Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние иммунного статуса и аминокислотного спектра крови при ювенильном ревматоидном артрите у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АЗЕРБАЙДЖАНСКОЙ • ' - л Я РЕСПУБЛИКИ

I;

АЗЕРБАЙДЖАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ '' •;.•■.; • - ч: им.Н.НАРИМАНОВА

На правах рукописи

ВЕЛИЕВА ФАТЬМА АЛИ кызы

СОСТОЯНИЕ ИММУННОГО СТАТУСА И АМИНОКИСЛОТНОГО СПЕКТРА КРОВИ ПРИ ЮВЕНИЛЬНОМ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

БАКУ - 1996

Работа выполнена в Азербайджанском Медицинском Университет им. Н.Нариманова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук , лауреат Государственной премии Азербайджанской Республики, профессор

А.А. ГАДЖИЕ1

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук , профессор

А.А. ЭЮБОВА

доктор медицинских наук, профессор

Э.Ш. АББАСО!

Ведущее учреждение: Научно-Исследовательский Институт Педиатрии им. К.Я.Фараджсвой МЗ Азербайджанской Республики.

Защита состоится Ц-иоцз 19961. в " (■=> " часо]

на заседании Специализированного Совета Н.076.01.01. при Азербайджанском Медицинском Университете им. Н.Нариманове по адресу: 370022, Баку, ул. Бакиханова, 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Азербайджанского Медицинского Университета им. Н.Нариманова.

Автореферат разослан " 2-4 " _] 996 г.

Ученый секретарь Специализированною Совета А.А. ГИДАЯТОВ

д.м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ. Среди актуальных проблем современной подагрической ревматологии одно из важных мест, по праву, отводиться (оспалительным заболеваниям суставов и, в частности, ювенильному ювматоидному артриту (ЮРА), заболеваемость которым за последние 'ода обнаруживает отчетливую тенденцию к увеличению (Пяй Л.Т., ¡ихляева C.B., 1990, Окон Ф.И., 1992, Мусаев С.Н., 1993).

Трудности ранней диагностики и лечения ЮРА в значительной твпэни связаны с полиморфизмом начальных симптомов и многообразием вариантов течения болезни (Сигидин Я.А., Жуковская Г.Н., 1990, ¡алабанов Р.Н., 1991). Различные авторы высказывают мнение о воз-южности эффективно использовать для диагностики ЮРА целого ряда ¡ммунологических, биохимических и молекулярных методов исследова-мя, благодаря которым удается не только обеспечить объективное шявление этой патологии, но и идентифицировать различные формы 'ечения болезни, а в ряде случаев прогнозировать характер его 'ечения и возможности выбора адекватной патогенетической терапии Эберт Л.Я. и др., 1990, Yarris E.D., 1990, Алиев H.A., 1990).

• В то же время результаты большого число работ, посвященных :зучению молекулярных и клеточных аспектов ЮРА не однозначны, а юрой даже противоречивы (Шакимова В.Ш. и др., 1990, Hokonohora t., Kanekjra S., 1989). В силу этого до настоящего времени многие ■онкие механизмы патогенеза ЮРА, как и ревматоидного артрита в це-юм, остаются не изученными, хотя очевидно, что ограниченность на-их представлений в этой области ощутимо затрудняет профилактику iToro заболевания и его лечение (Насонова В.А., 1989, Дмитрова [.А. и др., 1991, Канбаров Г.М., Тагиева С.А., 1991).

Определяющее значение иммунопатологических процессов в п'ато-■енезе ЮРА сегодня никем не оспаривается (Дзяк Г.В. и др., 1991). 1то позволяет широко использовать для ранней диагностики ЮРА уже ¡уществукхцие традиционные иммунологические методы и вести изыска-мя с целью внедрения в диагностический процесс новых иммунологи-;еских тестов, позволяющих выявлять характер нарушений кооперации ммунокомпетентных клеток и гиперпродукции цитокининов, которые, югласно современным представлениям, играют ведущую роль в патоге-[езе ревматоидного артрита (Абдураимова М.М., 1991, Баракат Бас-:ам, Балабанова P.M., 1990). В то же время, до сих пор остается [еясным механизм процессов, приводящих к развитию аутоиммунной

патологии, занимающей центральное место в патогенезе ЮРА (Аль-Шеа-дат И.Ю., 1987, Нирзон С.О. и др., 1989, Корюкова И.П. и др., 1991).

Результаты морфологических и гистохимических исследований, проведенных в течение минувших двадцати лет полностью подтвердили мнение о том, что важнейшим патологическим звеном при ревматоидном артрите является дезинтеграция соединительной ткани (Беликова Н.И., Буланова Г.Д., 1991, Корюкова И.П. и др., 1991). Весь комплекс деструктивных процессов в системе соединительной ткани и, в первую очередь, в фибриллярных ее элементах, в частности, коллагене, закономерно приводит к появлению в биологических жидкостях организма (в крови, моче, синовиальной жидкости) интермедаатов катаболизма белков и полипептидов . - аминокислот.

В свою очередь, очевидно, что нарушение обмена белков при ревматоидном артрите не может не отражаться на функциональном состоянии иммунной системы организма, поскольку, с одной стороны, некоторые белки и аминокислоты принимают непосредственное участие в формировании нормального иммунного ответа, а с другой стороны, изменение физиологических концентраций свободных аминокислот в крови, лимфе и в других биожидкостях так или иначе ведет к нарушению гомеостаза среды, в которой этот иммунный ответ реализуется (Сви-ницкий A.C., 1990, Сейсенбаев А.Ш., Балабанова P.M., 1991).

