Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние иммунной системы и гемостаза при травматической болезни

РГБ ОД

1 5 ДЕК 1996

На правах рукописи

ЧЕСНОКОВА Инна Георгиевна

СОСТОЯНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ И ГЕМОСТАЗА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.05 — Внутренние болезни 14.00.22 — Травматология и ортопедия

диссертации на соискание ученой степени кандидата

АВТОРЕФЕРАТ

медицинских наук

Самара - 1996

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Кондурцев В.А.

доктор медицинских наук, профессор Котельников Г.П. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор • .. , Гуляев р.А.

доктор медицинских наук,, профессор Ключевский В.В. Ведущая организация: Российская медицинская академия

последипломного образования, Москва

Защита диссертации состоится декабря 1996 года в "/XV ча! на заседании диссертационного совета К 084.27.04 при Самарск государственном медицинском университете ( 443021, г.Сама Московское шоссе, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университ< (г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171). .

Автореферат разослан "¿о" октября 1996 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук.

доцент ЖелноваТ.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Тяжелые механические повреж-ния, приводящие пострадавших к временной или постоянной поре трудоспособности, представляют собой актуальную медицин-ую и социальную проблему.

Одной из наиболее тяжелых и часто встречающихся травм яв-ется перелом бедра. Большинство пациентов относится к молодо/, наиболее трудоспособному возрасту (Г.С.Юмашев и соавт., 1994; Ф.Краснов и соавт., 1995). Полученная травма вызывает выра-:нные патологические и компенсаторные изменения практически всех органах и системах организма. Развивается, так называемая, авматическая болезнь (И.И.Дерябин, О.С.Насонкин, 1987; .И.Лыткин, В.П.Петленко, 1988; Dittel K.K. et al., 1982).

Большинство исследований посвящено изучению местного про-:са — самого перелома, крайне мало внимания уделяется общим 1кциям организма на травму. Имеющиеся работы касаются в шовном острого процесса — шока (С.А.Селезнев, 1973, 1984; :.Худайберенов, 1984; С.С.Ткаченко, 1990).

Недостаточно исследованы изменения, происходящие под влияем тяжелой механической травмы в таких важных системах жиз->беспечения, как иммунная и гемостазиологическая. Имеющиеся в гературе сведения о динамических сдвигах в них носят противо-!ивый, фрагментарный характер, касаются первых 14-и суток бо-ни (Н.С.Петров и соавт., 1981; Н.М.Грубер, 1988; Н.С.Немченко и вт..1988; В.Н.Александров, 1991;Burchardi H. et al., 1972; Giron G., 0; Richter et al., 1990).

Снижение иммунной реактивности в первые дни после травм возникает за счет подавления клеточного и гуморального ответ уменьшения количества Т-лимфоцнтов, Т-хелперов, макрофага рассогласованности взаимодействия звеньев иммунной систем (И.С.Подосинников и соавт., 1981; Ю.В.Редькин и соавт.,198 И.И.Долгушин и соавт.,1989; А.Я.Ухов и соавт., 1990; ОМа1ют а1., 1984, 1985). Авторы считают, что полное восстановление фун ций указанной системы происходит на 15-е - 21-е сутки. С друге стороны И.И.Дерябин, А.С.Рожков (1984), Л.В.Филев и соавт. (198 указывают, что количество В-лимфоцитов и иммуноглобулинов крови больных с тяжелой травмой не изменяется.

Данные литературы о состоянии системы гемостаза касают также в основном периода шока и ранней (до 14-и суток) постшою вой реакции (Г.С.Худайберенов, 1980; Н.С.Немченко и соавт.,198 Е.В.Гембицкий и соавт., 1994). Роль ДВС-синдрома в дальнейше исходе посттравматического процесса рассматривается неоднозна но (Я.Нагёашау, 1970; Б.АПаг А а1.,1970).

Таким образом, до настоящего времени не полностью раскрь патогенез травматической болезни, нет ее общепринятого определ ния, отсутствует четкая периодизация, не определены критически сроки развития осложнений, связанных с иммуногемостазиологич скими изменениями. Вызывает значительные затруднения диагн* стика и лечение этого заболевания, не использовался метод матем; тического моделирования для создания системы прогноза исходс травм.

Все это обуславливает актуальность и перспективность ко» плексного подхода к изучению иммунной и гемостазиологическо

стем у больных с травматической болезнью с помощью системного гагофакторного анализа.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Установить патогенетическое значение именной и гемостазиологической систем при травматической болезни 1рименением математического моделирования. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: Выявить динамику иммунологических показателей у больных с 1авматической болезнью. Изучить патогенетическую роль гемостазиологических показате-й у больных с травматической болезнью.

