Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Состояние гомеостаза у больных с кахексией нераковой этиологии до и после операции

* с ¿а,

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫМ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи

ПАРДАЕВ Шукур Куйллевич

СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С КАХЕКСИЕЙ НЕРАКОВОЙ ЭТИОЛОГИИ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

14.00.37 — Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена в отделении реанимации и интенсивной терапии Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР.

I I а у ч и ы е руководите л и:

член корреспондент АМН СССР, профессор

Р. Н. Лебедева,

доктор биологических наук И. И. Дементьева. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О. А. Долина, доктор медицинских паук, профессор В. А. Гологорский.

Ведущее учреждение — институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР.

Защита диссертации состоится « . . . » . . . . 1991 года в 14.часов па заседании специализированного ученого совета (Д.001.29.01) Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР по адресу: 119874, Москва, Абрикосовский пер., дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ АМН СССР.

Автореферат разослан « . . . ».....1991 г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета, доктор медицинских наук Е. Б. Свирщевский

"•.^'У ОБЩАЯ ХАРАКГЕРИСТШ РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы благодаря прог-'1;*;рессу хирургии, анестезиологии и реаниматологии все более ограничиваются противопоказания к хирургическим вмешательствам у больных, с различными патологическими процессами органов грудной и бршной полостей сопутствующими заболеваниями.

Удовлетворительное состояние питания хирургического боль-його перед операцией и его эффективная поддержка в раннем послеоперационной периоде необходимы для заживления ран и профи-йакт.тн возникновения нарушений функций жизненно важных органов. Зарастание белково-знергетической недостаточности (БЭН), нарушение водно-электролитного и кислотно-основного баланса, истощение собственных резервов организма приводят к развитию и про-гресзированию многообразных осложнений и нередко смерти больных (Г.А.Рябов, 1979; А.Вретлинд, А.В.Суджян, 1984; С.Н.Терехов, 1986; Т.С.Иопова,и соавт.,1990; 3-М- 1986;

Ь ^¿ег., /92?; 1983).

Нерешенность рядр. вопросов нарушения метаболизма функции печени к почек у истощенных больных в пред- и после обширных оперативных вмешательств требует дальнейших исследований в этой Области.

Интенсивное предоперационное питание пациентов с белково-

зяергегической недостаточностью энтеральныи или парентеральным

}

йутем является своеобразной "метаболической премедикацией", Подготавливающий обмен веществ к предстоящей операции.

многие вопросы научного анализа, подтверждающего или опровергающего правильность выбора той или иной схемы коррекции метаболизма у истощенных- больных в хирургической практике еще далеки от разрешения.

- г -

В связи с этим, вопросы дальнейшего совершенствования методики предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода с целью снижения числа осложнений и уменьшения летальности у больных с различной степенью кахексии нераковой этиологии попрежнему остаются достаточно актуальными.

Цель работы: Выявить и оценить метаболические нарушения у истощенных больных нераковой этиологии. Разработать оптимальные способы корригирующей терапии, включающие интенсивное энтеральное и парентеральное питание.

Задачи исследования:

I. Определить характерные клинические и метаболические нарушения у больных с различными формами истощения нераковой этиологии.

2. Выявить изменения состояния энергетического, азотистогс водно-электролитного, кислородного баланса и кислотно-основно1 равновесия у больных, в зависимости от степени истощения.

3. Разработать наиболее рациональную методику интенсивной терапии, обеспечивающую коррекцию метаболических нарушений пред- и в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна:

Данная работа является комплексным клинико-лабораторным исследованием нарушений метаболизма у больных с различной степенью кахексии нераковой этиологии. Впервые для выявления и количественной оценки степени белково-энергетической недостг точности у рассматриваемой категории пациентов использован коь леке предоперационных исследований, включающий изучение антро-

пометрических параметров, белкового, углеводного обмена, кислородного, кислотно-основного равновесия и водно-электролитного баланса, параметров, характеризующих функциональное состояние печени и почек. На основании выбора оптимального метода комбинированного питания больных, разработан вариант коррекции метаболических нарушений в пред- и послеоперационном периоде.

Практическая ценность:

Результаты проведенных исследований дали возможность с научной обоснованностью рекомендовать для практического использования комплекс предоперационных обследований, обеспечивающих выявление и количественную оценку состояния белково-энергетиче-ской недостаточности, у истощенных больных нераковой этиологии, поступающих для оперативного вмешатэльства. Показано, что комбинированное питание является эффективным средством восстановления потребности организма в пластическом и энергетическом материале особенно в постоперационном периоде. Разработана комплексная методика выявления, количественной оценки и коррекции белково-энергетической недостаточности и метаболизма боль- . ных с тяжелыми истощениями нераковой этиологии после обширных хирургических вмешательств.

Внедрение в практику. Разработанная комплексная метод-:а выявления, количественной оценки и коррекции пред- и послеоперационной белково-энергетической недостаточности у истощенных ' больных нераковой этиологии, а также методика комбинированного питания используются в клинической практике отделов реанима'*ии, кирургии пищевода к желудка ВНЦС АМН СССР и в 1-ой клинике им.Ф.Ходжаева Самаркандского Государственного медицинского института.

Апробация работы. Материалы диссертации доло&ены на Международном симпозиуме "Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии" (Москва, 1989), на научно-практической конференции, посвященной 60-летию СамМЯ (Самарканд, 1990),на Всесоюзной школе-семинаре молодых ученых и специалистов "Актуальные проблемы торакальной и сердечно-сосудистой хирургии" (Москва, 1990) и на совместной научной конференции отдела реанимации, лаборатории экспресс-диагностики, отделении переливании крови, лаборатории иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР от 23 июля 1991 г.

Публикация. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, получено одно удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем диссертации и ее структура. Работа изложена на стр. машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками, содержит 20 таблиц. Библиография содержит 187 литератур"чх источников, из них 102 отечественных и 85 зарубежных.

ООДВРШШИВ РАБОТЫ

Характеристика материала и метопы исследований. В основу данной работы положены клинические наблюдения и исследования, проведенные у 45 истощенных больных нераковой этиологии, лечившихся в отделении реанимации, хирургии пищевода и желудка ЗНЦХ АМН СССР в период с 19В7 па 1990 гг. и 20 доноров. Возраст пациентов колебался от 16 до 66 лет (средний - 36,2±2,0),

цужчин - 32 и женщин - 13.

