Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Распространенность и клиническая значимость синдрома кахексии и недостаточности питания у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

ВОРОБЬЕВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ СИНДРОМА КАХЕКСИИ

II ' 117 ЦПЯТ А ТЛЦЧАГТи ПИТАШ^а V гпттьитту

£1 >1 1 V Л к I .111 1 Л ( 11 « « > J к # Ч ^ к 1 А> 4 , Ь

ТЖ11ГТ1»*ТГГТГ'Г>Т/'Л¥'Т Г-Л ТТГ"1ТТТ » < > ГТ^ТТТТ А У! ^Т»ГЧТТТТ1 ТТ7- Г'ТЛЛТ V

ышышиь^аин о^льоп01и ^ьгДДл и лгипнчь^-аин

/"«гт» тттпттглтг ТТТ7 п/\/тг ж тп/чт тттлп^т т/ч

к. иг Дг/'шии 1 я 1 и^шиь 1 ВШ

14.01.04 - внутренние болезни

А н'тпетЬипит

Г " к -у ■ -

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

004606274

Рязань 2010

004606274

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Якушин Сергей Степанович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Абросимов Владимир Николаевич

кандидат медицинских наук,

Т»_______ __________________Г^ГЧЛГ ППГ\ ..П.________>»___________.________

иСД)'щал ирШИгииДНл. 1 иНи ич^ч/гш^КНН 1 и^уДирСх ЬсппЬш МС~

дицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится__2010 г. в_часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04 ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава но адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34.

Автореферат разослан «_»_2010 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор

М.А.Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ Актуальность темы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - одна из важнейших проблем современной медицины. После завершения российского национального эпидемиологического исследования ЭПОХА-О-ХСН стало известно, что в России ХСН страдает более 10 миллионов человек, из которых 35 % это пациенты с III-IV функциональным классом по NYHA. Установлено, что среди всех пациентов, обращающихся за медицинской помощью, 33,6% имеют признаки ХСН. Пациенты с ХСН характеризуются тяжелым течением заболевания. значительным количеством госпитализаций и, даже на фоне адекватной тепапии. неуклонной ппотессией заболевания.

Современные воззрения позволяют рассматривать ХСН как системную патологию. Органами-мишенями при ХСН традиционно считались сердце, почки, головной мозг. Однако малый сердечный выброс, повышенная активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), реализуется и в морфологической перестройке тонкой кишки, во многом обусловленной по-вышегшым синтезом коллагена и развитием фиброза. Накопление коллагена в стенке тонкой кишки, а также развитие отека, ишемии снижают ее функциональную активность, и во многом способствуют развитию синдрома мальабсорбции, которая, в свою очередь, ведет к прогрессирующей потере массы тела. Зто не может не прикодить к прогпессироканию у пациенток с ХСН таких клинических проявлений как слабость, быстрая утомляемость и прогрессирующее снижение толерантности к физическим нагрузкам.

К моменту начала наших исследований, данных о влиянии уменьшенной массы тела на клиническую симптоматику и прогноз при ХСН было недостаточно. Так, по данным исследования SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction, 1984-1990), снижение массы тела на 6% и более у пациентов с ХСН является мощным предиктором, отрицательно влияющим на выживаемость наряду с такими факторами, как возраст, пол, фракция выброса ЛЖ, функциональный класс по NYHA. Снижение массы тела следует приравни-

вать по своему значению к таким важным для врача симптомам, как одышка и отеки.

В то же время, белково-знергетическая недостаточность у пациентов с ХСН часто остается незамеченной до развития крайней степени истощсния-сердечной кахексии. Это связано с тем, что, во-первых, похудание кажется незначительным в сравнении с другими серьезными симптомами у больных сердечной недостаточностью, во-вторых, диагностика белково-знергетической недостаточности до сих пор связана с определенными трудностями. Больные ХСН часто имеют повышенную массу тела из-за избыточного развития подкожно-жировой клетчатки и отечного синдрома, и одновременно сниженную массу мышечной ткани. Тогда недостаточность питания развивается исподволь и становится видимой только в дебюте сердечной кахексии. В настоящее время сердечная кахексия может быть установлена у пациентов с ХСН при снижении массы более чем на 7,5% от первоначального значения за б месяцев или с индексом массы тела (ИМТ) менее 15,5 (независимо от предыдущей динамики). Распространенность сердечной кахексии в популяции больных с ХСН составляет по различным данным от 12 до 16%. Однако, s РФ изучение распространенности кахексии при ХСН ишемическо-го гснеза к началу наших исследовании не проводилось, также как и отсутствовали данные о влиянии кахексии на годичный прогноз и качество жизни при ХСН в зависимости клинико-функционального статуса больных.

Недостаточно изученными или противоречивыми до настоящего времени остаются вопросы коррекции белково-энергетического дефицита при ХСН. Отсутствие единой теории, объясняющей неуклонную прогрессирующую потерю массы тела при ХСН, объясняет неэффективность предпринимаемых попыток лечения сердечной кахексии.

Особо следует отметить, что даже в популяции пациентов с ХСН, находящихся под строгим контролем и получающих адекватную современную терапию, (пациенты, включенных в исследование ELITE-1I), регистрируется прогрессирующее снижение массы тела (у 12,6%). По сути, мы признаем, что

у пациентов, находящихся на максимально полной терапевтической нейро-гормональной блокаде, процессы катаболизма значительно преобладают над анаболизмом.

Таким образом, представляется весьма актуальным дальнейшее изучение вопросов недостаточности питания и кахексии у больных ХСН, в т.ч. ишемической этиологии, как с позиций изучения качества жизни, клинической симптоматики и прогноза, так и возможности коррекции, что и предопределило проведение данного исследования.

Цель исследования

Пг ИПЧГЛТШЙ IЛ ' 1. 11 11 \, \ . "! I . . 1 1 . 1 Г 1 1 1 . ," I Г I 11 :1. 1 I ГI 1 I 'ЧЧ^Г/'ти и ■ 1 11 1 . , 1 1 I 11, . 1'1 1 . 1111 1-1

Ъ'ишилииии р^^И^Д/Ы!^«!!^««!/«!!! УИИД^/иШМ ииЛЪ'^ИП >1 11 Ч.'^Ч/Ъ' I и X 111ии411 ЦП I и

_ - - —; -----------гт- - ---------------------------- - Т Г Г* /"Г __ Л/Л1 Г _________ - „

шш у 1 иЩ»|11V;п ИпССКи! О ! сЩКОпара С г'ЩК-^ п /VI-.. 1 1, ЬЗуЧСНИО мри-

гноза заболевания, оценка качества жизни при данной патологии для улучшения результатов лечения.

