Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность терапии стрептокиназой и тканевым активатором плазминогена больных инфрактом миокарда в остром периоде

ЛЕЧЕБНО ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ ПРИ СОВЕТЕ Л\ИНИСТРОВ СССР

ЦЕНТРАЛЬНАЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ

На правах рукописи

ГОСПОДАРЕНКО Александр Леонидович

УДК 616.127—005.8—085.355: 577.132.34

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ СТРЕПТОКИНАЗОЙ И ТКАНЕВЫМ АКТИВАТОРОМ ПЛАЗМИНОГЕНА БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

14.00.06 — Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСК В А— 1992

Работа выполнена в Главном военном госпитале имени академика Н. Н. Бурденко.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор член-корреспондент АМН СССР В. Т. Ивашкин.

доктор медицинских наук, профессор В. А. Люсов;

доктор медицинских наук, профессор А. И. Мартынов.

Ведущее учреждение — Московская медицинская И. М. Сеченова.

академия имени

Защита диссертации состоится . 1992 г.

в . /У. . часов на заседании Спец-иализирова,иного совета К.168.ОКО! в Центральной научно-исследовательской лаборатории Лечебно-оздоровительного объединения при Совете Министров СССР по адресу: 103875, Москва, проспект Калинина, дом 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Лечебно-оздоровительного объединения при Совете Министров СССР.

Автореферат разослан « $. » . . . 1992 г.

Ученый секретарь С п с ци ал и з и ро в а.н н о го сое ет а доктор медицинских наук

Н. К. Розова

Актуальность томи. Терапия острых расстройств коронарного кровообращения является одной из наиболее важных проблем современной кардиологии. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годи при лечении большее инфарктом .миокарда (ИМ), летальность при этом заболевании Остается высокой (А. П. Голиков, 1988 ; . .Е.Ганелпна, 19(33 5ii.Jabuf.et а1., 1990). Лидирующее положение б структуре летальности занимает острая сердечная недостаточность, степень выраженности которой определяется размарш очага некротического поражения сердечной мшшш. .

Исследования последних лат показали, что наиболее аффективным методом лечения, направленным на уменьшении размеров ИМ, является восстановление антех'радного кровотока в коронарной артерии, снабжающей кровью зону ИМ (Е.И.Чазов и 1,1.Я.Руда, 19В9 ;Н.ас1и'оаег е* а1., 1987 ; А.Й.Ъеу/ et а1., 1988). 06-щвпрнзнанннм является тот ^акт, что ведущей пришшой развития крутшоочагового ИМ служит тромбоз коронарной артерии, обеспечивающей кровоснабжение большого участка сердечной мышш (Е. И.Чазов и соавт., 1976 ; Л.С.Зннгерман п соавт., 1985 ; И.Н.Жаров и соавт,, 1986 ; В.С.ЗЦцанов, 1937 ;;.!.А. ¡)е «/оод ех а1., 1980 ; ¿.Ь.Апаегяоп е!аЦ933 ;Н.!Ы.е1Ъо« е.а.,1984), Тромбаяи-тическая терапия (ТЛТ), примененная в первые часы заболевания является патогенетически обоснованным методом лечения больных Ш (Е.И.Чазов и соавт:, 1976 ; Б.А.Люсбв и соаат., 1980 ;М.Я. Руда, 1985 ; lj.Ver.4-t/-aete, 1Э35).

» Современная кардиология располагает достаточно большим арсеналом тршболитичоских препаратов, которые применяются

как для ннтракоронарного, так и системного тромбодизиса. Последний, в силу cBoeii простотн и возможности применения в самые ранние сроки, занимает ведущее место в перечне ургент-ных мероприятии у больных ИМ. йлесте с этим в отдельных исследованиях показано, что системная TJIT стрептокиназой, а также использование тромболитических препаратов нового поколения (тканевой активатор плазшшогепа, ацшшроваиный плаз-миногенстрептоюшаза активаторный комплекс, проуроюшаза) по своей эффективности мало уступают интракоронарному способу введения фибршголитических средств (Б.Н.Дорогун и соавт., ¿987 ; В.А.Марков и соавт., 1990 ; j.L.Ueft et а1., 1383 ; k.L. /лаЪоггааз, 1987 ; U.A.Hackworthy, 1987).

Оценка эффективности системной ТЛТ у больных .М является одной из ваасных проблем клинической кардиологии. Известно, что наиболее благоприятные результаты TIT наблюдаются среди . больных с восстановленным кровотоком в коронарной артерии, снабжающей кровью зону ИМ. С уютом этого обстоятельства чрезвычайно-важным является изучение клинических признаков реваскуляризации миокарда при проведении системной ТЛТ. '

Несмотря на то, что ТЛТ при ИМ применяется на. протяжении вот ужа более 35 лет, многие тактические и методологические аспекты проблемы остаются не решенным. Не в полной мере изучены вопросы, связанные с определением оптимальной дозы и продолжительности инфузии различных тромболитических средств. В литературе имеются ]тротиворечивне сведения отно-.сительно преимуществ тромболитических препаратов нового поколения - тканево о активатора плазминог-;на перед стрептоки-

назой. Это относится не только к клинической эффективности кавдого из них, но и к частоте геморрагических осложнений, возникающих поело тропболитической терапии.

