Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Состояние иммунокомпетентных клеток при хронической почечной недостаточности и влияние на иммунитет низкоинтенсивной лазеротерапии

На правах рукописи

ОСЕТРОВ ИЛЬЯ ВАЛЕРЬЕВИЧ

СОСТОЯНИЕ ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТОК ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ВЛИЯНИЕ НА ИММУНИТЕТ НИЗКОИНТЕНСИВНОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ

14.00.51 — восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Красноярская Государственная медицинская академия министерства здравоохранения РФ" на кафедре терапии ФПК и ППС: в краевой клинической больнице №1 г. Красноярска.

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор

доктор медицинских наук, профессор

Клеменков Сергей Вениаминович Гринштейн Юрий Исаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Удут Владимир Васильевич

кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Петракова Валентина Степановна

Ведущее научное учреждение:

Новосибирская Государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится "_"_2004 г. в "_" часов

на заседании специализированного совета Д 208.100. 01 в ГУ Томского НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ по адресу: 634209, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Томского НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ.

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь Специализированного совета к.м.н., старший научный сотрудник

Г.Г. Решетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Хроническая почечная недостаточность (ХИН) является закономерным исходом первичных и вторичных нефропатий. По данным эпидемиологических исследований распространенность XПH составляет около 200 случаев на 1 млн. населения, т.е. ежегодно численность больных с данной патологией в Российской Федерации увеличивается на 30000 человек (федеральная программа развития диализной помощи в Российской Федерации, 1996). Причем не все больные доживают до специализированной помощи в виде гемодиализа и трансплантации почки. Это обусловлено рядом причин, в том числе значительной склонностью данной категории больных к инфекционным осложнениям (Мухин НА, Тареева И.Е., 1985; Черняков B.J1. и соавт., 1987, Рябов СИ., 1997, Blankestijn P.J., 2001). По данным Европейской диализной ассоциации (1982, 1994) частота гнойно-воспалительных осложнений у больных хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом, достигает 24-60%, что приводит не только к снижению эффективности лечения, но и является одной из основных причин смерти данной категории больных. Не исключено, что в основе инфекционных осложнений при ХПН лежит дисфункция иммунной системы. Изучению иммунного статуса у больных с ХПН посвящено немало исследований (Mezzano S. et al., 1984; Chida Y. et al., 1986; Beger W.E.P. et al., 1990, Raad I, 1998; Wei-jmer et al., 2002). Однако до настоящего времени недостаточно изучено мор-фофункциональное состояние иммунокомпетентных клеток в значительной степени определяющих устойчивость организма к инфекции в условиях уремии. Остаются не установленными причины преждевременной мембраноде-струкции лимфоцитов функционирующих в условиях уремической плазмы.

В последнее десятилетие предложен ряд терапевтических подходов коррекции иммунодефицитных состояний, в том числе, для преодоления лимфоцитопении, повышения функциональной активности субпопуляций Т-лимфоцитов, нейтрофилов у больных с ХПН (Beyer W.E.P. et al., 1990; Binz H., Perruchet A.M., 1990; Alexiewicz J.M et al., 1995; Tokars J.I. et al:, 2001). Изучается иммуномодулирующее действие лазерного света на иммунокомпе-тентные клетки (Гамалея Н.Ф., Стадник В.Л., 1989; Байбеков И.М. и соавт., 1993; Клебанов Г.И. и соавт., 1997; Mester E. Et al., 1985). Показано; что стимулирующее действие света низкоинтенсивного лазерного света на систему иммунитета не уступает таковому при медикаментозных воздействиях иммуностимуляторов. Вместе с тем, воздействие лазерного света на морфофунки-цональное состояние иммунокомпетентных клеток у больных с ХПН остается недостаточно изученным.

В связи с изложенным, представляется актуальным и своевременным изучение морфофункционального состояния лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, нейтрофилов у больных с разными стадиями ХПН. Это позво-

лит уточнить некоторые аспекты развития

ий^нодфоитьзл^фльных с БИБЛИОТЕКА I

уремией, а также разработать новые методы немедикаментозной иммуномо-дулирующей терапии при ХПН. Изучение действия света низкоинтенсивного лазера на мембрану лимфоцитов и функциональную активность нейтрофилов позволит определить терапевтические возможности применения лазерной иррадиации для преодоления вторичною иммунодефицита у больных с ХИН. Успешная разработка этого направления может рассматриваться как решение актуальной научной проблемы.

Цель исследования. Изучить морфофункциональное состояние имму-нокомпетентных клеток (лимфоцитов; нейтрофилов) и исследовать влияние облучения крови светом низкоинтенсивного лазера на статус лимфоцитарных мембран и функцию периферической крови у больных с ХПН.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние липидного профиля и микровязкости липидного бислоя в- лимфоцитарных мембранах при хронической почечной недостаточности.

2. Исследовать функциональное состояние мембранного Е-рецептора розеткообразующих клеток и активный транспорт 14С-уридина через мембраны лимфоцитов у больных с уремией.

3. Определить состояние спонтанной и стимулированной хемилюми-несценции нейтрофилов у больных с хронической почечной недостаточностью:

4. Изучить влияние света низкоинтенсивного лазера на лимфоциты и нейтрофилы периферической крови у больных ХПН in vitro и in vivo.

5. Разработать показания к применению низкоинтенсивного лазерного облучения крови при вторичном иммунодефиците у больных ХПН.

Научная новизна работы.

Впервые проведено комплексное изучение морфофункционального состояния лимфоцитарных мембран у больных с различными клиническими стадиями ХПН. В клинико-экспериментальных исследованиях установлено нарушение обновления липидов между лимфоцитарной мембраной и сывороткой крови, изменение подвижности липидного бислоя, рецепторной активности и активного мембранного транспорта в лимфоцитах. Изучено влияние гемодиализа на липидный профиль лимфоцитарных мембран у больных с уремией. Исследовано состояние спонтанной и стимулированной хемилюми-несценции нейтрофилов у больных с ХПН. Предложена оригинальная концепция, раскрывающая механизм развития иммунодефицита у больных с ХПН. Впервые в стендовых и клинических испытаниях изучено действие света низкоинтенсивного лазера на мембрану лимфоцитов при почечной недостаточности. Установлено мембрано-стабилизирующее действие света гелий-неонового и инфракрасного лазеров на иммунокомпетентные клетки.

Изучена ответная реакция нейтрофилов, функционирующих в условиях уремической плазмы, па лазерную иррадиацию.

Практическая значимость работы.

Предложены клинико-лабораторные маркеры диагностики вторичного иммунодефицита у больных с хронической почечной недостаточностью. Убедительно показано, что облучение крови светом гелий-неонового лазера приводит к достижению практического эффекта в виде преодоления клинико-иммунологических проявлений вторичного иммунодефицита. При облучении крови больных ХИН светом гелий-неонового лазера отмечается как стимуляция клеточного иммунитета, так и стабилизация лимфоцитарных мембран (рац. предложения №1854 от 18.06.90. и №1917 от 01.03.93., №2211 от 10.12.2002., принятые в КрасМИ). Предложен способ детоксикационно-иммуномодулирующей терапии вторичного иммунодефицита у больных с терминальной почечной недостаточностью (рац. предложение №1794 от 12.06.89, принятое в КрасМИ). Разработаны показания и противопоказания к применению эндоваскулярного облучения крови светом гелий-неонового лазера у больных с иммунодефицитом при хронической почечной недостаточности.

Внедрение результатов работы в практику.

В клиническую практику краевой клинической больницы №] и городской клинической больницы №20 внедрен метод диагностики вторичного иммунодефицита у больных с ХПН. Проведена клиническая апробация способа эндоваскулярного облучения крови светом гелий-неонового лазера у больных с клинико-лабораторным симптомокомплексом вторичного иммунодефицита при ХПН в ККБ № 1 г. Красноярска.

Полученные научные результаты о механизме вторичного иммунодефицита при ХПН и действии лазерного света на иммунокомпетентные клетки (лимфоциты, нейтрофилы) внедрены в учебный процесс и включены в лекционный материал па кафедре терапии ФПК и ППС КрасГМА.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с ХПН установлено нарушение морфофункционального состояния лимфоцитарных мембран, на что указывает нестабильность ли-пидного бислоя, изменение рецепторной активности и трансмембранного транспорта 14С-уридина в лимфоцитах. Отмечается нарушение спонтанной и стимулированной хемилюминесценции нейтрофилов при ХПН.

2. Морфофункциональная нестабильность лимфоцитарных мембран и нарушение функциональной активности нейтрофилов ведут к развитию кли-нико-иммунологического симптомокомплекса вторичного иммунодефицита при ХПН.

3. При облучении крови светом низкоинтенсивного лазера достигаются иммуностимулирующий и мембраностабилизирующий эффекты, что способ-

ствует преодолению вторичного иммунодефицита у больных с почечной нс-достаточностью.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 19 работ в центральной и местной печати (3 в центральных журналах). Получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации докладывались на конференции молодых ученых (Красноярск, 1990г.), на конференции «Экспериментальная и клиническая иммунология на востоке страны» (Красноярск, 1991г.), на Учредительной конференции научного общества нефрологов России (Москва, 1992), на международной конференции «Новые достижения лазерной медицины» (Санкт-Петербург, 1993г.), на 1 Международной конференции по им-мунореабилитации (Дагомыс, 1992г.), на I Международном конгрессе по реабилитации в медицине (Дагомыс, 1995г.), на II Международном конгрессе по иммунореабилитации и реабилитации в медицине (Турция, 1996г.), X Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2002).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, материалов и методов исследований, двух глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, заключения, практических рекомендаций, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, содержит 6 таблиц и 15 рисунков. Список использованной литературы включает 76 работ отечественных и 102 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При выполнении данной работы-клиническое обследование бальных с хронической почечной недостаточностью осуществлялось на базе нефроло-гического и отделения гемодиализа Краевой клинической больницы № 1. Под нашим наблюдением на разных этапах работы находился 181 больной (105 мужчин и 76 женщин) в возрасте от 18 до 64 лет (рисунок 1). Из них 119 составили основную группу, а 62 контрольную. Причиной нарушения функции почек у всех больных был хронический гломерулонефрит. Выделение стадий хронической почечной недостаточности проведено согласно классификации Е.М.Тареева (1972). Распределение больных в зависимости от стадии ХПН представлено на рисунке 2.