Задачи нсследоБзпия

1. определить частоту встречаемости синдрома кахексии и недостаточности питания у пациентов с ИБС и ХСН [¡¡-IV ФК.

2. изучить качество жизни у пациентов с синдромом кахексии при ИБС иХСНШ-ТУФК.

3. изучить влияние синдрома кахексии и недостаточности питания на течение и прогноз при кардиологической патологии.

4. оценка влияния коррекции питания На функциональное СОСТОЯНИС и прогноз больных с синдромом кахексии при ИБС и ХСН ПМ\7 ФК.

Научная новизна работы

Показано, что оценка ¡¡утритивпого статуса больных с хронической сердечной недостаточностью только по индексу массы тела является недостаточной, необходим расчет жировой и тощей массы тела по результатам кали-перметрии.

При изучении компонентного состава тела у пациентов с ХСН ишеми-ческого генеза Ш-ГУ ФК обнаружено, что даже при нормальном или повы-

шенном ИМТ, у подавляющего большинства пациентов тощая масса тела (ТМТ) значительно снижена.

Установлено отрицательное влияние нарушения нутритивного статуса на качество жизни на протяжении двух лет наблюдения, а также на прогноз у больных с ИБС и ХСН.

Наличие недостаточности питания значимо увеличивает тяжесть заболевания и ухудшает двухлетний прогноз, приводя к увеличению частоты и длительности госпитализаций и тенденции к увеличению смертности.

Пра»сгичсская значимость работы

Полученные в равоте данные свидетельствуют о необходимости исследования нутритивного статуса у всех больных с ХСН с расчетом компонентного состава тела. Знание особенностей нарушений нутритивного статуса, позволяет оптимизировать лечение и реабилитацию больных с ХСН, а также улучшить прогноз.

Выявление связи между нарушениями нутритивного статуса и КЖ имеет большое значение для клинической практики, так как позволяет обеспечить дифференцированный подход к лечению больных с ХСН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Большинство больных с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза имеют нарушения нутритивного статуса, характеризующиеся изменением соотношения тощей и жировой массы тела,

2. Хроническая сердечная недостаточность при ИБС ассоциирована со снижением тощей массы тела, степень которого увеличивается в зависимости от ФК ХСН.

3. У больных с ИБС и ХСН с нарушением нутритивного статуса выявлено более достоверное снижение качества жизни по половине исследованных показателей.

4. Также больных с ИБС и ХСН с нарушением нутритивного статуса установлено более тяжелое течение ХСН, что подтверждалось значимым

снижением толерантности к физической нагрузке и большей частотой госпитализаций, а также более неблагоприятный прогноз.

Внедрение результатов в практику Результаты внедрены в практику ГУЗ «Рязанский областной клинический кардиологический диспансер», МУЗ «Рыбновская центральная районная больница» в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава.

Апробация работы Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию со дня победы в великой отечественной войне (Рязань, 2005 г.), научно-практической конференции молодых ученых (Рязань, 2006 г.), IX конференции Общеросиийской общественной организации «Общество специалистов по сердечной недостаточности» (Москва, 2008 г.), Дне аспиранта РязГМУ им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2009 г.), межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, фтизиопульмоиологии с курсом лучевой диагностики, пропедевтики внутренних болезней, мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и Есеннс-полеясй терапии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава от 19 апреля 2010 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано ¡0 научных работ, из них одна работа в международной печати, пять в центральной, одна статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 123 страницах и состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, описание материалов и методов, 4 главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литературы, включающего 58 отечественных и 109 зарубежных источников, и приложений.

Материал иллюстрирован 4 рисунками, 14 таблицами и клиническим примером.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование состояло из двух этапов:

1. Оценка распространенности нарушений нутритивного статуса.

2'. Изучение качества жизни и прогноза у пациентов с гипотрофией III степени (кахексией).

Исследование открытое проспективное. Проводилось с письменного добровольного согласия пациента. Одобрено этическим комитетом РязГМУ.

Клиническая характеристика пациентов первого этапа исследования 3 исследование включено 1108 пациентов с ХСН ишемического генеза 1-IV ФК но NYHA, 578 мужчин и 526 женщин в возрасте от 32 до 84 лет, средний возраст составил 61,3±8,9 года. Исключались больные с острыми и хро-ржчеекими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, циррозом печени, злокачественными опухолями, хронической обетруктивной болезнью легких, туберкулезом, хронической почечной недостаточностью. Все пациенты были разделены на группы по тяжести ХСН:

162 (14,6%) пациентов имели I ФК ХСН, средний возраст 57,1 ±3,1, 541 (48,8%) - II ФК, средний возраст 59,2±4,2, 363 (32,8%) - III ФК, средний возраст 60,1 ±3,1,42 (3,8%) - IV ФК, средний возраст 59,8±2,8.

Все пациенты с признаками ХСН получали стандартную базовую терапию, включающую ингибиторы АПФ, ß-блокаторы, антагонисты апьдостеро-на, при необходимости петлевые или тиазидные диуретики, сердечные глико-зиды, нитраты, аспирин.

Методы исследования

Обследование пациентов проводилось по 3 основным направлениям:

1. Оценка тяжести ХСН и физической активности

2. Оценка питательного статуса

3. Оценка прогноза заболевания

Все пациенты подвергались клинико-инструментальному обследованию, включающему ЭКГ, эхокардиографическое исследование с определением ФВ ЛЖ, определение физической активности по показателям 6-минутного теста и лабораторные показатели.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов

Клинический признак ХСШФК ХСНПФК ХСНIIIФК ХСН IV ФК

Количество пациентов 162 541 363 42

Мужчин 83 286 189 22

7Р 253 !72 20

Средний возраст, годы 57,1±3,1 59,2±4,2 60,1±3,1 59,8±2,8

ИМ в анамнезе 56 343 186 37

Стабильная стенокардия 158 462 240 42

Сахарный диабет 24 93 72 8

ФП постоянная форма 34 187 112 26

ФП пароксизмальная форма 23 (25 97 4

- -г- - — -Г------- 134 423 298 26

Продолжительность ХС11, месяцев 612,3 1(Ю,2 ¡7±4,3 21 ±3,5

Для оценки кутритивного статуса использовали антропометрические и лабораторные методы. Определяли следующие антропометрические параметры: массу тела, рост, ИМТ, рассчитывали ТМТ и ЖМТ. Компонентный состав тела определяли по методу Эиггпп- \Vomersley - с помощью калипера измеряли кожно-жировые складки в 4-х стандартных точках на уровне средней трети плеча над бицепсом, над трицепсом, на уровне нижнего угла лопатки, над гребнем подвздошной кости. Оценка ТМТ проводилась в сравнении с должной ТМТ, которая должна составлять 70% и более от рекомендуемой МТ.

