Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние гепатобилиарной системы у недоношенных детей при перинатальном инфицировании

На правах рукописи

РГБ ОД

2 7 ПИВ 15.97

Колесова Елена Венедиктовна

СОСТОЯНИЕ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНОМ ИНФИЦИРОВАНИИ

14.00.09- педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена на кафедре детских болезней № 1

Санкт-Петербургской государственной педиатрической

медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Л.В.Эрман

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.В Юрьев,

доктор медицинских наук,

профессор ВЛ.Пайков

Ведущее учреждение: Санкт - Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится « » 1997 года в часов

на заседании диссертационного совета К.084.12.02 Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул.Литовская,2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Автореферат разослан 9 января 1997 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доцент А.Я.Трубина

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Одной из ооновной причин,приводящих к преждевременным родам,является внутриутробная инфекция (Berman S. М. et q1. ,1987,Hommersohlog М. R. , 1989, Агафонова Т. А. , 1992, Thompson P.J. et al. ,1992,Евоюкова И. И. о соавт. ,1994, Учайкин В. Ф. 1996, Шабалов Н. П. ,1996 и др. ). Результатом внутриутробного инфицирования являются поражение внутренних органов и систем,пороки развития,внутриутробная гипотрофия, повышенная восприимчивость к постнатальным инфекциям.

Вовлеченность гепатобилиарной сиотемы в патологичео-кий процеоо при перинатальном инфицировании не вызывает оомнений (Цинэерлинг А. В.,Буду Г. А. , 1986, Индикова М. Г. , 1986,Friebel D. et al. , 1909, Chang M. N. et oil. ,1998, Xaep-тьшов X. 0. , 1993,Ширинская О. Г. о соавт. ,1994 и др. ). Данные клиницистов о частоте вовлечения печени в патологический процесс значительно варьируют и существенно ниже тех цифр,которые приводят патологоанатомы .Так,по данным клинициотов,печень при микоплаэмозе вовлекается в патологический процеоо в 36% случаев (Акунц К. Б. о соавт. ,1991),а по результатам патологоанатомических исследований поражение печени отмечалось в 62% олучаев (Буду Г. А. ,1982).

Отсутствуют сообщения об ультразвуковом исследовании гепатобилиарной сиотемы у недоношенных детей. Оценка плотности и однородности паренхимы печени при ультразвуковом исследовании носит субъективный характер,поэтому актуаль-

ной являотоя проблема поиока методов количественной оценки этих параметров.

Имеютоя единичные сообщения о применении эритромицина в терапии хламидиоэной и микоплаэменной инфекции у новорожденных детей (Лиоеева Э. А. , Жуковский A.M., 1989, Hairunersohlog М. R. ,1989, Vaesen P. et al. ,1992,Шабалов

H. П. .Маркова И. В. ,1993, Патрушева E.IL ,199Б, и др.)

Исследования об особенностях течения внутриутробных инфекций у недоношенных детей немногочисленны (Рюмина И. И. о соавт. ,1989, Дашичев В. В. с ооавт. , 1990, Дементьева Г. М. о ооавт. ,1990,Кешишян Е. О. ,1990 и др. ). Особенности поражения гепатобилиарной оиотемы при внутриутробном инфицировании у недоношенных детей не изучены. Принимая во внимание окудность клинических проявлений .необходимость специальных лабораторных и инструментальных исследований, а также трудность их применения у недоношенных детей, проблема диагностики и лечения поражения гепатобилиарной оиотемы при внутриутробном инфицировании являетоя актуальной и требует дополнительных исследований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучить частоту и характер поражения гепатобилиарной оиотемы у недоношенных детей при перинатальном инфицировании; разработать диагностические критерии поражения гепатобилиарной оиотемы,показания для этиотропной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

I. Изучить особенности акушерско-гинекологического анамнеза матерей,родивших внутриутробно инфицированных детей. S. Изучить частоту и характер клинических проявлений и па-

раклиничеоких показателей у недоношенных детей при перинатальном инфицировании.

3. Исследовать состояние гепатобилиарной сиотемы у недоношенных детей о внутриутробным инфицированием.

4. Оцепить возможности ультразвуковой диагностики поражения гепатобилиарной системы у недоношенных детей с перинатальным инфицированием.

