Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Состояние иммунитета на системном уровне и в эндометрии у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков инфекционного и гормонального генеза

На правах рукописи

Колесникова Ирина Константиновна

СОСТОЯНИЕ ИММУНИТЕТА НА СИСТЕМНОМ УРОВНЕ И В ЭНДОМЕТРИИ У ЖЕНЩИН С НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ РАННИХ СРОКОВ ИНФЕКЦИОННОГО И ГОРМОНАЛЬНОГО ГЕНЕЗА

14.00.01- акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново - 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н.Городкова Министерства Здравоохранения России»

Научный руководитель - Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Посисеева Любовь Валентиновна

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

Сотникова Наталья Юрьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Побединский Николай Михайлович

доктор медицинских наук Парейшвилли Виолетта Васильевна

Ведущее учреждение - Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится« » 2004г. в часов на за-

седании диссертационного совета К.208.028.01 при ГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова Минздрава России» по адресу: 153731, г. Иваново, ул. Победы, 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздрава России»

Автореферат разослан « »_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.А. Панова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Проблема невынашивания беременности (НБ) до настоящего времени остается одной из наиболее сложных и социально значимых в современном акушерстве. Частота этой патологии стабильно высокая и составляет по данным ВОЗ 15-20 % исходов всех беременностей, причем в большинстве случаев - в раннем эмбриональном периоде и не имеет тенденции к снижению. Несмотря на многочисленные исследования данной проблемы, в 25-57% случаев генез невынашивания остается невыясненным (Сидельникова В.М., 2002, Кирющенков П.А., 2002, Berle P., 1988). Вероятно, это связано с неизученностью многих патогенетических факторов самопроизвольного аборта, несовершенством обследования в прегравидарный период.

Спонтанный аборт может быть спровоцирован большим количеством факторов, среди которых важнейшая роль принадлежит урогениталь-ным воспалительным заболеваниям женщины (Е.М.Демидова с соавт., 1996; Н.Ю. Владимирова с соавт., 1996; Т.В.Немцова, 1998). Доказано неблагоприятное влияние на течение беременности персистирующей патогенной и условно-патогенной флоры типа хламидий, уреаплазмы, микоплазмы, вируса простого герпеса, цитомегаловируса, токсоплазмы и др., что является своеобразным маркером дефицита иммунокомпетентности (Сметник В.П., Ту-милович Л.Г., 1995; Лозовская Л.Г., 1998; Сидельникова В.М., 1998). Неоспоримое значение имеют эндокринные нарушения, все многообразие которых реализуется на уровне эндометрия недостаточностью лютеиновой фазы (Кошелева Н.Г., 1999; Серова О.Ф., 2000; Сидельникова В.М., 2002).

Несмотря на описание в литературе множества различных факторов, имеющих прямое отношение к провоцированию спонтанного аборта, единство во взглядах на патогенез этой патологии отсутствует. Неясно также, почему одни и те же факторы в одних случаях вызывают прерывание беременности, а в других - практически не влияют на ее течение.

Одним из наиболее перспективных направлений в изучении этиологии и патогенеза НБ являются исследования в области иммунологии и иммунопатологии беременности. Самые разнообразные неблагоприятные факторы (инфекционные заболевания, эндокринные изменения и т.д.), связь которых с нарушениями развития беременности установлена, влияют в первую очередь на общее состояние иммунной системы и функциональное состояние ее отдельных клеточных и гуморальных звеньев (Серова О.Ф. с соавт., 1999).

Видимо, снижение частоты неблагоприятных исходов беременности будет связано с системными исследованиями их этиологии и патогенеза и

предложенными на этой основе патогенетичес профилактических мероприятий.

ПАЦИО! БИБЛИОТЕКА

О»

ебно-

Нерешенность проблемы НБ, наличие множества вопросов, касающихся роли иммунных нарушений на системном и локальном (в эндометрии) уровнях в невынашивании беременности ранних сроков различной этиологии, отсутствие маркеров адекватности и эффективности проводимой терапии с учетом особенностей функционального состояния иммунокомпе-тентных клеток в прегравидарный период, побудили нас к проведению настоящего исследования, определили его цель и задачи.

Цель исследования: на основании определения особенностей функционального состояния иммунокомпетентных клеток в периферической крови и эндометрии уточнить роль иммунных нарушений в генезе невынашивания беременности ранних сроков различной этиологии и разработать новые способы прогнозирования восстановления эффективного деторождения у женщин со спонтанными абортами.

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную оценку соматического и репродуктивного здоровья женщин с невынашиванием беременности ранних сроков инфекционного и гормонального генеза.

2. Определить характер нарушений иммунного гомеостаза женщин с невынашиванием беременности ранних сроков различного генеза.

3. Определить связь между функциональным состоянием иммуноком-петентных клеток на системном и локальном уровнях у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков в зависимости от доминирующей причины невынашивания.

4. Определить связь между иммунологическими показателями и характером репродуктивной функции в последующем у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков, на основании чего разработать новые прогностические иммунологические критерии эффективного деторождения.

Научная новизна

Впервые дана оценка иммунологических изменений в периферической крови и эндометрии' у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков с учетом патоморфологических особенностей эндометрия, определяемых доминирующими этиологическими факторами спонтанного аборта.

Установлено, что у всех женщин с невынашиванием беременности ранних сроков на системном уровне имеет место ранняя активация лимфоцитов, стимуляция гуморального ответа на фоне угнетения клеточного и дисбаланса функциональной активности нейтрофилов, а в эндометрии -ранняя активация лимфоцитов и снижение ответа эндометриальных макрофагов на стимуляцию зимозаном; при этом у женщин с невынашиванием гормонального генеза на системном и локальном уровнях отмечается активация гуморального иммунитета с усилением экспрессии HLA-DR АГ на поверхности эндометриальных лимфоцитов; при инфекционном генезе -раздражение В-звена. иммунной системы и увеличение содержания ЕК на

системном уровне, на локальном - снижение уровня Т-хелперов и ЕК; при смешанном генезе невынашивания - как на системном, так и эндометриаль-ном уровне выявляется изменение соотношения Т-хелперов и цитотоксиче-ских лейкоцитов за счет повышения содержания цитотоксических клеток в периферической крови и снижения уровня Т-хелперов в эндометрии.

Выявлена взаимосвязь между различными одноименными иммунологическими показателями периферической крови и эндометрия с учетом характера репродуктивной функции.

Определена связь между отдельными параметрами иммунного ответа (содержанием CD38+, CD3+38+ лимфоцитов, показателями СМЛ в сыворотке крови; уровнем CD16+, CD71+, CD4+71+ в эндометрии) у женщин с невынашиванием беременности ранних роков и исходом у них последующей беременности

Практическая значимость

Акушерско-гинекологической практике предложен новый способ прогнозирования восстановления эффективной детородной функции у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков.

Положения, выносимые на защиту

Иммунологические изменения у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков в эндометрии и периферической крови имеют сходную направленность и зависят от доминирующей причины невынашивания: при невынашивании эндокринного генеза иммунологические нарушения носят аутоиммунный характер, при невынашивании инфекционного генеза - иммунодефицитный, при невынашивании смешанного генеза - характер дисбаланса эффекторных звеньев иммунной защиты.

Существует связь между отдельными иммунологическими показателями здоровья женщин со спонтанными абортами в ранние сроки и восстановлением у них эффективного деторождения.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный «Способ прогнозирования восстановления эффективного деторождения у женщин с невынашиванием ранних сроков» (Приоритетная справка №2003118744 от 25.06.2003) внедрен в практику работы гинекологического отделения стационара клиники и консультативно-диагностической поликлиники ГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова Минздрава России».

Апробация работы

Основные положения работы доложены на: Межрегиональном симпозиуме «Репродуктивное здоровье семьи и совершенствование качества перинатальной помощи» (Иваново, 2000); Республиканских семинарах «Новые технологии медико-социальной помощи семье» и «Медико-социальные проблемы формирования здоровья подростков» (Иваново, 2000г., 2002г.); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные пробле-

мы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2002г.); Итоговой научной сессии ГУ «Ив НИИ МиД им. В.Н.Городкова МЗ РФ» за 2000г.

