Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние иммунной системы у практически здоровых рабочих фосфорного производства и больных хронической интоксикацией соединениями фосфора

¿О

я?

©МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН си.

АЛМАТИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ¡^ им. С. Д. АСФЕНДИЯРОВА

На правах рукописи

УДК 612.017.1: 613.632: 661.631) - 07

КОСАНОВА АЛИЯ КАПАРКАНОВНА

СОСТОЯНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ РАБОЧИХ ФОСФОРНОГО ПРОИЗВОДСТВА И БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИЕЙ СОЕДИНЕНИЯМИ ФОСФОРА

Специальность 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алматы, 1995 год

Работа выполнена в Алматинском государственном медицинском институте им. СДАсфендиярова Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки Республики

Казахстан, доктор медицинских наук, профессор Даулетбакова Марьям Ильясовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Абдрашитова Гульнара Абдиловна;

Ведущее учреждение: Алматинский государственный институт

усовершенствования врачей

Специализированного Совета (Д.09.01.05) при Алматинском государственном медицинском институте им. СДАсфендиярова Министерства здравоохранения РК (480012, г. Алматы, ул. Толе би, 88).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Апматинского государственного медицинского института МЗ Республики Казахстан.

Автореферат разослан •¿3' 995 г.

Ученый секретарь Специализированного

доктор медицинских наук, профессор Цой Игорь Геленович.

Совета, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Недостатки в проектировании или износ санитарио - технических устройств на производстве, нарушение технического регламента приводят к загрязнению окружающей среды. Воздух рабочей зоны фосфорных предприятий г. Жамбыла загрязнен комплексом токсико - химических веществ (желтый фосфор, фосфорный ангидрид, фосфин, фтористый водород) (ВА.Козловский с соавт., 1986; 1987). На различных этапах производства фосфора выделяется пыль, содержащая кварц, фосфаты, фториды. Концентрация названных веществ на отдельных участках превышает Г1ДК в 8-10 раз (ВА.Козловский, 1984). В результате деятельности промышленных предприятий врегноне Жамбыла воник-ла техногенная биогеохимическая фосфорная провинция (К.Р.Амрин с соавг., 1991).

Длительное воздействие на организм вредных факторов приводит к развитию у работающих хронической интоксикации соединениями фосфора (ХИСФ) , характеризующейся полиорганностью поражения (БА.Атчабаров с соавт., 1983; М.И.Даулетбакова с соавт., 1989), в основе которой ведущая роль отводится перекисному окислению липидов (Н-Ж.С)рманов, 1992; ГА.Кулкыбаев, 1989). В литературе достаточно полно освещены вопросы клиники и диагностики ХИСФ (Г.И.Белоскурская с соавт., 1980; СА.Ибраев, Ж.АХайрушев, 1985; М.Е.Зельцер с соавт., 1988; М.ИДаулетбакова с соавт., 1991; Б.НАГибембетов, 1992; М.Т.Бердыхожин, 1976-1993). Вместе с тем известно, что критической мишенью для химических веществ является иммунная система. Изучение условий появления их модифицирующего действия на иммуногенез в последние годы сформировало новое научное направление - иммунотоксикология (Г.И.Сидоренко с соавт., 1989). Наиболее чувствительны к воздействию иммунотоксикантов

иммунокомпетентные клетки (ИКК), повреждение которых ведет к нарушению иммунного ответа. Все большее внимание исследователей привлекают вторичные иммунодефициты, развивающиеся под влиянием производственной среды (С.В.Алексеев с соавт., 1986; Е.А.Мав-рина, 1980; Л.А.Дуева с соавт., 1989; И.В.Орадовская, Б.В.Пннегин, 1990) как следствие нарушения адаптационных резервов организма. Иммунодефнцитные состояния могут индуцировать профессиональную патологию, влиять на ее течение и исход. К сожалению, влияние вредных факторов фосфорного производства на иммунную систему работающих не изучено . Это и определило выбор темы.

Цель: Изучить влияние вредных факторов фосфорного производства на иммунную систему организма работающих и больных хронической интоксикацией соединениями фосфора .

Для достижения цели были поставлены задачи:

- изучить заболеваемость с временной утратой трудоспособности работающего населения г. Жамбыла, рабочих вспомогательных и печных цехов фосфорного производства;

- провести иммуноэпидемиологический скрининг практически здоровых рабочих фосфорного производства;

- изучить иммунный статус практически здоровых рабочих фосфорного производства в связи с возрастом, стажем работы и в зависимости от прямого и опосредованного контакта с производственными вредностями;

- изучить иммунный статусу больных хронической интоксикацией соединениями фосфора при различной стадии болезни;

- обосновать клинико-иммунологическис критерии степеней вторичного иммунного дефицита и определить подходы к нммунокоррек-ции.

Научная новизна. Установлены региональные особенности иммунного статуса здоровых жителей (мужчин) г. Жамбыла,

характеризующиеся более низкими величинами всех параметров нммунограммы в сравнении с нормативами НИИ иммунологии Минздрава России. Полученные результаты свидетельствуют о снижении резистентности организма жителей Жамбылского региона, признанного как техногенная фосфорно-фгористая биогеохимическая провинция.

С помощью иммуноэпндемиологического скринннгового метода среди практически здоровых рабочих выделены 3 "группы риска" развития иммунной недостаточности , иммунный профиль которых характеризуется как супрессированный по клеточному и активизированный по гуморальному звену иммунитета. Приоритетность полученных результатов видится в возможности раннего доклинического выделения и оздоровления "групп риска" иммунной недостаточности , которая способствует развитию профессионального заболевания или отягчает его течение.

