Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние коронарного кровотока и клинико-функциональная оценка эффективности лечения острого инфракта миокарда с использованием медикаментозных средств и эндоваскулярных методов

На правах рукописи

ПЛЕХАНОВ Валентин Георгиевич

СОСТОЯНИЕ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА И КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ СРЕДСТВ И ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ МЕТОДОВ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2005

Работа выполнена на кафедре терапии № 1 факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант

кандидат медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация —

ФГУ Научно-исследовательский институт кардиологии им. А.Л. Мяс-никова Российского научно-производственного комплекса Росздрава.

Защита диссертации состоится «_» ноября 2005 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская I осударственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (153012, г.Иваново, пр. Ф.Энгельса, Д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан «_»_ 2005 г.

Мясоедова Светлана Евгеньевна

Короткое Николай Ильич

Назарова Ольга Анатольевна Чижов Петр Александрович

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А

2¿>aó 2/Í74

2113060

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Наиболее сложной проблемой современной кардиологии остается самое грозное осложнение коронарной болезни — острый инфаркт миокарда (ОИМ). Только в России инфаркт миокарда диагностируется более чем у миллиона пациентов, а частота тяжелых кардиальных осложнений при комплексной консервативной терапии у этой категории больных превышает 20% (Бокерия J7.A., 2001). В США ежегодно ОИМ развивается приблизительно у 1,5 млн. человек с общей летальностью 30—35%, при этом 15—20% больных погибают на догоспитальном этапе, а еще 15% — в стационаре (Грайнс С., 1996).Многочисленные попытки развить достигнутый успех и повысить эффективность консервативной и тромболитической терапии (ТЛТ) при ОИМ, предпринятые в последние десятилетия, оказались безуспешными. Модификации старых схем ТЛТ и создание новых тромболитических препаратов не позволили преодолеть границы первоначально достигнутых результатов (Hugenholtz P.G., 1993; ISIS—3, 1993; GUSTO II b, 1997). Это и послужило основной причиной поиска новых методов лечения ОИМ.

Актуальность выбора оптимального метода лечения в нашем регионе объясняется и тем, что общая и первичная заболеваемость ОИМ в Ивановской области значительно превышает средний уровень ее в России: в расчете на 100 тыс. взрослого населения соответственно 284,0 и 167,8 (Бокерия Л.А., 2004).

Наибольшее признание и распространение в клинической практике получили чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) и коронарное стентирование (КС), являющиеся основой быстро развивающегося современного направления медицины — интервенционной кардиологии, которая, по выражению Л.А. Бокерия (2002), находится даже в наши дни на «пионерском этапе развития».

Таким образом, оценка оптимальной стратегии реперфузии при ОИМ, т.е. выбор оптимального её метода — фармакологического, механического или со-четанного (так называемого «фармакоиняазивного») — до настоящего времени остаётся предметом дискуссий.

По мере накопления клинического опыта баллонной ангиопластики выяснилось, что основными осложнениями ЧТКА являются острый тромбоз дила-тированного участка сосуда и его рестеноз до 20—45%. Это явилось предпосылкой разработки способов удержания просвета сосуда в расширенном состоянии — эндоваскулярного армирования или стентирования.

Несмотря на достаточно большое количество рандомизированных исследований в США и Западной Европе, посвященных изучению эффективности ТЛТ и методов 4KB в лечении ОИМ, и сегодня остается еще много вопросов,

на которые предстоит ответить в будущем (Бокерия Л.Л., 2004). Поэтому очевидна настоятельная необходимость обобщения современных научных данных, исходя в первую очередь из опыта практической медицины. Это важно не только для более осознанного применения медикаментозных препаратов, а также тех или иных технологий, но и выбора наилучшего (оптимального) из конкурирующих решений.

Цель исследования — оптимизация лечения острого инфаркта миокарда в первые часы заболевания на основе оценки динамики коронарного кровотока и клинико-функционального состояния сердца в ближайшем и отдаленном периодах после лечения с использованием традиционной медикаментозной терапии, интракоронарного тромболизиса и некоторых интервенционных коронарных вмешательств.

Задачи научного исследования

1. Установить особенности нарушений и состояние кровотока в инфаркт-связанной коронарной артерии при остром инфаркте миокарда в первые часы заболевания.

2. Оценить частоту реперфузки при различных видах интракоронарных вмешательств при ОИМ в первые часы заболевания в сравнении с контрольной группой.

3. Дать морфологическую характеристику стенозов инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА) и оценить влияние морфологического типа стеноза на возникновение диссекции интимы у больных ОИМ в первые часы заболевания и выявить наиболее важные клинико-анатомические предикторы неблагоприятных исходов при интракоронарных вмешательствах.

4. Оценить динамику развития инфаркта миокарда в остром и подостром периодах, а также исходы госпитального этапа в зависимости от вида интракоронарных вмешательств в сравнении с контрольной группой.

5. Оценить отдаленные результаты лечения ОИМ, причины и частоту реете-нозов в зависимости от вида интракоронарного вмешательства в первые часы его развития и в сравнении с контрольной группой.

6. Разработать алгоритм лечебной тактики применения эндоваскулярных методов при ОИМ в первые часы заболевания с учётом ангиографического типа стеноза ИСКА.

Научная новизна исследования

На основе комплексного проспективного исследования, включающего коронарографию, установлены особенности эволюции, ближайшие и отдаленные исходы ОИМ в зависимости от вида интракоронарных вмешательств, вы-

полненных в первые часы от начала заболевания в сравнении с консервативным ведением больных.

Установлено, что максимальная частота реперфузии в минимальные сроки достигается при выполнении первичной коронарной ангиопластики со агентированием. Данное вмешательство, выполненное в первые часы от начала ОИМ, обеспечивает наибольшее ограничение зоны некроза миокарда со значительным регрессом электрокардиографических признаков, снижением уровня креатинфосфокиназы (КФК), сохранением сократительной функции миокарда, что ведет к значительному повышению выживаемости больных, предупреждает развитие осложнений как в остром периоде заболевания, так и в отдаленные сроки.

Установлено, что наиболее частыми клинико-анатомическими предикторами неблагоприятных исходов при чрескожных коронарных вмешательствах являются стенозы сложной морфологии (тип В и особенно тип С), при которых имеется высокий риск ретромбоза и диссекции интимы.

Дано клинико-патогенетическое обоснование целесообразности выполнения эндопротезирования ИСКА после реперфузии в первые часы от развития ОИМ, которое заключается в устранении диссекции интимы при развитии данного осложнения ЧТКА, а также в создании оптимальной геометрии венечной артерии, что создает благоприятные гемодинамические условия для профилактики ретромбоза и снижения риска развития рестеноза по данным отдаленного наблюдения.

Практическая значимость исследования

Показана более высокая эффективность неотложных интервенционных вмешательств по сравнению с лекарственной терапией в лечении больных острым ИМ в ближайшем и отдаленном периоде, что позволяет рекомендовать эти методы как приоритетные в лечении данной категории пациентов в первые часы заболевания. Уточнены технические приемы механической реканализации, позволяющие осуществить реваскуляризацию ИСКА более эффективно и с меньшим количеством осложнений.

Разработан алгоритм лечебной тактики при ОИМ в первые часы заболевания с учетом ангиографического гипа стеноза ИСКА. Доказано, что первичное эндопротезирование ИСКА является методом выбора как средство оптимальной нормализации коронарного кровотока, позволяющее эффективно предупредить развитие ретромбозов и рестенозов, а также кардинально улучшить исходы ОИМ.

Положения, выносимые на защиту

1. В основе развития крупноочагового инфаркта миокарда лежат стенозы ИСКА сложной морфологии, характеризующиеся большой частотой раз-

пития ретромбозов и рестенозов, а также высокой степенью развития дис-секции ингимы после выполнения интракоронарных вмешательств.

2. Механическая реканализация инфаркт-связанной коронарной артерии с последующей коронарной ангиопластикой как способ быстрого восстановления коронарного кровотока значительно ограничивает зону некроза миокарда и улучшает ближайшие и отдаленные результаты ОИМ, снижая госпитальную летальность до 2% и увеличивая выживаемость в отдаленные сроки наблюдения.

3. Первичное эндопротезирование, выполненное в первые часы от развития ОИМ, обеспечивает максимальную частоту и качество реперфузии в минимальные сроки, обеспечивает высокую выживаемость и наилучшие исходы заболевания и является средством выбора по сравнению с интрако-ронарным тромболизисом, баллонной ангиопластикой и консервативной тактикой ведения больных.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в клиническую практику кардиотерапевти-ческого отделения и отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».

