Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние гомеостатических функций почек при тяжелом течении острой пневмонии

САРАТОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ШКУМАТ Владимир Ильич

УДК: 612.46:616.24—002—036.17

СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАТИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ПОЧЕК ПРИ ТЯЖЕЛОМ ТЕЧЕНИИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ

14.00.05.— Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 1990

' Работа выполнена на Военно-медицинском факультете при Саратовском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор М. М. Кириллов.

доктор медицинских наук, профессор Н. А. Ардаматский, доктор медицинских наук А. А. Стороженко.

Ведущая организация:

Военно-медицинский факультет при Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей.

___ часов на заседании специализированного совета

(К084.37.02) при Саратовском государственном медицинском институте (г. Саратов, пл. Революции, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского института.

Ученый секретарь, доктор медицинских наук, профессор Л. С. ЮДАНОВА

Официальные оппоненты:

Защита

Автореферат разослан « $ » & 1990 г_

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Сохраняющийся в последние десятилетия высокий уровень заболеваемости, особенно среди лиц трудоспособного возраста, атипичное течение и частое развитие осложнений позволяют считать острую пневмонию актуальной медико-социальной проблемой (Тышецкий В. И. и др., 1985; Сильвестров В. П., Федотов П. И., 1987; Кириллов М. М. и др., 1987; Дуков Л. Г., Ворохов А. И., 1988; Коровина О. В. и др., 1989; Федотов П. И. и др., 1990; Wat-hen С. G. et al, 1986). Это объясняет важность всестороннего изучения ее патогенеза и клиники, особенно в случаях тяжелого течения, в целях уточнения возможностей терапии.

Развитие тяжелой пневмонии закономерно сопровождается гомеостатическими нарушениями, оказывающими влияние на течение заболевания и его прогноз. Это относится и к изменениям жидкостных сред организма, кислотно-основного состояния — то есть тех параметров гомеостаза, в регуляции которых самое непосредственное участие принимает почка (Гинецинский А. Г., 1964; Наточин Ю. В., 1982; Тареев Е. М., 1983; Клар С., 1987). Знание особенностей состояния гомеостаза и гомеостатических функций почек при тяжелых пневмониях приобретает особую актуальность в связи с необходимостью их интенсивной терапии, проводимой, как показывает практика, не всегда адекватно.

Тем не менее этот вопрос относится к мало изученным. В литературе имеются лишь отдельные сведения, касающиеся исследования при острой пневмонии парциальных почечных функций и мочевого осадка (Петренко Т. Ф., и др., 1980; Мурашов Б. Ф., и др., 1982; Айзман Л. К., 1984). Практически отсутствуют работы по изучению гомеостатических функций почек, что не позволяет оценить их роль как главного эффек-торного органа функциональных систем, регулирующих водно-

солевой гомеостаз, хотя несомненно, что выраженная интоксикация и гипоксия, характерные для тяжелой пневмонии, не могут оставить этот орган функционально интактным (Рат-нер М. Я-, 1977; Robert А., 1986; Dreyfuss D. et al., 1988).

Изучение гомеостатических функций почек подразумевает использование системного подхода (Анохин П. К-, 1975, 1980), перспективность и важность которого подтверждается при изучении ряда других нозологических форм — ревматизма, бронхиальной астмы, хронического бронхита (Ардамат-ский Н. А., Ребров А. П, 1988; Новоселов В. А., 1988; Кириллов М. М. с соавт., 1989), именно отсутствие системного подхода в ранее предпринятых исследованиях почек при пневмонии, приводит, на наш взгляд, к противоречивым оценкам значения, в частности, нарушений клубочковой фильтрации, от состояния которой во многом зависит реализация гомеостатических функций. Это же порождает и противоречивые рекомендации по проведению инфузионной терапии — важной составной части интенсивной терапии тяжелых пневмоний. Так, одни авторы предупреждают об опасности гипергндра-тации « отека легких при пневмонии и рекомендуют назначение мочегонных препаратов (Дуков Л. Г., 1981; Cooper J. et al., 1978; Clerque F et al., 1981), другие сообщают о развитии дегидратации и предупреждают об опасности дегидратацион-ной терапии (Айзман Л. К-, 1984; Кассиль В. Л., 1987; Power К. J-, 1986), третьи дают рекомендации по тактике реги-драгационной терапии (Перевозчикова О. В., Колесникова В. М., 1986). Выбор правильного подхода в каждом случае, по-видимому, может быть достигнут только на основе оценки состояния гомеостатических функций почек.

Цель исследования. Целью работы явилось изучение гомеостатических функций почек при тяжелом течении острой пневмонии в интересах коррекции ее интенсивной терапии.

Задачи исследования. 1. Исследовать степень токсемии, состояние кислородного режима крови, тканей, кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного обмена и центральной гемодинамики при острой пневмонии различной степени тяжести.

2. Изучить осмо- и волюморегулирующие функции почек в динамике острой пневмонии различной степени тяжести.

3. Изучить кислотовыделительную функцию почек при тяжелом течении пневмонии в условиях спонтанного метаболического ацидоза.

4. Оценить адекватность гомеостатических почечных реакций различным по характеру и степени выраженности изменениям осмотического и объемного гомеостаза и кислотно-основного состояния в условиях острого периода тяжелой пневмонии и их возможности в компенсации возникающих нарушений.

5. Оценить влияние интенсивной терапии пневмонии на функциональное состояние почек и возможности ее коррекции с учетом состояния изучаемых параметров гомеостаза -и гомеостатических функций почек.

Работа выполнена в рамках союзной программы на 12-ю пятилетку по решению научно-технической проблемы 0.69.08. «Разработать и внедрить в практику здравоохранения комплексную систему мероприятий по выявлению, диагностике, лечению н профилактике болезней органов дыхания» (пульмонология), утвержденной решением ГКНТ Совмина СССР № 555 от 30 октября 1985 года, регистрационный № 01860126356.

Научная новизна. 1. Впервые в динамике острой пневмонии различной степени тяжести изучены осмо-, волюморегулн-рующие и кислотовыделительная функции почек.

2. Впервые, в рамках одного исследования, при пневмонии различной степени тяжести в различные периоды заболевания проведено изучение уровня токсемии, состояния газов крови и тканей, кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного обмена и центральной гемодинамики.

