Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Обоснование и эффективность лечебного применения пирацетама в комплексной терапии больных инфрактом миокарда

•40' -2' 9 2-

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ,

свердловский ордена трудового красного знамени государственный медицинскии институт

На правах рукописи

ФЕДОРОВ Владимир Станиславович

УДК 616.127-005.8:612.12-08:615.03-009.72-08:577

ОБОСНОВАНИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕБНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПИРАЦЕТАМА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.06 — Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

а (

, МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ордена трудового красного знамени государственный медицинский институт

На правах рукописи

ФЕДОРОВ Владимир Станиславоппч

УДК 616.127-005.8:612.12-08:615.03-009.72-08:577

ОБОСНОВАНИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕБНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПИРАЦЕТАМА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.06 — Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Ижевском государственном медицинском институте.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки УАССР, доктор медицинских наук, профессор Л. А. Лещинский (Ижевск).

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. В. Туев;

доктор медицинских наук, профессор А. В. Лирман.

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовекого.

Защита состоится „ 14 - 1992 г. в ¡0

час. на заседании специализированного Ученого Совета (Д.084.10.01) Свердловского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института (г. Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Свердловского медицинского института.

Автореферат разослан

/У . ЯО&Х^_1992 г.

Ученый секретарь специализированного

совета, профессор Е. Д. РОЖДЕСТВЕНСКАЯ.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Основные усилия в лечении острого инфаркта миокарда (ОИМ) должны быть направлены по мнению большинства авторов (Е. И. Чазов, Е. Бранунвальд и др.) па борьбу с сердечной недостаточностью, аритмиями, рецидивами повреждения миокарда и, в связи с этим, на поиск эффективных мер по максимально возможному ограничению очага поражения за счет сохранения жизнеспособной периинфарктной зоны.

Хотя центр ишемнческого поражения необратимо гибнет уже через 30 минут, перипнфарктные участки этой области, как и эппкардиальные клетки, остаются жизнеспособными длительное время (Д. Г. Иоселиани, 1991), на спасение этих участков миокарда и должны быть направлены лечебные мероприятия.

Интенсивные исследования патогенеза коронарной и миокардиальноп недостаточности (коррелирующих в своей степени с величиной очага поражения, возникающего при инфаркте миокарда), проведенные в последние годы, послужили базой для выделения в качестве важных направлений патогенетической терапии этих состояний защиту мембран и ферментов клеток, коррекцию процессов энергетического обеспечения кардиомноцитов. Этому может способствовать терапия, направленная на устранение дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде, с одной стороны, и его доставкой, с другой. Здесь, в частности, важны средства, действующие в направлении улучшения микроциркуляции в периинфарктной зоне, снижения потребности миокарда в пластических ресурсах, стабилизации энергетического метаболизма в условиях ишемии.

Использование в•интенсивном режиме активных корректоров метаболизма, отвечающих вышеперечисленным требованиям, является одним из основных терапевтических направлений деятельности нашей кафедры под руководством профессора Л. А. Лещинсксго (В. И. Храмов, 1984; Л. И. Суднева, 1981; А. Е. Второе, 1984; С. А. Калинина, 1985; А. И. Родионов, 1990; Л. Я- Энхмап, 1990). Применение

впервые в СССР (Л. А. Лещинский, Л. Т. Пименсв, В. С. Федоров, 1987) отечественного препарата пирацетама в терапии острого инфаркта миокарда (ОИМ) явилось принципиально новым подходом в использовании антигипсксантов в клинике внутренних болезней в качестве средств активной коррекции метаболизма.

Единичные исследования применения отечественного ан-тигипоксанта пирацетама в комплексной терапии острого ИМ (В. А. Карев с соавт., 1987) подтверждают экспериментальные работы об эффективности воздействия антигипсксантов, в том числе и пирацетама, на ишемизированный миокард (И. Б. Цорин, 1983; Г. Г. Чичканов с осавт., 1983, 1984).

Достаточно широкий круг проблем, связанный с применением пирацетама при ИМ, в литературе до с их пор не освещен, не выработано методических подходов и показаний к применению, не проведено обоснование доз и сроков введения препарата, не оценено влияние препарата на клиническое течение заболевания, его исходы, переносимость физических нагрузок, гемодинамические показатели и динамику реконструктивных и пластических процессов в миокарде под его воздействием. Исходя из этого, были поставлены цели и задачи данной работы.

Целью исследования явилась оценка клинической эффективности использования отечественного аитигипоксанта пирацетама у больных острым ИМ.

Основными задачами исследования стали:

— Оценка терапевтического воздействия пирацетама на клиническое течение и исход заболевания;

— Изучение эффективности «защитного действия» препарата на зону поражения миокарда в острый период заболевания;

— Оценка влияния пирацетама на показатели центральной гемодинамики и толерантности к физическим нагрузкам;

— Исследование воздействия применяемого препарата и его сочетания с анаболическими стероидами на деструктивные и реконструктивные процессы в миокарде на этапах внутрибольничной реабилитации ИМ;

— Оценка воздействия пирацетама на гормональный профиль у больных острым ИМ.