Б. Разработать диагностические критерии поражения гепатобилиарной системы у недоношенных детей при перинатальном инфицировании.

6. Оценить возможности этиотропной терапии эритромицином хламидиоэной и микоплазменной инфекции у недоношенных детей о поражением гепатобилиарной системы. НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

Впервые проведено комплексное клинико-лабораторно-ин-струментальное исследование гепатобилиарной оиотемы у внутриутробно инфицированных недоношенных детей;

впервые применен метод амплитудной гистограммы у недоношенных детей для оценки функционального состояния гепатобилиарной сиотемы ;

разработаны диагностические критерии поражения гепатобилиарной сиотемы у недоношенных детей при перинатальном инфицировании.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАВЭТЬЬ

Метод амплитудной гистограммы являетоя выоокоинформа-тивньгм и физиологическим методом обследования ГВО у недоношенных детей.

Использование метода ультразвукового сканирования и амплитудной гистограммы позволяет повысить эффективность

ранней диагностики поражения гепатобилиарной системы .

Для исключения оиндрома холестаза перинатально инфицированным детям,даже при отоутствии специфической клинической оимтоматики,необходимо проведение биохимических исследований и ультразвукового сканирования печени.

Разработаны показания для назначения эритромицина недоношенным детям,инфицированным хламидиями и микоплазма-ми,о поражением гепатобилиарной системы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Ведущим проявлением поражения гепатобилиарной системы у недоношенных детей с внутриутробным инфицированием является развитие холестатического синдрома на первом месяце жиэни.

2. Метод амплитудной гистограммы паренхимы печени яв-ляетоя высокоинформативным для диагностики поражения гепатобилиарной системы у недоношенных детей с перинатальным инфицированием.

3. Применение о целью эгиотропной терапии эритромицина у недоношенных детей,инфицированных хламидиями и микоп-лаэмами.с поражением гепатобилиарной системы, способствует сокращению продолжительности лечения и полному выздоровлению.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:

Результаты исследования внедрены в практику здравоохранения Санкт-Петербурга (клиническая больница СПбГПМА, детокая больница N17 имени Овитого Николая Чудотворца).

Ревультаты работы используются в материалах лекций и семинарских занятий со студентами У1 курса,клиническими ординаторами и аспирантами СПбГПМА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы работы доложены на Международной науч-но-практичеокой конференции "Современная перинатология и перинатологичеоки© аопекты патологии детского возраста" (1996),Воероооийской научной конференции "Экология дето-тва: социальные и медицинские проблемы" (1994). По данным диссертации опубликовано три работы.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на ... страницах,соотоит из введения, Б глав,выводов,практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 9 риоунками. Список литературы содержит ЗОБ источник (отечественных-196,иностранных- 109).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа проводилась на базе отделения второго этапа выхаживания недоношенных детей СПбГПМА. Обследовано 170 недоношенных детей. Все дети родились на сроке геотации от 2в до 36 недель (среднее значение 34. 4+0. Б нед. ),о массой тела от 0БО до 2700 г (средняя масса-2119+97 г),длиной тела от 33 до 46 см (средняя длина-44. 3+0. 7 см). Мальчиков было 9Б,девочек-7Б.

Всем детям проводилось серологическое обследование крови на наличие внутриутробного инфицирования. Кровь исследовали иммуноферментньш методом о набором финских теот-оистем 'ТоЬзузЬетз"(1991) для определения Б к хламидиоэной инфекции,набором российских теот-систем фирмы "Ниармедик'Ч Москва: микроскрин (Э+М) и микопневмоскрин (в+М)) для определения Б и 1в М к микоплаэменной инфекции, серологическим методом (РСК) выявляли четырехкрат-

- о -

ный прирост титра антител к вирусам простого герпеса первого и второго типов,вирусам респираторной группы (вирус гриппа Л ¡ ,A i , парагриппа,аденовируса,риносинтициального вируса). Диагностикум к этим вирусам был приготовлен в вирусологической лаборатории СПбГПМЛ на тканевой культуре VERO (почка зеленой мартышки).

По результатам обследования у 102 детей выявлены диагностически значимые титры одной или нескольких исследуемых инфекций (группа инфицированных детей). Все дети разделены на пять групп по виду выделенной инфекции: хламиди-ояная (35 детей),герпетическая (£6 детей), респираторная (14 детей),микоплавменная (11 детей),смешанная (15 детей). Контрольную группу составили 68 детей,у которых при серологическом обследовании не выявлен в диагностически аначимом титре ни один вид инфекции.

