Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Прогностические критерии эффективности реконструктивных оперативных вмешательств при болезни Пейрони

На правах рукописи

УДК 616.665-002.28-089-07

003068512

Хачатурова Наталья Викторовна

Прогностические критерии эффективности реконструктивных оперативных вмешательств при болезни Пейрони

14.00.40-урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии »Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Ковалёв Валентин Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.З. Винаров

кандидат медицин наук С.И. Гамидов

Ведущее учреждение: Московский Областной научно-исследовательский институт им.

М.Ф. Владимирского

Защита состоится г. в 14.00 на заседании Диссертационного

совета Д 208.056.01при ФГУ НИИ урологии Росздрава по адресу: 105425 ,Москва,3-я Парковая ул.,дом 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ урологии Росздрава.

Автореферат разослан << /х ¿V 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Т.С.Перепанова

з'

Актуальность темы

. Прошло более 250 лет от момента первого описания французским хирургом Франсуа жигот де ла Пейрони фибропластической индурации полового члена. Однако до настоящего времени болезнь Пейрони считается одним из самых загадочных заболеваний, как прошлого, так и современности. Проблема лечения пациентов с болезнью Пейрони остается актуальной в связи с распространенностью данного заболевания и неуклонным ее ростом (La Pera G. et al., 2001). Несмотря на то, что наибольшая частота встречаемости болезни Пейрони приходится на возраст 50-59 лет (Pryor J., Ralph D.,2002), имеются сообщения о случаях заболевания и у молодых мужчин (Аляев Ю.Г. и соавт., 2003; Chilton С., Castle W. et al., 1982). Высокая частота встречаемости эректильных расстройств при болезни Пейрони - от 25 до80 % по данным различных авторов, усугубляет течение заболевания и степень социальной и сексуальной дезадаптации. Природа эректильных расстройств и их-взаимосвязь с эректильной деформацией окончательно не установлены и являются предметом дискуссии. Кроме того, отсутствие стандартизированного диагностического подхода, позволяющего прогнозировать исход предполагаемого оперативного вмешательства, по нашему мнению, обусловливают высокую частоту неудовлетворенности результатами лечения, которая, по данным Usta М. (2003), составляет от 18 до 36%. Приведенные цифры в равной мере относятся как к лоскутным

корпоропластикам, так и пликационным методам. Неудовлетворенность результатами лечения в первую очередь связана с достаточно высокой частотой встречаемости послеоперационной эректильной дисфункцией, в особенности после лоскутных корпоропластик, отмечаемой по данным Austoni (1995) в 25% случаев. Таким образом, отсутствие анализа причин развития функциональных расстройств в послеоперационном периоде, противоречивость данных касающихся этиопатогенеза эректильной дисфункции при болезни Пейрони и отсутствие четких критериев отбора пациентов для оперативных вмешательств определяют актуальность темы.

Цель исследования

Обоснование выбора метода оперативного лечения при болезни Пейрони в зависимости от гемодинамического статуса полового члена.

Задачи исследования

1. Изучить гемодинамический статус полового члена пациентов с болезнью Пейрони в сочетании с эректильной дисфункцией и без нее.

2. Оценить резервные возможности гемодинамических показателей полового члена в отношении последующего выбора метода лечения

3. Изучить влияние изменений гемодинамических параметров и корпорального объема в результате естественного течения болезни Пейрони на эректильную функцию.

4. Разработать алгоритм оперативного лечения пациентов с болезнью Пейрони с позиции сохранности эректильной функции.

Научная новизна

1.Изучен и описан гемодинамический статус полового члена при болезни Пейрони.

2.Предложена оригинальная гипотеза, дополняющая этиопатогенез болезни Пейрони.

3.Впервые проанализирована динамика развития сосудистых нарушений в зависимости от сроков возникновения эректильных расстройств и стадии (стажа) заболевания.

4.Выявлены приоритетные звенья патогенеза веноокклюзивной дисфункции при болезни Пейрони в зависимости от сроков развития эректильной дисфункции.

5.Проведена комплексная оценка эректильной функции и разработан концептуальный диагностический алгоритм при болезни Пейрони.

