Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Состояние и пути оптимизации работы областного перинатального центра

На правах рукописи

ПРЯЛУХИН Нван Александрович

СОСТОЯНИЕ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ РАБОТЫ ОБЛАСТНОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА (НА ПРИМЕРЕ КОЛЬСКОГО СЕВЕРА)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ОКТ 2014

Санкт-Петербург 2014

005553661

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Орел Василий Иванович — Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Гун Григорий Ефимович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное автономное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Ленинградский областной институт развития образования» Министерства образования и науки Российской Федерации, заведующий кафедрой социального здоровья школьников.

Рубин Аркадий Дмитриевич — доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный врач лечебно-реабилитационного комплекса.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «\<&» ^ 2014 года, в 15^-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, просп. Пискаревский, д. 47, пав. 35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте http://szgmu.ru/ Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197067, Санкт-Петербург, просп. Пискаревский, д. 47)

Автореферат разослан « | 0 » 1 0_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессо гк Шавкатовна Якубова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Состояние здоровья населения России, неблагоприятная демографическая ситуация в регионах, негативные тенденции в состоянии здоровья матерей и детей, недостаточная эффективность системы отечественного здравоохранения, в том числе в сфере охраны материнства и детства требуют кардинального реформирования всей системы здравоохранения России, в том числе акушерской и неонаталогической служб (Ю.П. Лисицын, 2009, 2012; В.А. Медик, 2009; В.И. Стародубов, Л.П. Суханова 2009, 2012; Н.И. Вишняков, 2010; В.И. Орел, 2010; В.М. Середа, 2010; В.П. Чащин и др., 2010; П.Н. Кротин, А.Н. Куликов, О.В. Панова 2011; B.C. Лучкевич, 2011; Л.В. Эрман и др., 2011; И.Н. Денисов, 2012; Л.В. Кочорова, 2012; О.П. Щепин, В.А. Медик 2012). Именно здоровье детей, младенческая, перинатальная и материнская смертность служат индикаторами социального благополучия, а отношение к этим проблемам государства определяет степень его цивилизованности (А.Д. Рубин, 2009; В.К. Юрьев, 2009; Г.Е. Гун, 2010; В.Н. Филатов, 2010; Г.Л. Микиртичан, 2012; В.И. Орел и др., 2012; М.В. Эрман, 2012).

В последнее десятилетие в ряде регионов России происходит переход к современной трехуровневой системе оказания медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным, во главе которой стоит учреждение нового типа — перинатальный центр. Перинатальный центр - это лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее все виды квалифицированной, высокотехнологической и дорогостоящей медицинской стационарной помощи в области акушерства, гинекологии, неонатологии и хирургии новорожденных, а также осуществляющее амбулаторную, консультативно-диагностическую и медико-реабилитационную помощь женщинам и детям раннего возраста (H.H. Володин; В.И. Кулаков, P.A. Хальфин, 2007).

В 2007 году Правительство Российской Федерации приняло решение о строительстве 20 региональных перинатальных центров в рамках национального проекта «Здоровье». Строительство Мурманского областного перинатального центра так же вошло в данную программу.

Эффективность деятельности перинатальных центров прослеживается, прежде всего, в тех субъектах Российской Федерации, где сформирована трехуровневая система оказания акушерско-гинекологической помощи во главе с областным (краевым, республиканским) перинатальным центром, структура которого полностью соответствует существующим требованиям, т.е. имеется отделение реанимации и интенсивной терапии для женщин, отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания), а также дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими и неонатальными бригадами для оказания скорой медицинской помощи (В.Ю. Альбицкий 2009, 2011; H.H. Володин, 2010; A.A. Баранов; Д.Н. Дегтярев и др., 2011; E.H. Байбарина и др., 2012; В.И. Скворцова, 2012).

Конечной целью введения трехуровневой системы родовспоможения, во главе с перинатальным центром, является обеспечение доступности и качества медицинской помощи матерям и детям, снижение материнской и младенческой смертности. Оптимизация работы перинатального центра в конечном итоге приведет к улучшению демографической ситуации и укреплению здоровья населения региона.

Степень научной разработанности темы исследования. В последнее десятилетие вопросы организации деятельности перинатального центра неоднократно становились предметом научных исследований (H.H. Володин, 2007; Н.Б. Давыденко, 2007; Р.Д. Филиппова, 2007).

Единственной работой, посвященной организации деятельности перинатального центра в условиях Крайнего Севера, является кандидатская диссертация Р.И. Александрова (Научно-организационные основы деятельности перинатального центра в условиях Крайнего Севера. Санкт-Петербург, 2006). В ней представлен комплекс мероприятий направленных на совершенствование работы перинатальной службы в Республике Саха (Якутия).

В то же время, за рамками научных исследований остались вопросы по состоянию и путям оптимизации областного перинатального центра в условиях Кольского Севера, а так же оценка изменений в работе акушерской и неонатологической служб региона на этапах становления и полного ввода в эксплуатацию учреждения родовспоможения третьего уровня.

Цель исследования. Разработать медико-организационные мероприятия по оптимизации деятельности областного перинатального центра, с учетом региональной медико-демографической характеристики населения, опыта работы перинатального центра в условиях Крайнего Севера, медико-социального портрета пациенток перинатального центра. Задачи исследования:

1. Дать современную медико-демографическую характеристику жителей Кольского Севера.

2. Изучить особенности состояния здоровья беременных женщин, рожениц, родильниц и детей первого года жизни в Мурманской области.

3. Предоставить комплексную оценку работы областного перинатального центра на этапах становления и полного ввода в эксплуатацию.

4. Изучить медико-социальный портрет и удовлетворенность, от полученной медицинской помощи, пациенток перинатального центра.

5. Разработать комплекс медико-организационных мероприятий по оптимизации работы перинатального центра областного уровня.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые определены пути совершенствования работы службы охраны материнства и детства на областном уровне и выработаны рекомендации по путям оптимизации работы перинатального центра в условиях Крайнего Севера, на основании:

- новой медико-демографической характеристики жителей Кольского Севера, с учетом современных социально-экономических перемен;

- впервые выявленного влияния ввода конкретных подразделений перинатального центра (гинекологическое отделение, акушерский стационар, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей) на состояние здоровья беременных, рожениц, родильниц и детей первого года жизни на региональном уровне: снижение младенческой смертности в 3 раза, снижение перинатальной смертности более чем в 2 раза, снижение материнской смертности в 6,5 раз;

- впервые данной оценки изменений в работе учреждения родовспоможения при введении новых подразделений и его реорганизации из городского муниципального родильного в областной перинатальный центр: увеличение числа родов на 32 %, доли преждевременных (+85%) и многоплодных (+80%) родов;

- впервые полученного медико-социологического портрета пациенток в Мурманском областном перинатальном центре, выделенных факторов влияющих на удовлетворенность пациенток перинатального центра от полученной медицинской помощи на основании статистического анализа социологического опроса, с учетом эффективности по Кохену. Теоретическая и практическая значимость исследования.

