Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Хронический эндометрит в генезе невынашивания беременности (спонтанные и неразвивающиеся беременности)

на правах рукописи

ПОБЕДИНСКАЯ ОЛЕСЯ СЕРГЕЕВНА

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ В ГЕНЕЗЕ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ (спонтанные и неразвивающиеся беременности)»

14.01.01 ~ акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

1 6 нюн 2011

4849788

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель -

профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии в ГОУ ВПО РУДН,

доктор медицинских наук, профессор И.М.Ордияни

заведующая кафедрой иммунологии, микробиологии и вирусологии ГОУ ВПО ГКА

доктор медицинских наук, профессор И.А.Василенко

Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ,

доктор медицинских наук, профессор Л.М.Каппушева

профессор кафедры семейной медицины Первого МГМУ им.И.М.Сеченова доктор медицинских наук, профессор

К.Г.Серебренникова

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита диссертации состоится «_»_ 2011 года

в_часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.01. в ГОУ ВПО

«Российский университет дружбы народов» (117333, г.Москва, ул. Фотиевой,

Д-6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан «_»_2011 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М.Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

Проблема хронического эндометрита (ХЭ) в настоящее время весьма актуальна, так как частота этого заболевания, занимающего важное место в структуре воспалительных заболеваний половых органов, в последние годы увеличивается. Это отчасти связано с широким применением различных внутриматочных манипуляций, абортов, внутриматочные спирали (ВМС) [В.Н.Серов, В.М.Сидельникова, А.А.Агаджанова, Н.К.Тетруашвили, 2004]. ХЭ приобретает не только медицинское, но и социальное значение, так как часто вызывает нарушения репродуктивной функции, являясь причиной бесплодия, неудачных попыток ЭКО, невынашивания беременности (НБ), осложненного течения беременности и родов [Н.К.Тетруашвили, 2008; Л.А.Петросян, 2009].

В последние годы проведены многочисленные исследования по оценке состояния эндометрия при невынашивании беременности с точки зрения иммунных и гормональных взаимоотношений. В связи с тем, что в эндометрии при процессе имплантации и плацентации имеет место взаимодействие этих систем, а при нарушениях течения беременности могут быть вовлечены как гормональные, так и иммунные механизмы, понимание этих проблем чрезвычайно важно с клинической точки зрения.

В настоящее время установлено, что для реализации процессов имплантации, роста и развития эмбриона необходимо создание в эндометрии матери состояния иммунной супрессии, что ведет к формированию защитного барьера и предотвращает отторжение наполовину чужеродного плода. По данным В.М. Сидельниковой и соавт. (2008), у женщин, страдающих привычным невынашиванием, вне беременности диагноз хронического эндометрита гистологически верифицирован у 73,1%, у 86,7% выявлена персистенция условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии, что, безусловно, может служить причиной активации иммунопатологических процессов. Бактериально-вирусная колонизация эндометрия является, как правило, следствием неспособности иммунной системы и неспецифических защитных сил организма (системы комплемента, фагоцитоза) полностью элиминировать инфекционный агент, и в то же время возникает ограничение его распространения за счет активации Т-лимфоцитов (Т-хелперов, естественных киллеров) и макрофагов. Во всех перечисленных выше случаях возникает персистенция микроорганизмов, характеризующаяся привлечением в очаг хронического воспаления мононуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, Т-хелперов, синтезирующих различные цитокины.

По данным ряда авторов [Скворцова М.Ю., Подзолкова Н.М., 2010; Elami-Suzin М., Mankuta D., 2007; Kwak-Kim J.Y. et al., 2005] при воздействии специфических антигенов в ткани эндометрия происходит дифференцировка Т-хелперов на две субпопуляции: Т-хелперы I и II классов (Th-1 и Th-2), специализированных на синтезе определенных цитокинов. Th-1 синтезируют преимущественно провоспалительные цитокины:

интерлейкин-l (IL-1), у-интерферон (IFNy), факторы некроза опухоли аир, принимающие участие в росте и дифференцировке Т-, В-лимфоцитов, естественных киллеров, противовирусной и антибактериальной защите. Th-2 синтезируют ÎL-4, IL-5, IL-10, обеспечивающие преимущественно гуморальные реакции, гемопоэз, ангиогенез. Гиперфункция Th-1 может вести к развитию избыточно выраженных воспалительных реакций в эндометрии даже в условиях низкой концентрации, а особенно при персистенции инфекционного агента, что нарушает нормальные межклеточные взаимодействия и может служить причиной неполноценной имплантации (Радзинский В.Е., 2009).

Данные литературы убедительно свидетельствуют о важной роли эндометриальных белков в процессах имплантации. Наиболее значимым из них является а-2- микроглобулин фертильности (АМГФ). Если данный белок отражает секреторную активность эндометрия, остается открытым вопрос, как меняется уровень АМГФ при воспалительных заболеваниях органов малого таза? По-видимому, подобное состояние эндометрия препятствует созданию локальной иммуносупрессии в преимплантационный период, необходимой для формирования защитного барьера и предотвращения отторжения наполовину чужеродного плода.

Выше изложенное обосновывает актуальность дальнейших исследований по проблеме улучшения репродуктивного здоровья женщин с хроническим эндометритом.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: снизить частоту ранних репродуктивных потерь у женщин, страдающих хроническим эндометритом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

• выявить морфофункциональные особенности эндометрия при невынашивании ранней беременности у женщин с хроническим эндометритом;

• оценить состояние иммунореактивности, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител у женщин с хроническим эндометритом;

• определить характер изменений тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза и выявить взаимосвязь цитокинов и факторов гемостаза;

• определить изменения содержания АМГФ в сыворотке крови и оценить его значимость в диагностике невынашивания беременности у женщин с хроническим эндометритом;

• разработать алгоритм прогнозирования и обосновать комплекс лечебных мероприятий для предотвращения повторных репродуктивных потерь.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые с помощью современных клинических, лабораторных и морфологических методов изучены морфофункциональные особенности

эндометрия при хроническом эндометрите, определены некоторые патогенетические механизмы его изменений и возможности восстановления.

Доказана взаимосвязь дисбаланса провоспалительных цитокинов с проявлением нарушений в тромбоцитарном и плазменном звеньях гемостаза при невынашивании беременности у женщин с хроническим эндометритом. Определены наиболее значимые корреляционные связи между морфофункциональными изменениями эндометрия при хроническом эндометрите и нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза и уровнем цитокинов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Разработан алгоритм прогнозирования, включающий клинчко-анамнестические данные, определение тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза, цитокинового статуса, иммунореактивности и АМГФ с последующим гистологическим исследованием эндометрия. На основании полученных результатов обоснован комплекс лечебных мероприятий для предотвращения повторных репродуктивных потерь.

Обоснованы диагностические маркеры и определены возможности восстановления эндометрия у женщин с хроническим эндометритом при невынашивании беременности.

Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора.

Работа выполнена по плану научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По материалам диссертации читались лекции и проводились практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую и лечебную деятельность ГКБ №12 г.Москвы. Основные положения работы доложены: на заседании кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО РУДН (2010г). По результатам исследования опубликовано 5 печатных работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Морфофункциональной основой эндометрита при спонтанном аборте и неразвивающейся беременности является комбинация двух патогенетических механизмов: хронического продуктивного воспаления (париетальный и базальный децицуит) с местными нарушениями гемостаза в париетальном эндометрии и ё.ЬаэаГ^ (расслаивающиеся кровоизлияния, тромбоз, ретроплацентарная гематома), несмотря на адекватную децидуализацию эндометрия и достаточную перестройку спиральных артерий в маточно-плацентарные.