Во все группы вошли дети примерно одинаковые по срокам гестации,массо-ростовым показателям.

Всем детям проводилось клиническое обследование,лабораторное и инструментальное исследования в динамике (при поступлении,на Б-? день жиэни.в возрасте одного месяца, при выписке). Лабораторное обследование гепатобилиарной системы включало клинический анализ крови и биохимические исследования крови (билирубин и его фракции (по Иендраси-ку и Грофу,1972),общий белок и фракции (по Тодорову Й.,19GQ),холестерин (по Ильку,1962), -липопротеиды (но Вурштейну и Самой, 19Б6),аминотрансфераэы (по Тодорову, 1968), лактатдегидрогенаэу^-глюгамилтранспептидазу, ще-лочкую фоофатаэу ( "G1mi-system 11" фирмы "Assay" (Швейцария) ).

Ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы проводилось на диагностическом сканноре реального масштаба времени "Toshiba" SAL-32 М (Япония). Оценивали форму, контуры печени,акустические овойотва ткани (зхоген-ность,однородность),оостояние сосудистой системы (печеночные и портальная вены),наличие очаговых изменений,а также форму, размеры,состояние отенок желчного пузыря. В качестве скрининг-теста проводилоя осмотр поджелудочной железы,селезенки,почек.

Для количественной оценки акустических свойств паренхимы печени был использован метод амплитудной гистограммы (АГИО).

Обработка полученных данных проводилась на персональных ЭВМ типа IBM РС/ХЕ 3QS и 486. Были использованы следующие средства:

-система dBase 3+,версия 1.1(Ashton-Tate,USA,1907). Формирование базы данных для последующей отатистической обработки;

-программа RuleMaker,версия S. 3 (АО IT Ltd,Санкт-Петербург, 199S). Предварительный поиок закономерностей в массивах данных;

-пакет прикладных программ статиотичеокой обработки данных Statgraphios 3.0 (Manugistios Inc. ,USA,1988). Корреляционный и регрессионный анализ.

-пакет прикладных программ статистической обработки результатов иооледований BMPD-90(Cork,Ireland,1990): программы ID и 2D-элементарная статистика;программы 3D и 7D -вычисление tкритерия Стъюдента и F-критерия iwmepa; 6D-корреляционный анализ;2R-моделирование прогнозирующего

фактора пошаговым регрессионным анализом;7М-прогноэирова-ние признака пошаговым диокриминантным анализом.

-программа Mlorosoft Exoel for Windows 4.0 (Microsoft Corp. ). Проведение автоматизированных табличных раочетов и определение аилы и характера овязей качественных признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Изучен акушероко-гинекологичеокий анамнез матерей обследованных детей: отягощенный гинекологичеокий анамнез в 1.3 раза чаше отмечался у матерей инфицированных детей (70. 6%),чем в контрольной группе (ББ. 9%). Хронический ад-некоит наиболее часто выявлялся у матерей детей,инфицированных хламидиями (30. 9%) и микоплаэмами (63. 6%),коль-пит-в группе о герпетической инфекцией 26.9%).эрозии шейки матки-в группах о хламидиоэной и герпетичеокой инфекциях (по 11. 6%). Преждевременные роды,самопроизвольные выкидыши в S раза чаще выявлялись в группах инфицированных детей (28, 4%),чем в контрольной (13.1%). Наиболее часто выкидыши отмечались в анамнезе у матерей в группах с ми-коплаэменной (27.3%) и герпетичеокой (23.1 Ж) инфекциями, преждевременные роды-в группе реопираторной инфекции (21. 4%). Достоверных различий по этим показателям ни с одной иэ групп не получено.

При анализе течения данной беременности отличий между группами не получено. Осложненное течение родов встречалось в Й раза чаще в группе инфицированных детей (70. 6%),чем в контрольной (39. 72): ягодичное или ножное предлежание-в 2 раза чаще (14.1% и Б.9 %,ооответотвен-но),длительный безводный промежуток-в 2 раза чаще (24% и

14. 7%) , аномалии расположения и прикрепления плаценты-в 4 раза чаще (17. 7Х и 4. 4%) .внутриутробная гипокоия плода-в Э раза чаще (1Б. Б% и Б. 9%), кеоарево оечение- в Э раза чаще (8. 9% и 2. 9%).

