Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние здоровья детей первого года жизни и профилактика болезней на амбулаторном этапе

На правах

Райкова Наталья Михайловна

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ

ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ И ПРОФИЛАКТИКА БОЛЕЗНЕЙ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Каганова Т.И.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кельцев В. А.

кандидат медицинских наук Сапункова Ю.А.

Ведущая организация: ГУ Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва

Защита диссертации состоится <г ' 2005 г. в_часов

на заседании диссертационного совета К 208.085.01

при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный университет» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Захарова Л.

SSTT3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Во все времена здоровье нации определялось здоровьем подрастающего поколения. Улучшение показателей здоровья детского населения всегда оставалось одной из актуальных проблем медицины (Вельтищев Ю.Е., 1998). Охрана здоровья матери и ребенка, предупреждение и снижение материнской, младенческой и детской заболеваемости, инвалидности и смертности являются важнейшими медико-социальными проблемами общества и государства (Шабалов Н.П., 2002; Савельева Г.М., 2003). Не использованным резервом снижения перинатальной патологии и заболеваемости новорожденных является усиление профилактической работы в педиатрической службе, использование эффективных образовательных и просветительных программ обучения семьи. Этим определяется необходимость внедрения имеющихся и разработки новых эффективных комплексных медицинских, психолого-педагогических и социальных технологий профилактики оздоровления, лечения и реабилитации детей (Баранов A.A., 2003). Изложенное делает настоящую работу актуальной и своевременной.

Цель исследования

Целью настоящей работы является улучшение показателей здоровья детей раннего возраста, формирование правильных детско-родительских отношений.

Задачи исследования

1. Изучить влияние социальных, биологических факторов риска беременной, а также ее психологической готовности к материнству на показатели здоровья ребенка первого года жизни.

2. Изучить и обосновать значение пренатального образования беременных для формирования здоровья ребенка на амбулаторном этапе детской поликлини-

ки.

3. Разработать и внедрить новые организационные методы профилактического направления в работе с беременными и детьми первого года жизни в условиях детской поликлиники.

4. Разработать и внедрить профилактическую программу наблюдения за развитием детей первого года жизни на амбулаторном этапе.

5. Дать оценку эффективности предложенной профилактической программы наблюдения за ребенком раннего возраста в условиях детской поликлиники.

Научная новизна

Впервые предложено усовершенствование оказания неонатологической помощи в условиях педиатрического отделения городской поликлиники путем усиления преемственности медицинского наблюдения за беременными и новорожденными, усовершенствования пакета документов по дородовому патронажу беременных женщин, расширения обязанностей неонатолога.

Впервые представлена эффективная модель взаимодействия врача с ребенком первого года жизни и его матерью, в которой пассивная позиция родителей в формировании здоровья ребенка переведена в активную.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Основными факторами, положительно влияющими на показатели здоровья новорожденных П группы здоровья при достижении ими годовалого возраста, являлись благополучные отношения родителей в семье, высокий образовательный уровень матерей, эффективная образовательная программа родителей до и после рождения ребенка и усиление профилактического раздела работы с детьми раннего возраста.

2. Улучшение неонатологической помощи в условиях педиатрического отделения поликлиники включало усовершенствование пакета документов по дородовому наблюдению за беременными, мониторингу наблюдения за беременными и новорожденными, расширению функциональных обязанностей неонатолога, внедрение образовательной программы для будущих родителей.

Практическая значимость

Полученные результаты, подтверждающие основные факторы формирования здоровья детей раннего возраста, позволяют направить основные усилия педиатрической службы на углубление профилактического раздела работы, а социальным службам на укрепление семьи.

Разработанная образовательная программа для родителей до и после рождения ребенка позволяет результативно влиять на показатели здоровья ребенка первого года жизни, так как повышает уровень знаний родителей по вопросам ухода, питания и развития ребенка, способствует формированию правильных детско-родительских отношений и может быть внедрена в практику педиатрического отделения поликлиники.

Предложенное улучшение неонатологической помощи на амбулаторном этапе повышает эффективность работы педиатрического отделения поликлиники с детьми раннего возраста и может быть использовано в деятельности амбулаторного звена ЛПУ.

Внедрение результатов исследования

Проведено улучшение и оптимизация неонатологической помощи в условиях педиатрического отделения ММУ городской поликлиники № 1 Промышленного района города Самары (главный врач, кандидат медицинских наук Бальзамова Лидия Алексеевна).

Внедрена программа пренатального образования «Современные родители» для беременных женщин в педиатрическом отделении ММУ городской поликлиники № 1.

Внедрены новые формы медицинской документации: дородовый патронаж № 1, дородовый патронаж № 2, первичный осмотр неонатологом новорожденного (оформлены рационализаторские предложения № 397, № 398, №399 от 5 апреля 2004 года).

Материалы диссертации используются в учебном процессе при проведении семинаров и чтении лекций на кафедре педиатрии ИПО СамГМУ.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации обсуждались и докладывались на УШ Международном Всероссийском конгрессе «Актуальные проблемы экологии человека» (Самара, 2002г.), межкафедральном заседании кафедр детской стоматологии и педиатрии ИПО СамГМУ «Ранняя профилактика кариеса среди детей и новые направления организации профилактической медицины в амбулаторных условиях детей раннего возраста» (май 2004 г.), на конференциях Городского Центра Профилактики г. Самары «Поддержка грудного вскармливания» (февраль 2004 г.), «Современные представления о питании детей первого года жизни» (апрель 2005 г), на тренинге специалистов, работающих в школах позитивного материнства (сентябрь 2004 г.), на V международной научно-практической конференции, посвященной 35-летию со дня открытия Детской городской клинической больницы №1 города Самары «Партнерство во имя здоровья детей» (июнь 2005 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ (из них четыре в центральной печати), разработаны и оформлены 3 рационализаторских предложения, подана заявка на патент изобретения «Способ проведения лечебно-профилактической работы с беременной и ребенком первого года жизни» № 2003123196 от 22 июля 2003 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей, 10 рисунками, 3 схемами. Работа состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, включающих три главы, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 332 источника, из которых 228 работ отечественных авторов и 94 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Дизайн исследования и общая характеристика пациентов

В основу работы положены результаты изучения влияния пренатального образования матери в школе «Современные родители» и лечебно-профилактической программы сопровождения диады «Мать и ребенок первого года жизни» на показатели здоровья ребенка, а также организации неонатологической службы в условиях амбулаторной практики.

