Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Применение тромболической терапии при инфракте миокарда на догоспитальном этапе

кардиологический научный центр рамн институт кардиологии имени а. л. мясникова

На правах рукописи

ДУНДУА Давид Петрович

ПРИМЕНЕНИЕТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

14.00.00 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в НИИ кардиологии им. А. Л. Мясни-кова КНЦ РАМН.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Михаил Яковлевич Руда.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Игорь Николаевич Бокарев,

доктор медицинских наук, профессор

Алексей Валерьевич Мазаев.

Ведущая организация — Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова МЗ РСФСР г. Москва.

Защита состоится « » МЯ/рНй . . _ 1992 г.

на заседании специализированного совета К-001.22.01 по присуждению ученой степени кандидата наук в Институте кардиологии им. А. Л. Мясникова КНЦ РАМН (Москва, 121552, 3-я Черепковская, д. 15-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ РАМН.

Автореферат разослан « » ^ «* Я. . 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Т. Ю. Шваб

■• ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Тромболитическая терапия (ТЛТ) сеголня является основным методом патогенетической терапии острого инфаркта миокарда (ИМ). Эффективность ее доказана в большом количестве работ (Чазов Е.И. с соавт.. 1976; w.canz et ai.; 1981; TiMi, 1985; cissi, 1986 и др). Течение ИМ более благоприятное, а летальность при применении ТЛТ существенно ниже, чем при любом другом виде консервативной терапии.

Чем раньше восстановлен коронарный кровоток, тем меньше объем необратимого поражения миокарда (Reimer к. et ai.,

1977; Simoons et al. , 1988), а, ЗШЧИТ, МвНЬШв СНИЖвНИв

насосной функции сердца, ниже летальность. Ряд клинических исследований показал, что успех ТЛТ наибольший в группе больных, получавших лечение в самые ранние сроки - в первые 3-4 часа от начала симптомов инфаркта миокарда (Староверов И.И. С соавт., 1990; Mat hey et al., 1986; GISSI, 1986; ISIS-2 1988). .

Реальным путем сокращения сроков ТЛТ при ИМ является применение ее на догоспитальном этапе, в условиях "скорой медицинской помощи" (Миррахимов М.М. с соавт., 1987; Руда М.Я. С соавт. , 1990; Koren G., et al., 1985; Herve ' С. , ' et al., 1988). Однако нельзя не учитывать потенциальный риск , тромболитической терапии.® Остается неясным, насколько безопасна и оправдана подобная тактика, каково соотношение риска и пользы при таком подходе, какова эффективность ТЛТ в плане достижения коронарной реперфузш, уменьшения очага, поражения миокарда. Актуальной остается разработка

практически доступного и безопасного ' способа сокращения сроков ТЛТ при ИМ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оценить возможность проведения и эффективность тромбо-литической терапии при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Сравнить эффективность ТЛТ при применении ее на догоспитальном и стационарном этапах острого инфаркта миокарда (частота реперфузий, состояние .сократительной функции левого желудочка, клиническое течение).

2.Изучить осложнения ТЛТ на догоспитальном этапе и разработать практические рекомендации по применению ТЯГ в условиях "скорой медицинской помощи".

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Научная новизна исследования состоит в том, что у значительной группы больных с острым инфарктом миокарда (ИМ) проведено комплексное сравнение результатов тромболитической терапии на догоспитальном этапе ив условиях стационара по клиническому . течению заболевания^ осложнениям тромболитической терапии, . частоте наступления коронарной реперфузии. Впервые в динамике изучено состояние коронарного русла и сократительной функции миокарда у больных ИМ получавших ТЯЗ на догоспитальном этапе (от первых часов ИМ до I года). Кроме того, определена роль непрямых (неинвазивных). признаки коронарной реперфузии при применении ТЛТ на догоспитально)

этапе и разработаны практические рекомендации для внедрения ТЯГ в условиях "скорой медицинской помощи".