Но виду патологии подавляющее число исследованных лиц 29(64,4%) составили больные с заболеваниями пищевода, 10(22,2%) - желудочно-кишечного тракта и 6(13,3%) имели патологию сердечно-легочной системы с кахексией.

В зависимости от потери массы тела контингент обследованных истощенных больных подразделялся на 3 группы. В 1-ю группу (19 больных) вошли пациенты, у которых потеря массы тела от должной составила от 10 до '20%, во 2-ю (16 больных) - от 21 до 30%, а в 3-ю (10 больных) - более 30%.

Распределение больных по виду патологии представлено в таблице I.

Обследованные больные были оперированы в условиях многокомпонентной сбалансированной анестезии (седуксен, фентшгал, дроперидол) на фоне ингаляции смеси закиси азота и кислорода в соотношении 2:1 или 1:1 по методике, принято в отделении анестезиологии ЕНЦХ АМН СССР (А.А.Бунятян и соавт.,1983). Искусственную вентиляцию легких осуществляли аппаратом РО-6 (СССР) при тотальной ыиорелаксацшц достигаемой посредством внутривенного введения ардуана.

Таблица I

. Распределение больных по виду патологии

Диагноз Всего

■ ■

Ожоговая стриктура пищевода 24

Кардиоспазм 3

Демпинг синдром 2

Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной

кишки, рубцевой стеноз привратника 4

Желудочно-кишечный, пищеводно-трахеальный

свищи -!

Продолжение табл.1

Диагноз Всего

Хронический панкреатит 3

Ревматизм,порок сердца

Стеноз левого венозного устья Z

Бронхоэктатическая болезнь 3

Всего 45 (100%)

Таблица 2

Вид оперативного вмешательства у обследованных больных

Пластика пищевода желудочной трубкой, толстой кишкой 19

Разобщение пшцеводно-трахеального, желудочно-кишечного свищей 4

Реконструктивная резекция желудка, гастродуоде-ноанастомоз, гастростомия - 6

Гепатикодуоденоанастомоз 2

Пневмонэктомия, лобэктомия 3

Протезирование митрального клапана 2

Всего 35

В процессе исследования проводили общепринятое клиническое обследование больных (опрос, осмотр, физикальное исследование). Из анамнеза выясняли состояние аппетита, наличие дисфагии, характера питания, похудания, величину потери массы тела (ИТ), ее причины и период времени, за которой она произошла. На основании анамнестических данных рассчитывали-величину потери ИГ в

процентах от исходной ной должной по фзркуле:фактическая МТ х х 100% (исходной или должной МТ).

Анализировали общую длительность стационарного лечения и продолжительность отдельных его этапов, характер инфузионной терапии и интенсивного лечебного питания.

Для определения характера метаболических расстройств и тяжести нарушения питания с целью назначения адекватной корре-гирущей терапии у всех больных помимо биохимических выполняли антропометрические и мцунологические исследования по методике Д. Я), иь^ву е .<?..Ц982).

Исследовали содержание общего белка сыворотки крови рефрактометрическим методом, величину белковых фракций при элек-трос[:оретическом распределении, значения коэффициента А/Г (альбуминц/глобулины), билирубина (по Ендрашку), активность аминоирансфераз - АСТ и АЛТ (по Райтнану и Френкелю), сахара (по Хагедрону, Яенсену), кислотно-основное равновесие, газообмен и электролитный баланс крови в лабораториях клинической и экспресс-диагностики .(рук. - к.м.н. Ю.Ё.Михайлов, д.б.н. И.и.дементьева). •

С целью уточнения дефицита мышечной массы белка рассчитывали креатинин-ростевой индекс (КРИ) по формуле \ (1982); Для изучения метаболизма азо^а и расчет его баланса использовали формулы Зайцева В.Т. со авторами (1985). г

Исследование состояния системной гемодинамики проводилось в лаборатории радиоизотопной диагностики ВНЦК АМН СССР (рук. -д.м.н. Е.Б.Свирщевский) с помощью радиокардиографии радиометром "Мультиприбор" фирмы "Пиккер нуклеар" с радиоактивным индикатором 131 -У- альбумин. Объем циркулирующей крови (ОЦК)

определялся методом разведения индикатора 131 --У - альбукин.

Оценку состояния питания больных л лабораторные исследовани производили при поступлении, перед операцией - после проведения предоперационной подготовки, на 1-3 и на 6-8 сутки после операции и моменту завершения лечебного питания.

Для энтерального зондового питания (ЭЗП) были использованы следующие отечественные смеси: инпитан, оволакт, энтероамин и гипернутрил (Испания). Сравнительная характеристика препаратов для зондового питания показана в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительный состав смесей для зондового питания

Состав смесей Инпитан Оволакт Гипернутрил Энтероамин

Белок, г/л 30 42,5 61 50

Жиры, г/л 33 ■ 30 31

Углеводы, г/л 145 140 124 «

Питательные смеси инпитаН, оволакт и гипернутрил являются полноценными и адекватными смесями не только по содержаниям белков, жиров и углеводов, но и содержаниям витамина и минеральном солямд,.бки вырабатываются из натуральных продуктов путем гидролиза и основные компоненты представлены в расщепленном состоянии в виде поли-, да- и мономеров, что облегчает их усвоение в кишечнике. Эти смеси могу® применяться как для самостоятельного питания так и для сочетанного использования с парентеральным. Энтероамин - белковый гидролизлат и содергит в своем составе только аминакислоты, пептиды и может применяться только как дополнительный источник для поступления аминакислот в соче-

тании с парентеральный питанием.

