Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Адаптационные реакции гемодинамики малого круга кровообращения у детей в процессе баротерапии бронхиальной астмы

ргб о*

1 о №Р

На правах рукописи

БЕЛЯКОВА АЛЛА ВАСИЛЬЕВНА

АДАПТАЦИОННЫЕ РЕАКЦИИ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ У ДЕТЕЙ В ПРОЦЕССЕ БАРОТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ.

14.00.09. - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1995

' / - '

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете ам. акад. И.П.Павлова.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор К.М.Сергеева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И.М.Воронцов; заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Н.В.Орлова

Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт пульмонологии МЗ РФ

Защита диссертации состоится "_"_1995 г. в_на заседании

диссертационного совета Д.084.12.01 Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке СПбГПМА.

Автореферат разослан "_"_1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

ВЛЛисс

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Рост заболеваемости детей бронхиальной астмой, более тяжелое ее течепие, недостаточная эффективность лечения у ряда больных, проявления лекарственной аллергии, формирование резистентности к различным препаратам привлекают все большее внимание к немедикаментозным методам лечения. Среди них доказана высокая эффективность лечения бронхиальной астмы у детей в барокамерах с применением ступенчатой гипоксии (К.М.Сергеева, 1978, 1985, 1989, И.Г.Правич, 1982, В.Н.Белозерцева, 1985, А.З.Печиборш, 1985, М.Н.Степанова, 1988, О.К.Москвичев, 1994). Исследователями показана большая роль адаптационных реакций основных систем жизнеобеспечения в ответ на гипоксическое воздействие сеанса и курса баротерапии бронхиальной астмы у детей. Однако состояние сердечно-сосудистой системы в условиях пгаоксической барокамеры исследовано недостаточно. Вместе с тем известно, что изменения со стороны функции внешнего дыхания при бронхиальной астме тесно связаны с состоянием системы кровообращения и в ряде случаев взаимообусловлены. Поэтому актуальным является изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы как в межприступном периоде заболевания, так и в процессе баротерапии. Актуальность исследования показателей гемодинамики возрастает в связи с возможностью формирования у ряда больных хронического легочного сердца. Раннее выявление функциональных изменений в системе малого круга кровообращения и влияние терапии, направленной на их ликвидацию, могли бы предотвратить у детей, больных бронхиальной астмой, развитие в будущем легочно-сердечной недостаточности.

В связи с указанным, актуальным является изучите реакций сосудов легких и уточнение возможной последовательности включения физиологических адаптационных реакций сосудов в ответ на длительное воздействие пшоксической среды. Актуальность определяется также необходимостью индивидуализировать лечение бронхиальной астмы у детей с учетом адаптационных реакций основных систем жизнеобеспечения организма. Кроме того, показатели легочной гемодинамики могут свидетельствовать об определенных сдвигах в межприступном периоде заболевания и в известной степени являться критериями эффективности баротерапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы явилось определение состояния гемодинамики малого круга кровообращения у детей, больных бронхиальной астмой и аллергическим обструктивным

бронхитом, в межприступном периоде заболевания; изучение влияния на нее шпобаротерапии с установлением характера адаптационных и компенсаторных реакций; выяснение возможности использования показателей легочной гемодинамики для оценки характера течения заболевания и эффективности баротерапии бронхиальной астмы.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить в межприступном периоде заболевания у детей параметры гемодинамики малого круга кровообращения и сократительной функции сердца.

2. Изучить динамику показателей легочного кровообращения в ходе баротерапии и после ее завершения.

3. Установить характер адаптационных и компенсаторных реакций гемодинамики малого круга кровообращения в процессе баротерапии при разной степени тяжести заболевания.

4. Выяснить влшпше повторных курсов лечения на характер и выраженность адаптационных реакций легочной гемодинамики.

5. Определить комплекс клинико-фупкциональных показателей уровня адаптационной способности легочной и центральной гемодинамики для оценки эффективности лечения бронхиальной астмы в барокамере с пониженным давлением.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Новым в данной работе был комплексный подход к изучению функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей, больных бронхиальной астмой и аллергическим обс1руктивным бронхитом, в межприступном периоде заболевания и в процессе баротерапии с изучением объемных и скоростных показателей легочной гемодинамики, состояния сосудистого тонуса и аргериалыюго давления как в малом, так и в большом кругах кровообращения, показателей центральной гемодинамики, сократительной функции миокарда и фазовой структуры сердечных сокращений. Показано, что в межприступном периоде бронхиальной астмы у детей при отсутствии клинических проявлений заболевания имеют место нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Частота и тяжесть изменений нарастала параллельно тяжести заболевания.

Впервые исследована динамика показателей легочного кровообращения в процессе пшобаротерапии у детей, больных бронхиальной астмой и аллергическим обструктивным бронхитом. Показано, что адаптационные реакции проходят фазу нарушений легочного кровотока в начале курса лечения. К концу курса отмечается

увеличелие объема и интенсивности кровотока в легких, снижение сосудистого тонуса и общего легочного сопротивления, повышение сократительной способности миокарда. Выявлена нормализация изначально измененных показателей центральной и легочпой гемодинамики к концу лечения.