3. Установлена, как правило, адекватная и эффективная роль почек в компенсации нарушений объемного и осмотического гомеостаза и кислотно-основного состояния в острый период тяжелой пневмонии.

4. С учетом оценки функционального состояния почек разработаны предложения по коррекции интенсивной терапии пневмонии н методам контроля за ее проведением.

Практическая ценность. Разработан комплекс методик, позволяющих оценивать состояние гомеостатических функций почек в динамике тяжелой пневмонии.

Определен контингент больных острой пневмонией, требующий оценки состояния гомеостатических функций почек в целях коррекции интенсивной терапии (острый период пневмонии тяжелого и крайне тяжелого течения, развитие инфек-ционно-токсического шока и острой дыхательной недостаточности).

Уточнена тактика инфузионной терапии при пневмониях на основании -оценки характера и степени нарушений гомео-стаза и состояния гомеостатических функций почек.

С учетом возможности развития гипергидратации организма и отека легких предложены дополнительные методы контроля адекватности инфузионной терапии тяжелой пневмонии, включающие определение типа дисгидрии внеклеточного жидкостного сектора и серийные измерения осмолярностн плазмы и мочи.

Положения, выносимые на защиту. 1. Изменения гомеостатических функций почек в острый период пневмонии направлены на компенсацию возникающих изменений объемного и осмотического гомеостаза и кислотно-основного состояния и, как правило, адекватны характеру и выраженности последних.

2. В острый период пневмонии с тяжелым и крайне тяжелым течением, при развитии инфекционно-токспческого шока и острой дыхательной недостаточности возникают нарушения объемного и осмотического гомеостаза в виде гиперосмоляр-ност-и и различных типов дисгидрии внеклеточного и жидкостного пространства, требующие специальной коррекции. Тактика инфузионной терапии у этой категории больных зависит от степени дегидратации и изменения тоничности внеклеточной жидкости и инертности сохранения водно-солевых расстройств.

3. Нарушения осмо- и волюморегулирующих функций почек в острый период тяжелых пневмоний, обусловленные ре-гуляторными изменениями в функциональных системах, поддерживающих гомеостаз и проявляющиеся неадекватной задержкой жидкости и натрия в организме на фоне выраженной гипергидратации внеклеточного жидкостного сектора, создают реальную угрозу развития отека легких. Это предполагает осуществление контроля за адекватностью инфузионной терапии на основе оценки способности почек поддерживать нормальный водно-солевой гомеостаз и назначение дегидратационной терапии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всесоюзной учредительной конференции общества пульмонологов (12—14 октября 1988 г., г. Саратов), на шестом Всероссийском съезде терапевтов (22—24 ноября 1989 г., г. Горький), на Всесоюзной конференции молодых пульмонологов (12—14 декабря 1989 г., г. Суздаль), на заседании кафедр военно-полевой и госпитальной терапии Военно-меди-

цинского факультета при Саратовском медицинском институте (25 июня 1990 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано шесть печатных работ, внедрено два рационализаторских предложения.

Реализация работы. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы Саратовского областного пульмонологического центра, пульмонологических отделений Балаковской центральной районной и Балашовской центральной городской больниц.

Структура работы. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, -практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 108 работ отечественных и 101 — иностранных авторов. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 2 рисунками.

Содержание работы

Под наблюдением было 124 больных острой пневмонией, находившихся на лечении в областном пульмонологическом центре г. Саратова в 1987—1990 годах. Мужчин было 101, женщин — 23. Возраст обследованных колебался от 17 до 50 лет, преобладали лица молодого возраста. В соответствии с классификацией Е. В. Гембицкого и соавт. (1983), являющейся дальнейшим развитием классификации Н. С. Молчанова (1962), крупозная пневмония наблюдалась у 36, очаговая у 88 больных. Развитие пневмонии на фоне полного здоровья отмечалось у 119 обследованных, у пяти больных пневмония возникла на фоне обострения хронического бронхита. У 56 больных ее развитию предшествовали острое респираторное вирусное заболевание или грипп.

Для оценки степени тяжести пневмонии использовалась классификация К- Г. Никулина (1977). Легкая степень наблюдалась у 35, средняя у 47, тяжелая и крайне тяжелая — соответственно у 32 и 10 обследованных. Больные обследовались в остром периоде заболевания — сразу при поступлении в стационар, в подострый период (8—14 день), в период клинического выздоровления (с третьей недели заболевания). Учитывая, что изучаемые параметры гомеостаза и показатели функции почек быстро изменялись на протяжении острого периода, больные с тяжелым и крайне тяжелым течением пневмонии, кроме этого, обследовались на третий день пре-

2 Заказ 2196 с

бывания в стационаре и в конце острого периода (5—7 день).

В остром периоде было обследовано 92 больных, в том числе 42 с тяжелой и крайне тяжелой степенью. Продолжительность периода составила 6+0,5 дня. У 6 больных наблюдался инфекционно-токсическнй шок, у пяти — острая дыхательная недостаточность. В подостром периоде заболевания было обследовано 56 больных, в периоде клинического выздоровления — 36 человек.

Основу интенсивной терапии пневмонии составили: антибактериальные средства, инфузионная терапия, ингаляции кислорода, введение глюкокортикондов и применение различных симптоматических средств. Основным антибактериальным препаратом был пенициллин, который-использовался у 86% больных. Значительно реже другие антибиотики. При нетяжелом течении пневмонии применялись дозы пенициллина, не превышавшие 5 млн. ЕД в сут при его внутримышечном введении. У больных с тяжелыми и крайне тяжелыми пневмониями доза препарата возрастала до 10—15 млн ЕД в сут и более, при этом часть суточной дозы вводилась внутривенно. В качестве инфузионных сред применялись объемоза-мещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкнн) в количествах, не превышающих 400,0 в сут, и базисные растворы электролитов и глюкозы (5% раствор глюкозы и 0,9% раствор хлористого натрия) в объемах от 500,0 до 1500,0 в сут. Всем больным с тяжелым и крайне тяжелым течением пневмонии в первые дни пребывания в стационаре проводилась оксигенотерапия. Летальных исходов не было.

Методы исследования. Были использованы общеклинические и специальные методы исследования. Первые включали в себя: общие анализы крови и мочи, постановку острофазовых реакций, анализы мокроты, включая бактериологическое исследование, электрокардиографию, исследование функции внешнего дыхания и рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Уровень токсемии, помимо данных рутинных лабораторных исследований, оценивался по величинам плазменных концентраций среднемолекулярных пептидов (СМП).