Провести системный многофакторный анализ морфофункцио-¡льного состояния клеточного и гуморального звеньев иммунной стемы у больных с травматической болезнью. Оценить состояние тромбоцитарного и плазменного звеньев гемо-аза при травматической болезни с помощью системного много-исторного анализа.

Сопоставить на основе математических моделей характер, дина-[ку и направленность изменений в системах иммуногенеза и гемо-1за у больных с травматической болезнью.

На основании полученных математических моделей предложить мплекс диагностических тестов, наиболее точно характеризующих гение травматической болезни, и определить оптимальные сроки выбора.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Получены новые сведения о состоянии зличных звеньев иммунной ситемы и гемостаза у больных с пере-мом бедра на протяжении 1,5 лет с момента получения травмы.

Впервые с применением системного многофакторного анализа математических моделях обосновано патогенетическое значение

3

иммуногемостазиологических нарушений. Со стороны иммунн системы у больных выявлено развитие иммунологической недос: точности преимущественно Т-дефицитного типа в сроки от 6-и ме< цев до 1,5 лет.Установлено, что в системе гемостаза в эти же сро начинают формироваться клинико-гемостазиологические синдро» патологии (тромбофилия, тромбоцитопения, депрессия фибриног за); доказана большая устойчивость к тяжелой травме коагуляцис ной системы. Определены критические сроки возможного возник! вения инфекционных, иммунопатологических и тромбогеморраги1 ских осложнений.

Впервые в качестве критериев диагностики предложена пр грамма - алгоритм назначения иммунных и гемостазиологическ тестов, определена их информативность и оптимальные сроки пр менения у больных с травматической болезнью.

Разработана система прогнозирования исходов тяжелых травь? намечены пути лечебно-профилактических мероприятий для коррс ции патогенетически значимых иммунных и гемостазиологическ; сдвигов, в том числе в отдаленные сроки заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1. Обнаруженные клинико-лабораторные нарушения в имму ной и гемостазиологической системах позволяют конкретизирова патогенез и динамику травматической болезни в сроки до 1,5 лез момента получения травмы.

2. Разработанная математическая модель травматической б лезни способствует улучшению прогнозирования ее течения и исх дов, позволяет определить патогенетически обоснованные показан: к медикаментозной коррекции в различные ее сроки. Это дает вс можность индивидуализировать лечебные мероприятия с учетом £

4

ущего звена в генезе заболевания у больных с тяжелой механи-еской травмой.

3. Полученные с помощью системного многофакторного анали-1 и отобранные по коэффициентам влияния наборы высокочувстви-гльных и информативных иммуно-гемостазиологических тестов ают основание рекомендовать их использование в практике лечебно профилактических учреждений для проведения диагностики и дис-ансерного наблюдения за больными.

4. На основе объективного отражения преимуществ предло-;енных диагностических и прогностических тестов обосновано бо-ее широкое использование математического моделирования во рачебной практике.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Травматическая болезнь сопровождается выраженными и родолжительными (до 1,5 лег) динамическими нарушениями со гороны различных звеньев иммунной системы н гемостаза, одни из эторых являются патогенетическими, другие — компенсаторно-риспособительными.

2. Математическое моделирование систем иммуногенеза и гемо-:аза на протяжении 1,5 лет у больных с травматической болезнью эзволяет прогнозировать характер течения заболевания, его :ложнення и возможные исходы.

3. Разработанная оптимизированная программа - алгоритм ис-гедования тестов иммунной системы и гемостаза дает возможность 1учшить диагностику состояния больного и индивидуализировать |ктику лечения в различные сроки заболевания.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 3 в между народной и 5 в центральной печати.

Материалы исследований были доложены и обсуждены на Рос сийской конференции "Актуальные вопросы службы крови и транс фузиологии" (Санкт-Петербург, 1995); на научно-практической кон ференции "Препараты крови и кровезаменители - производство контроль и клиническое применение" (Киров, 1995); на 2-ой Между народной научно-практической конференции "Экология и здоровы человека" (Самара, 1995); на международном семинар! "Дифференциальные уравнения и их приложения" (Самара, 1996); ш международном конгрессе "Паллиативная медицина и реабилитаци) в здравоохранении" (Ялта, 1996); на итоговой научной конференцт Научно-исследовательского центра Самарского государствен ноге медицинского университета (Самара, 1994,1995,1996); на V и VI на учно-практических конференциях гематологов, гемостазиологов трансфузиологов (Самара, 1994, 1995); на II Пленуме Ассоциации травматологов - ортопедов России (Ростов-на-Дону, 1996).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация написана на ^страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; главы, посвященной материалам и методам исследования; главы собственных наблюдений; главы обсуждения полученных результатов; выводов; практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 34 рисунками и 2 схемами. Указатель литературы включает 322 источника, из них 218 отечественных и 104 иностранных. В процессе работы выполнено 70С комплексных иммунограмм и 700 комплексных гемосгазиограмм,

