Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние кровеносных капилляров, капиллярного кровообращения в процессе баротерапии бронхиальной астмы у детей

Р Г 5 ОД

| ^ ^Др '¡СО;,' На правах рукописи

ШИШКИНА МАРГАРИТА ИВАНОВНА

СОСТОЯНИЕ КРОВЕНОСНЫХ КАПИЛЛЯРОВ, КАПИЛЛЯРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ БАРОТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ.

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственного Медицинском Университете им. акад. И.П.Павлова.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор К.М.Сергеева.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И.М.Воронцов, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинскш наук, профессор Н.В.Орлова.

Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-исследовательскт институт пульмонологии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится "£> " f^ 1996г. в // на заседанш: диссертационного совета К.084.12.02 Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментально! библиотеке СПбГПМА.

Автореферат разослан " ^ 1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

А.Я.Трубина

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Многочисленные клинические наблюдения показали эффективность лечения детей, больных бронхиальной астмой, как в условиях высокогорного климата, так и в условиях искусственного разряжения воздуха в барокамере. Известно, что в процессе адаптации здоровых лиц к высотной гипоксии большое значение имеют адаптационные реаакции со стороны сердечнососудистой системы (В.П.Казначеев 1978, М.М.Миррахимов 1978, 1983 и др.) Лечебный эффект баротерапии пониженным давлением объясняется действием прерывистой гипоксии на различные системы организма, в результате чего развиваются компенсаторные реакции (В.Н.Белозерцева" 1984, М.Н.Степанова 1988, О.К.Москвичев 1993, А.В.Белякова 1994, О.В.Суковатова 1995). В научных исследованиях, выполненных за последние годы сотрудниками кафедры педиатрии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, показано, что гипобаротерапия оказывает тренирующее воздействие на функции органов и систем. При положительном эффекте баротерапии бронхиальной астмы у детей происходит улучшение легочной вентиляции (В.Н.Белозерцева 1984, О.К.Москвичев 1993, А.В.Белякова 1994), улучшение соотношения вентиляция/кровоток в легких (В. Н. Белозерцева 1984). В ряде экспериментальных исследований на крысах в условиях барокамерной гипоксии выявлены изменения кровеносных капилляров, реологических свойств крови, что указывает на реакцию микроциркуляторного русла. Сведения о состоянии микроциркуляции у детей, страдающих бронхиальной астмой, немногочислены и противоречивы (П.Ф.Овсянникова 1978, Н.Н.Царева 1981, И.Н.Гаймоленко 1987) и, в основном, касаются харатктеристики приступного и раннего поста риступного периодов. Работ, посвященных исследованию состояния кровеносных микрососудов у детей, больных бронхиальной астмой, в зависимости от длительности межприступного периода и динамики их изменений в процессе баротерапии, в доступной литературе нам не встретилось. Вместе с тем, изучение реакций сос гороны системы микроциркуляции будет иметь не только теоретическое (уточнение роли микроциркуляторного звена в развитии заболевания), но и большое практическое значение, т.к. позволит не только уточнить механизмы адаптации системы микроциркуляции в процессе лечения в условиях барокамерной гипоксии, но и выработать рекомендации по индивидуализации лечебных курсов. Это, в свою очередь, даст возможность повысить эффективность гипобаротерапии.

Все изложенное выше обосновывает актуальность проблемы и необходимость проведенного комплексного исследования системы микроциркуляции в межприступном периоде бронхиальной астмы у

детей и в процессе баротерапии как одного из немедикаментозных методов лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определение адаптационных реакций системы микроциркуляции и транскапиллярного обмена в процессе баротерапии бронхиальной астмы у детей; определение возможности использования показателей микроциркуляции и транскапиллярного обмена для оценки характера течения заболевания и эффективности баротерапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Определить состояние системы микроциркуляции и транскапиллярного обмена в межприступном периоде бронхиальной астмы и в периоде ремиссии аллергического обструктивного бронхита. Оценить показатели в сопоставлении с особенностями клиники.

2. Изучить динамику показателей микроциркуляции и транскапиллярного обмена у больных аллергическим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой на воздействие барокамерной гипоксии.

3.Установить характер влияния гипобаротерапии на состояние микроциркуляторного русла.

4.Определить характер адаптационных и компенсаторных реакций системы микроциркуляции и транскапиллярного обмена в процессе баротерапии при различныых степенях тяжести заболевания.