У 35 больных проводилось лечение ЭЛОК светом гелий-неонового лазера в экспериментально отработанном физиотерапевтическом режиме (Гринштейн Ю.И., 1994). Пунктировали вену больного в локтевом сгибе и по

Рисунок 1

Распределение больных по возрасту н половому составу

□ старше 50 пет

Рисунок 2

Распределение больных по стадиям почечной недостаточности

просвету иглы вводили разовый кварц-полимерный световод, подсоединенный к гелий-неоновому лазеру с длиной волны 632,8 нм (0,633 мкм). Мощность на торце внутривенного световода составляла 1,5-3,0 мВт, продолжительность одного сеанса 30-40 минут, курс лечения 7-10 сеансов. Наряду с этим определялось количественное содержание лимфоцитов в периферической крови, оценивалось морфофункциональное состояние лимфоцитарных мембран (липидный бислой, активность Е-рецептора Т-лимфоцитов), а также отслеживалась частота инфекционных осложнений в течении 3-х месяцев после курса лазеротерапии.

Клинический диагноз хронического гломерулонефрита и хронической почечной недостаточности устанавливался на основании общепринятого клинико-лабораторного обследования больного, рентгенологического и ультразвукового методов исследования. Обследование больного включало: тщательное изучение жалоб и анамнеза заболевания, динамическое наблюдение за клиническими проявлениями болезни. Повторные многократные исследо-

вания общего анализа мочи, уровня суточной протеинурии и суточного диуреза, колебаний удельного веса мочи (проба Зимницкого), повторные исследования периферической крови, протеинового профиля, уровня мочевины, креатинина, холестерина, фибриногена.

По клиренсу эндогенного креатинина определялась базальная клубоч-ковая фильтрация, и се значение были приравнены к стандартной поверхности тела (1,73 м2).

Проводилось иммунологическое исследование с определением относительного и абсолютного количества общих Т-лимфоцитов и субпопуляций регуляторных клеток методами розеткообразования. Изучалась фагоцитарная активность полиморфонуклеаров посредством определения спонтанного и стимулированного фагоцитоза (опсонированным зимозаном) методом хемн-люминесценции (Allen R.C. et al., 1976).

Все больные с терминальной стадией ХПН находились на плановом гемодиализе, проводимом по 12-15 часов в неделю на аппаратах фирмы «Фрезениус» с применением разовых капиллярных диализаторов. Продолжительность лечения на гемодиализе составляла от 1 до 66 месяцев.

Кроме детального вышеперечисленного изучения клинического статуса больных и рутинных лабораторных исследований проводились специальные исследования, позволяющие решить поставленные в работе цели и задачи.

Содержание липидов и фосфолипидов мембран эритроцитов и лимфоцитов, а также сыворотки крови определяли методом хроматографического разделения в тонком слое силикагеля на пластинах силуфол. Экстрагирован-ние липидов проводили по способу Фолча в модификации П.М.Бабаскина (1977). Идентификацию фракций нейтральных липидов и фосфолипидов проводили по стандартам и цветным реакциям (Прохорова М.И., Туликова З.Н.,1975).

С помощью изложенной методики тонкослойной хроматографии общие липиды разделялись на 5 фракций: общие фосфолипиды, свободный холестерин, свободные жирные кислоты, триглицериды, эфиры холестерина. Фосфолипиды разделялись на 4 фракции: лизофосфатидилхолин, суммарная фракция фосфатидилсерина и сфингомиелииа, фосфатидилхолин, фосфати-дилэтаноламин. Количественное определение обших липидов проводилось согласно бихроматному методу (Amenta J.S., 1964). Исследование липидного спектра клеточных мембран и сыворотки крови выполнялось в лаборатории ИМП Севера СО РАМН при содействии проф. Терещенко В.П. и проф. Булы-гина Г.В.

Текучесть (микровязкость) липидного бислоя клеточных мембран эритроцитов и лимфоцитов изучали по степени эксимеризации флуоресцентного зонда пирена и степени поляризации флуоресцентного зонда 1-анилино-нафталино-8-сульфоната (АНС). Исследование проводилось по методу, описанному Ю.А.Владимировым и Г.Е.Добрецовым (1980). Измерение микровязкости мембран основано на явлении эксимеризации флуоресцентного зонда пирена и поляризации зонда АНС при поступательной диффузии послед-

них в липидный бислой мембраны.

Таким же образом флуоресцентные зонды АНС и пирен добавляли к 1 млн мононуклеарных клеток периферической крови в конечной концентрации I мкмоль/мл с последующим определением спектральных характеристик взаимодействия мембран с зондом на спектрофлуориметре "Хитачи" (Добре-цов Г. Е., 1989). Инкубация лимфоцитов с зондами проводилась на магнитной мешалке в течение 10 минут,

Проницаемость мембран лимфоцитов определяли радионуклидным методом по величине активного транспорта С уридина в иммунокомпетентные клетки (Shopsis С, 1984).

Рецепторную активность лимфоцитов изучали методами розеткообра-зования с эритроцитами барана. Известно, что способность Т-лимфоцитов взаимодействовать с эритроцитами барана обусловлена наличием на поверхности мембраны клеток гликопротеиновой структуры Е-рецептора. Подобно другим поверхностным белкам, Е-рецептор в процессе дифференцировки и активации Т-лимфоцитов изменяет свои свойства, что позволяет, варьируя режимы розеткообразования, идентифицировать Т-лимфоциты с определенными свойствами Е-рецептора, отражающими функциональную принадлежность и дефферешшрованность Т-лимфоцитов. В связи с этим методами Е-разеткообразующих клеток идентифицировались "тотальные" (тЕ-РОК), "ранние"(рЕ-РОК), "восстановленные" (вЕ-РОК), "комплексные" (кЕ-РОК), "стабильные" (сЕ-РОК), "безосадочные" (бЕ-РОК) Т-лимфоциты, различающиеся по свойствам Е-рецептора (Лозовой В.П., Кожевников B.C., Волчек И.А. и др., 1986). Общее количество Т-лимфоцитов оценивали методом "тотальных" Е-РОК (Jondal M.Holm G.,Wigzell A.. 1972): содержание малодиф-ференцированных Т-лимфоцитов определяли методом "стабильных" Е-РОК (Galili V., Schlesinger M., 1975); количество клеток, содержащих в своем составе Т-индукторы/хелперы и Т-киллеры/супрессоры, соответственно методами ранних и восстановленных Е-РОК (Лозовой В.П., Кожевников B.C. и др.,1986;УиБ.Т:^, 1975).

О дисбалансе иммунорегуляторных субпопуляций судили по отношению рЕ/вЕ-РОК. Определение количества Е-лимфоцитов проводилось на основании реакции розеткообразования с эритроцитами барана, нагруженными антителами и комплементом (ЕАС-РОК). Концентрация сывороточных иммуноглобулинов определялась методом иммунопреципитации в агаровом геле.

Выявление циркулирующих иммунных комплексов проводилось после инкубации сыворотки с раствором полиэтиленгликоля-6000 с последующим учетом результатов на спектрофотометре (длина волны - 450 нм).

Принимая во внимание данные о циркадных суточных ритмах иммунологических показателей, кровь для исследования забиралась в утренние часы . с 8.00 до 10.00.

Фагоцитарная активность полиморфно-ядерных лейкоцитов определялась посредством метода хемилюминисцентного биотестирования по Мюл-

К)

леру. Принцип метода заключается в автоматической регистрации квантов света, излучаемого фагоцитами при метаболизме активных форм кислорода.

В лабораторных и клинических условиях изучалось влияние низкоинтенсивного лазерного облучения на иммунокомпетентные клетки. Для исследования влияния света низкоинтенсивного лазера из кубиталыюй вены забиралась кровь. В нее в качестве антикоагулянта добавлялся гепарин. Затем ш vitro проводилось облучение крови.

Для изучения обмена липидов между сывороткой крови и мембраной лимфоцитов под действием света гелий-неонового лазера проведено 107 исследований. В течение 3 минут проводилось облучение цельной крови, в которой концентрация мононуклеарных клеток составляла 2,0x106 кл/мл. Мощность излучения на торце световода составляла 1,5-3,0 мВт., длина волны 632,8 им.

Также изучено влияние in vitro различных режимов инфракрасного лазерного света на хемилюминисцентную активность нейтрофилов. Для этого гепаринизированную венозную кровь одной группы больных ХПН (18 человек) облучали светом инфракрасного лазера (820-830 нм) с мощностью 1 мВт, 5 мВт, 10 мВт в течение 1 минуты, а другой группы (19 человек) - мощностью 1 мВт в течение 5 сек, 15 сек, 30 сек, 1 минуты. Далее выделяли гра-нулоциты, отмывали их общепринятым методом и тестировали в двух параллельных пробах: спонтанной хемилюминесценции - естественное продуцирование активных форм кислорода и стимулированной хемилюминесценции -продукция активных форм кислорода в активном состоянии. В качестве стимулятора использовали опсонизированный зимозан. В качестве контроля тестировали кровь больных ХПН, не подвергавшуюся лазерному облучению.