По результатам специальных методов исследования можно было судить о состоянии некоторых гомеостатических параметров и функций почек, участвующих в их регуляции. Исследование газов крови и кислотно-основного состояния (КОС) производилось микрометодом Аструпа на приборе «АВС-1» фирмы «Radiometr» (Дания). Выполнялись анализы венозной и артериальной крови. Определение парциального давления 6

кислорода мочи определялось на том же аппарате (Черникова Ю. Ю., 1987). Парциальное давление кислорода тканей исследовали на полярографе «ПУ-1». Определение натрия и калия в плазме, эритроцитах крови, моче и слюне проводилось методом пламенной фотометрии. Величины объемов циркулирующей крови (ОЦК) и внеклеточной жидкости (ОВЖ) измерялись реографическими способами (Шестаков Н. М., 1977; Тищенко М. И., 1978). Центральная гемодинамика изучалась методом интегральной реографии по М. И. Тищенко (1973), в модификации А. П. Голикова (1980).

Величина клубочковой фильтрации (К.Ф) определялась по клиренсу эндогенного креатинина в двухчасовых порциях мочи. Азотовыделигельная функция почек оценивалась по плазменным концентрациям мочевины и креатинина. Исходными данными для оценки осмо- и волюморегулирующих функций почек являлись величины минутного диуреза (V), клубочковой фильтрации, осмоляльности плазмы (Р осм) и мочи (осм). Осмоляльность измеряли на осмометре «ОМКА-1Ц-01». Рассчитывались следующие показатели: концентрационный индекс (КИ); клиренсы осмотически активных веществ (С осм) и осмотически свободной воды (СнгО); фильтруемая фракция осмотически активных веществ; экскрети-руемая фракция осмотически активных веществ (EF осм). Использовались общепринятые формулы расчета (Нато-чин Ю. В., 1974; Шкж О., 1981; Smith W., 1956). Исходными данными для расчета показателей ионорегулирующей функции почек служили величины КФ> минутного диуреза и концентраций электролитов в плазме и моче. Оценка кислотовыдели-тельной способности почек производилась путем подсчета выделявшихся с мочой кислых валентностей, определяемых титрометрическим методом (Рябов С. И., 1979). Способность почек к разведению мочи исследовалась при проведении пробы с водной нагрузкой (Айзман В. И. и др., 1980).

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась на микрокалькуляторе «МК-52», по специальным программам с использованием параметрических и непараметрических критериев статистической значимости различий (Гублер Е. В., 1978).

Результаты исследования. Было установлено, что степень токсемии была максимальной в острый период пневмоний тя-л<елого течения. Это проявлялось наряду с нарастанием кли-ннко-лабораторных признаков интоксикации, увеличением плазменных концентраций средне-молекулярных пептидов, в

частности у больных с тяжелым н крайне тяжелым течением пневмонии до 0,400+0,033 (р<0,01) и 0,510+0,0275 (р<0,01) соответственно (в контроле 0,242+0,014). Уровень токсемии зависел и от распространенности воспалительного процесса в легких. При поражении одного сегмента плазменные концентрации средне-молекулярных пептидов составили 0,264±0,03, при поражении двух-трех сегментов — 0,396+0,034, а при поражении трех и более сегментов достигали 0,595+0,032.

По мере утяжеления заболевания отмечалось закономерное нарастание гнпоксемии, проявлявшееся снижением парциального давления кислорода артериальной крови (РаОг) до 70± + 1,9 мм рт. ст. (р<0,01) при тяжелой и 68+2,25 мм рт. ст. при крайне тяжелой пневмонии (в контроле 92+1,7 мм. рт. ст.). Отмеченная тенденция отмечалась и при исследовании венозной крови. Исследование кислородного режима тканей (п = 25) обнаружило снижение этого показателя до 18+1,1 мм. рт. ст. (р<<0,05), в контрольной группе 25+0,88 мм рт. ст. Следует отметить, что у больных пневмонией средней степени тяжести парциальное давление кислорода тканей оставалось высоким, что, по-видимому, свидетельствовало о более инертном формировании тканевой гипоксии, по сравнению с гипо-ксемией.

Изменение газового состава кровн, тканевая гипоксия сопровождались нарушениями КОС. Так, по данным исследования артериальной крови в острый период пневмонии (п = 35) наблюдалось преобладание дыхательного алкалоза (51% случаев) и метаболического ацидоза (22%), причем первичный дефицит оснований встречался только при тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания. Изменения КОС, по данным исследования венозной крови, были близки к приведенным выше.

Условия острого периода пневмонии приводили к различным по направленности п степени выраженности изменениям объема внеклеточного жидкостного сектора. ОВЖ уменьшался от 8,3+0,18 л/м2 при легкой степени тяжести до 7,24+ !±0,87 л/м2 при крайне тяжелой степени, однако выявленное различие с контрольной группой было статистически недостоверным. У части обследованных (п = 56) был вычислен показатель баланса (ПБ), представляющий отношение фактического ОВЖ к должному. Наблюдалось снижение указанного показателя до 0,925+0,13 при крайне тяжелом течении заболевания (в контроле 1,12±0,08). Кроме этого, при вычислении ПБ было обращено внимание на то, что в контрольной 8

группе из 15 человек не отмечено случаев снижения этого показателя ниже 1 и повышения более 1,2, тогда как у больных пневмонией колебания были значительными. Так, в группе больных с крайне тяжелым течением пневмонии ПБ изменялся от 0,75 до 1,33, что в абсолютных цифрах соответствовало дефициту внеклеточной жидкости в 2,5 л и избытку в 4 л. Наиболее значительные колебания ПБ были характерны для тяжелого течения пневмонии.

Характер изменений ОВЖ в определенной степени зависел и от сроков, прошедших от начала заболевания. Так, у больных с тяжелыми пневмониями, госпитализированных на 1—3 сутки с момента начала заболевания, дегидратация фиксировалась в 64% случаев, в то время как при госпитализации на 5—7 сутки лишь в 14%.

