Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние клеточных мембран эритроцитов периферической крови и гемостаза у больных артериальной гипертензией

На правах рукописи

БАЯНОВА ИРИНА ЛЕОНИДОВНА

СОСТОЯНИЕ КЛЕТОЧНЫХ МЕМБРАН ЭРИТРОЦИТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ И ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14. 00. 06 Кардиология

Пермь - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации"

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Муталова Эльвира Газизовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Некрутенко Людмила Александровна

доктор медицинских наук, профессор Шапошник Игорь Иосифович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ РФ»

Защита диссертации состоится _г. в

Зас. на заседании Диссертационного совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан « 05 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук,

Профессор

В.В. Щекотов

¿wej

да

I260361

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются основной причиной высокой смертности и инвалиди-зации населения во всем мире. Как показывают результаты исследования Global Burden of Disease Project, в начале прошлого десятилетия в экономически развитых странах ежегодно регистрировалось 5,2 миллиона случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а в развивающихся странах - более 9 миллионов (Brown N.J, 1998). Согласно статистическим данным, в России в трудоспособном возрасте 20-64 лет 34% мужчин и 39% женщин умирают от болезней сердца и сосудов.

Высокое медико-социальное значение артериальной гипертензии (АГ) в данном контексте определяется ее большим вкладом в развитие кардиоваскулярных болезней и синдромов. АГ является одним из наиболее важных модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (Алмазов В.А., Шляхто Е.В. 1990, 1997). Распространенность АГ у f лиц трудоспособного возраста в нашей стране преобладает среди мужчин

и составляет 25 30%, с возрастом увеличивается и после. 50 лет у женщин становится выше (Барт Б .Я. ,1994; Р.Г. Оганов, В.В. Кухарчук, А.Н. Бри-тов, 1997).

На всех этапах своего становления, независимо от пола и возраста, АГ выступает мощным, но потенциально устранимым фактором риска, оказывающим существенное влияние на показатели заболеваемости и смертности при цереброваскулярных болезнях. При анализе структуры сердечно-сосудистых катастроф установлено, что общая смертность возрастает за счет мозговых инсультов в зависимости от уровня АД.

IPOC НАЦИОНАЛЬНА* 3

библиотека

Одним из перспективных и пока недостаточно разработанных направлений изучения патогенеза гипертонической болезни стало исследование клеточных регуляторных механизмов адаптации и дезадаптации на уровне мембраны (Постнов Ю.В. 2004). Изучена взаимосвязь систем клеточной регуляции, опосредованной кальциевым сигналом, и адренорецеп-ции клеток у больных гипертонической болезнью, обнаруженное у больных АГ увеличение содержания гидроперекисей липидов в эритроцитах расценивается как признак начальной степени клеточного повреждения. Возрастающее внимание привлекает взаимосвязь метаболических синдромов и состояния клеточных мембран (Brugnara С., 1997).

Актуальность проблемы тромбофилий в современной медицине обусловлена их высокой распространенностью и опасностью как грозного осложнения и непосредственной причины смерти в индустриально развитых странах (A.B. Туев, H.A. Некрутенко, 2001).

Важная роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений принадлежит активации тромбоцитов с образованием внутрисосудистых агрегатов. Изучение состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при АГ заслуживает пристального внимания в связи с тем, что отражает ранние нарушения гемостатического баланса, а механизм участия АГ в патогенезе атеротромбоза усиливает эти нарушения (Арабидзе Г.Г. и др., 1990; A.B. Туев, JI.A. Некрутенко, 2001; Hakala S.M. et al. 1997). Подобные исследования при осложненном течении АГ (гипертонический криз и мозговой инсульт) крайне немногочисленны, что определяет необходимость изучения состояния структурно-функциональных параметров клеточных мембран И состояния гемостаза у этих больных.

* ' ' *

(ий <* ' S

Целью работы явилось изучение изменений состава и свойств мембран эритроцитов как универсальной модели биомембран организма и состояния гемостаза у больных АГ при стабильном течении и развитии таких осложнений, как гипертонический криз и мозговой инсульт. Задачи исследования:

1.Изучить липидный профиль мембран эритроцитов по содержанию основных классов фосфолипидов, холестерина и триглицеридов у больных с

АГ.

2. Изучить функциональное состояние эритроцитарного звена крови путем определения количества эритроцитов и их объема, общего и внутри-эритроцитарного содержания и концентрации гемоглобина.

3. Оценить состояние эритроцитарной мембраны на основании определения ее кислотной и осмотической резистентности при АГ.

4.Исследовать состояние гемостаза у больных этой категории.

5. Выяснить характер корреляционных отношений между изучаемыми показателями и другими клиническими проявлениями в зависимости от тяжести АГ, установить характер и направленность изменений изучаемых процессов в зависимости от степени АГ.