фоведен анализ 21000 показателей ( из них 9800 иммунных и ¡1200 емостазиологических).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Под наблюдением находилось 75 больных с переломом бедра в юзрасте от 30 до 50 лет. Из числа обследованных мужчин было 52 69,4%), женщин — 23 (30,6%). Контрольную группу составили 25 (оноров Самарской областной станции переливания крови.

У всех больных до получения травмы в анамнезе отсутствовали тсазания на патологию сердечно-сосудистой, легочной, пищевари-ельной, мочеполовой и эндокринной систем, аллергические реак-щи, гемотрансфузии, прием иммунокорректоров и глюкокортико-[дных препаратов.

В момент поступления у 98% обследованных (73 человека) трав-1а сопровождалась шоком I степени.

Тактика лечения была одинаковой — консервативной, приме-ялся метод скелетного вытяжения с последующим наложением типовой повязки. Течение болезни было типичным, образование кост-ой мозоли укладывалось в положенные сроки, что было подгверж-ено рентгенологически. Расхождения костных отломков и остео-¡иелита у обследованных больных не отмечалось.

Исследование показателей иммунной системы и гемостаза роводили в динамике на 1-е, 3-й, 7-е, 14-е, 30-е, 90-е, 180-е, 360-е и 40-е сутки с момента получения травмы.

Иммунологические методы исследования включали определе-ие субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крои с помощью моноклональных антител серии ЛТ (Институт имму-

ологии МЗ РФ). Вычисляли процент общей популяции Т-

7

лимфоцитов (СДЗ+клетки), Т-хелперов (СД4+клетки), Т-супрессоро (СД8+клетки), В-лимфоцитов (СД72+клетки), активированны HLA-DR+ лимфоцитов (В.Г.Пинчук и соавт., 1990). Иммунофлюо ресценцию оценивали на проточном цитометре "Epics-Profile" фир мы "Coulter". Для определения общего количества лейкоцитов i лимфоцитов проводили общий клинический анализ крови с учето! элементов лейкоцитарной формулы. Изучали чувствительность Т лимфоцитов к теофиллину (Р.М.Хаитов и соавт., 1995). Содержани иммуноглобулинов классов A,M,G в сыворотке крови определял методом простой радиальной иммунодиффузии по Manchini (1965] Исследование фагоцитарной функции проводили в тесте с латексо» и определяли фагоцитарное число (А.Н.Маянский, Д.Н.Маянский 1983; И.С.Фрейдин, 1984). Активность комплемента определяли ме тодом титрования по 50% гемолизу эритроцитов барана в единица: СШо. Циркулирующие иммунные комплексы определяли путе» осаждения их полиэтиленгликолем 60001 (Г.Фримель, 1987).

Для исследования системы гемостаза кровь брали без шприца i силиконированные центрифужные пробирки с 3,8% раствором цит рата натрия в соотношении 9:1.

Тромбоцитарное звено системы гемостаза изучали с помощьк следующих методов: подсчет количества тромбоцитов в камер! Н.К.Горяева; оценка агрегации тромбоцитов визуальным экспресс методом по А. С. Шитиковой (1984) ( индукторы агрегации: адено зиндифосфат; ристомицин; универсальный индуктор агрегации и: набора фирмы "Технология" г.Барнаул); реакция высвобожденш тромбоцитарного фактора 4 (ТФ4)( Э.Сирмаи, 1957 в модификаци* В.М.Юрлова и Е.К. Промахиной, 1978).

Изучение коагуляционного гемостаза проводили с помощью ледующнх показателей: время рекальцификации плазмы (Bergerhof, loka, 1954 в модификации I. Caen et al., 1968); время свертывания [естабилизированной крови (Lee R.I..White P.D.,1913); активиро-1анное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ) I. Caen et al., 1968); тромбиновое время (ТВ) (Э. Сирмаи, 1957); кон-[ентрация фибриногена — весовым методом (Р.А.Рутберг, 1961); то-[ерантность плазмы к гепарину (L.Poller, 1954); антитромбин III Р.Л.Бик и соавт.,1989); протромбиновый индекс (ПТИ) по В. Н. Ту-олукову (1974).