Получены новые материалы об и м м у н о т о к с и ч е с к о м влиянии желтого фосфора и его неорганических соединений на организм работающих. В частности , установлены характерные изменения иммунного статуса рабочих фосфорного производства, проявляющиеся депрессией Т-клеточного звена и дискоординацией гуморального звена иммунитета . Зависимость наличия и степени выраженности иммунных с д в и го в от длительности экспозиции токсикантов (стаж работы), но еще больше - от прямого контак -та с ними (печные цехи) свидетельствуют о роли производственных вредностей в генезе иммунных нарушений.

впервые удалось описать клиннко-иммунологическуто картину острого ингаляционного отравления рабочих парами желтого фосфора и его соединений при залповом выбросе во время аварийной ситуации.

Комплексные клинико - иммунологические исследования боль-

иых хронической интоксикацией соединениями фосфора впервые позволили установить у них наличие выраженных изменений в иммунной системе , характеризующихся депрессией как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета. Выявленные иммунологические сдвиги в сочетании с клиническими признаками (часгые инфекции, склонность к аллергическим реакциям , толерантность к общепринятой дезинкжеикационной терапии) трактуются нами как "в торичны й и м м у н н ы й д е ф и ц и т" . По мере прогрессирования фосфорной интоксикации степень иммунологической недостаточности нарастает. С помощью простых расчетов по проценту снижения шести основных параметров иммуиограммы диагностирована степень иммунной дефицитности (СИД) у больных с различной стадией ХИСФ.

Основываясь на роли перекисного окисления липидов (ПОЛ) в патогенезе ХИСФ, в работе сформулирован постулат, согласно котором)' продукты ПОЛ у работающих на фосфорном производстве ведут к дезорганизации мембран иммунокомпетентных клеток (ИКК). В результате нарушается мембранорецепторная функция Т-лимфоцитов с последующим включением в иммунопатологический процесс В-звепа иммунитета. Не исключается и прямое токсическое действие фосфора на ИКК.

Практическая значимость.

1. Разработаны и внедрены в МСЧ ПО "Химпром" региональные нормативы показателей иммунного статуса, необходимые для правильной оценки патологических сдвигов в иммунной системе.

2. Предложена в практику работы лабораторий медико- санитарной части (МСЧ) "Химпром" (г. Жамбыл) и больницы скорой медицинской помощи (г. Алматы) центрифужная пробирка переменного сечения (рационализаторское предложение № 361 АГМИ от 12.02.91 г. ) , повышающая точность результатов исследования форменных элементов крови и существенно уменьшающая трудоемкость получения материала.

3. Методика иммуноэпидемиологических исследований, внедренная в МСЧ ПО "Химпром" и "Фосфор", будет способствовать выявлению среди рабочих группы риска развития иммунной недостаточности с целью их наблюдения и оздоровления.

4. Результаты наших исследований об нммунотоксическом влиянии фосфора и его соединении на работающих и установлении вторичного иммунного дефицита у больных ХИСФ имеют существенное значение в понимании саногенеза, выработке тактики лечения больных и оценке их трудоспособности.

Положения, выносимые на защиту.

1. Высокая заболеваемость жителей г. Жамбыла есть результат снижения резистентности организма жителей региона, признанного как техногенная фосфорно- фтористая биогеохнмическая провинция .

2. Работа в условиях непосредственного воздействия вредных факторов фосфорного производства способствует высокой общей заболеваемости, а также супрессивному влиянию на клеточное звено иммунитета.

3. Желтый фосфор и его неорганические соединения оказывают на организм иммунотоксическое влияние. Иммунологические сдвиги у практически здоровых рабочих характеризуются признаками нарушения дифференцировки ИКК и дискоординацией гуморального звена имунитета. У больных ХИСФ развивается вторичный иммунный дефицит, что должно учитываться при проведении лечения.

4. В развитии иммунологических сдвигов при фосфорной интоксикации существенная роль отводится продуктам перекисного окисления лнпидов; не исключается непосредственное токсическое влияние производственных вредностей на иммунокомпетентные клетки.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены: на Международном симпозиуме по аллергологии н клинической иммунологии, Алма- Ата, 28

еентября - 1 октября 1992 г.; на конференции молодых ученых Алма-тинского государственного медицинского института, г. Алматы, 14 мая 1993 г. : на 1-ом конгрессе пульмонологов и аллергологов Централь^ ной Азии, Ташкент, 7 - 8 июня 1994 г. ; на объединенном заседании кафедр госпитальной терапии № 1 и № 3 и кафедры профессиональных болезней с курсом нетрадиционной медицины Алматинского медицинского института, 24 января 1995 г.

II у б л и к а ц и и .

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Структура н объем диссертации.

Диссертация изложена на 186 стр. машинописного текста. Конструктивно диссертация состоит из: введения, обзора литературы, изложения материалов исследования в трех главах, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 234 отечественных и 56 иностранных источников.

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Алматинского государственного медицинского института в рамках Республиканской отраслевой научно-технической программы в области медицины "Фосфор" (задание - 05.01), Государственная регистрация № 0186.0.136.736. Исследования проводились на базе МСЧ Жамбыл-ского производственного объединения "Химпром".

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика контингента обследованных Изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ) осуществлялось на основе анализа формы № 16 за три года у работающего населения г. Жамбыла (в 1991 г. - 72224 чел., в

1992 г. - 78450 чел., в 1993 г. - 77025 чел.), рабочих ПО "Химпром" в целом (в 1991 г. - 5466 чел., в 1992 г. - 4989 чел., в 1993 г. - 4386 чел.) и рабочих печного цеха ПО "Химпром" (в 1991 г. - 543 чел., в 1992 г. -521 чел., в 1993 г. - 485 чел.).