Апробация работы

Результаты исследований доложены на VII и IX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1999; 2002); I Всероссийском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2002); первом международном конгрессе по эндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 2003); совместной научно-практической конференции Ассоциаций сердечно-сосудистых хирургов Украины и РФ (Киев, 2004); II Всероссийском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2005).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка использованной литературы, который содержит 301 источник (67 отечественных и 234 зарубежных). Диссертация иллюстрирована_таблицами

и_рисунками, включая_коронарограммы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, 22 из них — в центральной печати.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

Проспективное исследование выполнено у 336 больных острым инфарк-10м миокарда: 246 мужчин и 90 женщин в возрасте 25—75 лет (средний возраст 58 + 14 лет), получавших в первые 6 часов от начала заболевания различные виды лечения: только консервативную терапию или в сочетании с интервенционными вмешательствами. Лечение проводилось на базах терапевтического отделения городской больницы № 4 и кардиологического отделения Ивановской областной клинической больницы.

Критерии включения пациентов в исследование: острый инфаркт миокарда в первые 6 часов от развития болевого синдрома в грудной клетке со стойким подъёмом сегмента ST выше изолинии.

Из исследования исключались больные, имевшие противопоказания к назначению антиагрегантной и антитромботической терапии, а также к проведению коронарной ангиографии и ангиопластики.

С целью сравнительной оценки эффективности лечения выделены четыре группы пациентов в зависимости от проводившейся терапии: I группа — 75 пациентов (контрольная группа), которым проводилась современная медикаментозная консервативная терапия; II группа (63 пациента) — больные с ОИМ, у которых по результатам коронарографии был верифицирован острый тромбоз венечной артерии. Этим пациентам для достижения реперфузии проводился интракоронарный тромболизис; III группа (86 пациентов): больным с подтвержденным при коронарографии острым тромбозом венечной артерии на первом этапе проводился интракоронарный тромболизис (ИТЛ), а после него выполнялась коронарная ангиопластика; IV группа (112 пациентов) — больные с достоверным ОИМ, которым после верифицикации острого тромбоза или субокклюзии ИСКА выполнялось прямое чрескожное коронарное вмешательство.

Все группы пациентов по наличию возрастных, половых и клинико-анамнестических факторов, влияющих на прогноз заболевания, статистически не различались между собой, следовательно, были сопоставимы.

Ангинозная боль при поступлении в стационар имела место более чем у 80% больных анализируемых групп. Более чем у половины пациентов (221 из 336) ОИМ был первым проявлением коронарной болезни сердца. Ещё у 83 пациентов, ранее имевших клинические проявления ИБС, длительность коронарного анамнеза до развития настоящего ОИМ не превышала одного года. Среди сопутствующей патологии чаще всего встречались: артериальная гипертония у 158 (47,1%), гиперлипидемия у 83 (24,7%) и гипергликемия у 21(6,3%) пациента.

Больные обследованы в динамике: при поступлении в клинику, после выполнения эндоваскулярного вмешательства и перед выпиской из отделения.

Диагноз острого инфаркта миокарда, согласно общепринятым Российским и международным критериям, устанавливался на основании клиники, динамики ЭКГ и изменений специфических ферментов. Всем больным выполняли общий анализ крови, коагулограмму, биохимический анализ крови с определением общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), ХС ЛПВП. Уровень ХС ЛГГНП рассчитывали по формуле Fridwald (Fridwald W.T., Levy R.J., Fredrickson D.S., 1972). Всем пациентам перед ашиографией или в первые часы после интервенционной процедуры выполнялась эхокардиография с определением фракции выброса левого желудочка по методу L. Teichholz (1978) на эхо-кардиографе «Logiq-500». Для оценки толерантности к физической нагрузке перед выпиской из стационара при отсутствии противопоказаний проводился по стандартной методике тест с дозированной физической нагрузкой на велоэр-гометре «Schiller СН-6340 BAAR» спустя 24—48 часов после отмены антиан-гинальных препаратов или в отдельных случаях на их фоне при невозможности отмены.

Диагностические и контрольные коронарные ангиографии (КАГ) проводились в катетерной лаборатории клиники на рентгеновском ангиографическом комплексе Angioscop D33 фирмы Siemens (Германия) по методике M. Judkins. Степень коронарной перфузии при коронарографии оценивалась согласно классификации TIMI (1987). Ангиографический контроль за восстановлением коронарного кровотока, осуществлявшийся у пациентов II—IV групп при коронарографии, позволил изучить анатомо-морфологические особенности резидуаль-ных стенозов в ИСКА в соответствии с классификацией АСС / АНА (Faxon D.P., 1984; Ryan T.J., 1993). При анализе осложнений коронарной ангиопластики тип диссекции интимы в КА устанавливался нами исходя из классификации NHLBI (Detre К.М., 1991)

Отдаленные результаты оценены у 210 из 311 пациентов, выписавшихся из стационара, в сроки от 6 месяцев до 5 лет (средний срок — 17 ± 5 месяцев): от 33 получены анкеты, 104 обследованы амбулаторно и 73 — в стационаре. Дополнительно в письменном виде и по телефону получена информация о смерти 29 больных во всех изучаемых группах. Всем пациентам, обследованным амбулаторно и в стационаре, помимо общего клинического обследования проведены неинвазивные нагрузочные пробы (ВЭП) и эхокардиография. Кроме того 41 (56,2%) из 73 больных, госпитализированных в стационар, проведена коронарная ангиография. Основными показаниями для проведения коронарографии были рецидив или прогрессирование клиники стенокардии.

Результаты статистически обработаны при помощи пакета программ Microsoft Excel V.7.0 для Windows 98. Показатели представлены в виде средней арифметической вариационного ряда и её стандартной ошибки (M ± m). Достоверность различий средних величин оценивалась с использованием t-критерия Стьюдента, для оценки достоверности различий между долями применяли

г-критерий. Для выявления степени взаимосвязей использовался непараметрический критерий Пирсона хи-квадраг. Для оценки эффективности лечения был прове ген сравнительный анализ с применением таблиц сопряженности и у2-критерия с поправкой Йейтса. Для всех видов анализа статистически достоверными считали значения р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние коронарного кровотока в инфаркт-связанной коронарной

артерии при ОИМ в первые часы заболевания

По электрокардиографическим данным, у больных I группы инфаркт миокарда передней локализации всгречался почти в 2 раза чаще, чем задней или боковой: у 62,7% и 37,3% пациентов соответственно.

У 261 больного из II—IV групп диагноз ОИМ был подтвержден данными селективной коронарографии. В этих группах инфаркт миокарда с преимущественным поражением передней стенки имел место у 143 (54,8%) больных, а инфаркт миокарда задней или боковой локализации верифицирован у 118 (45,2%) человек: в 76 (29,1%) случаях он был обусловлен поражением в бассейне правой коронарной артерии, а у 42 (16,1%) — нарушениями перфузии в бассейне огибающей артерии. Полный тромбоз инфаркт-связанной КА (степень кровотока Т1М1 0) выявлен у 249 (95,4%) пациентов. Слабый антеградный кровоток (степень кровотока Т1М1 I) в ИСКА визуализировался лишь у 12 (4,6%) больных. Наиболее часто (92%) тотальные тромбозы были выявлены в проксимальной и средней трети ИСКА. У пациентов же с частичной реперфузией ИСКА все поражения наблюдались в проксимальном сегменте венечной артерии.

Сравнительная оценка динамики коронарного кровотока

Эффективность реперфузии у больных острым инфарктом миокарда после различных видов интракоронарных вмешательств и при консервативной терапии оценивалась по частоте реперфузии ИСКА, времени восстановления кровотока, частоте неблагоприятных исходов.

100%-г "

20%-'

40%- '

19%

60% х

80%- ^

I группа

'«мант

[□Реперфузии ИСКА]

Рис. I. Частота реперфузии ИСКА в зависимости от метода лечения ОИМ

Самая низкая степень восстановления кровотока (19%) имела место (рис. 1) в группе больных, получавших консервативную терапию (заключение о реперфузии ИСКА в данной группе принималось при положительной динамике ЭКГ). Применение интракоронарного тромболизиса позволило восстановить кровоток в ИСКА у 77,8% больных во II группе и у 76% пациентов на первом этапе (ИТЛ) в III группе. Максимальной же частоты реперфузии удалось добиться только с использованием технологии коронарной ангиопластики: применение механической реканализации коронарным проводником с последующей баллонной ангиопластикой позволило восстановить кровоток в ИСКА у всех больных III группы, где тромболизис был неэффективен. Первичная ангиопластика (IV группа) обеспечивала восстановление кровотока в ИСКА у вссх пациентов.

Ангиографический контроль за восстановлением кровотока в ИСКА, осущес!влявшийся у пациентов II—IV групп при селективной коронарографии, позволил выявить анагомо-морфологические особенности резидуальных стенозов в ИСКА (табл. 1) в соответствии с классификацией АСС/АНА (1993), Установлено, что так называемые стенозы низкого риска (тип А) привели к образованию тромба менее чем у пятой части пациентов в каждой группе. Наиболее часто причиной развития тромбозов служили стенозирующие атеросклеротиче-ские бляшки среднего риска (тип В), которые имели место почти у 2/3 всех пациентов.