Впервые применены для детского возраста все имеющиеся в литературе косвенные методы расчета артериального давления в легочной артерии по данным реографии и показателям давления в плечевой артерии. Наиболее оптимальной и информативной формулой расчета систолического давления в легочной артерии у детей явилась формула Г.Б.Гусарова (1982).

НАУЧНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Теоретическое значение работы состоит в уточнении изменений гемодинамики малого круга кровообращения в межприступпом периоде заболевания у детей, больных бронхиальной астмой и аллергическим обструктивным бронхитом; установлении характера и сроков компенсаторных механизмов и адаптационных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы на воздействие прерывистой гипоксии в условиях барокамеры; выявлении факторов, могущих влиять на ход адаптационных процессов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ работы определяется возможностью дифференцированно подходить к вопросам отбора детей для лечения в барокамере, назначения индивидуального режима лечения пониженным барометрическим давлением. Показаны преимущества использования метода тетраполярной грудной реографии для комплексного изучения функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей в межприступпом периоде заболевания и в процессе баротерапии. Выявлены наиболее информативные параметры для оценки кровообращения при выборе птобаротерапии как немедикаментозного метода лечения и определения ее эффективности.

Показано, что важнейшим критерием эффективности баротерапии является динамика показателен малого круга кровообращения. Выявлены анамнестические факторы, влияющие на эффективность лечения.

Выведены две математические формулы, позволяющие перед началом лечения и после 5-6 сеанса прогнозировать у каждого конкретпого больного непосредственный результат птобаротерапии. Использование формул повышает эффективность лечения, позволяет исключить неблагоприятный исход баротерапии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты исследований внедрены в практику работы баролаборатории СПбГМУ им. ак. И.П.Павлова. Материалы диссертационной работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами на кафедре педиатрии СПбГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на 3 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург (1992); на Всероссийской научно-практической конференции по режимам оксигенобаротерапии, Санкт-Петербург (1994); на 5 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва (1995); на заседаниях проблемной комиссии "Патология органов дыхания" СПбГМУ им.ак.И.П.Павлова (1993, 1994, 1995 гг.); на заседании кафедры детских болезней №3 СПбГПМА (1995).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Межприступный период бронхиальной астмы у ряда детей характеризуется нарушением функции сердечно-сосудистой системы: снижение сократительной способности миокарда, гиподинамический тип кровообращения, уменьшение объемного легочного кровотока и его интенсивности, повышение сосудистого тоиуса и общего сопротивления в легких; частота и степень этих нарушений увеличивается с нарастанием тяжести заболевания.

2. В процессе баротерапии бронхиальной астмы у детей различны механизмы адаптационных реакций системы кровообращения и сосудов легких в зависимости от тяжести заболевания и исходной адаптированное™ больных к гипоксии. Адаптационные реакции гемодинамики малого круга кровообращения проходят фазу нарушений, характеризующуюся снижением объемных и скоростных показателей и соответствуют аварийной стадии адаптации.

3. При воздействии ступенчатой гипоксии в условиях барокамеры происходит "тренировка" сосудов, легких, их адаптация к гипоксии, формирование адекватного ответа на шпокснческую нагрузку в виде вазодилятации легочных сосудов, что является важнейшим фактором в профилактике развития легочной гипертензии.

4. Критериями хорошей адаптационной способности больных перед началом баротерапии являются клшшко-функциональная ремиссия заболевания, нормодинамический тип кровообращения. Неблагоприятными признаками являются снижение сократительной функции миокарда, сопровождающиеся уменьшением объемных и скоростных показателей

сердечного выброса крови, снижение объемного легочного кровотока и повышение систолического артериального давления

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 247 страницах, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 22 рисунками. Список литературы содержит 303 источника /отечественных -247, иностранных - 56/.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Методы исследования и клиническая характеристика больных. Исследование функции сердечно-сосудистой системы и внешнего дыхания проведено у 100 детей в возрасте от 7 до 15 лет, больных бронхиальной астмой и аллергическим обструктивным бронхитом (65 мальчиков и 35 девочек). Выделены три возрастные группы: I - 7-9 лет - 32 ребенка; II -10-12 лет - 42; III - 13-15 лет - 26 пациентов. Больных респираторным аллергозом было 31, бронхиальной астмой с легким течением 11 человек, бропхиалыюй астмой средпей степени тяжести - 55 больных, тяжелое течение астмы наблюдалось у трех пациентов. Один курс лечения в барокамере получили 57 наблюдаемых детей, второй курс - 33 ребенка, третий курс - 10 детей. Для получения собственных нормативных показателей функции сердечно-сосудистой системы обследовано 34 здоровых ребенка в возрасте от 7 до 15 лет, составивших контрольную группу.