При проведении полного парентерального питания (ПП), для пластических целей мы использовали растворы кристаллических аыинакислот, различающиеся по количественному и качественному составу. Отечественный препарат полиамин содержит 1,13 г азота в 100 мл, импортные препараты - альвезин Новый - 0,62 г азота в 100 мл и левамин - 70 - 1,13 г азота в 100 мл. Средствами энергетического обеспечения являются глюкоза и жировые эмульсии. Мы использовали 10-20% растворы глюкозы, липофундина С и интра-липида. В комплекс полного ПП в обязательном порядке включали минеральные соли (натрий, калий, кальций, магний, железо, цинк, марганец, медь, хлор, фосфор, фтор, йод), витамины (группы В, С,А,Д.К.К), анаболические гормоны (анаболил, ретаболил). Объем вводимой жидкости слагался из физиологических потребностей организма, возмещения, имевших место до операциии и дополнительных потерь и составил от 40 до 80 мл на I кг массы тела.

Математическая обработка подученных результатов проведена на ЭВМ РДР 11/34 (США) и "Электроника МК-51" (СССР) методом вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническими проявлениями БЭН у обследованных истощенных больных явились: снижение аппетита, > дисфагия, снижение массы тела. Из 45 пациентов жалобы на уменьшение МИ предъявили 33 (73,32), хотя снижение МТ было всех обследованных больных. Потеря МГ - составила в среднем 15,6 ± 0,8 кг, а отрезок времени, за который произошло похудание - 1,3 года. Снижение аппетита отмечали 13 похудевших

больных (20,8%). Наличие дисфагии отмечали 25(55,5%)пациентов. Через гастростоцу питались 12 больных. Потеря ИР у больных с дисфагией колебалось от 6,9 до 26,2 кг (11,7 - 60% МГ должной).

Таблица 4

Распределение больных по виду патологии и степени истощения

Диагноз

Степени I истощения

П

Ш

Всего

Ожоговая стриктура пищевода

Кардиоспазм

Демпинг синдром

Язвенная болезнь желудка и 12-ти п.к., рубцевой стеноз привратника

Желудочно-кишечный и пище-водно-трахеальный свищи

Хронический панкреатит

Стеноз левого венозного устья

Бронхоэктатическая болезнь

13

Всего

8 I

I 2

2 2

19

I

1

2 16

3 2 I

1

2

• I 10

24 3 2

4 3

2 3 45

(42,2%) (35,655) (22,2%) (100%)

В развитии тяжелой БЭН ведущее место (90%) занимала патология органов желудочно-кишечного тракта, особенно при наличии дисфагии. При этом ограничивалось поступление в организм ценных пищевых ингредиентов или имело место нарушение их усвоения в кишечнике. Наряду с этим немаловажную роль играли повторные реконструктивные оперативные вмешательства (65,7%), образования патологических свищей пищевода,кишечника и трахеи,приводящие

4

I

к дополнительной потери белков,электролитов,жидкостей и энергии.

Средние величины основных относительных антропометрических

С'

показателей при исследовании 45 пациентов оказались ниже должных показателей: масса тела на 25,1±4,б% (р<с0,001), толщина кожной складки (ТОС) на 52,7^4,3% (р^0,01).окружность левого плеча (ОЛП) на 27,9±2,2% (р<0,01). При распределении больных по группам они были еще более наглядны (таблица 5).

Таблица 5 1

Средние величины антропометрических показателей в группах

Параметр Пол Должные _Группы

величины I П Ш

Ш',% а ж 100 100 84,740,7 85,5^2,0 77,5^,7 У6,6±1,0 65,6^1,3 59,6±9,7

ТКС,мм м ж 12,5 ' 16,5 6,4^,6 9,3+0,5 6,2^,9 8,6+0,9 3,6^,2 7,5+0,5

о;л,сы м ж . 29,3 28,5 22,9^0,6 21,4+Д,3 22,2±0,5 20,7+0,7 19,3^0,3 18,5^,2

м 25,3 20,8^,6 20,2±0,5 18. .¿0,3

ОМЛП.сы я 23,2 18,5^0,2 17,9^,6 • 16,1+0,5

Во всех 3-х группах отмечали снижение показателей ОЛП от

1

22 до 25% от должной и ОМЛП от 18 до 31% от должной. Наиболее выраженные изменения отмечали в ТКС: в 1-й группе снижение ТКС в среднем составило 46,2^3,6% от должной; во 7. -й 49,1+^,67» от должной, в 3-й группе достигало до 63^11,7^ от должной. У мужчин 3-ей группы снижение данного показателя составило 71,2^5,57о от должной. В целом именно редукцию последнего пара-

метра (ТКС) регистрировали в 1007« - всех наблюдений. Это дало основание полагать,что низкие значения ТКС от должной, отражающие уменьшение величины подкожно-жирового слоя, служит специфическим признаком энергетической недостаточности, а о соматической белковой недостаточности свидетельствуют снижения ОМЛП от нормы.

Таблица 6

Динамика общего белка, альбуминов и сахара крови в группах в зависимости от этапов исследования (М ±т)

Показатели Группа 32_2П®В&ЩШЙ_______После операции______

исходные после 1-3 сутки 6-8 сутки под

Общий I 75,6±2,2 .76,4*0,9' бб.Э^.О** Т0,7±1,7

белок, П 73,9+1,4 75,8±1,8 64,0±1,2ХХ 68,0*1,3*

г/л Ш 71,2*1,3 74,743,7 бг.э^.б** 67,0+2,9

Альбумины, I 40.9±1,5 •4Х,4±1,7 34,4+1,2* 38,2±1,1*

г/л п 37,6±1,4 40,1±1,3 33,2±1,0* 36,б±1,2*

ш 33,2+1,8** 36,0±Г,0Д 31,8±1,2х* 35,1±1,4

Сахар, I 77+3,0 95+3,9 4 119+5,0* 85±3,5*

п 73+4.4 ' 65±3,6 103^5,8* 80±4,8*

ш 73+3,3 79+2,9^ 96*5,3^ 76+3,0*

р <.0,05 х - различия достоверности по отношению к норме, А - между группами и **•'- этапами обследования.