Стенозы высокого риска (тип С) также выявлялись приблизительно у каждою пятого больною. Трудности в лечении этих пациентов и возможности их преодоления показаны на примере III группы, в которой ингракоронарный фомболизис при стенозах высокого риска не позволил достшнуть реперфузии и для восстановления кровотока потребовалось применение механической реканализации. Среднее время восстановления кровотока в ИСКА среди больных, которым проводились консервативные мероприятия, составило 812 ±649 ми-

нут. Сроки реперфузии сокращались во II — IV группах: в группе интракоро-нарного громболизиса—до 312 + 147 минут, в III группе—до 331 ± 127 минут. Наименьшее время (195 ± 57 минут) для реперфузии в ИСКА потребовалось в IV группе, где применялась механическая реканализация тромбирован-ной артерии коронарным проводником с последующей ЧТКА.

Таблица 1

Анатомо-морфологическая характеристика стенозов в ИСКА у пациентов II—IV групп

II группа (п=63) III группа (п=8б) IV группа (п=112) Итого

Реперфузия вИСКА 49 86 112 247

Тип А 9(18,4%) 12(13,9%) 17(15,2%) 38(15,4%)

Тип В 29 (59,2%) 57 (66,3%) 76 (67,9%) 162 (65,6%)

Тип С 11 (22,4%) 17 (19,8%) 19(16,9%) 47(19%)

Применение баллонных технологий для расширения просвета сосуда с целью значительного улучшения или нормализации кровоюка в КА в особенности со стенозами сложной морфологии (тип С) сопряжено с риском развития осложнения в виде диссекции интимы КА. Так, у 17 из 36 больных (17 человек III группы и 19 человек IVrpynnbi) со стенозами типа С возникла диссекция типа C-F, т .е. почти в половине случаев, тогда как при стенозах типа А-В диссекция возникла после проведения коронарной ангиопластики только у 13 из 162 пациентов (р < 0,05). Следовательно, диссекция интимы при стенозах коронарных артерий типа С возникает более чем в 6 раз чаще, чем при стенозах типа А-В. Всем 17 больным III и IV групп при диссекции типа C-F выполнена экстренная имплан[ация интракоронарных стентов. Еще 20 коронарных эндоиро-тезов имплантировано первично пациентам IV группы.

Клинико-функциональная оценка развития инфаркта миокарда в остром и подостром периоде в зависимости от вида реперфузионной терапии

Анализ показателей активности креатинфосфокиназы как маркера некротическою процесса в миокардиоцитах у больных ОИМ (рис. 2) убедительно свидетельствует о достоверном межгрупповом различии и указывает на рачительно меньшее повреждение миокарда у пациентов во II—IV группах интервенционного лечения по сравнению с больными I группы, которым проводилась юлько консервативная терапия (р < 0,05).

11

I группа (п=75) II группа (п=63) IH группа (n=86) IV группа (п=112)

Рис. 2. Активность КФК (ед/л) в первые сутки развития ОИМ

Минимальные показатели активности КФК выявлены у больных IV группы. Они были ниже, чем у лиц I (р < 0,001), II—III групп (р < 0,05), и указывали на максимальную эффективность первичной ангиопластики в профилактике распространения зоны некроза у больных ОИМ.

В качестве критерия сохранения жизнеспособности миокарда в бассейне ИСКА и эффективности проводимого лечения во всех исследуемых группах оценивалась электрокардиографическая динамика ИМ. В табл. 2 представлена информация о динамике ЭКГ в зависимости от метода лечения, проведенного в первые три часа от начала заболевания.

Таблица 2

Динамика ЭКГ при восстановлении антеградного кровотока в ИСКА у больных ОИМ в первые три часа от начала заболевания

Показатель Группа

I II III IV

Реканализиро-вано ИСКА 3 6 12 28

абс % абс % абс % абс %

Динамика ЭКГ отсу гсIвует - 1 16,7 1 8,3 -

Нормализация БТ с формированием 3 100 4 66,6 2 16,7 6 21,4

Нормализация 8Т со снижением К - 1 16,7 4 33,3 13 46,4

Нормализация ЭКГ - - 5 41,7 9 32,2

Отсутствие положительной динамики ЭКГ, несмотря на раннюю репер-фузию, ошечено лишь в единичных случаях во II и (II 1ругшах. Восстановление коронарного кровотока в ИСКА в сроки до 3-х часов от начала заболевания позволило добиться полного регресса (нормализация ЭКГ) только после коронарной ангиопласшки. У этих пациентов из III и IV групп также в 2 и 3 раза чаще соотве!ственно по сравнению со II группой больных, получавших ТЛТ, наблюдалось значительное улучшение электрокардиографической симптоматики (нормализация БТ со снижением вольтажа зубца Я).

При достижении реперфузии в ИСКА после 3 часов (табл. 3) от начала ангинозной боли полного регресса электрокардиографических изменений не удалось добиться ни у одного пациента из анализируемых групп. У наибольшего числа больных в этот временной промежуток зарегистрирована обычная ЭКГ — динамика ОИМ: формирование зубца ОЯ с возвращением сегмента БТ к изолинии.

Таблица 3

Динамика ЭКГ при восстановлении антеградного кровотока в ИСКА у больных ОИМ после трех часов от начала заболевания

Показатель Группа

I II III IV

Реканализировано ИСКА 21 43 74 84

абс % абс % абс % абс %

Динамика ЭКГ отсутствует - 4 9,3 2 2,7 2 2,4

Нормализация вТ с формированием 08 20 95,2 37 86,1 60 81,1 61 72,6

Нормализация вТ со снижением И 1 4,8 2 4,7 12 16,2 21 25

Сохранение комплекса QRS со снижением вольтажа зубца R подтверждено данными ЭКГ у отдельных больных I и II групп. Значительно чаще подобная динамика имела место в III и IV группах коронарной ангиопластики.

Эти данные свидетельствуют о том, что успех лечения ОИМ зависит в значительной мере от времени восстановления кровотока в тромбированной коронарной артерии, то есть от сроков выполнения интервенционного вмешательства.

Для сравнительной оценки влияния различных методов лечения ОИМ на сократительную функцию левого желудочка у всех больных непосредственно после итракоронарного вмешательства при ЭхоКГ регистрировалась фракция

выброса ЛЖ: её величина колебалась от 39 до 44% в изучаемых группах, различия были недостоверны.

Исходы и осложнения развития инфаркта миокарда в остром и подостром периоде заболевания в зависимости от вида интракоронарного вмешательства и в сравнении с контрольной группой

В табл. 4 приведены данные об исходах и осложнениях на госпитальном этапе у больных I—IV групп.

Таблица 4

Исходы и осложнения лечения ОИМ в зависимости от вида лечения

Показатель I группа (п=75) II группа (п=63) 1П группа (п=86) IV группа (п=112)

Цереброваскулярные осложнения 1(1,3%) 2 (3,2%) 1 (1,2%) -

Кровотечения в месте пункции - 2 (3,2%) 2 (2,3%) 3 (2,7%)

Постинфарктная стенокардия 17(27,4%) 27(45,8 %) 7 (8,4%) 5 (4,5%)

Недостаточность кровообращения 31 (41.3%) 12(19,1%) 3 (3,5%) 4 (3,6%)

Ретромбозы ИСКА 8(10,7%) 8(12,7%) 2 (2,3%) 4 (3,6%)

Рецидив ИМ 8 (10,7%) 8 (12,7%) 2 (2,3%) 2(1,8%)

Летальность 13(17,3) 4(6,3%) 3 (3,5%) 2(1,8%)

Цереброваскулярные осложнения (ишемический или геморрагический инсульт) встречались у отдельных больных. Частота инсультов по группам достоверно не различалась. Также не было достоверных отличий в частоте кровотечений из места пункционного доступа (табл. 4).

Наличие постинфарктной стенокардии устанавливалось по клиническим симптомам и данным велоэргометрической пробы (ВЭП). Установлено, что у пациентов III и IV групп постинфарктная стенокардия встречалась соответственно в 3 и 6 раз реже, чем у пациентов I группы, однако более часто, чем в группе контроля, это состояние имело место у больных II группы, получавших ИТЛ. Данный факт подтверждает предположение о том, что наиболее часто ранняя постинфарктная стенокардия обусловлена сохранением выраженных ре-зидуальных стенозов в ИСКА.

Характеристика толерантности к физической нагрузке представлена в табл. 5, из которой видно, что число больных, которым клиническое состояние позволило провести ВЭП, было в два раза больше во II—IV группах по сравнению с контрольной. Данное исследование было проведено у всех выживших больных III—IV групп, среди которых отрицательная ВЭП зарегистрирована более чем у 90% пациентов, выполнивших субмаксимальную нагрузку.