В исследование вошло 130 идентично подобранных по состоянию здоровья периода новорожденности детей, которые были объединены в три группы, отличавшиеся друг от друга способом лечебно-профилактического наблюдения в течение первого года жизни. Работа проводилась на базе педиатрического отделения ММУ городской поликлиники № 1 Промышленного района города Самара (главный врач, кандидат медицинских наук - Бальзамова Л. А.) с 2001 по 2004 год.

В исследовании были сформированы три группы пациентов. В основную группу в начале исследования вошло 48 детей, матери которых во время беременности прошли курсы пренатального образования «Современные родители». В ходе исследования шло выбывание детей и до возраста года под нашим наблюдением осталось 45 пациентов (94%). В контрольную группу I вошло 60 пациентов, матери которых не получили подготовки по предложенной программе «Современные родители», до конца исследования в этой группе осталось 39 детей (65%). Все пациенты этих групп были осмотрены в периоде новорожденности неонатологом на дому. В течение года им были запланированы профилактические осмотры в 3, 6, 9, 12 месяцев в условиях поликлиники. Они параллельно наблюдались участковыми педиатрами. В контрольную группу II вошло 46 пациентов, которые были однократно осмотрены в возрасте одного года неонатологом. Их матери также не получили пренатального образования во время беременности. Эти дети наблюдались участковыми педиатрами в течение первого года жизни.

Таблица 1

Материалы и методы исследования

№ п/гт Метод Что изучалось Источники / объем выборки

1 2 3 4

1 Клиническое наблюдение Состояние здоровья детей и сопутствующая патология, уровень заболеваемости Результаты углубленных медицинских осмотров 84 детей (основной и контрольной группы I) в течение первого года жизни и однократного осмотра в год 46 детей (контрольной группы II)

2 Антропометрия и использование методики оценки и стандартов физического развития детей г. Самары Уровень физического развития детей Результаты антропометрии 84 детей (основной и контрольной группы I) в течение первого года жизни и однократной антропометрии в год 46 детей (контрольной группы П)

3 Методика оценки нервно-психического развития детей с использованием шкалы КАТ/КЛАМС, Гриффитса, Фрухт Уровень нервно-психического развития детей Результаты углубленных медицинских осмотров и тестирования 84 детей (основной и контрольной группы I) в течение первого года жизни и однократного осмотра в год 46 детей (контрольной группы П)

4 Лабораторно-диагностическое исследование Норма и отклонения в общем анлизе крови и общем анализе мочи, результатах нейросонографии Общий анализ крови, общий анализ мочи не менее 2 у каждого пациента, НСГ по показаниям

Окончание табл. 1

1 2 3 4

5 Экспертный метод Экспертиза медицинской документации Сигнальные выписки на беременную женской консультации, обменная карта беременной, выписки из истории родов, учетная форма 112 "История развития ребенка", выписки из стационаров при госпитализации детей

6 Психологическое тестирование: тест Добрякова, метод цветовых выборов (цветовой тест Люшера) Психологический компонент гестационной доминанта беременной, эмоциональное и физиологическое состояние беременной 40 беременных основной группы и 32 контрольной группы I

7 Анкетирование Социальный статус:тип семьи, уровень образования матери, степень медицинской активности матерей 130 дородовых патронажей, 100 анкет по вопросам грудного вскармливания, 130 анкет родителей

Статистическая обработка полученных данных, построение графиков и гистограмм проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ: табличного редактора (Excel), пакета статистического анализа данных (Statgraphics, Statistica, SPSS) и системой управления базой данных (СУБД).

Сравнение различных характеристик женщин, влиявших на показатели здоровья детей

Средний возраст женщин основой группы составил 24,8+4,6 с индивидуальными колебаниями от 19 до 38.

Средний возраст женщин контрольной группы I составил 24,79±4,5 с индивидуальными колебаниями от 19 до 34

Средний возраст женщин контрольной группы II составил 25,9±5,4 с индивидуальными колебаниями от 17 до 44.

Статистически значимо оказалось отличие основной группы от обеих контрольных по количеству зарегистрированных браков Если принять показатель официальной регистрации отношений супругов как признак, характеризующий благополучные отношения в семье, то мы отметили, что в основной группе таких случаев было достоверно больше. Тип семьи - брак зарегистрирован: основная группа - 87±5%, контрольная I - 67±7,5%, контрольная П - 65±7% (при Р1.2 <0,01, при ри <0,01).

В нашем исследовании имели высшее и незаконченное высшее образование в основной гр - 64±7,2% матерей, в контрольной I- 31 ±7,4%, контрольной П - 28±6,6% Образовательный уровень матерей в основной группе был достоверно выше, чем в обеих контрольных группах (р!>2<0,05, р1,3<0,01).

Статистически значимого различия в отягощенности акушерского анамнеза матерей в трех группах исследования выявлено не было.

Статистически значимого различия уровня заболеваемости женщин в группах обнаружено не было Уровень заболеваемости женщин основной группы - 2022,2%о, контрольной группы I - 2179,5%о, контрольной группы П -1869,5%о.