Исследование состояния белкового обмена выявили следующие во всех 3-х группах при поступлении больных в стационар средние показатели содержания общего белка крови достоверно не отличались от нормы и между собой. При более глубоком анализе выявлено наличие гипопротеинемии в 1-ой группе из 17 обследованных у одного (5,9%) больного, во

2-ой группе из 14 обследованных также у одного (7,9$), а в

3-9й группе у 8 (33!,ВД из 9 обследованных пациентов. Минимальное количество общего белка достигало 50 г/л, максимальное -

97 г/л. Наибольший интерес представило снижение содержания вльбумнна крови. Так гипоальбуминеыия отмечалась у больных 1-ой группы в 5,97», во 2-ой группе в 23,1% случаев и в 3-ей группе она имела иеото в 77,7$ случаев. Содержание альбумина крови у больных 3-ей группы колебалось в пределах 20-50 г/л. Низким оказался в этой группе и альбуыид/глобулиновый коэффициент -0,8610,05.

Все« больным проводилась предоперационная подготовка, которая включала коррекцию БЭН, метаболических расстройств путем предоперационной подготовки, которая продолжалась в среднем II дней (от 8 до 20), нам удалось добиться прибавления КТ от 2 до 8 кг у 40 (88,8$) больных с различными степенями истощения, у осталышх больных ИТ осталась прежней. При наличии патологических свищей у пациентов нам не удавалось прибавление к И. Во всех группах по мере увеличения МТ и незначительно улучшились показатели ТКС, ОЛП и ОМЛП, достижения до нормальных значений не наблюдали.

Несмотря на улучшение антропометрических значений адекватно скоррегировать белковый обмен не удавалось у больных 3-ей группы и у отдельных лиц этой группы уровень альбумина оставался ниже норм* (в пределах 30 г/л),что было обусловлено при наличии у них свищей пищевода, трахеи или кишечника.

Первые трое суток после операции характеризовались католической направленностью белкового обмена. Так, мы отметили резкое снижение уровня общего белка крови в среднем с 75,5+2,1 до

--

64,2+1,3 г/л, альбумина в среднем с 39,1+1»8 до 33,1^1,1 г/л суммарно у всех больных. Снижение общего белка крови в 1-ой группе по сравнению с предоперационный заачекием было на 14%, и уровень его остался на нижней,границе нормы (р4 0,001). Во 2-ой и 3-ей группах содержание общего белка крови снизилось на 15% и 16% соответственно и было ниже нормы (р^.0,001, р«<0,02). Минимальное количество общего белка крови у 3-ей группы достигало 49,4 г/л, максимальное - 77 г/л. У больных 3-ей группы снижение содержания альбумина крови в средней составило 31,8+1,2 г/л против предоперационного - 36,0±.1,0 (р^. 0,02) и содержание его колебалось в пределах 15-44 г/л. Альбумин/гло-•булиновый коэффициент не отличался от такового в предоперационном периоде и остался в пределах нижней границы нормы,

А н а л и а углеводного обмена показал, что. среди 40 обследованных больных с исз'Ощением (гипогликемия) при поступлении в стационар, гипогдикещг. выявлена у 2 (5$) при среднем содержании сахара в крови у авх 75+2,0 мг%. Минимальное содержание сахара в кровц у отдельных больных 3-ей . группы достигало 54 ыг%, максимальное - 119 иг% у 5% Оолышх. Гипергликеыию в целом при »вступлении больных с истощением не обнаружили (сы.таблиц, 6).

После предоперационной подготовки, уровень сахара в крова во всех клинических группах удалось повысить по сравнению с исходными, в частности в 1-ой группе на 23%, во 2-ой группе на 16%, а в 3-ей группе на 8%. В основном у больных с патологией пищевода, особенно при наличии у них дисфагии уровень сахара крови оставался в пределах 75-85%.

15 -

На третья сутки после операции во всех группах отмечали повышение уровня сахара крови по сравнению с предоперационными показателями (р<0,05) на 21-25$. В 1-ой группа среди 14 оперированных пациентов у 6(42,8$) выявили гипергликемию, достигающуюся в средней I42$6,6 ur$, во 2-ой группе у 4 (30$) больных уровень сахара крови в среднем составил 138+6,4 иг$ из 13 оперированных и в 3-ей группе у 2 (25$) из 8 оперированных больных, у них сахар крови в среднем составил 132+5,6 иг$. Если двух (I- и 2~) группах Самый низкий уровень сахара в крови на

»

третьи сутки после операция был в пределах 90-80 мг$, то в 3-ой группа оа достигал 70мг$. У больных 3-ей группы послеопера-цион шя типаргликвмии аа отйвчвлооь.

Как видно из таблицы 6 на 6-8 сутки после операции уровень сахара в крови во всех грех группах нормализовался.

Наряду с исследованием белкового и углеводного обмена для оценки функциояа л ь н о г о состояния п е ч е н и исследовали балирубка крови и содержание сывороточных трансаыинэз {ACT, .АЛТ). Обследовано 35 больных, среди этих пациентов гипэрбилирубинеция не выявлена. Существенных различий в атом показателе по средним данным у больных трех групп не выявлено. При анализе активности травсаминаз у 5 больных отмечено увеличение выше нормы для Ш от 53 до 122, для ACT от 68 до 154 ед. Среди этих пациентов двое были с ожоговой стриктурой } пищевода, двое с хроническимпанкреатитом и одна больная с сердечной кахексией.

На треии и 6-8 сутки после операции показатели билирубина крови и сывороточных ферментов (ACT, АЛТ) по сравнению с предоперационными аналогичными показателями достоверных различи?

...к

N

у

ш имели, хотя в отдельных случаях (8,5%) отмечено повышение

* живности сывороточных ферментов (ACT» AJ1T до 147 и 109 ед.)

- При оценке изменения кислородного и

кислотно-основного баланса выявлено следующее. Во всех группах до операции при сопоставлении полученных данных с нормальными значениями было снижение Рк02 (парциальное напряжение кислорода в капиллярной крови) в среднем до 69,5+2,9 ым.рт.ст.(на 34%) и Нвк02 (наоышония капиллярной крови кислородом) в среднем до 93,0 +1,2$ (на 5%) (р^0,05). При этом различий в величинах этих покезателей.у больных 1-ой и 2-ой группы не выявлено. Однако у больных 3-еЙ группы снижение было . более выражено чем у больных 1-ой группы и в среднем составило Рк02 - 66,5+3,5 UM.ps.ст. и Нвк02 - 91,4+1,856. В этой группе у 43% больных онияение Рк02 достигало 60 мм.рт.ст., иногда и ниже, что указывало на наличие артериальной гиноксеыии.