Таблица 5

Результаты ВЭП у больных ОИМ перед выпиской из стационара

Показатель 1 группа (п=75) П группа (п=63) III группа (п=86) IV группа (п=112)

Число выписавшихся пациентов 62 59 83 110

Число больных, которым проведена ВЭП 27 (43,5%) 49 (83,1%) 83 (100%) 110(100%)

Отрицательная ВЭП 10 (16,1%) 12(20,3%) 76 (91,5%) 105 (95,5%)

ФК 1—И 7(11,3%) 14 (23,8%) 5 (6,1%) 4(3,6%)

ФК III—IV 10 (16,1%) 23 (39,0%) 2 (2,4%) 1 (0,9%)

Подобный результат был зарегистрирован лишь у 1/3 больных I группы и у пятой части пациентов II группы. Анализ тяжести постинфарктной стенокардии показал, что в III и IV группах в 2 раза чаще регистрировалась стенокардия I—II ФК, чем стенокардия малых нагрузок (III—IV ФК). В I и И группах выявлена обратная зависимость: тяжелая стенокардия (III—IV ФК) среди этих больных имела место в 1,5 раза чаще, чем стенокардия I—II функционального класса (р < 0,05).

Таблица 6

Частота и степень НК у больных ОИМ в зависимости от метода лечения

Показатель I группа (п=75) II группа (п=63) III группа (п=86) IV группа (п=112)

НК I 6 (8,0%) 6 (9,5%) 2(2,3) 3 (2,7%)

НК II А 9(12,0%) 2 (3,2%) 1 (1,2%) 1 (0,9%)

НК IIB 16(21,3%) 4 (6,4%) - -

Всего 31 (41,3%) 12(19,1%) 3 (3,5%) 4 (3,6%)

Клинические проявления недостаточности кровообращения (табл. 6) преобладали среди больных, коюрым нроьодилась консервативная терапия: недостаточность кровообращения тяжелой степени (НК II Б) отмечена у 16 (21,3%) пациентов этой группы и у 8 из них послужила причиной смерти на госпитальном этапе. В то же время среди больных, которым проводилось эндоваскуляр-ное лечение, недостаточность кровообращения II А стадии диагностирована лишь у двух пациентов, а НК II Б стадии среди больных ITT—IV групп не было (р < 0,05).

Неблагоприятные исходы ИМ за время лечения в стационаре наблюдались значительно чаще среди больных, которым проводилась только медикаментозная терапия (Г группа).

Чаще всего рецидив тромбоза ИСКА на госпитальном этапе имел место у пациентов контрольной группы, у 8 из которых развился повторный ИМ (10,7%) и 5 из них умерли от прогрессирующей сердечной недостаточности. В группе больных, которым выполнялась интракоронарная тромболитическая терапия, ретромбоз сосуда привел к рецидиву ИМ у 8 (12,7%) человек с последующим летальным исходом у 2 (3,2%) из них. В III группе ретромбоз ИСКА развился и стал причиной смерти 2 (2,3%) больных. В IV группе ретромбоз диагностирован у 4 (3,6%) пациентов. Один (0,9%) больной скончался от кардио-генного шока из-за развившегося на 7 сутки «подострого» тромбоза в зоне стента, имплантированного в остром периоде по поводу окклюзирующей дис-секции интимы. В двух случаях нам удалось восстановить кровоток в ИСКА и тем самым предупредить рецидив ИМ, выполнив в экстренном порядке механическую реканализацию, баллонную дилатацию и имплантацию стентов в пораженный сегмент, а у одного (0,9%) пациента без интервенционного вмешательства повторный ИМ закончился нефатально.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что ретромбоз ИСКА на гоеггигалыгом этапе, неизбежно приводя к рецидиву ИМ, является грозным осложнением, часто заканчивающимся летальным исходом. Своевременная диагностика ретромбоза и стентирование поражённого сегмента, полноценно восстанавливая коронарный кровоток, позволяет предупредить рецидив ИМ.

Наиболее высокой летальность на госпитальном этапе была среди пациентов I группы, которые умерли от рецидива ИМ (5 больных) или от прогрессирующей сердечной недостаточности (8 больных). Во II группе пациентов, которым проводилось интракоронарное введение тромболитических препаратов, количество умерших было ниже (разница недостоверна): одна больная погибла во время ИТЛ вследствие рецидивирующего тромбоза ИСКА на фоне развившегося синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, один больной скончался от геморрагического инсульта, ещё двое больных после эффективной громболитической терапии умерли от рецидива ИМ, обусловленного ретромбозом ИСКА. Наиболее низкой была летальность в III и IV группах,

её показатели у этих пациентов были достоверно ниже, чем в контрольной группе и группе интракоронарного тромболизиса (р ^ 0,05). Летальные исходы среди больных III группы констатированы у 3 (3,5%) человек. Один пациент с клиникой кардиогешюго шока скончался на операционном столе от рецидивирующей фибрилляции желудочков, несмотря на достигнутый первичный ангио-графический успех. У 2 больных этой группы в течение последующих дней пребывания п стационаре развился ретромбоз с повторной окклюзией и рецидивом ИМ. В IV ipynne умерло 2 (1,8%) больных. У одного пациента, скончавшегося в первые часы после вмешательства, причиной смерти явилась рецидивирующая фибрилляция желудочков, второй больной умер на 7 сутки вследствие «подострого» тромбоза сгента.

Анализ выживаемости больных ОИМ в анализируемых группах в зависимости от применявшеюся метода лечения выявил прямую зависимость этого показателя от частоты восстановления кровотока в ИСКА. Наиболее высокой выживаемость была среди больных, подвергавшихся коронарной ангиопластике (III —IV группы), соответственно составив 96,5% (83 из 86 больных) и 98% (110 из 112 больных). Выживаемость пациентов II группы была ниже, составив 93,7% (52 из 63 пациентов), что достоверно отличается от показателей III и IV групп (р < 0,05). Наименьшим был этот показатель в I группе, составив 82,7% (62 из 75 человек).

Анализ непосредственных и госпитальных результатов лечения больных ОИМ показал более высокую эффективность эндоваскулярных вмешательств (III и IV группы), позволяющих не только нормализовать или значительно улучшить коронарный кровоток в инфаркт-связанной артерии, но и радикально сократить время реперфузии, в особенности при использовании прямой ангиопластики. Полученные данные свидетельствуют о том, что сокращение времени восс1ановления кровотока позволяет максимально сократ и i ь повреждение миокарда. Таким образом, выполнение коронарной ангиопластики для скорейшего восстановления коронарного кровотока ввиду ее высокой эффективности следует считать наиболее целесообразным методом при лечении ОИМ в первые часы заболевания.

Отдаленные результаты лечения ОИМ с использованием

медикаментозных средств и эндоваскулярных методов

Клиническое обследование и оценка толерантности к физической нагрузке у больных ОИМ в отдаленные сроки лечения (табл. 7) показали, что отрицательная ВЭП у пациентов II—IV групп регистрировалась в несколько раз чаще (соответственно в 2,5; 3,5 и 5 раз) по сравнению с данными нагрузочных проб среди больных 1 группы (р < 0,05).

Таблица 7

.Результаты ВЭП у больных ОИМ в о1даленном периоде (и — 177)

Показатель I группа 11 группа III группа IV группа

Число пациентов 33 38 47 59

Отрицательная ВЭП 4(12,1%) 12(31,6%) 21 (44,7%) 37(62,7%)

ФК I—II 13 (39,4%) 11 (28,9%) 18(38,3%) 16(27,1%)

ФК III—IV 16(48,5%) 15 (39,5%) 8(17,0%) 6(10,1%)

У пациентов с подтвержденной стенокардией в III и IV группах преобладали её более лёгкие формы (I— II ФК), в то время как во второй, и в особенности в I группе, напротив, доминировали проявления стенокардии малых нагрузок (III—IV ФК) (р < 0,05).

Недостаточность кровообращения I—II А или Б стадии в отдаленные сроки наблюдения выявлена у 51 (24,3%) из 210 обследованных.

Таблица 8

Степень и частота недостаточности кровообращения в отдаленные сроки наблюдения (п = 210)

Показатель I группа (п=40) II группа (п=41) III группа (п=59) IV группа (п=70)

НК I ci. 3 (7,5%) 2 (4,9%) 4 (6,8%) 5(7,1%)

НК II А ст. 8 (20%) 7(17,1%) 4 (6,8%) 4 (5,7%)

НК II Б ст. 6(15%) 5 (12,2%) 2 (3,4%) 1 (1,4%)

Всего 17(42,5%) 14(34,1%) 10(16,9%) 10(14,3%)

11едостаточность кровообращения наиболее часто имела место у больных I 1руппы, которым проводилась консервативная терапия, причем более чем у трети них выявлена НКII А и II Б стадий (табл. 8). Реже всего недостаточность кровообращения наблюдалась у пациентов, которым выполнялась коронарная ангиопластика. У больных, которым проводилась только тромболитическая терапия (Н труппа), недостаточность кровообращения выявлялась чаще, чем у пациентов III—IV групп и в большинстве случаев соответствовала II А—Б стадиям.