Наряду с исследованием ОВЖ У 62 больных было проведено изучение некоторых показателей электролитного обмена. Концентрация натрия плазмы уменьшалась по мере нарастания степени тяжести заболевания с 140±4,1 ммоль/л, в группе с легкой степенью тяжести пневмонии, до -129± ±2,4 ммоль/л при крайне тяжелых пневмониях (в контроле 141+3,2 ммоль/л). Отмечена тенденция к понижению концентрации калия в плазме. Электролитный состав эритроцитов существенно не изменился. Фиксировалось отчетливое снижение экскреции электролитов с мочой. Показатель натрийуреза у больных с крайне тяжелым течением заболевания уменьшился в 2,1 раза, а калийуреза в 1,5 раза. Более выраженное снижение натрийуреза приводило к уменьшению натрий/калий коэффициента мочи в 1,5 раза (с 1,9+0,6 до 1,33±0,4). Преимущественное снижение концентрации натрия в слюне также привело к снижению натрий/калий коэффициента в 1,6 раза.

У 56 больных пневмонией с различной степенью тяжести было изучено состояние центральной гемодинамики. Выявлено преобладание изменений по гиперкинетическому типу. Подвергался изменению и ОЦК — один из важных показателей, характеризующих сердечно-сосудистую систему, у больных с крайне тяжелым течением пневмонии указанный показатель понижался до 70±1,3 мл/кг (р'<0,05), тогда как при средней степени тяжести возрастал до 88±1,2 мг/кг (в контроле 80,8+2,12 мл/кг).

Почти у половины больных острой пневмонией при лабораторном исследовании выявлена картина инфекцнонно-ток-сической нефропатип (умеренная протеинурия — 0,033 — 0,9 г/л, незначительные лейкоцигурия и микрогематурия, ци-

линдрурия). Частота инфекционно-токснческой нефропатии закономерно отражала степень тяжести пневмонии, главным образом интоксикации, увеличиваясь по мере нарастания последней и исчезая при ее устранении. При пневмонии легкой степени тяжести ее частота составила — 4,8%, при средней —I 21%, тяжелой — 72% и у больных с крайне тяжелым течением пневмонии достигала 90%.

Особенно существенной была оценка состояния клубочко-вой фильтрации в острый период пневмонии, так как этот процесс во многом определяет выполнение почкой ее гомеостати-ческих функций. Исследование КФ выявило закономерное снижение этого показателя при тяжелом и крайне тяжелом течении пневмонии, достигавшем соответственно 84± ±4,2 мл/мнн (р<0,01) и 67,5+3 мл/мпн (в контроле 126± ±3,2 мл/мин). Снижение клубочковой фильтрации наблюдалось у 49% обследованных, в том числе у 90% больных с крайне тяжелым течением пневмонии. Повышение этого показателя встречалось у 21% обследованных с нетяжелыми пневмониями.

Изменения первичного этапа мочеобразования непосредственно влияли на экскрецию почками конечных продуктов азотистого обмена — мочевины и креатишша. Однако существенное повышение их плазменных концентраций наблюдалось лишь в случаях с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания (в 24% — мочевины, в 44% •— креатшшна).

Почка поддерживает постоянство концентрации осмотически активных веществ и объемов жидкостных сред, в которых они растворены, выполняя свои гомеостэтические — осмо-и волюморегулирующие — функции. Деятельность этих функций соподчинена и неразделима (Нагочнн Ю. В., 1982; Клар С., 1987). Указанные функции изучены у 47 больных острой пневмонией различной степени тяжести (табл. 1).

Как видно из данных таблицы, в остром периоде пневмонии выявлено напряжение работы почечного концентрационного механизма, проявлявшееся уменьшением минутного диуреза и возрастанием КИ. В группе больных с крайне тяжелым течением пневмонии минутный диурез был в 2,7 раза ниже, чем в контрольной группе, а КИ возрастал до 3,3±0,15. Показатель С осм уменьшился в 2 раза, в основном за счет снижения их фильтруемой фракции. Отмечалось снижение интенсивности экскреции натрия в 2,2 раза, также в основном за счет уменьшения его фильтруемой фракции. 10

Ионорегулирующая функция почек в отношении калия проявлялась снижением его клиренса до 7,8+0,8 мл/мин, у больных с крайне тяжелый течением пневмонии (в контроле 11,9+0,6 мл/мин). В отличие от экскретируемых фракций осмотически-активных веществ и натрия, снижавшихся по мере утяжеления заболевания, экскретнруемая фракция калия у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением пневмонии возрастала соответственно до 12,3+0,1% и 11,6±0,12% (в контроле 9,4+0,09%).

Спонтанный метаболический ацидоз, возникавший в острый период тяжелой пневмонии, позволил исследовать способность почек к экскреции кислых валентностей и тем самым оценить роль почек в компенсации этого типа нарушений КОС. Изучение кислоговыделительной функции почек одновременно показывало степень сохранности канальцевой секреции— важнейшего почечного процесса. Проведенное изучение указанной функции свидетельствовало о том, что почка не только сохраняет способность к экскреции кислых валентностей в условиях метаболического ацидоза, вызванного тяжелым течением пневмонии, но и увеличивает их выделение (табл. 2).

В целом проведенные исследования показали, что в остром периоде наиболее значительные изменения изучаемых параметров гомеостаза и почечных функций, участвующих в их регуляции, наблюдались при тяжелых и крайне тяжелых пневмониях.

Однако в приводимом выше анализе не учитывалось, что группа больных, с крайне тяжелым течением пневмонии была неоднородной. Так из 10 больных этой группы у шести имелось одно из самых грозных осложнений острой пневмонии — инфекционно-токсический шок (ИТШ). Было констатировано более выраженное нарушение клубочковой фильтрации в этой подгруппе больных (без шока — 74,5±2,5 мл/мин, с шоком 61,4+3 мл/мин). Это приводило и к повышению плазменных концентраций креатинина (до 164+5,8 мкмоль/л) и мочевины (до 12± 1,3 ммоль/л). Нарушение азотовыделительной функции почек у больных пневмонией с ИТШ свидетельствовало о развитии почечной недостаточности н неизбежно влияло на выполнение почкой ее гомеостатических функций. В этих случаях отмечалось максимальное напряжение компенсаторных возможностей осмо- и волюморегулирующих функций, снижение аммониогенеза и тотальной экскреции водородных ионов.

ю Таблица!