Таким образом,частота пре- и интранатальных факторов риска в группе инфицированных детей превышает таковую в контрольной группе. Это дает основание ожидать более высокую частоту развития патологических состояний в неона-тальном периоде у инфицированных детей.

У инфицированных детей получены достоверно более высокие показатели заболеваемости пневмонией,менингоэнцефа-лнтом, анемией,чаще диагностировались внутрижелудочковын кровоизлияния. Пневмония была диагностирована у 7Б детей исследуемой группы (73. Б%) и у 41 ребенка контрольной (60.3%), ( р<0. ОБ). Менингоэнцефеипит в 2 раза чаше выявлялся у инфицированных детей: 33 ребенка исследуемой группы (32.4%) и 12 детей контрольной группы (17. 6%),эта разница оказалась достоверной. Диагноз внутрижелудочковых кровоизлияний выставлялся почти в 2 раза чаще больным детям (30 детей, 29. 4%),чем условно здоровым (11 де-тей,16. 2%),(р<0. ОБ). Заболеваемость анемией в исследуемой группе превышала таковую в контрольной группе:31 больной (22.Б£) исследуемой группы и 7 детей (10. ЗЖ)-контрольной, (р<0. ОБ). Конъюктивит чаще встречался в группе детей, инфицированных хломидиями (44. 4%), ( р<0. ОБ).

При сравнении клинической симптоматики поражения ге-патобилиарной системы нам не удалось выявить достоверных различий. Хотя в группе инфицированных детей желтуха появлялась несколько раньше (2. 7+0. 2 д. ж. ) и исчезала нес-

колько позже (14.1+0.8 д. ж. ) по сравнению о контрольной группой (8.9+0.8 д. ж. и 18. 8±0. 6 д. ж.). У инфицированных детей степень желтухи (по Крамеру ) составила 2. 9±0.1,а у здоровых детей-2. Б±0.1. Среди инфицированных детей наиболее выраженной желтуха оказалаоь в группе о микоплазмен-ной инфекцией (3.1±0. 2) .наименее выраженной-о герпетической (2. 7+0.1). ( р<0. ОБ).

Частота орыгивания желчью была значительно выше в ио-следуемой группе (у 18 детей,17. 6%),чем в контрольной (у Б детей, 4. 4%).

При оравнении средних показателей размеров печени (от края реберной дуги) нам не удалось обнаружить отатиоти-чеоки значимых различий между воеми группами при поступлении и при выписке.

Таким образом,анализируя клиническую симптоматику,нам не удалооь обнаружить специфических оимптомов,достоверных различий в частоте проявления их в иооледуемой группе по сравнению о контрольной. Однако,в группе инфицированных отмечалаоь тенденция к более раннему началу,длительному течению и большей интенсивности желтухи,большей чаототе орыгиваний.

Внохимичеокие и инструментальные исследования занимают важное меото в диагностике болезней печени. Это едино-твеннный опоооб своевременной диагностики поражения ГБО. Показатели гемограммы при поступлении и выпиоке позволяют говорить о наличии достоверно значимой анемии у инфицированных детей. Наиболее значимая анемия была выявлена в группе детей со смешанной инфекцией. Ретикулоцитоз чаще отмечалоя при поступлении у инфицированных детей

(2Б. 4+3. 3%), (р<О. ОБ),что можно связать о активацией ге-мопоэза уже в ранний неонатальный период,что,вероятно, связано о неблагоприятным антенатальным развитием. Специфических изменений оо отороны "белой" крови и тромбоцитов нам не удалооь обнаружить. Среди инфицированных детей наиболее значимые отличия выявлены в группе о микопле«-менной инфекцией (лимфопения.эоэинофилия, ретикулоцитоз при поступлении).

