Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация комплексного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями забрюшинного пространства

На правах рукописи

НАЗАРОВ СЕРГЕЙ БОРИСОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

14.01.17-хирургия 14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ФЕВ 2014

005545438

Ульяновск-2014

005545438

Работа выполнена на кафедрах факультетской хирургии и нормальной анатомии человека Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ Научные руководители: доктор медицинских наук,

Варганов Михаил Владимирович,

доктор медицинских наук, профессор Селякин Сергей Петрович Официальные оппоненты:

Черкасов Владимир Аристархович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава РФ, кафедра госпитальной хирургии, заведующий кафедрой,

Федорина Татьяна Александровна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, кафедра общей и клинической патологии: Патологической анатомии и патологической физиологии, заведующая кафедрой

Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Защита диссертации состоится «16» апреля 2014 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212-278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск, Набережная реки Свияги,106, корпус 1, аудитория 703

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом -на сайте ВАК: Ьйр7vak.ed.gov.ru и на сайте ВУЗа: http://www.ulsu.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Ульяновский государственный университет, Отдел послевузовского профессионального образования.

Автореферат разослан «/3» 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент М. А. Визе-Хрипунова

Актуальность проблемы

В настоящее время лечение гнойно-воспалительного процесса в забрюшинном пространстве остается значимой проблемой абдоминальной хирургии. Летальность остается высокой и не имеет тенденции к снижению. У 40-44% пациентов нарушаются функции почек, у 10 — 13% - отмечается бактериально-токсический шок, у 6 - 8% - токсический гепатит, у 19 - 23% - гнойный паранефрит, у 10 - 15% — развивается острая почечная недостаточность. Отмечаются токсические и иммунологические последствия применения химиопрепаратов и формирование вторичной иммунологической недостаточности у этой категории больных [Акмаев, И. Г., 2006, Ершов, А. Л., 2004, Синякова, Л.А., 2002.]. Продолжаются поиски более эффективных методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний органов забрюшинного пространства с иммуностимулирующим действием [Акилов, Ф.А., 1994, Буйлов, В.М., 1996, Савельев B.C., 2002].

Основная роль в лечении принадлежит хирургическим вмешательствам и антибиотикотерапии. Между тем, в связи с развитием резистентных штаммов госпитальной инфекции антибиотикотерапия далеко не всегда достаточно эффективна, наблюдаются такие осложнения как, аллергические реакции, кандидоз, дисбактериоз [Баранова, Ю.Ю., 2007, Никонов, С. Д., 1995, Beger Н.„ 2001, Bergamini Т.М., 1984].

Использование усовершенствованных методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний забрюшинного пространства (эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов, плазмаферез, применение растворов гипохлорита натрия, использование препаратов обладающих иммунотропными свойствами) открыли новые возможности в лечении этой патологии [Жибурт, Е. Б., 1996, Жуков, А. О., 1992, Kaack М. В., 1986].

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов забрюшинного пространства путем включения в комплекс лечения энтерального приема препарата «Спленопид» и лазеротерапии.

Задачи исследования

1. Оценить влияние энтерального применения препарата «Спленопид» и лазеротерапии при гнойно-воспалительных заболеваниях органов забрюшинного пространства.

2. Провести сравнительную оценку и оценить отдаленные результаты результатов лечения гнойно-воспалительных заболеваний органов забрюшинного

пространства с использованием традиционных методов лечения и комплексной терапии с использованием препарата «Спленопид» и лазеротерапии.

3. Определить патоморфологические проявления использования препарата «Спленопид» в большом сальнике и селезенке кроликов в эксперименте.

Научная новизна исследования

1. Проведено изучение сочетания применения препарата «Спленопид» и лазеротерапии у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями органов забрюшинного пространства и обоснован иммунокорригирующий эффект данной комбинации.

2. Обоснованы, усовершенствованы и внедрены различные методические варианты совместного применения препарата «Спленопид» и лазеротерапии в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов забрюшинного пространства, а также, изучены отдаленные результаты лечения.

3. Изучено влияние препарата «Спленопид» на морфофункциональную характеристику большого сальника и селезенки кроликов в эксперименте.

Научно-практическая значимость работы

Проведенные экспериментальные и клинические исследования показали целесообразность совместного применения препарата «Спленопид» и лазеротерапии в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов забрюшинного пространства На основании лабораторных и клинических данных использована шкала балльной оценки тяжести клинического течения по APACHE II, что позволило рационально с учетом дальнейшей тактики и прогноза выделить группы больных различной степени тяжести, что способствует улучшению качества лечения и имеет важное организационное и медико-экономическое значение. Предложенный вариант иммунокоррекции позволил уменьшить тяжесть воспалительного процесса у больных с гнойно- воспалительными заболеваниями органов забрюшинного пространства, повысить иммунологическую резистентность у больных, сократить длительность лечения, улучшить прогноз для жизни, здоровья и дальнейшей трудоспособности этой категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов забрюшинного пространства комбинация цитокинотерапии препаратом «Спленопид» с лазеротерапией активирует фагоцитоз, увеличивает число лимфоидных клеток и их функциональную активность.

2. Включение в комплекс проводимого лечения вариантов применения цитокино- и лазеротерапии у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями

органов забрюшинного пространства статистически значимо уменьшает длительность госпитализации, летальность, улучшает показатели качества жизни.

