Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Состояние клеточного иммунитета у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой

На правах рукописи

ШОЛКИНА МАРГАРИТА НИКОЛАЕВНА

СОСТОЯНИЕ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ

ТРАВМОЙ

14.00.36 - АЛЛЕРГОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор биологических наук, профессор Новиков В.В. доктор медицинских наук Кравец Л.Я.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ляшенко В.А.

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Лихтерман Л. Б.

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Московский НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского»

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в_часов на

заседании Диссертационного совета К 208.046.01 при ГУ «Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Г. Габричевского» по адресу: 125212, Москва, ул. Адмирала Макарова, д.Ю.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Л.И.Новикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

В развитых странах травматизм удерживает прочное третье место среди причин смертности взрослого населения в возрасте до 45 лет (Непомнящий В.П. с соавт., 1998). В структуре травматизма доля черепно-мозговой травмы составляет от 25 до 40% (Лебедев Э.Д. с соавт., 1991, Фраерман А.П., 2001). В нашей стране каждый год около 1200000 человек получают травму головного мозга, из них 50000 человек погибают и почти 70000 остаются инвалидами (Ермаков СП. с соавт., 1995). По данным Е.М. Боевой с соавт. (1991) инвалидизация пострадавших в результате черепно-мозговой травмы достигает 85%.

Тяжесть состояния после тяжелой черепно-мозговой травмы, высокая частота присоединения посттравматических инфекций во многом определяются состоянием иммунной системы организма пострадавшего (Лисяной Н.И. с соавт., 1989; Горбунов В.И., 2000). В связи с этим все большее внимание уделяется способам иммунотерапии, разработка которых возможна лишь на основании знания иммунологических аспектов тяжелой черепно-мозговой травмы.

Информация о функциональном состоянии клеточного иммунитета у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой остается во многом неполной или неоднозначной. Имеются данные, которые показывают снижение экспрессии активационных антигенов (CD71 и HLA-DR) на поверхности лимфоцитов и моноцитов (Quattrocchi K.B. et al., 1990; Hoyt D.B. et al., 1990; Miller C.H. et al., 1991). С другой стороны, выявлено повышение экспрессии CD26 и CD71 рецепторов на лимфоцитах периферической крови у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (Кукарин А.Б., 2000).

Поскольку функциональное состояние лимфоцитов может быть и причиной, и следствием разнообразных иммунных нарушений, актуальным является изучение особенностей реакции клеточного звена иммунной системы в ответ на тяжелую черепно-мозговую травму. Понимание механизмов, приводящих к иммунным нарушениям, необходимо для разработки эффективных методов терапии последствий

тяжелой черепно-мозговой травмы, в том числе с использованием современных иммуномодуляторов.

Цель исследования

Оценка функционального состояния лимфоцитов у пострадавших в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

Задачи исследования

1. Исследовать с помощью моноклональных антител иммунофе-нотип лимфоцитов периферической крови пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой.

2. Изучить содержание растворимых форм молекул Н1Л I класса и Н^-БЯ в сыворотке крови пациентов.

3. Определить характер изменений уровня и 1Ь-10 в сыворотке крови больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.

4. Разработать новый способ оценки функционального состояния клеточного звена иммунной системы пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Научная новизна

Обнаружено, что у погибших от тяжелой черепно-мозговой травмы в первую неделю после повреждения характерны два альтернативных типа реакций в зависимости от возраста. В периферической крови пострадавших среднего возраста определялось достоверное повышение, интенсивности свечения и относительного числа СБ71+ и СБ26+ лимфоцитов, а у пациентов старше 50 лет - снижение интенсивности свечения и относительного количества СБ71+ и СБ26+клеток.

Выявлено, что в результате тяжелой черепно-мозговой травмы, независимо от ее исхода, определяется снижение экспрессии СБ95 антигена на мембране лимфоцитов периферической крови пострадавших.

Выявлено, что в период первых трех суток с момента тяжелой черепно-мозговой травмы, как в группе погибших, так и в группе выживших пациентов имеет место достоверное повышение относительного количества НЬЛ-Г лимфоцитов периферической крови. На 4-14 сутки у впоследствии погибших пациентов, содержание НЬЛ-Г лимфоцитов достоверно понижено по сравнению с нормой, тогда как у выживших количество НЬЛ-Г клеток находится на уровне верхней

границе нормы. Кроме того, период первых трех суток у пострадавших обеих групп характеризуется повышением содержания sHLA-I в периферической крови. Крайне высокие уровни растворимых форм молекул HLA-I в любые сроки с момента травмы наблюдались непосредственно перед гибелью больных.

На протяжении всего периода наблюдений, как в группе впоследствии погибших, так и в группе выживших пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, прослеживалось статистически достоверное уменьшение относительного и абсолютного количества HLA-DR+ лимфоцитов. При этом имелись достоверные различия в содержании абсолютного количества HLA-DR+ лимфоцитов в периферической крови погибших и выживших пациентов. В течение всего острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы определялось достоверное снижение сывороточного уровня sHLA-DR в обеих группах пострадавших.

На основании комплексного изучения экспрессии мембранных форм молекул HLA I класса и HLA-DR на лимфоцитах пострадавших разработан новый метод оценки функционального состояния иммунной системы у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, на который получен патент Российской Федерации № 2184969 от 10.07.2002.

Выявлено, что группы впоследствии погибших и выживших пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой характеризуются различным соотношением сывороточных концентраций И^Ы-у и ^-10. У выживших больных в первые трое суток от момента травмы определяется повышение содержания [Ш-у при неизмененном уровне Ш-10, что свидетельствует о преимущественной активации Т-хелперов I класса. В группе умерших больных в этот же период обнаружено достоверное повышение сывороточной концентрации как так и ^-10. На второй неделе с момента тяжелой черепно-мозговой травмы у погибших пострадавших содержание И^К-у и ^-10 в сыворотке крови не определялось.