Показатели осмо- и волюморегулирующих функций почек у больных пневмонией различной степени тяжести

Результаты исследования (М + т)

Показатели контрольная группа п=15 Больные (степень тяжести)

легкая п—.10 средняя п-11 тяжелая п=16 крайне тяжелая п= 10

Диурез, мл/мин 1,0+0,05 0,83 ±0,06 0,72 ±0,07 0,5 ±0,06** 0,36 + 0,04**

Роем, мосм/кг н2о 290±2,2 293+3 299±5,8 308 ±4,2* 310+5,2*

ки 2,45+0,13 2,35+0,12 3,01 ±0,14 3,2 ±0,13* 3,3±0,15**

Сосм, мл/мин 2,45±0,7 2,35+0,05 2,16+0,06 1,76+0,02 1,2+0,04*

СН20, мл/мин 1,45 ±0,02 1,52±0,02 1,44±0,01 1,22+0,09 0,8±0,01

Фильтруемая фракция ОАВ, моем 36,5+0,9 37+1,0 35,2 ±1,4 26+1,2* 21 + 1,3*

ЕР осм, % 1,94 ±0,06 1,82±0,06 1,83+0,07 2+0,02 1,76+0,028

Фильтруемая фракция N8, ммоль СМа, мл/мин 17,0 ±0,5 0,8+0,011 18,0 ±0,6 0,68±0,01 16,0±0,47 0,6 ±0,01 11,9+0,5* 0,45+0,02* 9,1 ±0,6* 0,36^0,6**

ЕР N3, % 0,63 ±0,01 0,52 ±0,009 0,5 +0,01 0,54+0,01 0,54 ±0,018

Примечание: *различие с контролем достоверно (р<0,05)

**— различие с контролем достоверно (р<0,01)

Таблица 2

Показатели кислотовыделительной функции почек у больных пневмонией в условиях метаболического ацидоза

в норме Результаты у больных исследования (М±ш) (степень тяжести)

Показателя п тяжелая п крайие-тяж.

Экскреция титруемых кислот (мкмоль/мин) 7- -21 8 29+1,9 5 25 ±2,0

Экскреция аммония (мкмоль/мин) 21 -35 8 44±2,2 5 41 ±2,4

Тотальная экскреция водородных ионов (мкмоль/мин) 28 -56 8 73±2,5 5 66±2,3

Аммонийный коэффициент (%) 64 8 60±1,8 5 62 ±2,0

У 56 больных, с различной степенью тяжести заболевания, исследования были продолжены в подостром периоде, а у 36 — в периоде выздоровления. Это в первую очередь относилось к измененным параметрам гомеостаза и функциям почек, участвующим в их регуляции.

По мере стихания воспалительного процесса в легких уменьшались клинические проявления синдрома интоксикации, что проявлялось прежде всего ликвидацией лихорадки. Этому сопутствовало значительное понижение плазменных концентраций СМП. У больных с тяжелым и крайне тяжелым течением пневмонии это происходило в основном к концу острого периода заболевания (на 5—7 день). Полная нормализация концентрации СМП в плазме у этой категории больных происходила к концу подострого периода. При нетяжелых пневмониях клинические проявления интоксикации исчезали быстрее, в основном в течение 2—4 дней, а нормализация концентрации СМП в плазме наступала к концу первой недели заболевания.

Восстановление дыхательной функции легких, снижение интоксикационного фона способствовали ликвидации гнпоксе-мии. Так, к концу острого периода заболевания (на 5—7 день) в группах больных с тяжелым и крайне тяжелым течением пневмонии показатели РаОг составили соответственно 82,7±5,6 и 80,8±2,3 мм. рт. ст. Парциальное давление кис-

лорода, к концу периода выздоровления, у больных, перенесших крайне тяжелую пневмонию, составляло 85,2+2,4 мм рт. ст., то есть было несколько ниже, чем у здоровых лиц.

Одновременно с процессами нормализации газового состава крови, снижением уровня токсемии, наступала постепенная нормализация имевшихся нарушений КОС. При наличии первичного дефицита оснований это происходило в течение 3—5 дней. Дыхательный алкалоз, характерный для менее тяжелых пневмоний, ликвидировался быстрее, обычно в течение 1—3 дней.

Минутный объем сердца, в подостром периоде заболевания, оставался выше аналогичного показателя в контрольной группе. В основном, нормализация показателей ЦГД наступала к концу периода выздоровления. Новые условия влияли и на состояние водного обмена. У лиц с нетяжелой пневмонией ПБ уже в подостром периоде мало отличался от нормы. Для больных с тяжелым и крайне тяжелым течением было характерно повышение ПБ соответственно до 1,24+0,07 и 1,2+0,11, указанная тенденция сохранялась и в периоде выздоровления. Подострый период характеризовался и началом постепенной нормализации обмена электролитов, что проявлялось в первую очередь увеличением экскреции натрия. Полная нормализация электролитного обмена, как правило, наступала к концу периода выздоровления.

Уменьшение воздействия основных факторов пневмонии, постепенная нормализация основных гомеостатических параметров оказывали влияние на функциональное состояние почек. Изменений мочевого осадка в подостром периоде заболевания нами не обнаружено. Заметно возрос процесс клубочковой фильтрации. Так, у больных с тяжелой и средней степенью тяжести указанный показатель был даже выше, чем в контрольной группе, и составлял соответственно 141+3,9 и 139±5,4 мл/мин. У больных с крайне тяжелой степенью величина клубочковой фильтрации в этом периоде достигала 105±6,1 мл/мин, что несколько ниже, чем в контрольной группе. Нормализация, а в некоторых случаях и превышение нормальных показателей, величины КФ предопределило и отсутствие нарушений азотовыделительной функции почек в подостром периоде. Большинство показателей, характеризующих осмо- и волюморегулирующие функции почек, также практически не отличались от нормы. Отмечалось лишь некоторое повышение показателя С осм у больных с тяжелой пневмонией до 2,6+0,03 мл/мин, что говорило об 14

увеличении интенсивности экскреции осмотически активных веществ, в том числе и за счет электролитов.

В целом, это свидетельствовало об обратимости изменений гомеостаза и функционального состояния почек, возникающих в острый период и об их зависимости от воздействия ведущих патогенетических факторов пневмонии. Полная нормализация всех изучаемых гомеостагических параметров и почечных функций наступала, в основном, к концу периода клинического выздоровления.

