Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Состояние иммунной системы при туберкулезных увеитах и анализ иммуномодулирующих эффектов полиоксидония

На правах рукописи

I 0 нПР ¿1;и2

ПЛАТОВА Людмила Анатольевна /

СОСТОЯНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УВЕИТАХ И АНАЛИЗ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИХ ЭФФЕКТОВ

ПОЛИОКСИДОНИЯ

14.00.36 Аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2002

Работа выполнена в Институте экологии и генетики микроорганизме! Уральского отделения РАН, г. Пермь

Научные руководители:

доктор медицинских наук Черешнева М.В. кандидат медицинских наук, доцент Шилов Ю.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юшков В.В. доктор медицинских наук Гусев Е.Ю.

Ведущая организация: Челябинская государственная медицинская академш МЗ РФ

Зашита состоится " УЛКУТ^ 2002 г., в ¿-0 часов на заседании диссертационного совета Д 004.019.01 в Институте экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН по адресу: 614081, г. Пермь, ул. Голева, 13. Факс (3422) 646711.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН.

Автореферат разослан 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук --------—- Ившина И.Б

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Туберкулезные увеиты представляют собой одно из проявлений общей туберкулезной инфекции и относятся к тяжелой патологии органа зрения. В последние годы частота туберкулезных увеитов среди воспалительных заболеваний сосудистого тракта составляет 20,5-51 % [Ченцо-ва, 1990; Панова и др., 2001; Устинова, 2001]. Несмотря на проводимую противотуберкулезную терапию, увеиты характеризуются рецидивирующим течением, снижением зрения вплоть до развития слепоты, высокой инвалидизацией. В настоящее время ситуация по туберкулезу настораживает, так как заболеваемость туберкулезом с 1990 по 1999 гг. возросла в 2 раза (с 34,0 до 80,0 на 100000 населения) и повысился показатель смертности [Покровский и др., 2000; Волкова и др., 2001; Литвинов, 2001], соответственно увеличилась и частота туберкулезных увеитов [Гусейнов, 2000].

Диагностика туберкулеза глаз является трудной задачей для офтальмологов и фтизиатров. Частота увеитов неустановленной этиологии продолжает оставаться высокой и колеблется от 20 до 78,8 % [Азнабаев и др., 1999; Ченцова, 1990; Устинова, 2000, 2001].

Большой вклад в изучение патогенеза и диагностики туберкулеза глаз внесли отечественные офтальмологи и иммунологи [Зайцева и др., 1984, 1986, 1987; Устинова, 2000, 2001; Ченцова, 1990, 1999; Тарасова и др., 1995; Панова, 1998, 2001; Хокканен и др., 1999; Теплова и др., 1998].

В настоящее время значительное внимание уделяется исследованию изменений отдельных звеньев иммунной системы в патогенезе увеитов различного генеза и возможности включения в комплексную терапию иммуномодулято-ров [Зайцева и др., 1980, 1985, 1991, 1995; Черешнева и др., 1986, 1993, 1995, 1996, 2000, 2001; Ченцова, 1990, 1999; Теплинская и др., 1992, 1993, 1997; Панова, 1998, 2001; Кеворков и др., 1995, 1998; Слепова и др., 1997; Тарасова и др., 1995, 2000 и др.]. Хотя роль иммунной системы при патологии глаз несомненна, до сих пор не ясна информативность и патогенетическая значимость изменений отдельных показателей иммунотраммы, недостаточно изучена эффективность включения современных иммуномодуляторов в комплексную терапию увеитов туберкулезной этиологии.

В последние годы в клинической практике применяются отечественные иммунокорригирующие препараты различного происхождения, избирательно действующие на те или иные звенья иммунной системы. Примером такого средства является синтетический отечественный иммуномодулятор полиокси-доний, не имеющий аналогов в мире и обладающий помимо иммуномодули-рующего действия, дезинтоксикационными, антиоксидантными и мембрано-стабилизирующими свойствами, что позволяет с успехом использовать его для

лечения и профилактики хронических инфекций [Хаитов, Пинегин, 2000; Петров и др., 2000; Некрасов и др., 2000]. Однако, несмотря на то, что иммуномо-дулирующие эффекты полиоксидония детально исследованы на этапах доклинических и клинических испытаний, многие стороны его действия остаются неясными. В частности, не изучена эффективность его включения в комплексную терапию больных с туберкулезными увеитами для коррекции у них вторичных дисфункций иммунной системы.

Цель исследования - изучение состояния иммунной системы при увеи-тах туберкулезной этиологии и анализ иммуномодулирующих эффектов полиоксидония при данной патологии.

Основные задачи

1. Провести сравнительный анализ изменений различных звеньев иммунной системы при увеитах туберкулезной и неясной этиологии. Изучить эффективность включения полиоксидония в комплексную терапию увеитов.

2. Изучить возможность применения тестов с полиоксидонием in vitro у больных увеитами туберкулезной этиологии для оценки эффективности лечения. Исследовать значимость тестов с туберкулином in vitro для диагностики туберкулезных увеитов. Оценить показатели теофиллинового фагоцитарного теста при увеитах.

3. Исследовать влияние слезной жидкости и аутоплазмы на фагоцитарную активность нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов крови при увеитах туберкулезной этиологии.

Научная новизна. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности терапии с включением полиоксидония у больных с увеитами туберкулезной и неясной этиологии. У больных с туберкулезными увеитами на фоне комплексной терапии с включением полиоксидония отмечена положительная динамика иммунологических показателей в отличие от пациентов, получавших только стандартную противотуберкулезную терапию. На фоне стандартной неспецифической противовоспалительной терапии у больных с увеитами неясной этиологии сохраняются и усугубляются признаки вторичной комбинированной иммунной недостаточности, в то время как включение полиоксидония в комплексную терапию приводит к улучшению ряда иммунологических показателей.

Разработаны лабораторные тесты in vitro для прогнозирования эффектов полиоксидония у больных и проведено исследование зависимости доза-зффект влияния полиоксидония на фагоцитарную активность нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов периферической крови.

Исследовано влияние туберкулина на фагоцитарную активность лейкоцитов периферической крови in vitro и выявлено его разнонаправленное действие

на различные типы фагоцитирующих клеток у больных с увеитами туберкулезной и неясной этиологии.

Изучено влияние слезной жидкости на фагоцитарную активность ней-трофилов, моноцитов и эозинофилов, установлено ингибирующее действие ее на моноцитарный и, в меньшей степени, на эозинофильный фагоцитоз у здоровых людей. У больных с туберкулезными увеитами отменялось супрессивное действие слезной жидкости и появлялось активирующее влияние на нейтро-фильный фагоцитоз.

Теоретическое и практическое значение работы. Обосновано включение отечественного иммуномодулятора нового поколения полиоксидония в комплексное лечение вторичной комбинированной иммунной недостаточности при увеитах туберкулезной и неясной этиологии. На основании проведенных клинико-иммунологических исследований выявлены общие и специфичные для туберкулезной этиологии механизмы нарушений функций отдельных звеньев иммунной системы при увеитах.

В практическом плане обоснована диагностическая информативность для индивидуального анализа эффективности терапии с применением полиоксидония у больных с увеитами туберкулезной этиологии матричного метода оценки иммунограммы.

Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре микробиологии и иммунологии Пермского государственного университета (614600, г. Пермь, ул. Букирева, 15) и на кафедре глазных болезней Пермской государственной медицинской академии МЗ РФ (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты проведенных иммунологических исследований больных с увеитами туберкулезной и неясной этиологии свидетельствуют о развитии вторичной комбинированной иммунной недостаточности, которая сохраняется на протяжении всего срока наблюдения и требует иммунокоррекции.

2. Включение полиоксидония в комплексную терапию больных с туберкулезными увеитами способствует положительной динамике большинства иммунологических показателей с преимущественной нормализацией абсолютных параметров клеточного иммунитета, функций фагоцитирующих клеток и уровней различных классов иммуноглобулинов.