5.Определить наиболее информативные параметры как до начала лечения, так и в процессе его проведения, для оценки эффективности баротерапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые проведено комплексное изучение показателей микроциркуляции в межприступном периоде бронхиальной астмы у детей в процессе баротерапии, с изучением всех трех ее звеньев и транскапиллярного обмена. Показано, что в межприступном периоде бронхиальной астмы у детей, даже при отсутствии клинических проявлений заболевания имеют место нарушения во всех трех звеньях микроциркуляции, частота и выраженность которых нарастают параллельно тяжести заболевания. У ряда больных выявлены нарушения транскапиллярного обмена в виде повышения проницаемости капилляров для жидкости и белка. Установлена неоднородность повышения проницаемости капилляров в межприступном периоде у больных аллергическим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой. Выделены 3 степени повышения проницаемости капилляров. Степень повышения проницаемости капилляров имеет прямую зависимость от клинического состояния больного. Впервые исследована динамика показателей микроциркуляции у детей, больных аллергическим обструктивным

бронхитом и бронхиальной астмой, в процессе баротерапии. Показано, что в процессе адаптации к гипобарической гипоксии наблюдаются существенные изменения функционального состояния сосудов микроциркуляторного русла. Выявлено нормализующее и регулирующее влияние баротерапии на показатели микроциркуляции и транскапиллярного обмена. Проведено комплексное исследование системы микроцнркуляции и транскапиллярного обмена у здоровых детей, составивших контрольную группу.

НАУЧНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Теоретическое значение работы состоит в уточнении изменений системы микроциркуляции и транскапиллярного обмена в межприступном периоде бронхиальной астмы у детей; установлении характера и сроков компенсаторных механизмов и адаптационных реакций со стороны системы микроциркуляции и транскапиллярного обмена в ответ на воздействие прерывистой гипоксии в условиях барокамеры; выявлении факторов, которые могут повлиять на ход адаптационных процессов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проведенные исследования позволяют дифференцированно подходить к вопросам отбора детей для лечения в барокамере; назначать индивидуализированный режим лечения пониженным барометрическим давлением и вести детей в межприступном периоде бронхиальной астмы при диспансерном наблюдении. Показаны целессобразность и перимущества использования метода конъюнктивальной биомикроскопии для оценки состояния системы микроциркуляции у детей в межприступном периоде заболевания и в процессе гипобаротерапии. Выявлены наиболее информативные показатели микроциркуляции и транскапиллярного обмена при выборе баротерапии как немедикаментозного метода лечения и определения ее эффективности. Выявлены анамнестические факторы и показатели микроциркуляции и транскапиллярного обмена, влияющие на длительность межприступного периода после проведенного курса баротерапии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Внедрены: метод конъюнктивальной биомикроскопии и капилляро-венозный метод определения сосудистой проницаемости для комплексной оценки системы микроциркуляции у больных бронхиальной астмой до начала курса баротерапии и в процессе лечения в практику баролаборатории Санкт-Петербургского Государственного Медицинского университета им. акад. И.П.Павлова. Разработаны рекомендации по оценке показателей микроциркуляции и транскапиллярного обмена для больных респираторным аллергозом и бронхиальной астмой, получающих лечение в баролаборатории.

Защищено рационализаторское предложение "Переходная

втулка для галогенной лампы" (per. № 1117 от 2.12.1994), позволившее продлить эксплуатацию фотощелевой лампы (ГДР).

Основные положения диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами лечебного факультета СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, основные положения диссертации представлены на Всероссийской научно-практической конференции по режимам оксигенобаротерапии, Санкт-Петербург (1994); Международной конференции "Впервые в медицине", Санкт-Петербург (1995); Конференции молодых ученых, СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (1994, 1995); 5-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва (1995); Всероссийской научной конференции по актуальным вопросам клиники, диагностики и лечения, Санкт-Петербург (1995); заседаниях кафедры педиатрии (1995, 1996) и прблемной комиссии "Патология органов дыхания" СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (1994, 1995, 1996).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Межприступный период бронхиальной астмы у детей характеризуется нарушениями микроциркуляции и транскапиллярного обмена , частота и степень которых зависит от тяжести заболевания и длительности межприступного периода.

2. В процессе баротерапии бронхиальной астмы у детей различны механизмы адаптационных реакций системы микроциркуляции и транскапиллярного обмена в зависимости от тяжести заболевания и исходной адаптированное™ больных к гипоксии.

3. Критериями хорошей адаптационной способности больных перед началом баротерапии являются: полная клиническая ремиссия при отсутствии периваскулярных и значительных внутрисосудистых изменений, нормальная или повышенная до I степени проницаемость капилляров.

4. Показатели микроциркуляции и транскапиллярного обмена могут быть использованы для индивидуального подбора продолжительности курса баротерапии и величины гипоксической нагрузки, а также для оценки эффективности баротерапии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 205 страницах, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 20 рисунками. Список литературы содержит 225 источников (отечественных - 171, иностранных - 54).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Методы исследования и клиническая характеристика больных. Состояние кровеносных капилляров и капиллярного кровообращения

изучено у 109 детей в возрасте 7-14 лет, больных бронхиальной астмой и аллергическим обструктивным бронхитом. Среди исследуемых пациентов - 79 мальчиков, 30 девочек. Выделены три возрастные группы: I - 7-9 лет - 38 детей; II - 10-12 лет - 44 больных; III - 13-14 лет - 27 пациентов. Больных аллергическим обструктивным бронхитом было 43, бронхиальной астмой легкого течения - 10 человек, бронхиальной астмой средней степени тяжести - 53у тяжелое течение бронхиальной астмы наблюдалось у трех пациентов. Для получения собственных нормативных показателей микроциркуляции и транскапиллярного обмена обследовано 20 практически здоровых детей в возрасте от 8 до 14 лет, составивших контрольную группу.