Таблица 9

Нарушения сокрашгельной функции ЛЖ у больных, перенесших ОИМ по данным ЭхоКГ в отдаленном периоде

Показатель I группа II группа III группа IV группа

Число пациентов 33 38 47 5,

Гипокинезия ЛЖ в зоне ИМ 9 (27,2%) 8(21,1%) 5(10,6%) 4(6,8%)

Аневризма ЛЖ в зоне ИМ 7(21,2%) 5 (13,2%) 1 (2,1%)

ФВЛЖ менее 40% 4(12,1%) 2 (5,3%) 1 (2,1%)

Анализ сократительной функции миокарда (табл. 9) показал, что гипокинезия левого желудочка в зоне инфаркта достоверно реже выявлялась у пациентов III—IV групп (р < 0,05) по сравнению с I и II группами. Аневризма ЛЖ отсутствовала в IV группе, выявлена только у одного больного III группы. Значительно чаще данная патология имела место у пациентов I— II групп (р ^ 0,05). У всех пациентов IV группы ФВ ЛЖ была выше 40%. Снижение фракции < 40% выброса ЛЖ отмечено у единичных пациентов II и III групп. По сравнению с ними в I группе достоверно чаще (р < 0,05) наблюдалось нарушение систолической функции ЛЖ.

Анализ данных об изменении сократительной функции левого желудочка в поздние сроки после перенесенного ОИМ по сравнению с величинами фракции выброса (ФВ) ЛЖ на госпитальном этапе (рис. 3) показал достоверность прироста у пациентов П—IV групп. В I ipynnc достоверных различий между ФВ ЛЖ перед выпиской и в отдалённые сроки не было.

I группа ИТЛ ИТЛ+ЧКВ ЧКВ

■ перед выпиской □ в отд. сроки

Рис 3 Динамика ФВ ЛЖ у больных ОИМ

ОИМ < 6 часов от начала заболевания ♦ -

Неотложная госпитализация в специализированное отделение.

Экстренная коронарная ангиография

Изолированная тромботи- ческая окклюзия ИСКА Тромботическая окклюзия ИСКА* гемодинамически значимые стеноти-ческие поражения в других бассейнах Субокклюзия ИСКА Субокклюзия ИСКА + гемодинамически значимые стенотические поражения в других бассейнах

Динамическое наблюдение

Чрескожное коронарное вмешательство

Коронарное шунтирование

Рис. 4. Алгоритм лечебной тактики при ОИМ в первые часы заболевания

Показания для проведения контрольной коронарографии (КГ) в отдалённые сроки были определены у 41 больного.

Таблица 10

Частота рестенозов (окклюзии) ИСКА и поражений других КА при ОИМ в отдаленные сроки наблюдения (по данным коронарографии - п = 41).

Показатель I1руппа (п=40) II группа (п=41) III группа (п=59) IV группа (п=70)

Число пациентов, которым выполнена КГ 8 (20%) 6 (14.6%) 16(27,1%) 1! (15,7%)

Окклюзия ИСКА 6(15%) 6 (14,6%) 2 (3,4%) 2 (2,9%)

Рестеноз ИСКА - - 11(18,6%) 6 (8,6%)

Поражение других КА 2 (25%) - 3 (5,1%) 3 (4,3%)

Проведённые исследования показали, что причины коронарной недостаточности в отдаленные сроки существенно разнятся в анализируемых группах (габл. 10). Если после консервагивной и тромболи гической терапии решающей основой стенокардии в отдаленном периоде была окклюзия ИСКА (у 15% и 14,6% соответственно), то среди лиц, которым проводилась коронарная ангиопластика, главной причиной рецидива стенокардии был рестеноз дилатирован-ного сосуда.

В качестве возможных предикторов развития рестенозов в отдалённом периоде рассматривались клинические (женский пол, сахарный диабет) и ан-гиографические (стеноз сложной морфологии типа С, диссекция интимы КА после баллонной дилатации) факторы. Сопоставление этих факторов с частотой возникновения рестеноза (ретромбоза) ИСКА показало, что наиболее значимыми в плане развития данного осложнения являются стенозы венечных артерий сложной морфологии (гип С), которые имели место более чем у 50% лиц с выявленными в отдалённые сроки рестенозами. Кроме того, изучение отдаленных результатов применения эндоваскулярных методов показало, что лучшие показатели имели пациенты, которым проводилось стентирование: рестеноз после внутрисосудистого протезирования выявлен лишь у 1 из 37 (2,8%), тогда как у лиц после «чистой» ангиопластики он возникал значительно чаще: у 20 из 69 (28,9%). Исходя из полученных данных, можно говорить о преимуществе эндо-прогезирования при ОИМ в плане профилактики и лечения рецидивов нарушения коронарного кровотока в отдаленном периоде.

Результаты проведенного лечения и диспансерного наблюдения больных, перенесших ОИМ, позволили составить алгоритм лечебной тактики при ОИМ в первые часы заболевания (рис. 4). Нами обоснована целесообразность проведения механической реканализации тромба и первичной коронарной ангиопластики, позволяющих значительно сократить время реперфузии. При примене-

нии коронарных стентов после восстановления кровотока следует руководствоваться ангиографическим типом стеноза ИСКА: наличие стеноза с высоким риском развития осложнений (тип Вив особенности тип С) является показанием для выполнения эндопротезирования. При стенозах типа А методом выбора можно считать проведение ЧТКА. Однако при возникновении диссекции интимы для предотвращения ретромбоза ИСКА показано проведение коронарного стентирования. Все больные после эндоваскулярньтх методов лечения подлежат динамическому наблюдению с обязательной явкой через 6 месяцев от начала заболевания для решения вопросов о дальнейшей лечебной тактике.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частой причиной крупноочагового инфаркта миокарда являются грубые стенотические поражения одной из основных эпикардиальных ветвей (передней межжелудочковой, правой коронарной и огибающей артерии), создающие условия для развития окклюзирующего тромбоза.

2. Интракоронарная тромболитическая терапия при остром крупноочаговом инфаркте миокарда позволяет достоверно увеличить частоту реперфузии в инфаркт-связанной коронарной артерии по сравнению с традиционной консервативной терапией, но наиболее эффективными методами реваску-ляризации сердечной мышцы при ОИМ являются чрескожные коронарные вмешательства, обеспечивающие восстановление коронарного кровотока у 100% больных. Из трех методов интервенционной кардиологии (интрако-ронарный тромболизис, ЧТКА после ИТЛ и первичная ЧТКА) наиболее ранняя реперфузия достигается при первичной коронарной ангиопластике, что способствует значительному снижению летальности как на госпитальном этапе, так и в отдаленные сроки наблюдения.

3. Стенотическое поражение коронарных артерий сложной морфологии (особенно тип С) является одной из главных причин неблагоприятных исходов в раннем послеоперационном периоде после коронарной ангиопластики, среди которых особое значение имеют ранний ретромбоз и диссекция интимы венечных артерий. Эндопротезирование — эффективное средство профилактики и устранения этих осложнений.

4. Течение инфаркта миокарда в остром и подостром периоде является более благоприятным при восстановлении перфузии в инфаркт-связанной коронарной артерии с использованием интервенционных методов в первые 3—6 часов от начала заболевания. Механическая реканализация тромбированной инфаркт-связанной коронарной артерии быстро восстанавливает коронарный кровоток, способствует значительному уменьшению зоны некроза миокарда, ведет к существенному улучшению результатов лечения острого инфаркта и снижению госпитальной летальности.

Отдаленный прогноз больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, определяется способом реперфузии в остром периоде заболевания и является наилучшим при эндоваскулярном вмешательстве. Их применение резко сокращает летальность в отдаленные сроки, по сравнению с контрольной группой в 5 раз снижается частота постинфарктной стенокардии и увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, в 3 раза реже развивается недостаточность кровообращения. При более редком формировании гипокинезий и аневризм левого желудочка в зоне ИМ, отчетливо улучшается фракция выброса левого желудочка в отдаленные сроки по сравнению с показателями острою периода заболевания. Причиной возникновения повторного инфаркта и постинфарктной стенокардии в отдаленные сроки наиболее часто является резидуальная коронарная недостаточность, обусловленная неадекватным восстановлением кровотока, что достоверно чаще имеет место при применении консервативной и тромболитической терапии. У больных после ангиопластики клинические манифестации ИБС, как правило, обусловлены развитием рестенозов, напрямую связанных со сложной морфологией исходного сте-нотического поражения ИСКА, а также с прогрессированием основного заболевания, сопровождающегося стенозирующим поражением других венечных артерий.

Методом выбора в алгоритме лечения ОИМ в первые 3-6 часов от начала заболевания является первичная ангиопластика со стентированием, позволяющая не только в максимально короткие сроки восстановить перфузию в ИСКА, но и стабилизировать адекватный коронарный кровоток, что приводит к улучшению результатов лечения не только на госпитальном этапе, но и в отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больных острым коронарным синдромом со стойким подъёмом сегмента БТ выше изолинии следует госпитализировать в первые 3—6 часов от начала заболевания в специализированные кардиологические клиники для проведения эффективной реперфузионной терапии.

При ведении больных ОИМ в первые часы заболевания предпочтение следует отдавать эндоваскулярным методам. Однако методом выбора при лечении ОИМ в первые часы заболевания следует считать коронарную ангиопластику, так как последняя обладает рядом преимуществ перед тромболитической терапией (укорочение времени реперфузии миокарда; достоверное увеличение частоты непосредственного успеха (95—99% случаев); увеличение выживаемости и снижение частоты рецидивов ишемии миокарда в отдаленном периоде).