Однако, существующие на сегодня данные зачастую не сопоставляются между собой, что не позволяет выявить особенности взаимосвязи мевду нарушениями обмена белков и дисфункцией системы иммунитета. Именно это обстоятельство предопределило наш интерес к данной проблеме и побудило выполнить настоящее комплексное исследование, посвященное, главным образом, выяснению характера взаимосвязи между этими системами у детей, больных ЮРА.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы явилось изучение характера взаимосвязи между изменением основных параметров иммунного статуса и содержанием свободных аминокислот в крови у детей, больных ЮРА для оценки характера течения заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить состояния клеточного и гуморального иммунитета у детей больных ЮРА;

2. Сопоставить характер изменения иммунного статуса с клини-ко-лабораторными показателями у детей, больных ЮРА, до и после

проведения комплексной (базисной) терапии.

3. Оценить степень нарушений в содержании белковых фракций и свободных аминокислот в крови детей, больных ЮРА.

4. Выяснить характер взаимосвязи между изменением показателей иммунного статуса и уровнем свободных аминокислот крови у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведено комплексное Исследование иммунного статуса и аминокислотного состава крови с последующим выяснением взаимосвязи между этими системами у детей, больных ревматоидным артритом.

Установлено, что у детей, больных ЮРА,наблюдается целый ряд отклонений в иммунологических показателях, подтверждающих наличие у них значительной дисфункции иммунитета, с выраженной тенденцией к формированию не только иммунопатологических реакций, но и иммунодефицита в Т-клеточном звене.

С другой стороны, впервые показано, что при ЮРА у детей выявляется резкое изменение не только в общем содержании аминокислот в крови, но и в соотношении между отдельными аминокислотами, что свидетельствовало о грубых нарушениях в обмене белков и аминокислот в органах и тканях организма, в первую очередь, в соединительной ткани.

Выявлена четкая взаимосвязь между клиническими проявлениями заболевания и сдвигами в состоянии иммунологического и биохимического гомеостаза у детей, больных ювенильным ревматоидным артритом.

Данные, полученные в ходе настоящего исследования могут лечь в основу последующего целенаправленного поиска истинных причинно-следственных связей между системами иммунитета и механизмами нарушений в обмене белков при ревматоидном артрите.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Полученные результаты позволяют оценить роль иммунного статуса и белкового обмена в патогенезе ревматоидного артрита у детей, а также выяснить взаимосвязь между исследуемыми иммунологическими и биохимическими параметрами.

Наличие информации о характере взаимосвязи между активностью исследуемого заболевания на основании клинико-функциональных и лабораторных данных и состоянием иммунного статуса и белкового обмена, позволит прогнозировать течение патологического процесса.

Результаты работы могут послужить ' базисом для последующей разработки новых путей коррегирующей терапии, направленной на улучшение состояния иммунного статуса и метаболизма белков и ами-

нокислот у детей, больных ювенильным ревматоидным артритом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У детей, больных ЮРА отмечается целый ряд отклонений в иммунологических показателях, подтверждающих наличие у них значительной дисфункции иммунитета в Т-клеточном звене.

2. При ювенильном ревматоидном артрите у детей выявляется резкое изменение не только в общем содержании аминокислот в крови, но и соотношении между отдельными аминокислотами, что указывает нг нарушения в обмене белков и аминокислот.

3. У детей, больных ЮРА отмечается четкая взаимосвязь между клиническими проявлениями и сдвигами в состоянии иммунологическогс и биохимического гомеостаза.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на научной конференции, посвященной 65-летию со дня рождения проф. А.Т; Аббасова (г.Баку, 1993); юбилейной сессии, посвященной 50-летию НИИ гематологии к переливания крови им. Б.А. Эйва-зова (Баку, 1994); II Республиканской научной конференции "Актуальные вопросы медицинской диагностики" (Баку, 1993). Работа апробирована на совместной научной конференции сотрудников кафедр детских болезней N I, 2 и пропедевтики детских болезней АМУ им. Н.Нариманова (12 апреля 1996 г.).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам исследования опубликовано 4 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ, диссертационная работа изложена не 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глаь собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 150 источников. Иллюстративный материал представлен 11 рисунками и 14 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наблюдению и обследованию подверглась 92 ребенка в возрасте от 3 до 15 лет: из них 30 практически здоровые (контрольная группа) и 62 больных ЮРА. Обследованные больные находились на стационарном лечении во 2-ой детской городской клинической больнице им. А.Ф. Караева и Республиканской детской клинической больнице е

период с 1990 по 1994 года.

Диагноз ЮРА верифицировался на основании анамнестических, клинико-лабораторных и рентгенологических данных в соответствии с общепринятыми критериями А.В. Долгополовой и соавт. (1981).. Больше были объединены в 3-х возрастных группах: 3-6 лет (10 больных), 7-11 лет (31 больных) и 12-15 лет (21 больных). Ё зависимости от формы заболевания больные были разделены на 2 группы - суставную форму (С-форма, 53 больных) и йуставно-висцеральную форму (С-В-форма, 9 больных).