В нашем исследовании женщины основной группы значимо отличались от обеих контрольных по возникновению угрозы прерывания беременности и преждевременных родов (р1,2<0,05 и р;_з<0,05). Угроза прерывания беременности и преждевременных родов в основной группе составила 47±7,4%, в контрольной I - 15±5,7%, в контрольной II - 7±3,8%. Мы считаем, что именно этим фактором было обусловлено преобладание детей П Б группы здоровья в периоде новорожденности в основной группе по сравнению с обеими контрольными.

Дети во всех трех группах были подобраны идентично. В нашем исследовании все дети были рождены в семьях со средним уровнем достатка, исключа-

лись семьи с высоким уровнем достатка, асоциальные семьи. Все роды были срочные. Все дети имели при рождении оценку по Апгар не меньше 6 баллов на первой минуте и 7 баллов через 5 минут, все новорожденные имели группу здоровья П А или II Б. Уровень заболеваемости в периоде новорожденности в группах был близким, значимо не отличался: в основной группе - 1111,1%о, в контрольной I - 974,4%о, в контрольной II - 1043,4%о.

Вместе с тем, статистический анализ распределения новорожденных детей по группам здоровья показал значимое различие основной группы и контрольных группы I и II (Таблица 2) В основной группе детей с IIА группой здоровья было меньше, а со П Б больше (%2- критерий Пирсона = 4,84 при р] 2<0,05, и 4,86 при р1,з<0,05).

Таблица 2

Распределение детей по группам здоровья в периоде новорожденности в группах исследования

Показатель группы здоровья новорожденных Основная гр. п=45 Контрольная I п=39 Контрольная II п=46 Всего п=130

абс М±т % абс М±т % абс М±ш % абс М±т %

П А группа здоровья 18 40±7,3 25 64±7,7 29 63±7,1 72 55±4,4

П Б группа здоровья 27 60±7,3 14 36±7,7 17 37±7,1 58 45±4,4

Это объяснялось тем, что при таком состоянии ребенка, как внутриутробная гипоксия, специалисты роддома относили детей как ко II А, так и П Б группе здоровья. Так как уровень заболеваемости в группах достоверно не отличался, то дети контрольных групп имели высокий риск реализации патологии и, не смотря на различие в группах здоровья новорожденных, группы детей можно считать сформированными идентично по показателям здоровья в неонатальном периоде. Анализ распределения детей в группах по половой принадлежности не выявил достоверного различия.

Идентично сформированные три группы пациентов имели основное различие в способе медицинского сопровождения диады «Мать и ребенок».

Результаты исследования и их обсуждение

В основе анализа эффективности предложенной профилактической программы ребенка раннего возраста было положено сравнение мониторинга здоровья детей в течение первого года жизни, физического и нервно-психического развития, сравнение продолжительности грудного вскармливания, уровня заболеваемости детей на протяжении года, изучение формирования отношений врач - мать - пациент. .

В возрасте одного года всем детям проводилась комплексная оценка с определением группы здоровья. Мониторинг здоровья ребенка в течение первого года жизни, его направление - положительная динамика (улучшение группы здоровья), отрицательная динамика (ухудшение группы здоровья), стабильность показателей здоровья (отсутствие изменения группы здоровья), явился одним из критериев эффективности работы (рис. 1).

Основная Контрольная II

Рис 1 Диаграмма мониторинга здоровья детей первого года жизни

Таким образом, мониторинг здоровья детей показал значимое различие в основной и контрольной группе II (критерий Фишера р=0,022) . В основной группе достоверно больше детей улучшило свое здоровье, чем в контрольной группе 1Т. Контрольная группа I заняла промежуточное положение, статистически достоверного отличия от других групп мы не обнаружили.

Для детей в возрасте от 0 до 1 года показатель средней группы здоровья (СГЗ) = 1,74±0,03 считается удовлетворительным. В нашем исследовании этот

и

показатель в основной группе равнялся 1,60, в контрольной группе I - 1,64, в контрольной группе П - 1,69.

В МКБ X болезни эндокринной системы, расстройство питания и обмена объединены в один IV класс, сюда же входит дефицит витамина и, поэтому мы сравнили не только физическое развитие, но и общий уровень заболеваемости по данному классу болезней. Такой подход полнее отражал состояние физического здоровья детей. Мы обнаружили, что достоверно лучше физически развиты были дети в основной группе (нормальное физическое развитие - 89±4,7%) по сравнению с контрольной группой I (нормальное физическое развитие -69±7,4%), и отмечалась тенденция к улучшению показателей физического развития основной группы детей в возрастной динамике в сравнении с детьми П контрольной группы (нормальное физическое развитие - 80±5,9%) при Р1,2<0,05 и при р13>0,05.

Оценка нервно-психического развития пациентов показала, что задержки формирования двигательных навыков в основной группе было меньше (4±2,9%), чем в контрольной группе II (20±5,9%), различие значимо при р=0,049 (критерий Фишера).

У детей основной группы лучше развивалась речь: различие в отставании формирования речевых навыков в основной (11±4,7%) и контрольной группе П (30±6,7%) значимо при р=0,038 (критерий Фишера). В основной группе было меньше детей с отставанием и больше с опережением речевого развития, чем в контрольной П, мы отметили достоверное различие в опережении речевого развития детей основной (22±6,2%) и контрольной группы II (7±3,4%) критерий Пирсона=4,22 при р1^<0,05.

Способность к игровой деятельности используется для оценки психического, интеллектуального развития ребенка, его когнитивных способностей и социальной адаптации. В нашем исследовании игровое тестирование детей показало более высокие результаты в основной группе по сравнению с контрольной П: пациентов с высокой игровой деятельностью в основной группе было 67±7%, в контрольной II - 30±6,8%, различие значимо при р<0,01, пациентов с низкой игровой деятельностью в основной группе было 11±4,7%, в контрольной II 42±7,3%, различие значимо при р<0,01. Меньше оказалось детей с низкой игро-

вой деятельностью в контрольной 1(11 ±5%) по сравнению с контрольной II, (42±7,3%) различие значимо при р<0,05.