3. В системе in vitro полиоксидоний у здоровых людей и у больных с туберкулезными увеитами до лечения избирательно стимулирует фагоцитарную активность нейтрофилов и, в меньшей степени, эозинофилов и моноцитов. При включении полиоксидония в комплексную противотуберкулезную терапию усиливается его активирующее действие in vitro на моноцитарный фагоцитоз.

4. Туберкулин в условиях преинкубации с клетками крови оказывает раз-

нонаправленное действие на различные типы фагоцитирующих клеток в зависимости от этиологии заболевания. Для больных туберкулезными увеитами характерно активирующее действие туберкулина в концентрации 50 ТЕ/мл преимущественно на нейтрофильный фагоцитоз.

5. Слезная жидкость здоровых людей ингибирует в системе in vitro моно-цитарный и, в меньшей степени, эозинофильный фагоцитоз. У больных с туберкулезными увеитами супрессивное действие слезной жидкости отменяется и появляется активирующее влияние на нейтрофильный фагоцитоз.

Апробация работы и публикации. Основные положения работы представлены на региональной конференции молодых ученых «Современные проблемы экологии, микробиологии и иммунологии» (Пермь, 1999), II съезде иммунологов России (Сочи, 1999), международном конгрессе «Современные методы диагностики и лечения аллергии, астмы и иммунодефицитов» (Тбилиси, Грузия, 1999), Российской научно-практической конференции «Рациональное использование лекарств» (Пермь, 2000), II конференции молодых ученых с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001), научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге-2001» (Санкт-Петербург, 2001), V международной конференции «Проблемы загрязнения окружающей среды» (Волгоград, 2001), итоговой научной конференции Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2001). Диссертация апробирована на расширенном заседании научной проблемной комиссии по аллергологии и иммунологии Института экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН (Пермь, 2001) и рекомендована к защите.

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, из них 1 статья в центральном реферируемом журнале.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописи. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов (3 главы), обсуждения, выводов, списка литературы. В диссертации М рисунков и 40 таблиц. Список литературы включает 312 наименований (248 отечественных и 64 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Клинико-иммунологическое обследование выполнено у 40 больных с увеитами в возрасте от 20 до 73 лет (23 мужчин и 17 женщин). Больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили пациенты с увеитами туберкулезной этиологии - 20 человек (23 глаза). Вторую группу составили лица с увеитами неясной этиологии - 20 человек (20 глаз). В зависимости от включения в стандартную терапию полиоксидония в каждой

группе выделили 2 подгруппы (по 10 человек в каждой).

Схема применения полиоксидония была следующей: по б мг вводили внутримышечно 2 дня подряд, затем через день, общий курс 5 инъекций.

Контрольная группа включала 20 практически здоровых людей-добровольцев в возрасте от 20 до 61 года (10 мужчин, 10 женщин на 7-8 день менструального цикла).

Исследования зависимости доза-эффект полиоксидония на фагоцитарную активность лейкоцитов in vitro проведены у 13 практически здоровых мужчин-добровольцев в возрасте от 16 до 44 лет.

Офтальмологическое обследование включало визометрию, периметрию, офтальмоскопическое просвечивание, офтальмоскопию, офтальмохромоско-пию, биомикроскопию, циклоскопию, тонометрию, ультразвуковое исследование глазного яблока.

Клинико-лабораторное обследование по показаниям включало общий и биохимический анализы крови, реакцию непрямой гемагглютинации с хлами-дийным эритроцитарным диагностикумом, реакцию связывания комплемента с токсоплазмозным антигеном, реакцию Райта, реакцию Вассермана, определение индекса авидносги вируса простого герпеса и цитомегаловируса, определение уровня антител классов IgM и IgA к цитомегаловирусам, анализы мокроты, мочи и кала. Использовали следующие инструментальные методы обследования: флюорографию грудной клетки, рентгенографию легких, придаточных пазух носа, по показаниям - бронхоскопию, ультразвуковое сканирование органов брюшной полости. Для подтверждения туберкулезной этиологии заболевания всем больным проводили внутрикожные и подкожные туберкулиновые пробы с различными разведениями туберкулина (2, 5, 10, 20, 50 ТЕ) до получения очаговой реакции в глазу, а также бактериоскопию мазков люминисцентным методом, посев на жидкие или плотные питательные среды с определением чувствительности к противотуберкулезным препаратам. По показаниям больные консультировались фтизиатром, фтизиогинекологом, фтизиоурологом. В группу больных с туберкулезными увеитами включили только тех пациентов, диагноз которых был подтвержден заключением клинико-экспертной комиссии областного клинического диспансера - государственного предприятия «Фтизио-пульмонология».

Стандартная терапия у больных с увеитами туберкулезной этиологии включала применение 3-х противотуберкулезных антибактериальных препаратов (изониазид, протионамид, рифампицин) внутримышечно и per os. Местно в каплях и парабульбарно применяли изониазид и глюкокортикоиды. Стандартная противовоспалительная терапия у пациентов с увеитами неясной этиологии

включала применение антибиотиков широкого спектра действия (ампициллин, гентамицин) местно и парентерально, глюкокортикоидов в каплях, парабуль-барно, парентерально (пульс-терапия). Помимо этого все больные с увеитами получали нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты, комплексоны, витамины группы А, В, С, Е, ферменты. К местным средствам добавляли мидриатики.

Оценку эффективности лечения больных проводили с использованием метода М.В. Черешневой [2000], присваивали знак клинического эффекта (зн. кл. эф.) по пятибалльной системе в зависимости от выраженности объективных и субъективных клинических признаков воспаления глаза.

Клинико-иммунологические обследования проводились в динамике.

Иммунологические исследования. Мононуклеарные клетки выделяли методом центрифугирования в градиенте плотности фиколл-верографина [А. Вбуиш, 1968], оценку суммарного числа лимфоцитов, несущих Е-рецептор (CD2), проводили в реакции спонтанного Е-розеткообразования с эритроцитами барана [Jondal et al, 1972] в стандартной модификации теста [Хаитов и др., 1995]. Направленность цАМФ-зависимых изменений экспрессии Е-рецептора определяли после преинкубации мононуклеарных клеток при 37°С в течение 60 мин с 3 мМ теофиллина [Shore et al., 1978; Ярилин, 1985]. Изменения экспрессии Е-рецептора под действием тактивина в концентрациях 5 и 0,5 мкг/мл [Шилова, 1994], адреналина в концентрации 0,5 мкг/мл [Шилов и др., 1998, 1999] оценивали в условиях 60-минутной преинкубации мононуклерных клеток с соответствующим препаратом. Дополнительно определяли количество термостабильных Е-РОК [Кожевников, 1983; Шилова, 1994]. Число В-лимфоцитов (М-РОК) определяли в тесте спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши [Gupta, Grieco, 1975]. Концентрацию IgG, IgA, IgM определяли методом радиальной диффузии [Mancini et al., 1970]. Фагоцитарную активность лейкоцитов периферической крови оценивали модифицированным методом В.Н. Кап-лина с соавт. [1992] с использованием в качестве объектов фагоцитоза форма-линизированных эритроцитов барана (ФЭБ, ЮОхЮ6 эритроцитов/мл). Рассчитывали комплекс относительных и абсолютных показателей фагоцитоза [Шилов и др., 1997, 1998]. Кислородозависимую микробицидность фагоцитирующих клеток определяли в спектрофотометрическом варианте теста с нитроси-ним тетразолием (НСТ-тест) по методу С.М. Гордиенко [1983].