6.Определены показания к различным видам оперативных вмешательств при болезни Пейрони в зависимости от состояния эректильной функции. 7.Разработан алгоритм оперативного лечения пациентов с болезньк ГГейрони.

Практическая значимость

Детальное исследование пенильной гемодинамики и выявление приоритетных звеньев патогенеза эректильной дисфункции при болезни Пейрони позволяет оптимизировать выбор оперативного лечения с позиции сохранности эректильной функции, что приведет к повышению эффективности лечения данного заболевания.

Разработка прогностических критериев позволит уменьшить количество осложнений и неудовлетворительных результатов оперативного лечения болезни Пейрони, связанных с манифестацией эректильной дисфункции в послеоперационном периоде.

Выявление приоритетных звеньев патогенеза эректильной дисфункции при болезни Пейрони позволяет оптимизировать лечебную тактику.

Положения, выносимые на защиту

1. Эректильная дисфункция, обусловленная артериальной недостаточностью полового член является фактором риска развития болезни Пейрони, равно как и болезнь Пейрони является этиотропным фактором эректильной дисфункции.

2. Эректильные нарушения, развившиеся до возникновения болезни Пейрони, имеют преимущественно артериальный генез.

3. Приоритетным в картине эректильных расстройств при болезни Пейрони, как на клиническом, так и на субклиническом уровне является веноокклюзивная дисфункция.

4. Динамика течения веноокклюзивной дисфункции при болезни Пейрони и манифестация эректильных расстройств зависят от исходного артериального статуса полового члена.

5 Прогностическими критериями состояния эректильной функции в процессе естественного течения заболевания, а так же в послеоперационном. периоде являются исходные соотношения пенильного коэффициента и гемодинамического статуса полового члена.

Связь с планом НИР

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследовательсих работ ФГУ « КИИ урологии Росздрава»,регистрационный

номер 01.200.2 00270, а так же в соответствии с НИР Межведомственного Научного Совета №24.08 по «уронефрологии» РАМНМЗ РФ.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику ФГУ НИИ Урологии Росздрава и Городской Клинической Урологической больницы № 47 г.Москвы.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на : 1 Всероссийской конференции «Мужское здоровье»( г.Москва 2003), 2 Всероссийской конференции «Мужское здоровье»( г.Москва 2004),Конференции « Новые медицинские технологии» ( г. Самара,2006), 1 Международном Конгрессе по Репродуктивной Медицине (г. Москав,2006). Апробация диссертации проведена на заседании Координационного совета № 2 ФГУ Научно-исследовательского института урологии Росздрава 15 марта 2007 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, в которых отражены основные положения диссертационной работы .

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на 122 страницах машинописного текста , состоит из введения, трех глав заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 27 рисунками. Библиография представлена 26 отечественными и 111 зарубежными источниками.

Содержание работы

Настоящая работа посвящена изучению пенильной гемодинамики у пациентов с болезнью Пейрони и её изменениям в ходе естественного течения заболевания.

Исследование основывалось на наблюдении 143 пациентов с болезнью Пейрони в стадии стабилизации, обратившихся в поликлиническое отделение ФГУ НИИ Урологии Росздрава или находившихся на стационарном лечении в 47 ГКБ и НИИ урологии за период с 2001 по 2006 годы. Средний возраст пациентов составил 52 года (от 37 до 67 лет). Средняя продолжительность болезни Пейрони-2,5±0,5 года. Было выделено две группы пациентов с болезнью Пейрони в зависимости от сопутствующей эректильной дисфункции: I группа- 68 (47,5%) пациентов с болезнью Пейрони в сочетании с эректильными расстройствами и II группа-75 (52,4%) пациентов с болезнью Пейрони без расстройств эрекции. Выраженных отличий между двумя группами как в количестве пациентов с деформацией полового члена, так и в степени выраженности девиации выявлено не было. В зависимости от сроков развития расстройств эрекции пациенты I группы были разделены на две' подгруппы. В подгруппу 1А был включен 41 пациент с эректильными нарушениями, возникшими до развития болезни Пейрони. Подгруппу 1Б составили 27 пациентов, у которых нарушения эрекции развились на фоне прогрессирования болезни Пейрони.