Количество Т- и В- лимфоцитов определяли методом розеткообразова-ния с эритроцитами барана и мыши (Фримель Г., 1987). Подсчет количества "активных" Т-лимфоцитов (Еа-РОК) осуществляли так же, как и при подсчете Е-РОК, с-той лишь разницей, что количество РОК подсчитывали сразу после центрифугирования, без 18-ти часовой инкубации при 4°С.

Дифференциация__субпопуляций__Т-лимфоцитов осуществляли с помощью

теофиллинового теста, который основан на гетерогенности популяции . Г-лимфоцитов по отношению к теофиллину (Ыта1;1Ьи1 Б. е1; а1., 1978).

Подсчет количества нулевых Т-лимфоцитов. т.е. Т-лимфоцитов, ■ не имеющих на своей поверхности рецепторов, присущих Т- и В- лимфоцитам) высчитывали по известной формуле: %(То) = 100% - % (Е-РОК + ЕАС-РОК) (Лебедев К.А, Понякина И.Д., 1990).

Количественное определение комплемента производили методом иммун-зого гемолиза (Фримель Г., 1987). Метод основан на комплементзави-зимом лизисе нагруженных АТ эритроцитов барана. Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ВДК) определяли методом зпектрофотометрии после обработки сыворотки крови полиэтиленглико-пем. Метод основан на селективной преципитации иммунных комплексов з полиэтиленгликоле-6000.

Определение иммуноглобулинов класса А, Ъ и М в сыворотке крови определяли методом иммуно диффузии по Манчини (Мапс1п1 et а1, 1965).

концентрация белка в сыворотке определяли унифицированным биурето-зым методом (Вге1Гогс1 М., 1976). Определение белковых фракций осуществлялось с помощью метода фракционирования сыворотки в электрофорезе в толще полиакриламидного геля.

Удержание аминокислот в сыворотке крови определяли на автомати-

ческом анализаторе КЬА-ЗВ фирмы "Хитачи" (Япония), методом, основанном на разделительных принципах ионообменной хроматографии. Количественная оценка содержания отдельных аминокислот в образце проводилась на основании полученных хроматограмм.

Полученные результаты, выражавшиеся в абсолютных величинах, обрабатывались традиционным методом вариационной статистики с использованием критерия Фшлера-Стыодента. Достоверными считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ I.Состояние иммунологической реактивности у детей, больных ювенильным ревматоидным артритом

Для исследования иммунного статуса в контрольной группе мы исследовали кровь 30 здоровых детей в возрасте от 3-х до 15-и лет. При этом, наблюдалась определенная динамика в показателях в зависимости от возраста детей.

Анализ крови, взятой у больных ЮРА соответствующего возраста демонстрировал значительные различия в абсолютных и относительных показателях клеточного и гуморального иммунитета (табл. I). Так, средние данные 62 обследованных больных показали, что у детей ЮРА наблюдается статистически достоверное уменьшение количества Т-лим-фоцитов (на 19%, р<0,05) и общего содержания комплемента (на 32,4%, р<0,05), по сравнению с контрольной группой. Показатели других параметров иммунного статуса, в частности, количество В-лимфоцитов (на 63,1%, р<0,05), Та-лимфоцитов (на 16,7%, р<0,05), О-лимфоцитов (на 10,0%, н.д.), соотношение Ттфр/Ттфч (на 50,0%, р<0,01), уровень ВДК (на 52,6%, р<0,01) и концентрации (на

33,0%, р<0,05), 101 (на 40,0%, р<0,05) и 3£А (на 34,0%, р<0,05), наоборот, увеличились, по сравнению с показателями с контрольной группой. Увеличение соотношения Ттфр/Ттфч происходило за счет уменьшения числа Т-супрессоров и увеличения Т-хешеров. Сравнительный -анализ данных среди различных возрастных груш выявил некоторые особенности и различия в исследуемых показателях.

Исследование больных ЮРА в зависимости от формы заболевания также выявило наличие значительных различий в показателях клеточного и гуморального иммунитета. У больных С-формой ЮРА наблюдалось достоверное уменьшение числа Т-лимфоцитов (на 11,5%, р<0,05) и общего содержания комплемента (на 41,4%, р<0,01), по сравнению с

Таблща_Ь

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у детей, больных с ЮРА.

Больше

Показатели Контроль (п=30) Общее (п=62) суставная (п=53) суст.-висцер. (п=9)

