Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Сравнительный анализ современных методов комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии

ии^4Б5247

На правах рукописи

БОГОМОЛОВ АЛЕКСЕЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ГДМ-

г? и

МОСКВА - 2009

003465247

Работа выполнена на кафедре офтальмологии лечебного факультета государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор A.B. Свирин. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.П. Тарутта

доктор медицинских наук, профессор A.A. Рябцева

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов, кафедра глазных болезней.

Защита состоится 14 апреля 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.042.01 в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» по адресу: 105062, Москва, ул.Садовая-Черногрязская, 14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «_» марта 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.А. Филатова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Глаукома является одиим из наиболее распространённых заболеваний глаза. В мире насчитывается около 66 млн. больных глаукомой. Динамика прироста населения показывает, что к 2020г. их количество возрастёт до 79,6 млн., а к 2030г. удвоится (Quigley H.A. et al., 2006). По данным ВОЗ (2002г.), глаукома является одной из основных причин слепоты и слабовидения (12%), уступая по данному показателю лишь катаракте (47%). Количество больных первичной глаукомой, ослепших на оба глаза, достигло 4,5 млн. человек, что послужило поводом для включения данной патологии в список приоритетных глазных заболеваний ВОЗ (Global Initiative for the Elimination of Avoidable Blindness: action plan 2006-2011, WHO 2006).

Несмотря на очевидный прогресс в офтальмологии, лечение глаукомы остаётся сложной и не изученной до конца проблемой. Ситуация осложняется тем, что под глаукомой понимается целая группа заболеваний различной этиологии, объединённых двумя признаками: повышением внутриглазного давления выше индивидуального толерантного уровня и характерной оптиконейропатией (Нестеров А.П., 2008).

Накопленные знания в области медикаментозного и хирургического лечения глаукомы позволяют в большинстве случаев добиться нормализации офтальмотонуса. Однако само по себе снижение внутриглазного давления часто не приводит к ожидаемой стабилизации зрительных функций пациента. Причиной этого является сложный и многофакторный патогенез глаукомной оптической нейропатии (Бабушкин А.Э., 2002; Водовозов A.M., 1991; Каменских Т.Г., 2006; Курышева H.H., 2006).

На определённой стадии заболевания саногенетические механизмы становятся неэффективными из-за каскада патологических реакций и множественных порочных кругов, приводящих к апоптозу ганглиозных клеток

сетчатки. Как правило, для их прерывания требуется своевременное и патогенетически обоснованное лечение. В настоящее время большинство авторов сходится во мнении, что лечение глаукомной оптической нейропатии должно быть комплексным, включать в себя различные методики воздействия на основные звенья патогенеза заболевания (Бабушкин А.Э., 2002; Нестеров А.П., 1998, 2000, 2008; Leske М.С. et al., 2003, Yamamoto T., 2001).

Одним из наиболее перспективных направлений в лечении ГОН является аутобиотерапия. Термин, внедрённый в офтальмологическую практику А.П. Нестеровым в начале 90-х г.г. 20 века, объединил методики, суть которых заключается в создании очага асептического воспаления в тканях глаза (Нестеров А.П., 1995, 2008). Лечебный эффект операций при этом обусловлен регуляторной ролью цитокинов и ростовых факторов, секретируемых активированными макрофагами и фибробластами, участвующими в резорбции участков повреждённых тканей или используемых биоматериалов (Егоров А.Е., 2003; Корнилаева М.П., 2006; Муслимов С.А., 2000).

Поиск материалов, способных оказывать выраженное трофическое воздействие на ткани заднего отрезка глаза и при этом не вызывать избыточного рубцевания тенонова пространства, привёл к внедрению в клиническую практику двух субстанций: коллагеновой губки и диспергированного биоматериала Аллоплант (ДБМА). Их эффективность в лечении ряда хронических дистрофических заболеваний глаза, включая глаукомную оптическую нейропатию, была убедительно доказана серией исследований (Мулдашев Э.Р. с соавт., 2004; Свирин A.B., 1991; Елисеева Т.О., 1999).

Основываясь на современных принципах лечения глаукомной атрофии зрительного нерва, мы посчитали целесообразным включение операций субтеноновой имплантации коллагеновой губки (Свирин A.B., Хоу Сяньжу, Елисеева Т.О., Симонова C.B., 2003) и ретросклеропломбирования

диспергированным биоматериалом Аллоплант (Корнилаева М.П., 2006) в структуру комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии.

Многолетний опыт применения методик комплексного лечения данного заболевания позволил нам произвести сравнительный анализ их эффективности и разработать клинические рекомендации по рациональному использованию операций субтенонового введения коллагсновой губки и ДБМА.

Цель исследования - разработать способ комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии, основанный на принципах аутобиотерапии, и сравнить его эффективность с результатами субтеноновой имплантации коллагсновой губки и консервативного метода лечения.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить в практику комплексный метод лечения глаукомной оптической нейропатии, включающий в себя операцию ретросклсропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант (РСП ДБМА), а также ряд лекарственных и физиотерапевтических методик.

2. Сравнить эффективность комплексного метода лечения глаукомной оптической нейропатии на основе РСП ДБМА с результатами применения субтеноновой имплантации коллагеновой губки и консервативного метода лечения.

3. Изучить анатомо-морфологические особенности распределения коллагеновой губки и суспензии биоматериала Аллоплант в теноновом пространстве.

4. Оценить сосудистые изменения на фоне различных видов лечения глаукомной оптической нейропатии с помощью разработанного метода динамической калиброметрии ретинальных сосудов.

5. Разработать бесшовный способ введения суспензии биоматериала Аллоплант в теноново пространство и оценить его эффективность.

Научная новизна

Впервые в структуру комплексного лечения ГОН включена операция лечебного ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант. Выполнена оценка эффективности предложенного метода в сравнении с ранее использовавшимися способами комплексного лечения ГОН. Разработана бесшовная хирургическая техника введения суспензии ДБМА в теноново пространство (заявка на патент РФ № 2007148539/20). In vivo изучен характер распределения и биодеградации веществ, вводимых в теноново пространство. Предложен новый диагностический метод - динамическая калиброметрия ретинальных сосудов (заявка на патент РФ № 2008137091), с помощью которого выявлен ряд изменений в бассейне центральной артерии сетчатки на фоне асептического воспаления в теноновом пространстве.

Практическая значимость полученных результатов:

Разработан и внедрён в практику способ комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии с использованием лечебного ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант. Предложена бесшовная техника выполнения данной операции, позволяющая улучшить её переносимость пациентами и сократить сроки послеоперационного восстановительного периода.

Использование ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант и субтеноновой имплантации коллагеновой губки в сочетании с лекарственными и физиотерапевтическими методами позволяет не только приостановить течение заболевания, но и в значительной части случаев добиться временного улучшения зрительных функций пациента.

По результатам сравнения нескольких способов комплексного лечения ГОН выработаны рекомендации по их использованию в клинической практике.

Основные положения, выносимые на защиту

• Включение операций лечебного ретросклсропломбировапия диспергированным биоматериалом Аллоплант и субтеноновой имплантации коллагеновой губки в структуру комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии позволяет добиться стабилизации, а в значительной части случаев и временного улучшения зрительных функций больных ПОУГ с нормализованным внутриглазным давлением.

• Использование бесшовной техники операции ретросклеронломбирования приводит к улучшению её переносимости пациентами и сокращению сроков послеоперационного восстановительного периода.

• Сосудистые изменения в бассейне центральной артерии сетчатки напрямую зависят от вида проводимого лечения и отражают особенности перераспределения крови в системе кровоснабжения глазного яблока.

• Комплексное лечение глаукомной оптической нейропатии с использованием ретросклеропломбирования биоматсриалом Аллоплант превосходит по клинической эффективности и безопасности консервативные методики лечения, в том числе дополненные субтеноновой имплантацией коллагеновой губки.

