Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Состояние и научное обоснование организационных форм оптимизации стационарной травматологической помощи населению юга России (на примере Астраханской области)

На правах рукописи

ГУСЕВ Денис Сергеевич

СОСТОЯНИЕ И НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ФОРМ ОПТИМИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОЙ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ЮГА РОССИИ (НА ПРИМЕРЕ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.02.03 — общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 АПР 2014

005547303

Санкт-Петербург 2014

005547303

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением с курсом последипломного образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Сердюков Анатолий Гаврилович - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Рубин Аркадий Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное бюджетное государственное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А.Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный врач лечебно-реабилитационного комплекса.

Кувакин Владимир Иванович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, доцент кафедры автоматизации управления военно-медицинской службой (с военно-медицинской статистикой).

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «26» июня 2014 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47, пав. 35)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47, а также на сайте СЗГМУ им. И.И. Мечникова по адресу: http://szgmu.ru

Автореферат разослан 28 марта 2014 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент Мироненко Ольга Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Травматизм, наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, был и до сих пор остается одной из главных медико-социальных проблем, как для России, так и для большинства стран мира. Данные Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения указывают на то, что во всем мире ежегодно регистрируется более пяти миллионов случаев смерти в результате травматизма, что составляет около 10% от общего числа умерших (Krug Е. et al., 2002). Причем травмы чаще получают лица молодого, трудоспособного возраста, в связи с чем травматизм выступает как одна из главных причин преждевременной смертности и снижения средней продолжительности предстоящей жизни (Дубровина

PR 1ППЙ. А Т- 1Л1Л. Т.........П X í 1Л1Л\

J^.^r., ¿.v/vvy, 1/агшд)рашошш n.í ¿UIU, 1 илилив r.iVX., ¿.\11 V).

Актуальность проблемы усугубляется не только в связи с ростом травматизма, но и в связи с утяжелением полученных повреждений, увеличением удельного веса травм с летальным исходом (Медик В.А., Юрьев В.К., 2012). Исследования последних лет указывают на рост тяжелого травматизма среди населения, как в мире в целом, так и в России в частности, особенно в больших городах и индустриальных центрах, растет инвалидность вследствие полученных травм (Пузин С.Н., 2004), что ведет к увеличению потребности в госпитализации травмированных (Железин О.В., 2003; Ахметьянов Р.Ф., 2005; Кипарисов В.Б., 2006; Коновалов А.Н. 2007; Елфимов П.В., 2007 и др.).

Сложившиеся тенденции травматизма указывают на все возрастающую роль стационарной помощи пострадавшим. В настоящее время в стационарах круглосуточного пребывания сконцентрированы основные материальные ресурсы отрасли (дорогостоящее оборудование, аппаратура и т.д.), необходимость обеспечения все возрастающих потребностей населения в высококвалифицированной специализированной стационарной помощи требует внедрения новых дорогостоящих медицинских технологий, сегодня на содержание учреждений этого типа тратится до 80% всех денежных средств, выделяемых на здравоохранение (Вишняков Н.И., 2010). Все это подтверждает необходимость повышения эффективности использования коечного фонда стационаров (Старо-дубов В.И., 2002), в том числе и стационаров травматологического профиля, улучшения качества стационарной помощи пострадавшим.

Каждый регион России имеет свои особенности, связанные с разным уровнем социально-экономического развития, особенностями климато-геогра-фического положения, национально-культурных традиций и т.д., что влияет на уровень травматизма, его качественные характеристики (Антонова О.И., 2007). В связи с этим, изучение травматизма с учетом особенностей конкретного региона является актуальной задачей, решение которой может стать основой для разработки мер по снижению уровня травматизма, улучшения качества лечебно-профилактической помощи пострадавшим.

Степень разработанности темы. Несмотря на значительное число исследований по изучению травматизма в различных регионах России (Волкова Т.А., 2006; Гиздатуллин З.С., 2006; Елфимов П.В., 2007; Меркулов С.Е., 2008; Кешишян P.A., 2010; Боровков В. Н„ 2010; Серкова Е.В., 2011; Сахаров A.B.,

2012 и др.), работ, посвященных оценке состояния и разработке мер по оптимизации стационарной травматологической помощи населению Астраханской области, до настоящего времени не проводилось.

Цель исследования. Разработать научно-обоснованные организационные формы оптимизации стационарной травматологической помощи населению Астраханской области.

Задачи исследования.

1. Изучить региональные особенности распространенности травматизма и оценить его роль в смертности населения Астраханской области.

2. Представить особенности медико-социальной характеристики стационарных больных с травмами, характер и обстоятельства получения травм, приводящих к госпитализации или смерти пострадавших.

3. Дать оценку организации специализированной стационарной травматологической помощи населению области.

4. Изучить субъективное мнение пострадавших о качестве стационарной травматологической помощи.

5. Разработать и обосновать научно-практические рекомендации по оптимизации стационарной помощи больным с травмами.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые дан научный анализ первичной и общей заболеваемости травмами жителей Астраханской области, определена роль травматизма в смертности населения, установлены характер тяжелых травм, следствием которых явилась госпитализация или смерть пострадавших, обстоятельства их получения, особенности медико-социальной характеристики травмированных. Новым является проведенный в ходе исследования научный анализ состояния специализированной стационарной травматологической помощи, её ресурсного обеспечения. Впервые представлена оценка качества специализированной стационарной травматологической помощи жителям АО с двух позиций - по основным показателям работы и по субъективной оценке пациентами.

