Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом

Строкова, Ольга Александровна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Строкова, Ольга Александровна Ульяновск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом

На правах рукописи

Строкова Ольга Александровна

СОСТОЯНИЕ КИШЕЧНОГО ПИЩЕВАРЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

14.00.05 - внутренние болезни

2 1 МАЙ 2009

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ульяновск - 2009

003470357

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Еремина Елена Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Евгений Иванович

доктор медицинских наук, профессор Шептулин Аркадий Александрович

Ведущая организация:

ФГОУ ВПО «Военно - медицинская академия им. С.М. Кирова»

Защита состоится «18» июня 2009 года в 1300 часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корп. 1, ауд. 701

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», с авторефератом на сайте университета Ьир//:УАУ\у.ит.и15и.ги

Отзыв на автореферат просим присылать по адресу: 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42, управление научных исследований.

Автореферат разослан «/£» мая 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент

Визе-Хрипунова М.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хронический панкреатит является одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии и всей медицины в целом. В первую очередь, это связано с высокой и ежегодно возрастающей распространенностью и заболеваемостью данной патологией (С.Ю. Сереброва, 2008). В индустриально развитых странах заболеваемость хроническим панкреатитом колеблется от 49,5 до 73,4 случаев на 100 ООО населения в год. В России распространенность хронического панкреатита составляет среди взрослого населения 27,4—50 случаев на 100 000 населения (Н.С. Живаева и соавт., 2007; О.Н. Минушкин, 2007). Наблюдаемое в последние десятилетия прогрессирующее повышение показателей заболеваемости и распространенности хронического панкреатита обусловлено, прежде всего, ростом алкоголизации населения, увеличением числа больных желчнокаменной болезнью, а также существенным улучшением диагностики заболевания (Г.А. Орликов и соавт., 2007). Актуальность проблемы хронического панкреатита обусловлена также прогрессирующим течением заболевания, приводящим к осложнениям, потере трудоспособности и инвалидности (М. Wehler et al., 2004). Все вышеперечисленное ставит хронический панкреатит в ряд важнейших проблем практического здравоохранения.

В клинической картине хронического панкреатита превалируют абдоминальный болевой синдром и симптомы нарушения кишечного пищеварения. Расстройство пищеварительной функции тонкой кишки, свидетельствующее о глубоком угнетении внешнесекреторной функции поджелудочной железы, приводит, в свою очередь, к нарушению различных видов обмена, трофических, иммунологических и регуляторных процессов в организме больных, потере массы тела, способствует ухудшению эффективности лечения больных (Е.Ю. Еремина, 1996, 2008). Нарушение кишечного пищеварения при хроническом панкреатите требует длительной полиферментной терапии, преследующей, как минимум, две цели: уменьшение по принципу «обратной связи» внещнесекретор-ной активности поджелудочной железы и компенсацию дефицита панкреатических ферментов, осуществляющих полостной гидролиз в тонкой кишке. К сожалению, эффективность такой терапии недостаточна, что требует уточнения патогенетических механизмов расстройства кишечного пищеварения у данной категории больных. В этой связи представляется актуальным углубленное и комплексное изучение у больных хроническим панкреатитом механизмов, лежащих в основе развития симптомов нарушенных кишечных функций и, прежде всего, недостаточно изученного в клинике состояния мембранного кишечного пищеварения, открытого академиком А.М. Уголевым.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить характер изменений мембранного этапа кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом в зависимости от этиопатогенеза, характера течения и длительности заболевания, а также пола больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить частоту встречаемости симптомов нарушенного кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом с учетом ведущего патогенетического механизма развития заболевания и его длительности.

2. Исследовать состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом на основании определения амилолитичеекой активности тонкой кишки в зоне полостного и мембранного пищеварения и активности кишечных ферментов: мальтазы, сахаразы, щелочной фосфатазы, аланинами-копептидазы, глицил-Ь-лейциндипептидазы, гдицил-валиндипептидазы и гли-цил-фенилаланиндипептидазы с учетом этиопатогенеза, характера течения, длительности заболевания и пола больных.

3. Исследовать регуляторные свойства кишечных ферментов на примере изменения активности щелочной фосфатазы в присутствии конкурентного ингибитора трибутирина у больных хроническим панкреатитом с учетом длительности заболевания.

4. Изучить структуру слизистой оболочки тонкой кишки и ультраструктуру эпителия кишечных ворсинок — зоны мембранного кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное исследование и определен характер изменений функционального состояния тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом в зависимости от этиопатогенеза заболевания, характера течения, длительности и пола пациентов.

Установлено, что клинические симптомы нарушенных кишечных функций наблюдаются у 79,2% больных хроническим панкреатитом. Они обусловлены нарушением не только полостного, но и мембранного этапа кишечного пищеварения, что характеризуется снижением активности и нарушением регу-ляторных свойств кишечных ферментов, осуществляющих мембранный гидролиз нутриентов.

Показано, что структурной основой нарушения мембранного этапа кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом является поражение элементов щеточной каймы эпителия кишечных ворсинок и дистрофические изменения внутриклеточных структур энтероцитов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные раскрывают представления о патогенетических механизмах формирования нарушенного кишечного пищеварения при хроническом панкреатите и расширяют возможности разработки новых методов диагностики и лечения.

С целью оптимизации лечения больных хроническим панкреатитом предлагается расширить диагностический алгоритм ведения данных пациентов с оценкой параметров мембранного кишечного пищеварения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Симптомы нарушенных кишечных функций, отмечаемые у больных хроническим панкреатитом, обусловлены нарушением не только полостного, но и мембранного этапа пищеварения. Они наблюдаются уже на ранних стадиях хронического панкреатита и прогрессируют по мере увеличения длительности заболевания.

2. Нарушения мембранного кишечного пищеварения при хроническом панкреатите проявляются снижением активности мембраносвязанных кишечных ферментов (у- амилазы, мальтазы, щелочной фосфатазы, аланинаминопептида-зы) и мембранноцитозольных дипептидаз, а также амилолитической активности в зоне мембранного пищеварения и адсорбционных свойств слизистой оболочки тонкой кишки в отношении панкреатической а-амилазы. Клинические и функциональные признаки нарушения мембранного кишечного пищеварения в большей степени выражены при хроническом кальцифицирующем панкреатите, прогрессирующем характере, длительном течении заболевания и у мужчин.

3. Ранним признаком нарушения мембранного этапа кишечного пищеварения при хроническом панкреатите является ослабление регуляторных свойств щелочной фосфатазы, свидетельствующее о низкой адаптации ферментативных реакций у данных больных в условиях естественного полисубстратного пищеварения.

4. Структурной основой нарушения мембранного кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом является поражение элементов щеточной каймы эпителия кишечных ворсинок, а также изменения внутриклеточных структур энтероцитов.

ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу ГУЗ «Республиканский наркологический диспансер», МУЗ «Городская поликлиника №8», в научную и лечебно-диагностическую работу Гастроэнтерологического центра при ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», в педагогический процесс кафедры пропедевтики внутрен-

них болезней медицинского института ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Работа апробирована на совместном заседании кафедр пропедевтики «внутренних болезней, поликлинической терапии и функциональной диагностики ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева». Результаты диссертации доложены на ежегодных Огаревских чтениях Мордовского госуниверситета (Саранск, 2005-2008 гг.); на Всероссийской научно -практической конференции «Человек, общество, лекарство» (Саранск, 2005); на Российской научной конференции с международным участием «Медико - биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 2006); на конференциях молодых ученых Мордовского госуниверситета (Саранск, 2006-2008); на международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт - Петербург -Гастро» (Санкт-Петербург, 2006-2008), на съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2008-2009).

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 1 в изданиях рекомендованных ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, клиническую характеристику больных, главу собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Текст диссертации изложен на 133 страницах машинописи, включает 11 таблиц, 9 рисунков, 19 микрофотографий. Библиографический указатель содержит 251 источников, в том числе 153 отечественных и 98 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» с 2004 по 2008 гг. Под наблюдением находились 106 больных хроническим панкреатитом, проходивших обследование и лечение ¡¡> Гастроэнтерологическом центре ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», ГУЗ «Республиканский наркологический диспансер», МУЗ «Городская поликлиника №8» г. Саранска. Для диагностики хронического панкреатита использовалась Марсельско - Римская классификация (1988г). В число обследованных вошли 37 больных кальцифицирующим хроническим панкреатитом и 69 больных, страдающих обструктивным хроническим панкреатитом, в возрасте от 20 до 64 лет (средний возраст 40,2 ± 2,2 года). Пациенты с язвенной болезнью, постинфекционным энтеритом, целиакией, воспалительными заболеваниями кишеч-

ника в исследование не включались. Контрольную группу составили 14 практически здоровых добровольцев, не имеющих патологии со стороны органов пищеварения в возрасте от 18 до 38 лет.

Для обследования больных использовались общеклинические методы обследования, включающие в себя тщательный опрос больных, с выяснением жалоб, характеризующих состояние пищеварительных органов, детальное изучение анамнеза, объективные основные и дополнительные исследования. Особое внимание уделялось выявлению у больных симптомов нарушенных кишечных функций. Для верификации диагноза всем больным проводилось копрологиче-ское исследование, ультразвуковое исследование поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей (с помощью аппаратов «Aloka SSD-5500» и «Aloka SSD-I400») и эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (проведено аппаратами «Olympus GIF-V70» и «Pentax FG-29W). У части больных (п=12) для уточнения диагноза проводилась компьютерная или магнитно-резонансная томография поджелудочной железы.

Для изучения состояния тонкой кишки использовались:

1. Определение амилолитической функции начальных отделов тощей кишки в зоне полостного, мембранного пищеварения и адсорбционных свойств кишечного эпителия методом Ц.Г. Масевича, А.М. Уголева, Э.К. Забелинского.

2. Определение активности мембраносвязанных ферментов (мальтазы, са-харазы, щелочной фосфатазы, апанинаминопептидазы) и мембранноцитозоль-ных дипептидаз (глицил-Ь-лейциндипептидазы, глицил-валиндипептидазы и гдицид-фенилаланиндипептадазы) в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки. Активность ферментов выражали в мкмоль/мин/г продуктов гидролиза за 1 мин в расчете на 1 г белка.

3. Исследование регуляторных свойств кишечных ферментов на примере изменения активности щелочной фосфатазы в присутствии ее конкурентного ингибитора трибутирина (4,0 г/л).

4.0пределение содержания белка в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки методом О.Н. Lowry.

5. Световая и электронная микроскопия биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки, полученных во время эндоскопического исследования из начального отдела тощей кишки.

Исследования активности кишечных ферментов и содержания белка в слизистой оболочке тонкой кишки проведены в Лаборатории физиологии питания Института физиологии им. И.П. Павлова РАН (С.-Петербург). Статистическая обработка материала проведена с помощью пакета «STATISTICA® 5.0» компании «StatSoft®» (США) с использованием Microsoft Excel. Данные в таб-

лицах представлены в виде «Среднее арифметическое ± Стандартная ошибка». Достоверность различий рассчитывали с применением t-критерия Стьюдента и критерия соответствия %2 - квадрат.

Исследование биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки методами световой й электронной микроскопии проведено у 62 больных хроническим панкреатитом. Для проведения световой микроскопии биоптагы фиксировались в 10%' растворе нейтрального формалина на фосфатном буфере (рН=7,4) в течение 24 часов. После обезвоживания в спиртах с возрастающей концентрацией (от 50% до 100%), просветления и пропитывания, биоптаты заливали в парафин по традиционной методике. Срезы толщиной 3-5 мкм получали на микротоме и окрашивали раствором гематоксилина и эозина.