2. Патогенетическими механизмами структурно-функциональных изменений эндометрия при хроническом эндометрите являются нарушения иммунореактивности организма, тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза, связанных с гиперкоагуляцией, изменением гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов, гиперфункцией тромбоцитов (повышение активности), дисбаланс в системе цитокинового статуса, связанный со снижением противовоспалительных и увеличением провоспалительных цитокинов, а также продукции специфического (АМГФ) белка, снижающих имплантационный потенциал эндометрия и препятствующих успешному развитию беременности.

3. Разработанный комплексный подход к предгравидарной подготовке пациенток с невынашиванием беременности, включающий клинико-анамнестические данные, ультразвуковое исследование органов малого таза, бактериологические и гормональные исследования, определение показателей иммунного статуса, компьютерную фазометрию тромбоцитов и лимфоцитов, гистологическое исследование биоптата эндометрия, позволяет выявить и определить причины структурно-функциональных изменений эндометрия, а главное - реализовать дифференцированный подход к его восстановлению.

Струю-ура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 16 рисунков. Библиография включает 133 литературных источника, в том числе 97 - на русском и 36 — на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Контингент, материалы и методы исследования.

Настоящее исследование выполнено в 2009-2011 гг. в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой - Д.м.н., профессор В.Е. Радзинский).

Всего были обследованы 73 беременные в первом триместре, из них: 29 - с неосложненной беременностью в сроки 6-12 нед., поступивших на артифициальный аборт, 23 — со спонтанным абортом и 21 - с неразвивающейся беременностью.

Критерии включения в основную группу: возраст 18-45 лет; наличие абортов и репродуктивных потерь в анамнезе; отсутствие гинекологических и экстрагенитальных заболеваний в острой и подострой стадиях.

Критерии включения в группу сравнения: возраст 18-45 лет; отсутствие абортов и репродуктивных потерь в анамнезе; отсутствие гинекологических и экстрагенитальных заболеваний в острой и подострой стадиях.

У женщин, вошедших в проспективное исследование, диагноз был верифицирован морфологически.

Программа исследования включала:

1. Общее клиническое исследование (проведено всем 73 пациенткам).

2. Микробиологическое исследование и ДНК диагностика (156 исследований).

3. Определение эмбриотропных аутоантител в сыворотке крови (Эли-П-тест) - 73 исследований.

4. Изучение состояния клеточных звеньев гемостаза и иммунитета (524 исследования).

5. Определение содержания АМГФ в сыворотке крови (иммуноферментный анализ на тест—системах с использованием моноклональных антител к АМГФ).

6. Морфологическое исследование хориона (73 исследования).

7. Статистическая обработка полученных результатов.

Клиническую оценку состояния обследованных женщин проводили с помощью разработанной статистической карты. Из анамнеза анализировали жалобы, возраст в момент обследования, экстрагенитальные заболевания, перенесенные гинекологические заболевания и оперативные вмешательства. Изучали характер менструальной (возраст менархе, особенности менструального цикла и его нарушения) и репродуктивной функции (число беременностей, их течение, исход). При клиническом обследовании проводили общий осмотр, оценку состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, мочевыделительной и пищеварительной систем, состояние молочных желез.

Для изучения состояния клеточных звеньев гемостаза и иммунитета были проведены специальные исследования.

Прижизненная компьютерная фазометрия биообъектов. Для прижизненной оценки морфофункционального состояния клеток периферической крови использовали метод компьютерной динамической лазерной фазометрии, представляющей совокупность способов пробоподготовки, компьютерной системы анализа изображений, алгоритмов измерений и идентификации фазовых портретов клеток, методов статистической обработки данных (Василенко И.А. и др., 1995; Тычинский В.П. и др., 1995). Исследования проводили на базе отечественных компьютерных лазерных фазово-интерференционных микроскопов "Цитоскан" (МГИРЭА, Москва) и TomoLab (ВНИИОФИ, Москва) совместно с сотрудниками кафедры иммунологии, микробиологии и вирусологии ГОУ ВПО ГКА.

Определение количества тромбоцитов. Подсчет количества циркулирующих тромбоцитов в цельной крови производили с использованием гематологического автоматизированного счетчика Cobas Micros 18 (Roche).

Определение протромбинового индекса. Протромбиновое время определяли методом Квика. В пробирку вносили 0.1 мл испытуемой плазмы крови, 0.1 мл суспензии тромбопластина. Пробирку ставили в водяную баню при 37°С на 60 секунд. Затем приливали 0.1 мл 0.025 М хлорида кальция и включали секундомер. Отмечали время свертывания крови. Протромбиновый индекс вычисляли по формуле: (А/В)х100, где А - протромбиновое время плазмы крови, В - протромбиновое время исследуемого. Индекс выражали в процентах (%).

Определение количества фибриногена. Количество фибриногена определяли по Рутберг: к 1 мл плазмы крови добавляли 0.1 млм 5% раствора хлорида кальция и 0.1 мл раствора тромбина. Образовавшийся сгусток переносили на обеззоленный бумажный фильтр и просушивали другим фильтром до сухого состояния. Взвешивали сухой фибрин на торсионных весах, умножали на экспериментально установленный коэффициент 22,2. Единицы измерения г/л.

Тест с аптитромбоцитарными антителами. За основу были взяты лимфоцитотоксический тест (ЛЦТ) и ELISA, выполняемые в модификации ГНЦ РАМН (Красникова H.A. и др., 2000). Тест проведен совместно с завлабораторией иммуногематологии ГНЦ РАМН, к.м.н. Головкиной J1.B.

Определение количества лимфоцитов в периферической крови. Подсчет количества циркулирующих лимфоцитов в крови производили с использованием гематологического автоматизированного счетчика Cobas Micros 18 (Roche).

Определение маркеров CD методом проточной цитофлуорометрии. Иммунофенотипирование включало определение основных субпопуляций лимфоцитов с использованием метода проточной цитофлюориметрии. Лимфоциты выделяли из гепаринизированной периферической крови

больных по стандартной методике на градиенте плотности фиколл-верографин (d=l ,076). Субпопуляционный состав лимфоцитов крови оценивали с помощью реакции непрямой поверхностной иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител к дифференцировочным антигенам лимфоцитов человека на проточном цитофлюориметре "FACScan" (Becton Dickinson, США). Анализ проводился с использованием программного обеспечения Consort 32 "'Lysys II" версии 1.02. (Барышников А.Ю., Тоневицкий А.Г., 1997). Исследование проводилось совместно с сотрудниками лаборатории клинической иммунологии РОНЦ РАМН, (зав. лабораторией д.м.н., профессор З.Г.Кадагидзе).

С целью изучения сывороточной иммупореактивности, отражающей количество и аффинность некоторых видов естественных эмбриотропных аутоантител, взаимодействующих с белками - регуляторами эмбриогенеза, нами был применен метод «ЭЛИ-П-Тест» (ELlSA-detected Probably of pathology), основанный на стандартном иммуноферментном анализе. В работе использовались диагностические наборы «ЭЛИ-П-Тест». Постановка реакций проводилась согласно инструкции к наборам, утвержденной МЗ РФ (1999) в лаборатории молекулярной медицины.