Внедрение результатов работы

Разработанная методика комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии, бесшовный способ введения лекарственных веществ в теноново пространство глаза, метод динамической калиброметрии ретинальных сосудов внедрены в клиническую практику московского филиала ФГУ «ВЦГПХ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (105318, г.Москва, ул. Фортунатовская, д.1). Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на 12-й офтальмологической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2006),

Всероссийской школе офтальмологов (Москва, 2006-2008). Апробация диссертационной работы проведена 20.11.2008 г. на заседании кафедры глазных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. каф. д.м.н., проф. Е.А. Егоров) и 14.01.2009 г. на межотделенческой конференции в МНИИ ГБ им. Гельмгольца.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, две из них - в изданиях, реферируемых ВАК. Две статьи сданы в печать. Поданы две заявки на патент РФ:

1. «Способ введения лекарственных веществ в теноново пространство глаза» (№ 2007148539/20);

2. «Способ динамической калиброметрии ретиналытых сосудов» (№ 2008137091).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 226 источников (146 российских и 80 зарубежных). Работа включает 40 рисунков и 7 таблиц.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В период с 2004 по 2008 гг. под наблюдением находилось 182 больных (233 глаза) первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным ВГД. Из них мужчин было 106 человек, женщин - 76. Возраст пациентов колебался от 37 до 84 лет. Общими для больных были жалобы на прогрессирующее снижение зрительных функций за последний год (уменьшение остроты зрения и сужение границ периферического поля зрения). В 135 случаях была

диагностирована 3 стадия глаукомы, в 93 - 2 стадия, изменения 5 наблюдавшихся глаз были начальными и соответствовали 1 стадии.

Большинство больных с целью нормализации ВГД применяли от одного до трёх антиглаукомных препаратов. Операция модифицированной фильтрующей иридоциклоретракции была ранее выполнена на 68 глазах, лазерные вмешательства (лазерная трабскулопластика, иридэктомия, циклокоагуляция) - на 40. Хирургические методы лечения применяли более чем за 6 мес. до включения пациента в исследование.

Пациенты были разделены на три группы. В первую (контрольную) группу вошло 54 человека (81 глаз), которым в условиях стационара проводили 8-10 дневный курс консервативного лечения ГОН (см. стр. 11-12).

Во вторую группу вошло 74 человека (98 глаз), которым помимо указанного курса консервативного лечения выполняли операцию ретросклсропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант (РСП ДБМА) по методике Ремизова М.С. - Корнилаевой М.П. (55 больных, 74 глаза) или разработанным нами бесшовным способом введения препаратов в теноново пространство (19 больных, 24 глаза).

Третью группу больных составили 54 человека (54 глаза). Данным пациентам, помимо общего для всех больных курса консервативной терапии, выполняли субтеноновую имплантацию коллагеновой губки (СИКГ).

Клиническое обследование проводили непосредственно до лечения и в день выписки (8-10 день). Последующее наблюдение осуществляли амбулаторно через 1, 3, 6 и 12 месяцев (в ряде случаев до 3 лет).

Методы исследования

1. Визометрия с использованием таблиц оптотипов Головина-Сивцева.

2. Кинетическая периметрия на полусферическом периметре фирмы Carl Zeiss Jena по 8 меридианам.

3. Биомикроскопия с применением щелевой лампы SL - 250 (Nidek).

4. Прямая и обратная офтальмоскопия.

5. Тонометрия по А.Н.Маклакову с грузиком 10,0 грамм (у пациентов с высокой миопией использовался грузик весом 5,0 грамм).

6. Компьютерная статическая периметрия на автоматическом периметре «Octopus 101» фирмы «INTERZEAG AG» (Швейцария). Применяли программы G1X/G2 и LVC. Последнюю использовали при остроте зрения менее 0,05. Учитывали три основных параметра: MS (средняя светочувствительность сетчатки в центральной зоне [dB]), MD (средний дефект светочувствительности [dB]) и LV (пространственная характеристика дефектов поля зрения [dB2]).

7. Ультразвуковое B-сканирование глазного яблока и ретробульбарного пространства выполняли части пациентов с целью изучения закономерностей распределения и деградации биоматериалов в теноновом пространстве in vivo. Использовали аппарат ультразвуковой диагностики Torney UD-6000 с датчиком 10 MHz. Ультразвуковое исследование обоих глаз выполняли непосредственно до операции, через 1-2 часа после неё, ежедневно в течение последующих 9 дней, через 1, 3 и 6 месяцев. Сканирование производили в горизонтальной плоскости и сагиттальной плоскости, пересекающей зону операции. Контролем положения датчика являлась визуализация зрительного нерва. Полученные снимки распечатывали на фотопринтере для последующего анализа. Парный (интактный) глаз являлся контрольным;

8. Спектральная оптическая когерентная томография на аппарате RTVue-100 фирмы Optovue (США). Использовали следующие программы сканирования:

- RNFL (retinal nerve fiber layer) - циркулярный скан на расстоянии 3,45 мм от центра ДЗН с расчетом средней толщины слоя нервных волокон [мкм].

- NHM4 (nerve head map) - морфометрическое исследование головки зрительного нерва. Учитывали объём нейронального пояска [мкм3].

- ММ7 (macula map) - средняя толщина слоя нервных волокон в макулярной зоне [мкм].

9. Динамическая калибромстрия рстинальных сосудов. Предложенный нами способ исследования сосудов сетчатки (заявка на патент РФ № 2008137091). Пациенту выполняют спектральную оптическую когерентную томографию с трёхмерной реконструкцией исследуемого участка сетчатки, затем томографический срез позиционируют относительно устойчивых анатомических ориентиров глазного дна (бифуркация сосуда, сосудистый перекрест, край диска зрительного нерва) и измеряют ширину тени сосуда на уровне слоя пигментного эпителия, которая соответствует калибру изучаемого сосуда. При повторных исследованиях позиционирование оси скана выполняют по тому же устойчивому ориентиру на глазном дне, что позволяет изучать внутренний диаметр сосуда в динамике. Результаты представляются в микрометрах [мкм]. Мы выполняли динамическую калибромстрию артерий и вен второго порядка верхне- и нижневисочных сосудистых аркад. На основе полученных данных высчитывали артериовенозпый индекс (АВ).

Консервативное лечение. Курс лечения выполняли в стационаре в течение 8-10 дней. Всем пациентам производили внутривенные инъекции 4,0 мл - 200 мг мексидола; 10,0 мл пирацетама; 5,0 мл цереболизина или кавинтона (4,0 мл на 200,0 мл физиологического раствора капелыю). Внутримышечно вводили витамины группы В (В1 и В6 по 1,0 мл через день) и 3,0 мл милдроната. Выполняли парабульбарные инъекции эмоксипина или милдроната по 1,0 мл. Физиотерапевтическое лечение включало низкоэнергетическую чрезкожную лазеростимуляцию области наружных сонных артерий и гелий-неоновую лазеростимуляцию ДЗН. После выписки из стационара назначали 1 табл. мексидола 125 мг 2 раза в день в течение 2 мес. per os.

Техника оперативных вмешательств

1. Операция ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант по Ремизову М.С. в модификации Корнилаевой М.П.

Порошкообразный биоматериал разводили в 1,0 мл физиологического раствора и 1,0 мл раствора дексаметазона до образования однородной суспензии. Под местной инсталляционной анестезией в верхне-наружном квадранте между прямыми мышцами глаза в 10 мм от лимба производили одномоментный разрез конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 2-3 мм. В сформированный канал вводили изогнутую по кривизне глазного яблока тупоконечную канюлю, через которую в теноново пространство нагнетали 2,0 мл суспензии биоматериала. На операционную рану накладывали один узловой шов, производили массаж глазного яблока.

Снятие шва с конъюнктивы выполняли через 7—10 дней после операции. В этот период, а также в течение 3-10 дней после снятия шва больным назначали инсталляции растворов левомецитина и дексаметазона.

2. Бесшовный способ введения суспензии биоматериала Аллоплант в теноново пространство (заявка на патент РФ № 2007148539/20).

Порошкообразный биоматериал разводили в 1,0 мл физиологического раствора и 1,0 мл раствора дексаметазона до образования однородной суспензии. Под местной инсталляционной анестезией в верхне-наружном квадранте между прямыми мышцами глаза в 8 - 10 мм от лимба производили разрез конъюнктивы длиной 3 мм. Хирургическим микропинцетом рану смещали на 4 мм параллельно лимбу по часовой стрелке. Далее захватывали и рассекали подлежащую тенонову оболочку до склеры. Удерживая смещённую конъюнктиву, в теноново пространство по направлению к заднему полюсу глаза вводили канюлю, изогнутую по кривизне глазного яблока. Конъюнктиву освобождали от захвата. В теноново пространство вводили 2,0 мл суспензии биоматериала Аллоплант. После извлечения канюли конъюнктива

самостоятельно принимала первоначальное положение, герметизируя рану. Выполняли массаж глазного яблока. Назначали инсталляции растворов левомецитина и дексаметазона в течение 7-10 дней. 3. Операция субтеноновой имплантации коллагеновой губки:

Из стандартной стерильной гемостатической коллагеновой губки формировали лоскут длиной 20 мм и шириной 6 мм. Далее смачивали его в физиологическом растворе, отжимали и складывали вдвое. Толщина полученного имплантата составляла около 1,5 мм. Под местной инсталляционной анестезией выполняли разрез конъюнктивы и тсноновой оболочки в нижне-внутреннем квадранте между прямыми мышцами глаза. Тупым способом с помощью шпателя формировали туннель в теноновом пространстве до заднего полюса глазного яблока. В подготовленный канал вводили лоскут коллагеновой губки максимально близко к зрительному нерву, после чего накладывали непрерывный шов на конъюнктиву.