Практическая значимость работы

Новые данные о функциональном статусе ТЫ и 1Ъ2 звеньев иммунного ответа в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы в группах погибших и выживших пациентов могут быть использованы для оценки состояния иммунной системы больных. Результаты работы свидетельствуют о нецелесообразности применения в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы препаратов из группы индукторов активации иммунокомпетентных клеток.

Положения, выносимые на защиту

1. Изменения в клеточном звене иммунной системы в острый период тяжелой черепно-мозговой травмы имеют особенности в зависимости от сроков с момента ее получения и тяжести состояния пострадавших, приводящей к различным клиническим исходам.

2. Период первых трех суток от момента тяжелой черепно-мозговой травмы, как у погибших, так и у выживших пациентов, характеризуется высоким уровнем активации клеточного звена иммунной системы.

3. У погибших пациентов активация лимфоцитов имеет черты гиперактивации, с последующей потерей функциональной активности клеток, тогда как у выживших больных активация приводит к формированию Т-хелперного ответа I типа.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на конференции нейрохирургов (Иваново, 2001), Ш съезде нейрохирургов России (С.Петербург, 2002) и на заседании Нижегородского научного общества иммунологов (Н.Новгород, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, три из них в центральной печати. Получен патент на изобретение N2184969 от 10.07. 2002. г.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения и вы-

водов. Текст иллюстрирован 18 рисунками и 8 таблицами. Список используемой литературы содержит наименования 63 отечественных и 190 работ иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследованы образцы крови 76 пациентов (68 мужчин и 8 женщин) с тяжелой черепно-мозговой травмой (по Шкале Комы Глазго индекс тяжести состояния больных составлял не более 8 баллов), лечившихся в Нижегородском межобластном нейрохирургическом центре больницы № 39 в период с 2000 по 2002 годы. Возраст пациентов варьировал от 18 до 68 лет (в среднем — 43 года). Причинами травм явились: дорожно-транспортное происшествие — 39 (51,3%), падение с высоты — 7 (9,2%), побои - 21(27,6 %),бытовые повреждения - 4 (3,7%) и прочие неизвестные обстоятельства — 5 (7,6%). Сроки госпитализации составили от одних суток до 35 дней. В зависимости от исходов черепно-мозговой травмы пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 26 пострадавших (34 %), у которых тяжелая черепно-мозговая травма послужила причиной смерти, наступившей в сроки от 1 до 14 суток с момента получения травмы. Во вторую группу включены 50 пациентов (66%), которые были выписаны на амбулаторное долечивание или переведены в неврологический стационар в удовлетворительном состоянии.

В качестве контроля использовали образцы крови 35 клинически здоровых доноров. Средний их возраст составил 36 лет.

Определение субпопуляций лимфоцитов проводили методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител (МКА) серии ИКО. Количественное содержание клеток, относящихся к основным субпопуляциям лимфоцитов, определяли с помощью МКА ИКО-90 (против CD3 антигена), ИКО-86 (против CD4 антигена) и ИКО-31 (против CD8 антигена). Активационные антигены на поверхности лимфоцитов выявляли с помощью МКА ИКО-1 (против HLA-DR), ИКО-92 (против CD71 антигена), ИКО-147 (против CD26

антигена), ИКО-160 (против CD95 антигена), и ИКО-53 (против а-цеии молекул HLA I класса).

Концентрацию гетеродимера, состоящего из ß2-микроглобулина и а-цепи молекулы гистосовместимости I класса, определяли по методике, разработанной в Нижегородском госуниверситете им. Н.И. Лобачевского Е.С. Вязьминой и соавт. (2000). Содержание растворимых форм молекул гистосовместимости I класса в сыворотке крови пациентов изучали с помощью иммуноферментного анализа с использованием моноклональных антител ИКО-53 (против а-цепи молекул HLA I класса) и ИКО-216 (против р2-микроглобулина).

Концентрацию растворимых молекул HLA-DR определяли с помощью методики, разработанной в Нижегородском НИИ эпидемиологии и микробиологии Н.Е. Худяковой с соавт.(2001). Содержание растворимых форм HLA-DR молекул в сыворотке крови исследовали с помощью иммуноферментного метода с применением моноклональ-ных антител ИКО-1 и козьих поликлональные антител против поверхностных антигенов мононуклеарных клеток человека.

Определение уровня IL-10 проводили совместно с Е.В. Пученки-ной, «сэндвич»-вариантом твердофазного иммуноферментного метода с помощью тест-систем «OptEIA™ HUMAN IL-10 ELISE KIT» производства фирмы «PharMinger» (San-Diego,USA). Для исследования содержания JFN-y использовали иммуноферментный «сэндвич»-метод с применением набора реактивов «ИФА-IFN-gamma» производства фирмы «ЦИТОКИН» (Санкт-Петербург, Россия).

Учет результатов проводили с помощью фотометра Multiskan MS фирмы Labsystems при длине волны 492 нм.

При статистическом анализе выполняли парные групповые сравнения с использованием критериев Стьюдента и Фишера. Корреляционный анализ (исследование связей параметров) проводили линейным параметрическим методом (рассчитывали коэффициент Пирсона).

Результаты работы и обсуждение

Исследования показали, что в группе погибших пациентов уже в первые сутки после тяжелой черепно-мозговой травмы увеличивалось

количество лейкоцитов и уменьшалось относительное содержание лимфоцитов крови. Абсолютное число лимфоцитов оставалось в пределах нормы. У выживших пациентов содержание лейкоцитов, относительное и абсолютное число лимфоцитов в крови практически не отличалось от их количества у здоровых доноров (табл.1).