Теоретическая и практическая значимость работы. В результате проведенного исследования разработаны и обоснованы научно-практические рекомендации по оптимизации стационарной помощи больным с травмами. Проведенная оценка состояния и качества стационарной травматологической помощи дала возможность выявить сильные и слабые стороны функционирующей системы и может быть использована при принятии управленческих решений по улучшению качества её деятельности, по более эффективному и рациональному использованию региональных ресурсов здравоохранения. Анализ субъективной оценки больными качества полученной в отделении травматологии помощи позволил предложить меры организационного характера, направленные на повышение степени удовлетворенности пациентов условиями пребывания в стационаре. Разработанные на основании научного анализа деятельности службы практические предложения могут быть использованы при планировании организации стационарной травматологической службы в других регионах страны, явиться базисом для разработки дополнительных мер по её совершенствованию. Представленная в работе объективная информация об эпидемиологии

травматизма, сведения об обстоятельствах получения травм, их характере, особенностях медико-социальной характеристики пострадавших могут быть положены в основу профилактических программ по профилактике травматизма.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность Министерства здравоохранения Астраханской области, ГБУЗ АО "Александро-Мари-инская областная клиническая больница", ГБУЗ АО «Городская клиническая больница №3 им. С.М.Кирова», ОАО СОГАЗ, в процесс преподавания в ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Методология и методы исследования. Настоящее исследование базировалось на результатах анализа 738 авторских статистических форм, 4257 случаев смерти, 23 сборников статистических материалов, 10 годовых отчетов. Для

___________________________„ nninivi Ктттт чг-пггаппиап типпр^г4 метппоп: КОН-

решении :задач исслсдивапил и pauwiw ишл .................— -

тент-анализ, медико-социологический, аналитический, математико-статистичес-кий, графико-аналитический. Статистический анализ результатов работы выполнялся с применением IBM-совместимого компьютера класса Pentium 4D с объемом ОЗУ 1024 Мб и тактовой частотой 2800 МГц. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 6.0 и MS Office 2003.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Несмотря на то, что распространенность травм среди населения АО ниже, чем в среднем по РФ, травматизм в регионе имеет важное медико-социальное значение, являясь одной из ведущих причин смертности, заболеваемости с ВУТ, лечение травм часто требует привлечения значительных ресурсов здравоохранения.

2. Медико-социальная характеристика пострадавших в результате травм принципиально не отличается от популяции, однако большую вероятность быть травмированными имеют мужчины в возрасте от 30 до 60 лет, проживающие в областном центре, имеющие высокий уровень образования и состоящие в браке.

3.Специализированная стационарная травматологическая помощь пострадавшим оказывается в основном в областном центре, служба работает с перегрузкой, имеет недостаточное ресурсное обеспечение и требует дальнейшей оптимизации. Больные, проходившие лечение в отделении травматологии ГБУЗ АО ГКБ № 3, в целом были удовлетворены качеством лечения, и основными причинами неудовлетворенности или частичной неудовлетворенности пациентов явились условия пребывания в стационаре.

4.На защиту выносится комплекс практических предложений медико-социального и организационного характера, направленных на оптимизацию специализированной стационарной травматологической помощи.

Степень достоверности и апробация результатов. Научные положения, сформированные в диссертации, основаны на репрезентативном статистическом материале. Обоснованность научных положений, рекомендаций и достоверность результатов были подтверждены путем применения апробированного математического аппарата, согласованностью результатов теоретических заключений с данными, полученными практическим путем.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2009); конференции молодых ученых АГМА «Микроциркуляция в норме и патологии (эксперимен-

тальные и клинические аспекты)» (Астрахань, 2009); конференции молодых ученых ЯГМА «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2010); III Всероссийском съезде кистевых хирургов II Международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 2010); XV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2010); XXII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2011); XI Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2012), XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2013).

Основные научные результаты диссертации опубликованы в 13 научных

работах, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных изданиях.

ЛС______ л^м.хмчтпп ПОПЛТ1 I Пиг»г»Аптяттиа ичттпженя на 126 стоанииах

VSUbCM п VI pj IV IJ рм p«wu ■ ^ÜVWW^^WM......—....................»

текста компьютерной верстки и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 29 рисунками. Список литературы состоит из 189 отечественных и 31 иностранного источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных травматизму как современной медико-социальной и организационной проблеме.

Во второй главе дается описание методологи и методов исследования. Настоящее исследование проводилось в Астраханской области. Базовым учреждением явилась ГБУЗ АО «Городская клиническая больница №3 им. С.М.Кирова» (ГБУЗ АО ГКБ №3) - многопрофильное учреждение, расположенное в областном центре и рассчитанное на 835 коек. В состав больницы входит травматологическое отделение на 60 коек, где непосредственно и проводился сбор

первичного материала.

С целью изучения региональных особенностей первичной и общей заболеваемости травмами, смертности от внешних причин были проанализированы сборники статистических материалов ОГУ «Медицинский информационно-аналитический центр» (МИАЦ) отдела медицинской статистики МЗ Астраханской области за 2005-2011 гг. (табл. 1). Для сравнения полученных показателей со средними по РФ и ЮФО были использованы данные, приведенные в статистических сборниках «Заболеваемость населения России» и «Медико-демографи-ческшмкжазатели Российской Федерации», подготовленных ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России. Данные о характере и обстоятельствах получения травм, приводящих к госпитализации, а также сведения, отражающие особенности медико-социальной характеристики стационарных больных были получены путем анализа отчетов травматологического отделения ГБУЗ АО ГКБ №3 и анонимного анкетирования больных.

Таблица № 1 Задачи исследования и методика их реализации

Задачи

Изучить региональные особенности распространенности травматизма и оценить его роль в смертности населения Астраханской области.

Представить особенности медико-социальной характеристики стационарных больных с травмами, харак тер и обстоятельства получения травм, приводящих к госпитализа ции или смерти пострадавших.

Дать оценку организации специализированной стационарной травматологической помощи населению области.

Методика реализации

Анализ:

статистических материалов отдела медицинской статистики МЗ Астраханской области за 2005-2011 гг.; - статистических материалов ФГБУ ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ за 2005-2011 гг.

Объем наблюдений

6 сборников

12 сборников

Анонимное анкетирование.

Анализ годовых отчетов травматологического отделения за 2007-2011 гг.