Доказательством наличия кислородного дисбаланса явилось также достоверное увеличение на 66,6$ выше корцы лактата крови у больных 3-ей группы,составившее в среднее 2,5+0,1 ммоль/л.

• Содержание гемоглобина крови до операции во всех группах находилось в пределах нормы 'в средней - 122+5,0 г/л), однако у большинства больных до операции отмечали умеренное сгущение крови ■ гемотокрит в среднем составил 43-45/6. У больных 3-ей группы с ождговой стриктурой пищевода и при наличии патологических свищей гемотокрит достипал до 48-50$. •

На третий день после операции во всих группах отмечалось некоторое увеличение показателей Рк02 в среднем до 72,2+2,5 ым.рт.ст. (по сравнению) и Нвк02 в среднем ДО 94,5+1,1$, однако по сравнению с аналогичными показателями предоперационного периода достоверных

различий не имела. Эти показатели капиллярной крови оставались еще намного ниже нормы (р<.0,05). Объяснением этого факта скорее всего является операционная травма, боль и наряду о этим возможно нарушение трахеобронхивльной проходимости вследствие скопления трахеобронхиальиого секрета из-за неэффективного откашливания.

Нормализациюлактата крови на третий день после операции

отлгсг.<^У7и

не V у больных 3-ей группы,его уровень составил в средней ' 2,1+0,3 ммоль/л-существенно выше нормы.

Таким образом, у больных с истощением транспорт газов крови был нарушен до операции и не нормализовался в раннем послеоперационном периоде. Эти нарушения были наиболее выражены у больных с 3-ей степенью истощения.

При оценке изменения кислотно - основного равновесия (КОР) было выявлено следующее. До операции у больных 3-ей группы увеличение рН крови з среднем составило 7,'>3+0,01, снижение РкСХ^парциальноо напряжение углекислоты капиллярной крови) в среднем составило 33+2,8 ш.рт.ст. При этом ВЕ(буферное основание)оставалось в пределах нормы и в среднем составило -1,1+0,7 мцоль/л. У больных 1-ой и 2-ой группы до операции было выявлено снижение Несоответственно, в среднем -3,5+0,3 и 4,4+0,5 шоль/я. В остальных показателях изменения были незначительные. У больных 1-оЙ и 2-ой группы отмечен сдвиг КОР к метаболическому ацидозу, а у больных 3-ей группы носил смешанный характер - метаболического ацидоза, обусловленного циркуляторной недостаточности метаболического-алкалоза,причиной которого являлась гипокалиемия. Именно разнонаправленное действие указанных причин приводило к нормализации

На третий день после операции наиболее часты нарушением КОР явился метаболический ацидо8, который имел место у 60% больных. Ослабление легочной вентиляции в раннем послеопераци-он!'оы периоде приводило к снижении оксигенации крови (Нв^ в среднем - 92+1Рк02 в среднем ~ 66,5£2,9 мм.рт.ст.)и накоплению углекислого газа {РКСО2 - в отдельных случаях более 4в мм.рт.С!.), На третьи сутки после операции отмечалось уменьшение диуреза - менее 0,62+0,06 мл/мин. Гиперкатаболизи как отражение постагрессивной реакции организма на операционную травму и стрессовую ситуацию,повышение температуры тела создавали условия для накопления ионов Н+ и нарушения КОР. Этот процесс неизбежно связан с перемещением ионов из клетки в иитер-стициальный сектор и обратно.

Кроме того на третьи День после операции у больных 1-ой и 2-ой группы отмечали увеличение рИ крови (7,41+0,005 и 7,41+ 0,02), а у больных 3-ей группы его снижение по сравнению с пи зателями предоперационного периода. Хотя РкСО^ приближались к норне, но в отдельных случаях отмечалось его увеличение более 40 или снижение до 30 мм.рт.ст,связанные с гипо- или гипервени ляцией. Отмечали увеличение БЕ по сравнению с предоперационным! показателями у больных 1-ой и 2-ой группы и в среднем составил! -2,5+0,26 и -2,1+0,5 шоль/л (р<-0,05). У больных 3-ей группа в большинстве случаев бил метаболический и смещенный ацидоз.в единичных случаях у больных после реконструктивной операции ш желудке отмечали метаболический алкалоа с легочной компенсацие!

Таким образом, после операции наиболее частым нарушением КОР у больных с истощением был метаболический и смешанный ацн доз,только в крайней степени истощения оставался метаболически: г; .ткал оз.

Сосгоядиа электролитного б а л а н -а у обследованных болышх было следующее. При поступлении '. ольных в стационар у 97% больных выявлена гипокалиемия. У 35% олышх э общей группа калия плааш был ниже 4 мэкв/л. Гиио-атривиия (снижение натрия плазш ниже 140 мэкв/л} отпечена у 6,7% больных. В зависимости от степени истощения содержание алия и натрия в плааие было следующей (в нэкв/л) в 1-ой груп-:е в средне« соответственно 4,0+0,1 и 138+0,6; во 2-ой в среден соответственно 4,3$,I и 139+0,5, а в 8-ей 3,9+0,1 и 136+1,2. Итак наиболее низкие показатели отмечен^ у больных . ¡-ей группы. В отдельных случаяхеиижение калия плазш у них ;оходилс до 3,3 мэкв/л, а катрмя до 180 мэкв/л.

Нет сомнений, что определение содержания калия и натрия в [лазые в повседневной практике необходимо, но для полноценной' оценки о характере водно-элевтролитного дисбаланса, связи с ;ор и проведения адекватной корригирующей терапии, оно недоста-¡очно. Поэтому нами било изучено дополнительно содержание электролитов внутри клетки (эритроциты) и в моче, а также ос-юляльности среды (плозиы, иочи) перед и послеоперационном пе-)ИОДв (см.таблицу 7).