Причины, побудившие пациентов обратиться за помощью, были различны (таблица 1).

Таблица! .Причины обращаемости 143 пациентов с болезнью Пейрони.

Причина обращаемости Абс. количество %

Искривление полового члена . 126 88,1

Уплотнение в половом члене 82 57,3

Эректильная дисфункция 68 47,5

Укорочение полового члена 4 2,8

Примечание: несоответствие количества пациентов предъявляемым жалобам связано с их сочетанием.

Как видно из таблицы1, превалирующей жалобой обращения в 88,1% случаев явилось искривление полового члена. Укорочение полового члена послужило причиной обращения в 2,8%(4) случаях, но при опросе - 84%(120) пациентов отметили уменьшение размеров полового члена.

В ходе клинического исследования пациентам в обязательном порядке проводились: общеклинические и физикальные обследования с измерением геометрических параметров полового члена и вычислением пенильного коэффициента; сексологическое тестирование с применением МИЭФ ( шкала интенсивности эректильной дисфункции); исследование ночной пенильной тумесценции с использованием аппарата Ш£1зсап определение степени девиации полового члена, как в расслабленном состоянии, так и на фоне искусственной фармакологической эрекции с последующей оценкой качества индуцированной эрекции; ультразвуковое исследование и фармакодопплерография полового члена с регистрацией и анализом

гемодинамических показателей, динамическая кавернозометрия и кавернозография

При проведении сексологического тестирования у 68 пациентов с болезнью Пейрони в сочетании с эректильными расстройствами средний балл эректильной функции составил 13 ., что соответствует средней степени' расстройств эрекции (таблица 2).

Таблица 2.Распределение 68 пациентов с болезнью Пейрони и сопутствующей эректильной дисфункцией в зависимости от степени выраженности расстройств эрекции.

Степень выраженности ЭД Количество (%) / средний балл

1А (п-41) 1Б (п=27)

Тяжелая (5-10 баллов) 12,2 / 8,2±2,5 18,5 / 8,4±1,5

Средняя (11-15 баллов) 43,9 /13,4±2,0 29,6 / 13,3±2,0

Легкая (16-20 баллов) 36,5 /17,7±2,0 37,1 /17,5±2,0

Примечание: несоответствие по количеству пациентов связано с тем, что в 10,2% (7) случаев средний балл эректильной функции соответствовал нормативным значениям.

Однако, в 10,2% случаев средний балл эректильной функции соответствовал нормативным значениям, что свидетельствовало об отсутствии эректильной дисфункции. Но у пациентов имелись жалобы на качество спонтанных эрекций, частоту проводимых коитусов. Наличие данных жалоб с нашей точки зрения может свидетельствовать о компенсированных васкулогенных расстройствах, т.е. о субклинической эректильной дисфункции. Проведенный анализ частоты встречаемости факторов риска развития эректильной дисфункции показал преобладание гиперлипедемии, артериальной гипертензии, сахарного диабета и табакокурения у пациентов с

болезнью Пейрони и сопутствующей эректильной дисфункцией, что составило 76 % к 33%.

Различия между двумя группами по данным критериям были статистически значимы (таблица 3).

Таблица 3.Распределение пациентов в зависимости от факторов риска эректильных расстройств.

Фактор риска Количество пациентов (%)

I гру ппа (п=51) 11 группа(п=25)

Табакокурение 19 (37,3) 12 (27,2)

Гипертензия 35 (68,6) 14(31,8)

Гиперлипидемия 28 (54,9) 14(31,8)

Сахарный диабет- II тип 3 (5,8) 2(8)

Примечание: несоответствие количества пациентов выявленным факторам риска связано с их сочетанием в ряде случаев.

Следовательно, они являются факторами риска возникновения эректильных нарушений при болезни Пейрони и не могут рассматриваться как патогенетические факторы развития болезни.

Фармакодопплерография и кавернозометрия была выполнена 143 пациентам с болезнью Пейрони. Суммированные результаты фармакодопплерографии и кавернозометрии выявили изменения пенильной гемодинамики по типу артериальной недостаточности-16,8%, веноокклюзивной дисфункции-33,2% и артериовенозной недостаточности-17,1%.