Для прогнозирования эффектов полиоксидония у больных проведена сравнительная оценка его влияния in vitro на фагоцитарную активность лейкоцитов периферической крови в условиях включения этого препарата в комплексную терапию пациентов с увеитами туберкулезной этиологии. С целью определения эффективных концентраций полиоксидония в условиях действия

его in vitro проведена оценка зависимости доза-эффект в диапазоне концентраций от 100 до 10'" мкг/мл. Смешивали 25 мкл крови с 12,5 мкл препарата, приготовленного на забуференной питательной среде (ЗС, среда 199 с добавлением 2 мМ L-глутамина и 10 мМ HEPES). В контрольные пробы вместо препарата вносили 12,5 мкл ЗС. Пробы инкубировали 1 час при 37°С в течение 60 мин, затем добавляли 12,5 мкл ФЭБ (200x106 эритроцитов/мл ЗС) и инкубировали 20 мин при 37°С. Результаты учитывали микроскопически. Влияние туберкулина in vitro на фагоцитарную активность лейкоцитов периферической крови оценивали аналогично. Использовали сухой очищенный туберкулин (РАО «Биопрепарат», Санкт-Петербург) в конечных концентрациях 200, 100 и 50 ТЕ/мл. По той же методике для уточнения роли цАМФ-зависимых сигнальных путей в модуляции фагоцитарной активности лейкоцитов больных с увеи-тами изучали изменения показателей фагоцитоза после преинкубации клеток крови с ингибитором фосфодиэстеразы теофиллином (Sigma, США, 3 мМ). Помимо этого исследовали изменения направленности экспрессии Е-рецепторов лимфоцитов под влиянием полиоксидония в концентрациях 10 и 10"8 мкг/мл, а также туберкулина в концентрациях 200, 100 и 50 ТЕ/мл по методике аналогичной тактивиновому тесту.

Для оценки регуляторного действия слезной жидкости на функции фагоцитирующих клеток больных с увеитами туберкулезной этиологии исследовали изменения показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов, выделенных в градиенте плотности фиколл-верографина (rf=l,lll). Эффект слезной жидкости сравнивали с влиянием аутоплазмы. В микропробирках смешивали 25 мкл клеточной суспензии (5x10 клеток/мл ЗС) с 12,5 мкл супернатанта слезной жидкости или с 12,5 мкл аутоплазмы, затем в каждую пробу вносили 12,5 мкл ФЭБ (200x10б/мл ЗС) и инкубировали при 37°С в течение 20 минут. Фагоцитарную активность лейкоцитов учитывали микроскопически. Контролем служила проба, где клеточную суспензию инкубировали с таким же объемом забуференной питательной среды.

Полученные результаты обрабатывали с помощью стандартных методов статистики. Достоверность различий оценивали по непарному и парному t-критериям Стьюдента, непараметрическим критериям: знаковому Т-тесту Вил-коксона и непарному W-критерию Вилкоксона суммы рангов. Различия считались статистически достоверными при /><0,05. Все результаты в таблицах и на рисунках представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±т). В дополнении к стандартным методам статистики использовали матричный метод оценки иммунного статуса [Златев, Димитров, 1991]. Преимуществом матричного метода по сравнению с традиционными является выявление значимости изменений отдельных показателей не только у группы

больных в целом, но и у конкретного больного. В настоящей работе нормированный доверительный интервал при /7=0,001 равен ± 0,85 с учетом числа наблюдений в контрольной группе, л=20. Кроме средних интегральных индексов, характеризующих состояние клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунной системы, так и всей иммунной системы в целом, рассчитывали ряд дополнительных индексов [Черешнева и др., 2000].

Работа выполнена на базе лаборатории экологической иммунологии ИЭГМ УрО РАН (зав. - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор H.H. Кеворков) и отделения внелегочного туберкулеза (зав. - В.М. Четин) Областного противотуберкулезного клинического диспансера - государственное предприятие «Фтизиопульмонология» (г. Пермь). Автор выражает искреннюю благодарность практическим врачам отделения внелегочного туберкулеза за предоставленную возможность выполнения работы.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние иммунной системы и анализ иммуномодулирующих эффектов полиоксидония при включении его в комплексную терапию увеитов туберкулезной этиологии

Проведенное исследование позволило выявить у больных с туберкулезными увеитами депрессию показателей клеточного, гуморального звеньев иммунной системы и фагоцитоза (табл. 1). Депрессия клеточного иммунитета проявлялась снижением абсолютного и относительного числа Е-РОК, высокоаффинных Е-РОК (ранних и термостабильных), теофиллинрезистентных Е-РОК (ТР-Е-РОК), повышением количества 0-клеток, инверсией теофиллинового и адреналинового тестов. Изменения гуморального звена иммунной системы характеризовались снижением абсолютных и относительных показателей М-РОК, уровня IgG, повышением концентрации IgM и IgA. Выявлено снижение всех интегральных показателей суммарной фагоцитарной активности лейкоцитов периферической крови: абсолютного числа захваченных объектов фагоцитоза, абсолютного количества участвующих в фагоцитозе клеток и активных фагоцитов, процента фагоцитоза, фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса, отмечена депрессия микробицидного потенциала фагоцитирующих клеток по показателям стимулированного варианта НСТ-теста и его инверсия (табл. 1). Указанные изменения позволяют сделать заключение о развитии у больных с туберкулезными увеитами вторичной комбинированной иммунной недостаточности.

На фоне стандартной противотуберкулезной терапии сохранялись проявления недостаточности клеточного звена иммунной системы по большинству относительных показателей (табл. 2), частично нормализовались абсолютные

Таблица 1. Показатели иммунограммы у больных с туберкулезными увеитами до лечения

Показатели Контрольная группа Туберкулезные увеиты

Е-РОК, % 60,50*1,62 35,50*2,15"*

абс. 1706,91*190,66 974,09± 118,85*

М-РОК, % 12,10*0,64 8,25*0,96"

абс. 334,65±3б,03 224,25*35,27*

О-клетки, % 27,40±1,90 56,25*1,97"*

абс. 714,34±59,25 1468,87*135,91##

Термостабильные Е-РОК, % 34,85±2,13 21,60*2,05"*

абс. 961,24±101,74 566,33*69,16"

Ранние Е-РОК, % 50,30±1,21 26,25*2,22""

абс. 1390,57±137,63 718,86*95,94*"

Контрольные Е-РОК, % 62,45±1,59 34,70*2,46""

абс. 1716,31±163,24 967,25*130,91""

ТР-Е-РОК, % 49,40±2,10 29,95*2,63""

абс. 1370,02±143,44 819,92*105,64*

ТЧ-Е-РОК, % 13,05±1,24 4,75*2,82*

абс. 346,29±3 8,54 147,33*74,74'

Контр. Е-РОК - Е-РОК с тактивином -2,80±1,89 -0,65*3,70

(5 мкг/мл), %

Контр. Е-РОК - Е-РОК с тактивином -1,90±1,81 3,05*3,42

(0,5 мкг/мл), % 33,60*3,20"

Е-РОК с адреналином 0,5 мкг/мл (А), % 47,90±2,48

Разность контр. Е-РОК-А, % 14,55±2,84 1,10*3,96"

г/л 14,85±0,66 11,24*0,39""

1§А, г/л 2,29±0,12 2,93*0,20"

1§М, г/л 1,35±0,06 2,46*0,30""

Процент фагоцитоза 64,34±4,95 43,87*2,86""

Фагоцитарное число 1,45±0,18 0,72*0,06""

Фагоцитарный индекс 2,10*0,13 1,61*0,06"

Абс. число объектов фагоцитоза 6749,54±1058,09 3264,78*441,68"

Абс. число «истинных» фагоцитов 2952,18±313,49 1973,94*217,04*

Абс. число активных фагоцитов 1831,93±294,76 803,35*119,67"

НСТСТ., опт.ед. 1,81±0,17 1,18*0,17*

НСТсп., опт.ед. 1,56±0,16 1,27*0,16

Примечание. Здесь и в табл. 2-4 все абсолютные показатели приведены в расчете на 1 мм3 крови, * - р<0,05; # - р<0,01; ## - р<0,001 по непарному /-критерию Стьюдента по отношению к контролю.