Т-лимфоциты, 107,3+9,1*

хЮ7/л 146,1±8,6 118,3+5,9* 129,3+5,1*

В-лимфоцигы, 26,5±2,2*

хЮ7/л 17,6+3,6 28,7+2,1* 30,9±3,6*

Та-лимфоциты, 96,9±5,2**

Х107/л 76,5+5,2 89,3+4,5* 81,7±6,4#

О-лимфоциты, 126,4+8,6*

Х107/л 109,3±7,9 ' 120,1+6,3 113,8+5,5

Ттфр/Ттфч 2,6+0,2 3,9±0,3** 3,0±0,3 4,8±0,5^

ЦИК, ед.оп.пл. 86,7±8,3 132,3±7,4** 107,7+8,7* 156,9±И,4*ф

Комплемент (гем.ед) 52,4+5,6 35,4±4,7* 30,7+4,1** 40,1+6,2*

1&1, г/л 11,14+0,83 14,81±0,72* 12,80+0,65* 16,82±1,81ф*

г/л 0,98+0,17 1,37±0,12* 1,23+0,08* 1,51+0,21*

1§А, г/л 1,25+0,18 1,68+0,14* 1,61+0,13* I,75±0,19*

* - р<0,05; ** - р<0,01 по сравнению с контролем

* - р<0,05; - р<0,01 по сравнению с суставной формой

заболевания

контрольной группой: С-форма ЮРА вызывает увеличение количества В-лимфоцитов (на 50,6%, р<0,05), Та-лимфоцитов (на 26,7%, р<0,01), соотношения Ттфр/Ттфч (на 15,3%, н.д.), содержания ЦИК (на 24,2%, р<0,05), иммуноглобулинов класса й (на 114,9%, р<0,05), М (на 25,5%, р<0,05) и А (28,8%, р<0,05). Количество О-лимфоцитов оставалось практически неизмененным у этих больных (Рис. I и 2).

Еще более заметные изменения иммунного статуса наблюдали у детей, больных С-В-формой ЮРА. Так, количество Т-лимфоцитов и общее содержание комплемента уменьшились, соответственно, на 26,6% (р<0,01) и 23,5% (р<0,05), по сравнению с контрольной группой. При этом, количество В-лимфоцитов (на 75,6%, р<0,05), Та-лимфоцитов (на 6,8%, н.д.), О-лимфоцитов (на 15,6%, р<0,05), соотношение Ттфр/Ттфч (на 84,6%, р<0,01), содержание ЦИК (на 81,0%, р<0,01) и иммуноглобулинов класса С (на 51,0%, р<0,01), М (на 54,1%, р<0,05) и А (40,0%, р<0,01), наоборот, были выше контроля. Нами была обнаружена также достоверная разница по некоторым показателям иммунного статуса между С- и С-В-формами заболевания (Рис. I и 2).

Таким образом, результаты исследований, проведенных в этом разделе работы свидетельствуют о нарушении как клеточного, так и гуморального иммунитета у больных ЮРА. Основные изменения выражались в увеличении количества В-лимфоцитов, соотношения Ттфр/Ттфч, содержания ЦИК и иммуноглобулинов класса М и А, а также в уменьшении количества Т-лимфоцитов и общего содержания комплемента. При этом наиболее существенные изменении были констатированы у детей с С-В-формой ЮРА.

С целью изучения эффективности проводимых современных комплексных лечебных мероприятий по отношению исследуемых иммунологических и клинико-лабораторных показателей, были анализированы данные всех 62 больных. Все обследованные больные получили базисное лечение (делагил, плаквенил) в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (индометацин, вольтарен). Оценку показателей ревматоидного воспаления и иммунного статуса в каждой груше больных проводили до лечения и после проведения лечения. Для констатации более стойких и достоверных результатов окончательный анализ полученных данных проводился в конце исследования. При оценке клинической эффективности терапии применяли стандартные критерии, используемые при определении эффективности противоревматических средств.

Т-лш5оцити В-лимфоциты Та-лимфоциты О-лимфоциты ттфр/Ттфч

Рис. I. Показатели клеточного иммунитета у детей, больных ЮРА (* - р<0,05- ** - р<0,01).

1-КОНТРОЛЬ

Ш - БМЬНЫЕ ^ - СУСТАВНАЯ ^-СУСТАВНО-ВМСЦЕРИАЛЬНАЯ

ЦИК Комплемент 15е 1еМ

Рис. 2. Показатели гуморального иммунитета у детей, больных ЮРА (* - р<0,05; ** - р<0,01).

0

1

Динамика .основных субъективных и объективных показателей ревматоидного воспаления у больных до и после проводимой терапии отражена в таблице 2. Как видно, сравниваемые группы больных отличаются почти по всем учитываемым признакам. При этом выраженность субъективных проявлений ревматоидного воспаления у детей С-В-фор-мой ЮРА в среднем была больше, чем у больных с С-формой.

Анализ таких показателей суставного синдрома, как количество воспаленных суставов и припухлость выявил сравнительно более выраженную эффективность проводимой терапии у детей с С-формой ЮРА. У последних уменьшение количества воспаленных суставов после лечения составило в среднем 31,0%, а припухлость - 39,5%. У больных же с С-В-формой несколько меньше, соответственно, 27,7% и 31,5% (р<0,05).

Сопоставление показало, что в среднем наиболее существенные положительные сдвиги со стороны клинических проявлений ЮРА после печения наблюдались у детей с С-В-формой. В этой группе больных в Золыпей степени наблюдалось снижение симптомов ревматоидного вос-таления: достоверно уменьшились болевой (на 26,0%, р<0,05), и вы-ютной (на 48,3%, р<0,05) индексы, утренняя скованность (на 25,9%), чувствительность (на 25,9%, р<0,05) и припухлость суставов !на 31,5%, р<0,05) (Табл. 2).

Проведенное лечение оказало определенное влияние и на неко-юрые лабораторные признаки активности ревматоидного процесса. При том проводимое лечение не вызывало статистически достоверных из-енений значений гемоглобина, лейкоцитов и лимфоцитов, хотя наблю-ались небольшие сдвиги. Однако скорость оседания эритроцитов меньшилось на 33,0% (р<0,01) в результате базисной терапии табл. 2).