В отечественной литературе г.ш не нашли работ, посшацен-ннх комплексному изучению клшшко-лабораторних и инструментальных признаков реперфузии (далее клинические признаки) миокарда для оценки эффективности ТЛТ стрептокиназой в сравнении с тканевым активатором плазминогена у болышх Ш,

Цель и -задачи исследования. Цель работа состош1а в изучении влияния стреитокинази и тканевого активатора нлаэмичо-гена на течение крупноочагового Ш в зависимости от наличия или отсутствия клиннческнх признаков реперфузии миокарда и оценке шгнятш тромболптических препаратов на систему гемо- . стаза. Для достижения указанно;! цели били поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту клинических признаков реперфузии миокарда при лечении стрептокиназой и тканевом активатором плазшшогена,

2. Оценить клинические особенности острого периода ИМ в зависимости от наличия или отсутствия клинических признаков реперфузии.

3. Изучить кинетику стенок левого желудочка сердца при помо:ци, динамического ЭХОКГ исследования.

4. Изучить динамику сократительно!'; функции левого желудочка сердца при помещн радиопуклидной вечтрикулографии.

< 5. Провести сравнительную опенку изменений гемостаза при речении стрептокиназой и тк-левьи активатором ллазми-

ногена.

6, Проанализировать характер и частоту геморрагических осложнении и побочная реакций после применения стрептокиназн и тканевого активатора плазминогена.

Научная новизна работы. Впервые проведено изучение клинической эффективности тканевого активатора плазминогена в сравнении со стрептоклшазой у" бальных крупноочаговым Ш и установлено, что после применения тклневого, активатора плазминогена пайявдается большая частота клинических признаков реперфузии. Впервые изучены особенности изменений гемостаза /под влиянием тканевого активатора плазминогена у больных ИМ ' и показана меньшая степень активации системного фибринолиза после его применения в сравнении со стрептокиназой. Впервш установчено, что при лечении тканевым активатором плазминогена и стропгокина'зой х'еморрагичэские осложнения наблюдаются с одинаковой частотой. Впервые показано, что характерные изменения кинетики стенок левого желудочка сердца у больных ИМ с клиническими признаками реперфузии могут служить дополнительным маркером эффективности TJIT. Показано, что наиболее благоприятное течение острого периода Ш наблюдается посте TIT у больных с клиническими признаками реперфузии миокарда. . При помощи ралионуклидной вентрикулографии установлено улучшение сократительной функции левого Желудочка сердца, более значимое у больных Ш с клиническими признаками реперфузии< после ИТ.

Практическая ценность работы. Дтя'йденки эффективности ТЛГ у больных Ш могут быть использовали безопасные клшш-

чеснно, инструментальные и лабораторный штодп диагностики репарационного синдрома, применяемый в повседневной работа отделения интенсивной терапии и реанимации. Динамическое ЭХОКГ исследонашю служит одним из потодов, объективизирующих эффективность ТЛТ. При появлении поспшфарктнои стенокардии, особенно у , мвиих' с клиническими признаками репер-фузии после ТЛТ целесообразно проведение коршарографическр-го исследования с целью определения показаний к хирургической реваскуляризации миокарда. Предлагаемая методика системного тромбояизиса стрептокиназой коротки.! купли« и лечение ТАП не вызывают тяжелых геморрагически осложнений и побочных реакции При лечении орадпсистичических расстройств сердечного ритма, возникамцих в период реперФузии миокарда, с успехом мозет пршашться чреспи4«ьчдная электрокардиоепшу-ляция.

ПачожеИ|)л. ыиюсишю па защиту. Безопасные шшнико-инс-

" " -С

трутнталыша и лабораторные' признаки реперфуэии позволяю® оценить эффективность ТЛТ у больных в остром периоде Ш. Тромбслнтическая терапия стрептокиназой и тканевш активатором плазминогена, выполненная в первые 6 часов от начала развитая крупноочагового Ш, оказывает благоприятное влияние на течение болезни, особенно у больных о клиническими признаками восстановления кровотока в коронарной артерии,

Кнсдрещ'", Разработанная схема системного тромболизиса стрептокиназой и клиническая оценка эффективности ТЛТ у больных ИЛ применяются в Главном военном клиническом госпитале юл.Н.Н.Бурденко и в 25 ЦЪКГ.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на сошестногл заседании ученого совета научно-глетодического центра ГВКГ им.H.H.Бурденко и кафедры терапии ВМФ при ЦИУВ. Основные материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ГЕКГ ш,H.H.Бурденко, на I Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых.хирургов в 1990 году, на Московском городском научном обществе терапевтов в 1990 году.

