Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Состояние кавернозной вегетативной иннервации и гемодинамики у больных фибропластической индурацией полового члена и эректильной дисфункцией
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.40
Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние кавернозной вегетативной иннервации и гемодинамики у больных фибропластической индурацией полового члена и эректильной дисфункцией
На правах рукописи УДК616.665-002.28-089.879
Пермякова Ольга Владиславовна.
Состояние кавернозной вегетативной иннервации и гемодинамики у больных фибропластической индурацией полового члена и эректильной дисфункцией.
14.00.40 - урология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2004.
Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии Российского Государственного Медицинского Университета им. Н.И.Пирогова.
Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент Дмитриев Д.Г. Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Швалев В.Н.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Винаров А3. доктор медицинских наук Ковалев В.А.
Ведущее научное учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского.
Защита диссертации состоится 12 октября 2004 г. В на заседании
Диссертационного совета Д.208.056.01 при Научно-исследовательском институте урологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации (Адрес: г. Москва, 3-я Парковая ул., д.51)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института урологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации (Адрес: г. Москва, 3-я Парковая ул., д.51) и Центральной Медицинской библиотеке (Адрес: г. Москва, Нахимовский
ПрОС""""" ™ А пч
Ученый секретарь диссертационного Совета,
доктор медицинских наук
Перепанова Т.С.
Болезнь Пейрони (или фибропластическая индурация полового члена) представляет собой идиопатический фиброз белочной оболочки и/или ареолярной соединительной ткани между белочной оболочкой и кавернозным телом ( Пытель А.Я., Мазо Е.Б. 1963; Лопаткин и соавт.,1982).
Актуальность проблемы:
Болезнь Пейрони чаще встречается у мужчин в возрасте 40-70 лет, однако имеются сообщения о случаях заболевания и у молодых мужчин (Дмитриев и соавт., 2002; Аляев и соавт., 2003; Carson et al.,1981;Gelbard et al.,1990; Lindsay et al., 1991; Smith 1996; Chevallier et al., 1997; El- Sakka et al., 1998; Schroder-Printzen et al., 1999). Распространенность заболевания в мужской популяции - от 0.4% до 4% (Сытенко и соавт., 2004; Schwarzer et al.,2000; Bivalacqua et al., 2002). Ежегодный прирост заболеваемости фибропластической индурацией полового члена составляет 25,7 человек на 100 000 населения (Lindsay et al., 1991). Этиология и точная патофизиология фибропластической индурации полового члена остаются неизвестными (Лопаткин и соавт., 1998; Плаксин 2002; Неймарк и соавт, 2004; Neuman et al.,1970; Borders et al., 1992; Gelbard et al., 1993; Iacono et al., 1995; Malczynski et al., 1996; Leffel et al., 1997; Devine et al., 1998; Muralidhar et al., 1997; Teloken et al.,2000; Perimenis et al.,2001).
Возникновение болезни Пейрони связывали с недостатком витамина Е, нарушением обмена кальция, применением бетта-блокаторов, атеросклерозом, гормональной инволюцией, повышением уровня серотонина (Пытель А.Я., Мазо Е.Б. 1963; Лопаткин и соавт.,1998; Тиктинский 1999; Плаксин 2002; Gholami et al., 2003). Заболевание часто сочетается с контрактурой Дюпюитрена, фасциальными контрактурами стоп, тимпаносклерозом, диабетом, подагрой, болезнью Педжета, а также в связи с травмой, инструментальными вмешательствами на уретре, интракавернозными аутоинъекциями (Кротовский 1998; Неймарк и соавт., 2004; Chilton et al., 1982; Wayne et al., 2000; Garret et al., 2001; Cholami et al.,
i'OC. НАЦИОНАЛЬНА!
БИБЛИОТЕКА
2003). Аналогия с системными фиброматозами явилась мотивом для обсуждения теории генетической предрасположенности к возникновению фибропластической индурации полового члена (Wayne et al., 2000).
Наибольшее распространение получила теория возникновения болезни Пейрони в результате хронической травмы полового члена во время коитуса (Аляев и соавт., 2003; Неймарк и соавт., 2004; Ralf et al., 1997; Wayne et al., 2000 ; Gholami et al., 2003), которую предполагал сам Пейрони. Посттравматическая теория определяет заболевание как нарушение процессов раневого заживления, вследствие аутоиммунного воспаления, сходного с образованием келоидозов, гипертрофических рубцов (Jevin et al.,1994; Wayne et al., 2000).
Таким образом, болезнь Пейрони - это процесс, который, по-видимому, имеет мультифакторную этиологию и включает цепь генетических, структурных и иммунологических событий (Дмитриев и соавт., 2001; Devin et al., 1988; Border et al., 1992; Stewart et al.,1994; Deven et al., 1997; Jarron et al., 1997; Schiaviano et al., 1997), действительные причины которых окончательно не выяснены (Sommer et al., 1997; Noss et al., 2000; Lisher et al.,2001;Moreiand et al.,2002).
Фибропластическая индурация полового члена сопровождается эректильными нарушениями в 25%-57% наблюдений (Плаксин 2002; Сытенко и соавт., 2004). Сексуальная несостоятельность мужчин трудоспособного возраста, находящихся на высоком уровне половой активности, наносит большой ущерб психическому здоровью пациентов, является причиной нарушения межличностных отношений, перерастает в социальную проблему (Мазо В.Е. 1985; Аляев и соавт., 2003; Ginael et al., 1999).
Неопределенность этиологии и патогенеза фибропластической индурации полового члена определяет разноречивость мнений о патогенезе эректильной дисфункции при болезни Пейрони.
В современной литературе существуют 2 принципиально полярных мнения на взаимосвязь эректильной дисфункции и фибропластической индурации полового члена. Доминирующим является мнение об органической васкулогенной природе эректильной дисфункции вследствие структурных тканевых изменений, происходящих при болезни Пейрони (Кротовский 1998; Сытенко и соавт., 2004; Penson et al., 1992; Amin et al., 1993; Lopez 1993). Другая точка зрения предполагает вторичный психогенный механизм эректильной дисфункции, вследствие тревоги за здоровье и дискомфорта в половой сфере, связанными с данным заболеванием (Gelbard et al., 1990). Наконец, можно предположить, что эректильная дисфункция является самостоятельным заболеванием, возникающим у некоторых больных фибропластической индурацией полового члена, но не связанной с основным заболеванием.
Распространенность и социальная значимость фибропластической индурации полового члена, недостаточная изученность патогенеза заболевания и механизма возникающей эректильной дисфункции определяют актуальность проблемы. Отсутствие комплексных исследований состояния вегетативной иннервации и гемодинамики полового члена у больных с болезнью Пейрони явилось побудительным мотивом для проведения настоящей работы, направленной в том числе на выяснение роли иннервационных и гемодинамических нарушений в развитии эректильной дисфункции у больных с фибропластической индурацией полового члена Hauck et al., 2003).
Цель исследования:
Установить характер и роль кавернозных иннервационных и гемодинамических нарушений в патогенезе эректильной дисфункции у больных фибропластической индурацией полового члена.
Задачи исследования:
1. Определить качество эректильной функции у мужчин с болезнью Пейрони в зависимости от длительности заболевания, локализации бляшек и выраженности клинической симптоматики.
2. Выяснить состояние пенильной гемодинамики у больных с болезнью Пейрони без эректильных нарушений и с эректильной дисфункцией.
3. Выяснить состояние вегетативной иннервации полового члена у больных с болезнью Пейрони без эректильных нарушений и с эректильной дисфункцией.
4. Установить патогенетический характер эректильной дисфункции у пациентов с болезнью Пейрони и роль в ее возникновении кавернозного иннервационного поражения.
Научная новизна:
1. Продемонстрированы морфологические признаки кавернозных иннервационных нарушений у больных БП на основании результатов гистологичекого и гистохимического исследований интраоперационных биоптатов белочной оболочки и кавернозной ткани.
2. Установлена картина кавернозной электрической активности, и характерные изменения при электромиографии полового члена у больных с болезнью Пейрони.
3. Определена распространенность и характер сосудистых нарушений полового члена у больных с болезнью Пейрони страдающих эректильной дисфункцией и без эректильных нарушений.
4. Сформулирована гипотеза сосудисто-нервного поражения полового члена и развития эректильной дисфункции у больных с болезнью Пейрони.
Практическая значимость:
1. Выяснен характер эректильных нарушений у больных с болезнью Пейрони и их зависимость от выраженности симптомов и длительности заболевания.
2. Описаны отличия проявлений и причин эректильной дисфункции у больных болезнью Пейрони по сравнению с эректильной дисфункцией в общей мужской популяции.
3. Установлено значение сосудистых и иннервационных факторов в развитии эректильной дисфункции у больных болезнью Пейрони.
4. Определена картина электромиографических изменений у больных болезнью Пейрони.
5. Установлены клинические факторы наиболее неблагоприятные в плане возникновения эректильной дисфункции у больных фибропластической индурацией полового члена.
6. Предложена клиническая классификация фибропластической индурации полового члена и анкета оценки симптомов заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У всех больных с болезнью Пейрони произошло генерализованное поражение вегетативной иннервации полового члена, зарегистрированное в виде уменьшения плотности нервных терминалей и дефицита накопления норадреналина в нервных окончаниях обоих кавернозных тел.
2. Поражение вегетативной иннервации полового члена проявлялось изменениями кавернозной электрической активности у 100 % больных болезнью Пейрони, регистрируемыми в виде гипорефлекторной, или арефлекторной картины при электромиографии полового члена.
3. В 32 % наблюдений нарушения вегетативной иннервации полового члена являлись единственной диагностированной причиной эректильной дисфункции у больных болезнью Пейрони, в 68 % - дополнительным
фактором эректильных расстройств, наряду с гемодинамическими нарушениями полового члена.
4. Эректильная функция больных болезнью Пейрони находилась в прямой зависимости от характера иннервацинных нарушений полового члена. Частота возникновения эректильной дисфункции увеличивалась по мере прогрессирования иннервационного поражения.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены на 2 съезде Средиземноморского общества урологов (Маракеш, Марокко, 2001), на конференциях ассоциации андрологов (Кисловодск, 2001, Екатеринбрг, 2002, Москва, 2003) и на заседании Московского городского урологического общества (2003).