При внутригрупповом анализе изменений пенильной гемодинамики выявлено, что у пациентов 2 группы, несмотря на отсутствие эректильных

расстройств имеются изменения по типу веноокклюзивной дисфункции и артериовенозной недостаточности в стадии компенсации, соответствующие субклиническому периоду эректильных расстройств. У пациентов 1Б подгруппы (у которых эректильные нарушения возникли после манифестации болезни Пейрони) преобладала веноокклюзивная дисфункция-53,7%. У пациентов 1А подгруппы (страдающих расстройствами эрекции еще до развития болезни Пейрони) преобладала артериальная недостаточность, отмеченная у 50% пациентов. Это с нашей точки зрения, позволяет сделать вывод о том, что эректильная дисфункция является самостоятельным фактором риска развития болезни Пейрони. Наше предположение базируется на известных фактах о том, что при наличии первичной артериальной недостаточности полового члена следует ожидать гипермобильности органа, провоцирующей «хронический изгиб», что влечет за собой микроваскулярную, рецидивирующую травму и приводит к активации механизмов аутоимунного воспаления в исходе которого лежит активация фибробластов и формирование бляшки. Для оценки резервных возможностей гемодинамических показателей мы проанализировали результаты абсолютных значений пика систолической скорости (таблица 4).

Таблица 4.Распределение пациентов с болезнью Пейрони в зависимости от регистрируемой систолической скорости кровотока.

Пик Норма вод АВ АН

систолической п=42/7 11=24/25 п=3/14 п=6/22

скорости (см/с)

>35 35/7 14/2 - -

> 25 < 35 7/0 10/23 9/0 -

<25 - - 0/14 0/22

Примечание: ВОД- веноокклюзивная дисфункция, АВ- артериовенозная недостаточность, АН-артериальная недостаточность полового члена. В числителе- количество пациентов без сопутствующих эректильных расстройств, в знаменателе- количество пациентов с эректильной дисфункцией.

Оказалось, что у 35 пациентов с болезнью Пейрони без сопутствующей эректильной дисфункции и гемодинамических изменений систолические скорости кровотока превышали 35 см/сек. При этом градиент прироста систолической скорости кровотока превышал стандартизированный показатель нормы в 1,7 раза. Следовательно, нормативным значением пика систолической скорости при болезни Пейрони следует считать скорость кровотока свыше 35 см/с или градиент прироста систолической скорости свыше 4,2. Скорости кровотока, лежащие ниже данных значений, в пределах 25-35 см/с, считаем целесообразным рассматривать с позиции субоптимальных, пограничных значений, характеризующих «субклиническую эректильную дисфункцию». При этом следует отметить, что данные су б оптимальные значения систолической скорости являются стандартизированными показателями нормы в здоровой популяции мужчин.

Кавернозография была выполнена 46 пациентам с диагностированной по данным кавернозометрии веноокклюзивной дисфункцией. В общей

группе пациентов частота локального и дистального венозного сброса была сопоставима (таблица 5).

Таблица 5.Результаты кавернозографии у 46 пациентов с болезнью Пейрони и веноокклюзивной дисфункцией.

Результат Количество пациентов ( %)

1Ап=8 1Б п=14 IIп=24 Итого

Локальный венозный сброс 2(25) 5 (35,7) 4(16,6) 11 (23,9)

Дистальный венозный сброс 1 (12,5) 4 (28,6) 5 (20,8) 10 (21,7)

Проксимальный венозный сброс 4(50) 1 (7,1) - 5 (10,9)

Отсутствие венозного сброса 1 (12,5) 6 (42,8) 17 (70,8) 24 (52,2)

Примечание: несоответствие количества пациентов связано с сочетание ряда диагностируемых изменений.

Высокая частота встречаемости локального венозного сброса является результатом дезорганизации структуры белочной оболочки, которая приводит к снижению её прочности в поперечном направлении.

