Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Функциональные особенности системы транспорта и потребления кислорода в процессе баротерапии бронхиальной астмы у детей

Р Г 5 ОД 1 О ЯНВ ^

на правах рукописи

СУКОВАТОВА ОЛЬГА ВИКТОРОВНА

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ ТРАНСПОРТА И ПОТРЕБЛЕНИЯ КИСЛОРОДА В ПРОЦЕССЕ

БАРОТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург -1995

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И.П.Павлова

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор К.М.Сергеева

Научный консультант: Член-корреспондент МАН ВШ, доктор медицинских наук, профессор Л.А.Данилова

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор И.М.Воронцов; Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Н.В.Орлова

Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт пульмонологии МЗ РФ

Защита диссертации состоится ¿ ""ЖЯЦм 1996 г. в /Г на заседании специализированного совета Д.084.12.01 Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петебург, ул. Литовская, д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке СПбГПМА.

Автореферат разослан "_"_1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета доцент

В.Л.Лисс

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Актуальность проблемы лечения больных бронхиальной астмой объясняется увеличением в последнее время частоты и тяжести течения этого заболевания. Существует широкий набор лекарственных средств, позволяющий эффективно лечить бронхиальную астму с учетом механизмов ее развития и формы. Однако лекарственную нагрузку на организм можно существенно снизить или даже исключить, применяя немедикаментозную терапию, что ¡шляется особенно актуальным в связи со значительным ростом лекарственной аллергии. Оптимально сочетая медикаментозные и немедикаментозные воздействия, можно добиться максимальной эффективности лечебных программ. Среди немедикаментозных методов доказана высокая эффективность лечения бронхиальной астмы в барокамерах с применением ступенчатой гипоксии. В научных исследованиях, выполненных сотрудниками кафедры педиатрии Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета, показана большая роль адаптационных реакций основных систем жизнеобеспечения в ответ на пшоксическое воздействие в процессе баротерапии (К.М.Сергеева, И.Г.Правич, 1980, В.Н.Белозерцева, 1984, А.З.Печиборщ, 1984, О.К.Москвичев, 1994, А.В.Белякова, 1994). Установлено, что в условиях барокамерной гипоксии у многих больных выявляется гипердинамическая и гиперкинетическая установка функции кровообращения. Такая адаптационная реакция оказывается энергетически невыгодной, так как приводит к повышению потребления кислорода и расходу функциональных резервов. В связи с указанным следует ожидать изменения в системе эритроцигарного звена, функционально сопряженной с сердечно-сосудистой и дыхательной системой. Работ, посвященных изучению функциональных особенностей системы транспорта и потребления кислорода в процессе баротерапии бронхиальной астмы и респираторного аллергоза у детей, в доступной литературе не встретилось. Рядом авторов выявлены изменения эритропоэза при бронхиальной астме (Л.Д.Татьянина, 1973; МЛ.Чухловина, 1978; В.И.Грищенко, 1980; М.Г.Якушенко, 1980; А.З.Печиборщ, 1984). Однако в указанных работах представлена характеристика отдельных гематологических показателей, газотранспортная функция эритроцитов не изучалась. Вместе с тем для характеристики системы в целом имеет большое значение изучение комплекса показателей зритрокинетики, отражающих процессы эритропоэза, гемоглобинообразования, кислородотранспортных свойств эритроцитов, что дает возможность глубже понять характер изменений красной крови у больных бронхиальной астмой, оценить

роль каждого звена эритрокинетики в ответ на дозированные гипоксические воздействия в процессе баротерапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определение адаптационных реакций системы транспорта и потребления кислорода в процессе баротерапии бронхиальной астмы у детей, обоснование возможностей использования параметров кислородотранспортных свойств для контроля за эффективностью лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить состояние системы транспорта кислорода в динамике баротерапии у больных бронхиальной астмой различной тяжести.

2. Установить характер взаимодействия отдельных элементов системы транспорта и потребления кислорода в процессе баротерапии бронхиальной астмы у детей.