Для определения содержания АМГФ в сыворотке крови использовался иммуноферментный анализ на тест-системах с использованием моноклональных антител к АМГФ.

Морфологическое исследование. Исследование хориона проводилось по стандартизированной схеме (А.П. Милованов,1999), которая включала макроскопический анализ, вырезку материала и гистологическое изучение в три этапа: полученные ткани фиксировали в нейтральном формалине, после соответствующей обработки и заливки в парафин получали срезы, окрашенные гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону, которые подвергались гистологическому изучению.

Полученные данные подвергали статистической обработке с использованием пакета программ STATISTICA ® for Windows, Release 8.0 компании StatSoft®Inc., США (2009). Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента. За достоверную принимали разность средних при р<0,05 (Т>2). Для выяснения связей между сравниваемыми категориями использовали коэффициенты корреляции Пирсона (для параметрических вариант) и Спирмена (для непараметрических показателей).

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Проведенный клинико-статистический анализ подтвердил сопоставимость групп по основным анализируемым показателям и показал, что основными факторами, предрасполагающими к невынашиванию ранней беременности являются: предшествующие медицинские и самопроизвольные аборты; хронические воспалительные заболевания матки и ее придатков, внутриматочные манипуляции.

Средний возраст обследованных женщин составил 27,6±0,39 лет. Для исхода беременности в функциональной системе мать-плацента-плод особую значимость имеет контакт ворсин плаценты с (З.ЬазаПх или маточно-плацентарная область, поскольку структурное взаимодействие фетоплацентарных тканей и клеток с маткой определяет успешность и полноту важнейших процессов имплантации.

Общепризнано, что морфологической основой ранних репродуктивных потерь являются воспалительные, гормональные и аутоиммунные нарушения, существенно различающиеся по характеру выявленных структурных изменений в маточно-плацентарной области. Наши исследования согласуются с исследованиями О.Ф.Серовой, А.П.Милованова (2001); Заякина В.А. (2004) и подтверждают, что доминирующими этиопатогенетическими механизмами являются смешанные нарушения.

Гистологическому изучению было подвергнуто 73 соскоба, полученного при выскабливании стенок полости матки по поводу артифициального (29), спонтанного аборта (23) и неразвивающейся беременности (21). При морфологическом исследовании соскобов из полости матки у 25% женщин после артифициального аборта и у всех после спонтанного аборта и неразвивающейся беременности при наличии адекватной децидуализации париетального и базального эндометрия, а также инвазии цитотрофобласта на первый план выступали воспалительные изменения по типу микроабсцессов в маточно-плацентарной области. Занимая значительные участки базалиса, микроабсцессы сопровождались некрозом децидуальных клеток в центрах абсцессов и в области воспалительного валика, что и приводило к фактическому выключению этого важного структурного компонента в зоне анатомического контакта ворсин хориона и материнской ткани эндометрия. Опосредованному патологическому воздействию (вероятно, вследствие выброса цитокинов) подвергалась стенка хориального мешка и окружающие ворсины, где была обнаружена реакция плацентарных макрофагов и формирующиеся тяжелые дистрофические изменения стромы ворсин по типу минеральной дистрофии (накопление пылевидных кальцификатов). Патоморфология соскоба из полости матки, свидетельствовала о наличии морфологических признаков хронического продуктивного воспаления с местными нарушениями гемостаза в париетальном эндометрии и <1 ЬаваПэ, которые подтверждались расслаивающими кровоизлияниями и тромбозом, вплоть до образования ретроплацентарной гематомы. Имели место гистологические признаки париетального и базального децидуита (эндометрита), который усугубляли представленные выше реологические нарушения. Остановка развития беременности при этом происходила, несмотря на адекватную децидуализацию эндометрия и достаточную гестационную перестройку спиральных артерий в маточно-плацентарные.

Известно, что системы иммунитета и гемостаза составляют единую интегральную клеточно-гуморапьную систему защиты. Связующим звеном в этой системе выступают цитокины (Витковский Ю.А., 2002; Чотчаева С.А.,

2009). Поэтому, в соответствии с задачами настоящего исследования, особое внимание было уделено комплексному изучению иммунных и гемостатических реакций.

Проведенные исследования показали, что у обследованных женщин в I триместре беременности имелись изменения количества тромбоцитов в периферической крови. У пациенток со спонтанным абортом и неразвивающейся беременностью количество тромбоцитов составляло 204,5 ± 16,1 хЮ9 /л и 197,2 ± 18,4 хЮ9 /л соответственно, в то время как у беременных с неосложненной беременностью - 245,3 ± 18,3 хЮ9 /л. Величины показателей АЧГВ, ПТИ и содержание фибриногена не имели достоверных различий.

При исследовании клеток крови основное внимание уделялось накоплению оптимального объема выборок клеточных образцов и количественному описанию физиологических вариаций структурно-функциональных особенностей живых тромбоцитов и лимфоцитов. Морфофункциональную характеристику клеточного звена гемостаза проводили с учетом размерных параметров и морфологических типов тромбоцитов, характеризующих ту или иную степень их активации. Гладкие и рифленые дискоциты, так называемые клетки «покоя», составляли I морфологический тип. Тромбоциты II - III морфологических типов (диск-эхиноциты), проявляющие внешние признаки функциональной активности, имели отростки, различного числа и длины, а также разнообразную форму, связанную с перестройкой цитоскелета и структуры грануломера. К клеткам IV типа относили дегенеративно измененные, вакуолизированные, функционально неполноценные тромбоциты (рис I).

Рис.1. Схема морфофункциональных типов тромбоцитов периферической крови: I - тромбоцит «покоя»; II - тромбоцит с низким уровнем активности; III - высоко активированный тромбоцит; IV - дегенеративно-измененные тромбоцит.

II

III

IV

Установлено, что при физиологической беременности на сроке гестации 6-12 недель 48% тромбоцитов представлены клетками «покоя», 30% составляют клетки с низким уровнем активации (II тип). Количество

высокоактивированных тромбоцитов с длинными отростками - «антеннами» не превышает 15% (III тип), а дегенеративно-измененных клеток (IV тип) -всего 5%. При спонтанных абортах и неразвивающейся беременности содержание тромбоцитов «покоя» снижалось до 48% и 49%, соответственно; процент диск-эхиноцитов с короткими отростками (II тип) составлял около 30% и 43%, соответственно; тромбоцитов с длинными отростками (III тип) -15% и 17%, соответственно, а число дегенеративно-измененных клеток превышало 8% и 9%, соответственно. По-видимому, это можно квалифицировать как состояние напряжения с признаками декомпенсации.

Анализ размерных параметров (табл.1) показал, что тромбоциты периферической крови женщин с физиологической беременностью Отличались от тромбоцитов женщин со спонтанным абортом и неразвивающееся беременностью.