Для проведения электронномикроскопического исследования фиксацию биоптатов осуществляли погружением в 2% раствор параформа с 2% раствором глутарового альдегида на 0,1 М фосфатном буфере (pH 7,2) на 24 часа при температуре 4-5°С. Затем материал промывали 0,15 М (pH 7,2) фосфатным буфером (3 смены по 30 минут), дофиксировали 1% раствором осмиевой кислоты на 0,2 М фосфатном буфере (pH 7,2) - 2 часа, при температуре 4-5°С. Для обезвоживания кусочки постепенно проводили через спирты возрастающей концентрации до абсолютного этанола (от 50% до 100% - 3 смены по 30 минут), затем использовали 2 смены ацетона. Перед заливкой проводили пропитку материала в смеси эпоксидных смол с ацетоном в соотношении 1:1 в течение 24 часов. Для полного замещения органических растворителей кусочки помещали в чистую заливочную смесь без ацетона на 30 минут при 50-60°С. Полимеризацию проводили в течение 2 суток при 50-60 °С. Перед приготовлением ультратонких срезов делали полутонкие срезы, которые окрашивали толуидиновым синим. После анализа полутонких срезов выполняли ультратонкие срезы. Для их получения использовали ультрамикротом Ultracut - Reichert, их контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца, затем просматривали в электронном микроскопе ЭМ-125 при ускоряющем напряжении 75-80 кВ. Качественную оценку ультраструктурных изменений проводили на микрофотографиях.

2. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

У всех обследованных пациентов наряду с болевым абдоминальным синдромом наблюдались симптомы кишечной диспепсии, чаще всего расстройства стула: диарея, запоры, неустойчивый стул. Запоры наблюдались у 26,1% больных хроническим обструктивным панкреатитом и у 16,2% больных хроническим кальцифицирующим панкреатитом. Диарея (от 3 до 6 р/сут.) была более характерна для больных хроническим кальцифицирующим панкреатитом (в 40,5%), в то время как при хроническом обструктивном панкреатите отмеча-

лась в 14,5% случаев. При увеличении длительности заболевания частота симптома диареи возрастала. При длительно ста хронического панкреатита менее 5 лет она выявлялась у 24,2% пациентов хроническим обструктивным панкреатитом и у 27% пациентов хроническим кальцифицируюгцим панкреатитом. При длительности заболевания свыше 5 лет частота встречаемости данного симптома возрастала до 45,2% и 52,2% соответственно. Высокая распространенность симптомов нарушенных кишечных функций у больных хроническим панкреатитом может быть объяснена, исходя из изменений, найденных при изучении гидролитической функции и ультраструктуры слизистой оболочки тонкой кишки у данных больных.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При статистическом анализе показателей гидролитической активности тонкой кишки в зоне полостного н мембранного пищеварения у больных хроническим панкреатитом (табл. 1) выявлено их снижение, по сравнению с контрольной группой.

Таблица1.

Показатели амилолитической активности (мкг/мии/г) тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом

Показатели Контрольная группа (п=14) Больные хроническим панкреатитом (п=106)

Панкреатическая (полостная) а-амилаза (С) 15,4 ±1,8 8,3 ± 1,1*

Легкодесорбируемая фракция а-амилазы (Д1) 12,3 ± 2,0 9,0 ±1,3

Среднедесорбируемая фракция а-амилазы (Д2) 11,4 ±1,3 7,4 ± 0,8*

Труднодесорбируемая фракция а-амилазы (ДЗ) 9,3 ±1,6 4,1 ±0,5*

Мембраносвязанная у-амилаза (О 14,8 ±1,9 7,4 ±1,0*

Сумма десорбируемых фракций а-амилазы(ЕД) 32,6 ±2,5 20,1 ± 1,5*

Амилолитическая активность в зоне мембранного пищеварения (ЗД+Г) 55,8 ±3,6 29,3 ±2,1**

Адсорбционные свойства СОТК (ВД/С) 2,4 ±0,7 1,9 ±0,8

СВД + ГУС 3,8 ±0,9 3,0 ±1,0

(Г/С) 1,0 ±0,3 0,85 ± 0,2

Общая амилолитическая активность тонкой кишки (ЕД+Г+С) 68,7 ±4,1 39,4 ±3,1**

Примечания: »-достоверно (р<0,05) при сравнении с контрольной группой; ** - достоверно (р<0,001) при сравнении с контрольной группой; СОТК - слизистая оболочка тонкой кишки

Активность панкреатической а-амилазы, действующей в полости тонкой кишки была в 1,9 раза меньше, чем в контрольной группе (р<0,001), десорби-руемых фракций а-амилазы - на 38,3% (р<0,05), преимущественно за счет средне- и труднодесорбируемых фракций, активность собственно кишечной мем-браносвязанной у-амилазы - на 50% (р<0,001). Амилолитическая активность тонкой кишки в зоне мембранного пищеварения у больных хроническим панкреатитом была снижена на 47,5%, а общая амилолитическая активность тонкой кишки - на 42,6%, по сравнению с контролем (р<0,001). Низкая активность адсорбированных на слизистой оболочке тонкой кишки фракций а-амилазы, мембраносвязанной у-амилазы в сочетании с низкими показателями амилоли-тической активности слизистой оболочки тонкой кишки в зоне мембранного пищеварения характеризовали существенные нарушения мембранных гидролитических процессов у обследованных нами больных.

У больных хроническим панкреатитом отмечалось снижение активности в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки мембраносвязанных ферментов (табл. 2), достоверно в отношении сахаразы (на 41,7%, р<0,05) и аланинамино-пептидазы (на 36,1%, р<0,001). Сниженным на 54,5% (р<0,001) оказалось и содержание белка в слизистой оболочке тонкой кишки.

Таблица 2.

Активность ферментов мембранного кишечного пищеварения и содержание белка в слизистой оболочке тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом (мкмоль/мин/г)

Показатели Контрольная группа (п=14) Больные хроническим панкреатитом (п=106)

Аланинаминопептидаза 23,8 ± 2,0 15.2 ± 1,4-*

Глицил-валиндипептидаза 290,1 ± 35,6 264,3 ±40,2

Глицм-фенилаланиндипептидаза 264± 28,6 240,7 ± 36,4

Глицил-Ь-лейцивдипептидаза 365 ± 33,9 300,8 ±31,2

Мальтаза 26,4 ± 2,8 20,8 ±3,1

Сахараза 9,6 ±1,4 5,6 ± 1,1*

Щелочная фосфатаза 9,3 ± 1,1 7.0 ± 1,4

% ингибирования щелочной фосфатазы в присутствии конкурентного ингибитора трибутирина 37,4 ±2,6 60,3 ±3,2**

Белок 117,4 ± 10,6 53,4 ±4,2**

Примечания: * - достоверно по сравнению с контролем р<0,05; ** - достоверно по сравнению с контролем р<0,001.

По сравнению с контрольными значениями, у пациентов хроническим панкреатитом отмечалось повышение на 60,3% (р<0,001) ингибирующего влияния трибутирина на активность щелочной фосфатазы в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки. Это свидетельствует о нарушении регуляторных свойств кишечных ферментов у данных пациентов, а, следовательно, об ослаблении способности тонкой кишки поддерживать постоянство своих функций и структуры при изменении уровня функциональной нагрузки на пищеварительные органы, т.е. в условиях естественного полисубстратного пищеварения.

При сопоставлении показателей гидролитической активности слизистой оболочки тонкой кишки в зависимости от патогенетического механизма развития хронического панкреатита отмечено, что они были достоверно более низкими в группе больных кальцифицирующим хроническим панкреатитом (Рис.1). Активность апанинаминопептидазы у больных кальцифицирующим хроническим панкреатитом была ниже на 37,7%, по сравнению с данным показателем у пациентов обструктивным хроническим панкреатитом (р<0,001), са-харазы - на 23,9% (р<0,05), мапьтазы - на 40,5% (р<0,05), глицил-валиндипеп-тидазы - на 43,1% (р<0,05), глицил-Ь-лейциндипептидазы - на 44,7% (р<0,001), содержание белка в слизистой оболочке тонкой кишки - на 42,2% (р<0,001).

Рис.1. Активность мембранных кишечных ферментов (мкмоль/мин/г белка) в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом в зависимости от патогенетического механизма развития заболевания

Примечание: ХП - хронический панкреатит

В группе больных кальцифицирующим панкреатитом более выраженным было также снижение активности кишечной мембраносвязанной у-амилазы, амилолитической активности в зоне мембранного пищеварения (р<0,001) и общей амилолитической активности тонкой кишки (р<0,001). У больных с обструктивным хроническим панкреатитом в большей степени был нарушен полостной гидролиз полисахаридов, о чем свидетельствовало существенное сниже-

■ Мальтзза

□ Алэнинаминопептидаза

■ Сахараза

0 Щелочная фосфатзза

Вольны« Больные

обструктивным ХП штытифицирующим ХП

Контрольная группа

ние активности полостной а-амилазы. Результаты клинико - функциональных сопоставлений свидетельствуют о наличии связи между развитием клинических симптомов мальдигестии у лиц, страдающих кальцифицирующим хроническим панкреатитом, с одной стороны, и, с другой стороны, уменьшением активности мембраносвязанных кишечных ферментов (у-амилазы, сахаразы, аланинаминопептидазы, мальтазы, глицил-валиндипептидазы, глицил-Ь-лейциндипептида-зы), амилолитической активности в зоне мембранного пищеварения и общей амилолитической активности в сочетании с низкой обеспеченностью слизистой оболочки тонкой кишки белком.

При анализе изученных показателей в зависимости от кола больных было выявлено, что у мужчин в большей степени снижается общая амилолитиче-ская активность тонкой кишки, активность полостной а-амилазы и мембра-носвязанной аланинаминопептидазы (р<0,05). У женщин отмечалось более выраженное нарушение соотношения активности мембранного пищеварения к полостному (р<0,05) и более низкое содержание белка в слизистой оболочке тонкой кишки (на 59,8% ниже, по сравнению с контролем (р<0,001), и на 21,9% - по сравнению с мужчинами (р<0,05)),

В нарушении мембранных гидролитических процессов существенное значение имеет изменение регуляторных свойств кишечных ферментов (А.М. Уголев, 1978; Н.М. Тимофеева, 1983; Е.Ю. Еремина, 1996). В присутствии конкурентного ингибитора трибутирина активность щелочной фосфатазы в слизистой оболочке тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом снижалась достоверно в большей степени, чем в контроле (р<0,001). Это свидетельствовало о значительном сужении диапазона ферментативных адаптации в условиях естественного полисубстратного пищеварения. Наиболее выраженное нарушение регуляторных свойств данного фермента было среди мужчин.

Некоторые особенности изменений показателей кишечного пищеварения были отмечены у больных с различным характером течения хронического панкреатита. При рецидивирующем течении заболевания преобладающим вариантом изменений было снижение амилолитической активности тонкой кишки в зоне мембранного пищеварения за счет уменьшения активности собственно кишечной у-амилазы, адсорбируемых фракций а-амилазы и нарушения адсорбционных свойств кишечной слизистой. У больных с прогрессирующим характером течения хронического панкреатита в основе нарушения мембранного гидролиза лежало снижение активности ферментов, осуществляющих мембранный гидролиз нутриентов (аланинаминопептидазы, мальтазы, сахаразы), и мембранноцитозольных дипептидаз (глицил-валиндипептидазы, глицил-Ь-лейциндипептидазы) в сочетании с нарушением регуляторных свойств кишечных ферментов. Об изменении регуляторных свойств кишечных ферментов

свидетельствовала более высокая, чем в контроле, степень ингибирования активности щелочной фосфатазы в присутствии трибутирина. При рецидивирующем течении хронического панкреатита она была выше на 57,6%, а при прогрессирующем течении заболевания - на 68,8% (р<0,05).