До операции содержание калия и натрия в плазме во всех группах существенно ае изменилось. Наибольший интерес прецста-эил анализ внутриклеточных катионов. Во всех группах выявили достоверное снижений калия, э средней оно составило 9,3% и увеличение натрия в среднем составило 81,6% по сравнению с лормальними показателями. У больныз 3-ей группы эти показатели зоответстзенно доходили до II и 88$ (88£1,б и 21,6+0,6 кэкв/л). при норме соответственно 98,5+0,7 и 12+0,2 нэкв/л.

Таблица 7

Динамика Бодно-электро.т'тного баланса у больных в зависимости от степени

истощения (М * )

Этапы исследования

до операции

после операции

1 ^ шш I П Ш ' . ' I П Ш

Показатели плазмы, м 4,1+0,08* 4,4+0,1 4»2+0,1* 4,0*0,Iх 4,2+0,06* 4,0+0,05

К+ эрит., мочи, 3 в/л 91. ¿0,9х 33+3,7х 90,2+2,2* 43+7,8 88+1,6* 36,2+6,3* 92,3*1,4* 57*10,6* 91,6+1,4* 64*6,3* 88,3*0,8* 37,3*6.7*4

плазмы, эрит., мочи, 'м э ъ/л 139+0,9* 139+1,0* 21,3+0,23* 21,6+0,6* 93+14,5* 110н£4,2 138МЭ.7* 22,6+1,3* 73+12,0* 140*0,8* 20,4+0,7* 73,4*9,5* 140+0,8* 20,8*0,6* 96*10,4* 139+0,9* 21,1+0,7* 69,5+8,3хй

С£,~ млазмы. ,м 98,4+1,0 102*2,5 95,7+3,0 101*1,0* 103*0,9* 98,5+0,8^

мочи, э в/л 102+2,4* 60+3,6*^ 73,8+10,2* 4 89,2+5,8** 72+8,9 76*11,5*

Осм.пл., мосц/л 280*2,3* 283^3,2 280+1,6* 290*3,6* 285*4,0 286+3,5

0см.мочи. моем/л 550+208 584+67* 500*32,5* 790*11,6 782*40* 601*128

ГоэсЬф-т "осм. 1,9+0,08. 2,1+0,4 1,7+0,034 2,6*0,05х* 2,7+0,13* 2,1+0,4

0,05*- ■различия достоверности по отношению к норме, ¿3- между группами и * - этапами лЛп мпплппитт

Л; О

Содержание хлора плазыы у больных 1-ой группы было нормальным,во 2-ой группе отмечали незначительное увеличение, а в 3-вй группе наоборот снижение в средней до 95,7+3,0 иэк/л (норма -98+0,5 мзкв/л). В этой группе гипохлоремия достигала з 33,3$ случаях 82 мэкв/л.

Как можно видеть у больных З-ей группы наблюдалось достоверное снижение концентрации калия в плазма И' эритроцитах, хлора в плазме и увеличение внутриклеточного натрия (р<£0,05). Нарушения концентрации электролитов привели к изменению КОР. На фоне гипокалиемии и гипохлореыии развивался метаболический алкалоз и углублялся внутриклеточный ацидоз. Наряду с метаболическим, развивался респираторный алкалоз, что способствовало большему сдвигу рН крови в щелочную сторону.

Экскреция натрия, калия и клорз во всех группах была снижена (р<0,05) по сравнению с нормой. Наиболее выраженные снижения были отмечены у больных З-ей группы и соответственно составили 36,5, 46 и 41,4$.

Осмоляльность плазмы.во всех группах была несколько снижена,с колебаниями от 266 до 28б мосы/л. Осмоляльность мочи была снижена (р<0,05) у■подавляющего большинства больных всех групп и только в 9,3$ случаях была з пределах нормы. В среднем по 1,П, Ш группах осмоляльности мочи была снижена соответственно на 31,7, 27,5 я 38$ по, сравнению с нормальными величинами.

Таким образом, в предоперационном периоде водно-электро- ' литный дисбаланс характеризовался умеренным снижением калия в плазме и эритроцитах; незначительным снижением натрия в плазме и значительным увеличением его концентрации в эритроцитах;

увеличении концентрации натрия в эритроцитах и ее снижение акскреции с мочой, а также увеличение экскреции калия, хлора с мочой.

Исследование функционального состояния почек перед и послеоперационном период операции во всех группах отмечалось снижение диуреза. По средним данный в общей группе диурез составил 0,71+0,06 мл/мин. В отдельных случаях диурез был снижен до 0,45 мл/мин,

Клиренс по эндогенному креатинину был в пределах нормы у больных 1-ой и 2-ой группы, у 3-ей был снижен и в среднем составил 71,5±2,3 ыд/мин.

Как указывалось выше, экскреция калия, натрия и хлора с мочой во всех группах оказалась существенно сниженной. Отношен натрия/калия мочи у подавляющего большинства больных >I и в среднем составило 2,8^0,4. Коэффициент осмоляльности по средни данным в общей группе находился в пределах 1,9+0,14, а у больных 3-ей группы был снижен и в среднем составил I. ,7^0,03.

Таким образом, в предоперационном периоде нарушения функционального состояния почек характеризовались снижением диурез экскреции электролитов во всех группах и клиренса по эндогенно цу креатинину и мочевине у больных с 3-ей степенью истощения.

Роль почек в регуляции электролитного баланса велика, чтс особенно проявлялось в снижении экскреции калия с целью поддер аания постоянства его уровня в организме. Однако потери и неадекватное поступление калия превышает возмэлности регулируют« функции почки по поддержанию нормального бепанса. Экскреция натрия и хлора с мочой также снижены, видимо их ни реабсорбци*

канальцах почки и снижение кдубочковой фильтрации более $фективно контролируют в условиях дефицита во. организме.

В послеоперационной периоде при сравнительном анализе с анными предоперационного периода во всех группах отмочено величение диуреза, который в среднем составил 0,81^0,05 ил/тн.

Клиренс по эндогенному креатинину и мочевине у больных -ой группы был в пределах нормы, однако отмечалось снижение у ольных 2-ой и 3-ей группы, особенно у последней, что d среднем оставили соответственно 58,7*6,9 ил/tmi (20t5%) и 13,7+1,3 мл/ ин (52%). '

Отмечали снижение экскреции натрия и хлора. Одншсо особый нтерес представляли данные по экскреции калия. В первых двух руппах она превышала норцу (64,6^6,3 кэкв/я), а в последней ще осталась низкой и составила - 37,3^6,7 шкв/л, т.е. (&% 1 должной.

