Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Привычный выкидыш (патогенез, акушерская практика)

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ

П г- Г I .

^д На правах рукописи

ТЯ1"»

>'<:)! ¡^¡О ДЕМИДОВА Елена Михайловна

ПРИВЫЧНЫЙ выкидыш (ПАТОГЕНЕЗ, АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА)

14,00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации н^ соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва

Работа выполнена в научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор В. М. Сидельникова.

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Г. М. Савельева;

доктор медицинских наук, профессор А. П. Кирющенков; доктор медицинских наук, профессор Г. Н. Сушкевич.

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ России.

Защита диссертации состоится « . . . » . . . . 1993 г.

в «... » часов на заседании специализированного совета Д.174.06.01 при научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

(117513, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан « . . . »....... 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор биологических наук

II. М. Ткаченко

0ЕЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Научный интерес к проблема иевыкаамзч.-ния беременности не только не ослабевает, а в последние годи старее возрастает а связи с появлением новых технологических зоэмож костей, позволяют« уточнить этиологические факторы м по-новому подойти к выяснению патогенетических механизмов привычных выкидышей, неустановленный генеа которых в структуре привычного невынашивания беременности достигает 57,7Х (Н, йопа^ еС а1. , 1988),

Значительные перинатальные потери при прелдевремэнкых родах. (В. И. Сидельникова, 19В6; О. Г. фюлова, 1990), и неблагополучная демографическая ситуация в нашей стране, обусловливают не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы невынашивания беременности.

Среди научных исследований в области иевынашивания берэкея-ностн продоляают до»гиниропать работы, относящиеся к проблеме преждевременных родов (Ей Логинова, 1992; Л. Е.Курашко, 1992), 2 то за> арамя частота привычных выкидышей, особенно ракник ерскоз {', качало II триместра беременности), остается стабильной и доо^зточнг-еыеокой: от 22 а популяции (С. И. Слепцова, 1991) до 15-55?. з различных группах больньж (Р. Вэг1в, 1988; М. N. Ноиу»гй.-й® ¡оса, 1089,), а проблема ия - недостаточно изученной.

Большинство исследователей, прианавая полматкологичзский характер привычного невынашивания беременности, г оригзгяалькш ксслэдованияз? уточняет роль какого-либо одного игм кескольхик ¡¿вк-торов в этиологии и патогенезе привычного зыкидше: соцяааько-йм-товых, вредных привычек к профессиональных вредностей, псжичзс.чо--го стресса, генетических^ иммунологических,, метаболических, зкдок-

ринных нарушений, системных заболеваний, роли инфекции и отдельных возбудителей. При этом не учитывают, что привычный выкидыш может являться показателем скрыто протекающей вне и проявляющейся только в процессе беременности патологии в различных органах и системах организма, и у одной и той же женщины могут одновременно наблюдаться несколько факторов, способствующих формированию этого патологического сикптомокомпяекса (0. Е Надеина, 1974: Я П. Зацепина, 1984; к. Т, Раисова, 1992).

Существующая система ведения женщин с привычными выкидышами в анамнезе не ловволяет аффективно воздействовать на показатель частоты этой патологии, что указывает, с одной стороны, на ее несовершенство, с другой - на сложность проблемы привычного выкидыша, а также обосновывает необходимость более углубленного изучения этиологических факторов и патогенетических механизмов данного сюшомокомплекса для совершенствования системы ведения женщин с привычными выкидышами и осуществления адекватной Коррекции выявленных нарушений. 6 этой связи несомненный интерес должно представить изучение феномена привычного выкидыша с позиции целостного организма, которое позволит оценить участие в патогенетических механизмах отторжения плодного яйца ведущих систем жизнеобеспечения ншунко® к гемостазе, в их взаимосвязи между собой, психическим статусом к локальным уровнем репродуктивной системы - эндометрием.

Учитывая ограниченные диагностические» и терапевтические вое-даоякоети в процессе беременности, осложненной угрозой прерывания, йэ-зе щот неблагоприятного воздействия их ка эмбрион или плод, уцпещоэ решение проблемы привычного выкидыш невозможно без создании ¡патогенетически обоснованной системы ведэния яенщин с этой патологией вк® беременности. Подобная тактика ведения супружески шар с привычными выкидышами в анамнезе оправдана и экономически»

так как затраты на выхаживание недоношенных, маловесных новорожденных и их последующее наблюдение значительно превышают затраты на осуществление диагностических и лечебных мероприятий вне беременности и профилактического лечения во время беременности мзнщин с привычными выкидышами. Несомненно также, что потомство, рожденное от оздоровленных родителей, будет более здоровым и полноценным,

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью исследования явилось создание комплесной системы ведения женщин с привычными выкидышами в анамнево, включающей диагностику, восстановительное' лечение, принципы ведения беременности, на основе разработки патогенетических механизмов привычных выкидышей 1-П триместров беременности.

В соответствии с поставленной цель» были определены следующие задачи исследования:

1. Для уточнения патогенетических механизмов привычного выкидыша изучить вне беременности особенности функционального состояния:

а) эндометрия (морфология, микроценоз, рецепторный аппарат);

б) иммунного статуса о использованием традиционных методик и эдектронномикроскопического исследования нммунокомпетэитньа клеток периферической крови;

в) ситемы гемостаза с использованием традиционных методик и электронномикроскопического исследования тромбоцитов периферической крови;

г) психоэмоционального статуса с использованием специально разработанной анкеты;

2. Разработать и обосновать тактику обследования шнцин с привычными выкидыяаын в анамнезе.

3. Разработать и обосновать принципы реабилитационной терапия

- 4 -

и тактику ведения последующей беременности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе по-новому осуществлен подход к изучению проблемы привычного выкидыша, позволивший рассмотреть этот патологический симптомокомплекс с позиции целостного органиама. В основу изучения патогенетических механизмов самопроизвольного прерывания беременности и формирования симптомокомплекса привычного невынашивания было положено рассмотрение феномена привычного выкидыша в качестве показателя скрыто протекающей вне беременности патологии в различных органах и системах организма женщины. Полученные новые данные позволили предложить, теоретически обосновать и клинически подтвердить патогенетический механизм прерывания беременности при привычном выкидыше, а также сформулировать гипотезу формирования привычного невынашивания беременности.

Доказано существование у женщин с привычными выкидышами в анамнезе универсального механизма отторжения плодного яйца от де-цидуальной оболочки и полисистемных нарушений: репродуктивной системы, системы гемостаза (хронические тромбофилические состояния), иммунной системы (активация Т- и В-лимфоцитов, аутоиммунных состояний), психической сферы (высокий уровень депрессивных расстройств).

' Уточнена роль функциональных особенностей эндометрия (бессимптомной персистенции микроорганизмов, хронического эндометрита, изменений стероид-рецепторного аппарата) в этиологии и патогенезе привычного выкидыша

Высказано предположение, что самопроизвольный выкидыш можно рассматривать как результат срыва существовавшей вне беременности адаптации организма к условиям нестабильного баланса, наблюдаемого при деятельности Функционально измененных систем жизнеобеспечения.

В результате проведенного исследования существующая система обследования женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности. дополнена диагностическими тестами, уточняющими патогенетические механизмы выкидыш (функциональное состояние эндометрия, системы гемостаза, иммунной системы, психического сиатуса).

Предложена система ведения женщин с привычными выкидышами в анамнезе, основанная на особенностях этиологии и патогенеза вьго!-дыша, учитывающая полисистемный характер нарушений при данном патологическом симптомокомплексе. включающая базисные виды лечения (психотропное, противотромботическое), на фоне которых осуществляв ются все остальные лечебные мероприятия, соблюдающая принцип преемственности востановителыюго лечения и профилактической терапия во время последующей беременности (наступившей после завершения восстановительного лечения).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. На основании проведенного исследования предложена патогенетически обоснованная комплексная система ведения женщин с привычными выкидышами в анамнезе, включающая алгоритм обследования, принципы и тактику восстановительной терапии.

Обоснована необходимость проведения у каждой лвншины о привычным выкидышем в анамнезе исследования функционального состояния системы гемостаза (плазменное и тромбоцитарное эвено), выявления аутоиммунной патологии (волчаночный антикоагулянг и др. аутоанти-тела), депрессивной психопатологической симптоматики, уточнения морфологии и микроценоза эндометрия. Показана диагностическая значимость этих методов исследования для контроля в& эффективностью проводимой терапии.