Работа апробирована на совместном заседании кафедры урологии и оперативной нефрологии Российского Государственного Медицинского Университета и на заседании Координационного Совета №2 Научно-исследовательского института урологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации 2 июня 2004 года.
Внедрение результатов работы в практику:
Результаты исследований внедрены в клиническую практику Городской клинической больницы № 1 им. Н.И.Пирогова (г. Москва) и Медико-санитарной части № 1 АМО ЗИЛ (г. Москва).
По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы.
Объем и структура работы:
Диссертационная работа изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, иллюстрирована 33 рисунками, 21 таблицей. Библиография включает в себя 36 источников отечественной и 119 зарубежной литературы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:
Материалы и методы.
Материалом для настоящего исследования послужили результаты клинического обследования 41 больного болезнью Пейрони и 20 больных страдающих эректильной дисфункцией без болезни Пейрони, обследованных в клинике урологии Российского Государственного Медицинского Университета на базе Медико-санитарной части №1 АМО ЗИЛ в 2000-2003 годах.
Предварительный отбор больных фибропластической индурацией полового члена для формирования исследуемой группы предполагал исключение из программы пациентов с заболеваниями, которые могли повлиять на результаты обследования гемодинамического статуса и состояния автономной иннервации полового члена, а также являться самостоятельной причиной эректильных нарушений.
Сравнительный материал для морфологических исследований был получен на секции 5 мужчин, не страдающих болезнью Пейрони.
В 1 исследуемую группу вошли 25 больных с болезнью Пейрони, страдающих эректильными нарушениями. Возраст больных составлял от 30 до 74 лет, в среднем - 57,3 лет.
2 исследуемую группу составили 16 больных с Болезнью Пейрони без эректильных нарушений в возрасте от 27 до 64 лет (в среднем - 44,5 года).
Согласно классификации Iacono F. и соавторов (1993) мы подразделили больных исследуемых групп по продолжительности заболевания для сравнения частоты возникновения эректильной дисфункции:
Начальная стадия (длительность болезни Пейрони до 6 месяцев) - 9 больных.
Ранняя стадия (длительность болезни Пейрони от 7 до 12 месяцев) - 22 больных.
Поздняя стадия (длительность болезни Пейрони свыше 12 месяцев) - 10 больных.
Для оценки симптомов заболевания мы разработали градацию симптомов по 3 степеням:
Легкая степень клинических проявлений: отсутствие болей, или незначительная боль при эрекции и/или эректильная девиация до ЗОо не препятствующие половой жизни - 12 больных.
Умеренная степень: значительная боль при эрекции и/или эректильная девиация от 30 до 60о затрудняющие половую жизнь - 16 больных.
Тяжелая степень: боль при эрекции и вне эрекции и/или эректильная девиация более 60о, делающая половую жизнь невозможной - 13 больных.
Для сравнительного анализа причин эректильных расстройств у больных с болезнью Пейрони и у мужчин без этого заболевания была сформирована контрольная группа из 20 пациентов с эректильной дисфункцией, не страдающих фибропластической индурацией полового члена, стандартизированных по возрасту с 1 исследуемой группой (средний возраст в группе - 56 лет).
Качество эректильной функции 41 больного исследуемых групп и 20 больных контрольной группы оценивали с помощью анкеты оценки международного индекса эректильной функции (ПЕР).
Лабораторное исследование включало определение сывороточного тестостерона, эстрадиола, пролактина, кортизола, глюкозы всем больным исследуемых и контрольной групп.
Оценка ночной тумесценции с помощью тензо-манжет «Snape-Gage» и искусственной фармакологической эрекции, моделированной интракавернозным введением 10-20 мкг альпростадила «Вазапростан» с визуальной стимуляцией, являлось обязательным для всех 41 больного исследуемых групп и 20 больных контрольной группы.
Для определения состояния гемодинамики полового члена всем 61 больным была проведена допплерография полового члена с
фармакологической нагрузкой и визуальной стимуляцией, 11 больным с болезнью Пейрони и эректильной дисфункцией - фармакокавернозография.
Состояние автономной иннервации полового члена оценивали с помощью кавернозной электромиографии с моделированием фармакологической эрекции всем больным исследуемых и контрольной групп.
Бляшки Пейрони у 41 больного 1 и 2 исследуемых групп визуализировали с помощью ультразвукового исследования. 8 больным 1 исследуемой группы дополнительно провели магнитно-резонансную томографию полового члена.
10 больным с БП было проведено гистологическое и гистохимическое исследование морфологического материала белочной оболочки и кавернозной ткани, полученного интраоперационно.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Состояние эректильной функции у больных с болезнью Пейрони.
25 больных с болезнью Пейрони и эректильными нарушениями (1 исследуемая группа) имели суммарный балл по анкете ПЕР менее 25. В этой группе преобладала эректильная дисфункция умеренной степени (суммарный балл 10 - 17) - 15 (60 %) больных. Легкая степень эректильной дисфункции (18-24 балла) была обнаружена у 3 (12 %) больных, а тяжелая степень (суммарный балл менее 10) - у 7 (28 %) больных.
Ослабление ночных тумесцений полового члена было зарегистрировано с помощью тензо-манжет «Snape-Gage» у 13 больных, отсутствие ночных тумесценций - у 8 больных 1 группы. Нарушения спонтанных эрекций (в том числе ночных) свидетельствовали об органической природе эректильной дисфункции у 25 больных болезнью Пейрони.
Интракавернозный фармакологический тест был выполнен по стандартной методике всем 25 больным 1 исследуемой группы. Результаты теста у 5 больных были расценены как положительные, у 6 больных как отрицательные, у 14 больных как сомнительные. Среднее значение градации теста по шкале Юнема в 1 исследуемой группе больных составило 3,96 балла.
В анализах гормонального профиля крови 41 больного с болезнью Пейрони исследуемых групп отклонений от нормы зарегистрировано не было.
Сравнительная оценка эректильной функции у больных с болезнью Пейрони и эректильной дисфункцией и больных с эректильной дисфункцией без болезни Пейрони.
Сравнительные результаты анкетирования 25 пациентов с болезнью Пейрони и эректильной дисфункцией и 20 больных с эректильной дисфункцией без болезни Пейрони показали, что качество эректильной функции в 1 исследуемой группе было хуже (средний балл ПЕР -13,4), чем в контрольной (средний балл 11ЕР - 15). Лишь у 12 % больных с фибропластической индурацией полового члена была зарегистрирована легкая степень эректильной дисфункции (11ЕР = 18-24), в то время как в контрольной группе этот показатель составил 35 %. Частота тяжелых нарушений эрекции в 1 исследуемой группе также была достоверно выше (28 %), чем у больных с эректильной дисфункцией без болезни Пейрони (15 %) (Таблица 1).
Полученные результаты анкетирования 11ЕР и интракавернозного фармакологического теста продемонстрировали худший уровень эректильной функции больных с болезнью Пейрони и эректильной дисфункцией по сравнению с больными с эректильной дисфункцией без болезни Пейрони, что косвенно свидетельствовало о более тяжелом
поражении полового члена при болезни Пейрони, а следовательно ином (самостоятельном) механизме возникновения эректильной дисфункции.
Таблица 1. Качество эректильной функции (значение НЕБ) больных 1 исследуемой и контрольной групп.
Градация эректильной дисфункции % больных в 1 исследуемой группе (болезнь Пейрони+эректильная дисфункция) % больных в контрольной группе (больные с эректильной дисфункцией)
Средний балл НЕБ 13,4 +/-1.97 15 +/-2.87
Легкая эректильная дисфункция 12% 35 % (р<0.05)
Умеренная эректильная дисфункция 60% 40%(р<0.1)
Тяжелая эректильная дисфункция 28% 15%
Норма - 10%
Всего больных: 25 20
Зависимость эректильной функции больных болезнью Пейрони от выраженности симптомов, длительности заболевания и локализации бляшек.
В группе больных с легкой симптоматикой с болезнью Пейрони среднее значение индекса НЕБ было на 3,25 балла выше, а количество больных с эректильной дисфункцией (41,7 %) ниже, чем в группе больных с
умеренной симптоматикой при болезни Пейрони (68,75 % мужчин с эректильной дисфункцией) (Таблица 2).
Таблица 2. Зависимость эректильных нарушений у 41 больного с болезнью Пейрони от выраженности клинической симптоматики.
Клиническая симптоматика Средний балл ПЕР в группе Количество больных с эректильной дисфункцией Всего больных с болезню Пейрони в группе:
Легкая 20 +/-2.51 5 (41,7 %) 12
Умеренная 16,75 +/-1.87 11(68,75%) 16
Тяжелая 19,3 +/-2.07 9 (69,2 %) 13
Всего: 18,8+7-1.17 25 (61 %) 41
Полученные данные свидетельствуют о лучшем качестве эректильной функции и меньшей распространенности эректильных нарушений среди больных с легкой симптоматикой при болезни Пейрони по сравнению с пациентами с умеренными и тяжелыми симптомами.
В группе больных с продолжительностью болезни Пейрони до 6 месяцев (начальная стадия) среднее значение индекса 11ЕР (21,4) было выше, чем в группах больных с длительностью БП свыше 6 месяцев (ранняя стадия - 17,8 балла, поздняя стадия - 17,5 балла). Полученные данные свидетельствуют об ухудшении эректильной функции больных после 6 месяцев болезни Пейрони (Таблица 3). В дальнейшем, после 12 месяцев заболевания, уровень эректильной функции больных с болезнью Пейрони стабилизируется.
Распространенность эректильной дисфункции среди больных с болезнью Пейрони в начальной стадии составляла 44,4 % и была ниже, чем в группах больных с болезнью Пейрони в ранней и поздней стадиях (68,2 %
и 60% соответственно), что указывает на увеличение частоты возникновения эректильной дисфункции в первые 12 месяцев по мере прогрессирования фибропластической индурации полового члена.
Таблица 3. Зависимость эректильных нарушений у 41 больного с болезнью Пейрони от длительности заболевания.
