Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Адаптационные реакции дыхательной системы и вегетативной статус детей, больных бронхиальной астмой, в процессе гипербаротерапии

На правах рукописи

НИКОЛЬСКАЯ ТАТЬЯНА ИВАНОВНА

АДАПТАЦИОННЫЕ РЕАКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ И ВЕГЕТАТИВНЫЙ СТАТУС ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, В ПРОЦЕССЕ ГИПЕРБАРОТЕРАПИИ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□и^ис з- ■ -

Санкт-Петербург 2007

003061709

Работа выполнена на кафедре педиатрии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: _

доктор медицинских наук, профессор I Москвичей Олег Константинович | заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Сергеева Клара Михайловна

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Орлова Нина Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Новик Геннадий Айзикович Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства Обороны Российской Федерации»

Защита состоится « 2007 года в У/ часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.087.03 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан ^августа 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор__М.Л. Чухловина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу самых распространенных хронических заболеваний детей и подростков. Актуальность проблемы БА у детей обусловлена увеличением заболеваемости, ранним дебютом, утяжелением течения заболевания, серьезностью прогноза, неблагоприятной динамикой летальности (Чучалин А.Г., 1994; Каганов С.Ю., 1999; Федосеев Г.Б., 2001; Коростовцев Д.С., 2002). Значительные успехи фармакотерапии БА, достигнутые в настоящее время, не позволяют, однако решить проблему лечения и реабилитации детей с бронхиальной астмой в полном объеме. Воспалительный характер заболевания определяет необходимость длительного применения базисных препаратов. Недостаточная эффективность фармакотерапии у ряда больных, проявления лекарственной аллергии, формирование резистентности к различным лекарственным препаратам привлекают внимание и к немедикаментозным методам лечения и реабилитации детей с бронхиальной астмой (Балаболкин И.И., 1992; Федосеев Г.Б. 1996,2006).

Существенно, что при использовании немедикаментозной терапии реализуется естественная способность организма к саногенезу (Москвичев O.K., 1993, 2000; Федосеев Г.Б., 1996, 2006). Немедикаментозные методы лечения БА рассматриваются как средства тренирующей терапии, одновременно воздействующие на важнейшие системы гомеостаза, обеспечивая компенсацию биологических дефектов, что оказывает влияние на характер течения болезни (Кокосов А.Н., 1995; Федосеев Г.Б., 1996, 2006). Большим преимуществом немедикаментозных методов лечения бронхиальной астмы является то, что при правильно выбранных показаниях и грамотном применении они не приводят к каким-либо осложнениям, хорошо сочетаются со стандартными схемами лечения, позволяют уменьшить объем и длительность применения лекарственных препаратов за счет потенцирования лечебных эффектов (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2006; Федосеев Г.Б., 2006).

Гипераэробаротерапия является одним из немедикаментозных методов лечения БА, при котором на организм пациента оказывается периодическое воздействие искусственно созданным повышением барометрического давления. Воздействие гипераэробаротерапии вызывает ответную реакцию организма, активизирующую компенсаторно-приспособительные механизмы регуляции бронхиальной проходимости.

Актуальность гипераэробаротерапии в структуре немедикаментозных способов лечения БА, включая варианты гипербаротерапии, определяется

эффективным использованием метода, в том числе у пациентов с тяжелым течением бронхиальной астмы.

Изучение показателей функции внешнего дыхания (ФВД) и вегетативной регуляции является актуальным для определения качества адаптации детей, больных бронхиальной астмой, к воздействию гипераэробаротерапии и способствует более глубокому пониманию механизмов лечебного воздействия этого вида немедикаментозной терапии, более обоснованному выбору данного режима воздействия и возможности индивидуализации лечения.

С учетом одной из основных существующих претензий к немедикаментозным методам лечения по уровню доказательности, для верификации результатов исследования в работе использован курс плацебо-сеансов баротерапии.

Цель исследования.

На основе комплексной оценки клинических результатов и исследований показателей функции внешнего дыхания и вегетативного статуса детей, больных бронхиальной астмой в периоде ремиссии, оценить возможности коррекции выявленных изменений в процессе курса гипераэробаротерапии и обосновать использование изучаемых параметров для контроля эффективности лечения.

Задачи исследования

1. Изучить состояние дыхательной и вегетативной нервной систем в периоде ремиссии бронхиальной астмы у детей в сопоставлении с особенностями клиники бронхиальной астмы.