Шов снимали через 10-12 дней после операции. В этот период, а также в течение 3-10 дней после снятия шва больным назначали инсталляции растворов левомецитина и дексаметазона.

Результаты исследования и их обсуждение

Особенности распределения и биодеградации различных форм лекарственных препаратов, вводимых в теноново пространство.

В исследование вошло 10 человек (6 мужчин, 4 женщины) со 2 и 3 стадиями компенсированной ПОУГ после операции СИКГ и 11 пациентов (5 мужчин, 6 женщин) со 2 и 3 стадиями компенсированной ПОУГ после операции РСП ДБМА.

Коллагеновая губка после выполнения операции СИКГ располагается в теноновом пространстве на расстоянии 3-8 мм от зрительного нерва. Процесс биодеградации начинается непосредственно после операции и проявляется

вначале деструкцией на уровне поверхности введённого материала, о чём свидетельствует фестончатость краёв губки на 1-е сутки после операции. В дальнейшем, вплоть до 8-10 суток, коллагеновая губка подвергается полному распаду. Частички губки образуют взвесь в теноновом пространстве, заполняя его в нижне-внутреннем квадранте до зрительного нерва. На сонограммах об этом свидетельствует появление гиперэхогенной полосы в теноновом пространстве указанной области и элевация теноновой оболочки. В сроки от 1 до 3 месяцев происходит полная резорбция образовавшейся суспензии и стихание воспалительных процессов.

Таким образом, биодеградация коллагеновой губки протекает в два этапа: образование суспензии коллагена и её последующая резорбция. При этом очаг асептического воспаления локализуется лишь в одном секторе тенонова пространства.

Суспензия диспергированного биоматериала Аллоплант в первые часы после операции заполняет теноново пространство от заднего полюса до экватора. При этом большая часть суспензии концентрируется в области заднего полюса глаза. Через сутки, вследствие начавшейся воспалительной реакции, развивается отёк, проявляющийся на соно1раммах элевацией теноновой оболочки, гипоэхогенностью и гомогенностью ретробульбарных тканей. Ко 2-м суткам происходит дальнейшее нарастание воспалительной реакции. Важным преимуществом ДБМА является то, что признаки асептического воспаления отмечаются как в области зрительного нерва, так и в области всего заднего полюса глаза. Признаки воспаления постепенно купируются в сроки наблюдения до 1 месяца.

Сравнение выявленных особенностей биодеградации указанных биоматериалов позволяет сделать следующие выводы.

1. Резорбция коллагеиовой губки и суспензии биоматериала Аллоплант происходит на фоне асептического воспаления в тканях ретробульбарного пространства.

2. Обе операции позволяют сформировать очаг асептического воспаления в непосредственной близости от головки зрительного нерва.

3. Биодеградация коллагеиовой губки завершается в сроки от 1 до 3 месяцев и происходит в два этапа: деструкция губки с образованием суспензии коллагена и резорбция последней.

4. Асептическое воспаление на фойе СИКГ носит локальный характер, в него вовлекается лишь один сектор ретробульбарного пространства.

5. Введение суспензированной формы биоматериала Аллоплант позволяет добиться равномерного заполнения тенонового пространства в области заднего полюса глазного яблока, что является преимуществом метода. Биодеградация материала завершается в сроки до 1 месяца.

Эффективность предложенного метода введения лекарственных веществ в теноново пространство глаза

Нами разработана и внедрена в клиническую практику бесшовная методика введения лекарственных веществ в теноново пространство глаза (заявка на изобретение №2007148539/20). Данным способом было прооперировано 42 пациента (53 глаза) с глаукомной оптической нейропатией, возрастной макулодистрофией и пигментным ретинитом. В качестве контрольной группы выступили больные с глаукомной оптической нейропатией, возрастной макулодистрофией и пигментным ретинитом, которым было выполнено ретросклеропломбирование по методике М.С. Ремизова в модификации М.П. Корнилаевой с наложением шва на конъюнктиву и тенонову оболочку (58 больных, 76 глаз).

Предложенная модификация операции не привела к ощутимому усложнению хирургической техники. Продолжительность операции незначительно сократилась ввиду отсутствия необходимости наложения шва. К положительным особенностям бесшовной методики можно отнести отсутствие регургитационного тока жидкости из раны в момент введения суспензии.

Оценку эффективности выполняли по нескольким критериям: жалобы со стороны пациентов, гиперемия краёв раны, их отёчность и характер отделяемого, сроки заживления и смещаемость конъюнктивы относительно подлежащих тканей.

В ранний послеоперационный период лишь в 7 случаях (13,2%) больные предъявляли жалобы на ощущение инородного тела в глазу или слезотечение, при этом выраженность симптомов была минимальна. В контрольной группе подобные жалобы предъявляли 53 пациента (69,8%).

После РСП ДБМА по бесшовной методике местная воспалительная реакция была менее выражена, гиперемия исчезала через 6-7 суток после операции, отёк краёв раны - через 4 суток, отделяемое - через 3-4 суток. После операции по методике Ремизова М.С. в модификации Корнилаевой М.П. эти сроки составили, соответственно, 17, 13 и 13 суток, что связано с наличием шва конъюнктивы и теноновой оболочки и его снятием на 10-е сутки после операции.

Методом ультразвукового В-сканирования было установлено, что предлагаемый способ позволяет добиться равномерного заполнения тенонова пространства вводимой суспензией. С помощью спектральной оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза удалось визуализировать профиль разреза конъюнктивы и теноновой оболочки и подтвердить его достаточную герметизацию.

Результаты клинического исследования:

В исследование вошло 182 больных (233 глаза) первичной открытоуголыюй глаукомой с нормализованным ВГД. Из них мужчин было 106 человек, женщин - 76. Возраст пациентов колебался от 37 до 84 лет.

Исходя из целей исследования, все пациенты были разделены на три группы.

В первую (контрольную) группу вошло 54 человека (81 глаз), которым в условиях стационара проводили 8-10-дневный курс консервативного лечения ГОН. Острота зрения к окончанию курса лечения повысилась в среднем с 0,418±0,038 до 0,436±0,038 (р<0,005) и оставалась достоверно выше исходного уровня в течение 1 месяца (0,433±0,038, р<0,02). В дальнейшем отмечена тенденция к постепенному снижению показателя. Через 1 год он составил 0,418±0,037 (р>0,05). Периферическое поле зрения несколько расширялось непосредственно по окончании курса лечения с 306±24° до 314±15° (р>0,05), а в дальнейшем имело тенденцию к сужению (288±24° (р>0,05) через 1 год). Светочувствительность центральной зоны сетчатки (Ms) до лечения составила в среднем 14,33±1,76 dB. После курса терапии показатель нарастал вплоть до 3-го месяца наблюдения, достигнув 15,82±2,4 dB (р<0,05). К окончанию первого года наблюдения светочувствительность имела тенденцию к снижению (14,41±1,6 dB, р>0,05), но оставалась выше исходного уровня.

Средняя толщина слоя нервных волокон в макулярной зоне (программа ММ7), составлявшая до лечения в среднем 58±9 мкм, оставалась стабильной в течение всего срока наблюдения. Толщина слоя нервных волокон вокруг ДЗН (программа RNFL) увеличилась к концу лечения с 54±7 мкм до 58±8 (р>0,05) и оставалась стабильной в течение всего срока наблюдения. Схожие изменения были отмечены в динамике изменений объёма нейроналыюго пояска (программа NHM4). Увеличившись с 0,022±0,002 мм3 до 0,038±0,002 мм3

(р>0,05) к окончанию курса лечения, через 6 мес. он снизился до 0,018±0,002 мм3. Данные изменения можно трактовать как признак прогрессирования ГОН.