3. Определить наиболее информативные показатели эритропоэза для контроля за характером адаптационных реакций и оценки эффективности баротерапии.

4. Разработать индивидуальные показания к назначению баротерапии с учетом реакции кислородотранспортной системы у больных бронхиальной астмой.

5. Выяснить влияние повторных курсов лечения на характер и выраженность адаптационных реакций системы транспорта и потребления кислорода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Новым в данной работе был комплексный подход к изучению функционального состояния системы транспорта и потребления кислорода у детей, больных бронхиальной астмой и аллергическим обструктивным бронхитом, в межприступном периоде заболевания и в процессе баротерапии с изучением различных форм гемоглобина, структурных показателей эритроцита, газотранспортной функции и кислотно-щелочного равновесия. Впервые исследована динамика показателей системы транспорта и потребления кислорода в процессе гипобаротерапии БА у детей в совокупности с основными параметрами функции внешнего дыхания (ФВД), что позволило вскрыть компенсаторные реакции системы транспорта и потребления кислорода при разной степени тяжести бронхиальной астмы. Определены адаптационные возможности данной системы как в процессе лечения, так и в межприступном периоде. Выявлены возрастные реакции системы: у больных 12-14 лет - преобладание процессов гемоглобинообразования и изменения количественных индексов эритроцитов в условиях "омоложения" крови, у детей 7-10 лет -качественная перестройка эритроцита. Показано, что наряду с 2,3-ДФГ,

сульфгидрилъные группы (мембраны эритроцита) и уровень метгемоглобина являются чувствительными показателями для оценки гипоксии в процессе баротерапии БА у детей и адаптационных реакций системы крови на кислородное голодание.

НАУЧНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Теоретическое значение работы заключается в углублении представлений о механизмах воздействия прерывистой барокамерной гипоксии на организм ребенка на клеточном и субклеточном уровнях, в установлении характера и сроков адаптационных реакций системы транспорта и потребления кислорода в процессе баротерапия БА у детей; выявлении факторов, способных влиять на ход адаптационных процессов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ работы определяется возможностью дифференцированно подходить к вопросам отбора детей для лечения в барокамере, назначения индивидуального режима лечения пониженным барометрическим давлением, ведения детей в межпристугаюм периоде бронхиальной астмы при диспансерном наблюдении.

Выявлены анамнестические факторы, влияющие на эффективность баротерапии, длительность ремиссии заболевания после проведенного курса баротерапии. Установленные корреляционные зависимости непосредственного результата лечения от длительности межприступного периода заболевания, наличия явлений бронхоспазма перед лечением, зависимость ряда показателей эритроцитарного звена от инфекционного индекса позволяют использовать их в совокупности с параметрами функции кислородтранспортной системы для прогнозирования непосредственного эффекта терапии. Статистическая достоверность этих связей позволяет использовать их в качестве критериев прогнозирования длительности ремиссии бронхиальной астмы после курса баротерапии.

Определенное практическое значение имеют выявленные корреляционные связи между степенью изменения 2,3 дифосфоглицерата (2,3-ДФГ), сульфгидрильных групп как чувствительных показателей реакции на гипоксию, и изучаемыми показателями эритропоэза.

Учитывая роль кроветворной системы в компенсаторных реакциях организма на гипоксию, изучаемым показателям эритрокинетики принадлежит важное место в контроле за адекватностью проводимой баротерапии. Выявлены наиболее информативные параметры для оценки функции эритроцитарного звена кислородотранспортной системы при выборе баротерапии как немедикаментозного метода лечения и определения ее эффективности.

Рекомендовано в процессе баротерапии бронхиальной астмы

использовать показатели эршрокинетики для подбора индивидуальных курсов баротерапии и контроля эффективности лечения.