Выявленные нарушения активности кишечных ферментов, осуществляющих полостной и мембранный гидролиз нутриентов, сочетались у больных хроническим панкреатитом с низкой степенью обеспеченности кишечной слизистой белком, что было особенно выражено при прогрессирующем течении заболевания (р<0,05).

Наиболее выраженное снижение активности ферментов мембранного этапа кишечного пищеварения отмечалось у больных хроническим панкреатитом, в клинической картине у которых преобладали симптомы нарушенного кишечного пищеварения. Они характеризовались снижением (р<0,001) активности аланинаминопептидазы на 44%, глицил-валиндипептидазы - на 47,5%, глицил-Ь-лейциндипептидазы - на 52,1%, глицил-фенилапаниндипептидазы -на 34,8%, мальтазы - на 39,4%, сахаразы - на 39%, щелочной фосфатазы - на 38,7%, содержания белка - на 38,6%. О нарушении мембранных гидролитических процессов у данных пациентов свидетельствовало также снижение амило-литической активности тонкой кишки в зоне мембранного пищеварения, происходившее за счет у-амилазы, адсорбируемых фракций а-амилазы, и изменение регуляторных свойств щелочной фосфатазы. Общая амилолитическая активность у пациентов с симптомами мальдигестии была ниже контрольных значений на 66,2% (р<0,001), в то время как, в группе больных, не имеющих выраженных симптомов кишечной диспепсии, этот показатель был снижен лишь на 35% (р<0,001).

Частота и выраженность изменений изученных показателей кишечного пищеварения зависели от длительности течения хронического панкреатита. У больных с длительностью течения хронического панкреатита менее 5 лет достоверно сниженной, по сравнению с контролем, была лишь активность аланинаминопептидазы. С увеличением давности заболевания изменения касались всех изученных ферментов мембранного этапа кишечного пищеварения (Рис.2). Активность аланинаминопептидазы в этой группе пациентов была снижена, по сравнению с контрольной группой, на 44,9% (р<0,001), глицил-валиндипептидазы - на 39,5% (р<0,05), глицил-Ь-лейциндипептидазы - на 28,7% (р<0,05), глицил-фенилаланиндипептидазы - на 23,6% (р<0,05), мальтазы - на 44,7% (р<0,001), сахаразы - на 35,6% (р<0,05), щелочной фосфатазы - на 39,1% (р<0,05), содержание белка - на 32,2% (р<0,001). О нарушении гидролитической функции тонкой кишки в зоне мембранного пищеварения у больных хроническим панкреатитом свидетельствовало также повышение ингибирующего

эффекта трибутирина, наблюдаемое уже при небольшой длительности хронического панкреатита.

Рис.2. Активность мембраносвязанных кишечных ферментов (мкмоль/мин/г белка) в гомоге-нате слизистой оболочки тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом в зависимости от длительности заболевания

Примечания: ААП - аланинаминопептидаза; ЩФ - щелочная фосфатаза; ГЛД -гли-цил-Ь-лейциндипептидаза; ГВД - глицил-валиндипептидаза; ГФД - глицил-фенилаланинди-пептидаза

По данным гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки начального отдела тощей кишки у всех больных хроническим панкреатитом отмечались изменения, в том числе у 66,7% - по типу хронического еюнита и у 33,3% - еюнита с элементами атрофии. Изменения ультраструкгуры ворсинчатого эпителия слизистой оболочки тонкой кишки характеризовались нарушением структуры щеточной каемки и дистрофическими изменениями внутриклеточных органелл энтероцитов. Нарушение структуры щеточной каемки — зоны мембранного кишечного пищеварения - заключалось в уменьшении толщины гликокаликса, местами вплоть до полного его исчезновения, в деформации, фрагментации и разрежении микроворсинок. Особенно часто и выражено эти изменения отмечались у больных кальцифицирующим панкреатитом и при длительном течении заболевания.

Изменения внутриклеточных структур энггероцитов характеризовались уменьшением количества митохондрий и рибосом в функционально зрелых клетках, набуханием или просветлением матрикса митохондрий, расширением и фрагментацией цистерн шероховатого зндоплазматического ретикулума.

Ультраструктурные изменения у пациентов с небольшой, длительностью панкреатита характеризовались преимущественно очаговыми изменениями эпителия средней части ворсинок. В апикальной части цитоплазмы встречалось

значительное количество мультивезикулярных телец. При длительном течении хронического панкреатита эпителий ворсинок был представлен в основном «молодыми», но уже дистрофически измененными энтероцитами с расширенными и фрагментированными профилями эндоплазматического ретикулума, расширенными перинуклеарными пространствами. У больных была нарушена упорядоченность расположения микроворсинок, отмечалось их разрежение, фрагментация, значительное истончение гликокаликса.

Полученные данные позволяют считать, что в основе появления симптомов нарушенных кишечных функций у больных хроническим панкреатитом лежит нарушение активности не только ферментов, осуществляющих полостное пищеварение, но и ферментов мембранного этапа кишечного пищеварения в сочетании с изменением их регуляторных свойств. Структурной основой нарушения мембранного пищеварения при хроническом панкреатите является деформация, фрагментация, разрежение кишечных микроворсинок, истончение или исчезновение гликокаликса, а также дистрофические изменения внутриклеточных структур энтероцитов.

ВЫВОДЫ

1. Клинические признаки нарушенного кишечного пищеварения наблюдаются у 79,2% больных хроническим панкреатитом. Они отмечаются на ранних этапах его развития, прогрессируя по мере увеличения длительности заболевания. Симптомы нарушенного кишечного пищеварения выявляются у 24,2% пациентов хроническим обструктивным панкреатитом и у 27% пациентов хроническим кальцифицирующим панкреатитом с длительностью заболевания до 5 лет, возрастая по мере увеличения длительности хронического панкреатита до 45,2% и 52,2% соответственно.

2. Признаки нарушенного кишечного пищеварения обусловлены нарушением как внутриполостного, так и мембранного этапов кишечного пищеварения, в большей степени выражены при хроническом кальцифицирующем панкреатите, длительном течении заболевания, его прогрессирующем характере и у мужчин, что обусловлено более значимым (р<0,05) уменьшением активности мембраносвязанных кишечных ферментов, амилолитической активности в зоне мембранного пищеварения (р<0,001) и низким содержанием белка в слизистой оболочке тонкой кишки (р<0,001).

3. Ранним признаком нарушения мембранного этапа кишечного пищеварения при хроническом панкреатите является ослабление регуляторных свойств щелочной фосфатазы (р<0,001), свидетельствующее о низкой адаптации ферментативных реакций у данных больных в условиях естественного полисубстратного пищеварения.

4. Изменения структуры слизистой оболочки начального отдела тощей кишки отмечаются у всех больных хроническим панкреатитом, в том числе по типу хронического еюнита - у 66,7% и еюнита с элементами атрофии - у 33,3%.

5. Ультраструктурные изменения кишечного эпителия, лежащие в основе нарушений мембранного кишечного пищеварения, характеризуются деформацией, фрагментацией, разрежением кишечных микроворсинок, истончением или исчезновением гликокапикса, а также дистрофическими изменениями внутриклеточных структур энтероцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации диагностики и лечения больных хроническим панкреатитом целесообразно включать в план диагностических исследований методы оценки показателей мембранного этапа кишечного пищеварения: маль-тазы, сахаразы, щелочной фосфатазы, аланинаминопептидазы, глицил-Ь-лей-циндипептидазы, глицил-валиндипептидазы и глицил-фенилаланиндипептида-зы, а также показатели амилолитической активности тонкой кишки.

2. Полученные результаты исследования целесообразно использовать в учебном процессе медицинских ВУЗов и в системе последипломного образования врачей терапевтов и гастроэнтерологов, а также в работе специализированных гастроэнтерологических отделений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях рекомендованных ВАК РФ:

1. Строкова O.A. Характеристика мембранного кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом I O.A. Строкова, Е.Ю. Еремина // Саратовский научно - медицинский журнал. - 2009. - № 1. - Т.5. -С.72 - 75.

2. Строкова O.A. Особенности кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом I O.A. Строкова, Е.Ю. Еремина // Человек, общество, лекарство: Материалы Всеросс. науч.- практ. конф,, поев, памяти проф. Я.В. Костина. - Са-ранск,2005.-С. 170-171.

3. Строкова O.A. Проблема кишечного пищеварения при хроническом панкреатите / O.A. Строкова, Е.Ю. Еремина // Медико - биологические аспекты мульти-факгориальной патологии: Материалы Росс. науч. конф. с международным участием. - Курск, 2006. - Т.1. - С. 373 - 374.

4. Строкова O.A. Активность основных кишечных ферментов у больных хроническим панкреатитом / Е.Ю. Еремина, O.A. Сгрокова // XXXIV Огарёвские

чтения: Материалы научной конференции Мордов. ун - та. - Саранск, 2006. - 4.2. -С.79-80.

5. Строкова O.A. Активность кишечного пищеварения при хроническом панкреатите / Е.Ю. Еремина, O.A. Строкова, А.Л. Назаров // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006». - 2006. - № 1-2. - С. М 51.

6. Строкова O.A. Анализ гидролитической функции тонкой кишки при хроническом панкреатите / O.A. Строкова II Вестник РГМУ. - 2006. - Т.49. - № 2. -С.63.

7. Строкова O.A. Состояние пищеварительной функции тонкой кишки при хроническом панкреатите / Е.Ю. Еремина, O.A. Строкова // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: Материалы XI науч. конф. молодых учёных, аспирантов и студентов мед. фак. Мордов. гос. ун-та. Вып. 4. - Саранск, 2006. - С.53 -54.

8. Строкова O.A. Активность ферментов мембранного пищеварения при хроническом панкреатите / Е.Ю. Еремина, O.A. Строкова // Естественно - научные исследования: теория, методы, практика: Материалы межвузовского сборника научных трудов. - Саранск, 2006. - С.121 - 123.

9. Строкова O.A. Гидролитическая активность тонкой кишки при хроническом билиарнозависимом панкреатите / Е.Ю. Еремина, O.A. Строкова // Актуальные вопросы билиарной патологии: Материалы Выездного пленума Научного общества гастроэнтерологов России (12-13 октября 2006, Ижевск).- Ижевск, 2006. -С.59-61.

10. Строкова O.A. Особенности структурно - функционального состояния тонкой кишки при хроническом панкреатите / Е.Ю. Еремина, O.A. Строкова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2007. - № 1. - С.257 - 258.

11. Строкова O.A. Ультраструктура эпителия слизистой оболочки тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом / Е.Ю. Еремина, O.A. Строкова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 9-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2007». - 2007. -№ 1-2. - С. М41.

12. Строкова O.A. Морфо-функциональное состояние тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом / Е.Ю. Еремина, O.A. Строкова // Медицинский альманах. - 2008. - № 2. - С.35 - 37.

13. Строкова O.A. Сравнительный анализ клинико-функционапьных изменений тонкой кишки у пациентов хроническим панкреатитом / Е.Ю. Еремина, O.A. Строкова// XXXVI Огаревские чтения: Материалы научной конференции в 3 ч. 4.2. Естественные науки - Саранск: Изд- во Мордов. ун-та, 2008. -С.54 - 56.

14. Строкова O.A. Морфофункциональное состояние тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом / O.A. Строкова, Е.Ю. Еремина, Е.В. Щи-палкина I! Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 10-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2008». - 2008. - №2-3. - С. М 111.

15. Строкова О.А Ультраструктурные изменения слизистой оболочки тонкой кишки у больных хроническим билиарнозависимым и алкогольным панкреатитом / Е.Ю. Еремина, O.A. Строкова // Применение цитопротекторов метаболического действия в лечении соматических заболеваний,- Саранск: ООО «Референт», 2008.-С.10-11.