Учитывая бессимптомный характер клинического течения воспалительного процесса в эндометрии роль условно-патогенных микроорга-

- б -

низмов (особенно анаэробов) и возможно вирусов в этиологии воспаления, сопутствующие изменения в других системах органивма, поддерживающие хроническое течение воспалительного процесса, разработана тактика лечения этого заболевания, отличающаяся от традиционной включением в комплекс лечебных мероприятий антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов, антидепрессантных средств, проведением помимо общепринятой методики антибактериальной терапии, местного внутриматочиого введения этиотропных средств и иммуноглобули-ноВо Обоснована терапевтическая эффективность интерференционных токов в комплексном лечении хронических бессимптомно протекающих эндометритов.

Обоснована необходимость наступления очередной беременности на фоне базисных видов терапии (противотромботическое, психотропное) и, при показаниях, иммуносупрессивной (глюкокортикоидные препараты). как основном принципе профилактики развития первично; плацентарной недостаточности у беременных, с отягощенным невынашиванием акушерских анамнезом.

Разработанный комплекс профилактических, диагностических I лечебных мероприятий у женщин с привычным выкидышем в анамнез* позволил пролонгировать беременность до срока физиологического ро дораереиения у 76,ЗХ обследованных женщин.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Патогенетические механизмы привычного выкидыш ранних срс ков беременности наиболее часто (около 70%) обусловлены преим5 явственной активацией систеш гемостаза и реализуются через разв« тие локальных тромбофилических реакций, инфарктов плаценты, коте рыв клинически проявляются симптомами отслойки трофобдаста, хор»

на или плаценты. Второй вариант патогенеза привычного прерывания беременности ранних сроков (около 307.) связан с преимущественной активацией иммунной системы, развитием локальной воспалительной реакции, которая клинически проявляется симптомами острого эндометрита или хориоамнионита.

2. Ведущая роль в ФОРМИРОВАНИИ симптомокомплекса привычного невынашивания беременности у женщин с манифестацией клинических симптомов острого воспаления гениталий или плодных оболочек в непосредственном процессе выкидыша, а также привычной неразвивающейся беременностью принадлежит персиотиручэдей в организме инфекции.

Ведущая роль в ПОДДЕРЖАНИИ патологического симптомокомплекса - особенностям психического статуса (депрессивные расстройства).

Ведущая роль в РЕАЛИЗАЦИИ непосредственного механизма отторжения плодного яйца - системе гемостаза и иммунной системе.

3. Система диагностических мероприятий (алгоритм обследования), основанная на выяснении фунционального состояния органов и систем наиболее значимых в геневе привычного выкидыша, позволяет выявить вне беременности совокупность Факторов, способствующих невынашиванию беременности у конкретной пациентки, разработать этап-ность и последовательность восстановительной терапии, установить сроки проведения контрольных исследований, определить преемственность терапии вне и в процессе последующей беременности.

4. Восстановительное лечение женщин с привычным выкидышем в анамнезе помимо традиционно используемых вне и во время беременности методов лечения обоих супругов, включает базисные виды терапии: противотромботическую (коррекция системы гемостаза), психотропную (коррекция психического статуса), на фоне которых последовательно и комплексно осуществляются все остальные лечебные мероп-

- 8 -

риятия и наступает очередная беременность.

Реализация работы и апробация диссертационного материала

По результатам работы подготовлены методические рекомендации 1С СССР: "Профилактика, диагностика и профилактическое лечение привычного ¡невынашивания у женщин вне беременности" (Мэсква, 1089). Получены авторские свидетельства на изобретения N 1082421 /способ прогнозирования привычного невынашивания беременности/, N 1085588 /способ диагностики функциональной недостаточности эндометрия при привычном невынашивании беременности и бесплодии/, N 1298667 /способ диагностики функциональной недостаточности эндометрия припривычном невынашивании беременности/, N 1348732 /способ определения невынашивания беременности/.

Материалы диссертации доложены на Пленуме правления Всероссийского научного общества акушеров-гинекологов (Москва, 1891), на XV Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов (Махачала, 1989)» На заседаниях Московского городского научного общества акушеров-гинекологов (1988, 1901).

Результаты исследования использовались для проведения практи- . ческих занятий и лекций для слушателей ФУВ, аспирантов и ординаторов РНИЦ АГиП РАМН.

Разработанная система ведения женщин с привычными выкидышами б еламкезе внедрена в практику отделения профилактики и терапии невшаджвакик беременнсоти Центра, И городской гинекологической больницы, зяенских консультаций N 1 Черемушкинского и N 9 октябрьского района г. Шсквы.

Структура и обгем работы. Диссертация состоит из введения.

обзора литературы, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на 267 страницах машинописи, содержит 34 таблицы и 5 рисунков. Библиография включает 389 литературных источников, в том числе 146 отечественных и 243 зарубежных авторов.

Работа выполнена в Российском Научно-исследовательском Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН в соответствии с планом научно-исследовательских работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для решения поставленных задач проведено обследование 457 женщин: 402 - с привычными выкидышами в анамнезе и 55 здоровых, фертильных женщин, имевших в анамнезе неосложненные роды и искусственные аборты (контрольные группы для микробиологического, электронномикроскопического и психиатрического исследований), 34 женщины контрольной группы в момент Обследования имели беременность различного срока гестации. Из 402 пациенток, с акушерским анамнезом, отягощенным привычными выкидышами, 194 женщины были обследованы вне беременности (! к ÏÏ основные группы наблюдения). В основу деления обследованных яэнщик на группы наблюдения была положена оценка клинических проявлений ке-посредственого процесса выкидыш и жизнедеятельности эмбриона или плода У 188 беременных женщин с акушерским анамнезом, отягосзэнным привычными выкидышами, было проведено исследование психического статуса

В ходе проведенной работы использованы клинические, микробиологические, морфологические, электронномикроскопические, удтьрацн-тохимические, иммунологические, гемостаз иологические, биохши-

ческие и психиатрические методы исследования.

Полученные цифровые данные обработаны на компьютере ARC-1Q "АВМ" с применением пакета прикладных статистических программ "Statgraphtos v. 2. б. ".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Успешное решение проблемы привычного выкидыша невозможно без создания системы ведения женщин с этой патологией, основанной на знании этиологических факторов и патогенетических механизмов привычного выкидыша.

Принимая во внимание, что во время беременности не представляется возможный установить причинно-следственные отношения между процессом выкидыша и изменением функционального состояния иммунной системы и системы гемостаза, а также, что у женщин с привычными выкидышами дефекты этих систем могут существовать до беременности, но клинически проявляться только в процессе выкидыша, несомненный интерес представляет изучение вне беременности функционального состояния тех органов и систем, которые могут вызывать или реалн-вовать процесс выкидыша во время беременности.

Всего в процессе работы обследованы 457 мэнщин. из которых 164 небеременные женщины с привычным выкидышем преимущественно в I-IJ триместре беременности, обратившиеся в поликлиническое отделение Центра, составили две основные группы наблюдения, отличавшиеся одна от другой клиническими симптомами непосредственного процесса выкидыша и состоянием жизнедеятельности эмбриона или плода (I группа - 100 женщин с манифестацией симптомов острого воспаления генлталий или плодных оболочек в процессе выкидыша, II группа - 94 женщины с преимущественно неразвивающейся беременностью, без

воспалительной симптоматики в процессе внкидьта). Акушерский анам-Неэ женщин был очень отягощенным: у 427. гоэншин I группы и 15Z - II группы в анамнезе било от 5 до 13 беременностей, прерывание их в I триместре наблюдалось у 80.4% женщин II группы, а во II триместре

- у 47Х жокщин I группы. 11а одну пшкентку I группы приходилось п рреднем 4,7 беременностей, из которых 3,4 закончились вькидыпами, а на одну женщину II группы - 3,4 беременностей, из которых БЫг'.и-дьгаими закончились 2.7. У 507. обследованных: женщш соматический анамнез был осложнен частыми ОРШ и хроническим тонзиллитом, у 20Х

- аллергическими проявлениями. Гине ко дог и- tue кий анамнез - хроническими воспалительными заболеваниями внутренних гениталий: хронический сальпингоофорит (77Z - I группа; 42,61 - II группа); хронический эндометрит (2GZ - I группа; 5,37. - II группа). Все обследованные женщины неоднократно в прошлом обращались к специалистам по поводу невынашивания беременности, большинству из них проводили традиционное (методические рекомендации Минздрава СССР, 1S89 год) обследование и лечение вне беременности и при угрозе вькидыша, в процессе беременности, однако терапевтического эффекта не было достигнуто ни у одной кэ них.