Показатели клинической иммунограммы были изучены у 279 практически здоровых рабочих фосфорного производства, 90 больных хронической интоксикацией соединениями фосфора, 10 рабочих с острым ингаляционным отравлением фосфором и его соединениями, полученным в аварийной ситуации. Контрольную группу составили 63 доноров , не контактировавших с фосфором и его соединениями. Все обследованные лица мужского пола в возрасте от 20 до 62 лет. Среди практически здоровых рабочих 37,6 % были со стажем работы в фосфорном производстве до 10 лет, у преимущественного большинства (62.4 %) стаж составлял 10 лет и более. Среди больных ХИСФ 81,1 % были лица со стажем 10-20 лет.

Примененные методы исследования В соответствии с рекомендациями Центрального НИИ иммунологии МЗ России (Р.В.Петров с соавт., 1984) при исследовании иммунного статуса у обследуемых применены тесты I и II уровней: подсчет абсолютного и относительного количества лейкоцитов и суммарных лимфоцитов: определение методом розеткообразования Е-РОК (\Uondal е1 а!., 1972): ТФР-РОК и ТФЧ-РОК (А^Иоге е! а1„ 1978) индекса их соотношения; ранних Е-РОК (В.Кеппап е( а1., 1975), Ауто-РОК и.К.ар1ап. 1975), рассчитывались, так называемые нулевые клетки. Для суждения о гуморальном звене иммунитета изучалось содержание в периферической крови ЕАС-РОК (С.В1апсо ее а1., 1970), иммуноглобулины А, М и О определялись методом одномерной радиальной нммунодиффузии в агаровом геле (О.МапсЫ е1 а1., 1965). Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) исследовались методом преци-

- к -

цитации с 3,5 % раствором полиэтилснгликоля 6000 фирмы "Serva" ^Ю-Л.Гриневнч. А.Н Алферов. 19*!). Для изучения функциональной способности фагоцитов был использован теп восстановления нигроси-iitio ктразолия (HCT-iecu (J.Siuait с( al.. 1975. ь модификации Натека Е.С., ¡9821.

/{ля оценки степени иммунной дефицитности (СПД) применена формула А.М.Земского (19.6): Cggggggggg - i) х ICC-

согласно которой по показателям E-РОК, ТФР-РОК. ТФЧ-РОК, индекса Т-хелперыЛ'-супрессори (Тх/Тс), ранних Н-РОК и ЫАС-РОК высчн тывается степень иммунной дефицитности в процентах.

11ри проведении иммунологических исследований применена карга-анкета НИИ иммунологии МЗ СССР "Диагностика иммунологической недосииочности при иммунологических обследованиях взрослого населения" (Р.В.Петров с соавт.. 1986).

Результаты проведенных исследований подвергались статистической обработке по методу И.В.Полякова, Н.С.Соколовой (1975). Достоверность различии оценивали по критерию Стъюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучена ааболсваемосгь по показателям временной утраты трудоспособности ШУТ) за один г од па 100 работающих (форма N16) за 1991-1993 гг. у трех групп жителей г Жамбыла: I) работающее население г. Жамбыла !.осз рабочих НО "Химпром" к2) рабочие Пи "Химпром" в целом: 3) рабочие печного цеха N 8 ПО "Химпром". Анализ показал, чю у рабочих ПО "Химпром" в сравнении с работающим населением г. Жамбыла, число случаен ВУТ ''>ыло в 1.3 раза, число .чней ВУТ - и 1.4 раза и дшненьмоегь одною случая ВУТ - в 1,09 раз »мыс. У рабочих печных ис.чоь амализирч-смыс иокчгшели были в 1,5 p.i вьанс. чем у pa0>,.uik>iiw:u> luite.ieuiin i . /Клмчыла и íumciho выше.

- И -

Таблица!.

Показатели иммунограммы (М ± ш) практически здоровых рабочих фосфорного производства

Показатели % 109/л Контрольная группа п = 63 Практически здоровые рабочие п = 279 Р