Больные получали амбулаторное лечение в барокамере пониженного давления. Использовалась стандартная многоместная барокамера типа СБК-48. Руководствовались общепринятой схемой лечения, разработанной в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, с учетом принципа ступенчатой адаптации к высокогорью. Курс лечения составлял 20-25 сеансов.

Комплексное исследование функции сердечно-сосудистой системы проведено методом тетраполярной грудной реографии по Кубичеку в модификации Ю.Т.Пушкаря. Синхронно регистрировалась ЭКГ во II стандартном отведении. Исследование функции внешнего дыхания проводилось методами спирографии и пневмотахометрии. При изучении показателей центральной гемодинамики оценивались значения артериального давления: систолическое, диастолическое и среднединамическое, ударный (УО) и минутный (МО) объемы сердца, ударный (УИ) и сердечный (СИ) индексы, объемная скорость выброса крови (ОСВ), мощность сокращения желудочков (Р), а также общее (ОПС)

и удельное (УПС) периферическое сопротивление. Состояние гемодинамики малого круга кровообращения оценивали по показателям пульсового притока крови в легочную артерию (РИ), объемного минутного ковотока в легких (РСИм), максимальной скорости быстрого наполнения легочных сосудов (МСБН), средней скорости медленного наполнения (ССМН), по состоянию сосудистого тонуса и общего легочного сопротивления (ОЛС), значениям систолического давления в легочной артерии (СДПА). При анализе фазовой структуры сердечных сокращений оценивали период напряжения миокарда, период изгнания и его внутрифазовые показатели: периоды быстрого, медленного и максимального изгнания, фазу изометрического расслабления миокарда. При расчете артериального давления в легочной артерии (систолического, среднего, диастолического) применены для детского возраста все имеющиеся в литературе косвенные методы по данным реографии и показателям давления в плечевой артерии. Наиболее оптимальной формулой расчета систолического давления в легочной артерии у детей явилась формула Г.Б.Гусарова (1982).

Функцию внешнего дыхания и бронхиальную проходимость оценивали по показателям жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВО, максимальной вентиляции легких (МВЛ), индекса Тиффно, скорости воздушной струи при максимальном выдохе и вдохе (ПТМ выд.и вд.).

В процессе лечения в барокамере больные исследовались 4 раза: до лечения (исходный уровень), после 5-6 сеанса, в середине курса лечения (11-12 сеанс) и после окончания терапии.

Статистическая обработка материала выполнялась на ПЭВМ 386 БХ/40 с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Б1а1^арЫс5 у.З.О, БСа^Их у.3.15 и др.). Применялись методы параметрической и непараметрической статистики: линейный корреляционный и регрессионный анализ, метод ранговой корреляции Спирмена, однофакторного дисперсионного, множественного линейного регрессионного и дискриминантного анализа. Для анализа межгрупповых различий применяли ькритерий Стьюдента, критерий Фишера, критерий Вилкоксона-Манна-Уинти и критерий Вилкоксона для парных сравнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ. Проведенные исследования функции сердечнососудистой системы у детей, 1 больных бронхиальной астмой и

аллергическим обструктивиым бронхитом до лечения в барокамере позволили выявить в периоде клинической ремиссии заболевания нарушения как центрального звена кровообращения, так и гемодинамики малого круга. Выявлен довольно высокий процент (34,7%) нарушений при ЭКГ обследовании: синусовая аритмия или частичная блокада правой ножки пучка Гиса. Не найдено достоверной зависимости частоты данных нарушений от тяжести бронхиальной астмы и от наличия сопутствующей вегето-сосудистой дистопии. Установлена высокая зависимость (р<0,01) ЭКГ-изменений от частоты приступов бронхообструкции в последний год. При одном приступе в неделю ЭКГ-нарушения отмечались у 80% больных, наиболее часто синусовая аритмия (75%). При частоте приступов 1 раз в месяц у 50% больных в равном количестве регистрировалась как синусовая аритмия, так и частичная блокада правой пожки пучка Гиса. При частоте приступов 5-7 раз в год и менее ЭКГ-нарушения были у 25% и 18,7% больных соответственно^ 70% частичная блокада правой ножки пучка Гиса).

При изучении функции центральной гемодинамики в целом во всей группе обследуемых больных отмечены более низкие объемные и скоростные показатели сердечного выброса крови, чем у детей контрольной группы. Параллельно этому наблюдались повышенные значения общего и удельного периферического сопротивления. Таким образом, у больных детей выявлена склонность к пгаодинамической установке кровообращения в межприступном периоде заболевания. У больных респираторным аллергозом, достоверное уменьшение ударного и минутого сердечного выброса крови, объемной скорости выброса и мощности сердечных сокращений с одновременным повышением общего и удельного периферического сопротивления отмечалось лишь в возрастной группе 10-12 лет. Изменение показателей в этом возрасте объясняется, вероятно, низкими компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы, обусловленными процессами нейроэндокринной перестройки организма в препубертатном периоде.