Таким образом, в послеоперационной периоде изменения функ-[ионального состояния почек наиболее характерны у больных с t-efl степенью истощения и вырагаэтся сиияени&ч экскреции кре-нинина, почевины и электролитов.

Для коррекции белаово - энергети-I е с к о й недостаточности приценялись различие способы интенсивного яепебпсгоп птсяня. Способы коррекции 5ЭН в предоперационной периоде представлена в таблице 8.

Таблица 8

Способы коррекции БЭН в предоперационной периоде в группах

1 III ^ Способ коррекции БЭН Группы I П ¡11 Всего

Калорийное питание (КП) 5 7 3 15

¡Ш в сочетании ГШ 6 4 4 14

ЭЗП в сочетании ПП 8 5 3 16

Всего 19 16 10 45

Выбор способа лечебного пйтания осуществлялся строго индивидуально с тенденцией сохранить естественное питание. Для более интенсивной коррекции БЭН, отдавали предпочтение комбинированному питанию.

При сохранении проходимости и функции желудочно-кишечного тракта больным назначали жидкие и полужидкие калорийные питательные; среды из расчета не менее 40 ккал на I кг массы тела. После ряда бужирований и кардиодилятацией у 7 больных с ожоговой стриктурой пищевода или кардиоспазмом улучшилась проходимость пищевода 11 можно было более эффективно осуществлять энтеральное питание. Следует отметить,что при наличии выраженной БЭН "и нарушения метаболизма, обеспечение только энергией медленно восстанавливает нарушенный гоыеостаз электролитов и КОР,

Для определения количественного и качественного состава Ш ¡■азечитывали суточную потребность организма в энергии, белках и других компонентах по общепринятым формулам, а также с учетом, 'питательно-метаболического статуса" больных.

- ¿о -

Для пластических целей применяли полиамин, альвезин,левамин, 1Минон н аминостерил. Для того,чтобы вводимый азот использовался организмом в пластических целях, его обеспечивали достаточным юличеством энергии (не менее 40 ккал на I кг массы тела или 50 ккал I г вводимого азота). В основном мы применяли 10-20% >аствора глюкозы, липофундин и интралипнд. Как правило включали инеральные соли и витамины в дозах,обеспечивающее суточные потребности больного, а также анаболические гормоны I раз в 5-10 ;ней.

Больным, питающимся через гастростому, в период подготовки ; операции вводили 5-6 г азота (80-100 г белка)и 100 ккал на г азота в сутки. Это способствовало сохранению положительного .зотистого баланса и мышечной массы в предоперационном периоде.

Следует указать,что длительность курса интенсивного лечеб-:ого питания составляла не менее 10 дней. Этот срок являемся ми-имальным для получения положительных результатов,так как ско-ость обновления структурного белка составляет в гепатоцитах -дней, в мышечной ткани - 17 дней.

Из-за полкой дисфагии 12 (26,6%) пациентам была сделана га-•гростомия и энтеральное питание осуществлялось через нее спе-иальными питательными смесями типа "Ин.питанч,"0волакт","Гипер~ утрил" и "Энтероамин". Подогретые до 35-38° питательные смеси водили через зонд со скоростью 50-60 капель в мин.

В послеоперационном периоде для коррекции БЭН, во всех руппах применяли полное или вспомогательное ГШ. У 15(42,8%) ольних проводили полное ПП в течение от 3 до 8 дней, иногда более в зависимости от перевода на энтеральное или ЭЭД.

Энтеральное зондовое питание осуществляли до тех пор (в средней 6-у суток), пока больной не начинал питаться через рот» Недостающая часть калорийно-азотистых потребностей фобеспечивалась с помощью парентерального введения аминакислотных смесей -полиамина, альвезина, левамина из расчета 0,5-1,0 г белка на ' I кг массы тела в сутки. Энергетические потребности организма восполнялись с помощью внутривенного введения концентрированных растворов глюкозы или Кировых эмульсий из расчета 25-ЭО ккал на I кг массы тела и 100-150 ккал I г введенного азота.

По мере нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта доля ЭЗП увеличивалась,а парентерального - уменьшалась.

В послеоперационном периоде при комбинированном питании мы придерживались следующего калорийно-азотистого рациона на I кг массы тела в сутки: в 1-2 сутки белок 0,7-1,0 г и 20-25 ккал, на 3-4 сутки белок 0,9-1,1 г и 25-30 ккал и на 5-8 сутки и далее белок 1,0-1,5 г и 30-40 ккал энергии.

При проведении различных способов коррекции ЮН анализ показал,что при комбинированном питании азотистый баланс быстрее приближался к 0, и в большинстве случаев стал положительным, чем при энтеральном или парентеральном питании, Это дало еще одно предположение,что комбинированное питание является наилучшим способом коррекции белково-энергетической недостаточности у больных с кахексией нераковой этиологии как до операции, так и после нее.

Известно,что характер течения послеоперационного периода зависит от полноты коррекции метаболических нарушений. Недостаток поступления основных нутриентов играет непоследню» роль в

осложненном его течении. Не случайно,что 32 различного рода осложнений отмечено у 20(57%) из 35 оперированных больных. В частности в 1-юй группе у 7(50%) из 14, во 2-ой группе у б (46%) из 13 и в 3-ей у 7(87,5%)из 8 оперированных пациентов. Число и характер осложнений,развившихся в послеоперационном, периоде у больных трех групп представлен в таблице 9.

íaблицa 9

Число и характер послеоперационных осложнений в группа/

Характер осложнений Группы I п Щ ! Всего

Пневмония»трахеобронхит 5 2 5 12

Пневмоторакс 3 I I 5

Кровотечение 2 2 1 о

Несостоятельность швов анастомоза эзофагопластики 2 ■ 2 - 4.