Таблица 1. Абсолютное и относительное число лимфоцитов периферической крови у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Клетки крови Норма Группы больных Сутки после тяжелой черепно-мозговой травмы

1-3 4-7 8-14 15-21

лейкоциты, х10? 4,0-9,0 умершие 12,6±1,0* 10,5±0,8* 14,0±1,6* -

выжившие 8,76±0,5 8,46±0,6 9,23±0,8 6,8±0,8

лимфоциты, % 19,0-37,0 умершие 8,1±0,7* 9,7±1,0* 9,1±1,9* -

выжившие 23±4,9 17,3±1,8 20±2,2 25±2,7

лимфоциты, х109 0,7-3,8 умершие 1,0±0,1 1,0±0,1 1,3±0,3 -

выжившие 2,0±0,23 1,5±0,15 1,9±0,21 1,7±0,2

*- показатели выходящие за пределы границ нормы

Кроме того, в периферической крови всех пациентов после черепно-мозговой травмы определяется относительная и абсолютная Т-лимфопения (за счет Т-хелперов), а также снижение интенсивности свечения данных клеток, особенно СБ4+ лимфоцитов. В течение всего времени наблюдения за пострадавшими с тяжелой черепно-мозговой травмой определялись достоверные различия (р<0,05) между количеством СБ3+ и СБ4+ клеток в группах погибших и выживших пострадавших.

■CD3 клетки (выж.)

□ СОД клетки(выж) □CD8 клетки(выж) ■СОЗ клетки(умер) QC04 клетки(умер)

□ CD8 клетки(умер)

Рис. 1. Относительное содержание СБ3+, СБ4+ и СБ8+ клеток периферической крови при черепно-мозговой травме (в % по отношению к норме)

Содержание цитотоксических Т-лимфоцитов в крови пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой и интенсивность их свечения изменялось в меньшей степени. Достоверное уменьшение относительного числа СБ8+ клеток (до 60% от величины, полученной у здоровых доноров) выявлялось только в группе погибших пациентов, начиная с четвертых суток после травмы. Соотношение СБ4+/СБ8+ клеток (иммунорегуляторный индекс) оставалось сниженным на протяжении всего периода исследований и не отражало процессов, происходящих в клеточном звене иммунной системы пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Содержание В-лимфоцитов в крови пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой независимо от ее исхода характеризовалось снижением абсолютного, а у погибших пациентов - и относительного содержания СБ20+ клеток с низкой интенсивностью их свечения. В течение всего времени наблюдений определялись достовернее различия (р<0,05) между количеством В-клеюк у погибших и выживших пострадавших. Таким образом, тяжелая черепно-мозговая травма приводит к снижению относительного и абсолютного числа СБ3+ и СБ4+ клеток, в меньшей степени - СБ8+ и СБ20+ лимфоцитов в периферической крови. Все это позволяет говорить о развитии у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой дефицита В-лимфоцитов, Т-клеток и их основных субпопуляций.

Обнаружено, что на фоне тяжелой черепно-мозговой травмы происходят значительные изменения экспрессии мембранных активаци-онных антигенов лимфоцитов, особенно CD95, а также молекул HLA I класса и HLA-DR (таблица 2). Это выражается в снижении относительного и абсолютного числа CD95+ и HLA-DR клеток как в группе погибших, так и в группе выживших пациентов, а также в значительном снижении интенсивности их свечения на протяжении всего острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы. При этом имелись достоверные различия в содержании абсолютного количества CD95+ и HLA-DR+ лимфоцитов в периферической крови погибших и выживших пострадавших (р<0,05).

Таблица 2. Относительное содержание лимфоцитов периферической крови, экспрессирующих активационные антигены, (%)

Популяция лимфоцитов СБ71 + Норма Группы пациентов Сутки после тяжелой черепно-мозговой травмы

1-3 4-7 8-14 15-21

11,5±1,5 умершие 15,2±2,9 14,6±2,5 9,7±1,6* -

выжившие 11,9±0,9 13,7±1,4 14,4±1,4 10,7±1,0

СБ26+ 14,9±1,5 умершие 15,1±2,3 13,8±1,9 7,4±1,2* -

выжившие 17,7±2,7 1б,2±1,8 15,2±1,4 9,5±1,0*

СБ95+ 15,3±1,5 умершие б,4± 0,8* 6,6± 0,6* 6,3 ±1,0* -

выжившие 8,3± 0,6* 10,0± 0,9* 8,6± 0,7* 10,1± 0,9*

НЬА-Г 56,4±1,3 умершие 65,9±3,8* 44±3,3* 26,6±3,3* -

выжившие 74,8±2,4* 63,5±3,6 56,8±3 54,0±2,6

Н1_А-Ш1+ 37,9±2,4 умершие 16,4±2,8* 18,0±3,1* 14,1± 2,8* -

выжившие 23,1± 2,0* 21,5±1,6* 25,1±1,9* 28,6±2,9

*- статистически достоверные различия в сравнении с нормой (р<0,05)

Установлено, что тяжелая черепно-мозговая травма приводит к значительным изменениям количества HLA-I+ лимфоцитов в периферической крови пострадавших. Период первых трех суток от момента травмы вне зависимости от ее исхода характеризовался повышением

относительного числа и интенсивности свечения HLA-I+ клеток. Однако уже с 4-х суток после черепно-мозговой травмы у погибших впоследствии относительное число HLA-I+ лимфоцитов было достоверно ниже нормальных значений. В группе выживших пострадавших на протяжении второй и третьей недель после травмы определялась лишь тенденция к снижению относительного количества HLA-I+ лимфоцитов.

Экспрессия активационных антигенов CD71, CD26 при тяжелой черепно-мозговой травме изменялась в меньшей степени. Первая неделя от момента травмы в группе погибших больных характеризовалась наличием двух типов реакции на повреждение головного мозга. В этот период времени в периферической крови у одних пострадавших выявлялось повышение интенсивности свечения и относительного числа CD71+ и CD26+ лимфоцитов, а у других - снижение интенсивности свечения и относительного количества соответствующих клеток. В противоположность этому у выживших пациентов определялась лишь тенденция к повышению относительного числа CD71+ и CD26+ лимфоцитов. На второй неделе после тяжелой черепно-мозговой травмы у всех впоследствии погибших определялось достоверное уменьшение , относительного количества и интенсивности свечения CD71+ и CD26+ лимфоцитов.