Научная новизна. В настоящей работе впервые проведена комплексная оценка структуры и функции эритроцитов, клинико-гемодинамических показателей и гемостаза у больных с АГ. Сдвиги показателей гемодинамики, структурно-функционального состояния эритроцитов и гемостаза при АГ позволяют определить роль этих факторов в про-грессировании заболевания. Установлено, что течение артериальной ги-пертензии сопровождается изменениями со стороны эритроцитарного звена крови, выраженность которых зависит от степени повышения давления.

Получены новые данные об изменениях уровня фосфолипидов, холестерина в мембранах эритроцитов периферической крови в зависимости от выраженности АГ и длительности гипертонического анамнеза, показана их взаимосвязь с показателями течения и исхода АГ. Выявлено увеличение количества эритроцитов и их объема, общего и внутриэритроцитарного гемоглобина, уменьшение кислотной и осмотической резистентности мембраны эритроцитов. Установлена взаимосвязь структурных нарушений эритроцитов с сосудисто-тромбоцитарным гемостазом. Выявлены маркеры повреждения сосудистой стенки, которые позволяют диагностировать и предупредить наиболее ранние этапы гиперкоагуляции.

Обнаруженная гиперкоагуляционная активность у больных с АГ диктует необходимость ее своевременной коррекции, что позволит уменьшить риск тромбогенных осложнений.

Результаты данного исследования доказывают необходимость определения показателей спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, а также фактора Виллебранда для выявления риска тромбогенеза и повреждения эндотелия и оценки целесообразности назначения антиагре-гационной терапии. Полученные данные показывают необходимость применения антиагрегантов в лечении АГ.

Практическая значимость. На основании проводимых исследований показана роль мембранных нарушений в развитии криза и инсульта, их взаимосвязь с показателями гемодинамики, показана целесообразность комплексного исследования структурных и функциональных показателей эритроцитов, системы гемостаза при АГ. Полученные данные могут быть положены в основу разработки патогенетически обоснованных методов лечения путем назначения лекарственных препаратов, действие которых

направлено на коррекцию как нарушений системы гемостаза, так и стабилизацию клеточных мембран.

Полученные данные позволяют рекомендовать практическому здравоохранению комплексное обследование больных с АГ, включающее оценку структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы, состояния гемостаза. Результаты исследования гемостаза предложены для использования в качестве критерия раннего выявления повреждения сосудистой стенки и оценки тяжести течения заболевания. Определена целесообразность включения в комплексное лечение больных АГ препаратов антикоагулянтного действия и антиагрегантов, что не только улучшает клиническое течение заболевания, но и повышает эффективность проводимого лечения и профилактики, сокращает сроки временной нетрудоспособности, улучшает качество жизни больных и продляет сроки ремиссии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При артериальной гипертензии наблюдаются изменения структурно-функционального состояния эритроцитов, зависящих от уровня артериального давления, пола, возраста больных, длительности и характера течения заболевания.

2. Изменения липидного спектра мембран у больных артериальной гипертензией характеризуются повышением уровня холестерина, тригли-церидов. снижением содержания фосфолипидов, повышением относительного содержания фосфатидилхолина и снижением уровня сфингомие-лина.

3. У больных с артериальной гипертензией отмечается повышение чувствительности мембран эритроцитов к ионам водорода и уменьшение

их осмотической резистентности, что представляет наличие формирующихся в них структурно-функциональных изменений.

4. Определение показателей плазменно-коагуляционнго и сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза выявило наличие тенденции гиперкоа-гуляционной направленности, коррелирующей с выраженностью АГ, ее тяжестью, развитием осложнений.

Внедрение в практику. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах госпитальной терапии № 1, терапии ИПО БГМУ, практической работе лечебно-профилактических учреждений республики.

Апробация работы Основные результаты работы доложены и обсуждены на VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», (Москва, 2000, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертензии», (Москва, 2001), межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы развития и охраны здоровья детей подросткового возраста», (Уфа, 2003), региональной молодежной научно- практической конференции «Роль природных факторов и туризма в формировании здорового образа жизни населения», посвященной Году спорта и здорового образа жизни, (Уфа, 2003), межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детей и подростков», (Уфа, 2004), республиканской конференции молодых ученых «Медицинская наука-2004», посвященная Году окружающей среды, 250-летию со дня рождения Салавата Юлаева, Дню Медицинского работника, (Уфа, 2004).

Публикации. Основные положения диссертации представлены в 8 работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, состоящей из 209 источников (115 отечественных, 94 иностранных). Работа иллюстрирована 30 таблицами, 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В работе представлены результаты обследования 112 больных (66 мужчин и 46 женщин) с артериальной гипертензией в возрасте от 35 до 65 лет. Средний возраст обследованных составил 46,3 ± 5,25 лет.