По стандартной биохимической методике определяли содержание в сыворотке крови общего белка, альбумина. Вычисляли абсолютное число лимфоцитов.

Оценка рациона питания проводилась по пищевым дневникам, где пациенты отражали количество съеденных за сутки продуктов.

Для оценки ЮК использовался «Краткий вопросник оценки статуса здоровья» (официальная русскоязычная версия Зб-Item MOS Short-Form Health Survey (MOS SF-Зб) и Миннесотский опросник качества жизни у больных с ХСН с соответствующими ключами.

Fitlrt лпашш ПЛАГ1И\ТЧ IIHI

^ЛЛ иц^ши' ll^iUl ItX/sJtl IJUllll. t.w.iu. .nvw VWI.1 VI/ ^U.IIIUIW u Vilivj' 1I1UVK1, '1UW

ТОГС И ДЛИТСЛЪНОеТЙ Повторных ГОСПИТаЛИЗаЩШ ь течение ЛС'Т НаОЛЮДСКИЯ.

Методы статистической обработки результатов Статистическая обработка результатов проводилась с помощью стандартных статистических формул в программах Microsoft Excel 2003 и StatSoft Statistica 6.0. Определяли среднее арифметическое значений выборки (М) и стандартное отклонение т. Достоверность различий между группами определяли по критерию Стьюдента, Манна-Уитни при р<0,05. Взаимосвязь параметров оценивали путем расчета коэффициента корреляции г при уровне безошибочного прогноза более 95% (р<0,05).

Основные результаты исследования Питательный статус и показатели физической акгивпости пациентов с ХСН I-IV ФК. Для изучения распространенности синдрома кахексии и недостаточности питания у больных ИБС и ХСН нами на протяжении 2 лет на базе Рязанского областного клинического кардиологического диспансера определение массы тела, ИМТ, а также жировой и тощей массы тела у 1108 больных ИБС и ХСН, поступивших в стационар.

Абсолютные значения массы тела не являются достоверным отражением состояния питания пациентов, они использовались для расчета процента отклонения массы тела от рекомендуемой и индекса массы тела.

Измерение массы тела проводилось после стабилизации состояния пациента, когда признаки декомпенсации кровообращения были сведены к ми-

нимуму или устранены.

Таблица 2

Средний ИМТ в группах пациентов ХСН 1-1V ФК

Группа ИМТ, кг/м2

ХСН I ФК 21,3±4,7

ХСН II ФК 23,1±4,1

ХСН IIIКФ 20,4±5.3

ХСН IV ФК 21,5±2,у

Рели ориентироваться на значения ИМТ можно заключить, что большинство пациентов имели нормальные показатели питания, пациентов с низким ИМТ было гораздо меньше, чем пациентов с повышенными показателями питания во всех группах исследования. Однако у пациентов с тяжелой ХСН на фоне отечно-асцитического синдрома оценить истинное состояние питания с помощью ИМТ не представляется возможным.

Компонентный состав тела. Более достоверную оценку питательного статуса можно получить, изучив компонентный состав тела. С этой целью проводилось измерение жировой и тощей массы тела (ТМТ) по методу методу Оигпш-^/отеЫеу.

Оценивались не абсолютные значения ТМТ, н процент от РМТ и процент отклонения от должной ТМТ.

У больных 1 и II ФК ХСН показатели ТМТ колебались от 85,8% до 101,2 % от должной ТМТ. У 89% пациентов с Ш ФК и у 93% пациентов с IV ФК ТМТ была ниже должных значений. Снижение составило, соответственно, 74,9±2,6% (колебания от 87,5 до 63,7% от нормы) и 69,9±2,8% (колебания от 78,5 до 61,7%).

Количество пациентов с низким ИМТ было значительно меньше, чем количество пациентов со сниженной ТМТ. Так, 31 % больных ХСН имели сниженную ТМТ и всего лишь 14,4 % - сниженный ИМТ.

Таблица 3

Показатели компонентного состава тела

Группа ТМТ, % от общей МТ ТМТ, % от должной ТМТ

ХСН I ФК 81,4±3,2 97,0±3,3

ХСН II ФК 75Д±4,1 89,8±2,3

ХСН III КФ 59,2±2,4 74,9±4,6

ХСН IV ФК 55,2±3,1 69,9±2,8

У пациентов с начальной ХСН (I-II ФК) ТМТ составила в среднем 78,4±3,8% от рекомендуемой ТМТ соответственно, в то время как у пациентов с выраженной ХСН (Ш-lV ФК) эти значения составили соответственно 57,3±4,8% (р<0,05).

При анализе пищевых дневников выявлено, что пациенты с ХСН III—IV ФК получали килокалорий в сутки значительно меньше должной величины, рассчитанной по уравнению Харриса-Бенедикта. В среднем получаемая энергия составила 67,6±12,3% и 61,5±8,6% от суточной потребности в энергии для пациентов с XCII III и IV ФК XCII соответственно. Эти показатели наиболее значимо отличались от показателей в группе пациентов с ХСН I ФК,

----— __________м__________ ^ ----------„------ Л1 CIO по/ .....««

' AV l»pv»iivni la^'VIUM 1 ttv.},>I и и о LUb) iltlfl.it V1 ДШ1Л1ПиГ1

энергопотребности (р<0,05). Таким образом, пациенты с ХСН Ш-IV ФК не получают необходимое количество энергии, что на ряду с выраженной потерей нутриентов приводит к снижению мышечной массы и развитию питательной недостаточности.

Итак, нами установлено наличие синдрома кахексии и недостаточности питания 43,4% больных с ХСН ишемического генеза, госпитализированных в кардиологический стационар. При этом обращает на себя внимание нарастание встречаемости данного синдрома по мере прогрессирования ХСН от 12,4% при I ФК до 93,0% при ХСН IV ФК.

Лабораторные критерии недостаточности питания. Альбумин сыворотки отражает состояние висцерального пула белка и является одной из

характеристик питательного статуса. Количество лимфоцитов говорит о состоянии иммунного статуса пациентов. При недостаточности питания можно ожидать снижения этого показателя.