Установлены значительные изменения сывороточного содержания sHLA-Г в зависимости от исхода и времени, прошедшего с момента травмы. Среди погибших и выживших пациентов с первых суток после тяжелой черепно-мозговой травмы определялось статистически достоверное повышение уровня sHLA-I молекул (210% по сравнению с донорской группой, и 143% по сравнению с выжившими больными). На 4-7 сутки после травмы в группе погибших содержание sHLA-I было недостоверно повышено (137% по сравнению с нормальными величинами и 108% по сравнению с уровнем у выживших). На 8-14 сутки в сыворотке крови умерших выявлялось резкое нарастание концентрации sHLA-I (238% по сравнению с донорами и 191% по сравнению с выжившими больными). У выживших пострадавших на 4-21

сутки определялась лишь тенденция к повышению сывороточной концентрации 8ИЬЛ-1.

Начиная с первых суток после тяжелой черепно-мозговой травмы наблюдалось достоверное снижение сывороточного уровня 8ИЬЛ-ОЯ в обеих группах пострадавших. В этот период содержание 8ИЬЛ-ОЯ в сыворотке крови умерших составляло лишь 20% от уровня нормы, а у выживших — 32%. На 4-7 сутки от момента травмы уровень растворимых молекул НЬЛ-БЯ был снижен в обеих группах пациентов (29% от нормы у умерших и 37% у выживших, соответственно). В период между 8 и 14 сутками после травмы у умерших пациентов содержание 8ИЬЛ-ОЯ в сыворотке крови составляло 21% от уровня здоровых добровольцев. У выживших пациентов в течение второй и третьей недель наблюдения уровень 8ИЬЛ-ОЯ был также достоверно понижен и составлял 35% и 38% от нормы, соответственно (табл. 3).

Таблица 3. Содержание растворимых форм молекул HLA-I и HLA-DR в сыворотке крови больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (U/ml)

Молекула Группы больных Сутки после тяжелой черепно-мозговой травмы Здоровые доноры

1-3 4-7 8-14 15-21

sHLA-I умершие 2172±266* 1411±262* 2455±303* - 1032±36

выжившие 151б±170* 1301±234 1279±133 1323±202

sHLA-DR умершие 19±7* 28±14* 21±13* - 100±12

выжившие 32±9* 37±13* 35±6* 38±13*

* - статистически достоверные различия в сравнении с нормой (р<0,05)

Таким образом, тяжелая черепно-мозговая травма, независимо от ее исхода приводит к значительному снижению как относительного количества ИЬЛ-ОЯ+ лимфоцитов, так и уровня растворимых ИЬЛ-БЯ молекул в сыворотке крови пациентов на протяжении всего периода исследования.

Обнаружены значительные изменения уровня №N-7 в зависимости от исходов тяжелой черепно-мозговой травмы и времени, прошедшего

от момента травмы (рис.2). В группе погибших пациентов в первые трое суток после тяжелой черепно-мозговой травмы в сыворотке крови определялось статистически достоверное повышение уровня ШЫ-у (в 6,5 раз по сравнению с донорской группой). На 4-7 сутки после травмы у этих пострадавших уровень ИТчТ-у значительно снижался, а на 8-14 сутки не выявлялся вообще. В группе выживших больных в течение первой недели от момента тяжелой черепно-мозговой травмы имелось достоверное повышение содержания в сыворотке крови

(в 4,6 раз по сравнению с нормой). На 8-14 сутки определялась лишь тенденция к повышению его концентрации, на 14-21 сутки содержание в сыворотке крови было в пределах нормальных величин.

сроки с момента травмы (сутки)

■ статистически достоверные различия в сравнении с нормой (р<0,05)

*

Рис. 2. Содержание №N-7 и ГЬ-10 в сыворотке крови пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой.

При исследовании концентрации Ш-10 в сыворотке крови пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмы были обнаружены значительные изменения уровня данного цитокина в зависимости от исхода и времени, прошедшего от момента травмы. В 1-3 и 4-7 сутки после тяжелой черепно-мозговой травмы у погибших пациентов определя-

лось статистически достоверное повышение уровня 1Ь-10 (1030% и 392% по сравнению с донорской группой, соответственно). На второй неделе после травмы в сыворотке крови умерших 1Ь-10 не определялся. Совсем иная динамика изменений концентрации 1Ь-10 в сыворотке крови была характерна для выживших пациентов. На протяжении всего острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы у них имелась лишь тенденция к повышению содержания 1Ь-10.

При исследовании корреляционных взаимоотношений между относительным содержанием клеток, несущих маркеры активации, количеством лейкоцитов и лимфоцитов периферической крови у выживших пациентов было обнаружено, что в первую неделю от момента травмы в основном преобладают отрицательные корреляционные взаимоотношения. В этот период определялись отрицательные корреляции между относительным числом лимфоцитов с СБ95+ и НЬА-БЯ+ клетками. На третьей неделе после травмы выявлялась отрицательная корреляция между относительным содержанием лейкоцитов и НЬА-1+ лимфоцитов (рис.3).

Рис. 3. Количество корреляционных взаимоотношений между относительным числом антиген-положительных клеток пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой.

В группе погибших пострадавших имелись положительные корреляции между содержанием общих Т-лимфоцитов с Т-хелперами и ци-

тотоксическими Т-клетками, которые определялись на протяжении всего периода наблюдений.