Лейкоциты Ю'/л 5.67+0,19 6,15+0,14 >0,1

Лимфоциты % 31,66+0,91 38,65+1,03 < 0,002

Ю'/л 1,79+0,05 2,37+0,06 <0,001

Е-РОК % 48,71 + 1,16 32,04+1,16 <0,001

Ю'/л 0,87+0,02 0,75+0,02 <0,01

ТФР-РОК % 37,20+1,12 22.94+0.86 <0,001

Ю'/л 0,66±0,02 0,54±0,02 <0,001

ТФЧ- РОК % 12,88+0,62 9,78±0,63 <0,001

Ю'/л 0,23+0,01 0,23+0,01 >0,1

Индскс 2,88 2,34

ТФР-РОКЯФЧ-РОК

Ранние Е - РОК % 3723+1,02 21,53+1,19 <0,001

Ю'/л 0,66±0,01 0,51±0,02 <0,001

Ауто-РОК % 8,83±0,52 14,90+1,08 <0,001

Ю'/л 0,15+0.01 0,35±0,02 <0,001

FAC - РОК % 18,17+0,73 14,67+0,77 <0,001

Ю'/л 0.32 ±0,01 0,34+0,01 >0,1

Нулевые клетки % 33,05+12 48,87+0,54 <0,001

Ю'/л 0,59+0,02 1,15+0,01 <0,001

HCT-тест % 10,91+0,62 27,60+0,86 <0,001

Иммуноглобулин А г/л 1,01+0,04 1,30+0,06 <0,05

Иммуноглобулин М г/л 0,79+0,03 0,72+0,02 <0,05

Иммуноглобулин G г/л 7,05+0,29 5,97+0,18 <0,01

ЦИК % 94,32+0,34 95,64+1.68 >0,1

статка тимических факторов (В.П Лесков, 1980). Подобное предположение основывается на факте снижения в сыворотке крови у больных ХИСФ субпопуляций как хелперов, так и супрессоров. Вместе с тем нельзя исключить и другой механизм, в частности, нарушение внутри-тимусной дифференцировки иммунорегуляторных клеток (Брондз БД., 1987). Увеличение ранних Е-РОК и нулевых клеток может быть следствием наличия в кровотоке чужеродного антигена, токсинов, в наших случаях - производственных токсикантов, подавляющих физиологическую активность Т-лимфоцитов, что ведет к увеличению в крови нулевых клеток, обладающих низкой функциональной активностью (P.M. Хаитов, Б.В.Пинегин, 1988).Иначе говоря, у рабочих фосфорного производства имеется дефект в Т-системе иммунитета, характеризующийся не только количественным снижением Е-РОК, но и нарушением хелперно-супрсссорных регуляторных механизмов, выходом в кровь неполноценных в функциональном отношении лимфоцитов (молодых, старых, лишенных рецепторов и др.), что в целом не может обеспечить полноценный иммунный ответ.

Гуморальное звено иммунитета характеризовалось снижением содержания в крови ЕАС-РОК и повышением уровня иммуноглобулинов А, в то время как уровни иммуноглобулинов М и G были снижены. Количество ЦИК существенно не изменялось. Можно допустить, что увеличение содержания в крови рабочих иммуноглобулинов А может быть связано с воспалительным состоянием оболочки бронхов у ряда из них, что на ранней стадии проявляется лишь нарушением функции внешнего дыхания (Ю.Ю.ГорблянскиЙ, 1993). На преимущественное повышение в крови иммуноглобулинов А при воспалительных процессах на слизистых оболочках указывают КАЛебедев, И Д.Поня-кина (1990). Снижение уровней иммуноглобулинов классов М и G нельзя однозначно объяснить их недостаточной продукцией. Известно, что часть молекул иммуноглобулинов растворена в плазме крови, дру-

гая - сорбирована на поверхности клеток крови (К.ЛЛебедев, ИД. Понякина 1990).

Состояние иммунитета находится в зависимости от возраста обследуемых ( К.АЛебедев и соавт., 1986; и др.) В этой связи иммунный гомеостаз у рабочих изучен в 4-х возрастных группах: 20-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет и 50-59 лет - в сравнительном аспекте. У рабочих старшей возрастной группы был более выражен дисбаланс Т-клеточного иммунитета при нормальных показателях гуморального иммунитета. Одним из механизмов, приводящих к снижению функционирования иммунной системы в старших возрастных группах является дефект в коммуникационной сети вилочковая железа- гипоталамус- гипофиз (Kay М.В., 1985). Однако выявленные изменения в иммунном статусе не могут быть всецело отнесены к возрастным. В литературе речь идет о старческом возрасте, тогда как в наших исследованиях речь идет о работающих лицах в возрасте 50-59 лет. Состояние иммунной системы у рабочих было изучено в зависимости от стажа работы в 5 группах: со стажем от 1 года до 4-х лет, от 5 до 9 лет, от 10 до 14 лет, от 15 до 19 лет и от 20 лет и более. Результаты исследования показали, что у рабочих фосфорного производства в реакции организма на действие вредных факторов в сравнительно короткие сроки включаются нарушения иммунной реактивности. Эти изменения характеризовались признаками нарушения дифференцировкн Т-клеточного звена иммунитета и дисбалансом иммуноглобулинов (повышение уровня иммуноглобулина А и снижение уровней иммуноглобулинов М и G). Степень выраженности этих изменений у рабочих закономерно нарастает по мере увеличения стажа работы в фосфорном производстве и свидетельствует о связи выявленных иммунологических сдвигов с воздействием на организм работающих вредных факторов фосфорного производства. Для подтверждения этих предпосылок был проведен сравнительный анализ показателей иммунного статуса у рабочих печных и вспомогательных цехов ПО "Химпром". Исследования показали, что у рабочих

обеих групп обнаружены однонаправленные изменения иммунного статуса, степень выраженности которых закономерно выше у рабочих печных цехов.

Таким образом, можно заключить, что вредные факторы фос® форного производства оказывают и м м у н о т о к с и ч е с к о е д е й-с т в и е. В результате чего возникают признаки нарушения внутри-тимусной днфференцировки иммунорегуляторных клеток и дис-координация гуморального иммунитета с повышением в крови иммуноглобулина А и снижением иммуноглобулинов М и О. Глубина токсического эффекта зависит от стажа работы и наиболее выражена у рабочих печных цехов, где концентрация вредных факторов превышает ПДК до 10 раз (ВА.Козловский, 1984).

Убедительное свидетельство иммуносупрессивного влияния производственной среды фосфорного предприятия вызывает необходимость изучения иммунного статуса у больных ХИСФ. Нами предпринято изучение иммунного статуса у больных ХИСФ мужского пола в возрасте от 30 до 60 лет. Среди наблюдаемых больных ХИСФ с начальной степенью интоксикации было 33 (36,7%), с умеренной степенью 46 (51,1 %) и выраженной степенью - 11 (12,1%). Преимущественное большинство составляли стажированные рабочие (81,1%) - производственный стаж на фосфорном предприятии был от 10 лет и более.