Таблица 4

Альбумин сыворотки и количество лимфоцитов у пациентов с ХСН

Группа Альбумин, г/л Лимфоциты, х109/л

Норма >35 >1800

ХСН I ФК 41,2±1,2 1840±110

ХСН II ФК 35,1±0,8 1780±90

-17-V-1TT ТТТ ТГА лип 111 rvVf /^Л /" 1 г\ с\ 1 г /"Л 1 «ЛП 1 JOU=C|VJU

ХСН IV ФК 24,9±1,1 1600±80

¿т......... ,, .......J. „_____...... ттт n;

ЗПНЧЬПНЛ UJlDViJlVirma ri »н ivi u'vt in 1 и п у W Wj IП i ! П1Л w 111 и IV

ФК. У больных с I и IIФК показатели достоверно не отличались от нормы.

Физическая активность пациентов с ХСН оценивались с использо-вйкксм теста (?"М2»кутной ходьбы.

Таблица 5

Результаты теста 6-минутной ходьбы

Группа Расстояние, пройденное за 6 мин, м . Достоверность различий между группами

ХСН I ФК 430,6±34,6 Р,.2>0,05; Р].З>0,05 Рм>0,05

ХСНИФК 375,2±45,5 Р2_з<0,05, Р2^<0,05

ХСН IIIКФ 223,69±56,6 Р3^>0,05

ХСН IV ФК 131,5±23,5

Толерантность к нагрузке, по данным б-минутного теста, была наибольшей у больных с ХСН I ФК, которые проходили в течение 6 мин. от 350 м до 476 (в среднем 430,6±34,6 м). Пациенты II ФК проходили расстояние от 325 до 390 м, в среднем 375,2±45,5 м. Показатели 6-минутного теста в группе больных с ХСН III ФК колебались от 165 м до 280 м (в среднем 223,69±56,6 м). Физическая активность была наименьшей у больных с ХСН IV ФК. Пока-

затели 6-минутного теста у больных этой группы колебались от 72 до 147 м (в среднем 131,5±23,5 м).

Связь между нарушением нутритивного статуса и качеством жизни больных с хронической сердечной недостаточностью

При анализе взаимосвязи параметров, характеризующих компонентный состав тела, и факторами образа жизни, была обнаружена обратная корреляция между величиной средней КЖС (показатель, характеризующий состояние ЖМТ) и курением (г=-0,39; р=0,001).

Таблица 6

*^визь между индексом массы тела и параметрами, характеризующими качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью

Параметр ИМТ (кг/м2)

г р-1еуе!

Качество лапин (Минкесотекий опросник, баллы) 0,14 П 1 "} ■

Реактивная тревожность (баллы) -0,01 0,9

Личностная тревожность (баллы) 0,01 п г>

«Общее здоровье» (ьР-Зб) 0,01 0.9

«Физическое функционирование» (ЗГ-Зб) -0,16 0,2

«Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (8^-36) -0,09 0,4

«Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (8Р-36) -0,03 0,8

«Социальное функционирование» (БР-36) -0,04 0,7

«Интенсивность боли» (8Р-36) 0,02 0,8

«Жизнеспособность» (БР-Зб) -0,15 0,2

«Психическое здоровье» (БР-Зб) -0,12 0,3

Число госпитализаций за год 0,20 0,1

Семейное положение 0,04 0,6

Регулярность приема препаратов 0,01 0,9

Курение -0,26 <0,05

Физическая активность 0,01 0,9

В результате проведенного однофакторного корреляционного анализа

обнаружена обратная корреляция между КЖ (по Миннесотскому опроснику) и потерей массы тела в течение последнего года по анамнестическим данным (г=-0,20, р=0,01).

ИМТ не имел достоверной связи ни с одним из использованных показателей КЖ у больных с ХСН. Обнаружена обратная корреляция между ИМТ и курением (г=-0,26; р<0,05; курильщики имели более низкий ИМТ по сравнению с некурящими).

При исследовании взаимосвязи лабораторных параметров, характеризующих нутритивный статус больных с ХСН была обнаружена прямая связь между КЖ (Микнесотский опросник) и уровнем сывороточного альбумина (г=0,28, р=0,02), абсолютным числом лимфоцитов (г=0,19, р=0,01), т.е. чем выше уровень альбумина и абсолютное число лимфоцитов, тем выше КЖ больных с ХСН. Обнаружена прямая связь между уровнем сывороточного альбумина и показателями 5Р-36 по шкалам: физическое функционирование (г~0,27, р=0,03), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (г=0,27, р-0,03), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (г=0,32, р=0,008), жизненная активность (г=0,3б, р=0,003).

Многофакторный регрессионный анализ выявил, что на КЖ больных с ХСН независимое влияние оказывали абсолютное число лимфоцитов (Н2=0,22; |3=-0,23; р=0,04) и альбумин (Я2=0,22; (3=0,25; р=0,03).

Таблица 7

Сиязь между тощей массой тела и параметрами качества жизни у больных с

хронической сердечной недостаточностью

Зависимая переменная Независимая переменная Я* Вйа Р

Тощая масса тела Качество жизни (Миннесотекий опросник) 0,20 0,05 0,5

Семейное положение 0,15 0,04

Курение 0,31 <0,001

Влияние недостаточности питания на прогноз и качество жизни пациентов с ХСН ПЫУ ФК

Дизайн второго этапа исследования. Для оценки возможного влияния недостаточности питания на прогноз и качество жизни при динамическом наблюдении нами было проведено открытое проспективное исследование у пациентов ХСН с 3 степенью гипотрофии. Всего было включено 92 пациента - 56 мужчин и 36 женщин. Продолжительность исследования составила 104 недели.

Первая (п=92) группа пациентов с наиболее выраженным нарушением нутритивного статуса (кахексией).

Вторая группа (п=92) сопоставимая по гозрастно-полавому составу к клиническим диагнозам, куда были включены пациенты без гипотрофии.

Таблица 8

Клиническая характеристика пациентов второго этапа исследования

Кахексия Контроль

Общее число пациентов 92 92

Мужчин 56 • 56

Женщин 36 36

Средний возраст, годы 62,4±3,5 60,8±3,9

ФК ХСН (средний по группе) 3,40 3,52

ИМ в анамнезе 28 29

Стабильная стенокардия 67 62

Сахарный диабет 14 13

Фибрилляция предсердий 17 16

Артериальная гипертония 47 45

Продолжительность ХСН, месяцев 14±2,5 13±3,1

Средний возраст превышал 60 лет. Средний функциональный класс по группам составил 3,52 и 3,40. Сформированные группы практически иден-

тичны по полу, возрасту и другим клиническим характеристикам (табл. 8), что определяло возможность их дальнейшего сравнения.

Всем пациентам с гипотрофией перед назначением лечебной диеты и нутритивной поддержки производили расчет потребности в энергии и нутри-ентах. По результатам оценки приверженности к соблюдению диетических рекомендаций пациенты были разделены на 2 подгруппы - пациенты с достаточным уровнем потребления питательных веществ и не пациенты, не получившие адекватной поддержки.