2. Оценить влияние гипераэробаротерапии на динамику показателей функции внешнего дыхания детей, больных бронхиальной астмой, в процессе курса лечения.

3. Определить характер влияния гипераэробаротерапии на динамику вегетативного статуса у детей с бронхиальной астмой в процессе курса лечения.

4. Сравнить динамику показателей функции внешнего дыхания и вегетативного статуса у детей, больных бронхиальной астмой в процессе гипераэробаротерапии с аналогичными показателями у пациентов в процессе курса плацебо-сеансов баротерапии.

5. Выявить наиболее информативные показатели функции внешнего дыхания и кардиоинтервалографии для оценки эффективности пшераэробаротерапии.

6. Обосновать целесообразность использования гипераэробаротерапии в комплексном лечении бронхиальной астмы в периоде ремиссии.

Научная новизна исследования

Впервые проведена комплексная оценка влияния курса пшераэробаротерагаш на показатели функции внешнего дыхания и вегетативной нервной системы в периоде ремиссии у детей, больных бронхиальной астмой.

Охарактеризованы прогностические критерии клинико-функционального состояния внешнего дыхания и вегетативной нервной системы на длительность периода ремиссии после проведенного курса гипераэробаротерапии при бронхиальной астме у детей.

С помощью системы объективных критериев, включающих ряд клинических признаков, показателей функции внешнего дыхания и вегетативной нервной системы обосновано применение гипераэробаротерапии бронхиальной астмы у детей.

Впервые изучена динамика показателей функции внешнего дыхания и вегетативной нервной системы у детей с бронхиальной астмой в процессе курса плацебо-сеансов баротерапии.

Практическая значимость работы

Комплексная оценка информационной значимости результатов клинического, клшшко-инструментального исследования показателей функции внешнего дыхания по данным кривой «поток-объем», пикфлоуметрии и параметров исследования вегетативного гомеостаза с использованием кардиоинтервалографии позволяет индивидуализировать режим и длительность курса гипераэробаротерапии у детей, больных бронхиальной астмой, в зависимости от тяжести течения заболевания и исходных значений исследованных показателей.

Анализ результатов исследования динамики состояния детей, больных бронхиальной астмой, показателей функции внешнего дыхания и вегетативной нервной системы позволяет обоснованно рекомендовать метод гипераэробаротерапии для лечения детей с бронхиальной астмой в периоде ремиссии заболевания.

Представленные в работе материалы внедрены в клиническую практику баротерапии бронхиальной астмы у детей.

Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами и ординаторами.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии», посвященной памяти профессора П.К. Булатова (СПб, 2000), городской научно-практической конференции

«Актуальные вопросы детской пульмонологии» (СПб, 2002), научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и аллергологии — врачу общей практики», посвященной 30-летию аллергологической службы Санкт-Петербурга (СПб, 2002), научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и аллергологии - врачу общей практики» (СПб, 2003). По материалам диссертации опубликовано 15 работ.

Личный вклад автора

Автором лично проведены сбор анамнеза и катамнеза, ежедневные клинические обследования больных, исследования функции внешнего дыхания и вегетативной нервной системы, разработка и заполнение формализованных карт, динамические наблюдения больных, анализ, интерпретация результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с различной тяжестью бронхиальной астмы динамика показателей функции внешнего дыхания в процессе курса баротерапии определяется исходным уровнем значений показателей ФВД.

2. Реакции вегетативной нервной системы, отражающие адаптационные возможности организма, в ответ на прерывистое гипербарическое воздействие зависят от тяжести заболевания и возраста пациентов. В процессе курса гипераэробаротерапии происходила оптимизация симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, с преобладанием активности симпатических влияний в покое и в ортостазе.

3. Превалирующий вектор динамики исходного вегетативного тонуса в процессе курса гипераэробаротерапии у пациентов различных возрастных групп имеет нормотоническую направленность.

4. В процессе плацебо-курса баротерапии у детей, больных бронхиальной астмой, изменения показателей функции внешнего дыхания и вегетативного статуса не достоверны.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 195 страницах и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами, 35 рисунками. Список литературы содержит 197 источников: 148 отечественных и 49 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования. Характеристика обследованных больных.