Личное участие автора

Автором самостоятельно проводилось обследование и лечение женщин с невынашиванием беременности ранних сроков, прослежены отдаленные результаты исходов последующей беременности, систематизация и компьютерная обработка полученных результатов.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных

работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и

содержит введение, обзор литературы, материалы и методы, 4 глав собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации.

Библиографический указатель в кл ю ч ает и с т о ч н и ков, из них /.ify/rj? отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована <^?таблицами и £. рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. На базе ГУ < (Ивановский НИИ материнстьа и детства им. В.Н.Городкова Минздрава России» проведено комплексное обследование 100 женщин. Первую (основную) группу составили 75 пациенток с НБ ранних сроков инфекционного и гормонального ге-неза. Критериями отбора служили: выявление воспалительных и гормональных изменений в структуре эндометрия; исключение мужского фактора, генетических, анатомических, аутоиммунных причин невынашивания. У 22 женщин основной группы проанализирован исход последующей беременности, наступившей после проведенных реабилитационных мероприятий с учетом выявленной патологии.

Вторую (контрольную) группу составили 25 женщин с неотягощен-ным акушерско- гинекологическим анамнезом, ненарушенной менструальной функцией и отсутствием воспалительных и гормональных изменений в структуре эндометрия.

Для выполнения поставленных в работе задач при обследовании женщин использовались следующие методы:

Клинические: общий и акушерский анамнез, преморбидный фон, общеклинические и лабораторные исследования.

Обследование по тестам функциональной диагностики.

Гормональные: определение ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона, эстра-диола, прогестерона осуществлялось микроиммунофлуресцентным методом на системе "ARCUS-1230 Fluorometer" фирмы Delphia на 5-7 и 22-24 дни менструального цикла; содержание 17-КС в моче - по Бондеру.

Цитоморфологические: качественный и количественный состав микрофлоры влагалища, цервикального канала, исследования биоптатов эндометрия на 25-26 день менструального цикла проводилась световым микроскопом типа "Биолам" с использованием иммерсионной системы при увеличении 1350.

Иммунохимические: определение уровня альфа-2 микроглобулина фер-тильности (АМГФ) в менструальной крови осуществлялось методом двойной иммунодиффузии в агаре по Оухтерлони в модификации Н.И. Храмко-вой и Г.И. Абелева с использованием стандартных тест-систем.

Иммуноферментные: определение антител к возбудителям хламидиоза, уреаплазмоза, кандидоза, цитомегалии, генитального герпеса, бактериального вагиноза (методом твердофазного ИФА на шариковых носителях с использованием высокоспецифичных моноклональных антител в модификации фирмы ABBOTT).

Иммунологические: в периферической крови и в эндометрии определяли относительное содержание CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD71+, CD25+, HLA - DR+, CD72+, CD38+, CD1 lb+, CD95+, CD4+CD38+, CD4-f€D71+, CD4+СD25+лимфоцитов с использованием моноклональных антител НПЦ «МедБиоСпектр» (Москва, Россия), а также оценивали параметры функциональной активноти Т-, В- и А- звена иммунитета.

Ультразвуковой: исследование органов малого таза и надпочечников производилось на аппарате фирмы «Aloka» SSP с рабочей частотой датчика 3,5 и 5 МГц.

Рентгенологические: гистеросальпингография.

Кимопертубация: на приборе ДЛПБ-01.

Генетическое консультирование, кариотипирование.

Консультация андролога, исследование эякулята.

Полученные в ходе наблюдения и обследования каждой пациентки сведения заносились в специально разработанную компьютерную базу данных.

Для статистической обработки полученных данных применен IBM PC AT -совместимый персональный компьютер, набор стандартных программ. Достоверность различий рассчитывали по t-критерию Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Для выяснения влияния различных этиологических факторов невынашивания на функциональное состояния иммунокомпетентных клеток в крови и эндометрии было проведено комплексное обследование 75 пациенток с невынашиванием беременности ранних сроков инфекционного и гормонального генеза (основная группа). Из них у 72% в анамнезе имелись повторные случаи прерывания беременности.

Все пациентки основной группы находились в возрасте от 19-35 лет. Соматический анамнез их был чаще по сравнению с женщинами с ненарушенной репродуктивной функцией отягощен детскими бактериальными и

7

вирусными инфекциями (46,6%; р<0,001), заболеваниями мочевыделитель-ной системы (20%; р<0,05), болезнями органов дыхания (16%; р<0,001),

Из анамнеза менструальной функции следует, что у 49,3% женщин основной группы наблюдалась дисфункция яичников. У 80% - имели место воспалительные заболевания гениталий (р<0,05). Высокая частота воспалительных заболеваний у этих женщин очевидно связана с ранним началом половой жизни (40%; р<0,02), высокой частотой медицинских абортов (24%; р>0,05) и низким процентом использования современных методов контрацепции (12%; р>0,05).

Экстрагенитальные заболевания выявлены у 75% пациенток. Гинекологические заболевания, преимущественно в виде хронических воспалительных определены у 86,6% женщин, в т.ч. хронический эндометрит — у 72%, хронический сальпингоофорит - у 57,3% (р<0,05; р<0,001; р<0,01 соответственно). Входе бактериологического обследования у большинства обнаружена микрофлора, имеющая этиологическую значимость для неблагоприятного исхода беременности. Среди возбудителей инфекционного процесса чаще всего выявлялись: хламидийная инфекция (52%), кандидоз (30,7%), уреаплазменная инфекция (28%), генитальный герпес (17,3%), CMV-инфекция (13,3%); у 17,3% женщин диагностирован бактериальный вагиноз (р<0,001 во всех случаях).

В ходе обследования по тестам функциональной диагностики, гормональным исследованиям у 62,7% женщин с НБ установлено нарушение гормональной функции яичников. У 13,3% (р<0,01) ановуляторные циклы сочетались с циклами с НЛФ, у 49,3% (р<0,001) цикл был двухфазным с НЛФ, у 37,3% - овуляторныи с полноценной лютеиновой фазой. Гиперпро-лактинемия, как причина нарушения менструальной функции, выявлена у 22,6% пациенток, гиперандрогения - у 18,6% (р<0,001 в обоих случаях). Эти результаты согласуется с мнением В.М.Сидельниковой (1986) и др. авторов (Савченко O.K., 1990; Раисова А.Т., 1990; Исакова Э.В.,1993), изучавших гормональные изменения у женщин с НБ.

У всех пациенток при морфологическом исследовании биоптатов эндометрия обнаружены патологические изменения в его структуре. Гистологическая картина функционального слоя эндометрия с лимфо-гистиоцитарной, лейкоцитарной и плазмаклеточной инфильтрацией стромы, выявленная у 72% женщин, соответствовала диагнозу хронического эндометрита. Обнаруженные у 62,7% пациенток структурные признаки запаздывания секреторных преобразований являлись отражением гормональных нарушений, указывающих на отсутствие овуляции или на удлиненную фазу пролиферации с запаздыванием овуляции при двухфазном цикле, приводящих к формированию у 21,3% гиперпластического процесса в эндометрии. Эти результаты свидетельствуют о том, что нормальное развитие эндометрия и его изменения в течении лютеиновой фазы менструального цикла яв-

ляются исключительно важными для успешной имплантации и дальнейшего развития беременности. Гормональная неполноценность желтого тела у женщин с НБ ранних сроков выражена в различной степени. Однако во всех случаях эндометрий выступает в качестве органа-мишени, достоверно отражающим гуморальные способности желтого тела яичника (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г.; 1999).