16. Строкова О.А Анализ показателей структурно-функционального состояния тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом в зависимости от длительности заболевания / Е.Ю. Еремина, O.A. Строкова // «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации»: Материалы III национального конгресса терапевтов (5-7 ноября 2008, Москва). — М.: Изд-во «Бионика», 2008.-С. 82-83.

17. Строкова O.A. Распространенность симптомов нарушенного кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом / Е.Ю. Еремина, O.A. Строкова, Е.В. Говш // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: Материалы XXXVII науч. конф. «Огаревские чтения» мед. института Мордов. гос. ун-та. Вып.9. — Саранск: Референт, 2008. - С. 81 - 82.

18. Строкова O.A. Клинико - функциональное обоснование энтераль-ного синдрома у больных хроническим панкреатитом / Е.Ю. Еремина, O.A. Строкова, И.В. Герасименко, Т.П. Владимирова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - № 2. - С. 175 - 176.

19. Строкова O.A. Мембранное кишечное пищеварение у больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом и способы его коррекции / Е.Ю. Еремина, O.A. Строкова // Медицинский альманах. - 2009. - № 1. - С.65 - 68.

Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Тайме. Печать способом ризографии. Усл. печ. л. 1,34. Уч.- изд. л. 1,36. Тираж 120 экз. Заказ № 106 от 15.05.2009 г.

Отпечатано с оригинала-макета заказчика в ООО «Референт». 430000, г. Саранск, пр. Ленина, 21. Тел. (8342) 48-25-33.

Оглавление диссертации Строкова, Ольга Александровна :: 2009 :: Ульяновск

ВВЕДЕНИЕ.4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.9

1.1. Современное состояние проблемы хронического панкреатита.9

1.2. Современные представления о состоянии кишечного пищеварения при хроническом панкреатите.17

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.25

2.1. Общеклинические методы.25

2.2. Специальные методы исследования тонкой кишки.26

2.2.1. Исследование гидролитической функции тонкой кишки.26

2.2.2. Исследование структуры слизистой оболочки тонкой кишки.34

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.36

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.51

4.1. Показатели гидролитической функции тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом.51

4.2. Состояние гидролитической функции тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом в зависимости от этиопатогенетического варианта заболевания.60

4.3. Состояние гидролитической функции тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом в зависимости от пола.67

4.4. Состояние гидролитической функции тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом в зависимости от длительности заболевания.71

4.5. Состояние гидролитической функции тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом в зависимости от характера течения заболевания.82

4.6. Состояние гидролитической функции тонкой кишки у больных хроническим панкреатитом в зависимости от наличия клинических признаков нарушенных кишечных функций.86

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Строкова, Ольга Александровна, автореферат

Актуальность исследования. Проблема хронического панкреатита в терапевтической практике в настоящее время является чрезвычайно актуальной. Ряд моментов подтверждают это положение. Прежде всего, это высокая и прогрессивно увеличивающаяся заболеваемость хроническим панкреатитом [178]. Показатели заболеваемости колеблются от 49,5 до 73,4 случаев на 100 ООО населения в год, а распространенность хронического панкреатита среди взрослого населения составляет 3,5 - 4 на 100 ООО населения в год [89; 108; 133; 142].

Актуальность проблемы хронического панкреатита обусловливается и неуклонно прогрессирующим течением заболевания, приводящим к потере трудоспособности, осложнениям и инвалидности, а также сложностью и высокой стоимостью диагностики и лечения. При этом отмечается и возрастание количества осложненных форм хронического панкреатита [177; 179]. В настоящее время эффективность лечения отстает от эффективности диагностики. Все эти особенности течения хронического панкреатита отрицательно сказываются на качестве жизни больных [101; 183; 189; 228].

Наблюдаемое в последние несколько десятилетий увеличение заболеваемости хроническим панкреатитом обусловлено в основном ростом алкоголизации населения и расширением группы больных с желчнокаменной болезнью. Влияют на статистические показатели и возросшие возможности объективной диагностики в связи с внедрением в практику ультразвукового исследования [101; 127; 180], компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии [198; 234].

Хронический панкреатит рассматривается как предопухолевое заболевание [4; 68; 73], поскольку молекулярные и морфологические изменения, выявляемые при данном заболевании, являются предшественниками опухолевой трансформации [154; 184; 196; 229; 247].

В клиническом плане хронический панкреатит представляет собой динамическую болезнь, эволюция и интенсивность развития которой определяется причиной, состоянием окружающих органов, оказывающих влияние на функциональную активность поджелудочной железы и влияющих на поддержание патогенетических факторов, от которых зависит темп прогрессирования заболевания, его активность, стадия (обострение, ремиссия), эффективность лечебных и профилактических мероприятий [35; 82; 84; 173].

Недостаточность панкреатических ферментов, требующихся для заключительных этапов пищеварения, способствует его расстройству, что ведет к нарушению различных видов обмена, трофических, иммунологических и регуля-торных процессов в организме больных, потере массы тела, способствует изменению клинической симптоматики и ухудшению эффективности лечения больных [34].

Нарушение кишечного пищеварения при хроническом панкреатите требует длительной полиферментной терапии, преследующей, как минимум, две цели: уменьшение по принципу «обратной связи» внешнесекреторной активности поджелудочной железы и компенсацию дефицита панкреатических ферментов, осуществляющих полостной гидролиз в тонкой кишке. К сожалению, эффективность такой терапии недостаточна, что требует уточнения патогенетических механизмов расстройства кишечного пищеварения у данной категории больных. В этой связи представляется актуальным углубленное и комплексное изучение у больных хроническим панкреатитом механизмов, лежащих в основе развития симптомов нарушенных кишечных функций и, прежде всего, недостаточно изученного в клинике состояния мембранного кишечного пищеварения, открытого академиком A.M. Уголевым.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

2. Исследовать состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом на основании определения амилолитической активности тонкой кишки в зоне полостного и мембранного пищеварения и активности кишечных ферментов: мальтазы, сахаразы, щелочной фосфатазы, аланинами-нопептидазы, глицил-Ь-лейциндипептидазы, глицил-валиндипептидазы и гли-цил-фенилаланиндипептидазы с учетом этиопатогенеза, характера течения, длительности заболевания и пола больных.

4. Изучить структуру слизистой оболочки тонкой кишки и ультраструктуру эпителия кишечных ворсинок - зоны мембранного кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

С целью оптимизации диагностики и лечения больных хроническим панкреатитом целесообразно включать в план диагностических исследований методы оценки показателей мембранного этапа кишечного пищеварения: мальта-зы, сахаразы, щелочной фосфатазы, аланинаминопептидазы, глицил — L — лей-циндипептидазы, глицил — валиндипептидазы и глицил - фенилаланиндипеп-тидазы.

Результаты проведенного исследования могут быть использованы в работе гастроэнтерологических отделений, в учебном процессе медицинских ВУЗов, системе последипломного образования врачей — терапевтов и гастроэнтерологов.

ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу ГУЗ «Республиканский наркологический диспансер», МУЗ «Городская поликлиника №8», в научную и лечебно-диагностическую работу Гастроэнтерологического центра ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», в педагогический процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского института ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа апробирована на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, поликлинической терапии и функциональной диагностики ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева». Результаты диссертации доложены на ежегодных Огаревских чтениях Мордовского госуниверситета (Саранск, 2005-2008 гг.); на Всероссийской научно — практической конференции «Человек, общество, лекарство» (Саранск, 2005); на

Российской научной конференции с международным участием «Медико — биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 2006); на конференциях молодых ученых Мордовского госуниверситета (Саранск, 2006-2008); на международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт - Петербург — Гастро» (Санкт-Петербург, 2006-2008), на съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2008-2009). По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 1 в изданиях рекомендованных ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим панкреатитом"

ВЫВОДЫ

2. Признаки нарушенного кишечного пищеварения обусловлены нарушением как внутриполостного, так и мембранного этапов кишечного пищеварения, в большей степени выражены при хроническом кальцифицирующем-панкреатите, длительном течении заболевания, его прогрессирующем характере и у мужчин, что обусловлено более значимым- (р<0,05) уменьшением активности мембраносвязанных кишечных ферментов, амилолитической активности в зоне мембранного пищеварения (р<0,001) и низким содержанием белка в слизистой оболочке тонкой кишки (р<0,001).

5. Ультраструктурные изменения кишечного эпителия, лежащие в основе нарушений мембранного кишечного пищеварения, характеризуются деформацией, фрагментацией, разрежением кишечных микроворсинок, истончением или исчезновением гликокаликса, а также дистрофическими изменениями внутриклеточных структур энтероцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации диагностики и лечения больных хроническим панкреатитом целесообразно включать в план диагностических исследований методы оценки показателей мембранного этапа кишечного пищеварения: мальтазы, сахаразы, щелочной фосфатазы, аланинаминопептидазы, глицил-Ь-лей-циндипептидазы, глицил-валиндипептидазы и глицил-фенилаланиндипептида-зы, а также показатели амилолитической активности тонкой кишки.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Строкова, Ольга Александровна

1. Алексеев, В.В. Бетаметазон (диспроспан) в лечении болевых синдромов / В.В. Алексеев // Клиническая фармакология и терапия. ■— 2003. — № 5. — С.94-96.

2. Багненко, С.Ф. Диагностика нарушений моторной функции двенадцатиперстной кишки как причины билиарного панкреатита / С.Ф. Багненко, Н.В. Рухляда // Вестн. хир. — 1999. — № 3. — С. 21-25.

3. Багненко, С.Ф. Методы фармакологической коррекции двигательно-эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки / С.Ф. Багненко, М.Ю. Кабанов, В.Е. Назаров // Русский медицинский журнал. — 2004. — Т.6, № 1. —С. 19-24.

4. Базин, И.С. Современные подходы к терапии рака поджелудочной железы / И.С. Базин, A.M. Гарин // Русский медицинский журнал. — 2006. —Т. 14, № 6. — С. 488-494.

5. Банифатов, П.В. Ультразвуковая диагностика хронических панкреатитов / П.В. Банифатов // Consilium medicum. — 2002. — № 1. —С. 26-29.

6. Баярмаа, Н. Новые возможности ферментной терапии хронического панкреатита / Н. Баярмаа, А.В. Охлобыстин, В.Т. Ивашкин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2000. — № 2. — С. 54—57.

7. Белоусова, Е.А. Спазмолитики в гастроэнтерологии: сравнительная характеристика и показания к применению / Е.А. Белоусова // Фарматека. — 2002. — № 9. — С.40-46.

8. Белоусова, Е.А. Оптимизация схем лечения хронического панкреатита ферментными препаратами / Е.А. Белоусова, Н.В. Никитина, Г.В. Цодиков // Фарматека. — 2008. — № 13. — С. 103-108.

9. Буеверов, А.О. Медиаторы воспаления и поражения поджелудочной железы / А.О. Буеверов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1999. —№4. —С. 15-18.

10. Буклис, Э.Р. Современная классификация хронического панкреатита / Э.Р. Буклис // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2003. —№3. —С. 8-12.

11. П.Булычев, В.Ф. Лечение больных хроническим панкреатитом алкогольной этиологии даларгином и лазерным облучением крови / В.Ф. Булычев, Я.М. Вахрушев // Клиническая медицина. — 2000. — № 12. — С. 43-46.

12. Васильев, Ю.В. Хронический панкреатит: диагностика и лечение / Ю.В. Васильев // Лечащий врач. — 2005. —№ 2. — С. 10-13.

13. Васильев, Ю.В. Юкстапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки и панкреатит / Ю.В. Васильев // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2005. — № 4. — С.33-38.