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Работа имеет практическую направленность. Показано, что применение ТЛТ на догоспитальном этапе позволяет существенно выиграть время. При соблюдений определенных условий на этапе "скорой медицинской помощи" данный вид терапии не увеличивает риска осложнений ТЛТ, и в то же время позволяет повысить ее эффективность. На основании накопленного опьгга сделано заключение о том, что ТЛТ на догоспитальном этапе • может широко применяться в системе "скорой медицинской помощи", существующей в нашей стране, и не требует серьезных структурных и организационных изменений в этой системе. Определены роль и место инвазизных исследований и манипуляций (коронарная ангиография, внутрикоронарное | введение тромболи-тиков и др.) при проведении ТЛТ на догоспитальном этапе. Выявлено, что при раннем начале ТЛГ (сразу после установления диагноза острого ИМ ) путем, внутривенного введения тромболитических препаратов в подавляющем большинстве случаев можно достичь раннего восстановления коронарного кровотока. О наличии реперфузии можно судить с высокой степенью вероятности по непрямым признакам коронарной реперфусии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ: 0 Метод тромболитической терапии на догоспитальном этапе инфаркта миокарда внедрен в клиническую практику на базе отделения неотложной кардиологии Института кардиологии им. А.Л.Мясникова КНЦ РАМН совместно с подстанциями "скорой медицинской помощи" N 15, N 24 и N 38 г.Москвы.

з

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации изложены на ежегодной научной сессии КНЦ РАМН, XI Европейском (Г.Амстердам) и Всемирном Конгрессе (г.Манила) кардиологов в 1990 г., XX Республиканской научной конференции молодых медиков Грузии, Тбилиси, 1991 г.

Апробация диссертации состоялась 28 октября 1991 г. на Межотделенческой научной конференции Института кардиологии им. А.Л.Мясникова КШ РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 2 работы, I принята в печать. ,

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на страница машинописного

текста, иллюстрирована /6 таблицами и рисунками. Общий объем работы составляет //£? страниц' и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя,' включающего £0 работ

отечественных и 10о иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В исследование включено 80 больных острым инфарктом миокарда, 40 больных, получивших тромболитическую терапию на догоспитальном этапе, составили 1-ю группу. 40 больных, которым ТЛТ проводилась в стационаре, составили группу

сравнения (2-я группа}. Ссшшиз дэшш -Зольных сравниваемых групп представлены в таблице I.

Основные данные больных сравниваемых групп.

ГРУППА I (п-40) ГРУППА 2 С п=40) р

Средний возраст (Min) 52,3*1,2 52,4+1,4 . НД

Пол М/Ж 39/1 39/1 -

Трансмуральный 36 40 НД

Без зубца Q 4 ; 0 -

им ПЕРЕДНИМ 21 17 НД

НИКНИИ 18 22 НД

БОКОВОЙ I I -

ПН А 20 17 НД

ИСА ПКА 13 20 НД

0 А 7 3 НД

I ' 17 15 НД

К П А 2 14 18 НД

3 9 7 НД

ИБС АНАМНЕЗ А г 18 13 19 II НД НД

Примечания: В момент выписки из стационара. АГ-артериальная гипертония. ИМ - инфаркт миокарда. ИСА - инфаркт-связанная артерия. ЙПА - количество пораженных артерий. НД - недостоверно. ОА - огибающая артерия. ПНА - передняя нисходящая артерия. ПКА -правая коронарная артерия.

Больные обеих групп, включенные в ' исследование, не отличались по возрасту, локализации ИМ, количеству и

локализации поражения коронарных артерий, наличию и характеру сопутствующих заболеваний. В группах было 78 мужчин и 2 женщины (по 1-ой в каздой группе). Во. 2-ой группа у всех больных инфаркты миокарда были трансцуральными, в 1-ой труппе у 4 ИМ завершился без формирования'зубца Q. В исследование включали больных:

1.с первым инфарктом миокарда;

2.в возрасте до 70 лет;

3.в течение 6 ч от начала типичного ангинозного приступа длительностью более зо мин, не купируемого нитроглицерином;

4. с изменениями на ЭКГ в виде

-подъема сегмента st, более чем на 0,3 мВ в 2-х прекор-диальных отведениях при передней локализации ИМ. -и/или на 0,1 мВ - в двух фронтальных отведениях, соответствующих нижне-ИМ. В исследование не включались больше:

1.после реанимационных мероприятий;

2. с наклонностью к кровотечениям (желудочно-кишечным, уроге-нитальным кровотечением, инсультом в последние 3 мое.);

3.с тяжелыми заболеваниями печени и почек;

4. с артериальной гипертонией (систолическое АЛ выше 200

мм.рт.ст, диастолическое выше 115 мм.рт.ст); 5.отказавшиеся от проведения соответствующего обследования и лечения.