Длительность болезни Пейрони. Индекс 11ЕР (средний балл) Количество больных с эректильной дисфункцией Всего больных:
Начальная стадия (до 6 мес) 21,4+/-3.1 4 (44,4 %) 9
Ранняя стадия (7 -12 мес) 17,8 +/-1.9 15 (68,2 %) 22
Поздняя стадия (свыше 12 мес) 17,5+/-2.8 6 (60 %) 10
Всего больных: 18,8 +/-2.17 25 (61 %) 41
Анализ качества эректильной функции в группах больных с различным расположением бляшек Пейрони не выявил достоверных закономерностей между частотой возникновения эректильной дисфункцией и локализацией фиброзных бляшек.
Результаты исследования автономной иннервации полового члена у больных с болезнью Пейрони.
Нарушения кавернозной электрической активности, свидетельствующие о поражении автономной иннервации полового члена, были обнаружены нами при электромиографии у всех 41 обследованных больных с болезнью Пейрони.
Гипорефлекторный тип электромиографии был зарегистрирован у 13 больных (41,9 %), в том числе у 6 (24 %) больных 1 исследуемой группы (болезнь Пейрони и эректильная дисфункция) и 7 (43,75 %) больных 2 группы (болезнь Пейрони без эректильной дисфункции).
Арефлекторный тип электромиографии был выявлен у остальных 28 (58,1 %) больных болезнью Пейрони: в 1 группе - у 19 больных (76 %), во 2 группе - у 9 больных (56,25 %).
Нормо- и гиперрефлекторной типы электромиографии в исследуемых группах больных с болезнью Пейрони отмечено не было.
Гипо- и арефлекторные типы электромиографии являлись достоверным признаком угнетения нервно-мышечной передачи и свидетельствовали о нарушении автономной иннервации полового члена у всех 41 больных с болезнью Пейрони.
Мы не обнаружили зависимость электрической кавернозной активности у больных с фибропластической индурацией полового члена от длительности заболевания и локализации бляшки Пейрони. Данный факт предполагал генерализованное иннервационное поражение полового члена, возможно, определяемое аутоиммунным воспалением как наиболее вероятным' на сегодняшний день патогенетическим фактором болезни Пейрони.
Зависимость качества эректильной функции больных с болезнью Пейрони от показателей кавернозной электрической активности.
Проанализировав частоту возникновения эректильной дисфункции у 28 больных с болезнью Пейрони с арефлекторным типом электромиографии и 13 больных с гипорефлекторным типом электромиографии, мы обнаружили, что при более грубых
признаках иннервационного поражения полового члена (электрическое молчание) эректильная дисфункция возникает на 21,8 % чаще (Таблица 4).
Таблица 4. Взаимосвязь показателецй НЕБ и результатов электромиографии полового члена у 41 больных с болезнью Пейрони.
Тип электромиографической кривой Индекс НЕБ Количество больных с эректильнорй дисфункцией Всего больных:
Арефлекторный 17,3 19 (67,9%)(р<0.05) 28 (100 %)
Гипорефлекторный 21,2 6 (46,1 %) 13 (100 %)
Всего больных: - 25 41
Среднее значение индекса НЕБ в группе больных болезнью Пейрони с гипорефлекторной электромиограммой соответствовало легкой степени эректильной дисфункции (21,2 балла). В группе больных с арефлекторной электромиограммой среднее значение показателя НЕБ соответствовало эректильной дисфункции умеренной степени и было на 3,9 балла ниже. Таким образом, выраженность эректильной дисфункции прямо зависела от степени иннервационных нарушений.
Результаты морфологических и гистохимических исследований иннервации полового члена у больных болезнью Пейрони.
Биоптаты кавернозной ткани и белочной оболочки для морфологическоего и гистохимического исследований были получены интраоперационно у 10 больных с болезнью Пейрони (5 больных из I исследуемой группы и 5 больных из II группы). Характерно, что во всех представленных наблюдениях фиброзные бляшки располагались на дорсальной поверхности полового члена по ходу межкавернозной перегородки, то есть, по ходу дорсального сосудисто-нервного пучка.
Полученная морфологическая и гистохимическая картина биоптатов имела существенные отличия от картины секционных биоптатов мужчин без болезни Пейрони.
В гистологических препаратах окрашеных по Ван-Гизону и дополнительно на эластику у пациентов с болезнью Пейрони, в отличие от секционных препаратов, белочная оболочка более многоклеточна, с элементами воспаления. Преобладает грубая фиброзная ткань, нет достаточно резкой границы между белочной оболочкой и кавернозной тканью (отсутствует прослойка, состоящая из рыхлой соединительной ткани, богатой эластиновыми волокнами, сосудами). Отчетливо выражены отроги крупных пучков коллагеновых волокон прорастающих в кавернозную ткань. Присутствуют явления склероза в кавернозной ткани. В перегородках между капиллярами также присутствует склеротическая ткань.
В препаратах белочной оболочки и кавернозной ткани исследуемых больных, импрегнированных солями серебра были найдены единичные истонченные нервные терминали. Плотность нервных волокон на единицу площади ткани была меньше, чем в сравнительных секционных биоптатах.
При люминесцентной микроскопии адренергические волокна отсутствовали, либо обнаруживались отдельными сохраненными фрагментами, норадреналин в вакуолях не определялся, в отличие от сравнительного секционного материала.
Характерно, что у всех больных исследуемой группы аналогичные изменения были обнаружены в биоптатах не только взятых рядом с бляшкой, но и с контралатеральной стороны.
Обнаружение сплетений нервных волокон путем серебрения при отсутствии люминисцентной визуализации медиатора описано как постмедиаторный этап нервного поражения. Происходит нарушение адаптационно-трофического влияния со стороны вегетативной нервной системы. Отсутствие норадреналина в вакуолях нервных окончаний является следствием его избыточного расходования, т.е. об адренергической гиперфункции. Адренергический гипертонус поддерживает спазм кавернозных и вязальных миоцитов. Поскольку лакунарная констрикция является фактором, препятствующим эрекции, полученные данные могут быть объяснением эректильной дисфункции у больных фибропластической индурацией полового члена.
Результаты сосудистого обследования полового члена у больных с болезнью Пейрони.
На основании результатов допплерографии полового члена и кавернозографии мы диагностировали сосудистые нарушения полового члена у 25 (61 %) из 41 больных с болезнью Пейрони: у 17 (68 %) больных 1 группы (болезнь Пейрони , эректильная дисфункция) и 8 (50 %) больных 2 группы (с болезнью Пейрони, без эректильной дисфункции) (Таблица 5).
Эректильная дисфункция была зарегистрирована у 7 из 12 больных с артериальной недостаточностью полового члена (58,3 %), 5 из 7 больных с вено-окклюзивной дисфункцией (71,4%) и у 5 из 6 больных с комбинированными артерио-венозными нарушениями (83,3 %). Полученные
данные свидетельствуют о том, что поражение кавернозного вено-окклюзивного механизма являлось наиболее неблагоприятным фактором развития эректильной дисфункции.
Таблица 5. Результаты сосудистого обследования полового члена 25 больных с болезнью Пейрони и эректильной дисфункцией.
Состояние кавернозного кровотока Норма Компенс. Субкомпенс. Декомпенс. Всего:
1.Норма 8 - - - 8
2.Артериальные нарушения 1 5 1 (2 от 4, р<0,01) 7
З.Вено- окклюзивная дисфункция 1 2 2 5
4.Артерио- венозные нарушения 1 4 5
Всего: 8 2 8 7 (4 от 1, р<0,01) 25
Мы не обнаружили достоверной взаимозависимости иннервационных и сосудистых нарушений полового члена у обследованных нами 41 больных с болезнью Пейрони (Таблица 6).
Эректильная дисфункция возникла у 58,3 % больных с болезнью Пейрони (у 7 из 12), имеющих артериальные нарушения полового члена, у 71,4 % (5 из 7) - с вено-окклюзивной дисфункцией и у 83,3 % мужчин (5 из 6)
с комбинированным артерио-венозным поражением. Следовательно, у больных с болезнью Пейрони поражение вено-окклюзивного кавернозного механизма и, особенно, комбинированные артерио-венозные нарушения являлись прогностически наиболее неблагоприятными факторами развития эректильной дисфункции.
Таблица 6. Взаимосвязь картины электромиографии и сосудистых нарушений полового члена у 41 пациента с болезнью Пейрони.
Состояние пенильной гемодинамики Гипорефлектор. тип электромиограф ИИ (к-во б-х/%) Арефлекторный тип электромиограф ИИ (к-во б-х/%) Всего больных:
Нормальная 5/38,5% 11/39,3% 16
Артериальные нарушения 4/30,75% 8/28,5% 12
Вено- окклюзивные нарушения 4/30,75% 3/10,7% 7
Артерио-венозные нарушения 6/21,4% 6
Всего больных: 13/100% 28/100% 41
Мы не обнаружили признаков сосудистого поражения у 32 % из 25 больных с болезнью Пейрони и эректильной дисфункцией. В то же время, каждый второй из 16 пациентов с нормальной гемодинамикой имел
расстройства эрекции. Учитывая данные предварительного обследования, исключающие изолированный психогенный и гормональный механизм эректильных нарушений, мы предположили нейрогенный характер эректильной дисфункции у этих больных.
Сравнительный анализ показателей кровотока в половом члене и кавернозной электрической активности как возможных факторов развития эректильной дисфункции у больных с болезнью Пейрони и контрольной группы больных с эректильной дисфункцией без болезни Пейрони.
Анализ результатов электромиографии и сосудистого обследования полового члена показал значимое различие удельной роли нейрогенных и васкулярных факторов в возникновении эректильной дисфункции у больных 1 исследуемой и контольной групп (Таблица 7).
Полученные данные свидетельствовали о различном патогенезе возникновения иннервационных нарушений в 1 исследуемой и контрольной группах больных.
Анализ возможных факторов возникновения нарушений эрекции у больных 1 исследуемой и контрольной групп показал, что эректильная дисфункция при болезни Пейрони связана с причинами, обусловленными основным заболеванием. Таким образом, эректильная дисфункция является симптомом болезни Пейрони, а не самостоятельным заболеванием, сопутствующим фибропластической индурации полового члена.