14. Винокурова, Л.В. Хронический алкогольный панкреатит: нарушение эк-зокринной и эндокринной функций поджелудочной железы, принципы лечения / Л.В. Винокурова, О.В. Астафьева // Consilium'medicum (приложение). — 2002". — №3. —С. 19-21.

15. Волкова, Н.Н. Возможности применения препарата «Юниэнзим ® с МПС» в комплексном лечении экзокринной недостаточности поджелудочной железы / Н.Н. Волкова // Русский медицинский журнал. — 2007. —Т.9, № 1. — С. 33-36.

16. Гончар, Н.В. Спорные и нерешенные вопросы панкреатологии в практике педиатра и терапевта / Н.В. Гончар, Е.А. Корниенко, Е.И. Ткаченко // Гастроэнтерология Санкт Петербурга. — 2005. — № 3-4. — С. 29—32.

17. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2003 году // Здравоохранение Российской Федерации.— 2005. — № 4. — С. 18-21.

18. Григорьев, П.Я. Рекомендации к назначению ферментных препаратов при синдроме нарушенного пищеварения и всасывания / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко // Лечащий врач. — 2001. — № 5-6. — С. 48-50, 52.

19. Губергриц, А.Я. Хронические болезни поджелудочной железы / А.Я. Гу-бергриц. — Киев: Здоров'я, 1984. —128с.

20. Губергриц, Н.Б. Иммуногенетические аспекты патогенеза, прогноза и лечения основных форм хронического панкреатита / Н.Б. Губергриц, А.В. Хо-даковский, Ю.В. Линевский // Клиническая медицина. — 1996.— №7.— С. 2628.

21. Губергриц, Н.Б. Принципы ферментной терапии в гастроэнтерологии / Н.Б. Губергриц // Сучасна гастроентеролопя. — 2001. — № 3. — С. 20—26.

22. Губергриц, Н.Б. Общие принципы купирования хронической абдоминальной боли / Н.Б. Губергриц // Сучасна гастроентеролопя.— 2004.— №2.— С. 57-66.

23. Губергриц, Н.Б. Клиническая панкреатология / Н.Б. Губергриц, Т.Н. Христич. — Донецк: Лебедь, 2000. — 416с.

24. Губергриц, Н.Б. Антибиотики в панкреатологии: за и против / Н.Б. Губергриц, Г.М. Лукашевич, Ю.А. Загоренко // Клиническая медицина. — 2006.— №2.—С. 56-61.

25. Данилов, М.В. Панкреатит: основные принципы диагностики и лечения / М.В. Данилов // Русский медицинский журнал.— 2001.— №13-14.— С. 556559.

26. Дегтярева, И.И. Заболевания органов пищеварения / И.И. Дегтярева. — Киев: Демос, 2004. — 616с.

27. Джанашия, Е.А. Применение препарата «Мезим форте 10 ООО» для лечения хронического панкреатита / Е.А. Джанашия, А.В. Калинин // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2005. — № 3. — С. 13-16.

28. Дроздов, В.Н. Новые комбинированные пероральные препараты в лечении болевого синдрома. / В.Н. Дроздов // Consilium medicum. — 2005. —Т.6. — С. 490-492.

29. Еремина, Е.Ю. Состояние тонкой кишки при гастродуоденальной патологии: Автореферат дисс. . д-ра мед. наук.— Саранск, 1996.— 42с.

30. Еремина Е.Ю. Состояние кишечного пищеварения у больных хроническим холециститом / Е.Ю. Еремина, С.И. Зверева, Н.М. Тимофеева // Российский гастроэнтерологический журнал. — 1999. — №4. — С.47-52.

31. Еремина, Е.Ю. Системные проявления болезней органов пищеварения / Е.Ю. Еремина, Е.И. Ткаченко.— Саранск, 2003. — 200с.

32. Еремина, Е.Ю. Клинические рекомендации по лечению и диспансеризации гастроэнтерологических больных в амбулаторно поликлинических учреждениях Республики Мордовия / Е.Ю. Еремина.— Саранск, 2008. — 1 Юс.

33. Жукова, Е.Н. Окислительный стресс при гиперактивации процессов пе-рекисного окисления липидов у больных хроническим рецидивирующим панкреатитом / Е.Н. Жукова // Терапевтический архив. — 2000. — № 3. — С. 6871.

34. Жукова, Е.Н. Сывороточный интерлейкин-8 в различные периоды течения хронического рецидивирующего панкреатита и его участие в патогенезе заболевания / Е.Н. Жукова // Рос. гастроэнтеролог, журнал. — 2001. — № 3. — С. 15-18.

35. Ивашкин, В.Т. Лечение хронического панкреатита / В.Т. Ивашкин, Г.А. Минасян // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1996.—Т.6,№4. —С. 10-17.

36. Ивашкин, В.Т. Клиника, диагностика и лечение синдрома мальабсорб-ции / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин // Клиническая медицина. — 2000. — Т.78, №8. —С. 27-31.

37. Ильченко, А.А. Билиарный панкреатит / А.А. Ильченко // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2005. — № 5. — С. 10-16.

38. Калинин, А.В. Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатоло-гии: Болезни кишечника и поджелудочной железы / А.В. Калинин, А.И. Хаза-нов. — М.: ГТУВ МО РФ, 2000. —Т. 2. —325с.

39. Калинин, А.В. Нарушение полостного пищеварения и его медикаментозная коррекция / А.В. Калинин // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2001. — № 3. — С. 21-25.

40. Калинин, А.В. Лечение хронического панкреатита ферментными препаратами / А.В. Калинин, Е.А. Джанашия // Consilium medicum. — 2005. —Т.6. — С. 448-451.

41. Калинин, А.В. Этиологические варианты хронического панкреатита / А.В. Калинин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии. — 2008. —№.5. — С. 73.

42. Квамател в лечении острого и хронического панкреатита / Е.А. Белоусо-ва, А.Р. Златкина, И.В. Никулина и др. // Клиническая медицина. — 2000. — № 9. — С.55-59.

43. Ковалева, К.А. Ферментные препараты в гастроэнтерологической практике / К.А. Ковалева // Русский медицинский журнал.—2008. — Т. 10, № 2. — С. 76-80.

44. Кокуева, О.В. Диагностика заболеваний поджелудочной железы: прошлое, настоящее и будущее / О.В. Кокуева, О.А. Усова, Н.В. Новоселя // Клиническая медицина. — 2001. — № 5. — С. 56-58.

45. Кокуева, О.В. Особенности ультразвуковой картины при хроническом панкреатите в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / О.В. Кокуева, Ю.М. Цымбалюк, Н.В. Новоселя // Клиническая медицина. — 2001. —№7. —С. 57-60.

46. Колганова, К.А. Роль энзимов в лечении хронического панкреатита / К.А. Колганова // Русский медицинский журнал.—2007. — Т.9, № 2. — С. 6871.

47. Коровина, Н.А. Диагностика и коррекция внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у детей / Н.А. Коровина, И.Н. Захарова // Русский медицинский журнал. — 2006. —Т. 14, № 1. — С. 64-69.

48. Коротько, Г.Ф. Адсорбция панкреатических ферментов тонкой кишки как один из механизмов сопряжения полостного и пристеночного кишечного пищеварения / Г.Ф. Коротько, А.Х. Абдурахманов, Г.С. Лемешкина // Физиол. журнал. —1992. — Т.78, № 8. — С. 164-170.

49. Коротько, Г.Ф. Регуляция и саморегуляция секреции поджелудочной железы / Г.Ф. Коротько, С.Э. Восканян // Успехи физиол. наук. — 2001. — Т.32, № 4. — С. 36-59.

50. Коротько, Г.Ф., Восканян С.Э. Механизмы формирования свойств панкреатического секрета / Г.Ф. Коротько, С.Э. Восканян // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2003. — № 20. — С. 16—25.

51. Коротько, Г.Ф. Секреция поджелудочной железы / Г.Ф. Коротько.— М.: «Триада-Х», 2002.— 224с.

52. Косткжевич, О.И. / Пищеварительная недостаточность и ее коррекция с позиции врача — гастроэнтеролога // Русский медицинский журнал. — 2008. — Т. 10, № 1. —С. 10-14.

53. Кубышкин, В.А. Профилактика и лечение хронического панкреатита / В.А. Кубышкин // Русский медицинский журнал. — 2002. — Т. 10, № 26. — С. 1204-1206.

54. Кузнецов, В.В. Классификация хронического панкреатита / В.В. Кузнецов, В.Ю. Голофеевский // Гастробюллетень. — 2001. — № 1. — С. 16.

55. Лапшин, А.В. Место «Креона» в терапии ферментными препаратами поджелудочной железы / А.В. Лапшин // Русский медицинский журнал.— 2006.1. Т.8,№ 2. — С.117-121.

56. Лопаткина, Т.Н. Диагностика и консервативное лечение хронического панкреатита (лекция) / Т.Н. Лопаткина, В.Т. Авдеев // Клиническая фармакология и терапия. — 2003. — Т. 12, № 1. — С. 13-17.

57. Лопаткина, Т.Н. Хронический панкреатит: проблемы диагностики, роль нарушений желчевыведения и подходы к лечению / Т.Н. Лопаткина // Клин, фармакол. и тер.— 2004. — № 1. — С.9-12.

58. Лопаткина, Т.Н. Хронический панкреатит: факторы риска, прогноз и лечение / Т.Н. Лопаткина // Клин, фармакол. и тер.— 2005. — № 1. — С.21-23.

59. Лоранская, И.Д. Коррекция моторно-двигательных нарушений гастро-дуоденальной зоны / И.Д. Лоранская, В.В. Вишневская, Е.В. Малахова // Русский медицинский журнал. — 2007. —Т.15, № 2. — С.130-133.

60. Лусс, Л.В. Проблемы пищевой аллергии в гастроэнтерологии / Л.В. Лусс //Лечащий врач. — 2004. —№ 4. — С. 68-70.

61. Маев, И.В. Наследственные болезни поджелудочной железы / И.В. Маев // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2002. — № 4.1. С. 20-27.

62. Маев, И.В. Наследственный панкреатит / И.В. Маев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2004. — № 1. — С. 20-25.

63. Маев, И.В. Синдром внешнесекреторной панкреатической недостаточности / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый // Врачебная газета. 2003. -№11. — С. 1921.

64. Маев, И.В. Полиферментные препараты в гастроэнтерологической практике / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый // Врач. 2003. - №10. - С.59-61.

65. Маев, И.В. Дозозависимая терапия полиферментными препаратами в энтеросолюбильной оболочке при хроническом билиарнозависимом панкреатите / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый // Врач. 2003. - №12. - С.35-38.

66. Маев, И.В. Современные подходы к диагностике и лечению хронического панкреатита / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый // Качество жизни. Медицина. -2004. Т.5, №2. - С.65-69.

67. Маев, И.В.Острый и хронический панкреатит, рак поджелудочной железы цепь последовательных событий или самостоятельное заболевание? / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый // Клиническая медицина. — 2005. — № 2. — С. 12—16.

68. Маев, И.В. Хронический панкреатит / И.В. Маев, А.Н. Казюлин. — М.: Медицина, 2005. — 504с.

69. Маев, И.В. Теории и гипотезы патогенеза хронического панкреатита / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2005. - №2. - С.18-26.

70. Маев, И.В. Место таблетированных ферментных препаратов в патогенетическом лечении хронического панкреатита / И.В. Маев, Д.Т. Дичева, Е.Г. Лебедева // Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2008. -№1. - С.20-23.