3. Применение баллонной ангиопластики после интракоронарного тромболи-зиса следует считать нецелесообразным, так как данный метод лечения приводит к увеличению времени реперфузии и менее эффективен по сравнению с механической реканализацией окклюзирующего тромба.

4. Первичное коронарное вмешательство со стентированием инфаркт-связанной коронарной артерии сокращает время наступления реперфузии, улучшает ближайший и отдаленный исход по сравнению с облегченным вмешательством после тромболизиса. Поэтому оно должно быть методом выбора для клиник, оснащенных ангиографическим оборудованием, и имеющих подготовленный персонал для манипуляций у больных острым инфарктом миокарда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндоваскулярные вмешательства при ишемической болезни сердца // Международный симпозиум по сердечно-сосудистой и интервенционной радиологии. — М., 1995. — С. 60—61 (соавт. Н.И. Короткое, Ю.А. Куликов).

2. Эндоваскулярные методы в лечении острого инфаркта миокарда // Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии: Тез. докл. науч.

конф. сердечно-сосудистых хирургов. — М., 1996. — С. 131 (соавт. »

Н.И. Корот-ков, Ю.А. Куликов, А.Ю. Орлов).

3. Транслюминальная баллонная ангиопластика в лечении больных острым инфарктом миокарда //Актуальные вопросы клинической хирургии: Сб. науч. тр. — Иваново : Изд-во МИК, 1997. — С. 128—133 (соавт. Н.И. Короткое, Ю.А. Куликов, А.Ю. Орлов, М.Б. Лукьянов).

4. Реваскуляризация миокарда с применением методики механической река-нализации окклюзированных венечных артерий: Первая ежегодная сессия НЦССХ им. А.H Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — М. : Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1997. — С. 227—228 (соавт. А.Ю. Орлов).

5. Баллонная коронарная ангиопластика в лечении острых расстройств коронарного кровообращения. Четвёртый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов: Тез. докл. — М., 1998. — С. 196 (соавт. Н.И. Корот-ков, Ю.А. Куликов, А.Ю. Орлов, М.Б. Лукьянов).

6. Состояние коронарного русла и функции левого желудочка в отдаленные сроки после транслюминапьной баллонной коронарной ангиопластики у больных с острым инфарктом миокарда. //Кардиология.— 1998. —№ 10.— С.5—10 (соавт. Д.Г Иоселиани., Н.И. Короткое, C.B. Роган).

7. Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика в лечении больных острым инфарктом миокарда. //Грудная и сердечно-сосудистая хи-

рургия. — 1998. — № 5. — С. 41—44 (соавг. Н.И. Короткое, Ю.А. Куликов).

8. Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика в лечении острых коронарных синдромов: Международный форум «Человек и сердце» // Сердечно-сосудистая хирургия на рубеже веков. — Нижний Новгород, 2000. — С. 162—163 (соавт. Н.И. Короткое, Ю.А. Куликов, М.Б. Лукьянов).

9. Отдаленные результаты баллонной коронарной ангиопластики у больных ишемической болезнью сердца с множественными стенозами коронарных артерий. Кардиология, основанная на доказательствах: Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов. — М., 2000. — С. 151 (соавт. Н.И. Короткое, Ю.А. Куликов, М.Б. Лукьянов).

10. Сравнительная оценка различных методов лечения острых окклюзии коронарных артерий: Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦСХ им. А.Н.Бакулева РАМН. — М., 2000.—С. 176 (соавт. Н.И. Короткое, Ю.А. Куликов, М.Б. Лукьянов).

11. Возможности коронарной ангиопластики у больных с рестенозами коронарных артерий. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2000. — № 5. — С. 2Ф—27 (соавт. Н.И. Короткое, Ю.А. Куликов, М.Б. Лукьянов).

12. Баллонная коронарная ангиопластика при лечении нестабильного коронарного синдрома. Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения: Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов. — М., 2001. — С. 198 (соавт. Н.И. Короткое, Ю.А. Куликов).

13. Интервенционные технологии в лечении ИБС и её осложнений. Актуальные вопросы клинической медицины и организации здравоохранения: Сб. науч. тр., посвящ. 140-летию Ивановской областной клинической больницы. — Иваново : Изд-во МИК, 2001. — С. 107—117 (соавт. Н.И. Короткое, Ю.А. Куликов).

14. Прямое стентирование коронарных артерий // Актуальные вопросы клинической медицины и организации здравоохранения: Сб. науч. тр., посвящ. 140-летию Ивановской областной клинической больницы.—Иваново: Изд-во МИК, 2001, —С. 227—229 (соавт. Н.И. Коротков, Ю.А.Куликов, Т.В. Стужина, Д.А. Золтоев, O.E. Сухоруков).

15. Миниинвазивные технологии в диагностике и лечении острого коронарного синдрома: Пособие для врачей. — Иваново, 2002. (соавт. Н.И. Коротков)

16. Интервенционные методы лечения различных форм ИБС //Первый Российский съезд интервенционных кардиоангиологов: Матер, съезда. — М., — 2002. — С. 48—49 (соавт. Н.И. Коротков, Ю.А. Куликов).

17 Интервенционные методы лечения больных с нестабильным коронарным синдромом // Первый Российский съезд интервенционных кардиоангиоло-

гов: Матер, съезда. — М., 2002. — С. 22—23 (соавт. Н.И. Короткое, Ю.А Куликов, Т.В. Сгужина, Д.А. Золтоев, O.E. Сухоруков).

18. Интервенционные вмешательства у больных со стенозами венечных артерий сложной морфологии // Первый Российский съезд интервенционных кардиоангиологов: Матер. съезда. — М., 2002, — С. 93 (соавт. Н.И. Короткое, Ю.А. Куликов, Т.В. Стужина).

19. Интервенционные коронарные вмешательства без кардиохирургической поддержки: Первый Всероссийский конгресс по эндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. — М„ 2002. — С. 32—33 (соавт. Н.И. Короткое, Ю.А. Куликов).

20. Развитие острой эндотелиальной дисфункции при проведении баллонной коронарной ангиопластики и стентирования // Сборник трудов научно-практической конференций «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний». — М., 2003. — С. 47 (соавт. Н.И. Короткое, М.Г. Омельяненко, H.A. Суховей).

21. Эндоваскулярные методы лечения при острых коронарных синдромах //4-я Северо-западная международная научно- трактическая конференция по проблемам внезапной смерти: Тез. докл. — СПб., 2003. — С. 58 (соавт. Н.И. Короткое, Ю.А. Куликов).

22. Интервенционные вмешательства у больных с острыми коронарными синдромами при множественном поражении коронарного русла: Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов // Сердечнососудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. — М., 2003. — С. 227 (соавт. Н.И. Короткое, Ю.А. Куликов).

23. Повторная реваскуляризация миокарда в отдаленные сроки после интервенционного вмешательства: Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. — М„ 2003. — С. 221 (соавт. Н.И. Коротков, Ю.А. Куликов,.Д.А. Золтоев, O.E. Сухоруков)

24. Чрескожные интервенционные вмешательства у пациентов с не «Q» инфарктом миокарда. // Международный журнал интервенционной кардиоан-гиологии. — 2004. — № 5. — С. 59 (Н.И. Коротков, Ю.А. Куликов)

25. Неотложные интервенционные вмешательства у больных острым инфарктом миокарда // Сердечно-сосудистая хирургия: Сб. науч. работ. — Киев, 2004, —С. 151—154 (Н.И. Коротков, Ю.А. Куликов)

ПЛЕХАНОВ Валентин Георгиевич

СОСТОЯНИЕ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА И КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ СРЕДСТВ И ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ МЕТОДОВ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.10.2005. Формат 60x84 1/16. Печ. л. 1,75. Усл. печ. л. 1,6. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

1 8 496

РНБ Русский фонд

2006-4 21674

Актуальность исследования. В настоящее время от заболеваний сердца и сосудов по данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно умирает более 15 миллионов человек, причем большинство из них не доживает до 65 лет [53,55].

Наиболее сложной проблемой современной кардиологии остается самое грозное осложнение коронарной болезни - острый инфаркт миокарда (ОИМ). Лишь в России инфаркт миокарда диагностируется более чем у миллиона пациентов, а частота тяжелых кардиальных осложнений при комплексной консервативной терапии у этой категории больных превышает 20% [12,13,24,25,120]. В США ежегодно ОИМ развивается приблизительно у 1,5 млн. человек с общей летальностью 30-35% [19,155]. При этом 15-20% больных погибают на догоспитальном этапе, а еще 15% - в стационаре [19].

Развитие алгоритма медикаментозного лечения острого инфаркта миокарда, начиная с момента описания тромботической окклюзии венечных артерий, как причины развития ОИМ [36,39], имеет почти вековую историю. Современная комплексная консервативная терапия, включающая огромный спектр фармакологических средств, претерпевая изменения в зависимости от прогресса в фармакологии, в совокупности с организацией специализированных палат интенсивной терапии, к середине 70-х годов XX столетия позволила снизить госпитальную летальность до 15-20% [9,19,38,39]. Дальнейшее модифицирование схем медикаментозной терапии ОИМ не улучшило ситуацию до настоящего времени. Тем не менее, в нашей стране до сих пор традиционное консервативное лечение применяется у подавляющего большинства больных.