Состояние функции внешнего дыхания и вегетативной нервной системы исследованы у 118 детей (74 мальчика и 44 девочки) в возрасте 415 лет, больных бронхиальной астмой, находившихся на лечении в баролаборатории СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Пациентов с легким течением бронхиальной астмы было 30, со среднетяжелым — 60, с тяжелым - 28. Курс гипераэробаротерапии состоял из 18-21 сеансов и проводился амбулаторно по общепринятой схеме, разработанной в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с соблюдением принципа ступенчатой адаптации к гипербарии. Использовалась типовая многоместная камера ЛРКО. Учитывая требования доказательной медицины, у контрольной группы 10 больных Б А детей (9 мальчиков и 1 девочка) в возрасте 8-13 лет, были проведены исследования в процессе плацебо-курса и далее у них же в процессе лечебного курса гипераэробаротерапии. Плацебо-курс состоял из II ежедневных сеансов, во время которых пациенты находились в условиях внешне идентичных лечебным сеансам, в закрытой барокамере с работающим двигателем, шумом вентиляции, но без изменения давления атмосферного воздуха внутри барокамеры. Последующий лечебный курс гипераэробаротерапии проводился по стандартной схеме. Для получения собственных норм изучаемых показателей обследована контрольная группа, в которую вошли 20 практически здоровых детей 7-14 лет (13 мальчиков и 7 девочек). Методы исследования.

Обследование больных включало клинико-анамнестический метод, исследование функции внешнего дыхания с помощью спирометрии (кривая «поток-объем»), пикфлоуметрии, оценку вегетативного статуса с использованием таблиц диагностических признаков, адаптированных для детского возраста (Вейн A.M. и соавт., 1991; Белоконь H.A., Кубергер М.Б., 1987), кардиоинтервалографии.

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.6.0, Statgraphics v.7.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Комплексное исследование функции внешнего дыхания и вегетативного статуса у детей, больных БА в периоде ремиссии, позволило определить степень выраженности существующих нарушений параметров ФВД и вегетативного гомеостаза и оценить характер их изменений в процессе адаптационных реакций в ответ на гипераэробаротерашпо.

До лечения в барокамере у 47,5% детей в периоде клинической ремиссии бронхиальной астмы нарушений ФВД не выявлено. У 52,5% пациентов, находившихся в состоянии неполной ремиссии и затихающего обострения к началу баротерапии, были констатированы обструктивные нарушения: у 28,8% больных определялся скрытый бронхоспазм, у 16,1% — легкие нарушения, у 3,4% - умеренные, у 4,2% - значительные нарушения бронхиальной проходимости. У пациентов с БА до начала баротерапии все показатели спирометрии были достоверно ниже таковых показателей контрольной группы здоровых детей (р<0,001). ФВД у детей с БА зависела от тяжести заболевания (%2=18,0; р=0,022; г5=0,31; р=0,0023). Показатели кривой «поток-объем» у пациентов с различной тяжестью течения БА представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели кривой «поток-объем» у детей с БА до начала гипераэробаротерапии в зависимости от тяжести заболевания _(в % от должных величин) (М±т)._

Показатели ФВД Здоровые дети (п =20) БАЛТ (п=30) БАСТ (п=60) БАТТ (п=28)

ЖЕЛ 112,4*3,5 95,9*2,8° 101,0±1,4° 96,6±2,0°

ФЖЕЛ 113,1±3,3 95,9*2,5° 101,1±1,6° 95,7±1,8°

ОФВ, 115,1±3,7 93,8*2,5° 96,2±1,9° 85,2±2,5°* /**

ОФВ1/ЖЕЛ 90,6=Ы,2 85,6*1,4° 82,9±1,3° 75,8±1,6°* /**

СОС25_75 114,3*5,9 95,1*4,4° 80,4±3,0°* 57,8±3,7°* /**

ПОС 110,5*3,3 101,5*3,1 92,5±2,7°* 82,9±3,0°* /**

МОС25 106,2±3,3 98,2±4,5 83,0±2,8°* 60,3±3,2°* /**

МОС50 112,8*4,8 93,1*4,5° 82,0±3,1°* 62,0±3,6°* /**

МОС75 111,6*7,7 82,7*4,6° 75,3±4,2° 58,4±4,0°* /**

Примечание: показатель достоверно отличается (р<0,05):

от контроля; *- между группами больных (*- от БАЛТ, **- от БАСТ).