Для исследования фибринолитической системы использовали: определение спонтанного фибринолиза (Е.П.Иванов, 1977, 1983); определение растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) плазме ортофенантреновым тестом ( В.А.Елыкомов, А.П.Момот, 987); этаноловый тест ( Н.С. Godai et al., 1971 в модификации ¡.Г.Лычева, 1975).

Для обработки полученных результатов были применены ме-оды параметрической статистики ( Н.С.Мисюк и соавт., 1972). Про-ерку значимости полученных данных осуществляли с помощью Т-ритерия Стьюдента (для п<100) при заданном уровне надежности =0,95 (Е.В.Гублер,1990). Для выяснения связи между отдельными араметрами применяли корреляционный анализ. Комплексную ценку морфофункционального состояния иммунологической и ге-остазиологической систем осуществляли с помощью системного ногофакторного анализа и математического моделирования >.А.Углов, М.В.Углова, 1987,1988, 1994). Математическую обра-этку данных осуществляли на персональном компьютере IBM AT допустимая ошибка Е=5%).

Иммунологические исследования проведены в НИЦ Самарского государственного медицинского университета, в АООТ Самарском диагностическом центре, в институте иммунологии МЗ РФ; исследование системы гемостаза выполнены в клинико-диагностической лаборатории клиник Самарского государственног о медицинского университета.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведено комплексное динамическое исследование иммунной системы и гемостаза у 75 больных с переломом бедра на протяжении 1,5 лет с момента получения травмы. Полученные результаты позволили установить значительные нарушения функции различных звеньев этих систем во все сроки обследования.

В иммунном статусе у больных в первые 14 суток выявлено следующее: количество Т-лимфоцитов снижено на 50% (Р=0,05), обще« количество лимфоцитов — на 55% (Р=0,05), Т-хелперов — на 25°/ (Р=0,05), активированных HLA-DR+ лимфоцитов — на 67% (Р=0,05) В-лимфоцитов — на 67,5% (Р=0,05), концентрация иммуноглобулина A (IgA) — на 65% (Р=0,05), концентрация иммуноглобулина G (IgG) — на 56% (Р=0,05), активность комплемента — на 45% (P=0,05¡ по сравнению с контролем. Снижение концентрации IgA и IgG е крови обследованных соответствовало по времени наибольшему проценту заболеваний гриппом и ОРВи (9,3%), очаговой пневмонией (10%). Все выше описанное позволило сделать вывод о развитии в ранние посттравматические сроки (до одного месяца с моментг травмы) выраженного иммунодефицита смешанного генеза. Следует отметить что именно в это время больным проводили скелетное вытяжение для вправления и удержания отломков в правильном положении ( в первые 7 суток — груз максимальный, к 14-м суткам егс

10

уменьшали на 1/3, к 30-м суткам — в два раза). Далее к 90-м суткам скелетное вытяжение снимали, так как происходило образование костной мозоли, и накладывали гипсовую повязку. Через 6 месяцев реабилитация больных заканчивалась, это подтверждалось рентгенологически.

Однако, наше исследование показало, что иммунологические сдвиги у таких больных пролонгированы и не восстанавливаются до нормы даже к 1,5 годам с момента получения травмы. В-система, хотя и более устойчива к травмам, функционирование ее в посправма-гический период также нарушено. В сроки от 14-х до 90-х суток отмечалась гипериммуноглобулинемия С(17,3+0,72г/л; 18,9+0,03 г/л; 17,4+0,28г/л на 14-е, 30-е,90-е сутки соответственно, Р=0,05). Это совпадало по времени с максимальным количеством аллергических реакций у больных на введение лекарственных препаратов (21,3%). Общее количество В-лимфоцитов приходило к норме только к 360 -м :уткам наблюдения.

В отдаленные сроки (от 6-и месяцев до 1,5 лет) развивалась иммунологическая недостаточность преимущественно по Т- дефицитному типу. Снижено:

— количество Т-лимфоцитов 41,5+9,31% на 360-е сутки, 40,31+9,38% т 540-е сутки (у здоровых 62,1 ±2,5%; Р=0,05);

— количество Т-хелперов 26,7+2,42% на 180-е сутки, 27,3+2,71% на, 560-е сутки, 28,1+0,02% на 540-е сутки (у здоровых 40,5+3,1%; э=0,05);

— активность комплемента 39,0+0,59 Ед/мл на 360-е сутки, $2,8+0,9 Ед/мл на 540-е сутки (у здоровых 50,0+2,3 Ед/мл; Р=0,05);

— число фагоцитов 36,5+6,1% на 360-е сугки,36,2+5,15% на 540-е :утки (у здоровых 54,0+2,5%; Р=0,05).