Статистическую обработку материала проводили на компьютере с использованием пакетов прикладных программ. Достоверность результатов оценивали по непараметрическому парному t-критерию Стьюдента.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение липидного и фосфолнпидного спектров лимфоцитарных мембран и сыворотки крови у больных ХПН позволило установить следующие особенности их распределения. Выявлено достоверное увеличение общих липидов в сыворотке крови по сравнению с контролем, что подтверждается более высоким коэффициентом обмена липидов между сывороткой и мембраной лимфоцитов (табл.1). Некоторое уменьшение содержания общих липидов в мембранах лимфоцитов по сравнению с контролем очевидно обусловлено пониженным содержанием в последних фосфолипидов и холестерина. В то же время абсолютное количество фосфолипидов и холестерина в сыворотке крови у больных ХПН достоверно выше такового в норме. Более высокий коэффициент обмена липидов у больных ХПН также свидетельству-

ст о вероятном переходе фосфолимндов и холестерина из лимфоцитарных мембран в сыворотку крови (табл.1). Наряду с дефицитом фосфолипидов и

Таблица 1

Липидный спектр мембран лимфоцитов и сыворотки кропи у больных

__ХПН (М±м) _

Лигшды Мембрана лимфоцитов Сыворотка кроки

Контроль, п=31 Больные, п=60 Контроль, п=34 Больные, п=31

10 г/клетку 10"' г/моль

Общие липиды 6,45±0,23 5,50±0,77 4,03±0,18 | 4,83+0,22***»

Относигелыюе количество (в процентах):

Фосфолипиды 30,49±1,06 35,31 ±0,73 ***♦ 8,98±0,33 8,22+0,35

Холестерин 14,50±0,бЗ 14,93+0,7! 15,02+0,55 14,59+0,53

Свободные жирные кислоты 14,71 ±0,79 13,20±0,41 • 12,2010,85 13,96±1,00

Триглицериды 22,11±1,15 16,78±0,63 **** 25,85±0,70 31,96+1,11 ****

Эфиры холестри-на 17,41 ±0,92 18,04±1,09 37,18±1,53 30,02±1,6 *•**

Абсолютное количество:

10"" г/клетку 10"* г/моль

Фосфолипиды 1,91±0,05 1,72±0,04 **•* 0,3б±0,02 0,41 ±0,03 ****

Холестерин 0,93±0,05 1,73±0,05 **** 0,61 ±0,04 0,72±0,04 *

Свободные жирные кислоты 0,96±0,02 0,66±0,04 **•* 0,49±0,04 0,69±0,06 ***'

Триглицериды 1,47+0,10 0,84±0,08 **** 1,04±0,05 1,57±0,09

Эфиры холестри-на 1,42±0,08 0,91 ±0,07 ***♦ 1,5б±0,09 1,48±0,10

Примечание: достоверные различия по сравнению с контролем *-р<0,05, **-р<0,02, ***-р<0,01, ****-р<0,001

холестерина в мембранах лимфоцитов возрастает абсолютное количество свободных жирных кислот и триглицеридов в сыворотке крови. При почечной недостаточности коэффициент обмена свободных жирных кислот и триглицеридов в два и более раз превышает таковой у доноров. Это указывает на перераспределение свободных жирных кислот и триглицеридов из лимфоци-тарных мембран в сыворотку крови у больных с нарушенной функцией почек. Выявлено снижение содержания эфиров холестерина в лимфоцитарных мембранах по сравнению с контролем (табл.1). Абсолютное содержание эфиров холестерина в сыворотке крови больных ХПН существенно не отличается от такового у доноров. Соотношение холестерин/фосфолипиды в мембране лимфоцитов у больных с ХПН и доноров было почти идентичным и составляло соответственно 0,42:1,00 и 0,48:1,00. В сыворотке крови больных с ХПН соотношение холестерин/фосфолипиды также приближалось к норме за счет увеличения фракции холестерина и составляло 1,00:0,56 (в контроле

1,00:0,59). Достоверное понижение содержания фосфолипидов, холестерина и других липидов в мембранах лимфоцитов, несмотря на почти идентичное соотношение холестерин/фосфолипиды в мембране лимфоцитов и сыворотке крови у больных ХПН, безусловно, отражается на морфофункциональном состоянии иммунокомпетентных клеток. Прежде всего это влияет на микровязкость липидного бислоя лимфоцитарных мембран и активность Е-рецептора Т-лимфоцитов.

Выявленное достоверное снижение фосфолипидов, холестерина и других липидов в мембранах лимфоцитов у больных консервативно-курабельной и терминальной стадиями ХПН, безусловно, отражается на состоянии мембраны, лимфоцитов. Это подтверждается исследованием микровязкости ли-пидного бислоя мембран лимфоцитов. Выявлено достоверное понижение степени поляризации флуоресцентного зонда ЛИС в липидном бислое мембран лимфоцитов, нарастающее по мере ухудшения функции почек. Так у больных с консервативно-курабельной стадией ХПН степень поляризации АНС составляла 0,343 ± 0,037 отн.ед., а с терминальной стадией 0,221 ±0,023 отн.ед. (в контроле 0,397±0,043 отн.ед.).

При сравнении различных стадий ХПН и группы больных, находящихся на гемодиализе с контролем, результат высокодостоверен р<0,001. Понижение степени АНС свидетельствует об уменьшении микровязкости поверхностных, отделов липидного бислоя мембран лимфоцитов у больных ХПН. Исследование более глубоких отделов липидного бислоя лимфоцитар-ных мембран с помощью флуоресцентного зонда пирена подтвердило установленное разжижение липидной фазы. В глубоких отделах липидного бислоя мембран лимфоцитов так же, как и в поверхностных, отмечается достоверное понижение микровязкости, нарастающее с прогрессированием ХПН. Если у больных с консервативно-курабельной стадией ХПН соотношение флуоресценции эксимеров и мономеров пирена составило 0,54610,045 отн.ед., то у больных с терминальной стадией -0,757±0,033 отн.ед. (в контроле 0,640±0,031 отн.ед.), р<0,001. Не исключено, что понижение микровязкости липидного бислоя лимфоцитарных мембран обусловлено дефицитом в них ряда липидов и, прежде всего, холестерина.

Разжижение липидной фазы поверхностного отдела мембраны ведет к изменению Е-рецепторной активности Т-лимфоцитов и, безусловно, влияет на их транспортную функцию. При исследовании активности мембранного Е — рецептора Т- лимфоцитов у больных консервативно-курабельной и терминальной стадиями ХПН выявлены следующие данные. Отмечается четкий параллелизм между изменяющейся активностью мембранного Е-рецептора Т-лимфоцитов и нарастающей лимфоцитопенией на фоне ухудшения функции ночек (табл. 2).

Выявлено достоверное понижение относительного и абсолютного содержания "ранних" Е-РОК, которые включают Т-лимфоциты с высоко-среднеаффинными Е-рецепторами. В то же время относительное и абсолют-

ное количество "стабильных" Е-РОК достоверно возрастает при сравнении с контролем в консервативно-курабельную стадию-ХПН. Это клетки, обладающие низкой подвижностью Е-рецептора, а в функциональном отношении представляющие малодифференцированные Т-лимфоциты. При переходе консервативно-курабельной стадии ХИН в терминальную достоверно понижается абсолютное содержание "восстановленных" и "комплексных" Е-РОК (табл.2). К первым относятся Т-лимфоциты, способные реабсорбировать Е -рецептор, а ко вторым Т -лимфоциты, не экспрессирующие Е - рецептор.

Таблица 2

Показатели, отражающие состояние мембранного Е-рецептора розетку_

ХПН, консерватнв-но-курабельная стадия, п=16 ХПП, терминальная стадия, п=31 Доноры, п=45

Лейкоциты, в 1 мкл 7637,51544,2** 7354,81396,8** 5720,01108,4

Кол-во лимфоцитов. % 22,511,4***/** 14,8±0,7**** 33,0±6,1

в 1 мкл 1707,41185,9-/** 1079,2±97,3*** 1851,0±372,0

Тотальные Е-РОК, % 46,213,8 43,9±2,9 56,0±7,8

в 1 мкл 661,6± 130,1 453,8139,0*** 1022,0+246,0

Ранние Е-РОК, % 21,3±3,1* 21,:6+2,2** 32,0±1,8

в 1 мкл 358,9170,7**/** 222,7+19,7*** 581,014,6

Восстановленные Е-РОК, % 31,0+5,4 30,4±3,3 33,811,9

в 1 мкл 509,1 ±103,8*/*» 310,3+37,9**** 625,0145,3

Комплексные Е-РОК, % 46,0±4,5 43,3±3,1* 51,612,5

в 1 мкл 714,4±62,9*/** 509,2±47,9*** 933,0157,8

Стабильные Е-РОК % 9,1+3,4***/* б,5±1,2** 2,710,5

в 1 мкл 159,1±б1,4**/** 67,8±13,5 49,018,8

Безосадочные Е-РОК, % 1,610,5 1,710,9 2,110,3

в 1 мкл 24,5+8,3 20,1±10,1 37,015,8

Примечание: достоверные различия:

*-р<0,05, **-р<0,02, ***-р<0,01, ****-р<0,001; в числителе по сравнению с контролем, в знаменателе между стадиями ХПН

Очевидно, что выявленные изменения Е-рецепторной активности Т-лимфоцитов отражают морфофункциональную нестабильность мембран им-мунокомпетентных клеток в условиях прогрессирующей ХПН.