Таблица 2. Изменения показателей иммунограммы у больных с туберкулезными увеитами под влиянием различных схем терапии

Показатели Туберкулезные увеиты

стандартная терапия стандартная терапия с включением полиоксидония

Е-РОК, % 46,70±2.46*# 57,40±0,50

абс. 1338,00±258,80 1309,61±149,88

М-РОК, % 8,60±0,88* 10,00±0,70*

абс. 263,14±65,34 231,18±34,79*

О-клетки, % 44,70±2,71## 32,60±0,88*

абс. 1216,25±192,51 * 747,51±92,97

Термостабильные Е-РОК, % 29,10±3,58 30,80±1,81

абс. 929,24±284,61 686,95±72,99*

Ранние Е-РОК, % 29,00±3,28** 40,00±1,53**

абс. 910,00±236,65 918,55±118,40*

Контрольные Е-РОК, % 42,00±4,80** 50,90±2,16*

абс. 1313,02±345,92 1159,88±145,15*

ТР-Е-РОК, % 41,40±3,73 39,40±1,63#

абс. 1212,85±233,20 906,84±120,39*

ТЧ-Е-РОК, % 0,60±4,59* 11,50±1,06

абс. 100,17±172,73 253,05±31,57

Контр. Е-РОК - Е-РОК с тактивином -2,80±5,08 9,80±2,83**

(5 мкг/мл), %

Контр. Е-РОК - Е-РОК с тактивином 9,60±5,05* 12,70±2,67*#

(0,5 мкг/мл), %

Е-РОК с адреналином 0,5 мкг/мл (А), % 43,60±2,79 36,40±3,55*

Разность контр. Е-РОК-А, % -1,60±6,80* 14,50±2,01

г/л 11,64±0,38ж 1 ],99±0,35*#

IgA, г/л 2,95±0,19# 2,41±0,26

^М, г/л 2,38±0,25## 1,55±0,14

Процент фагоцитоза 45,68±4,19# 5б,б6±2,60

Фагоцитарное число 0,78±0,09# 1,06±0,08

Фагоцитарный индекс 1,68±0,08# 1,86±0,07

Абс. число объектов фагоцитоза 3860,72±495,06* 5164,21±659,91

Абс. число «истинных» фагоцитов 2271,59±283,22 2793,42±333,78

Абс. число активных фагоцитов 949,64±129,07* 1345,81±162,11

НСТст., опт.ед. 0,87±0,21# 1,28±0,18*

НСТсп., опт.ед. 1,06±0,19 1,05±0,17*

показатели в тестах Е-розеткообразования. Имело место нарастание инверсии теофиллинового теста. Сохранялись снижение числа М-РОК и уровня повышение концентрации 1§М и 1§А, что свидетельствует о продолжении инфекционного воспалительного процесса. Оставались сниженными абсолютные и относительные показатели фагоцитоза, показатели стимулированного варианта НСТ-теста.

Под влиянием стандартной терапии с включением полиоксидония наблюдалось снижение выраженности лабораторных проявлений вторичной иммунной недостаточности (табл. 2). Отмечено восстановление абсолютного и относительного числа Е-РОК, теофиллинчувствителышх Е-РОК (ТЧ-Е-РОК), абсолютного числа 0-клеток, процента термостабильных Е-РОК. Выявлена нормализация уровней ^А и 1§М. Со стороны фагоцитарного звена наблюдалось восстановление абсолютных и относительных показателей фагоцитоза. Однако, несмотря на проведенную иммунокоррекцию полиоксидонием, сохранялось снижение абсолютного и относительного числа ранних Е-РОК, контрольных Е-РОК, ТР-Е-РОК, повышение процента 0-клеток. Показатели разности числа контрольных Е-РОК и Е-РОК с тактивином стали положительными, то есть тактивин снижал экспрессию Е-рецептора (р<0,01 по парному ¿-критерию Стьюдента в сравнении с контрольными пробами). Такая направленность действия тактивина характерна для зрелых Т-лимфоцитов. Сохранялось снижение абсолютного и относительного числа М-РОК и показателей НСТ-теста.

Анализ иммунограмм, проведенных с использованием матричного метода, подтвердил те же закономерности изменений и выявил степень их отклонений. Динамика индексов, рассчитанных по нормированным показателям имму-нограммы у больных с увеитами туберкулезной этиологии под влиянием различных схем терапии, представлена в табл. 3. Как видно из таблицы, суммарный индекс по всем звеньям иммунной системы до лечения существенно изменен у всех больных с туберкулезными увеитами, что отражает развитие глубокой иммунной недостаточности. Выявлено достоверное угнетение клеточного звена иммунитета по всем интегральным индексам. Отмечено повышение индекса концентрации I$ и снижение индекса М-РОК.

На фоне стандартной противотуберкулезной терапии сохранялось угнетение клеточного звена по суммарному индексу, индексу относительных показателей и индексу высокоаффинных Е-РОК, повышение суммарного уровня иммуноглобулинов по индексу концентрации Выявлено нарастание недостаточности микробицидного потенциала фагоцитирующих клеток по индексу НСТ-теста. В целом у больных, получавших стандартную противотуберкулезную терапию, сохраняется недостаточность клеточного и фагоцитарного

Таблица 3. Динамика индексов отдельных звеньев иммунной системы, рассчитанных по нормированным показателям иммунограммы, у больных с увеитами туберкулезной этиологии под влиянием различных схем терапии

Показатели

до лечения стандартная терапия стандартная терапия с включением полиоксидо-ния

Суммарный индекс по всем звеньям иммунной системы -1,00 -0,80 -0,58

Индексы клеточного звена иммунитета: Суммарный индекс Индекс относительных показателей Индекс абсолютных показателей Индекс высокоаффинных Е-РОК -1,88 -2,79 -0,98 -1,79 -1,33 -2,07 -0,58 -1,08 -0,80 -0,95 -0,64 -0,91

Индексы гуморального звена иммун итета: Суммарный индекс Индекс концентрации ^ Индекс М-РОК 0,45 1,43 -1,01 0,50 1,39 -0,83 -0,27 0,01 -0,69

Индексы фагоцитирующих клеток: Индекс фагоцитоза Индекс НСТ-теста -0,82 -0,44 -0,69 -0,97 -0,34 -0,68

Туберкулезные увеиты

Примечание. Здесь и в табл. 4 индекс относительных показателей - средняя арифметическая нормированных значений % всех вариантов Е-РОК за исключением показателей тактивинового и адреналинового тестов; индекс абсолютных показателей - то же для абсолютных показателей; индекс высокоаффинных Е-РОК - то же для абсолютных и относительных показателей ранних, термостабильных и ТР-Е-РОК; суммарный индекс клеточного звена иммунитета - то же для всех показателей двух предшествующих индексов; индекс концентрации - то же для показателей концентрации ^А и 1§М; индекс М-РОК - то же для показателей относительного и абсолютного числа М-РОК; суммарный индекс гуморального звена иммунитета - то же для всех показателей двух предшествующих индексов; индекс фагоцитоза - то же для всех показателей фагоцитоза; индекс НСТ-теста - то же для всех показателей НСТ-теста. Жирным шрифтом выделены показатели, отличающиеся от контроля при р<0,001.

звеньев иммунной системы.

У больных, получавших в комплексе стандартной терапии полиоксидо-ний, после иммунокоррекции выявлена нормализация большего количества измененных показателей, чем у пациентов, получавших только стандартную противотуберкулезную терапию. Однако при этом сохраняется слабо слабо выраженное снижение индекса относительных показателей и высокоаффинных Е-РОК, что в последующем диктует проведение иммунореабшштационных мероприятий (табл. 3).