11

Выявленные изменения количественных показателей характеризуют состояние больного только в данный конкретный момент об следования и не позволяют судить о возможных исходах заболевания. Математическое моделирование дает целостное представление с морфофункциональном состоянии Т- и В-систем.

С 1 -х до 90-х суток модель Т-системы значительно отклонена I сторону отрицательных величин обобщенных показателей, а волнь имеют существенную разницу по амплитуде. Это свидетельствовалс о максимальном напряжении клеточного звена иммунной системы что клинически соответствовало критическим срокам инфекционные и аллергических осложнений. В сроки с 3-х месяцев до 1,5 лет с мо мента получения травмы модель имела пологий вид. К окончании обследования она так и не приходила к норме, что указывало на ис тощение компенсаторных возможностей Т-системы иммунологи ческой защиты (рис. № 1).

Анализ математической модели В-системы в целом выявил, чтс у больных в течение первого месяца отмечалось выраженное напря жение гуморальных факторов, так как в это время интегральный по казатель резко снижен в сорону его отрицательных значений. Не смотря на то, что количество В-лимфоцитов к 1 году восстанавливалось, фунционирование гуморального звена иммунитета оставалось нарушенным и через 1,5 года после травмы, на что указывало отклонение интегрального показателя В-системы в эти же сроки (рис. № 2).

Таким образом, существенная патогенетическая роль иммунное системы в формировании травматической болезни не вызывает сомнений.

Рис. № I. Математическая модель морфофуикционального состояния Т-системы иммуногенеза о различные сроки у больных с травматической болезнью

Рис. №2. Математическая модель морфофуикционального состояния В-системы иммуногенеза в различные сроки травматической болезни

-0,6

Рис. N1 3. Математическая модель морфофункционалького состояния системы тромбоцитов в различные сроки у больных с травматической болезнью

0,2.

Хв, от. еа.

0,1

о -----

-0,1

-0,2

1 3

•-7---- -4 —

14 30

и сутки

—,.... — —|

180 360 540

-0,3

-ОД

Рис. №4. Математическая модель морфофункдионального состояния системы коагуляционного гемостаза в различные сроки у больных с травматической болезнью

04-Хв, отн. ед.

0,3 0,2 0,1 0 -0,1

14

30

90

180

I, сутки

Рис. № 5. Математическая модель монофункционального состояния системы фибринолиза в рааличные сроки у бальных с травматической болезнью

Л'3|, ОТН. ея.

о -----

-0,1 -0,2 -0,3 -0,4 -0,5 -0,6 + -0,7

14

30

90 180 360 540 I, сутки

Схема 1

Диагностическая программа-алгоритм обследования больных в различные сроки травматической болезни

Тяжелая механическая травма приводит к серьезным изменени-[ в системе гемостаза.

В первые семь суток у больных наблюдалась тромбоцитопекия внутрисосудисгой активацией тромбоцитов, разнонаправленные виги коагуляционных тестов: колебание тромбинового времени а 1-е сутки — увеличено на 33%, на 3-й сутки — уменьшено до ¡жней границы нормы, на 7-е сутки — увеличеноно на 35%; -0,05); удлинение активированного парциального тромбопласти->вого времени; уменьшение протромбинового индекса; снижение [титромбина III на 39%; значительное (в 7 раз) повышение в крови 1>МК; положительный этаноловый тест. Все это соответствует на-1чию 1 и II стадии синдрома диссеминированного внутрисосудис-iro свертывания крови, которые лабораторно были выявлены у 57 >страдавших (76%). Клинически ДВС-синдром проявлялся у 3 чешек (4%).

ДВС-синдром у обследованных больных — процесс обратимый, !тя имеет выраженную "следовую"реакцию. По-видимому, это свя-но с глубоким поражением компенсаторных механизмов системы VC К под влиянием тяжелой механической травмы. Результатом го в сроки от 7-и суток до 6-и месяцев у таких больных явилось двитие латентно протекающей коагулопатии. А от 6-и месяцев до 5 лет - тромбоцитопении, тромбофилии и нарушений реакций 1бринолиза:

• количество тромбоцитов снижено на 360-е сутки до 8,6+14,0 • 109/л, на 540-е сутки до 142,8±12,6« 10%i (у здоровых :4,0 ±2,5* 109/л; Р=0,05);

снижена активность антитромбина III 72,7±2,95% на 360-е сутки,

,9±3,49% на 540-е сутки при норме 98,210,07% у здоровых (Р=0,05);

13

— снижена активность фибринолиза 12,7±0,95% на !80-е суп 8,8±3,59% на 360-е сутки, 11,6+3,31% на 540-е сутки (в контре 15,0±0,08%, Р=0,05);

— повышено количество РФМК в плазме 12,0+4,55« 10-2/л на 361 сутки; 5,4±2,02* 10-2/л на 540-е сутки при норме 1,5+0,7-\0 Уп (Р<0,0. Клинически в эти же сроки у 28 больных (37,9%) наблюдалось в< никновение спонтанных десневых и носовых кровотечений, кожн геморрагий петехиально-пятнистого типа.