Как видно из рисунков 3 и 4 к концу курса лечения у детей ЮРА гмечались определенные положительные сдвиги и в состоянии иммун-эго статуса. Увеличение количества Т-лимфоцитов после лечения бы-5 наиболее характерным для больных с преимущественно С-формой и шимальной активностью (0-1 степень) заболевания (на 9-11%). У юледних наблюдались также в среднем статистически достоверное шжение содержания Та-лимфоцитов (на 14,7%, р<0,05). Выявлено юньшение количества Та-лимфоцитов и у детей с С-В-формой ЮРА, рако различия с данными до лечения были не существенны (р<0,05). :е зависимости от клинического варианта ЮРА наблюдалась тенденция

Таблица 2.

Изменение общелабораторных и клинических показателей больных ЮРА после проведения комплексной (базисной) терапии.

Суставная Сустав.- -висцер. Bei зго

Показатели до лечения после лечения ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения

Нв, г/л 121,7 ±6,1 113,9 ±5,1 109,9 ±5,4 112,5 ±6,4 115,8 ±4,8 113,2 ±5,0

Лейкоциты, 603 567 699 673 651 620

хЮ7/л ±39 ±55 ±62 ±58 ±47' ±54

СОЭ, 30,5 мм/час ±3,7 ±3,2** 28,1 ±5,1* 36,6 ±5,4 ±4,9**

Лимфоциты, 36,3% ±4,4 36,6 ±4,2 28,9 ±3,6 33,5 ±4,6 32,6 ±4,3 35,1 ±3,9

Кол-во восп. 4,2 суставов ±0,9 2,9 ±0,8 ±1,1* 4,7 ±0,9 5,4 ±1,1 3,8 ±0,8

Болезн-ть при 6,9 движ., балл ±0,9 5,1 ±1,2 9,6 ±1,2 ±1,3* 8,3 ±1,1 <4 ±1,0*

Утренняя 74,7 скованность, ±8,6 66,8 ±9,1 121,8^4. ±11,3** 90,2 ±12,7 98,3 ±8,7 78,5, ±10,8*

Выпот, 3,6 балл ±0,8 2,8 ±0,7 ±1,0* 3.0, ±0,9* 4,7 ±0,9 2,9 ±0,8

Припухлость, 4,3 балл ±0,8 2,6 ±1,0 ±!;з*#* ±1,2* 6,6 ±1,2 4,4 ±1,2

Чувств-ность, 4,3 балл ±0,7 3,4 ±0,6 8 • ±1,2** 6,3* ±1,0* 6,4 ±0,9 4,9 ±0,8

Ограничение 3,8 подв-ти,балл ±0,8 3,4 ±0,7 ±!:о*» 6,4 ±0,9 6,0 ±0,8 4,9 ±0,8

* - р<0,05; ** - р<0,01 по сравнению с данными до лечения

* - р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001 по сравнению с суставной

формой заболевания

-ЗДОРОВЫЕ \////\~ БОЛЬШЕ ДО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫЕ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

ф к д аз к аз

П

а

160

140 -

120 100 \

80 60

40

20 О

й

I

I

Т-лимфоциты В-лимфоциты Та-лимфоциты О-лимфоциты Ттфр/Ттфч Рис. 3. Изменение показателей клеточного иммунитета у Сольных ЮРА до и после проведения комплексной (базисной) терапии (*-р<0,05).

со

I

I I -ЗДОРОВЫЕ

-БОЛЬНЫЕ ДО ЛЕЧЕНИЯ

-БОЛЬНЫЕ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

160

Комплемент

4- ИЗМ6Н6Ше ^^зателей гуморального иммунитета у больных ЮРА до и после проведения ¿омплексной (базисной) терапии -р<0,01).

С-р<0,05; **

- 15 -

к снижению индекса субпопуляции Т-лимфоцитов (Ттфр/Ттфч).

Сравнительно меньше влияли проводимые лечебные процедуры на уровень показателей гуморального иммунного ответа. Так, лечение привело к статистически достоверному снижению уровня ЦИК у всех обследованных (р<0,01). При этом более существенные сдвиги констатированы у больных с С-В-формой заболевания (на .22,4$, р<0,05). Только у этих больных отмечалось достоверное снижение уровня (на 20%, р<0,05) и (на 14,4, р<0,0Г) (Рис. 4).

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о бесспорном уменьшении под влиянием комплексной терапии (аминохино-линовые препараты + нестероидные противовоспалительные средства) выраженности клинических и иммунопатологических процессов, а следовательно и иммунологической активности ЮРА. Наиболее значительной динамике подвергались симптомы, характеризирующие эксеудатив-но-воспалительные проявления в суставах. При этом для определения эффективности лечебных процедур наиболее информативными среди клинических проявлений заболевания оказались выраженность припухлости, выпота, продолжительность утренней скованности и количество воспаленных суставов, а из иммунологических параметров - количество Та-лимфоцитов, индекс Ттфр/Ттфч, ЦИК и уровень и

2.Белковый и аминокислотный спектры крови у детей, больных ювенильным ревматоидный артритом

Определение состояния белкового обмена мы начали с определения концентрации общего белка и соотношения белковых фракций у детей из контрольной группы и группы детей, больных ЮРА (табл. 3).

Сравнение цифровых показателей продемонстрировало существование определенной тенденции к развитию гшерпротеинемии у детей, больных ЮРА. Можно видеть, что концентрация албушшов практически не изменилась, тогда как концентрация глобулинов ощутимо возросла. Очевидно, что гиперпротеинемия у больных ЮРА развивалась главным образом за счет гиперглобулинемии.