Проведено комплексное общеклиническое обследование с включением измерения АД на плечевой артерии методом Короткова; лабораторных методов - общего анализа крови и мочи, биохимических показателей крови с определением липидного спектра, уровня глюкозы, анализов мочи по Нечипоренко, Зимницкому, коагулограммы; электрокардиографии (ЭКГ) по общепринятой методике в 12 стандартных отведениях; эхокар-диографии (ЭхоКГ) с определением объемов полостей сердца, вычислением ФВ ЛЖ, толщины миокарда левого желудочка и ис следованием трансмитрального кровотока в стандартных парастернальных длинно-короткоосных видах. Диагноз заболевания верифицирован с учетом рекомендаций ВОЗ/МОАГ/ВНОК.

□ Мужчины ■Женщины

Рис. 1. Распределение обследованных групп по полу и возрасту. Критерии исключения: больные с заболеваниями почек, поражением

10

печени, эндокринных органов, гематологическими заболеваниями, ишеми-ческой болезнью сердца. При отборе больных учитывалось отсутствие регулярного приема гипотензивных и других лекарственных средств.

Забор крови производился в стандартных условиях, при поступлении больных в стационар. Контрольную группу составили 25 практически здоровых обоего пола в возрасте от 37 до 59 лет (средний возраст 47,8 ± 4,48 лет) без признаков сердечно-сосудистой патологии, заболеваний почек, крови, эндокринной системы.

В соответствии с классификацией ВОЗ (1999 г.) АГ 1 степени была установлена у 32 больных, 2 степени - у 48 пациентов, 3 степени - у 32 больных. Верификация диагноза проводилась на основании клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Продолжительность АГ составила от 3 до 22 лет, в среднем 12,64 ± 4,43 года, средний уровень систолического АД- 165,7±4,66ммрт.ст., диастолического АД- 101,3 ±3,1 ммрт.ст.

В зависимости от цели и задач все больные были разделены на группы по течению АГ и по степени повышения артериального давления.

Таблица 1.

Распределение больных артериальной гипертонией в зависимо-

сти от степени повышения артериального давления

Количество наблюдаемых, п Степень повышения артериального давления

32 Больные с АГ 1 степени

48 Больные с АГ 2 степени

32 Больные с АГ 3 степени

Таблица 2.

Распределение больных артериальной гипертонией в зависимости от течения заболевания

Количество наблюдаемых, п Характер заболевания Средний возраст, годы Средняя длительность заболевания, годв Артериальное давление, мм.рт.ст.

42 Стабильная АГ 43,8±4,91 8,4±2,7 161,65±2,29/ 97,12±1,39

38 Кризовое течение АГ 48,1±4,2 9,1 ±2,6 182,4±9,09/ 104,5±6,92

32 АГ, осложненная ОНМК 48,1 ±4,2 10,2±2,9 212,5±8,3/ 114,8±4,56

Липидный и фосфолипидный состав мембран эритроцитов исследовали методом тонкослойной хроматографии по Н.П. Одушко, З.Н. Зелениной и Л.Н. Величко, В.П. Тимофеевой, И.Л. Шеффера (1979). Осмотическую резистентность эритроцитов определяли по методу Л.И. Идельсону (1974) с построение кривых динамики гемолиза. Определение кислотной резистентности проводили методом И.И. Гительзона, И.А. Терскова (1959) в модификации И.И. Нестерович с построением кислотных эритрограмм.

Анализ степени агрегации тромбоцитов проводился турбодиметри-ческим способом по меюду Борна-О Брайна на коагулометре «Bioila-230-21а» с ипользованием в качестве индукторов АДФ (5 мл фирмы "Sigma", США) и ристомицина (1,2 мл фирмы "Технология").

Процентное содержание фактора Виллебранда в исследуемой плазме определяли по времени агглютинации тромбоцитов с помощью калибровочного графика.

В исследовании стандартной коагулограммы использовались следующие показатели: фибриноген (по P.A. Рутбергу), этаноловый и прота-минсульфатный тесты, гтротромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое и тромбиновое время, фибринолитическая активность (методом С. Ковалевского, Н. Копека и М. Ниверовского).

Статистическая обработка материалов проведена на персональном компьютере IBM PC с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для оценки липидного и фосфолипидного состава мембран эритроцитов определялись 4 фракции общих липидов и 4 фракции фосфолипидов. Липидный спектр мембран эритроцитов в целом при АГ характеризовался выраженными сдвигами. В группе больных АГ стабильного течения относительное содержание ФЛ, СХ и ЭХ мало изменялось в сравнении с группой сравнения, однако уровень ТГ был достоверно повышенным (3,44 % относительно 1,82 % в контроле, р<0,001). В группе больных АГ с кризо-вым течением изменения липидного спектра мембран выражались в повы-

шении уровня ХС (57,04 % относительно 52,52 % в контроле, р<0,001), ТГ (3,10 % против 1,82 % среди здоровых лиц, р<0,001) и в снижении содержания ФЛ (26,52 % в сравнении с 32,04 % в контроле, р<0,001). Среди пациентов с АГ, перенесших ОНМК, наблюдался гот же характер изменений процентного содержания компонентов липидного бислоя: повышался уровень ХС до 56,28 %, (р<0,001), ТГ до 2,49 %, (р<0,05) и снижался уровень ФЛ до 27,18 %, (р<0,001). Уровень ЭХ изменялся недостоверно во всех трех фуппах больных АГ.