3. Экспериментально подтверждается увеличение объема лимфоидной ткани по ходу функционирующих микрососудов в большом сальнике, и пролиферацией лимфоидных узелков селезенки кроликов при применении препарата

«Спленопид».

Внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты внедрены в хирургическом, урологическом отделениях БУЗ УР "Первая республиканская клиническая больница МЗ УР", кардиохирургическом отделении, отделении сосудистой хирургии БУЗ УР "РКДЦ МЗ УР", научные и практические разработки используются в учебном процессе Ижевской государственной медицинской академии.

Публикации по теме исследования

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из которых 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ и 2 монографии.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 222 источников, из них 144 отечественных и 78 иностранных. Работа изложена на 151 страницах, иллюстрирована 31 таблицами, 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе анализируются результаты лечения 110 больных с гнойно-воспалительными осложнениями забрюшинного пространства, находившихся на лечении в хирургическом отделении 1-й РКБ, урологическом отделении 1-й РКБ, в республиканском центре активной, хирургической иммунокоррекции г. Ижевска УР с 2002 по 2008 г. 60 больных составили основную группу. Данная группа была разбита на 2 подгруппы. Первая подгруппа 30 больных, в комплексном лечении применяли энтерально препарат «Спленопид» (подгруппа № 1). Вторая подгруппа-30 пациентов, в комплексном лечении применяли энтерально препарат «Спленопид» и транскутанную ИК-лазеротерапию (подгруппа №2). 50 больных, получавших традиционное лечение, составили группу сравнения.

В работе был использован препарат «Спленопид» (регистрационный номер №001938/01-2002 от 19.12.2002), изготовленный в НИИ трансплантологии и искусственных органов г. Москва.

Низкоинтенсивную инфракрасную (ИК) лазеротерапию проводили аппаратом «Семикон», с использованием насадки № 8 (общехирургическая) контактно. Производилось облучение следующих полей: область проекции печени, селезенки, тонкого кишечника, бедренных сосудов с двух сторон.

В основной группе было 25 мужчин и 35 женщин. В группе сравнения мужчин 23, женщин 27. Возраст больных колебался от 17 до 82 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1, 2.

Таблица 1

Распределение больных по полу

Группы наблюдения Количество больных % Мужчины Женщины

Абсолютное число % Абсолютное число %

Основная группа 60 100 25 41,51 35 58,49

Группа сравнения 50 100 23 46 27 54

Таблица 2

Распределение больных по возрастным группам

Группы наблюдения До 20 лет 2 1-30 лет 31-40лет 41-50 лет 51-60 лет Более 61 года

абс % абс % абс % аб с % Абс % абс %

Основная группа подгруппа 1 4 3,2 6 6,4 6 5,4 7 7,5 1 1,08 3 3,3

Основная группа подгруппа 2 4 3,2 6 6,4 8 7,6 4 3,2 2 2,2 1 1,08

Группа сравнения 2 2,2 13 14,1 15 16,3 12 13,0 3 3,3 5 5,4

Из таблиц видно, что основное количество больных 66(71,7%) относится к наиболее трудоспособному возрасту от 21 до 50 лет. Основная группа и группа сравнения однородны по возрастному и половому составу. Причиной гнойно-

септических осложнений явились следующие острые заболевания органов, забрюшинного пространства (табл. 3).

Таблица 3

Заболевание Количество больных

Основная группа Группа сравнения

абс % абс %

Одиночные и множественные карбункулы почек 10 16,7 10 20

Апостоматозный пиелонефрит и пионефроз 10 16,7 10 14

Панкреонероз 30 50 20 40

Гнойный паранефрит 6 14,3 6 12

Травмы органов забрюшинного пространства 4 2,2 4 8

Всего 60 100 50 100

Распределение больных согласно APACHE II представлено в табл. 4.

Распределение больных согласно APACHE II

Таблица 4

Группы наблюдения Баллы по системе APACHE II Больных всего %

0-10 11-15 16-20

абс. % абс. % абс. % абс. %

Подгруппа №1 12 40 15 50 3 10 30 100

Подгруппа №2 11 36,7 15 50 4 13,3 30 100

Группа сравнения 20 40 24 48 6 12 50 100

Оценка тяжести течения заболевания осуществлялась на основании комплексного обследования согласно клиническим и лабораторным данным. По тяжести течения больные были разделены на три группы: легкой степени тяжести -APACHE II 0-10, средней степени - APACHE II 11-15, тяжелой - APACHE II 16-20. Пациентам проводились следующие оперативные вмешательства (табл. 5)

Виды оперативного лечения Количество больных

Группа сравнения Основная группа

Абс. % Абс. %

1. Декапсуляция почки (нефростома) с дренированием забрюшинного пространства 6 12 10 16,7

2. Вскрытие и дренирование абсцесса и паранефрита 6 12 6 10

3. Иссечение карбункула почки, с дренированием забрюшинного пространства 6 12 4 6,6

4. Нефрэктомия, с дренированием забрюшинного пространства 12 24 10 16,7

5. Люмботомии, лапаротомии, санация и дренирование забрюшинного пространства, плановые санации брюшной полости 20 38 30 50

Всего 50 100 60 100

Синдром полиорганной недостаточности диагностирован у 59 (64,1 %) больных в обеих группах. В основном превалировала симптоматика почечно-печеночной недостаточности — 30 (50,8%) больных, недостаточность сердечнососудистой системы была у 17 (28,8%) больных, дыхательная недостаточность с токсической энцефалопатией наблюдалась у 12 (20,4%) больных. Диагноз сепсиса по клинической картине поставили у 24 (26,1 %) больных, который бактериологически подтвердили у 4 (16,6%). Из крови высевалась следующая микрофлора: стафилококк — у 2 больных, кишечная палочка — у 2 больных. Сопутствующие заболевания выявлены у 50 (54,3%) больных. Чаще всего встречались ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хронический бронхит хронический гепатит, хронический калькулезный холецистит, сахарный диабет, ожирение II-III степени.