У пациентов с благоприятным течением тяжелой черепно-мозговой травмы корреляционный анализ между содержанием Т-лимфоцитов, их субпопуляций и количеством клеток с активацион-ным фенотипом показал наличие многочисленных взаимосвязей. В период первых трех суток от момента травмы были выявлены положительные корреляции между числом СБ3+, СБ4+ и СБ95+ клеток. Максимальное число корреляций приходилось на 4-7 сутки от момента травмы. Также определялись устойчивые положительные корреляционные взаимосвязи между содержанием Т-лимфоцитов, Т-хелперов, В-лимфоцитов и НЬА-БЯ+ клеток с одной стороны, и отрицательные -между количеством СБ3+, СБ4+ клеток и лимфоцитов, несущих ранний маркер активации (СБ71 антиген), с другой. В этот период времени относительное содержание цитотоксических клеток было обратно пропорционально количеству СБ3+ и СБ4+ и прямо пропорционально числу СБ71+ лимфоцитов, а также относительному количеству НЬА-БЯ+ клеток. На второй неделе число корреляционных взаимосвязей становилось меньше. Положительные взаимосвязи выявлялись между содержанием Т-клеток, Т-хелперов, а также СБ20+ и НЬА-БЯ+ лимфоцитов. В дальнейшем корреляции прослеживались в основном между Т-лимфоцитами и их субпопуляциями.

Кроме того, были проведены исследования корреляционных взаимоотношений между уровнем растворимых форм молекул зНЬА-1 и зНЬА-БЯ с количеством лейкоцитов и лимфоцитов. При этом в группе выживших пациентов было обнаружено наличие отрицательных корреляционных связей между содержанием в крови зНЬА-1 с относительным числом СБ3+лимфоцитов и относительным содержанием НЬА-1+ лимфоцитов.

Таким образом, математический анализ выявил значительные различия в количестве корреляционных связей в группах погибших и выживших пострадавших. Так, у умерших пациентов на протяжении всего периода исследований определялись единичные корреляционные взаимосвязи. В то же время у больных с благоприятным исходом

черепно-мозговой травмы имелись многочисленные корреляции между содержанием лимфоцитов, несущих исследованные маркеры диф-ференцировки и активации.

Изменения клеточного звена иммунной системы в острый период тяжелой черепно-мозговой травмы имеют свою периодичность в зависимости от исхода и сроков с момента ее получения. Период первых трех суток после тяжелой черепно-мозговой травмы, независимо от исхода травмы, характеризуется снижением относительного и абсолютного числа СБ3+, СБ4+ , в меньшей степени СБ8+ лимфоцитов и СБ20+-клеток периферической крови. Это свидетельствует о развитии дефицита Т-клеток, и их основных субпопуляций, а также В-лимфоцитов на уровне периферического кровообращения пострадавших. Кроме того, как в группе погибших, так и у выживших пациентов выявлены признаки повышенной активации клеточного звена иммунной системы. Однако выраженность и направленность ее различны. Так, у впоследствии погибших имеются признаки активации как ТЫ так и ТИ2 клеток, тогда как у выживших формируется Т-хелперный ответ I типа. Следует отметить, что с 1-х суток у выживших пациентов тяжелая черепно-мозговая травма сопровождается снижением интенсивности свечения клеток с активационным фенотипом. Это указывает на то, что активационные процессы в иммунной системе являются одним из возможных элементов развития посттравматической иммунной недостаточности. То есть, посттравматическая активация иммунокомпетентных клеток может являться начальным толчком к формированию в дальнейшем иммунной недостаточности.

Максимальное число корреляционных взаимосвязей между исследованными показателями клеточного иммунитета у больных с благоприятным исходом выявляется на протяжении первой недели от момента травмы. На третьей неделе количество корреляционных взаимосвязей уменьшается и обнаруживается лишь между содержанием Т-лимфоцитов, Т-хелперов и цитотоксических Т-клеток. Вероятно, это связано с тем, что функциональное состояние лимфоцитов периферической крови постепенно начинает возвращаться к норме. В группе впоследствии умерших нами были выявлены лишь единичные корре-

ляционные связи на протяжении всего периода исследования. Возможно, это происходит вследствие нарушения механизмов иммуноре-гуляции.

На четвертые-седьмые сутки от момента тяжелой черепно-мозговой травмы в группе погибших больных отмечается снижение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов, происходящее не только за счет Т-хелперов, но и цитотоксических клеток, а также достоверное снижение относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов. Данный период характеризуется нормализацией в сыворотке крови пострадавших уровня В то же время концентрация ГЬ-10 в сыворотке крови остается высокой. В период 4-7 суток сохраняется низкий уровень sHLA-DR и высокое содержание sHLA-I молекул в сыворотке крови пациентов. Иная ситуация в исследуемый период наблюдается в группе выживших. Так, 4-7 сутки от момента травмы у этих пострадавших характеризуются высокой концентрацией 1ЕМ-у и повышенным уровнем sHLA-I молекул в сыворотке крови при нормальном уровне Ш-10 и сниженном содержании sHLA-DR, a также наличием множественных корреляций между относительным содержанием лимфоцитов, несущих активационные антигены, с CD3+, CD4+, CD8+ клеток, что свидетельствует об активной перестройке клеточного иммунитета в направлении Т-хелперного ответа I типа.

В период между 8 и 14 сутками от момента травмы у погибших пациентов на фоне сформировавшегося дефицита Т- и В-лимфоцитов выявляются признаки потери функциональной активности данных клеток, которая характеризуется резким снижением в крови мембранных и гуморальных маркеров активации. Это выражается достоверным снижением относительного и абсолютного количества лимфоцитов с активационным фенотипом и отсутствием в сыворотке крови ^N-7 и Ш-10. В то же время в группе выживших пациентов концентрация sHLA-I, ШЫ-у и 1^-10 в сыворотке крови возвращается к верхней границе нормы, что можно рассматривать как переход функционального состояния клеточного иммунитета на "спокойный" физиологический уровень.

В то время как показатели функционального состояния клеточного иммунитета у выживших пострадавших к 21 суткам от момента травмы практически не отличаются от нормы, в периферической крови данных больных сохраняется выраженный дефицит Т-клеток, в основном за счет популяции Т-хелперов. Вместе с тем, с третьей недели после черепно-мозговой травмы проявляется тенденция к восстановлению содержания Т-лимфоцитов.