Научная новизна. Впервые обосновано применение и дана клиническая сценка эффективности использования пирацетама в остром периоде ИМ. Изучено влияние препарата 4

на показатели центральной гемодинамики при остром ИМ. Впервые оценен эффект сочетанкого применения нпрацетама с анаболическими стероидами н изучено его влияние на ре-паративные процессы в сердечной мышце.

В итоге работы обоснован и оценен в сравнении с существующими системами лечения н предложен для практического применения в комплексной терапии ИМ новый метод лечения антнгипсксантом пнрацетамом, основанный на принципе метаболической коррекции.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение пнрацетама в ранние сроки развития ИМ оказывает защитное действие на зону ишемичсского поражения миокарда.

2. Пнрацетам при применении у больных ИМ оказывает позитивнее влияние на клиническое течение и исход заболевания, а также обеспечивает более высокую переносимость больными физических нагрузок.

3. Применение пнрацетама при ИМ вызывает изменение метаболизма, заключающееся в ранней стимуляции репара-тивных процессов в миокарде, что ведет к ускорению процессов рубцевания.

Практическая Ценность. В настоящей работе дается фактическое обоснование применению пнрацетама в клинике у больных острым ИМ, а также содержатся доказательства целесообразности комбинированного применения пнрацетама с анаболическими стероидами. В итоге проведенных исследований разработаны и обоснованы показания для проведения терапии, структура курсового назначения препарата. Выработаны практические рекомендации по его дпе^ференциро-ванному применению у больных острым ИМ.

Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедр внутренних болезнен № 1 и Л» 2 Ижевского ордена Дружбы Народов государственного медицинского института и практических врачей Республиканского кардиологического диспансера, Медико-санитарных час/геи Лг°№ 1, 4, 8 Ижевского горздравотдела в 1989 г. Основные положения диссертации были доложены на республиканских (Удмуртской республики) и городских (г. Ижевск) конференциях, на V Международном симпозиуме «Проблемы клинической и экспериментальной фармакологии и побочные действия лекарственных средств» (г. Тбилиси, 1990); на школе-семинаре «Научные методы и технические средства защн-

ты ишемнзированных тканей» (Институт фармакологии АМН, г. Устинов, 1988); «Вопросы организации службы помощи сердечно-сосудистым больным» МЗ РСФСР (г. Ижевск, 1988).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику работы специализированных инфарктного и постинфарктного реабилитационного отделений, отделения хронической ншемнческой болезни сердца Республиканского клинического кардиологического диспансера в г. Ижевске, инфарктного отделения МСЧ № 1 Ижевского горздравотдела.

Объем работы. Диссертация изложена на 188 страницах (из них 118 страниц занимает машинописный текст) и состоит из введения, 5 глэе, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа содержит 24 таблицы, 28 графиков. Указатель литературы включает 177 названий работ на русском языке и 82 названия работ на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В настоящей работе проведены комплексные клинико-инструментальные исследования у 205 больных с острым инфарктом мнокарда. Из них 71 — составили I группу контроля или группу сопоставления, 104 — основную (II) группу больных, получавших исследуемый препарат пирацстам; 30 человек составили третью (тоже основную) дополнительную группу больных, получавших сочетанное назначение пирацетама с анаболическим стероидом — ретабслилом.

Все больные, которые были включены в настоящее исследование, поступали в блок интенсивного наблюдения отделения острого инфаркта миокарда не позднее 24 часов от начала заболевания, а преимущественно — в первых 12 часов от начала заболевания. Из 205 обследованных больных у 191 чел. (93,1%) представилось возможным точно установить срок госпитализации относительно начала заболевания, 61 (29,7%) — в сроки от 3,5—12 часов и 17 (7,8%) в сроки от 12—24 часов.

Все 3 перечисленные выше группы формировались на начальном этапе работы методом случайной выборки. В целом С

группы формировались таким образом, чтобы по основным клиническим критериям контрольная группа не была тяжелее основных групп.

При клинической оценке сопоставимости тяжести исследуемых групп по коронарно-прогностическому индексу Морриса показано, что основная группа была достоверно тяжелее контрольной, III (дополнительная) группа больных, получавших сочетание пнрацетама с ретаболнлом, была статистически сопоставима со II группой.