Выявленные современные тенденции состояния репродуктивного здоровья и заболеваемости населения Кольского Севера позволяют органам управления регионального здравоохранения определять потребности в основных видах медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, определять кадровые и медико-технические потребности, планировать распределение ресурсов здравоохранения на региональном уровне.

Проведенная оценка влияния ввода трехуровневой системы родовспоможения на медико-демографическую характеристику Кольского Севера позволяет прогнозировать изменения в демографической ситуации, здоровье беременных, рожениц, родильниц и детей первого года жизни в другом субъекте Российской Федерации после внедрения подобной системы.

Тсоритическая и практическая значимость исследования.

Выявленные современные тенденции состояния репродуктивного здоровья и заболеваемости населения Кольского Севера позволяют органам управления регионального здравоохранения определять потребности в основных видах медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, определять кадровые и медико-технические потребности, планировать распределение ресурсов здравоохранения на региональном уровне.

Проведенная оценка влияния ввода трехуровневой системы родовспоможения на медико-демографическую характеристику Кольского Севера позволяет прогнозировать изменения в демографической ситуации, здоровье беременных, рожениц, родильниц и детей первого года жизни в другом субъекте Российской Федерации после внедрения подобной системы.

Проведенная оценка изменений в показателях работы учреждения родовспоможения при преобразовании муниципального родильного дома в областной перинатальный центр позволяет разработать более эффективные программы по реорганизации учреждений службы охраны материнства и детства.

Результаты анализа факторов, влияющих на удовлетворенность женщин от полученной медицинской помощи, позволяют разработать меры организационного характера, направленные на повышение удовлетворенности пациенток от пребывания в перинатальном центре.

Предложенные медико-организационные мероприятия направлены на оптимизацию работы региональной службы охраны материнства и детства и областного перинатального центра.

Методология и методы исследования. В основу проведенного исследования положен принцип комплексного медико-социологического и клинико-статистического анализа работы региональной службы охраны материнства и детства и перинатального центра, с изучением их взаимного влияния. В качестве методов для проведения исследования использовались: анонимный медико-социологический опрос, контент-анализ, метод экспертных оценок, аналитический, математико-статистический и графико-аналитический методы. Методика исследования, состоящая из нескольких последовательных этапов с использованием соответствующих методов исследования, подробно изложена во второй главе диссертации. В исследовании проанализировано 1308 авторских статистических форм, 10 региональных годовых отчетов, 10 годовых отчетов учреждения здравоохранения, 200 государственных форм статистической отчетности.

Положения выносимые на защиту:

1. Состояние здоровья женщин и детей Кольского Севера требует повышения эффективности оказания медицинской помощи детям и женщинам на всех ее этапах (до зачатия, во время беременности, в родах и послеродовом периоде).

2. Современная трехуровневая система родовспоможения обеспечивает доступность медицинской помощи беременным, родильницам, роженицам и новорожденным в соответствии группой риска в полном объеме.

3. Ввод каждого из подразделений перинатального центра меняет ситуацию в службе охраны материнства и детства на уровне учреждения родовспоможения и всего региона.

4. На защиту выносится комплекс практических предложений медико-организационного характера, направленных на оптимизацию акушерской и неонатологической помощи на уровне Министерства здравоохранения Мурманской области и перинатального центра.

Достоверность результатов и выводов исследования подтверждается применением методов исследования адекватных целям и задачам; результатами практической апробации работы; репрезентативностью и объемом выборки; применение статистических методов с использованием компьютерных программ Microsoft Excel 12.0 и SPSS Statistics 19.0 for Windows. В частности применен регрессионный анализ с расчетом коэффициента Пирсмана, эффективности по Кохену и критерия Стьюдента; расчет средних величин со стандартным отклонением, стандартной ошибкой и модой.

Апробация результатов. Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях и

конгрессах, различного уровня, в том числе: Апрельская научная сессия студентов и молодых ученых Северного государственного медицинского университета (Архангельск, 2006); Ноябрьская научная сессия Северного государственного медицинского университета и Северного Научного центра Северо-Западного отделения РАМН (Архангельск, 2006); Конференция «Молодая наука - Архангельскому региону» (Архангельск, 2006); .Научная конференция студентов и молодых ученых с международным участием, посвященная 75-тилетию СГМУ и 60-летию СНО (Архангельск, 2007); Современные технологии обучения и образования в высшей медицинской школе (Архангельск, 2007); First International Medical Student Research Congress (Стамбул, Турция, 2007); 14th International Student Congress of Medical Science (Гронинген, Нидерланды, 2007); Итоговая научная сессия СГМУ и СНЦ СевероЗападного отделения РАМН (Архангельск, 2007); Annual International Ain Shams Medical Students' Congress, 16 Edition (Каир, Египет, 2008); 2nd International Medical Student Research Congress (Стамбул, Турция, 2009); VII научно-практической конференция с международным участием «Воронцовские чтения» (Санкт-Петербург, 2014); на заседаниях проблемной комиссии «общественное здоровье и организация здравоохранения» Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский медицинский педиатрический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Результаты исследования внедрены в практику работы Министерства здравоохранения Мурманской области (акт внедрения № 08-08/1697-АР от 21.03.2012); ГОБУЗ «Мурманский областной перинатальный центр» (акт внедрения № 346 от 07.03.2014); МБУЗ «Родильный дом №1» г. Мурманск (акт внедрения № 233 от 07.03.2014); МБУЗ «Родильный дом №3» г. Мурманск (акт внедрения № 188 от 07.03.2014); МБУЗ «Городская поликлиника № 1» г. Мурманска (акт внедрения № 123 от 07.03.2014).

Материалы исследования используются при чтении лекций, проведении семинарских и практических занятий для интернов, клинических ординаторов и слушателей последипломного образования на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета переподготовки и дополнительного послевузовского образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский медицинский педиатрический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедре социальной работы, психологии и социального права филиала Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный социальный университет» в городе Мурманске.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен социологический опрос и

выкопировка данных. Доля участия автора в сборе материала составляет 100%, в математико-статистической обработке 90%, в обобщении и анализе материала -95%.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 3 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Издано 5 информационных писем для врачей организаторов здравоохранения.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с методикой исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений, содержит 18 таблиц и 24 рисунка. Список литературы содержит 212 источников, из них 44 иностранных. Диссертация изложена на 178 листах машинописного текста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы диссертационного исследования, определена цель и сформулированы задачи, представлена научная новизна и практическая значимость выполненной работы, апробация и основные положения, которые выносятся на защиту.