Во вторую группу вошло 74 человека (98 глаз), которым помимо указанного курса лечения выполняли операцию ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант (РСП ДБМА) (55 больных (74 глаза)) или бесшовным способом введения препаратов в теноново пространство (19 больных, 24 глаза).

Острота зрения, составлявшая до лечения в среднем 0,42±0,04, повысилась при выписке из стационара до 0,46±0,04 (р<0,001). В последующем показатель нарастал и достигал максимума к концу первого месяца (0,47±0,04 (р<0,001)). В дальнейшем острота зрения оставалась выше исходного уровня во все сроки наблюдения, через 1 год составив 0,44±0,04 (р>0,05).

Динамика периферического поля зрения также демонстрировала положительный эффект проводимого лечения: от исходного уровня в 273±16° оно расширилось к концу первого месяца до 306±15° (р<0,001). Через 1 год сумма полей зрения составляла 291±16°, оставаясь достоверно выше исходного уровня (р<0,05).

Светочувствительность центральной зоны сетчатки на фоне терапии также увеличилась по сравнению с исходной (11,54±1,11 ¿В), достигнув максимума (14,51 ±1,26 (1В, (р<0,05)) через один месяц. В сроки наблюдения до 1 года значение Мб оставалось достоверно выше исходного уровня, составив 12,90±1,12ёВ(р<0,01).

Результаты оптической когерентной томографии показали положительный эффект проведённого лечения. Толщина слоя нервных волокон вокруг ДЗН (1ШРЬ) имела тенденцию к росту, увеличившись с 75,52 мкм до 76,4 (р>0,05) через 1 месяц после курса терапии. Через полгода величина показателя составила 76,1 мкм (р<0,05), оставаясь выше исходного уровня.

Средняя толщина слоя ганглиозных клеток и нервных волокон (ММ7) повысилась через 1 месяц на 4,53 мкм (с 78,01 до 82,54 мкм, р>0,05). Через 6 месяцев она равнялась 79,99 мкм (р>0,05). Объём нейроналыюго пояска ГЗН (программа >ШМ4) увеличился с 0,023 мм3 до 0,025 мм3 (р>0,05) в течение первого месяца. В дальнейшем показатель имел тенденцию к снижению.

В третью группу вошло 54 человека (54 глаза). Данным пациентам помимо общего для всех больных курса терапии выполняли субтеноновую имплантацию коллагеиовой губки (СИКГ).

В среднем острота зрения через 1 месяц после операции увеличилась с 0,37±0,05 до 0,42±0,05 (р<0,01). Через 1 год она оставалась достоверно выше исходного уровня (0,39±0,05, р<0,05).

На протяжении всего периода наблюдения суммарное периферическое поле зрения было выше исходного уровня. Максимальных значений показатель достиг к концу первого месяца, увеличившись с 258±22 до 290±21 (р<0,001). Через год он составил 269±22 (р<0,05).

Светочувствительность центральной зоны сетчатки (Мя) положительно отреагировала на проведённое лечение. С 9,3±1,5 с1В она увеличилась до 10,83±1,6 (1В к третьему месяцу (р<0,001), достигнув максимума. Через 1 год она оставалась достоверно выше исходного уровня, составив в среднем 10,0 (1В (р<0,05).

Оптическая когерентная томография подтвердила стабилизацию морфометрических параметров сетчатки и ГЗН. Показатель ММ7 составил до лечения в среднем 77,26 мкм, что характерно для развитой глаукомы. В дальнейшем признак имел тенденцию к повышению, достигнув максимума через 1 месяц (83,68 мкм, р>0,05). Через полгода толщина слоя нервных волокон и ГКС оставалась выше исходных значений и составила 80,68 мкм.

Объём нейроналыюго пояска ГЗН (ЫНМ4) в те же сроки наблюдения изменялся следующим образом: 0,099 - 0,114 - 0,12 мкм (для всех р>0,05).

Таким образом, имеется тенденция к повышению значения показателя, что свидетельствует о стабилизации глаукомного процесса.

Толщина слоя нервных волокон у ДЗН максимально увеличивалась через месяц после лечения (с 76,74 до 79,02 мкм, р>0,05). В дальнейшем значение признака не изменялось.

Нами отмечено два эпизода ухудшения зрительных функций в первые 510 суток после операции СИКГ. В первом случае произошло снижение остроты зрения с 0,4 до 0,2 (при практически неизменном ППЗ), во втором - сужение периферического поля зрения на 165°. У обоих больных функции восстановились до прежнего уровня через 1-3 месяца. Стоит отметить, что у этих пациентов наблюдали гиперергичсскую воспалительную реакцию, сопровождающуюся выраженным отёком и умеренной гиперемией зоны оперативного вмешательства.

Результаты динамической калиброметрии ретинальных сосудов

Для изучения изменений гемодинамики на фоне аутобиотерапии мы использовали динамическую калиброметрию ретинальных сосудов. Метод позволяет измерить внутренний диаметр артерий и вен сетчатки в строго определенной точке и сравнить результаты в динамике. На основе полученных результатов мы рассчитали артериовенозный индекс для каждого наблюдения. Данный показатель является эталонным при оценке ретинального кровотока.

Результаты динамической калиброметрии ретинальных сосудов пациентов трёх изучаемых групп представлены на Рис. 1-3.

У пациентов, которым проводили курс консервативной и физиотерапии без применения хирургических методик, отмечается умеренное расширение артерий и сужений вен к концу лечения. Артериовенозный индекс в среднем возрос с 0,74 до 0,79 (Рис. 1), однако через месяц диаметр артерий вернулся к исходному уровню. Калибр вен и значение артериовенозного индекса (Рис. 4) через 3 месяца не отличались от исходного.

На фоне комплексного лечения с применением РСП ДБМА через 8-10 суток после операции происходило сужение артерий и вен различной выраженности. Однако во все остальные сроки наблюдения их калибр был выше исходного уровня и имел тенденцию к росту (Рис. 2). Аргериовепозный индекс также снижался к окончанию курса лечения, но через месяц был выше исходного уровня (Рис. 4). Кратковременная вазокопстрикция в ранний послеоперационный период, вероятно, связана с перераспределением кровотока в пользу хориоидеи и развитием синдрома обкрадывания. Поскольку подобная

211,7

До )0 сутки

-Калибр артерий

I — Калибр вен

Рис. 1 Результаты калиброметрии на фоне консервативного лечении ГОН

273,0 а 283,1

, 282,1

ЧГ 253,7

■ХП2....... 208,

-Калибр артерий

I — Калибр вен

Рис. 2 Результаты калиброметрии на фоне комплексного лечении ГОН с применением РСП ДБМА

343,;

/

4 ч

/ 309>---310'

270£ _____26^3___» 270,1

253,1Г

До 10 сутки

-Калибр артерий

I — Калибр вен

Рис. 3 Результаты калиброметрии на фоне комплексного лечении ГОН с применением СИКГ

О 0,89

¡л 0>

X 0,84

г

£ 0,79 о

в 0,74

о

& 0,69 ь

а

< 0,64

" . о

'4 А",5

/

0,66

До 10 сутки 1 мес 3 мес

■ Консерват.лечение —СИКГ

—"й? РСП ДБМА

Рис. 4 Динамика артериовенозного индекса рстннальных сосудов на фоне проводимого лечения.

реакция не сопровождается клиническим ухудшением зрительных функций, то можно считать, что она не оказывает негативного воздействия на состояние гемодинамики глаза.

На фоне субтеноновой имплантации коллагеновой губки (Рис. 3) происходило нарастающее расширение артерий сетчатки во все сроки наблюдения. Наибольшая дилатация вен зафиксирована на 10-е сутки лечения. Артериовенозный индекс снижался к окончанию курса лечения, в последующие сроки наблюдения происходило его восстановление до исходного уровня. Отсутствие феномена обкрадывания, наблюдавшегося в ранние сроки после РСП ДБМА, мы объясняем ограниченностью воспалительной реакции, которая затрагивает преимущественно один сектор тенонова пространства.

Сравнительный анализ полученных результатов

Основной целью лечения ГОН является стабилизация зрительных функций пациента. Исходя из этого положения, мы оценили количество больных в каждой из трёх групп, у которых в течение года после лечения уровень зрительных функций находился на исходном уровне или выше него (Табл. 1).