71. Мараховский, Ю.Х. Хронический панкреатит. Новые данные об этиологии и патогенезе. Успехи в диагностике и лечении / Ю.Х. Мараховский // Русский медицинский журнал. (Школа гастроэнтерологов, гепатологов. Спец. выпуск). — 1996. — Т.4, № 3. — С. 151-161.

72. Махов, В.М. Алкогольный панкреатит / В.М. Махов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1997.—№ 3. — С. 41-45.

73. Махов, В.М. Хронический панкреатит — практические терапевтические аспекты / В.М. Махов // Materia Medica. — 2002. — Т. 34, № 2 — С. 20-33.

74. Методические рекомендации по диагностике и лечению больных с заболеваниями органов пищеварения // Практикующий врач.— 2002. — № 1. — С. 1-27.

75. Минушкин, О.Н. Хронический панкреатит / О.Н. Минушкин // Терапевтический архив. — 2001. — № 1. — С. 62—65.

76. Минушкин, О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения / О.Н. Минушкин // Consilium medicum (приложение). — 2002. — № 1. — С. 23-27.

77. Минушкин, О.Н. Современные принципы и алгоритмы лечения хронического панкреатита / О.Н. Минушкин // Materia Medica. — 2003. — Т.38, № 2. — С. 17-25.

78. Минушкин, О.Н. Некоторые спорные вопросы патогенеза и лечения хронического панкреатита / О.Н. Минушкин, В.А. Максимов // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2007. — № 4. — С.25—30.

79. Минушкин, О.Н. Этиологические аспекты терапии хроническимх панкреатитов / О.Н. Минушкин, JI.B. Масловский // Consilium medicum. — 2005. — №6. —С. 448-451.

80. Минушкин, О.Н. Применение препарата Пензитал у пациентов с хроническим панкреатитом / О.Н. Минушкин, JI.B. Масловский, А.В. Сергеев // Русский медицинский журнал. — 2005. — Т.7, № 2. — С.70-73.

81. Минушкин, О.Н. Хронический панкреатит: эпидемиология, этиология, классификация / О.Н. Минушкин // Фарматека. — 2007. — № 2. — С.53-57.

82. Морозов, И.А. Современные представления о кишечных этапах пищева-рительно-транспортных процессов / И.А. Морозов // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1993. — № 3. — С. 20-26.

83. Морфофункциональные особенности эндокринных клеток желудка при хроническом билиарном панкреатите / М.А. Осадчук, Т.Е. Липатова, И.М. Кветной и др. // Клиническая медицина. — 2001. — № 9. —С. 39-41.

84. Надинская, М.Ю. Методы исследования функции поджелудочной железы / М.Ю. Надинская // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1999. — № 3. — С. 24-29.

85. Нарушение гуморальной регуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите / Л.В. Винокурова, Э.Р. Ва-литова, И.Е. Трубицына и др. // Терапевтический архив. — 2007. — № 2. — С. 44-48.

86. Немцов; В.И. Внутренние болезни / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазо-ва, Е.В. Шляхно. — СПб.: СпецЛит. — 2001. — С. 495-513.

87. О классификации хронического панкреатита / В.Т. Ивашкин и др. // Клиническая медицина. — 1990. — № 10. — С. 96-99.

88. Осипенко, М.Ф. Диагностика экзокринной недостаточности поджелудочной железы и подходы к ее коррекции / М.Ф. Осипенко, Ю.Ю. Венжина // Фарматека. — 2008. — № 13. —С. 47-53.

89. Осипова, А.С. Юниэнзим с МПС в регуляции внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы / А.С. Осипова // Русский медицинский журнал. — 2005. — Том 7, № 2. — С. 85-87.

90. Особенности клинической картины хронического алкогольного панкреатита / В.И. Маколкин, В.М. Махов, Л.Н. Угрюмова и др. // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1996. — № 2. — С. 43-46.

91. Охлобыстин, А.В. Применение препаратов пищеварительных ферментов в гастроэнтерологии / А.В. Охлобыстин // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2001. — № 2. — С. 34-38.

92. Охлобыстин, А.В. Современная тактика лечения хронического панкреатита/ А.В. Охлобыстин // Consilium medicum.— 2002.— Том 4, №6.— С. 292-295.

93. Охлобыстин, А.В. Современные возможности ферментной терапии / А.В. Охлобыстин // Русский медицинский журнал. — 2003. — Том 11, № 5. — С. 297-300:

94. Охлобыстин, А.В. Заболевания поджелудочной железы / А.В. Охлобыстин // Consilium medicum. — 2002. — Прил. — С. 26-31.

95. Охлобыстин, А.В. Пищеварительные ферменты в гастроэнтерологии / А.В.Охлобыстин, Э.Р. Буклис // Consilium medicum. — 2003. — Т.5, № 6. — С. 322-327. •

96. Петухов, В.А. Диагностика и результаты лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы при желчекаменной болезни / В.А. Петухов, В.М. Куликов, П.Ю. Туркин // Русский медицинский журнал. — 2002.

97. Том 10, № 8-9. — С. 406-410.

98. Порошенко, Г.Г. Генетика заболеваний органов пищеварения / Г.Г. По-рошенко // Российский гастроэнтерологический журнал. — 2000. — № 1. — С. 5-17.

99. Пчелинцев, М.В. Препараты панкреатических ферментов, критерии выбора врачом общей практики / М.В. Пчелинцев // Новые СПб врач, новости. — 2001.—№ 1. —С. 63-66.

100. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук. для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин и др.; Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. — М.: Литтерра, 2003. — Т.4. — 1046 с.

101. Роль висцерального кровотока при заболеваниях органов пищеварения / Н.Г. Самсонова, А.С. Логинов, Л.А. Звенигородская и др. // Российский гастроэнтерологический журнал. — 2000. — № 1. — С. 17—24.

102. Роль нейромедиаторов и цитокинов в патогенезе хронического панкреатита алкогольной этиологии / Л. В. Винокурова, И. Е. Трубицына, Т. М. Царегородцева, Н. И. Яшина, И. В. Хацко, Н. С. Живаева // Терапевтический архив. — 2008. — № 2. — С. 75-78.

103. Садоков, В.М. Клиническое течение алкогольного панкреатита / В.М: Садоков // Терапевтический архив. — 2003. — № 2. — С. 45-48.

104. Самсонов, А.А. Современная фармакотерапия хронического панкреатита / А.А. Самсонов//Российские аптеки. — 2007. — № 3. —-С. 30-32.

105. Сереброва, С.Ю. Перспективы применения ферментных препаратов в гастроэнтерологии / С.Ю. Сереброва // Русский медицинский журнал. — 2006. — Т.8, № 1. с. 23-27.

106. Сереброва, С.Ю. Хронический панкреатит: современный подход к диагностике и лечению / С.Ю. Сереброва // Болезни органов пищеварения (для специалистов и врачей общей практики): библиотека РМЖ.— 2008.— Т. 10, № 1. —С. 30-35.

107. Симаненков, В.И. Хронический панкреатит—известный «незнакомец» / В.И. Симаненков, Г.Ю. Кнорринг // Aqua Vitae. — 2001. — № 1. — С. 24-28.

108. Синдром абдоминальной боли при хроническом панкреатите / Е.А. Белоусова, Н.В. Никитина, Т.С. Мишуровская, Г.В. Цодиков // Фарматека. — 2007. — С.29—34.

109. Скуя, Н.А. Заболевания поджелудочной железы / Н.А. Скуя ,1986. — 240с.

110. Смирнов, К.В. Пищеварение и гипокинезия / К.В. Смирнов. — М.: Медицина, 1990. — 224с.

111. Старые и новые аспекты применения ферментных препаратов в гастроэнтерологии / Е.А. Белоусова, А.Р. Златкина, Н.А. Морозова Н.А. и др.// Фарматека.— 2003.— № 7.— С. 39^44.

112. Тимофеева, Н.М. Роль пептидаз в ассимиляции белков (обзор современных данных) / Н.М. Тимофеева // Физиол. журнал им. И.М. Сеченова.— 1993.— Т.79, № 6.— С. 1-18.

113. Тимофеева, Н.М. Гидролазы тонкой кишки / Н.М. Тимофеева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1998. — №1. —С. 41-47.

114. Ткаченко, Е.И. Клиническая трофология: необходимость становления, предполагаемые возможности, первые результаты / Е.И. Ткаченко // Гастро-бюллетень. — 2001. — № 1. — С.3-6.

115. Ткаченко, Е.И. Ошибки в гастроэнтерологии / Е.И. Ткаченко, В.А. Лисовский. — СПб.: «Невский Диалект», 2002. — 397с.

116. Тучина, J1.M. Распространенность заболеваний поджелудочной железы среди населения г. Москвы / Л.М. Тучина, Г.Г. Порошенко // Российский гастроэнтерологический журнал. — 2001. — № 2. — С. 154.

117. Уголев, A.M. Адаптационно-компенсаторные процессы: на примере мембранного гидролиза и транспорта / A.M. Уголев.—Л.: Наука, 1991.— 288с.

118. Уголев, A.M. Гормоны пищевательной системы: физиология, патология, теория функциональных блоков // A.M. Уголев, О.С. Радтиль.—М.: Наука, 1995.—283с.

119. Ультрасонографическая оценка тяжести течения хронического панкреатита. Панкреатический индекс / Г.А. Орликов, И.А. Плявиня, Ю.Я. По-кротниекс и др. // Терапевтический архив. -— 2007. — № 2. —С. 48-51.

120. Ферментные препараты, применяемые при недостаточности процессов пищеварения / В.А Быков, Н.Б. Демина, Н.Н. Катаева и др. // Хим.-фарм. журн. — 2000. — Т. 34, № 3. — С. 3-7.

121. Хазанов, А.И. Современные проблемы острого и хронического панкреатита / А.И. Хазанов // Рос. мед. вести. — 2001. — Т. 6, № 2. — С: 58-63.

122. Хазанов, А.И. Хронический панкреатит. Новое в этиологии, патогенезе, диагностике. Современная классификация / А.И. Хазанов // Рос. журн. гастро-энтерол., гепатол., колопроктол. — 1997. — №1. — С.56— 61.

123. Хомерики, Н.М. Патогенетически обоснованные подходы./к лечению панкреатитов / Н.М. Хомерики, С.Г. Хомерики // Фарматека. — 2007. — №13.— С. 74-78.

124. Хронический панкреатит и факторы, определяющие его развитие / Н.А. Жуков и др. // Терапевтический архив. — 2003. — № 2. — С. 73-77.

125. Циммерман, Я.С. Принципы построения рабочей классификации хронического панкреатита / Я.С. Циммерман // Клиническая медицина. — 1995. — № 1. —С. 61-64.

126. Циммерман, Я.С. Синдром хронической дуоденальной непроходимости / Я.С. Циммерман, И.И. Телянер // Клиническая медицина. — 2000. — № 6. — С. 4-10.

127. Циммерман, Я.С. Хронический холецистит и хронический панкреатит / Я.С. Циммерман. — Пермь: Перм. мед. акад., 2002. — 252 с.

128. Циммерман, Я.С. Диагностика и комплексное лечение основных гастроэнтерологических заболеваний / Я.С. Циммерман. — Пермь: Перм. мед. акад., 2003. —288 с.

129. Циммерман, Я.С. Хронический панкреатит: современное состояние проблемы. Часть 1. Дефиниция, распространенность, вопросы этиологии и патогенеза / Я.С. Циммерман // Клиническая медицина. — 2007. — № 1. — G. 1620.

130. Циммерман, Я.С. Хронический панкреатит: современное состояние проблемы. Часть 2. Клиника, диагностика, классификация, принципы лечения / Я.С. Циммерман // Клиническая медицина.— 2007. — №'-2. — С. 9-14.