В первой главе представлен обзор доступной научной отечественной и зарубежной литературы, посвященной здоровью беременных женщин и детей Севера. Анализ литературы позволил установить значительную актуальность как проблем изучения состояния здоровья населения, так и вопросов реформирования организации медицинской помощи в системе охраны материнства и детства на Кольском Севере.

Вторая глава состоит из описания программы, методов и базы исследования. Объектом исследования является областной перинатальный центр, как координирующее учреждение работы системы охраны материнства и детства Мурманской области, который до реформирования представлял собой муниципальный городской родильный дом. Диссертационное исследование проводилось в несколько этапов с использованием методических приемов, представленных в таблице 1.

При выполнении данного исследования применялись: анонимный медико-социологический опрос, контент-анализ, метод экспертных оценок, аналитический, графико-аналитический методы и математико-статистический, с применением регрессионного анализа с расчетом коэффициента Пирсмана, эффективности по Кохену и критерия Стьюдента; расчета средних величин со стандартным отклонением, стандартной ошибкой и модой.

Таблица 1 - Программа исследования

№ Задачи исследования Этапы программы Сроки Результат

1. Дать современную медико- демографическую характеристику жителей Кольского Севера. Исследование доступной литературы по вопросу состояния здоровья женщин и новорожденных в условиях Крайнего Севера на Кольском полуострове. 2010 - 2014 гг. Исследовано 285 источников литературы, по теме диссертации подобрано 212 источников, в том числе 43 иностранных

2. Изучить особенности состояния здоровья беременных женщин, рожениц, родильниц и детей первого года жизни в Мурманской области. Анализ изменений в показателей состояния здоровья беременных женщин, рожениц, родильниц и детей первого года жизни в Мурманской области за период 2001-2010 гг. 20122014 гг. Проанализированы формы государственной статистической отчетности и годовые отчеты акушерско-гинекологической и неонатальной служб Мурманской области за 2001-2010 гг.

3. Предоставить комплексную оценку работы Мурманского областного перинатального центра на этапах становления и полного ввода в эксплуатацию. Анализ влияния ввода различных подразделений перинатального центра на показатели акушерской и неонатологической служб Мурманского областного перинатального центра. 20122014 гг. По результатам паспорта медицинского учреждения, форм государственной статической отчетности, годовых отчетов за 20012010 гт. произведена оценка работы Мурманского областного перинатального центра.

4. Изучить медико-социальный портрет и удовлетворенность, от полученной медицинской помощи, пациенток Мурманского областного перинатального центра. Проведение социологического опроса пациенток Мурманского областного перинатального центра. 20122014 гг. Проведено анкетирование 1308 пациенток, отобрано 854 удовлетворяющих условиям анкет, получен медико-социальный портрет пациентки МОПЦ, проведен анализ причин, влияющих иа удовлетворенность медицинской помощью.

5. Разработать комплекс медико- оргапизационных мероприятий по оптимизации работы перинатального центра областного уровня. Разработка рекомендаций по оптимизации работы Мурманского областного перинатального центра. 2014 г. Разработаны практические рекомендации по оптимизации работы Мурманского перинатального центра.

В третьей главе дан анализ изменений медико-демографических показателей, здоровье беременных, новорожденных и детей первого года жизни на Кольском Севере в 2001-2010 годах на основании данных официальной государственной статистической отчетности. В области отмечается неблагоприятная демографическая ситуация (показатели за 2013 год) - низкая рождаемость (11,8%о), высокая смертность (11,0%о), низкий естественный прирост населения (0,8 %о), большие миграционные потери - 10017 человек (13,0%о), таким образом, общая убыль населения региона - 12,2%о. По данным Всероссийской переписи населения в 2010 году численность населения сократилась на 11%, по сравнению с данными Всероссийской переписи населения 2002 года. Происходит постепенное снижение младенческой смертности в 2001-2010 гг., особенно это выражено в 2010 году - показатель снизился до 5,2 на 1000 родившимися живыми, т.е. почти в 3 раза по сравнению с 2001 годом (в РФ - 7,5 на 1000 родившимися живыми). Перинатальная смертность так же постепенно снижается: с 2008 года (то есть с момента функционирования перинатального центра) показатель не превышает 7,0 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, при этом идет снижение показателя именно за счет ранней неонатальной смертности (отражает уровень оказываемой помощи новорожденным детям на этапе родильного стационара). В 2001-2008 годах происходило снижение частоты заболеваемости беременных женщин, однако с 2009 года наблюдается выраженный рост. В 2010 году общая заболеваемость беременных женщин на 17% выше, чем в 2001 (79,0 и 67,5% женщин, от поступивших под наблюдение в женскую консультацию, соответственно).

За последние 10 лет количество детей родившихся живыми в Мурманской области увеличилось на 9,8%. Соответственно, растет и количество недоношенных детей, но в процентном соотношении к общему числу новорожденных, этот показатель не меняется за последние 10 лет - находится в пределах 4,5%. Следует отметить качественный скачок в выхаживании новорожденных с экстремально низкой массой тела с 2006 года, то есть после ввода в эксплуатацию отделения патологии новорожденных и недоношенных детей: примерно половина новорожденных с экстремально низкой массой тела выживают. Заболеваемость новорожденных в 2001-2010 гг. остается примерно на одном уровне (360-339 на 1000 новорожденных соответственно).

При появлении перинатального центра повысилась средняя занятость койки для беременных и рожениц в Мурманской области на 23%, патологии беременности на 4%, в 2010 году по сравнению с 2001 годом, что объясняется сокращением акушерского коечного фонда в области (в 2009 и 2010 годах закрыты родильные отделения в городах Кола, Апатиты, Ковдор). Следует отметить резкое (в 2 раза в 2010 году, по сравнению с 2001 годом) снижение средней длительности пребывания на койке патологии беременности по области сразу после образования Мурманского областного перинатального центра. Мы связываем это с тем, что с момента организации МОПЦ практически половина коек патологии беременности работала на область. В условиях МОПЦ происходит более быстрая диагностика и терапия акушерской и

экстрагенитальной патологии, и как следствие средняя длительность пребывания

на койке уменьшилась.