План обследования больного на догоспитальном этапе включал сбор анамнеза, съемку ЭКГ в 12 стандартных отведениях до введения тромболитика,. мониториое наблюдение за ритм» сердца по экрану кардиоскопа, взятие крови для анализов.

Время от начала ангинозного приступа до поступления в стационар для больных 1-ой и 2-ой групп существенно не различалось и равнялось в среднем 2,6 ч. На госпитальном этапе, в блоке интенсивного наблюдения (БИН) фиксировали момент полного купирования болевого приступа, проводили заборы проб крови для определения активности КФК. уровня миоглобина и параметров коагулограмш каждые 3 ч в течение первых 12 часов и каждые 6 часов до конца первых суток. ЭКГ в 12 стандартных отведениях снимали до и через 3, 6. 9, 12, 18, 24 часа после начала ТЯГ. На исходной ЭКГ выделяли отведение с наибольшим подъемом сегмента st ("наиболее информативное отведение"). В этом отведении в каждом конкретном случае регистрировали исходную степень подъема и момент, когда снижение сегмента st достигало 5054 от максимального. Эффективность ТЛГ оценивали по прямым (коронарная ангиография) и косвенным признакам. Считали, что реперфузия наступила, если снижение сегмента st в течение 3 часов от начала ТЛТ достигало 50% от исходного уровня в "наиболее информативном отведении" ЭКГ, а. пиковая активность КФК отмечалась' в пределах 16 часов от начала заболевания (Смирнов A.A. с соавт., 1987).

Селективную коронарную ангиографию' (КАТ) по методу judtttna проводили сразу после поступления и предварительного обследования больных в БИН. Время от начала болевого приступа до проведения экстренной КАГ составило в 1-ой Группе 3,5±0,1

ч. а от начала ОТ - 1,8±0,1 ч (108 минут). Во 2-ой группе

i.

время от начала ангинозного приртупа до проведения экстренной КАГ составило - 4,3±0,1ч (p<o,os). Контрольную КАГ проводили

через 60 и 90 мин от начала ТЯГ. Если проходимость инфаркт-связанной артерии к этому сроку восстановлена не была, дополнительно ингракоронарно вводили стрептокиназу со скоростью 20 ООО ед/мин в максимальной дозе 180 тысяч единиц. КАТ повторяли через 24 ч, на 21-28 сутки заболевания и через I год. Степень проходимости коронарных артерий оценивали по классификации тш.

Пробу с физической нагрузкой на велоэргометре проводили на 14-21 сутки заболевания. Результаты пробы оценивали по общепринятым критериям.

34 больным 1-ой группы и 33 - 2-ой группы проводили терапию в/в введением стрептониназы (CK) (streptase, Behring, ФРГ) в дозе I млн ЕД в течем!© 20-40 Mint. 6 больным на догоспитальном этапе начинали инфузию рекомбшштного тканевого активатора . плазмшюгена ( Akt!lyse. Behringer Ingelheim, ФРГ) б суммарной дозе 100 мг в теченио 3 часов по схеме: 10 мг болюс * 50 мг в течение I часа, затем по 20 мг е каждый из последующих 2 часов. \ Инфузшо тромболитикг завершали, как правило, в стационаре. 7 больных 2-ой групш получили аналогичное лечение в стационаре. Всем больным пере; началом ТЛГ в локтевую или яремную вену устанавливал! катетер, через который производили введение лекарств. Во все: случаях перед началом ТЛГ в/в болюсом вводили 5 тысяч едини гепарина, постоянную инфузию которого продолжали со скорость 1000 ед/ч в течение 3-5 суток, корректируя дозу по времеи свертывания крови. При отсутствии противопоказаний больнь получали аспирин внутрь а дозе • 125 мг в сутки. П{ необходимости назначали и другие препараты. Больным 1-е

а

группы до инфузии тромболитика' в/в вводили предшгоолон

180-240 мг, в то время как во 2-ой группе введение гормонов,

как правило, проводили только в случае возникновения

аллергических реакций На СК. Основанием для прекращения

инфузии тромболитика было появление выраженной аллергической

реакции или внутреннего кровотечения.

Группы больных существенно не различались по возрасту,

по локализации ИМ, по количеству пораженных коронарных

артерий, степени суммарного подъема сегмента эт в момент

съемки первой ЭКГ. В исследование вошли 7а мужчин и 2 женщины

(по I в каждой группе). •

Обработка данных проводилась с использованием пакета

статистических программ.. Достоверность качественных показате-

р.