Структура' и о бьем диссертации.. Диссертация изложена на /S2. страницах машинописного текста, состоит из введения, 9 Iглав, выводов, практических рекомендаций, указателя литера-У туры. Работа содержит 19 таблиц, 1J? рисунков. Указатель ' литературы содержит 273 источников, из них 102 отечественных и 171 зарубелишх авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 1985 по 1990 г. г. наблюдалось 170 больных с крупноочаговым ИГЛ. Все больные были мужчины в возрасте от 31 до 80 лёт, поступившие в отделение интенсивной терапии й реанимации в первые 6 часов от начала развития заболевания. В основную группу вошли 110 больных, получавших ТЛТ, а в группу сравнения - 60 чел., которым проводилось традиционное лечение. Как шщно из таблицы JS I,.'сравниваемые группы были ' сопоставимы по возраст.,/, времени поступления в отделение, наличию сопутствующих заболеваний, по тяжести .клинических проявлений ИБС до развития. Ш и его локализации, по величи-Ч. не А/Д, частоте пульса, .а также но степени выраженности анемических изиенен-J на ЭКГ. За исключено:,! применения. ТЛТ,

Таблица № I

Клиническая характеристика больных инфарктом миокарда, получавших троибояитическуи терапию ( п = 110), и бальных в группе сравнения ( « а 60)

ПОКАЗАТЕЛЬ Основная груша ( п = Ш Группа сравнения ( п = 60)

абс /О абс

Возраст (лет)

31 - 40 7 6,4 - -

41 - 50 ■ 23 20,9 13 21,7

51 - 60 35 31,8 26 43,3

61 - 70 38 34,5 21 35,0

71 - 80 7 .6,4 - -

среди ¡И 56,6+0,82 56,3^0,72 '

Срок госпитализации (часы) до 2 от 2 до 4 от 4 до 6 24 65 21 21,8 59,1 19,1 9 34 17 15,0 56,7 28,3

средний 3,0+0,12 3,2+0,72

Ия.таркт миокарда в прошли,1 13 14,4 9 15,0

Гипертоническая болезнь 42 38,2 27 45,0

Сахарный диабет 3 2 7 , г 3 5,0

Локализация инфаркта миокарда

передний задний 59 51 53,6 46,4 34 26 55,7 43,3

Артериальное давление при поступлении

систолическое 137,08^3,62 142,25+3,34

дпастолическое * цб,87+2,0 67,30^1,35

Частота сердечных

сокращении 67,0,71 1 68,6+1,45

Ия,экс шеммчэского повреждения миокарда

) в ш. 3,39+0,08 3,05+10,11

лочелше больных в анализируемых группах существенным образом не отличалось.

Из 110 бальных основной группы лечение слрептокиназой (стрентаза Behriuywerke , авелизин Germed ) проведено 90 больным, тгяневчм активатором плазминогена (акгилизе, Boehrln-ger ingelheim ) - 20 пациентам. Лочвнио стрентокиназой заключалось в введении 1,750. ООО . за 30 минут с последующей инфузией 250,000 ЕД в течении 2 часов. Актилизе вводили внутривенно по схеме: 10 мг - струйпо, 40 мг - в течении 60 минут и в дальНешоы по 25 мг/час на протяжении 2 часов. /' Всем больным проводили регистрацию ЭКГ в 12 отведениях ^нри поступлении, через Z, 4 и 12 часов от начала лечения. Мониторное наблюдение за ритмом сердца осуществляли при помощи системы " sirecuat-350" (Siemens , Германия). Анализ и регистрацию аритмий проводили в автоматическом режиме на протяжении всего периода лечения бальных в отделении. У части больных (65 чел.) выполнено суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру ("Del liar Avionics ", СМ). Всем бальным проводили ЭХОКГ исследование, включавшее одно- и двухмерную эхокар-диографига по общепринятой методике на аппарате зш - 7000 (Италия). У 88 больных основной группы и у 49 бальных в группе сравнения провели динамическое исследование со!фати-телыюй функции миокарда левого желудочка при помощи радио-нуглидной вентрикулограшии на аппарате " Gammutom-2 "(Франция) . Томосцинтиграфига миокарда с пирофосфатом осу-•щоотвили у 26 больных в основной группе и 10 больных в группе сравнения. У 70 больных проведен^' коропарографическое

исследование. Всем болышы проводили серишое исследование содержания ШК, МВ фракции КШ, миоглобшга в сыворотке крови через калине 2 часа в нервна сутки и через ¡сиэдие 4 часа во' вторые сутки заболевания. Уровень КОК и 1.1В фракции Кй( определяли па аппарате Споктрум ( лъъоь , ША), шюглобин исследовался радиоиммунологическим методом. Для' оценки системы гемостаза определяли следующие показатели: фибриноген (сульфитный метод), плазшшогеы по методу В.В.Крашутского (1985), продукты деградации фибриногена и фибрина по методике ц^пгйца-

ЛиезЪ .

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИОйВДОМШШ

I. Характеристика и частота клинических признаков . реперфузии у большие ИД поело ТЛТ

В соответствии о поставленной задачей исследования больные, получавшие ТЛТ, были разделены на две подгруппы, у 77 (70,03) больных (1А подгруппа) наблюдались клинические признаки реперфузии м^огарда, у 33 (30,0$) эти признаки отсутствовали (1Б подгруппа).