Частота оперативного родоразрешения путем кесарева сечения растет, это отражает как общероссийскую, так и общемировую тенденцию увеличения применения оперативного родоразрешения в интересах плода. Пик частоты оперативного родоразрешения приходится на 2008-2009 гг. (197,2-199,2 на 1000 родов), т.е. на момент становления работы перинатального центра. При этом увеличение частоты кесарева сечения не привело к сопоставимому снижению перинатальной смертности. В 2010 г. происходит некоторое снижение этого показателя - до 184,0 на 1000 родов (в РФ в 2010 г. - 210,0 на 1000 родов). После получения в области современных систем для вакуумэкстракции плода, частота их применения растет (8 - в 2004, 39 в 2010 годах). Частота применения акушерских щипцов (считаются наиболее опасным методом оперативного родоразрешения для плода) с 2008 года стала единичной (2009 и 2010 год - по 1 случаю).

Частота кровотечений в связи с предлежанием плаценты за 10 лет сократилась в 3 раза (1,5 в 2001 году, 0,55 в 2010 году), так как с 2008 года все женщины с предлежанием плаценты направляются в областной перинатальный центр для родоразрешения, где им оказывается высококвалифицированная медицинская помощь. В 2010 году в Мурманской области частота нарушений родовой деятельности является самой низкой за последние 10 лет (129,4 на 1000 родов). Однако, этот показатель в Мурманской области выше, чем в среднем по России в 2010 году (113,0 на 1000 родов), таким образом остается большой потенциал по снижению частоты нарушений родовой деятельности путем обучения акушеров-гинекологов рациональному ведению родов. Разрывы промежности 3-4 степени и послеродовые септические осложнения остаются на протяжении 10 лет стабильно на низком уровне 0-3 случая в год.

Отсутствуют значительные изменения в динамике количества женщин, поступивших под наблюдение женской консультации за последние 10 лет: 9019 и 8973 женщин в 2001 и 2010 годах соответственно. При этом, удельный вес беременных женщин, поступивших под наблюдение женской консультации в сроке до 12 недель, вырос на 10,2% в 2010 году, по сравнению с 2001. В 20012008 годах происходит снижение частоты заболеваемости беременных женщин, однако с 2009 года наблюдается выраженный рост. В 2010 году общая заболеваемость беременных женщин на 17% выше, чем в 2001 (79,0 и 67,5% женщин, от поступивших под наблюдение в женскую консультацию, соответственно).

Четвертая глава посвящена анализу современного состояния и изменений в работе при реорганизации Мурманского областного перинатального центра. В конце XX века на Кольском Севере служба родовспоможения и детства перестала соответствовать современным требованиям, назрела необходимость в ее реформировании. В 1987 году в Мурманской области начато строительство областного перинатального центра (на базе МУЗ «Родильный дом № 2») на 130 коек, однако в начале 90-х годов XX века проект был заморожен. С октября 2006

года в учреждении работает отделение патологии новорожденных и недоношенных детей. С 1 января 2008 года в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» МУЗ «Родильный дом № 2» был преобразован в ГУЗ «Мурманский областной перинатальный центр» и стал функционировать как головное областное учреждение 3 уровня в сфере родовспоможения. За 10 лет общее количество коек в учреждении осталось прежним - 171. В учреждении вводились новые подразделения: 10 коек дневного стационара в 2004 году (сокращены до 3 к 2010 году), 30 коек отделения патологии новорожденных и недоношенных детей в 2006 году, произошло сокращение количества коек акушерского отделения на 25%, отделения новорожденных на 15%, гинекологического отделения на 44%; неизменным в период с 2001 до 2010 год осталось количество коек отделения реанимации новорожденных (6) и патологии беременных (40). Поток пациенток с 2008 года значительно увеличился, в частности количество родов увеличилось на 32,1% (с 1282 в 2001 году, до 1694 в 2010 году).

В МОПЦ доля родов у иногородних женщин увеличилась на 73,1% за 10 лет. Происходит рост числа преждевременных родов более чем в два раза, причем наибольший рост произошел в 2008 году (с момента функционирования родильного стационара в качестве перинатального центра) на 85,4% за 1 год (8,0% от всех родов в 2010 году). К 2010 году на 80%, по сравнению с 2001, увеличилась доля многоплодных родов (1,8% от всех родов в 2010 году). Происходит рост количества родов у женщин с экстрагенитальной патологией в МОПЦ (за 10 лет -на 106,3%, до 49,5% от всех родивших женщин). Растет частота оперативных родов путем кесарева сечения (18,6% в 2001 году и 32,2% в 2010 году), что связано с концентрацией в перинатальном центре беременных женщин с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией. Отмечается резкий рост - в 2 раза (4,8% в 2007 году и 9,6% в 2010 году), доли показаний для оперативного родоразрешения со стороны плода (чаще всего гипоксические состояния плода в родах). Происходит увеличение частоты аномалий родовой деятельности в МОПЦ - рост на 115,8% за 10 лет до уровня 20,5% от всех родов в 2010 году. С увеличением частоты аномалий родовой деятельности, гестозов и экстрагенитальной патологии у женщин мы связываем увеличение частоты кровотечений в последовом и послеродовом периодах на 40%, до уровня 1,7% от всех родов в 2010 году.

Неонатологической службе учреждения пришлось максимально изменить свою работу в связи с преобразованием в стационар родовспоможения III уровня. Нагрузка на персонал увеличилась значительно: новорожденных в 2010 году родилось на 34,2% больше чем в 2001 году (1745 и 1300 соответственно), недоношенных детей родилось в учреждении в 2010 году более чем в 3 раза больше чем в 2001 году (161 и 51 соответственно). Коренным образом изменилась ситуация с выхаживанием детей с экстремально низкой массой тела при рождении: до 2006 года выходить детей с экстремально низкой массой тела при рождении не удавалось, только в 2006 году двое детей с массой тела при

рождении 950 и 982 грамма удалось выходить и перевести на второй этап выхаживания, а уже в 2010 перевели 17 таких детей.

Перинатальная смертность: произошел резкий скачок перинатальной смертности в момент реорганизации родильного дома в перинатальный центр в 2008 году до 10,6 на 1000 родившихся живыми и мертвыми (рост на 92,7% по сравнению с 2007 годом), и только к 2010 году произошло снижение перинатальной смертности до 7,5 (2010 год: Мурманская область - 6,6, РФ - 7,4 на 1000 родившихся живыми и мертвыми). Ранняя неонатальная смертность — несмотря на значительное утяжеление контингента беременных и рожениц, в 2010 году показатель ниже (2,3), чем в 2001 году (3,1 на 1000 родившихся живыми и мертвыми). Поздняя неонатальная смертность - с момента образования отделения патологии новорожденных в 2006 году, регистрируются единичные случаи поздней неонатальной смертности в учреждении. В 2008 году в другие стационары было переведено 19 детей, но после получения новой диагностической и лечебной аппаратуры в 2009 и 2010 годах, переведено только 7 и 8 детей соответственно. Причина перевода детей в другие стационары — только хирургическая патология. Заболеваемость новорожденных в перинатальном центре (с массой тела 1000 грамм и более) выросла за 10 лет на 86,8%, до уровня 397,8 на 1000 новорожденных.