лей оценивали с использованием х Пирсона. Количественные показатели оценивали с использованием критерия Стыодента. Достоверными считали различия при значениях р<о.оз.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что проведение ТЯГ на догоспитальном этапе позволяет начинать ее существенно раньше, чем в условиях стационара (табл.2). Выигрыш времени составил 2.9 ч. Среднее время от начала ■ангинозного приступа до проведения ТЯГ в 1-ой групе составило 1,7±0,1 ч, а во 2-ой - 4,640,2 ч (р<о,ооц. в нашем исследовании больным 2-ой группы перед введением тромболитика проводили коронарную ангиографию, что естественно, отдаляло срок начала ТЯГ. Но даже при оптимизации сроков обследования больных в блоке интенсивного наблюдения и начала ТЯГ вскоре

после поступления (через 2,7 ч от начала ангинозного, приступа), оно осуществлялось бы на 60 мин позже, чем на догоспитальном этапе. Наши данные согласуются с результатами ДРУГИХ авторов (МнрраХИМОВ М.М. С COaBT., 1987; Herve е., et al. 1987; Vlllemant D., 1987; Mathey D.C., et al., 198B; Roth A., et al. 1988; Weaver et al. 1989) В ТОМ, ЧТО Проведение ТЛТ

на догоспитальном этапе не "задерживает" поступление больного в стационар.

Таблица 2.

Некоторые параметры времени в сравниваемых группах.

ГРУППА I <ч)

ГРУППА 2 (ч)

I.ВРЕМЯ ОТ НАЧАЛА ПРИСТУПА ДО

- доставки в БИН начала ТЛТ

- начала К А Г

г.пгодолжшшностъ юли

3.КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА (от начала ТЛТ)

2,5±0,1 1,7*0,1 3.5±0,1 3,7±0.3 2,0±0,1

2,7±0,1 4,6±0,1 4,3±0,1 7,Ii0,7 2,5*0,1

• р<0,05 **р<0,005

\ '

Более половины больных "догоспитальной" группы (26 из 40) поступили в стационар с полностью купированным ангинозным приступом, во 2-ой же группе почти во всех случаях повторно в стационаре вводились "наркотические анальгетики". Соответственно, среднее количество инъекций наркотических анальгетиков применяемое у одного больного в 1-ой группе было - 1.2, а во 2-ой группе - 1.8 (р>о,оз).

Естественно, что при проведении ТЛТ на догоспитальном этапе можно ожидать характерных для нее осложнений, и в первую очередь - реперфузионных аритмий (фибрилляция желудочков). Однако фибрилляция желудочков, наблюдалась одинаково часто - у 3-х больных в каждой группе. У одного больного 1-ой группы фибрилляция желудочков возникла в машине "скорой помощи" при завершении ТЛТ и была успешно купирована, также как и во всех остальных случаях. Полная атриовен-трикулярная блокада возникла у 3 больных 1-ой группы и 2-х больных 2-ой группы. В одном случае полная АВ блокада возникла у больного на догоспитальном этапе во время инфузии СК, сопровождалась сниженеим АД, потребовала налаживания временной электрокардиостимуляции. Следует отметить, что специализированная бригада "скорой помощи" успешно справилась с этими осложнениями на догоспитальном этапе. Поэтому, на наш взгляд, непременным условием применения ТЛТ на догоспитальном этапе является готовность бригады "скорой медицинской помощи" к борьбе с осложнениями ТЛГ, что подразумевает не только владение основами .'сердечно-легочной, реанимации,' но и наличие необходимого оборудования (электрический дефибриллятор, кар-' .диомонитор).

. Кровотечений, требующих введения кровезаменителей или

переливания крови, не было. "Малые" кровотечения (из мест

пункций артерий и вен, из десен, гематурия) наблюдались с

о

одинаковой частотой в сравниваемых группах, у 30 % всех больных. Кровотечения, аллергические реакции на введение тромболитиков, гипотония и другие осложнения ни в одном случае не потребовали прекращения ТЛГ. По видимому.

с^дхзргельное сь- зьстъ корта^эстеронгоз -ал аогоспягалыюм этапе оправдано и в ряде случаев может предотвращать, аллергические реакции. Относительную безопасность применения ТЛТ на догоспитальном этапе отмечают большинство авторов в исследованиях, посвященных догоспитальному тромболизису (Миррахимов М.М. с соавт 1987; Koren е., et al., 1Э85; Herve

С., et al. 1987; Vlllemantü., 1987; Bossaert L.I.., 1988).