Таблица 4. Динамика индексов отдельных звеньев иммунной системы, рассчитанных по нормированным показателям иммунограммы, у больных с увеитами неясной этиологии под влиянием различных схем терапии

Показатели

Увеиты неясной этиологии

до стандартная стандартная лечения терапия терапия

с включением полиоксидо-ния

Суммарный индекс по всем звеньям иммунной системы

-1,03 -0,93

-0,39

Индексы клеточного звена иммуп итета: Суммарный индекс Индекс относительных показателей Индекс абсолютных показателей Индекс высокоаффинных Е-РОК

-1,95 -1,63

-2,81 -2,42

-1,09 -0,84

-1,56 -1,40

-0,58 -0,66 -0,50 -0,67

Индексы гуморального звена иммунитета: Суммарный индекс Индекс концентрации Индекс М-РОК

0,26 0,12 1,07 0,61 -0,96 -0,63

-0,06 0,03 -0,19

Индексы фагоцитирующих клеток: Индекс фагоцитоза Индекс НСТ-теста

-0,66 -0,66 -0,45 -0,57

-0,06 -0,75

При иммунологическом исследовании больных с увеитами неясной этиологии в динамике наблюдаются те же закономерности изменений показателей клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунной системы

(табл. 4). Как видно из таблицы, включение полиоксидония в стандартную неспецифическую противовоспалительную терапию нормализует практически все индексы отдельных звеньев иммунной системы, рассчитанные матричным методом.

В работе подтверждена информативность матричного метода для мониторинга состояния иммунной системы как для группы, так и отдельных больных в динамике терапии. Клинические примеры, иллюстрирующие высокую эффективность применения данного метода для индивидуальной оценки иммунологических параметров представлены в диссертации.

Степень выраженности воспалительных проявлений в глазу оценивали исходя из ее уровня при поступлении в стационар. У пациентов с туберкулезными увеитами (10 человек, 11 глаз) на момент назначения полиоксидония зн. кл. эф..был следующим: на 5 глазах -1, на 4-х - 2, на 2-х - 3. После применения препарата в среднем через ¡4 дней состояние глаз у всех больных значительно улучшилось. При оценке клинического эффекта отмечено, что полное исчезновение признаков воспаления (зн. кл. эф. = 5) имело место на 5 глазах, наличие остаточных признаков воспаления (зн. кл. эф. = 4) - на 6. У больных, получавших только стандартную противотуберкулезную терапию (10 человек, 12 глаз), до лечения зн. кл. эф. был следующим: на 6 глазах - 1, на 4-х - 2, на 2-х - 3. На фоне стандартной противотуберкулезной терапии отмечено полное исчезновение признаков воспаления на одном глазу (зн. кл. эф. = 5), сохранение остаточных признаков воспаления (зн. кл. эф. = 4) - на 8, незначительное клиническое улучшение (зн. кл. эф. = 3) - на 2-х. Отсутствие положительной динамики (зн. кл. эф. = 2) имело место на одном глазу.

У пациентов с увеитами неясной этиологии (10 человек, 10 глаз) на момент назначения полиоксидония зн. кл. эф. был следующим: на 9 глазах - 1, на одном - 3. После иммунокоррекции состояние глаз у всех больных улучшилось. При оценке клинического эффекта в среднем через 14 дней после применения полиоксидония отмечено, что полное исчезновение признаков воспаления (зн. кл. эф. = 5) имело место на 4 глазах, наличие остаточных признаков воспаления (зн. кл. эф. = 4) - на 5. Незначительное клиническое улучшение (зн. кл. эф. = 3) отмечено на одном глазу. У больных, получавших только стандартную неспецифическую противовоспалительную терапию (10 человек, 10 глаз), до лечения зн. кл. эф. был следующим: на 9 глазах - 1, на одном - 1. После стандартной терапии отмечено полное исчезновение признаков воспаления на одном глазу (зн. кл. эф. = 5), сохранение остаточных признаков воспаления (зн. кл. эф. = 4) -на 5. Незначительное клиническое улучшение (зн. кл. эф. = 3) имело место на 4 глазах.

Таким образом, включение полиоксидония в комплексную стандартную

терапию больных с увеитами как туберкулезной, так и неясной этиологии способствовало улучшению состояния глаз.

Анализ эффектов полноксндопия, туберкулина, теофиллина в тестах in vitro у здоровых людей и больных с увеитами

Направленность влияния полиоксидония in vitro на различные типы фагоцитирующих клеток у здоровых людей и у больных с туберкулезными увеитами до лечения имела одинаковые закономерности.

Исследование доза-эффект полиоксидония у здоровых людей (рис. 1) показало, что в диапазоне конечных концентраций от 10"" до 10 мкг/мл препарат повышал все интегральные показатели нейтрофильного фагоцитоза: процент фагоцитоза, фагоцитарное число и индекс. В концентрации 100 мкг/мл стимулирующий эффект нивелировался. Наиболее выраженная стимуляция всех показателей нейтрофильного фагоцитоза отмечена в диапазоне конечных концен-

траций 10"9 и 10"8 мкг/мл.

100

80

t

wijjttt

t t t tTT, T

jWwjw

K1K2

"TT,1t * 1tTj\X

1<T3 Iff5 lo-7 1(T510-1L KK2 10 iorM<rM<r*iff4cr»i<r*

Рис. 1. Влияние полиоксидония in vitro на интегральные показатели нейтрофильного фагоцитоза у здоровых людей.

1 - процент фагоцитоза; 2 - фагоцитарный индекс; 3 - фагоцитарное число. По оси абсцисс: К1 - исходный фагоцитоз, К2 - контроль с преинкубацией в среде, цифрами указаны конечные концентрации препарата (мкг/мл). Буквами над столбиками отмечены только статистически значимые отличия: t - р<0,05 по парному t-критерию Стьюдента, Т - рО,05 по парному Т-кригерию Вилкоксона, W - /><0,05 по непарному W-критерию суммы рангов Вилкоксона по отношению к контролю 2 (р<0,05).

Направленность влияния полиоксидония на показатели моноцитарного фагоцитоза также зависела от его концентрации. Отмечено как активирующее, так и угнетающее действие препарата на фагоцитоз (рис. 2).

К4.КД 10 ю ' ю-' кг5 ю-7 ю-" ю1

К 1К 2 }о' 10"' 10 s 10'' 10" 10''

Рис. 2. Влияние полиоксидония /и vitro на интегральные показатели

моноцитарного фагоцитоза у здоровых людей.

Обозначения те же, что и на рис.1.

Как показано на рисунке, в концентрациях 10"11 и 10"8 мкг/мл полиоксидоний оказывал слабо выраженный стимулирующий эффект: повышал процент фагоцитоза, фагоцитарный индекс и фагоцитарное число.

На эозинофильный фагоцитоз полиоксидоний действовал с той же направленностью как и на нейтрофильный (рис. 3).

t Т W

t

т

t -Г W

Т - -

2,5

1,6

0,5

га К2 10 ТО'1 10л 106 Ю7 1Q-8 кг"

К.1К.2- 10 10'' ю' ю' ю' ю'

Рис. 3. Влияние полиоксидония in vitro на интегральные показатели эозинофильного фагоцитоза у здоровых людей.

Обозначения те же, что и на рис.1.

В диапазоне конечных концентраций 10"п - 10'8; 10"5 и 10 мкг/мл полиоксидо-ний увеличивал все интегральные показатели эозинофильного фагоцитоза (процент фагоцитоза, фагоцитарный индекс и фагоцитарное число). Для дальнейших исследований использовали две концентрации полиоксидония -10 и 10'8 мкг/мл.

У пациентов с увеитами туберкулезной этиологии до лечения отмечено снижение выраженности активирующего действия полиоксидония на нейтро-фильный фагоцитоз in vitro в концентрации 10 мкг/мл (табл. 5).

Таблица 5. Влияние полиоксидония in vitro на функции фагоцитирующих клеток у больных с туберкулезными увеитами

Тип фагоцитирующих клеток До лечения Стандартная терапия Стандартная терапия с включением полиоксидония

Полиоксидоний в концентрации 10 мкг/мл

нейтрофилы Я 71 71

моноциты 7) 71 т

эозинофилы 71 <-»

Полиоксидоний в концентрации КГ8 мкг/мл

нейтрофилы т 71 71-

моноциты 71 71 т

эозинофилы 71 <->

Примечание. Здесь и в табл. 6-7 приняты следующие обозначения: Т - активирующий эффект; <-» - отсутствие эффекта; 4- - угнетающий эффект; Ы - слабый угнетающий эффект; 71 - слабый активирующий эффект.