Гнойно-септическая заболеваемость повысилась сразу после преобразования учреждения в родильный стационар III уровня в 2008 году (11 случаев в 2007 году и 18 - в 2008 году). Преодолеть тенденцию удалось (10 случаев в 2010 году) благодаря смене антибактериальных препаратов, применению совершенно новых видов антисептиков.

В пятой главе представлены данные об изучении медицинской помощи пациенткам перинатального центра с учетом мнения самих потребителей данной услуги. Результаты социологического опроса, в котором приняло участие 854 человека, а именно: пациентки акушерского стационара - 525 человек, отделения патологии новорожденных и недоношенных детей - 98 человек и гинекологического отделения - 231 человека, показали, что большинство пациенток перинатального центра, это жительницы Мурманской области - 55,2%, города Мурманска - 44,0%, инобластные - 0,8%. Средний возраст пациенток акушерского стационара МОПЦ - 28,45 лет, выше чем в РФ (27 лет), и сопоставим с таковым показателем г. Москва (29 лет). Более 2/3 пациенток (67,2%) МОПЦ замужем (брак зарегистрирован), что ниже общероссийского показателя (76%); 25,9% состоят в незарегистрированном браке; 6,9% - не замужем. Среднее значение бюджета пациенток - 31870,69 рублей, что выше официальных показателей Росстата (25303,5 рублей в Мурманской области, и 23058 рублей в РФ в 2012 году). Абсолютное большинство пациенток проживают в отдельных квартирах (96,6%). 10,3% опрошенных женщин отметили, что курят (РФ — 21,7% среди женщин); употребление алкоголя отметили только 3 женщины (0,4%); употребление наркотических веществ не отметила ни одна пациентка. Более трети опрошенных имеют высшее образование (37,6%), что выше общероссийских показателей для мужчин и женщин старше 15 лет (23%); неполное высшее

образование указали 8,6% респонденток, значительно выше общероссийского показателя (0,04%), ввиду того, что средний возраст группы 31,87 лет, поэтому в группе большое количество студентов. Треть респонденток (33,0%) отметили, что имеют среднее специальное образование, что ниже общероссийского показателя для мужчин и женщин старше 15 лет (35,7%). Наличие среднего образования отметили 20,8% респонденток, что так же ниже общероссийского показателя (28,4%). Таким образом в исследуемой группе уровень образования оказался выше, чем общероссийский. Более 2/3 (70,7%) женщин заняты в экономике, что в 2 раза выше общероссийского показателя (35,7% женщин трудоспособного возраста). Профессиональные вредности на работе указали 43,1% работающих респонденток, не указали - 56,9% (по данным Росстата в России только 4,8% работающих женщин имеют профессиональные вредности). Из всех опрошенных запланированная беременность у 83,2%, незапланированная - у 16,8%, что значительно ниже общероссийского показателя (42% беременностей в РФ незапланированные). Большинство пациенток выразили свое удовлетворение от полученной медицинской помощи, оценив результаты полученной помощи на «5» баллов (734) или на «4» балла (102) (соответственно 86% и 11,9%). Менее 1/50 респондентов (1,6%), что составило 14 женщин, оценили удовлетворенность на «3» балла, 1 женщина (0,1%) - на «2» балла и 3 респондента (0,4%) - на «1» балл. Результаты социологического опроса пациенток перинатального центра, свидетельствуют о том, что благодаря улучшению финансового и материально-технического обеспечения медицинского учреждения родовспоможения удалось добиться относительного удовлетворения пациенток от оказанной медицинской помощи. Но, даже при достаточно высокой интегральной оценке организации работы стационара и качества оказываемой медицинской помощи, пациентки выражают недовольство в отношении организации питания (средний балл 3,4).

При регрессионном анализе зависимости удовлетворенности результатами полученной медицинской помощи от возраста пациента выявлена закономерность:

- оценка повышается на 0,031 балла при повышении возраста пациента на 1 год, при II (коэффициент Пирсмана) = 0,69 (высокая эффективность по Кохену), р<0,001 (использован критерий Стьюдента);

- оценка повышается на 0,01 балла при повышении паритета женщины на 1, при 11=0,16 (низкая эффективность по Кохену), р=0;096;

- оценка повышается на 0,076 балла при увеличен™ количества беременностей у женщины на 1, при 11=0,32 (средняя эффективность по Кохену), р=0,067.

- оценка удовлетворенности повышается на 0,571 балла при повышении оценки состояния материально-технического обеспечения на 1 балл, при И. = 0,442 (средняя эффективность по Кохену), р=0,001;

- оценка удовлетворенности повышается на 0,379 балла при повышении оценки вежливости и внимательности врачей на 1 балл, при Я = 0,31 (средняя эффективность по Кохену), р=0,01;

- оценка удовлетворенности повышается на 0,1 балл при повышении оценки состояния бытовых условий пребывания на 1 балл, при Я = 0,218 (низкая эффективность по Кохену), р=0,042.

Не выявлено влияния длительности нахождения в стационаре (11=0,066), бюджета семьи (11=0,007), а так же оценки пациентками организации и доступности медицинской помощи в Мурманском областном перинатальном центре (11=0,069, р=0,663), профессионализма врачей (11=0,064, р=0,742), профессионализма среднего медперсонала (11=0,074, р=0,774), качества питания (11=0,003, р=0,981), соблюдения работниками Мурманского областного перинатального центра санитарно-гигиенических правил (11=0,005, при р=0,969), состояния лекарственного обеспечения (11=0,004, р=0,975), вежливости и внимательности среднего медицинского персонала (11=0,07, р=0,732), эмоциональной поддержки медицинского персонала (11=0,131, р=0,257), адекватности оказания медицинской помощи (11=0,036, р=0,874).

Максимальную удовлетворенность медицинской помощью показывают возрастные женщины (36-43 года); минимальную - женщины в возрасте 21-25 лет.

В шестой главе представлены пути оптимизации работы областного перинатального центра. Результаты комплексного медико-социального исследования, включающего в себя основные характеристики здоровья населения Мурманской области, результаты медико-социологического обследования, организации работы перинатального центра позволили предложить ряд медико-организационных мероприятий, направленных на рациональную организацию и оптимизацию деятельности ГОБУЗ «Мурманский областной перинатальный центр» и всей службы охраны материнства и детства Кольского Севера.