Изучение спектра аминокислот в биологических жидкостях, сывороточных белков и метаболизма аминокислот, имеющее непосредственное отношение к выяснению характерных особенностей нарушения белкового обмена, остается важной задачей современной ревматологии. Данные, имеющиеся в настоящее время, получены главным образом с помощью бумажной хроматографии, которая относится к числу полуко-

личественных методов анализа.

Таблица 3.

Концентрация общего белка и основных фракций белков.

Общий белок- альбумины глобулины

Контроль (п=30) 69,7+4,9 44,8+4,5 27,3±3,2

Больше (11=62) 77,6+4,3 42,1±3,6 36,2+2,9*

* - р<0,05 по сравнению с контролем.

Учитывая эти обстоятельства, мы провели исследование с помощью современного и точного прибора, каковым является аминокислотный анализатор, позволяющий на ионообменной смоле разделить аминокислоты и количественно определить содержание каждой из них в исследуемом образце крови.

Как показали результаты наших исследований, общее содержание аминокислот в сыворотке крови у детей, больных ЮРА в среднем оказалось сниженным, по сравнению с контрольной группой. Сопоставив эти данные у детей больных ЮРА С- и С-В-формами мы установили, что степень снижения их в сыворотке крови была более выражена при С-формэ. При этом содержание большинства незаменимых аминокислот было понижено как при С-форме, так и при С-В-форме ревматоидного артрита (табл. 4).

Анализ содержания заменимых аминокислот демонстрировал их значительное и достоверное уменьшение при обеих формах ЮРА. Исключение составило лишь содержание цистина и тирозина. Так, содержание аспарагиновой кислоты, серина, пролина и глицина в крови больных снизилось в общем на 53% (р<0,01), 57% (р<0,05), 45% (р<0,05) и 66% (р<0,01), соответственно. Уменьшение концентрации глутаминовой кислоты и аланина было еще более значительным. Так, содержание глутаминовой кислоты и аланина было, соответственно, в 3,5 (р<0,01) и 2,4 (р<0,01) раза меньше, по сравнению с контролем.

Определение содержания незаменимых аминокислот в крови больных ЮРА такке выявило уменьшение их уровня при обета формах ззбо-левания. Исключение составили валин, изолейцкн и метионин. Так, концентрация треонина, лейцина и фенилаланина в общей популяции больных снизилась на 36% (р<0,05), 33% (р<0,05) и 25%, соответст-

Таблица 4.

Концентрация свободных аминокислот (в мг/л) в сыворотке крови детей, больных с ЮРА.

Больные

Аминокислоты Контроль общее суставная суст.-вис1

(п=30) (п=62) (п=53) (п=9)

Гистидин 19,2±3,7 8,1+2,4** 8,8+2,6 7,4+2,4

Аргинин 22,5+4,3 Ю,2±3,1** 10,8+2,8 9,6±3,5

Аспараг.к-та 10,4+2,1 4,9±0,8** 5,1+1,1 4,7±1,0

Лизин 32,3±6,4 15,7±4,3** 14,1+4,6 17,3+4,4

Треонин 22,8+3,8 16,4+2,7* 17,5+3,5 15,3+3,1

Серин 14,5±3,6 * 9,1+1,4 8,9+1,6 - 9,3+1,3

Глутам. к-та 9,6±2,9 2,9±0,9** 3,1+0,8 2,7±0,9

Пролин 26,7+4,2 18,2+3,1* 17,1+2,6 19,3+3,5

Глицин 27,7+5,1 17,4±3,7** 18,5±3,9 16,3±4,5

Алании 37,4+5,9 16,3±3,5** 18,7+4,1 13,9±3,8

Цистин 22,8+5,2 43,6±5,3** 35,5±6,1 51,7+6,8#

Валин 0,34±0,14 0,30+0,11 0,29+0,12. 0,31+0,14

Изолейцин 0,13+0,05 0,12+0,05 0,11±0,04 0,13+0,05

Лейцин 23,6+3,9 18,9±2,6* 19,4±3,0 18,4±4,1

Тирозин 16,4+3,4 17,2±2,7 17,1+3,2 17,3+3,9

Фенилаланин 17,7+3,9 14,6±2,1 13,1±2,6 16,1+3,5

Метионин 4,3+1,9 7,7±1,8* 7,9+2,1 7,5±3,2

# ##

- р<0,05; - р<0,01 по сравнению с контролем

* - р<0,05 по сравнению суставной формой заболевания

венно, по сравнению с контролем. Уменьшение фенилаланина статистически достоверным не было. Более значительное уменьшение наблюдалось в содержании аргинина, гистидина и лизина - ведущих незаменимых аминокислот, имеющих в своем составе положительно заряженные группы и играющих важную роль в метаболизме клеток органов и тканей организма. Так, содержание аргинина, гистидина и лизина уменьшилось, соответственно, в 2,2 (р<0,01), 2,4 (р<0,01) и 2,0 (р<0,01) раза, по сравнению с контролем. Необходимо отметить, что уменьшение содержания аргинина и гистидина были более выраженными при С-В-форме заболевания (Рис. 5).