Во всех наблюдениях строго соблюдался принцип комплексного подхода к лечению этой тяжелой категории больных. Лечение проводилось индивидуально,

и комплекс мероприятий зависел от состояния больного, имеющихся осложнений и сопутствующих заболеваний, результатов бактериологических исследований, эффективности начального лечения, лабораторных показателей и других факторов. Больным проводилась инфузионная терапия, направленная на детоксикацию, нормализацию функции печени, почек, ликвидацию нарушений водно-электролитного баланса. Противомикробная терапия проводилась с использованием современных антибиотиков с учетом результатов бактериологических исследований. По показаниям применяли переливание эритроцитарной массы, отмытых эритроцитов, нативную плазму и другие компоненты и препараты крови.

Клинические исследования включали ежедневный осмотр больных и инструментальные исследования, термометрию. УЗИ исследования, рентгенологический мониторинг. Томографию органов забрюшинного пространства и органов брюшной полости. О выраженности интоксикации и состоянии иммунного гомеостаза судили по лабораторным данным. В динамике лечения оценивались общепринятые клинические анализы крови, включающие подсчет числа лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, определение СОЭ. Общую токсичность крови оценивали путем определения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).

Выраженность интоксикации, печеночной и почечной недостаточности оценивали также по показателям биохимического анализа крови. Определение мочевины, креатинина, AJIT, ACT производили на анализаторе ФП-901 М (Финляндия), определение общего билирубина и фракций, общего белка, альбумина, глюкозы крови производили на аппарате Hymalyser 2000.0 (Германия), оценку электролитного состава крови проводили на аппарате Easylite PLUS (США). Все исследования проводились с использованием стандартных наборов реактивов фирмы Human (Германия). Всего проведено 260 биохимических исследований.

Полипептиды средней молекулярной массы (ПСММ) определяли методом прямой спектрофотометрии на спектрофотометре СФ-46 (Россия) при длинах волн равными 254 нм и 280 нм по Н.И. Габриэлян (1985). Иммунологические исследования включали определение трех классов иммуноглобулинов, Т-лимфоцитов и их субпопуляций, В-лимфоцитов и определение фагоцитоза. Оценку Т-системы иммунитета проводили по содержанию Т-лимфоцитов в периферической крови с помощью реакции спонтанного розеткообразования с 0,05% суспензией эритроцитов барана (ЕРОК). Определение Т-хелперов и Т-супрессоров проводили в тесте с использованием теофиллина. Содержание В-лимфоцитов в периферической

крови оценивали в реакции ЕАС-РОК с 0,05% суспензией мышиных эритроцитов. Данные исследования проводились по методике Меньшикова (1978).

Основным в оценке гуморального иммунитета было определение содержания иммуноглобулинов сыворотки крови классов А, М, G методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Mancini et. al. (1965) с использованием отечественных моноспецифических сывороток, выпускаемых Московским НИИ вакцин и сывороток им. И. Н. Мечникова. Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли в тесте преципитации с полиэтилен гликолем (ПЭГ) по В. Гашковой и соавт. (1978). Для определения фагоцитарной активности нейтрофилов использовали методику М. И. Кузина (1984).

Объектом экспериментального исследования служили половозрелые кролики в количестве 36 животных обоего пола, массой 2 - 2,5 кг, в возрасте 1-1,5 лет. Животные содержались в стандартных условиях вивария при 12 - часовом световом режиме на универсальной диете. В соответствии с целью и задачами работы при помощи гистологических методов было проведено изучение влияния препарата «Спленопид» на морфофункциональное состояние органов иммуногенеза кроликов. Половозрелые животные были разделены на 2 группы:

1 группа (18) - контрольная. Животным внутрибрюшинно вводили 0,6 мл изотонического раствора хлорида натрия на 100 г массы тела 1 раз в сутки однократно.

2 группа (18) - экспериментальная. Животным внутрибрюшинно вводили 0,6 мл препарата «Спленопид» на 100 г массы тела 1 раз в сутки однократно. Животные этой группы были разделены наЗ серии и выведены из опыта через 7, 14 и 30 суток после введения препарата «Спленопид». Каждая из 6 серий состояла из 6 животных (по 3 особи обоего пола). Животных обеих групп выводили из опыта путем декапитации после эфирного наркоза. Для исследований использовали селезенку, большой сальник и его лимфатические узелки. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин по общепринятой методике. Парафиновые срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, азур-П-эозином. Кроме того, часть материала импрегнировали по Ранвье для выявления сосудов. Проводили светооптическую микроскопию гистологических препаратов. Документирование производили на фотопленке фотосъемкой на микроскопе МБИ-15. Морфологический анализ включал измерение площади гистотопографических функциональных зон органов иммуногенеза, морфологических характеристик кровеносных сосудов с помощью программы Scion Image. Проведен также общий анализ клеточного состава, пролиферативных/ дегенеративных изменений в клетках иммунекомпетентных структур.