Клиническими щзитериямн реперфузии миокарда считали: расстро$1ства сердечного ритма (частая, групповая, политопная желудочковая зкстрасистолия, ускоренный желудочковый ритм, фибрилляция желудочков сер,цца, транзиторные нарушения атрио* вентрпкулярной проводимости), возникавшие в период введения, тромболитического препарата ; снижение сегмента зТ к изоэлек-. трической линии не менее чем на 25$ от исходного урони в 'пеу-ще 2 часа от начала лечения ; достижение пакешальнйй активности КФК и МВ фракции КЖ в первые 12 часов, а миоглоби-

на - в первые 4 часа от начала лечения. Диагностически значимым считали сочетание всех трех признаков - у 64 (83,1%) чел., либо только двух признаков (ускоренная динамика ЭКГ и

биохимичеcroie маркеры) - у 13 (16,9$) из 77 больных, t

Таблица й 2

Частота признаков реперфузии в зависимости от сроков развития Ш и применяемого тромболитического препарата

Количество признаков, реперфузии Время (ч.) от начала'заболевания

0-2 2-4 4-6

СК ТАЛ (п=21) (п=3) СК ТАЛ (n=53) (п=12) , ск V (п=16) (п=5)

3 признака 14 3 (66,7) (100,0) 30 8 (66,6) (66,7) 6 3 (37,5) (60,0)

2 признака (4*7) 7 2 (13,2) (16,7) (18%)

Всего больных признаками реперфузии с 15 3 (71,4) (100,0) 37 10 (69,8) (83,6) 9 3 (56,3) (60,0)

> 0,1 >0,1 >0,1

Примечание: в скобках указан процент больных; СК-стрептоки-наза, ТАП - исаневый активатор плазминогена.

Как видно из таблицы, клинические признаки реперфузии миокарда чаще наблюдались при лечении тканевым активатором плазминогена, чем при ^пользовании стрептокиназа. Из 20 больных, леченных тканевым активатором плазминогена, клинические маркеры реваскуляризации миокарда наблюдались у 16 (В0,С^) пациентов, тогда как при использовании стрептокиназы они выявлены у 61 (67,6$) из 90 лечивших:я (р>0,05). Следует отметить, что эффективность ТЛТ во всох временных интер-

валах оказалась достаточно высокой как при использовании стрелтокинази, так и при лечении тканевым активатором плаз-миногена.

Реперфузиошше аритмии во всех случаях сочетались с другими клиническими признаками реваскулярнзации миокарда и наблвдались у 64 ( 83 Ю больных IA подгруппы. Различии в характеристике реперфузионных аритмий при лечении тканевым активатором плазмннотона и сгрептошшазой не отмечено. В структуре аритмий ведущее место занимали частая желудочковая экстрасистолия (69,0/0 и эпизоды ускоренного желудочкового ритма (53,3/2). Фибрилляция аелудочков сердца и продолжительная желудочковая тахикардия наблвдались у 3 (4,7%) чел. Во всех случаях ритм сердечной деятельности был восстановлен одиночным разрядом дефибриллятора. В 12,5$ случаев, причем только у большое с Ш задней локализации, наблвдали преходящую атриоЕептрикулярную блокаду II-III степени. .У II (17,2$)

л

чел. регистрировались ЭКГ признаки синдрома слабости синусового узла. С целью коррекции брадисистолических расстройств сердечного ритма у 8 больных с успехом была приманена чрес-пище водная эле ктр окарди остимуляция.

Динамика индекса ишемического повреждения миокарда (1ат/па'1 ), свидетельствовала о более быстром уменьшении ЭКГ признаков шемии у больных в IA подгруппе, чем у пациентов 1Б подгруппы и группы 1 сравнения. Через 2 часа от начала лечения индекс ишемического повреждения миокарда уменьшился на 57f_ у больных в IA подгруппе, тогда как у больных в 1Б подгруппе и группе сравнения - на 34$ (р<0,05) и 21$ (р<0,05)

соответственно. В последующие 4 и 12 часов степень его регрессии была достоверно (р<0,05) большей в подгруппе больных с клиническими признаками реперфузии.

У больных 1Л подгруппы пик активности КфК и максимальной концентрации миоглобипа наблюдались достоверно раньше, чем у больных в группе сравнения (р<0,02 и р<0,05) и больных в 1Б подгруппе (р <0,05 и р <0,05). У больных с признаками реперфузии миокарда снижение концентрации ыиоглобина в течении всего периода наблюдения -происходило равномерно, тогда как у больных в группе сравнения регистрировалось нес-'колько "пиков" повторного повышения его уровня. Это может быть обусловлено тем, что у бсяьных IA подгруппы происходит более быстрое формгрование очаш некроза, тогда как выявленные особенности динамики миоглобина у больных в группе сравнения явкяются отражением пролонгированного формирования некроза миокарда.