У больных с легким течением бронхиальной астмы наблюдалось недостоверное уменьшение значений ударного и минутного сердечного выброса и достоверное - ударного и сердечного индексов по сравнению с показателями детей контрольной группы. При этом снижения объемной скорости выброса крови и мощности сердечных сокращений достоверно не выявлено. Во всей группе больных БАЛТ значения общего и удельного периферического сопротивления были достоверно вьппе, чем у здоровых

детей. При бронхиальной астме средней степени тяжести у детей всех возрастных групп найдено достоверное снижение показателей объемного сердечного выброса, а в возрасте 10-15 лет - и объемной скорости выброса крови, мощности сердечных сокращений. Параллельно у всех больных БАСТ отмечалось повышение значений общего и удельного периферического сопротивления.

Таким образом, с увеличением тяжести заболевания нарастала частота и степень нарушений центральной гемодинамики, перестройка ее функционирования на гиподинамический тип, что подтверждено корреляционным анализом.

Найдены тесные корреляционные связи показателей центральной гемодинамики с продолжительностью межприступного периода. Наиболее высокие значения ударного и объемного сердечного выброса, скорости выброса крови, мощности сердечных сокращений в сочетании с низкими значениями общего и удельного периферического сопротивления отмечались при небольшом сроке от последнего приступа бронхиальной астмы до момента обследования. С увеличением этого срока показатели нормализовались или имели тенденцию к гиподинамии. Полученные данные позволили утверждать, что компенсаторные реакции сердечнососудистой системы в виде гипердннамии кровообращения имеют актуальное значение при острой гипоксической нагрузке организма ( в момент приступа) и можно расценивать их как кратковременную адаптацию на гипоксию. С удлинением межприступного периода у больных роль их значительно снижается.

У больных, имеющих эпидермальную сенсибилизацию, обнаружены достоверно большие значения объемного сердечного выброса, скорости выброса крови и мощности сердечных сокращений, чем у пациентов без нее. При этом у данной группы больных отмечались более низкие значения общего периферического сопротивления (1660,31 и 1897,61 дин/см/с5 соответственно). Это может свидетельствовать о более благоприятном течении заболевания у больных с эпидермальной этиологией бронхиальной астмы. Зависимости показателей центральной гемодинамики от других этиологических факторов не найдено, что подтверждает универсальный характер компенсаторных реакций. Выявлены корреляционные связи объемных и скоростных показателей сердечного выброса, мощности сердечных сокращений, периферического сопротивления с максимальной скоростью выдоха (р<0,001).

При изучении гемодинамики малого круга кровообращения у ряда больных выявлены ее нарушения. У больных респираторным аллергозом в возрасте 7-12 лет отмечалось достоверное спижение объемпого легочного кровотока и максимальной скорости быстрого наполнения сосудов лепсих. Средняя скорость медленного наполнения сосудов была в пределах нормальных значений. При этом наблюдалось повышение сосудистого тонуса и общего сопротивления в легких. В возрасте 13-15 лет повышение легочного сопротивления сопровождалось достоверным увеличением систолического давления в легочной артерии.

У больных БАЛТ и БАСТ также отмечено снижение объемного легочного кровотока с одновременным уменьшением максимальной скорости быстрого наполнения. Но наряду с этим наблюдалось компенсаторное увеличение значений средней скорости медленного наполнения сосудов для обеспечения достаточного кислородного снабжения тканей легкого и повышения газообмена. Повышение средней скорости обеспечивалось повышением тонуса сосудов среднего и мелкого калибра, что приводило к увеличению общего легочпого сопротивления у данной группы больпых. Однако повышение сопротивления в легких не сопровождалось увеличением систолического давления в легочной артерии, что можно объяснить большой емкостью сосудистого русла малого круга кровообращения.

При корреляционном анализе выявлены высокие связи показателей кровотока в легких с тяжестью заболевания. При утяжелении течения достоверно снижались объемный легочный кровоток, максимальная скорость наполнения, повышался сосудистый тонус и сопротивление в легких. Эти изменения совместно с гиподинамией центрального кровообращения, надо полагать, являются признаками начала формирования легочной гипертензни и в дальнейшем - хронического легочного сердца.

Отмечено неблагоприятное влияние наличия инфекционной зависимости бронхиальной астмы на показатели гемодинамики малого круга кровообращения. У данной группы больных наблюдались достоверно более низкие значения максимальной скорости быстрого наполнения сосудов легких, свидетельствующие о нарушении сократительной функции правого желудочка сердца. Найдены тесные корреляциопные связи показателей легочной гемодинамики и показателей функции внешнего дыхания: %дЖЕЛ, %дОФВ1, индексом Тиффио, ПТМ вдоха и выдоха. При снижении ФВД и бронхиальпой проходимости у больных

компенсаторно увеличивались объемные и скоростные показатели легочного кровотока. Учитывая отсутствие достоверных связей показателей гемодинамики большого круга со значениями ФВД и бронхиальной проходимости (кроме ПТМ выдоха) можно утверждать, что гемодинамика малого круга кровообращения более чувствительна к нарушениям в дыхательной системе и изменения ее относительно независимы от кровообращения в большом круге.