В предложенной нами профилактической программе большое внимание уделялось вопросу поддержки лактации.

Проводя анализ грудного вскармливания, мы исследовали раннее (до 3 месяцев) введение ребенку докорма, ранний (до 3 месяцев) перевод ребенка на искусственное вскармливание, продолжительность только грудного вскармливания до 5-6 месяцев и общую продолжительность лактации матерей до достижения ребенком возраста одного года.

Раннее, до трех месяцев, введение докорма детям наблюдалось в основной группе я 26,7+6,6 % случаев наблюдений, в контрольной группе I в 30,7±7,4%, в контрольной группе II в 47,8+7,4% (рис. 2). Значимо различие раннего введения докорма в основной и контрольной группе II, критерий Пирсона=4,35 при р<0,05.

В смешанное вскармливание ■ грудное вскармливание

47,8%

-52,2%

Контрольная II

Рис. 2. Распространенность смешанного вскармливания детей в возрасте от 0 до трех месяцев в группах исследования

Введение докорма ребенку до трех месяцев повлекло за собой раннее прекращение лактации матери. В основной группе вновь мы наблюдали значимое различие с контрольной группой II в раннем переводе ребенка на искусственное вскармливание. Ранний перевод на искусственное вскармливание ребенка в основной группе отмечался в 15,6±5,4%, в контрольной I в 20,5±6,5%, в контрольной II в 37±7,1%., при р1>3<0,05 х2- критерий Пирсона=5,37 (рис. 3).

15,6%

84.4%

Основная

79,5%

КонрольнаяI

Иискуственное вскармливание ■ грудное вскармливание

Контрольная II

Рис. 3. Распространенность искусственного вскармливания детей в возрасте от 0 до трех месяцев в группах исследования

Влияние начала формирования лактационной доминанты во время беременности способствовало положительному настрою женщин на продолжительное и полноценное грудное вскармливание. В основной группе среди детей 5-6 месяцев только на грудном вскармливании было 60±7,3% младенцев, в контрольной группе 148,81±8%, в контрольной группе П 36,9±7,2%. Только грудное вскармливание среди детей 5-6 месяцев в основной группе было достоверно чаще, чем в контрольной группе II р1,з<0,05 х2- критерий Пирсона=4,35 (рис. 4)

Основная

Контрольная I

Контрольная II

Рис. 4 Распространенность грудного вскармливания детей 5-6 месяцев в группах исследования

Распространенность грудного вскармливания детей до года в основной группе была достоверно выше по сравнению с контрольной группой II, при риз<0,01 х2- критерий Пирсона=6,48, мы отметили также тенденцию увеличения частоты сохранения лактации до года в основной группе по сравнению с контрольной I. Сохранили лактацию до года в основной группе 44±7,3% матерей, в контрольной I - 28,2±7,5%, в контрольной П -19,6±5,8% (рис. 5).

3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев

□ Основная

IКонтрольная I □Контрольная II

Рис. 5. Распространение грудного вскармливания детей на протяжении первого года жизни в группах исследования

Анализ заболеваемости включал: сравнение общего уровня заболеваемости детей в течение первого года жизни в трех группах исследования, а также по классам нозологии, согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, структуру заболеваемости на первом году жизни детей, частоту заболеваний органов дыхания, в зависимости от возраста.

Уровень заболеваемости детей на первом году в основной группе составил - 2488,8%о, в контрольной группе I - 3307,6%о, в контрольной группе II -2847,8%о.

В основной группе по сравнению с обеими контрольными группами отмечалась тенденция снижения общего уровня заболеваемости В основной группе был меньше уровень отклонений, связанных с расстройством питания, различие статистически значимо между основной и контрольной I группами (при р<0,05). Уровень заболеваемости был достоверно выше во всех группах исследования по классу болезней органов дыхания и был представлен такими заболеваниями, как острая респираторная инфекция, бронхит, ларингит Мы исследовали распространенность ОРВИ среди детей в зависимости от возраста.

В первом полугодии жизни дети болели ОРВИ в 1,5 раза реже, чем во втором полугодии. Всего зарегистрировано 202 случая ОРВИ, из них в первом полугодии жизни детей - 80 случаев (36,9±4,3%), во втором полугодии жизни детей - 122 случая заболевания (60,1 ±4,3%). Анализ структуры заболеваний показал, что, в отличие от контрольных, в основной группе не было болезней класса ХУТП, XIX, которые в нашем исследовании были представлены такими нозологическими единицами, как судороги при лихорадке (1156.0), пароксизмальный приступ судорог (1156.8), закрытая черепно-мозговая травма (Б06 9), отек Квинке (Т 78.3).

Анализ структуры заболеваемости в группах использовался для изучения частоты встречаемости болезней в течение первого года жизни детей, их места в общей заболеваемости. Во всех трех группах на первом месте оказались болезни органов дыхания, на втором месте заболевания крови, в нашем исследо-

вании - железодефицитная анемия (050), на третьем месте в основной и контрольной группе II - болезни кожи и подкожной клетчатки: аллергический диатез младенческий (Ь27,2), атопический дерматит (Ь50), в контрольной группе I на третьем месте - заболевания, связанные с расстройством питания и нарушением обмена (Е66, Е65, Е55). Анализ госпитализации детей в течение первого года жизни не показал достоверного различия в группах.