Таким образом, результаты клинического обследования показали, что практически у каждой обследуемой пациентки имелась не одна, а комплекс причин, в разной степени влияющих на ее способность к вынашиванию беременности. Однако сопоставление клинико-лабораторных данных с результатами морфологического исследования биопсии эндометрия позволили сузить круг предполагаемых причин и выделить основной (доминирующий фактор), нарушающий репродуктивную функцию, в соответствии с чем все пациентки основной группы были разделены на 3 подгруппы:

I подгруппу (смешанного генеза) составили 26 (34,7%) женщин с сочетанием нескольких в равных степенях выраженных этиологических факторов (сочетание признаков гормональных и воспалительных изменений в структуре эндометрия);

II подгруппу (гормонального генеза) - 21 (28%) пациентка с нарушением функции яичников (только гормональные нарушения в структуре эндометрия);

III подгруппу (воспалительного генеза) - 28 (37,3%) женщин с преимущественно воспалительными процессами матки (в структуре эндометрия только воспалительные изменения).

Структура и частота экстрагенитальной патологии в клинических подгруппах не различалась, однако имело место увеличение частоты воспалительных заболеваний мочевыделительной системы в подгруппе с инфекционным генезом невынашивания (28,6%; р<0,05), заболеваний центральной нервной системы - у пациенток с НБ гормональной этиологии (14,2%; р<0,05).

Гинекологический анамнез женщин с НБ инфекционного генеза был чаще отягощен воспалительными заболеваниями матки по сравнению с пациентками I и II подгрупп (р<0,05 и р<0,02 соответственно).

У женщин с НБ ранних сроков смешанного генеза нарушение менструальной функции установлено у 69,2%; гормонального генеза -у 81,0%; в группе с инфекционным генезом они диагностированы реже - у 14,3% (р<0,001; р<0,001; р<0,01 соответственно).

По тестам функциональной диагностики, гормональным исследованиям в I подгруппе чередование ановуляторных циклов с циклами с НЛФ установлено у 15,3% женщин, во II подгруппе — у 28,5%, в III подгруппе таких женщин не было. Чередование двухфазных циклов с НЛФ диагностировано у 84,6% женщин первой подгруппы, 71,4% - во второй и у 14,2% - в

третьей подгруппе. Эти результаты согласуются с данными литературы о том, что наиболее распространенной причиной невынашивания беременности является неполноценность функции яичников, а среди них — недостаточность лютеиновой фазы (Кошелева Н.Г.,1999; Серова О.Ф.,2000; Си-дельникова В.М.,2002).

При морфологическом исследовании эндометрия у женщин первой подгруппы наряду с воспалительными изменениями в структуре эндометрия (100%) у 34,6% - диагностированы гиперпластические процессы, у 65,4% -несоответствие структуры эндометрия фазе цикла; во второй у 33,3% пациенток выявлен гиперпластический процесс, у 38,1% - несоответствие структуры эндометрия фазе менструального цикла, а у 28,5% - гипопластический эндометрий; в третьей - у всех только воспалительные изменения.

Частота выявления маркеров возбудителей хламидиоза, уреаплазмо-за, вагинального кандидоза, генитального герпеса, CMY-инфекции в подгруппах с НБ не различалась между собой (р>0,05 во всех случаях).

Проведенные нами исследования показали, что иммунологические параметры крови и эндометрия женщин с НБ ранних сроков отличаются от аналогичных показателей женщин с ненарушенной репродуктивной функцией, как на системном, так и локальном уровнях. Изменения ряда показателей были присущи всей группе женщин с невынашиванием, а определенные иммунологические изменения были связаны с доминирующей причиной невынашивания.

В целом для группы женщин с НБ было характерно повышение содержания В-лимфоцитов (CD72+), усиление экспрессии СD25-молекул в общей популяции лимфоцитов и в популяции Т-хелперов (CD4+25+), а также увеличение уровня лимфоцитов с фенотипом CD71+ в периферической крови (р<0,01; р<0,001; р<0,001; р<0,02 соответственно).

Основное функциональное предназначение системы гуморального иммунитета - обеспечение антибактериальной защиты. На момент обследования у женщин основной группы была выявлена высокая частота хронических воспалительных заболеваний гениталий бактериально-вирусной природы (у 80%). По-видимому, выявленное нами высокое содержание CD72+ клеток свидетельствует об активации В-звена иммунитета в ответ на антигенную стимуляцию.

Отмечаемый нами высокий уровень активации лимфоцитов женщин с НБ, проявляющийся увеличением количества CD25+ и CD71+ клеток в общей популяции лимфоцитов и CD25+ в популяции Т-хелперов, также может быть обусловлен стимуляцией клеток инфекционным агентом.

Итак, высокое содержание активированных лимфоцитов, и В-лим-фоцитов в частности, в периферической крови женщин с невынашиванием беременности ранних сроков, по-видимому, можно расценивать как активацию системного иммунного ответа гуморального и клеточного типа в ответ

на стимуляцию инфекционным агентом.

Помимо изменений фенотипа группа женщин с НБ отличалась от группы женщин с ненарушенной репродуктивной функцией изменениями в функциональной активности иммунокомпетентных клеток периферической крови. Так, для этой группы в целом было характерно усиление миграционной активности нейтрофилов на фоне снижения их ответа на дополни-телыгую нагрузку (р<0,01 в обоих случаях). Помимо этого, нами отмечалось снижение продукции МИФ лимфоцитами в ответ на стимуляцию ФГА, что может свидетельствовать об угнетении функциональной активности Т-лимфоцитов (р<0,02). По данным литературы, МИФ, благодаря своему негативному хемотаксическому действию на фагоцитарные клетки, участвует в мобилизации фагоцитирующих клеток в очаг инфекции, кроме того, он играет важную роль в развитии реакций клеточного иммунного ответа и гиперчувствительности замедленного типа (Фрейдлин И.С., Смирнов B.C., 2000) Поэтому, угнетение продукции МИФ периферическими лимфоцитами в ответ на стимуляцию митогеном позволяет говорить о нарушении развития эффекторных стадий специфического иммунного ответа, обусловленного Т-лимфоцитами, у женщин со спонтанными абортами в анамнезе.

Таким образом, вне беременности иммунный статус женщин, страдающих невынашиванием ранних сроков, характеризуется нарушением всех звеньев иммунной защиты, проявляющимся активацией гуморального звена на фоне угнетения клеточного иммунного ответа и дисбаланса функциональной активности нейтрофилов.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что иммунологические показатели женщин с НБ на системном уровне зависели от доминирующей причины невынашивания.

У женщин с невынашиванием гормонального генеза в периферической крови наблюдалось повышение содержания как ЦТЛ (CD8+), так и ЕК (CD 16+) на фоне активации В-звена иммунитета (р<0,001; р<0,01 соответственно). В то же время, в этой подгруппе отмечалось снижение содержания CDllb+ (p<0,02) и CD95+ (р<0,05) клеток на фоне увеличения экспрессии CD25 и CD71 молекул как в общей популяции лимфоцитов, так и в популяции Т-хелперов (р<0,01; р<0,05 соответственно). При невынашивании эндокринного генеза имеет место активация В-звена иммунитета (увеличение выработки IgG и IgM), повышается уровень ЦИК (р<0,02), наблюдается наиболее выраженная стимуляция миграционной активности лимфоцитов (р<0,001), однако фагоцитарное число не меняется (р>0,05).

Известно, что ЦТЛ способны осуществлять лизис только тех клеток-мишеней, которые распознаются цитотоксическими Т-лимфоцитами как измененные аутологичные клетки. В связи с этим, функцией ЦТЛ является удаление мугантных, трансформированных, инфицированных вирусом клеток собственного организма (Шилова М.Н., Волков Н.И., 1997). Кроме того,

они могут распознавать и лизировать активированные Т- и В- лимфоциты, что ведет к супрессии иммунного ответа. Молекула Fas (CD95) относится к семейству TNF-рецепторов и обладает способностью индуцировать апоптоз при связывании с Fas-лигандом. CD1^ - маркер, относящийся к молекулам клеточной адгезии, опосредующий клеточную цитотоксичность (Пальцев М.А.,1995). Естественные киллеры (CD16+) принимают участие в основном в реакции антитело-зависимой клеточной цитотоксичности (АЗКЦ). Основной функцией ЕК является осуществление противоинфекционной защиты, причем ЕК лизируют инфицированные вирусом клетки без предварительной сенсибилизации. Эта популяция лимфоцитов является основным продуцентом уИФН, который принимает участие в противовирусной защите. Вероятно, высокое содержание в периферической крови ЦТЛ и ЕК у женщин с невынашиванием эндокринного генеза может быть связано с присутствием в организме измененных вирусом клеток и/или циркуляцией в крови антител к ним. По нашим данным вирусное инфицирование наблюдалось у 23,8% обследованных данной подгруппы.