Основываясь на системном подходе, обеспечивающем комплексность развития акушерской и неонатальной помощи как на территории области в целом, так и в учреждении, определены ведущие направления оптимизации деятельности перинатального центра областного подчинения, которые представляют собой комплекс медико-организационных мероприятий, направленных на повышение доступности и качества оказания медицинской помощи; внедрение в лечебно-диагностический процесс современных информационных и медицинских технологий; проведение коечной и кадровой реструктуризации учреждения; ввод новых подразделений в работу перинатального центра; улучшение материально-технической базы и развитие высокотехнологических методов диагностики и лечения на всех этапах и во всех структурных подразделениях лечебно-профилактического учреждения; дальнейшее участие в государственной программе модернизации здравоохранения и приоритетном национальном проекте «Здоровье».

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

выводы

1. По результатам исследования в последние годы в регионе, несмотря на некоторые улучшения, демографическая ситуация остается неблагополучной -сохраняется низкая рождаемость (8,6%о и 11,8%о в 2001 и 2013 годах соответственно), высокая смертность (11,6 и 11,0%о в 2001 и 2013 годах соответственно), низкий естественный прирост населения (-2,9%о и +0,8%о в 2001 и 2013 годах соответственно), большие миграционные потери - 10017 человек (13,0%о), общая убыль населения региона - 12,2%о в 2013 году. Численность населения в Мурманской области за 10 лет сократилось на 11%.

2. В показателях здоровья беременных женщин, рожениц и родильниц в 20012010 годах отмечаются негативные тенденции: общая заболеваемость за 10 лет выросла на 17%, в первую очередь за счет заболеваемости органов системы кровообращения (+22%).

3. Заболеваемость новорожденных в области в 2010 году, по сравнению с 2001 годом, незначительно снизилась (-5,8%), за счет снижения частоты родовых травм (-12,3%), перинатальных гематологических нарушений (-47,5%), неонаталыюй желтухи (-34%); однако следует отметить рост частоты внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах (+23%), замедления роста и недостаточности питания новорожденного (+30,7%).

4. Преобразование городского родильного дома в областной перинатальный центр полностью изменило работу акушерского стационара: значительно увеличились: общее число родов (+32,1%), доля иногородних женщин (+73,1%), доля преждевременных (+85,4%) и многоплодных (+80%) родов; выросла частота кесаревых сечений (+73,1%), аномалий родовой деятельности (+115,8%), кровотечений в последовом и послеродовом периодах (+30,8%) за период 2001-2010 гг. В учреждении в 2010 году, по сравнению с 2001 годом, родилось на 34,2% больше новорожденных (1745 и 1300 соответственно), недоношенных детей на 215,7% (161 и 51 соответственно); увеличилась перинатальная смертность (+8,7%), за счет антенатальной и интранатальной смертности, ранняя неонатальная смертность снизилась (-25,8%); число выхоженных детей с экстремально низкой массой тела при рождении увеличилось с 0 до 17.

5. Ввод в областную систему медицинской помощи структурных подразделений перинатального центра привел к снижению младенческой смертности в регионе в 3 раза за 2001-2010 гг. (до 5,2 на 1000 родившимися живыми в 2010 г.); перинатальной смертности на 64,6%, (до 6,6 на 1000 родившимися живыми и мертвыми в 2010 г.). Снижение перинатальной смертности происходит, в первую очередь за счет ранней неонатальной смертности (-65,8% за период 2001-2010 гг.; до 1,3 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2010 году), уровень мертворождаемости в 2001-2010 гг. остается без динамики в коридоре 4,1-5,7 на 1000 родившихся живыми и мертвыми. Наблюдается значительное снижение материнской смертности после полного ввода трехуровневой системы родовспоможения: в 6,5 раз в 2010 году по сравнению с 2008 годом (10,7 и 65,2 на 100000 детей родившихся живыми соответственно).

6. Пациентки перинатального центра это жительницы Мурманской области -55,2%, города Мурманска - 44,0%, инобластные - 0,8%. Средний возраст пациенток акушерского стационара МОПЦ - 28,45 лет. 67,2% пациенток МОПЦ состоят в зарегистрированном браке; 25,9% состоят в незарегистрированном браке; 6,9% - не замужем. Среднее значение бюджета респонденток - 31870,69 рублей. Абсолютное большинство пациенток проживают в отдельных квартирах (96,6%). 10,3% опрошенных женщин отметили, что курят; употребление алкоголя отметили 0,4% женщин; употребление наркотических веществ не отметила ни одна пациентка. 37,6% опрошенных имеют высшее образование; неполное высшее образование указали 8,6% респонденток; 33,0% женщин отметили, что имеют среднее специальное образование; наличие среднего образования указали 20,7% респонденток. В исследуемой группе уровень образования оказался выше, чем общероссийский. 70,7% опрошенных женщин заняты в экономике. Профессиональные вредности на работе указали 43,1% работающих респонденток, не указали - 56,9%. Из всех опрошенных запланированная беременность у 83,2%, незапланированная - у 13,6%.

7. Удовлетворены полученной медицинской помощью (оценки 4 и 5 баллов по пятибалльной шкале) абсолютное большинство пациенток перинатального центра (97,9%). Удовлетворенность пациенток увеличивается при повышении возраста женщины, количества беременностей, а так же при повышении оценки состояния материально-технического обеспечения, вежливости и внимательности врачей, состояния бытовых условий пребывания. Не влияет на удовлетворенность: длительность лечения, бюджет семьи, оценка пациентками организации и доступности медицинской помощи в перинатальном центре, профессионализма врачей, профессионализма среднего медперсонала, качества питания, соблюдения работниками перинатального центра санитарно-гигиенических правил, состояния лекарственного обеспечения, вежливости и внимательности среднего медицинского персонала, эмоциональной поддержки медицинского персонала, адекватности оказания медицинской помощи. Максимальную удовлетворенность от полученной медицинской помощи в перинатальном центре показывают возрастные женщины (36-43 года), минимальную - женщины в возрасте 21-25 лет.

8. При реорганизации муниципального родильного дома в областной перинатальный центр ведущими направлениями оптимизации деятельности учреждения следует считать комплекс медико-организационных мероприятий, направленных на повышение доступности и качества оказания медицинской помощи; внедрение в лечебно-диагностический процесс современных информационных и медицинских технологий; проведение коечной и кадровой реструктуризации учреждения; ввод новых подразделений в работу перинатального центра; улучшение материально-технической базы и развитие высокотехнологических методов диагностики и лечения на всех этапах и во всех структурных подразделениях лечебно-профилактического учреждения;

дальнейшее участие в государственной программе модернизации здравоохранения и приоритетном национальном проекте «Здоровье».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях оптимизации работы Мурманского областного перинатального

центра целесообразно:

на уровне Министерства здравоохранения Мурманской области:

1. Создание в регионе трехуровневой системы оказания акушерской и неонатологической помощи, во главе с областным перинатальным центром, повышает доступность качественной высококвалифицированной медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и новорожденным.