1 объемный выброс сердца

*

1 мощность сердечных сокращений

1

1 скорость выброса

.[Топе] I

НАД

Рисунок 1. Схема аварийной фазы адаптации сердечно-сосудистой системы при гипобаротерапии у детей, больпых РА.

В процессе гипобаротерапии происходили изменения показателей центральной и легочной гемодинамики. У больных респираторным аллергозом (рис. 1) в аварийную стадию адаптации к гипоксии отмечалось повышение сосудистого тонуса и общего сопротивления в легких. В ответ происходило снижение объемных и скоростных показателей сердечного выброса крови, мощности сокращений миокарда. В результате наблюдалось уменьшение пульсового притока крови в систему легочной артерии и объемного кровотока в легких, что ухудшало процессы газообмена. Одпако компенсаторно повышалась интенсивность кровотока в мелких и средних сосудах легких, усиливалась вентиляция в легких, улучшалась бронхиальная проходимость. Максимальные изменения гемодинамики прослеживались к 5-6 сеансу баротерапии. По мере формирования состояния адаптировапности у больных аллергическим

обструктивпым бронхитом происходило постепенное возвращение показателей кровообращения к исходному уровню. К середине курса лечения опн почти достигали его, а к концу лечения показатели пе отличались от значений перед началом терапии. Причем у больных 10-12 лет, имевших до лечения нарушения функции сердечно-сосудистой системы, к концу баротерапии все показатели нормализовались.

Рисунок 2. Схема аварийной фазы адаптации сердечно-сосудистой системы при пшобаротерапии у детей, больных БАЛТ.

У больных с легким течением бронхиальной астмы (рис. 2) в аварийную фазу адаптации к гипоксии сосудистый тоЕ1ус в легких и общее сопротивление не изменялись. Однако в ответ на пшокспческую нагрузку происходило значительное повышение объемных и скоростных показателей сердечного выброса, мощности сердечных сокращений. Несоответствие повышения пульсового притока крови в систему легочной артерии и отсутствия при этом снижения общего легочного сопротивления стимулировало участие в гемодинамике малого круга артерно-венозных анастомозов и шунтирование крови. Это подтверждалось изменениями в фазовой структуре сердечных сокращений - укорочение периода изгнания миокарда и его внутрифазовых показателей: периодов максимального и медленного изгнания. Данные измепепия приводили в результате к снижению объемного кровотока в легких и ухудшению процессов газообмена. Нарушения гемодинамики у больных БАЛТ сохранялись до середины курса баротерапии. К концу лечения происходило снижепие

легочного сопротивления, уменьшение сердечного выброса крови, увеличение легочного кровотока и его интенсивности, и показатели достигали значений перед началом лечения. У больных, имевших изначально нарушения функции сердечно-сосудистой системы, показатели нормализовались. Таким образом, в процессе баротерапии у больных БАЛТ через фазу усиления шпоксических воздейстий в первую половину курса в дальнейшем происходила нормализация показателей гемодинамики.

У больных БАСТ (рис. 3) воздействие пшоксической нагрузки в условиях барокамеры приводило к некоторому снижению сосудистого тонуса и общего сопротивления в легких. Однако в аварийную фазу адаптации степень этого снижения была неадекватна увеличенному в ответ на гипоксию объемному сердечному выбросу крови и притоку ее в систему легочной артерии. Это несоответствие приводило к уменьшению объемного кровотока в легких. Аварийная стадия адаптации у больных БАСТ была кратковременной, максимальные изменения гемодинамики отмечались к 5-6 сеансу баротерапии. К середине курса лечения показатели достигали исходных значений и сохранялись на таком уровне до конца терапии.

Рисунок 3. Схема аварийной фазы адаптации сердечно-сосудистой системы при пшобаротерапии у детей, больных БАСТ.

У больпых бронхиалыгой астмой в возрасте 7-9 лет наблюдались менее выраженные изменения показателей центральной и легочной гемодинамики, чем в более старшем возрасте. Реакции сердечнососудистой системы в аварийную стадию адаптации при БАЛТ приближались к таковым при РА, а у больных БАСТ - к таковым при БАЛТ. Это объяснялось меньшей продолжительностью заболевания у детей данной возрастной группы.

Выявлены особенности адаптационных реакций кровообращения у больных, имевших приглушенные сердечные тоны перед лечением. У данной группы детей к середине курса баротерапии наблюдалась достоверно более значительная степень повышения объемного сердечного выброса крови и мощности сердечных сокращений, чем у детей с ясными топами сердца. Одновременно к середаше лечения отмечалось повышение объемного легочного кровотока и его интенсивности в отличие от больных с чистыми тонами, у которых было уменыпепие объемного легочного кровотока. Эти изменения сопровождались значительным повышением сократительной функции миокарда. У данных больных в аварийной стадии адаптации требовалось большего повышепия функционирования сердечнососудистой системы для компенсации гомеостаза. К копцу баротерапии у большинства больных показатели сократительной способности сердца и гемодинамики нормализовались. Однако у ряда больных функционирование сердечно-сосудистой системы на высоком уровне приводило к срыву компенсаторных возможностей и неблагоприятному эффекту терапии.