Анализ клинической картины заболевания в сочетании с определением показателей эритрокинетики у больных бронхиальной астмой и респираторным аллергозом позволил сделать вывод о разных степенях нарушения показателей, характеризующих функциональные возможности системы транспорта и потребления кислорода, в зависимости от тяжести и периода бронхиальной астмы, что необходимо учитывать при назначении баротератш.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследований внедрены в практику баролаборатории СПбГМУ им.ак. И.П.Павлова. Материалы диссертационной работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами на кафедре педиатрии СПбГМУ. Разработаны метод прогнозирования эффективности гипобаротерапии у больных БА и РА и способ оценки эффективности, на которые получены удостоверения на рационализаторские предложения № 1150, 1151 от 16.10.1995.

АПЮБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации представлены на: Всероссийской научно-практической конференции по режимам оксигенобаротерашш, Санкт-Петербург (5.1994); Международной конференции "Впервые в медицине". г.Санкт-Петербург (1994 г.); Конференции молодых ученых СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова (1994, 1995 г.г.) и заседаниях кафедры педиатрии (1994, 1995 гх.); Заседаниях проблемных комиссий "Патология органов дыхания" СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова (1994, 1995 гх.); 5-ом Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, Москва (1995).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У больных бронхиальной астмой и респираторным аллергозом (РА) в ответ на дозированную гипоксическую нагрузку возникают компенсаторно-адаптационные механизмы, сопровождающиеся количественными и качественными изменениями системы транспорта кислорода.

2. Характер адаптационных реакций определяется уровнем компенсаторных возможностей системы транспорта и потребления кислорода в межприступном периоде, тяжестью болезни и возрастом больных.

3. Курс баротерапии оказывает благоприятное воздействие на состояние кислородотранспортной системы и системы потребления кислорода у больных бронхиальной астмой и респираторным аллергозом, повышая эффективность и экономичность ее функционирования.

4. Определены показатели системы транспорта кислорода, являющиеся достаточно информативными для контроля за характером адаптационных реакций системы крови и оценки эффективности баротерапии: общий гемоглобин, фетальный гемоглобин, метгемоглобин, число эритроцитов, показатели конформационной структуры эритроцита (средний диаметр, объем, коэффициент сферичности, толщина мембраны) и структуры эритроцитарной мембраны (2,3-ДФГ; 5Н - группы), среднего содержания гемоглобина в одном эритроците, ретикулоцитов, показателей кислотно-щелочного равновесия: фосфатного буфера, стандартных бикарбонатов, дефицита оснований (ВВ, В8, ВЕ).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 149 страницах, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 21 рисунком. Указатель литературы включает 169 отечественных и 52 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Методы исследования и клиническая характеристика больных. Исследования показателей системы транспорта и потребления кислорода проведено у 85 детей в возрасте от 7 до 14 лет, больных бронхиальной астмой и аллергическим обструктивным бронхитом (65 мальчиков и 20 девочек). Выделено две возрастные группы: 1-7-11 лет -53 ребенка, II - 12-14 лет - 32 пациента. Больных респираторным аллергозом было 33, бронхиальной астмой с легким течением - 6 человек, бронхиальной астмой средней степени тяжести - 43. Один курс лечения в барокамере получили 46 наблюдаемых детей, второй - 12 пациентов. Для получения собственных нормативных показателей эритроцитарного звена системы транспорта и потребления кислорода обследовано 20 здоровых детей в возрасте от 7 до 14 лет, составивших контрольную группу.

Больные получали амбулаторное лечение в барокамере пониженного давления. Использовалась стандартная многоместная барокамера типа СБК-48. Руководствовались общепринятой схемой лечения, разработанной в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, с учетом принципа ступенчатой адаптации к высокогорью. Курс лечения составлял 20-25 сеансов.