Изучение клинических . особенностей непосредственного процесса отторжения плодного яйца от децидуальной оболочки показало, что наиболее чисто (около 757.) процесс отторжения начинается с отслойки тро4областа» хориона или плаценты от децидуальной оболочки, развития ж последующем сократительной активности матки, раскрытия шейки матки и завершается изгнанием плодного яйца. Реже наблюдается первичная активация сократительной деятельности матки, раскрывается шейка матки, происходит изгнание эмбриона или плода и процесс завершается отделением трофобласта, хориона или плаценты от децидуальной оболочки.

Следовательно, осуществление непосредственного процесса отторжения плодного яйца при выкидыше происходит по двум основным механизмам: первичной отслойке трофобдаста, хориона или плаценты -наиболее типичном для самопроизвольных выкидышей, или первичной активации сократительной деятельности матки, одинаково типичном как для выкидышей, так и для родов.

Проведенная нами у 402 женщин ретроспективная и проспективная оценка особенностей клинического течения непосредственного процесса выкидышей, протекающих по наиболее типичному для них механизму первичной отслоШси трофобласта, хориона или плаценты, свидетельствует, что большинство выкидышей (69.9Х) начинается с появления кровянистых выделений из половых путей, которые, усиливаясь, заканчиваются изгнанием плодного яйца. Несколько режа (26,22) выкидыши начинаются с появления гноевидных выделений из половых путей, развития симптомов хориоамнионита, эндометрита и завершаются отторжением плодного яйца. Следовательно, в одних случаях отделение естественного барьера между матерью и плодом наступает вследствие "типичной" отслойки хориона или плаценты, в других - в связи с развитием локальной воспалительной реакции в области пла-центации.

Эти данные позволили нам предположить, что в реализации процессов отслойки при привычных выкидышах принимают участие система гемостаза и иммунная система, изменения в которых под воздействием различных этиологических факторов могут вапустить механизм выкидыша Исходное функциональное состояние системы гемостаза и иммунной системы," а так же степень вовлечения каждой ив этих систем в патологический процесс, по-видимому, обусловливают особенности механизмов отслойки и клинического течения непосредственного процесса выкидыша у конкретных пациенток.

При обследовании вне беременности женщин с привычными выкидышами, сопровождавшимися клиническим! симптомами острого воспаления гениталий или плодных оболочек, мы исходили из предположения о ведущей роли в осуществлении процесса отторжения иммунной системы, локальная активация которой обусловливает развитие локальной воспалительной реакции в области плацентации и оуцествление отторжения.

Результаты проведенного вне беременности иммунологического и электронномикроскопического исследования иммунокомпетентных клеток периферической крови у женщин с привычными выкидышами в анамнезе подтвердили это предположение. Было выявлено, что количественные показатели субпопуляций Т-лимфоцитов у этих женилн практически не отличались от аналогичных данных у здоровых, фертильных женщин / Т - 59,514,5 (М 62,2-75,4); Т - 37,2±3,9 (N 36,9-50,3); Т - 34,6*2.5 (И 19,5-29,3) /. В то же время концентрация В-лимфоцитов в периферической крови была снижена / В - 9,9*1,6 (М 12,0-15,0) / при нормальном уровне иммуноглобулинов.

Объяснение отмеченному факту дали результаты электронномикроскопического и ультрацитохимического исследования лимфоцитов периферической крови. При оценке ультраструктуры лимфоцитов и интенсивности распределения в них фосфогидролитических ферментов 5'-нуклеотидааы и АТФ-аэы было выявлено увеличение процентного содержания активированных Т- и В-лимфоцитов / 35-38Х (И 11-13%) /, при снижении резервных Т-клеток / 29-ЗЗХ (И 60-66Х) /, а также появление в периферической крови отсутствующих в норме плазматических клеток (активированные В-лимфоциты, 162 и более). Превалирование среди В-лимфоцитов пула плазматических клеток, активно продуцирующих иммуноглобулины, по-видимому, определило нормальный уровень имуноглобулинов в. периферической крови при скнжзции общего

- lit -

количества В-лимфоцитов.

Выявленное вне беременности увеличение доли актив; рованных Ти В-лимФоцитов при снижении резервных Т-клеток дало при номадьной концентрации субподуляцкй Т-лимфоцитов в периферической крови указывало на активации иммунной системы и, возможно, ее аутоиммунного компонента (активация В-лимфоцитов), которие могли играть ведущую роль, в осуществлении локальных процессов отторжения трофобласта или плаценты и способствовать прерыванию беременности. На активацию В-клеточного звена иммунной системы в гс-незе аутоиммунных процессов указывает в своих исследованиях N. Talal et al. (1980); Frank J.Dixon (1982). Вероятно, снижение концентрации В-лимфоцитов в периферической крови при нормальном уровне иммуноглобулинов и Т-лимфоцитов является иммунологическим показателем скрыто протекахяЦэй вне и проявляющейся только во время беременности функциональной недостаточности этой системы.

Таким образом, у женщин с привычными выкидышами в анамневе изменения в иммунной системе вне беременности были выявлены преимущественно на клеточном уровне при отсутствии выраженных изменений количественных- показателей на системном уровне. Можно предположить, что отсутствие выраженных изменений в иммунном статусе на системном уровне является проявлением существующего вне"беременности равновесия в иммунной системе,, отражающего симбиоз макро- и микроорганизма

Наиболее вероятной причиной активации иммунной системы при привычном выкидыше, как показали результаты проведенного вне беременности многофакторного исследования эндометрия (микроцеков, особенности* морфологии и стероид-рецепторного аппарата) у 194 женщин двух основных групп наблюдения, является размножение персистирую-щих в нем бактерий и. возможно, вирусов.

Для уточнения роли условно-патогенных микроорганизмов вгене-ве привычного выкидыша нами осуществлен широкий спектр видовой идентификации микроорганизмов (представителей условно-патогенных видов, сапрофитов, патогенов), проведены однотипные исследования микроценоэов влагалища цервикального канала, эндометрия, осуществлена количественная оценка представительства отдельных видов микроорганизмов в микробиотопах.

В результате исследования выявлена высокая частота (67,77.) бессимптомной персистенции условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии у яэнщин с манифестацией острого воспаления гениталий или плодных оболочек в процессе выкидыша У женщин с преимущественно неразвивающейся беременностью в анамнезе положительные посевы эндометрия были получены только в 20,ОХ наблюдений. Эти результаты подтвердили наше предположение о значении бактериальной инфекции в этиологии и патогенезе вьошдыша у пациенток I группы.

В целом, у 52,62 женщин обеих групп была выявлена бессимптомная колонизация эндометрия условно-патогенными микроорганизмами, преимущественно в виде ассоциаций облигатно-анаэробных микрорга-нивмов и микроаэрофилов (61,AZ), в которых преобладали анаэробные виды микроорганизмов (88,41): облигаткые анаэробы - 56,6Х, факультативные - 11,6Х, микроаэрофилы - 31,8Z .

Высокая частота бактериальной колонизации эндометрия у гакщин с преимущественно воспалительным компонентом в механизме выкидьаа коррелировала у них с высокой частотой дисбиотических состояний влагалища и цервикального канала, которые отмечались у 70% аакщнн этой группы. Превалирования каких-либо видов микроорганизмов в микробиотопах не было выявлено.

Результаты параллельно проведенного морфологического исследования биоптатов эндометрия у 100 женщин с преимущественно воспали-

тельным компонентом в механизме выкидыш и 94 - с привычной неразвивающейся беременностью выявили у них одинаково высокую частоту (67.77.; 60,52) бессимптомно протекающих хронических воспалительных процессов в эндометрии.

У женщин I группы высокая частота морфологической верификации хронических эндометритов коррелировала о высокой частотой бактериальной колонизации эндометрия (67,6% и 67,72 ), в то время как у женщин II группы значительно превышала ее (60,52 и 20X). Эта парадоксальная на первый взгляд ситуация, наличие воспалительного процесса при отсутствии бактериального возбудителя, может быть объяснена возможной вирусной этиологией хронического эндометрита (В.А-Вурлев и соавт. , 1083; Л, А. Марченко, 1992).