Значительным изменениям подвергался и фосфолипидный состав мембран эритроцитов. При этом статистически достоверные различия в содержании фосфолипидных компонентов наблюдались в группе больных АГ, осложненной ОНМК, в сравнении с выборкой здоровых лиц. Они выражались в повышении относительного содержания ФХ до 37,42 % относительно 30,55 % в контроле, (р<0,001) и снижением уровня СМ до 16,32 % против 21,91 % среди здоровых лиц, (р<0,001). При анализе изучаемых показателей в зависимости от пола достоверных различий получено не было. В отношении динамики уровней суммарных ФЛ и ХС (рис 2) полученные нами данные свидетельствуют о значительном снижении доли мембранных ФЛ у больных АГ. Выявленные изменения достигают статистической значимости в группе больных АГ с кризовым течением (снижение относительного содержания ФЛ происходит на 17,23 %, р<0,001) и среди больных АГ, перенесших ОНМК (на 15,17 % в сравнении с группой контроля, р<0,001). Полученные результаты можно объяснить, принимая во внимание тот факт, что ФЛ, а точнее входящие в их состав полиненасыщенные жирные кислоты, являются основным субстратом ПОЛ.

Согласно результатам наших исследований при АГ происходит накопление ХС в мембранах эритроцитов, наиболее выраженное увеличение относительного содержания ХС было выявлено при АГ с кризовым течением, где уровень ХС возрастает на 8,61 % в сравнении со здоровыми лицами, (р<0,001) и при АГ, осложненной ОНМК с повышением доли ХС на 7,16 %, (р<0,001). Следствием накопления ХС является возрастание микровязкости липидного слоя мембран эритроцитов, снижение деформируемости эритроцитов, затруднение их движения в микроциркуляторном русле, что было продемонстрировано в ряде клинико-экспериментальных исследований.

Рис. 2. Особенности липидного состава мембран эритроцитов у больных артериальной гипертензией (1 - контроль, 2 - стабильная АГ, 3 -больные с кризовым течением АГ, 4 - больные с ОНМК).

1 2 3 4

Рис. 3. Особенности фосфолипидного состава мембран эритроцитов у больных артериальной гипертензией (1 - контроль, 2 - стабильная АГ, 3 -больные с кризовым течением АГ, 4 - больные с ОНМК).

Кроме отмеченных изменений в спектре общих липидов мембран у больных АГ наблюдалось значительное увеличение доли ТГ. При АГ стабильного течения содержание ТГ увеличивалось на 89,01 % в сравнении с контролем (р<0,001), в группе больных АГ с кризовым течением - на 70,33 % (р<0,01), среди пациентов с АГ и ОНМК доля ТГ повышалась на 36,81 % (р<0,05). Мы полагаем, что повышение относительного уровня этой липид-ной фракции обусловлено адсорбцией ТГ из плазмы крови, поскольку доказано, что концентрация ТГ в плазме крови у больных АГ превышает соответствующие показатели у лиц с нормальным АД. Выраженные изменения наблюдались нами и в фосфолипидном спектре мембран эритроцитов у больных с АГ, осложненной ОНМК. Они характеризовались достоверным снижением относительного содержания СМ в сравнении с группой здоровых лиц, (р<0,001) и повышением уровня ФХ, (р<0,001).

Из всех клеток крови основная роль в поддержке реологического статуса принадлежит эритроцитам. Нарушения микрореологии могут быть связаны со снижением упруговязких свойств мембран и деформируемости эритроцитов, повышением их агрегирующих свойств. В проявлении этих изменений играют роль не только качественные характеристики эритроцитов, но и их количество. В целом у больных артериальной гипертонией наблюдается тенденция увеличения общего количества эритроцитов. При стабильной артериальной гипертонии (4,65 ±0,07 х 1012/л) актуальный показатель незначительно отличался от контрольных значений (4,51± 0,2 х 1012/л), при кризовом течении и развитии ОНМК количество эритроцитов составило 4,69 ±0,12 и 4,71± 0,08 х 1012/л соответственно.

Отмечается зависимость количества эритроцитов от пола: у мужчин этот показатель в каждой группе выше, чем у женщин, что согласуется с физиологической нормой его увеличения у мужчин на 10 %. Однако, тенденция повышения количества эритроцитов у женщин более выражена, чем^ у мужчин. Наблюдаются изменения количества эритроцитов в зависимости от возраста больных. С возрастом количество красных клеток уменьшается. В зависимости от длительности заболевания достоверных закономерных изменений не выявлено.

Развитие осложнений АГ, таких как гипертонический криз и ОНМК, сопровождается изменением среднего содержания и концентрации гемоглобина в одном эритроците, что указывает на начальные признаки морфологической дезорганизации красной клетки крови. При стабильном течении заболевания показатели незначительно отличаются от контрольного уровня (рис. 4).