Таблица 7. Результаты электромиографии и сосудистого обследования полового члена больных 1 исследуемой и контрольной групп.
Результаты обследования 1 исследуемая группа (количество больных, п=25) Контрольная группа (количество больных, п=20)
Нормальная электромиография 0 (0 %) 3 (15%)
Гиперрефлектор, электромиография 0 (0 %) 5(25%)(р<0.01)
Гипорефлектор. электромиография 6(24%) 8 (40%)
Арефлекторная электромиография 19(76%) 4(20%)(р<0.001)
Нормальная гемодинам. 8 (32%) 3 (15%)
Артериаотные нарушения 7 (28%) 6 (30%)
Вено-окклюзивная дисфункция 5 (20%) 2 (10%)
Артерио-венозные нарушения 5 (20%) 9(45%)(р<0.05)
Результаты проведенных исследований позволили нам сформулировать гипотезу возникновения нарушений вегетативной иннервации полового члена и возникновения эректильной дисфункции у больных с болезнью Пейрони.
Генерализованное иннервационное поражение в половом члене обнаруживалось у всех больных с болезнью Пейрони независимо от стадии заболевания. Этот факт свидетельствует о раннем нарушении автономной иннервации полового члена при
болезни Пейронию, возникающем либо параллельно, либо раньше появления фиброзной бляшки.
В соответствии с наиболее распространенной на сегодняшний день теорией патогенеза болезни Пейрони как аутоиммунного воспаления в ответ на повторяющуюся микротравму белочной оболочки полового члена, раннее поражение нервных окончаний может быть следствием аутоиммунных невритов и/или васкулитов, поражающих vasa nervorum. Возникает дистрофия нервных окончаний. Проведеннае нами гистологические и гистохимические исследования зарегистрировали истончение и уменьшение плотности нервных окончаний в кавернозной ткани в сочетании с дефицитом норадреналина в вакуолях. Обнаружение сплетений нервных волокон путем серебрения при отсутствии люминисцентной визуализации медиатора описано как постмедиаторный этап нервного поражения. Происходит нарушение адаптационно-трофического влияния со стороны вегетативной нервной системы. Подобные инволютивные механизмы, происходящие в миокарде, приводят в локальной ишемии с развитием склеротических изменений. Проводя аналогию, можно предположить подобный механизм развития фиброза при болезни Пейрони. То есть, иннервационное поражение может являться если не пусковым фактором, то патогенетическим звеном нарушения регуляции репаративных процессов, возникающих в ответ на микротравму белочной оболочки.
Характерно, что интраоперационно мы обнаруживали фиброзные бляшки на дорсальной поверхности полового члена по ходу межкавернозной перегородки абсолютно у всех больных, именно там, где проходит дорсальный сосудисто-нервный пучок. Нервные окончания полового члена проходят совместно с кавернозными сосудами, сопутствуя им по ходу септальных перегородок и в
межлакунарных пространствах. Таким образом, локализация основных нервных окончаний топически совпадает с локализацией склеротического процесса при болезни Пейрони. Иннервационное поражение усугубляется дезорганизацией нервных окончаний, вследствие разобщения волокнами коллагена и внешней компрессией со стороны бляшки, усугубляющей дистрофию.
Отсутствие норадреналина в вакуолях нервных окончаний является следствием его избыточного расходования, т.е. свидетельствует об адренергической гиперфункции. Адренергический гипертонус поддерживает спазм кавернозных и вазальных миоцитов. Поскольку лакунарная констрикция является фактором, препятствующим эрекции, полученные данные могут быть объяснением эректильной дисфункции у больных фибропластической индурацией полового члена, наряду с артериальными нарушениями и вено-окклюзивной дисфункцией. Описано, что нарушение моторной автономии вызывает дискоординацию сокращений кавернозных миоцитов, возникает функциональная вено-окклюзивная дисфункция.
Наша гипотеза предполагает, что поражение вегетативной кавернозной иннервации может являться одновременно элементом патогенеза болезни Пейрони и эректильной дисфункции при этом заболевании. Полученные нами данные свидетельствуют о мультифакторной природе эректильной дисфункции при болезни Пейрони, связанной с нейро-васкулярными нарушениями и вторичными психотическими изменениями у больных.
Разработку методов лечения и профилактики болезни Пейрони и эректильной дисфункции вследствие этого заболевания, мы считаем объектом перспективных исследований.
ВЫВОДЫ
1. Фибропластическая индурация полового члена является этиологическим фактором эректильной дисфункции. Эректильная функция у больных с болезнью Пейрони зависит от выраженности симптомов и длительности болезни, но не зависит от локализации фиброзной бляшки. В группе больных с легкой симптоматикой БП среднее значение индекса НЕБ было на 3,25 балла больше, а распространенность ЭД на 27% меньше, чем в группе больных со средней симптоматикой БП.
2. Болезнь Пейрони сопровождалась нарушениями кавернозной гемодинамики у 61 % обследованных больных: у 68 % пациентов с ЭД и 50 % мужчин без ЭД. Возможными причинами ЭД у 25 больных БП являлись артериальная недостаточность полового члена в 28% наблюдений, вено-окклюзивная дисфункция — в 20% и комбинированноые артерио-венозные нарушения - у 20% мужчин.
3. У всех больных с болезнью Пейрони происходит генерализованное поражение вегетативной иннервации полового члена. В гистологических препаратах белочной оболочки и кавернозной ткани обнаруживается уменьшение плотности и истончение нервных терминалей в обоих кавернозных телах. Кавернозное иннервационное поражение сопровождается дефицитом насыщения норадреналина в вакуолях нервных окончаний в обоих кавернозных телах.
4. Поражение вегетативной иннервации полового члена проявляется изменениями кавернозной электрической активности, выявленными при электромиографии у 100 % больных болезнью Пейрони. Гипорефлекторный тип ЭМГ был зарегистрирован у 41,9 % больных, арефлекторный тип - у 58,1 % больных болезнью Пейрони. Характер изменений кавернозной электрической активности не зависит от длительности заболевания и локализации фиброзных бляшек.
5. Эректильная дисфункция у больных с болезнью Пейрони является мультифакторной: нейро-васкулярной, либо нейрогенной в сочетании с нарушением психогенной составляющей. Вено-окклюзивная дисфункция при болезни Пейрони может носить как органический, так и функциональный характер: дефицит норадреналина в вакуолях нервных окончаний свидетельствует об адренергической гиперфункции. Адренергический гипертонус поддерживает спазм кавернозных и вазальных миоцитов, препятствующий эрекции. Нарушение моторной автономии вызывает дискоординацию сокращений кавернозных миоцитов, возникает функциональная вено-окклюзивная дисфункция.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Следует использовать в диагностике эректильной дисфункции болезни Пейрони анкетирование с оценкой международного индекса эректильной функции, допплерографию и электромиографию полового члена, поскольку эректильные нарушения при этом заболевании носят мультифакторную природу.
2. Для оценки кавернозной электрической активности, характеризующей состояние кавернозной вегетативной иннервации, следует ориентироваться на тип электромиографической картины (нормо-, гипо-, гипер-, или арефлекторный), а не на отдельно взятые цифровые показатели.
3. Учитывая возможный функциональный характер вено-окклюзивной дисфункции у ряда больных с болезнью Пейрони, оперативное лечение эректильных нарушений
должно быть рекомендовано только при неэффективности консервативной терапии.
4. У больных с болезнью Пейрони длительностью свыше 12 месяцев без эректильных нарушений прогноз сохранения эректильной функции следует расценивать как благоприятный. Полученные нами данные свидетельствовали о прогрессировании эректильной дисфункции в течение первых 12 месяцев заболевания и стабилизации эректильной функции у больных с длительностью Болезни Пейрони более 12 месяцев. Мы рекомендуем воздержаться от диагностики эректильной дисфункции у больных с Пейрони более 12 месяцев, не имеющих эректильных нарушений.
5. Учитывая вторичный мультифакторный характер эректильной дисфункции, зависящий от выраженности симптомов болезни Пейрони, рекомендуем применять комплексный подход в лечении: терапию болезни Пейрони сочетать с лечением направленным на коррекцию диагностированных нейро-сосудистых нарушений.
6. Рекомендуем использовать для оценки симптомов болезни Пейрони и контроля эффективности лечения предлагаемую нами анкету, подразделяющую симптоматику по сумме баллов на легкую, умеренную и тяжелую.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. The role of neuronal alterations in pathogenesis of erectile dysfunction in patients with Peyronie disease // Материалы 26 международного конгресса по социальной урологии, Стокгольм, 2002. British Journal ofUrology, v.90, s.2.( et al. Dmitriev D., Ovchinnikov R., Tirsi K.)
2. Болезнь Пейрони.// Материа Медика.- 2002- № 1.- С. 33-35. (в соавт. с Дмитриевым Д.Г.)
3. Penile innervation disorders in patients sufferings Peyronie disease. //5 Congress ofthe European Society for Sexual and Impotence Research. Hamburg, 1-4 dec.2002. ( et al. Dmitriev D.)
4. Аспекты патогенеза эректильной дисфункции при болезни Пейрони.// Тезисы научных трудов 1 конгресса профессиональной ассоциации андрологов России, Кисловодск..- 2001.- Приложение к журналу «Андрология и генитальная хирургия»- С- 42. ( в соавт. с Дмитриевым Д.Г.)
Сдано в печать 1 сентября 2004г. Объем печати 1 п.л. Заказ № 682. Тираж 100 экз. Отпечатано: ООО «Спринт-Принт» г. Москва, ул. Краснобогатырская, 92 тел.: 963-41-11, 964-31-39
»23 0 75
Оглавление диссертации Пермякова, Ольга Владиславовна :: 2004 :: Москва
СПИСОК применяемых сокращений.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I.
Современные представления об этиологии и патогенезе болезни Пейрони и возможных механизмах возникновения эректильной дисфункции у больных этим заболеванием.
1.1. Эпидемиология болезни Пейрони.
1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе 14 болезни Пейрони.
1.3. Патоморфология болезни Пейрони.