Программа «Современные родители» в свои задачи включала формирование доверительных отношений «врач - пациент», раннее пробуждение чувства материнской привязанности и формирование правильных детско-родительских отношений. Формирование правильных детско-родительских отношений способствовало развитию педагогических способностей женщин. Они оказались выше в основной группе по сравнению с контрольной П. Как высокие и выше среднего педагогические способности в основной группе были расценены в 61±7,3% случаев, в контрольной группе II в 30±6,8%, различие значимо при р<0,05. Педагогические способности матерей, как низкие или ниже среднего, в основной группе расценены в 11±4,7% случаев, в контрольной группе II в 42±7,3% случаев, достоверность различия при р<0,01.

Результаты выбывания участников в течение всего периода исследования, а также систематичность посещения профилактических осмотров неонатолога поликлиники матерями с детьми характеризовали формирование доверительных отношений «врач - мать - пациент. В начале исследования были сформированы 2 группы: основная, в которую вошло 48 женщин, получивших прена-тальную подготовку в школе «Современные родители», и контрольная I, в которую вошло 60 женщин без пренатального образования. На протяжении наблюдения за детьми до возраста одного года происходило выбывание участников. Результаты показали, что в контрольной группе I по сравнению с основной группой было достоверно больше матерей с детьми, выбывших из исследования, при Р1д<0,01.

Следующим важным показателем, свидетельствующим о формировании доверительных отношений врач - мать - пациент, была систематичность про-

филактических осмотров детей на первом году жизни. Наша программа предусматривала 5 осмотров ребенка в течение года: первый осмотр в домашних условиях на первом месяце жизни, в 3, 6, 9, 12 месяцев в условиях поликлиники в специализированном кабинете неонатолога. Точное следование предусмотренному плану соответствовало систематическому наблюдению Уменьшение числа осмотров считалось, как нарушение систематичности. Матери могли по своему желанию посещать кабинет неонатолога и чаще. 33% матерей в основной группе и 38% матерей в контрольной группе I придерживались предложенному плану наблюдения и прошли соответствующее количество профилактических осмотров. Достоверно отличалось число женщин основной и контрольной I, посетивших с ребенком неонатолога меньше, чем планировалось. В основной группе таких матерей было в 5 раз меньше, чем в контрольной I В основной группе было в 3 раза больше матерей, решивших увеличить число консультаций неонатолога.

Статистический анализ нашего исследования в условиях наблюдения качественных оценок показателя включал применение метода многомерной логистической регрессии. При мониторинге здоровья новорожденных II А группы (практически здоровые дети с отягощенным материнским анамнезом) выявлено увеличение шансов реализации групп риска различной патологии детей в течение первого года жизни, если их матери имели клинически выраженную экст-рагенитальную патологию (ОШ 3,1; 72,3%, р=0,025) или обладали низкими педагогическими способностями (ОШ 0,5; 72,3%, р=0,02)

В структуре заболеваний новорожденных II Б группы здоровья на первом месте стояла патология со стороны центральной нервной системы Предикторами стабильности отклонения нервно-психического развития ребенка в течение первого года жизни были отставание речевого развития (ОШ 0,38, 76,4%, р=0,38), отставание в развитии игровой умелости (ОШ 0,59; 76,4%, р=0,014)

Для всех детей важным предсказывающим фактором в определении группы здоровья ребенка в год являлись низкие педагогические способности матери (ОШ 0,56; 67%, р=0.001).

В основной группе, чем чаще мать с ребенком в течение его первого года жизни приходила на профилактический осмотр к неонатологу, тем лучше были показатели здоровья ребенка в год (ОШ 0,36; 80%, р=0,026).

В нашем исследовании организация неонатологической службы поликлиники представляла собой создание функционального подразделения, состоящего из неонатолога, медсестры здорового кабинета и медицинского психолога. В функциональные обязанности врача неонатолога входило: организация работы с беременными женщинами (дородовое наблюдение за беременными, прена-тальное образование женщин), консультативные осмотры новорожденных на дому, консультативный прием детей первого года жизни в поликлинике. В функциональные обязанности мед сестры входило: работа с картотекой беременных, контроль своевременного поступления медицинских документов беременных из женской консультации в детское отделение, дородовых патрона-жей участковому педиатру при рождении ребенка, формирование потока беременных на курсы пренатального образования, участие и организация консультаций детей в поликлинике. В функциональные обязанности медицинского психолога входило участие в работе курсов пренатального образования, консультации детей первого года жизни.

Открытие неонатологической службы улучшило взаимодействие акушеров, терапевтов и педиатров в условиях ЛПУ, преемственность медицинской службы роддомов и поликлиники, эффективность консультативной и лечебно-профилактической помощи детских городских стационаров и диагностического центра (схема 1).

Внедрение неонатологической службы в условиях детской поликлиники повысило охват дородовыми патронажами беременных с 94% в 1999 году до 98% в 2002, 2003 годах, улучшило качество информации о беременных, которая поступала участковому врачу при рождении ребенка, позволило внедрить программу пренатального образования для женщин, ожидающих ребенка.

Организация неонатологической службы повлияла на программу профилактического наблюдения за детьми раннего возраста на амбулаторном этапе. Консультативные осмотры новорожденных неонатологом помогали участковым врачам в объективной оценке состояния здоровья пациентов, планы наблюдения уточняли тактику дальнейшего медицинского сопровождения ребенка, просчет групп риска патологии снижал возможность их реализации. Использование в рамках неонатологической службы медицинского психолога положительно влияло на результаты работы. Медицинский психолог помогал врачу наладить доверительные отношения с родителями, способствовал формированию правильных детско-родительских отношений.

Результаты работы неонатологической службы и предлагаемой профилактической программы наблюдения детей раннего возраста были успешны благодаря активному вовлечению родителей в совместную деятельность с врачом.

Работа неонатологической службы способствовала улучшению состояния здоровья детей в возрасте одного года. Увеличилось число детей в возрасте года с I группой здоровья с 5,9% в 2002 году до 24,3% в 2003.