Изучение показателей кислородотранспортного звена проводилось с исследованием следующих параметров: содержание общего гемоглобина (Г.В.Дервиз, 1959 г.), феталыюго гемоглобина (Н.И.Лопатшга, 1976 г.), метгемоглобина и карбоксигемоглобина (М.С.Кушаковский, 1968 г.); содержания общего числа эритроцитов

(Г.В.Девиз, 1959 г.), показателей морфофункциональной структуры эритроцита: (средний объем, средний диаметр, коэффициент сферичности, толщина мембраны), общего содержания ретикулоцитов и распределение их по степени зрелости (НеПтеуег Ь., 1964); 2,3-ДФГ эритроцитов (по В.Р.Оисе, Б.Р.Везштп (1973) в описают И.С.Лугановой (1975), сульфгидрильных групп в плазме и эршроцитарном гемолизате (-Г.Беёкк, 1968), газов артериализнрованной капиллярной крови и показателей кислотно-щелочного равновесия. Состояние бронхиальной проходимости оценивалось с помощью комплекса скоростных показателей: объема форсированного выдоха за одну секунду, максимальной вентиляции легких, скорости воздушной струи при максимальном вдохе и выдохе.

Статистическая обработка материала выполнялась на ПЭВМ 3860Х/40 с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (5га1^ар1исз у.3.0, 81аЙ5Цх у.3.15 и др.).

Для статистической обработки материала использовались общепринятые методы параметрической и непараметрической статистики. Для анализа межгрупповых различий применяли Ь критерий Стьюдента, критерий Вилкоксона-Манна-Уитни и критерий Вилкоксона для парных сравнений. Использовались также линейный корреляционный и регрессионный анализ, непараметрический метод ранговой корреляции Спирмена, однофакторного дисперсионного, множественного линейного регрессионного и дискриминантного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ. Проведенные комплексные исследования показателей, характеризующих систему транспорта и потребления кислорода у детей, больных БА и РА, позволили выявить характер адаптационно-приспособительных реакций данной системы в условиях барокамерной гипоксии и уточнить функциональные обязанности отдельных ее звеньев в межприступном периоде.

На основании проведенного исследования установлено, что межприступный период не является спокойным для большинства детей, о чем свидетельствуют нарушенные процессы гемоглобинообразования и эритропоэза, наряду со снижением уровня показателей, характеризующих бронхиальную проходимость, и метаболическими сдвигами буферных систем крови. До начала курса лечения при всех степенях тяжести заболевания определено снижение уровня общего гемоглобина на фоне повышенного метгемоглобинообразования, среднего содержания гемоглобина в эритроците, снижение

количественных индексов эритроцитов. Достоверность снижения данных показателей определялась в группе больных бронхиальной астмой легкого течения и средней степени тяжести, при этом уровень общего гемоглобина и среднего насыщения одного эритроцита гемглобином в группе больных с БАСТ (21,33±1,92 г/л) был достоверно выше чем с респираторным аллергозом (35,47+2,9 г/л) (р<0,01), что наряду с тенденцией к увеличению метгемоглобина (2,57±0,24% против 2,34±0,017%) позволяет говорить о наибольшей выраженности нарушения процессов гемоглобинообразования при бронхиальной астме средней степени тяжести. О нарушении процессов эритропоэза свидетельствовало снижение количественных индексов эритроцитов по сравнению со здоровыми детьми, сочетающееся с изменением их качественных свойств (увешяением объема и толщины мембраны). Показатель степени насыщения крови кислородом в группе больных с респираторным аллергозом и бронхиальной астмой легкого течения был достоверно снижен по сравнению с контрольной группой (соответственно 71,97±1,61 мм.рт.ст.; 72,01±0,89 мм.рт.ст; 74,31±1,56 мм.рт.ст.), в то время как уровень насыщения крови кислородом при астме среднетяжелого течения не имел достоверных различий с контрольной группой. Показатель насыщения крови С02, не зависимо от степени тяжести имел более низкие значения по сравнению со здоровыми детьми. Однако, еще до начала курса лечения во всех диагностических подгруппах выявлено увеличение показателей, характеризующих уровень ретикулоцитов (от 6,55+0,11 до 7,19±0,05%о, 2,3-ДФГ (от 23,95+0,79 до 25,15+0,69 мкмоль/1гНЪ), фетального гемоглобина (2,33+0,46 против 0,97±0,01%), что следует расценивать как компенсаторную реакцию направленную на более экономичное функционирование эритроцитарного звена в условиях нарушенного гомеостаза и способствующую адекватной адаптации организма в условиях барокамерной гипоксии. Одним из таких механизмов является многофункциональная перестройка эритроцитов, наряду с увеличением их количественных индексов. В процессе математической обработки получены корреляционные зависимости между эффектом лечения и исходным уровнем фетального гемоглобина (г=0,26; р<0,001), 2,3-ДФГ (г=0,31; р<0,001), метгемоглобина (г=-0,35; р<0,05). Установлена также зависимость эффекта БТ от исходного уровня рН (г=-0,43; р=0,046); уровня ВЕ (г=-0,44; р=0,05).