Материал обрабатывался статистически по общепринятым методам, с использованием непараметрической и параметрической статистики. В исследовании использовали t-критерий Стьюдента. При определении вероятности (р) возможной ошибки различие принимали как достоверное при р<0,05. (Каминский Л. С., 1964; Ракитский П. Ф., 1973; Автандилов Г. Г, 1990; Сидоренко Е. В., 2000).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Применение энтерально препарата «Спленопид» в подгруппе №1 у пациентов с исходным баллом по системе APACHE II от 0 до 10 баллов оказало благоприятное воздействие на течение воспалительного процесса. Происходит достоверное по отношению к группе сравнения снижение количества лейкоцитов, снижается лейкоцитарный индекс интоксикации, (табл. 6)

Таблица 6

Гематологические показатели в динамике подгруппа № 1 (энтеральное применение препарата «Спленопид»)

Показатель Норма Исходные данные 3-й сутки 7-е сутки 14-е сутки

1 2 3 4 5 6

APACHE II0-10 баллов

Лейкоциты *10"/л 6-9,5 21,7±1,7 12,2±0,7 рк0,01 6,4±0,1 р,<0,01 4,7±0,3 р3<0,01

ЛИИ расч. ед. 0,5-1,5 6,1 ±0,5 4,2±0,3 р,<0,01 2,5±0,1 р2<0,01 1,2±0,09 р3<0,01

APACHE II 11-15 баллов

Лейкоциты 10у/л 6-9,5 20,Ш,4 14,7±0,6 р,<0,01 12,3±0,2 р2<0,01 6,1±0,3 Рз<0,01

ЛИИ расч. ед. 0,5-1,5 7,2±0,6 2,6±0,2 Pi<0,01 3,1±0,23 р2<0,01 1,35±0,0 рз<0,018

APACHE II 16-20 баллов

Лейкоциты 10'7л 6-9,5 22,3±1,6 18,3±0,7 РК0,01 16,6±0,9 р2<0,01 12,6±1,1 Рз<0,01

ЛИИ расч. ед. 0,5-1,5 8,2±0,8 7,1±0,64 Pi<0,01 5,2±0,2 р2<0,01 2,1 ±0,1 Рз<0,01

ргдостоверность различий между данными на 3-й сутки и исходными данными, рг достоверность различий между данными на 7-е сутки и 3-ми сутками, рз-достоверность различий между данными на 14-е сутки и 7-ми сутками.

Значительно, в те же сроки, уменьшается интоксикационный синдром, проявляющийся в нормализации уровня ПСММ (254 нм), ПСММ (280 нм) (табл. 7).

Таблица 7

Биохимические показатели в динамике подгруппа №1 (энтеральное применение препарата «Спленопид»),

Показатель Норма Исходные данные 3-й сутки 7-е сутки 14-е сутки

1 2 3 4 5 6

APACHE II 0-10 баллов

ПСММ 254нм усл. ед. 0,254±0,2 0,639±0,56 0,213±0,012 Pi<0,01 0,190±0,002 р2<0,01 0,186±0,00 9 р3<0,01

ПСММ 280нм усл. ед. 0,280±0,2 0,410±0,023 0,225±0,013 Pi<0,01 0,223±0,015 р2<0,01 0,218±0,01 6 р3<0,01

APACHE II11-15 баллов

ПСММ 254нм усл. ед. 0,254±0,2 0,659±0,054 0,310±0,072 р,<0,01 0,205±0,005 р2<0,01 0,260±0,01 р3<0,01

ПСММ 280нм усл. ед. 0,280±0,2 0,440±0,043 0,249±0,029 pi<0,01 0,221±0,016 Р2<0,01 0,216±0,03 1 р3<0,01

APACHE II16-20 баллов

ПСММ 254нм усл. ед. 0,254±0,2 0,725±0,063 0,480±0,03 р,<0,01 0,470±0,002 р2<0,01 0,279±0,00 2 р3<0,01

ПСММ 280нм усл. ед. 0,280±0,2 0,460±0,03 0,423±0,031 pi<0,01 0,302±0,023 р2<0,01 0,204±0,03 Рз<0,01

ргдостоверность различий между данными на 3-й сутки и исходными данными. Р2 достоверность различий между данными на 7-е сутки и 3-ми сутками, рз-достоверность различий между данными на 14-е сутки и 7-ми сутками.