2. Создать городской перинатальный центр на базе муниципальной многопрофильной больницы и муниципального родильного дома (МБУЗ «Мурманская городская больница скорой медицинской помощи» и МБУЗ «Родильный дом № 1» г. Мурманска), а также, ввиду больших расстояний и особенностей расселения жителей, создать два межрайонных перинатальных центра в центральной (на базе ГОБУЗ «Апатитско-Кировская ЦГБ») и северозападной (на базе МСЧ № 3, ФГБУЗ ЦМСЧ № 120 ФМБА России) частях Кольского полуострова.

3. Организовать систему непрерывного образования для акушеров-гинекологов, неонатологов, анестезиологов и среднего медицинского персонала. Хорошо зарекомендовала себя практика обучения неонатологов области на краткосрочных курсах по реанимации новорожденных на базе Мурманского областного перинатального центра. Помимо неонатологов на базе МОПЦ необходимо так же обучать акушеров-гинекологов, анестезиологов, а так же средний медицинский персонал, что являлось бы первым уровнем непрерывного обучения. На втором уровне следует проводить ознакомление с опытом работы в региональных перинатальных центрах (Воронеж, Саратов, Краснодар, Калининград, Иркутск и др.). Третий уровень обучения — центральные базы (Федеральные перинатальные центры в г. Москве и г. Санкт-Петербурге), а так же зарубежные многопрофильные центры с мощными акушерскими отделениями. Таким образом, в области будут введены общие принципы и подходы ведения и лечения беременных, родильниц, рожениц и новорожденных в соответствии с современными представлениями.

4. Учитывая все более ухудшающееся здоровье женщин Кольского Севера, тенденцию к зачатию в более позднем возрасте, следует создать:

а) на базе КДО МОПЦ кабинет по проблемам бесплодия и невынашивания беременности;

б) на базе гинекологического отделения МОПЦ центр ЭКО.

5. Перевести медико-генетический отдел в профильное учреждение — клинико-диагностическое отделение ГОБУЗ «МОПЦ». Таким образом, через перинатальный центр будут проходить все беременные женщины области, будет возможно организовать выявление и дальнейшее ведение пациентки высокого риска в условиях перинатального центра.

6. Учитывая значительные успехи в выхаживании детей с малой и экстремально малой массой тела при рождении, консультативная неонатологическая помощь будет все более востребована. Следует организовать консультативный неонатолошческий прием и кабинет катамнеза на базе отделения патологии новорожденных и недоношенных детей МОПЦ.

7. При реорганизации городского родильного дома в областной перинатальный центр не изменился коечный фонд. Одновременно в области сокращено 3 родильных стационара (в городах Ковдор, Апатиты, Кола). Существующий дефицит коечной мощности приводит к значительному снижению доступности медицинской помощи, возникновению высокого риска инфекционных осложнений. МОПЦ остро нуждается в увеличении коечного фонда на 52-67 коек:

- акушерское отделение на 15-20 коек;

- отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных на 4-6 коек;

- гинекологическое отделение на 10-12 коек;

- отделение патологии новорожденных и недоношенных детей на 5-7 коек;

- дневной стационар на 8-10 коек.

Так же следует увеличить штатное расписание, в соответствии со значительно возросшей нагрузкой на персонал.

на уровне ГОБУЗ «Мурманский областной перинатальный центр»:

1. Организовать банк крови (в первую очередь свежезамороженной плазмы) в МОПЦ.

2. Привлекать сосудистых хирургов ГОБУЗ «Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина» для проведения перевязки внутренних подвздошных артерий, что снизит частоту экстирпаций и ампутаций матки по поводу кровотечения. Возможно плановое привлечение сосудистого хирурга на проведение операции кесарево сечение с высоким риском послеродового кровотечения (предлежание плаценты), для перевязки внутренних подвздошных артерий в случае необходимости.

3. По результатам нашего исследования только 3,5% пациенток перинатального центра полностью удовлетворены питанием. Необходимо усиление контроля над формированием меню, приготовлением пищи и оформлением блюд.

4. Ввести в практику работы перинатального центра клинические протоколы и стандарты обследования, в первую очередь по гипоксическим состояниям плода, гестозам и аномалиям родовой деятельности.

5. Для удержания показателя гнойно-септической заболеваемости на низком уровне следует: уделять особое внимание правильной работе вентиляции; регулярно проводить ротацию антибактериальных препаратов в соответствии с данными по чувствительности и антисептиков; проводить раннюю выписку родильниц; соблюдать цикличность заполнения палат; не допускать «переработки» койки послеродового отделения.

6. Внедрение единой компьютерной информационной системы в работу всех отделений перинатального центра обеспечит преемственность документации на всех этапах: клинико-диагностическое отделение —>• гинекологическое

отделение —» отделение патологии беременности —* акушерское отделение и отделение новорожденных, или отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных —> отделение патологии новорожденных и недоношенных детей —> кабинет катамнеза. Единая информационная база позволит обращать внимание на все малейшие нюансы развития беременности и ребенка, что, несомненно, улучшит качество оказываемой медицинской помощи.

7. Известно, что перевод новорожденных детей, особенно требующих реанимационной помощи, в другое лечебное учреждение всегда сопровождается риском ухудшения состояния ребенка. Дети с хирургической патологией переводятся из ГОБУЗ «Мурманский областной перинатальный центр» в МБУЗ «Мурманская детская городская больница». В МОПЦ имеются хорошо оборудованные операционные, отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, круглосуточный пост неонатологов-реаниматологов. Создание условий для коррекции хирургической патологии новорожденных детей в условиях МОПЦ - проведение операций новорожденным на базе ГОБУЗ «МОПЦ» специалистами МБУЗ «МДГБ» и ГОБУЗ «Мурманской областной клинической больницы им. П.А. Баяндина», а так же дальнейшее их наблюдение хирургами в условиях ОРИТН МОПЦ позволит избежать данной проблемы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ:

1. Прялухин, И.А. Некоторые показатели работы акушерско-гинекологических служб Архангельской и Мурманской областей / И.А.Прялухин // Бюллетень СГМУ. - 2006. - N 2. - С. 98-99.