ВЫВОДЫ

1. В периферической крови в первые трое суток от момента черепно-мозговой травмы повышается число лимфоцитов с высокой плотностью экспрессии молекул ИЬЛ-1 класса, а также увеличивается содержание растворимых форм молекул зИЬЛ-1, что свидетельствует об активации клеточного иммунитета. У умерших больных уровень зИЬЛ-1 в сыворотке крови выше, чем у выживших пациентов.

2. Количество НЬА-БЯ+лимфоцитов и содержание растворимых форм молекул ИЬЛ-БЯ в периферической крови пострадавших на протяжении всего острого периода черепно-мозговой травмы понижается, что говорит о снижении функциональной активности антиген-презентирующих клеток.

3. Неблагоприятный исход тяжелой черепно-мозговой травмы характеризуется многократным повышением сывороточной концентрации ИТЧ-у и 1Ь-10 в 1-3 сутки после повреждения и последующим ее падением до следовых количеств на второй неделе с момента получения травмы, что указывает на потерю функциональной активности Т-хелперов I и II типов. В то же время у выживших пациентов выявляются признаки Т-хелперного ответа I типа.

4. Впервые на основании комплексного изучения изменений плотности экспрессии молекул ИЬЛ I класса и ИЬЛ-БЯ на лимфоцитах периферической крови у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой разработан новый способ оценки функционального состояния иммунной системы, подтвержденный патентом Российской Федерации (N2184969 от 10.07.2002. г.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Клинико-иммунологическая значимость полученных данных заключается в том, что в различные сроки после тяжелой черепно-мозговой травмы состояние клеточного звена иммунной системы имеет свои особенности и, соответственно этому, различен подход к выбору метода иммунотерапии пострадавших.

Первые трое суток после травмы снижение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций не является показанием к назначению иммуностимулирующей терапии. Более того, высокий уровень активации Т-лимфоцитов, может служить противопоказанием к назначению ряда иммунотропных препаратов, непосредственно влияющих на процессы активации Т-лимфоцитов (препараты цитокинов и их индукторов). Скорее всего, на данном этапе наиболее приемлема иммуноза-местительная терапия, например массивные дозы иммуноглобулинов и т.д.

В период с 4-х по 14-е сутки после тяжелой черепно-мозговой травмы, необходимо проведение иммунокорригирующих мероприятий. При направленной иммуномодуляции предпочтительнее применение иммунных препаратов, фармакологическое действие которых основано на принципах усиления межклеточных взаимодействий, например, полиоксидония.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кораблев СБ., Кукарин А.Б., Шолкина М.Н. Вторичный иммунодефицит при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме // Современные методы лечения ран и актуальные вопросы хирургии: Материалы науч.-практ. конф. - Н.Новгород, 2000.- С. 65-66.

2. Кораблев СБ., Лебедев М.Ю., Шолкина М.Н. и др. Содержание активированных лимфоцитов в периферической крови пациентов с термической, черепно-мозговой и механической травмами в раннем посттравматическом периоде // Вестн. Нижегород. ун-та им. Н.И. Лобачевского. Сер. «Биология».- 2001.- Вып. 1(3).- С79-85.

3. Кукарин А.Б., Лебедев М.Ю., Шолкина М.Н, Кораблев СБ. Особенности иммунных реакций у пострадавших с тяжелой термической, черепно-мозговой и механической травмой // Тез. Всерос. науч. конф.« Актуальные проблемы современной тяжелой травмы».- СПб., 2001.-С. 68-68.

4. Кукарин А.Б., Шолкина М.Н., Анфимов П.Е. Особенности им-муносупрессии при сочетанной черепно-мозговой травме (экспериментальное исследование) // Травмы и заболевания нервной системы: (Сб. науч. работ конф. нейрохирургов Нижегород. межобл. централ-Кострома, 2000.- С. 19-20.

5. Кукарин А.Б., Шолкина М.Н., Кораблев СБ., Трофимов А.О. Сочетанная черепно-мозговая травма (иммунологические аспекты) // III съезд нейрохирургов России: Материалы съезда.- СПб,2002. - С. 40.

6. Лебедев М.Ю., Шолкина М.Н., Кораблев СБ., Новиков В.В. Экспрессия активационных рецепторов на лимфоцитах периферической крови у пациентов с термической, черепно-мозговой и механической травмой в раннем посттравматическом периоде // Рос. биотерапевт, журн. - 2004.- № з.- С.28-31.

7. Пат. 2184969 РФ, МПК G01 N 33/53. Способ оценки функционального состояния иммунной системы у пациентов с повреждениями головного мозга / М.Н Шолкина, А.Б. Кукарин, СБ. Кораблев, М.Ю. Лебедев (РФ) // Изобретения. Полезные модели. - 2002. - N 19 (Шч.). -С 548.

8. Трофимов А.О., Кукарин А.Б., Шолкина М.Н., Лебедев М.Ю. К вопросу об иммунных реакциях при травматическом сдавлении головного мозга // Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы железнодорожной и военной медицины».-Н.Новгород, 2002. - С. 256-257.

9. Шолкина М.Н., Кукарин А.Б., Кораблев СБ., Трофимов А.О. Оценка функционального состояния иммунной системы у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой в остром периоде // III съезд нейрохирургов России: Материалы съезда.- СПб., 2002. - С 74.

10. Шолкина М.Н., Кукарин А.Б., Лебедев М.Ю. Особенности экспрессии поверхностных активационных рецепторов лимфоцитами пе-

периферической крови пострадавших с изолированной и сочетанной ЧМТ // Актуальные вопросы повреждений и заболеваний нервной сис-темы:Материалы конф. нейрохирургов Нижегород. межобл. центра.-Иваново, 2001. - С. 26-27.

11. Шолкина М.Н., Кукарин А.Б., Трофимов А.О., и др. Функциональное состояние клеточного иммунитета у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой в раннем посттравматическом периоде // Нейрохирургия. -2002.- № 4. - С. 34-38.