Эффективность РСП ДБМА и СИКГ оказалась примерно одинаковой и превзошла результаты консервативного лечения. Следует отметить, что прогрессирование глаукомной оптической нейропатии после имплантации коллагеновой губки произошло преимущественно у пациентов, имеющих крайнюю степень угнетения зрительных функций. Подобной закономерности на фоне РСП ДБМА нами выявлено не было. Также мы отметили два случая снижения зрительных функций, связанных с самой операцией СИЮ". Мы связываем этот факт с более выраженным и локализованным воспалительным процессом при биодеградации коллагеновой губки. При этом собственных репаративных возможностей изменённых тканей оказывается недостаточно, и доминирующее значение приобретают процессы альтерации.

Таблица 1

Сравнение зрительных функций трёх групп больных, участвовавших в исследовании. Указано относительное количество случаев (в %) стабилизации и улучшения зрительных функций через год после лечения.

Группа Показатель Консервативное лечение Консервативное лечение + РСП ДБМА Консервативное лечение + СИ КГ

Острота зрения 84% 96% 97,3%

Суммарное периферическое поле зрения по 8 меридианам 50,8% 82% 77,8%

Светочувствительность центральной зоны сетчатки 46,7% 76,2% 66,7%

Выводы

1. Разработан и внедрен в клиническую практику комплексный метод лечения глаукомной оптической нейропатии (ГОП), включающий ретросклеропломбирование диспергированным биоматериалом Аллопланг (РСП ДБМА), антиоксидантные, ноотропные, вазоактивные, витаминные препараты, гелий-неоновую стимуляцию диска зрительного нерва и пизкоэнергетическую чрезкожную лазерную стимуляцию области наружных сонных артерий.

2. Разработанный метод позволяет в сроки до 1 года добиться стабилизации или улучшения остроты зрения в 96% случаев, периферического поля зрения — в 82%, светочувствительности центральной зоны сетчатки — в 76,2%, что

превосходит по эффективности консервативный метод лечения (84%, 50,8% и 46,7% соответственно) и комплексный метод лечения с применением субтеноновой имплантации коллагеновой губки (СИКГ) (97,3%, 77,8% и 66,3%).

3. Суспензия биоматериала Аллоплант равномерно заполняет теноново пространство после введения и резорбируется в течение 1 месяца на фоне асептического воспаления в области всего заднего полюса глаза. Биодеградация коллагеновой губки завершается в срок от 1 до 3 месяцев и протекает в два этапа: образование суспензии коллагена и её последующая резорбция. Воспалительный фокус при этом ограничивается одним сектором тенонова пространства, что можно считать недостатком операции субтеноновой имплантации коллагеновой губки.

4. Предложен новый метод исследования - динамическая калиброметрия ретинальных сосудов, который позволил выявить максимальное увеличение калибра артерий в первый месяц после курса консервативного лечения с 211 до 222 мкм (+5,2%) и с 253 до 270 мкм (+6,7%) в первые 3 месяца после СИКГ. Операция РСП ДБМА вызывала сужение артерий в ранние сроки наблюдения со 189 до 168 мкм (-11%) с последующим ростом до 208 мкм через 3 месяца (+10%). Данные изменения могут свидетельствовать о развитии синдрома обкрадывания на фоне улучшения кровообращения в бассейне задних коротких цилиарных артерий после РСП ДБМА.

5. Разработан новый бесшовный способ введения лекарственных веществ в теноново пространство глаза, позволяющий сократить сроки противовоспалительного лечения с 17 до 11 суток в сравнении с классической техникой ретросклеропломбирования, снизить интенсивность воспаления в области послеоперационной раны и предотвратить

образование спаек между конъюнктивой и тсноновой оболочкой, что облегчает повторные вмешательства.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Применение биоматериалов «Аллоплант» в комплексном лечении

глаукомной оптической нейропатии / Свирин A.B., Обруч Б.В., Богомолов A.B. // 5 Всероссийская школа офтальмолога. Сборник научных статей. - М., 2006. - С. 194-197.

2. Принципы комплексной терапии глаукомной оптической нейропатии /

Нестеров А.П., Свирин A.B., Обруч Б.В., Богомолов A.B. // 12 офтальмологическая конференция «Белые ночи», сборник научных трудов - Санкт-Петербург, 2006. - С. 8.

3. Эффективность применения диспергированного биоматериала «Аллоплант»

в лечении глаукомной оптической нейропатии I Свирин A.B., Обруч Б.В., Елисеева Т.О., Богомолов A.B. // 6 Всероссийская школа офтальмолога. Сборник научных статей - М., 2007. - С. 301-304.

4. Применение биоматериалов «Аллоплант» в комплексном лечении

оптических нейропатии / Свирин A.B., Обруч Б.В., Богомолов A.B. // Клиническая офтальмология, Т.8, №2. - 2007. - С.50-51.

5. Анатомоморфологическое обоснование введения диспергированного

биоматериала Аллоплант в теноново пространство / Свирин A.B., Кийко Ю.И., Богомолов A.B., Обруч Б.В. // 7 Всероссийская школа офтальмолога. - М., 2008. - С. 76-80.

6. Бесшовный способ введения лекарственных веществ в

теноново пространство глаза / Богомолов A.B. // Офтальмология, Т.6, №1. -2009.-С. 32-41.

7. Метод динамической калиброметрии ретинальных сосудов в оценке

эффективности комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии / Богомолов A.B. // Российский офтальмологический журнал, Т.2, №2,- 2009. В печати.

8. Спектральная оптическая когерентная томография: принципы и

возможности метода / Свирин A.B., Кийко Ю.И., Олейник А.И., Богомолов A.B. // 8 Всероссийская школа офтальмолога. Сборник научных статей - М., 2009. В печати.

Подписано в печать 10.03.2009 г. Печать лазерная цифровая Тираж 100 экз.

Типография Aegis-Print 115230, Москва, Варшавское шоссе, д. 42 Тел.: (495) 785-00-38 www.autoref.webstolica.ru

В мире насчитывается около 66 млн. больных глаукомой. Динамика прироста населения показывает, что к 2020г. их количество возрастёт до 79,6 млн., а к 2030г. удвоится. По данным ВОЗ (2002г.), глаукома является одной из основных причин слепоты и слабовидения (12%), уступая по данному показателю лишь катаракте (47%). Количество больных первичной глаукомой, ослепших на оба глаза, достигло 4,5 млн. человек, что послужило поводом для включения данной патологии в список приоритетных глазных заболеваний ВОЗ (Priority eye diseases WHO) (27, 41, 66, 74, 93, 94, 135, 166, 167, 203).

В России заболеваемость глаукомой колеблется от 0,12 до 20,1 человек на 1000 населения (79). Она занимает первое место в нозологической структуре причин инвалидности вследствие офтальмопатологии (28%). Отмечается неуклонный рост как количества больных глаукомой, так и доли стойкой утраты трудоспособности (66, 74, 79, 93,94, 157, 162, 166).

Несмотря на очевидный прогресс в офтальмологии, лечение глаукомы остаётся сложной и не изученной до конца проблемой. Ситуация осложняется тем, что под глаукомой понимается целая группа заболеваний различной этиологии, объединённых двумя признаками: повышением внутриглазного давления выше индивидуального толерантного уровня и характерной оптиконейропатией (93, 94, 95, 97).

Накопленные знания в области медикаментозного и хирургического лечения глаукомы позволяют в большинстве случаев добиться нормализации офтальмотонуса. Однако само по себе снижение внутриглазного давления часто не приводит к ожидаемой стабилизации зрительных функций пациента (1, 3, 6, 14, 15, 22, 25, 37, 57, 58, 71, 74, 85, 89, 106, 135, 143).

Причиной этого является сложный и многофакторный патогенез глаукомной оптической нейропатии. На определённой стадии заболевания саногенетические механизмы становятся неэффективными из-за каскада патологических реакций и множественных порочных кругов, приводящих к апаптозу ганглиозных клеток сетчатки. Как правило, для их прерывания требуется своевременное и патогенетически обоснованное лечение (9, 14, 16, 74, 76, 77, 93,94, 96, 98, 106, 114, 128, 141, 146, 159, 181, 184,212, 220).