_____________________К„.„, ГС1

Анализ сташсшчс^лпл тилиц «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» за 2009-2011 гг. _-

738 больных 5 отчетов

..—■< ----

смерти ОТ внешних причин_

Анализ:

- статистических материалов отдела медицинской статистики МЗ Астраханской области за 2007-2011 гг.;

- годовых отчетов МБУЗ Городская клиническая больница №3 им. С. М.Кирова за 2007-2011 гг.;

годовых отчетов травматологического отделения за 2007-2011 гг._

Изучить субъективное мнение пострадавших о качестве стационарной травматологической помощи

Анонимное анкетирование

5 сборников

5 отчетов

5 отчетов

738 больных

Разработка и обоснование научно-практические рекомендации по оптимизации стационарной помощи больным с травмами. _ _

Для проведения анкетирования необходимо было сформировать статистическую совокупность. В связи с тем, что предполагалось использовать выборочный метод исследования, следовало рассчитать минимально необходимый для получения репрезентативного материала объем наблюдений. Проведенный расчет показал, что при доверительной вероятности 95% и максимальной ошибке 3%, объем выборки должен быть не менее 738 единиц наблюдения. Именно столько больных и было отобрано для проведения анкетирования. Отбор больных осуществлялся методом случайной выборки среди пациентов добровольно согласившихся принять участие в анкетировании и способных адекватно ответить на поставленные вопросы. Анкетирование было анонимным и проводилось при выписке из стационара по специально разработанным для этой цели статистическим формам «Анкета пациента травматологического отделения».

Обстоятельства смерти, наступившей в результате воздействия внешних причин, изучались на основании сведений, содержащихся в статистических таблицах С51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти». Всего было проанализировано 4257 случаев смерти пострадавших, имевших место в Астраханской области в 2009-2011 гг.

Оценка состояния организации специализированной стационарной трав-

матологической помощи населению области была проведена на основании анализа статистических материалов ОГУ МИАЦ, годовых отчетов ГБУЗ АО ГКБ №3 в целом и травматологического отделения в частности.

В связи с тем, что важную роль в оценке качества играет не только оценка основных показателей деятельности, но и субъективное мнение пациентов, в анонимную «Анкету пациента травматологического отделения» был включен специальный блок вопросов, что позволило решить четвертую задачу исследования.

На основании полученных в ходе исследования данных, были разработаны и обоснованы научно-практические рекомендации по оптимизации стационарной помощи больным с травмами.

В третьей главе представлен анализ распространенности травматизма среди населения Астраханской области.

В структуре первичной заболеваемости населения области на долю травм приходится 8,08%. Удельный вес травм в структуре первичной заболеваемости взрослого населения выше - 14,48%. По сравнению со средними показателями по РФ удельный вес травм в структуре первичной заболеваемости населения области значительно ниже (8,08% против 11,52%).

Уровень первичной заболеваемости населения области травмами в течение всех последних лет был ниже среднего по стране и отличался нестабильностью - периоды подъема сменялись периодами снижения. Несмотря на то, что уровень первичной заболеваемости был ниже среднего по РФ (83,2%о против 92,3%о), он несколько превышал средний показатель по ЮФО (83,2%о против 79,6%о)' Среди шести субъектов округа по уровню первичной заболеваемости травмами АО принадлежало второе - третье место. За период с 2005 г. уровень первичной заболеваемости несколько сократился (с 8573,4 до 8319,3 на 100 тыс.).

В структуре общей заболеваемости травматизм играет меньшую роль, чем в структуре первичной заболеваемости - на его долю приходится всего 5,71%. Причем, если удельный вес травм в структуре первичной заболеваемости взрослого населения в АО ниже, чем в РФ, то в структуре общей заболеваемости он несколько выше. По сравнению со средними показателями по РФ уровень общей заболеваемости травмами в АО, как и уровень первичной заболеваемости, в течение всех последних лет был ниже. Однако по сравнению со средними показателями по ЮФО он был выше, и область по уровню общей заболеваемости была на втором месте среди всех субъектов округа.

Анализ динамики общей заболеваемости показал, что за период с 2005 года показатель общей заболеваемости сократился, но весьма незначительно -всего на 3,1% (с 8620,9 до 8353,4 на 100 тыс.). Как и у показателя первичной заболеваемости, периоды подъема общей заболеваемости сменялись периодами спада, однако эти колебания были менее выражены, чем у первичной заболеваемости. Общая заболеваемость взрослого населения, в течение всего изучаемого периода, была ниже среднего уровня по РФ, однако за последние 5 лет возросла на 4,3% (с 7876,2 до 8228,6 на 100 тыс.).

Уровень заболеваемости травмами (как первичной, так и общей) существенно зависит от места проживания. У взрослых жителей областного центра почти в 2 раза выше вероятность получить травму, чем у жителей районов

(102,1%о против 52,6%о). Среди районов области наибольший уровень как первичной, так и общей заболеваемости в последние годы регистрировался в Хара-балинском, Камызякском и Красноярском районах, самый низкий - в Приволжском районе и в г. Знаменске. Анализ заболеваемости с ВУТ позволил установить, что среди всех случаев временной нетрудоспособности на долю травм приходится 8,6%, а числа дней нетрудоспособности - 13,5%. Всего в 2010 году число случаев временной нетрудоспособности в связи с травмами составило 5,5 на 100 работающих, а дней нетрудоспособности - 108,6.

В структуре смертности населения АО XIX класс заболеваний («Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин») с удельным весом 10,1% занимает третье место. Анализ динамики показателя смертности показал, что в течение 2001-2005 гг. уровень смертности от этих причин находился примерно на одном уровне (200,6 - 201,8 на 100 тыс.), однако, начиная с 2005 г., стал снижаться: 2009 г. - 144,7,2010 г. - 146,6,2011.г. - 130,6 на 100 тыс.

Значительно чаще от этих причин погибали мужчины, уровень смертности которых в 4 раза превышал уровень смертности женщин (216,7 против 53,8 на 100 тыс.). Распределение умерших по возрастным группам позволило установить, что наибольшее число погибших составляли жители в возрасте 50-59 лет (22,0%), 30-39 лет (19,2%), 15-29 лет (18,6%) и 40-49 лет (18,2%). Всего на долю лиц в возрасте 15-49 лет приходилось 78,0% умерших. Соответственно и показатель смертности от травм взрослого населения в 8,9 раз превышал показатель смертности детей (166,7 против 18,7 на 100 тыс.).