Внедрение неонатологической службы на амбулаторном этапе не требует больших финансовых вложений, но положительно влияет на результаты работы ЛПУ.

В результате предложенной структуры неонаталогической службы и профилактической программы сопровождения «Мать и ребенок» изменился принципиальный подход в работе амбулаторной педиатрической службы. Весь акцент в профилактической работе ставится на перинатальный и ранний период развития пациента, что является важнейшим положением в формировании здоровья ребенка. Такой подход сокращает большие затраты в коррекции детей более старшего возраста и является экономически выгодным (схема 2).

Схема 1. Система взаимодействия неонатологической службы поликлиники с различными лечебно-диагностическими структурами в ее практической деятельности

III уровень

Детские стационары города

Диагностическое отделение стационаров

Неонатоло-гичиское отделение стационаров

Отделение коррекцион-ного развития

II

уровень

Родильные дома

Городские реабилитационные отделения

Неонатоло -гическая служба поликлиники

I

уровень

Участковый педиатр

Специалисты поликлиники

АТПК: акушеры, терапевты

Диагностический центр г. Самары

Отделение реабилитации детей раннего возраста

Диагностическое отделение поликлиники

Схема 2. Различие в принципах работы профилактической программы сопровождения диады «Мать и ребенок» и стандартного наблюдения за детьми раннего возраста

Экономические затраты. Объем медицинского вмешательства педиатрической службы амбулаторной практики. _Временные затраты. Объем психологической поддержки и помощи._

В настоящее время Было

Антенатальный период развития \ Дородовое наблюдение за беременными / \ женщинами и их пренатальное образо- / \ вание педиатрической службой амбула- / \ торной практики совместно с женской / \ консультацией / / Дородовое наблюдед / ние беременных женД / щин участковым педиД / атром Пренат&тьное \ / образование в женской \ / консультации. \

Развитие ребенка раннего возраста \ Расширенная профилактическая / \ программа сопровождения диады / \ «Мать и ребенок» первого года / \ жизни / / Стандартное \ / профилактическое \ / наблюдение за ребенком \ / первого года участковым \ / педиатром \

Последую щее развитие ребенка \ Коррекция / \ развития ре- / \ бенка / / Коррекция развития ребенка. \

ВЫВОДЫ

1. Основными факторами, положительно влиявшими на формирование здоровья детей раннего возраста, являлись благополучные внутрисемейные отношения, высокий образовательный уровень и психологическая готовность матери, специальная образовательная подготовка родителей и отсутствие вы-

г

раженной экстрагенитальной патологии матери (ОШ 3,1; 72,3% р=0,025).

2. Установлено, что показатели здоровья детей первого года жизни выше, если мать прошла дородовую образовательную подготовку в условиях педиатрического отделения поликлиники (положительная динамика в показателях здоровья детей в течение года в основной группе отмечалась в 25% случаев, в контрольной группе П в 7%, при р<0,05).

3. Улучшение неонатологической помощи в условиях педиатрического отделения поликлиники включало усовершенствование пакета документов по дородовому патронажу, мониторингу наблюдения за беременными и новорожденными, расширению функциональных обязанностей неонатолога, этапного наблюдения за новорожденными (неонатолог - педиатр).

4. Внедрение профилактической программы наблюдения за детьми первого года жизни представляло собой оптимизацию организации профилактических приемов, повышение образовательного уровня родителей в вопросах питания, ухода, развития детей до и после рождения ребенка, усиление профилактических мероприятий при клиническом наблюдении за пациентами. Это позволило улучшить показатели здоровья детей раннего возраста (нормальное физическое развитие детей основной группы - 89%, контрольной группы I -69%, при р<0,05, меньше отставания в формировании двигательных навыков, речевого развития детей в основной группе (4% и 11%) по сравнению с контрольной П (20% и 30%) при р<0,05).

5. Реализация предложенной профилактической программы наблюдения за детьми раннего возраста явилась эффективным методом ведения здорового

ребенка на амбулаторном этапе, так как изменила взаимоотношения в системе неонатологической помощи с акцентом на амбулаторный этап и позволила сделать приоритетными профилактические методы ведения беременных женщин и ребенка раннего возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для совершенствования неонатологической помощи на амбулаторном этапе рекомендовано введение в штатное расписание поликлиники должности не-онатолога.

2. Для повышения эффективности профилактической работы с детьми первого года жизни в условиях поликлиники необходимо использование образовательной программы родителей до и после рождения ребенка, результативно повышающей уровень знаний по вопросам ухода, развития, питания ребенка.

3. Рекомендовано объединение дородового наблюдения за беременными женщинами и этапного наблюдения за новорожденными в рамках работы неона-толога поликлиники с целью усиления преемственности в работе акушера-гинеколога - неонатолога - педиатра и мониторинга наблюдения за беременными и новорожденными.

4. В программу обучения неонатолога ввести образовательный материал по перинатальной психологии и психологии раннего развития.

5. Для улучшения внутрисемейных отношений, повышения знаний родителей по вопросам возрастных норм нервно-психического развития детей, улучшения взаимоотношений врач - пациент ввести в штатное расписание должность медицинского психолога.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Перинатальные аспекты семейной медицины // Первый Всероссийский съезд врачей общей практики. Сборник научных работ,- Самара, 2000". - С. 147 (соавт.: Каганова Т.И., Сошникова Л.Н.).

2. Педиатрические проблемы наблюдения периода новорожденности на участке в системе АТГОС поликлиники // Материалы VII межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов. - Самара, 2001. - С. 206 (соавт.: Бальзамова Л.А., Сошникова Л.Н.).

3. Нсонатологическая служба в структуре амбулатории врачей общей практики // Международный Конгресс «Практикующий врач». Сборник научных работ. - Dagomys, 2002. - С. 54 (соавт.: Каганова Т.Н.).