Таблица 9

Объем и методы обследования пациентов на втором этапе исследования

Объем обследования Визи ты (недели)

0 52 104

1.6-минутный тсет +

о •"»лгп.тсг ("то ггма )

3. Оцснкй рациона питан Ил -U 4-

4. Измерение массы тела и ИМТ + +

5. Определение жировой и тощей массы тела + +

б. Общий белок, альбумин + + +

7. Абсолютное число лимфоцитов + + +

8. Подсчет количества госпитализаций и смертей + + +

Всем пациентам рекомендовалась коррекция белково-энергетического дефицита путем увеличения потребления нутриентов в составе традиционных продуктов питания. Также для нутритивной поддержки мы использовали сбалансированные питательные смеси Peptamen (Nestle, Швейцария), Вег-lamin Modular (Berlin Chemie, Германия), Унипит и Нутриен-стандарт (Нут-ритек, Россия). Калорийность смесей составляет, соответственно, для Peptamen - 465 ккал/100 г. сухого порошка, для Berlamin Modular 450 ккал/100 г., для Унипита 443 ккал/100г, для Нутриен-стандарта - 448 ккап/ЮО г.

Комплаенс оценивался по дневникам пациентов, где учитывалась приверженность к базовой терапии и применению нутритивной поддержки. Таким образом, завершило исследование в группе стандартной терапии 86 пациентов, а в группе пациентов с кахексией - 78.

Влияние нутритивной поддержки на показатели физической активности

За 108 недель у больных находившихся на стандартном питании толерантность к физической нагрузке достоверно снизилась (р=0,025). Показатели 6-минутного теста до начала исследования в этой группе колебались от 85 до 243 м и в среднем составили 203,4±41,6 м. Через 108 недель среднее рас-

лтплпма rinAVAnnuAa ^ ifini тт n О ОЛ »* лпл"гт?»гтг» 1 Í 4 1 -i-Л С 1 \в

Ci^ruiv, ill/UAU^IUUUV JU С/ ШГШ Wl/|jruiuvu ilU S /V 4 U.JJÍJJ I vj Ш.

При этом у 6 больных с ХСН III ФК отмечено существенное ухудшение самочувствия - усиление одышки, слабости, нарастание отечного синдрома, то есть констатировали увеличение ФК ХСН до IV.

3 группе Пациентов, получавших адекватную нутритивную поддержку,

?ГЛ»/ЛГ»»ТГ »а ггл»»л?лч>от»и ^ * гтпттпгл >гол"Г1 ЛГ\Г»Г*>Т»ЧТГГ> 1 ^ А •>*

tivAuAnoiw iiuivaiaiwui u-mrinj invi и iwvm vssv lavrui» l m ^ivVjiwuúuiui

от 34 до 221 м), а через 108 недель - 212,3±41,1 м (от 75 до 295 м), то есть толерантность к физической нагрузке имела тенденцию к увеличению (р=0,76). При этом увеличение ФК ХСН с III до IV отмечено только у 3 пациентов.

Таким образом, у больных, находившихся на стандартной диете, за 108 недели толерантность у физической нагрузке снизилась, в то время, как у пациентов, получавших адекватную нутритивнукз поддержку, отмечено недостоверное увеличение физической активности.

Влияние нутритивной поддержки на питательный статус. У большинства пациентов, получавших адекватную нутритивную поддержку, отмечено недостоверное увеличение ТМТ в среднем на 1,2±0,8 кг (р=0,68). У 2-х пациентов, несмотря на терапию, ТМТ продолжала прогрессивно снижаться (на 2,1 и 3,4 кг). В группе стандартного питания отмечено достоверное снижение ТМТ, в среднем на 2,4 ±0,7 кг (р=0,036).

Таким образом, длительная нутритивная поддержка использованным методом приводит к недостоверному увеличению ТМТ, в то время, как в группе стандартного питания ТМТ продолжает прогрессивно снижаться.

сходно

Рисунок 1. Динамика ТМТ, % от должной

Таблица 12

Динамика лабораторных показателей (абсолютное количество лимфоцитов и альбумин сыворотки крови)

Показатель Неприверженные (п=45) Приверженные (п=47)

исходно Через 108 нед Исходно ЦАПРО ? ПЯ МРП

Абсолютное количество лимфоцитов, х 109 1560+122 150Ш39 1590+132 1640±И0

Альбумин сыворотки крови, г/л 25,9±1Л1 24,1 ±1,02 25,1 ±0,92 26,2±0,91

Как видно из приведенных данных, в группе пациентов, получающих нутритивную поддержку, отмечается тенденция к увеличению показателей питательного статуса, причем абсолютное количество лимфоцитов возросло с 1590 до ¡640 х 109, а количество альбумина с 25,1 до 26,2 г/л. В группе пациентов, находившихся на стандартной терапии, за 24 недели наблюдения, не

было обнаружено достоверных изменений в количестве лимфоцитов и альбумина. Таким образом, выявлена тенденция к положительному влиянию нутритивной поддержки на все основные показатели питательного статуса.

Динамика показателей качества жизни

При первичном сравнительном изучении КЖ у больных с гипотрофией и без выявлено, что сумма баллов Миннесотского опросника в группе пациентов с недостаточностью питания была достоверно выше, чем у пациентов без гипотрофии (64,6±2,4 и 48,0±1.9 баллов, соответственно, р<0,05). По результатам 8Р-36 пациенты с недостаточностью питания получили достоверно более низкую сумму баллов пи всем шкалам, кроме «РиЛсЬОс функционирование, обусловленное физическим состоянием» и «Психическое здоровье». По итогам анкетирования через дйа года наблюдения, пациенты с нарушением нутритивногс статуса показали достоверное ухудшение КЖ ао шкалам «03», «ФФ», «РФФ», «СФ» и недостоверное - по «РЭФ», «Ж» и Миннесотекому опроснику.

РФФ РЭФ

Минн

®осневнэя группа исходно в основная группа 2 год □ группа контроля исходно о группа контроля 2 год

Рисунок !. Динамика показателей качества жизни

Таким образом, на основании изложенного можно заключить, что нарушения нутритивного статуса ассоциируются со снижением качества жизни, прогрессивно ухудшавшемуся в течение 2 лет наблюдения.

Количество госпитализаций и смертность пациентов. В ходе 104-недельного наблюдения в 2-х группах суммарно умерло 20 пациентов: в группе 1 (кахексия) 14, группе 6 (контрольная). Общее число госпитализаций за 104 нед. в группе 1 - 331, а во второй 243. Среднее число госпитализаций и длительность пребывания в стационаре представлена в таблице 10.