У больных ХИСФ I стадии доминирующим в клинической картине были изменения со стороны желудка (поверхностный гастрит), бронхолегочной системы (токсико-химический бронхит I ст.), астено-невротический синдром.

У больных ХИСФ II стадии имелись органические признаки поражения различных органов и систем. Изменения со стороны нервной системы отличались развитием умеренно выраженного асгено-вегетативного синдрома и появлением признаков астено-органического синдрома (токсическая энцефалопатия, сопровождающаяся вестибулопатией, кохлеарным невритом, нару-

шением зрения). Нарастала частота импотенции (93,6%). Диагностировался хронический токсический гепатит с чертами персис-тнрующего гепатита. Наряду с поверхностным гастритом, определялся хронический атрофнческий гастрит, эрозии пищевода и желудка; токсико-хнмический бронхит II ст. протекал с нарушением вентиляционной функции. Прогрессировали симптомы токсической миокар-диоднстрофии.

У больных ХИСФ III стадии обращала на себя тяжесть их состояния, выраженность описанных симптомокомплексов. Здесь часто (47,4%) имеет место токсический гепатит, токсико-химн-ческий бронхит средней и тяжелой степени (18,4%) с явлениями эмфиземы, "легочного сердца", выраженный астено-органический синдром, токсическая миокардиодистрофия со стойким нарушением ритма. Изменения со стороны костной системы характеризовались явлениями склероза трубчатых костей и периостоза. Как видно из изложенного, клиническая картина болезни характеризовалась симптомами поражения многих органов и систем; течение болезни носило прогрессирующий характер, приводящее в конечном итоге к инвалидности больных.

Исследование иммунного статуса больных ХИСФ позволило выявить выраженные изменения, зависящие от степени интоксикации (таблица 2). Прежде всего это относительная и абсолютная лимфопе-ния, нарастающая по мере тяжести интоксикации почти до 3-х раз. Наиболее важными были изменения в Т-звене иммунитета. Уже у больных с I стадией ХИСФ уменьшается в 1,8 раз в сравнении с контролем относительное количество Е-РОК (Р<0,002), у больных со II стадией ХИСФ этот показатель продолжает падать и достигает минимума у больных с III стадией ХИСФ (в 2,6 раза ниже контрольных). Разница между величинами больных с различной стадией ХИСФ достоверна (Р<0,001). Абсолютные величины Е-РОК претерпевают такие же изменения, но в большей степени.

Таблнца 2.

Показатели клинической иммунограммы у больных хрошпеской

интоксикацией соединениями фосфора в зависимости от степени интоксикации

Показатели * Соитрольная рольные Вольные Больные

|>уппа ХИСФ 1ст. ХИСФ 2ст. ХИСФ Зет.