Метионин

Фенилаланин I Тирозин Лейцин

Цистин

:стидин

Аргинин

Аспараг.к-та

Лизин Треонин

Глицин цролин

Серии Глутам. к-та

— ЗДОРОВЫЕ

- СУСТАВНАЯ ФОРМА

-— СУСТАВНО-ВИСЦЕ -РАЛЬНАЯ

Рис. 5. Относительное содержание свободных аминокислот в сыворотке крови детей, больных ЮРА. (* - р<0,05; ** - р<0,01).

Как видно, содержание обеих серосодержащих аминокислот - цис-теина и метионина было значительно Сна 66% и 71%, соответственно") выше, по сравнению с контролем, что может быть объяснено включением компенсаторных механизмов с целью усиления репаративной функции соединительной и костной ткани организма при ревматоидном артрите.

Таким образом, полученные результаты демонстрируют, в основ-

ном, уменьшение содержания как заменимых, так и незаменимых аминокислот в крови больных ЮРА, кроме цистеина и метионина, концентрация которых увеличилась, а также валина, изолейцина и тирозина, концентрация которых осталась неизмененной. Общее содержание всех исследуемых аминокислот снизилось от 312,3±23,6 мг/л в контроле до 221,6±30,4 мг/л у больных, т.е. на 41% (р<0,01), по 'сравнению с контролем.

Исходя из вышеизложенного становиться очевидным, что развитие ЮРА сопровождается дисаминоацидемией, которая может быть следствием целого ряда патологических процессов, важнейшими из которых следует признать нижеследующие: I) нарушение соотношения анаболизма и катаболизма белка; 2) нарушение синтеза и распада отдельных аминокислот; 3) изменение поступления их в синовиальную жидкость; 4) поступление аминокислот из очага воспаления и 5) изменение скорости фильтрации и реабсорбции в почках.

Очевидно, что каждой из этих процессов может быть прямо или опосредовано связан с нарушением иммунологического гомеостаза. В связи с этим, мы решили сопоставить частоту одновременной регистрации ряда иммунологических нарушений с изменением концентрации в крови нескольких аминокислот, а именно снижение глутаминовой кислоты, серина, аспарагиновой кислоты, пролина, глицина, аланина и треонина, а также повышение концентрации цистеина и метионина.

Проведенный корреляционный анализ показал следующее. При С-форме ЮРА изменения показателей клеточного иммунитета и повышения концентрации в крови ЦИК прямо коррелировали с частотой выявления дисаминоацидемии (г = +0,91, р<0,001). При С-В-форме аналогичная корреляция между этими показателями носила еще более выраженный характер (г = +0,96, р<0,001).

ВЫВОДЫ

I. У детей, больных ЮРА независимо от возраста и от формы заболевания наблюдались существенные изменения в иммунном статусе, которые зависели от клинической формы заболевания и степени активности патологического процесса: при суставной форме наиболее выраженные изменения касались, в основном, показателей клеточного иммунитета, а сдвиги в гуморальном выражались лишь в отношение повышения концентрации в крови ЦИК, в то же время при суставно-висце-ральной форме ЮРА изменения наблюдались в показателях как клеточ-

ного, так и гуморального иммунитета.

2. У детей, больных ЮРА выявлена тенденция к развитию умеренной гиперпротеинемии, развивающейся, главным образом, за счет ги-пергаммаглобулинемии. При этом в груше больных суставной формой повышение концентрации белка в крови было зарегистрировано достоверно реже, нежели у больных суставно-висцеральной формой.

3. У;-детей, больных ЮРА, независимо от формы заболевания имело место достоверное снижение концентрации глутаминовой кислоты, гистидина, аргинина, лизина, серина, треонина, аспарагиновой кислоты, пролина, глицина, аланина и лейцина, а также повышение концентрации цистеина и метионина в крови, что свидетельствовало о нарушении у них метаболизма белков. Причем эти сдвиги в величинах аминокислот в крови у детей, больных ЮРА, находились в определенной связи с формой заболевания и его длительностью.

4. При суставной форме ЮРА изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета в крови прямо коррелировали с частотой выявления дисаминоацидемии, при суставно-висцеральной форме же аналогичная корреляция мевду этими показателями носила еще более выраженный характер.

5. Позитивные сдвиги в спектре и выраженности клинических и клинико-лабораторных проявлений заболеваний в процессе комплексного лечения больных ЮРА развивались паралельно с нормализацией показателей иммунного статуса больных, причем при суставной форме эти сдвиги развивались медленнее, нежели ' при суставно-висцеральной форме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании проведенной работы показана целесообразность комплексного исследования иммунного статуса больных ЮРА и показателей обмена аминокислот для определения характера течения и степеш тяжести заболевания.

2. В целях диагностики и выбора дополнительных критериев оценки степеш поражения соединительной ткани у детей, больных ювенильным ревматоидным артритом, в специализированные отделения следует внедрить комплексное исследование обмена аминокислот в крови, при этом отличия в содержании аланина и цистеина в крови могут служить в качестве дополнительного дифференциально-диагностического признака между суставной и суставно-висцеральной формами заболевания.