Больным основной группы (И) при поступлении в палату интенсивной терапии вводился внутривенно струйно 20% раствор пнрацетама в количестве 20 мл; затем, сразу же начиналось капельное введение препарата л количестве еще 20 мл на 300,0 изотоническом растворе. В последующие 2 дня больным этой группы проводилась внутривенная капельная инфузия пнрацетама в количестве 20 мл также на 300,0 мл изотонического раствора. Параллельно, с 1 суток заболевания, больной получал пирацкам в таблетках в дозе 2400 мг/сут, таким образом, в первый день заболевания суммарная доза пнрацетама составила — 10400 мг/сут. В последующие дни — 6400 мг/сут.

Всем больным дополнительной (III) группы совместно с пирацетамом назначались анаболические стероиды (раствор ретаболила в дозе 100 мг вводили внутримышечно на 1 и 4 день заболевания).

Всем больным контрольной (I) группы назначалась традиционная общепринятая терапия без ограничений с обязательным включением гепаринотерапин.

Специально в каждой группе больных осуществлялся аналнз динамики общеизвестных клинических критериев острой недостаточности крозообращення (ОНК): выраженности одышки, степени цианоза, числа дыхательных движений в минуту, ЧСС в мин, учитывались физикальные данные со стороны легких и сердца и др. Для суждения о динамике рсзсрбцконио-некрстнческого процесса, степени деструкции и скорости репаративных процессов при ММ, помимо общеклннического анализа, рассчитывался среднегруппо-вой показатель лейкоцитов, СОЭ, а также определялись в плазме крови концентрации свободного (СВО) и пептидно-связанного \ПСО) сксппролина. Проведен анализ динамики ферментных показателей, являющихся неспецифическимн

маркерами повреждения миокардиальной ткани: ACT, АЛТ, КФК, ЛДГо и ее сердечной фракции. У части больных динамика степени повреждения миокарда оценивалась с помощью радиснммунологического определения миоглобп>;а. Для определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке осуществлялся велоэргометрический контроль (ВЭМ) на 30—35 сутки заболевания на велоэргометре Elemi (Швеция). У части больных проводилась оценка влияния проводимого лечения в течение первых 3 дней до и после пн-фузии препарата на уровень гликемии и определялось содержание инсулина ¡и кортпзола в сывсротке крови радиоиммунологическим методом. У всех больных при поступлении, после вливания смеси (в среднем через 2—3 часа о г времени поступления), а также па 2, 3, 5, 7, 12, 30 сутки проводилось электрокардиографическое исследование в 12 отделениях. В эти же сроки у 50 больных было проведено прекардиальное картирование в 35 грудных отведениях по Р. Магосо. Всего было сделано 300 картограмм, в том числе 241 — у больных I и II групп и 59 —у больных III группы. Для изучения влияния лечения на параметры центральной гемодинамики у 205 больных было проведено 1065 исследований с использованием тетраполярного варианта интегральной реографии тела (ИРГТ) по методу М. И. Тищен-ко (1971). Для оценки результатов лечения на протяжении всего госпитального периода наблюдения учитывались также осложнения, проводился строгий учет числа рецидивов ИМ и затяжного течения по критериям, предложенным А. Л. Сыркиным с соавт. (1981). Для статистической обработки полученного материала, были использованы методы вариационной статистики. Для установления достоверности в группах наблюдения и между группами применялись следующие методы: критерии Стыодента, парный критерий Внл-коксона и критерии Ван дер Вардена. Непосредственный расчет полученных данных был произведен на ЭВМ СМ-1420 на языке „Fortran —IV" в операционной среде Рафос-2/T по программе „Pons — i".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основной (II) группе после первой капельной ппфузип пнрацетама болевой синдром полностью купировался без дополнительного обезболивания у 40 ±5% больных. У <ч

36±8% болевой синдром купирован в сочетании с анальгетиками и у 15±4% потребовалось назначение наркотических анальгетиков (промедол, фентаннл) и ГОМК. У 4±2% боли после инфузнн ппрадетама уменьшились или продолжали нарастать.

В контрольной группе аналогичные данные распределялись следующим образом. Во всех случаях капельной инфу-зии, состоящей из смеси 20% раствора глюкозы в сочетании е 18—20 ЕД инсулина, потребовалось дополнительное введение обезболивающих средств, у 18±6% болевой.синдром ку-пиоовался после назначения ненаркотических анальгетиков; у 82±6% потребовалось введение наркотиков, у 10±5% несмотря на назначение наркотических анальгетиков и ГОМК, болевой синдром не уменьшался или продолжал нарастать. Таким образом, несмотря на то, что в основной группе средний балл исходной выраженности болевого синдрома был выше, в достоверном большинстве случаев ангинозные боли были купированы без дополнительного введения обезболивающих препаратов, в то время как в контрольной группе у достоверно большего числа пациентов пришлось дополнительно назначать наркотические анальгетики.