131. Цитокиновый профиль у больных хроническим алкогольным панкреатитом / Т.М. Царегородцева,,Т.И. Серова, JI.B. Винокурова и др. // Экспериментальная и клиническаягастроэнтерология.— 2004. —№ 1. —С. 115-116.

132. Цитокиновый статус при? хроническом панкреатите алкогольной и би-лиарной этиологии / Л:В. Винокурова, Н.С. Живаева, Т.М. Царегородцева, Т.Н. Серова // Терапевтический архив: ■— 2006; — Т. -78, № 2. —- С. 57-60. .

133. Шептулин, А.А. Синдром мальабсорбции: клиника, диагностика и лечение /А.А. Шептулин // Consilium medicum.—: 2001. — Т.З, № 6. — С. 267269.

134. Шептулин, А.А. Современные принципы диагностики и ферментной терапии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной. железы / А.А. Шептулин // Клиническая медицина. — 2006. — № 8. — С. 11—14.

135. Шифрин, О.С. Клиническое применение пензитала при хроническом панкреатите / О.С. Шифрин, Е. Ю. Юрьева, В.Т. Ивашкин // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2004. — № 1. — С. 32—34.

136. Шульпекова, Ю.О. Абдоминальный болевой синдром / Ю.О. Шуль-пекова, О.М. Дранкина, В.Т. Ивашкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2002. — №4. — С.8-15.

137. Шульпекова, Ю.О. Антациды и их место в лечении панкреатита / Ю.О. Шульпекова, В.Т. Ивашкин // Русский медицинский журнал. — 2004. — Т.6, № 2. — С. 2-6.

138. Шульпекова, Ю.О. Коррекция нарушений пищеварения ферментными препаратами поджелудочной железы / Ю.О. Шульпекова, В.Т. Ивашкин // Русский медицинский журнал (приложение). — 2005. — Т.7, № 1. — С. 11-15.

139. Эффективность мебеверина гидрохлорида в коррекции моторных нарушений кишечника / Э.П. Яковенко, Н.А. Агафонова, А.В. Яковенко и др. // Русский медицинский журнал. — 2005. — Т.7, № 2. — С. 101-104.

140. Эффективность париета в комплексной терапии обострения хронического панкреатита / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый, А.И. Пирогова и др. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2003. — № 3. — С. 18-24.

141. Яковенко, А.В. Клиника, диагностика и лечение хронического панкреатита /А.В. Яковенко // Клиническая медицина. — 2001. — № 9. — С. 15-20.

142. Яковенко, А.В. Хронический панкреатит. Практические подходы к терапии / А.В. Яковенко, Э.П. Яковенко // Русский медицинский журнал. — 2007. — Т.9, № 2. — С. 48-51.

143. Яхонтова, О.И. Практическая гастроэнтерология / О.И. Яхонтова, JI.H. Валенкевич, Я.М. Рутгайзер.—Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1997. — 256с.

144. Alcohol and smoking as risk factors in chronic pancreatitis and pancreatic cancer / G. Talamini, C. Bassi, M. Falconi et al. // Dig. Dis. Sci. — 1999. — Vol. 44,—P. 1303-1311.

145. Ammann, R.W. The natural history of pain in alcoholic chronic pancreatitis / R.W. Ammann // Gastroenterology. — 1999. — Vol. 116, № 5. — P. 1132-1140.

146. Amman, R.W. The natural history of alcoholic pancreatitis / R.W. Ammann // Intern. Med. — 2001. — Vol. 40, № 5. — P. 368-375.

147. An enteral therapy containing medium-chain triglycerides and hydrolyzed peptides reduces postprandial pain associated with chronic pancreatitis / J.C. Shea, M.D. Bishop, E.M. Parker et al. // Pancreatology. — 2003. — Vol. 3, No 1. — P. 3640.

148. Antibodies to carbonic anhydrase and IgG4 levels in idiopathic chronic pancreatitis: relevance for diagnosis of autoimmune pancreatitis / L. Aparisi, A. Farre, L. Gomez-Cambronero et al. // Gut. — 2005. — Vol. 54. — P. 703-709. *

149. Autoimmune pancreatitis with effective steroid therapy / S.P. Hong, S.W. Park, J.P. Chung et al. // Yonsei Med. J. — 2003. — Vol. 44, No 3. — P. 534-538.

150. Biliary microcrystals in idiopathic acute pancreatitis: clue for occult underlying biliary etiology / J.M. Chebli, JAP Ferrari, M.R. Silva et al // Arq. Gastroenterol. — 2000.—Vol. 37, No 2. —P. 93-101.

151. Brain-derived neurotrophic factor (BDNF) is upregulated and associated with pain in chronic pancreatitis / Z.W. Zhu, H. Friess, L. Wang et al. // Dig. Dis. Sci. — 2001. — Vol. 46, No 8.— P. 1633-1639

152. Branch, S.M. Motion-pancreatic endoscopy is useful for the pain of chronic pancreatitis: arguments for the motion / S.M. Branch // Can. J. Gastroenterol. — 2003. —Vol. 17, No 1. — P. 57-59.

153. Chari, S.T. The problem of classification and staging of chronic pancreatitis: proposal based on current knowledge and its natural history / S.T Chari, M.V Singer // Scand. J. Gastroenterol. — 1994. — Vol. 29—P. 949-960.

154. Chen, J.M. Molecular pathology and evolutionary and physiological indications of pancreatitis-associated cationic trypsinogen mutations / J.M. Chen, T. Mon-tier, C. Ferec // Hum. Genet. — 2001. — Vol. 109, No 3. — P. 245-252.

155. Chronic obstructive pancreatitis in humans is a lithiasic disease / G. Cavalli-ni, P. Bovo, B. Vaona et al. // Pancreas. — 1996. — No 13. — P. 66-70.

156. Chronic pancreatitis: Novel concepts in biology and therapy / Ed. M.W. Btichler et al..— Berlin; Wien: Wissenschafts-Verlag; A Blackwell Publishing Company, 2002. — 614 p.

157. Cigarette smoking accelerates progression of alcoholic chronic pancreatitis / P. Maisonneuve, A. Lowenfels, B. Mullhaupt et al. // Gut. — 2005. — Vol. 54. — P. 510-514.

158. Cigarette smoking as a risk factor for chronic pancreatitis: a case- control study / X. Lin, A. Tamakoshi, T. Nayanawa et al. // Jpn Pancreas. — 2000. — No 2. —P. 109-114.

159. Classification of pancreatitis / H. Sarles, G. Adler, R. Dani et al. // Scand. J. Gastroenterology. — 1989. — Vol. 24, No 6. — P. 641-642. :

160. Clinical course and morphological features of chronic calcifying pancreatitis associated with pancreas divisum / M. Barthet, V. Valantin, S. Spinosa etal. // Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. — 1995. — Vol. 7, No 10. — P. 993-998.

161. Clinical and genetic characteristics of hereditary pancreatitis in Europe / N. Howes, M.M. Lerch, W. Greenhalf et al. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2004. — No 2.— P. 252-261.

162. Cloppel, G. Progression from acute to chronic pancreatitis. A pathologist's view / G. Cloppel // Surg. Clin. N. Am. — 1999. — Vol. 79, No 4. — P. 801-814.

163. Comparison of two dosing regimens of gabexate in the prophylaxis of post-ERCP pancreatitis / E. Masci, G. Cavallini, A. Mariani et al. // Am. J. Gastroenterol. — 2003.—Vol. 98, No 10. —P. 2182-2186.

164. Conwell, D.L. Motion-pancreatic endoscopy is useful for the pain of chronic pancreatitis: arguments against the motion / D.L. Conwell // Can. J. Gastroenterol. — 2003.—Vol. 17,No 1. — P. 61-63.

165. Coyne, P.J. When the world health organization analgesic therapies ladder fails: The role of invasive analgesic therapies / P.J Coyne // Oncol. Nurs. Forum. — 2003. — Vol. 30, No 5. — P. 777-783.

166. Different CFTR mutational spectrum in alcoholic and idiopathic chronic pancreatitis? / T. Casals, L. Aparisi, C. Martinez-Costa et al. // Pancreas. — 2004. — Vol. 28.—P. 374-379.

167. Dite, P. Principles of conservative treatment in chronic pancreatitis / P. Dite, M. Precechtelova, I. Novotny // Vnitr Lek. — 2000. — Vol. 46. —P. 184-186.

168. Dominquez-Munoz, E. Clinical pancreatology for practicing gastroenterolo-gists and surgeons / E. Dominquez-Munoz. — Blackwell publishing Ltd, 2007. — 535p.

169. Draganov, P. Chronic pancreatitis / P. Draganov, Ph. P. Toskes // Curr. Opin. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 18, No 5. — P. 558-562.

170. Draganov, P. Chronic pancreatitis: controversies in etiology, diagnosis and treatment / P. Draganov, P. Toskes // Rw. Esp. Engerm. Dig. — 2004. — Vol. 96, No 9. — P. 649-659.

171. Drenth, J.P.H. Mutation in serine protease inhibitor kazal type-1 are strong by associated with chronic pancreatitis / J.P.H. Drenth, R. Те Morsche, J.B.M.J. Jan-sen // Gut. — 2002. — Vol. 50 — P. 687-692.

172. Dysfunction of the pancreas in healthy smoking persons and patients with chronic pancreatitis / H. Milnerowicz, M. Sliwinska-Mosson, J. Rabczynski et al. // Pancreas. — 2007 — Vol. 34. — P. 46-54.

173. Effect of jejunal long-term feeding in chronic pancreatitis / Z. Stanga, U. Giger, A. Marx et al. // J. Parenter. Enter. Nutr. — 2005. — Vol. 29. — P. 12-20.

174. Eisenach, J.C Analgesia from a peripherally active kappa-opioid receptor agonist in patients with chronic pancreatitis / J.C. Eisenach, R. Carpenter, R. Curry // Pain. —2003. —Vol. 101, No 1-2. —P. 89-95.

175. Elevated serum levels of antibodies to carbonic anhydrase 1 and 2 in patients with chronic pancreatitis / L. Frulloni, P. Bovo, S. Brunelli et al. // Pancreas. ■— 2000. — Vol. 20. — P. 382-388.

176. Etmad, B. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments // B. Etmad, D.C. Whitcomb / Gastroenterology. — 2001. — Vol. 120, No 3. —P. 682-707.

177. Expression of interleukin 8 (IL-8) and substance P in human chronic pancreatitis / P. Di Sebastiano, F.F. di Mola, C. di Febbo et al. // Gut. — 2000. — Vol. 47, No 3. — P. 423-428.

178. Factors associated with healt-related quality of life in chronic pancreatitis / M. Wehler, R. Nihterlein, B. Fischer et al.// Am. J. Clin. Gastroenterol:— 2004.— Vol. 99. —P. 138-146.

179. Farting, M. Drug therapy of gastrointestinal and liver diseases /М. Farting, A. Ballinger. — London: Martin Dunitz, 2001. —P. 221-233.

180. Genetic polymorphisms in alcohol-metabolizing enzymes and chronic pancreatitis / M. Verlaan, R. Те Morsche, H. Poelofs et al. // Alcohol and Alcoholism.— 2004. —Vol. 39. — P. 20-24.

181. Glasbrenner, B. Evaluating pain and the quality of life in chronic pancreatitis / B. Glasbrenner, G. Adler // Int. J. Pancreatol. — 1997. — Vol. 22, No3 — P. 163170.

182. Glasbrenner, B. Modern diagnosis of chronic pancreatitis / B. Glasbrenner, S. Kahl, P. Malfertheiner // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2002. — Vol. 14. — P. 935-941.

183. Gopal, S.T. Remifentanil for the pain of pancreatitis/ S.T. Gopal, M.P. Lane, G.R. Park//Anaesthesia. — 2003. — Vol. 58, No 11.— P. 1137-1138.