Снижение экспрессии Fas антигена лимфоцитами периферической крови женщин с НБ гормонального генеза на фоне повышенного содержания активированных клеток, по-видимому, свидетельствует о снижении готовности клеток к апоптозу, что может вести к накоплению в циркуляции аутоагрессивных клонов В-лимфоцитов, ЦТЛ и ЕК. Такая ситуация способствует развитию аутоиммунных процессов, которые в свою очередь могут стать причиной гормональных нарушений, выявленных у этой подгруппы женщин. Известно, что один из вариантов репродуктивных потерь аутоиммунной природы связан с выработкой аутоантител к гормонам, имеющим важнейшее значение для нормального развития беременности: хориониче-скому гонадотропину человека (ХГЧ), эстрадиолу, прогестерону, гормонам роста и тиреоидным гормонам (Кирющенков П.А.;2001). Обнаруженное повышение уровня ЦИК в сыворотке крови подтверждает предположение об активации гуморального звена иммунитета и об аутоиммунном характере иммунологических нарушений у женщин с гормональным генезом невынашивания.

Таким образом, для женщин с невынашиванием гормонального ге-неза характерно повышение в периферической крови содержания клеток с цитотоксической активностью, активация В-звена иммунитета и одновременное снижение Fas позитивных лимфоцитов, что, по-видимому, свидетельствует об аутоиммунном характере выявленных в этой подгруппе пациенток иммунных нарушений.

При невынашивании ранних сроков инфекционного генеза, в отличие от двух других подгрупп, не наблюдалось повышения содержания клеток с цитотоксической активностью (CD8+ и CD 16+), но наблюдалось наиболее выраженное угнетение выработки МИФ (р<0,001). Следует также от-

метить, что при этой форме НБ не изменялся уровень сывороточного ^в.а увеличивалось лишь содержание

Как указывалось выше, главная функция ЦТЛ и ЕК- защита организма против вирусов, так как они способны убивать зараженные вирусом клетки. В ходе иммунного ответа на инфекционный агент уровень таких клеток должен увеличиваться, чего не отмечалось в данной подгруппе женщин. В то же время, инфицированность ВПГ II типа и CMV в этой подгруппе была достаточно высокой (25%). Более того, в 100% случаев у пациенток диагностирован хронический эндометрит. Высокая пролиферативная активность лимфоцитов при отсутствии увеличения содержания ЦТЛ и ЕК, несмотря на антигенную стимуляцию, свидетельствует о том, что при невынашивании инфекционного генеза имеет место дефект дифференцировки лимфоцитов на уровне клеток-эффекторов, приводящий к развитию имму-нодефицитного состояния. Нарушение Т-клеточного иммунного ответа при невынашивании инфекционного генеза ведет к нарушению элиминации трансформированных клеток и может быть одним из механизмов, обуславливающих хронизацию воспалительных процессов, в том числе и в матке.

Иммунологические показатели периферической крови женщин с невынашиванием беременности смешанного генеза характеризовались более высоким содержанием CD 16+ (р<0,01) лимфоцитов при отсутствии изменений в уровне CD8+, CD4+CD71+ клеток (р>0,05). Кроме этого, в этой подгруппе пациенток обращало на себя внимание отсутствие изменений со стороны показателей гуморального звена иммунитета, которые наблюдались в двух других подгруппах.

Главным клиническим признаком женщин с НБ смешанного генеза является сочетание воспалительного процесса в эндометрии с гормональными нарушениями функции яичников. Отсутствие выраженных отличий иммунологических параметров у женщин со смешанным генезом невынашивания, по-видимому, можно объяснить сочетанием выявленных патологических изменений в организме пациенток данной подгруппы, каждый из которых по-своему влияет на общее состояние иммунной системы и функциональное состояние ее отдельных клеточных и гуморальных звеньев. Кроме того, нельзя исключить возможность интерференции основных ведущих факторов.

Итак, прогестерондефицитное состояние в сочетании с наличием антигенной стимуляции у женщин с НБ смешанного генеза на системном уровне приводит к нарушению баланса между уровнем активированных и пролиферирующих клеток и приводит к нарушениям эффекторных звеньев гуморального иммунитета.

Поскольку функциональное состояние эндометрия является важным фактором, определяющим развитие эмбриона, и соответственно, исход беременности, мы провели исследования по уточнению роли локальных фак-

торов иммунитета в эндометрии в механизмах развития невынашивания беременности.

Проведенные нами исследования позволили установить, что на локальном уровне у женщин с НБ, независимо от генеза невынашивания, было повышено содержание активированных лимфоцитов и Т-хелперов (ОБ25+ и 004+0025+ лимфоциты; р<0,01 и р<0,05 соответственно), тогда как содержание 0Б4+ клеток, экспрессирующих на своей поверхности 0Б71+ молекулы не отличалось от аналогичного параметра у здоровых женщин (р>0,05 в обоих случаях). Активация лимфоцитов, в частности Т-хелперов представляется вполне логичной, поскольку по нашим данным при обследовании женщин с невынашиванием (основная группа) диагноз хронического эндометрита был гистологически верифицирован в 72% случаев, что, безусловно, может служить причиной увеличения содержания в эндометрии активированных Т-хелперов. В свою очередь, гиперфункция 1Ъ-1 может вести к развитию избыточно выраженных воспалительных реакций в эндометрии, что нарушает нормальные межклеточные взаимодействия и может служить причиной неполноценной имплантации (Тетруашвили Н.К., Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 1999).

Анализ функциональной активности иммунокомпетентных клеток на локальном уровне показал, что для НБ ранних сроков было характерно снижение ответа эндометриальных макрофагов на стимуляцию зимозаном (р<0,01). Макрофаги участвуют в регуляции имплантации за счет синтеза ИЛ-1, ФНОа, простагландинов и оксида азота, который может синтезироваться и эндотелиальными клетками. Снижение ответа макрофагов на зимо-зан может свидетельствовать о неполноценности их функциональной активности на уровне эндометрия.

Таким образом, для женщин с НБ ранних сроков в эндометрии характерно наличие ранней активации лимфоцитов, преимущественно за счет Т-хелперов и снижение ответа макрофагов на стимуляцию зимозаном.

Как и на системном уровне, в эндометрии также прослеживалась зависимость изменения иммунологических параметров от генеза НБ. Так, у женщин с невынашиванием гормонального генеза в эндометрии увеличивалось содержание В-лимфоцитов, а также НЬА-БЯ+ клеток (р<0,05; р<0,01 соответственно).

Известно, что НЬА-БЯ АГ экспрессируется лимфоцитами на более поздних стадиях активации и их экспрессия связана с процессами презентации антигена (Ярилин А.А.,1999). Высокая экспрессия HLA-DR АГ на поверхности лимфоцитов в эндометрии служит показателем развития специфического иммунного ответа и косвенным подтверждением активации В-звена иммунитета у женщин с невынашиванием гормонального генеза, поскольку усиление экспрессии HLA-DR антигенов характерно для аутоиммунных процессов (Сухих Г.Т.,Ванько Л.В., Кулаков В.И., 1997). Активиро-

14

ванные Т клетки продуцируют цитокины. Эстрогены и прогестерон контролируют синтез уИФН, ФНОа, ФНО0, ИЛ-б, ИЛ-1Р и ОМ-СБИ в эндометрии. У женщин с НБ гормонального генеза в 100% случаев отмечается неполноценность лютеиновой фазы, обусловленная снижением синтеза прогестерона. Прогестерон усиливает продукцию ^2 цитокинов и угнетает синтез ци-токинов ТЫ клетками (Eizele В., 2002) Он также усиливает уровень GM-CSF в матке, который повышает секрецию ХГ трофобластом. Снижение содержания прогестерона, выявленное в данной подгруппе женщин, может вести к усилению синтеза уИФН, который индуцирует экспрессию HLA-DR АГ и угнетает активность клеток, не экспрессирующих их.