Время исчезновения болей под действием инфузнн пнра-цетама варьировало от 5 до 30 минут и в среднем составляло 27 минут от момента начала вливания пирацетама. Таким образом, можно утверждать, что пирацетам в большинстве случаев помогает не только купировать болевой синдром, но и оказывает известное «профилактическое» воздействие на частоту возникновения повторных ангинозных болей.

Наблюдение за нарушениями ритма по данным моннто-рирования в первые сутки заболевания (3 суток) и по. данным ЭКГ в последующие дни лечения показало, что пирацетам не оказывал прямого предупреждающего влияния на возникновение в ходе О ИМ различных видов нарушения ритма и проводимости и не купировал их. Не влияя на нарушение ритма и проводимости пирацетам вызывал уреже-ние сердечного ритма. Синусовая брадикардия отчетливо и достоверно проявлялась сразу же после внутривенной инфу-зии пирацетама, сохранялась после инфузнн препарата н продолжалась на протяжении всего острого периода заболевания, особенно выраженной она была (до 48 в 1 мин) в первые 3 суток заболевания на фоне больших, чем в остальные дни, суточных доз препарата.

При исследовании влияния пнрацетама на систолическое артериальное давление (САД) были выявлены следующие закономерности: у больных с исходной гипотонией отмечено умеренное достоверное повышение САД. В группе больных с исходно повышенным САД наоборот отмечалось достоверное умеренное снижение АД.

Нормализация САД и синусовая брадикардия оказывали позитивное влияние на окончательный расход энергии мышцей сердца, снижение потребления кислорода миокардом по данным «двойного произведения».

Динамику клинических проявлений недостаточности кровообращения (ОНК) отражают данные у больных сравниваемых групп на 3 сутки заболевания. Одышка на 3 сутки заболевания уменьшилась или исчезла у большинства числа больных II группы 92±4% против 53±9,% у больных контрольной группы (р<0,01); у 81±4°/о (72 из 89) у больных II группы акроцианоз уменьшился к 3 суткам, в контрольной же групяе — только у 41 ±6% (р<0,05). В дополнительной (III) группе эти данные были сопоставимы с основной группой н достоверно различались по отношению к контрольной. Увеличение одышки, а также увеличение степени акроцнанс-за в основной группе наблюдались в 3±3% и 2 =ь2% случаев соответственно, в контрольной группе такая динамика имелась соответственно у 16 (47 ±9%) и 26 (37—6%) больных. Однако, хотя пирацетам и сказывал общее влияние на уменьшение и регрессию клинических признаков ОНК, тем не менее, препарат не предупреждал и не купировал самостоятельно такие грозные проявления ОНК, как альвеолярный отек легких.

Курсовое назначение пнрацетама не оказывало достоверного влияния на частоту 'возникновения приступов стенокардии и формирование аневризмы желудочка.

Из основной группы больных, получавших пирацетам, скончалось 8 (8±3%) больных (PI-II<0,05), в дополнительной группе 2 (3±3%) (РI-111<0,01), в контрольной группе умерло' 13 больных (18±5%). В структуре летальных исходов отмечено отсутствие случаев затяжного и рецидивирующего течения заболевания у больных, получавших пирацетам, в группе же контроля у 9 из 13 скончавшихся больных отмечено затяжное и рецидивирующее течение заболевания. Достоверно снижая число летальных исходов в целом по отношению к группе сопоставления, пирацетам не 10

предотвращал фибрилляцию желудочков и ие уменьшал число больных, непосредственной причиной смерти которых она явилась (7 случаев из 10 умерших II и Iii группы). Таким образом, одним из интегральных клинических результатов лечения больных ИМ ппрацетамом явилось достоверное снижение летальности в згих группах, причем наибольший эффект снижения летальных исходов достигнут в подострып период ИМ, за счет снижения числа случаев затяжного и рецидивирующего его течения, что согласуется с.механизмом действия антигипоксанта на деятельность различных систем организма, находящиеся в условиях гнпокснческого воздействия.

В I и II группах больных при поступлении, после капель-пего введения препаратов (вплоть до 2 суток заболевания) происходило нарастание активности фермента аспартатами-нотрансферазы (ACT). Однако в группе больных, получавших пирацетам, наблюдалось отчетливое достоверное последующее снижение активности фермента с нормализацией его уровня па 6—7 сутки заболевания.

Анализ трансаминазпон активности наглядно показывает преимущество действия нирацетама по сравнению с традиционными методами лечения, применяемыми в контрольной группе, что выразилось в более ранней достоверной нормализации активности ACT и АЛТ. Наиболее рельефной среди распространенных диагностических и прогностических ферментных маркеров ИМ явилась динамика сывороточной КФК. После капельной инфузии гепарина в контрольной группе наблюдалось достоверное отчетливое повышение активности фермента с 43,7±7,8 Е/л до 57,8±10,ЗЕ/л (р<0,05). В основной группе (II) отчетливо сдерживалось нарастание активности КФК- Достоверное различие уровней активности КФК между группами наблюдалось на протяжении всех последующих дней проведенного исследования (1—12 день заболевания).