Уровень смертности от травм, как и уровень заболеваемости, существенно отличался в зависимости от места проживания, однако, в отличие от заболеваемости, показатель смертности в областном центре был несколько ниже, чем в районах области (143,4 против 151,9 на 100 тыс.); это свидетельствует о том, что уровень смертности не всегда зависит от уровня заболеваемости и может быть обусловлен другими причинами, в частности качеством помощи пострадавшим.

В четвертой главе рассматриваются медико-социальная характеристика больных, характер и механизм получения травм.

Среди больных, проходивших лечение в травматологическом отделении, преобладали мужчины, на долю которых приходилось 57,5% пациентов. Средний возраст пролеченных составлял 41,3 года. Наибольший удельный вес приходился на пациентов в возрасте 30-39 лет (32,2%), 40-49 лет (27,8%) и 50-59 лет (22,0%). Чаще всего в травматологическое отделение попадали городские жители (80,3% больных), жители сельской местности составляли 17,0%, иногородние - 2,2% и лица БОМЖ - 0,5%. Образовательный уровень пострадавших был довольно высок - более половины из них (55,0%) имели высшее или неоконченное высшее образование и только 8,9% — начальное. Наибольший удельный вес составляли неработающие - на их долю приходилось 42,0% больных. Среди работающих более половины (50,1%) были служащими, 31,3% рабочими, 12,0% предпринимателями и 6,6% военнослужащими.

Проведенная самооценка материального положения показала, что большая часть респондентов (64,5%) оценивали свое материальное положение как среднее, а 13,7% отмечали, что у них проблем с деньгами нет. В то же время,

21,8% отмечали, что их материальное положение ниже среднего (11,9%) или даже бедное (9,9%). Почти половина пациентов травматологического отделения (48,8%) состояли в зарегистрированном браке, 19,8% были разведены, 13,1% составляли незамужние и неженатые, 11,5% жили в гражданском браке и 6,8% были вдовыми. 26,1% больных курили, в т.ч. 16,3% - регулярно. Естественно, что среди мужчин курящих было значительно больше, чем среди женщин -39,2% против 10,4%. Проведенное анкетирование показало, что подавляющее большинство больных редко употребляли алкоголь - 93,5%, в том числе 61,7% только по праздникам, а 31,8% либо вообще не употребляли, либо почти не употребляли. Всего 1,7% признались, что алкоголем злоупотребляют. Никто из респондентов не признался в том, что регулярно употребляет наркотики, и лишь 1,7% мужчин и 1,8% женщин указали, что наркотики иногда употребляют.

Распределение больных травматологического отделения по характеру травм показало, что в структуре госпитализированных больных с большим отрывом преобладали бытовые травмы, на долю которых приходилось 47,8% всех пациентов. Основными причинами этих травм явились домашние работы, работа на даче (47,3%), а также уборка и ремонт помещений (18,2%) и приготовление пищи (9,1%). Второе место, но со значительно меньшим удельным весом (23,6%) занимали уличные травмы. Подавляющее большинство (80,8%) уличных травм были получены в результате падения при ходьбе. Дорожно-транспортные травмы с удельным весом 14,4% занимали третье место. В результате ДТП травмы, приведшие к госпитализации, чаще получали пешеходы (40,2%), водители транспортных средств составляли 32,6%, пассажиры - 27,2%. В структуре больных травматологического отделения на долю пациентов, получивших травму в результате противоправных действий, приходилось 9,0%. Чаще всего это было нападение (41,1%) или бытовая драка (23,8%). На долю производственных травм приходилось 4,3% от всех травм, спортивных травм -1,4%. Анализ динамики травмированных по характеру травм показал, что за прошедшие три года их структура принципиально не изменилась.

Лишь 3,3% респондентов признали, что в момент получения травмы были слегка выпивши, и 2,5% - что были сильно пьяны. Однако 2,5% не захотели отвечать на поставленный вопрос, что позволяет предположить, что перед получением травмы они также употребляли алкоголь.

Чаще всего больные получали травмы в среду (21,6%), вторник (16,7%), понедельник (14,9%) и четверг (14,9%), то есть в течение первых дней рабочей недели, реже всего в воскресенье (9,2%). Наибольшее число травм были получены утром (с 6.00 до 12.00) - 33,5% и вечером (с 18.00 до 24.00) - 31,1%.

В структуре смертности от отдельных внешних причин первое место занимал блок «Повреждения с неопределенными намерениями», на долю которого приходится почти четверть (23,2%) всех случаев смерти. Второе место с удельным весом 17,8% занимали самоубийства, что незначительно выше среднего показателя по стране (16,7%). Мужчины значительно чаще заканчивают жизнь самоубийством, чем женщины, на их долю приходится 90,5% всех случаев суицида. Среди всех умерших от самоубийств наибольший удельный вес составляли лица в возрасте до 30 лет (25,2%) и от 30 до 40 лет (22,5%).

и

Третье место в структуре смертности от внешних причин (11,0%) занимали транспортные несчастные случаи. Уровень смертности от них составил 16,1 на 100 тыс., что ниже средних показателей по стране. Из всех транспортных несчастных случаев на долю ДТП приходилось 46,3%, случаев гибели от недорожного мототранспорта - 4,9%, другие транспортные несчастные случаи составили 48,8%. Среди всех погибших в ДТП наибольший удельный вес (75,7%) составили лица, находившиеся в автомобиле, на долю пешеходов приходилось 22,7%, на долю погибших в другом транспортном средстве - 1,6%. Чаще от транспортных травм погибали мужчины (74,7%). Наибольшая вероятность погибнуть от транспортной травмы отмечалась у лиц в возрасте от 15 до 30 лет (37,7%), от 30 до 40 лет (19,8%) и в возрасте 70 лет и старше (15,4%).