Таким образом, в эндометрии женщин с невынашиванием беременности гормонального генеза, как и на системном уровне, происходит активация гуморального звена иммунитета, что, очевидно, способствует развитию патологических аутоиммунных процессов, обуславливающих прерывание беременности, предположительно за счет нарушения гормональной регуляции.

В эндометрии пациенток с невынашиванием инфекционного генеза было снижено содержание Т-хелперов и естественных киллеров по сравнению с таковым в эндометрии здоровых женщин (р<0,05). Кроме того, в этой подгруппе наблюдался максимально сниженный ответ макрофагов на стимуляцию зимозаном (р<0,01). Полученные результаты в совокупности с данными об усилении лишь ранних этапов активации, что характерно для всей основной группы, по-видимому, свидетельствует о снижении проти-воинфекционной защиты в эндометрии женщин с невынашиванием инфекционного генеза. Снижение уровня ЕК в эндометрии женщин с НБ отмечают и другие исследователи (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И., 1997). Следует отметить, что в этой подгруппе пациенток по тестам функциональной диагностики, морфологическому исследованию эндометрия не выявлено прогестероновой недостаточности, то есть его содержание выше, чем в двух других изучавшихся подгруппах. Прогестерон стимулирует местно продукцию протеинов, особенно который связывает ЕК клетки, вызывая их апоптоз (Серов В.Н., Сидельникова В.М., 2003). Экспрессия регулируется не только стероидными гормонами, но и клеточной активацией. Инфекция, способствующая усилению активации клеток, может приводить к повышению синтеза и как следствие этого - усиление апоптоза ЕК, что может обуславливать низкий уровень данной клеточной популяции в эндометрии при НБ инфекционного генеза.

Изменения со стороны локального иммунитета у женщин с невынашиванием беременности смешанного генеза были менее выраженными, чем в группах с НБ инфекционного или гормонального генеза. В этой подгруппе наблюдалось лишь снижение количества Т-хелперов (р<0,05). Однако эта группа характеризуется более длительным воспалительным процессом в эндометрии, о чем свиде-

15

тельствует его гистологическая картина: в эндометрии определялась очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация с пролиферацией клеток стромы и очаговым склерозом; преобладали железы секреторного типа и лишь в 13% случаев в железистом эпителии имело место сочетание признаков секреции и пролиферации; периартериальная децидуализация носила очаговый характер. Такая моза-ичность структурной перестройки эндометрия, вероятно, связана с хроническим воспалением, которое нарушает соотношение клеток и затрудняет ответную реакцию со стороны стромальных компонентов. Известно, что длительно протекающий хронический эндометрит, обуславливает снижение содержания Т-хелперных лимфоцитов (Кузнецова А.В., Пауков И.Н. и др., 2001). Нарушение рецепции гормонов, обусловленное длительным воспалительным процессом в слизистой оболочке матки, возможно, нарушает регуляторные взаимодействия гормон-рецептор-клеточная активация и функция, что также может способствовать отсутствию выраженных иммунологических отклонений в этой подгруппе пациенток.

Таким образом, у всех женщин с невынашиванием беременности ранних сроков на системном уровне имеет место ранняя активация лимфоцитов, стимуляция гуморального ответа на фоне угнетения клеточного и дисбаланса функциональной активности нейтрофилов, а в эндометрии - ранняя активация лимфоцитов и снижение ответа эндометриальных макрофагов на стимуляцию зимозаном; при этом у женщин с невынашиванием гормонального генеза на системном и локальном уровнях отмечается активация гуморального иммунитета с усилением экспрессии HLA-DR АГ на поверхности эндометриальных лимфоцитов; при инфекционном генезе - раздражение В-звена иммунной системы и увеличение содержания ЕК на системном уровне, а на локальном - снижение уровня Т-хелперов и ЕК; при смешанном генезе невынашивания как на системном так и эндометриалыюм уровне - изменение соотношения Т-хелперов и цитотоксических лейкоцитов за счет повышения содержания цитотоксических клеток в периферической крови и снижения уровня Т-хелперов в эндометрии. (Схема 1).

Для оценки связи между иммунологическими параметрами на системном и локальном уровнях нами был применен регрессионный анализ Пирсона. У женщин с нормальной репродуктивной функцией из группы контроля общее число связей равнялось 9, при этом большая часть связей относилась к положительным (5), меньшая - к отрицательным (4).

Независимо от генеза у пациенток с невынашиванием беременности отмечалось увеличение количества положительных связей. Вся группа женщин с невынашиванием ранних сроков характеризовалась уменьшением числа связей (5) и полным отсутствием отрицательных.

Схема 1.

Сравнительная характеристика иммунологических параметров периферической крови и эндометрия у женщин с нормальной репродуктивной функци-

ей и невынашиванием беременности ранних сроков

уровень Основная группа I подгруппа смешанного генеза П подгруппа гормонального генеза III подгруппа инфекционного генеза

системный С012+ Л СВ25+ ][ С04+25+ СЭ71+ и НСТз П МИФ II ИАН V СО 16+ 1Г СБ 16+ д СБ8+ ЦИК А т 1[ 1ёо и и СВ11Ь п СБ95+ 11 С04+71+ V С08+ СЭ16+ Ш "СГ

>5 к из § СБ4+25+ Л СВ25+ и НСТз Д. СВ4+ 43. СБ72+ О- НЬА-ОЯ+ и СБ4+ П СБ 16+ V

У. О ч

При невынашивании гормонального генеза общее количество связей менялось не значительно (10), но преобладали положительные (8), при инфекционном - число связей несколько снижалось (9) их них 1 была отрицательной, при смешанном - количество связей было наименьшим (7) и все они были положительными. Эти данные свидетельствуют о том, что существует взаимосвязь между состоянием иммунокомпетентных клеток в периферической крови и эндометрии, которая существенно изменяется в зависимости от наличия гормональных нарушений, воспалительных изменений в эндометрии и/ или их сочетания.

Следует отметить, что у небеременных женщин с невынашиванием в анамнезе изменялась сила или характер связи. У женщин с нормальной репродуктивной функцией нами были выявлены существенные, приближающиеся к функциональным, корреляционные связи между следующими одноименными показателями периферической крови и эндометрия: СБ25+, СБ4+25+,несколько слабее - м е : НСТз(%), ФИ, СЭЗи в н ы м и клетками, а так же умеренные - между: лимфоцитами

(р<0,05 во всех случаях).

Анализ корреляционных взаимодействий между иммунологическими показателями периферической крови и эндометрия в основной группе

позволил нам установить, что при невынашивании, независимо от его гене-за, появляются корреляционные связи между показателями спонтанной НСТ-активности фагоцитов крови и эндометрия, отсутствующие в норме, но исчезает зависимость между уровнем активированных лимфоцитов и Т-хелперов, стабильно сохраняется зависимость между уровнем зрелых Т-лимфоцитов в крови и эндометрии (р<0,05 во всех случаях). Появление выраженной зависимости между показателями естественной резистентности крови и эндометрия, по-видимому, имеет важный биологический смысл в условиях нарушения всех звеньев специфического иммунного ответа у женщин с НБ в анамнезе и косвенно свидетельствует о вторичности иммунологических нарушений при данной патологии, поскольку факторы неспецифической резистентности являются первой линией обороны и играют важную роль в поддержании иммунного гомеостаза как на системном, так и на локальном уровнях (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И.;1997). Исчезновение взаимосвязи между параметрами ранней активации лимфоцитов и Т-хелперов, вероятно, свидетельствуют о нарушении начальных этапов иммунного ответа у женщин с невынашиванием, с чем может быть связано появление дальнейших иммунных нарушений в зависимости от генеза невынашивания. Сохранение стабильной связи между содержанием Т-лимфоцитов в крови и эндометрии позволяет предположить важную роль клеточного иммунитета и на системном, и на локальном уровнях. (Рис. 1)

Рис.1. Корреляционные связи между иммунологическими параметрами в периферической крови и эндометрии

Помимо указанных общих связей для каждой группы были характерны специфические. Так, для невынашивания гормонального генеза было характерно появление обратной взаимосвязи между уровнем ЦТЛ и прямой связи между содержанием CD38+, CD4+CD71+; инфекционного - между показателями экспрессии адгезионных и поздних активационных молекул на поверхности лимфоцитов крови и эндометрия; смешанного генеза появление специфических новых связей было нехарактерно.