В настоящее время большинство авторов сходится во мнении, что лечение глаукомной оптической нейропатии должно быть комплексным, включать в себя различные методики воздействия на основные звенья патогенеза (5, 7, 74, 93, 94, 185). Из лекарственных средств наиболее широкое применение получили антиоксидантные, сосудорасширяющие, ноотропные препараты, блокаторы NMDA-рецепторов, нейропептиды (3, 4, 5, 36, 43, 44, 45, 47, 51, 62, 63, 64, 70, 81, 82, 90, 98, 109, 111, 116, 130, 131, 138, 178, 179, 205, 217). Эффективными физиотерапевтическими методиками признаны фотостимуляция диска зрительного нерва низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером, электростимуляция, магнитотерапия. Для улучшения биодоступности ряда препаратов используются электро- и магнитофорез, а также способы «адресной» доставки лекарственных веществ - субтеноновая коллагеновая инфузионную система, полупроницаемые мембраны в плоской части цилиарного тела, трофическая склерэктомия и др. (2, 20, 21, 22, 42, 46, 91, 92, 99, 100, 101, 110, 118, 126, 136, 144).

Хирургические способы лечения глаукомной оптической нейропатии (ГОН) можно разделить на три основные группы: вазореконструктивные, декомпрессионные, реваскуляризирующие (74, 93, 94).

Одним из наиболее перспективных направлений в лечении ГОН является аутобиотерапия. Термин, внедрённый в офтальмологическую практику А.П.Нестеровым в начале 90-х г.г. 20 века, объединил методики суть которых заключается в создании очага асептического воспаления в тканях глаза (94). Лечебный эффект операций при этом обусловлен регуляторной ролью цитокинов и ростовых факторов, секретируемых активированными макрофагами и фибробластами, участвующими в резорбции участков повреждённых тканей или используемых биоматериалов (37, 58, 66, 87).

Это малоинвазивные вмешательства, позволяющие использовать в ранний послеоперационный период весь доступный арсенал лекарственных и физиотерапевтических методов практически без ограничений. Несложная техника выполнения и отсутствие специфических осложнений позволяют выполнять операции без прерывания курса консервативной терапии. Возможно их применение на базе дневного стационара и в амбулаторной практике (66).

Эффективность данных операций объясняется развитием асептической воспалительной реакции и выбросом ряда биоактивных веществ (гистамин, серотонин, кинины, лизосомальные ферменты и др.), улучшающих трофику преимущественно заднего отрезка глаза. Ранее с этой целью использовались различные ауто-, алло-, и ксенотрансплантаты: хрящ, аллосклера, амнион, аутокровь, перикард крупного рогатого скота. Недостатком данных материалов является избыточная воспалительная реакция, вызывающая в ряде случаев грубые рубцовые изменения в теноновом пространстве. В конечном счете, это приводило к ухудшению кровоснабжения оболочек глаза и делало невозможными повторные вмешательства (8, 37, 54, 56, 58, 65, 66, 78, 86, 87, 88, 102, 104, 107, 122, 123, 124, 125, 133).

Поиск материалов способных оказывать выраженной трофическое воздействие на ткани заднего отрезка глаза и при этом не вызывать избыточного рубцевания тенонова пространства, привёл к внедрению в клиническую практику двух субстанций: коллагеновой губки и диспергированного биоматериала Аллоплант (ДБМА). Их эффективность в лечении ряда хронических дистрофических заболеваний глаза, включая глаукомную оптическую нейропатию, была убедительно доказана серией исследований (32, 46, 58, 66, 85, 87, 88, 121, 122, 123, 124).

По данным литературы, субтеноновое введение ДБМА достоверно повышает зрительные функции у значительной части больных ПОУГ на срок от 3 до 12 месяцев, улучшает прогноз заболевания. Однако в указанных исследованиях оценивали эффективность лишь хирургических методик, пациентам не проводили сопутствующую лекарственную и физиотерапию (66, 85).

Основываясь на современных принципах лечения глаукомной атрофии зрительного нерва, мы посчитали целесообразным включение операций субтеноновой имплантации коллагеновой губки и ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант в структуру комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии.

Многолетний опыт применения методик комплексного лечения данного заболевания позволил нам произвести сравнительный анализ их эффективности и разработать клинические рекомендации по рациональному использованию операций субтенонового введения коллагеновой губки и ДБМА.

Цель исследования - разработать способ комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии, основанный на принципах аутобиотерапии, и сравнить его эффективность с результатами субтеноновой имплантации коллагеновой губки и консервативного метода лечения.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить в практику комплексный метод лечения глаукомной оптической нейропатии, включающий в себя операцию ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант (РСП ДБМА), а также ряд лекарственных и физиотерапевтических методик.

2. Сравнить эффективность комплексного метода лечения глаукомной оптической нейропатии на основе РСП ДБМА с результатами применения субтеноновой имплантации коллагеновой губки и консервативного метода лечения.

3. Изучить анатомо-морфологические особенности распределения коллагеновой губки и суспензии биоматериала Аллоплант в теноновом пространстве.

4. Оценить сосудистые изменения на фоне различных видов лечения глаукомной оптической нейропатии с помощью разработанного метода динамической калиброметрии ретинальных сосудов.

5. Разработать бесшовный способ введения суспензии биоматериала Аллоплант в теноново пространство и оценить его эффективность.

Научная новизна

Впервые в структуру комплексного лечения ГОН включена операция лечебного ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант. Выполнена оценка эффективности предложенного метода в сравнении с ранее использовавшимися способами комплексного лечения ГОН. Разработана бесшовная хирургическая техника введения суспензии ДБМА в теноново пространство (заявка на патент РФ № 2007148539/20). 1п vivo изучен характер распределения и биодеградации веществ, вводимых в теноново пространство. Предложен новый диагностический метод -динамическая калиброметрия ретинальных сосудов (заявка на патент РФ 2008137091), с помощью которого выявлен ряд изменений в бассейне центральной артерии сетчатки на фоне асептического воспаления в теноновом пространстве.

Практическая значимость

Разработан и внедрён в практику способ комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии с использованием лечебного ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант. Предложена бесшовная техника выполнения данной операции, позволяющая улучшить её переносимость пациентами и сократить сроки послеоперационного восстановительного периода.

Использование ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант и субтеноновой имплантации коллагеновой губки в сочетании с лекарственными и физиотерапевтическими методами позволяет не только приостановить течение заболевания, но и в значительной части случаев добиться временного улучшения зрительных функций пациента.

По результатам сравнения нескольких способов комплексного лечения ГОН выработаны рекомендации по их использованию в клинической практике.

Основные положения, выносимые на защиту

• Включение операций лечебного ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант и субтеноновой имплантации коллагеновой губки в структуру комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии позволяет добиться стабилизации, а в значительной части случаев и временного улучшения зрительных функций больных ПОУГ с нормализованным внутриглазным давлением.

• Использование бесшовной техники операции ретросклеропломбирования приводит к улучшению её переносимости пациентами и сокращению сроков послеоперационного восстановительного периода;

• Введение суспензии диспергированного биоматериала Аллоплант методом ретросклеропломбирования позволяет добиться равномерного распределения препарата в непосредственной близости от зрительного нерва и заднего полюса глазного яблока;

• Сосудистые изменения в бассейне центральной артерии сетчатки напрямую зависят от вида проводимого лечения и отражают особенности перераспределения крови в системе кровоснабжения глазного яблока;

• Комплексное лечение глаукомной оптической нейропатии с использованием ретросклеропломбирования биоматериалом Аллоплант превосходит по клинической эффективности и безопасности консервативные методики лечения, в том числе дополненные субтеноновой имплантацией коллагеновой губки.

Внедрение результатов работы

Разработанная методика комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии, метод динамической калиброметрии ретинальных сосудов и бесшовный способ введения лекарственных веществ в теноново пространство глаза внедрены в клиническую практику московского филиала федерального государственного учреждения «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (105318, г.Москва, ул. Фортунатовская, д.1).

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на 12-й офтальмологической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской школе офтальмологов (Москва, 2006-2008). Апробация диссертационной работы проведена 20.11.2008 г. на кафедре глазных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. каф. д.м.н., * проф. Е.А.Егоров) и 14.01.2009 г. на межотделенческой конференции в МНИИ ГБ им. Гельмгольца.

Публикации

• По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, две из них - в изданиях, реферируемых ВАК. Две статьи сданы в печать. Поданы две заявки на патент РФ:

1. «Способ введения лекарственных веществ в теноново пространство глаза» (№ 2007148539/20);

2. «Способ динамической калиброметрии ретинальных сосудов» (№ 2008137091).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 226 источников (146 российских и 80 зарубежных). Работа включает 40 рисунков и 7 таблиц.

Выводы.