Выявлена корреляционная зависимость между эффектом от проведенного лечения и коэффициентом сферичности (г=-0,23; р=0,034); средним диаметром (г=-0,23; р=0,025); толщиной мембраны (г=-0,23; р=0,032); средним объемом (г=-0,23; р=0,015). В свою очередь,

уровень данных, показателей определялся как ранним анамнезом, так и особенностями течения БА, о чем свидетельствуют установленные корреляционные зависимости между уровнем фетального гемоглобина и частотой обструктивного синдрома (г=0,30; р=0,030), уровнем фетального гемоглобина и инфекционным индексом (г=0,51; р=0,015), средним объемом эритроцита и частотой обструктивного синдрома (г=0,30; р=0,043). Определено также влияние частоты обструктивного синдрома на степень насыщения одного эритроцита гемоглобином (г=-0,33; р<0,002).

Изучение динамики функционального состояния эритрокинетики при БТ показало, что положительный клинический эффект от проводимого курса у детей наблюдался в результате высокой адаптационной способности организма ребенка, выражающейся в четко сформулированном фазовом характере динамики функциональных показателей, направленных по пути повышения уровня функционирования и распределения функциональных резервов организма.

На основании комплексного исследования показателей эритрокинетики у детей, больных БА и РА в процессе баротерапии выявлен ряд альтернативных механизмов, способствующих адаптации в условиях дозированной барокамерной гипоксии. Определено, что наиболее состоятельным данный механизм оказался в группе больных с РА. Продукция эритроцитов с нормальным показателем толщины мембраны эритроцита к середине курса, средним диаметром и объемом к концу курса подчеркивает функциональную значимость данного механизма. Такая модификационная структура эритроцита повышает способность отдачи кислорода и тем самым улучшает обеспечение им тканей, что способствует в значительной мере адаптации к гипоксии на клеточном уровне. В группе больных с бронхиальной астмой средней тяжести (БАСТ) механизм перемоделирования эритроцитов под воздействием дозированной гипоксии оказался менее состоятельным, что следует расценивать как более выраженную структурную перестройку, обусловленную длительностью течения БА. Основной компенсаторной реакцией со стороны эритроцитарного звена в группе больных БАСТ явилось изменение количественных индексов эритроцитов, "омоложение" крови и повышение 2,3-ДФГ.

К середине курса лечения при всех степенях тяжести происходило увеличение степени насыщения одного эритроцита гемоглобином (31,47+0,18, 31,45+0,46, 29,62+0,05 соответственно) (р<0,01), данная динамика сохранилась и в конце лечения при статистически достоверном приросте уровня общего гемоглобина

(р<0,01). К концу курса печения уровень данного показателя практически достигал значений у детей контрольной группы, что, наряду с достоверным повышением уровня эритроцитов и ретикулоцитов, свидетельствует о стимулирующем воздействии дозированной барокамерной гипоксии на эритропоэз.