У больных с БА легкого течения (БАЛТ) были достоверно ниже группы контроля следующие показатели спирометрии: ЖЕЛ (р=0,001), ФЖЕЛ (р<0,001), ОФВ, (р<0,001), ОФВ[/ЖЕЛ (р<0,01), СОС25-75 (р=0,01), МОС50 (р=0,005), МОС75 (р=0,002), показатель ПОС имел тенденцию к отличию (р=0,056), а МОС25 достоверно не отличался от контроля. У детей со среднетяжелой (БАСТ) и тяжелой БА (БАТТ) все объемные и в большей степени скоростные показатели спирометрии были достоверно ниже показателей группы контроля. Сравнение изучаемых параметров у пациентов с различной тяжестью БА показало большую степень различий скоростных показателей СОС25-75, ПОС, МОС25, МОС50, МОС73 по сравнению с другими показатели кривой «поток-объем». У пациентов с полной ремиссией все параметры спирометрии находились в диапазоне нормальных величин, у больных с неполной ремиссией показатели СОС25-75, МОС25, МОС50 соответствовали условной норме, у пациентов с затихающим обострением МОС25, МОС50, МОС75 были ниже градации условной нормы.

Все пациенты основной группы имели вегетативную дисфункцию. По данным таблиц диагностических признаков у 71,2% больных Б А детей выявлен ваготонический тип вегетативной дисфункции, у 28,8% — смешанный тип.

У 36,2% детей с БА до начала баротерапии определялся ваготонический исходный вегетативный тонус (ИВТ), у 41,6% — эйтонический, у 14,2% - симпатикотонический, у 8,0% -гиперсимпатикотонический ИВТ. Вегетативная реактивность (ВР) у 38,1% детей была гиперсимпатикотонической, у 15,9% — асимпатикотонической, то есть 54% больных, обследованной группы, имели риск срыва адаптационных реакций. ВР была нормальной только у 46,0% пациентов.

У больных БА детей различных возрастных групп активность парасимпатических влияний была более выражена по сравнению со здоровыми детьми. С увеличением возраста больных, показатель Мо наиболее отличался от возрастных нормативов. Методом регрессионного анализа получена формула, определяющая зависимость показателя Мо от возраста у детей с БА до начала курса баротерапии, коэффициент формулы рассчитан по экспериментальным данным работы: Мо=0,605+0,00144х(возраст)2, (Ы2=0,28; Б=45,29; р<0,0001).

Степень напряжения вегетативной регуляции зависела от тяжести заболевания. С увеличением тяжести БА активность симпатических влияний была более выраженной как в покое, так и в ортостазе.

Лечебное воздействие курса гипераэробаротерапии привело к увеличению числа детей с нормальной ФВД с 47,5% до 58,5%.

Уменьшилось число детей со скрытым бронхоспазмом с 28,8% до 21,2%. Значимым является уменьшение доли значительных нарушений ФВД в процессе курса лечения с 4,2% до 0,8%.

До начала баротерапии различные варианты нарушений ФВД определялись у 70,4% пациентов с БАТТ, у 48,9% с БАСТ и у 39,1% с БАЛТ. К Концу курса лечения нарушения ФВД определялись у 55,6% детей с БАТТ, у 42,2% с БАСТ и 25,0% с БАЛТ.

Динамика параметров ФВД в процессе курса баротерапии зависела от исходных показателей ФВД (^=46,2; р<0,0001; г5=0,39; р<0,0002). Максимальные изменения происходили в первой половине курса лечения, и ряд показателей спирометрии достигал достоверной положительной динамики к середине курса лечения: ЖЕЛ (р=0,01), ОФВ1 (р=0,006), ПОС (р<0,001), МОС25 (р<0,03), МОС50 (р<0,02), МОС75 (р=0,01), при сохранении достоверных различий с группой контроля. Средние значения скоростных показателей МОС25, МОС50) МОС75, до начала курса гиперазробаротерапии соответствовавшие диапазону условной нормы, к середине курса достигли уровня нормальных величин.