184. Guidelines for therapy of chronic pancreatitis: Consensus Conference of the German Society of Digestive and Metabolic Diseases // Z. Gastroenterol. — 1998. — Vol.36. —P. 359-367.

185. Hereditary pancreatitis and the risk of pancreatic cancer / A.B. Lowenfels, P. Maisonneuve, E.P. DiMagno et al. // International Hereditary Pancreatitis Study Group. J. Natl. Cancer Inst. — 1997. — Vol 89. — P. 442-446.

186. Hereditary pancreatitis caused by a novel PRSSI mutation (Arg-122 Cys) that alters autoactivation and autodegladation of catonic trypsinogen / P.Simon, F.U. Weiss, M. Sahin-Toth et al. // J. Biol. Chem. — 2002. — Vol. 277. — P. 5404-5410.

187. Idiopathic recurrent pancreatitis: Long-term results after ERCP, endoscopic sphincterotomy, or ursodeoxycholic acid treatment / P.A. Testoni, S. Caporuscio, F. Bagudo, F. Leila // Am. J. Gastroenterology. — 2000. — Vol. 95. — P. 1702-1707.

188. Ijuin, H. Evaluation of pancreatic exocrine function and zinz absorption in alcoholism / H. Ijuin // Kurume Med. J. — 1998. — Vol. 45, No 1.— P. 1^5.

189. Inhibition of endogenous pancreatic enzyme secretion by oral pancreatic enzyme treatment / J. Walkowiak, H. Witmanowski, K. Strzynata et al. // Eur. J. Clin. Invest. — 2003.— Vol. 33. —P. 65-69.

190. Johnson, C.P. Pancreas disease / C.P. Johnson, C.W. Imrie // New York: Springer. — 2004. — P. 226-249.

191. Julio, G. Bai. Malabsorption syndromes / G. Bai. Julio // Digestion. — 1998. —Vol. 59. —P. 530-546.

192. Keller, J. Human pancreatic exocrine response to nutrients in health and disease / J. Keller, P. Layer // Gut. — 2005. — Vol. 54 (Suppl.VI) — P. 1-28.

193. Lankisch, P.G. Pancreatic disease: state of the art and future aspects of Research / P.G. Lankisch, E.P. DiMagno. — Springer. — 1998. — P. 272.

194. Layer, P. Fate of pancreatic enzymes in the human intestinal lumen in health and pancreatic insufficiency / P. Layer, G Groger // Digestion. — 1993. — Vol. 54, Suppl. 2. —P. 10-14.

195. Layer, P. Pancreatic enzyme replacement therapy / P. Layer , J. Keller, P.C. Lankisch // Curr. Gastroenterology Rep. — 2001. — No 3. — P. 101-108.

196. Levy, P. Alcohol and pancreas / P. Levy // Pathol. Viol. (Paris) — 2001. — Vol. 49, No 9. — P. 753-758.

197. Mannion, S. Ketamine in the management of chronic pancreatic pain / S. Mannion, T. O'Brien // J. Pain Symptom. Manage. — 2003. — Vol. 26, No 6. — P. 1071-1072.

198. Masclee, AM. Pancreatic Exocrine Insufficiency after Acute Pancreatitis / AM Masclee, T. Symersky // Pancreatic Exocrine Insufficiency APDW. — 2005.— P. 9- 12.

199. Maule, W.F. Chronic pancreatitis / W.F. Maule // New Engl. J. Med. — 1995. — Vol. 333, No 18 — P. 1221.

200. Mossner, J. Chronic pancreatitis: do different etiologies (alcohol, obstruction) invoke different mechanisms? Pancreatic disease / J. Mossner. — Berlin: Heidelberg: Springer, 1999. —P. 93-101.

201. Mutations of the CFTR-gene in pancreatic disease / R. Pezzilli.,-A.M. Mor-selli-Labate, V. Mantovani et al. // Pancreas. —2003. — Vol. 27. — P. 332-336.

202. Nacamura, T. Pancreatic disfunction and treatment options / T. Nacamura, T. Takeuchi, Y. Tando // Pancreas. — 1998. — Vol. 16, No 3. — P. 329-336.

203. Nair, R.J. Chronic pancreatitis / R.J. Nair, L. Lawler, M.R. Miller // Am Fam Physician. — 2007. — Vol. 76, No 11. — P. 1679-1688.

204. Nationwide epidemiological survey of chronic pancreatitis in Japan / Y. Lin, A. Tamakoshi, S. Matsuno et al. // J. Gastroenterol. — 2000. — No 35. — P. 136141.

205. Non-alcoholic duct destructive chronic pancreatitis / N. Ectors, B. Maillet, R. Aerts et al. // Gut. — 1997. — Vol. 41— P. 263-268.

206. O'Keefe, S.J. The exacerbation of pancreatic endocrine dysfunction by potent pancreatic exocrine supplements in patients with chronic pancreatitis / S.J. O'Keefe, A.K. Cariem, M. Levy // J. Clin. Gastroenterology. — 2001. — Vol. 32. — P. 319-323.

207. Ozsvar, Z. Possible role of coxsackie-B virus infection in pancreatitis / Z. Ozsvar, J. Deak, A. Pap // Int. J. Pancreatol. — 1992. — Vol. 11.— P. 105-108.

208. Pancreatic duct obstruction is an aggravating factor in the canine model of chronic alcoholic pancreatitis / T. Tanaka, Y. Miura, Y. Matsugu et al. // Gastroenterology. — 1998.—Vol. 115.—P. 1248-1253.

209. Pancreatic stone protein of pancreatic caiculi in chronic calcified-pancreatitis in man / C.X. Jin, S. Naruse, M. Kitagawa et al. // JOP. J.Pancreas (Online). — 2002. —Vol. 3, No 2. —P. 54-61. >

210. Pathological pancreatic exocrine function and duct morphology in patients with cholelithiasis / P.D. Hardt, L. Bretz, A. Kraus et al. // Dig. Dis. Sci. — 2001. — Vol. 46, No 3. — P. 536-539.

211. Pitchumoni, C.S. Chronic pancreatitis: pathogenesis and management of pain / C.S. Pitchumoni // J. Clin. Gastroenterology. — 1998. — Vol. 27, No 2. — P. 101-107.

212. Pitchumoni, C.S. Pathogenesis of alcohol-indused chronic pancreatitis. Facts, perceptions, and misperceptions / C.S. Pitchumoni // Surg. Clin. N. Am. — 2001. —Vol. 81, No 2. — P. 379-390.

213. Prevalence and determinants of exocrine pancreatic insufficiency among older adults. Results of a population-based study / D. Rothenbacher, M. Low, P.D. Hardt et al. // Scand. J. Gastroenterology. — 2005. — Vol. 40 — P. 697-704.

214. Quantitative proteomics analysis reveals that proteins differentially expressed in chronic pancreatitis are also frequently involved in pancreatic cancer / Chen R., Brentnall T.A., Pan S. et al. // Mol Cell Proteomics 2007. — No 6.— P. 1331-1342.

215. Recurrent flares of pancreatitis predict development of exocrine insufficiency in chronic pancreatitis / B.S. Sandhu; W.A. Hackworth, S. Stevens et al. // Clin. Gastroenterol. Heptol. — 2007. — No 25 — P. 1085-1091.

216. Salivary gland invalvement in patients with chronic pancreatitis / L. Frullo-nij G. Morana, P. Bovo et ah // Pancreas. — 19991 — Vol. 191— P: 33-38v

217. Schmulewitz, N. EUS-guided celiac plexus neurolysis: technique and indication / N. Schmulewitz, R. Hawes // Endoscopy.— 2003.— Vol. 35, No 8. P. S49-S53.

218. Scolapio, J.S. Nutrition supplementation in patients with acute and chronic pancreatitis / J.S. Scolapio, N. Malhi-Chowla, A. Ukleja // Gastroenterol. Clin. North. Am. — 1999. — Vol. 28. — P. 695-706.

219. Shah, R.J. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the diagnosis and management of pancreatic disease / R.J. Shah, S.P. Martin // Curr. Gastroenterol. Rev. —2000.—No 2.—P. 133-145.

220. Serum antibodies to carbonic anhydrase 1 and 2 in patients with idiopathic chronic pancreatitis and Sjogren's syndrome / J. Kino-Ohsaki, I. Nishimori, M. Mori-ta et al. // Gastroenterology. — 1996. — Vol. 110. — P. 1579-1586.

221. Singh, V.V. Medical therapy for chronic pancreatic pain / V.V. Singh, P.P. Toskes // Curr. Gastroenterol. Rep. — 2003. — Vol. 5, No 2. — P. 110-116.

222. Small gallstones, preserved gallbladder motility and fast crystallization are associated with pancreatitis / N.G. Venneman, W. Renooij, J.F. Rehfeld et al // Hepa-tology. — 2005. —Vol. 41. — P. 738-746.

223. Smith, M.D. Hyperparathyroidism and chronic pancreatiti / M.D. Smith, M. Pawlak, D.P. Pantanowitz // S. Afr. Surg. — 1999. — Vol. 37, No 1. — P. 12-14.

224. Smoking cessation at the clinical onset of chronic pancreatitis and risk of pancreatic calcifications / G. Talamini, C.I. Bassi, M. Falconi et al. // Pancreas. — 2007. — Vol. 35. — P. 320-326.

225. Steer, M.L. Chronic pancreatitis / M.L. Steer, I. Waxman, S. Freedman // N. Engl. J. Med. — 1995. — No 332. — P. 1482-1490.

226. Talamini, G. Alcohol intake, cigarette smoking and Body Mass Index in patients with alcohol-associated pancreatitis / G. Talamini, B. Vaona // J. Clin. Gastroenterol. — 2000. — Vol. 31. — P. 314-317.

227. The effect of small amounts of alcohol on the clinical course of chronic pancreatitis / M.R. Lankisch, M. Imoto, P. Layer, E.P. Magno // Mayo Clin. Proc. — 2001. —Vol. 76, No 3. — P. 242-251.

228. The morphological changes of exocrine pancreas in chronic pancreatitis / N. Ashizawa, M. Niigaki, N. Hamamoto et al. // Histol. Histopathol. — 1999. — Vol. 14, No2. —P. 539-552.

229. The N34S mutation of SPINK1 (PST1) is associated with a familial pattern of idiopathic chronic pancreatitis but does not cause the disease / J.Threadgold, W. Greenhalf, I. Ellis et al. // Gut. — 2002. — Vol. 50. — P. 675-680.

230. The pancreatic stellate cell: a star on the rise in pancreatic diseases / M.B. Omary, A. Lugea, A.W. Lowe et al. // J Clin Invest. — 2007. — Vol. 117. — P. 5059.

231. Toosi, M.N. Pancreatic pseudotumor with sclerosing pancreatocholangitis; is this a systemic disease? / M.N. Toosi, J. Heathcote // Am. J. Gastroenterology.— 2004. — Vol. 99, No 2— P. 377-382.

232. Toskes, P.P. Update on diagnosis and management of chronic pancreatitis / P.P. Toskes // Curr. Gastroenterol. Rep. — 1999. — Vol. 1, No 2. — P. 145-153.

233. Whitcomb, D.C. Hereditary pancreatitis: new insights into acute and chronic pancreatitis / D.C. Whitcomb // Gut. — 1999. — Vol. 45. — P. 317-322.

234. Whitcomb, D.C. Lessons from hereditary pancreatitis / D.C. Whitcomb, I. Somogyi // Croat. Med. J. — 2001. — Vol. 42, No 4. — P. 484^187.

235. Yadav, D. Issues in hyperlipidemic pancreatitis / D. Yadav, C.S. Pitchumo-ni // J. Clin. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 36, No 1. — P. 54-62.