Таблица 1

Средние морфометрические показатели фазово-интерференционных портретов тромбоцитов периферической крови (М+5)_

Группы п Размерные показатели фазово-интерференционных образов клеток

D | Р (мкм) 1 (мкм) Н (мкм) S (мкм2) V (мкм3)

с физиологической беременностью 29 2,6 ±0,8 8,2 ±3,4 1,2 ±0,3 4,6 ± 1,2 1,8 ±0,6

со спонтанным абортом 23 2,8+1,2* 8,9 ±3,4* 1,0 ±0,4* 4,9+1,8* 1,8 + 0,7

с неразвивающейся беременностью 21 2,9 ± 0,5* 9,2 ±2,3* 1,0 ±0,3* 5,1 ± 1,2* 1,7 ±0,2*

Примечание: ^достоверность различий от показателей при физиологической беременности (р<0,05)

У женщин со спонтанным абортом отмечалось увеличение средних в популяции значений диаметра (на 11,5%), периметра (на 8,5%) и площади (на 6,5%) циркулирующих тромбоцитов по сравнению с размерными параметрами тромбоцитов у женщин с физиологической беременностью. Вероятнее всего, это связано с появлением в кровеносном русле большего числа активированных тромбоцитов с характерным рельефом поверхности и наличием отростков-псевдоподий.

При неразвивающейся беременности величины диаметра, периметра и площади тромбоцитов увеличивались на 11,5%; 12,2% и 10,8%, соответственно. В то время как высота и объем клеток, характеризующие состояние гранулярного аппарата, снижались на 17 и 6%, соответственно. Можно предположить появление в циркуляции некой субпопуляции не активированных, но крупных клеток, отличающихся большим диаметром, периметром и площадью, но низкой фазовой высотой.

При анализе гистограмм распределения клеток по их морфометрическим параметрам выявлена выраженная гетерогенность

тромбоцитарного звена гемостаза при спонтанных абортах и неразвивающейся беременности: правая асимметрия, свидетельствующая о наличии клеток с увеличенными размерами и высокие значения индекса асимметричности (ИА) гистограмм по всем анализируемым показателям. По-видимому, это связано с однонаправленными процессами перепрофилирования морфо-функционального состояния клеточного звена гемостаза в сторону активации и реализации состояния гиперкоагуляции.

Суммируя полученные данные, можно заключить, что при физиологической беременности зарегистрированные нами изменения морфометрических показателей тромбоцитов объективно отражают происходящую адаптационную перестройку в системе гемостаза у женщин. В то время как у пациенток со спонтанным абортом и неразвивающееся беременностью в I триместре выявлены следующие признаки дезадаптации тромбоцитарного звена гемостаза:

- увеличение гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов (изменение средних размерных показателей и структуры их распределения);

- гиперфункция тромбоцитов (снижение в популяции числа тромбоцитов покоя, увеличение активированных и дегенеративных форм клеток). Характеристика морфофункционального состояния лимфоцитов при

физиологической беременности, спонтанном аборте и неразвивающейся беременности в I триместре представлена следующим образом (табл. 2 и 3).

Таблица 3

Средние морфометрические показатели фазово-интерференционных

портретов Т - лимфоцитов (М±5)

Группы п Размерные показатели фазово-интерференционных образов клеток

Э (мкм) Р (мкм) Н (мкм) 8 (мкм2) V (мкмЗ)

с физиологической беременностью 29 7,3 ± 1,3 21,5 ±3,4 2,2 ± 0,5 34,1 ±11,7 39,1 ± 16,2

со спонтанным абортом 23 7,4 ± 1,3 21,8 ±3,9 2,1 ±0,4* 34,8 ± 13,2 38,6 ±14,8

с неразвивающееся беременностью 21 7,5 ± 1,3 21,6 ±3,5 2,1± 0,3* 34,2 ±11,5 38,2 ±14,0

Примечание: Достоверность различий от показателей при физиологической беременности (р<0,05)

Установлено, что в популяции Т-лимфоцитов при спонтанном аборте и неразвивающейся беременности по отношению к аналогичным показателям в группе с физиологическим течением беременности достоверно снижалась только фазовая высота (на 5% и 5,6%, соответственно) и наблюдалась тенденция к увеличению среднего по популяции диаметра и периметра клеток относительно к клеткам при физиологической беременности.

При изучении средних морфометрических показателей фазово-интерференционных портретов В - лимфоцитов в группах сравнения установлено, что при физиологической беременности диаметр, периметр и площадь В-лимфоцитов, как и в случае с Т-клетками, остаются соизмеримыми с показателями нормы. В группе женщин со спонтанным абортом и неразвивающейся беременностью зарегистрировано достоверное снижение средних по популяции значений диаметра, периметра и площади В-клеток (при спонтанном аборте на 7%, 7% и 13%, соответственно; при неразвивающееся беременности на 6,8%, 7% и 12,9%, соответственно).

Таблица 3

Средние морфометрические показатели фазово-интерференционных параметров В - лимфоцитов (М+6).

Группы п Размерные показатели фазово-интерференционных образов клеток

(мкм) Р (мкм) Н (мкм) Б (мкм2) V (мкмЗ)

с физиологической беременностью 25 9,5 ± 2,3 28,3 ± 6,7 1,9 ±0,5 56,3 ± 24,8 50,5 ±23,0

со спонтанным абортом 23 8,8 ± 1,9* 26,2±5,5* 2,0 ±0,5* 49,0 ± 20,2* 49,0 ±22,3

с неразвивающейся беременностью 21 8,5 ± 0,9* 26,7 ±5,1* 2,0 ±0,5* 48,7 ± 18,6* 51,4 ±25,7

Примечание: Достоверность различий от показателей при физиологической беременности (р<0,05).

Поскольку показатели фазовой высоты и объема отражают состояние хроматина в ядре клетки, полученные результаты позволяют количественно оценить пролиферативную способность лимфоцитов. Увеличение этих параметров свидетельствует о снижении пролиферативной активности, а уменьшение, напротив, указывает на повышенную способность к пролиферации.

Изменение средних морфометрических показателей лимфоцитов периферической крови свидетельствует о наличии популяционной перестройки в иммунной системе, которая сопровождается появлением групп клеток с иными размерными параметрами, характеризующими состояние внутриклеточного метаболизма и содержание белкового вещества в клетке.

Таким образом, представленные данные компьютерной морфометрии позволяют сделать вывод, что в развитии гестационного процесса активно участвуют как Т-, так и В-клеточное звено иммунитета. В условиях физиологической беременности наблюдается некоторая активация Т-лимфоцитов в сопровождении с функциональной ареактивностью В-клеток. При спонтанном аборте и неразвивающейся беременности состояние активации Т-звена прогрессирует. При этом наблюдаются элементы внутрипопуляционной перестройки как результат повышенной

пролиферации и дифференцировки клеток. Параллельно отмечается значительное подавление функциональной активности В-лимфоцитов.

В группе Т-лимфоцитов при спонтанном аборте и неразвивающейся беременности выявлено увеличение процентного содержания больших клеток на 5% за счет уменьшения малых и средних лимфоцитов на 1,5 и 3,5% соответственно. В меньшей степени увеличение количества крупных клеток зарегистрировано при физиологической беременности (1,5%). Исследование В-популяции показало прямо противоположную картину: процент больших лимфоцитов при физиологической беременности снижается на 2,5%, а при спонтанном аборте и неразвивающейся беременности уже на 11 и 13%, соответственно.

Полученные результаты не противоречат имеющимся литературным данным. По-видимому, развитие спонтанного аборта или неразвивающейся беременности обычно сопровождается одновременным и синергическим действием механизмов клеточного и гуморального иммунитета, причем ведущая роль принадлежит клеточному звену.