У пациентов с различной тяжестью БА динамика параметров определялась исходным состоянием ФВД. Более выраженная динамика показателей спирометрии в процессе курса гиперазробаротерапии была у детей с БАТТ, имевших исходно более низкие показатели функции внешнего дыхания. У пациентов с БАТТ прирост спирометрических показателей был достоверно больше, чем у больных с БАСТ: ОФВ1 (1=2,4; р<0,02), ОФВ1/ЖЕЛ (1=2,5; р=0,013; и=405; р<0,01), СОС^ (1=3,4; р=0,001; и=290; р=0,002), МОС25 (1=3,9; р<0,001; и=272; р=0,002), МОС50 (1=2,7; р=0,008; и=448; р=0,036) и БАЛТ: СОСа5-75 (1=2,6; р=0,012; и=105; р<0,0046), МОС23 (р=2,2; р=0,03; и=119; р=0,035), МОС50 (1=2,1; р=0,04). Величина прироста показателей ФВД у пациентов с БАЛТ и БАСТ достоверно не различалась.

Корреляционная зависимость показателей кривой «поток-объем» от возраста пациентов, имевшая место до начала лечения, сохранилась и в процессе курса баротерапии. Чем старше возраст детей, тем ниже был уровень показателей ОФВ,/ЖЕЛ (г=-0,36; р<0,0001), ПОС (г=-0,44; р<0,0001), МОС25(г=-0,41; р<0,0001), МОС50(г=-0,23; р=0,021). Показатель ОФВ] имел тенденцию к различиям (г=-0,18; р=0,08).

В качестве скрининг-метода ежедневной оценки ФВД использовалась пикфлоуметрия. Доказана закономерность положительной динамики пиковой скорости выдоха (ПСВ) на протяжении курса гиперазробаротерапии (Т=21,43; п=2052; р<0,0001). Зависимость ПСВ от номера сеанса (п) описывается экспоненциальной функцией: ПСВ=ехр(5,74-0,087/п), (К2=0,01; Р=11,32; п=2052; р<0,001).

Максимальное увеличение ПСВ происходило в первой половине курса баротерапии. Динамика ПСВ у всей Группы обследованных пациентов в зависимости от номера сеанса баротерапии по измерениям до лечебного сеанса выражается формулой:

ПСВ=293,9+11,8х1п(номер сеанса), (Я2=0,01; Р=20,7; п=2052; р<0,001).

Зависимость пиковой скорости выдоха от тяжести бронхиальной астмы, номера сеанса, времени измерения представлена формулой: ПСВ=287,33 + 10,13х(тяжесть БА) + 1,42х(номер сеанса) + 6,99*(время измерения), (К2=0,02; Р=35,62; п=6111; р<0,001).

Направленность изменений ПСВ в процессе курса лечения у пациентов с различной тяжестью заболевания была сходной: по мере увеличения номера сеанса пиковая скорость выдоха возрастала, однако предсказуемость эффекта была выше у пациентов с тяжелым течением заболевания. Методом регрессионного анализа получены формулы расчета ПСВ в зависимости от номера сеанса баротерапии для детей с БАЛТ:

ПСВ=289,9+10,99х 1п(номер сеанса), (Я2=0,01; Р=4,89; п=526; р=0,027); БАСТ:

ПСВ=295,1+10,65х1п(номер сеанса), (1^=0,01; Р=7,82; п=1065; р<0,006); БАТТ:

ПСВ=290,8+12,06х$дК(номер сеанса), (112=0,02; Р=10,04;п=461; р<0,002).

Индивидуальная динамика ИВТ в процессе курса гипербаротерапии имела разнонаправленный характер изменений. Исходный вариант ИВТ сохранился у 46,7% больных, существенное превалирование симпатикотонических влияний отмечено у 26,2% пациентов, ваготонических - у 27,1% (х2=34,9; р<0,001; г8=0,45; р<0,001). Для выявления центральной тенденции процесса использована Нишре1 оценка индекса напряжения (ИН), показавшая наибольшее напряжение регуляторных систем в середине курса баротерапии (таблица 2).

Таблица 2

Нитре! оценка индекса напряжения у детей с БА в процессе курса

пшераэробаротерапии.

Показатель (усл.ед.) Динамика показателей у больных Б А (п=118)

до лечения в середине курса в конце курса

ИН, 41,2 49,3 40,5

ИН2 76,4 117,2 104,2

ИН2/ИН! 2,0 2,5 2,2

Примечание: ИН1 - в покое; ИН2- в ортостазе.

У пациентов различных возрастных групп по Нитре1 оценке ИН превалирующий вектор динамики в процессе гипербаротерапии имел соответствующую возрасту нормотоническую направленность.