3. Для определения эффективности проводимых лечебных мероприятий при ЮРА следует учитывать следующие клинические критерии: выраженность припухлости, выпота, продолжительность утренней скованности и количества воспаленных суставов, а из иммунологических показателей - количество Та-лимфоцитов, индекс Ттфр/Ттфч, ЦИК и уровень IgA.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Велиева Ф.А., Гаджиев A.A., Гусейнов Н.Г. Основные критерии по-пуляционной диагностики и подбора здоровых детей группы по развитию иммунодефицитного состояния.-В кн.: Актуальные вопросы медицинской диагностики. Материалы II Республиканской научной конференции.-Баку, 1993, с.66-67.

2. Велиева Ф.А., Гаджиев A.A. Оценка основных параметров иммунного статуса и содержание свободных аминокислот в крови дитэй прк ревматоидном артрите.- В кн.: Онкология и смежные науки на современном этапе. Тезисы докладов научной конференции.-Баку, 1993, с.39.

3. Велиева Ф.А., Гаджиев A.A., Мустафаева Iii.С. Изменение основных показателей клеточного и гуморального иммунитета у детей с ревматоидным артритом.-В кн.: Актуальные вопросы гематологии и трансфу-зиологии. Тезисы докладов юбилейной сессии.-Баку, 1994, с.122.

4. Велиева Ф.А. Взаимосвязь между параметрами иммунного статуса и белковым и аминокислотным спектрами крови при ювенильном ревматоидном артрите. В журн.: Здоровье, 1995, с.51.

ВВШЕВА Ф.8.

ЛУВЕНИЛ РЕВМАТОМД АРТРИТЛЭ ХВСТ9 УШАГЛАРДА ИММУН СТАТУСУН

ВЭ ГАНЫН АМИНТУРШУ ТЭРКИБИНИН В63ИЛЛ9ТИ

ХУЛАСЭ

Лувенил ревматоидлэ хэстэ олан ушагларда организмин иммуноло-жи реактивлиЖ ганын аминтуршу тэркиби вэ хэстэлиЗин эсас клиник эламэтлэри арасындакы элагэни е^рэнмэк мэгсэдилэ 92 ушаг мYajинэ олунмушдур.

Бутун хэстэлэрдэ ревматолокиЛада гэбул едилмиш умуми клиник муа^инэ илэ jaнaшы ганда hYчejpэ вэ йуморал иммунитетин кестэричи-лэри 1габелэ аминтуршу спектринин тэркиби ^рэнилмишдир.

Муа,}инэнин нэтичэлэри кестэрмишдир ки, jyвeнил ревматоидли ушагларда иммун системдэ баш верэн дэ,)ишиклэр хэстэли,}ин форма-сындан вэ агырлыг дэрэчэсиндэн асылыдыр. Бу заман хэстэлиЗин о,Ь наг-виссерал формасында ЬучеЛрэ иммунитетиндэ да1га габарыг чатыш -мазлыглар мушайидэ едалир. Белэ хэстэ ушагларда илк дэфэ олараг ганда аминтуршу тэркибинин спектри е^рэнилмиш вэ муэ^эн олунмуш-дур ки, умуми 1шнерпротеинеми^а фонунда зулал мубадилэсинин позул-масы аЗры-^ры аминтуршулар арасындакы нисби мунасибэтлэрин дэ,}и-шилмэси илэ кедир. Вксэр хэстэлэрин ганында глутамин, аркинин, серин, аспаракин, пролин, аланин аминтуршуларынын гатылыгы азал-мыш, систеин вэ метионинин гатылыгы исэ артмышдыр. Бу дэЛипшклик-лэр ojнaг-виccepaл формалы ревматоидли артритлэ хэстэ ушагларда дайа нэзврэ чарпачаг олмушдур.

КоррелЛасиЗа анализи васитэсилэ хэстэли,)ин агырлыг дэрэчэсини муэ^энлэшдирмэк учун клиник эламэтлэр, иммун кестэричилэр вэ ганын аминтуршу тэркиби арасындакы гаршылыглы элагэ вэ асылылыг мув.) 3 энлэшдирилмшдир.

Лувенил ревматоидлэ хэстэ ушагларда муасир комплекс муаличе тэдбирлэринин сэмэрэлили¿ини муэМэнлэшдирмэк учун дайа jyкcэк информативлиЗэ малик олан клиник эламэтлэр, умуми лаборатор вэ иммуноложи кестэричилэр ашкар едилмишдир.

miEVA P.A.

IMMUNOLOGIC STATUS AND AMINOACID CONTENTS OF BLOOD IN CHILDREN WITH JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS

SUMMARY

Main aim oí the present study was to investigate relationship between Immunological parameters, free amlnoacld contents In blood and clinical symptoms In children (30 healthy and 62 patients) with Juvenile rheumatoid, arthritis. Cell-bound and. humoral Immunity parameters, free amlnoacld spectrum and common rhemato-lógic symptoms were determined.

Our study showed that children with juvenile rheumatoid arthritis have some connection between disease form and immunologic status. More alteration of cell-bound immunity in patients with artículo-visceral form was demonstrated. Results showed hyperprotelnemia In patients resulted from hyperglobuline-mla. Most patients have the lower density of glutamlne, arginlne, serine, asparaglne, proline and alanine; high, density oí cysteine, and metionine. These alterations was most noticeable in patients with artículo-visceral form oí disease.

We founded certain relationship between clinical symptoms, blood amlnoacld contents and Immunologic status by using correlative analysis.

Thus obtained data show that complex study of Immunologic parameters, protein breakdown and clinical symptoms can be more informative to improve of modern complex treatment of children with Juvenile rheumatoid arthritis.