Контроль Стабильная Криз.

АГ Течение АГ

ОНМК

I I Среднее содержание Нв в 1 Эр ■ Средняя концентрация Нв в 1 Эр

Рис. 4. Изменение среднего содержания и концентрации гемоглобина в одном эритроците у больных АГ.

Увеличение и уменьшение объема эритроцитов являются одним из механизмов регуляции сродства гемоглобина к кислороду. Чем больше объем клетки, тем меньше сродство гемоглобина к кислороду, что облегчает диффузию последнего в ткани организма. В то же время, объем эритроцитов является важной характеристикой деформабельности клетки.

При артериальной гипертонии зафиксировано увеличение среднего объема одного эритроцита с повышением артериального давления крови, которое прогрессирует с длительностью течения заболевания (рис. 5). При этом отмечается уменьшение данного показателя с возрастом больных.

Возможно, первоначально увеличение объема эритроцитов имело компенсаторный характер с целью уменьшения сродства гемоглобина к

18

кислороду. Физиологическая роль данного механизма ограничена в связи с тем, что появляется предпосылка к усилению вязкости крови и агрегирующей способности эритроцитов.

онмк

87,03

Криз теч. АГ

84,87

Стаб.АГ

83,35

Контроль

78

—I— 80

81,34

82

84

86

88 фл

Рис. 5. Изменение среднего объема одного эритроцита у больных артериальной гипертонией

Распределение эритроцитов по осмотической стойкости представляет собой характеристику качественного состава красной крови. Нами оценивался этот показатель по следующим параметрам: продолжительность,

высота, пик гемолиза, время его начала и окончания, среднее время гемолиза.

Отмечается увеличение высоты гемолиза во всех группах по отношению к контролю, более раннее его начало и окончание, закономерно уменьшающееся среднее время гемолиза у больных артериальной гипертонией, взаимосвязанное с уровнем повышения артериального давления.

Изменения показателей по полу больных были незначительными и незакономерными. Так, по продолжительности гемолиза в группе со стабильной АГ отмечается увеличение этого показателя у мужчин до 6 мин 50 сек в сравнении с данными у женщин - 5 мин 45 сек. При развитии гипертонического криза, наоборот, продолжительность гемолиза у женщин больше, чем у мужчин, и составляет 6 мин 52 сек. В группе лиц с ОНМК показатели у лиц обоих полов практически не различались. Пик гемолиза при стабильной АГ и кризовом течении заболевания у женщин наступает раньше, при ОНМК, наоборот, позднее, чем у мужчин. Аналогичная картина прослеживается по всем показателям, что говорит об отсутствии зависимости кислотной резистентности от пола больных. Анализ изменения показателей в зависимости от возраста и длительности заболевания не выявил закономерных, достоверных различий.

здооо

о

20000 -

10000

: / Ч

■I .V

\\

СУ V V <у Я-- «V 'Ъ- Ы- V <о- <о~ <о- <о- Л- Л- <Ъ- «Ь-Время гемолиза, мин.сек

"Контроль ■

Стаб.АГ

■Криз.теч.АГ

■ОНМК

Рис. 6. Изменения кислотной эритрограммы у больных АГ.

Как видно из эритрограммы, при артериальной гипертонии отмечается смещение пика эритрограммы влево, укорочение продолжительности гемолиза, более раннее его начало и окончание. Все это указывает на повышение чувствительности эритроцитарных мембран к ионам Н+ и являеся

отражением возникающих структурно-функциональных изменений мембран красных клеток.

Изменения в структуре и функции мембран в настоящее время рассматриваются как одно из ведущих звеньев в патогенезе артериальной гипертонии. Важным аспектом проблемы является оценка проницаемости клеточной мембраны, чувствительности к тоничности среды.

В результате изучения осмотической резистентности эритроцитов выявили следующее: в группе больных со стабильным течением заболевания отмечается минимальное повышение чувствительности мембраны эритроцитов к разведениям хлорида натрия, которое выражается в повышении индекса СКХ до 0,439 ±0,006 % ЫаС,1 при недостоверности различий в отношении контроля.

С повышением уровня артериального давления у анализируемых больных наблюдается прямо пропорциональное прогрессирование снижения осмотической резистентности эритроцитов, выражающееся некоторым повышением индекса среднеклеточной хрупкости при кризовом течении заболевания и развитии ОНМК (рис. 7, 8, 9).

8 100 х

§ 50 --

2

£ 0 -I-1-1-[

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7

-«¿-ИаС!

■ Контроль ■ т Стаб. АГ

Рис. 7. Изменение графика ОРЭ при стабильной АГ.

\

« 100 5 80 + § 60 -2 40 £ 20

ния.

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,§, МаС0,7

'Контроль —■ Типерт.криз

Рис. 8. Изменение фафика ОРЭ при кризовом течении заболева-

8 100

Контроль —• 'ОНМК

Рис. 9. Изменение фафика ОРЭ при АГ у больных, перенесших

ОНМК.