У больных с различной тяжестью БА в процессе курса баротерапии преобладала активность симпатических влияний. Развитие наиболее выраженного напряжения регуляторных систем организма у пациентов с БАЛТ происходило в конце курса баротерапии, у больных с БАСТ и БАТТ - в середине курса лечения.

Плацебо-курс баротерапии показал, что показатели ПСВ у детей с БА до сеанса и во время сеанса не имели достоверных различий (1=0,19; р=0,85), как и показатели ПСВ до и после сеанса (1=0,16; р=0,87), во время сеанса и после него (1=0,35; р=0,73). У этой же группы пациентов под воздействием гипербарии в процессе лечебного курса различия ПСВ стали статистически значимыми: до сеанса и во время него (1=2,5; р=0,013; и-тест: г=2,62; р<0,009), во время и после сеанса (1=2,0; р=0,046; и-тест: г=2,29; р=0,02). Динамика ПСВ у больных БА детей в процессе плацебо-курса и у этих же пациентов во время гипераэробаротерапии представлена на рисунке 1.

ПСВ, лАлин.

Намгр сеанса баротерапии Рисунок 1. Динамика пиковой скорости выдоха у детей с БА в процессе плацебо-курса и лечебного курса гипераэробаротерапии.

Изменения ПСВ в процессе плацебо-курса характеризует первый отрезок прямой, отражающий отсутствие достоверной динамики ПСВ в

пределах сеанса и курса. Средние значения ПСВ в процессе плацебо-курса составили 363,8±2,1 л/мин. Долгосрочные эффекты лечения отражены уравнением регрессии'. Г!СВ-367,76+0,99* (номер сеанса) (г=0Л2; р<0,007; 1'8=0,]2; п=534; р<0,005), которое показывает зависимость динамики показателей ПСВ от номера сеанса в процессе курса баротерапии и представлены вторым отрезком прямой, который отражает временной тренд линейного характера. Предсказанные по уравнению регрессии значения ПСВ достоверно не отличались от фактических значений пиковой скорости выдоха у детей с Б А в процессе курса гипе р аэ робаротер а пи и.

Изменения ИВТ и ВР во время плацебо-курса имели вагусную направленность (рисунок 2), С началом лечебных сеансов гипераэробаротерапии произошла активация центрального контура регуляции, симпатических влияний, что доказывает стрессоркое воздействие на организм повышенного давления атмосферного воздуха.

до гшацебо- и конце б середине i' конце ку.н',;| плацебо- лечения jjîîhchim

KVf>ea

Рисунок 2. Динамика индекса напряжения по Humpei оценке у детей с БА в процессе плацебо-курса и курса гипераэробаротерапии.

Эффективность курса гипераэробаротерапии оценивалась как по непосредственному результату к концу курса лечения, так и по отдаленным результатам при катам нести чес ком наблюдении больных в течение периода от I года до 5 лет. Хороший непосредственный эффект лечения отмечен у 88,1% больных. Результаты лечения определялись тяжестью БА (г,=0,20; р<0,03), при этом хороший эффект был у 96,7% пациентов с БАЛТ, 88,3% - с БАСТ, 78,6% - с БАТТ. Отдаленные результаты курса баротерапии зависели от непосредственного эффекта лечения (%2=22,9; р<0,0001; rs=0,21; р=0,025). Отдаленные результаты баротерапии коррелировали с тяжестью БА (rs=-0,lfï; р<0,05). Хороший

отдаленный результат был достигнут у 89,7% пациентов с БАЛТ, 82,5% -с БАСТ и 69,2% - с БАТТ.

Величина исходных показателей спирометрии влияла на эффект лечения. У пациентов с хорошим эффектом показатели ОФВ1 (£=2,0; р=0,047), ОФВ!/ЖЕЛ (1=3,2; р=0,002), СОС25-75 (1=2,3; р=0,023), МОС25 (1=2,5; р=0,013), МОС30 (1=2,5; р=0,013), МОС75 (1=2,1; р=0,041) и до баротерапии бьши выше.

Эффективность баротерапии зависела от типа ВСД (%2=11,58; р=0,041; г5=-0,30; р<0,006). У пациентов с ваготоническим вариантом ВСД отмечены лучшие отдаленные результаты лечения, нежели у пациентов со смешанным типом ВСД (^=8,45; р=0,015; г5=-0,31; р=0,0037). Кроме того, эффективность лечения определялась динамикой ИВТ в процессе баротерапии (г=0,19; р<0,05). Ремиссия была более продолжительной у детей с ваготоническим вариантом вегетативной дисфункции (г5=-0,30; р<0,006).