Описанные изменения в содержании клеток с цитотоксической активностью у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков различного генеза в периферической крови и эндометрии говорят в пользу значимости изменений цитотоксического ответа, как на системном, так и на локальном уровнях для данной патологии. Следует отметить, что при невынашивании гормонального генеза обратный характер зависимости подчеркивает разнонаправленность участия той или иной популяции цитотоксиче-ских лимфоцитов в крови и эндометрии, что вполне объяснимо. В крови более важную роль, по-видимому, играют системные нарушения, что может быть связано с генерализованным характером изменений гормонального фона. При инфекционном генезе невынашивания отсутствие реакции со стороны ЦТЛ в крови и снижение уровня CD16+ в эндометрии на фоне снижения количества Т-хелперов и наличия прямой умеренной связи между содержанием зрелых Т-клеток в крови и эндометрии свидетельствует в пользу иммуннодефицитного состояния. Минимальный характер изменений в корреляционных связях между параметрами крови и эндометрия на фоне увеличения количества ЕК в крови и снижения Т-хелперов в эндометрии, подтверждают предположение о дисбалансе и неадекватности иммунного ответа у женщин с данной формой патологии, что может объясняться многофакторностью изменений при данном виде невынашивания.

Таким образом, полученные результаты корреляционного анализа подтверждают сделанные нами предположения о характере иммунных нарушений у женщин со спонтанными абортами вне беременности в зависимости от ведущей причины невынашивания.

Мы провели исследование, позволяющее по параметрам периферической крови прогнозировать восстановление эффективного деторождения в последующем у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков. У 22 пациенток основной группы был прослежен исход беременности, наступившей после проведенных реабилитационных мероприятий с учетом выявленной патологии. Выделены 2 группы: первую составили 15 женщин с благоприятным исходом последующей беременности (рождением здорового ребенка), вторую - неблагоприятным (повторным выкидышем).

Установлено, что женщины с неблагоприятным исходом последующей беременности отличались от женщин с благоприятным ее исходом

снижением в периферической крови уровня CD38+ и CD3+38+ лимфоцитов (р<0,01; р<0,05 соответственно) и повышением количества CD 16+, CD71+, CD4+71+ лимфоцитов и СМЛ в эндометрии (р<0,05; р<0,02; р<0,05; р<0,02 соответственно). Известно, что СD38-молекула экспрессируется сначала на самых ранних стадиях дифференциации лимфоцитов, являясь маркером незрелых клеток, затем на промежуточных этапах созревания клетки теряют ее, но на поздних этапах активации экспрессия СD38-молекул вновь возрастает. По нашим данным снижение содержания СD38+клеток в группе женщин с неблагоприятным исходом последующей беременности отмечалось как в общей популяции лимфоцитов, так и в популяции зрелых Т-лимфоцитов (CD3+38+). Таким образом, снижение содержания CD38-позитивныхклеток в периферической крови женщин с неблагоприятным исходом последующей беременности происходит за счет пула как незрелых, так и зрелых Т-лимфоцитов и свидетельствует о нарушении процессов активации Т-лимфоцитов. Полученные нами результаты о снижении содержания CD38+ в периферической крови пациенток с неблагоприятным исходом последующей беременности по сравнению с аналогичным параметром как у женщин с ненарушенной репродуктивной функцией, так и группы сравнения, свидетельствуют о том, что данный показатель, по-видимому, является маркером иммунологического неблагополучия у женщин группы риска на невынашивание беременности. Проведенный нами анализ индивидуального изменения содержания CD38+ лимфоцитов в периферической крови пациенток с неблагоприятным исходом последующей беременности позволил выделить этот показатель в качестве прогностического критерия восстановления эффективного деторождения: при относительном содержании в периферической крови СД38+ клеток равном или более 12% возможно прогнозирование благоприятного исхода последующей беременности (точность заявляемого способа составила 86,4%, специфичность - 71,4%, чувствительность -93,3%)

Таким образом, иммунологические изменения у женщин с НБ ранних сроков в эндометрии и периферической крови имеют сходную направленность и зависят от доминирующей причины невынашивания: при невынашивании эндокринного генеза иммунологические нарушения носят аутоиммунный характер, при невынашивании инфекционного генеза - иммун-нодефицитный, при невынашивании смешанного генеза — характер дисбаланса эффекторных звеньев иммунной защиты. Существует связь между отдельными иммунологическими показателями здоровья женщин со спонтанными абортами в ранние сроки и восстановлением у них эффективного деторождения существует связь: при относительном содержании в периферической крови СД38+ клеток равном или более 12% возможно прогнозирование благоприятного исхода последующей беременности. (Схема 2).

выводы

1. Вне беременности иммунный статус женщин с невынашиванием ранних сроков, независимо от генеза, характеризуется нарушением всех звеньев иммунной защиты с активацией лимфоцитов (повышением СБ25+ в общей популяции лимфоцитов и Т- хелперов и СБ71+ в общей популяции лимфоцитов), стимуляцией гуморального ответа (повышением содержания В-лимфоцитов) на фоне угнетения клеточного иммунного ответа (снижения продукции МИФ) и дисбаланса функциональной активности нейтрофилов (усиление миграционной активности нейтрофилов на фоне снижения их ответа на дополнительную нагрузку).

2. Иммунный ответ женщин со спонтанными абортами ранних сроков в анамнезе на системном уровне имеет особенности в зависимости от доминирующей причины невынашивания: при невынашивании гормонального генеза отмечается повышение содержания клеток с цитотоксической активностью (СБ8+, СБ16+), снижение уровня СБ11Ь+ и СБ95+ лимфоцитов, активация гуморального иммунного ответа с увеличением показателей сывороточных ^О, IgM, ЦИК, высокая миграционная активность лимфоцитов; при инфекционном генезе наблюдается более выраженное угнетение выработки МИФ и увеличение уровня ^М; при смешанном генезе - повышение содержания ЕК.

3. Иммунный ответ у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков на уровне эндометрия, независимо от причины невынашивания беременности, характеризуется повышенным содержанием активированных лимфоцитов и Т-хелперов, сниженным ответом эндометриальных макрофагов на стимуляцию зимозаном. На фоне этих общих изменений у женщин с невынашиванием гормонального генеза в эндометрии отмечается увеличение содержания В-лимфоцитов, а также НЬА-БЯ+ клеток; при инфекционном генезе - снижение количества Т-хелперов и естественных киллеров, максимально сниженный ответ макрофагов на стимуляцию зимоза-ном; при смешанном генезе - снижение количества Т-хелперов.

4. У женщин с ненарушенной репродуктивной функцией существуют прямые корреляционные связи между уровнем Т-лимфоцитов (СБ3+), параметрами пролиферации ИКК, показателями ИРИ и кондиционирования фагоцитов (НСТз (и.а.н), НСТз %) периферической крови и эндометрия, а также обратные корреляционные зависимости между содержанием В-лимфоцитов (СБ72+), параметрами ранней активации Т-хелперов (СБ25+, СБ4+25+) и фагоцитарного индекса. Для всех женщин с НБ характерно сохранение прямой корреляционной взаимосвязи между содержанием Т-лимфоцитов в периферической крови и эндометрии и появление прямой зависимости между показателями спонтанной НСТ-активности фагоцитов крови и эндометрия. При этом у женщин с НБ гормонального генеза

возникает обратная взаимосвязь между уровнем ЦТЛ в крови и эндометрии, прямая - между экспрессией СD38-молекул на поверхности лимфоцитов и пролиферативной активностью Т-хелперов; инфекционного - прямая между показателями экспрессии адгезионных и поздних активационных молекул на поверхности лимфоцитов в периферической крови и эндометрии; для женщин с НБ смешанного генеза появление новых связей нехарактерно.