4. Становление перинатальной службы на амбулаторном этапе // Материалы IV съезда Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины. Сборник научных работ. - М., 2002. - С. 73-75 (соавт.: Каганова Т.И, Бальзамова Л.А., Сошникова Л.Н.).

5. Роль школы позитивного материнства в улучшении показателей здоровья. // Экран муниципального здравоохранения. Сборник научных статей Управления здравоохранения администрации и Центра медицинской профилактики -Самара, 2003.- С. 285-286 (соавт.: Бальзамова Л.А.).

6. Формирование отношений врач-пациент-мать после пренатальной подготовки // IV Всероссийский конгресс по пренатальной и перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии с международным участием. Сборник научных статей. - М/, 2003. - С. 27 (соавт.: Сошникова Л.Н.).

7. Опыт работы педиатрической программы пренатального воспитания // IV Всероссийский конгресс по пренатальной и перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии с международным участием. Сборник научных статей. - М., 2003. - С. 29-30 (соавт.: Бальзамова Л.А., Сошникова Л.Н.).

Подписано в печать 22.07.05. Формат 60x84 /16. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ 348.

Отпечатано в типографии ООО "Офорт". Самара, ул. Межевая, 7. Тел.: 335-37-51,279-08-22.

*1?во$

РНБ Русский фонд

2006-4 15553

здоровья в антенатальный период и в первый год жизни ребенка .9

1.2 Представление о здоровье и здоровом ребенке. Группы здоровья, группы направленного риска детей первого года. Факторы, влияющие на здоровье детей.14

1.3 Организация лечебно-профилактической помощи детям раннего возраста в системе амбулаторной практики.25

1.4 Пренатальное образование будущих родителей - новая ступень развития профилактической медицины в условиях детской поликлиники.35

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.39

2.1 Методы, используемые в ходе исследования.39

2.2 Клиническая характеристика групп, вошедших в исследование 45

2.3 Программа и методика пренатального образования в школе позитивного материнства «Современные родители».57

2.4 Статистическая обработка полученных результатов.61

ГЛАВА 3. ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СПОСОБА МЕДИЦИНСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ДИАДЫ «МАТЬ И РЕБЕНОК» В УСЛОВИЯХ ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ (СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ).65

3.1 Сравнение показателей здоровья детей в возрасте одного года в трех группах исследования, имевших различно организованное профилактическое наблюдение.65

3.2 Анализ грудного вскармливания в исследовании.75

3.3 Анализ заболеваемости и госпитализации детей в течение первого года жизни.81

3.4 Анализ формирования отношений врач-мать - пациент в зависимости от способа медицинского сопровождения диады

Мать и ребенок».85

Глава 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ НОВОЙ МОДЕЛИ МЕДИЦИНСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ДИАДЫ «МАТЬ И РЕБЕНОК»

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО НАПРАВЛЕНИЯ В ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ. ФОРМИРОВАНИЕ НЕОНАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ НА

АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ.98

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.113

ВЫВОДЫ.131

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.Ошибка! Закладка не определена.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.134

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ

Во все времена'здоровье нации определялось здоровьем подрастающего поколения. Улучшение показателей здоровья детского населения всегда оставалось одной из актуальных проблем медицины (Вельтищев Ю.Е., 1998). Охрана здоровья матери и ребенка, предупреждение и снижение материнской, младенческой и детской заболеваемости, инвалидности и смертности являются важнейшими медико-социальными проблемами общества и государства (Шабалов Н.П., 2002, Савельева Г.М., 2003). В то же время, очевидно, что одной из ведущих причин прогрессирующего ухудшения здоровья является неэффективность многих профилактических и коррекционных мероприятий по сохранению, укреплению и восстановлению здоровья детей. Кроме того, в последние годы крайне недостаточен уровень финансирования профилактических направлений системы охраны материнства и детства. Этим определяется необходимость внедрения имеющихся и разработки новых эффективных комплексных медицинских, психолого-педагогических и социальных технологий профилактики оздоровления, лечения и реабилитации детей (Баранов А.А., 2003). Необходимость разработки профилактической программы наблюдения за ребенком первого года жизни на амбулаторном этапе в условиях ограниченного финансирования делает настоящую работу актуальной.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы является улучшение показателей здоровья детей раннего возраста, формирование правильных детско-родительских отношений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить влияние социальных, биологических факторов риска беременной, а также ее психологической готовности к материнству на показатели здоровья ребенка первого года жизни.

2. Изучить и обосновать значение пренатального образования беременных для формирования здоровья ребенка на амбулаторном этапе детской поликлиники.

3. Разработать и внедрить новые организационные методы профилактического направления в работе с беременными и детьми первого года жизни в условиях детской поликлиники.

4. Разработать и внедрить профилактическую программу наблюдения и развития детей на первом году жизни на амбулаторном этапе.

5. Дать оценку эффективности предложенной профилактической программы наблюдения за ребенком раннего возраста в условиях детской поликлиники.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые предложено усовершенствование оказания неонатологической помощи в условиях педиатрического отделения городской поликлиники путем усиления преемственности медицинского наблюдения за беременными и новорожденными, усовершенствования пакета документов по дородовому патронажу беременных женщин, расширения обязанностей неонатолога.

Впервые представлена эффективная модель взаимодействия врача с ребенком первого года жизни и его матерью, в которой пассивная позиция родителей в формировании здоровья ребенка переведена в активную.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Основными факторами, положительно влиявшими на показатели здоровья новорожденных II группы здоровья при достижении ими годовалого возраста, являлись благополучные отношения родителей в семье, высокий образовательный уровень матерей, эффективная образовательная программа родителей до и после рождения ребенка и усиление профилактического раздела работы с детьми раннего возраста.