Известно, что быстрое купирование боли, ускоренная динамика ЭКГ, ранний массивный выброс ферментов, являются достоверными косвенными признакам! коронарной реперфузии. Пиковая активность КФК в пределах 16 ч от начала заболевания достигнута у 35 (93%) больных 1-ой и IV (45%) больных 2-ой группы (p<o.os). Максимальная активность КФК в 1-ой группе составила 2347+535 ед/л. а во 2-ой группе - 3667*434 еи/п (р<0,05). Пиковая концентрация миоглобина в 1-ой группе была значительно ниже (437+134 нг/мл) и отмечалась раньше, к 3,8+0,4 ч от начала болевого приступа, чем во 2-ой группе (пик - 942+115 нг/мл на 6,8+0,5 час заболевания (р<о,о5)).. ЭКГ признаки реперфузии в 1-ой группе отмечались у 29 (76%) больных, во 2-ой группе - у 15 (40%) больных (р<о,05). Эт данные позволяют предполагать, что реперфузия в группе догоспитального тромболизиса достигнута у большего количества больных, что и подтверждают результаты коронарной ангиографии.

По данным коронарной ангиографии, реперфузия после внутривенного введения тромболитика была достигнута у 32 (80%) больных 1-ой и 19 (48%) больных 2-ой группы (p<o,osj /рис.1/. После дополнительного внутрикоронарного введения CK

РЕЗУЛЬТАТЫ ТРОЖОЛШЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В 1-ой и 2-ой ГРУППАХ ПО ДАННЫМ КАТ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.

гр.1 я+ В/В (80%) а/к

Р<0,05

гр.2 В/В (48%) В/К * ''¡"УЖ/у

О 20 40 во 80 100

Реперфузия после системного (в/в) введения тромболитиков была достигнута у значительно большего количества Сольных 1-ой группы., по сравнению со 2-ой группой. После дополнительного внутрикоронарного (в/к) введения стреггтокшшы частота репер-фузий в 1-ой группе оставалась выше. ^ реперфузия. И- -отсутствие признаков реперфузии при КАГ.

реперфузия наступила еще у 3-х Сольных в каждой группе. Таким образом, _ восстановление коронарного кровотока по инфаркт -связанной коронарной артерии произошло у 35 из 38 больных 1-ой группы (92%) и у 22. из 38 больных во 2-ой группе (58%) (р<о, 05) /рис.1 /. У 2-х больных 2-ой группы локальное введение СК было неэффективным. Через 24 ч от начала ТЛТ коронарная артерия, соответствующая локализации ИМ, была проходима у 35 из 37 (95%) больных 1-ой и 25 из 38 ( 66%) больных 2-ой группы (Р=0,05). Аналогичное соотношение сохранялось и на момент выписки больных из стационар» (на 21-28 сутки). Из вышесказанного следует, что' применение ТЛТ на догоспитальном этапе позволяет .чаще восстанавливать коронарный кровоток и полученный в первые часы ИМ эффект сохраняется в течение 28 суток.

Раннее восстановление коронарного кровотока в группе догоспитального тромболизиса благотворно влияло на общую и локальную сократительную функцию левого желудочка. Общая фракция выброса левого желудочка по данным цифровой рентгеноконграстной. венгрикулографии в 1-ой группе была выше уже со вторых суток ИМ. К моменту выписки из стационара (на 4-ой неделе ИМ) разница между группами по этому показател» становилась статистически достоверной и значительнс увеличивалась к концу 1-го года наблюдения (рис.2).

Такая же тенденция прослеживается при сравнении групп ш зонам асинергии Ж. В 1-ой группе общее количество таких зо] и сегментов с акинезом и дискинезом было достоверно меньше 1 моменту выписки больных из стационара и значительно умень шалось по сравнению со 2-ой группой через I год ИМ (рис 3)..

ДИНАМИКА ФРАКЦИИ ВЬБРОСА ЛЕВОГО Ш1УДОЧКА ЗА ВРЕМЯ НАБЛЮДЕНИЯ В СРАВНИВАЕМЫХ ГРУППАХ

ЯР В(%)

40

о ■-■-----7

1СуТ. 2СуТ. 28СуТ. *1г.