[ 11=63 | 11=33 и=46 п=11

Лейкоциты, Ю'/л 5,67+0,19 4,63+0,32 420+0,15 4.00+0,16

Р <0,002 < 0,001 < 0,001

Р, >0,1 >0,1

Лимфоциты, % 31,66+0,91 28,56+0,58 24,15+0,75 20,50+0,64

Р <0,002 <0,001 <0,001

Р, <0,001 < 0,001

Е-РОК, % 48.71 + 1,16 26,18+0,58 23,58+0.46 18,64+0,86

Р <0,001 <0,001 <0,001

Р, <0,001 <0,001

ТФР-РОК, % 37,20+1,12 16,75+0,64 14,58+0,32 11,06+0,28

Р < 0,001 <0,001 < 0,001

Р, < 0,002 < 0,001

ТФЧ-ЮК, % 12,88+0,62 10,48+0,56 8,32+028 6,34+0,15

Р <0,01 < 0,002 <0.001

Р, <0,02 <0,001

Индекс

ТФР-РОК/ГФЧ-РОК 2,88 1,59 1,75 1,72

Ранние Е-РОК, % 37ДЗ+1.02 17,25+0,58 14,56+0,28 11,08*0,36

Р <0.001 <0,001 <0,001

Р, <0,001 < 0,001

Ауто-РОК, % 8,83+0,52 18,76+0,58 20,34+0,48 23,70+0.44

Р <0,001 <0,001 <0,001

Р, <0,02 <0,001

Ю'/л 0,15+0,01 0,24+0,007 020+0,01 0,19+0,003

Р <0,001 <0,001 < 0,001

Р, <0,001 >0,1

ЕАС- РОК % 18,17+0,73 12,88+0,36 10,15+028 7,64+024

Р <0,001 <0,001 <0,001

Р, < 0,002 < 0,002

Нулевые клетки, % 33,05+1,20 59,35+1,28 65,27+1,32 72,12+1,54

Р <0,001 <0,001 <0,001

Р, <0,001 < 0,001

НСТ-тсст, % 10,91+0,62 12.18+0.88 6,94+0,61 4,12+0,58

Р >0,1 <0,001 <0,001

Р, <0,001 < 0,001

Иммуноглобулин А, г/л 1,01+0,04 0.90+0,02 0.83+0,02 0,72+0,03

Р <0,05 <0,01 < 0,001

Р, <0,001 < 0,001

Иммуноглобулин М, г/л 0,79+0,03 0,65+0,02 0,59+0,01 0,48+0,02

Р < 0,001 <0,001 < 0.001

Р, < 0,002 < 0,001

Иммуноглобулин О, г/л 7,05+0,25 5,74+0,2 5,08+0,14 4,35+0,08

Р < 0,001 <0,001 <0,001

Р, < 0,002 < 0,001

ЦИК, % 94,32+0,34 126,35+0,78 144,18+1,02 188,20+1,35

Р < 0,001 <0,001 < 0,001

Р. <0,001 < 0,001

Значительным сдвигам у больных ХИСФ подвергаются и субпопуляции лимфоцитов. Так, относительное содержание ТФР-РОК у больных ХИСФ I стадии снижается в сравнении с контрольными величинами в 2,2 раза (Р<0,001), у больных ХИСФ II стадии продолжает снижаться (Р<0,002) и при III стадии ХИСФ достигает величин 11,06+ 0.28 %. что в 3,4 раза ниже контрольных (Р<0,001) и в 1,3 раза ниже, чем у предыдущей группы больных (Р<0,001). Абсолютные величины Т-хелперов у больных подвергаются еще более выраженным изменениям - их количество снижается соответственно в 3 и 7,3 раза (Р<0,001). Аналогичную же направленность имеют изменения ТФЧ-РОК (Т-супрессоры). Их относительные величины были ниже контрольных в 1,2 раза при начальной ХИСФ, в 1,5 раза - при умеренной и в 2 раза - при выраженной степени ХИСФ (Р<0,01; <0,002; <0,001). Степень снижения абсолютных величин Т-супрессоров была больше вдвое. Соотношение Тх/Тс, в конечном итоге определяющее иммунный ответ, у больных ХИСФ также было снижено: у больных с I стадией было равно 1,59, при II стадии - 1,75 и у больных с ХИСФ III стадии -1,72 (норма - 2,88).

У больных ХИСФ как относительное, так и абсолютное количество ранних Е-РОК оказалось сниженным: при ХИСФ I стации - в 2 раза, при ХИСФ II стадии - в 2,5 раза и при ХИСФ III стадии - в 3,4 раза в сравнении с контролем. Разница величин с контролем и между группами достоверна (Р<0,001). Этот признак весьма чувствительный при определении дефектов в Т-системе и свидетельствует о нарушении ее функционального состояния.

Как признак недостатка тимических факторов у больных ХИСФ увеличено в крови количество Ауто-РОК (менее зрелых Т-лимфоцитов). У больных с I стадией ХИСФ доля ауторозеток удвоилась против контроля, а при III стадии интоксикации - увеличилась в 2,7 раз (Р<0,001). Здесь следует сказать и об увеличении в крови боль-

ных нулевых клетрк, при начальной ХИСФ увеличено в 1,8 раз, при умеренной-в 1,9 раз и при ХИСФ III стадии-в 2,1 раза (Р<0,001).

Наряду с вышеописанной депрессией Т-звена иммунитета, у больных ХИСФ имелись выраженные изменения и гуморального звена. Это выражалось в значительном снижении в крови относительного количества ЕАС-РОК: у больных с I стадией ХИСФ - в 1,4 раза, при II стадии - в 1,8 раз и при III стадии ХИСФ - в 2,4 раза (Р<0,02). Абсолютные величины ЕАС-РОК были снижены еще значительнее: в 1,9; 3,2 и 5,3 раза соответственно (Р<0,001). Диагностическое значение этого признака велико, тле. B-клетки ответственны за антителогенез. Уровень сывороточных иммуноглобулинов всех трех классов А, М и G у больных ХИСФ был снижен, начиная с ранних этапов интоксикации и, закономерно падает по мере прогрессирования профинтоксикации (Р<0,002 и <0,001). Обнаруженный у больных ХИСФ количественный дефицит B-клеток в сочетании с дефицитом иммуноглобулинов в крови есть результат иммунодефицита B-популяции (О.ГАлексеева, В.В. Соколов, 1989). О тяжести иммунопатологического процесса косвенное суждение дает уровень в крови ЦИК. Уже вначале болезни у больных уровень ЦИК превышал контрольные величины в 1,3 раза, во II стадии - в 1,5 раза и в III стадии ХИСФ - в 2 раза. У больных с I стадией ХИСФ показатели HCT-теста имели тенденцию к повышению (Р>0,1), при II стадии величины теста снизились вдвое и продолжали снижаться в III стадии ХИСФ до 4,32+ 0,58 %, что в 2,5 раза ниже контрольных величин (Р< 0,001), и свидетельствует о декомпенсации систем противоинфекционной защиты (СА.Самсыгин с соавт., 1991).

Таким образом, у больных ХИСФ имеются выраженные иммунологические нарушения, характеризующиеся депрессией как клеточного, так и 1уморального звеньев иммунитета, которые в сочетании с клиническими признаками (инфекционный и аллергический синдромы, торпидность проводимой терапии) могут быть оценены как

эпидемиологических исследований, 47,5% рабочих (в том числе и ста-жированные) не имели проявлении инфекционного, аллергического и других синдромов и были здоровы. В условиях продолжающегося воздействия токсикантов может происходить истощение компенсаторных возможностей, нарушения в липидном бислое мембран ИКК обусловливают блокаду Т-В-клеточной дпфференцпровки, что приводит к В-клеточному дефициту. В дальнейшем невосполнимый распад структур и даже гибель ИКК могут обусловить развитие вторичного иммунного дефицита, как это имеет место в наших наблюдениях у больных ХИСФ.