Таблица 4

Группы Показатель (М ± 5 )

СЭЗ+ СР4+ СЭ8+ С020+ Н1.А- СО 16+ С04+/ С08+

с физиологической беременностью 69±1,3 40,6±0,9 28,3±0,9 П,6±3,1 11,2±2,3 7,1 ±3,6 1,7±0,6

со споетанным абортом 59,4±3,7 * 35,4±2,6 * 25,7±1,1 * 6,0±2,1 * 7,±2,2 38,3±3,1 * 1,5±0,6

с неразвивающееся беременностью 53,7±1,1 * 35,2±!,2 * 25,1 ±0,9 6,2±2,0* 6,1±1,9* 32,1±4,3 * 0,89±0,5

Примечание : ^достоверность различий от показателей при физиологической беременности (р<0,05).

Результаты иммунофенотипирования, проведенные в рамках нашего исследования (табл. 4), подтвердили данные компьютерной фазометрии лимфоцитов. Является очевидным, что зарегистрированное увеличение числа больших Т-лимфоцитов при спонтанном аборте и неразвивающейся беременности происходит именно за счет роста ТМК-клеток. Увеличение диаметра, периметра и снижение фазовой высоты объясняется повышенным содержанием активированных Т-клеток. Нарушение характера распределения лимфоцитов по величине их диаметра и изменение ИА связаны с внутрипопуляционной перестройкой за счет изменения соотношения С04+/С08+ лимфоцитов.

Известно, что реализация гемостаза происходит в основном тремя взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами, а именно: стенками кровеносных сосудов, клетками крови и плазменными ферментными системами — свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой и др. Нарушение большинства гемостазиологических реакций связаны с качественными или

количественными дефектами тромбоцитарного звена. В то же время остается не до конца ясной роль различных компонентов иммунной системы и, в частности, цитокинов в регуляции этих процессов.

Нами установлены корреляционные связи между морфометрическими параметрами циркулирующих тромбоцитов и уровнем сывороточных цитокинов у беременных со спонтанным абортом и с неразвивающейся беременностью в I триместре. Для диаметра и периметра тромбоцитов выявлены положительные корреляции с содержанием в сыворотке крови ИЛ-1Р (г = 0,58, р>0,05 и г = 0,67, р>0,05), а отрицательные с уровнем ИЛ-4 (г = -0,41, р>0,05 и г = -0,49, р>0,05). Величина фазовой высоты клеток положительно коррелирует с уровнем ИЛ-4 (г = 0,48, р>0,05), отрицательно -с ИЛ-1Р (г = - 0,45, р>0,05). Для активированных тромбоцитов II морфологического типа установлены достоверные положительные корреляции с уровнем ИЛ-1Р (г = 0,51, р>0,05), а недостоверные - с уровнем ИЛ-6 и ФНО-а (г = 0,37, р<0,05 и г = 0,34, р<0,05).

Полученные результаты демонстрируют, что выявленный нами комплекс изменений цитокинового профиля, связанный с дисбалансом между продукцией про- и противовоспалительных цитокинов при спонтанном аборте и неразвивающейся беременности у женщин с хроническим эндометритом, четко интегрирован с нарушениями в системе гемостаза у этих беременных. Поэтому анализ изменений содержания уровней сывороточных цитокинов может служить дополнительным критерием в оценке нарушений системы гемостаза и отражает интеграционные связи двух систем в процессе гестации. Особенности функционирования цитокиновой системы при физиологическом или осложненном течении беременности определяют интерес к анализу уровней сывороточных цитокинов как показателей, имеющих диагностическую и прогностическую ценность, доступных для мониторинга состояния беременной в клинических условиях.

С целью определения патогенетического и прогностического значения иммунореактивности организма женщин в генезе невынашивания и ее связи с клеточно-гуморальной системой защиты нами изучено содержание эмбриотропных аутоантител методом ЕЫ-Р-ТезЬ Технология ЕЫ-Р-Теэг изначально была предложена для определения степени риска неблагоприятного исхода беременности. Исследования Н.Т.Хахвы (2003) показали, что иммунореактивность организма беременной, определяемая в ранние сроки гестации по содержанию сывороточных аутоантител к ОБМ, белкам 8100, АСВР 14/18, МР65, является надежным тестом для пронозирования гестоза и ЗРП. Широкое внедрение данного теста в клиническую практику свидетельствует, что область его применения может быть значительно шире (В.А.Заякин, 2002; В.В.Мисник, 2004; О.И.Климова, 2004).

Изучение уровня эмбриотропных аутоантител у обследованных женщин в ранние сроки беременности показало, что при физиологическом течении беременности подавляющее большинство женщин - 18 (72%) - были

нормореактивными по показателям ЕЫ-Р-Тез^ В тоже время нормореактивность выявлена при самопроизвольном аборте - у 3 (13%), а при неразвивающейся беременности - в одном случае (4,8%). Гипореактивность - у 15 (65,2%) и у 12 (57,1%), соответственно, а при физиологической беременности таковыми являлись 5 (20%) пациенток (р<0,05). Гиперреактивность - у 5(21,7%) и у 8 (38,1%), соответственно, в время как при физиологической беременности лишь у 2 (8%) женщин (р< 0,05).

Наши исследования согласуются с исследованиями Ю.В.Крыловой (2005), подтверждая, что отклонения продукции аутоантител являются одной из ведущих причин в патологической цепочке «изменения реактивности иммунной системы - эндометрит - прерывание беременности». Таким образом, можно предположить иммунологическую зависимость возникновения спонтанных абортов и неразвивающихся беременностей в ранние сроки.

С целью определения функционального состояния эндометрия нами проводилось количественное определение показателей АМГФ в сыворотке крови. При анализе содержания АМГФ в сыворотке крови здоровых беременных было выявлено максимальное увеличение его концентрации к 89 нед. (2710 нг/мл), а затем снижение до уровня 1500 нг/мл к 12 нед. У женщин со спонтанным абортом и неразвивающейся беременностью динамика изменений концентрации АМГФ аналогична таковым при физиологической беременности, но показатели достоверно ниже (от 1310 нг/мл к 8-9 нед. до 410 нг/мл к 12 нед.). Таким образом, секреторная деятельность плаценты и децидуальной ткани эндометрия при спонтанном аборте и неразвивающейся беременности снижается в 2,5-3 раза.

В результате микробиологического исследования материала с использованием ПЦР наличие бактериальной флоры, в том числе и комменсалов, установлено у 90% женщин с подтвержденным морфологически хроническим эндометритом.

На основе полученных результатов для предупреждения повторных репродуктивных потерь у женщин с хроническим эндометритом нами разработан комплексный подход, включающий определение патологических изменений цитокинового статуса, иммунореактивности организма, компьютерную фазометрию тромбоцитов и лимфоцитов, АМГФ с последующим гистологическим исследованием эндометрия, что позволит выявить и определить причины структурно-функциональных изменений эндометрия, а главное, обосновать дифференцированный подход к его восстановлению.

ВЫВОДЫ.

1. Морфофункционапьной основой эндометрита при спонтанном аборте и неразвивающейся беременности является комбинация двух патогенетических механизмов: хронического продуктивного воспаления

(париетальный и базальный децидуит) с местными нарушениями гемостаза в париетальном эндометрии и с^ЬаваНБ (расслаивающиеся кровоизлияния, тромбоз, ретроплацентарная гематома), несмотря на адекватную децидуализацию эндометрия и достаточную перестройку спиральных артерий в маточно-плацентарные.