В зависимости от пола больных как в контрольной, так и фуппах больных артериальной гипертонией выявляются минимальные различия между показателями мужчин и женщин и некоторое увеличение индекса СКХ у мужчин при кризовом течении АГ. Полученные данные не выявля-

ют значимых различий в чувствительности мембран к тоническим растворам по половому признаку.

При длительном течении заболевания данные СКХ свидетельствуют о прямо пропорциональном понижении чувствительности эритроцитарной мембраны к тоничности среды в среднем на 2 % при сравнении групп с длительностью до 5 лет и более 10 лет заболевания.

Таким образом, повышение артериального давления сопровождается тенденцией к уменьшению осмотической резистентности эритроцитарной мембраны. Максимальное ее проявление процесса выявлено при тяжелой АГ у больных, перенесших ОНМК. С возрастом и при длительном течении заболевания показатели среднеклсточной хрупкости эритроцитов прогрессируют в сторону их увеличения. Данная картина является отражением возникающих структурно-функциональных изменений эритроцитарных мембран в анализируемых группах.

Полученные результаты также свидетельствуют, что у больных артериальной гипертензией имелись сдвиги функционального статуса эритроцитов. При стабильной АГ все основные показатели красной крови отличались от контрольного уровня незначительно, в зависимости от возраста больных наблюдалось статистически достоверное уменьшение количества эритроцитов, сопровождающееся снижением содержания гемоглобина крови. При этом среднее содержание и концентрация гемоглобина в одном эритроците практически не зависели от возраста больных и длительности заболевания. Средний объем одного эритроцита также был идентичен по-

казателю в контрольной группе. Отмечалась отчетливая тенденция уменьшения объема эритроцитов с возрастом больных.

Показатели осмотической резистентности несущественно отличались от таковых в контрольной группе.

Кислотная эритрограмма проявлялась более ранним началом гемолиза и максимальным распадом эритроцитов, на что указывало смещение кривой влево от контрольного графика. При этом, время продолжительности гемолиза уменьшалось. Эти данные можно интерпретировать как увеличение в крови клеток с повышенной чувствительностью к ионам водорода.

Таким образом, при стабильной гипертензии не обнаруживалось явных изменений со стороны функционального состояния красных клеток крови. Но следует отметить, что показатели кислотной резистентности существенно отличались от контрольных значений, что указывает на наличие дефекта мембранного цитоскелета эритроцита, выражающегося в понижении чувствительности к ионам водорода. То есть, данный метод позволил выявить наличие возникновения скрытых нарушений структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов при стабильной артериальной гипертензии.

Таким образом, изменения структурно-функционального состояния эритроцитов играют важную роль, являясь не только пусковым моментом, но и фактором, поддерживающим активность патологических процессов в патогенезе артериальной гипертонии.

Определение показателей плазменно-коагуляционного гемостаза выявило наличие тенденции гиперкоагуляционной направленности у боль-

ных АГ. Анализ влияния тяжести АГ на показатели плазменно-коагуляционного звена гемостаза показывает, что имеется (хотя и недостоверная) тенденция к увеличению уровня фибриногена и укорочению тром-бинового времени в зависимости от степени АГ (рис. 10).

гШ. 1 (Фибриноген А ■"♦■■»Тромбиновое время ^3,5 - 13 - 12,5 - 12 - 11,5 - 11 - 10,5 - 10

—1— гЬ гЬ| П 11111

—н—

Контроль Стабильная Кризовая АГ АГ с ОНМК АГ

Рис. 10. Изменение уровня фибриногена А и тромбинового времени у больных АГ в зависимости от течения.

Следовательно, при изучении показателей плазменно-коагуляционного гемостаза выявляется определенная гиперкоагуляционная тенденция при АГ. Но показатели плазменно-коагуляционного гемостаза обычно изменяются при состоявшемся тромбозе и не могут являться ранними признаками нарушения свертывающей системы, поэтому следует уделять особое внимание изучению сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

□ Степень агрегации (%)

3

I

2

1

О

И

Контроль Стабильная АГ Кризов теч. АГ ОНМК

Рис 11 Степень спонтанной агрегации тромбоцитов у больных АГ в зави-

симости от варианта течения.

Таким образом, у больных АГ количество тромбоцитов не отличается от контрольной группы, но имеются изменения их функциональной активности, которая достоверно увеличивается с развитием осложнений.

В группе больных АГ с кризовым течением заболевания отмечается достоверное повышение спонтанной агрегации, максимальной степени агрегации на 18 %, скорости агрегации на 13 % по сравнению с группой больных стабильной АГ (р<0,05), а также среднего радиуса агрегатов.

В группе больных с кризовым течением и перенесших ОНМК при сравнении с больными стабильной АГ достоверно увеличены степень и максимальная степень агрегации (р<0,05). Между группой больных АГ с кризовым течением и ОНМК ни по одному показателю достоверных различий не выявлено.