5. Существует связь между иммунологическими показателями женщин со спонтанными абортами в ранние сроки и восстановлением у них эффективного деторождения. У женщин с неблагоприятным исходом последующей беременности по сравнению с женщинами с благоприятным исходом отмечается снижение уровня CD38+ и CD3+38+ лимфоцитов и повышение СМЛ в периферической крови; повышение CD 16+, CD71+, CD4+71 лимфоцитов в эндометрии. Снижение относительного содержания CD38+ клеток в периферической крови менее чем 12% является неблагоприятным иммунологическим признаком исхода последующей беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для оптимизации тактики ведения женщины с невынашиванием беременности в анамнезе в план обследования целесообразно включить определение содержания СД38-позитивных лимфоцитов в периферической крови. При значении данного показателя, равного или более 12%, прогнозируется восстановление эффективного деторождения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Колесникова И.К., Анциферова Ю.С., Бойко Е.Л., Сотникова Н.Ю. Особенности функционального состояния лимфоцитов на системном и локальном уровне у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза.// Охрана здоровья матери и ребенка. Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, плода и новорожденного. Сборник тезисов. - Москва, 2000.-С.142-143.

2. Сотникова Н.Ю., Посисеева Л.В., Анциферова Ю.С., Колесникова И.К., Бойко Е.Л. Особенности системного и местного иммунитета у женщин с привычным невынашиванием различного генеза.// Журнал: «Медицинская иммунология». -М., 2000. -Т.2., №2.-С. 196.

3. Бойко ЕЛ., Посисеева Л.В., Колесникова И.К., Анциферова Ю.С. Иммунологическая оценка функционального состояния эндометрия у женщин с невынашиванием беременности.// II Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке».- Москва, 2001. - С.45.

4. Бойко Е.Л., Кулида Л.В., Колесникова И.К., Перетятко Л.П. К изучению патогенеза невынашивания беременности ранних сроков. // Материалы научно-практической Всероссийской конференции «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатоло-гии». - Иваново, 2002. - С. 134-135.

5. Бойко Е.Л., Кулида Л.В., Перетятко Л.П., Колесникова И.К. Оценка патомор-фологических особенностей эндометрия у женщин с невынашиванием беремен-

23

ности инфекционного генеза ранних сроков.// Материалы научно-практической конференции «Невынашивание беременности и недоношенный ребенок». - Петрозаводск, 2002. - С.28.

6. Кулида Л.В., Колесникова И.К., Перетятко Л.П., Бойко Е.Л. Патоморфология эндометрия при привычном невынашивании беременности.// Материалы научно-практической Всероссийской конференции «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинато-логии». - Иваново, 2002. - С.169-170.

7. Бойко Е.Л., Сотникова Н.Ю., Посисеева Л.В., Анциферова Ю.С., Колесникова И.К. Параметры иммунного статуса женщин с привычным невынашиванием беременности различного генеза.// Материалы Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование». - Пермь, 2003. - С.32-35.

8. Бойко Е.Л., Сотникова Н.Ю., Анциферова Ю.С., Колесникова И.К. Особенности иммунного статуса женщин с привычным невынашиванием беременности различного генеза на системном и локальном уровнях. // Материалы IV международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке». - Москва, 2003. - С.95-96.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АМГФ - альфа-2 микроглобулин фертильности

ВМК - внутриматочная контрацепция

ВПГ - вирус простого герпеса

ЕК - естественные киллеры

ИКК- иммунокомпетентные клетки

ИЛ-2 - интерлейкин 2

ИНА - индекс нейтрофильной активации

ИФА - иммуноферментный анализ

МИ - миграционный индекс

МИФ - фактор, ингибирующий миграцию

НБ - невынашивание беременности

НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы

НМФ - нарушение менструальной функции

НСТ - тест восстановления нитросинего тетразолия

НСТз - стимулированный зимозаном тест восстановления нитросинего тетразолия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГА - фитогемагглютинин

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦТЛ - цитотоксические лимфоциты

CD - cluster of differentiation

FITC - флюоресцеин изотиоционат

Ig A - иммуноглобулин класса А

Ig G - иммуноглобулин класса G

Ig M - иммуноглобулин класса М

GM-CSF - колониестимулирующий фактор

TJ6 - иммуносупрессирующий протеин

ThT - хелперы

Формат бумаги 60x84 1/16 Тираж 100 экз

Печать плоская Заказ 0042

Отпечатано в ОМТ МИБИФ 153003, Иваново, ул Рабфаковская.34, оф 101, тел. (0932) 38-37-36

yj- 42 3 2

Проблема невынашивания- беременности (НБ) до настоящего времени остается одной из наиболее сложных и социально значимых в современном акушерстве. Частота этой патологии стабильно высокая- и составляет по данным ВОЗ 15-20 % исходов всех беременностей, причем в большинстве случаев - в раннем эмбриональном периоде и не имеет тенденции к снижению. Несмотря на многочисленные исследования данной проблемы, в 25-57% случаев генез невынашивания остается невыясненным (Сидельникова В.М., 2002, Кирющен-ков П.А., 2002, Berle Р., 1988). Вероятно, это связано с неизученностыо многих патогенетических факторов, самопроизвольного аборта, несовершенством обследованиям прегравидарный период.

Спонтанный аборт может быть спровоцирован большим количеством факторов, среди которых важнейшая роль принадлежит урогенитальным воспалительным заболеваниям женщины (Е.М.Демидова с соавт.,1996; Н.Ю.Владимирова с соавт., 1996; Т.В.Немцова, 1998). Доказано неблагоприятное влияние на течение беременности персистирующей патогенной и условно-патогенной флоры типа хламидий, уреаплазмы, микоплазмы, вируса простого герпеса, ци-томегаловируса, токсоплазмы и др., что является своеобразным маркером дефицита иммунокомпетентности (Сметник В.П., Тумилович Л.Г.,1995; Лозовская Л.Г., 1998; Сидельникова В.М.,1998). Неоспоримое значение имеют эндокринные нарушения, все многообразие которых реализуется на уровне эндометрия недостаточностью лютеиновой фазы, (Кошелева Н.Г.,1999; Серова 0.ф.,2000; Сидельникова В.М.,2002).

Несмотря на описание в литературе множества различных факторов, имеющих прямое отношение к провоцированию спонтанного аборта, единство во взглядах на патогенез этой патологии отсутствует. Неясно также, почему одни и те же факторы в одних случаях вызывают прерывание беременности, а в других - практически не влияют на ее течение.

Одним из наиболее перспективных направлений в изучении этиологии и патогенеза НБ^являются исследования в области; иммунологии и иммунопатологии беременности. Самые разнообразные неблагоприятные факторы (инфекционные заболевания, эндокринные изменения и т.д.), связь-которых с нарушениями развития беременности установлена, влияют в первую очередь на общее состояние иммунной системы,нефункциональное'состояние ее отдельных клеточных игуморальныхзвеньев(СероваО.Ф.ссоавт., 1999). Видимо, снижение частоты неблагоприятных исходов беременности будет связано, с системными исследованиями их этиологии, и патогенеза, и предложенными на этой основе патогенетически оправданных лечебно-профилактических мероприятий.

Нерешенность проблемы НБ, наличие, множества вопросов, касающихся роли, иммунных нарушений- на системном и локальном (в эндометрии) уровнях в невынашивании беременности ранних сроков-различной этиологии; отсутствие маркеров адекватности и; эффективности, проводимой терапии с учетом особенностей функционального состояния иммунокомпетентных клеток в, пре-гравидарный период, побудили нас к проведению; настоящего исследования, определили его цель, и, задачи.