Использовалась стандартная многоместная барокамера типа СБК-48. Курс баротерапии состоял из 20-25 сеансов и проводился амбулаторно по общепринятой схеме, разработанной в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова., с соблюдением принципа ступенчатой адаптации к барокамерной гипоксии. Один курс лечения в барокамере пониженного давления получили 57 детей, второй курс - 41 ребенок, третий курс - 11 детей.

Комплексное исследование системы микроциркуляции проводилось методом конъюнктивальной биомикроскопии и капилляро-венозным методом определения проницаемости кровеносных капилляров по В.П.Казначееву (1975). Одновременно определялся газовый состав артериализированоой капиллярной крови и все параметры кислотно-щелочного равновесия. В качестве маркера гипоксии определяли содержание 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах (по B.F.Dyce, S.P.Bessman (1973) в описании И.С.Лугановой (1975)). Исследование функции внешнего дыхания проводилось методами спирографии и пневмотахометрии. Состояние кровеносных микрососудов и терминального кровотока исследовали в области конъюнктивы глаза с помощью фотощелевой лампы фирмы "Carl Zeiss Jena" (ГДР) при 40-кратном увеличении. Для оценки состояния сосудов и терминального кровотока была использована качественно-количественная система В.С.Волкова (1976). По сумме баллов вычислялись парциальные конъюнктива льны е индексы: периваскулярных изменений (ИПИ), сосудистых (ИСИ) и внутрисосудистых (ИВИ). Также определялся общий конъюнктивальный индекс (ОКИ), представляющий собой сумму баллов парциальных конъюнктивальных индексов (ИПИ, ИСИ и ИВИ). Состояние транскапиллярного обмена оценивали по показателям проницаемости капилляров для жидкости и белка.

Функцию внешнего дыхания и бронхиальную проходимость оценивали по показателям жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), максимальной

вентиляции легких (МВЛ), индекса Тиффно, скорости воздушной струи при максимальном выдохе и вдохе (ПТМ выд. и вд.).

Все исследования проводились в динамике курса баротерапии: до начала лечения (исходные данные), в середине курса (10-12 сеансы) и в конце его (23-25 сеанс).

Статистическая обработка материала выполнялась на ПЭВМ 386/ 0X40 с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statgгaphics у.З.О, Б^^в^х у.3.15 и др.).

Для статистической обработки матариала использовались общепринятые методы параметрической и непараметрической статистики. Для анализа межгрупповых различий применяли ^критерий Стьюдента, критерий Фишера, критерий Вилкоксона-Манна-Уитни и критерий Вилкоксона для парных сравнений, использовались также линейный корреляционный и регрессионный анализ, непараметрический метод ранговой корреляции Спирмена, однофакторного дисперсионного, множественного линейного регрессионного и дискриминантного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ.

Комплексное исследование состояния кровеносных капилляров, капиллярного кровообращения с одновременным исследованием функции внешнего дыхания, кислотно-щелочного равновесия, 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах у больных бронхиальной астмой и аллергическим обструктивным бронхитом позволило выявить изменения микроциркуляторного русла в межприступном периоде, о чем свидетельствуют функциональные и морфологические нарушения сосудистого и внутрисосудистого звеньев, по данным конъюнктивальной биомикроскопии, значительно реже констатированы иериваскулярные нарушения. Сосудистые изменения встречались у всех больных в разной степени выраженности и касались большей частью изменений венул, чем артериол. Извитость венул наблюдалась у 93,8% пациентов, из них извитость единичных сосудов - у 66,6%, а нескольких сосудов ■ у 27,2% больных. В 66,6% отмечалась неравномерность калибра е единичных венулах, у 2,5% больных эти изменения были в большинстве сосудов, а также в 2,5% случаев констатированы единичные аневризмы венул. Извитость и неравномерность калибра большинства венул и единичные аневризмы были обнаружены у больных со среднетяжелым течением бронхиальной астмы, длительностью заболевания более 5 лет, и имевших в последнее время приступы БА 1-2 раза в месяц. Извитость артериол констатирована у 34,6% больных, а большинства капилляров -у 48% пациентов. Артериоло-венулярные соотношения были изменены >