При оравнении показателей биохимического анализа выявлены следующие изменения:показатели общего белка ниже у инфицированных детей (Б2. 9+0. Б г/л),чем в контрольной группе (ББ. Б+0. бг/л),р< О. ОБ;количество альбумина одинаковое в исоледуемой (48.8+0.8%) и контрольной группах ( 49. 8+0. Б%); содержание ¿¿¿-глобулина в исследуемой группе (7.83+0.11%) несколько выше,чем в контрольной (7. 47+0.1Б%); количеотвс^-глобулина у инфицированных детей (13.2+0.14%) также выше, чем у здоровых (13.2+0.14%), р<0. ОБ; содержание^глобулина в иооледуемой и контрольной группах одинаковое (11.Б+0.18 % и 11. Б+0. 24%);количество ^глобулина достоверно ниже у инфицированных детей (17.4+0.28%) по сравнению о контрольной группой (18. Б±0. 30%, р<О. ОБ). Содержание общего белка в динамике несколько снизилось и доотигло одинаковых значений в иооледуемой (БО. 4±0. 94г/л) и контрольной (БО. 6+0. 72 г/л) группах. Показатели альбумина, наоборот,увеличились: в иооледуемой группе до 52.2+0.63%, в контрольной -до БО. Б+0. 72%. Фракции глобулинов в динамике не претерпели существенных изменений.

Показатели аминотрансфераз в контрольной и исоледуе-

мой группах были практичеоки одинаковыми,не иэменялиоь в динамике.

Уровень общего билирубина был выше в иооледуемой группе (116+7.7 мкмоль/л) по сравнению о контрольной (10Б+9. 4 мкмоль/л). При выписке содержание его уменьшилось в обеих группах,но у инфицированных детей оотавалооь более высоким (94.9+14.9 мкмоль/л),чем у здоровых (84. 8+23. О мкмоль/л). Показатели связанного билирубина были также выше у инфицированных детей (38. 7+6.1 мкмоль/л),чем в контрольной группе (28.7±7.4 мкмоль/л). При выпиоке фракция прямого билирубина также имела тенденцию к уменьшению, но процентное его содержание оотавалооь выооким (более £0%) во воех группах,что указывает на оохраняющие-оя явления холеотаэа. Фракция свободного билирубина незначительно преобладала в контрольной группе (77. £+8.0 мкмоль/л) по сравнению о исследуемой группой,отмечалаоь положительная динамика при выписке.

Реакция связывания билирубина позволила выявить преобладание прямых реакций в целом у инфицированных детей (0.46+0.07) по оравнению со здоровыми (0.65+0.08) при поступлении и выпиоке. Нам не удалось обнаружить достоверных различий в содержании холестерина 1у£-липопротеидов в иооледуемой и контрольной группах.

При поступлении оредние значения ЩФ были в пределах верхней границы нормы для новорожденных детей: у инфицированных детей-699+46. Б нмоль/о. л и у здоровых-670+.34. 4 нмоль/о. л. Цри выпиоке активность ШФ увеличилась во воех группах инфицированных детей (958179. 3 нмоль/о. л),тогда как в контрольной группе активность ЩФ не изменилась

(670±34. 4 нмоль/о. л). Наибольшее нарастание активнооти отмечено в группах о хламидиовной (1185+84.6 нмоль/о. л) и о реопираторной (1257+27. 4 нмоль/о. л) инфекциями. Увеличение активнооти ЩФ только у инфицированных детей можно связать о явлениями холеотаза.а не о развитием рахита у недоношенных детей в конце первого,начале второго месяца жизни (Берман P.E. .Воган В. К. ,1993).

Средние величины ДЦГ при поступлении превышали нормальные показатели во воех группах,кроме контрольной и оо смешанной инфекцией. В иоследуемой группе (ББ9±Б6. 4 МЕ) активнооть ЛДГ в два раза вьппе,чем в контрольной (309+ 69. 6 МЕ). В динамике значения ЛИГ уменьшились у всех детей, но в иооледуемой группе показатель ЛДГ оотавалоя выше нормальных значений (43б±6Э. 5 МЕ),тогда как в контрольной группе составлял 287±38. 5 МЕ,эта разница отатио-тически значима (t-1.98).

Актнвность^р-ГТП при поступлении у инфицированных детей (99.1+9.7 МЕ) превышала таковую у здоровых (68. 9il2. 8 МЕ),р>0. 05. В динамике актквнооть^ГТП уменьшилась, в иооле дуемой группе отмечена лучшая динамика (64.9+14.1 МЕ),в контрольной группе активнооть фермента практически не изменилась (64.1±27. О МЕ) .Надо отметить,что показатели активнооти 3^-ГТП не достигли нормальных величин (до 48 МЕ) во воех группах,кроме группы со смешанной инфекцией (45. 7+6. 26 МЕ),что отражает оохраняющиеоя явления холео-таза у оболедованных детей.