В качестве дополнительного способа оценки реперфузии миокарда был использован ранний тест с 'Тс пирофосфатом. Томостштяграфт миокарда проведена в среднем через 10,28t 2,8 часа от начала заболевания. У больных IA подгруппы тест был положительным в 66,7$ случаев, тогда как у больных 1Б подгруппы и больных в группе сравнения только в 18,2$ Ср <0,05) и 10$ (р <0,J5) случаев соответственно.

2. Лишние TJIT на клиническое течение ИМ

Изучение влияния ТЛТ на клиническое течение Ш показало, что б подгру шо больше, с глиничес! ¿ш признака/ли репер-

фузии миокарда наблюдалась меньшая частота ослокпешш эабояе-. валил, чем у болышх 1Б подгруппы и группы срашешг-. Так, клинические признаки острой сердечной недостаточности у бальных с эффективпдм тромболизисом наблюдались в 57,7;» случаев, у большие в группе сравнения они выявлены в 75Й случаев (р<0,05). Эффективная ТЛТ предотвращала р звитио отока легких, который наблюдался только у 4,5f.' больных 1Л подгруппы, в то время как в группе сравнения течение ИМ ослошялось отеком легких у 24,4/1 (р <0,05), а в 1Б подгруппе - у ZQ,0% (р<0,05) больных. Среди больных IA подгруппы поело ТЛТ достоверно реже отмечались признаю! острой аневримш сердца (15,6$), чем у больных в группе сравнения (31,6/5, р<0,05) и у бальных 1Б подгруппы (30,3/J, p<0,0j). Эпистенокардшгаский перикардит наблюдался одинаково часто среди больных в ".-/уппо сравнения и 1Б подгруппы - в 21,65? я в 21,25? случаев соответственно. У больных с клиническими признаками реперфузпи перикардит выявлен у 16,3% больных (р>0,С5).

Снижение частоты осложнений, связанных с недостаточностью сJKDaтитeлы[oй Функции миокарда, ассоциировалось 'с ботее t

редким возникновением нарушений сердечного ритма у больных о ' эффективным троыбояпзисал. Вторичная фибрилляция лелудочков сердца и желудочковая тахикардия возникали только у пациентов (i 10%) в группе сравнения и среди большее (у 6,СГ') 1Б подгруппы. Существенных различий в частоте желудочковой экстра-систошш у больных в аишжзяруетх ipyimax не отмечено. 7 бальных с клинически'¡и признаниш pcimpgyaiHi миокарда реке, чем у больнкх в группе сравнения рсгистрироазлась с;;грарепт-

рикудярная экстрасистолия (р<0,05), пароксизмы мерцательной аритмии и суправентрнкуляриой тахикардии (р<0,С5).

Достоверна различил в ,",.стоте развития таких осложнений '®к постинфарктная стенокардия и рецццив КМ оплачено не было, но у балышх с клиническими признаками реперфузии они наблюдались несколько чаще (в 16,9/1 и в 11,7$ случаев), чем у больных в группе сравнения (в 15,и 5,0$ случаев) и 1Б подгруппе (в 9,1,"о и и 3,0р случаев). Наши результаты совпадают с данными других авторов (к.асигоааг еь а!., 1937) которые отмечали увеличение частоты рецидивирующего течения Ш у больных посла ТЛТ. Вероятно, степень стонозпровання коронарной артерии поело устранения тромботической окклюзии сосуда является определяющим ¿актором риска повторения коронарных инцидентов. При отсроченном коронарографическом исследовании, выполненном через 18-20 дней от начала ИМ, бшю обнаружено, что у пациентов с клиническими признаками реперфузии миокарда пнатерадный кровоток по коронарной артерии, снабжащай зону Ш бил сохранен в 8Э,£$ случаев, тогда как отсутствие окклюзии инфарктаавпеиыой коронарной артерии у.,балышх в группе сравнения бшю отмечено в 42,1/2 случаев (р>0,05), а у больных, в 1Б подгруппе - в 46,7$ случаев (р>0,05). При этом степень сужения коронарной артерии у всех больных ,февышала 75%. В связи с появлением ранней постинфарктиой стенокардии вслед за эффективной ТЛТ у 4 больных в первые 10 дней от начала ИМ выполнена операция аорто-коронарного шунтирования с хорошим клиническим эффектом. Из III бальных, получавших ТлГ, умерло 7 (6,4%) человек, в группе сравнения из 60 - п (13,3$)

больных (р>0,05).