12. Sholkina M.N., Lebedev M.Ju., Babaev A.A., et al. Effect of brain injury on immunophenotype of peripheral blood lymphocytes // Russian Journal of Immunology. - 2002. - V. 7,N 4. - P.365-370.

Тираж 100 экз. Объем 1 усл.п.л. Ризограф GR-3750

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии г. Нижний Новгород, Верхне-Волжская наб., 18 Лицензия ЛР №020899 от 14.07.1999

'i я,*|',с

J lLj)

í

г-/

Актуальность проблемы

В развитых странах травматизм удерживает прочное третье место среди причин смертности взрослого населения в возрасте до 45 лет (Непомнящий В.П. с соавт., 1998). В структуре травматизма доля черепно-мозговой травмы составляет от 25 до 40% (Лебедев Э.Д. с соавт.,1991, Фраерман А.П., 1995). В нашей стране каждый год около 1 200 ООО человек получают травму головного мозга, из них 50 ООО человек погибают и почти треть остается инвалидами (Ермаков С.П. с соавт.,1995). По данным Е.М. Боевой с соавт. (1991) инвалидизация пострадавших в результате черепно-мозговой травмы достигает 85%.

Тяжесть состояния в результате черепно-мозговой травмы, высокая частота присоединения посттравматических инфекций во многом определяется состоянием иммунной системы организма пострадавшего (Лисяной Н.И., 1986, 1989; Горбунов В.И., 1996, 2ООО). В связи с этим все большее внимание уделяется способам иммунотерапии, разработка которых возможна на основании знаний иммунологических аспектов тяжелой черепно-мозговой травмы.

Информация о функциональном состоянии клеточного иммунитета у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой остается во многом неполной или неоднозначной. Имеются данные, которые показывают снижение экспрессии активационных антигенов (CD71 и HLA-DR) на поверхности лимфоцитов и моноцитов (Quattrocchi К.В. et al., 1990; Hoyt D.B. et al., 1990; Miller C.H. et al., 1991). С другой стороны, выявлено повышение экспрессии CD26 и CD71 рецепторов на лимфоцитах периферической крови у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (Кукарин А.Б., 2000).

Поскольку изменение функционального состояния лимфоцитов может быть и причиной, и следствием разнообразных форм иммунных нарушений, актуальным является изучение особенностей реакции клеточного звена б иммунной системы в ответ на тяжелую черепно-мозговую травму. Понимание механизмов, приводящих к иммунным нарушениям, необходимо для разработки эффективных методов терапии последствий тяжелой черепно-мозговой травмы, в том числе с использованием современных иммуномодуляторов.

Цель исследования

Оценка функционального состояния лимфоцитов у пострадавших в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.

Задачи исследования:

1. Исследовать с помощью моноклональных антител иммунофенотип лимфоцитов периферической крови пострадавших от тяжелой черепно-мозговой травмы.

2. Изучить содержание растворимых форм молекул Н1А I класса и ШЛ-в сыворотке крови пациентов.

3. Определить характер изменений уровня 1РЫ-у и 11-10 в сыворотке крови больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.

4.Разработать новый способ оценки функционального состояния клеточного звена иммунной системы у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Научная новизна:

Обнаружено, что у погибших от тяжелой черепно-мозговой травмы в первую неделю после повреждения характерны два типа реакций в зависимости отвозраста. В периферической крови пострадавших среднего возраста определяется достоверное повышение интенсивности свечения и относительного числа С071+ и С026+лимфоцитов, а у пациентов старше 50 лет - снижение интенсивности свечения и относительного количества С071+ и С026+ клеток. Выявлено, что в результате тяжелой черепно-мозговой травмы, независимо от ее исхода, определяется снижение экспрессии С095 антигена на мембране лимфоцитов периферической крови пострадавших.

Обнаружено, что в период первых трех суток с момента тяжелой черепно-мозговой травмы, как в группе погибших, так и выживших пациентов, имеет место достоверное повышение относительного количества Н1А-Г лимфоцитов периферической крови. Однако уже на 4-14 сутки у впоследствии погибших пациентов содержание Н1А-Г лимфоцитов достоверно понижено по сравнению с нормой. У выживших больных количество Н1А-Г клеток в этот период находится на уровне верхней границе нормы. Кроме этого, период первых трех суток в обеих группах пострадавших характеризуется повышением уровня зН1А-1 в периферической крови. Крайне высокие уровни растворимых форм молекул Н1А-1 наблюдаются непосредственно перед гибелью больных в любые сроки с момента травмы.

На протяжении всего периода исследований, как в группе впоследствии погибших, так и в группе выживших пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой прослеживается статистически достоверное уменьшение относительного и абсолютного количества Н1А-0[Ч+ лимфоцитов. При этом имеются достоверные различия в содержании абсолютного количества Н1А-лимфоцитов в периферической крови погибших и выживших пациентов. В течение всего острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы определяется достоверное снижение сывороточного уровня зН1А-0Р в обеих группах пострадавших.

На основании комплексного изучения экспрессии мембранных форм молекул Н1-А-1 и Н1А-0[Ч на лимфоцитах пострадавших разработан новый метод оценки функционального состояния клеточного звена иммунной системы у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, на который получен патент Российской Федерации № 2184969 от 10.07.2002.

Выявлено, что благоприятный и неблагоприятный исходы тяжелой черепно-мозговой травмы характеризуются различным соотношением сывороточных концентраций 1РГ\1-у и 11-10. У выживших больных в первые трое суток от момента травмы определяется повышение содержания 1РЫ-у при неизмененном уровне 11-10, что свидетельствует о преимущественной активации Т-хелперов 1 класса. В группе умерших больных в этот же период обнаружено достоверное повышение сывороточной концентрации как 1РМ-у, так и 11-10. На второй неделе с момента тяжелой черепно-мозговой травмы у больных с неблагоприятным исходом содержание 1РГМ-у и 11-10 в сыворотке крови не определялось.