Аналогичные в принципе данные были получены и при исследовании активности лактатдегидрогеназы (ЛДГо) и ее сердечной фракции (ЛДГс). На 3 сутки заболевания в контрольной группе активность ЛДГо увеличилась с 6,25±3,1 ммоль./чл при поступлении до S,8±2,4 ммоль/чл (р<0,05) в то время, как в основной группе уровень ЛДГо увеличился с 8,21 ± 1,0 ммоль/чл до 7,8±1,9 ммоль/чл (р>0,1). В последующие 9 суток исследованный уровень ЛДГо в контрольной

группе оставался значительно более высоким, превышая в несколько раз нормативные значения показателя. В основной группе наблюдались достоверно более низкие показатели активности ЛДГо. Аналогичные данные были получены и при исследовании динамики сердечной фракции ЛДГс.

Значительный интерес представляют данные динамического радиоиммунологического анализа содержания в крови ми-оглобина (МГБ). Уже после капельного вливания пирацета-ма, а также в последующие сроки наблюдения отмечено достоверное снижение уровня МГБ, с нормализацией его к 7 суткам болезни. Несмотря на более высокий исходный средний 'уровень активности МГБ во II группе у больных, получавших пирацетам, значительное динамическсс его снижение с нормализацией МГБ служит достаточно точным показателем стабилизации процесса в ранние сроки заболевания и отражает ограничение зоны ншемического повреждения миокарда.

Учитывая, что механизм действия пирацетама связан с усилением синтеза фосфолипидов и обменом РНК и АТФ в клетке, от которых зависит фосфорилирование клеточных мембран, образование коллагена и других биополимеров соединительной ткани, мы считали целесообразным изучить влияние препарата на репаратпвно-деструктивные процессы в соединительной ткани сердца. В ряде специальных работ, посвященных изучению динамики коллагенообразсвания при ИМ, было показано, что уровень в крови СВО отражает распад коллагена, а ПСО — интенсификацию фибриногене-за в соединительной ткани. Повышение содержания СВО и ПСО, начиная с 5 суток и достоверно более высокие показатели на 6—12 сутки заболевания отражают более высокий уровень обмена коллагена в сердечной мышце. Применение пирацетама у больных основной группы свидетельствует о его влиянии на более быстрое прекращение деструктивных процессов в соединительной ткани миокарда, усиление и ускорение синтеза коллагена в более ранние сроки заболевания. Сочетанное применение пирацетама с ретаболилом привело к еще более выраженной интенсификации обмена коллагена в сердечной мышце у больных дополнительной группы, хотя и совпадало по срокам с динамикой этих показателей в основной группе. По данным этих показателей рубцевание стромы миокарда начинается в основных группах на неделю раньше и уровень его значительно выше, чем в контрольной группе.

На ряс. 7 представлены данные об изменения активности эидогсннсто инсулина в кропи до и после капельного вливания пираиетама и гепарина у больных ИМ в сравниваемых группах. Представленные данные позволяют предполагать, что усиленно метаболизма миокарда, направленное на усиление скорости формирования псстннфарктнсго рубца, происходит через анаболическое действие эндогенного инсулина. Увеличение уровня глюкокортикондпых гормонов в крови в первые 1—3 суток ОИМ рассматривается большинством авторов как проявление стресса. Несмотря на более высокий исходный уровень кортизола у больных основной группы, на 2—3 сутки заболевания отмечено достоверное снижение уровня кортизола, что подтверждает благоприятный «антн-стресссвый» характер действия пирацетама.

При анализе агрегации тромбоцитов получено достоверное различие между группами на протяжении первых 7 суток исследования, причем в основной группе больных, получавших пнрацетам, среднее время агрегации тромбоцитов было значительно больше. Таким образом, можно полагать, что при курсовом лечении пнрацетамом в указанных выше дозах у больных в остром периоде ИМ оказывается умеренное достоверное влияние в направлении агрстационноп способности тромбоцитов, что подтверждается исследованиями, проведенными О. Ва^со с соавт. (1984) в эксперименте.

По мнению ряда исследователей объективную информацию о величине ишемическсго повреждения и степени деструкции ткани миокарда можно получить по данным изменений ЭКГ в 35 отведениях.

Изменение суммарного подъема БТ ( 5Т) наглядно показывает влияние пирацетама на величину ишемнзнрованиой ткани сердца. Уже после капельного вливания пирацетама через 3 часа степень ишемнческого повреждения миокарда уменьшалась на 40,5%, в группе больных, получавших гепарин, также после капельного его введения этот показатель уменьшился только на 21,1%, причем уменьшение суммарного смещения сегмента БТ в основной группе было достоверно в отличие от группы контроля. Аналогичные результаты получены и при анализе изменения зоны ишемнческого повреждения миокарда. Динамика среднего суммарного смещения БТ (А5Т) полностью подтверждают результаты положительного влияния ппрацетама, направленного на достоверное ограничение очага ишемнческого повреждения ткани сердца.