Методом множественного регрессионного анализа получена формула зависимости эффекта лечения от исходных значений СОС25-75 и ИН^ Эффект лечения=3,60-1,81х(ИН,)+0,0032х(СОС25-75), (Я2=0,06; Р=3,51; р<0,035).

Положительные результаты гипераэробаротерапии позволили в течение 6 месяцев после курса лечения уменьшить дозы базисных лекарственных средств у 79,6% пациентов, получавших медикаментозную терапию в процессе баротерапии.

ВЫВОДЫ.

1. В периоде ремиссии у детей, больных бронхиальной астмой по данным спирометрии выявлены изменения функции внешнего дыхания и функциональные изменения вегетативной нервной системы по клиническим тестам и показателям кардиоинтервалографии, коррелирующие с тяжестью заболевания и возрастом пациентов.

2. Курс гипераэробаротерапии оказывает коррегирующее воздействие на динамику показателей спирометрии и пикфлоуметрии в зависимости от тяжести бронхиальной астмы.

3. Ступенчатое гипербарическое воздействие атмосферным воздухом различно влияет на вегетативный гомеостаз в зависимости от возраста пациентов и тяжести заболевания. Отмечены разнонаправленные изменения вегетативной регуляции с нормотонической направленностью соответственно возрасту, однако центральной тенденцией процесса было усиление симпатикотонических влияний.

4. У пациентов с легкой бронхиальной астмой отмечены лучшие результаты лечения; хорошие непосредственные и отдаленные результаты

получены и у больных с БАСТ и БАТТ с более высокими стартовыми показателями функции внешнего дыхания и низким уровнем напряжения вегетативной регуляции.

5. Курс плацебо-сеансов баротерапии (при отсутствии гипербарического воздействия) не выявил достоверных изменений показателей функции внешнего дыхания и кардиошггервалографии, что доказывает лечебный эффект гипербарического воздействия атмосферным воздухом.

6. Наиболее информативными показателями для оценки эффективности гипераэробаротерапии при бронхиальной астме у детей являются ПСВ, СОС25_75, ИН„

7. Гипераэробаротерапия позволяет облегчить течение бронхиальной астмы у детей, продлить продолжительность ремиссии, уменьшить дозы базисных лекарственных препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С учетом выраженного оптимизирующего воздействия гипербаротерапии на вегетативную нервную систему и функцию внешнего дыхания, независимо от базисной медикаментозной терапии, целесообразно комбинировать медикаментозное лечение и гипераэробаротерапию с целью потенцирования эффектов лечения.

2. Для контроля за процессом адаптации во время гипераэробаротерапии и прогнозирования отдаленных результатов лечения рекомендуется учитывать состояние функции внешнего дыхания и напряженность вегетативной регуляции до лечения и на протяжении курса баротерапии, поскольку в работе показана информативность предложенных диагностических параметров.

3. Состояние ремиссии у детей с тяжелой бронхиальной астмой позволяет проводить пациентам курс гипераэробаротерапии и рассчитывать на положительный клинический эффект.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Никольская Т.Н. Стрессорные реакции сердечно-сосудистой, вегетативной нервной систем при бронхолегочной патологии / Л.А. Клочко, Н.Б. Куприенко, А.В. Белякова, О.Л. Афончикова, Т.И. Никольская // Вестник аритмологии. - 1998. -№ 8. - С. 85.

2. Никольская Т.И. Показатели пикфлоуметрии и содержание катехоламинов мочи у детей с бронхиальной астмой в процессе баротерапии повышенным атмосферным давлением. / Т.И. Никольская // Материалы 8 Национального конгресса по болезням органов дыхания. -М., 1998.-С. 135.

3. Никольская Т.Н. / Динамика показателей шпсфлоуметрии и реакции вегетативной нервной системы при бронхиальной астме у детей на фоне лечения в барокамере повышенного атмосферного давления / Т.И. Никольская // Материалы 9 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 1999.- С. 183.