На долю убийств приходилось 5,9% случаев смерти от внешних причин (8,7 на 100 тыс.), что значительно ниже средних показателей по стране. Среди всех убитых в области мужчины составили 72,7%. Чаще всего убивали лиц в возрасте от 15 до 30 лет (26,1%), 40-49 лет (22,7%) и 30-39 лет (18,2%). Падения, как причина смерти, не играли значимой роли в структуре внешних причин (3,3%).

В пятой главе дан анализ организации стационарной травматологической помощи населению Астраханской области.

Обеспеченность населения области круглосуточными койками травматологического профиля для взрослых составляет 1,8 наЮ тыс. Всего для взрослого населения в области развернуто 144 круглосуточные койки и 8 коек в дневном стационаре. Основная часть коечного фонда сконцентрирована в областном центре - 81,2% всех коек. При этом специализированные травматологические койки имеются лишь в одном районе области - Ахтубинском. Из всех травматологических коек для взрослых, расположенных в областном центре, 40,3% находятся в структуре ГБУЗ АО ГКБ №3, где развернуто травматологическое отделение на 60 коек круглосуточного пребывания, финансируемых за счет ОМС. В структуре отделения предусмотрено наличие кабинета для оказания экстренной амбулаторной травматологической помощи, который располагается в приемном отделении больницы. Отделение расположено в двухэтажном типовом корпусе. Корпус, в котором базируется отделение, находится в неудовлетворительном состоянии и нуждается в капитальном ремонте.

Анализ кадрового обеспечения травматологической службы показал, что обеспеченность населения области врачами травматологами-ортопедами составляет 1,0 на 10 тыс. населения. Из всех врачей травматологов-ортопедов лишь 5,1% трудятся в районах, а 94,9% - в областном центре.

В штате травматологического отделения ГБУЗ АО ГКБ №3 предусмотрено 19 ставок врачей, 36,5 ставок среднего и 32,75 младшего медицинского персонала. Укомплектованность отделения физическими лицами явно недостаточна и составляет: врачей - 82,6%, среднего медперсонала - 63,0%, младшего медперсонала - 51,9%. Соответственно в отделении весьма высок коэффициент совместительства, который составляет для врачей - 1,2, для среднего медперсонала - 1,59, для младшего медперсонала - 1,93. Уровень квалификации врачей недостаточно высок - более половины (52,6%) не имеют квалификационной категории и только 15,8% имеют высшую, а 31,6% первую категорию. По сравнению с врачами среди

средних медицинских работников больше тех, кто имеет квалификационную категорию - 65,2%, в том числе 26,1% имеют высшую и 39,1% первую категорию.

Стационарная травматологическая служба области работает с большой перегрузкой - средняя продолжительность работы круглосуточной травматологической койки в течение последних лет колебалась в пределах 407-458 дней. Не составляло исключения и травматологическое отделение ГБУЗ АО ГКБ №3, где средняя продолжительность работы койки в 2011 г. составила 412,1 дня. При этом, несмотря на то, что в течение последних трех лет средняя продолжительность работы койки снижалась, в 2011 г. выполнение плана по койко-дням составило 125,0%, а по случаю - 131,1%. Средняя продолжительность пребывания больных в травматологическом отделении в 2011 г. составила 11,4 дня, что несколько ниже плановой (12,0). За пять лет изучаемого периода этот показатель сократился почти в 1,4 раза. Оборот койки в 2011 г., по сравнению с 2007 г., значительно возрос и составил 36,0, что существенно выше планового (27,5).

Основная часть травмированных (81,5%) доставляются в больницу скорой медицинской помощью. В среднем за пять лет среднее число экстренных больных составляло 95,6%, соответственно плановых - 4,4%. В 2010-2011 годах поступление плановых больных прекратилось.

Все пациенты с травмами поступают в приемное отделение, где им, как показало анкетирование, не приходится долго ожидать врачебного осмотра - в среднем 8,1 мин. При этом только 3,5% ждали врача 20 минут и более. Среднее время пребывания больных с травмами в приемном отделении составило 40,2 мин. ГБУЗ АО ГКБ №3 имеет павильонный тип застройки и централизованное приемное отделение, которое значительно удалено от травматологического отделения, что затрудняет транспортировку пациентов. Сложности перевода больных из приемного отделения в отделение стационара усугублялись тем, что 83,3% травмированных были ограничены в самостоятельном передвижении. В связи с этим, 92,4% пациентов транспортировались на каталке, 2,3% - на носилках или в кресле-каталке и только 5,3% ходячих больных добирались до отделения пешком, причем 4,6% респондентов указали, что поступили в травматологическое отделение без сопровождения медицинского работника.

В нозологической структуре пролеченных в течение пяти лет больных со значительным отрывом преобладали переломы, на долю которых приходилось 73,4% всех травм. На втором месте находились раны (10,0%), на третьем -ушибы (7,6%), далее располагались вывихи (4,2%) и ампутации (1,1%). На долю прочих нозологических групп приходилось 3,7%. За изучаемый период общая нозологическая структура больных принципиальных изменений не претерпела.

Более половины больных травматологического отделения (54,3%) были прооперированы. Анализ динамики хирургической активности показал его нестабильность. Так в течение 2007-2009 гг. он понижался (2007 г. - 59,7%, 2009 г. _ 47,7%), затем в 2010 г. резко возрос до 64,2%, а затем опять понизился и составил в 2011 г. 55,5%. Всего в 2011 г. врачами отделения было выполнено 1360 операций 1208 больным. Среднее число операций на одного больного составило 1,1. Из всех проведенных операций 27,2% были выполнены по экстренным и 72,8% - по срочным показаниям. Кроме того была сделана 721 операция амбу-

латорным больным.