Нарушение липидного профиля и жидкостности мембран лимфоцитов

безусловно влияет на их транспортную функцию. Изучение активного транспорта 14С-уридина через мембраны иммунокомпстентных клеток у допоров и больных с ХПН дало следующие результаты. Установлено достоверное увеличение активного транспорта 14С-уридина через мембраны иммунокомпе-тентных клепок у больных с консервативно-курабельной стадией ХПН. У больных, находящихся на лечении гемодиализом, выявлено неоднозначное изменение транспорта С-уридина в лимфоцитах. В первой группе больных терминальной ХПН величина транспорта радиоактивного уридина достоверно возрастает по сравнению с контролем. Причем увеличение транспорта 14С-уридина в этой группе больных более значительное, чем у больных с кон-сервативно-курабельной стадией ХПН, хотя результат недостоверен. Во второй группе больных, находящихся на плановом гемодиализе транспорт 14С-уридина достоверно понижается как по сравнению с контролем, так и по сравнению с первой группой больных с терминальной ХПН. Примечательно, что во второй группе больных с терминальной ХПН оказались пациенты, которым было проведено от 200 до 500 гемодиализов, а также имеющие серьезные осложнения в виде уремического перикардита, кровоточащей язвы из 12-перстной кишки и перитонита с летальным исходом. Вероятно осложненное течение ХПН, обусловленное инфекцией и неэффективным гемодиализом, приводит к усугублению гомеостаза и нетрафаретному понижению транспорта радиоактивного уридина через лимфоцитарную мембрану.

Таким образом, у больных с ХПН развивается морфофункциональная нестабильность мембран лимфоцитов, проявляющаяся изменением липидно-го и фосфолипидного спектра, подвижности липидного бислоя, нарушением рецепторной активности и транспортной функции иммунокомпетентных клеток. Эти изменения прогрессируют по мере ухудшения функции почек и достигают максимальной выраженности у больных, находящихся на хроническом гемодиализе. Очевидно, что установленные нарушения в мембранах лимфоцитов являются одной из важнейших причин развивающейся и прогрессирующей по мере ухудшение функции почек лимфоцитопении и вторичного иммунодефицита.

Нестабильность морфофункционального состояния мембран лимфоцитов лежит в основе депрессии клеточного иммунитета у больных с ХПН, что благоприятствует развитию инфекционных осложнений, особенно у больных, находящихся на хроническом гемодиализе.

При исследовании состояния активности спонтанного и стимулированного фагоцитоза полиморфно-ядерных лейкоцитов у больных ХПН, установлено, что у больных консервативно-курабельной и терминальной стадиями ХПН спонтанная и стимулированная фагоцитарная активность нейтрофилов выше, чем у донорской группы. Причем фагоцитарная активность полимор-фонуклеаров достоверно выше у больных терминальной ХПН, находящихся на гемодиализе, в отличие от таковой у больных с консервативно-курабельной стадией ХПН. Это, вероятно, обусловлено усилением активности нейтрофилов в условиях нарастающей уремической интоксикации. Одна-

ко у пациентов находящихся на программном гемодиализе можно выделить две группы больных по степени выраженности спонтанного и стимулированного хемилюминесцентного ответов. Так. у больных получающих гемодиализ сроком от 1 до 12 месяцев, получивших от 10-15 до 100-150 гемодиализов, спонтанная и стимулированная хемилюминесценция достоверно выше таковой, чем у больных находящихся на хроническом гемодиализе более 1 года и получивших более 150 гемодиализов. При этом величины спонтанной и стимулированной хемилюминесценции у больных, длительно находящихся на гемодиализе, были выше, но не достоверно, по сравнению с таковыми у больных с консервативно-курабельной стадией ХПН: 7423+297 и 6945+331 и соответственно 45567+915 и 43211 + 1008. Данное снижение хемилюминес-ценции у этой категории пациентов можно с одной стороны объяснить адекватным гемодиализом, некоторым снижением уремической интоксикации и отчасти приближению к физиологическим условиям функционирования иммунной системы. С другой стороны, возможно истощение иммунологических механизмов на фоне длительной уремии и процедур гемодиализа, что и проявляется понижением спонтанной и стимулированной хемилюминесценции по сравнению с таковой при первых сеансах гемодиализа.

Таким образом, у больных с хронической почечной недостаточностыо установлено достоверное повреждение биомембран в лимфоцитах и нейтро-филах. Выявлено нарушение липидного профиля лимфоцитарных мембран. В лимфоцитарных мембранах понижается абсолютное количество общих фос-фолипидов, триглицеридов, эфиров холестерина. Изменения липндного профиля в эритроцитарных мембранах при ХПН обусловлено нарушением обмена липидов между клетками и сывороткой крови. Нарушение липидного профиля лимфоцитарных мембран отражает их морфофункционалыгую несостоятельность. Это подтверждается нарушением текучести липидного бислоя мембраны лимфоцитов. В лимфоцитарных мембранах установлено разжижение липидного бислоя, вероятной причиной которого является уменьшение абсолютного содержания холестерина в клеточных мембранах иммунокомпе-тентных клеток. Выявленное понижение активности Е-рецептора представляется закономерным следствием уменьшения микровязкости липидного бис-лоя лимфоцитарной мембраны. Нарушение активного транспорта 14С-уридина через мембрану лимфоцитов лишь подтверждает ее морфофункцио-нальную несостоятельность при ХПН. Установлено, что спонтанная и стимулированная фагоцитарная активность нейтрофилов возрастает по мере прогрессирования ХПН. Это, вероятно, обусловлено усилением активности нейтрофилов в условиях нарастающей уремической интоксикации. Надо подчеркнуть, что эти изменения достоверно прогрессируют по мере ухудшения функции почек и достигают максимальной выраженности в терминальную стадию ХПН. Учитывая изложенное выше, можно предложить механизм вторичного иммунодефицита при ХПН (рис. 3).

Рисунок 3

МЕХАНИЗМ ВТОРИЧНОГО ИММУНОДЕФИЦИТА ПРИ ХИН УРЕМИЧЕСКАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ

Функциональная несостоятельность антиоксидантной системы (окисление SH групп, понижение активности СОД и каталазы, снижение а-токоферола) (Грг^чнтейн Ю.И. и соавт., 1993)

Гиперлипопероксидация мембран иммунокомпетентных клеток -повышение МДА, ДК (Гринштейн Ю.И., 1994)

Морфофункциональная нестабильность клеточных мембран лимфоцитов,

полиморфонуклеаров

липидов между мембраной лимфоцитов и сыво-

I сыво-

Нарушение обмена t

роткой крови |Кности липидного бислоя мембраны лимфо1

. ' ;итов

* - Нарушение подви;

■focTH Е-рецептора мембраны лимфоцитов

- Нарушение актив|

- Нарушение транс! | >рта 14С-уридина через мембрану

ЛИМФОЦИТОПЕНИЯ, ПОНИЖЕНИЕ ФАГОЦИТАРНОЙ АКТИВНОСТИ НЕЙТРОФИЛОВ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Нами исследовано влияние света низкоинтенсивного лазера на морфо-функциональное состояние клеточных мембран лимфоцитов у больных ХПН. В течение трех минут облучалось 3 мл цельной крови, в которой концентрация мононуклеарных клеток составляла 2,0х106 кл/мл. Мощность на торце внутривенного световода составляла 1,5-3,0 мВт. Облучение светом гелий-неонового лазера in vitro крови доноров не привело к достоверным изменениям липидного спектра сыворотки крови и липидного состава мембран донорских лимфоцитов после облучения крови in vitro (габл.3,4).

Вместе с тем внимания заслуживают умеренное достоверное возрастание уровня триглицеридов в мембране лимфоцитов и тенденция к повышению холестерина, которая не является достоверной. Иная картина наблюдается при лазерном облучении цельной крови больных ХПН (клубочковая фильтрация по клиренсу эндогенного креатинина 20-50 мл/мин) in vitro (табл. 3, 4). Прежде всего, следует отметить дислипидемию у больных с нарушени-

ем функции почек по сравнению с контролем. У больных ХПН в сыворотке крови достоверно повышено содержание триглицеридов, эфиров холестерина, свободных жирных кислот. Имеет место тенденция к повышению холестерина. В мембранах лимфоцитов больных до облучения отмечается достоверное понижение холестерина, свободных жирных кислот, триглицеридов, фосфолипидов по сравнению с контролем. Особенно существенным представляется дефицит мембранного холестерина и фосфолипидов, что может привести к изменению подвижности липидного бислоя мембран лимфоцитов

Таблица 3

Липндный спектр мембран лимфоцитов у больных ХПН и доноров до и после облучения крови светом гелий-неонового лазера (632,8 им) in vitro

Липилы и фракции Контроль Больные

До облучения, п=11 После облучения, п=11 До облучения, п=24 После облучения, п=18

10"и г/клетку 10'" г/клетку

Общие липиды б,21±0,45 6,5010,41 5,04+0,29 5,0310,23

Относительное количество (в процентах):

Фосфолипиды 32,69±1,81 30,04±1,36 35,29+1,36 35,8011,31

Холестерин 16,3111,46 13,4011,61 11,0810,39 19,7111,48 **♦*

Свободные жирные кислоты 15,58±1,26 13,61+1,15 11,3510,74 15,1110,82 »*•*

Триглицериды 18,30+0,92 24,0512,63» 16,3911,18 16,0411,06

Эфиры холестерина 17,01+2,36 18,58±1,70 25,2311,35 12,5411,23 »»*•

Абсолютное количество:

10"у г/моль 10" г/моль

Фосфолипиды 1,93±0,09 1,92±0,10 1,7010,04 1,7810,04

Холестерин 1,03±0,13 0,90±0,12 0,5610,04 0,9710,13 »**»

Свободные жирные кислоты 0,98±0,12 0,90±0,11 0,59Ю,0б 0,7710,06 м"

Триглицериды 1,14±0,10 1,6310,21 »» 0,8510,09 0,8210,07

Эфиры холестерина 1,0810,22 1,1710,09 1,3010,12 0,65Ю,08 *»♦♦

Примечание: достоверные различия по сравнению с контролем *-р<0,05, **-р<0,02, ***-р<0,01, ****-р<0,001

и преждевременной деструкции клеток. После облучения крови светом гелий-неонового лазера in vitro в мембранах лимфоцитов достоверно возрастает количество холестерина, которое достигает контрольных значений. Также увеличивается содержание мембранных свободных жирных кислот. Об увеличении содержания холестерина в мембранах лимфоцитов после облучения