Подводя итог изложенному, можно заключить, что желтый фосфор и его неорганические соединения, помимо известного ранее общетоксического действия, оказывают на организм работающих им-мунотоксическое влияние. Наш опыт проведения иммуноэпидемиоло-гических исследований рабочих свидетельствует о возможности раннего доклинического выявления у них иммунных нарушений. В частности, диагностика так называемого "инфекционного" и "аллергического" синдромов позволит своевременно провести профилактические мероприятия (назначение адаптогенов, антиоксидантов, препаратов вилочковой железы), предотвращающих развитие иммунной недостаточности. Факт установления при ХИСФ вторичного иммунного дефицита обосновывает включение в комплекс лечебных мероприятий иммунокоррегирующей терапии.

ВЫВОДЫ

1. Работа в условиях печных цехов фосфорного производства моделирует высокую заболеваемость с временной утратой трудоспособности, в структуре которой ведущее место занимают респираторные инфекции, патология костно-мышечного аппарата и гастро-

дуоденальной системы. У лиц с опосредованным воздействием вредных факторов фосфорного производства заболеваемость в 1,2 - 1,4 раза ниже, но структура ее аналогична.

2. При и ммуноэп идемпологическом исследовании с помощью анкетного скрининга выявлены три группы риска иммунной недостаточности: "инфекционный синдром" (31,0%) , "аллергический синдром" (14,2%) и группа рабочих, перенесших в прошлом в аварийных ситуациях острые ингаляционные отравления и ожоги фосфором (6,9%). Иммунный статус лиц с инфекционным и аллергическим синдромами характеризовался нарушением дифференцировки ИКК и повышением в крови уровня секреторного иммуноглобулина (1цА). Среди перенесших ранее острые ингаляционные отравления фосфором значительное уменьшение Т-клеток сочеталось с диеиммуноглобулннемией - повышением уровня и снижением уровней и 1ёМ. Показатели НСТ-тесга повышены трехкратно.

3. У практически здоровых рабочих фосфорного производства имеются компенсированные нарушения иммунного статуса, характеризующиеся признаками нарушения внутритимусной дифференцировки ИКК и дискоординацией ^морального звена иммунитета с повышением в крови уровня иммуноглобулинов А и снижением уровней иммуноглобулинов М и О. Глубина иммунотоксического эффекта нарастает по мере длительности экспозиции токсикантов (стаж работы) и более выражена у рабочих печных цехов, где концентрация вредных факторов в 8-10 раз превышает Г1ДК. Возраст работающих существенного влияния на иммунный гомеостаз не оказывает.

4. Вредные факторы фосфорного производства при остром ингаляционном воздействий оказывают на организм работающих токсическое влияние, проявляющееся острым токсико-химическим назофа-рингитом, ларинготрахеитом, коныонктнвитом. Иммунотоксический эффект характеризуется комплексом количественных и качественных

сдвнгов в иммунном статусе, свидетельствующих о нарушении диф-ференцировки Т-клеточного звена, и активацией гуморального звена иммунитета.

5. У больных хронической интоксикацией соединениями фосфора имеются выраженные нарушения иммунного гомеостаза, начинающиеся на ранних стадиях болезни и прогрессирующие по мере нарастания ее тяжести. Дефект Т-системы иммунитета проявляется снижением в крови общего пула лимфоцитов, популяции 'Г-лимфоцитов и их субпопуляцнй, дискоординацней хелперно-супрессорных взаимоотношений, двухкратным увеличением в крови функционально неполноценных лимфоцитов. Дефект в гуморальном звене проявляется снижением в крови ЕАС-РОК, а также уровня всех трех классов иммуноглобулинов - А, М, G; количество ЦИК повышено. Показатели НСТ-теста закономерно снижаются по мере выраженности интоксикации.

6. Комбинированные изменения в иммунном статусе больных ХИСФ, характеризующиеся депрессией как клеточного, так и гуморального звена иммунитета, в сочетании с клиническими признаками (частые инфекции, резистентность к терапии) могут быть оценены как вторичный иммунный дефицит. Выраженность иммунной недостаточности у больных закономерно нарастает по мере про-грессирования фосфорной интоксикации, достигая максимума при III стадии ХИСФ.

7. Желтый фосфор и его неорганические соединения, наряду с общетоксическим влиянием, оказывают иммунотоксическое действие. Участие в патогенезе ХИСФ иммунных механизмов диктует необходимость включения в комплекс лечебных мероприятий иммунокорре-гирующих средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ I. В процессе проведения периодических медицинских осмотров рабочих промышленных предприятий для раннего выявления у них

нарушения иммунного гомеостаза рекомендуется проведение двух-этапных иммуноопидемиологических исследований. На первом этапе анкетирование с выявлением групп риска иммунной недостаточности ("инфекционный синдром", "аллергический синдром", перенесшие острые ингаляционные отравления и ожоги фосфором). На втором этапе - определение иммунного статуса с исследованием клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

2. Лицам из групп риска для предотвращения развития иммунной недостаточности и профзаболевания в условиях профилактория или отделения восстановительной терапии цеховой поликлиники рекомендуется проведение комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий - адаптогены растительного происхождения, витамины -антиоксиданты (А, Е, С), бактериальный полисахарид - продигиозан гаи дрожжевой полисахарид - знмозан, оказывающие иммунокорре-гирующий эффект.