Повышение уровня фетального гемоглобина в условиях повышенного метгемоглобинообразования следует рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную на повышение кислородной емкости крови. Увеличение уровня метгемоглобина не зависело от степени тяжести заболевания и определялось уже в межприступном периоде (2,48±0,14 против 1,50+0,01%) (р<0,01). К середине курса лечения в группе больных с РА установлено достоверное снижение фетального гемоглобина до уровня здоровых детей, уровень метгемоглобина был также закономерно снижен (соответственно 0,67± 0,33; 1,91+0,06%) (р<0,01). У больных детей с БАЛТ и БАСТ аналогичная динамика не являлась статистически значимой, а представленные показатели достоверно превышали их значения контрольной группы на протяжении всего курса лечения. При этом, определены показатели адекватно отражающие степень гипоксической нагрузки: уровень метгемоглобина, сульфгидрильных групп, 2,3-ДФГ. После 11-12-го сеанса отмечено стимулирующее воздействие гипоксии на уровень метгемоглобина и закономерное нарастание уровня фетального гемоглобина (р<0,01). Общность данных показателей в процессе адаптации к барокамерной гипоксии подтверждается наличием корреляционной зависимости (р<0,001). Одним из механизмов приводящих к увеличению уровня метгемоглобина, по-видимому, явились повышенные процессы перекисного окисления мембраны эритроцитов, в значительной степени снижающие ее функциональные способности. Это предположение подтверждается наличием корреляционной зависимости между уровнем метгемоглобина и толщиной мембраны эритроцита (р<0,05).

На основании комплексного исследования показателей эритрокинетики у детей, больных бронхиальной астмой и респираторным аллергозом, в процессе баротерапии установлено, что эритроцитарное звено системы транспорта и потребления кислорода является наиболее чувствительным звеном к воздействию дозированной гипоксии, обеспечивающим экономичность функционирования системы в целом, на что указывает наличие корреляционных зависимостей между отдельными элементами системы крови и показателями, отражающими ФВД, а именно между уровнем карбоксигемоглобина и объемом форсированного выдоха в % (% к Д-ОФВ) (г=-0,73; р=0,04),

между жизненной емкостью легких в % к должной величине (% к Д-ЖЕЛ) и уровнем фетального гемоглобина (г=-0,35; р=0,034), между концентрацией ра СО2 в крови и % к Д-ЖЕЛ (г=-0,48; р=0,024). Наличие данных зависимостей подтверждает концепцию о единой функциональной системе транспорта и потребления кислорода, однако, основываясь на полученных в процессе лечения результатах, указывающих на отсутствие достоверной динамики показателей ФВД под воздействием барокамерной гипоксии, наряду с выраженными адаптационными возможностями структурных элементов системы крови, можно говорить о том, что эритроцитарному звену в процессе адаптации к гипоксии принадлежит ведущая роль. В процессе баротерапии определены наиболее чувствительные показатели, шраюгцие существенную роль в адаптационных процессах, ими явились: уровень ретикулоцитов, 2,3-ДФГ, общего гемоглобина, фетального гемоглобина. Данные компенсаторно-приспособительные реакции определялись независимо от степени тяжести БА и были направлены на повышение кислородной емкости крови в условиях недостатка кислорода. Показателями, адекватно отражающими степень гипоксической нагрузки в условиях барокамеры, также явились уровень метгемоглобина и сульфгидридных групп как плазмы, так и эритроцитов. Наличие корреляционных взаимосвязей между данными показателями и показателями, определяющими морфофункциональную структуру эритроцита (р<0,05) указывает на то, что представленные показатели адекватно отражают функциональные возможности эритроцитов в процессе воздействия дозированной гипоксии. Повышение уровня фетального гемоглобина и 2,3-ДФГ при различной степени тяжести, по-видимому, может рассматриваться как отражение качественной и количественной адаптации.