Цель исследования: на основании определения особенностей?функционального состояния иммунокомпетентных клеток в периферической крови и эндометрии уточнить роль иммунных нарушений в генезе невынашивания беременности- ранних сроков; различной этиологии и разработать новые; способы прогнозирования восстановления? эффективного* деторождения у женщин- со спонтанными абортами.

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную оценку соматического и репродуктивного здоровья женщин; с невынашиванием, беременности ранних сроков инфекционного и гормонального генеза.

2. Определить характер нарушений иммунного гомеостаза женщин с невынашиванием беременности ранних сроков различного генеза.

3. Определить связь между функциональным состоянием иммунокомпетент-ных клеток на системном и локальном уровнях у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков в зависимости от доминирующей причины невынашивания.

4. Определить связь между иммунологическими показателями и характером репродуктивной функции в последующем у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков, на основании чего разработать новые прогностические иммунологические критерии эффективного деторождения.

Научная новизна

Впервые дана оценка, иммунологических изменений в периферической крови, и эндометрии у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков с учетом патоморфологических особенностей эндометрия, определяемых доминирующими этиологическими факторами спонтанного аборта.

Установлено, что у всех женщин с невынашиванием беременности ранних сроков на системном уровне имеет место ранняя активация лимфоцитов, стимуляция гуморального ответа на фоне угнетения клеточного и дисбаланса функциональной активности нейтрофилов, а в эндометрии - ранняя активация лимфоцитов и снижение ответа эндометриальных макрофагов на стимуляцию зимозаном; при этом у женщин с невынашиванием гормонального генеза на> системном и локальном уровнях отмечается активация гуморального иммунитета с усилением1 экспрессии HLA-DR АГ на поверхности эндометриальных лимфоцитов; при инфекционном генезе - раздражение В-звена иммунной системы и увеличение содержания-ЕК на системном4уровне, на локальном.- снижение уровня Т-хелперов и ЕК; при. смешанном генезе невынашивания - как на системном, так и эндометриальном уровне выявляется изменение соотношения > Т-хелперов и цитотоксических лейкоцитов за счет повышения содержания ци-тотоксических клеток в периферической крови и снижения уровня Т-хелперов в эндометрии.

Выявлена взаимосвязь между различными одноименными иммунологическими показателями периферической крови и эндометрия.с учетом характера репродуктивнойгфункции.

Определена связь между отдельными параметрами иммунного ответа (содержанием-CD38+, CD3+38+ лимфоцитов, показателями CMJI в сыворотке крови; уровнем CD16+. CD71+. CD4+71+ в эндометрии) - у женщин* с невынашиванием беременности ранних сроков и исходом у них последующей беременности.

Практическая значимость

Акушерско-гинекологической практике предложен новый* способ прогнозирования восстановления эффективной детородной функции-у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков.

Положения, выносимые на защиту

Иммунологические изменения у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков в эндометрии и периферической г крови имеют сходную направленность и зависят от доминирующей причины невынашивания: при невынашивании эндокринного генеза иммунологические нарушения носят аутоиммунный характер, при невынашивании инфекционного генеза - иммунодефи-цитный; при невынашивании смешанного генеза - характер дисбаланса эффек-торных звеньев иммунной защиты.

Существует связь между отдельными иммунологическими показателями, здоровья женщин со1 спонтанными абортами в ранние сроки и восстановлением у них эффективного деторождения:

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный «Способ прогнозирования восстановления эффективного деторождения у женщин с невынашиванием^ ранних сроков» (Приоритетная справка №200311-8744 от 25.06.-2003) внедрен-в практику работы гинекологического отделения стационара- клиники и консультативно-диагностической поликлиники ГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова Минздрава России».

Апробация работы

Основные положения работы доложены на: Межрегиональном симпозиуме «Репродуктивное здоровье семьи и совершенствование качества перинатальной помощи» (Иваново, 2000); Республиканских семинарах «Новые технологии медико-социальной помощи семье» и «Медико-социальные проблемы формирования здоровья подростков» (Иваново, 2000г., 2002г.); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2002г.); Итоговой научной сессии ГУ «Ив НИИ МиД им. В.Н.Городкова МЗ РФ» за 2000г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации

выводы

1. Вне беременности иммунный статус женщин с невынашиванием ранних сроков, независимо от генеза, характеризуется нарушением всех звеньев иммунной защиты с активацией лимфоцитов (повышением CD25+ в общей популяции лимфоцитов и Т- хелперов и CD71+ в общей популяции лимфоцитов), стимуляцией гуморального ответа (повышением содержания В-лимфоцитов) на фоне угнетения клеточного иммунного ответа (снижения продукции МИФ) и дисбаланса функциональной активности нейтрофилов (усиление миграционной активности нейтрофилов на фоне снижения их ответа на дополнительную нагрузку).

2. Иммунный ответ женщин со спонтанными абортами ранних сроков в анамнезе на системном уровне имеет особенности в зависимости от доминирующей причины невынашивания: при невынашивании гормонального генеза отмечается повышение содержания клеток с цитотоксической активностью (CD8+, CD 16+), снижение уровня CD11Ь+ и CD95+ лимфоцитов, активация гуморального иммунного ответа с увеличением показателей сывороточных IgG, IgM, ЦИК, высокая миграционная активность лимфоцитов; при инфекционном генезе наблюдается более выраженное угнетение выработки МИФ и увеличение уровня IgM; при смешанном генезе - повышение содержания ЕК.

3. Иммунный ответ у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков на уровне эндометрия, независимо от причины невынашивания беременности, характеризуется повышенным содержанием активированных лимфоцитов и Т-хелперов, сниженным ответом эндометриальных макрофагов на стимуляцию зимозаном. На фоне этих общих изменений у женщин с невынашиванием гормонального генеза в эндометрии отмечается увеличение содержания В-лимфоцитов, а также HLA-DR+ клеток; при инфекционном генезе - снижение количества Т-хелперов и естественных киллеров, максимально сниженный ответ макрофагов на стимуляцию зимозаном; при смешанном генезе - снижение количества Т-хелперов.

4. У женщин с ненарушенной репродуктивной функцией существуют прямые корреляционные связи между уровнем Т-лимфоцитов (CD3+), параметрами пролиферации ИКК, показателями ИРИ и кондиционирования фагоцитов (НСТз (и.а.н), НСТз %) периферической крови и эндометрия, а также обратные корреляционные зависимости между содержанием В-лимфоцитов (CD72+), параметрами ранней активации Т-хелперов (CD25+, CD4+25+) и фагоцитарного индекса. Для всех женщин с НОВ характерно сохранение прямой корреляционной взаимосвязи между содержанием Т-лимфоцитов в периферической крови и эндометрии и появление прямой зависимости между показателями спонтанной НСТ-активности фагоцитов крови и эндометрия. При этом у женщин с НБ гормонального генеза возникает обратная взаимосвязь между уровнем ЦТЛ в крови и эндометрии, прямая - между экспрессией СБ38-молекул на поверхности лимфоцитов и пролиферативной активностью Т-хелперов; инфекционного — прямая между показателями экспрессии адгезионных и поздних активационных молекул на поверхности лимфоцитов в периферической крови и эндометрии; для женщин с НБ смешанного генеза появление новых связей нехарактерно. 5. Существует связь между иммунологическими показателями женщин со спонтанными абортами в ранние сроки и восстановлением у них эффективного деторождения. У женщин с неблагоприятным исходом последующей беременности по сравнению с женщинами с благоприятным исходом отмечается снижение уровня CD38+ и CD3+38+ лимфоцитов и повышение СМЛ в периферической крови; повышение CD 16+, CD71+, CD4+71 лимфоцитов в эндометрии. Снижение относительного содержания CD38+ клеток в периферической крови менее чем 12% является неблагоприятным иммунологическим признаком исхода последующей беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оптимизации тактики ведения женщины с невынашиванием беременности в анамнезе в план обследования целесообразно включить определение содержания СД38-позитивных лимфоцитов в периферической крови. При значении данного показателя, равного или более 12%, прогнозируется восстановление эффективного деторождения.