2. Иммунореактивность организма беременной, определяемая в ранние сроки гестации по содержанию эмбриотропных аутоантител, является тестом для прогнозирования невынашивания беременности, в частности, самопроизвольного аборта и неразвивающейся беременности. При снижении показателей сывороточной иммунореактивности (гипореактивности) в ранние сроки беременности самопроизвольный аборт происходит у 65,2% женщин, а гибель эмбриона - у 57,1%, при повышении показателей сывороточной иммунореактивности (гиперрективности) - у 21,7% и 38,1% соответственно.

3. Ведущим звеном в патогенезе структурно-функциональных изменений эндометрия при хроническом эндометрите являются нарушения тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза. Анализ морфофункционального состояния тромбоцитарного звена гемостаза показал, что признаками невынашивания беременности в I триместре являются: увеличение периметра тромбоцитов более чем на 9%; снижение их фазовой высоты более чем на 17%; повышение количества активированных и дегенеративно-измененных форм в циркулирующем пуле клеток более 30% и 10%, соответственно. Активация Т-звена лимфоцитов, выражающаяся в увеличении среднего диаметра и периметра Т-клеток при снижении их фазовой высоты и объема, подавление функциональной активности В-звена, выражающееся в снижении диаметра и периметра при повышении значений высоты и объема клеток.

4. Дисбаланс в системе цитокинов связан со снижением содержания противовоспалительного ТЬ2-цитокина (ИЛ-4) в два раза и увеличение содержания провоспалительных ТЫ-цитокинов (ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, ИФН - у) в три раза. Снижение уровня эмбрионального белка АМГФ в сыворотке крови ниже 400 нг/мл у женщин со спонтанными абортами и с неразвивающейся беременностью приводит к нарушению метаболических и иммунных взаимоотношений эмбриона с материнским организмом, обусловливающих его гибель.

5. Установлены достоверные корреляционные связи между морфометрическими параметрами циркулирующих тромбоцитов и уровнем сывороточных цитокинов: для диаметра и периметра тромбоцита выявлены положительные корреляции с содержанием в сыворотке крови ИЛ-10 (г=0,58) и (г=0,67) и отрицательная с уровнем ИЛ-4( г=-0,41) и (г=-0,49).

6. Для прогнозирования нарушений репродуктивной функции женщин с невынашиванием беременности наиболее информативен алгоритм, включающий анализ клинико-анамнестических данных, гормональный профиль, ультразвуковое исследование органов малого таза, определение АМГФ в сыворотке крови, компьютерную фазометрию тромбоцитов и лимфоцитов, Эли-П-тест и гистологическое исследование эндометрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При планировании беременности у всех женщин с хроническим эндометритом необходимо проведение подробного анализа анамнестических данных для выявления таких факторов риска как раннее начало половой жизни; нарушения менструального цикла; осложнения во время беременности (спонтанные аборты и неразвивающиеся беременности); многочисленные аборты и их осложнения; предпочтение ВМК и спермицидов для контрацепции; внутриматочные вмешательства; а также высокая частота сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и большое количество перенесенных гинекологических заболеваний, которые способствуют срыву адаптации защитных сил организма, поддержанию хронизации воспаления и связанных с этим нарушений репродуктивной функции.

2. Предгравидарная подготовка у пациенток с невынашиванием беременности должна включать в себя: комплекс иммунологических исследований, гормональный профиль, ультразвуковое исследование органов малого таза, определение АМГФ в сыворотке крови и Эли-П-тест, аспирационную биопсию эндометрия с последующим гистологическим исследованием с целью определения структурно-функциональных изменений эндометрия.

3. Комплекс мероприятий, назначаемый с целью восстановления структурно-функциональных нарушений эндометрия у женщин с невынашиванием беременности, должен включать: иммунотерапию, коррекцию биоценоза гениталий, гипосенсибилизирующую терапию, улучшение микроциркуляции и трофики, восстановление двухфазного менструального цикла, физиотерапевтическое лечение и планирование беременности. Эффективно использование физиотерапевтических процедур, улучшающих кровообращение в органах малого таза и репаративные процессы в эндометрии: электрофорез с цинком, магнием; лазеротерапия, магнитотерапия, иглорефлексотерапия. Гормональная терапия низко- и микродозированными комбинированными контрацептивами (КОК), содержащих высокоактивный гестаген.

4. Критериями эффективности комплексного подхода к планированию беременности являются: элиминация патогенной микрофлоры из полости матки, подтвержденная результатами бактериологического и ПЦР исследования; восстановление эхографической картины эндометрия,

кровотока в маточных артериях; восстановление морфологической структуры эндометрия (отсутствие признаков воспаления, адекватное дню цикла состояние эндометрия), подтвержденное гистологическим исследованием; восстановление функционального состояния эндометрия (нормализация продукции АМГФ в сыворотке крови), нормализация менструального цикла с полноценной лютеиновой фазой, а главное восстановление фертильности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Айрапетов Д.Ю., Побединская О.С., Мазур С.И. Привычное невынашивание беременности у супругов с совместимостью генов HLA II //Охрана репродуктивного здоровья - будущее России: Сб. тр. /Белград. Материалы Всероссийской конференции с международным участием., 2010. - С.6-8.

2. Айрапетов Д.Ю., Побединская О.С., Мазур С.И. Привычные ранние репродуктивные потери //Охрана репродуктивного здоровья - будущее России: Сб. тр. /Белград. Материалы Всероссийской конференции с международным участием., 2010. - С.8-11.

3. Айрапетов Д.Ю., Ордиянц И.М., Побединская О.С. Репродуктивное здоровье женщин с невынашиванием беременности, связанное с гомологией генов HLA класса II у супругов //Журн. Российский Вестник акушера-гинеколога. - 2010., т.10., - N 1. - С.64-66.

4. Айрапетов Д.Ю., Ордиянц И.М., Побединская О.С. Аллоиммунный механизм привычного невынашивания беременности //Журн. Проблемы репродукции. - 2010., Т.16., - N 1. - С.86-88.

5. Айрапетов Д.Ю., Ордиянц И.М., Побединская О.С., Мазур С.И. Иммуногенетические причины ранних репродуктивных потерь //Журн. Мать и дитя в Кузбассе. - 2011. - N 4. - С.29-30.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ В ГЕНЕЗЕ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ (спонтанные и неразвивающиеся беременности)

ПОБЕДИНСКАЯ ОЛЕСЯ СЕРГЕЕВНА

(Россия)

Работа посвящена улучшению репродуктивного здоровья женщин, с хроническим эндометритом на основе изучения морфо-функциональных особенностей эндометрия, создания алгоритма прогнозирования и диагностики его нарушений.

Морфологической основой спонтанных абортов и неразвивающихся беременностей при хроническом эндометрите является сочетание морфофункциональных признаков хронического продуктивного воспаления (микроабсцессы в маточно-плацентарной области, некроз децидуапьных

клеток в центрах абсцессов и в области воспалительных валиков) в сочетании с местными признаками нарушений гемостаза в париетальном эндометрии и d.basalis с расслаивающимися кровоизлияниями и тромбозом до образования ретроплацентарной гематомы, несмотря на адекватную децидуализацию эндометрия и достаточную гестационную перестройку спиральных артерий.

Определение патологических изменений иммунореактивности организма, цитокинового статуса, тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза, АМГФ в сыворотке крови являются прогностическими показателями структурно-функциональных изменений эндометрия при невынашивании беременности.