Как видно из таблицы результатов кавернозографии, у 24 пациентов (52,2%) при исследовании не было выявлено рентгенологических признаков венозной утечки. Для того, чтобы объяснить отмеченный нами феномен мы провели сравнительный анализ результатов кавернозографии и кавернозометрии ,который показал, что в половине случаев у пациентов с болезнью Пейрони рентгенологический метод не способен определить тип венозного сброса. Лишь при скоростях перфузии лежащих свыше 30 мл/мин отмечается визуализация венозных коллекторов полового члена. Данное явление объясняется тем, что показатель поддерживающих перфузионных скоростей отражает степень сопротивления оттоку ( МиШаН ^ И Ватаэег М. ,2001) Чем слабее сила компрессии, а следовательно, и сопротивление

оттоку, тем выше поддерживающие скорости перфузии при кавернозометрии. Таким образом, кавернозография, без учета данных кавернозометрии не может рассматриваться как достоверный метод диагностики веноокклюзивной дисфункции при болезни Пейрони. Отсутствие данных за венозную утечку по результатам кавернозографии не исключает наличие субклинической веноокклюзивной дисфункции.

Исследование ночной пенильной тумесценции, позволяющей оценить состояние радиальной ригидности полового члена, выполнено 73 пациентам с болезнью Пейрони, из них 51 пациенту с расстройствами пенильной гемодинамики (таблица 6).

Таблица б.Распределение пациентов в зависимости от результатов исследования ночной пенильной тумесценции.

Результат Количество пациентов %

1А(п=19) 1Б(п=13) II (п=19)

Изменения спонтанной кавернозной активности 11(57,8%) 6(46,2%) | 7 (36,8%)

При анализе полученных данных изменение спонтанной кавернозной активности было диагностировано в 47% (24) случаев у пациентов с расстройствами пенильной гемодинамики.

В 49% случаев была выявлена диссоциация тумесценции, регистрируемой у головки и основания полового члена, при этом в 14% случаев у пациентов не имеющих нарушений пенильной гемодинамики, что может свидетельствовать о компенсации эректильных нарушений и является, наряду с субоптимальными скоростями кровотока признаком

субклинической эректильной дисфункции. Следовательно, характерным признаком при исследовании ночной пенильной тумесценции у пациентов с болезнью Пейрони является диссоциация тумесценции у головки и основания полового члена за счет дезорганизации структуры белочной оболочки.

Проведенный анализ антропометрических измерений полового члена у пациентов с болезнью Пейрони показал наличие тенденции к уменьшению длины практически у всех пациентов исследуемой группы, при этом у 90 (75%) пациентов это было подтверждено объективными измерениями (таблица 7).

Таблица 7.Результаты геометрических измерений у 143 пациентов с болезнью Пейрони.

Параметры Норма* Болезнь Пейрони

Ь рассл. (см) 9,3±1,25 9,3±1,05

Ь растянутого (см) 13,8±2,0 11,2±1,23

Б/Ь (растянутого) 0.25±0,06 0,41±0,9

Очевидно, в результате естественных патофизиологических процессов снижается эластичность белочной оболочки, что приводит к уменьшению функционального корпорального объема, и, объективно выражается в увеличении пенильного коэффициента (соотношение диаметра к длине висячей части полового члена).

Таким образом, приоритетным в картине эректильных расстройств, развившихся в ходе течения болезни Пейрони, является веноокклюзивная дисфункция. В этиопатогенезе веноокклюзивной дисфункции преобладают экстракорпоральные факторы. Иначе нам видится этиопатогенез веноокклюзивной дисфункции у пациентов с эректильными расстройствами, развившимися перед манифестацией болезни Пейрони. Выявленная высокая частота встречаемости артериальной недостаточности полового члена именно у данной категории пациентов доказывает развитие веноокклюзивной дисфункции с первичным вовлечением интракорпоральных факторов в результате снижения перфузии и оксигенации кавернозной ткани. Прогноз относительно сохранности эректильной функции у данной категории пациентов вне зависимости от предполагаемого реконструктивного вмешательства крайне не благоприятен.