Несмотря на то, что к 6-и месяцам больные с переломом бед считались здоровыми (рентгенологически — полноценное образо! ние костной мозоли ), установлено, что показатели системы гемосп за изменены длительно, восстановление их замедлено, а в сро позднее 6-и месяцев начинают формироваться клиник гемостазиологические синдромы патологии.

Примененный нами метод математического моделирования и зволил интегрально оценить состояние системы PACK в динами на протяжении 1,5 лет. Определены критические сроки максимах ного напряжения системы тромбоцитов, коагуляционного гемоста и фибринолиза. Так, в ранние сроки (до 14-и суток) система тромб цитов максимально изменена на 14-е сутки (рис. № 3). Коагуляцио ный гемостаз больше всего страдает с 1-х по7-е сутки, когда иш гральный показатель колеблется от отрицательных до резко пол жительных значений (рис. № 4). Именно в эти сроки и были лабор торно зафиксированы у 76% больных I и II стадии ДВС-синдро& требующие соответствующей медикаментозной коррекции.

Необходимо отметить, что с учетом динамики интегрально

показателя математическое моделирование позволило доказа

большую устойчивость коагуляционного гемостаза к тяжелой мех

14

ческой травме по сравнению с другими системами, так как ее поле восстановление происходит к трем месяцам (рис.№ 4).

Тогда как, интегральный показатель системы тромбоцитов с 3-х сяцев до 1,5 лет резко снижался до отрицательных значений 13:=-0,3484 на 180-е сутки, ХВ(=- 0,1134 на 360-е сутки и ХВ|—0,2702 540-е сутки). В это же время нами обнаружено снижение коли-ства тромбоцитов (148,6±14«109/л на 360-е сутки, 142,8±12,6»109/л 540-е сутки, Р=0,05), высокая корреляционная взаимосвязь между личеством тромбоцитов и В-лимфоцитов (г=-0,827, г=-0,814, -0,854 на 180-е, 360-е, 540-е сутки соответственно), колебательный рактер математических моделей В-системы иммуногенеза и тром-цитов. Это свидетельствует о возможности развития у обследо-нных тромбоцитопении аутоиммунного характера, которая кли-!чески проявлялась самопроизвольно возникающими точечными иоррагиями на коже, носовыми и десневыми кровотечениями у ,3% больных.

Фибринолитическая система также полностью не восстанавли-ется к 1,5 годам, ее интегральный показатель остается отклонен-ш от такового контрольной группы (рис. № 5).

Графический вид моделей соответствует синусоиде и описывает-уравнением у=5тХ. Волнообразный вид кривых указывает на ¡клическое, внутренне противоречивое течение процесса, имеющее риоды повышения и спада активности иммунной и гемостазиоло-ческой систем.

Таким образом, полученные результаты позволили установить дущее патогенетическое значение нарушений иммунной системы и мостаза в становлении и формировании характера течения травма-

ческой болезни. За больными с тяжелой механической травмой

15

необходимо длительное диспансерное наблюдение, поскольку док зана возможность развития в отдаленные сроки (до 1,5 лет) иммун логических и гемостазиологичских клинических и лабораторнь симптомов и синдромов. Так как в этот период у больных, перенс ших перелом бедра, наступала полная костная консолидация, 01 становятся фактически терапевтическими пациентами, которым к обходимы регулярные консультации иммунолога и гематолога.

Для ускорения и улучшения процесса диагностики с помощь системного многофакторного анализа и коэффициентов влияи разработана и предложена к использованию программа-алгорит диагностических тестов (схема 1). Она достаточно информативн так как в нее включены показатели иммунной системы и гемостаз в наибольшей степени адекватно описывающие состояние больнь во все сроки после получения травмы. В связи с тем, что больши ство этих показателей исследуются с помощью экспресс-методов, 01 доступна как в специализированных травматологических отделени: и научных центрах, так и в условиях практического здравоохран ния, включая поликлиники. Программа позволит индивидуализир вать подход к прогнозированию и лечению таких больных. Та зная, какие изменения в исследованных системах обнаружены в пе; вые сутки после травмы, можно предвидеть возможный характер т чения болезни, осложнения и даже ее исход. В соответствии с таки прогнозом применять необходимое лечение, что ускорит процо реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. При переломе бедра в иммунной системе и гемостазе разв! вается комплекс клинических и лабораторных синдромов как пат<

16

1гического. так и компенсаторно-приспособительного характера. л длительно сохраняется (до 1,5 лет после получения травмы) и феделяет характер течения, степень тяжести болезни, называемой авматической, а также прогноз для жизни и трудоспособности.