крови также свидетельствует явное понижение коэффициента обмена холе-стерина-между сиворонкой и клеткой (табл. 4). Обращает внимание, «по коэффициент обмена холестерина приближается к исходному контрольному уровню. Наряду с индуцированным лазерным облучением, переходом холестерина из сыворотки крови в мембрану лимфоцитов, наблюдается обратный процесс обмена эфиров холестерина. Содержание эфиров холестерина в мембране лимфоцитов после облучения цельной крови достоверно понижается. Очевидно, что с переходом холестерина в мембрану и восстановлением его

Таблица 4

Липпдный спектр сыворотки крови у больных ХПН и доноров до и после облучения крови светом гелий-неонового лазера (632,8 им) in vitro

(М±м)_

ЛИПИДЫ II Контроль Больные

фракции До облуче- После облу- До облучения, После облуче-

ния, п=9 чения, п=10 п=12 ния, п=12

Ю"'2 г/клетку 10"" г/клетку

Общие липиды 4,10+0,35 3,77±0,33 4.95Ю.38 3,8410,25 *»

Относительное количество (в процентах):

Фосфолиниды 9,78±0,36 9,8810,78 8,3310,07 8,3410,42

Холестерин - 15,8911,17 15,6610,80 14,4510,83 13,79Ю,84

Свободные жир- 17,68±1,44 13,9211,96 12,2611,47 16,0911,54 »

ные кислоты

Триглицериды 29,2011,92 27,6512,22 32,4611,77 30,3711,82

Эфиры холесте- 26,4612,38 32,2013,77 30,7613,14 30,2512,91

рина

Абсолютное количество:

10"" г/моль 10'" г/моль

Фосфолипиды 0,40±0,04 0,3810,04 0,4110,04 0,3310,03

Холестерин 0,66+0,09 0,5810,05 0,7310,07 0,55+0,06 «

Свободные жир- 0,75±0,11 0,50«,06 0,6010,08 0,62+0,07

ные кислоты

Триглицериды 1,19+0,11 1,0410,12 1,6010,14 1,15+0,08 •**

Эфиры холесте- 1,08±0,12 1,26Ю,20 1,5510,20 1,1710,14 «**

рина

Примечание: достоверные различия по сравнению с контролем *-00,05, **-р<0,02, ***-р<0,01, ****-р<0,001

уровня в лимфоцитах связано понижение количества общих липидов в сыворотке крови больных после облучения.

Полученные результаты позволяют высказать суждение о липидомодулирующем действии света гелий-неонового лазера при облучении цельной крови in vitro . Это подтверждается восстановлением или приближением к контролю коэффициента обмена липидов между сывороткой и мембраной лимфоцитов. Восстанавливается коэффициент обмена общих липидов, холестерина, свободных жирных кислот.

стерина, свободных жирных кислот. Приближается к контрольным значениям коэффициент обмена триглицеридов. Наряду с этим коэффициент обмена эфироя холестерина после облучения крови in vitro продолжает возрастать по сравнению с контролем. Это обусловлено понижением содержания эфиров холестерина в сыворотке и мембранах лимфоцитов после облучения крови. Причем динамика понижения уровня эфиров холестерина в лимфоцитарных мембранах более значительна, чем в сыворотке.

У 35 больных с консервагивно-курабелыюй стадией ХПН проведен 710 дневный курс лазеротерапии с облучением крови светом гелий-неонового лазера (632,8 им) с мощностью на торце световода 1,5-3,0 мВт в течение 3040 минут. В качестве маркеров эффективной лазеротерапии мы использовали следующие критерии:

1. Восстановление липидного профиля мембраны лимфоцитов.

2. Восстановление функциональной активности Е-рецептора мембраны лимфоцитов.

3. Купирование лимфоцитопении.

4. Уменьшение частоты встречаемости у больных ХПН инфекций верхних дыхательных путей (обострение хронического бронхита, ринита, тонзиллита, аденовирусной инфекции и гриппа) в течение 3-х месяцев наблюдения после курса низкоинтенсивной лазеротерапии.

После курса лазеротерапии отмечалась нормализация уровня холестерина в мембране лимфоцитов, что, безусловно, способствовало восстановлению физико-химических свойств мембран иммунокомпетентных клеток (табл. 5). Вместе с тем существенное понижение свободных жирных кислот обусловило уменьшение общих липидов в лимфоцитарных мембранах. Этот дисбаланс отчасти компенсировался возрастанием количества мембранных фосфолипидов. Проведенные экспериментальные и клинические исследования показали, что под действием света гелий-неонового лазера происходит перераспределение липидных компонентов крови между сывороткой и лим-фоцитарными мембранами. Это распределение носит липидомодулирующий характер, то есть позволяет восстановить нормальный уровень обмена липи-дов между сывороткой и клеточными мембранами. Восстановление нормального уровня холестерина в клеточной мембране способствует достижению мембраностабилизирующего эффекта, что благоприятно влияет на клинико-лабораторные проявления синдрома гиперлипопероксидации у больных с нарушением функции почек (Гринштейн Ю.И., 1994). Установленный фотоли-пидомоду фотолипидомодулирующий эффект света гелий-неонового лазера имеет важное общефизиологическое и клиническое значение. Этот эффект вероятно может быть с успехом использован для лечения заболеваний, сопряженных с нарушением липидного обмена.

Установлены изменения активности Е-рецептора мембраны Т-лимфоцитов у больных с консервативно-курабельной стадией ХПН после ЭЛОК светом гелий-неонового лазера. Выявлена лазерная фотоактивация мембранного Е-рецептора во всех субпопуляциях Т-лимфоцитов (рис.4).

Таблица 5

Липидный спектр мембран лимфоцитов периферической крови у больных ХИН до и после 7-10 сеансов эндоваскулярной низконнтенсив-

ной лазеротерапии (М±м)

Лшшды и фракцш Контроль Больные

ДоЛТ, п=12 После ЛТ, п =12

10 " г/клетку 10 11 г/клетку

Общие липиды 6,45±0,23 6,41 ±0,29 4,91 ±0,25 •***

Относительное количество (в процентах):

Фосфолнпиды 30,49+1,06 31,71 ±0,95 36,85±1,16****

Холестерин 14,50+0,63 18,86+1,06 15,28±1,10**

Свободные жирные кислоты 14,71 ±0,79 15,99±0,8 13,76±0,66**

Триглицериды 22,11±1,15 18,68±1,36 18,03±1,04

Эфиры холестерина 17,41 ±0,92 13,83±1,02 13,94±1,52

Абсолютное количество:

10" г/моль 10 у г/моль

Фосфолипиды 1,91 ±0,05 2,00±0,06 1,68±0,11*

Холестерин 0,93±0,05 1,17+0» 12 0,72±0,08****

Свободные жирные кислоты 0,96±0,02 1,03+0,08 0,64±0,06****

Триглицериды 1,47±0,10 1,22+0,11 0,85±0,09*"

Эфиры холестерина 1,42±0,08 0,89±0,08 0,67±0,11

Примечание: достоверные различия по сравнению с контролем *-р<0,05, **-р<0,02, ***-р<0,01, ****-р<0,001

Однако повышение активности Е-рецептора "восстановленных" розет-кообразующих клеток отстает от таковой у "ранних" Е-РОК, что позволяет улучшить показатели коэффициента иммунорегуляции. Очевидно, что восстановление активности мембранного Е-рецептора Т-лимфоцитов свидетельствует в пользу морфофункциональной стабильности иммунокомпетентных клеток после ЭЛОК светом гелий-неонового лазера. Наряду с этим отмечается достоверный иммуностимулирующий и иммуномодулирующий эффекты. На это указывает как достоверное возрастание количества лимфоцитов и Т-лимфоцитов, так и улучшение коэффициента иммунорегуляции, отражающего соотношение субпопуляций основных иммунорегуляторных клеток. Так, количество лимфоцитов в периферической крови после курса лазеротерапии у больных с консервативно-курабельной стадией ХПН достоверно возрастает с 8,1+1,2% до 17,1+2,7% (р<0,01).

Особенно следует отметить достоверное уменьшение количества респираторных инфекций и обострений сопутствующих заболеваний верхних дыхательных путей. В течение 3-х месяцев проспективного наблюдения у

Рисунок 4

Показатели, отражающие состояние мембранного Е-рецептора розет-кообразующнх клеток у больных с консервативно-курабельной стадией ХПН до и после курса ЭЛОК светом гелий-неонового лазера

По оси ординат - содержание субпопуляций Т-лимфоцитов в абс. числах

Достоверные различия *- р<0,05

Рисунок №5

Количество респираторных заболеваний верхних дыхательных путей в течение 3-х месяцев наблюдения у больных ХПН после курса внутривенного облучения крови светом гелий-неонового лазера (632,8 нм). По оси абсцисс- количество респираторных заболеваний (%)

ШШп._

Г =^35у.

* I I I

0% 10% 20% 30% 40%

■ Б-ые ХПН после ЭЛОК п=35

□ Б-ые ХПН без ЭЛОК п=40

Особенно следует отмстить достоверное уменьшение количества респираторных инфекций и обострении сопутствующих заболевании верхних дыхательных путей. В течение 3-х месяцев проспективного наблюдения у больных ХИН, получавших 7-10 сеансов лазеротерапии, респираторные инфекции и обострения хронического бронхита наблюдались только у 7% пациентов, тогда как в группе сравнения, представленной аналогичными больными, не получавшими лазеротерапию, частота респираторных инфекций достигала 35% (рис.5). Очевидно, что лазерная иррадиация (632,8 им) при внутривенном облучении крови у больных консервативно-курабелыюй стадией XПН способствует восстановлению морфофункционального состояния мембраны лимфоцитов, что ведет к возрастанию количества лимфоцитов в периферической крови и уменьшению восприимчивости больных к инфекции а значит к повышению иммунитета.