При анализе показателей в зависимости от возраста больных, у детей старшей возрастной труппы определены более высокие значения уровня 2,3-ДФГ (26,21+0,81 ммоль/1гНЬ, р<0,01) и фетального гемоглобина (6,61+2,04%; р<0,01), что следует расценивать как результат более длительной перестройки кислородотранспортной системы в условиях недостатка кислорода. У детей младшей возрастной группы экономичность функционирования эритрощггарного звена поддерживалась за счет качественной перестройки эритроцита в процессе лечения. Определена возрастная зависимость уровня сульфгидридных групп, установлена прямая взаимосвязь между уровнем сульфгидрильных групп и количеством курсов БТ (г=0,93; р<0,002), между уровнем сульфгидрильных групп и эффектом лечения (г=0,25; р=0,032), что позволяет расценивать их как чувствительный показатель,

адекватно отражающий степень гипоксической нагрузки. Наличие корреляционной зависимости между сильфлидрильными группами эритроцитов и толщиной эритроцитарной мембраны (р<0,001) позволяет оценить функциональные возможности эритроцита.

Из полученных данных можно сделать вывод о том, что механизмы адаптационных реакций системы транспорта и потребления кислорода на воздействие прерывистой гипоксии в условиях барокамеры имеют различную выраженность в зависимости от степени тяжести заболевания. Достоверность этих различий подтверждена математическим и статистическим анализом. Реакция кислородотранспортной системы при баротерапии зависит от исходной адаптированности больных к гипоксии, приобретенной в процессе естественного течения заболевания.

К середине курса лечения большинство больных уже достигало переходную фазу адаптации. Кратковременность аварийной стадии адаптации при РА можно объяснить высокими компенсаторными возможностями организма, а у больных Б ACT - достаточно устойчивой исходной адаптированностью больных к гипоксии, приобретенной в процессе естественного течения заболевания.

К концу баротерапии больные РА и БАСТ достигали стабильной фазы адаптации. У больных БАЛТ исходная адаптированность к гипоксии прослеживалась также на достаточно высоком уровне, однако компенсаторные возможности были, по-видимому, несколько снижены, что приводит к некоторому удлинению аварийной фазы адаптации.

При повторных курсах лечения в барокамере повышаются резервные возможности эритроцитарного звена по транспорту кислорода. Это свидетельствует о формировании стойкой, долговременной адаптированности к гипоксии при предыдущих курсах.

У больных, имевших перед лечением нарушения гемоглобинообразования и эритропоэза, происходит нормализация показателей после курса лечения, это свидетельствует о количественно и качественно новом уровне функционирования, что в дальнейшем позволит восстановить нарушенные звенья гомеостаза.

При анализе факторов, способных оказывать влияние на эффективность баротерапии у больных БА и РА, выявлена тесная корреляционная зависимость от длительности межприступного периода перед началом лечения (р=0,005). С укорочением периода от момента последнего приступа до начала лечения ухудшалась эффективность баротерапии. Выявлены корреляционные связи эффективности лечения с состоянием больного перед началом терапии (р<0,01) и после 5-6

сеансов (р<0,001). При этом учитывалось наличие признаков ОРВИ и степень нарушения бронхиальной проходимости, при возрастании которой результат лечения ухудшался.

Следовательно, в условиях длительной гипоксии у больных бронхиальной астмой и респираторным аллергозом, наряду с моделированием функции эритрона происходит формирование приспособительных реакций со стороны тканей, что ведет к уменьшению общего потребления кислорода и дает возможность сменить уровень необходимой продукции эритроцитов. Наши исследования показали, что система транспорта и потребления кислорода представляет единый функциональный блок, экономичность функционирования которого осуществляется за счет мобилизации функциональных резервов системы крови. В процессе воздействия барокамерной гипоксии у большинства больных повышается способность эритроцитов отдавать кислород и тем самьм улучшать обеспечение тканей кислородом, что способствует адаптации к гипоксии на клеточном уровне.