3. Для диагностики вторнчного иммунного дефицита и его степени у больных ХИСФ по ведущим показателям иммунограммы (Е-РОК, ТФР-РОК, ТФЧ-РОК, индекс ТхЛГс, ранние Е-РОК, ЕАС-РОК) рекоменлуется вычисление степени иммунной дефицитности

(СИП) по Дшот-.-тг- (показатель больного _ т) х тпо « ^ид; по формуле. ^показатель ЗЦОрового и х 1 ю

Снижение показателя на 1 - 33 % - I степень СИД; снижение показателя

на 34 - бб % - II степень СИД; снижение показателя на 67 - 100 % - III

степень СИД.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМ К ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ

1. Косанова А.К., Нечаева Е.В. Устройство для выделения высо-коочнщенных популяций лейкоцитов у больных хронической интоксикацией соединениями фосфора // Гигиенические проблемы фосфорно-

го производства: Труды КазНИИ гигиены и профзаболеваний и АГМИ.-Алма-Ата,- 1991.-С. 169-170.

2. Даулетакова М.И., Енокян С.Г., Горблянскнй Ю.Ю., Коса-нова А.К., Тсмиркулова С.И., Иуркеева Г.Х. Состояние показателей иммунитет у рабочих фосфорного производства ¡1 Международный симпозиум по аллергологии и клинической иммунологии: Тезисы докладов. - Алма-Ата. - 1992. - С. 97.

3. Косанова Л.К., Тсмиркулова С.И., Горблянскнй Ю.Ю. Региональные особенности иммунного статуса здорового населения г. Джамбула //Там же. - С. 169.

4. Даулетбакова М.И., Нуркеева Г.Х., Горблянскнй Ю.Ю., Косанова А.К., Енокян С.Г. Лечение плазмаферезом в комплексной терапии больных хронической интоксикацией соединениями фосфора /У Фосфорная интоксикация (диагностика, клиника, лечение). Алматы. -

1993.-С. 55-60.

5. Косанова А.К., Темиркулова С.И., Горблянскнй Ю.Ю. Имму-нограмма практически здоровых жителей г. Жамбыла //Там же. -С. 72-74

6. Косанова А.К. Оценка иммунного статуса больных токсико-химическим бронхитом фосфорного генеза // I Конгресс пульмонологов и аллергологов Центральной Азии: Тезисы докладов. - Ташкент. -

1994.-С.33.

7. Косанова А.К. Влияние вредных факторов фосфорного производства на иммунную систему работающих // Рукопись принята на деп. в КазГосИНТИ 28.12.94 г. Регистрационный № 5662 - Ка94. - 17 с.

Т У Ж Ы Р ы м ФОСФОР ЭНД1Р1С1Н1Н ДЕН1 ОАУ ЖМЫСШЛАРЫ МЙН БОСФОР КОСПАЛАРИМЕН УЛАНЫП СОЗЫЛШЫ АУРУРА ШАДЩКАНДАРДУН ИЫМУНАЩ ЖУИЕС1Н1Н ЖАРДАуЫ

^осанова Элия Дапарн;ани;ызы

Фосфор енд1р1С1нщ узавда созылган зиянды есерх фосфор н;осындысыныц созылмалы интоксикациясы дамуына экелш согады /ЩСИ/. Еул эсерден адам агзамындагы езгер1стерд1 ертзрек бел-Г1леуде иммуналыц жуйе сезгш индикатор болып табылады. Б13Д1ц зерттеу1М1зден "ХИШРОМ" 6Б жумыс.шыларыныц, еплресе от жагатын цехтын; жумысшыларыньщ жи1 ауыратыны аньщталды.

Фосфор еид1р1С1Н1Ц зиянды факторы иммунотоксикалыц есер етед1: иммунитетт1н Т-клеткальщ; бел1Г1 цулдырауга ушырайды, н;ан-да А иммуноглобулин! кебей1п, М. жане С иммуноглобулиндер1 аза-яды, б1рбеткей иммунитеттг уйлес1мс1ЭД1кке ушыратады. Токсикальщ нэтиженхн; терендеу1 жумысшылардьщ жумыс ет1Л1не /стажына/ к;арай, эс^ресе от жагатын цехтыц жумыстыларында кеб1рек байцалады. <ЩМ ауруына иалдьщцандарда иммуналыц жагдай клеткалык; турде де ,немесе. иммунитеттщ бгрбеткей бел1ктер1нде де цулдырауга ушырайды, ал о л ектнда иммуналъщ ззрултк деп багаланады.

Ф^СИ - га шалдыкдан аурулардыц иммунозэрултк жагдайын тузету ушн Т-активин, тимулин, продигиазон, зимозан жане плазмафорездтц 4-5 сеансын цабылдаган тихмд!.

SUMMARY

IMMUNE SYSTEM OF HEALTHY WORKERS

OF THE PHOSPHORIS PLANTS AND SICK OF CHRONIC INTOCSICATION BY PHOSPHORUS COMBINATION.

Alia K. Kosanova

Long influence of harm factors of Phosphorus Production bring the Chronic intocsication by phosphorus combination (compound) (C. I. P.C.). Immune system is (he sensitive indicator which make able to find out changes on earlier stages in constitution of man. In the result of our researchs, the high level of illness had been found out among workers of "Chemical Production" ("Chimprom"), but mainly among workers of kiln workshops.

Harm factors of Phosphorus Production brign immunotoxic reaction : T-cellular link of immune brings depression and discoordination of gumoral immune by increase of IgA in blood and fall of IgM and IgG. The depth of toxic effect depends on length of servise and it is activly shown among workers of kiln workshops. Immune status of sick persons with C.I.P.C. is characterized with depression as well cellular as gumoral links of immune and it is classified as secondary immune deficite.

For correction of immune deficite of sick persons with C.I.P.C. it is effective to prescribe T-activin, tymulin, prodigiozan, zimozan, 4-5 times plazmaferez.