1. Разработан и внедрен в клиническую практику комплексный метод лечения глаукомной оптической нейропатии (ГОН), включающий ретросклеропломбирование диспергированным биоматериалом Аллоплант (РСП ДБМА), антиоксидантные, ноотропные, вазоактивные, витаминные препараты, гелий-неоновую стимуляцию диска зрительного нерва и низкоэнергетическую чрезкожную лазерную стимуляцию области наружных сонных артерий;

2. Разработанный метод позволяет в сроки до 1 года добиться стабилизации или улучшения остроты зрения в 96% случаев, периферического поля зрения — в 82%, светочувствительности центральной зоны сетчатки - в 76,2%, что превосходит по эффективности консервативный метод лечения (84%, 50,8% и 46,7% соответственно) и комплексный метод лечения с применением субтеноновой имплантации коллагеновой губки (СИКГ) (97,3%, 77,8%) и 66,3%);

3. Суспензия биоматериала Аллоплант равномерно заполняет теноново пространство после введения и резорбируется в течение 1 месяца на фоне асептического воспаления в области всего заднего полюса глаза. Биодеградация коллагеновой губки завершается в срок от 1 до 3 месяцев и протекает в два этапа: образование суспензии коллагена и её последующая резорбция. Воспалительный фокус при этом ограничивается одним сектором тенонова пространства, что можно считать недостатком операции субтеноновой имплантации коллагеновой губки;

4. Предложен новый метод исследования - динамическая калиброметрия ретинальных сосудов, который позволил выявить максимальное увеличение калибра артерий в первый месяц после курса консервативного лечения с 211 до 222 мкм (+5,2%) и с 253 до 270 мкм (+6,7%) в первые 3 месяца после СИКГ. Операция РСП ДБМА вызывала сужение артерий в ранние сроки наблюдения со 189 до 168 мкм (-11%) с последующим ростом до 208 мкм через 3 месяца (+10%). Данные изменения могут свидетельствовать о развитии синдрома обкрадывания на фоне улучшения кровообращения в бассейне задних коротких цилиарных артерий после РСП ДБМА;

5. Разработан новый бесшовный способ введения лекарственных веществ в теноново пространство глаза, позволяющий сократить сроки противовоспалительного лечения с 17 до 11 суток в сравнении с классической техникой ретросклеропломбирования, снизить интенсивность воспаления в области послеоперационной раны и предотвратить образование спаек между конъюнктивой и теноновой оболочкой, что облегчает повторные вмешательства.

Заключение.

На сегодняшний день глаукома является одной из наиболее частых причин развития слабовидения и слепоты в пожилом возрасте. Заболевание характеризуется повышением внутриглазного давления выше индивидуального толерантного уровня и оптической нейропатией с характерными нарушениями зрительных функций глаза.

Значительные усилия, затраченные на изучение этиологии и патогенеза этого заболевания, привели к разработке множества методов снижения внутриглазного давления (ВГД), при комбинировании которых в большинстве случаев удаётся добиться давления цели. Но, несмотря на это, по статистике Всемирной организации здравоохранения в 2002 г. патология внутриглазного давления явилась причиной слепоты 4,5 млн. человек (более 12% всех ослепших), уступив по этому показателю лишь катаракте. Основной причиной угасания зрительных функций при глаукоме, в том числе и на фоне компенсированного ВГД, является прогрессирование глаукомной оптической нейропатии (ГОН).

Основной причиной развития ГОН является повышение внутриглазного давления, приводящее к изменению структуры головки зрительного нерва, блокаде аксонального транспорта, уменьшению перфузионного давления и нарушению кровообращения в сосудах заднего отрезка глаза. Эти изменения вызывают ишемию тканей и снижают их репаративные способности. В совокупности все звенья патогенеза запускают каскад метаболических реакций, таких как активация свободнорадикального окисления, феномен эксайтотоксичности, приводящих вначале к повреждению мембранных структур нейронов и энергодефициту, а затем и к апоптозу ганглиозных клеток сетчатки. В условиях ишемии происходит ослабление крайне чувствительных к недостатку энергии естественных антиоксидантных систем, и формируются порочные круги, лежащие в основе хронического прогрессирующего течения заболевания.

Учитывая сложность этиопатогенеза ГОН, наибольшее распространение в настоящее время получили комплексные схемы её лечения. Они подразумевают сочетание лекарственных, хирургических и физиотерапевтических методов, направленных на различные патогенетические факторы заболевания. Из лекарственных средств наиболее широкое применение получили антиоксидантные, сосудорасширяющие, ноотропные препараты, блокаторы ММЕ)А-рецепторов, нейропептиды. Эффективными физиотерапевтическими методиками признаны фотостимуляция диска зрительного нерва низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером, электростимуляция, магнитотерапия. Для улучшения биодоступности ряда препаратов используются электро- и магнитофорез.

К хирургическим способам лечения глаукомной оптической нейропатии можно отнести вазореконструктивные, декомпрессионные и реваскуляризирующие вмешательства.

Одним из наиболее перспективных направлений в лечении ГОН является аутобиотерапия. Термин, предложенный А.П. Нестеровым в 2008г., объединил методики суть которых заключается в создании очага асептического воспаления в тканях глаза. Лечебный эффект при этом обусловлен регуляторной ролью цитокинов и ростовых факторов, секретируемых активированными макрофагами и фибробластами, участвующими в резорбции участков повреждённых тканей или используемых биоматериалов. К настоящему времени наиболее изученным является влияние на дегенеративные процессы одного из цитокинов -фактора роста фибробластов (ГОР), который способствует внутриклеточной регенерации и восстановлению мембранных структур клетки. Ряд ростовых факторов (РвР, тромбоцитарный эпидермальный фактор роста) способствует ангиогенезу.

Методы аутобиотерапии, как правило, являются малоинвазивными и легко переносятся пациентами. Риск осложнений в большинстве случаев минимален. Эти особенности, наряду с высокой эффективностью методик, послужили причиной их включения в использованные нами схемы комплексного лечения ГОН.

В основу работы легли две операции - субтеноновая имплантация коллагеновой губки (СИКГ) и ретросклеропломбирование диспергированным биоматериалом Аллоплант (РСП ДБМА). Мы специально не использовали способы, требующие дополнительного оборудования (например, лазерного). Применяемые в исследовании хирургические вмешательства технически просты и могут быть выполнены в стандартных условиях офтальмохирургического отделения.

Данные литературные убедительно свидетельствуют о положительном самостоятельном эффекте указанных операций. Однако нам не встретилось работ, позволяющих практическому врачу оценить и сравнить результаты этих вмешательств в структуре комплексного лечения ГОН. Отсутствуют чёткие критерии выбора метода лечения в конкретной клинической ситуации.

Таким образом, была сформулирована цель исследования -разработать способ комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии, основанный на принципах аутобиотерапии," и сравнить его эффективность с результатами субтеноновой имплантации коллагеновой губки и консервативного метода лечения.

Всего в работе приняло участие 182 больных (233 глаза) первичной открытоугольной глаукомой 1-3 стадий с компенсированным офтальмотонусом. Они были условно разделены на три группы. В первую -контрольную - группу вошло 54 человека (81 глаз). Этим пациентам проводили курс лекарственной и физиотерапии. Его основу составили антиоксидантные, сосудистые и ноотропные препараты.

Вторую группу составили 74 человека (98 глаз), которым выполняли аналогичный курс консервативной терапии, дополненный операцией ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом

Аллоплант.

И, наконец, в третью группу вошло 54 человека (54 глаза), у которых аналогичный базисный курс лечения дополнялся субтеноновой имплантацией коллагеновой губки.

Всем больным выполнялся одинаковый объём клинических обследований, состоящий из визометрии, офтальмо- и биомикроскопии, тонометрии, статической и кинетической периметрии. Часть больных (53 глаза) была обследована с помощью спектрального оптического когерентного томографа. Оценку сосудистых изменений проводили предложенным нами методом динамической ретинальной калиброметрии. Анатомо-морфологические особенности биодеградации материалов, введённых в теноново пространство, изучали с помощью ультразвукового сканирования. Пациентам выполнялся комплекс обследований до лечения, а также в сроки 10 суток, 1, 3, 6 и 12 месяцев после его начала.

Также был разработан способ введения жидких и суспензированных лекарственных средств в теноново пространство, не требующий наложения швов на разрез. Особенности его применения были оценены в клинических условиях с помощью современных методов обследования.