При математическом анализе получено достоверное различие степени выраженности изменений центральной и легочной гемодинамики при повторных курсах гипобаротерапин. Максимальные изменения наблюдались при I курсе лечения. При повторных курсах выражеппость их уменьшалась. При III курсе терапии отмечалось снижение показателей центральной гемодинамики к середине лечения по сравнению с исходными, т.е. происходила экономпзация энергозатрат на функционироание кровообращения, которая позволяла перераспределять энергозатраты на функцию других систем, сохраняя при этом в организме в целом стабильный уровень энергозатрат на всем протяжении баротерапии. Реакции адаптации на воздействие гипоксии приближались к таковым у здоровых людей.

Из полученных данных можно сделать несколоко выводов. Механизмы адаптационпых реакций сердечно-сосудистой системы на

воздействие прерывистой гипоксии в условиях барокамеры различны в зависимости от тяжести заболевания. Достоверность этих различий подтверждена математическим и статистическим анализом.

Реакции кровообращения при баротерапии различны в зависимости от исходной адаптировапности больных к гипоксии, приобретенной в процессе естественного течения заболевания. Больные РА практически неадаптированы к гипоксии за счет редких и легких приступов бронхообструкции. Воздействие дополнительной гипоксической нагрузки вызывает реализацию рефлекса Эйлера-Лильестранда и вазоконстрикцию легочных сосудов. Процессы адаптации происходят у них как у здоровых людей. Больные БАЛТ изначально уже в некоторой степени адаптированы к гипоксии, и воздействие дополнительной гипоксической нагрузки у них не приводит к вазоконстрикции. Сосудистый тонус и общее легочное сопротивление на ранних стадиях адаптации остаются на исходном уровне. Больные БАСТ за счет частых и тяжелых приступов в большей мере адаптированы к гипоксии в процессе естественного течения заболевания. Воздействие гипоксической нагрузки в условиях барокамеры приводит у них к вазодилятации легочных сосудов и снижению сопротивления. Зависимость реакций сердечно-сосудистой системы от исходной адаптированности больных подтверждаются особенностями течения адаптационного процесса у детей в возрасте 7-9 лет, менее адаптированных изначально за счет небольшой длительности заболевания, чем у детей старшего возраста.

Адаптационные реакции сердечно-сосудистой системы при баротерапии проходят через фазу нарушений легочной гемодинамики. Степень этих нарушений зависит от тяжести заболевания. При РА объемных легочный кровоток уменьшался в среднем на 13,7%, при БАЛТ -на 12,3%, при БАСТ - на 10,9%. Наименьшую степень нарушения легочной гемодинамики у больных БАСТ можно объяснить большей исходной адаитированиостью детей и более адекватными компенсаторными реакциями на воздействие гипоксии.

Сроки аварийной стадии адаптации при баротерапии и соответственно нарушений гемодинамики неодинаковы при различной степени тяжести заболевания. При РА и БАСТ максимальные изменения показателей наблюдались к 5-6 сеансу лечения. К середине курса больные уже достигали переходную фазу адаптации. Кратковременность аварийной стадии в первом случае можно объяснить высокими компенсаторными возможностями организма у больных РА, во втором случае - достаточно

устойчивой исходной адаптированностыо больных БАСТ к гипоксии, приобретенной в процессе естественного течения заболевания. К концу баротерапии больные РА и БАСТ достигали стабильной фазы адаптации, и воздействие дополнительной гипоксической нагрузки пе вызывало у пих изменений показателей гемодинамики. У больных БАЛТ еще не сформировалась в достаточной степени исходная адапгароваппость к гипоксии, но уже снижены компенсаторные возможности оргапизма, что приводит к удлинению аварийной фазы адаптации. Максимальные изменения показателей гемодинамики у них наблюдались до середины курса лечения. Можно предполагать, что к концу терапии больные БАЛТ не достигают стабильной фазы адаптации к гипоксии. Поэтому данной группе больных можно рекомендовать более длительные и повторные курсы гипобаротерапии.

При повторных курсах лечения в барокамере пониженного давления степень выраженности изменений центральной и легочной гемодинамики уменьшается, что подтверждено математическим анализом. Это свидетельствует о формировании стойкой, долговременной адаптированное™ к гипоксии при предыдущих курсах баротерапии.

У больных, имевших перед лечением нарушения кровообращения, происходит нормализация показателей к копцу баротерапии, что свидетельствует о формировании в процессе лечения количественно и качественно нового уровня функционирования сердечно-сосудистой системы, что в дальнейшем позволяет восстановить нарушенные звенья гомеостаза.

Адаптационные реакции гемодинамики в процессе баротерапии зависят от исходного функционального состояния сердечно-сосудистой системы и прежде всего от сократительной способное™ миокарда, снижение которой до начала лечения может приводить к неблагоприятному результату терапии.