Таблица 10

Госпитализации и количество смертей

Группа 1 (п=92) Группа 2 (п=92) Р

Госпитализации - все причины 3.6 ± 0.27 7 7 ± 0 76 0,034

Госпитализации - декомпенсация ХСН 3,05±0,21 2,35±0,!9 0,047

Дни в стационаре 59,4±4,4 42,<1±4,2 0,038

Смерть 14 I 6 ..... I 0,065

Таблица 11

Причины госпитализаций и смертей пациентов 1 и 2 групп

Причины госпитализации смерти

Группа I Группа 2 Группа 1 Группа 2

Прогрессия ХСН 186 128 8 3

Повторный ИМ 16 12 1 2

Пневмонии 18 9 1 0

Другие 111 94 4 1

Итого 331 243 14 6

По результатам наблюдения на втором этапе исследования была отмечена достоверно большая частота и продолжительность госпитализаций больных второй группы как по причине ХСН, так и по всем причинам (табл. 10). Основными причинами госпитализации были отек легких, сердечная астма, пневмония, острое нарушение мозгового кровообращения, острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, гипертонический криз. Также в

основной группе больных с гипотрофией за 2 года отмечена недостоверная тенденция к более высокой (в 2 раза) смертности.

ВЫВОДЫ

1. У больных с хронической сердечной недостаточностью ишемиче-ской этиологии в 43,4% случаев были выявлены признаки недостаточности питания, что характеризовалось снижением отношения тощая масса/жировая масса тела, сывороточного альбумина и абсолютного числа лимфоцитов.

2. Распространенность синдрома кахексии среди больных ИБС и ХСН составила 10,1%, при этом выраженность гипотрофии Нарастала по мерс увеличения ФК ХСН (от 0,9% при и ФК до 21,9% ири IV ФК).

3. Нарушения нутритивного статуса, независимо от ФК ХСН, ассоциируются со снижением качества жизни, прогрессивно ухудшающемуся в течение 2 лет наблюдения.

4. Наличие недостаточности питания у пациентов с ИБС и ХСН значимо увеличивает тяжесть заболевания и ухудшает двухлетний прогноз -увеличивается частота и длительность госпитализаций и имеется тенденция к увеличению смертности,

5. Использованные мерь: коррекции белково-эаергетического дефицита замедляют прогрессирование трофологических нарушений в группе пациентов, приверженных к диетическим рекомендациям, что подтверждается увеличением ТМТ, толерантности к физической нагрузке и уменьшением числа госпитапизациий.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. Всем больным с ХСН рекомендуется оценка нутритивного статуса с определением ИМТ (кг/м2), тощей и жировой массы тела калиперметриче-ским методом, путем измерения кожно-жировых складок в 4 стандартных точках и дальнейшего расчета по методу Оигтп-\Уогтегз1еу, определение содержания альбумина и количества лимфоцитов в крови.

2. При выявлении нарушений нутритивного статуса у больных с ХСН рекомендовать нутритивную поддержку с использованием энтеральных питательных смесей.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Распространенность синдрома кахексии у больных с ишемической болезнью сердца // Материалы науч.-практ. конф. молодых ученых, посвящ. 60-летию со дня победы в Великой Отечественной войне. - Рязань, 2005. - С. 170.

2. Исследование распространенности синдрома кахексии у больных с кшсмичсскои иолезнью сердца я хроническси сердечной недостаточностью // Актуальные вопросы современной аритмологии: материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России. - М.; Рязань, 2006. - С. 13.

3.Распространенность недостаточности питания и синдрома кахексии у

GüJíbKbJX С HílíCMríMCCKOii бс-Л^ЗНЬгО ССрДЦЗ // От ДИСПиНССрНЗмЦИИ к высоким ТГГ/ЧГ" Т»ГГИ f » Ж я f-t-Ч-Г-**** Т1Ч ПАП I"» Unri Г-/"» »1 r^t-N «-r->v\rtttr\nr\r-<->n \<f *7 AAA 1 fs

LVAIlVJiV/I Г1/1Ш. VUl mutvp/iu^juu 1 UV. 1 i.U.14. 1VV/II1 p. (vup^riwtui UU. IVl,, faWW, V^ . I

4. Распространенность синдрома кахексии у стационарных больных с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью // Материалы науч.-практ. конф. молодых ученых. - Рязань, 2006. - С. 81.

5.Распространенность гипотрофии у пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность - 2007: тез. II общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2007. - С. 42. - (Соавт.: С.С. Якушин)

6. Распространенность недостаточности питания у пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью в кардиологическом стационаре II Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации: науч. труды VIII Междунар. конгр. - М., 2007. - С. 122. - (Соавт.: С.С. Якушин).

7.Синдром недостаточности питания и качество жизни у пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью // III конгресс (IX конференция) Общерос. Обществ, организации «Общество

специалистов по сердечной недостаточности». - М., 2008. - С.74. - (Соавт.: С.С. Якушин)

8. Синдром недостаточности питания у пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью // От научных достижений до внедрения в практику: материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России. - М.; Рязань, 2008. - С. 59.

9. Распространенность и влияние на качество жизни синдрома недостаточности питания у пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью // Материалы науч.-практ. конф. молодых

imoutiv _Рпмт ОППО . Г |«ЛП

íG. гасяространенность и клиническая значимость синдрома недостаточности питания у пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью // Рос. медико-биол. вести, им. акад. И.П. Павлова. 2009. - №2. - С. 83-88. - (Соавт.: С.С. Якушин)

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЖМТ - жировая масса тела

иАПФ - ингибиторы ангиотеизинпревращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМТ - индекс массы тела КЖ - качество жизни

ЛЖ - левый желудочек

РААС- ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РМТ - рекомендуемая масса тела

САС — СИЫПаТИКОиДреНоЛОВаЯ система

ТМТ — тощая масса тела

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Отпечатано в фирме «Альфа-S» ИП Федотова Л.М. Юр. адрес: 390000 Рязанская обл., Рязанский район, д. Глядково. Факт, алрес: 390026 г. Рязань, ул. Гагарина, д. 78. Тел.: 8 (4912) 22-27-98, 22-27-99

Подписано в печать 16,05.2010г. Тираж 80 экз. Заказ №1276

Актуальность исследования

В последние годы хроническая сердечная недостаточность (ХСН) приковывает к себе повышенное внимание терапевтов и кардиологов. Связано это с высокой распространенностью данной патологии в популяции. Так, после завершения российского национального эпидемиологического исследования ЭПОХА-О-ХСН стало известно, что в России ХСН страдает более 10 миллионов человек, из которых 35 % это пациенты с III-IV функциональным классом (по классификации NYHA). Установлено, что среди всех пациентов, обращающихся за медицинской помощью, 38,6% имеют признаки ХСН [8]. Распространенность клинически выраженной ХСН в популяции не менее 1,8-2,0% [158]; среди лиц старше 65 лет частота встречаемости ХСН возрастает до 6-10% и декомпенсация становится самой частой причиной госпитализации пожилых больных. Пациенты с ХСН характеризуются тяжелым течением заболевания, значительным количеством госпитализаций и, даже на фоне адекватной терапии, неуклонной прогрессией заболевания.