2. Улучшение неонатологической помощи в условиях педиатрического отделения поликлиники включало усовершенствование пакета документов по дородовому наблюдению за беременными, мониторингу наблюдения за беременными и новорожденными, расширению функциональных обязанностей неонатолога, внедрение образовательной программы для будущих родителей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные результаты, подтверждающие основные факторы формирования здоровья детей раннего возраста, позволяют направить основные усилия педиатрической службы на углубление профилактического раздела работы, а социальным службам на укрепление семьи.

Разработанная образовательная программа для родителей до и после рождения ребенка позволяет результативно влиять на показатели здоровья ребенка первого года жизни, так как повышает уровень знаний родителей по вопросам ухода, питания и развития ребенка, способствует формированию правильных детско-родительских отношений и может быть внедрена в практику педиатрического отделения поликлиники.

Предложенное улучшение неонатологической помощи на амбулаторном этапе повышает эффективность работы педиатрического отделения поликлиники с детьми раннего возраста и может быть использовано в деятельности амбулаторного звена лечебно-профилактического учреждения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено улучшение и оптимизация неонатологической помощи в условиях педиатрического отделения ММУ городской поликлиники № 1 Промышленного района города Самары (главный врач, кандидат медицинских наук Бальзамова Лидия Алексеевна).

Внедрена программа пренатального образования «Современные родители» для беременных женщин педиатрическим отделением ММУ городской поликлиники № 1.

Внедрены новые формы медицинской документации: дородовый патронаж № 1, дородовый патронаж № 2, первичный осмотр неонатологом новорожденного (оформлены рационализаторские предложения № 397, № 398, №399 от 5 апреля 2004 года).

Материалы диссертации используются в учебном процессе при проведении семинаров и чтении лекций на кафедре педиатрии ИПО СамГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации обсуждались и докладывались на VIII Международном Всероссийском конгрессе «Актуальные проблемы экологии человека» (Самара, 2002г), межкафедральном заседании кафедр детской стоматологии и педиатрии ИПО СГМУ «Ранняя профилактика кариеса среди детей и новые направления организации профилактической медицины в амбулаторных условиях детей раннего возраста» (май 2004г), на конференциях Городского Центра Профилактики г. Самары «Поддержка грудного вскармливания» (февраль 2004г), «Современные представления о питании детей первого года жизни» (апрель 2005г), на тренинге специалистов, работающих в школах позитивного материнства (сентябрь 2004г), на V международной научно-практической конференции, посвященной 35-летию со дня открытия Детской городской клинической больницы №1 города Самары «Партнерство во имя здоровья детей» (июнь 2005).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ (из них четыре в центральной печати), разработаны и оформлены 3 рационализаторских предложения, подана заявка на патент изобретения «Способ проведения лечебно-профилактической работы с беременной и ребенком первого года жизни» № 2003123196 от 22 июля 2003 года.

ОБЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей, 10 рисунками, 3 схемами. Работа состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, включающих три главы, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 322 источника, из которых 228 работ отечественных авторов и 94 иностранных.

выводы

1. Основными факторами, положительно влиявшими на формирование здоровья детей раннего возраста, являлись благополучные внутрисемейные отношения, высокий образовательный уровень и психологическая готовность матери, специальная образовательная подготовка родителей и отсутствие выраженной экстрагенитальной патологии матери (ОШ 3,1; 72,3% р=0,025).

2. Установлено, что показатели здоровья детей первого года жизни выше, если мать прошла дородовую образовательную подготовку в условиях педиатрического отделения поликлиники (положительная динамика в показателях здоровья детей в течение года в основной группе отмечалась в 25% случаев, в контрольной группе II в 7%, при р<0,05).

3. Улучшение неонатологической помощи в условиях педиатрического отделения поликлиники включало усовершенствование пакета документов по дородовому патронажу, мониторингу наблюдения за беременными и новорожденными, расширению функциональных обязанностей неонатолога, этапного наблюдения за новорожденными (неонатолог - педиатр).

4. Внедрение профилактической программы наблюдения за детьми первого года жизни представляло собой оптимизацию организации профилактических приемов, повышение образовательного уровня родителей в вопросах питания, ухода, развития детей до и после рождения ребенка, усиление профилактических мероприятий при клиническом наблюдении за пациентами. Это позволило улучшить показатели здоровья детей раннего возраста (нормальное физическое развитие детей основной группы - 89%, контрольной группы I - 69%, при р<0,05, меньше отставания в формировании двигательных навыков, речевого развития детей в основной группе (4% и 11%) по сравнению с контрольной II (20% и 30%) при р<0,05).

5. Реализация предложенной профилактической программы наблюдения за детьми раннего возраста явилась эффективным методом ведения здорового ребенка на амбулаторном этапе, так как изменила взаимоотношения в системе неонатологической помощи с акцентом на амбулаторный этап и позволила сделать приоритетными профилактические методы ведения беременных женщин и ребенка раннего возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для совершенствования неонатологической помощи на амбулаторном этапе рекомендовано введение в штатное расписание поликлиники должности неонатолога.

2. Для повышения эффективности профилактической работы с детьми первого года жизни в условиях поликлиники необходимо использование образовательной программы родителей до и после рождения ребенка, результативно повышающей уровень знаний по вопросам ухода, развития, питания ребенка.

3. Рекомендовано объединение дородового наблюдения за беременными женщинами и этапного наблюдения за новорожденными в рамках работы неонатолога поликлиники с целью усиления преемственности в работе акушера-гинеколога - неонатолога - педиатра и мониторинга наблюдения за беременными и новорожденными.

4. В программу обучения неонатолога ввести образовательный материал по перинатальной психологии и психологии раннего развития.

5. Для улучшения внутрисемейных отношений, повышения знаний родителей по вопросам возрастных норм нервно-психического развития детей, улучшения взаимоотношений врач - пациент ввести в штатное расписание должность медицинского психолога.