Среди операций, проведенных по экстренным показанием, преобладали различные виды ПХО (76,6%), в том числе - ПХО ран различной локализации (54,4%), ПХО в сочетании с формированием культи (11,5%), ПХО открытых переломов различной локализации (10,7%). Остеосинтез проводился в 9,1% случаев оперативного лечения, шов сухожилий - в 4,3% случаев. На долю других видов операций приходилось всего 10%. Среди операций, проведенных по срочным показаниям, 78,8% приходилось на различные виды остеосинтеза. Чаще всего проводился остеосинтез лодыжек (20,4% операций остеосинтеза), диафиза голени (12,2%), ключицы (9,1%), костей предплечья (8,2%) и проксимального отдела бедра (6,8%). Второе место по частоте проведения срочных операций с удельным весом 14,3% занимали операции по удалению фиксаторов. На долю прочих операций приходилось 6,9%.

Анализ динамики частоты послеоперационных осложнений показал, что за период 2007-2008 гг. этот показатель снизился с 1,1% до 0,7%, а затем стал возрастать, достигнув в 2011 г. максимального за 5-летний период значения -2,5%. Из всех имевших место в 2011 г. послеоперационных осложнений 44,1% были осложнениями гнойно-септического характера, обусловленными нагноением послеоперационных ран. Причем послеоперационные осложнения возникали, как правило, у прооперированных по экстренным показаниям. Оценка динамики послеоперационной летальности показала её рост в течение 2007-2010 гг. с дальнейшей стабилизацией показателя на уровне 0,9% (2010-2011 гг.).

Общий показатель летальности в течение 2007-2009 годов снижался и в 2009 году достиг уровня 0,2%, однако затем вырос до 0,6% и в течение 20102011 годов не менялся. Основными причинами летальных исходов явились развившиеся тяжелые осложнения, тяжелые сопутствующие заболевания, тяжесть травмы. При этом 71,5% умерших были в возрасте старше 60 лет. Послеоперационные осложнения и случаи гибели, как правило, имели место у больных, госпитализированных по экстренным показаниям.

В завершении главы дается научное обоснование путей оптимизации стационарной травматологической помощи населению АО, которые сформулированы в разделе «Практические предложения».

В шестой главе представлен анализ оценки больными качества стационарной травматологической помощи.

Проведенное анкетирование показало, что респонденты весьма высоко оценили работу медицинского персонала приемного отделения: врачей - на 4,7 балла, среднего медицинского персонала - на 4,5 балла, младшего медицинского персонала на 4,3 балла. По мнению подавляющего числа больных (98,3%), в приемном отделении они получили необходимую помощь в полном объеме и лишь 1,7% полагали, что помощь им была оказана не в полном объеме.

В связи с перегрузкой, неравномерностью поступления острых больных часть поступивших вынуждены первое время лежать на приставных койках, на что указали 3,4% респондентов. Гигиеническое состояние палат, как и мест общего пользования отделения, по мнению пациентов, находится в хорошем состоянии, которое больные оценили в среднем на 4,55 и 4,39 баллов соответст-

венно. Однако чистоту туалетов респонденты оценили значительно ниже, поставив 12,1% плохих и 73,7% удовлетворительных оценок (ср. балл -3,02).

Качество питания не только определяет комфортность пребывания пациентов в стационаре, но имеет и существенное лечебное значение. Больные травматологического отделения оценили объем выдаваемой пищи в среднем на 4,07 балла. Однако вкусовые качества и разнообразие выдаваемой пищи были оценены значительно ниже - в среднем на 3,23 и 3,17 балла соответственно, причем 15,6% респондентов были полностью неудовлетворенны как вкусовыми качествами, так и разнообразием питания.

Важную роль в создании комфортности пребывания в стационаре, в соблюдении противоэпидемического режима играет регулярная замена и качество постельного белья. Среди респондентов не было никого, кто посчитал бы чистоту и качество постельного белья неудовлетворительным, в среднем по этому показателю больные поставили оценку 4,09 балла.

Во время пребывания в стационаре важное психотерапевтическое значение имеют регулярные свидания с родственниками и друзьями. В травматологическом отделении отсутствует специальное помещение для свиданий и больные в определенные часы могут встречаться с родными в холле или коридоре, а в хорошую погоду на улице. Тяжелых больных родственники посещают непосредственно в палате. Такие условия в основном устраивают пациентов, которые оценили их в среднем на 4,08 балла, поставив 26,7% отличных и 54,9% хороших оценок.

Многие больные отделения имеют травмы конечностей, ограничены в самостоятельном передвижении, палаты отделения расположены на двух этажах, поэтому для транспортировки больных с этажа на этаж необходимо иметь грузовой лифт, отделение должно быть оснащено достаточным количеством сидячих мест для ожидания, подъемниками, пандусами. Однако эти параметры респонденты оценили крайне низко - лишь на 3,07 балла, причем 16,2% оценили оснащенность как неудовлетворительную и 64,2% - как удовлетворительную.

Проведенное анкетирование показало, что обеспечение отделение медикаментами респонденты оценили в среднем на 3,97 балла, а расходными материалами - на 3,85 балла, поставив 10,1% неудовлетворительных и 24,4% удовлетворительных оценок за обеспеченность лекарственными средствами и соответственно 14,4% и 26,2% за обеспеченность расходными материалами. Более четверти больных (25,6%) были вынуждены сами приобретать некоторые назначенные врачом лекарственные средства, 10,1% - расходные материалы.

Отношения между больным и врачом, контакт между ними служат основой любой лечебной деятельности. Из всех участвовавших в анкетировании 6,1% иногда сталкивались с недоброжелательным и невнимательным отношением со стороны врачей, 9,5% - со стороны медицинских сестер. Чаще всего пациенты имели проблемы с младшим медицинским персоналом - 6,4% указали, что достаточно часто, а 10,2% - что иногда вынуждены были столкнуться с недоброжелательным и невнимательным отношением с их стороны. В среднем работу врачей респонденты оценили весьма высоко - на 4,48 балла, работу среднего медицинского персонала несколько ниже - на 4,23 балла. Ниже всего больные оценили работу младшего медицинского персонала - на 3,57 балла.