Косвенным подтверждением вирусной этиологии хронических эндометритов у наблюдаемых женщин явились полученные нами данные об одинаковой частоте гистологически верифицированных хронических эндометритов при положительных и отрицательных посевах эндометрия, а так же повышение концентрации рецепторов эстрадиола / 11,3*3,7 (М 3,5± 0,6) / к прогестерона / 18,813,4 (И 7,1*1,0) / при одновременном снижэнии содержания ядерной ДНК / 6,7*1,2 (Ы 17,8*2,6) / у большинства яенщин с морфологически подтвержденным хроническим зн- , дометритом. У этих мзниин при высокой частоте хронических эндометритов (85,7%) бактериальная колонизация эндометрия условно-патогенными микроорганизмами была выявлена только в 28,62 случаев, в то время как у женщин с нормальной концентрацией рецепторов эстрадиола и прогестерона - в 71,случаев при частоте хронического эндометрита - 42,8Х.

Эти данные позволили нам сделать предположение о влиянии на концентрацию стероид-рецептроного аппарата не только самого воспалительного процесса, но и особенностей возбудителя, вызвавшего

этот воспалительный процесс. Так. согласно полученным нами данным, изменения рецепторюго аппарата чаще наблюдались при хронических эндометритах предположительно вирусной этиологии. Повышение концентрации стероидых рецепторов эндометрия в этих случаях можно считать компенсаторным механизмом поддержания физиологического состояния репродуктивной системы женщины, а уменьшение содержания ядерной ДНК - биологически целесообразным процессом ауторегуляции организма, препятствующим размножению внутриклеточного патогена за счет снилюния пролиферативных процессов в клетках эндометрия.

Глубина морфологических проявлений воспалительного процесса в эндометрии была более выраженной при персистенции в нем условно-патогенных микроорганизмов. Так, хронический эндометрит был диагностирован у каддой третьей женщины I группы с положительными бактериологическими посевами эндометрия, в то время как у женщин II группы, с отрицательными бактериологическими посевами (предположительно вирусной колонизацией эндометрия), морфологический диагноз хронического эндометрита был установлен только в 14,5Х случаев. Следует отметить, что высокая частота морфологически верифицированного хронического эндометрита не зависела от массивности бактериальной колонизации. Так, при количественной оценке роста микроорганизмов только у 122 женщин с положительными посевами эндометрия было выявлено массивное обсеменение его, больше 105 КОЕ/мл, в то время как хронический эндометрит при положительных посевах эндометрия был гистологически диагностирован у 45,4Х наблюдаемых женщин. По-видимому, глубину поражения эндометрия у этих женщин определяла совокупность таких факторов, как состояние локальных защитных механизмов, вирулентность микроорганизмов, особенности эндокринного и психического статуса женщин, на значение которых в развитии воспалитель"ых заболеваний внутренних половых

органов указывают А. Ф.Фролов. 1988 и И. Е Ваковская, 1990.

Выявленная нами вне беременности высокая частота бессимптомной персистенции условно-патогенных микроорганизмов и хронических . воспалительных процессов в эндометрии у женшин с привычными выкидышами в анамнезе является убедительным доказательством существования у них субстрата для активации иммунной системы во время беременности и осуществления соответствующего механизма отторжения трофобласта или плаценты от децидуальной оболочки.

Другим механизмом отторжения плодного яйца, выявленным нами у 70% женщин с привычными выкидышами в анамнезе, является отслойка трофобласта или плаценты бее клинических симптомов воспаления, сопрововдающаяся только кровотечением, что дало возможность предположить ведущую роль системы гемостава в реализации данного механизма отслойки. Результаты исследования вне беременности системы гемостаза у 63 жгнщин с привычными выкидышами в анамнезе выявили высокую частоту хронических тромбофилических состояний, одинаково часто наблюдаемых у женщин с рецидивирующей отслойкой хориона или плаценты при соответствующем сроку гестации эмбрионе или плоде (70%) и у женщин с привычной неразвивающейся беременностью (65,2%)с я несколько меньшую (45%) у женщин с манифестацией острого воспаления гениталий или плодных оболочек в процессе выкидыша.

Морфологическим подтверждением существования вне беременности бессимптомного хронического тромбофиличесхого состояния у обследованных женщин явились результаты электронномикроскопического и ультрацитохимического исследования тромбоцитов периферической крови, при котором выявлено увеличение количества метаболически более активных (с высоким содержанием фосфогидроличических ферментов 5' -куклеотидазы к ATS-азы) светлых и промежуточных форм трокбоци-гов / 5QZ и более, (N - 20% и менее) /, проявляющих высокую arpe-

гационную активность, самих агрегатов, состоящих из тромбоцитов, тромбоцитов и иммунокомпетентных клеток крови, тромбоцитов и фагоцитов, а также продуктов разрушения тромбоцитов в виде меточных фрагментов, в том числе мембран клеток, в межклеточной плазме, являющихся морфологическим отражением реакции высвобождения.

Полученные данные о высогай частоте бессимптомно протекающих вне беременности хронических тромбофилических состояний у женщин с привычными выкидышами в анамнезе не только указывают на возможность участия системы гемостаза в реализации механизма отслойш трофобласта или плаценты от децидуальной обо/очки во время беременности. но и подтверждают возможность существования самого механизма .

Анализ клинико-лабораторных показателей у женщин с бессимптомно протекающим вне беременности хроническим тромбофилическим состоянием позволил нам высказать предположение, что высокая частота этой патологии была обусловлена наличием у них аутоиммунных состояний (52-73%), бактерио- (30-75%) и вирусоноситедьством (JgG СМУ - 70%), локальными васк/литами и локальными тромбофили-ческими реакциями в воспалительно измененном эндометрии (65-70%)t а также хронической стрессовой ситуацией в виде нереализованной мотивации материнства (100%).

О высокой частоте аутоиммунных нарушений (44%) у женщин с привычными выкидылами сообщают D.D.Maler и Ä.Parka, 1989 и предлагают рассматривать привычное невынашивание беременности в качество маркера аутоиммунных состояний.

Пэ-видимому, физиологическая активация аутоиммунных реакций во время беременности у женщин с привычными выкидышами г анамнезе вызывает Солее выраженную, чем в норме, активацию эгрегационных свойств тромбоцитов и развитие процессов микротромбозованкя„ прей-

мущественно локальных, в области трофобласта или плаценты (locus minoris resistentlao), приводящих к образованию инфарктов и последующей отслойке плаценты от децидуалъной оболочки.

Согласно результатам исследования, введущим модулятором аутоиммунных реакций и системы гемостаза у обследованных женщин явилась хроническая стрессовая ситуация - нереализованная мотивация материнства, длительное существование которой приводит также к развитию депрессивных психопатологических состояний.

Исследование частоты психопатологической симптоматики выявило у 98,2% женщин с привычным выкидышем в анамнезе эмоциональные расстройства в виде субдепрессий и депрессий и связанных с ними сомато-вегетативных проявлений как вне, так и в процессе беременности.

Глубина психической симптоматики у наблюдаемых женщин имела четкую связь с беременностью и была более вырал®нкой вне беременности, приближаясь по характеру течения к, условно названной, "эндогенной депрессии", тогда как в процессе беременности - невротической депрессии. №енее выраженная психическая симптоматика у женщин во время беременности обусловлена физиологической особенностью течения психических реакций ь процессе беременности, появившейся надеждой на возможность успешного разрешёния существующего невротического конфликта, а также отражает лабильность патологичес^го процесса, исключающего у большинства пациенток органическую природу психопатологической симптоматики.

Можно предпояожгь, что именно психосоматическое единство организма, * на которое указывали в своих работах H. И Жариков, 1384; Б. Д. Карвасарский, 1086 и другие отечественные и зарубежные психиатры, способствует поддержанию у женщин с привычным невынашиванием беременности определенного уровня патологических изменений в тех

органах и системах, которые обеспечивают успешное развитие-беременности, образуя замкнутый порочный круг.

Таким образом, результаты проведенного исследования, выявившего у женщин с привычным выкидышем патологические изменения в эндометрии, системе гемостаза, имкунной системе, психическом статусе, косвенно отражающем состояние нейроэндокришюй системы, позволяют рассматривать симгггомокошлекс привычного выкидыша как вариант полисистемной патологии, обосновывающей существование у них универсального механизма отторжения плодного яйца, харшстерного ишнво для самопроизвольного прерывания беременности.