3. Изменение кинетики пораженных сгнюк левого желудочка при эхокарднографнческом исследовании

ЭХОКГ-исследотание, проведенное больным основной группы и группы сравнения показало, что темпы формирования зоны ИМ были большими у больных с клиль-юскши признаками реперфузии миокарда, чем у бальных с их отсутствием и у пациентов в группе сравнения. У больных 1А подгруппы с передней локализацией ИМ в первые часы после лечения наблюдалось резкое увеличение зон дискинезии (с 1,47+0,37$ до 14,35+1.85/1), величина которых била достоверно большей, чем у больных 1Б подгруппы (8,95+1,34$, р <0,02) и у бальных в группе сравнения (2,82+ 0,47$, р <0,001). При исследовании через 24 часа отмечено, что зоны дискинезии у больных 1А подгруппы сократились (5,22^ +0,96$), но одновременно с этим площадь акинезии передней стенки и мегаелудочковой перегородки возросла с 7,72+0,98$ до 23,04+1,03$ и была достоверно большей в сравнении с больными 1Б подгруппы (18,76+1,12$, р<0,05) и группы сравнения (13,12+1,71$, р <0,001). При ЭХ0КГ-исследовании на вторые сутки площадь акинезии была большей у бальных в группе сравнения (29,11+1,2$), че м у пациентов в 1А (24,71+1,12$) и 1Б (25,82+1,23$) подгруппы. В это же время у больных о клиническими признаками реперфузии миокарда изменений величины зон дискинезии не произошло, тогда как у больных в группе сравнения и у пациентов 1Б подгруппы они увеличились и составили соответственно 16,50+1,32$ (р <0,001) и 14,15+1,34$ (р<0,001).

У больных Ш задней локализации, нарушение кшготики сто--

нок левого келудочка било мепоа выраженным. Наги/вдалась лишь тенденция к болео быстрому формированию зон акинезии у больных с кшшичссгаши призаашмг реперфузии миокарда, чем у Зольных в группе сравнения и больных 1Б подгруппы.

Падучошше данные свидетельствуют о том, что у бальных ИМ передней локализации синдром релерфузпи сопрововдается транзиторпш усугублением шпемическпх пассгройотв, характеризующихся щюхедящш увеличением зон дискшюзии с послодувдЕМ болео быстрым формированием областей акинезии. Этот признак, вероятно, монет служить дополнительным критерием реперфуэии миокарда, при проведении системной ТЛТ.

4. Диналпга сократительно!! функции левого шщочка при рздионуклидной вентршеулографии

Анализ сократительно!; функции левого желудочка сердца у балыпд: И!.! передней локализации показал, что в подгруппе бслшых. с клиническими признаками реперфузин миокарда наблюдается некоторое увеличение регионарной и ойцоЛ фракции выброса. В 1-2 сутки общая фракция внброса составила 32,00+ 4,43^, к Ю суткам она увеличилась до 34,23+5,^6/2 (р> 0,05). Прирост общей Фракции внброса у больных 1Б подгруппы был меньше - с 28,81+ 3,33£ до 30,21+3,45% (р> 0,05). У больных в груше сравнения бшго отмечено уменьшение общей фракции выброса с 31,58^1,94^ в 1-2 сутки до 29,2+3,75^ на 10 день заболевания (р>0,05). У больных с клиническими признаками ре-перфузии миокарда отмечалось такж и возрастание регионарной фракции выброса к 10 суткам . тех зонах, где при первичном исследовании она была снижена, тогда как у больных ~ группе

сравнения регионарная фракция выброса при динамическом исследовании снижалась. При исследовании в первые сутки но отменено различий в величине индексов коночш® объемов леного желудочка у больных после ТЛТ и в грушто срэшкншн. При дшгами-ческом исследовании к 10 дни болезни у больных IA. подгруппы обнаружено уменьшение индексов коночно-диас-оличг-ского и ко-нечно-сисгояического объемов соответственно щ». 13,6$ (с 124,16+5,21 до 107,0+6,23 мл/м2) u:;iq¿ü/3 (с 05,71+3,18 до

о

77,67+5,23 мл/м ). У больных в'группе сравнения к этому времени индекс гсоночно-дпастолического объема увеличился на 10,6% (со 125,42+7,6% до 138,71+9,56 мл/м2) (р <0,01), а индекс конечно-систолического объема возрос на 24,35? (с 85,42+ 7,24 до 106,21+8,84 ш/и2) (р<0,01). У больных Ш задней локализации динамика сократительной функции левого желудочка характеризовалась увеличением общей фракции выброса у больных' IA подгруппы с 45,55+6,51^ в первые сутки до 50,31+6,74/2 (р>0,05) к 10 суткам заболевания. У,болышх 1Б подгруппы и пациентов группы сравнения существенного прироста общей фракции в. Зроса не отмечено. 3 течении нерпах ¡июН достоверны?-i

различий в коночных: объемах не обнаружено, однако к 10 суткам индекс конечно-систолического объема у больных IA подгруппы бет меньше (39,08+4,89 .Wm2) , чем у-больных 1Б подгруппы (5П,0+5,33 мл/м2, р<0,05) и группы сравнения (52,67¿3,71 мл/м2, р<0,02). Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о тег,', что у больных: с кяшшчеекпми признаками реперфузии происходит у •■тпиепие сократительной функции миокарда, тогда 1сак у болыгнх в группе сравнения отмечалось ее

ухудшение, проявлящоеся увеличением конечных объемов левого желудочка сердца. Степень впражцшости нарушения сократишо-ти миокарда левого келудочка " ее динамика зависели от локализации Ш.