Все методы коррекции пенильной девиации можно условно разделить на две группы - увеличивающие или уменьшающие функциональный корпоральный объем. К первым относятся все виды лоскутных корпоропластик, ко второму - пликационные методики. И те и другие имеют недостатки. Неизбежным исходом пликационных методов является уменьшение размеров полового члена, его укорочение. Лоскутные корпоропластики зачастую приводят к развитию эректильных расстройств в послеоперационном периоде. Таким образом, пациент и специалист поставлены перед выбором между сохранностью «эстетического» компонента-длины полового члена и функционального компонента -

эректильной функции. Безусловно, при выборе метода оперативной коррекции девиации необходимо так же учитывать и степень деформации полового члена, которая влияет на выраженность укорочения в случае выполнения пликационных методик.

У пациентов с болезнью Пейрони без сопутствующих эректильных расстройств лоскутная корпоропластика возможна, если -показатели гемодинамики выше субоптимальных (систолическая скорость выше 35 см\с) независимо от пенильного коэффициента; -если показатели исследования ночной пенильной тумесценции и гемодинамики в пределах нормы для здоровой популяции мужчин, т.е. систолическая скорость выше 25 см\с ,но ниже 35 см\сек., то пластика возможна при ^пенильном коэффициенте. Для профилактики развития веноокклюзивной дисфункции целесообразно выполнение спонгиолизиса, резекции глубокой дорсальной вены и ее составляющих. При наличии диссоциации тумесценции или | пенильного коэффициента показаны пликационные методики.

Соответственно, у пациентов с сопутствующей эректильной дисфункцией пликационные методы коррекции возможны при

-наличии эректильных расстройств в стадии компенсации и субкомпенации (мягкая и средняя степень) на фоне веноокклюзивной дисфункции. В таких случаях уменьшение корпорального объема может рассматриваться в качестве альтернативы протезированию полового члена, а оперативное вмешательство следует дополнять элементами венозной хирургии.

3. При высоком пенильном коэффициенте и оптимальных значениях пенильной гемодинамики, во избежании укорочения полового члена, целесообразно выполнение удлиняющей корпоропластики.

4. При низком пенильном коэффициенте в сочетании с субоптимальными значениями пенильной гемодинамики целесообразно выполнение пликационных методик в сочетании с элементами венозной хирургии.

5. Вне зависимости от величины пенильного коэффициента при показателях гемодинамики, выходящих за рамки субоптимальных, показано протезирование полового члена.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1.Выбор метода корпоропластики при болезни Пейрони в зависимости от гемодмнамического статуса полового члена.//Урология. — 2005. - №6. - С. 2630 ( соавт. Королева C.B., Ковалев В.А., Орлов Е.В.).

2. Выбор метода коррекции девиации при болезни Пейрони в зависимости от гемодинамического статуса полового члена.// В материалах 2-ой Всероссийской конференции «Мужское здоровье»-Москва 2005-С.75 (соавт. Королева C.B., Ковалев В.А., Буров В.Н.).

3.Гемодинамический статус полового члена при болезни Пейрони// В книге «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии»( сборник научных трудов)-Томск,2006,С. 129-133 (соавт. Ковалев В.А., Королева C.B.).

4.Сравнительная оценка гемодинамических показателей полового члена при болезни Пейрони, полученных путем допплеро -и-кавернозографии.//В материалах 3-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье»-Москва 2006-С.251-252 (соавт. Королева C.B., Ковалев В.А., Карагожин С.Г.).

Заказ № 57, тираж 75 экз.

Отпечатано в типографии ООО «ПОЛИПРИНТ»