В данном случае имеет место проявление системного действия цитокинотерапии, Несмотря на специфичность проявления первичных эффектов, цитокины, в силу своего необычайно широкого рецепторного представительства в органах и тканях, имеют свойство плюрипотентности. При этом, наблюдается подавление избыточной функции моноцитов-макрофагов, восстановление иммунно-регуляторного индекса, усиление пролиферативной активности клеток, также происходит нормализация относительного количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, значительно возрастает популяция В-лимфоцитов (табл. 8)

Показатель Норма Исходные данные 3-й сутки 7-е сутки 14-е сутки

APACHE II0-10 баллов

Т лимфоциты % 40-80 31,4±2,1 45,9±1,2 р,<0,01 44,9±1,5 р2<0,01 52±2,1 Рз<0,01

В лимфоциты % 20-25 13,7±0,6 20,1 ±0,9 Pi<0,01 21,4±2,0 р2<0,01 24,3±1,6 Рз<0,01

ФАН расч. ед. 0,7-1,4 0,39±0,03 0,77±0,04 Pi<0,01 0,97±0,04 рг<0,01 1,22±0,08 Рз<0,01

APACHE II 11-15 баллов

Т лимфоциты % 40-80 26,3±2,5 45,1±0,2 Pi<0,01 47,9±1,9 р2<0,01 48,5±0,9 Рз<0,01

В лимфоциты % 20-25 16,1±0,67 19,2±2,1 Pi<0,01 19,6±1,4 Р2<0,01 21,6±0,8 Рз<0,015

ФАН расч. ед. 0,7-1,4 0,34±0,02 0,63±0,0 pi<0,014 0,89±0,06 р2<0,01 0,99±0,05 Рз<0,01

APACHE II16-20 баллов

Т лимфоциты % 40-80 20,4±1,6 30,6±0,6 р,<0,01 36,2±2,3 р2<0,01 43,0±0,1 Рз<0,01

В лимфоциты % 20-25 5,9±0,4 5,7±0,2 р,<0,01 9,6±0,6 Р2<0,01 20,1±0,6 рз<0,01

ФАН расч. ед. 0,7-1,4 0,28±0,02 0,35±0,0 pi<0,011 0,58±0,4 р2<0,01 0,81±0,06 Рз<0,01

р [-достоверность различий между данными на 3-й сутки и исходными данными, рг-достоверность различий между данными на 7-е сутки и 3-ми сутками, рз-достоверность различий между данными на 14-е сутки и 7-ми сутками.

Применяемый нами лазер ИК диапазона обладает широким «терапевтическим коридором» доз. Поглощаясь биотканями, энергия этого излучения почти целиком превращается в колебательную энергию молекул, которой достаточно для

активации ферментов, играющих роль триггеров при запуске физиологических реакций на тканевом уровне. На клеточном уровне механизм передачи фотосигнала связан со стереохимической перестройкой молекул, ускорением передачи электронов в редокс-парах компонентов дыхательных путей, что ведет к усилению синтеза клеткой ДНК, белка, АТФ, активации ферментов. Первичные эффекты развиваются в соответствии с законом о фотохимическом эквиваленте, согласно которому на каждый поглощенный фотон образуется активированная частица: атом, молекула или свободный радикал. Под влиянием возбужденного состояния активированных частиц реализуется целый ряд вторичных эффектов. Часть из них связана с изменением функциональной активности различных биологически активных веществ, в частности, ферментных систем, тканевых гормонов, антиоксидантного комплекса, системы перекисного окисления липидов. Под действием лазерного излучения активизируются такие универсальные метаболиты, как НАД-Н2, НАДФ-Н2, клеточные ферменты НАДФН - оксидазы, гуанилатциютазы, ЫО-синтетазы и др., что в целом определяет энергетический обмен в клетке. Другая часть вторичных эффектов связана с трансформацией лазерного излучения в другие виды энергии: возникновение нелинейных оптических эффектов, наведенного вторичного излучения, акустических и ультразвуковых колебаний, мягкого ультрафиолетового и рентгеновского излучения это приводит к получению дополнительных факторов влияния на морфофункциональное состояние тканей организма.

В результате усиления цитокинотерапии применением инфракрасного лазерного излучения отмечено значительное улучшение результатов лечения больных.

Так в подгруппе №2 (даже по сравнению с подгруппой №1) у данной категории больных происходит значительное снижение показателей ПСММ (254нм), ПСММ (280нм) (табл. 9).

Также уменьшаются значения билирубина 28,4±2,8 мкмоль/л (р<0,05), нарастает количество общего белка 59,[±2,5г/л (р<0,05). Нужно отметить, что в подгруппе №1 у аналогичного контингента больных динамика показателей значительно более вялая и практически не отличается на 3-й сутки от группы сравнения. Кроме этого происходят изменения в иммунограмме: увеличивается процентное содержание Т-лимфоцитов, Т-хелперов, В-лимфоциты, ФАН (табл. 10).

Показатель Норма Исходные данные 3-й сутки 7-е сутки 14-е сутки

1 2 3 4 5 6

APACHE II 0-10 баллов

ПСММ 254нм усл. ед. 0,254±0,2 0,633±0,054 0,216±0,013 Pi<0,01 0,201±0,003 р2<0,01 0,176±0,001 Рз<0,01

ПСММ 280нм усл. ед. 0,280±0,2 0,421±0,034 0,235±0,021 pi<0,01 0,220±0,011 р2<0,01 0,207±0,02 Рз<0,01

APACHE II 11-15 баллов

ПСММ 254нм усл. ед. 0,254±0,2 0,649±0,051 0,291±0,02 р,<0,01 0,224±0,03 р2<0,01 0,217±0,02 Рз<0,01

ПСММ 280нм усл. ед. 0,280±0,2 0,442±0,049 0,247±0,022 РК0,01 0,223±0,016 р2<0,01 0,207±0,002 Рз<0,01

APACHE II16-20 баллов

ПСММ 254нм усл. ед. 0,254±0,2 0,735±0,064 0,380±0,023 Pi<0,01 0,270±0,014 р2<0,01 0,229±0,008 рз<0,01

ПСММ 280нм усл. ед. 0,280±0,2 0,452±0,031 0,253±0,016 Pi<0,01 0,238±0,017 р2<0,01 0,224±0,018 Рз<0,01

Р1-достоверность различий между данными на 3-й сутки и исходными данными. Р2 достоверность различий между данными на 7-е сутки и 3-ми сутками, рз-достоверность различий между данными на 14-е сутки и 7-ми сутками.