5, Изпенашш система гемостаза и частота геморрагических оодо.^шний после лечения стреитоюшазой и тканевый активатором плазшшогона

Под влиянием сгрентоышази и тканевого активатора плаз-шшогопа происходили однотпшшо пзшшшш в системе гемостаза, которш характеризовались уысшшенцеы уровня фибриногена и плаамшюгеиа, увеличением концентрации продуктов деградации фибриногена. Однако при лечении стрептокиназоП степень активации системного фпопинехлиза била шао. Поело пршшешш строптокииазц уровень фибриногена узленьншлсп на 30$ (с В,01+ 0,72 до 5,72+0,81 мкмачъ/л, р<0,05), тогда как после лечения тканешл активатором плаамшюген - на Id,J (с '/,21+0,98 до 6,3&_0,Э7 мжлльД, р>0,05). По отношению к исходнш давним уровень шгаамшюгеш! в перкш 4 часа от начала терапии стрептокиназоП уианшился на (с 220,37x41;'74 ur/л, р<0,05), а при лечении тканепш активатора! плазг.шногена - на 5I/J (с 2I?,4I±IS,27 до 107,43+7,Со мг/л, р<0,05). Степень потребяа-иия плазашогзиа бциа достоверно (р<0,05) больше:.-после использования стрептокнназц, чем тонового активатора плазшшр-гепа. Под тишяниш. отреатокиназы через 12 часов от начала лечения концентрация продуктов деградации фибриногена увеличилась на 280;« (с о0,^т+4,25 до 230,34+8,21 мг/л, р<0,001), в товромя как посла применения тканевого активатора шг зыиног^-

на - на 112$ (о 73,62+3,95 до 156,69+8,13 мг/л, р<0,05). Абсолютное значение уровня продуктов деградации фибриногена било достоверно большим (р<0,05) при лечения стрелтокзшаэой, чем тканевым активатором плазминогеиа.

У больных с клиническими признаками реперфузии миокарда, получавших лечение стрептокшгаг эй наблюдалось большая активность системного фибринодиза, чем у больных 1Б подгруппы. В то ко воемя после применения тканевого активатора плазмшгоге-на достоверных, различий в степени выраженности фибринолити-ческого эффекта у бальных 1А и 1Б подгруппы не оточено. Это может свидетельствовать о том, что эффективность ТЛТ тканевым активатором плазшшогэна не зависела от степени активации системного фибринолиза.

вокальные гематомы в месте пункции сос;йг,ов, кровоточивость десен и подкохаше кровоизлияния отмечены у 8 (40,0$) из 20 больных получавших терапии тканевым активатором илаэмяло-гена. После пригленения стрептоюшазы осложнения геморрагического характера наблюдались у 41 (45,6$) из 90 лечившихся болыых. Ни в одном случае геморрагическое ослозшенио не ..о-влияло на течение болезни к не требовало заместительной гсмо-трансфузионной терапии.

БЬШОДЫ

I. При использовании тканевого активатора илазмпиогена 8 стрептоюшазы у больных крупиоочагов'лм ккфярктш квокарда в первые 6 часов от начала забс геклия гспнглчес.'.ло-признаки реперфузии миокарда, сэадетельстпуяпао о эосстэиозяс.пет кровотока в коронарной артерии, снайшщей крольо здау гагГоркта

миокарда, наблюдаются соответственно ь 80,0$ и 67,8$ случаев,

2. ЗфЛектшшая тромбаяптичоская терапия ткаиовш активатором шшаминогона стрмт» ¡пазой уменьшает частоту развития острой сордо411011 недостаточности, отека легких, острой аневризмы сердца, вторичной фибрилляции желудочков сердца и супрашнтрикуллрнлх аритмий.

3. Бнпглешпн! при эхо1;ардиографп«<?ском исследовании расстройства кинь тики стопок, левого желудочка в виде нр^ОДЩей дискшюзни и ускоренно тампон ¿ормиротшш зон акинезии у бочьньа с кшшчдекши признаками рсперфузии миокарда могут служить дополнительным критерием эФ4»зктнености тромболитичэс-ко(! терашш.

4. У башп:х круиноочаговш инфарктом миокарда с признаками реиорфузии и&сйвдйнтся улучшение сократительно!! функции Левого колудочка сердца, что характеризуется достоверным уыаиьшниеи ого коночных объемов и тенденций к увеличению регионарной и общей фракции выброса.

5. Постилфарктная стоношрдия и рвицдпщру»!^« течение инфаркта миокарда лайчкдаятся чаще у баяьипх сс.юштчеокими признаками реперф.узии (23,6?;), чем у бслыпк с их отсутствием (12,1/0 и у бодышх ь группе сравнения (20,С$).

6. Применение исаневого активатора плазмипогона и стреп-тошпшзц вызывает усиление системного албршюлиза, что проявляется сниженном уровня фибриногена, потреблением плазминоге-на и возрастанием кошдентрацни продуктов деградации фибриногена и фибрина. Сте .ень акти^-ндии системного тибринализа щш лечении тканевым активатором плазмипогъна менее вир дана, чем

при введении стрептокиназн.