При анализе факторов, могущих оказывать влияние на эффектавность баротерапии у больных БА и РА, выявлена тесная коррелящгонная зависимость от длительное™ межприступного периода перед началом лечения (р=0,005). С укорочением периода от момента последнего приступа до начала лечения ухудшалась эффективность баротерапии. Неблагоприятаое воздействие на результат лечепия оказывало наличие у больного сочетания метеозависимости бронхиальной астмы и ее зависимости от физических нагрузок (р<0,001). Найдены корреляционные связи эффектавпости лечения с состоянием больного

перед началом терапии (р<0,01) и после 5-6 сеанса (р<0,001). При этом учитывалось наличие признаков ОРВИ и степень нарушения бронхиальной проходимости, при возрастании которой результат лечения ухудшался.

Со стороны сердечно-сосудистой системы выявлена достоверная зависимость эффективности баротерапии от уровня систолического артериального давления перед лечением (р=0,019). При тенденции к его повышению ухудшался результат лечения. Достоверно неблагоприятный эффект от лечения (р<0,001) наблюдался у больных при сочетании увеличения объемного легочного кровотока к середине курса и сниженной мощности сердечных сокращений перед началом лечения. У больных, закончивших баротерапию без эффекта, исходно были снижены объемные и скоростные показатели сердечного выброса крови и мощности сердечных сокращений при параллельном увеличении значений легочного и нерифертеского сосудистого сопротивления.

При изучении влияния на эффективность баротерапии изменений показателей гемодинамики в процессе лечения выявлена зависимость от значений ударного объема сердца (р<0,001), объемной скорости выброса крови (р<0,001), мощности сердечных сокращений (р<0,001), объемного легочного кровотока (р<0,001). При увеличении к середине курса лечения ударного объема более 10,4%, объемной скорости выброса более чем 4,1%, объемного легочного кровотока более 13,5% отмечался достоверно неблагоприятный эффект от лечения. При этом снижалась мощность сердечных сокращений, что свидетельствовало об истощении компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы. Высокий уровень функционирования системы кровообращения приводил к истощению и срыву компенсаторных механизмов, что проявлялось отсугствием эффекта от проводимого лечения. Умеренное снижение вышеуказанных показателей к середине курса лечения не оказывало отрицательного эффекта на результативность терапии. Суммируя полученные результаты, с помощью дискриминантного математического анализа выведены две формулы, позволяющие до начала лечения и после 5-6 сеанса прогнозировать эффективность баротерапии у каждого конкретного больного:

Э1 = 0,673 * п + 0,062 * АДсист; где: п-срок последнего приступа БА

(п=1 - при отсутствии приступов Б А в течении 1 года и более, п=2 - в течении 6-12 мес., п=3 - в течении 3-6 мес.,

п=4 - в течепии 1-3 мес., п=5 - в течении 2 недель - 1 мес., п—6 - в течении менее 2 педель перед лечением.), АДсист - систолическое артериальное давление в мм.рт.ст. При величине дискримипаптной функции более 10 делается вывод о неблагоприятном прогнозе эффективности баротерапии, менее 9 - о хорошем эффекте.

Э2 = 1,012*51 + 0,039*АДсист - 0.060*АДср.дин.; где: АДсист - систолическое давление перед лечением в мм.рт.ст., АДср.дин. - среднединамическое давление после сеапса У5 баротерапии,

51 - статус ребенка после сеанса баротерапии //5

^=0 - пет обструкции в легких,

51= 1 - признаки ОРВИ без обструкции,

51=2 - ОРВИ с обструкцией в легких,

51=3 - легкая степень бронхообструкции,

51=4 - умеренная степень).

При величине дискриминантной функции ниже 0 можно предсказать хороший эффект баротерапии, при величине более 0 -неблагоприятный эффект.

При анализе факторов, влияющих па длительность ремиссии БА и РА после проведенного курса баротерапии, выявлена ее зависимость от срока межприступного периода перед лечением (р=0,015), от частоты приступов в последний год перед терапией (р=0,012). С укорочением межприступного периода и увеличением числа приступов до лечения уменьшался период ремиссии. Длительность ремиссии зависела от исходного перед лечением функционального состояния сердечнососудистой системы. Ремиссия уменьшалась при снижении исходных значений ударного объема сердца (р<0,01), мощности сердечных сокращений (р<0,01), сочетания снижения объемной скорости выброса крови с увеличением объемного легочного кровотока (р<0,001). Найдена высокая зависимость длительности ремиссии БА и РА после баротерапии от непосредственного эффекта лечения (р<0,001). Таким образом, курс баротерапии расширяет компенсаторные возможности системы кровообращения, при этом большое значение имеют сформированные в процессе развития заболевания механизмы адаптации к гипоксии.

ВЫВОДЫ.