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Прошло более 250 лет от момента первого детального описания болезни Пейрони, однако до настоящего времени этиология и патогенез данного заболевания остаются до конца не изученными и представляют предмет научных дискуссий. За истекшие столетия было предложено более 50 различных теорий этиопатогенеза, более 100 различных способов лечения, но на сегодняшний день проблема так и остается нерешенной, что позволяет считать болезнь Пейрони одной из самых загадочных болезней, как прошлого, так и современности (Dunsmuir W.,Kirby R. ,1996;Campbell E.,ColtonJ.,1960; Kuss R., Gregoir W.,1984 ). Проблема лечения пациентов с болезнью Пейрони остается актуальной в связи с распространенностью данного заболевания и неуклонным ее ростом (La Pera G. et al., 2001). Несмотря на то, что наибольшая частота встречаемости болезни Пейрони приходится на возраст 50-59 лет (Pryor J., Ralph D.,2002 ), имеются сообщения о случаях заболевания и у молодых мужчин (Аляев Ю.Г. и соавт., 2003; Chilton С., Castle W. et al., 1982 ). Лечение пациентов с болезнью Пейрони является социальной проблемой. Так как, согласно социологическим опросам 77 % мужчин, страдающих данной болезнью, отмечают ухудшение качества жизни в целом (Hellstrom W., 2003), что связано не только с имеющейся девиацией полового члена, вызывающей эстетическую неудовлетворенность и технические сложности при проведении коитуса, но и сопутствующими расстройствами эрекции, отмечаемыми в 25% -80% случаев(Атт Z., 1993;

Furlow W., 1975;Weidner W. et al.,1997). Несмотря на большой арсенал диагностических методик, используемых в диагностике эректильной дисфункции, природа эректильных расстройств остается предметом дискуссии (Chilton С., Castle W. et al. ,1982; Burnett A.L.,1997).

В настоящее время предложено большое количество оперативных методов лечения болезни Пейрони, что, тем не менее, не привело к окончательному решению проблемы, которое мы видим в полной сексуальной адаптации мужчины, страдающего данным заболеванием. Отсутствие стандартизированного диагностического подхода, позволяющего прогнозировать исход предполагаемого оперативного вмешательства, по нашему мнению, обусловливают высокую частоту неудовлетворенности результатами лечения, которая, по данным M.Usta (2003), составляет от 18 до 36%. Данные касаются как пликационных так и лоскутных корпоропластик. Неудовлетворенность результатами лечения в первую очередь связана с достаточно высокой частотой встречаемости послеоперационной эректильной дисфункции (Faerber С., Konnak J., 1993), в особенности ,после лоскутных корпоропластик, отмечаемой по данным E.Austoni с соавт. (1995) и W.Hellstrom, M.Usta (2003) в 25% случаев. С целью улучшения послеоперационных результатов, касающихся как ригидности полового члена, так и коррекции девиации широкое распространение при болезни Пейрони получило фаллоэндопротезирование (EignerE. et al., 1991). Отсутствие анализа причин развития функциональных расстройств в послеоперационном периоде, противоречивость данных касающихся этиопатогенеза эректильной дисфункции при болезни Пейрони и отсутствие четких критериев отбора пациентов для оперативных вмешательств определяют актуальность темы.

ЦЕЛЬ; обоснование дифференцированного подхода к выбору метода оперативного лечения при болезни Пейрони в зависимости от гемодинамиче-ского статуса полового члена.

Для Решения указанной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ;

1. Изучить гемодинамический статус полового члена пациентов с болезнью Пейрони в сочетании с эректильной дисфункцией и без нее.

2. Оценить резервные возможности гемодинамики полового члена и прогноз развития эректильных расстройств в зависимости от предполагаемого вида оперативного пособия.

3. Изучить влияние изменений гемодинамики и корпорального объема в ходе естественного течения болезни Пейрони на эректильную функцию.

4. Разработать критерии выбора метода оперативного лечения пациентов с болезнью Пейрони с позиции сохранности эректильной функции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучен и описан гемодинамический статус полового члена при болезни Пейрони.

Предложена оригинальная гипотеза, дополняющая этиопатогенез болезни Пейрони.

Впервые проанализирована динамика развития сосудистых нарушений в зависимости от сроков возникновения эректильных расстройств и стадии (стажа) заболевания.

Выявлены приоритетные звенья патогенеза веноокклюзивной дисфункции при болезни Пейрони в зависимости от сроков развития эректильной дисфункции.

Проведена комплексная оценка эректильной функции и разработан концептуальный диагностический алгоритм при болезни Пейрони.

Определены показания к различным видам оперативных вмешательств при болезни Пейрони в зависимости от состояния эректильной функции.