Современные воззрения позволяют рассматривать ХСН как системную патологию. Органами-мишенями при ХСН традиционно считались сердце, почки, головной мозг. Однако малый сердечный выброс, повышенная активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), приводящие к вазоспазму и ишемии, не могут не сказаться на функции других органов, в том числе тонкой кишки. В соответствии с данными, полученными в последние годы, избыточная секреция альдостерона приводит к стимуляции фибробластов и повышенному синтезу и депозиции коллагена [76,143,166]. Это обусловливает формирование фиброза во многих органах и тканях, в первую очередь в почках, миокарде, поперечно-полосатых мышцах.

Вероятно, что повышенная активность РААС реализуется и в морфологической перестройке тонкой кишки, во многом обусловленной повышенным синтезом коллагена и развитием фиброза. В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению степени накопления коллагена тонкой кишке у больных с ХСН. Можно предположить, что накопление коллагена в стенке тонкой кишки, а также развитие отека, ишемии снижают ее функциональную активность, и во многом способствуют развитию синдрома мальабсорбции, которая, в свою очередь, ведет к прогрессирующей потере массы тела. Это не может не приводить к прогрессированию у пациентов с ХСН таких клинических проявлений как слабость, быстрая утомляемость и прогрессирующее снижение толерантности к физическим нагрузкам, которые нельзя объяснить лишь измененным периферическим кровотоком. Известно, что частота подобных жалоб нарастает с ростом ФК ХСН, и достигает своего пика у больных с IV ФК ХСН [109].

К моменту начала наших исследований, данных о влиянии уменьшенной массы тела на клиническую симптоматику и прогноз при ХСН было недостаточно. Так, по данным исследования БОЬУБ, снижение массы тела на 6% и более у пациентов с ХСН является мощным предиктором, отрицательно влияющим на выживаемость наряду с такими факторами, как возраст, пол, фракция выброса ЛЖ, функциональный класс по ЫУНА [66]. КшИпег показал, что при ИМТ <19 кг/м2 резко возрастает заболеваемость и смертность пациентов [125]. В работах Я. Roubenoff, показано, что снижение ТМТ более чем на 40% с высокой вероятностью приведет к летальному исходу [150]. Аналогичные данные получены 1.М. ТеИаёо [157]. Смертность пациентов с верифицированной сердечной кахексией за 18 месяцев достигает 50%. [64].

Таким образом, снижение массы тела следует приравнивать по своему значению к таким важным для врача симптомам, как одышка и отеки.

В то же время, белково-энергетическая недостаточность у пациентов с ХСН часто остается незамеченной до развития крайней степени истощения- сердечной кахексии. Это связано с тем, что, во-первых, похудание кажется незначительным в сравнении с другими серьезными симптомами у больных сердечной недостаточностью, во-вторых, диагностика белково-энергетической недостаточности до сих пор связана с определенными трудностями. Больные ХСН часто имеют повышенную массу тела из-за избыточного развития подкожно-жировой клетчатки и отечного синдрома, и одновременно сниженную массу мышечной ткани. Тогда недостаточность питания развивается исподволь и становится видимой только в дебюте сердечной кахексии. В настоящее время сердечная кахексия может быть установлена у пациентов с ХСН при снижении массы более чем на 7,5% от первоначального значения за 6 месяцев или с индексом массы тела (ИМТ) менее 15,5 кг/м2 (независимо от предыдущей динамики) [65]. Распространенность сердечной кахексии в популяции больных с ХСН составляет по различным данным от 12 до 16% [6,67]. Однако, в РФ изучение распространенности кахексии при ХСН к началу наших исследований не проводилось, также как и отсутствовали данные о влиянии кахексии на годичный прогноз и качество жизни при ХСН в зависимости клинико-функционального статуса больных.

Несмотря на значительный прогресс в изучении патогенеза ХСН, механизмы развития сердечной кахексии до сих пор остаются необъясненными. Изучение морфофункциональных изменений тонкой кишки позволит оценить роль мальабсорбции в формировании кахексии у пациентов с ХСН.

Недостаточно изученными или противоречивыми до настоящего времени остаются вопросы коррекции белково-энергетического дефицита при ХСН. Отсутствие единой теории, объясняющей неуклонную прогрессирующую потерю массы тела при ХСН, объясняет неэффективность предпринимаемых попыток лечения сердечной кахексии.

В мировой практике применялись многочисленные попытки лечения сердечной кахексии растворимыми рецепторами к TNF-a [85, 133], гормоном роста [86, 140], анаболическими стероидами, пентоксифиллином и др., однако, они не показали клинической эффективности, предотвратить прогрессию потери массы тела не удавалось. В некоторых исследованиях показано, что диета, содержащая со-З полиненасыщенные жирные кислоты способна замедлить прогрессирующую потерю массы тела путем снижения синтеза ФНО-а. [99].

Особо следует отметить, что даже в популяции пациентов с ХСН, находящихся под строгим контролем и получающих адекватную современную терапию, (пациенты, включенных в исследование ELITE-II), регистрируется прогрессирующее снижение массы тела (у 12,6%) [146]. По сути, мы признаем, что у пациентов, находящихся на максимально полной терапевтической нейрогормональной блокаде, процессы катаболизма значительно преобладают над анаболизмом.

Становится ясно, что необходим поиск новых методов коррекции питательного статуса у пациентов с ХСН. Можно предположить, что одним из перспективных методов лечения и предотвращения развития сердечной кахексии является нутритивная поддержка, как патогенетически оправданная система назначения сбалансированных питательных смесей, которые характеризуются максимальной степенью усвоения даже в условиях морфологически измененной кишки. В мировой практике нутритивная поддержка широко применяется у пациентов с онкологическими заболеваниями, в хирургической и реанимационной практике, однако аспекты применения энтерального питания при ХСН освещены крайне скудно, а методология его назначения пациентам с сердечной кахексией не разработана.