Таким образом,выявленные изменения в биохимических показателях у инфицированных детей (повышенное содержание прямой фракции билирубина, повышение активнооти ЩФ, ^-ГТП,

гипопротеинемия) свидетельствуют о наличии холеотатичео-кого синдрома в течение первого меояца жизни. О природе холестаэа (внутри- или внепеченочный) по биохимичеоким изменениям вывод оделать не предотавляетоя возможным (Григорьев П. Я. , Яковенко Э. П. ,1996). Учитывая нерасширенные желчные протоки (по данным ультразвукового сканирования ),возраот оболедуемых детей ,инфекционную природу поражения .вероятнее, что холеотаэ-внутрипеченочный.

Изолированное повышение активности ЛДГ (при нормальных показателях трансаминаз) не позволяют нам делать вывод о наличии цитоличеокого оиндрома у инфицированных детей, принимая во внимание неопецифичность фермента и его малую чувствительность (Хазанов А. И. ,1908).

При проведении ультразвукового сканирования гепатоби-лиарной системы нами не выявлено статиотически значимых различий в средних показателях между инфицированными и здоровыми детьми. Размеры печени (от края реберной дуги) в иоследуемой группе составили 1.18±0. 04 ом, в контроль-ной-1.1Б± 0.06 ом,наибольшие размеры отмечалиоь в группе оо омешанной инфекцией (1. £9+0.11 см,р<0. ОБ). Выоота правой доли печени была незначительно большей в контрольной группе (63. 2+0. 82 мм),чем в иооледуемой (Б2.2+0.62 мм). Диаметр портальной вены был меньше у инфицированных детей (3.37+0.1 мм),чем у здоровых (3. Б4+0.12 мм). Во всех группах у детей с внутриутробным инфицированием,кроме респираторной,диаметр портальной вены был также меньше, что можно объяснить наличием отека паренхиматозной ткани.

Показатель однородности паренхимы печени был ниже у

инфицированных детей (О. 91+0. 06),чем в контрольной группе (1. 00±0. О). Плотнооть ткани была выше у инфицированных детей (О. 49+0.11) ,чем у здоровых (О. 42+0. 09). В исследуемой группе,кроме детей о респираторной инфекцией,печень была более плотной,чем в контрольной. Наибольшая плотнооть выявлена у детей оо омешанной инфекцией (О. 80+0.11). У воех детей визуализировался желчный пузырь и три печеночные вены. При продольном сканировании желчный пузырь имел грушевидную форму. Средние размеры желчного пузыря: длин-ник-2Б. 4+1. Б мм, поперечник-9. 6±0. 9 мм.

Таким образом,по данным ультразвукового сканирования размеры печени у инфицированных детей несколько больше, меньше диаметр портальной вены,чаще отмечается неоднородность паренхимы,выше плотнооть ткани.

Оценка показателей однородности и плотности носила субъективный характер и не позволила выявить достоверных различий в оболедуемых группах,поэтому нами впервые был проведен анализ гистограмм печени у недоношенных детей для уточнения степени и характера поражения.

Показатель "М",отражающий наиболее часто встречаемую эхогенность ткани печени,про поступлении у инфицированных детей был выше (18. 7±0. 6) ,чем в контрольной группе (17. 6_+ 0. 8). Во воех группах инфицированных детей этот показатель превышал значения у здоровых детей. При выписке показатель "М" в исоледуемой группе сохраняет высокие значения,даже увеличился (19. 4+1. 8).тогда как в контрольной группе эхогенность ткани уменьшилась (14. 8+.1. 8) , р<0. ОБ.

Значения "МАХ" показывают процент наиболее часто встречаемой эхогеннооти. У инфицированных детей этот пока-

затель был ниже (8.-8Б+0. 24) .чем у здоровых детей (9.31+ О. 27). Более низкий показатель "МАХ" в оочетании о выооким значением "М" овидетельотвует о неоднородности паренхимы печени. В динамике в иооледуемой группе значение "МАХ" еще больше уменьшилось (7. 3+0. 32),в контрольной группе, наоборот . -увеличилось ( 9. 92.±0. 47) , р<0. 01.