С целью контроля за глубиной и распространенностью величины некроза сердечной мышцы были изучены: суммарная глубина (Р+РБ) и число отведений с имеющимися патологическими зубцами (^Ч^Б). По данным этих показателей препарат не влиял по отношению к контрольной группе на изменение показателей некротического процесса в миокарде: (ЗБ, А(35,п<3$. Не выявлено и достоверных различий между группами на протяжении первых 7 суток заболевания и в отношении величины неповрежденного миокарда, анализировавшегося по данным суммарной амплитуды зубца.

В отношении влияния препарата на показатели центральной гемодинамики получены данные, свидетельствующие об умеренном усилении сердечного выброса при курсовом назначении пирацетама. По данным индекса минутной работы левого желудочка (ИМРЛЖ) уже через 15 мин. после однократного вливания пирацетама уменьшалось потребление миокардом кислорода на 20,2% (р 0,05). Достоверное различие в уровне потребления кислорода миокардом отмечено и на 5 сутки заболевания.

Интегральным и заключительным подтверждением эффективности назначения пирацетама явились данные вело-эргометрической пробы, проведенные на 25—30 день заболевания. В основной группе толерантность к физической нагрузке оказалась достоверно выше на 29,2%, чем у больных контрольной группы, а сочетанное применение пирацетама с ре-таболилом еще более увеличивало (на 54,5%) переносимость физической нагрузки несмотря на то, что обе группы (основная и дополнительная), получавшие пирацетам, были отягощены прогностически.

Таким образом, подытоживая результаты исследования различных сторон действия пирацетама у больных ИМ можно заключить, что препарат может быть рекомендован для практического применения в комплексной терапии ИМ как один из эффективных методов метаболической коррекции и защиты ишемизированного миокарда при данном заболевании.

выводы

1. Опыт лечебного использования в настоящей работе аи-тигипоксанта пнрацетама позволил установить его дсстовер-

' ный лечебный эффект у больных инфарктом миокарда (ИМ).

Применение пнрацетама в комплексной терапии ИМ в сопоставлении с контролем выявило его положительное влияние на ряд важных параметров клинического течения заболевания: достоверное уменьшение или устранение болевого синдрома различной степени выраженности в интервале от 5 до 30 минут; потенцирование действия наркотических и ненаркотических анальгетиков; профилактический эффект, проявляющийся в уреженнн приступов ангинозных болен; уменьшение и предупреждение явлении острой недостаточности кровообращения (ОНК). Препарат оказывал урежаю-щее действие на частоту сердечных сокращений и способствовал нормализации исходного низкого и повышенного артериального давления.

2. Назначение в остром периоде ИМ пнрацетама приводило к достоверно более низкому уровню, в сравнении с контролем, кривых исследуемых ферментов: креатннфосфокина-зы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы и ее сердечной фракции, сдерживание нарастания кривых и более ранней (в среднем на неделю) их нормализации. Аналогичная динамика была характерна и при радиоиммунологическом исследовании динамики мно-глобина (МГБ), что свидетельствует о протекторном действии пнрацетама на очаг поражения сердечной мышцы.

3. Динамический анализ показателей ЭКГ в 12 отведениях и электрокардпотопографии (ЭКГ-35) показал достоверное воздействие пнрацетама на'ограничение очага ишемн-ческого повреждения миокарда (по данным БТ, АБТ, "ЭТ. Вместе с тем, препарат не оказывал влияния на изменение очага некроза в сердечной мышце (по данным РБ, АЧБ, пСЗБ).

4. По данным определения динамики свободного океппро-лниа пнрацетам оказывал достоверное отчетливое влияние на более быстрое прекращение деструктивных процессов в соединительной ткани миокарда.

5. Существенно усиливая репаративные процессы в ин-тсрстиции миокарда (с опережением на 2—3 дня по сравнению с контрольной группой), применение пирацетама приводило, на неделю раньше, к завершению процесса синтеза коллагена в сердечной мышце, что согласуется также с выявленными данными о влиянии пирацетама на увеличение уровня эндогенного инсулина в крови. Сочетанное применение комбинации пирацетама с анаболическими стероидами приводило к еще более значительному усилению синтеза коллагена в сердечной мышце.

6. По данным динамического изменения степени угла спонтанной агрегации и времени агрегации тромбоцитов пира цетам оказывал умеренное антиагрегационное действие.

7. Препарат достоверно уменьшал уровень концентрации кортизола в крови после его введения в остром периоде ИМ, что подтверждает благоприятный «антистрессовый» характер его действия на организм, описанный в ряде экспериментальных работ.