В обеих концентрациях полиоксидоний оказывал слабо выраженный стимулирующий эффект на моноцитарный и эозинофильный фагоцитоз. У больных с туберкулезными увеитами на фоне стандартной терапии с включением полиоксидония в отличие от пациентов, получавших только стандартную противотуберкулезную терапию, отмечено повышение чувствительности моноцитов к по-лиоксидонию in vitro в исследуемых концентрациях (табл. 5). Учитывая, что после окончания курса иммунокорригирующей терапии полиоксидонием выявлено повышение показателей преимущественно моноцитарного фагоцитоза, подобные изменения чувствительности моноцитов к полиоксидонию in vitro у этих больных могут быть связаны с активацией клеток моноцитарно-макрофагального ряда.

Исследование влияния туберкулина in vitro на фагоцитарную активность нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов показало, что у здоровых людей

контрольной группы туберкулин в концентрациях 100 ТЕ/мл, 50 ТЕ/мл слабо активировал моноциты и оказывал угнетающий эффект на эозинофилы (табл. 6).

Таблица 6. Влияние туберкулина in vitro на функции фагоцитирующих клеток у здоровых людей и больных с увеитами

Тип фагоцитирующих клеток Контрольная группа Увеиты туберкулезной этиологии Увеиты неясной этиологии

Тубе ркулин в концентрации 200 ТЕ/мл

нейтрофилы <н> т

моноциты 71 N

эозинофилы ÍJ 71

Тубе ркулин в концентрации 100 ТЕ/мл

нейтрофилы <г> 71 id

моноциты 71 71

эозинофилы N 71 т

Туберкулин в концентрации 50 ТЕ/мл

нейтрофилы t

моноциты 71 71

эозинофилы Ы т

Как видно из таблицы, туберкулин в концентрации 200 ТЕ/мл оказывал слабо угнетающий эффект на показатели моноцитарного и эозинофильного фагоцитоза. На показатели нейтрофильного фагоцитоза туберкулин во всех исследуемых концентрациях не влиял.

Напротив, у больных с увеитами туберкулезной этиологии в сравнении со здоровыми людьми туберкулин в концентрации 50 ТЕ/мл стимулировал ней-трофильный фагоцитоз по всем интегральным показателям. В концентрации 100 ТЕ/мл туберкулин оказывал слабо активирующий эффект на нейтрофиль-ный, моноцитарный и эозинофильный фагоцитоз, а в концентрации 200 ТЕ/мл он слабо активировал моноцитарный и оказывал слабо выраженное супрессивное действие на нейтрофильный и эозинофильный фагоцитоз (табл. 6).

У больных с увеитами неясной этиологии туберкулин преимущественно оказывал активирующий эффект на эозинофильный фагоцитоз в концентрациях 50 ТЕ/мл и 100 ТЕ/мл и на нейтрофильный фагоцитоз в концентрации 200 ТЕ/мл.

Учитывая различия действия исследуемых концентраций туберкулина на фагоцитарную активность нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов у больных с

увеитами туберкулезной и неясной этиологии, нагрузочный фагоцитарный тест с туберкулином можно использовать для дифференциальной диагностики.

Исследование влияния теофиллина in vitro на фагоцитарную активность нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов показало, что у здоровых людей контрольной группы теофиллин оказывал резко выраженный депрессивный эффект на интегральные показатели нейтрофильного, моноцитарного и эозинофильно-го фагоцитоза (табл. 7).

Таблица 7. Влияние теофиллина in vitro на функции фагоцитирующих клеток у здоровых людей и больных с увеитами

Тип фагоцитирующих клеток Контрольная группа Увеиты туберкулезной этиологии Увеиты неясной этиологии

нейтрофилы 1 Т

моноциты 1

эозинофилы 4 Ф <->

У больных с туберкулезными увеитами теофиллин достоверно снижал интегральные показатели эозинофильного фагоцитоза, не влияя на нейтро-фильный и моноцитарный фагоцитоз. У больных увеитами неясной этиологии наблюдалось противоположное действие теофиллина, которое выражалось в повышении показателей нейтрофильного фагоцитоза (табл. 7). Указанные различия могут быть связаны с изменениями исходного уровня цАМФ внутри клетки, а также с изменениями экспрессии аденозиновых рецепторов.

Таким образом, исследование влияния полиоксидония, туберкулина и теофиллина в тестах in vitro у здоровых людей и больных с увеитами туберкулезной и неясной этиологии показало, что данные тесты можно использовать для дифференциальной диагностики и индивидуального подбора концентраций полиоксидония при включении его в комплексную терапию.

Анализ влияния слезной жидкости и аутоплазмы крови па фагоцитарную активность нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов больных с туберкулезными увеитами

Результаты сравнительных исследований регуляторных эффектов слезной жидкости и аутоплазмы на фагоцитарную активность выделенных в градиенте плотности фиколл-верографина гранулоцитов и моноцитов у здоровых людей и больных с туберкулезными увеитами представлены в табл. В.

Как видно из таблицы, у здоровых людей контрольной группы слезная жидкость уменьшала интегральные показатели моноцитарного и эозинофильного фагоцитоза и не влияла на фагоцитарную активность нейтрофилов.

Таблица 8. Влияние слезной жидкости и аутоплазмы in vitro на функции фагоцитирующих клеток у здоровых людей и больных с туберкулезными увеитами

Тип фагоцитирующих клеток Контрольная группа (здоровые люди) Туберкулезные увеиты

аутоплазма

нейтрофилы т т

моноциты т

эозинофилы iJ т

слезная жидкость

нейтрофилы о 71

моноциты

эозинофилы Ф <->

Примечание. Приняты следующие обозначения: Т - активирующий эффект; <-» -отсутствие эффекта; 4- - угнетающий эффект; ^ - слабый угнетающий эффект; 71 -слабый активирующий эффект в сравнении с пробами с забуференной средой.

У больных с туберкулезными увеитами, напротив, слезная жидкость слабо активировала нейтрофильный фагоцитоз и не влияла на фагоцитарную активность моноцитов и эозинофилов. Поскольку в литературе имеются указания на повышение в слезной жидкости концентрации провоспалительных цитокинов [Панова, 1998], обнаруженные изменения могут быть связаны с этим механизмом. Аутоплазма у здоровых людей оказывала выраженный опсонизирующий эффект на нейтрофильный фагоцитоз, но не влияла на моноцитарный и слабо угнетала эозинофильный фагоцитоз. У больных с туберкулезными увеитами в отличие от здоровых людей активирующее действие аутоплазмы было выражено по отношению ко всем исследуемым клеткам (табл. 8). Эти изменения могут быть связаны с реакций организма на туберкулезную инфекцию и повышением экспрессии на фагоцитирующих клетках рецепторов к опсонинам.

В целом результаты проведенных исследований свидетельствуют о важной роли нарушений различных звеньев иммунной системы в патогенезе увеи-тов туберкулезной и неясной этиологии и о перспективности включения поли-оксидония в комплекс стандартной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Результаты клинико-иммунологических исследований больных с воспалительными заболеваниями сосудистой оболочки глаза, возникающих под воздействием микобактерий туберкулеза, свидетельствуют о наличии у них вторичной комбинированной иммунной недостаточности. Установлено, что иммунологические нарушения сохраняются в течение всего периода наблюдения, несмотря на проводимую стандартную противотуберкулезную терапию, и

для их коррекции необходим комплекс иммунотерапевтических мероприятий.

2. Показано, что включение полиоксидония в комплексную терапию больных с увеитами как туберкулезной, так и неясной этиологии существенно улучшает их клинические и иммунологические показатели.