71,6% больных. Достаточно часто констатированы зоны запустевания капилляров, в том числе и обширные - у 65,4% больных, единичные аневризмы - у 11,1%, сосудистые клубочки - у 27,2% детей. Внутрисосудистые изменения в виде резкого замедления скорости кровотока с остановкой его на несколько секунд зафиксированы в венулах у 21% пациентов, в капиллярах - у 6,2%, сочетанное ( в венулах и капиллярах) - у 32% больных. У ряда детей со среднетяжелым течением бронхиальной астмы выявлена крайняя степень агрегации эритроцитов - сладж-феномен. В венулах сладж-феномен констатирован у 12,3% больных, в капиллярах - у 1,23% и одновременно в венулах и капиллярах - у 3,7% детей. Периваскулярные изменения в виде единичных очагов микрозастоя наблюдались у 12,3% больных, при этом распространенный отек был зафиксирован у 4,7% пациентов, находившихся в стадии затихающего обострения заболевания. Анализ полученных результатов показал, что микроциркуляторные изменения при бронхиальной астме у детей прогрессируют от функциональных при аллергическом обструктивном бронхите до грубых морфологических изменений в сосудах с развитием капилляро-трофической недостаточности у больных с тяжелым течением бронхиальной астмы. Так, неравномерность калибра единичных венул и извитость большинства их наблюдались у всех больных с тяжелым течением заболевания, неравномерность калибра единичных артериол выявлялась у них в 2 раза чаще, чем при БАСТ. Артериоло-венулярные соотношения были нарушены у всех больных БАТТ, причем значительно. Извитость большинства капилляров также констатирована у всех больных БАТТ. Обширные зоны запустевания капилляров и аневризмы микрососудов встречались при БАТТ в 4 раза чаще, чем при БАСТ. Сладж-феномен зафиксирован у данной группы больных в 8 раз чаще, а замедленный кровоток в венулах и капиллярах в 3 раза чаще, чем при БАСТ. Скопления эритроцитов значительно нарушают движение крови в капиллярах, приводят к стазу и резкому нарушению микроциркуляции и транскапиллярного обмена.

Таким образом, установлено существование четкой зависимости степени и глубины нарушений микроциркуляции от тяжести бронхиальной астмы, о чем также свидетельствуют показатели микроциркуляции, по данным конъюнктивальной биомикроскопии (таблица 1). При респираторном аллергозе (РА) все показатели микроциркуляции, за исключением ИПИ, были достоверно выше, чем в контрольной группе. В группе больных БАЛТ отмечалось достоверное повышение ИСИ и, соответственно, ОКИ, повышение ИВИ было не достоверно, а периваскулярные изменения не были зарегистрированы ни у одного больного. У больных БАСТ и БАТТ выявлено достоверное

Таблица 1.

Показатели микроциркуляции в межпристуином периоде при разной степени тяжести бронхиальной астмы (М±т).

Иссл. группы п Показатели МЦ в баллах

ИПИ ИСИ ИВИ ОКИ

Здоровые 20 0 1,74±0,35 0,3±0,11 1,95±0,35

РА 30 0,1±0,056 3,67±0,24** 1,03±0,16" 4,8±0,3"

БАЛТ 5 0 5,0±0,84** 0,8±0,58 5,8±1,02"

БАСТ 43 0,28±0,84" х7,42±0,26" х1,28±0,2" х9,28±0,38"

БАТТ 3 0,33±0,67" х10,67±0,33** х2,33±0,88" х13,3±0,58"

Обозначения: ** - показатель достоверно отличается от контроля (р<0,001) х - показатель достоверно отличается между группами больных (р<0,05).

повышение всех показателей микроциркуляции по сравнению с контрольной группой, а также ИСИ, ИВИ и ОКИ достоверно отличались от аналогичных показателей в других группах больных. Данные корреляционного анализа подтвердили наличие прямой достоверной связи между тяжестью заболевания и индексами периваскулярных, сосудистых и внутрисосудистых изменений (г=0,231, р=0,021; г=0,845, р<0,001; г=0,481, р<0,001, соответственно), а также зависимость периваскулярных и внутрисосудистых изменений от клинического состояния больного (г=0,238, р=0,031; К2=0,07, р<0,05).

Найдены тесные достоверные связи индекса периваскулярных изменений с индексом внутрисостудистых изменений (г=0,386, р=0,028), что является подтверждением влияния внутрисосудистых изменений на проницаемость сосудистой стенки при БА у детей. Прослежена достоверная положителная связь ИВИ с ИСИ (г=0,249, р=0,028), что свидетельствует о зависимости внутрисосудистых изменений от

морфологического строения сосудов. Найдены тесные прямые корреляционные связи ИСИ с наличием инфекционной зависимости и паторецепторного механизма в развитии заболевания (г=0,279, р=0,01; г=0,250, р=0,04), а также с частотой приступов бронхиальной астмы в течение последнего года (г=0,286, р=0,009). Отмечена отрицательная корреляционная связь индекса внутрисосудистых изменений с длительностью ремиссии (г=-0,276, р<0,037). При наличии внутрисосудистых изменений резко сокращаются сроки межприступного периода. Найдены корреляционные связи ИСИ с МВЛ%Д (г=-0,577, р=0,006) и ПТМ выдоха (г=0,289, р=0,008). Выявлены тесные корреляционные связи показателей микроциркуляции с показателями транскапиллярного обмена: ИПИ с проницаемостью капилляров для жидкости (г=0,811, р<0,001) и белка (г=0,784, р<0,001), ИВИ с белком венозной и капиллярной крови (г=0,354, р=0,01; г=0,323, р=0,02, соответственно), а также с проницаемостью капилляров для жидкости (г=0,399, р=0,003) и белка (р=0,426, р=0,002), что подтверждает данные о влиянии капиллярного кровотока на транскапиллярный обмен при бронхиальной астме. Найдены достоверные связи показателей проницаемости капилляров с рядом показателей кислотно-щелочного равновесия: с SB (г=-0,418, р=0,0072; г=-0,442, р=0,0043), с ВЕ (г=-0,409, р=0,01; г=-0,345, р=0,034), и с ВВ (г=-0,332, р=0,036), что подтверждает зависимость транскапиллярного обмена от состояния гомеостаза. В межприступном периоде бронхиальной астмы у детей констатировано состояние компенсированного дыхательного алкалоза, что расценивалось как компенсаторная реакция организма, повышающая кислородную емкость крови в условиях гипоксии.