4. Никольская Т.И. Дифференцированное применение баротерапии атмосферным воздухом в условиях барокамеры при бронхиальной астме у детей / O.K. Москвичев, Н.В. Булатова, Т.И. Никольская // Материалы 9 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М.,1999. - С.98.

5. Никольская Т.И. Стрессорные реакции при бронхиальной астме в процессе баротерапии и при острых бронхолегочных заболеваниях у детей / Т.И. Никольская, Н.Б. Куприенко // Вестник аритмологии. - 2000. - №15. -С. 110.

6. Никольская Т.И. Влияние курса гипербаротерапии на параметры внешнего дыхания детей, больных бронхиальной астмой / Т.И. Никольская // Материалы 10 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2000. - С. 81

7. Никольская Т.И. Состояние функции внешнего дыхания у детей, больных бронхиальной астмой, в процессе баротерапии повышенным атмосферным давлением / Т.И. Никольская // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2000. - Т. VII, № 4. - С. 44-46.

8. Никольская Т.И. Вегетативная перестройка и мембраностабилизирующий эффект гипербаротерапии при бронхиальной астме у детей / O.K. Москвичев, Т.И. Никольская, Н.Б. Булатова // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2000. - Т. VII, № 4,- С. 96

9. Никольская Т.И. Адаптационная перестройка функции внешнего дыхания в ответ на стрессорное воздействие гипербаротерапии у детей, больных бронхиальной астмой / Т.И. Никольская // Механизмы функционирования висцеральных систем: Тезисы докладов Международной конференции, посвященной 75-летию со дня рождения А.М. Уголева. - СПб.: Институт физиологии им. И.П. Павлова РАМ, 2001.-С. 257

10. Никольская Т.И. Роль реакций вегетативной нервной и сердечнососудистой систем при баротерапии бронхиальной астмы и острых бронхолегочных заболеваниях у детей / Т.И. Никольская, Н.Б. Куприенко, JI.A. Клочко // Материалы 11 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2001. - С. 78.

11. Никольская Т.И. Взаимосвязь структурно-функционального состояния биомембран с показателями функции внешнего дыхания при бронхиальной астме у детей / М.Н. Захарова, Т.И. Никольская //

Материалы 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания. — М.,2002-С. 89.

12. Никольская Т.И. Динамика пиковой скорости выдоха у детей с бронхиальной астмой на лечебных и плацебо-сеансах гипераэробаротерапии / Т.И. Никольская//Материалы 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2003. - С. 96.

13. Никольская Т.Н. Показатели функции внешнего дыхания и антиоксидантной системы у детей с бронхиальной астмой в процессе гипербаротерапии и плацебо-сеансов / М.Н.Захарова, Т.Н. Никольская // Материалы 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. -СПб., 2003.-С. 87.

14. Никольская Т.Н. Лечение бронхиальной астмы в периоде ремиссии в условиях детской поликлиники / Т.И. Никольская, М.Н. Захарова // Тезисы II Всероссийского конгресса по детской аллергологии - М.: Медпрактика-М, 2003.-С. 141 (№ 152).

15. Никольская Т.И. Эффективность реабилитации в период ремиссии бронхиальной астмы у детей / М.Н. Захарова, К.М. Сергеева, Т.И. Никольская // Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии — врачу общей практики (X Булатовские чтения): Материалы научно-практической конференции — СПб.: РИФ «Роза мира», 2005. — С.28-29.

Список сокращений

БА — бронхиальная астма

БАЛТ — бронхиальная астма легкого течения

БАСТ — бронхиальная астма среднетяжелого течения

БАТТ — бронхиальная астма тяжелого течения

ВР — вегетативная реактивность

ЖЕ Л- жизненная емкость легких

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ИН - индекс напряжения (ИН] — в покое; ИН2 - в ортостазе)

МОС25 - мгновенная объемная скорость после выдоха 25% ФЖЕЛ

МОС50 - мгновенная объемная скорость после выдоха 50% ФЖЕЛ

МОС75 - мгновенная объемная скорость после выдоха 75% ФЖЕЛ.

ОФВ, - объем форсированного выдоха за первую секунду

ПОС - пиковая объемная скорость

ПСВ - пиковая скорость выдоха

СОС25_75 — средняя объемная скорость

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких

Подписано в печать 25.06.2007 Усл. печ. л. 1,0 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ № 87 199106, Санкт-Петербург, В.О., 19-линия, д. 24 Типография ООО «С-ПРИНТ»