1.4 Молекулярно-биологические предпосылки формирования 23 фиброзных бляшек при болезни Пейрони.
1.5 Классификация болезни Пейрони.
1.6 Современные представления о возможных механизмах 28 возникновения эректильной дисфункции у больных болезнью Пейрони.
ГЛАВА II.
Материалы и методы исследований.
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.
2.1.1. Клиническая характеристика больных 1 исследуемой группы 40 с болезнью Пейрони и эректильной дисфункцией.
2.1.2. Клиническая характеристика больных 2 исследуемой группы 42 с болезнью Пейрони без эректильных нарушений.
2.1.3. Клиническая характеристика больных контрольной группы с 44 эректильной дисфункцией, не страдающих болезнью Пейрони.
2.2. Методы исследований.
2.2.1 Тест интракавернозного фармакологического моделирования 46 искусственной эрекции с визуальной стимуляцией.
2.2.2. Ультразвуковое исследование полового члена.
2.2.3. Ультразвуковая допплерография полового члена с 48 фармакологической нагрузкой и визуальной стимуляцией.
2.2.4. Электромиография полового члена.
2.2.5. Фармакокавернозография.
2.2.6. Методы морфологического и гистохимическиого 57 исследований иннервации полового члена.
2.2.7. Метод статистического анализа.
ГЛАВА III.
Результаты исследования эректильной функции: состояния вегетативной иннервации и кровотока в половом члене у больных с болезнью Пейрони.
3.1. Состояние эректильной функции у больных с болезнью 61 Пейрони.
3.1.1. Сравнительная оценка эректильной функции у больных с 61 болезнью Пейрони и эректильной дисфункцией и больных с эректильной дисфункцией без болезни Пейрони.
3.1.2. Зависимость эректильной функции больных с болезнью 63 Пейрони от выраженности симптомов, длительности заболевания и локализации бляшек.
3.2. Результаты исследования вегетативной иннервации полового 68 члена у больных с болезнью Пейрони.
3.2.1. Результаты электромиографии полового члена у больных с 68 болезнью Пейрони.
3.2.2. Результаты морфологических и гистохимических 73 исследований иннервации полового члена у больных с болезнью Пейрони.
3.3. Результаты сосудистого обследования полового члена у 87 больных с болезнью Пейрони.
3.4. Роль нейро-сосудистых кавернозных нарушений в 95 возникновении эректильной дисфункции у больных с болезнью Пейрони.
3.4.1. Сравнительный анализ возможных причин эректильной 116 дисфункции у больных с болезнью Пейрони и контрольной группой больных с эректильной дисфункцией без болезни Пейрони.
Введение диссертации по теме "Урология", Пермякова, Ольга Владиславовна, автореферат
Болезнь Пейрони (или фибропластическая индурация полового члена) представляет собой идиопатический фиброз белочной оболочки и/или ареолярной соединительной ткани между белочной оболочкой и кавернозным телом. ( Пытель А.Я., Мазо Е.Б. 1963; Лопаткин 1982).
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:
Болезнь Пейрони (БП) чаще встречается у мужчин в возрасте 40-70 лет, однако имеются сообщения о случаях заболевания и у молодых мужчин ( Дмитриев 2002, Аляев 2003, Гурженко 2004, Smith 1966, Carcon 1981, Gelbard 1990, Lindsay 1991, Chevallier 1997, El-Sakka 1998, Schroder-Printzen 1999). Распространенность заболевания в мужской популяции - от 0.4% до 4%. Ежегодный прирост заболеваемости фибропластической индурацией полового члена составляет 25,7 человек на 100 000 населения (Кротовский 1998, Аляев 2003, Lindsay 1991). Действительная распространенность этого заболевания может быть еще выше. В последние годы отмечено увеличение случаев обращаемости больных болезнью Пейрони в связи с применением силденафила цитрата (Виагры). У многих мужчин успешное лечение эректильной дисфункции (ЭД) вызывает манифестацию процесса и проявление заболевания (Гурженко 2004, Сытенко 2004, Chevallier 1997).
Фибропластическая индурация полового члена сопровождается эректильными нарушениями в 25%-57% наблюдений (Плаксин 2002, Сытенко 2004, Weidner 1997, Wunderlich 1998, Kadioglu 2000). Заболевание может привести к сексуальной несостоятельности мужчин трудоспособного возраста, находящихся на высоком уровне половой активности, и, таким образом, явиться причиной нарушения межличностных и сексуальных отношений. Это имеет отрицательное социальное значение, наносит большой ущерб психическому здоровью пациентов (Мазо В.Е. 1984, Аляев 2003, Ginael 1989).
Механизм возникновения эректильной дисфункции у больных БП окончательно не установлен, поскольку не ясны причины и патогенез самого заболевания (Мавров 1994, Вайнберг 2000, Плаксин 2000,Wayne 2000).
Изучение болезни Пейрони породило множество противоречивых мнений. Большинство авторов сходятся лишь в одном: этиология и точная патофизиология фибропластической индурации полового члена остаются загадкой (Пытель А .Я., Мазо Е.Б. 1963, Мазо В. Е. 1982, Мавров 1994, Тиктинский 1999, Noss 2000, Teloken 2000).
Возникновение БП связывали с недостатком витамина Е, нарушением обмена кальция, применением бетта-блокаторов (Пытель А.Я., Мазо Е.Б. 1963, Chevallier 1997), атеросклерозом, гормональной инволюцией, повышением уровня серотонина (Кротовский 1998). Заболевание часто сочетается с контрактурой Дюпюитрена (Лопаткин 1998, Неймарк 2003, Chun 2001), фасциальными контрактурами стоп, тимпаносклерозом, диабетом, подагрой, болезнью Педжета, а также в связи с травмой (Плаксин
2002), инструментальными вмешательствами на уретре, интракавернозными аутоинъекциями (Неймарк 2004, Garrett 2001, Divalacqua 2002, Gholami
2003). Аналогия с системными фиброматозами явилась мотивом для обсуждения теории генетической предрасположенности к возникновению фибропластической индурации полового члена (Лопаткин 1998, Плаксин 2002, Noss 2000).
Наибольшее распространение получила теория возникновения БП в результате хронической травмы полового члена во время, коитуса (Новак 1981, Алилова 2001, Аляев 2003, Somers 1997, Wahl 1997, Allard 2002), которую предполагал сам Пейрони. Посттравматическая теория определяет заболевание как нарушение процессов раневого заживления, вследствие аутоиммунного воспаления, сходного с образованием келоидозов, гипертрофических рубцов (Levine 1994).
Таким образом, БП - это процесс, который, по-видимому, имеет мультифакторную этиологию (Noss 2000) и включает цепь генетических, структурных и иммунологических событий (Плаксин 2002), действительные причины которых окончательно не выяснены (Sommer 1987, Noss 2000, Teloken 2000).
Структурные тканевые изменения в половом члене предполагают органическую природу ЭД у больных БП. Невозможно объяснить эректильные нарушения у всех мужчин, страдающих фибропластической индурацией полового члена исключительно гемодинамическими факторами, поскольку до 34,4 % пациентов не имели сосудистых расстройств (Lopez 1993, Erdogru 2002).
В эксперименте, моделирующем Пейрони-подобное состояние у крыс, было показано разобщение нервных окончаний полового члена фрагментами коллагена, приводящее к дезорганизации нервных структур. Теоретически, вегетативная иннервация полового члена могла поражаться болезнью Пейрони и, как любой иной нейрогенный фактор, быть причиной эректильной дисфункции (El-Sakka 1998).
Увеличивающаяся распространенность фибропластической индурации полового члена, недостаточная изученность патогенеза заболевания и механизма возникающей эректильной дисфункции определяют актуальность проблемы (Дмитриев 2001). Отсутствие объективных исследований состояния вегетативной иннервации полового члена явилось побудительным мотивом для проведения настоящей работы, направленной в том числе на выяснение роли иннервационных нарушений в развитии эректильной дисфункции у больных БП (Hauck 2003).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Установить характер и роль кавернозных иннервационных и гемодинамических нарушений в патогенезе эректильной дисфункции у больных фибропластической индурацией полового члена.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Определить качество эректильной функции у мужчин с болезнью Пейрони в зависимости от длительности заболевания, локализации бляшек и выраженности клинической симптоматики.
2. Выяснить состояние пенильной гемодинамики у больных с болезнью Пейрони без эректильных нарушений и с эректильной дисфункцией.
3. Выяснить состояние вегетативной иннервации полового члена у больных с болезнью Пейрони без эректильных нарушений и с эректильной дисфункцией.
4. Установить патогенетический характер эректильной дисфункции у пациентов с болезнью Пейрони и роль в ее возникновении кавернозного иннервационного поражения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
1. Продемонстрированы морфологические признаки кавернозных иннервационных нарушений у больных БП на основании результатов гистологичекого и гистохимического исследований интраоперационных биоптатов белочной оболочки и кавернозной ткани.
2. Установлена картина кавернозной электрической активности, и характерные изменения при электромиографии полового члена у больных с болезнью Пейрони.
3. Определена распространенность и характер сосудистых нарушений полового члена у больных с болезнью Пейрони страдающих эректильной дисфункцией и без эректильных нарушений.
4. Сформулирована гипотеза сосудисто-нервного поражения полового члена и развития эректильной дисфункции у больных с болезнью Пейрони.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
1. Выяснен характер эректильных нарушений у больных с болезнью Пейрони и их зависимость от выраженности симптомов и длительности заболевания.
2. Описаны отличия проявлений и причин ЭД у больных БП по сравнению с ЭД в общей мужской популяции.
3. Установлено значение сосудистых и иннервационных факторов в развитии эректильной дисфункции у больных БП.
4. Определена картина электромиографических изменений у больных БП.
5. Установлены клинические факторы наиболее неблагоприятные в плане возникновения эректильной дисфункции у больных БП.
6. Предложена клиническая классификация БП и анкета оценки симптомов заболевания.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. У всех больных с болезнью Пейрони произошло генерализованное поражение вегетативной иннервации полового члена, зарегистрированное в виде уменьшения плотности нервных терминалей и дефицита накопления норадреналина в нервных окончаниях обоих кавернозных тел.