В целом качеством лечения остались полностью удовлетворены 88,4% респондентов, были не совсем удовлетворены 10,1% и только 1,5% были полностью не удовлетворены. Удовлетворенность условиями пребывания в стационаре оказалась значительно ниже. Только 51,4% больных остались полностью удовлетворены условиями пребывания на отделении, 32,5% - не совсем удовлетворены, а 16,1% были полностью не удовлетворены. Причины неудовлетворенности указали 39,4% респондентов, причем некоторые больные указали сразу несколько причин. Чаще всего респондентов не устраивали: питание (51,3% ответов), состояние санузла (48,3%), отсутствие лифта (44,1%), необходимость покупать лекарства и расходные материалы (34,1 %).

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1.Уровень заболеваемости (как первичной, так и общей) травмами населения АО в течение всех последних лет был ниже средних показателей по РФ, но превышал средний уровень по ЮФО. Травматизм играет важную роль в заболеваемости с ВУТ - на его долю приходится 8,6% случаев и 13,5% дней нетрудоспособности. Показатель заболеваемости существенно зависит от места проживания - у жителей областного центра почти в 2 раза выше вероятность получить травму, чем у жителей районов.

2.В структуре травматизма, приводящего к госпитализации, преобладают бытовые травмы (47,8%), уличные травмы (23,6%), дорожно-транспортные травмы (14,4%) и противоправные действия (9,9%). В течение последних лет структура травматизма по характеру травм существенно не изменилась. Чаще всего травмы, приводящие к госпитализации, жители области получают в течение первых дней рабочей недели в утренние и вечерние часы, 5,8% пострадавших получили травмы в состоянии алкогольного опьянения.

3.Х1Х класс заболеваний (по МКБ-10), куда относятся и травмы, играет важную роль в структуре смертности населения АО, на его долю приходится 10,1% всех случаев смерти (3-е место). В структуре смертности от отдельных внешних причин наибольший удельный вес имеют «повреждения с неопределенными намерениями» (23,2%), самоубийства (17,8%), транспортные несчастные случаи (11,0%), убийства (5,9%). Жители областного центра реже погибают от этих причин, чем жители районов области.

4.Мужчины значительно чаще получали травмы, приводящие к госпитализации или смерти пострадавших. Чаще всего травмы, приводящие к тяжелым последствиям, получали жители в возрасте от 30 до 60 лет - 82,0% госпитализированных и 59,4% погибших. Среди проходивших стационарное лечение по поводу травм преобладали больные, имеющие высшее или неоконченное высшее образование (55,0%), неработающие (42,0%), имеющие среднее материальное положение (64,5%), состоящие в зарегистрированном браке (48,8%).

5.Специализированная травматологическая служба АО имеет удовлетворительное ресурсное обеспечение - обеспеченность круглосуточными койками травматологического профиля для взрослых составляет 1,8, врачами травматологами-ортопедами 1,0 на 10 тыс. населения, однако основная часть ресур-

сов сосредоточена в областном центре. В то же время, стационарная травматологическая служба области работает с перегрузкой - средняя продолжительность работы койки составляет 407-458 дней, что, очевидно, связано с организационными просчетами.

6. Отделение травматологии ГБУЗ АО ГКБ №3 имеет недостаточную укомплектованность медицинскими кадрами (физическими лицами врачей - 82,6%, среднего медперсонала - 63,0%, младшего медперсонала - 51,9%). Только 47,4% врачей и 65,2% средних медицинских работников имеют квалификационную категорию. Отделение располагается в типовом корпусе, требующем капитального ремонта, работает с большой перегрузкой, выполняя план по койко-дням на 125,0%, по случаю - на 131,1%. В то же время, средняя продолжительность пребывания больных на койке ниже плановой и имеет тенденцию к сокращению, соответственно оборот коек возрастает.

7.Большая часть пострадавших (81,5%) доставлялись в больницу скорой медицинской помощью. В нозологической структуре больных преобладали переломы -73,4%, более половины пострадавших (54,3%) были прооперированы. Из всех операций 27,2% были выполнены по экстренным, 72,8% - по срочным показаниям. Среди операций, проведенных по экстренным показаниям, преобладала ПХО (76,6%), среди проведенных по срочным показаниям - различные виды остеосинтеза (78,8%). В последние годы наблюдался рост частоты послеоперационных осложнений, послеоперационной летальности, отсутствовала положительная динамика общей летальности. Послеоперационные осложнения и случаи гибели, как правило, имели место у больных, госпитализированных по экстренным показаниям, в возрасте старше 60 лет, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания или несовместимые с жизнью травмы.

8.Несмотря на существующие проблемы, больные весьма высоко оценивают деятельность медицинского персонала приемного отделения, человеческие и профессиональные качества врачей и медицинских сестер отделения травматологии, однако не в полной мере удовлетворены условиями пребывания. В целом, качеством лечения остались полностью удовлетворены 88,4% пациентов, а условиями пребывания - только 51,4%. Основными причинами неудовлетворенности явились: качество питания (51,3%), состояние санузла (48,3%), отсутствие лифта (44,1%), необходимость покупать из собственных средств лекарства и расходные материалы (34,1%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ Областным органам исполнительной власти, руководству здравоохранением

области целесообразно:

> на основании кластеризации области выделить районы-репрезенты, на базе которых организовать межрайонные травматологические центры, связав их телекоммуникационной сетью с областными учреждениями и организовав курацию районов областными специалистами-травматологами;

> заключить договоры с руководством здравоохранения соседних регионов о возможности направления травмированных в близлежащие специализированные отделения вне Астраханской области;

> усилить контроль за обоснованностью госпитализации больных в кругло-

суточные стационары, одновременно внедряя ресурсосберегающие технологии, расширяя сеть коек дневного пребывания;

> продолжить работу по оптимизации оказания помощи пострадавшим на догоспитальном этапе, базируясь на положениях Приказа МЗ РФ от 20 июня 2013 г. N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи";

> принять меры по повышению заработной платы медицинскому персоналу, работающему в травматологических отделениях, по обеспечению их достойного социального положения, поднятию престижа профессии;

> выйти с ходатайством об исключении пункта, касающегося стажа работы, из «Положения о порядке получения квалификационной категории...»