Изучение транскапиллярного обмена в межприступном периоде заболевания выявило нарушения при всех степенях тяжести, что выражалось достоверным снижением белка капиллярной крови (р<0,05) и повышением проницаемости капилляров для жидкости и белка. Известно, что в регуляции проницаемости сосудов большое значение имеют биологически активные вещества, выделяющиеся из тучных клеток, что сопровождается увеличением проницаемости сосудов и большим выходом белка. Гистамин, взаимодействуя с сответствующими рецепторами эндотелия капилляров, изменяет микровезикулярный транспорт, форму эндотелия, величину межэндотелиальных щелей, что в конечном итоге отражается на проницаемости сосудов (Н.Н.Петрищев, Т.Д.Власов, 1991).

В таблице 2 представлены показатели сосудистой проницаемости в межприступном периоде в зависимости от тяжести бронхиальной астмы.

Таблица 2.

Показатели сосудистой проницаемости в межприступном

периоде в зависимости от тяжести бронхиальной астмы.

Показатели М+т

Исследуемые п Проницаемость капил- Проницаемость капил-

группы ляров для жидкости мл ляров для белка %

Здоровые 20 3,66±0,64 5,26±0,91

РА 29 4,83±0,75 9,1±1,14*

БАЛТ 8 7,15±2,62 9,3±2,99

БАСТ 33 29,85±1,8* 14,47±2,44*

Обозначение: * - показатель достоверно отличается от

показателя контрольной группы (р<0,05) х - показатель достоверно отличается между группами больных (р<0,05).

Повышенная проницаемость капилляров для белка имела место при всех степенях тяжести бронхиальной астмы, достигая достоверности различий с контрольной группой при РА и БАСТ (р<0,05). Повышенная проницаемость капилляров для жидкости также наблюдалась при всех степенях тяжести, достигая достоверности различий с контрольной группой при БАСТ. В группе больных БАЛТ показатели проницаемости капилляров имели тенденцию к повышению как для жидкости, так и для белка, но статистически достоверных различий с контрольной группой не найдено. Повышенная проницаемость капилляров в межприступном периоде РА и БА рассматривалась как компенсаторная реакция организма, направленная на лучшее снабжение тканей кислородом в условиях патологически измененных микрососудов и нарушенного терминального кровотока. Частота повышенной проницаемости капилляров как для жидкости, так и для белка, имела прямую зависимость от тяжести заболевания, достигая максимума в группе больных БАСТ (66,7% и 63,6%,

соответственно). Большая степень повышения проницаемости капилляров отмечалась у больных с нарушениями функции внешнего дыхания. Таким образом, нарушения микроциркуляции не исчезают полностью с ликвидацией основных клинических проявлений БА. Состояние кровеносных микрососудов и проницаемость капилляров являются показателями, отражающими степень тяжести бронхиальной астмы в межприступном периоде.

По результатам проведенных исследований, эффективность курса баротерапии бронхиальной астмы зависит от исходной адаптированности больных к гипоксии до лечения. Критериями хорошей исходной адаптационной способности больных со стороны системы микроциркуляции являются: отсутствие периваскулярных и значительных внутрисосудистых изменений, нормальная или повышение I степени проницаемости капилляров. Неблагоприятными признаками следует считать наличие выраженных периваскулярных и внутрисосудистых изменений, повышенной проницаемости капилляров III степени.

В процессе гипобаротерапии происходили изменения показателей микроциркуляции и транскапиллярного обмена. У больных респираторным аллергозом в аварийную стадию адаптации наблюдалось повышение проницаемости капилляров для жидкости и белка до уровня II степени (9,36±1,64мл и 14,11±2,91%, соответственно), что расценивалось как адекватная реакция в ответ на воздействие гипоксии, направленная на лучшее снабжение тканей кислородом в условиях нарушенного кровотока: ИВИ достоверно повышался в середине курса (р<0,05), ИПИ при этом имел исходный уровень. Сосудистые изменения у большинства больных не претерпевали существенных изменений. По мере формирования состояния адаптированности у больных аллергическим обструктивным бронхитом происходило постепенное улучшение капиллярного кровообращения, как за счет уменьшения внутрисосудистых изменений (р<0,05), так и за счет увеличения числа функционирующих капилляров и улучшения артериоло-венулярных соотношений. Новообразование и трансформация капилляров по данным Clark с соавт. (1940) лежит в основе долговременной адаптации системы микроциркуляции. ИСИ достоверно снижался в конце курса (р<0,001). На этом фоне отмечалось снижение проницаемости капилляров, как для жидкости (с 9,36±1,64мл до 6,93±1,12мл), так и для белка (с 14,11±2,91% до 11,25±1,95%), достигая уровня I степени, более компенсированной. ИПИ у больных РА в конце курса снижался, но не достоверно (р>0,05). Нормализация и значительное улучшение ряда показателей микроциркуляции и транскапиллярного обмена у больных РА к концу

курса баротерапии объясняется высокими компенсатоными возможностями к гипоксии у детей данной группы.