2. Поражение вегетативной иннервации полового члена проявлялось изменениями кавернозной электрической активности у 100 % больных болезнью Пейрони, регистрируемыми в виде гипорефлекторной, или арефлекторной картины при ЭМГ.
3. В 32 % наблюдений нарушения вегетативной иннервации полового члена являлись единственной диагностированной причиной эректильной дисфункции у больных болезнью Пейрони, в 68 % - дополнительным фактором эректильных расстройств, наряду с гемодинамическими нарушениями полового члена.
4. Эректильная функция больных болезнью Пейрони находилась в прямой зависимости от характера иннервацинных нарушений полового члена. Частота возникновения эректильной дисфункции увеличивалась по мере прогрессирования иннервационного поражения.
СВЯЗЬ С ПЛАНОМ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Настоящее исследование было проведено в соответствии с планом научной работы Российского Государственного Медицинского Университета.
ВНЕДРЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ.
Методы обследования больных с эректильной дисфункцией и болезнью Пейрони внедрены в клиническую практику кафедры урологии РГМУ и отделений урологии ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова и МСЧ №1 АМО ЗИЛ.
Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние кавернозной вегетативной иннервации и гемодинамики у больных фибропластической индурацией полового члена и эректильной дисфункцией"
выводы
1. Фибропластическая индурация полового члена является этиологическим фактором эректильной дисфункции. Эректильная функция у больных с болезнью Пейрони зависит от выраженности симптомов и длительности болезни, но не зависит от локализации фиброзной бляшки. В группе больных с легкой симптоматикой БП среднее значение индекса IIEF было на 3,25 балла больше, а распространенность ЭД на 27% меньше, чем в группе больных с умеренной симптоматикой БП.
2. Болезнь Пейрони сопровождалась нарушениями кавернозной гемодинамики у 61 % обследованных больных: у 68 % пациентов с ЭД и 50 % мужчин без ЭД. Возможными причинами ЭД у 25 больных БП являлись артериальная недостаточность полового члена в 28% наблюдений, вено-окклюзивная дисфункция - в 20% и комбинированноые артерио-венозные нарушения - у 20% мужчин.
3. У всех больных с болезнью Пейрони происходит генерализованное поражение вегетативной иннервации полового члена. В гистологических препаратах белочной оболочки и кавернозной ткани обнаруживается уменьшение плотности и истончение нервных терминалей в обоих кавернозных телах. Кавернозное иннервационное поражение сопровождается дефицитом насыщения норадреналина в вакуолях нервных окончаний в обоих кавернозных телах.
4. Поражение вегетативной иннервации полового члена проявляется изменениями кавернозной электрической активности, выявленными при электромиографии у 100 % больных болезнью Пейрони. Гипорефлекторный тип ЭМГ был зарегистрирован у 41,9 % больных, арефлекторный тип - у 58,1 % больных болезнью Пейрони. Характер изменений кавернозной электрической активности не зависит от длительности заболевания и локализации фиброзных бляшек.
5. Эректильная дисфункция у больных с болезнью Пейрони является мультифакторной: нейро-васкулярной, либо нейрогенной в сочетании с нарушением психогенной составляющей. Вено-окклюзивная дисфункция при болезни Пейрони может носить как органический, так и функциональный характер: дефицит норадреналина в вакуолях нервных окончаний свидетельствует об адренергической гиперфункции. Адренергический гипертонус поддерживает спазм кавернозных и вазальных миоцитов, препятствующий эрекции. Нарушение моторной автономии вызывает дискоординацию сокращений кавернозных миоцитов, возникает функциональная вено-окклюзивная дисфункция.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Следует использовать в диагностике эректильной дисфункции болезни Пейрони анкетирование с оценкой международного индекса эректильной функции, допплерографию и электромиографию полового члена, поскольку эректильные нарушения при этом заболевании носят мультифакторную природу.
2. Для оценки кавернозной электрической активности, характеризующей состояние кавернозной вегетативной иннервации, следует ориентироваться на тип электромиографической картины (нормо-, гипо-, гипер-, или арефлекторный), а не на отдельно взятые цифровые показатели.
3. Учитывая возможный функциональный характер вено-окклюзивной дисфункции у ряда больных с болезнью Пейрони, оперативное лечение эректильных нарушений должно быть рекомендовано только при неэффективности консервативной терапии.
4. У больных с болезнью Пейрони длительностью свыше 12 месяцев без эректильных нарушений прогноз сохранения эректильной функции следует расценивать как благоприятный. Полученные нами данные свидетельствовали о прогрессировании эректильной дисфункции в течение первых 12 месяцев заболевания и стабилизации эректильной функции у больных с длительностью Болезни Пейрони более 12 месяцев. Мы рекомендуем воздержаться от диагностики эректильной дисфункции у больных с Пейрони более 12 месяцев, не имеющих эректильных нарушений.
5. Учитывая вторичный мультифакторный характер эректильной дисфункции, зависящий от выраженности симптомов болезни
Пейрони, рекомендуем применять комплексный подход в лечении: терапию болезни Пейрони сочетать с лечением направленным на коррекцию диагностированных нейро-сосудистых нарушений. 6. Рекомендуем использовать для оценки симптомов болезни Пейрони и контроля эффективности лечения предлагаемую нами анкету, подразделяющую симптоматику по сумме баллов на легкую, умеренную и тяжелую.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Пермякова, Ольга Владиславовна
1. Алилова С.Н., Гусниев Н.М., Газимагомедов Г.А., Абаев А. « Применение фонофореза токоферолом в комплексном лечении болезни Пейрони » // Андрология и генитальная хирургия. Тезисы научных трудов. Кисловодск-2001, С. 140-141.
2. Аляев Ю.Г., Рапопорт JI.M., Винаров А.З. « Комбинированная консервативная терапия болезни Перони»// Врачебное сословие, М.-№2-2003,С. 20-22.
3. Алисейко С.В. « Диагностика и лечение органической эректильной дисфункции у мужчин молодого и среднего возраста» // Дис. канд. мед. наук -М, 2000,С-124с.
4. Вайнберг « Клиническая урология для врача» // Москва- 2000 , С. 267-270.
5. Дмитриев Д.Г., Шлепакова О.В. « Аспекты патогенеза эректильной дисфункции при болезни Пейрони »// Андрология и генитальная хирургия. Тезисы научных трудов. Кисловодск-2001, С.- 142.
6. Дмитриев Д.Г., Пермякова О.В. « Болезнь Пейрони » // Materia Medica, №1(33)-2002, С.43-45.
7. Гамидов С.И. « Особенности патогенеза и диагностики эректильной дисфункции у пациентов, перенесших тупую травму промежности м радикальные операции на тазовых органах » // Дис. канд. мед. наук. -М., 1999.
8. Горпинченко И.И., Гурженко Ю.Н. « Классификация болезни Пейрони» // Приложение к журналу «Андрология и генитальная хирургия »-2002, №3- С. 112.
9. Горпинченко И.И., Гурженко Ю.Н. « Морфологическая классификация болезни Пейрони » // Андрология и генитальная хирургия. Тезисы научных тудов. Кисловодск. 2001, С. 139-140.
10. Горпинченко И.И., Мирошников Я.О. «Эректильная дисфункция»// Д.: Медицина свггу, 2003, С.-85.
11. Гурженко Ю.Н. «Лечение и профилактика больных с болезнью Пейрони» // Андрология и генитальная хирургия. Тезисы научных трудов. Кисловодск -2001, С. 138-139.
12. Гурженко Ю.Н. «Роль инструментальных методов исследования у пациентов с болезнью Пейрони»// Здоровье мужчины- 2004. №1(8) -С. 38-43.
13. Канн Д.В., Сегал А.С., Мазо В.Е., Скарунский И.А. « Современные методы диагностики болезни Пейрони »// Урол. и нефрол. 1982, №5- С. 3438.
14. Н.Ковалев В.А. «Диагностика и лечение эректильной дисфункции» // Дис. док. мед. наук, Москва-2001.
15. Королева С.В. «Допплерография полового члена в диагностике эректильной дисфункции »// Дис. канд. мед. наук.- Москва-1997.
16. Кротовский Г.С. «Лечение сосудистой импотенции» // С-Пб 1998 -119.
17. Лопаткин Н.А., Щеплев П.А., Мазаев А.П. «Компьютерная томография в диагностике болезни Пейрони»// Урология и нефрология. 1982, №5 - С. 2933.
18. Лопаткин Н.А. «Руководство по урологии» // М., 1998. Т.З. - С.630-634.
19. Мавров И.И. « Половые болезни» // Энциклопедический справочник. Киев, Москва- 1994-С. 370-371.
20. Мазо В.Е. « Диагностика болезни Пейрони »// Тезисы докладов III конференции урологов Прибалтики.-Таллин, 1982.-№2.-С. 121-122
21. Мазо В.Е. « Консервативная терапия фибропластической индурации полового члена-болезни Пейрони» // Урология и нефрология.-1984- № 3 — С.35-38.
22. Мазо В.Е. «Консервативное лечение фибропластической индурации полового члена » // Дис. канд. мед. наук. Москва- 1985.
23. Мазо Е.Б., Жуков О.Б.,Зубарев А.Р.» Дифференциальная диагностика психогенной и васкулогенной эректильной дисфункции при ультразвуковомисследовании полового члена// Сексология и сексопатология."-2002-№1-С. 36-38.
24. Мак-Каллах « Трудный диагноз в урологии » // Москва, « Медицина» 1997-С. 292-298.
25. Мирошников Я.О. « Системная коллагенопатия как возможная причина эректильной дисфункции» // Здоровье мужчины.- 2004- № 1 (8)- С.49-51.
26. Новак Г.Я. « Диагностика и лечение болезни Пейрони». // Автореф. дис. кан. мед. наук. Москва -1981.
27. Неймарк А.И., Астахов Ю.И., Сидор М.В. « Применение экстракорпоральной ударно-волновой терапии в лечении болезни Пейрони» // Урол. и нефрол.- 2004.-№2.-С. 33-35.