Разработанная в конце 70-х - начале 80-х годов XX столетия тромболи-тическая терапия (TJIT) [49,52,54,122], восстанавливая коронарный кровоток у значительной части больных инфарктом миокарда, позволила снизить летальность при ОИМ на 18 - 40% [108,110,121] и стала одним из важнейших достижений современной кардиологии [157,159,164].

Однако многочисленные попытки развить достигнутый успех и повысить эффективность тромболитической терапии (TJ1T) при ОИМ, предпринятые в течение последующего двадцатилетия, оказались безуспешными. Модификации старых схем TJIT и создание новых тромболитических препаратов не позволили преодолеть границы первоначально достигнутых результатов [56,111,112,119,122] Это и послужило основной причиной поиска новых методов лечения ОИМ.

Коронарография (M.Sones, 1959), свершившая, без преувеличения, революцию в диагностике заболеваний сердца, в последующем стала основой разработки как хирургических методов прямой реваскуляризации миокарда -аорто-коронарного шунтирования [44,97,123], так и чрескожных вмешательств на коронарных сосудах (4KB). Это направление в медицине получило название - интервенционная кардиология [9,11].

Изначально технология этих вмешательств ограничивалась баллонной дилатацией венечных сосудов, которую впервые в мире выполнил швейцарский кардиолог Андреас Грюнтциг в 1977 году. Метод, получивший название - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, - произвёл настоящий переворот в лечении ИБС и её осложнений, а успех метода обусловил быстрый рост количества коронароангиопластик и распространение её по всему миру.

К сожалению, в отличие от США и европейских стран, методы прямой реваскуляризации миокарда не получили еще широкого распространения в России: в 2000г. в расчете на 1 миллион населения только 26 баллонных ан-гиопластик коронарных артерий - при минимальной потребности 350 вмешательств [9]. Правда, в последние 2-3 года количество этих вмешательств стало увеличиваться. Тем не менее, совершенно очевидно: масштабы хирургической помощи при ИБС в нашей стране весьма далеки от необходимых, что требует тщательного изучения и обобщения имеющегося опыта использования методов интервенционной кардиологии с целью выработки конкретных рекомендаций по наиболее эффективному их применению в широкой клинической практике.

Первоначально ЧТКА применялась только для лечения больных со стабильной стенокардией напряжения, имеющих однососудистые поражения коронарного русла. По мере развития эндоваскулярных технологий показания к коронарной ангиопластики значительно расширились. Вместе с тем, многие вопросы как в целом в проблеме восстановления коронарного кровотока при ОИМ, так и в выборе метода его, длительное время оставались, да и до сих пор остаются, далекими от своего окончательного решения.

Все изложенное послужило основанием для проведения рандомизированных исследований, в которых сравнивалась эффективность двух подходов к восстановлению коронарного кровотока при ОИМ - тромболитиче-ской терапии и коронарной ангиопластики. Проверка в условиях «практического здравоохранения» показала [28], что для успешного внедрения первичной ангиопластики при лечении инфаркта миокарда необходимы дальнейшие клинические исследования с тем, чтобы разработать четкие критерии - каким именно больным, где и когда следует проводить ЧТКА.

Тем не менее, буквально за последние 4-5 лет обозначилась тенденция пересмотра стратегии лечения ОИМ в пользу механической реперфузии, превосходства которой над тромболитической терапией подтвердил опубликованный в 2003 году обзор 23 рандомизированных исследований [84,127].

До сих пор фактически не изучен вопрос о целесообразности сочетания тромболитической терапии с последующей ангиопластикой в лечении ОИМ, так как выводы в единичных работах, опубликованных по этой проблеме весьма противоречивы [61,88]. Существует мнение, что, если после успешной TJ1T отсутствуют симптомы ишемии, проведение 4KB на стенозированной ИСКА не обеспечивает преимуществ в дальнейшем ограничении зоны некроза, предотвращении повторного ИМ и смерти (АСС/АНА, 2001). Более того, по данным некоторых исследований [161,179,188,192,180,181], рутинное применение 4KB после тромболизиса сопровождается ростом частоты осложнений, включая кровотечение, рецидивирующую ишемию, смерть и выполнение экстренной операции КШ. Таким образом, оценка оптимальной стратегии ре-перфузии при ОИМ, т.е. выбор оптимального метода её - фармакологического, механического или сочетанного (т.н. «фармакоинвазивного») - до настоящего времени остаётся предметом дискуссий.

Главной причиной «больших» осложнений в течение 30 дней после ко-ронароангиопластики при ОИМ остаётся острая окклюзия венечных артерий, последствиями которой является смерть и повторный нефатальный инфаркт миокарда. Возникающая острая окклюзия при этом, как правило, бывает обусловлена диссекцией интимы, и возникает она не менее чем у 5% больных, которым восстановление коронарного кровотока при ИМ проводилось с помощью ангиопластики [172,173,175]. В таких случаях по рекомендациям Американского кардиологического общества и Американской кардиологической ассоциации по лечению ИМ [172,173,175] необходимо ургентное аортокоро-нарное шунтирование. Вместе с тем, в литературе практически отсутствуют сведения об устранении диссекции интимы путём внутрисосудистого протезирования (стентирования), что имеет исключительно важное клиническое значение.

Несмотря на явную тенденцию к более широкому применению 4KB, влияние различных факторов на исход коронароангиопластики при ОИМ до сих пор остаётся предметом продолжающихся споров. По мнению ряда исследователей [93,94,94] как ближайшие, так и отдалённые результаты во многом зависят от клинических факторов (пол, возраст, продолжительность заболевания, диабет и т.д.), другие же считают [75,131,188], что основной причиной неблагоприятных исходов является ангиографические факторы (стеноз КА сложной морфологии, диссекция интимы КА при ЧТКА), а третьи [83,179] придают важное значение особенностям интервенционной процедуры (степень остаточного стеноза сразу после вмешательства, квалификация интервенционного кардиолога и пр.). А при интеграции этих факторов прогнозирование исхода баллонной ангиопластики у отдельных пациентов становится ещё более трудной проблемой, требующей дальнейших серьёзных исследований.

Остаётся до конца неизученным и вопрос об оптимальном временном интервале для проведения первичной ангиопластики при ОИМ. Раньше его ограничивали 6 часами от начала заболевания. В настоящее время отдельные авторы считают [28], что первичную ЧТКА можно проводить при инфаркте миокарда и в более поздние сроки. Поэтому стало очевидным, что необходимы дальнейшие поиски путей преодоления отмеченных выше проблем интервенционной кардиологии. Все изложенное и предопределило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования. Оптимизация лечения острого инфаркта миокарда в первые часы заболевания на основе оценки динамики коронарного кровотока и клинико-функционального состояния сердца в ближайшем и отдаленном периодах после лечения с использованием традиционной медикаментозной терапии, интракоронарного тромболизиса и некоторых эндоваскулярных коронарных вмешательств. Задачи исследования

1. Установить особенности нарушений и состояние кровотока в инфаркт-связанной коронарной артерии при остром инфаркте миокарда в первые часы заболевания.

2. Оценить частоту реперфузии при различных видах интракоронарных вмешательств при ОИМ в первые часы заболевания в сравнении с контрольной группой.

3. Дать морфологическую характеристику стенозов ИСКА и оценить влияние морфологического типа стеноза на возникновение диссекции интимы у больных ОИМ в первые часы заболевания и выявить наиболее важные клинико-анатомические предикторы неблагоприятных исходов при интра-коронарных вмешательствах.

4. Оценить динамику развития инфаркта миокарда в остром и подостром периоде, а также исходы госпитального этапа в зависимости от вида интрако-ронарных вмешательств в сравнении с контрольной группой.

5. Оценить отдаленные результаты лечения ОИМ, причины и частоту клинических манифестаций ИБС в зависимости от вида интракоронарного вмешательства в первые часы его развития и в сравнении с контрольной группой.

6. Разработать алгоритм лечебной тактики при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST с учетом ангиографического типа стеноза инфаркт-связанной коронарной артерии.

Научная новизна:

На основе комплексного проспективного исследования, включающего ко-ронарографию, установлены особенности эволюции, ближайшие и отдаленные исходы ОИМ в зависимости от вида интракоронарных вмешательств, выполненных в первые часы от начала заболевания, в сравнении с медикаментозной терапией. Сопоставление динамики клинико-функционального состояния сердца в ближайшем и отдаленном периодах развития острого инфаркта миокарда в зависимости от вида интракоронарного вмешательства и по сравнению с консервативной терапией показало, что более благоприятное течение заболевания отмечается при различных видах интракоронарных вмешательств, выполненных в первые 3-6 часов от развития ОИМ, позволяющих добиться полного или частичного регресса электрокардиографических изменений, сохранения насосной функции левого желудочка и снижения частоты развития постинфарктной стенокардии.