У больных с легким течением бронхиальной астмы в ответ на гипоксическую нагрузку в середине курса повышался ИВИ, не достигая при этом статистической достоверности (р>0,05). Реакция транскапиллярного обмена соответствовала "аварийной" стадии. Проницаемость капилляров к середине курса была повышенной до II степени как для жидкости (10,53±3,45мл), так и для белка (14,98±4,26%), что способствовало лучшему снабжению тканей кислородом. ИПИ повышался, но не достоверно (р>0,05). Баротерапия у больных БАЛТ не оказывала влияния на морфологические изменения микрососудов, они оставались прежними. В конце курса баротерапии при БАЛТ терминальный кровоток практически нормализовался, а проницаемость капилляров снизилась до I степени (для жидкости - с 10,53±3,45мл до 6,63±1,12мл, для белка - с 14,98±4,26% до 7,81±2,33%), показатели ее при этом были ниже исходных, а периваскулярные изменения не были зарегистрированы ни у одного больного. Это свидетельствовало о положительном регулирующем влиянии баротерапии на систему микроциркуляции и транскапиллярный обмен у больных БАЛТ и хорошей адаптированности к гипоксии. Полученные данные указывают на увеличение проницаемости сосудов в раннем и уменьшение - в позднем периоде адаптации к гипобарической гипоксии.

У больных БАСТ под воздействием гипоксической нагрузки в условиях барокамеры достоверно повышался ИВИ в середине курса (р<0,05), но при этом периваскулярные изменения достоверно уменьшались (р<0,05), наряду со снижением проницаемости капилляров для жидкости со II степени до I степени. Такая реакция транскапиллярного обмена в условиях нарушенного кровотока и патологически измененных микрососудов у больных БАСТ, по-видимому, объясняется их более высокой адаптированностью к гипоксии, выработанной в процессе течения заболевания со стороны других функциональных систем. ИСИ в этой группе больных снижался к середине курса, но статистически не достоверно (р>0,05). В конце курса баротерапии значительно улучшался терминальный кровоток, у ряда больных увеличивалось число функционирующих капилляров и улучшались артериоло-венулярные соотношения, о чем свидетельствовало достоверное снижение индексов внутрисосудистых и сосудистых изменений в конце курса (р<0,05). Увеличение числа функционирующих капилляров, возрастание скорости кровотока способствуют утилизации кислорода, о чем свидетельствует насыщение крови кислородом. Все вместе указывало на приспособляемость капилляров к условиям существования организма в микросреде

барокамеры. Это согласуется с представлением В.И.Козлова с соавт. (1994) об условном разделении, по степени участия в периферическом кровообращении, капилляров на рабочие и резервные, которые включаются в кровоток при повышении функциональной нагрузки на орган. Таким образом, в процессе баротерапии выявляются резервные возможности периферического сосудистого русла, проявляющиеся в способности активизировать периферическое кровообращение в условиях гипоксии. Периваскулярные изменения у больных БАСТ в конце курса сохранялись на уровне значений в середине курса. Проницаемость капилляров для жидкости несколько повышалась, достигая нижней границы II степени (с 7,77±1,19мл до 8,3±1,21мл), но при этом ее значения были ниже, чем до начала лечения. Показатели проницаемости капилляров для белка оставались на уровне I степени (11,35±1,98%), но значения их были несколько выше значений в середине курса (10,36±1,78%). Повышение проницаемости капилляров для жидкости до II степени в конце курса у больных БАСТ свидетельствует об ограниченных адаптационных возможностях у ряда больных к гипоксической нагрузке и причрезмерно длительном ее воздействии приводит у них к отрицательным результатам лечения. Вероятно, этим детям необходимо осуществлять индивидуальный подбор курса баротерапии с уменьшением "высоты" и более постепенным ее набором, т.е. использовать более мягкий режим. Требуют уточнения и критерии тяжести заболевания при отборе детей на лечение.