Результаты, полученные при обследовании больных с тяжелым и крайне тяжелым течением, для которых были характерны наиболее выраженные и продолжительные изменения гомеостаза, послужили материалом для сопоставления и анализа. Предметом анализа и обсуждения стали три вопроса. Во-первых, какие из основных патогенетических факторов пневмонии или изучаемых параметров гомеостаза в большей степени влияли на функциональное состояние почек. Во-вторых, насколько фиксируемые почечные реакции были адекватны возникавшим изменениям объемного, осмотического, ионного гомеостаза и КОС, ибо только оценивая адекватность почечной реакции можно было, применительно к конкретным условиям острого периода тяжелой пневмонии, с определенностью отграничить компенсаторные почечные реакции от патологических. Наконец, в третьих, являлись ли зафиксированные изменения гомеостатических функций почек результатом возникшей патологии органа или были следствием изменившихся регулягорных влияний, учитывая, что почка — эффекторный орган нескольких функциональных систем, поддерживающих постоянство внутренней среды.

Ранее уже сообщалось о снижении в острый период тяжелой пневмонии фильтруемых фракций осмотически активных веществ, натрия и калия, величины которых непосредственно зависят от КФ. Анализ средних величин КФ в зависимости от степени тяжести определял лишь общие тенденции. Более точные выводы о состоянии этого важнейшего почечного процесса можно было сделать при рассмотрении влияния на него основных факторов пневмонии, или измененных параметров гомеостаза, в регуляции которых принимает участие почка.

Учитывая ведущую роль в развитии пневмонии синдрома интоксикации и гипоксемии, за основу анализа была взята их выраженность.

У 11 обследованных с тяжелым и крайне тяжелым течением пневмонии корреляционным методом оценена статисти-

ческая связь между уровнем токсемии, определяемым по плазменным концентрациям среднемолекулярных пептидов, и клубочковой фильтрации. Полученный коэффициент корреляции (г) был равен — 0,76, что свидетельствовало о существенной связи между этими показателями. У девяти больных метод корреляционного анализа был применен для выявления зависимости между показателями парциального давления кислорода или углекислого газа артериальной крови с одной стороны и величиной КФ с другой. Выявлена высокая степень зависимости между этими показателями, г составил соответственно 0,81 и 0,85. Это подтверждает сведения, известные из литературы, об отрицательном влиянии гипоксии и гипокапнии на первичный этап мочеобразования.

Косвенным подтверждением возможного развития гипоксии почек, с последующим угнетением ее функций, могут служить выявленные случаи тканевой гипоксии у больных с тяжелыми пневмониями. Другим косвенным показателем гипоксии почек является, обнаруженное нами, снижение парциального давления кислорода мочи до 68+3,2 мм. рт. ст. у больных с тяжелым течением пневмонии (в контроле 89+1,9 мм. рт. ст.).

Из литературы известно, что потеря организмом воды приводила к снижению КФ (Шюк О., 1975, 1981; Клар С., 1987). Учитывая это, проведена оценка статистической связи между величинами ОВЖ и КФ У десяти больных с тяжелой пневмонией. Вычисленный коэффициент корреляции (г = 0,9) показал, что наибольшая зависимость наблюдалась между ОВЖ и КФ- Мы уже обращали внимание на различную направленность изменений ОВЖ при тяжелых пневмониях. Представляли интерес и изменения тоничности внеклеточного жидкостного пространства. Р осм у больных с тяжелым течением пневмонии составила 309+4,5 мосм/кг НгО. В ряде случаев повышение осмоляльности плазмы происходило даже при снижении плазменных концентраций натрия. Основными причинами повышения Р осм, очевидно, являются увеличение образования в условиях токсемии и гипоксемии осмотически активных веществ, а также потеря гипотоничной жидкости. Проведенный анализ выявил высокую зависимость между величинами Роем и ОВЖ (г= —0,85).

Ранее уже приводился анализ средних величин, характеризующих работу почечного концентрационного механизма, который определял лишь общие направления его изменений и не позволял ответить на вопрос о том, способна ли почка в условиях воздействия патогенетических факторов пневмонии 16

и интенсивной терапии заболевания адекватно реагировать на возникающие изменения объемного, осмотического гомео-стаза. Ответ на этот вопрос мог быть получен только в результате сопоставления в каждом случае характера изменений объемного и осмотического гомеостаза с изменениями в работе почечного концентрационного механизма.

Тем больший интерес представляют случаи, в которых усиление работы почечного концентрационного механизма происходило на фоне зафиксированного увеличения ОВЖ. У двух обследованных усиление работы этого механизма наблюдалось в условиях небольшого избытка внеклеточного жидкостного пространства (1 и 1,2 л больше должного уровня). Одной из возможных причин обнаруженного несоответствия, очевидно, являлась повышенная концентрация осмотически активных веществ в плазме, зарегистрированная в этих примерах. Р осм составляло соответственно 298 и 300 мо см/кг НгО. Из литературы известно, что при одновременном повышении осмоляльности внеклеточной жидкости и небольшом изменении ее объема в первую очередь происходит нормализация осмоляльности. Наши наблюдения подтверждают эту закономерность.

В третьем примере отмечалось максимальное напряжение работы почечного концентрационного механизма на фоне значительного избытка воды во внеклеточном жидкостном пространстве (4 л). Это приводило к дальнейшему нарастанию гипергндратации и создавало реальную угрозу развития отека легких, что имело и некоторые клинические подтверждения (усиление одышки, появление сухого кашля п звучных влажных хрипов у основания легких). О подобных ситуациях сообщали в своих работах М, О. Farber (1978; 1982), D. Dreyfuss et al., (1988). Возможной причиной этого, по мнению этих авторов, является высокая, неадекватная осмо-лялыюсть плазмы, секреция антндиуретпческого гормона. Очевидно и в нашем примере имело место преобладание каких-то волюмнческих стимулов над осмотическими, так как осмоляльность плазмы не превышала показатели в контрольной группе.

Нормализация соотношения между ОВЖ п работой почечного концентрационного механизма во всех случаях наступила в конце острого периода пневмонии, что делало маловероятным предположение о предшествующей почечной патологии— как причине нарушения способности к разведению мочи. Нормальные результаты пробы с водной нагрузкой,

проведенной в периоде выздоровления, позволили исключить это предположение.