Показатель Норма Исходные данные 3-й сутки 7-е сутки 14-е сутки

APACHE II0-10 баллов

Т лимфоциты % 40-80 31,5±1,7 44,3±0,7 Pi<0,01 49,8±0,6 р2<0,01 52,5±0,4 Рз<0,01

В лимфоциты % 20-25 17,5±1,3 19,8±1,2 р,<0,01 22,6±1,3 р2<0,01 25,2±0,9 Рз<0,01

ФАН расч. ед. 0,7-1,4 0,37±0,02 0,79±0,02 Pi<0,01 1,0±0,036 р2<0,01 1,22±0,04 рз<0,01

APACHE II11-15 баллов

Т лимфоциты % 40-80 26,1 ±2,1 43,3±0,6 pi<0,01 46,9±0,6 р2<0,01 48,4±0,92 рз<0,01

В лимфоциты % 20-25 20,4±1,2 24,8±1,6 р,<0,01 26,6±0,9 р2<0,01 28,8±0,3 рз<0,01

ФАН расч. ед. 0,7-1,4 0,31±0,04 0,58±0,04 р,<0,01 0,85±0,06 р2<0,01 1,09±0,05 Рз<0,01

APACHE II16-20 баллов

Т лимфоциты % 40-80 20,5±1,4 38,5±0,3 Pi<0,01 4б,2±3,1 р2<0,01 51,2±2,1 Рз<0,01

В лимфоциты % 20-25 9,4±0,084 10,6±0,09 Pi<0,01 19,2±0,3 р2<0,01 22,3±1,4 Рз<0,01

ФАН расч. ед. 0,7-1,4 0,26±0,01 0,65±0,02 pi<0,01 0,78±0,02 р2<0,01 0,87±0,05 рз<0,016

Р1-достоверность различий между данными на 3-й сутки и исходными данными, рг достоверность различий между данными на 7-е сутки и 3-ми сутками, рз-достоверность различий между данными на 14-е сутки и 7-ми сутками

Увеличение относительных величин лимфоцитов согласуется с ростом общего количества лимфоцитов в формуле крови. В последующем происходит нормализация всех исследуемых показателей к концу первой недели лечения. Позитивная динамика лабораторных данных подтверждается клиническим улучшением состояния пациентов.

По нашему мнению, объяснение взаимного синергетического действия цитокино- и лазеротерапии может быть следующим. Препарат «Спленопид» содержит цитокины, являющиеся медиаторами межклеточных взаимодействий. Действуя на клеточном и тканевом уровне, они запускают каскадные реакции клеточного взаимодействия, вызывая проградиентное нарастание адаптационных возможностей организма, нормализуя функцию его органов и систем, приводя в конечном итоге к детоксикации и иммуномодуляции. Кроме того, восстановление сети межклеточных информационных связей делает организм более восприимчивым к фармакотерапии, что так же оказывает влияние на исход заболевания. Кванты света действуют на субклеточном уровне, приводя к конформационным изменениям молекул ферментов, увеличивая в них количество активных центров, активируют внутриклеточную дыхательную цепь, синтез ДНК и белка, тем самым, активируя клетку, восстанавливая её восприимчивость к регуляторным сигналам со стороны цитокинов и других интегрирующих систем организма. В результате такого взаимного потенцирования и получается клинически более выраженный эффект, чем от применения по отдельности данных методов лечения.

Основываясь на проведенных клинических исследованиях, нами предложена последовательность дифференцированного применения различных комбинаций цитокино-и лазеротерапии в лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов забрюшинного пространства. При поступлении больного в стационар необходимо проведение комплекса лабораторных исследований, необходимых для оценки состояния пациента по системе APACHE II. При оценке состояния пациента по системе APACHE II от 0 до 10 баллов, следует применять препарат «Спленопид» энтерально, при отсутствии эффекта в течение трех дней необходимо дополнить лечение инфракрасной лазеротерапией. При APACHE II 11-15 Назначается Спленопид с транскутанной ИК- лазеротерапией. При отсутствии эффекта, а также у больных с баллами по системе APACHE II от 16 до 20, необходимо использовать повторные курсы энтерального применения препарата «Спленопид» и инфракрасной лазеротерапии. Противопоказанием, для данных методов лечения является тяжелое состояние пациента с количеством баллов по APACHE II более 20,

вследствие выраженной эндогенной интоксикации, истощением компенсаторно-защитных механизмов, при которых стимулирующий эффект препарата Спленопид и лазеротерапии не может быть реализован (рис. 1).

При поступлении больного в стационар проведение необходимых лабораторных исследований для оценки состояния по системе APACHE II и степени иммунологической недостаточности

APACHE II11-15 баллов, фагоцитарная активность нейтрофилов 0,42±0,04 расч. ед., Т-хелперы 25-28%

_Í.