8. По данным ряда показателей центральной гемодинамики пирацетам достоверно препятствовал падению сердечного выброса на 3—5 сутки заболевания и значительно повышал на 30—35 сутки заболевания уровень толерантности больных к физической нагрузке при проведении вслоэрго-метрической пробы.

9. Опыт лечебного использования антигнпоксанта пирацетама в остром периоде ИМ позволил установить достоверный лечебный эффект, профилактическое воздействие в отношении возникновения затяжных и рецидивирующих форм течения ИМ, а также в итоге, снижение в сравнении с контролем числа летальных исходов заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Апробированный в настоящей работе препарат пирацетам может быть рекомендован в комплексном лечении больных инфарктом миокарда.

1. Применение препарата особенно показано начинать в первые часы заболевания р суточных дозах при наличии следующих состояний и осложнений:

1.1. При купировании болевого синдрома совместно с наркотическими и ненаркотическими анальгетиками с целью

потенцирования их влияния и для улучшения мнкроцирку-ляцик;

1.2. С (Целью профилактики и лечения частых приступов ангинозных болей, как отдельно, так и в комбинации с периферическими вазоднлятаторами.

1.3. При наличии явлений острой недостаточности кровообращения различной степени тяжести.

1.4. У больных с исходным пониженным уровнем артериального давления и сниженным сердечным выбросом.

1.5. У больных с угрозой затяжных и рецидивирующих вариантов течения ИМ.

1.6. В случаях пониженной реактивности организма и слабым течением репаративных процессов, приводящих и к сниженной адаптации к физическим нагрузкам. В этих случаях особенно эффективна комбинация пирацетама с ретабо-лилом.

2. Эффективность лечебного использования пирацетама полностью реализуется при курсовом назначении препарата.

ПЕЧАТНЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения антигипоксанта пирацетама у больных инфарктом миокарда. Сб.: Профилактика и лечение артериальной гипертонии и ишемическоп болезни сердца. Чебоксары, 1985.

2. Влияние антигипоксанта пирацетама на репаративные процессы и толерантность к физической нагрузке у больных инфарктом миокарда. В респ. сб.: «Молодежь Удмуртии — ускорению научно-технического прогресса». Ижевск, 1985 (соавторы — Ю. М. Коротких).

3. Применение отечественного антигипоксанта пирацетама у больных а остром периоде инфаркта миокарда. Мат. школы-семинара «Научные методы и технические средства защиты ишемизиро-ванных тканей». Устинов, 1936 '(соавторы — JI. А. Лещииский, Л. Т. Пименов).

4. О возможности влияния антигипоксанта пирацетама на репа-ративные процессы в сердечной мышце у больных инфарктом миокарда. Мат. школы-семинара. Устинов, 1986 (соавторы — П. II. Ша-раев, Л. Т. Пименов).

5. Проблемы автоматизации обработки результатов исследовании показателей центральной гемодинамики в клинике внутренних болезней. Тез. докл. респ. научно-практ. конф. Ижевск, 1987 (соавторы — Р. Н. Ахметгалиев, С, М. Перевозчиков, А. Д. Чирков).

6. Лечебное применение пирацетама у больных инфарктом миокарда. Кардиология. 1987, № 2 (соастсры — Л. А. Лещииский, Л. Т. Пименов).

7. Корректоры метаболизма (стимуляторы синтеза белка) и их сочетания с активными гемодинамическимн средствами в комплексном лечении при ряде внутренних заболеваний, осложненных недостаточностью кровоообращения. Тез. докл. и сообщений XIX Всес. съезда терапевтов (26—29/5 — 1987). Ташкент, 1987 (соавторе — Л. А. Лещииский, Л. Т. Пименов, Р. М. Валеева, С. А. Калинина, А. Н. Родионов, В. Н. Храмов).

8. Оценка влияния отечественного антигипоксанта пирацетама на репаративньге процессы при инфаркте миокарда. Рукопись депонирована во ВНИИМИ МЗ СССР, № 142777. М. 1987 (соавторы — Л. Т. Пименов, П. Н. Шараев).

9. Опыт разработки и применения автоматизированной системы обработки результатов исследований показателей нейтральной гемодинамики. Респ. сб. научн. тр. «Эффективность использования ав-томатиэироганных информационных систем в деятельности органов и учреждений здравоохранения и в медицине». М., 1988 (соавторы — Р. II. Ахметгалиев, Е. Г. Одиянков).

10. К обосноганшо и оценке эффективности сочетании терапии инфаркта миокарда периферическими вазодилятаторамн в комплексе 'с 'метаболическими корректорами. Мат пленума правления Все-рсс. научи, сбщ. кардпелегов 26— 27/10—1988. Пенза, 1988 (соавторы — Л. А. Лещинский, Р. М. ВалееЕа, А. Е. Второв, А. Н. Родионов, И. В. Минаков).