_о- гр1 гр 2

Фракция выброса (ФВ) левого желудочка существенно не отличалась у больных сравниваемых групп при поступлении, однако с течением времени ФВ заметно улучшалась в 1-ой группе и с 28 суток заболевания была достоверно выше, чем в группе 2.

РИСУНОК 3.

КОЛИЧЕСТВО СЕГМЕНТОВ Ж С НАРУШЕНИЯМИ ЖЖАЛЬНОЙ СОКРАтаМОСТИ У БОЛЬНЫХ СРАВНИВАЕМЫХ ГРУШ.

АС (%)

суммарная асинергия

701

* Р<0,05

Суммарное количество сегментов М с нарушениям! локальной сократимости меньше в 1-ой групп (сплошная линия) за время наблюдения. В 1-ой груп пе. в отличие от 2-ой группы (пунктирная линия количество сегментов с акинеэом и дискинезом так* достоверно уменьшается за время наблюдения. АС - процент сегментов М с асинергией.

Клиническое течение ИМ в целом было более благоприятным в 1-ой группе. Хотя острая недостаточность кровообращения в

1-е сутки ИМ возникала у 4-х больных 1-ой и 2-х больных 2-ой группы, признаки хронической недостаточности кровообращения II стадии при выписке отмечены у II больных 2-ой группы и 3-х больных 1-ой группы (p<o,os). Формирование аневризмы левого гелудочка к этому времени отмечалось у 5 больных в 1-ой группе и у 10 больных во 2-ой группе <p>o,os). Тромбоз левого желудочка по данным ЭхоКГ обнаружен у 6 больных в 1-ой. группе и 12 - 2-ой (p>o,os). Нал» кажется, что несмотря на отсутствие достоверных различий (при данном количестве наблюдений), тенденция вполне очевидна.

Постин$зр:?пия стенокардия в госпитальный период появилась у 12 больных 1-ой и у 7 больных 2-ой группы. По данным ВЭМ индуцируемая ипюмия миокарда у 9 больных 1-ой группы и 5 больных 2-ой группы возникала в области кровоснабжения ' инфаркт-связанной артерии. .Посла выписки из стационара в течение I года приступы стенокардии отмечались у. 15 болышх 1-ой группа (из них у 14 с успешной реперфузией) и 7 больных 2-ой группы (у 4 из них кровоток был-восстановлен в остром периоде Ш) (р>о,о5).

Реинфаркты в точение госпитального периода произошли у

2-х больных 1-ой и 4 больных 2-оП ' группы, у всех с реперфузией з сстрс:.) периоде ИМ и в сосудистом бассейне гафркт-свясзшгй коронарной арггерш. В течение I года повторные ИМ документирована у I больного 1-ой й 6 больных 2-ой группы (р>0,05).

В целом, общее число осложнений за время госпитализации

в пересчете на 1-го больного было меньше в 1-ой труппе (0,2), чем во 2-ой (0,4) (р<0,05).

Во 2-ой группе у всех больных инфаркты миокарда был» трансмуральными, в 1-ой у 4-х ИМ завершился без формирования зубца 0. Возможно, что в этих случаях раннее начало ТЯГ позволило предотвратить развитие трансмурального ИМ, и размер его поражения оказался меньше предполагаемого за счет раннего восстановления коронарного кровотока. Однако, это всего лишь предположение, группы малочисленны для того, чтоб делать обобщающие выводы.

Также как и в некоторых других исследованиях, у нас был случай ошибочной диагностики. В этом случае (не вошедшем в статистический анализ) 'ГЛТ на догоспитальном этапе проводилась больному с болевым синдромом в грудной клетке и инфарктоподобными изменениями ЭКГ, однако диагноз ИБС у него в стационаре не подтвердился.- Так как противопоказаний к проведению ТЯГ в данном случае не было, ошибочное введение тромболитика не привело к каким-либо неблагоприятным результатам.

В течение периода госпитализации умерло 5 больших. 2 в 1-ой группе и 3 во 2-ой. Причиной смерти явились кардиогейный шок в одном случае и разрыв миокарда в 2-х случаях (2-я группа), острая левохелудочковая недостаточность в одном и разрыв миокарда в вдутом случае в ' 1-ой группе/ Важно отметить, что у всех умерших больных тромболитическая терапия была неэффективна. По данным аутопсии во всех случаях обнаружены окклюзирующие тромбы коронарных артерий, соответствующие локализации ИМ.