В течение трех суток, увеличение показателей < 30%

_i_

APACHE II 16-20 баллов, фагоцитарная активность нейтрофилов 0,32±0,05 расч. ед., Т-хелперы 19-24%

Энгеральное применение

препарата «Спленопид» и

транскутанная лазеротерапия

Энтеральное применение

препарата «Спленопид» и

транскутанная лазеротерапия

(повторные курсы в процессе лечения)

Рис. 1. Схема выбора вариантов цитокино-, и лазеротерапии.

Применение в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов забрюшинного пространства вариантов лазеро- и цитокинотерапии позволило снизить летальность с 16% в группе сравнения до 10% в основной группе больных перитонитом.

Нами также было проведено экспериментальное исследование по изучению влияния цитокинотерапии на морфологию большого сальника и селезёнки беспородных кроликов. У кроликов опытной группы на 7-е сутки после начала применения препарата «Спленопид» изменения наблюдались в основном в зоне лимфоидных скоплений. В структуре лимфоидных фолликулов были выявлены существенные морфологические изменения. Они проявлялись в активации пролиферации и увеличения размеров лимфоидных узелков, удельной площади по отношению к большому сальнику в целом. Так, у контрольных животных соответствующего возраста удельная площадь, занимаемая лимфоидными узелками составляла 17,4±1,3%, тогда как у опытных животных она составляла 27,6±1,9%. В отпечатках лимфатических узелков нередко выявлялись плазмобласты, которые идентифицировались по особенностям морфологического строения, а также значительное число клеток нейтрофильного ряда. В узелках нередко выявляются центры размножения, что указывает на их повышенную реактивность, имеется значительное число зрелых клеток лимфоидного и плазмоцитарного ряда, концентрирующихся по ходу сосудов микроцир-куляторного русла.

На 14 стуки применения препарата «Спленопид» сохраняются признаки умеренного повышения активности клеток иммунокомпетентных структур большого сальника. Удельная плотность лимфоидных скоплений достигает 29,8±2,7%. Нередко, наряду с лимфоидными узелками можно было выявить участки с диффузным распределением клеток лимфоидного, моноцитарно-макрофагического нейтрофильного ряда (рис. 2) Эти участки, тем не менее, носят локальный характер и не сопровождаются признаками расширения микрососудов, что не позволяет их рассматривать как проявления воспалительного характера. К 30 суткам применения препарата «Спленопид» реактивные проявления у опытных животных снижаются. Общая организация узелков и структуры сальника в целом приближается к контрольным животным. Различия в структуре лимфоидных узелков, их удельной плотности, не существенны по отношению к контролю.

Рис. 2. Микрофото большого сальника кролика. Скопления лимфоцитов и плазматических клеток по ходу сосудов микроциркуляторного русла. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. х200.

Рис. 3. Микрофото селезёнки кролика. Реактивный лимфоидный узелок с активным центром размножения. Окраска гематоксилином и эозином.

Ув. х200.

Применение препарата «Спленопид» сопровождается также реактивными изменениями в структуре селезенки. На 7-ые сутки с начала его использования у

кроликов опытной группы существенно возрастает относительная площадь белой пульпы (рис. 3), достигая 28,7±2,9%.

В узелках ясно прослеживаются центры размножения. В то же время красная пульпа в значительной степени инфильтрирована клетками лимфоцитарного и моноцитарно-макрофагического ряда. К 14 суткам соотношение белой и красной пульпы также смещено в сторону преобладания лимфоидных образований. Так, содержание белой пульпы составляло 21,4±2,1%, красной - 67,7±3,4%. В то же время, наблюдается значительное число лимфоидных клеток и макрофагов в белой пульпе. Краевая зона белой пульпы плавно переходит в структуры красной пульпы.

К 30 суткам морфологическая организация селезенки приближается к таковой у контрольных животных. Содержание белой пульпы при этом составило 13,7±1,9%, а белой — 76,8 ±2,4%, что приближается к контрольным показателям.

Таким образом, в результате проведенных экспериментальных исследований выявлено, что применение препарата «Спленопид» приводит к увеличению лимфоидных фолликулов в селезенке и количеству функционирующих сосудов в большом сальнике, что косвенно подтверждает положительное влияние на систему иммунитета лабораторных животных.

Результаты экспериментальной части работы послужили патоморфологической основой для разработки комплекса лечебных мероприятий для больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов забрюшинного пространства. Анализ литературы, характеризующей современное понимание значения и роли дефицита иммунной защиты, показал, что лечение данной категории больных, обязательно должно включать в себя препараты и методы, обладающие иммунокорригирующими функциями (как дополнение хирургических вмешательств и медикаментозных препаратов). В настоящей диссертационной работе применение препарата "Спленопид" обосновано клинически и экспериментально. Вслед за адекватно выполненным оперативным вмешательством, целесообразно назначать иммунокорригирующую терапию с учетом возникших нарушений иммунного гомео стаза.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее выраженным влиянием на систему иммунитета обладает комбинация энтерального применения препарата "Спленопид" и лазеротерапии, приводящая к увеличению Т-лимфоцитов на 12,1 ±0,75%, В-лимфоцитов на

9,4±0,52%, фагоцитарной активности нейтрофилов на 10,1 ±1,2%. Разработанная в результате проведенного исследования схема позволяет дифференцированно назначать препарат «Спленопид» и лазеротерапию в зависимости от тяжести состояния и степени иммунологической недостаточности.