Практическая значимость:

Новые данные о функциональном статусе ТМ и ТИ2 звеньев иммунного ответа в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у погибших и выживших пациентов могут быть использованы для оценки тяжести состояния иммунной системы у данных больных. Результаты работы свидетельствуют о нецелесообразности применения в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы препаратов из группы индукторов активации иммунокомпетентных клеток.

Положения, выносимые на защиту:

1) Изменения в клеточном звене иммунной системы в острый период тяжелой черепно-мозговой травмы имеют особенности в зависимости сроков с момента ее получения и тяжести состояния пострадавших, приводящей к различным клиническим исходам.

2) Период первых трех суток от момента тяжелой черепно-мозговой травмы как у погибших, так и у выживших пациентов характеризуется высокой активацией клеточного звена иммунной системы.

3) У погибших пациентов активация лимфоцитов имеет черты гиперактивации, с последующей потерей функциональной активности клеток, тогда как у выживших больных активация приводит к формированию Т-хелперного ответа I типа.

106 выводы

1. В периферической крови в первые трое суток от момента черепно-мозговой травмы повышается число лимфоцитов с высокой плотностью экспрессии молекул HLA-I класса, а также увеличивается содержание растворимых форм молекул sHLA-l, что свидетельствует об активации клеточного иммунитета. У умерших больных уровень sHLA-l в сыворотке крови выше, чем у выживших пациентов.

2. Количество Н!А-ОК+лимфоцитов и содержание растворимых форм молекул HLA-DR в периферической крови пострадавших на протяжении всего острого периода черепно-мозговой травмы понижается, что говорит о снижении функциональной активности антигенпрезентирующих клеток.

3.Неблагоприятный исход тяжелой черепно-мозговой травмы характеризуется многократным повышением сывороточной концентрации IFN-y и IL-10 в 1-3 сутки после повреждения и последующим ее падением до следовых количеств на второй неделе с момента получения травмы, что указывает на потерю функциональной активности Т-хелперов I и II типов. В то же время у выживших пациентов выявляются признаки Т-хелперного ответа I типа.

4. Впервые на основании комплексного изучения изменений плотности экспрессии молекул HLA I класса и HLA-DR на лимфоцитах периферической крови у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой разработан новый способ оценки функционального состояния иммунной системы, подтвержденный патентом Российской Федерации (N 2184969 от 10.07.2002. г.).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оценивая результаты выполненной работы следует отметить: Изменения в клеточном звене иммунной системы в острый период тяжелой черепно-мозговой травмы имеют особенности в зависимости от сроков с момента ее получения и тяжести состояния пострадавших, приводящей к различным клиническим исходам. Первые трое суток после тяжелой черепно-мозговой травмы у погибших и выживших пациентов характеризуются снижением относительного и абсолютного числа CD3+, CD4\ в меньшей степени CD8+ лимфоцитов и В-клеток в периферической крови. Это свидетельствует о развитии дефицита Т-клеток, и их основных субпопуляций, а также В-лимфоцитов на уровне периферического кровообращения пострадавших. Кроме того, как у погибших, так и у выживших пациентов выявлены признаки повышенной активации клеточного звена иммунной системы. Однако, выраженность и направленность их различна. Так, у погибших пациентов имеются признаки активации как Th1, так и Th2 классов, тогда как у выживших больных формируется Т-хелперный ответ I типа. Следует отметить, что у выживших пациентов с 1-х суток от момента травмы тяжелая черепно-мозговая травма всегда сопровождается снижением интенсивности свечения клеток с активационным фенотипом. Это указывает на то, что активационные процессы в иммунной системе являются одним из возможных элементов развития посттравматической иммунной недостаточности. То есть, посттравматическая активация иммунокомпетентных клеток может являться начальным толчком к формированию в дальнейшем иммунной недостаточности.

Максимальное число корреляционных взаимосвязей между исследованными показателями клеточного иммунитета у больных с благоприятным течением выявляется на протяжении первой недели от момента травмы. На третьей неделе количество корреляционных взаимосвязей уменьшается и обнаруживается лишь между Т-лимфоцитами, Т-хелперами и цитотоксическими Т-клетками. Вероятно, это связано с тем, что функциональное состояние лимфоцитов периферической крови постепенно начинает возвращаться к норме. В группе умерших больных выявлялись лишь единичные корреляционные связи на протяжении всего периода исследования. Возможно, это происходит вследствие нарушений общих механизмов иммунорегуляции.

На четвертые - седьмые сутки от момента тяжелой черепно-мозговой травмы в группе погибших больных отмечается снижение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов, происходящее не только за счет Т-хелперов, но и цитотоксических клеток, а также достоверное снижение относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов. Данный период характеризуется нормализацией в сыворотке крови пострадавших 1Р1М-у. В то же время концентрация 11-10 в сыворотке крови остается высокой. В период 4-7 суток сохраняется низкий уровень зН1А-0Р и высокое содержание в^А-! молекул в сыворотке крови пациентов. Иная ситуация наблюдается в исследуемый период в группе выживших больных. Так, 4-7 сутки от момента травмы, у этих пострадавших характеризуются высокой концентрацией 1Р1М-у и повышенным уровнем бН1А-1 молекул в сыворотке крови при нормальных значениях И-10 и сниженном содержании 8Н1-А-0Р. А также, наличием множественных корреляций между относительным содержанием лимфоцитов, несущих активационные антигены с СОЗ+ Сй4+ Сй8+ клетками. Все это свидетельствует об активной перестройке клеточного иммунитета, в направлении Т-хелперного ответа I типа.

В период между 8 и 14 сутками от момента травмы у погибших пациентов на фоне сформировавшегося дефицита Т- и В-лимфоцитов выявляются признаки анергии, которая выражается в отсутствии мембранных и гуморальных маркеров активации. В это же время в группе выживших пациентов концентрация зН1А-1, 1Р!М-у и 11-10 в сыворотке крови возвращается к верхней границе нормы, что можно рассматривать как переход функционального состояния клеточного иммунитета на "спокойный", физиологический уровень.