В течение I года среди 33 наблюдавшихся больных 1-ой группы смертных случаев не было, тогда как во 2-ой группе было 6 летальных исходов (из 35). Смерть во всех случаях наступила вследствие "сердечныех причин" (повторный ИМ. внезапная смерть). В целом в 1-ой груше летальность в. течение I года составила 554, а во 2-ой группе 22% (р<о,о5).

На наш взгляд, учтивая высокий процент успешных рзперфузий при применении ТЛТ на догоспитальном этапе, проведение КАГ и дополнительных манипуляций часто на требуются. В месте с тем, в тех случаях, когда! ангинозный приступ не купирован, а признаков реперфузии нет, при наличии технической возможности проведение экстренной КАГ оправдано, т.к. она позволяет локально вводить троглболитики и в ряде случаев добиться успеха.

Таким образом можно отметить, что применение ТЛГ на догоспитальном этапе обеспечивает нужную сохранность. функции сердечной шпцы. общая и локальная сократительная функция миокарда левого желудочка угнетается в меньшей степени, что в свою очередь, обусловливает более благоприятное клиническое течение заболевания с меньшим количеством осложнений. Несмотря на некоторое преобладание случаев с передним ИМ в группе с догоспитальной ОТ, клинические признаки недостаточности кровообращения отмечались в 3. а формирования аневризмы сердца в данной группе в 2 раза раже, чем во 2-ой группе. Кроме того,' гтковькз значения активности КФК и концентрации шоглобина были достоверно ниже в этой группе, что является косвенным свидетельством ызньюго объема поражения миокарда в группе долзспитальной терапии.

шюлн.

1. ^ Применение ТЛГ при Ш на догоспитальном этапе позволяет существенно сокращать сроки ее проведения;

2.Раннее начало ТЛГ. на догоспитальном этапе чаще приводит к успешной коронарной реперфузии. чем проведении ТЛГ в стационаре.

3.Общая и локальная сократительная функция миокарда ЛЖ у больных ИМ, получивших ТЛГ на догоспитальном этапе, снижается в меньшей степени, чем у получавших аналогичное лечение в стационаре.

4.Течение заболевания более благоприятно у больных с ранним догоспитальным тромболизисом.

5.Применение ТЛГ на догоспитальном этапе при наличии соответствующего оборудования и при строгом соблюдении показаний • и противопоказаний к ее проведению позволяет повысить ее эффективность без увеличения риска осложнений.

Б. Применение ТЛГ на догоспитальном этапе - сегодня наиболее важный и доступный путь повышения эффективности лечения больных ИМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ Р0ШЗШШИ.

I.При наличии типичных клинических и ЭКГ признаков острого. ИМ у больных в возрасте 20-70 лет и отсутстви противопоказаний к тромбо логической терапии целесообразно начинать ее на догоспитальном этапе.

2. На догоспитальном -этапе ИМ может быть рекомендовано системное, введение стрептокиназы в дозе I млн ЕЛ в течение 20-40 мин. С .целью предотвращения возможных аллергических и пирогенных реакций на введение стрептокиназы, на догоспитальном этапе целесообразно предварительное в/в введение продки-золона в дозе 180-240 кг.

3.0 наступлении коронарной реперфузии можно судить с высокой степенью вероятности по косвенным признакам репер-фузии. В случае отсутствия непрямых признаков и при наличии технической аозможности может быть рекомендовано ; проведение экстренной коронарной ангиографии и внутрикоронарное введение тромболитклсз или другое инвазивное вмешательство.

. 4. ТЯГ на догоспитальном этапе может проводить бригада "скорой медицинской помощи", обладающая необходимыми навыками, средствами диагностики и оказания экстренной медицинской помощи больным острым ИМ. -

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1."Опыт применение тромболитической терапии при инфаркте миокарда на догопспитальном этапе"- Тезисы докладов на XX юбилейной конференции молодых медиков Грузии, . Тбилиси 1991 г, стр. 25.

2.Клинические аспекты применения ТЯГ • при инфаркте миокарда на д. госпитальном этапе" (В соавт. с И. И. Староверовым, А.Н. Плотниковым, Е.В.Померанцевым, К).А. Овасапяном, В.Т. Пучковым, Л.В. Серовым, М.Я. Руда), принято к печати.