Изучена целесообразность сочетания интракоронарного тромболизиса с чрескожным интракоронарным вмешательством. Установлено, что максимальная частота реперфузии в минимальные сроки достигается при выполнении первичной коронарной ангиопластики со агентированием. Данное вмешательство, выполненное в первые часы от начала ОИМ, обеспечивает наибольшее ограничение зоны некроза миокарда с значительным регрессом электрокардиографических признаков, снижением уровня КФК, сохранением сократительной функции миокарда, что ведет к значительному повышению выживаемости больных, предупреждает развитие осложнений как в остром периоде заболевания, так и в отдаленные сроки.

Установлено, что наиболее частыми клинико-анатомическими предикторами неблагоприятных исходов при чрескожных коронарных вмешательствах являются стенозы сложной морфологии (тип С), при которых имеется высокий риск ретромбоза и диссекции интимы.

Представлены данные о наиболее значимых факторах, способствующих развитию коронарного рестеноза в отдалённом периоде после коронарной ангиопластики. Установлено, что причиной стенокардии в поздние сроки после ОИС у подавляющего большинства больных (80%) является прогрессирование патологического процесса в первоначально поражённой коронарной артерии.

Дано клинико-патогенетическое обоснование целесообразности выполнения эндопротезирования ИСКА после реперфузии в первые часы от развития ОИМ, которое заключается в устранении диссекции интимы при развитии данного осложнения ЧТКА, а также в создании оптимальной геометрии венечной артерии, что создает благоприяные гемодинамические условия для профилактики ретромбоза и снижении риска развития рестеноза по данным отдалённого наблюдения. Выявлена высокая эффективность внутрисосудистого протезирования в профилактике и лечении рестеноза инфаркт-связанной коронарной артерии в отдалённом периоде.

Практическая значимость:

Уточнены особенности динамики электрокардиографических изменений при инфаркте миокарда в зависимости от вида интракоронарного вмешательства, выполненного в первые 3-6 часов от начала заболевания, что неоходимо учитывать в реабилитации этих больных.

Показана более высокая эффективность неотложных интервенционных вмешательств по сравнению с лекарственной терапией в лечении больных острым ИМ в ближайшем и отдаленном периодах, что позволяет рекомендовать эти методы, как приоритетные в лечении данной категории пациентов в первые часы заболевания. Уточнены технические приемы механической реканализации, позволяющие осуществить реваскуляризацию ИСКА более эффективно и с меньшим количеством осложнений.

Доказана целесообразность первичного эндопротезирования ИСКА как метода выбора, являющегося средством оптимальной нормализации коронарного кровотока и позволяющего эффективно предупредить развитие ретромбозов и рес-тенозов, а также кардинально улучшить исходы ОИМ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В основе развития крупноочагового инфаркта миокарда лежат стенозы ИСКА сложной морфологии, характеризующиеся большой частотой развития ретромбозов и рестенозов, а также высокой степенью развития диссекции интимы после выполнения интракоронарных вмешательств.

2. Механическая реканализация инфаркт-связанной коронарной артерии с последующей коронарной ангиопластикой, как способ быстрого восстановления коронарного кровотока, значительно ограничивает зону некроза миокарда и улучшает ближайшие и отдаленные результаты ОИМ, снижая госпитальную летальность до 2% и увеличивая выживаемость в отдаленные сроки наблюдения.

3. Первичное эндопротезирование, выполненное в первые часы от развития ОИМ, обеспечивает максимальную частоту и качество реперфузии в минимальные сроки, обеспечивает высокую выживаемость и наилучшие исходы заболевания и является средством выбора по сравнению с интракоронарным тромболизисом, баллонной ангиопластикой и консервативной тактикой ведения больных.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты работы внедрены в клиническую практику кардиотерапевтиче-ского отделения и отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».

Апробация диссертации:

Результаты исследований доложены на: VII и IX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва, 1999 и 2002 г.г.; I Всероссийском съезде интервенционных кардиоангиологов, г. Москва, 2002 г.; первом международном конгрессе по эндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии, г. Москва, 2003г., совместной научно-практической конференции Ассоциаций сердечнососудистых хирургов Украины и РФ, г. Киев, 2004 г., II Всероссийском съезде интервенционных кардиоангиологов, г. Москва, 2005 г. и других научных конференциях.

Структура работы:

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка использованной литературы, который содержит 208 источников (56 отечественных и 152 зарубежных). Работа содержит 32 таблицы и 48 рисунков, включая 20 коронарограмм.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частой причиной крупноочагового инфаркта миокарда являются грубые стенотические поражения одной из основных эпикардиальных ветвей (передней межжелудочковой, правой коронарной и огибающей артерии), создающие условия для развития окклюзирующего тромбоза.

2. Интракоронарная тромболитическая терапия при остром крупноочаговом инфаркте миокарда позволяет достоверно увеличить частоту реперфузии в инфаркт-связанной коронарной артерии по сравнению с традиционной консервативной терапией, но наиболее эффективными методами реваскуляриза-ции сердечной мышцы при ОИМ являются чрескожные коронарные вмешательства, обеспечивающие восстановление коронарного кровотока у 100% больных. Из трех методов интервенционной кардиологии (интракоронарный тромболизис, ЧТКА после ИТЛ и первичная ЧТКА) наиболее ранняя реперфузия достигается при первичной коронарной ангиопластике, что способствует значительному снижению летальности как на госпитальном этапе, так и в отдаленные сроки наблюдения.

3. Стенотическое поражение коронарных артерий сложной морфологии (особенно тип С) является одной из главных причин неблагоприятных исходов в раннем послеоперационном периоде после коронарной ангиопластики, среди которых особое значение имеют ранний ретромбоз и диссекция интимы венечных артерий. Эндопротезирование - эффективное средство профилактики и устранения этих осложнений.

4. Течение инфаркта миокарда в остром и подостром периоде является более благоприятным при восстановлении перфузии в ИСКА с использованием интервенционных методов в первые 3-6 часов от начала заболевания. Механическая реканализации тромбированной ИСКА быстро восстанавливет коронарный кровоток, способствует значительному уменьшению зоны некроза миокарда, ведет к существенному улучшению результатов лечения острого инфаркта и снижению госпитальной летальности.

5. Отдаленный прогноз больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, определяется способом реперфузии в остром периоде заболевания и является наилучшим при эндоваскулярном вмешательстве. Их применение резко сокращает летальность в отдаленные сроки, по сравнению с контрольной группой в 5 раз снижается частота постинфарктной стенокардии и увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, в 3 раза реже развивается недостаточность кровообращения. При более редком формировании гипоки-незий и аневризм левого желудочка в зоне ИМ отчетливо улучшается фракция выброса левого желудочка в отдаленные сроки по сравнению с показателями острого периода заболевания.

6. Причиной возникновения повторного инфаркта и постинфарктной стенокардии в отдаленные сроки наиболее часто является резидуальная коронарная недостаточность, обусловленная неадекватным восстановлением кровотока, что достоверно чаще имеет место при применении консервативной и тромболитической терапии. У больных после ангиопластики клинические манифестации ИБС, как правило, обусловлены развитием рестенозов, напрямую связанных со сложной морфологией исходного стенотического поражения ИСКА, а также с прогрессированием основного заболевания, сопровождающегося стенозирующим поражением других венечных артерий.

7. Методом выбора в алгоритме лечения ОИМ в первые 3-6 часов от начала заболевания является первичная ангиопластика со стентированием, позволяющая не только в максимально короткие сроки восстановить перфузию в ИСКА, но и стабилизировать адекватный коронарный кровоток, что приводит к улучшению результатов лечения не только на госпитальном этапе, но и в отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных острым коронарным синдромом со стойким подъёмом сегмента ST выше изолинии следует госпитализировать в первые 3-6 часов от начала заболевания в специализированные кардиологические клиники для проведения эффективной реперфузионной терапии.

2. При ведении больных ОИМ в первые часы заболевания предпочтение следует отдавать эндоваскулярным методам. Однако методом выбора при лечении ОИМ в первые часы заболевания следует считать коронарную ангиопластику, так как последняя обладает рядом преимуществ перед тромболитической терапией (укорочение времени реперфузии миокарда; достоверное увеличение частоты непосредственного успеха (95 - 99% случаев); увеличение выживаемости и снижение частоты рецидивов ишемии миокарда в отдаленном периоде).

3. Применение баллонной ангиопластики после интракоронарного тромболизиса следует считать нецелесообразным, так как данный метод лечения приводит к увеличению времени реперфузии и менее эффективен по сравнению с механической реканализацией окклюзирующего тромба.

4. Первичное коронарное вмешательство со стентированием инфаркт-связанной коронарной артерии сокращает время наступления реперфузии, улучшает ближайший и отдаленный исход по сравнению с облегченным вмешательством после тромболизиса. Поэтому оно должно быть методом выбора для клиник, оснащенных ангиографическим оборудованием, и имеющих подготовленный персонал для манипуляций у больных острым инфарктом миокарда.