Таким образом, установлено, что в процессе гипобаротерапии система микроциркуляции в том числе и транскапиллярный обмен являются одной из наиболее чувствительных систем к воздействию дозированной гипоксии, обеспечивающей организм в "аварийную" стадию достаточным количеством кислорода, наряду с гипервентиляцией, очем свидетельствует повышение парциального напряжения О2 во всех группах больных. Наличие корреляционных связей системы микроциркуляции и транскапиллярного обмена с рядом показателей функции внешнего дыхания, а именно, ИВИ в конце курса с ЖЕЛ%Д (г=-0,321; р=0,0056), с ОФВ1%Д (г=-0,246; р=0,036) и с ПТМ выдоха (г=0,238; р=0,034), проницаемости капилляров для жидкости в середине курса с ОФВ1%Д (г=-0,432; р=0,024), с ПТМ выдоха и вдоха (г=0,474; р=0,0035; г=0,446; р=0,0064, соответственно), а также проницаемости капилляров для белка в середине курса с ПТМ выдоха и вдоха (г=0,338; р=0,044; г=0,381; р=0,021, соответственно), свидетельствует о взаимосвязи этих двух систем.

Наряду с системой микроциркуляции и транскапиллярного обмена существенную роль в адаптационных процессах играют 2,3-

дифосфоглицерат, неорганический фосфор и общий гемоглобин крови. В середине курса эти показатели достоверно не изменялись, имея исходно высокие значения. В конце курса, при всех степенях тяжести бронхиальной астмы повышался уровень общего гемоглобина, 2,3-ДФГ и неорганического фосфора, достигая достоверной значимости при РА и БАЛТ. Повышение этих показателей в группе больных БАСТ не имело статистической достоверности, но превосходило значения в контрольной группе (р<0,05). Повышение гемоглобина и уровня фосфатных систем в конце курса баротерапии наряду с нормализацией КЩР в группах больных РА и БАЛТ и улучшением показателей в группе БАСТ следует рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную на повышение кислородной емкости крови и, тем самым, обеспечение тканей достаточным количеством кислорода, наряду с сохранением повышенной диффузии его через сосудистую стенку. Это подтверждается преобладаанием вектора перемещения субстратов в сторону кровь-ткань во всех группах больных, что улучшает трофику тканей. Такой процесс адаптации является для организма экономически более выгодным, чем гипервентиляция.

Таким образом, с нарастанием тяжести заболевания возрастает количество компенсаторных механизмов со стороны целого ряда систем, наряду с микроциркуляцией и транскапиллярным обменом, направленных на поддержание достаточной кислородной емкости крови. Курс баротерапии вскрывает последовательность и характер приспособительных реакций в ответ на прерывистую гипоксию, что обеспечивает благоприятное воздействие на микроциркуляцию. Однако, возрастание компенсаторных механизмов не может быть беспредельным. Видимо, отрицательные результаты лечения в барокамере с пониженным давлением у ряда больных БАСТ и у больных БАТТ следует рассматривать как срыв адаптационных возможностей, вследствие чрезмерной дополнительной нагрузки гипоксией.

При корреляционном анализе был выявлен ряд факторов, способных оказать влияние на эффективность баротерапии у больных РА и БА. Выяввлена тесная зависимость эффективности лечения от клинического состояния больного в середине (г=-0,421; р<0,001) и в конце курса (г=-0,40; р<0,001), от длительности межприступного периода (г=-0,521; р<0,001). Благоприятное воздействие на результат лечения оказывало наличие предыдущих курсов баротерапии № =10,42; р=0,034), что свидетельствует о выработке долговременных адаптационных реакций со стороны ряда систем в процессе гипобаротерапии. Найдена зависимость эффективности баротерапии от МВЛ%Д в середине курса (г=0,413; р=0,023). Чем выше этот показатель в середине курса, тем лучше эффект от лечения.

Со стороны системы микроциркуляции и транскапиллярного обмена выявлена достоверная зависимость эффективности баротерапии от ИПИ и ИВИ в конце курса (г=-0,331; р=0,0025; г=-0,327; р-0,0029, соответственно). При наличии периваскулярных и внутрисосудистых изменений в конце курса лечения эффективность баротерапии значительно снижалась. Достоверно неблагоприятный эффект от лечения наблюдался у больных с III степенью повышения проницаемости капилляров в конце курса (р<0,001).

При анализе причин, влияющих на длительность ремиссии, выявлена зависимость ее от срока межприступного периода перед началом лечения (г=0,344; р=0,0018), от частоты приступов в последний год перед баротерапией (г=-0,23; р=0,04). С укорочением межприступного периода и увеличением числа приступов перед лечением уменьшались сроки длительности межприступного периода после проведенной баротерапии. Этот период уменьшался при ухудшении показателей функции внешнего дыхания, по данным спирограммы, в конце курса баротерапии (г=-0,256; р=0,026), при ухудшении показателей ПТМ выдоха в начале и конце лечения (г=0,259; р=0,02; г=0,24; р=0,234, соответственно). Длительность межприступного периода также зависела от таких показателей микроциркуляции, как ИВИ (г—0,267; р=0,037) и ОКИ (г=-0,272; р=0,03) в конце курса. Чем выше были эти показатели в конце лечения, тем короче был промежуток времени до нового приступа БА. Выявлена высокая зависимость длительности межприступного периода от показателей проницаемости капилляров для жидкости (г=0,45; р=0,001) и степени ее повышения (г=0,422; р=0,016), от венозного гематокрита (г=0,408; р=0,016) и белка капиллярной крови (г=0,297; р=0,011) в середине курса. Чем выше были эти показатели в середине курса, тем продолжительнее сохранялся эффект лечения, что позволяет прогнозировать длительность межприступного периода, и, следовательно, эффективность баротерапии уже в середине курса. Таким образом, длительность межприступного периода зависит от адаптационных возможностей к гипоксии ситемы микроциркуляции и транскапиллярного обмена. Она также зависит от такого показателя КЩР крови у больных в конце курса, как SB (г=0,397; р=0,04). При повышении этого показателя в конце курса баротерапии увеличивались сроки ремисии. Найдена высокая зависимость длительности межприступного периода от непосредственного эффекта лечения (Х2=55,7; р<0,001).