%80 _ ■ Максимальная степень агрегации

шт

Контроль Стабильная АГ Криз.течение АГ ОНМК

Рис. 12. Максимальная степень АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в зависимости от течения.

Анализ влияния тяжести АГ на агрегацию тромбоцитов, индуцированную АДФ, показывает, что у больных АГ 2 и 3 степени отмечается значительное увеличение степени и скорости максимальной агрегации по сравнению с больными АГ 1 степени, так и радиуса агрегатов (р<0,01). Таким образом, в группе больных АГ отмечается достоверное увеличение всех показателей агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, при возрастании тяжести АГ.

100 80 60 40 20 0

□ Степень агрегации (%)

Контроль Стабильная АГ Криз.теч АГ ОНМК

Рис. 13. Степень индуцированной ристомицином агрегации тромбоцитов в зависимости от осложнения.

Анализ влияния степени АГ на агрегацию тромбоцитов, индуцированную ристомицином, не выявил достоверных в группе больных АГ 1 степени по сравнению с контролем и обнаружил достоверное повышение степени, максимальной степени агрегации на 23 % и среднего радиуса агрегатов на 17 % у больных АГ 2 степени как по сравнению с контрольной группой, так и больными АГ 1 степени (р<0,05).

У больных АГ 3 степени определяется увеличение всех показателей индуцированной агрегации тромбоцитов по сравнению с контрольной группой и больными АГ 1 степени.

В группе больных АГ с кризовым течением и в группе больных АГ с ОНМК при сравнении с больными стабильной АГ выявлено достоверное увеличение ристомицин-кофакторной активности ФВ на 14 % и 11 % соответственно (р<0,05). Различий между группами АГ с кризовым течением и

ОНМК не выявлено. Таким образом, развитие осложнения ассоциируется с

29

большей степенью эндотелтальной дисфункции, что маркируется увеличением активности фактора Виллебранда.

Сопоставление результатов исследования в трех группах обследуемых больных показало общую направленность изменений в эритроцитах, которые приводят к снижению функционального статуса клеток крови.

Мы установили, что при стабильной артериальной гипертонии функциональные изменения эритроцитов протекают с сохраненной структурой клеток. Таким образом, эритроцит находится в относительно компенсированном состоянии, с начальными признаками дезадаптации, которые не всегда можно выявить с помощью рутинных методов обследования, но которая во многом определяет течение заболевания и способствует его прогресс ированию.

Особенностью гематологических показателей при АГ, осложненной гипертоническим кризом, являются более выраженные проявления деструктивных изменений эритроцитов, чем при стабильном течении. Артериальная гипертония, осложненная ОНМК, отличается от предыдущих вариантов прогрессированием всех патологических процессов с максимальным I проявлением деструктивных явлений.

Основываясь на результатах нашей работы, считаем возможным использование показателей функционального состояния эритроцитов в комплексе клинического обследования больных артериальной гипертонией для ранней диагностики дестабилизации процесса, оценки тяжести и прогнозирования течения заболевания. Комплексное изучение аспектов функции эритроцитов может способствовать более точному пониманию роли красных клеток крови в поддержании гомеостаза в условиях повышенного ар-

I

термального давления, определить направление дальнейших научных исследований по поиску средств, призванных прервать цепь патологического влияния.

Таким образом, у больных АГ наблюдаются гемореологические нарушения, которые прогрессируют как с тяжестью заболевания, так и при развитии осложнений. Дисфункция эндотелия при АГ способствует акселерации атеросклеротических повреждений сосудов. Повышенная активность тромбоцитов, эндотелиальная дисфункция диктует необходимость выделения больных АГ с нестабильным течением в особую группу риска по тромбогенным осложнениям.

ВЫВОДЫ

1. В развитии гемодинамических нарушений при осложнениях артериальной гипертензии определенная роль принадлежит как развивающейся патологии эритроцитов, обусловленной изменением состава и свойств их мембран, так и гемореологическим нарушениям, связанным с дисфункцией эндотелия.

2. У больных АГ наблюдаются сдвиги липидного состава мембран эритроцитов: накопление холестерина и триглицеридов, снижение уровня фосфолипидов, а также уменьшение относительного содержания сфинго-миелина с параллельным возрастанием доли фосфатидилхолина, которые зависят от наличия осложнений и степени повышения артериального давления.

3. При осложненной АГ развитие патологического процесса сопровождается дисфункцией и деструктуризацией эритроцитов, что проявляется тенденцией к увеличению их количества, уменьшению концентрации гемоглобина в одном эритроците, повышением содержания общего и внут-риэритроцитарного гемоглобина, а также увеличения среднего объема эритроцитов.

4. При осложненном течении АГ наблюдается снижение устойчивости эритроцитов к действию гемолитических агентов, наиболее выраженное при ОНМК и в меньшей степени при стабильном течении АГ и гипертоническом кризе.