С целью восстановления структурно-функциональных нарушений эндометрия у женщин с невынашиванием беременности обоснован комплекс мероприятий, включающий: иммунотерапию, коррекцию биоценоза гениталий, гипосенсибилизирующую терапию, улучшение микроциркуляции и трофики, восстановление двухфазного менструального цикла, физиотерапевтическое лечение и планирование беременности.

Chronic endometritis in genesis of non-developing pregnancy.

(The spontaneous miscarriages and non-developing pregnancy)

POBEDINSKAYA OLESYA SERGEEVNA (Russia)

This research is devoted to improving the reproductive health of women with chronic endometritis and based on the study of morphological and functional features of the endometrium, creating an algorithm of prediction and diagnosis of its disorders.

The morphological basis of spontaneous abortions and non-developing pregnancy with chronic endometritis includes the combination of morphological and functional signs of chronic productive inflammation (microabscess in uteroplacental area, decidual cell necrosis in the center of abscesses and inflammatory elevations) and combine with local signs of hemostasis in parietal endometrium and d. basalis, and stratifying hemorrhage and thrombosis until the emergence of retroplacental hematoma, besides of adequate recovery of endometrium and spiral arteries.

The definition of pathological changes in human immune response, cytokines, platelet and plasma components of hemostasis, AMGF in serum are prognostic indicators of structural and functional changes of the endometrium in miscarriage.

There was justified the complex of actions including immunotherapy, correction the biocenosis of genitals, hyposensitization therapy, improvement of microcirculation and trophies, recovery of two-phase menstrual cycle, physiotherapy and pregnancy planning to restore the structural and functional disorders of endometrium in women with recurrent miscarriages.

Для заметок

Подписано в печать 05.05.11 Тираж 100 шт Заказ №1374/11А Формат 90x60 . Уч.п.л 1,5. Ленинградское ш. д.18, офис 1216, тел 786-22-31

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Проблема хронического эндометрита (ХЭ) в настоящее время весьма актуальна, так как частота этого заболевания, занимающего важное место в структуре воспалительных заболеваний половых органов, в последние годы увеличивается. Это отчасти связано с широким применением различных внутриматочных манипуляций, абортов, внутриматочные спирали (ВМС) [В.Н.Серов, В.М.Сидельникова, Е.В.Жаров, 2008]. ХЭ приобретает не только медицинское, но и социальное значение, так как часто вызывает нарушения репродуктивной функции, являясь причиной бесплодия, неудачных попыток ЭКО, невынашивания беременности (НБ), осложненного течения беременности и родов [Н.К.Тетруашвили, 2008; Л.А.Петросян, 2009].

В последние годы проведены многочисленные исследования по оценке состояния эндометрия при невынашивании беременности с точки зрения иммунных и гормональных взаимоотношений. В связи с тем, что в эндометрии при процессе имплантации и плацентации имеет место взаимодействие этих систем, а при нарушениях течения беременности могут быть вовлечены как гормональные, так и иммунные механизмы, понимание этих проблем чрезвычайно важно с клинической точки зрения.

В настоящее время установлено, что для реализации процессов имплантации, роста и развития эмбриона необходимо создание в эндометрии матери состояния иммунной супрессии, что ведет к формированию защитного барьера и предотвращает отторжение наполовину чужеродного плода. По данным В.М. Сидельниковой и соавт. (2008), у женщин, страдающих привычным невынашиванием, вне беременности диагноз хронического эндометрита гистологически верифицирован у 73,1%, у 86,7% выявлена персистенция условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии, что, безусловно, может служить причиной активации иммунопатологических процессов. Бактериально-вирусная колонизация эндометрия является, как правило, следствием неспособности иммунной системы и неспецифических з защитных сил организма (системы комплемента, фагоцитоза) полностью элиминировать инфекционный агент, и в то же время возникает ограничение его распространения за счет активации Т-лимфоцитов (Т-хелперов, естественных киллеров) и макрофагов. Во всех перечисленных выше случаях возникает персистенция микроорганизмов, характеризующаяся привлечением в очаг хронического воспаления мононуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, Т-хелперов, синтезирующих различные цитокины.

По данным ряда авторов [Скворцова М.Ю., Иодзолкова Н.М., 2010; Elami-Suzin М., Mankuta D:, 2007; Kwak-Kim J.Y. et al., 2005] при воздействии специфических антигенов в ткани эндометрия происходит дифференцировка Т-хелперов на две субпопуляции: Т-хелперы I и II классов (Th-1 и Th-2), специализированных на синтезе определенных цитокинов. Th-1 синтезируют преимущественно провоспалительные цитокины: интерлейкин-1 (IL-1), у-интерферон (IFNy), факторы некроза опухоли аир, принимающие участие в росте и дифференцировке Т-, В-лимфоцитов, естественных киллеров, противовирусной и антибактериальной'защите. Th-2 синтезируют IL-4, IL-5, IL-10, обеспечивающие преимущественно гуморальные реакции;, гемопоэз, ангиогенез. Гиперфункция Th-1 может вести к развитию избыточно выраженных воспалительных реакций в эндометрии даже в условиях низкой концентрации, а особенно при персистенции инфекционного агента, что нарушает нормальные межклеточные взаимодействия и может служить причиной неполноценной имплантации [Радзинский В.Е., 2009].

Данные литературы убедительно свидетельствуют о важной роли эндометриальных белков в процессах имплантации. Наиболее значимым из них является а-2- микроглобулин фертильности (АМГФ). Если данный белок отражает секреторную активность эндометрия, остается открытым, вопрос, как меняется уровень АМГФ при воспалительных заболеваниях органов малого таза? По-видимому, подобное состояние эндометрия препятствует созданию локальной иммуносупрессии в преимплантационный период, 4 необходимой для формирования защитного барьера и предотвращения отторжения наполовину чужеродного плода.

Выше изложенное обосновывает актуальность дальнейших исследований по проблеме улучшения репродуктивного здоровья женщин с хроническим эндометритом.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: снизить частоту ранних репродуктивных потерь у женщин, страдающих хроническим эндометритом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

• выявить морфофункциональные особенности эндометрия при невынашивании ранней беременности у женщин с хроническим эндометритом;

• оценить состояние иммунореактивности, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител у женщин с хроническим эндометритом;

• определить характер изменений тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза и выявить взаимосвязь цитокинов и факторов гемостаза;

• определить изменения содержания АМГФ в сыворотке крови и оценить его значимость в диагностике невынашивания беременности у женщин с хроническим эндометритом;

• разработать алгоритм прогнозирования и обосновать комплекс лечебных мероприятий для предотвращения повторных репродуктивных потерь.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые с помощью современных клинических, лабораторных и морфологических методов изучены морфофункциональные особенности эндометрия при хроническом эндометрите, определены некоторые патогенетические механизмы его изменений и возможности восстановления.

Доказана взаимосвязь дисбаланса провоспалительных цитокинов с проявлением нарушений в тромбоцитарном и плазменном звеньях гемостаза 5 при невынашивании беременности у женщин с хроническим эндометритом. Определены наиболее значимые корреляционные связи между морфофункциональными изменениями эндометрия при хроническом эндометрите и нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза и уровнем цитокинов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Разработан алгоритм прогнозирования, включающий клинико-анамнестические данные, определение тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза, цитокинового статуса, иммунореактивности и АМГФ с последующим гистологическим исследованием эндометрия. На основании полученных результатов обоснован комплекс лечебных мероприятий для предотвращения повторных репродуктивных потерь.