Руководству ГБУЗ АО ГКБ № 3 следует:

> незамедлительно решить проблему капитального ремонта корпуса, в котором размещается отделение травматологии;

> организовать круглогодичный мониторинг за травматизмом, на базе которого регулировать потоки поступления плановых больных;

> рассмотреть вопрос об организации приема травмированных на базе травматологического отделения;

> разработать комплекс мер по мотивации заинтересованности медицинских работников в конечных результатах своей деятельности, наладить тесное взаимодействие со Службой занятости населения;

> наладить интеграцию больницы с АГМА по вопросам профессиональной ориентации студентов, постдипломной подготовки специалистов, нацеленных на работу в определенном звене здравоохранения по тем специальностям, в которых больница испытывает потребность;

> организовать систему непрерывного последипломного обучения медицинского персонала, создать регулярно обновляющуюся информационную базу по актуальным проблемам травматологии;

> принять меры по своевременному и полному обеспечению отделения травматологии необходимым количеством расходного материала и лекарственных средств в соответствии с реальной занятостью койки;

> решить вопрос об улучшении качества и разнообразия питания больных.

Руководству отделения травматологии необходимо:

> улучшить оснащенность отделения достаточным количеством сидячих мест для ожидания, подъемников, организовать работу лифта;

> обеспечить чистоту и порядок в туалетных помещениях отделения;

> постоянно проводить работу с младшим медицинским персоналом по вопросам медицинской этики;

> организовать проведение мониторинга удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи и условиями пребывания с последующим анализом и принятием управленческих решений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1.Куюков И.Т. Результаты оценки влияния стационарного лечения на качество

жизни больных/ И.Т. Куюков, Д.С. Гусев // Сборник научных статей и тезисов XXII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». -

Москва: Изд-во РУДН, 2011. - С. 99.

2.Гусев Д.С. Некоторые проблемы состояния стационарной помощи больным травматологического профиля / Д.С. Гусев // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 17. - СПб., 2012. - С. 293-295.

3.Гусев Д.С. Травмы и отравления как причины смертности населения Астраханской области / Д.С. Гусев, С.А. Кузнецов // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 17. - СПб., 2012. - С. 8-11.

4. Сердюков А.Г. Особенности медико-социальной и клинико-статистической характеристики больных с черепно-мозговой травмой / А.Г. Сердюков, С.А. Кузнецов, Д.С. Гусев // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. Вып. 4. - М.,2012. - С. 141-143.

5.Юрьев В.К. Анонимное анкетирование как метод мониторирования качества медицинской помощи / В.К. Юрьев, С.К. Исенов, Д.С. Гусев, С.А. Кузнецов // Материалы XI Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. T.TI.-M., 2012.-С. 731-733.

6.Волкова Т.А. Оценка больными травматологического отделения качества стационарной помощи /Т.А.Волкова, Д.С.Гусев //Проблема человека: гуманитарные и медицинские аспекты: Сб. науч. трудов. Вып.1Х.-СПб.,2012. -С.114-115.

7.Гусев Д.С. Травматизм как предотвратимая причина смерти населения юга России / Д.С. Гусев, С.А. Кузнецов // Проблема человека: гуманитарные и медицинские аспекты: Сб. науч. трудов. Вып. IX. - СПб., 2012. - С. 115-118.

8.Сердюков А.Г. Роль внешних причин в смертности населения Астраханской области / А.Г. Сердюков, В.К. Юрьев, Д.С. Гусев, С.А. Кузнецов // Астраханский медицинский журнал. -2012. —Т.7, №3. — С. 161-166.

9.Гусев Д.С. Оценка больными деятельности приемного отделения стационара / Д.С. Гусев, B.C. Тарханов, Х.П. Нураденов, А.Ш. Тапаев // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 18. - СПб., 2013. - С. 256-259.

10. Сердюков А.Г. Характер и обстоятельства получения травм, приводящих к госпитализации [Электронный ресурс] / А.Г. Сердюков, Д.С. Гусев, С.А. Кузнецов// Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 5. -Режим доступа: http://www.science-education.ru/1 11-10196.

11. Гусев Д.С. Клинико-статистическая характеристика больных с травмами, приведшими к госпитализации // Наука и образование XXI века: сборник статей Международной научно-практической конференции 31 мая 2013 г.: в 5 ч., 4.4. - Уфа: РИЦБашГу, 2013. - С. 150-155.

12. Гусев Д.С. Некоторые результаты оценки ресурсного обеспечения стационарной травматологической службы Астраханской области / Д.С. Гусев // Современные тенденции экономики, управления, права, социологии, образования, медицины, физики, математики: новый взгляд: Сборник научных статей но-итогам Международной заочной научно-практической конференции. -СПб.: Издательство «КультИнформПресс», 2013. С. 76-79.

13. Гусев Д.С. Распространенность травматизма среди населения Астраханской области / Д.С. Гусев // Организационные, правовые и экономические проблемы здравоохранения Российской Федерации и пути их решения: Материалы научно-практической конференции с международным участием. - Новосибирск: ГКУЗ НСО «МИАЦ», 2013. - С. 54-56.

Список сокращений и условных обозначений

АГМА - Астраханская государственная медицинская академия;

АО - Астраханская область;

ВУТ - временная утрата трудоспособности;

ГКБ - городская клиническая больница;

ГБУЗ - государственное бюджетное учреждение здравоохранения;

МИАЦ - медицинский информационно-аналитический центр;

ОГУ - областное государственное учреждение

ПХО - первичная хирургическая обработка;

ФГБУ - федеральное государственное бюджетное учреждение;

ЮФО - Южный федеральный округ

Гусев Д.С. Состояние и научное обоснование организационных форм оптимизации стационарной травматологической помощи населению юга России (на примере Астраханской области): Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.02.03 /Гусев Денис Сергеевич.- СПб., 2014. - 18 с.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г. Подписано в печать 13.03.14. Бум. офс., ф-т 60x84/16. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Печать ризографическая. Заказ № 19

Отпечатано в типографии ГБОУВПО СПбГПМУ Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2; e-mail: spb@gpma.ru