28. Пытель А.Я., Мазо Е.Б. « Фибропластическая индурация полового члена-болезнь Пейрони (Induratio penis plastika) // Урология и нефрология- 1963-№1- С.64-73.
29. Плаксин О.Ф. « Эректильная дисфункция при болезни Пейрони (диагностика и лечение)» // Дисс. канд. мед. наук- Челябинск- 2002
30. Сапин М.Р. « Анатомия человека»// Т.2.- Медицина, 1997 С.235.
31. Серов В.В., Шехтер А.Б. « Соединительная ткань: функциональная морфология и общая патология »// М.: Медицина -1981- С.312.
32. Сытенко A.M., Минченко П.П. « Патофизиологические аспекты эректильной дисфункции у пациентов с болезнью Пейрони » // Здоровье мужчины.- 2004- № 1(8)- С.49-51.
33. Тарасов Н.И., Бавильский В.Ф., Плаксин О.Ф. «Оперативное лечение эректильной дисфункции при болезни Пейрони» // Урология и нефрол.-2001, №6, С. 35-40.
34. Тиктинский O.JL, Михайличенко В.В. «Андрология» // С-Пб., 1999 -С. 414-417.
35. Фомкин Р.Г. « Патогенез, диагностика и лечение эректильной дисфункции при сахарном диабете »// Дис.канд. мед. наук.- М- 2001, С.-153.
36. Худолей Д.Ю. « Электромиография полового члена в диагностике нейрогенной эректильной дисфункции при вертеброгенных заболеваниях» // Автореф. дис. канд. мед. наук М.-2000.
37. Щеплев П.А. « Принципы оперативного лечения болезни Пейрони» // Урология и нефрология -1983, №5- С. 43-49.
38. Щеплев П.А., Нестеров С.Н., Абдуллаев И.А., Кухаркин С.А. « 20-летний опыт лечения болезни Пейрони» // Сборник трудов второго симпозиума по мужской генитальной хирургии.- М., 1999 С. 85
39. Aboseif S.R. Lue T.F. Fundamentals and Hemodinamics of penile erection. Cardiovasc Intervent. Radiol 1988;11:185-190.
40. Akkus E, Carrier S, Baba K, Hsu GL, Padma-Nathan H, Nunes L, Lue TF. Structural alterations in the tunica albuginea of the penis: Impact of Peyronie's disease, ageing and impotence. Br J Urol 1997; 79:47-53.
41. Akman Y, Wenhui L, Ying WL, Baskin S. Penile anatomy under the pubic arch: reconstructive implications. J Urol 2001;166:225-230.
42. Allard J, Bernabe J, Derdinger F, Alexandre L, McKenna K, Giuliano F. Selegiline enhances erectile activity induced by dopamine injection in the paraventricular nucleus of the hypothalamus in anesthetized rats. Int J Imp Res 2002;14:518-522.
43. Amin Z, Patel U, Friedman EP, Vale JA, Kirby RS, Lees WR. Colour Doppler and duplex assessment of Peyronie's disease in inpotent men. Br J Radiol 1993; 66:398-402.
44. Anafarta К, Beduk Y, Uluoglu O, Aydos K, Baltaci S. The significance of histopathological changes of the njrmal tunica albuginea in Peyronie's disease. Int Urol Nephrol 1994;26:71-77.
45. Batra AK and LueTF. Penile erection: circulatory physiology. Impotence: Diagnosis and Management of Male Erectile Dysfunction Edited by Kirby RJ, Carson CC and Webster GD . Boston: Butterworth—Heinemann, Ltd.; 1991: 2, 19-26.
46. Beck R, Fowler CJ. Neurophysiological testing in erectile dysfunction" In Carsao C, Kirby R, Golstein I (eds) Textbook of Erectile Dysfunction Isis Medical Media: Oxford; 1999:257-266.
47. Billig R, Baker R, Immergut M, Maxted W. Peyronie's disease. Urology 1975;6:409-418.
48. Bitsch M, Kromann-Andersen, BJ et al. The elasticity and the tensile strength of tunica albudinea if the corpora cavernosa. J.Urol 1990; 143:642-645.
49. Bivalacqua TJ, Champion HC. Implications of Nitric Oxide synthase isoforms in the pathophysiology of Peyronie's disease. Int. J Imp. Res 2002; 14:345-352.
50. Bivalacqua T, Diner E, Novak T et al. A rat model of Peyronie's disease associated with a decrease in erectile activity and an increase in inducible nitric oxide synthase protein expression. J Urol 2000; 163: 1992-1998.
51. Bivalacqua TJ, Purohit SK. A Potential role of nuclear factor-kB in the induction of Peyronie's-like condition in the rat. J Urol. 1999; 161;781 A.
52. Bivalacqua TJ, Purohit SK. Peyronie's disease: Advances in basik science and pathophysiology. Curr Urol Rep 2000;1(4):297-301.
53. Bleustein CB, Aresso JC. The neuropathy of erectile disfunction. Int J of Imp Res 2002; 14:433-439.
54. Bookstein JJ, Lange EV. Penile magnification pharmacoangiography: details of intrapenile arterial anatomy. Am. J. Roentgenol 1987;146:883-888.
55. Border WA, Noble NA. Transforming growth factor beta in tissue fibrosis. N Engl J Med 1994;331:1286-1292.
56. Border WA, Ruoslahti E. Transforming growth factor-b in tdisease: the dark side of tissue repair. J Clin Inv 1992; 90:1-7.
57. Breza J, Aboseif S. Detailed anatomy of penile neurovascular ctructures: Surgical significance. J Urol 1989;141:437-443.
58. Burnett AL. Nitric oxide in the penis physiology and pathophysiology. J Urol 1997;157:320-324.
59. Carson CC. Francoix Gigot de la Peyronie. Invest Urol 1981;19:62-63.
60. Carson CC. Peyronie's disease: medical and surgical management. In: Hellstrom WJG, ed, Handbook of Sexual Dysfunction. San Frabcisco: American Siciety of Andrology; 1999:93-98.
61. Chevallier D, Benizri E, Volpe P, Amiel J, Toubol J. La Peyronie disease. Historical, epidemiological, physiopathological data. Diagnostic and therapeutic approaches. Rev Med Interne 1997; 18 Sup 1:41-45.
62. Chiang et al. Study of the changes in collagen of the tunica albuginea in venogenic impotence in Peyronie's disease. Br J Urol 1982;54:748-750.
63. Chilton CP et al. Factors associated in the aetiology of Peyronie's disease. Br. J Urol. 1982;54:748-750.
64. Chun JL, McGregor A, Krishnan R, Carson CC. A comparison of dermal and cadaveric pericardial grafts in the modified Horton-Devine procedure for Peyronie's disease. J Urol 2001;166:185-188.
65. Dai Q, Silverstein AD, Davies MG, Hagen PO, Donatucci CF, Annex ВН. Systemic basic fibroblast growth factor induces favorable histological changes in the corpus cavernosum of hypercholesterolemic rabbits. J Urol 2003;170;664-668.
66. Davila HH, Ferrini MG, Rajfer J, Gonzalez-Cadavid NF. Fibrin as an inducer of fibrosis in the tunica albuginea of the rat: a new animal model of Peyronie's disease. BJU Int 2003;91;830-838.
67. Davis CJ Jr. The microscopic pathology of Peyronie's disease. J Urol 1997; 157:282-4.
68. Devine C, Horton C. Peyronie's disease. Clin Plast Surg 1988;15:405-409.
69. Devine C.J., Somers K.D. Proposal: trauma as the cause of the Peyronie's lesion. J Urol 1997; 157,285-290.
70. Devine CJ Jr., Jordan GH, Schlossberg SM. Peyronie's disease. In: Wash PC,Retik AB, Stamey ТА, Vaughan ED Jr (eds) Campbell's urology. Saunders Philadelphia 1992:3011-3022.
71. Diegelman R.F. Cellular and biochemical aspects of normal and abnormal wound healing: an overview. J Urol 1991;157:298-302.
72. Ehrlich HP. Scar contracture: cellular and connective tissue aspects in Peyronie's disease. J Urol 1997;157(1):316-319.
73. El-Sakka Ahmed I, Hassoaba H., Chui R. et al. An animal model of Peyronie's-like condition Associated with an Increase of Transforming Growth Factor Beta mRNA and Protein Expression. J Urol 1997;158:2284-2290.
74. El-Sakka A.I. et al. Histological and ultrastructural alterations in an animal model of Peyronie's disease. Br J Urol 1998;158:2284-2290.
75. El-Sakka Ahmed I. et al. Peyronie's disease is Associated with an Increase in Transforming Growth Factor-бета Protein Expression. J Urol 1997;(158):1391-1394.
76. El-Sakka A, Hassan M, Nunes L et al. Histological and ultrastructural alterations in an animal model of Peyronie's disease. Br J Urol 1998;81:445-452.
77. El-Sakka A. Hassoaba H, Pillaripetty R et.al. Peyronie's disease is associated with an increase in transforming growth factor-beta protein expression. J Urol 1997;158:1391-1394.
78. El-Sakka A.I., Selph C.A et al. The Peyronie's disease is associated with the increase in transforming growth factor-бета protein expression. J Urol 1997;158:1700-1707.
79. Erdogru T, Savas M, Yilmaz N, Faruk Usta M, Koksal T, Ates M, Baykara M Evaluation of penile hemodynamic states and adjustment of treatment alternatives in Peyronie's disease. Asian J Androl 2002;4(3):187-190.
80. Gauldieri L, Valentini G, Lupoli S, Giordano M. Peyronie's disease in systemic sclerosis: report of two cases. J. Rheumatol 1988;15:380-381.
81. Gefen A, Chen J, Elad D. A biomechanical model of Peyronie's disease. J Biomech 2000;33(12): 1739-1744.
82. Gelbard MK. Dystrophic penile calcification in Peyronie's disease. J Urol 1988;139:738.
83. Gelbard M.K, Dorey F, James K. The natural history of Peyronie's disease. J Urol 1990;144:1376-1379.
84. Gelbard MK, Jones KP, Dovey F. Collagenase versus placebo in the treatment of Peyronie's disease: a double blind study. J Urol 1993;149:56-58.