Таким образом, учитывая вышесказанное, становится понятной актуальность дальнейшего изучения нарушений питательного статуса при ХСН, что и предопределило проведение нашего исследования.

Цель исследования:

Выявление распространенности синдрома кахексии и недостаточности питания у пациентов кардиологического стационара с ИБС и ХСН, изучение прогноза заболевания, оценка качества жизни при данной патологии для улучшения результатов лечения.

Для достижения поставленных целей поставлены следующие задачи:

1. определить частоту встречаемости синдрома кахексии и недостаточности питания у пациентов с ИБС и ХСН 1П-1У ФК.

2. изучить качество жизни у пациентов с синдромом кахексии при ИБС и ХСН ИМУ ФК.

3. изучить влияние синдрома кахексии и недостаточности питания на. течение и прогноз при кардиологической патологии.

4. оценка влияния коррекции питания на функциональное состояние и прогноз больных с синдромом кахексии при ИБС и ХСН П1-1У ФК.

Научная новизна работы

Показано, что оценка нутритивного статуса больных с хронической сердечной недостаточностью только по индексу массы тела является недостаточной, необходим расчет жировой и тощей массы тела по результатам калиперметрии.

При изучении компонентного состава тела у пациентов с ХСН ишемического генеза Ш-1У ФК обнаружено, что даже при нормальном или повышенном ИМТ, у подавляющего большинства пациентов тощая масса тела (ТМТ) значительно снижена.

Установлено влияние нарушения нутритивного статуса на качество жизни и прогноз больных с ИБС и ХСН.

Практическая значимость работы

Полученные в работе данные свидетельствуют о необходимости исследования нутритивного статуса у всех больных с ХСН с расчетом компонентного состава тела. Знание особенностей нарушений нутритивного статуса, позволяет оптимизировать лечение и реабилитацию больных с ХСН, а также улучшить прогноз.

Выявление связи между нарушениями нутритивного статуса и КЖ имеет большое значение для клинической практики, так как позволяет обеспечить дифференцированный подход к лечению больных с ХСН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Большинство больных с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза имеют нарушения нутритивного статуса, характеризующиеся изменением соотношения тощей и жировой массы тела.

2. Хроническая сердечная недостаточность при ИБС ассоциирована со снижением тощей массы тела, степень которого увеличивается в зависимости от ФК ХСН.

3. Больные с нарушением нутритивного статуса имеют более низкое качество жизни и худший прогноз заболевания.

По теме диссертации опубликовано 10 работ: 1. Распространенность синдрома кахексии у больных с ишемической болезнью сердца // Материалы науч.-практ. конф. молодых ученых, посвящ. 60-летию со дня победы в Великой Отечественной войне. - Рязань, 2005.-С. 170.

2. Исследование распространенности синдрома кахексии у больных с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью // Актуальные вопросы современной аритмологии: материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России. - М.; Рязань, 2006. - С. 13.

3. Распространенность недостаточности питания и синдрома кахексии у больных с ишемической болезнью сердца // От диспансеризации к высоким технологиям: сб. материалов Рос. Нац. конгр. кардиологов. - М., 2006. - С. 76.

4. Распространенность синдрома кахексии у стационарных больных с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью // Материалы науч.-практ. конф. молодых ученых. — Рязань, 2006. - С. 81.

5. Распространенность гипотрофии у пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность - 2007: тез. II общества специалистов по сердечной недостаточности. — М., 2007. - С. 42. - (Соавт.: С.С. Якушин)

6. Распространенность недостаточности питания у пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью в кардиологическом стационаре // Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации: науч. труды VIII Междунар. конгр. - М., 2007. - С. 122. - (Соавт.: С.С. Якушин).

7. Синдром недостаточности питания и качество жизни у пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью // III конгресс (IX конференция) Общерос. Обществ, организации «Общество специалистов по сердечной недостаточности». — М., 2008. - С.74. - (Соавт.: С.С. Якушин)

8. Синдром недостаточности питания у пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью // От научных достижений до внедрения в практику: материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России. - М.; Рязань, 2008. - С. 59.

9. Распространенность и влияние на качество жизни синдрома недостаточности питания у пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью // Материалы науч.-практ. конф. молодых ученых. - Рязань, 2009. - С. 18-20.

10. Распространенность и клиническая значимость синдрома недостаточности питания у пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. 2009. - №2. - С. 83-88. - (Соавт.: С.С. Якушин)

Внедрение результатов в практику

Результаты внедрены в практику ГУЗ «Рязанский областной клинический кардиологический диспансер», МУЗ «Рыбновская центральная районная больница» в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию со дня победы в великой отечественной войне (Рязань, 2005 г.), научно-практической конференции молодых ученых (Рязань, 2006 г.), IX конференции Общеросиийской общественной организации «Общество специалистов по сердечной недостаточности» (Москва, 2008 г.), Дне аспиранта РязГМУ им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2009 г.), межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, пропедевтики внутренних болезней, мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и военно-полевой терапии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава от 19 апреля 2010 г.

выводы

1. Нарушения нутритивного статуса были выявлены у 43,6% больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии и характеризовались снижением отношения тощая масса/жировая масса тела, снижением сывороточного альбумина и абсолютного числа лимфоцитов.

2. Распространенность синдрома кахексии среди больных ИБС и ХСН составила 12,6%, при этом выраженность гипотрофии нарастала по мере увеличения ФК ХСН.

3. При оценке нутритивного статуса у больных с хронической сердечной недостаточностью наиболее информативным показателем является компонентный состав тела, т.е. тощая и жировая масса тела на основании измерений кожно-жировых складок.

4. Нарушения нутритивного статуса, независимо от ФК ХСН, ассоциируются со снижением качества жизни, прогрессивно ухудшавшемуся в течение 2 лет наблюдения.

5. Наличие недостаточности питания у пациентов с ИБС и ХСН значимо увеличивает тяжесть заболевания и ухудшает двухлетний прогноз - увеличивается частота и длительность госпитализаций и имеется тенденция к увеличению смертности.

6. При выявлении нарушений нутритивного статуса у больных с ХСН рекомендовать нутритивную поддержку с использованием энтеральных питательных смесей.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. Всем больным с ХСН рекомендуется оценка нутритивного статуса с определением ИМТ (кг/м), тощей и жировой массы тела калиперметрическим методом, путем измерения кожно-жировых складок в 4 стандартных точках и дальнейшего расчета по методу Битт-^'огтеЫеу, определение содержания альбумина и количества лимфоцитов в крови.

2. При выявлении нарушений нутритивного статуса назначать нутритивную поддержку.