Значительный интерес представляло изучить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на функциональную активность нейтрофилов. Так при изучении влияния света инфракрасного лазера (820-830 им) in vitro на спонтанную и стимулированную хемилюминесценцию полиморфноядерных лейкоцитов периферической крови больных терминальной стадией ХПН получены следующие результаты. После воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения мощностью 1 мВт, 5 мВт, 10 мВт на кровь больных ХПН мы выявили неодинаковый хемилюминесцентный ответ фагоцитирующих клеток. Большая часть этой группы (12 человек) отреагировала постепенным снижением спонтанной и стимулированной хемилюминесценции, что, вероятно, связано с перевозбуждением и срывом функционального резерва фагоцитарных клеток под влиянием уремии. В то же время у 6 больных терминальной ХПН было отмечено возрастание активности полиморфноядерных лейкоцитов. Полученная стимуляция их активности, вероятно, обусловлена меньшим уровнем уремической интоксикации у данной категории больных и более эффективным гемодиализом.

В эксперименте, с увеличением времени облучения светом инфракрасного лазера с 5 секунд до 1 минуты и мощностью излучения на конце световода 1 мВт были получены следующие результаты. Выявлено достоверное (р<0,05-0,02) увеличение как спонтанной, так и стимулированной хемилюми-несцентной активности нейтрофилов при нагрузке инфракрасным лазером в течение 5 секунд у 12 человек. Для стимулированной хемилюминесценции эту нагрузку можно считать максимальной, так как более продолжительное воздействие лазером ведет к достоверному снижению продукции активных форм кислорода и, соответственно, фагоцитарной активности нейтрофилов. Увеличение времени стимуляции способствует уменьшению хемилюминес-центного ответа, как и в случае с изменением мощности облучения светом инфракрасного лазера. В пользу достоверности полученных экспериментальных данных свидетельствует величина спонтанной и стимулированной хеми-люминесценции, полученной в опытах как с изменением зависимости от мощности, так и от времени облучения светом инфракрасного лазера.

Проведенные исследования подтверждают стимулирующее действие лазера на систему фагоцитов, но длимая стимуляция требует осторожного подхода в подборе оптимальной дозы у больных ХПН. Соответственно подбор оптимальной лечебной дозы лазерного излучения для больных с вторичным иммунодефицитом при ХПН должен осуществляться после предварительного изучения влияния лазерного облучения на нейгрофилы крови in vitro.

Установленное ранее иммуностимулирующее и иммуномодулирующее действие ЭЛОК может реализоваться в виде клинического эффекта при лечении вторичного иммунодефицита у больных ХПН. В этом случае низкоинтенсивная внутривенная лазеротерапия выступает в роли иммуностимулятора/модулятора, подобно большой группе препаратов тимуса. Установленное действие ЭЛОК на иммунную систему позволяет применять лазеротерапию как для профилактики инфекции у больных с лимфоцитопенией, так и у больных с инфекционными осложнениями, развивающимися на фоне вторичного иммунодефицита при почечной недостаточности. Исходя из этого, показаниями к внутривенной низкоинтенсивной лазеротерапии у больных консервативно-курабелыюй и терминальной стадиями ХПН являются:

1. Низкоинтенсивная лазеротерапия для профилактики инфекционных осложнений у больных ХПН при наличии:

- лимфоцитопении в периферической крови (< 10-12% лимфоцитов).

- низкой функциональной активности Е-рецептора Т-лимфоцитов.

- нарушения липидного профиля лимфоцитарных мембран.

- низкой хемилюминисцентной активности нейтрофилов.

- склонности пациентов к частой заболеваемости интеркуррентными инфекциями и частым обострениям сопутствующих восполительных заболеваний (например-хроническим бронхитом).

2. Низкоинтенсивная лазеротерапия в комплексном лечении инфекционных осложнений различного генеза на фоне ХПН.

Таким образом, установлено индуцированное лазерным облучением восстановление липидного спектра лимфоцитарных мембран. Это восстановление осуществляется за счет перераспределения фракций липидов между сывороткой и клетками крови при облучении последней светом гелий-неонового лазера. Восстановление нормального уровня холестерина в клеточной мембране способствует достижению мембраностабилизирующего эффекта. Высокое, как впрочем и низкое, содержание холестерина в клеточных мембранах приводит к нарушению подвижности липидного бислоя вследствие повышенной ригидности, либо "жидкостности" мембранных структур. Оба состояния являются патологическими и ведут к преждевременной деструкции клеток. Обращает внимание впервые установленное ли-пидомодулирующее действие света гелий-неонового лазера. Показано, что при облучении крови светом низкоинтенсивного лазера изначально повышенное или пониженное содержание холестерина в лимфоцитарных мембранах достигает нормы, благодаря фотоиндуцированному перераспределению

холестерина между клеточными мембранами и сывороткой крови. Установленный эффект выходит далеко за пределы изучаемой патологии, имеет важное прикладное значение и может бить с успехом использован для лечения заболевании, протекающих с нарушением липидного обмена Мембраноста-билизирующий эффект света гелий-неонового лазера также подтверждается при изучении активности мембранного Е-рсцептора Т-лимфоцитов у больных ХПН. Достигнутое восстановление функциональной активности Е-рецептора, расположенного на поверхности клеточной мембраны Т-лимфоцитов, отражает нормализацию морфофункционального состояния последней. Активация розеткообразования с эритроцитами барана, количественное увеличение лимфоцитов и Т-лимфоцитов в периферической крови, под действием света гелий-неонового лазера позволяют сделать вывод об иммуностимулирующем действии лазерного облучения. Очевидно, что иммуностимулирующий эффект опосредован мембраностабилизирующим действием света низкоинтенсивного лазера. Вместе с тем избирательная активация мембранного Е-рецептора основных регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов (тЕ-РОК, содержащих в своем составе индукторы-хелперы и киллеры-супрессоры) свидетельствует в пользу иммуномодулирующего действия света гелий-неонового лазера, в основе которого, вероятно, также лежит мембраностаби-лизирующий эффект. Не вызывает сомнений тот факт, что достигнутый фо-толазероиндуцированный иммуностимулирующий и иммуномодулирующий эффекты реализуются благодаря улучшению морфофункционалыюго статуса лимфоцитарных мембран. Очевидно и то, что мембраностабилизирующин эффект не является патогномоничным для иммунокомпетеитных клеток и распространяется на мембранные структуры иных клеточных популяций.

Так же при изучении влияния света низкоинтенсивного лазерного излучения в различных мощностных и временных диапазонах на фагоцитарную и бактерицидную активность нейтрофилов периферической крови больных терминальной ХПН убедительно доказано дозозависимое действие лазерной иррадиации. Показано, что увеличение времени и мощности облучения ней-трофилов ведет к ингибированию спонтанной и индуцированной хемилюми-несценции полиморфонуклеаров. Это позволяет проводить тестирование in vitro для определения индивидуальной чувствительности нейтрофилов крови больных ХПН на воздействие ПИЛИ, что делает лазеротерапию безопасной и способствует улучшению терапевтического эффекта лазеротерапии.

Полученные результаты позволяют составить представление о некоторых механизмах биологического и физиотерапевтического действия света гелий-неонового лазера. Через базисные механизмы биологического действия света гелий-неонового лазера на кровь реализуется физиотерапевтический эффект, а именно иммуностимулирующий, иммуномодулирующий и липи-домодулирующий.

ВЫВОДЫ

1. При ХПН отмечается нарушение морфофункционального состояния лимфоцитаркых мембран, о чем свидетельствуют установленные:

- нестабильность липидного и фосфолипидного спектров биомембран лимфоцитов;

- нарушение микровязкости лииидного бислоя мембран лимфоцитов;

- изменение транспортной функции клеточной мембраны лимфоцитов (активный транспорта 14С-уридииа);

- понижение активности мембранного Е-рецептора Т-лимфоцитов.

2. Выявлено нарушение спонтанном и стимулированной хемилюминес-ценции полиморфонуклеаров у больных ХПН, нарастающее по мере ухудшения функции ночек,

3. Установленные нарушения морфофункционального состояния им-муиокомпетентных клеток (лимфоцитов, полиморфонуклеаров) лежат в основе развивающейся лимфоцитопении и склонности к частым инфекционным осложнениям при ХПН.

4. Облучение крови светом гелий-неонового лазера (632,8 нм) in vitro приводит к достоверному улучшению морфофункционального состояния лимфоцитарных мембран у больных с ХПН. На фоне низкоинтенсивного лазерного облучения крови in vitro достоверно восстанавливается хемилюми-нисцентная активность полиморфонуклеаров.

5. При лечении больных с консервативно-курабельной стадией ХПН внутривенным облучением крови светом гелий-неонового лазера (632,8 нм) с мощностью на торце световода 1,5-3,0 мВт в течение 30-40 минут (7-10) сеансов достигнуто достоверное улучшение морфофункционального состояния мембраны лимфоцитов, увеличение количества лимфоцитов в периферической крови и уменьшение в 5 раз заболеваемости инфекциями верхних дыхательных путей в течение трех месяцев наблюдения после курса лазеротерапии.

6. Низкоинтенсивная лазеротерапия может применяться у больных ХПН как для профилактики инфекционных осложнений при наличии клини-ко-лабораторных проявлений вторичного иммунодефицита, так и в комплексном лечении инфекционных осложнений при почечной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики вторичного иммунодефицита у больных с ХПН необходимо определять количество лимфоцитов в периферической крови и исследовать морфофункционалыюе состояние иммунокомпетентных клеток.

2. Показаниями к применению низкоинтенсивной лазеротерапии для профилактики инфекционных осложнений у больных ХПН являются:

- лимфоцитопения в периферической крови (< 10-12% лимфоцитов).

- низкая функциональная активность Е-рецептора Т-лимфоцитов.