11. 'Оценка клшшко-гемодннамнческнх аспектов курсового применения препарата пирацетама в остром периоде инфаркта миокарда. Тез. докл. школы-семинара «Вопросы организации службы помощи сердечнс-сссуднстьш больным». Ижевск, 1988.

12. Математическая модель автоматизированной обработки интегральной рео граммы. Тез. докл. школы-семинара «Вопросы организации службы помощи сердечно-сосудистым больным». Ижевск, 1988 (соавторы — Ю. М. Липозецкий).

13. Автоматисирозанная система нештазивного контроля за состоянием нейтральней гемодинамики. Сб. работ Ижегского механического ин-та «Математическое моделирование в инженерной практике». Ижевск, 1988 (соавторы — А. Д. Чуршин, Р. Н. Ахметга-лиев, С. М. Перевозчиков, А. Д. Чуршин).

14. Курсовое применение больших доз пирацетама в лечении больных инфарктом миокарда. Сб. научн. тр. «Пути и средства повышения результативности лечения н реабилитации больных ише-мическй болезнью сердца». Горький, 1989 (соавторы — Л. Т. Пименов, А. Д. Чуршин, П. Н. Шараев).

15. Сравнительная клиническая эффективность применения корректоров метаболизма в комплексном лечении инфаркта миокарда. Тез. школы-семинара. Ижевск, 1989 (соавторы — Л. А. Лещин-ский, А. Е. Второе, Р. М. Валеева, Л. И. Рудольская, С. А. Калинина, А. Н. Родионов, В. Н. Храмов).

16. Первый опыт медикаментозной коррекции функционального состояния тромбоцитов у больных инфарктом миокарда в остром периоде заболевания. Тез. школы-семинара. Ижевск, 1989 (соавторы — И. И. Збараг, А. Д. Чуршин, Е. С. Куроланова).

17. Разработка и исследование методов автоматизированной диагностики сердечно-сосудистой патологии (отчет о научно-исследовательской работе). Отчет по НИР. Министерство высшего и средне-специального образования РСФСР. Ижевск, 1989 (соавторы—Н. И. Калядин, Ю. М. Лнповецкий).

18. Системная базисная терапия больных инфарктом миокарда в остром периоде — основа успешной реабилитации. Тез. докл. межрегион. научн.-практ. конф. «Реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы». Уфа, 1990. (соавторы — Л. А. Ле-щинский, Р. М. Валеева, А. Е. Второв, А. Е. Родионов, И. И. Од-иопозоп).

19. The effect large doses of pyracetam in acute myocardial Infarction. Proceedings of the 5 tb fonferetire Problems of clinical and experimental pharmacology and side effects of drugs". Tbilisi (L. A. Leschinsky).

I

/'

l* i

ммоль /Л

Рис. I Изменение трансаминазной активности крови /по АСТ/

у больных основной и контрольной групп.

у больных основной и контрольной групп

Примечание:----контрольная группа /к/, -- основная

группа /п/, А - достоверность между грушами /р < 0,05/, д/н-до капельного введения препарата при поступлении, п/к - после капельного введения препарата /через 2,5-3 часа/.

Рис, Динамика активности общей сывороточной креатшс-Лосфокиназы под влиянием лечения пирацетамом в сравнении с контрольной группой

примечание:----контрольная группа /к/, - основная

грппа /п/, <6 - достоверность между группами, д/к - до качельного введения препарата, п/к - после капельного введения нрепара 1

4е

700-|

Рис. 4. Изменения содержания в крови миоглобша /МТБ/ по данным радиоиммунологического анализа у больных обследованных групп

Рис. 5. Изменение содержания пептидносвязанного окскпролина /ПСО/ в крови у больных основной и контрольной т-рупл

Примечание: ---- контрольная группа /к/, - основная

группа /п/,------ дополнительная группа /па/, а - достоверность между группами, д/к - до капельного введения препарата, п/к - после капельного введения препарата

7-

5-

I

» А

1

7

А.

\г

'о ПА

г-; су т.

1 г з &

Рис. б. Изменение содержания пептвдносляяанного окекпролина /ПСО/ в крози у больных основноГ; и дополнительной групп

9

: мкеэ/мл

80 -1 74,6 ±14,4

Рис. ?. Изменение уровня содержания инсулина у больных

основной и контрольной групп. Примечание: д/к - до капельного вливания препарата; п/к - посла капельного вливания препарата; д- различие между группами достоверно, нд - различие между группами недостоверно, п - число больных в исследуемых группах

а/к о/к а г 5 7сат.

Рис. 6. ¿¡ртнамика показателей ишемического повреждения миокарда /аЕ-БТ/ у болышх основной и контрольной групп по даншм злектротопографии /в ?»/.