85. Gholami SS, Gonsales-Cadavid NF, Lin CS, Raifer J, Lue TF. Peyronie's disease. J Urol 2003; 169(4): 1234-1241.
86. Ginael JC, Desai KM. Peyronie's disease. Br J Urol 1989;63:223-225.
87. Goldstein AMB, Meehan JP. The fibrous skeleton of the corpora cavernosa and the probable function in the mechanism of erection. Brit J Urol 1985;57:574-577.
88. Gregoire A, Pryor JP. Impotence: an integrated approach to clinical practice 2000; 69: 634-636.
89. Hall SJ, Basile G, Bertero EB, Movenas A, Goldstein A. Extensive corporeal fibrosis after penile irradiation. J Urol 1995;153:372-377.
90. Hauck EW, Altinkilic BM, Ludwig M, Ludecke G, Schroeder-Printzen I, Arens C, Weidner W. Extracorporal shock wave therapy in the treatment of Peyronie's disease. Eur Urol 2000;38:663-670.
91. Hauck EW, Haupmann A, Schmelz HU, Bein G, Weidner W, Hackstein H. Prospective analysis of single nucleotide polymorphisms of the transforming growth factor beta-1 gene in Peyronie's disease. J Urol 2003;169(l):369-372.
92. Hellstrom WJG, Bivalacqua TJ. Peyronie's disease: etiology. Medical, and surgical therapy. J Androl 2000;21:347-354.
93. Hsu GL, Brock G. The distribution of elastic fibrous elements within the human penis. Br J Urol 1994;37:566-571.
94. Iacono F, Barra S et al. Elastic fibre cincentration in the tunica albuginea of corpora cavernosa abd nocturnal tumescence monitoring. Int J Impotence Res 1995;7:63-71.
95. Iacono F, Barra S. Microstructural disorders of tunica albuginea in patients affected by Peyronie's disease with or without erection disfunction. J Urol 1993;150:1806-1809.
96. Incrocci L, Hop W, Slob A. Current sexual functioning in 106 patients with Peyronie's disease treated with radiotherapy 9 years earlier. Urol 2000;56(6): 1030-1034.
97. Jarrow JP, Lowe FC. Penile trauma: an etiologic factor in Peyronie's disease and erectile dusfunction. J Urol 1997;158:1388-1390.
98. Juenemann KP, Lue TF, Fournir GR, Tanadho EA. Hemodynamics of a papaverine and phentolamine-induced penile erection. J Urol 1986; 136(1); 158161.
99. Kadioglu A, Tefekli A, Erol H, Cayan S, Kandiral E. Color Doppler ultrasound,
100. Assessment of penile vascular system in men with Peyronie's disease. J Impot Res 2000;12:263-267.
101. Leffel MS. Is there an immunogenetic basis for Peyronie's disease. J Urol 1997;157:295-297.
102. Lindsay MB, Schain DM et al. The incidence of Peyronie's disease in Rochester, Minnesota, 1950 through 1984. J Urol 1991;146:1007-1009.
103. Lischer GH, Nehra A. New advances in Peyronie's disease. Curr Opin Urol 2001;11:631-636.
104. Lizza EF, Rosen RC. Definition and classification of erectile dysfunction: report of the nomenclature committee of the international society of impotence research. Int J Imp Res 1999; 11:141-143.
105. Levine LA, Coogan CL. Penile vascular assessmant using color duplex sonography in men with Peyronie's disease. J Urol 1996;155:1270-1273.
106. Levine MB et al. Intralesional verapamil injection for the treatment of Peyronie's disease. J Urol 1994;151:1522-1524.
107. Levine LA, Latchamsetty КС. Treatment of Erectile Dysfunction in patients with Peyronie's disease using sildenafil citrate. Int J Imp Res 2002;14:478-482.
108. Levine LA. Peyronie's disease: a difficult sexual disfunction problem. West J Med 1998;169:168-169.
109. Leopardi O, Colombo F, Frigo B, Zucchi A, Patelli E, Colecchia M, et al. Immunohistochemical and quantative study of mast cells in La Peyronie's disease. Eur Urol 2000;37:176-182.
110. Lopez JA, Jarrow JP. Penile vascular evaluation of men with Peyronie's disease. J Urol 1993;149:53-55.
111. Luangkhot R, Rutchik S. Collagen alterations in the corpus cavernosum of men with sexual dysfunction. J Urol 1992;146:467-471.
112. Lue TF, Zeineh SJ, Schmidt RA, Tanagho EA. Neuroanatomy of penile erection its relevance to iatrogenic impotence. J Urol 1984;131:273-280.
113. Lyles KW et al. Peyronie's disease is associated with Paget's disease of the bone. J Bone Miner Res 1997; 12: 929-934.
114. Malczynski A., Stawar B. Local microwave hypoerthermia in the treatment of Peyronie's disease. Abstracts XII the Congress of the European Assosiation of Urology, Paris 1996:949.
115. Manaka Yamanaka M, Ribeiro-Filho L, El-Sakka AI, Franks JH, Sharma SK, Lue TF, Dahiya R. Genetic Instability in Peyronie's disease. J Urol 2001 ;165(5); 201-204.
116. Mersdorf A, Goldsmith PC, Diederichs W, Padula CA, Lue TF, Fishman IJ, Tanagho EA. Ultrastructural changes in impotent penile tissue comparison of 65 patients. J Urol 1991;145:749-754.
117. Metz P, Ebbehoj J, Uhrenholdts A, Wagner G. Peyronie's disease and erectile failure. J Urol 1983;130:1103-1104.
118. Moreland RB, Nehra A. Pathophysiology of Peyronie's disease. Int J Imp Res 2002;14:406-410.
119. Mulhall JP, Thom J, Lubrano T, Shankey. Basic fibroblast growh factor expression in Peyronie's disease. J Urol 2001;165:419-423.
120. Muralidhar S, Kumar B, Sharma SK, Sharma M, Mandal AK. Etiologic factors in Peyronie's disease. Int J Dermatol 1997;36(8):579-581.
121. Nehra A, Moreland RB. Neurologic erectile dysfunction. Urol Clin N Am 2002;28:289-308.
122. NIH Consensus Development Panel of Impotence. JAMA 1993;270:83-90.
123. Noss MB, Day NS, Crist GJ, Melman A. The genetics and immunology of Peyronie's disease. Int J Impot Res 2000; 12 Suppl 4:127-132.
124. Perimenis P, Athanasopoulos A. Peyronie's disease: Epidemiology and clinical presentation of 134 cases. Int Ur Nephr 2001 ;32:691-694.
125. Penson DF, Seftel AD, Krane RJ, Frohrib D, Goldstein I. The haemodynamic pathophysiology of impotence following blunt trauma to erect penis. J Urol 1992;158:1171-1180.
126. Ralph DJ, Schwartz G. The genetic and bacteriolodical aspects of Peyronie's disease. J Urol 1997;157:291-294.
127. Rompel R, Mueller EG, Schroeder PI, Weldner W. HLA antigens in Peyronie's disease. Urol Int 1994;52:34-37.
128. Sampaio JS, Fonseca J. Peyronie's disease: Surgical Correction of 40 Patients witn Relaxing Incision and Duramater Graft. Eur Urology 2002;41(5):551-555.
129. Sartucci F., Piaggesi A., Logi F. et al "Impared ascendant central pethways conduction in impotent diabetic subjects" //Acto Neurol Scand 1999; 99: 381-386.
130. Scardino PL, Scott WW. The use 'of tocopherols in the treatment of Peyronie's disease. Ann NY Acad Sci 1949;52:390-394.
131. Schiaviano D et al. Immunologic findings in Peyronie's disease: a controlled Study. Urology 1997;50:764-768.
132. Schroder-Printzen I, Hauck EW, Weidner W. New aspects in Peyronie's disease-a mini-review. Andrologia 1999;31:31-35.
133. Schwarzer U, Klots T et al. Prevalence of Peyronie's disease results of an 8,000-man survey. J Urol 2000;163(suppl):A742.1139. Shroede-Printzen I, Hauck EW, Weidner W. New aspect in Peironie's disease a mini review. J Andrologia 1999;31(1):31-35.
134. Smith ВН. Peyronie's disease. Amer J ClinPath 1966;45(6):670-678.
135. Sommer F, Schwarzer U. Epidemiology of Peyronie's disease. Int J Imp Res 2002;14(5):379-383.
136. Somers KD, Dawson DM. Fibrin deposition in Peyronie's disease plague. J Urol 1997;157:311-315.
137. Somers KD et al. Isolation and characterization of collagen in Peyronie's disease. J Urol 1989;141:629-631.
138. Stecker JF, Devine С J Jr. Evaluation of erectile dysfunction in patients with Peyronie's disease. J Urol 1984; 132:680-681.
139. Stewart S, Malto M, Sandberg L, Colburn KK. Increased levels of anti-elastin antibodies in patients with Peyronie's disease. J Urol 1994;152:105-106.
140. Stief CG, Thon WF, Pjamilian M, Allhoff EP, Jonas U. Transcuteneous registration of cavernous smooth muscle electrical activity noninvasive diagnosis of neurogenic autonomic impotence. J Urol 1992;147(l):47-50.
141. Teloken C, Crazziotin T et al. Penile straightening with crural graft of the corpus cavernosum. J Urol 2000;164:107-108.
142. Van der Berg JS, Devine CJ, Horton CE, Somers KD, Wright GL, Jr., Leffell MS, Dawson DM, Gleischman SH and Rowe MJ. Peyronie's disease: an electron microscopic study. J Urol 1981;126:333-335.
143. Van der Berg JS et al. Mechanisms in clacification in Peyronie's disease. J. Urol 1982;127:52-56.
144. Van der Water L. Mechanisms by which fibrin and fibronectin appear in healing wounds: implications for Peyronie's disease. J Urol 1997;157:306-310.
145. Wahl SM. Inflammation and growth factors. J Urol 1997;157:303-305.
146. Wayne JG et al. Peyronie's disease: Etiology, Medical, and Surgucal therapy. J Androl 2000;21(3): 161-163.
147. Yang CC, Bradley WE. Innervation of the human glans penis. J Urol 1999; 161(1):97-102.