- нарушение липидного профиля лимфоцитарных мембран.

- пичкая хемилюминисцентная активность пейтрофилов.

- склонность пациенте к частым интеркуррентным инфекциям.

3. Низкоинтенсивная лазеротерапия может применяться в комплексной терапии инфекционных осложнений у больных с хронической почечной недостаточностью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гринштейн, Ю.И. Состояние Т-системы иммунитета у больных с терминальной уремией, находящихся на лечении гемодиализом / Ю.И. Гринштейн, И.В. Осетров, В.Г. Безгачев// Экспериментальная и клиническая иммунология на востоке страны: Тезисы докладов научной конференции. -Красноярск, 1988. - Т.2. - С. 166-167

2. Гринштейн, Ю.И. Вторичный Т-иммунодефицит у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и пути его неотложной коррекции / Ю.И. Гринштейн, И.В. Осетров, В.Г. Безгачев// Интенсивная терапия в хирургии: Тезисы докладов краевой конф., Красноярск, 1989.-С.51.-54

3. Гринштейн, Ю.И. Детоксикационно-иммуномодулирующая терапия вторичного иммунодефицита у больных с терминальной почечной недостаточностью / Ю.И. Гринштейн, И.В. Осетров// Некоторые вопросы медико-биологических проблем Севера: Тезисы докладов региональной конф., Красноярск, 1990. - С. 48-49

4. Гринштейн, Ю.И. Эндоваскулярная лазерная иммуномодуляция у больных с иммунодефицитом при почечной недостаточности /Ю.И. Гринштейн, И.В; Осетров, В.Г. Захаров, А.Г. Швецкий // Актуальные вопросы клинической медицины.- Красноярск, 1990.- Т.2.- С.106

5. Гринштейн, Ю.И. Физико-химическая характеристика липндного бислоя мембраны лимфоцитов у больных вторичным иммунодефицитом при хронической почечной недостаточности / Ю.И. Гринштейн, И.В. Осетров, В.П. Терещенко// Третья конф. нефрологов Северо-Запада РСФСР: Тезисы докладов научной конф.- Новгород, 1991.- С. 153

6. Гринштейн, Ю.И. Применение эндоваскулярной лазеротерапии и эс-сенциале у больных вторичным иммунодефицитом при почечной недостаточности / Ю.И. Гринштейн, И.В. Осетров //1 Съезд иммунологов России: Тезисы докладов. - Новосибирск, 1992.- С.121-122

7. Гринштейн, Ю.И. Применение эндоваскулярной низкоинтенсивной лазеротерапии при гломерулярных поражениях почек (клинико-патогенетическое обоснование метода и клиническая апробация) / Ю.И. Гринштейн, И.В. Осетров, В.Г. Захаров, А.А. Гендиков, Н.Б. Осетрова, Л.Г. Швецкий, Ю.А. Терещенко // Творчество длиною в полвека.- Красноярск, 1992.-С. 159-162

8. Grinstcin, Yu.I. Detoxfcating and immunomodulation therapy of secondary immunodeficiency in patients with terminal kidney failure / Yu.I. Grinstein,

I.V. Osеtrov // Rehabilitation of immune system. Abstracts 1-st conference of im-muuorchabilitalion. Dagomys, Juli 1-5, I992.-P.253.

9. Гринштейн, Ю.И. Морфофункциональная нестабильность мембраны лимфоцитов у больных с хронической почечной недостаточностью / Ю.И. Гринштейн, И.В. Осетров // Тер. Архив.- 1993.- №6.- С.43-45

10. Гринштейн, Ю.И. Действие света гелий-неонового лазера на обновление липидов в мембранах лимфоцитов / Ю.И. Гринштейн, И.В. Осетров // Физическая медицина.- 1994.- Т.4.- №1-2.- С.63-64.

11. Grinstein Yu.I. Механизм мембранодеструкций иммунокомпетент-ных клеток у больных с почечной недостаточностью / Yu.I. Grinstein, I.V. Osetrov .// International Journal on inimunorehabilitation. - Juli 1995.- N1.- P. 106.

12. Grinstein Yu.I. Состояние спонтанной и стимулированной хемилю-минесценции у больных с почечной недостаточностю на гемодиализе / Yu.I. Grinstein, A.V. Kuligina, V.V. Vasileva, I.V. Osetrov // International Journal on immunorehabilitation.-Juli 1995.-N1.-P. 107.

13. Grinstein Yu.I. Developmental mechanism of chronic glomerulonephtitis and chronic renal insufficiency / Yu.I. Grinstein, I.V. Osetrov // International Journal on immunoreabilitation, 1997.- N5.- P.77

14. Гринштейн, Ю.И. Вторичный иммунодефицит у больных с хронической почечной недостаточностью / Ю.И. Гринштейн, В.В. Васильева, А.В. Кулигина, И.В. Осетров. // Сибирский медицинский журнал.- 1998.- №3.-С.16-19

15. Grinstein Yu.I. Secondary immunodeficiency in patients with chronic renal failure //International Journal on immunorehabilitation /Yu.I. Grinstein, I.V. Osetrov //American Journal of Kidney Diseases,Vol.31, No.3, March 1998.- P.A18

16. Гринштейн, Ю.И. Механизм развития вторичного иммунодефицита у больных с ХПН / Ю.И. Гринштейн, СВ. Ивлиев, И.В. Осетров// Нефроло-гический семинар 2001, Сборник трудов DC ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара, 18-21 июня, 2001 г., Санкт-Петербург, ТНА, 2001.- С. 132

17. Гринштейн, Ю.И. Диагностика и пути немедикаментозной коррекции нарушений фагоцитарной активности нейтрофилов у больных хронической почечной недостаточностью / Ю.И. Гринштейн, СВ. Ивлиев, И.В. Осетров// Тезисы докладов IX Российского национального конгресса "Человек и лекарство", Москва, 8-12 апреля, 2002 г.- С177-178

18. Гринштейн, Ю.И. Нестабильность лимфоцитарных мембран у больных ХПН / Ю.И. Гринштейн, СВ. Ивлиев, И.В. Осетров// Нефрологический семинар 2002, Сборник трудов X ежегодного Санкт-Петербургского нефро-логического семинара, 17-21 июня, 2002 г., Санкт-Петербург, ТНА, 2002.-С.82-84

19. Гринштейн, Ю.И. Фагоцитарная активность нейтрофилов у больных ХПН/ Ю.И. Гринштейн, СВ. Ивлиев, И.В. Осетров //Нефрологический семинар 2002, Сборник трудов X ежегодного Санкт-Петербургского нефрологиче-ского семинара, 17-21 июня, 2002 г., Санкт-Петербург, ТНА, 2002.- С.84-86

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Осетров, И.В. Способ детоксикационно-иммуиомодулирующей тс-ратш вторичного иммунодефицита у больных с терминальной почечной недостаточностью: Рац. предложение №1794 / И.В. Осетров, Ю.И. Гринштейн. - Принято 12. 06.89 г в КрасГМИ.

2. Осетров, И.В. Способ избирательной лазерной Т - иммуностимуля-ции у больных с иммунодефицитом: Рац. предложение №1854 / И.В. Осетров, Ю.И. Гринштейн, В.Г. Захаров - Принято 18. 06.90 г в КрасГМИ.

3. Осетров, И.В. Способ стабилизации лимфоцитов у больных с уремическим иммунодефицитом: Рац. предложение, №1917 / И.В. Осетров, Ю.И. Гринштейн - Принято 22.03.93 г в КрасГМИ.

4. Осетров, И.В. Способ оценки эффективности очищения крови при эндогенной интоксикации: Рац. предложение, №1971/ И.В. Осетров, Ю.И. Гринштейн - Принято 01.03.95 г в КрасГМИ.

5. Осетров, И.В. Способ определения иммуностимулипующей дозы внутривенной лазеротерапии: Рац. предложение, №2211 / И.В. Осетров, Ю.И. Гринштейн - Принято 26.12.02 г в КрасГМА.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГНЛ - гелий-неоновый лазер Е-РОК - Е-розеткообразующие клетки ИКЛ - инфракрасный лазер КФ - клубочковая фильтрация ЛТ - лазеротерапия

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПЯЛ - полиморфонуклеарные лейкоциты

СОД - супероксиддисмутаза

ХЛ - хемилюминесценция

ХГН - хронический гломерулонефрит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЭЛОК - эндоваскулярнос облучение крови

Подписано в печать 09 апреля 2004г. Зак.№ 91 ,тир. 100,экз

Отпечатано в типографии ООО «Эксклюзив - Поли»

№- 75 6 6

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является закономерным исходом первичных и вторичных нефропатий. По данным эпидемиологических исследований распространенность ХПН составляет около 200 случаев на 1 млн. населения, т.е. ежегодно численность больных с данной патологией в Российской Федерации увеличивается на 30000 человек (федеральная программа развития диализной помощи в Российской Федерации, 1996). Причем не все больные доживают до специализированной помощи в виде гемодиализа и трансплантации почки. Это обусловлено рядом причин, в том числе значительной склонностью данной категории больных к инфекционным осложнениям (Ермоленко В.М., 1982; Мухин Н.А., Тареева И.Е., 1985; Черняков В.Л. и соавт., 1987, Витворт Дж.А., Лоренс Дж.Р., 2000). По данным Европейской диализной ассоциации (1982, 1994), Американской почечной ассоциации (2001) частота гнойно-воспалительных осложнений у больных ^ хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом, достигает 24-60%, что приводит не только к снижению эффективности лечения, но и является одной из основных причин смерти данной категории больных. Не исключено, что в основе инфекционных осложнений при ХПН лежит дисфункция иммунной системы. Изучению иммунного статуса у больных с ХПН посвящено немало исследований (Mezzano S. et al., 1984; Chida Y. et al., 1986; Beger W.E.P. et al., 1990; Mermel L.A., 2000). Однако до настоящего времени недостаточно изучено морфофункциональное состояние иммунокомпетентных клеток в значительной степени определяющих устойчивость организма к инфекции в условиях уремии. Остаются не установленными причины преждевременной мембранодеструкции лимфоцитов функционирующих в условиях уремической плазмы.