ВЫВОДЫ

1. У большинства больных Б А и РА в межприступном периоде заболевания до лечения в барокамере выявлены нарушения процессов гемоглобинообразования и эритропоэза (снижение общего гемоглобина, эритроцитов, степени насыщения одного эритроцита гемоглобином). Частота и степень этих нарушений увеличивалась с нарастанием тяжести заболевания.

2. В межприступном периоде выявлен ряд компенсаторных реакций системы эритропоэза и гемоглобинообразования ("омоложение" крови, увеличение фетального гемоглобина и 2,3-ДФГ, неорганических фосфатов) при различных степенях тяжести, что в значительной степени способствует адекватной адаптации в условиях барокамерной пшоксии.

3. На основании установленных корреляционных зависимостей определены наиболее информативные показатели для контроля за характером адаптационных реакций и оценки эффективности баротерапии: содержание эритроцитов, общего гемоглобина, среднее содержание гемоглобина в эритроците, содержание 2,3-дифосфоглицерата, метгемоглобина, фетального гемоглобина, сульфпщрильныхгрупп эритроцитов.

4. В процессе баротерапии бронхиальной астмы у детей установлено единство функциональной системы транспорта и

потребления кислорода, экономичность функционирования которой в условиях гипоксии осуществляется за счет эритроцитарного звена.

5. Определен ряд альтернативных механизмов, направленных на повышение компенсаторных возможностей системы транспорта и потребления кислорода при баротерапии БА у детей, установлена функциональная значимость и выраженность представленных механизмов при различных степенях тяжести.

6. У больных бронхиальной астмой компенсаторно-адаптационные реакции эритрокинетики имеют разную выраженность в зависимости от возраста: у детей 12-14 лет установлено преобладаете процессов гемоглобинообразования и увеличение количественных индексов эритроцитов в условиях "омоложетшя" крови, в то время, как у детей младшего возраста наиболее состоятельным явилась качественная перестройка эритроцита.

7. При повторных курсах лечения в барокамере повышаются резервные возможности эритроцитарного звена по транспорту кислорода, что свидетельствует о формировании стойкой долговременной адаптированности к гипоксии при предыдущих курсах лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки выраженности гипоксии и степени адаптационных реакций системы крови на кислородное голодание рекомендуется: 1) изучение морфологии эритроцитов (величина, форма); 2) определение количественных показателей (гематокрит, средняя величина объема, диаметра, содержание гемоглобина в клетке); 3) подсчет числа ретикулоцитов; 4) определение содержания гемоглобина: а) феталыюго гемоглобина, б) метгемоглобина.

2. Больным РА показаны более короткие курсы БТ (12 сеансов); больным БАЛТ показаны более длительные курсы лечения (25 сеансов).

3. Для оценки эффективности баротерапии рекомендуется использовать определения сульфгидрильных групп, отражающих состояние эритроцитарной мембраны.

4. При снижении уровня сульфгидрильных групп в процессе лечения можно рекомендовать антиоксидантные препараты с целью увеличения эффективности баротерапии за счет снижения окислительных процессов в эритроцитарных мембранах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Влияние баротерапии на показатели эритрокинетики при атопической форме бронхиальной астмы у детей. // В сб.: Актуальные проблемы клинической аллергологии и иммунологии. - СПб, 1993, с.64-68.

2. Изменение показателей эритрокинетики под влиянием баротерапии при бронхиальной астме у детей. // Режимы оксигенотерашш в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных. - СПб., 1994, с.68.

3. Влияние гипобаротерашш на эритроцитарное звено системы крови при атопической форме бронхиальной астмы у детей. // Впервые в медицине. - СПб., 1995. - № 1, с.64.

4. Влияние гипобаротерапии на систему транспорта и потребления кислорода в процессе баротерапии бронхиальной астмы у детей. // 5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 1995, р.1562.

5. Адаптационные реакции эритроцитарного звена системы крови под влиянием гипобарической гипоксии при атопической форме бронхиальной астмы у детей. // В сб.: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб., 1995, с.607-608.