Согласно полученным в результате исследования данным в реализация непосредственного механизма отторжения плодного яйца от де-нидуальной оболочки при выкидыше ведущее значение принадлежит им-ьункой системе и системе гемостаза Фактором, поддерживающим патологический процесс, являются особенности психического статуса жен-шин. Фактором, формирующим симптомокомплекс привычного невынашивания, мы считаем инфекцию, г. к. микроорганизмы, персистирующие в эндометрия у женпин с привычными выкидыиами в анамнезе, активируют иммуннув систему и систему гемостаза, запускающие непосредственные процесс» отторяепия плодного яйца

Выявхеньые- патогенетические механизмы прерывания беременности о Ы1 триместрах безусловно не исчерпывают всех возможных механизмов самопроизвольных выкидышей этих сроков. Вероятно существуют а иные механизмы отторжения беременности.

Результаты клинико-лабораторного обследования женщин а привычными выкидышами в анамнезе позволили нам предложить следующую модель формирования у них симптомокомплекса привычного невынашивания беременности. На каком-то этапе жизни девочка, девушка или кенщина имела контакт с той или иной вирусной или бактериальной

инфекцией, о чем свидетельствует высокая частота рес г; ираторно-вирусных инфекций (41.8Х), а также хронической соматической патологии (49.6Х) и аллергических состояний (20.2Х) у них в анамнезе, которая могла вызвать определенные изменения в иммунной системе или системе гемостаза. Однако, эти изменения при отсутствии дополнительных нагрузок были достаточно компенсированы за счет резервных возможностей соответствующих систем.

При наступлении беременности, изменяющей функциональное состояние иммунной системы и системы гемостаза (даже при физиологическом течении), у таких женщин может произойти срыв адаптации в одной или обеих системах» который реализуется развитием или локальной воспалительной реакции, или локального микротромбообраао-зания в области плацентации. При отсутствии соответствующего лечения может произойти прерывание беременности - самопроизвольный выкидыш.

Первое самопроизвольное прерывание беременности - острая стрессовая ситуация, у женщин с соответствующими особенностями личности (Бисогаы уровнем тревоги) воспринимается особенно трагически и может перейти в хроническую стрессовую ситуацию, что подтверждается результатами исследования психоэмоционального состояний . наблюдаемых женщин. В своп очередь, хроническая стресовая ситуация поддерживает активацию системы иммунитета» преимущественно ее' аутоиммунного компонента, а также активирует систему гемостаза, создавая у этих женщин замкнутый порочный круг.

Таким образом» ведущую роль в возникновении сжптсмокошдекса привычного невынашивания беременности у данной группы яенщш ш отводим инфекции, поддержании психическому статусу, а в оеущэс"»*- -влении чепосредственного механизма отторжения ~ иммунной система и система гемостаза

jáопель патогенеза fHp^Bbi4Horo выкидыша

го СО

Основываясь на предложенной гипотезе патогенеза привычного выкидыша, основную цель при обследовании женшин ш видели в максимально полном выявлении тех изменений в органах и системах, которые -могли способствовать досрочному прерыванию беременности, и осуществлению оздоровительного лечения до наступленя очередной беременности.

Полученные нами данные о патогенезе привычного выкидыша, нередкое существование у одной и той же пациентки нескольких факторов, способствующих невынашиванию беременности, позволили предложить и обосновать систему обследования женщин с привычными выкидышами в анамнезе. Эта система помимо традиционно проводимых вне беременности методов обследования включает диагностические тесты, информативность и диагностическая значимость которых были выявлены в результате данного исследования. К этим методам обследования относятся: гемостазиологическое исследование, с определением покаэаг телей плазменного и тромбоцитаного звеньев, концентрации ПДОФ; морфологическое и микробиологическое исследование биоптата эндометрия, полученного на 7-9 дни цикла; иммунологическое исследование (определение аутоиммунных антител); исследование особенностей психического статуса соответствующим специалистом- - психиатром.

Применение предложенной системы обследования, супружеских пар> с привычным выкидышем в анамнезе способствует выявлению, совокупности факторов, приводящих к невынашиванию беременности у конкретной пациентки, позволяет выделить те из них, которые следует кор-регировать вне беременности в первую очередь, а также разработать-этапность и последовательность восстановительной терапии и ¡рогат проведения контрольных обследований', - обосновать преемственность терапии вне и в процессе последующей беременности.

При проведении восстановительного' лечения мы руководствова-

лись преяде всего результатами проведенного обследования, а такие нашими представлениями о значении функционального состояния иммунной системы и системы гемостаза для достижения максимального терапевтического эффекта лечения, проводимого вне беременности, и роля этих систем в релизации процессов отторжения трофоблаета или плаценты при последующей беременности.

Основной принцип восстановительного лечения мы сформулировал;! как комплексное, этиотропное и патогенетически обоснованное, вкло-чэющее базисные виды терапии, на фоне которых проводили все остальные виды лечения, строго соблюдая принцип преемственности восстановительного лечения с последующей профилактической терапией во время беременности.

К базисным видам терапии мы отнесли противотромботическу» и психотропную, основываясь, во-первых, на активирующем влиянии хро-ничеокого стресса на систему гемостаза и иммунную систему, во-ато-рыя; отрицательном влиянии локальной тромботической ситуации в воспалительно измененном эндометрии на достижение адекватного терапевтического эффекта пр тивовоспалнтелыгой терапии.

Восстановительное лечение осуществляли поэтапно, учитывая коррекцию каких изменений следует проводить в первую очередь и в каЮоП последовательности. Назначая лекарственные препараты, обязательно учитывали возможное отрицательное влияние юс на систему ге~

/ Начинали курс восстановительного лечения с коррекции выявленные нарушений в психическом статусе, полагая, что активирующее вжяшэ хронического стресса (нереализованной мотивации мате-ри1}с.тва) на сксте*<у гемостаза и иммунную сг :гему не позволит полу-ЧИ1'Ь| .йэласмый терапевтический эффект.

!} основу психокоррекции было положено, в первую очередь, уст-

ранение таких психопатологических симптомов депрессии 1сак тревога, тоска, страх, раздражительность. Следует отметить, что уровень тревоги и тоски у обследованных женщин с привычным выкидышем в анамнезе был настолько выраженным и стойким, что явился прямым показанием к использованию антидепрессантных препаратов не только вне беременности, ко и в процессе ее.

Применение только психотерапевтических методов воздействия считали недостаточно эффективным так, как в основе лечебного воздействия этого метода лежит устранение основной психотравмируюшой ситуации, которая у пациенток с привычным выкидышем (нереализованная мотивация материнства) прочно сохраняется вплоть до благополучного родоразрешения. В то же время широко использовали комбинированное: медикаментозное и психотерапевтическое лечение. Из антидепрессантных препаратов наиболее часто применяли амитриптилин, азафен, пиразидол. Из психотерапевтических методик у всех обследованных женщин вне и в процессе беременности применяли методы индивидуальной разъяснительной и суггестивной психотерапии, аутогенного внушения.

Коррекцию выявленных изменений в иммунной системе (активация Т- и В-клеточного звена иммунитета) мы осуществляли в ранние сроки наступившей беременности введением взвеси лимфоцитов мужа и, таким образом, коррегировали нарушение иммунологических взаимоотношений в сист.е мать-плацента-плод.

Активацию аутоиммунных процессов (антитела к фосфодипидам и другие аутоантктела) также начинали коррегировать вне беремен-йоети,, после завершения противовоспалительного лечения. Эту "экти-ку ведения заэнщин с хроническим эндометритом и аутоиммунным компо-¡аешНом в генезе выкидыша мы считали целесообразной в связи о вов-можныы повышением агрегационных свойств тромбоцитов и развитием

- 2 7 -

выраженной иммуносупрессии при приеме высоких доз глюкокортикоид-ных препаратов, снижающих терапевтический эффект антибактериальной терапии.

В то же время коррекцию эндокринного статуса, недостаточности лютеиновой фазы цикла (57,77. - I группа, 70? - II группа) начинали перед проведением противовоспалительного лечения (для подбора адекватной дозы антиагрегантных препаратов в связи с возможным повышением агрегационных свойств тромбоцитов при приеме гестагеков) и, основываясь на данных литературы об отрицательной корреляции между уровнем прогестерона и выраженностью воспалительного процесса в эндометрии (Риппопоп Я. еЬ а1.. 1689), продолжали в течение зсего времени проведения противовоспалительной терапии.