2. В иммунной системе у больных с травматической болезнью в оки до одного месяца развивается иммунологическая недостаточ->сть смешанного типа, в дальнейшем, до 6-и' месяцев — юзаичные" сдвиги клеточного и гуморального звеньев, носящие ^активный характер, а от 6-и месяцев до 1,5 лет — иммунологиче-ая недостаточность преимущественно Т-дефицитного типа.

3. Изменения в системе гемостаза при травматической болезни в :рвые семь суток проявляются в основном I и II стадиями ДВС-ндрома, далее, до 6-и месяцев — латентно протекающей коагуло-пгией с многочисленными разнонапрвленными сдвигами показате-й, а с 6-и месяцев до 1,5 лет — синдромом тромбофилии, тромбо-[топении или только депрессией фибринолиза.

4. Анализ интегральных показателей на математических моде-х выявил интенсивное отклонение и отсутствие полного восста-1вления изучаемых систем у больных с тяжелой механической авмой в сроки до 1,5 лет, что свидетельствует о длительном тече-[и травматической болезни.

5. Системный многофакторный анализ наряду с клинико-бораторными показателями позволяет выделить в течение травма-ческой болезни критические сроки возможного возникновения :фекционных, иммунопатологических и тромбогеморрагических ложнений ( 1-е -14-е сутки — критические в отношении инфекци-ных осложнений и ДВС-синдрома; 14-е-90-е сутки — в отношении пергических реакций на введение лекарственных препаратов и пи-

17

щевые продукты; 180-е-540-е сутки — в отношении развития имл нологической недостаточности преимущественно Т-дефицитно типа, сидрома тромбофилии, тромбоцитопении аутоиммунного > рактера, депрессии фибринолиза).

6. На основании коэффициентов влияния создана патогенети1 ски обоснованная диагностическая программа-алгоритм, даюш максимум пользы в оценке состояния больного и позволяющая в брать индивидуальную тактику стационарного и диспансерного I дения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения диагностики травматической болезни прогнозирования возможных осложнений рекомендуется включа в план обследования всех больных в 1-е сутки следующий набор и мунологических и гемостазиологических тестов: Т-лимфоциты, хелперы, Т-супрессоры, Т-теофиллинрезистентные лимфоциты, лимфоциты, иммуноглобулины А и в , активность комплемента, к личество тромбоцитов, ристомицин-агрегация, время рекальциф кации плазмы, АПТВ, время свертывания крови, антитромбин 1) фибринолиз, этаноловый тест.

2. При обнаружении снижения Т-лимфоцитов и Т-хелперов, п вышения Т-супрессоров, значительного (на 50% от нормы) снижен! В-лимфоцитов, гипоиммуноглобулинемии А и в, резкого снижен! активности комплемента у больных с тяжелой механической тра мой следует диагностировать развитие иммунодефицита смешанно) типа и включать иммунокорректоры в комплекс лечебных мер приятий. В течении первого месяца болезни необходимо проводи' еженедельный контроль указанных тестов.

18

3. При выявлении в 1-е сутки тромбоцитопении, удлиннения :мени ристомицин-агрегации, времени свертывания крови, АПТВ, ;мени рекальцификации плазмы, снижения антитромбина III бо-: чем на 30%, фибринолитической активности, положительного 1нолового теста следует диагностировать при травматической боши острый ДВС-синдром и включать в комплекс лечебных меро-иятий средства для его устранения. В первые трое суток контроль пжен быть ежедневным, затем один раз в неделю.

4. Больным с диагнозом травматическая болезнь необходимо намическое наблюдение за системами иммуногенеза и гемостаза в эки от 1-го месяца до 1,5 лет каждые три месяца с целью раннего явления патологических состояний и уточнения степени функцио-пьных нарушений в данных системах. Рекомендуется использовать ¡дующий набор тестов: общее количество лимфоцитов, Т-хелперы, ;упрессоры, Т- активные НЬЛ-ОИ.+ лимфоциты, иммуноглобули-

А и О, количество тромбоцитов, ристомицин-агрегация, время •ртывания крови, время рекальцификации плазмы, АПТВ , антит-«бин III. толерантность плазмы к гепарину, фибринолиз.