Обоснованы диагностические маркеры и определены возможности восстановления эндометрия у женщин с хроническим эндометритом при невынашивании беременности.

Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора.

Работа выполнена по плану научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По материалам диссертации читались лекции и проводились практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую и лечебную деятельность ГКБ №12 г.Москвы. Основные положения работы доложены: на заседании кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО РУДН (20 Юг). По результатам исследования опубликовано 5 печатных работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Морфофункциональной основой эндометрита при спонтанном аборте и неразвивающейся беременности является комбинация. двух патогенетических механизмов: хронического продуктивного воспаления (париетальный и базальный децидуит) с местными нарушениями гемостаза в париетальном эндометрии и ё.ЬазаНБ (расслаивающиеся кровоизлияния, тромбоз, ретрогшацентарная гематома), несмотря на адекватную децидуализацию эндометрия и достаточную перестройку спиральных артерий в маточно-плацентарные.,

2. Патогенетическими механизмами структурно-функциональных изменений эндометрия при хроническом эндометрите являются нарушения иммунореактивности организма, тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза, связанных с гиперкоагуляцией, изменением гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов, гиперфункцией тромбоцитов (повышение активности), дисбаланс в системе цитокинового статуса, связанный со снижением противовоспалительных и увеличением провоспалительных цитокинов, а также продукции специфического (АМГФ) белка, снижающих 7 имплантационный потенциал эндометрия и препятствующих успешному развитию беременности.

3. Разработанный комплексный подход к предгравидарной подготовке пациенток с невынашиванием беременности, включающий клинико-анамнестические данные, ультразвуковое исследование органов малого таза, бактериологические и гормональные исследования, определение показателей иммунного статуса, компьютерную фазометрию тромбоцитов и лимфоцитов, гистологическое исследование биоптата эндометрия, позволяет выявить и определить причины структурно-функциональных изменений эндометрия, а главное - реализовать дифференцированный подход к его восстановлению.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 16 рисунков. Библиография включает 133 литературных источника, в том числе 97 — на русском и 36 - на иностранных языках.

выводы.

1. Морфофункциональной основой эндометрита при спонтанном аборте и неразвивающейся беременности является комбинация двух патогенетических механизмов: хронического продуктивного воспаления (париетальный и базальный децидуит) с местными нарушениями гемостаза в париетальном эндометрии и ё.ЬазаНБ (расслаивающиеся кровоизлияния, тромбоз, ретроплацентарная гематома), несмотря на адекватную децидуализацию эндометрия и достаточную перестройку спиральных артерий в маточно-плацентарные.

2. Иммунореактивность организма беременной, определяемая в ранние сроки гестации по содержанию эмбриотропных аутоантител, является тестом для прогнозирования невынашивания беременности, в частности, самопроизвольного аборта и неразвивающейся беременности. При снижении показателей сывороточной иммунореактивности (гипореактивности) в ранние сроки беременности самопроизвольный аборт происходит у 65,2% женщин, а гибель эмбриона — у 57,1%, при повышении показателей сывороточной иммунореактивности (гиперрективности) - у 21,7% и 38,1% соответственно.

3. Ведущим звеном в патогенезе структурно-функциональных изменений эндометрия при хроническом эндометрите являются нарушения тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза. Анализ морфофункционального состояния тромбоцитарного звена гемостаза показал, что признаками невынашивания беременности в I триместре являются: увеличение периметра тромбоцитов более чем на 9%; снижение их фазовой высоты более чем на 17%; повышение количества активированных и дегенеративно-измененных форм в циркулирующем пуле клеток более 30% и 10%, соответственно. Активация Т-звена лимфоцитов, выражающаяся в увеличении среднего диаметра и периметра Т-клеток при снижении их фазовой высоты и объема, подавление функциональной активности В-звена, выражающееся в снижении диаметра и периметра при повышении значений высоты и объема клеток.

4. Дисбаланс в системе цитокинов связан со снижением содержания противовоспалительного ТЪ2-цитокина (ИЛ-4) в два раза и увеличение содержания провоспалительных ТЫ-цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, ИФН - у) в три раза. Снижение уровня эмбрионального белка АМГФ в сыворотке крови ниже 400 нг/мл у женщин со спонтанными абортами и с неразвивающейся беременностью приводит к нарушению метаболических и иммунных взаимоотношений эмбриона с материнским организмом, обусловливающих его гибель.

5. Установлены достоверные корреляционные связи между морфометрическими параметрами циркулирующих тромбоцитов и уровнем сывороточных цитокинов: для диаметра и периметра тромбоцита выявлены положительные корреляции с содержанием в сыворотке крови ИЛ-1(3 (г=0,58) и (г=0,67) и отрицательная с уровнем ИЛ-4( 1--0,41) и (г=-0,49).

6. Для прогнозирования нарушений репродуктивной функции женщин с невынашиванием беременности наиболее информативен алгоритм, включающий анализ клинико-анамнестических данных, гормональный профиль, ультразвуковое исследование органов малого таза, определение АМГФ в сыворотке крови, компьютерную фазометрию тромбоцитов и лимфоцитов, Эли-П-тест и гистологическое исследование эндометрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При планировании беременности у всех женщин с хроническим эндометритом необходимо проведение подробного анализа анамнестических данных для выявления таких факторов риска как раннее начало половой жизни; нарушения менструального цикла; осложнения во время беременности (спонтанные аборты и неразвивающиеся беременности); многочисленные аборты и их осложнения; предпочтение ВМК и спермицидов для контрацепции; внутриматочные вмешательства; а также высокая частота сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и большое количество перенесенных гинекологических заболеваний, которые способствуют срыву адаптации защитных сил организма, поддержанию хронизации воспаления и связанных с этим нарушений репродуктивной функции.

2. Предгравидарная подготовка у пациенток с невынашиванием беременности должна включать в себя: комплекс иммунологических исследований, гормональный профиль, ультразвуковое исследование органов малого таза, определение АМГФ в сыворотке крови и Эли-П-тест, аспирационную биопсию эндометрия с последующим гистологическим исследованием с целью определения структурно-функциональных изменений эндометрия.

3. Комплекс мероприятий, назначаемый с целью восстановления структурно-функциональных нарушений эндометрия у женщин с невынашиванием беременности, должен включать: иммунотерапию, коррекцию биоценоза гениталий, гипосенсибилизирующую терапию, улучшение микроциркуляции и трофики, восстановление двухфазного менструального цикла, физиотерапевтическое лечение и планирование беременности. Эффективно использование физиотерапевтических процедур, улучшающих кровообращение в органах малого таза и репаративные процессы в эндометрии: электрофорез с цинком, магнием; лазеротерапия, магнитотерапия, иглорефлексотерапия. Гормональная терапия низко- и микродозированными комбинированными контрацептивами (КОК), содержащих высокоактивный гестаген.

4. Критериями эффективности комплексного подхода к планированию беременности являются: элиминация патогенной микрофлоры из полости матки, подтвержденная результатами бактериологического и ПЦР исследования; восстановление эхографической картины эндометрия, кровотока в маточных артериях; восстановление морфологической структуры эндометрия (отсутствие признаков воспаления, адекватное дню цикла состояние эндометрия), подтвержденное гистологическим исследованием; восстановление функционального состояния эндометрия (нормализация продукции АМГФ в сыворотке крови), нормализация менструального цикла с полноценной лютеиновой фазой, а главное восстановление фертильности.