5. Определение основных показателей плазменно-коагуляционнго гемостаза выявило наличие тенденции гиперкоагуляционной направленности у всех обследованных в виде достоверного повышения уровня фибриногена и протромбинового индекса с максимальными значениями этих показателей в'группе больных ОНМК.

6. Изменения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза характеризовались повышением показателей спонтанной, индуцированной агрегации тромбоцитов, а также достоверным повышением ристомицин-кофакторной активности фактора Виллебранда, ассоциированным с тяжестью АГ и степенью повышения уровня АД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изучение структурно-функциональных свойств эритроцитов может быть использовано в качестве дополнительной характеристики тя-

жести течения заболевания и оценки адаптационных возможностей организма в условиях повышенного артериального давления.

2. Определение кислотной резистенжости эритроцитов является доступным и чувствительным методом для выявления ранних изменений в мембранах эритроцитов.

3. В комплексной оценке больных артериальной гипертензией необходимо учитывать нарушения липидного и фосфолипидного состава мембран эритроцитов с целью использования в комплексной терапии лекарственных препаратов, действие которых направлено на коррекцию нарушений липидного обмена и стабилизацию клеточных мембран.

4. В целях ранней диагностики тромбофилии у больных АГ рекомендуется исследование спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов.

5. С целью предупреждения сосудистых осложнений у больных артериальной гипертонией необходимо применение антиагрегантной терапии и ингибиторов АПФ, влияющих не только на уровень АД, гипертрофию и массу миокарда левого желудочка, но и на состояние гемостаза.

РОС НАЦИОНАЛЬНА), БИБЛИОТЕКА С.Втр%рг

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Ингибитор АТ-превращающего фермента «МОЭКСИПРИЛ» в лечении больных с артериальной гипертензией / Материалы научно-практической конференции «25 лет терапевтическому корпусу и поликлинике №1». -Уфа.-1999. - С.53-54. (С.С. Максютова, М.Е. Каншина, А.И. Гражданкина, И.Л. Баянова).

2. Сравнительная эффективность моэксиприла и кордипин-ретарда у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом / Материалы VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» // Тезисы докладов. - Москва. - 2000. - С.57. (Л.Ф. Максютова, С.С. Максютова, Н.П. Каневская, И.Л. Баянова).

3. Эффективность карведилола у больных артериальной гипертензией / Материалы Всероссийской научно-практическойконференции «Современные возможностиэффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертензии».-Москва. - 2001. - С. 153. (Л.Ф. Максютова, С.С. Максютова, И.Л. Баянова).

4. Клиническая эффективность карведилола у больных с нестабильной стенокардией / Материалы IX Российского национального конгресса«Человек и лекарство»// Тезисы докладов. - Москва. - 2002. - С 277. (Л.Ф. Максютова, И.Л. Баянова).

5. К диагностике «немой» ишемии миокарда у больных артериальной гипертонией молодого возраста /Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы развития и охраны здоровья детей

34

< 's * 1 " • ' I

• - .'V /

подросткового возраста». -Уфа. - 2003. - С. 131-137. (Э.Г. Муталова, И.Л. Баянова).

6. Особенности клеточных мембран у больных осложненной артериальной гипертонией / Материалы региональной молодежной научно- практической конференции «Роль природных факторов и туризма в формировании здорового образа жизни населения», посвященной Году спорта и здорового образа жизни. - Уфа. - 2003. -С.31-34. (И.Л. Баянова, А.Р.Хасанова).

7. Состояние клеточных мембран у больных осложненной артериальной гипертонией / Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детей и подростков». - Уфа. - 2004. - С. 122-126. (Э.Г. Муталова, А.Р.Хасанова, И.Л. Баянова).

8. Структурно-функциональные параметры эритроцитов периферической крови у больных осложненной артериальной гипертензией / Материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука-2004», посвященной Году окружающей среды, 250-летию со дня рождения Салавата Юлаева, Дню Медицинского работника. -Уфа. - 2004. - С.164-166. (И.Л. Баянова, А.Р.Хасанова).

Баянова Ирина Леонидовна

СОСТОЯНИЕ КЛЕТОЧНЫХ МЕМБРАН ЭРИТРОЦИТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ И ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 021319 от 05.01.99 г.

Подписано в печать 23.11.2005 г. Бумага офсетная. Формат 60x84/16. Гарнитура Times. Отпечатано на ризографе. Усл.печ.л. 2,07. Уч.-изд.л. 1,53. Тираж 100 экз. Заказ 882.

Редакционно-издательский отдел Башкирского государственного университета 450074, РБ, г.Уфа, ул.Фрунзе, 32.

Отпечатано на множительном участке Башкирского государственного университета 450074, РБ, г.Уфа, ул.Фрунзе, 32.

t

\

i

I

f

I

!

i

I

í

í í

ii

i

i

f,

Í i

i \

#2546 1

РНБ Русский фонд

2006Д 29318