Лечение гиперандрогении, не ассоциированной с аутоиммунными нарушениями, проводили параллельно с противовоспалительной терапией, пренебрегая нежелательными побочными эффектами глюкокортикои-дод, так как использовали малые дозы препаратов, я расчитывая иа болов полную нормализацию уровня половых стероидных гормонов при адекватной коррекции гиперандрогении. При сочетании гиперандрогении с аутоиммунными нарушениями глюкокортикоидку» терапию начинали после курса противовоспалительного лечения з соответствии с разра-гкпгзнной наш тактикой лечения аутоиммунных нарушений. К з том, и в другом случаях приеи глшокортихоидоз продолжали и, при необходимости, усиливали при наступлении запланированной беременности.

Особый интерес в плане проведения восстановительного дечег'я преясгавляла терапия хронических воспалительных процессов а эндометрии, морфологически верифицированная у 64 обследованных гяенвдн. Впссшптомность клинического течения, неоднократный в проахоы ири-а«гкба.<териалъкых препаратов (посла каждого зккидша), даннш литературы о снижении локального иммунитета я этиологической роли

вирусов в генеде хронических эндометритов, явились основанием для проведения у наблюдаемых женщин с привычными выкидышами в анамнеге нетрадиционных методик локального медшсаментозного воздействия на эндометрий. Все виды противовоспалительной терапии обязательно сочетали с приемом противотромботических препаратов (антиагреганты, антикоагулянты) при выявлении изменений в системе гемостаза, и ан-тидепрессантных препаратов.

При выявлении преимущественно бактериальной колонизации эндометрия, учитывая полученные нами данные о преобладании в микробиотопах анаэробных видов микроорганизмов, в полость матки вводили раствор мет par ила. Причем локальное лечение сочетали с приемом трихопола per os. При стерильных посевах эндометрия и выявлении хронического эндометрита, проводили внутриматочное введение иммуноглобулина с заместительной и стимулирующей целью, считая, имеющийся уровень локальных иммуноглобулинов недостаточным для эффективной ликвидации возбудителя и достижения противовоспалительного эффекта Анализ результатов терапевтической эффективности исподь-80чанных методик позволяет рекомендовать их в качестве эффективных способов лечения бессимптомных форм хронического эндометрита у женщин с бактериальной и вирусной колонизацией эндометрия.

Сравнительный анализ терапевтической эффективности (морфологический контроль) локальных методов лечения хронического эндометрите и шроко используемого метода лечения воспалительных заболеваний уро-генитальногс тракта продигиозаном выявил его высокую терапевтическую эффективность у женщин со стерильными посевами эндометрия (72,7%) и позволяет рекомендовать, прежде всего, женщинам с неразвивающейся беременностью в анамнезе при выявлении у них хронического эндометрита

Поиск физического фактора, оказывашэго выраженный противо-

воспалительный эффект, не позволил нам рекомендовать интерференционные токи по Немеку в качестве самостоятельного метода лечения (терапевтическая эффективность 36,АХ). Однако сочетание этого вида терапии с применяемыми медикаментозными средствами (продигиозан, иммуноглобулин, метрагил) является перспективным способом лечения-бессимптомно протекаюэдх хронических эндометритов у женщин с привычными вьжидьшами.

Таким образом, рассматривая привычный выкидыш как полиэтиологический симптомокомплекс, с универсальными механизмами реализации непосредственного процесса отторжения плодного яйца, в которых ключевую роль играют иммунная система и система гемостаза, становится очевидной необходимость коррекции нарушений функционального состояния этих систем, если они были выявлены вне беременности, в процэссе беременности в комплексе с другими ребилитационными мероприятиями, традиционно применяемыми у женцин с привычными выкм-дызши в анамнезе.

Течение беременности, наступившей после завершения восстановительного лечения, было прослежено у 118 женщин: (61 - I группа, 57 • II группа).

У всех яеншин беременность наступила на Лзне базисных видов терапии: антидепрессантной - у 3-х (2.5Х), антидепессантной и про-тнвотромботической терапии - у 15 (12,8%), антидепрессантной и глшжортикоидной терапии - у 41 (34,7X5 женщины, антидепрессант-противотромботической и глшокортикоидной терапии - у 59 (пациенток.

Всем женщинам с самых ранних сроков наступившей беременности проекдалн контрольные исследования показателей системы гекостаза н уроша аутоиммунных антител и, при необходимости, объем терапии, на Котором бьша достигнута нормализация функции иммунно* системы и

системы гемостаза, увеличивали в соответствии с результатами этих исследований.

Антидепрессантные препараты, используемые для коррекции психического статуса, перед наступлением очередной беременности отменяли или уменьшали их дозы в связи с противопоказанием к применению некоторых из них в ранние сроки беременности и назначали лечение валерианой в виде различных официальных форм в терапевтических дозах. Психотерапевтическое лечение, начатое вне беременности, продолжали в процессе наступившей беременности.

Ретроспективная оценка принципов и тактики восстановительного лечения вне беременности и профилактического лечения во время беременности позволила нам представить его в виде следуюадзй схема

На представленной схеме показаны возможная продолжительность восстановительного лечения, а также преемственность терапии, начатой вне и продолженной в процессе беременности, наступившей после завершения восстановительного лечения, и послеродовом периоде.

Выявленная у женщин с привычными выкидышами заинтересованность в патологическом процессе помимо репродуктивной системы таких систем жизнеобеспечния, как иммунной, гемостаза, психического статуса, указывала на сложный полисистемный характер реагирования целостного организма на различные факторы, вызывающие досрочное прерывание беременности. Значительные компенсаторные возможности основных систем жизнеобеспечения организма, по-видимому, способствовали длительному бессимптомному вне беременности течению патологического процесса

Рееулътаты проведенного исследования позволили нам рас. ,'нить симтомокомплекс привычного выкидыша как полисистемную патологию, при которой отторжение плодного яйца является проявлением срыва существовавшей вне беременности адаптации организма к условиям

ТАКТИКА РЕ АЕЯЛИТАДИОШЮЯ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО

лечения щащ с пришчнш! выкидышами

Вне беременности

Беременность -1-

"г

I Трим. 111трим. 1111'трим.

&СЛерОд. йерйбй

Психотропные препараты

Антмагрегшегы и акгикоагу.еягаъН—

I

Половые стероидные гормоны |--1

Антибиотики «тоя^аские факторы

I I

|эндонаа |гальван

э/ф М150д

Рл)пкокоргйк-Н^

ют

И»|и)шошдуляторы

|имыуно-

|ци«э-

1'*ераййя

6-8 нед

элеетро-редакс.

--»а.

Вццелаш Оаамскыо ймды тэрапкя

нестабильного баланса, наблюдаемого при работе и взаимодействии функционально измененных систем жизнеобеспечения.

Предложенная в результате данного исследования модель патогенеза- механизма привычного выкидьша и разработанные на ее основе алгоритм обследования и тактика восстановительного лечения женщин с привычными выкидышами в анамнезе, позволили нам пролонгировать беременность до срока физиологичекого родоразрешения или получения жизнеспособного плода у 76,ЗХ обследованных женщин.

вывода

1. Патогенетическим механизмом отторжения плодного яйца при привычных выкидышах ранних сроков беременности наиболее часто (69,92) является отслойка трофобласта, хориона или плаценты вследствие развития локальных тромбофилических реакций, и клинически проявляется кровотечением.

Второй по частоте (26,22) клинико-патогенетичекий вариант пг срывания беременности ранних сроков обусловлен отслойкой трофобласта, хориона или плаценты вследствие развития локальной воспалительной реакции в области плацентации, и клинически проявляется симптомами острого эндометрита иди хориоамнионита.

2. В реализации патогенетических механизмов отслойки трофобласта Шиз плаценты при выкидыше ведущую роль играют система гемостаза и иммунная система

3. Частота выявления хронических тромбофилических состояний вне беременности (при исследовании периферической крови) состаляет у женщин с манифестацией »-цинических симптомов острого воспаления гениталий или плодных оболочек в процессе выкидыша 452, у женщин с преимущественно неразвивающейся беременностью в анамнезе - 65,22.

4. На системном уровне количественные показатели клеточного и гуморального иммунитета у женат с привычными выкидышами статистически не отличаются от аналогичных показателей здоровых женщин. Однако на клеточном уровне имеется признаки активации (активацид Т- и В-лимфоцитов при снижении резервных Т-клеток, высокий уровень активности в лимфоцитах фосфогидролитических Ферментов).