Нагноение послеоперационной раны I I - 2

Анастомоэит - 2 ' 2

Парез желудочно-кишечного тракта - I I • 2

Всего 13. .9 10 ' 32

В целом ведущее место в структуре осложнений занимали тра-хеобронхит - у 8 больных (25%), из которых б - после пластики пшцевода, что составляет 31,6$ из 19 оперированных, а также пневмония - у 4 больных (12,5%), из которых 3-е наличием пищевод-но-желудочного свища. Основной причиной нарушение бронхиальной проходимости явилось скопление трахеобронхиального секрета

вследствие нарушения откашливания. Пневмоторакс и кровотечение встречались с ровной частотой (по 5 наблюдений),что составляет 15,6% к общему числу осложнений и отмечались в основном после пластики пищевода и пульмонэктомии. Несостоятельность швов жедудоадо-пщеводного анастомоза отмечена в четырех случаях, что составило 12,5% к числу осложнений. Нагноение послеоперационной раны составило 6,2£ к числу осложнений,было зарегистрировано у больных после пластики пищевода.

В целом хирургических осложнений (пневмоторакс, кровотечение, несостоятельность швов анастомоза, нагноение раны) было 16 - 50% к общему числу осложнений. Какой-либо закономерности в частоте их по группам тяжести истощения не отмечено.

Ларез желудочно-кишечного тракта имел место в 2-х случаях 2-х больных, оперированных по поводу желудочно-кишечных свищей у больных 2-ой и 3-ей группы, имевших наиболее выраженные нарушения электролитного обмена.

Летальный исход имел место у одного больного 3-ей группы после операдии пульмонэктомии слева осложнившейся несостоятельностью швов бронха, кровотечением и легочно-сердечной недостаточностью.

.ВЫВОДЫ

I.

I. Нарушения алиментарного статуса у больньос с заболевание желудочно кишечного тракта нераковой этиологии позволяет отнест их к группе с повышенным риском послеоперационных осложнений. Комбинированное питание в предоперационном периоде улучшает алиментарный статус, однако на фоне основного заболевания не по; воляег адекватно корригировать нарушения метаболизма, особенно пои потери массы тела более 30% от должной.

2. Основным клиническим признаком белково-энерготической едостаточности у больных с истощением нераковой этиологии яви-ась потеря массы тела в среднем на 15+4,5 - 37,4+6,0% от

оляной. *'}■

3. Максимальное снижение антропометрических показателей -олщикы кошой складки на 73%, объема, левого плеча на 135/5, бъема мышц левого плеча на 30% отмечены у больных с потерей ¡ассы тела более ЗОЙ, обусловленной недостаточным поступлением сутриентов и патологической потерей белка, минимальное - у боль-ых с'потерей массы тела до 20%./

4. У больных с потерей ма:сы тела более 30% от до лето й гаруиение метаболизма и белково-образователькой функции печени сарактеризуются отрицаельным азотистым балансом, гипо- до 50 г/л I диспротеинемией, нарушением электролитного баланса - дефицитом салия в плазме - до З нэкв/л и эритроцитах, гипонатриемией и типохдоремкей - до 80 мэкв/л в плазме, увеличением содержания внутриклеточного натрия - до 30 мэкв/л.

5. У больных с истощением имеет место нарушение функционального состояния почек,выражающееся а снижении диуреза, клиренса

по эндогенно^ креатинину и экскреции калия,натрия,хлора.

6. У больных с истощением имеет место нарушение кислородного баланса, выражающееся в снижении парциального напряжения кислорода капиллярной крови до 63 мм.рт.ет. Нарушения кислотно-основного равновесия носят смененный характер. При потере массы . тела до 30% от должной, имеется метаболический ацидоз (ВЕ до -

8 шлоль/л), более 30% - смешанный алкалоз*

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с заболеваниями хшщевода и жедудочно-кишечнс Ф тракта с кахексией в целях подготовки к операции- и послеоперацши

ного печения необходима оценка состояния питания по клиническим критериям: азотистый баланс, дефицит массы тела, толщина кожной складки, объем мышц плеча, креатинин-ростовой индекс, уровень общего белка крови, альбумина.

2. Для коррекции белково-энергетической недостаточности и нарушения метаболизма у больных с кахексией до операции необходш проводить комбинированное питание сроком не менее 8-10 дней и продолжать в раннем послеоперационной периоде до восстановления адекватного орального питания.

3. При комбинированном методе питания в послеоперационном периоде использование полноценных смесей (инпитан, оволакт) позволяют увелич^ь поступление белка, энергии, витаминов, микроэлементов в организм больного. Зондовое питание в первые сутки следует начинать с объема 500 мл при концентрации смеси 0,5 ккал/мл постепенно .увеличить, по предложенной схеме, обьем до 2-3 литров при концентрации 1,0 ккал/мл.

4. При возникновении послеоперационных осложненийсопровождающихся вынужденным голоданием следует использовать комбинированное питание, которое полностью может обеспечить потребности организма в пластическом и энергетическом материале.

- Ох-

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Парентеральное и энтеральное зондовое питание больных язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки в пред- и послеоперационном периоде. // Сб.тез.-Международный сашозиум: Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии. Москва, 1989. - с.102-104 (соавт.С.А.Борухов)..

2. Состояние водно-электролитного,кислородного и кислотно-основного. гомеостаза и пред- и послеоперационном периоде у боль-яых с тяжелыми формами истощения. // Сб.тез. - Научно-практическая конференция, посвященная 60-яетию СамМИ. Самарканд, 1990. - с. 165-167 (соавт.С.А.]зорухов, Р.Ь.Лебедева).

3. Изменения сурфактантной системы легких при ал1шентарном истощении. // Сб.теэ. - Актуальные проблемы торакальной и сердеч-«-сосудистой хирургии. Москва, 1990. - с.105-106. (соавт. иХ.Мустафин, В.А.Дороватский).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИ!:; ПРЕДЛОЖЕНИЯ

I. Метод проведения назогастроешального зонда для ЭЗП . [энтеральное зондовое питание) больных в послеоперационном пе~ >иоде. Удостоверение на рационализаторское предложение $ 105, финятое первой клиникой им.Ф.Ходжаева СамМИ от 05.05.88 :оавт. Э.А.Асланов, У.К.Каримов, С.С.Гаипоа).

Подписано к печати 14.11.91 г. Тираж 150, эак. 1093 Типография МЮ СССР