Разработан алгоритм оперативного лечения пациентов с болезнью Пейрони.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Детальное исследование пенильной гемодинамики и выявление приоритетных звеньев патогенеза эректильной дисфункции при болезни Пейрони позволяет оптимизировать выбор оперативного лечения с позиции сохранности эректильной функции, что приведет к повышению эффективности лечения данного заболевания. Разработка прогностических критериев позволит уменьшить количество осложнений и неудовлетворительных результатов оперативного лечения болезни Пейрони, связанных с манифестацией эректильной дисфункции в послеоперационном периоде. Выявление приоритетных звеньев патогенеза эректильной дисфункции при болезни Пейрони позволяет оптимизировать лечебную тактику.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эректильная дисфункция, обусловленная артериальной недостаточностью полового члена, является фактором риска развития болезни Пейрони, равно как и болезнь Пейрони является этиотропным фактором эректильной дисфункции.

2. Эректильные нарушения, развившиеся до возникновения болезни Пейрони, имеют преимущественно артериальный генез.

3. Приоритетным в картине эректильных расстройств при болезни Пейрони, как на клиническом, так и на субклиническом уровне является веноокк-люзивная дисфункция.

4. Динамика течения веноокклюзивной дисфункции при болезни Пейрони и манифестация эректильных расстройств зависят от исходного артериального статуса полового члена.

5 Прогностическими критериями состояния эректильной функции в процессе естественного течения заболевания, а так же в послеоперационном периоде являются исходные соотношения пенильного коэффициента и гемодинамического статуса полового члена.

СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ИНСТИТУТА

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследовательских работ Научно-исследовательского Института Урологии МЗ РФ , регистрационный номер 01.200.2 00270 ,а так же с планом Межведомственного научного Совета по урологии и оперативной нефрологии Российской Академии Медицинских наук МЗ МП РФ Государственного комитета санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации . ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследований внедрены в клиническую практику ФГУ НИИ Урологии Росздрава, ГКУБ № 47 (г.Москва).

ВЫВОДЫ

1. Приоритетным в картине эректильных расстройств при болезни Пейрони, как на клинической, так и на субклинической стадии, является ве-ноокклюзивная дисфункция.

2. Динамика течения и манифестация эректильных расстройств при болезни Пейрони не зависят от типа и величины девиации, а зависят от исходной компетентности гемодинамического статуса и от сопутствующих факторов риска эректильной дисфункции.

3. Артериальная недостаточность полового члена является фактором риска развития болезни Пейрони, а болезнь Пейрони является этиотропным фактором развития эректильной дисфункции.

4. В этиопатогенезе веноокклюзивной дисфункции, развившейся после манифестации болезни Пейрони, приоритетное значение имеют экстракорпоральные факторы. Эректильная дисфункция, развившаяся до возникновения болезни Пейрони, имеет преимущественно артериальный генез.

5. Кавернозография не является достоверным методом диагностики веноокклюзивной дисфункции при болезни Пейрони.

6. Прогностическими критериями состояния эректильной функции в послеоперационном периоде являются исходные соотношения пенильного коэффициента и гемодинамического статуса полового члена.

7. Обязательным условием выполнения лоскутной корпоропластики является сохранная эректильная функция на клиническом и субклиническом уровнях.

8. Уменьшение функционального корпорального объема в результате пликации в сочетании с венозной хирургией в ряде клинических случаев может рассматриваться в качестве альтернативы протезированию полового члена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Исследование гемодинамического статуса полового члена, наряду с изучением антропометрических характеристик является ключевым в определении тактики лечения пациентов с болезнью Пейрони.

2. Достоверная интерпретация результатов кавернозографии возможна только при комбинированном анализе с результатами кавернозометрии.

3. При высоком пенильном коэффициенте и оптимальных значениях пенильной гемодинамики, во избежание укорочения полового члена, целесообразно выполнение удлиняющей корпоропластики.

4. При низком пенильном коэффициенте в сочетании с субоптимальными значениями пенильной гемодинамики целесообразно выполнение пликационных методик в сочетании с элементами венозной хирургии.

5. Вне зависимости от величины пенильного коэффициента при показателях гемодинамики, выходящих за рамки субоптимальных, показано протезирование полового члена.