5. Прогностическими критериями развития в сроки от 6-ти ме-

(ев до 1,5 лет: а) иммунологической недостаточности по преиму-

ственно Т-дефицитному типу является прогрессирующая лимфо-

гопения, снижение Т-хелперов и Т-супрессоров (снижение актив-

гги комплемента и процента фагоцитов); б) тромбоцитопении ау-

шмунного генеза — тромбоцитопения, наличие высокой корре-

щонной взаимосвязи между количеством В-лимфоцитов и тром-

дитов, колебательный характер математических моделей В-

ггемы иммуногенеза и тромбоцитарного гемостаза в эти же сроки;

скрытой коагулопатии — разнонаправленность коагуляционных

19

тестов, уменьшение антитромбина III; г) изменений фибринолит ческой активности — повышение РФМК в плазме. Рекоменду< раннее назначение соответствующей медикаментозной коррекции.

6. Разработанную программу-алгоритм и полученные матем тические модели иммунной и гемостазиологической систем рекоме дуем использовать для диагностики и прогнозирования травмат ческой болезни, а метод системного многофакторного анализа для дальнейшего изучения функционирования других систем орг низма при этой патологии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Корреляционные взаимоствязи некоторых показателей имм) нитета и гемостаза при травматической болезни // Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии: Тезисы докладов.-Санкт-Петербург, 1995-С.188-189. (Соавт. Г.П.Котельников, В. А. Кондур^ цев, И. П.Балмасова).

2. Иммуногемостазиологические возможности коррекции теч ния травматической болезни // Препараты крови и кровсзамените; - производство, контроль и клиническое применение: Материалы н учно-практической конференции, посвященной 35-летию институ и 75-летию со дня рождения его первого директора профессо] Н.В.Шестакова, Киров, 1995.-С.102-104.(Соавт. Г.П.Котельников).

3. Перспектива иммуногемостазиологических исследован* травматической болезни И Анналы травматологии и ортопедии 1995.-№З.С.33-36. (Соавт. Г.П.Котельников).

4. Перспективы применения гомеопатических препаратов в ре

билитации больных с травматической болезнью // Тезисы 2-ой мез

20

ународной научно-практической конференции "Экология и здоро-ье человека".- Самара, 1995-С.98-99 (Соавт.Г.П.Котельников).

5. Динамика иммуногемостазиологичесхих нарушений при равматической болезни // International Iournal on nmunorehabilitation. - 1996.-n.2-Mockow.-P. 134. (Соавт. '.П.Котельников, В.А.Кондурцев; М.Г.Котельников).

6. Новые аспекты концепции травматической болезни International Iournal on Immunorehabilitation.-1996.n.2 Mockow.-'.133. (Соавт. А.Ф.Краснов, Г.П.Котельников).

7. Возможные пути улучшения реабилитации больных с травма-ической болезнью // Сборник научных работ международного кон-ресса "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохране-ии".-Ялта, 1996.-С.117-118.

8. Математическое моделирование морфофункционального со-гояния системы иммуногенеза при травматической болезни // Тези-ы докладов: Международный семинар " Дифференциальные урав-ения и их приложения".'-Самара, 1996.-С.60 (Соавт. .П.Котельников, М.В.Углова).

9. Влияние некоторых показателей иммунного статуса и гемо-газа на динамику травматической болезни // Сборник научных ра-от "Иммунологические и гуморальные аспекты клинической пато-огии". Под ред. проф.Бабкина С.М.и д.б.н.Подковкина В.Г. Деп. во Н И И М И. -№Д-24936 от 15.01.1996.-С.8-10. (Соавт. .П.Котельников, В.А.Кондурцев.)

10. Гемостазиологические изменения в динамике травмати-еской болезни. // Сборник научных работ "Иммунологические и /моральные аспекты клинической патологии". Под ред. профессора

Бабкина С.М. и д.б.н. Подковкина В.Г.Деп. во ВНИИМИ.-№Д 24936 от 15.01.1996.С-11-12.

11. Иммунные и гемостазиологические особенности течени травматической болезни у лиц пожилого и старческого возраста. Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященно 40-летию Самарской областной больницы № 2 "Геронтология и п риатрия".-Самара, 1996.-С.186-187. (Соавт. Г.П.Котельнико]

B.А.Кондурцев).

12. Современный методологический подход к изучению патоп неза и клиники травматической болезни //Материалы II Пленума А< социации травматологов-ортопедов России.-Ростов-на-Дону, 1996

C.259-261.(Соавт.Г.П.Котельников, В.А.Кондурцев, С.А.Корытцевг И.В.Лапатухин).