Таким образом, отмеченная неадекватная реакция почек обусловлена регуляторными изменениями в функциональных системах, поддерживающих водно-солевой гомеостаз. Об этом же свидетельствует обратимость изменений нонорегулирую-щей функции почек. В определенной степени это подтверждается и обнаруженными нами признаками усиления минерало-кортикоидной активности надпочечников, косвенно проявлявшейся уменьшением натрий/калий коэффициентов мочи и слюны.

Сопоставление величин экскреции кислых валентностей с выраженностью метаболического ацидоза позволило обнаружить и особенность в работе кислотовыделительной функции почек. Она проявляется в том, что у больных с крайне тяжелым течением пневмонии при первичном дефиците оснований в-7 ммоль/л и более не отмечается соответствующего нарастания экскреции водородных ионов, а в некоторых случаях происходит даже ее снижение. Возможная причина указанной особенности заключается в угнетении КФ, нередко приводящей к нарушению азотовыделительной функции и почечной недостаточности.

В подавляющем большинстве случаев нами наблюдалась адекватная реакция почек на изменение изучаемых показателей гомеостаза. Проведенный анализ и обсуждение позволяют сделать вывод о том, чго фиксируемые изменения гомео-статических функций почек носят обратимый характер и направлены на компенсацию возникающих изменений объемного, осмотического гомеостаза и КОС. Однако в условиях острого периода тяжелой пневмонии наблюдаются случаи патологической реакции почек, которые создают реальную угрозу развития тяжелых осложнений.

В ходе исследований оценивалась возможность отрицательного влияния традиционной терапии острых пневмоний, и в первую очередь антибактериальной, на функциональное состояние почек. С этой целью у 18 больных с тяжелым и крайне тяжелым течением процесса, применение антибиотиков у которых отличалось видом препарата, его дозами и сроками назначения, было проведено сравнение характера мочевого осадка, уровня КФ, минутного диуреза и КИ. Существенной разницы сравниваемых показателей не отмечено. В отдельных случаях, на фоне общей аллергической реакции на антибиотик, отмечались изменения в виде небольшой протепнурии, 18

лейкоцитурии, микрогематурии, нарушении концентрационной способности почек, которые подвергались обратному развитию после отмены антибиотика. Не отмечено и заметных отрицательных последствий применения традиционной интенсивной ннфузионной терапии на функцию почек.

Тем не менее, имеющиеся в остром периоде тяжелых пневмоний изменения объемного, осмотического гомеостаза и КОС, с напряжением компенсировавшиеся почками, требовали всякий раз качественной и количественной коррекции инфузионной терапии. Это было особенно важным в случаях неадекватной задержки жидкости в организме, создававшей реальную угрозу развития отека легких и требовавшей применения дополнительных диагностических мер для уточнения тактики инфузионной терапии.

Ранее мы уже сообщали, что степень дегидратации внеклеточного жидкостного пространства зависела от степени тяжести заболевания. Возможно поэтому, а также в связи с отсутствием адекватной инфузионной терапии, такие состояния чаще встречались у лиц, поступивших в стационар в первые дни заболевания, в то время как гипергидратация была характерна для более поздних этапов пневмонии и более поздних сроков поступления в стационар. Гипергидратации организма способствовали также избыточность инфузионной терапии и возникновение парапневмонического плеврита. Очевидно, что вопросы, связанные с назначением и коррекцией инфузионной терапии и необходимостью контроля за состоянием гомеостатических функций почек становились особенно актуальными для указанных контингентов больных, доля которых среди всех больных острой пневмонией составила 10%.

С целью практического решения вопросов тактики инфузионной терапии с учетом указанных факторов была выделена группа больных (п=П) с наиболее тяжелым течением пневмонии и выраженными нарушениями гомеостаза и функций почек. При наличии дегидратации внеклеточного жидкостного сектора тактика инфузионной терапии была ориентирована на степень обезвоживания и характер изменения тоничности плазмы. Так у больных с дефицитом ОВЖ более 1,5 л, повышением Роем выше 300 мо см/кг Н2О и КИ более 3, инфузион-ная терапия проводилась раствором, не влияющим на осмо-ляльность плазмы и содержащим большое количество свободной воды (5% раствор глюкозы). Общее количество раствора определялось по формуле (Малышев В. Д., 1985). В процессе инфузии мы стремились достигнуть возрастания ди-

уреза до 0,8—0,9 мл/мин, снижения Р осм до 285—295 мо см/кг НгО и повышения ПБ до 1.1. Достижение указанных величин не всегда означало прекращение инфузионной терапии, так как сохранялись причины, которые поддерживали нарушение водно-солевого гомеостаза. Возможность продолжения введения жидкости для поддержания на достигнутом уровне контролируемых показателей определялась в конечном итоге адекватной работой почек.

Возможность развития выраженной гипергидратации организма при пневмонии особенно подчеркивает важность определения типа дисгидрии внеклеточного жидкостного пространства у больных с тяжелым течением заболевания при поступлении в стационар и ответной реакции почек (адекватная или неадекватная), так как это имеет принципиальное значение в вопросе о необходимости и выборе тактики инфузионной терапии.

Подтверждением этому является приведенный ранее случай неадекватной задержки жидкости почками на фоне значительного увеличения ОВЖ- В данном примере были введены коррективы в традиционное лечение пневмонии. Объем инфу-зий был сокращен до минимума: для внутривенного утреннего и вечернего введения антибиотиков применялись небольшие объемы жидкости (300,0 0,9% раствора хлорида натрия) с добавлением 125 мг гидрокортизона и 2,0 лазикса. Проведение указанной терапии в течение трех дней способствовало устранению обнаруженного несоответствия. Полученный опыт позволил сделать вывод о том, что при гипергидратации внеклеточного жидкостного сектора и снижении Р осм ниже 295 мо см/кг НгО КИ не должен превышать 2,2.

Очевидно, что, контролируя работу осмо- и волюморсгу-лирующих функций почек, мы тем самым определяем способность органа поддерживать осмотический и объемный гомеостаз. По нашему мнению, наиболее информированными показателями контроля являются учет вводимой и выводимой жидкости, определение ПБ, серийные измерения осмоляль-ности плазмы и мочи. Обнаруженная особенность в работе кислотовыделительной функции почек при уровнях ВЕ, превышающих— 7 ммоль/л, практической реализации не получила вследствие быстрой положительной динамики изменений КОС на фоне интенсивной терапии пневмонии. Однако она должна учитываться при более длительном сохранении выраженного метаболического ацидоза (коррекция ацидоза), а также может использоваться в качестве дополнительного 20

диагностического признака, косвенно свидетельствующего о тяжелом течении пневмонии.