3. Исследование дозозависимого эффекта полиоксидония in vitro на фагоцитарную активность различных типов фагоцитов периферической крови у здоровых людей и больных с туберкулезными увеитами до лечения показало, что препарат оказывает более выраженное стимулирующее действие на поглотительную активность нейтрофилов и увеличивает их удельный вклад в общий фагоцитоз. У больных, в комплексную терапию которых был включен полиок-сидоний, отмечается активирующее его действие на моноцитарный фагоцитоз.

4. Установлено, что у здоровых людей туберкулин in vitro в концентрациях 50 и 100 ТЕ/мл преимущественно повышает показатели моноцитарного фагоцитоза, у больных с увеитами туберкулезной этиологии - нейтрофильного, а у пациентов с увеитами неясной этиологии - эозинофильного фагоцитоза.

5. Исследование влияния теофиллина in vitro на фагоцитарную активность различных типов фагоцитов у здоровых людей показало, что препарат угнетает фагоцитарную активность нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов. У больных с увеитами туберкулезной этиологии под действием теофиллина отмечено преимущественное снижение показателей эозинофильного фагоцитоза, а у пациентов с увеитами неясной этиологии - активация нейтрофильного фагоцитоза.

6. Установлено, что слезная жидкость здоровых людей in vitro угнетает моноцитарный и эозинофильный фагоцитоз. У больных с туберкулезными увеитами это супрессивное действие не только отменяется, но и появляется стимулирующий эффект факторов слезной жидкости на нейтрофильный фагоцитоз.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Платова J1.A. Влияние полиоксидония на фагоцитарную активность моноцитов, нейтрофилов и эозинофилов периферической крови здоровых людей // Современные проблемы экологии, микробиологии и иммунологии: Тез. докл. региональн. конф. молодых ученых. - Пермь, 1999. - С. 146-147.

2. Черешнев В.А., Шилов Ю.И., Черешнева М.В., Платова JI.A., Иванова A.C. Эффекты полиоксидония in vitro на фагоцитарную активность нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов периферической крови здоровых людей // 2-й съезд иммунологов России: Вводные лекции, Тез. докл. 6-10 сентября 1999 г. - Rus. J. Immunology.-1999. - V. 4, - P. 259-259

З.Черешнев B.A., Шилов Ю.И., Черешнева MB., Платова J1.A., Баданина О.Н., Осотов C.B. Полиоксидоний как модулятор функций фагоцитирующих клеток при проникающем ранении глаза// Современные методы диагностики и лечения аллергии, астмы и иммунодефицитов: Материалы международного конгресса, Тбилиси, Грузия,

23-26 сентября 1999 г. - Int. J. Immunorehabilitation. - 1999. - N. 14. - С. 9-9.

4. Chereshev V.A., Shilov Yu.I., Cheresheva M.V., Platova L.A., Badanina O.N., Osotov S.V., Ponomareva T.B. Effects of polyoxidonium on phagocytic cell function. Experimental and clinical estimation of potential inclusion of polyoxidonium in complex therapy in penetrating eye injury // Rus. J. Immunology. - 2000 -V. 5, N. 1. - C.39-52.

5. Платова Л.А., Шилов Ю.И., Черешнева M.B. Оценка влияния полиоксидония in vitro на функции фагоцитирующих клеток у здоровых людей // Рациональное использование лекарств: Тез. докл. Российской науч.-практ. конф. - Пермь, 2000. - С. 3636.

6. Платова Л.А., Шубина O.A. Влияние полиоксидония на функции фагоцитирующих клеток у больных с увеитами туберкулезной этиологии // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: Материалы II Российской конф. молодых ученых с международным участием, Москва, 24-28 апреля 2001 г. - М.: ГЭОТАР-МЕД, ММА им. И.М. Сеченова, 20О1. - С. 192-193.

7. Шилов Ю.И., Платова Л.А., Черешнева М.В., Четин В.М., Соколова E.H., Шубина O.A. Оценка влияния туберкулина на функции фагоцитирующих клеток у больных с туберкулезными увеитами // Научная сессия Пермск. гос. мед. акад.: Тез. докл. - Пермь, 2001. - С. 52-52.

8. Платова Л.А., Черешнева М.В., Шилов Ю.И., Шубина O.A. Действие полиоксидония in vitro на функции фагоцитирующих клеток у больных с увеитами туберкулезной этиологии // Научная сессия Пермск. гос. мед. акад.: Тез. докл. - Пермь, 2001.-С. 52-53.

9. Платова Л.А., Шилов Ю.И., Черешнева М.В. Влияние слезной жидкости и аутоплазмы крови на фагоцитарную активность гранулоцитов больных туберкулезом глаз // Пятая науч. конф. с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2001»: Материалы конф. - Медицинская иммунология. - 2001. - Т. 3, N. 2. -С. 232-233.

10. Платова Л.А., Черешнева М.В., Шилов Ю.И., Четин В.М. Иммунокорриш-рующие эффекты полиоксидония у больных с туберкулезными увеитами // V между-нар. конф. «Проблемы загрязнения окружающей среды-2001»: Тез. докл. - Волгоград-Пермь, 2001.-С.121-121.

Платова Людмила Анатольевна

СОСТОЯНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УВЕИТАХ И АНАЛИЗ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИХ ЭФФЕКТОВ ПОЛИОКСИДОНИЯ

АВТОРЕФЕРАТ Лицензия ЦД 18-0143 от 05.11.2001

Подписано в печать 04.05.2001. Тираж 100 экз. Уч. изд. л. 1,0. Формат 60X90/16. Набор компьютерный. Заказ № 39-С/2002.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29а, к.113, т.(3422) 198-033

Акхуальмоосъ проблем!. Туберкулезные увеиты представляют собой одно из проявлений общей туберкулезной инфекции и относятся к тяжелой патологии органа зрения. В последние годы частота туберкулезных увеитов среди воспалительных заболеваний сосудистого тракта составляет 20,5-51 % [121, 173, 194]. Несмотря на проводимую противотуберкулезную терапию, увеиты характеризуются рецидивирующим течением, снижением зрения вплоть до развития слепоты, высокой ин-валидиэацией. В настоящее время ситуация по туберкулезу настораживает, так как заболеваемость туберкулезом с 1990 по 1999 гг. возросла в 2 раза (с 34,0 до 80,0 на 100000 населения) и повысился показатель смертности [30, 92, 139], соответственно увеличилась и частота туберкулезных увеитов [4 2].

Диагностика туберкулеза глаз является трудной задачей для офтальмологов и фтизиатров. Частота увеитов неустановленной этиологии продолжает оставаться высокой и колеблется от 20 до 78,8 % [8, 172, 173, 194].

Большой вклад в изучение патогенеза и диагностики туберкулеза глаз внесли отечественные офтальмологи и иммунологи [48, 50, 51, 120, 121, 160, 172, 173, 190, 194, 195, 309].

В настоящее время значительное внимание уделяется исследованию изменений отдельных звеньев иммунной системы в патогенезе увеитов различного генеза и возможности включения в комплексную терапию иммуномодуляторов [46, 47, 49, 52, 69, 70, 120, 121, 154, 160, 161, 163, 164, 165, 194, 195, 208, 209, 210, 211, 212, 244]. Хотя роль иммунной системы при патологии глаз несомненна, до сих пор не ясна информативность и патогенетическая значимость изменений отдельных показателей иммунограммы, недостаточно изучена эффективность включения современных иммуномодуляторов в комплексную терапию увеитов туберкулезной этиологии.

В последние годы в клинической практике применяются отечественные иммунокорригируюшие препараты различного происхождения, избирательно действующие на те или иные звенья иммунной системы. Примером такого средства является синтетический отечественный им-муномодулятор полиоксидоний, не имеющий аналогов в мире и обладающий помимо иммуномодулирующего действия, деэинтоксикационными, ан-тиоксидантными и мбмбраностабилизирующими свойствами, что позволяет с успехом использовать его для лечения и профилактики хронических инфекций [114, 135, 186]. Однако, несмотря на то, что иммуно-модулирующие эффекты полиоксидония детально исследованы на этапах доклинических и клинических испытаний, многие стороны его действия остаются неясными. В частности, не изучена эффективность его включения в комплексную терапию больных с туберкулезными увеитами для коррекции у них вторичных дисфункций иммунной системы.