7. При лечении тканевым активатором плазминогегп и стре-птокинаэой тяжелые геморрагические Осложнения отсутстровалн, я локальные гематомы и подкожные кровоизлияния наблюдались с одинаковой частотой. " , ;

практические таюнмщш -

1. Методика внутривенного применения стронуокиназн в дозе 2.000.000. ВД в течении 2 часов 30 минут, обладая достаточной эффективностью, не вызывает тяжелых геморрагических осложнений, побочных реакций и может бн'п^'рекс.гандотна для лвчония больных, крупа оочаговш, инфарктом дшокарда в первые 6 часов от начала забслокнчш.

2. Перед проведением тромболитичесной терапии у больных

* г-,- Ь

крупиоочаговим инфарктом миокарда задней локализации рекомен.. дуется установить пищеводный зонд электрод для проведения ' чресшщоводнон элекгрокардиостимуляции с целью коррекции брадисистолических расстройств ритма.

■Я. Для контроля за проводимым-лечением тканевым актива-

«

тором плазминогена и стрепт.окиназой рекомендуется исследование уровня фибриногена, плазминогена и продуктов распада фибриногена.

4. Оценку эффективности троиболптнческс'' торании у бальных крупноочаговым инфарктом миокарда рекомендуется проводить с учетом клшшко-инструыеитаяышх и лаборатории признаков.; реперфузии миокарда.

5. При возобновлении ангинозных приступов, особенно у больных с клиническими признаками реперфузии шокарда после

системно!; тромбояитлческой терапии целесообразно выполнение г.оронаро1рафнчоского исследования для решения вопроса о воз-т можлоети хирургической ротскетяризации миокарда. .

Список работ, опубликовавши по теме диссертации

1. Тромбоцит..чесгля терапия инфаркта миокарда // Проблемы интенсивной терапии в клинике. :Тез.докл,ннуш10-практ.конф.-М.-; 19(35.-С.i'lS-I'lö./cOi'ibT, D.a.Koiwea, Ю,Б,Нестеренко, AfC.Ky-r

дшюш, Ь.Б.Яковлев/

2. Возможности фибрииалитнчзской терапии в перше час» развития iiüIupicTa миокарда.// Неотло::шая медицинская помощь.:Тез. докл.научно-нракт.конф.-Ü.-1987.-С. 153-156./соавт. Ю.Б.Нес-теранко, С.Я.Самооудои!., Ю.Н.Суршш/

3. Ревсрфузиошшо аритмии в остром периоде инфаркта миокарда при проведении систоикоЦ тршбйлитпческой терапии,// Неотложная медицинская нс8лоць.:Тоз.докя.научно-практ.конф.-Ц,-1987, -С. I6I-Ii32,/Coat;v, Ю.Б.Ио сторонке/

4. Системный и питракоронарний тромбслизис при инфаркте миокарда.// Реконструктпвно-восстановительнле и новые методы лечения в клинике.: Тез. докл. научно-практ.конф.-М.-1989.-СД74 -178 /соавт. В.Б.Яковлев, Ю.Б.Нестеренко, А.С.Макаренко, Н.Т, Бойченко, И.И.Маркеев, С. fi. Самосуд ова, Ю.Н.Суршш,,. Д.Н. Степу-ро, А.Н.Абрамов/ :

5. Влияние тканевого активатора плазминогена и стрептокиназы на показатели гемокоагуляции у большое инфарктом миокарда,// Полисистемная внутренняя патология. Актуальные вопросы диагностики и лечения. :!.!атерналы научно-npi .т.конф., посвященной

10-летиго кафедры терапии.-1.1.-1?91.-С.49-50 /соавт. А.О.Шка-рейко/

6. Системный и внутрпкоронаршгй тромболизпс у бальных инфарктом миокарда.//Лервый Всесоюзной еъг.:"1 сордечно-сосуднстнх хирургов. :Тез. докл. и сообщений.-¡.5.-ШО.-0.621-622 /соавт. В.Б.Яковлев, Ю.Б.Нестеренко, Л.<\1!акгрсшко, Д.К.Стопуро,

А.Н.Абрамов/

7. Сравнительная эффективность тканевого активатора гслпзми-ногена (актшгазе) и стрептокиназн у бгаьшлх инфарктом тлио-карда.//Полисистемная внутренняя патология. Лктуадшчз вопросы диагностики и лечения.:Материалы ппучно-практ.копф., посвященной 10-летию кафодры терапии военно-мед.факультета при ЦИУВ.-М.-1991.-С.63-86 /Соавт. В.Б.Яковлев/

8. Инфаркт миокарда.,'/ В кн. Руководство по Диагностике и лечению внутренних болезней /под род.акад. АМН СССР Ф.И.Комарова/. -М. -1991. (в печати) ./Соавт. И.В.Мартынов/

Подписано в печать 28.12.91 Г. Формат 60X84/16

Объем 1.5 исч. лист. Учетио-издат. листов--- 1,26

Типография ВИД- имен» В. И. Ленина Заказ 5