2. При оптимизации комплекса лечения данной категории больных наблюдалось: уменьшение сроков пребывания в стационаре в среднем на 2 койко-дня (с 23,36 до 21,13), снижение летальности с 16% в группе сравнения до 10% в основной группе больных, а также, выявилось лучшее качество жизни у больных получавших комплекс мероприятий с энтеральным применением препарата

"Спленопид" и лазеротерапии.

3. Введение интактным животным препарата «Спленопид» морфологически проявляется признаками активации микроциркуляторного русла большого сальника, увеличением числа функционирующих микрососудов с повышением объема окружающей лимфоидной ткани; в селезенке наблюдаются реактивные изменения, проявляющиеся повышением количества лимфоидных узелков с центрами размножения, расширением периартериальной лимфоидной и герминативной зон.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке состояния пациента по системе APACHE II от 0 до 10 баллов, рекомендуется применять препарат «Спленопид» в дозировке 0,23 г энтерально, при отсутствии эффекта в течение трех дней необходимо дополнить лечение

инфракрасной лазеротерапией.

2. Исходное количество баллов по системе APACHE II от 11 до 15, является показанием для начала использования комбинации применения препарата Спленопид (0,23 г энтерально ) и лазеротерапии.

3. У контингента больных с количеством баллов по системе APACHE II от 16 до 20, рекомендуется использовать повторные курсы энтерального применения препарата «Спленопид» и инфракрасной лазеротерапии.

4. Противопоказанием, для применения препарата «Спленопид», лазеротерапии и их комбинаций являются: 1) тяжелое состояние пациента с количеством баллов по APACHE II более 20; 2) выраженная эндогенная интоксикация, связанная с множественным поражением паренхиматозных органов с истощением компенсаторно-защитных механизмов, при которых стимулирующий эффект препарата «Спленопид» и лазеротерапии не может быть реализован.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфофункциональная характеристика иммунокомпетентных структур внутренних органов при использовании биомодуляторов «Спорофтивин» и «ЛитАр» в условиях инфекдионно- аллергического процесса. / И.И. Марков, В.М.Чучков, С.П. Селякин, С.Б. Назаров // монография - Ижевск. 2005.- 190 С.

2. Варганов М.В. Микроциркуляторные расстройства в слизистой оболочке кишечника как основной фактор развития гнойно- септических осложнений панкреонекроза. /Е.В. Третьяков, С.П Селякин, С.Б. Назаров ОЛ. Полякова // Ангиология и сосудистая хирургия -, Москва, 2012. том 18 -С. 64.

3. Варганов М.В. Влияние иммуномодулятора в комплексной терапии панкреонекроза на барьерные свойства слизистой оболочки кишечника. /, Е.В. Третьяков, С.Н. Стяжкина, С.Б. Назаров // Журнал «Современные проблемы науки и образования (электронный журнал).» -, № 5, 2012. http://www.science-education.ru/105-7252.

4. Стяжкина С.Н. Клинико-иммунологические параллели применения эфферентных методов при лечении гнойно-воспалительных заболеваний в хирургической и гинекологической практике. /, М.В. Варганов, A.B. Лед-нева, С.Б. Назаров, Е.М. Виноходова, M.JI. Черненкова // Журнал «Современные проблемы науки и образования (электронный журнал).» -, №2, 2013. http://www.science-education.ru/108-8644.

5. Эндогенная интоксикация в хирургии, гинекологии, эндокринологии / М.Ф. Заривчацкий, С.Н. Стяжкина, A.B. Леднева, С.Б. Назаров, Т.Е. Чернышева, М.В. Варганов // Монография - Пермь. 2013.- 185 С.

6. Третьяков Е.В. Влияние иммуномодулятора на барьерные свойства слизистой оболочки кишечника при панкреонекрозе / С.Б. Назаров, Е.В. Смирнова, Г.А. Нигматуллина // Сборник «Современные аспекты медицины и биологии.» Материалы XIII научно- практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием 25-25 апреля 2013. - Ижевск -С. 116-117

7. Назаров, С.Б. Влияние иммуномодулятора на иммунный статус в комплексной терапии панкреонекроза / Е.В. Третьяков, Е.Е. Нифонтова // Сборник «Современные аспекты медицины и биологии.» Материалы XIII научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием 25-25 апреля 2013. -Ижевск - С. 104-105.

8. Назаров С.Б. Экспериментальное исследование влияния иммуномодулятора на органы иммуногенеза при перитоните./ С.П. Селякин, М.В. Варганов, С.Н. Стяжкина, Е.В. Третьяков, Е.Е НифонтоваII Актуальные вопросы хирургии: сборник статей, посвященный 65-летию профессора А.Я. Маль-чикова. — Ижевск, 2013.-С. 120-124.

9. Третьяков Е.В.. Значение раннего энтерального питания в профилактике гнойно-септических осложнений панкреонекроза./, Назаров С.Б М.В. Варганов, Е.Е. Нифонтова // Актуальные вопросы хирургии: сборник статей, посвященный 65-летию профессора А.Я. Мальчикова.-Ижевск, 2013.-С. 68-70.

Подписано в печать 10.02.14. Формат 60x84 '/16. Тираж 100 экз. Заказ № 278.

Типография ФГБОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 2. Тел. 68-57-18