Цель исследования - изучение состояния иммунной системы при увеитах туберкулезной этиологии и анализ иммуномодулирующих эффектов полиоксидония при данной патологии.

Основные задачи

1. Провести сравнительный анализ изменений различных звеньев иммунной системы при увеитах туберкулезной и неясной этиологии. Изучить эффективность включения полиоксидония в комплексную терапию увеитов.

2. Изучить возможность применения тестов с полиоксидонием т vitro у больных увеитами туберкулезной этиологии для оценки эффективности лечения. Исследовать значимость тестов с туберкулином in vitro для диагностики туберкулезных увеитов. Оценить показатели теофиллинового фагоцитарного теста при увеитах.

3. Исследовать влияние слезной жидкости и аутоплазмы на фагоцитарную активность нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов крови при увеитах туберкулезной этиологии.

Научная новизна. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности терапии с включением полиоксидония у больных с увеитами туберкулезной и неясной этиологии. У больных с туберкулезными увеитами на фоне комплексной терапии с включением полиоксидония отмечена положительная динамика иммунологических показателей в отличие от пациентов, получавших только стандартную противотуберкулезную терапию. На фоне стандартной неспецифической противовоспалительной терапии у больных с увеитами неясной этиологии сохраняются и усугубляются признаки вторичной комбинированной иммунной недостаточности, в то время как включение полиоксидония в комплексную терапию приводит к улучшению ряда иммунологических показателей.

Разработаны лабораторные тесты in vitro для прогнозирования эффектов полиоксидония у больных и проведено исследование зависимости доза-эффект влияния полиоксидония на фагоцитарную активность нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов периферической крови.

Исследовано влияние туберкулина на фагоцитарную активность лейкоцитов периферической крови in vitro и выявлено его разнонаправленное действие на различные типы фагоцитирующих клеток у больных с увеитами туберкулезной и неясной этиологии.

Изучено влияние слезной жидкости на фагоцитарную активность нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов, установлено ингибирующее действие ее на моноцитарный и, в меньшей степени, на эозинофильный фагоцитоз у здоровых людей. У больных с туберкулезными увеитами отменялось супрессивное действие слезной жидкости и появлялось активирующее влияние на нейтрофильный фагоцитоз.

Теоретическое и практическое значение работы. Обосновано включение отечественного иммуномодулятора нового поколения полиоксидония в комплексное лечение вторичной комбинированной иммунной недостаточности при увеитах туберкулезной и неясной этиологии. На основании проведенных клинико-иммунологических исследований выявлены общие и специфичные для туберкулезной этиологии механизмы нарушений функций отдельных звеньев иммунной системы при увеитах.

В практическом плане обоснована диагностическая информативность для индивидуального анализа эффективности терапии с приме"е-нием полиоксидония у больных с увеитами туберкулезной этиологии матричного метода оценки иммунограммы.

Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре микробиологии и иммунологии Пермского государственного университета (614600, г. Пермь, ул. Букирева, 15) и на кафедре глазных болезней Пермской государственной медицинской академии МЗ РФ (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

Основные положения, выносиюю на защиту

1. Результаты проведенных иммунологических исследований больных с увеитами туберкулезной и неясной этиологии свидетельствуют о развитии вторичной комбинированной иммунной недостаточности, которая сохраняется на протяжении всего срока наблюдения и требует им-мунокоррекции.

2. Включение полиоксидония в комплексную терапию больных с туберкулезными увеитами способствует положительной динамике большинства иммунологических показателей с преимущественной нормализацией абсолютных параметров клеточного иммунитета, функций фагоцитирующих клеток и уровней различных классов иммуноглобулинов.

3. В системе in vitro полиоксидоний у здоровых людей и у больных с туберкулезными увеитами до лечения избирательно стимулирует фагоцитарную активность нейтрофилов и, в меньшей степени, эо-зинофилов и моноцитов. При включении полиоксидония в комплексную противотуберкулезную терапию усиливается его активирующее действие 1л vitro на моноцитарный фагоцитоз.

4. Туберкулин в условиях преинкубации с клетками крови оказывает разнонаправленное действие на различные типы фагоцитирующих клеток в зависимости от этиологии заболевания. Для больных туберкулезными увеитами характерно активирующее действие туберкулина в концентрации 50 ТЕ/мл преимущественно на нейтрофильный фагоцитоз.

5. Слезная жидкость здоровых людей ингибирует в системе in vltzo моноцитарный и, в меньшей степени, эозинофильный фагоцитоз. У больных с туберкулезными увеитами супрессивное действие слезной жидкости отменяется и появляется активируютле влияние на нейтрофильный фагоцитоз.

Апробация работ и публикации. Основные положения работы представлены на региональной конференции молодых ученых «Современные проблемы экологии, микробиологии и иммунологии» (Пермь, 1999), II съезде иммунологов России (Сочи, 1999), международном конгрессе «Современные методы диагностики и лечения аллергии, астмы и имму-нодефицитов» (Тбилиси, Грузия, 1999), Российской научно-практической конференции «Рациональное использование лекарств» (Пермь, 2000), II конференции молодых ученых с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001), научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге-2001» (Санкт-Петербург, 2001), V международной конференции «Проблемы загрязнения окружающей среды» (Волгоград, 2001), итоговой научной конференции Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2001). Диссертация апробирована на расширенном заседании научной проблемной комиссии по аллергологии и иммунологии Института экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН (Пермь, 2001) и рекомендована к защите.

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, из них 1 статья в центральном реферируемом журнале.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 18 5 страницах машинописи. Работа состоит из введения, обзора литературы, ма

ВЫВОДЫ

1. Результаты клинико-иммунологических исследований больных с воспалительными заболеваниями сосудистой оболочки глаза, возникающих под воздействием микобактерий туберкулеза, свидетельствуют о наличии у них вторичной комбинированной иммунной недостаточности. Установлено, что иммунологические нарушения сохраняются в течение всего периода наблюдения, несмотря на проводимую стандартную противотуберкулезную терапию, и для их коррекции необходим комплекс иммунотерапевтических мероприятий.

2. Показано, что включение полиоксидония в комплексную терапию больных с увеитами как туберкулезной, так и неясной этиологии существенно улучшает их клинические и иммунологические показатели.

3. Исследование дозозависимого эффекта полиоксидония in vitro на фагоцитарную активность различных типов фагоцитов периферической крови у здоровых людей и больных с туберкулезными увеитами до лечения показало, что препарат оказывает более выраженное стимулирующее действие на поглотительную активность нейтрофилов и увеличивает их удельный вклад в общий фагоцитоз. У больных, в комплексную терапию которых был включен полиоксидоний, отмечено активирующее его действие на моноцитарный фагоцитоз.

4. Установлено, что у здоровых людей туберкулин in vitro в концентрациях 50 и 100 ТЕ/мл преимущественно повышает показатели моноцитарного фагоцитоза, у больных с увеитами туберкулезной этиологии - нейтрофильного, а у пациентов с увеитами неясной этиологии - эозинофильного фагоцитоза.

5. Исследование влияния теофиллина in vitro на фагоцитарную активность различных типов фагоцитов у здоровых людей показало, что препарат угнетает фагоцитарную активность нейтрофилов, эоэинофилов и моноцитов. У больных с увеитами туберкулезной этиологии под действием теофиллина отмечено преимущественное снижение показателей эозинофильного фагоцитоза, а у пациентов с увеитами неясной этиологии - активация нейтрофильного фагоцитоза.

6. Установлено, что слезная жидкость здоровых людей in vitro угнетает моноцитарный и эозинофильный фагоцитоз. У больных с туберкулезными увеитами это супрессивное действие не только отменяется, но и появляется стимулирующий эффект факторов слезной жидкости на нейтрофильный фагоцитоз.