В последнее десятилетие предложен ряд терапевтических подходов коррекции иммунодефицитных состояний, в том числе, для преодоления лимфоцитопении, повышения функциональной активности субпопуляций Т-лимфоцитов, нейтрофилов у больных с ХПН (Beyer W.E.P. et al., 1990; Binz H.,

Perruchet A.M., 1990; Alexiewicz J.M et al., 1995). Изучается иммуномодулирующее действие лазерного света на иммунокомпетентные клетки (Гамалея Н.Ф., Стадник В .Я., 1989; Байбеков И.М. и соавт., 1993; Mester Е. et al., 1985). Показано, что стимулирующее действие низкоинтенсивного лазерного света на систему иммунитета не уступает таковому при медикаментозных воздействиях иммуностимуляторов. Вместе с тем, воздействие лазерного света на морфофункциональное состояние иммунокомпетентных клеток у больных с ХПН остается недостаточно изученным.

В связи с изложенным, представляется актуальным и своевременным > изучение морфофункционального состояния лимфоцитов, субпопуляций Тлимфоцитов, нейтрофилов у больных с разными стадиями ХПН. Это позволит уточнить некоторые аспекты развития иммунодефицита у больных с уремией, а также разработать новые методы немедикаментозной иммуномодулирующей терапии при ХПН. Изучение действия света низкоинтенсивного лазера на мембрану лимфоцитов и функциональную активность нейтрофилов- позволит определить терапевтические возможности применения лазерной иррадиации для преодоления вторичного иммунодефицита у больных с ХПН. Успешная разработка этого направления может рассматриваться как решение актуальной научной проблемы.

Цель работы.

Изучить морфофункциональное состояние иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов, нейтрофилов) и исследовать влияние облучения крови светом низкоинтенсивного лазера на статус лимфоцитарных мембран и функцию нейтрофилов периферической крови у больных с ХПН.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние липидного профиля и микровязкости липидного бислоя в лимфоцитарных мембранах при хронической почечной недостаточности.

2. Исследовать функциональное состояние мембранного Е-рецептора розеткообразующих клеток и активный транспорт 14С-уридина через мембраны лимфоцитов у больных с уремией.

3. Определить состояние спонтанной и стимулированной хемшпоминесценции нейтрофилов у больных с хронической почечной недостаточностью.

4. Изучить влияние света низкоинтенсивного лазера на лимфоциты и нейтрофилы периферической крови у больных ХПН in vitro и in vivo.

5. Разработать показания к применению низкоинтенсивного лазерного облучения крови при вторичном иммунодефиците у больных ХПН.

Научная новизна работы.

Впервые проведено комплексное изучение морфофункционального состояния лимфоцитарных мембран у больных с различными клиническими стадиями ХПН. В клинико-экспериментальных исследованиях установлено нарушение обновления липидов между лимфоцитарной мембраной и сывороткой крови, изменение подвижности липидного бислоя, рецепторной активности и активного мембранного транспорта в лимфоцитах. Изучено влияние гемодиализа на липидный профиль лимфоцитарных мембран у больных с уремией. Исследовано состояние спонтанной и стимулированной хемшпоминесценции нейтрофилов у больных с ХПН. Впервые предложена оригинальная концепция, раскрывающая механизм развития иммунодефицита у больных с ХПН. Впервые в стендовых и клинических испытаниях изучено действие света низкоинтенсивного лазера на мембрану лимфоцитов при почечной недостаточности. Установлено мембрано-стабилизирующее действие света гелий-неонового и инфракрасного лазеров на иммунокомпетентные клетки. Впервые изучена ответная реакция нейтрофилов, функционирующих в условиях уремической плазмы, на лазерную иррадиацию.

Практическая значимость работы.

Предложены клинико-лабораторные маркеры диагностики вторичного иммунодефицита у больных с хронической почечной недостаточностью. Убедительно показано, что облучение крови светом гелий-неонового лазера приводит к достижению практического эффекта в виде преодоления клинико-иммунологических проявлений вторичного иммунодефицита. При облучении крови больных ХПН светом гелий-неонового лазера отмечается как стимуляция клеточного иммунитета, так и стабилизация лимфоцитарных мембран (рац. предложения №1854 от 18.06.90. и №1917 от 01.03.93., №2211 от 10.12.2002., принятые в КрасМИ). Предложен способ детоксикационно-иммуномодулирующей терапии вторичного иммунодефицита у больных с терминальной почечной недостаточностью (рац. предложение №1794 от 12.06.89, принятое в КрасМИ). Разработаны показания и противопоказания к применению эндоваскулярного облучения крови светом гелий-неонового лазера у больных с иммунодефицитом при хронической почечной недостаточности.

Внедрение результатов работы в практику.

В клиническую практику краевой клинической больницы №1 и городской клинической больницы №20 внедрен метод диагностики вторичного иммунодефицита у больных с ХПН. Проведена клиническая апробация способа эндоваскулярного облучения крови светом гелий-неонового лазера у больных с клинико-лабораторным симптомокомплексом вторичного иммунодефицита при ХПН в ККБ №1 г. Красноярска.

Полученные научные результаты о механизме вторичного иммунодефицита при ХПН и действии лазерного света на иммунокомпетентные клетки (лимфоциты, нейтрофилы) внедрены в учебный процесс и включены в лекционный материал на кафедре терапии факультета усовершенствования врачей КрасМА.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с ХПН установлено нарушение морф о функционального состояния лимфоцитарных мембран, на что указывает нестабильность липидного бислоя, изменение рецепторной активности и трансмембранного транспорта 14С-уридина в лимфоцитах. Отмечается нарушение спонтанной и стимулированной хемилюминесценции нейтрофилов при ХПН.

2. Морфофункциональная нестабильность лимфоцитарных мембран и нарушение функциональной активности нейтрофилов ведут к развитию клинико-иммунологического симптомокомплекса вторичного иммунодефицита при ХПН.

3. При облучении крови светом низкоинтенсивного лазера достигаются иммуностимулирующий и мембраностабилизирующий эффекты, что способствует преодолению вторичного иммунодефицита у больных с почечной недостаточностью.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 19 работ в центральной и местной печати (3 в центральных журналах). Получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Апробация работы. '

Основные положения диссертации докладывались на Учредительной конференции научного общества нефрологов России (Москва, 1992), на конференции «Экспериментальная и клиническая иммунология на востоке страны» (Красноярск, 1991г.), на международной конференции «Новые достижения лазерной медицины» (Санкт-Петербург, 1993г.), на I Международной конференции по иммунореабилитации (Дагомыс, 1992г.), на I Международном конгрессе по реабилитации в медицине (Дагомыс, 1995г.), на II Международном конгрессе по иммунореабилитации и реабилитации в медицине (Турция, 1996г.), на конференции молодых ученых (Красноярск, 1990г.), X Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2002).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, материалов и методов исследований, двух глав собственных исследований и

ВЫВОДЫ

1. При ХПН отмечается нарушение морфофункционального состояния лимфоцитарных мембран, о чем свидетельствуют установленные:

- нестабильность липидного и фосфолипидного спектров биомембран лимфоцитов;

- нарушение микровязкости липидного бислоя мембран лимфоцитов;

- изменение транспортной функции клеточной мембраны лимфоцитов (активный транспорта 11С-уридина);

- понижение активности мембранного Е-рецептора Т-лимфоцитов.

2. Выявлено нарушение спонтанной и стимулированной хемилюминесценции полиморфонуклеаров у больных ХПН, нарастающее по мере ухудшения функции почек.

3. Установленные нарушения морфофункционального состояния иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов, полиморфонуклеаров) лежат в основе развивающейся лимфоцитопении и склонности к частым инфекционным осложнениям при ХПН.

4. Облучение крови светом гелий-неонового лазера (632,8 нм) in vitro приводит к достоверному улучшению морфофункционального состояния лимфоцитарных мембран у больных с ХПН. На фоне низкоинтенсивного лазерного облучения крови in vitro достоверно восстанавливается хемилюминисцентная активность полиморфонуклеаров.

5. При лечении больных с консервативно-курабельной стадией ХПН внутривенным облучением крови светом гелий-неонового лазера (632,8 нм) с мощностью на торце световода 1,5-3,0 мВт в течение 30-40 минут (7-10) сеансов достигнуто достоверное улучшение морфофункционального состояния мембраны лимфоцитов, увеличение количества лимфоцитов в периферической крови и уменьшение в 5 раз заболеваемости инфекциями верхних дыхательных путей в течение трех месяцев наблюдения после курса лазеротерапии.

6. Низкоинтенсивная лазеротерапия может применяться у больных ХПН как для профилактики инфекционных осложнений при наличии клиниколабораторных проявлений вторичного иммунодефицита, так и в комплексном лечении инфекционных осложнений при почечной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики вторичного иммунодефицита у больных с ХПН необходимо определять количество лимфоцитов в периферической крови и исследовать морфофункциональное состояние иммунокомпетентных клеток.

2. Показаниями к применению низкоинтенсивной лазеротерапии для профилактики инфекционных осложнений у больных ХПН являются:

- лимфоцитопения в периферической крови (< 10-12% лимфоцитов).

- низкая функциональная активность Е-рецептора Т-лимфоцитов.

- нарушение липидного профиля лимфоцитарных мембран.

- низкая хемилюминисцентная активность нейтрофилов.

- склонность пациентов к частым интеркуррентным инфекциям.

3. Низкоинтенсивная лазеротерапия может применяться в комплексной терапии инфекионных осложнений у больных с хронической почечной недостаточностью.