5. Ведущая роль в формировании симптомокомллекса привычного невыиасивания беременности принадлежит перснстирующей в организме икфекции. Частота бессимптомного персистирозания условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии у женщин с манифестацией клинических симптомов острого воспаления гениталий или плодных оболочек в процессе выкидыша составляет 67,72. У женщин с преимущественно неразвивающейся беременностью в анамнезе - 202.

6. Характерной особенностью микроценозов эндометрия является наличие в них ассоциаций облигатно-анаэробных микроорганизмов и микроаэрофилов (61,42). в которых преобладают анаэробные виды микроорганизмов - 88,42; облигатные анаэробы составляют 56,62. фа-

ку/ютативные - 11,62, мик*оазрофилы - 31,82.

i >

i 7. Дисбиотические проявления в составах микроценозов влагалища наблюдаются у 702 женщин с персистенцией в эндометрии условий [патогенных микроорганизмов и у 26,7% - прк стерильных посевах вчшзмвтрня.

, <3. Частота морфологически верифицированного, бессимптомно прочащего воспалительного процесса в эндометрии у яенщин с щмг вкгедфм выкидыш?' 'и составляет 542 и не зависит от особенностей fuotfjt ческого течения непосредственного процесса превыгания бере-меЦсги (.67,62 и 60,52).

• & Узэдичэние концентрации рецепторов эстрадиола и прогесте-ро«4 в эндометрии при одновременном уменьшении содержания ядерной

ДНК имеет место у 85,7% женщин с морфологическими признаками хронического воспалительного процесса в эндометрии.

. 10. Хроническая стрессовая ситуация - нереализованная мотивация материнства, является ведущим фактором в поддержании патологического симптомокомплекса привычного выкидыша: у • 98,27. лкнпщ, страдающих привычным выкидышем, выявлена депрессивная психопатологическая симптоматика.

11. Алгоритм обследования женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе помимо традиционно используемых методов должен вгаочать диагностические тесты, рыявляющие функциональное состояние органов и систем жизнеобеспечения, наиболее 8начиц$ Р генезе привычного выкидыша: гемостаза, иммунной, психического статуса, функционального состояния эндометрия,

12. В систему восстановительного лечения женщин вне беременности должны быть включены базисные виды терапии: противотромботи-ческая (коррекция показателей системы гемостаза), пс^отропная (коррекция психического статуса), на. фоне которых проводится все о тальные лечебные воздействия. Особое внимание должни уделяться локальным методам "■ерапии хронических эндометритов. На фоне.наступившей после завершения. реабилитационной терапии беременности строго соблюдаться принцип преемственности восстановительного лечения (коррекция объема медикаментозной терапии в зависимости от результатов контрольных исследований).

13. Применение разработанной системы ведения женщин с привычными выкидышами в анамнезе позволило успешно завершить беременность у 76,3% из них.

as •

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Система веления женщин с привычными выкидышами в анамнезе должна вкючать три основные этапа: I - патогенетически обоснованное обследование, II - восстановительное лечение вне беременности, III - профилактическое лечение в процессе беременности, наступившей после завершения реабилитационной терапии.

I этап. Алгоритм обследования.

1. Измерение ректальной температуры (с момента обращэния до 9-10 недели разрешенной беременности).

2. Ультразвуковое исследование гениталий (7-9 день цикла).

3. Гистеросальпингография с измерением ширины истмуса (16-18 дки цикла).

4. Мэдико- генетическое консультирование.

б, Исследование гормонов крови на 7-9 и 22-24 дни цикла {FSH, LH. PRL, Т. F. Е , Р, ТТГ, Та , Т*).

6. Экскреция 17KS И DHA с мочой на 7-9 и 22-24 дни цикла.

7. Исследование крови на наличие антител к CMV, TQX0, БИТ , фос$о-липидам.

8. Бактериологическое исследование содержимого цервккалького канала и влагалища на 3-5 дни цикла.

9. Сдермограмма мужа.

10. Гемостазиологическое исследование, включающее определение показателей тромбе ластограммы. агрегациокной активности тромбоцк-тоь, ¡сснцентрации ПДФ5.

И. биопсия эндометрия на 7-9 день цикла (морфологическое и микробиологическое исследования).

12. Иммунологическое исследование (иммунный статус, уровень аутоан-тител).

13. Оценка психического статуса (консультация психиатром).

II этап. Восстановительное лечение вне беременности.

Основные задачи, стоящие перед врачом при проведении реабили-тацинной терапии: выделить патологические изменения, подлежащие восстановительному лечению вне беременности, разработать этапность и последовательность восстановительной терапии, установить сроки проведения контрольных исследований, наметить преемственность терапии вне и в процессе последующей беременности.

1. Базисные виды лечения: а) противотромботическое лечение (антиагреганты: курантил 0,075-0,225 в сутки, теоникол 0,45 в сутки! аспирин 60-80 мг в сутки; антикоагулянты: гепарин 5-Ю тыс. ед. в сутки); б) антидепрессантные препараты (амитриптилин, азафен, пиразидол в средней суточной дозе 12,5-50 мг), Контроль терапевтической эффективности противотромботического лечения (ге-мостазиограмма) проводить не реже одного раза в две недели. Все остальные лечебные мероприятия осуществлять на Фоне базисных видов терапии.

2. Лечение бессимптомно протекающего хронического воспали тельного процесса в эндометрии должно вкючать общее и местное воздействие, быть, по-воможности, этиотропным и обязательно патогене-нически обоснованным. При преимущественно бактериальной колониза ции эндометрия использовать метронидазол (трихопол) в суточной до зе 1,5 г, антибиотики тетрациклинового ряда (при выявлении микоп лазм, хламидий в микроценозах) в терапевтических концентрациях. Курс лечения - 7-10 дней, начиная с 1-го дня цикла. Местное роз

действие (в полость матки): предпочтительно метранидааол 1.6-2,0 мл в течение 6-7 Дней, начиная с 3-4 дня менструального цикла.

При преимущественно вирусной этиологии эндометрита общее воздействие: продигиозан по традиционной схеме, без использования антибиотиков (исключение метронидозол), местное лечение: иммуноглобулин внутриматочно, 2 дозы ежедневно, начиная с 3-4 дня цикла в течение 5 дней.

Этиотропую терапию целесообразно сочетать с использованием физического фактора - интерференционных токов По Немеку.

Для коррекции дисбиотичскйх состояний влагалища й цервикаль-ноо канала проводить лечение эубиотйкяМИ (ацилакт, лактобактерин) после завершения этиотропной терапий, по 3-6 доз ежедневно в течение 10-20 дней.

3. Коррекцию гормональных нарушений (недостаточности лютеийо-ВоП фазЫ цикла И гиперандрогении) проводить параллельно протйво-ЬеоПалитеЛЬНоМУ Лечений Рекомендуем НоркоЛут В суточной дозе 6-10 мг (один раз, утром) с 16 По 25 день цикла С обязательным ГеМоста-эиологическим контролем во время его Приема ГЛюкокорТИКойДКЫе препараты (декспметазон, преднизолон) назначать Под контролем экафеции 17КБ с мочой (средние суточные дозы: 0,125-0,5 мг декса-метззона, один раз, на ночь).

4. Лечение аутоиммунных состояний (положительный тест определения волчаночного антикоагулянта) следует начинать после ваверпе-иия противовоспалительной терапии, используя минимальные, терапевтически эффективные дозы глюкокортикоидных препаратов (5-20 мг преднизолона в сутки). В процессе приема глюкокортикоидных препаратов осуществлять регулярный гемостазкологический контроль а связи с возможной активацией агрегационкых свойств тромбоцитов при кх приеме.

- за

III этап. Принципы ведения беременности, наступившей после завершения восстановителтного лечения.

. Основной принцип ведения беременных женщин, с привычными выкидышами в анамнезе, после завершения им восстановительного лечения, состоит в преемственности реабилитационной терапии и терапии, используемой в процессе' беременности.

1. Целесообразно разрешать очередную беременность на фоне адекватно подобранного, терапевтически эффективного базисного лечения (противотомботические препараты, атидепрессанты, глюкокорти-коидные препараты).

2. При наступлении беременности проводить на ранних сроках, 5-7 недеде, иммунотерапию аллогенными лимфоцитами мужа или донора в дозе 7-10 млн. клеток в 1 мл по методике, разработанной в РНИП АГиП РАМН.