Эффективность предложенного курса консервативной и физиотерапии была подтверждена на примере контрольной группы пациентов. Лечение позволяет добиться кратковременного улучшения основных показателей зрительных функций в сроки до 1-3 месяцев. Острота зрения достоверно увеличилась с 0,418±0,038 до 0,436±0,038 (р<0,005), светочувствительность центральной зоны сетчатки - с

14,33±1,76 ¿В до 15,82±2,4 с® (р<0,05). В дальнейшем произошло снижение показателей, причём через 1 год острота зрения и суммарное периферическое поле зрения уменьшились по сравнению с исходным уровнем. Морфометрические параметры ГЗН и слоя нервных волокон оставались относительно стабильными на протяжении 6 мес. после лечения. Наилучших результатов удалось добиться у больных с далекозашедшими глаукомными изменениями.

Полученные клинические результаты согласуются и с данными динамической ретинальной калиброметрии. Мы зафиксировали расширение артерий и сужение вен в первый месяц после лечения. Рост артериовенозного соотношения свидетельствует о положительном эффекте терапии. К сожалению, эти изменения являются кратковременными, и уже через месяц сосудистый тонус возвращается к исходному уровню.

Более стойкого и выраженного эффекта от лечения удалось добиться у третьей группы больных на фоне субтеноновой имплантации коллагеновой губки. С помощью ультразвукового сканирования мы установили, что биодеградация последней проходит в два этапа, причём оба из них протекают на фоне признаков воспалительной реакции. В течение первой недели губка теряет оформленную пространственную структуру и формирует в теноновом пространстве суспензию. В последующие 1-3 месяца происходит медленная резорбция взвеси коллагена. Данные изменения затрагивают лишь один из четырёх секторов тенонова пространства и на первой стадии зачастую вызывают избыточную воспалительную реакцию. Мы наблюдали два подобных случая, сопровождавшихся временным (до 3 месяцев) снижением зрительных функций.

У остальных больных мы отметили улучшение или стабилизацию исследуемых показателей. Так, средняя острота зрения увеличилась с 0,37±0,05 до 0,42±0,05 (р<0,01) через 1 месяц после операции и оставалась достоверно выше исходного уровня в сроки наблюдения до 1 года. Суммарное периферическое поле зрения показало схожую динамику. Светочувствительность центральной зоны сетчатки, достигнув максимума на третий месяц, оставалась выше исходного уровня через 1 год.

Морфометрические характеристики ДЗН и слоя нервных волокон оставались стабильными, имея повышающую тенденцию в первые месяцы после операции. Подобный эффект, по нашему мнению, достигается за счёт реакции сосудов сетчатки.

Ответ ретинальных сосудов на выполненное вмешательство носил ярко очерченный характер. В первые сутки после операции мы отмечали кратковременное снижение артериовенозного индекса, которое произошло на фоне преобладающего расширения вен сетчатки. Подобные изменения характерны для экссудативной фазы воспаления и свидетельствуют об активности процессов биодеградации коллагеновой губки в теноновом пространстве. Затем наблюдали постепенный прирост калибра артерий на протяжении 3 месяцев на фоне умеренного расширения вен. Таким образом, достигается улучшение кровоснабжения ганглиозных клеток сетчатки и слоя нервных волокон. Постепенный характер изменений, на наш взгляд, предотвращает неблагоприятное воздействие реперфузии на ткани глаза.

Через 1 год после СИКГ в 7 глазах (33,3%) произошло снижение наиболее точного показателя — светочувствительности центральной зоны сетчатки. Нами было отмечено, что прогрессирование ГОН произошло у пациентов со значительным исходным угнетением зрительных функций при далекозашедшей глаукоме. Возможно, это объясняется недостаточностью собственных репаративных ресурсов тканей глаза и доминированием процессов альтерации при биодеградации коллагеновой губки.

Наилучшие клинические результаты при минимальном количестве нежелательных побочных явлений были получены в группе больных, которым на фоне консервативного лечения выполняли операцию РСП ДБМА.

С помощью ультразвукового сканирования выявлены некоторые особенности биодеградации биоматериала Аллоплант в тканях глаза. В отличие от коллагеновой губки, суспензия препарата заполняет всё теноновое пространство, концентрируясь преимущественно у заднего полюса глаза и вокруг зрительного нерва. По нашему мнению, это происходит за счёт её перераспределения при работе глазных мышц. Свидетельством этому является отмечаемое большинством больных ощущение тяжести за глазным яблоком в первые часы после операции.

Деградация суспензии Аллопланта происходит в течение 1 месяца на фоне эхопризнаков воспаления в теноновом пространстве. Через 1-3 месяца она завершается, эхоструктура глаза возвращается к исходному состоянию.

Активность воспалительного процесса в теноновом пространстве можно косвенно оценить на основе данных динамической калиброметрии ретинальных сосудов.

Через 8-10 суток после операции происходило сужение артерий и вен различной выраженности. Однако во все остальные сроки наблюдения их калибр был выше исходного уровня и имел тенденцию к росту. Артериовенозный индекс также снижался к окончанию курса лечения, но уже через месяц был выше исходного уровня. Сравнив полученные результаты с данными литературы, мы пришли к выводу, что кратковременная вазоконстрикция в ранний послеоперационный период связана с перераспределением кровотока в пользу хориоидеи и эписклеры и развитием синдрома обкрадывания. Поскольку подобная реакция не сопровождалась клиническим ухудшением, то можно считать, что она не оказывает негативного воздействия на структуры глаза. В дальнейшем диаметр сосудов и артериовенозный индекс увеличивались, что свидетельствует об улучшении кровоснабжения в бассейне центральной артерии сетчатки.

Более выраженная сосудистая реакция в ответ на РСП ДБМА, приводящая к развитию синдрома обкрадывания, по всей видимости, связана с тем, что очаг асептического воспаления занимает всё теноновое пространство, а не один его сектор, как при СИКГ.

После курса комплексного лечения с применением РСП ДБМА отмечалось улучшение основных показателей зрительных функций. Так, средняя острота зрения через месяц увеличилась на 11,6%, достигнув максимума. Через год она была выше исходного уровня, хотя статистически значимое улучшение в целом по группе отмечалось лишь в сроки до 3 месяцев. Более детальный анализ полученных данных позволил установить, что наибольшая эффективность была достигнута у больных с далекозашедшими глаукомными изменениями.

Периферическое поле зрения и светочувствительность центральной зоны сетчатки улучшались через 1 месяц после лечение (на 15,0% и 26% соответственно). Увеличение показателей носило достоверный характер в сроки наблюдения до 1 года.

Также нами отмечено отсутствие отрицательной динамики морфометрических характеристик ГЗН и слоя нервных волокон сетчатки. Их некоторое увеличение через 1 месяц после операции нами объясняется расширением ретинальных сосудов.

Предложенный способ введения суспензированных форм лекарственных средств в теноново пространства позволил выполнять операцию без наложения швов на послеоперационную рану. Это привело к улучшению переносимости лечения пациентами и повысило качество их жизни в послеоперационный период. Благодаря новому методу удалось сократить длительность послеоперационной. противовоспалительной терапии с 17 до 11 дней.

Сравнение результатов наблюдение больных трёх групп показало, что лекарственная и физиотерапия обеспечивает стабилизацию остроты зрения в 84% случаев, периферических полей зрения - в 50,8%, светочувствительности центральной зоны сетчатки - в 46,7%.

Комплексное лечение ГОН с применением хирургических методик (РСП ДБМА и СИКГ) оказалось более эффективным. Оно позволяет сохранить зрительные функции неизменными большинству больных в сроки до 1 года. Наиболее чувствительный в диагностике глаукомы показатель - светочувствительность центральной зоны сетчатки - через 1 год оставался равным или превосходил исходную величину у 76,2% больных после РСП ДБМА и у 66,7% после СИКГ.

В целом результаты обеих операций оказались сопоставимы. К недостаткам СИКГ, однако, можно отнести непредсказуемость результатов лечения при далекозашедших глаукомных изменениях с сохранением остаточных зрительных функций. В этих ситуациях излишняя активность воспалительного процесса в одном секторе тенонова пространства может привести к преобладанию процессов альтерации и прогрессированию ГОН. Также недостатком имплантации коллагеновой губки является сложность повторных операций из-за развития спаечного процесса в теноновом пространстве.

На основе полученных результатов, данных литературы, а также опыта, накопленного на кафедре глазных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, нами разработана тактика лечения глаукомной оптической нейропатии с использованием методов аутобиотерапии.

119