Таким образом, курс баротерапии оказывает положительное, регулирующее влияние на систему микроциркуляции и транскапиллярного обмена, повышая их компенсаторные возможности,

при этом большое значение имеют сформированные в процессе развития заболевания механизмы адаптации к гипоксии. Прерывистая барокамерная гипоксия является одним из эффективных способов повышения устойчивости к кислородному голоданию. В процессе адаптации к гипоксии наблюдаются существенные изменения функционального состояния сосудов микроциркуляторного русла.

ВЫВОДЫ.

1.В межприступном периоде бронхиальной астмы у детей наблюдаются изменения микроциркуляторного русла, участвующего в обеспечении транскапиллярного обмена, о чем свидетельствуют функциональные и морфологические нарушения сосудистого и внутрисосудистого звена по данным конъюнктивальной биомикроскопии. Значительно реже отмечаются периваскулярные нарушения.

2.Расстройства микроциркуляции при бронхиальной астме у детей прогрессируют по мере утяжелегия и длительности заболевания от функциональных до появления сладж-феномена, зон запустевания (уменьшения количества функционирующих капилляров) и морфологических изменений в мнкрососудах с развитием капилляро-трофической недостаточности. Сохраняющиеся в межприступном периоде нарушения ФВД, сдвиги КЩР поддерживают нарушения микроциркуляции.

3.В результате баротерапии, наряду с благоприятными изменениями субъективного состояния и клинических данных у больных бронхиальной астмой, наступают положительные сдвиги в системе микроциркуляции, особенно в периваскулярном и внутрисосудистом звеньях и, в меньшей степени, в сосудистом. Изменения проницаемости сосудов в равной степени касаются как перехода жидкости из капиллярного русла в ткань, так и из ткани в просвет капилляров.

4.Курс баротерапии вскрывает последовательность и характер приспособительных реакций в ответ на прерывистую гипоксию при благоприятном воздействии на микроциркуляцию; у больных с отсутствием эффекта от лечения существенных изменений в состоянии микроциркуляции не наблюдается.

5.Эффективность баротерапии зависит от исходной адаптированности больных к гипоксии. Критериями хорошей исходной адаптационной способности больных являются отсутствие периваскулярных и значительных внутрисосудистых изменений, нормальная или повышение I степени проницаемость капилляров.

Неблагоприятными признаками следует считать наличие выраженных периваскулярных и внутрисосудистых изменений, повышенной проницаемости капилляров III степени.

6. Выраженность положительных сдвигов в системе микроциркуляции при баротерапии бронхиальной астмы у детей зависит от количества проведенных курсов, активизирующих периферическое кровообращение в условиях гипоксии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Учитывая высокую информативность и доступность метода конъюнктивальной биомикроскопии, целесообразно использовать его для оценки состояния системы микроциркуляции и тяжести бронхиальной астмы, наряду с анамнестическими и клиническими данными.

2.При отборе больных для проведения курса баротерапии рекомендуется проводить комплексное обследование состояния системы микроциркуляции с использованием конъюнктивальной биомикроскопии.

3.Детям с тяжелым течением течением бронхиальной астмы, наличием грубых морфологических изменений в микрососудах и сроком ремиссии менее 1 месяца баротерапия не показана.

4.При диспансерном наблюдении больных бронхиальной астмой периодически необходимо осуществлять контроль за состоянием микроциркуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Влияние баротерапии на показатели микроциркуляции при атопической форме бронхиальной астмы у детей //Актуальные проблемы клинической аллергологии и иммунологии. -Спб., 1993.-с.59-63.

2.Состояние микроциркуляции в межприступный период бронхиальной астмы у детей в процессе баротерапии//Режимы оксигенобаротерагага в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных.- Спб., 1994.- с.67.

3.Микроциркуляция и проницаемость капилляров в межприступном периоде бронхиальной астмы у детей в процессе баротерапии //Впервые в медицине.- Спб.- 1995.- с.72.

4. Состояние микрососудов бульбарной конъюнктивы и сосудистой проницаемости при бронхиальной астме у детей в процессе баротерапии

//Сборник-резюме докладов 5 Национального конгресса по болезням органов дыхания.- М., 14-17 марта 1995.- Раздел IX, сообщ. 1578. 5.Динамика показателей микроциркуляции при бронхиальной астме у детей в процессе баротерапии //Тез. докл. науч. конф. "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения,- Спб., 1995.- с.638.