3. При возникновении осложнений беременности на ранних сроках (повышенный тонус миометрия, небольшие участки отслойки хориона или плаценты по данным УЗИ) рекомендуем включить в комплекс лечения адекватные дозы спазмолитических препаратов (но-шпа 40-80 мг каждые 1,5-2 часа), усилить психотропную терапию (фенавепам 0,26 мг 4 раза в сутки, финлепсин - 400 мг в сутки), начать прием ге-мостатических средств (викасол 0,015x3 раза в день, дицинон 0,25x3 раза, асдарутин 1тхЗ раза, глюконат кальция 0,5x3 раза в день). Цри показаниях, повышение концентрации ПДФФ в периферической крови, начать лечение гепарином в адекватно подобранной дозе (5-7,5 тыс. ед. 2-3 раза в сутки подкожно в околопупочную область). При возрастании агрегационной активности тромбоцитов выше 80Х целесообразно внутривенное капельное введение реополиглюкина, 400 мл.

ежедневно или через день в течение 3-6 дней под контролем показателей гемостазиограммы.

Использование эстрогенных препаратов в качестве гормонального гемостаза на ранних сроках беременности без предварительного ге-мостазиологического исследования считаем нецелесообразным из-ва их активирующего влияния на агрегационные свойства тромбоцитов.

б. С ранних сроков беременности рекомендуем проводить контроль микроценозов цервикального канала и влагалища для своевременной коррекции дисбиотических состояний, широко использовать профилактическое лечение эубиотиками (лактобактерин, ацилакт).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Трансплацентарная передача антител к антигенным маркерам вирусного гепатита в системе мать-плод // Вэпр. охр. маг. и детства - 1983. - N 6. - С. 11-13. /соавт. Вурлез а А. /.

2. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у женщин, страдающих невынашиванием беременности, вне беременности // Тезисы до спадов 14 Всесоюзного съезда акшеров-гинекологов. - 1983. - О, 438-439. / Соавт. ВурлевЕА.» Сидельяккова В. Я /.

3. Маркеры вирусного гепатита в биологически активных тощ-костях репродуктивной системы чзловека // Об. трудов Всесоюзн. мок'4. по клинической биохимии, морфологии к иммунологии, Рига, Ш2>. - С. 243-244. / Соавт. Бурлев Е А.

4. Иммунологические маркеры вирусного гепатита при беременности // Акушерство и гинекология. - 1983. - N 12. - С. 14-17. / Совет, Бурлев К А.. Герасун Е А. /.

5. Соотношение различных классов антител к антигенам вирусного гепатита // Сб. трудов У! Всесоюзн. конф. по клинической биохи-

мии, морфологии и иммунологии, Рига, 1083. - 0. 321. / Соавт. БУР-лев К А., Рябчикова И. М. /.

6. Способ диагностики функциональной недостаточности эндометрия при привычном невынашивании беременности и бесплодии / Изобретение. Авторское свидетельство N 1085589, 1983. / Соавт. Бурлев В. А., Побединский Е М. , Пиганова ЕЛ. и др.

7. Способ прогнозирования привычного невынашивания беременности / Изобретение. Авторское свидетельство N 1082421, 1983. / Соавт. Бурлев Е А.

8. Антитела к антигенным маркерам вирусного гепатита в биологически активных жидкостях репродуктивной системы человека //ЖМЭИ. - 1984. - N 13. - С. 51-54. / Соавт. Бурлев Е А. /.

9. Состояние Т- и &-иммунитета и некоторых факторов неспецифической резистентности организма у женщин с привычным невынашиванием беременности // "Невынашивание беременности": Сб. науч. трудов, Мэсква, 1984. - С. 27-32. / Соавт. Бурлев ЕА., Михайлова Е Д., Козлова С. И. /.

10. Ультрацитохимическое выявление активности ад«н08интри-фосфатазы в иммунокомпетентных клетках периферической крови женщин с привычным невынашиванием беременности // "Невынашивание беременности": Сб. научн. трудов, Москва, 1984. - С. 35-39. / Соавт. Бухва-лов И. Е , Бонарцев Е Д. /.

И. Иммунорегуляция вне беременности у женщин, страдающих привычным невынашиванием // "Современные методы иммунотерапии": Сб. научн. трудов, Ташкент, 1984. - С. 79. / Соавт. Бурлев Е А. /.

12. Введение аллогенных лимфоцитов для иммунорегуляцки в •комплексной терапии привычного невынашивания беременности // Те-висы I съезда акушеров-гинекологов БССР, Минск, 1985. - С. 183-184. / Соавт. Бурлев Е А., Сидельникова Е М. , Манукова С. Е /.

13. Выявление субклиническсй инфекции эндометрия как причины невынашивания беременности // "Актуальные вопросы перинатологии": Сб. научн. трудов, Чебоксары, 1986. - С. 47-48. / Соавт. Анкирская А. С. , Ежова Л С., Земляная А. А. /.

14. Электронномикроскопическое исследование лимфоцитов периферической кропи женщин с привычным невынашиванием беременности // Акушерство и гинекология. - 1987, N 10. - С. 9-12. / Соавт. Бонар-цев Е Д. /.

15. Способ диагностики функциональной недостаточности эндометрия при привычном невынашивании беременности / Изобретение. Авторское свидетельство N 1298667. 1987. / Соавт. Бурлев Е А. /.

16. Течение беременности и родов у женщин в районе Юж-нс-Якутского участка БАМа // Вестник Академии наук - 1987. - С. 16-18. / Соавт. Шмаков Г. С., Кораева Л. В., Савченко В. Ф., Плакси-енко JLE /,

17. Способ определения невынашивания беременности / Изобрете-ни<?. Авторское свидетельство N 1348732. 1987. /Соавт. Бурлев В. А., Ма йкова С. Н. , Сидельникпа В. И. /.

18. Ультраструктурное и ультрацитохимическое исследование тромбоцитов периферической крови женщин с привычным невынашиванием беременности // Вестник АМН СССР. - 1988. - Мб. - С. 14-17. / Соэм.' Бонарцев П. Д. /.

19. Профилактика,диагностика и профилактическое лечение привычного невынашивания у яэнщик вне беременности // Уетодичесмэ рекомендации, ыэсчва, 1989. - 23 с. / Соавт. Сидельникова К У. /.

20. Иммунотерапия угрозы прерызания беременности // Информационное письмо, Мэсква, 1989. - 4 с. / Соавт. Сидельникова а М., Су I fit Г. Т., Мошин ЕЕ/.

21.. Структурные изменения эндометрия при привычном невынаши-

вании беременности // "Перинатальная инфекция": Сб. научн. трудов, Вильнюс, 1990. - С. 167-169. / Соавт. Ежова Л.С.. Земляная А.А. /.

22. Особенности стероид-рецепторного аппарата в эндометрии при привычном невынашивании беременности с высоким риском инфекционных осложнений // Акушерство и гинекология. - 1990. - N 7. - 0. 12-14. / Соавт. Алексеева М. Л.. Новиков Е. А. , Ежова Л. С. , Анкирс-кая А. С., Земляная А. А.' /.

23. Генитальные микоплазмы как фактор риска развития акушерской и перинатальной патологии // Вестник АМН СССР. - 1991. - N 6.- С. 17-19. / Соавт. Анкирская А. С., Земляная А. А., Никонов А. П. /.

24. Влияние эубиотиков на состав микроценоза влагалища у беременных, страдающих истмико-цервикальной недостаточностью // "Ыи-кроэкология в норме и при патологии": Сб. научн. трудов, Москва, 1990. - С. 174-176. / Соавт. Анкирская А. С., Земляная А. А. /.

25. Особенности ведения беременности у женщин с инфекционным компонентом в генезе невынашивания, реабилитированных вне беременности // "Профилактика, диагностика и лечение женщин с невынашиванием беременности и оказание медицинской помощи их детям": Сб. научн. трудов, Москва, 1990. - С. 103-106. / Соавт. Земляная А. А. /.

26. Особенности системы гемостаза у женщин с привычным невынашиванием беременности вследствие отслойки плаценты // "Профилактика, диагностика и лечение женщин с невынашиванием беременности и окзание помощи их детям": Москва, 1990. - 0, 107-112. / Соавт. Очан Т. В. о Бриллиантова С. А. /.

27. .Лечение бессимптомно протекающих хронических эндометритов у женщин с привычным невынашиванием беременности // Вестник дкуое-

• ра-гинеколога. - 1992. - N 3. - С. 8-11. / Соавт. Ежова Л. С., Анкирская А. С. /.