1. У ряда больных бронхиальной астмой и аллергическим обструктивным бронхитом в межприступном периоде заболевания при отсутствии клинических проявлений выявлены нарушения функционирования сердечно-сосудистой системы: снижение сократительной способности миокарда, пшодинамический тип кровообращения, уменьшение объемного легочного кровотока и его интенсивности, повышение сосудистого тонуса и общего сопротивления в легких; частота и степень этих нарушений увеличивалась с нарастанием тяжести заболевания.

2. Нарушения легочной гемодинамики более выражены при наличии инфекционной зависимости бронхиальной астмы, что в совокупности с инфекционным фактором приводит к более тяжелому течению заболевания. Напротив, у больных бронхиальной астмой с эгшдермалыюй сенсибилизацией менее выражены изменения центральной гемодинамики, что способствует более благоприятному течению заболевания.

3. Выявлены выраженные реакции сосудов легких в процессе шпобаротерапии. Они различны в зависимости ог тяжести заболевания и исходной адаптированности больных к гипоксии. У больных респираторным аллергозом на ранних стадиях адаптации наблюдалась вазоконстрикция и повышение легочного сопротивления, у больных с легким течением бронхиальной астмы - сосудистый тонус оставался на стабильном уровне, у больных бронхиальной астмой средней степени тяжести отмечалась вазодилятация и снижение общего легочного сопротивления. К концу баротерапии происходила нормализация сосудистого тонуса и общего сопротивления в легких.

4. Критериями хорошей адаптационной способности больных перед началом баротерапии являются полная клинико-функциональная ремиссия заболевания без значительных изменений показателей сердечнососудистой системы, нормодинамический тип кровообращения. Неблагоприятными признаками являются прежде всего снижение сократительной функции миокарда, сопровождающееся уменьшением объемных и скоростных показателей сердечного выброса крови, а также уменьшение объемного легочного кровотока и повышение систолического артериального давления.

5. Критериями благоприятного течения адаптационного процесса при баротерапии у больных аллергическим обструктивным бронхитом является гиподннамнческая установка центральной и легочпой гемодипамики с параллельным повышением функции внешнего дыхания к 5-6 сеансу лечения и постепенной нормализацией показателей к концу курса лечения.

6. Критериями благоприятного течения адаптационного процесса у больных бронхиальной астмой является умеренная гипердинамическая установка центральной гемодинамики в сочетании со снижением легочного кровотока до середины курса баротерапии с нормализацией показателей к концу лечения. Неблагоприятным фактором является выраженная степень пшердинамии как центральной, так и легочпой гемодинамики к середине курса баротерапии

7. Неблагоприятное воздействие на эффективность баротерапии оказывает наличие у больного сочетания метеозависимости бронхиальной астмы и ее зависимости от физических нагрузок.

8. При воздействии ступенчатой гипоксии в условиях барокамеры происходит "тренировка" сосудов легких, их адаптация к гипоксии, формирование адекватного ответа на пшоксическую нагрузку в виде вазодилятащш легочных сосудов, что является важнейшим фактором в профилактике развития легочной гипертепзии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Учитывая высокую информативность и доступность метода тетраполярной грудной реографии, целесообразно использовать его для комплексной оценки состояния сердечно-сосудистой системы у детей, больных бронхиальной астмой и респираторным аллергозом, как при отборе их для проведения баротерапии, так и в процессе лечения.

2. При отборе больных на лечение учитывать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, особенно снижение сократительной способности миокарда, клинически проявляющееся приглушением сердечных тонов. Таким больным показан щадящий режим баротерапии со снижением уровня гипоксической пагрузки.

3. Больным бронхиальной астмой легкой степени тяжести показаны более длительные курсы баротерапии (25 сеансов).

4. Для исключения неблагоприятных результатов лечепия и повышешы его эффективности рекомендовано при отборе детей на

, лечение в барокамере использовать разработанный способ прогнозирования эффективности пгаобаротерапии у бальных ¡.бронхиальной астмой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Адаптационные реакции органов и систем при гипобаротерапии ■„. бронхиальной астмы у детей. //Национальный конгресс по болезням , органов дыхания. - СПб., 1992, с.22//. Соавторы: Москвичев O.K.,

Белозерцева В.Н., Суровцева А.П., Степанова М.Н.

2. Адаптационные реакции гемодинамики малого круга кровообращения у детей, больных бронхиальной астмой, в процессе баротерапии. //В сб.: Лечение и реабилитация больных детей с патологией органов дыхания. (Под редакцией проф. К.М.Сергеевой).- СПб., 1992, с.42-44.

3. Состояние центральной гемодинамики в межприступном периоде атопической бронхиальной астмы у детей и влияние гипобаротерапии. //В сб.: Актуальные проблемы клинической аллергологии и иммунологии. - СПб., 1993, с.54-58.

4. Влияние гипобаротерапии на состояние гемодинамики малого круга кровообращения у детей, больных бронхиальной астмой. //Режимы оксигенобаротерапии в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных.-СПб., 1994, с.68-69.

5. Состояние гемодинамики малого круга кровообращения у детей, больных бронхиальной астмой и влияние на нее гипобаротерапии. //5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 1995, с. 14&5.