2. Прялухин, И.А. Совершенствование диагностики глаукомы у населения Архангельской области / И.А.Прялухин, А.В.Коновалов, С.В.Решетников // Бюллетень СГМУ. - 2006. -N 2. -С. 100-101.

3. Прялухин, И.А. Первые результаты применения новой компьютерной программы для скрининговой диагностики, аутодиагностики и аутонаблюдения за глаукомным процессом / И.А.Прялухин // Бюллетень СГМУ.-2007.-N 1.-С. 132-133.

4. Прялухин, И.А. Сравнительный анализ некоторых показателей здоровья беременных женщин в Архангельской и Мурманской областях / И.А.Прялухин // Бюллетень СГМУ. - 2007. -N 1. - С. 133.

5. Прялухин, И.А. Случаи родов у беременных женщин с миопией средней и высокой степени в МУЗ «Родильный дом № 2» города Мурманска в 2007 году / И.А.Прялухин // Бюллетень СГМУ. - 2007. - N 2. - С. 58.

6. Pryalukhin, I.A. New computer program for screening, self-diagnostics and self-supervising the glaucoma / I.A.Pryalukhin, A.V.Konovalov // University Centre

Groningen, 14th International Student Congress of Medical Science (Abstract book).

- 2007. - P. - 149.

7. Прялухин, И.А. Первый опыт применения новой компьютерной программы для скрининговой диагностики, аутодиагностики и аутонаблюдения за глаукомным процессом / И.А.Прялухин // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины. - 2007. - С. 60-61.

8. Pryalukhin, I.A. First Results of Using New Computer Program for Screening, Self-diagnostics and Self-supervising the Glaucoma / I.A.Pryalukhin // Istambul University, First International Medical Student Research Congress (Abstract book). -2007.-P.-36.

9. Прялухин, И.А. Применение "Компьютерного кампиметра" для диагностики глаукомы в Архангельской области / И.А.Прялухин, М.А.Прялухина // Бюллетень СГМУ. - 2008. - N 1. - С. 203.

10.Pryalukhin, I.A. New protocol for the selection the way of the delivery for pregnant women with moderate/severe myopia / I.A.Pryalukhin // Ain Shams University, 16th Annual International Ain Shams Medical Students' Congress (Abstract book). -2008.-P. 141.

П.Кустаров, B.H. Новые медико-социальные аспекты курации беременных с рубцом на матке после кесарева сечения в условиях перинатального центра: информационное письмо / В.Н.Кустаров, С.Н.Гайдуков, И.ИЛерниченко, В.А.Резник, А.В.Залесный, И.Н.Воробцова, И.А.Прялухин. - СПб.: СПбГПМА, 2010.-20 с.

12.Орел, В.И. Опыт оказания медико-социальной помощи населению в системе платного здравоохранения: информационное письмо / В.И.Орел, Д.Ю.Батраков, Н.А.Гурьева, О.В.Орел, М.А.Разумовский, А.С.Рукавишников, О.В.Калиниченко, И.А.Прялухин, В.И.Смирнова, А.А.Чирков, А.И.Бухаринов.

- СПб.: СПбГПМА, 2010. - 23 с.

13-Орел, В.И. Реформирование муниципального здравоохранения при расширении административных границ крупного города: информационное письмо / В.И.Орел, Д.Ю.Батраков, Н.А.Гурьева, О.В.Орел, А.С.Рукавишников, О.В.Калиниченко, И.А.Прялухин, В.И.Смирнова. - СПб.: СПбГПМА, 2011. -32 с.

М.Орел, В.И. Современный опыт организации специализированной психиатрической помощи детскому и подростковому населению крупного города: информационное письмо / В.И.Орел, А.З.Лихтштангоф, О.В.Орел, Н.А.Гурьева, М.А.Разумовский, Б.Ю.Краснов, Г.Х.Абдрафикова, И.А.Прялухин, В.И.Смирнова. - СПбГПМА, 2011. - 20 с.

15.Выговский, А.Б. Опыт оказания медико-социальной помощи населению в системе платного здравоохранения (на примере Калининградской области): информационное письмо / А.Б.Выговский, А.В.Веремеенко, В.В.Федулов, В.И.Орел., Д.Ю.Батраков, Н.А.Гурьева, Е.Ю.Кузнецова, О.В.Орел, М.А.Разумовский, А.С.Рукавишников, Е.К.Жейвот, О.В.Калиниченко, И.А.Прялухин, В.И.Смирнова. - Калининград: Калининград, 2011. - 20 с.

16.Прялухин, И.А. Влияние преобразования муниципального родильного дома в областной перинатальный центр на показатели работы акушерской и неонатологической служб области (на примере Кольского Севера) / И.А.Прялухин // Педиатр. - 2012. - Том 3, N 1. - С. 70-74.

17.Прялухин, И.А. Динамика перинатальной смертности после ввода учреждения родовспоможения 3 уровня на примере Мурманской области / И.А.Прялухин // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. — 2012. - Том 14, N 5(2). С. - 405-409.

18.Прялухин, И.А. Изучение мнения пациенток перинатального центра об организации медико-социальной помощи / И.А.Прялухин // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. — 2013. - Том 15, N3(6). С.-1921-1924.

19.Смирнова, В.И. Некоторые показатели работы отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Мурманского областного перинатального центра / В.И.Смирнова, В.И.Орел, Д.Ю.Батраков, И.А. Прялухин // Материалы VII научно-практической конференции с международным участием «Воронцовские чтения. Санкт-Петербург - 2014». — 2014.-С.-117-118.

20.0рел, В.И. Влияние ввода перинатального центра на показатели перинатальной, ранней неонатальной и младенческой смертности в регионе на примере Мурманской области / В.И. Орел, В.М. Середа, Прялухин И.А. // Российский педиатрический журнал. М, 2014. - Том 17, № 5. - С. - 37-40.

Список сокращений

ГБОУВПО

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения

клинико-диагностическое отделение

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения

Мурманский областной перинатальный центр

отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

Санкт-Петербургский государственный педиатрический

медицинский университет

центральная городская больница

экстракорпоральное оплодотворение

ГОБУЗ

кдо

МБУЗ

мопц

ОРИТН

СПбГПМУ

ЦГБ

эко

Прялухин, И.А. Состояние и пути оптимизации работы областного перинатального центра (на примере Кольского Севера): Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение / Прялухин Иван Александрович. СПб., 2014. 23 с.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 18.09.2014. Бум. офс., Ф-т 60x84/16. Объем 1,0 пл. Тираж 100 экз. Печать ризографическая. Заказ № 54

Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО СПбГПМ^ Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2; e-mail: spb@gpma.ru