Таким образом, при тяжелой острой пневмонии почкам принадлежит важная роль в компенсации возникающих нарушений объемного, осмотического гомеостаза н КОС. Оценка состояния гомеостатнческих функций почек способствует более обоснованному проведению интенсивной терапии заболевания, в частности адекватных дегндратационной и регидратацион-ной терапии.

Выводы

1. Выраженные нарушения объемного, осмотического, ионного гомеостаза и КОС, являющиеся результатом воздействия токсемии, гипоксемии и тканевой гипоксии, характерны для больных пневмонией тяжелого течения в остром периоде. Постепенная и неодновременная нормализация указанных нарушений происходит по мере обратного развития воспалительного процесса в легких, устранения интоксикации и кислородной недостаточности и становится полной к концу периода выздоровления.

2. На фоне умеренных проявлений инфекцпонно-токсичес-кой нефропагни, отмечаемой у 90% больных тяжелой пневмонией, наблюдаются изменения осмо-, волюморегулирующих и кислотовыделительной функции почек, обусловленные участием органа в компенсации возникающих нарушений объемного, осмотического, ионного гомеостаза и КОС. Степень изменений зависит от тяжести и остроты течения пневмонии. Изменения гомеостатнческих функций почек носят обратимый характер.

3. Для острого периода тяжелых форм пневмонии характерно максимальное напряжение работы почечного концентрационного механизма, уменьшение экскреции осмотически активных веществ, главным образом, за счет ретенции натрия, возрастание тотальной экскреции водородных ионов при незначительном и снижение ее при выраженном метаболическом ацидозе. Полная нормализация гомеостатнческих функций почек наступает в периоде выздоровления.

4. Степень снижения КФ зависит от тяжести заболевания В наибольшей степени угнетение этого процесса обусловлено понижением парциального давления кислорода и углекислого газа крови, нарастанием концентрации СМП и развитием дегидратации внеклеточного жидкостного сектора. При инфек-

ционно-токсическом шоке, на фоне резкого снижения клубоч-ковой фильтрации, наблюдается преходящее нарушение азо-товыделительной функции почек.

5. Действие патогенетических факторов тяжелой пневмонии в отдельных случаях вызывает нарушение способности почек адекватно реагировать на изменения объемного и осмотического гомеостаза. Это проявляется усилением работы почечного концентрационного механизма в ответ на гипергидратацию внеклеточного жидкостного сектора и создает реальную угрозу развития отека легких.

6. Традиционная антибактериальная и инфузионная, в том числе интенсивная терапия пневмоний заметного отрицательного влияния на функциональное состояние почек, как правило, не оказывает. Однако в единичных случаях, на фоне общей аллергической реакции на применение антибиотиков, независимо от степени тяжести пневмонии, возможно развитие гипостенурии, протеинурии и умеренных изменений мочевого осадка (микрогематурия, лейкоцитурия). Указанные изменения подвергаются обратному развитию после отмены антибиотика.

7. Больные тяжелой пневмонией с выраженным дефицитом ОВЖ, гиперосмолярностыо плазмы, особенно при развитии инфекционно-токсического шока, нуждаются в проведении интенсивной инфузионной терапии. Выбор инфузионной среды определяется величиной осмолярности плазмы, а ее количество— степенью дегидратации. Контроль за проведением инфузионной терапии включает учет количеств вводимой и выводимой жидкости, определение ПБ и серийные измерения Р осм и и осм. Выраженный избыток ОВЖ, особенно в сочетании с неадекватной реакцией почек, является показанием для контролируемого проведения дегидратационной терапии.

Практические рекомендации

1. В оценке состояния гомеостатических функций почек нуждаются больные с тяжелым и крайне-тяжелым течением пневмонии, с развитием инфекционно-токсического шока и острой дыхательной недостаточности.

2. Круг показателей, необходимых для оценки состояния гомеостатических функций почек, должен включать ОВЖ, Р осм, и осм, КОС, концентрацию электролитов в плазме и моче, диурез, КФ и экскрецию кислых валентностей.

3. Дефицит ОВЖ более 1,5 л и повышение осмолярности

выше 300,0 мо см/кг НгО являются показанием к проведению регидратационной терапии 5% раствором глюкозы в количествах, определяемых степенью дефицита. Дальнейшее проведение инфузионной терапии осуществляется под контролем, что включает учет количеств вводимой и выводимой жидкости, определение ПБ, серийные измерения осмолярностп плазмы и мочи.

4. Выраженная гнперпгдратацня внеклеточного лшдкост-ного пространства, особенно в сочетании с неадекватной задержкой жидкости почками, является показанием к прекращению инфузионной терапии, назначению гормональных препаратов и мочегонных.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Острые гнойно-деструктивные заболевания легких стафилококковой природы//Учебно-методические рекомендации. Саратов, 1987,— 28 с. (со-авт. М. М. Кириллов, С. А. Степанов, А. М. Косыгина и др.).

2. Нарушения микроциркуляции и выделительная функция почек при острой пневмонии//Элидемиология и диагностика неспецифических заболеваний легких.— Саратов: СГУ, 1988.— С. 212—213 (соавт. Т. А. Журав.-лева).

3. Нарушения водно-электролитного обмена у больных острой пневмо-нией//Актуальные вопросы клинической и профилактической медицины: Сборник научных трудов.— Саратов, 1989.— С, 73—74. (соавт. М. М. Ша-шина).

4. Изменения центральной гемодинамики и почек при острой лневмо-нии//Материалы итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава Военно-медицинского факультета при Куйбышевском медицинском институте имени Д. И. Ульянова: Сборник научных работ, выпуск XVII.—Куйбышев, 1989,—С. 94—95.

5. Ренальный фактор в патогенезе и лечении неотложных состояний в пульмонологии//Неотложные состояния в клинике внутренних болезней: Тезисы докладов VI Всероссийского съезда терапевтов.— Горький, 1989.— С. 172—173. (соавт, В. А. Новоселов, М. М. Шашина, М. М. Кириллов и Др.).

6. Патология почек и гомеостаза при острой пневмонии различной степени тяжести//Острые и хронические заболевания легких неспецифической и специфической природы: Сборник научных трудов.— Саратов, 1989,—С. 32—36.