Показатель '^"-стандартное отклонение .отражающее однородность ткани: чем больше показатель-тем более неоднородная структура печени. У инфицированных детей (6. 07+0.17) этот показатель был отатистичеоки выше по оравнению о контрольной группой (Б. 20±0.13). В динамике показатель "50" у инфицированных детей увеличился (6. 2Б+0. 20),что отражает сохраняющуюся и даже несколько прогрессирующую неоднородность отруктуры печени,в контрольной группе этот показатель-уменьшился (Б. 07+0. 06),ткань отала более однородной (р<0. 01).

При сравнении показателей амплитудной гиотограммы у обследованных детей в возрасте 3 месяцев отмечена тенденция к нормализации показателей у инфицированных детей (М-17. 3+0. О.МАХ-9. 0±0. 0,50-5.Б£0. О).показатели в контрольной группе также продолжали улучшаться (М-1Б.2+4. 7, МАХ-12. 0±0. 0,50-3. 7+0. 8). Разница в показателях между контрольной и иооледуемой группами доотоверна (р<0. 01).

Таким образом,по данным амплитудной гиотограммы мы выявили отатистичеоки значимые различия по эхогеннооти и однородности паренхимы печени у инфицированных и здоровых детей. Паренхима печени у инфицированных детей имеет более высокую эхогенность,выраженную неоднородность ткани,изменения неоколько прогреооируют к возрасту 1 месяца, пре-

терпевают обратные изменения к 3 меояцам.

При анализе частоты распространения патологичеоких оимптомов наиболее значимым клиническим критерием являет-оя длительность желтухи (более 14 дня жизни).У инфицированных детей чаотота этого признака была несколько выше (29. 1%),чем в контрольной группе (26. Б%).

Частота повышения активности ЛДГ у инфицированных детей (81.3%) была выше,чем у здоровых детей (61.8%), ( р< О. ОБ). Повышение активнооти^ГТП чаще тоже отмечалооь у инфицированных детей (72.6%),тогда как в контрольной группе только в 60% олучаев. Общий билирубин был также выше в исследуемой группе (62.3%), чем в контрольной (БО. 0%). Повышение уровня прямого билирубина отмечено у Б9. 2% инфицированных детей, а у эдоровых-у 44. 7%.

При сравнении частоты повышенных значений по данным амплитудной гистограммы получена большая вариабельность всех показателей между группами инфицированных детей и контрольной. Значение "М" было повышено у 57% детей о ВУИ и только у 42.9%-контрольной группы. Чаотота,о которой встречались повышенные значения "МАХ" была достоверно выше у инфицированных детей (78. 9%),чем в контрольной группе (ББ%),(р<О. 01). Чаотота повышенного значения "30" была значительно выше у инфицированных детей (Б9. Б%),чем у здоровых (27. 9%) ,(р<0. ОБ).

Таким образом,анализируя чаототу патологичеоких оимптомов поражения ГВО у оболедованных детей,можно оделать вывод,что неомотря на незначительные различия в частоте распространения затяжной желтухи у инфицированных и здоровых детей,изменения в биохимичеоких анализах и увеличе-

ние плотнооти и неоднородности ткани печени (по данным амплитудных гиотограмм) встречаются достоверно чаще у инфицированных детей,чем у здоровых. Следовательно,неомотря на отертую клиничеокую симптоматику,холеотаэ чаще раэви-ваетоя у инфицированных детей.

Высокую частоту поражения ГБО в контрольной группе можно объяснить тем,что инфекционное поражение печени является не единственным этиологическим фактором,приводящим к развитию холеотаэа у недоношенных детей. По мнению V. Р. Ва1хзЬгег1 (198Б), недоношенный ребенок являетоя первым кандидатом по развитию холеотаэа. Причиной холеотаэа могут послужить гипокоия,ацидоз и другие метаболические нарушения.

При проведении дискриминантного анализа чаототы встречаемооти патологичеоких симптомов у инфицированных детей выявлена корреляция между биохимичеокими изменениями и данных амплитудных гиотограмм. Наибольшая частота изменений при лабораторных и инотрументальных исследованиях были выявлены у детей,инфицированных микоплаэмами и хла-мидиями.

Проанализирована эффективность назначения эритромицина детям,инфицированным хламидиями и микоплаэмами. На фоне баэионой терапии 31 ребенок из групп о хламидиозной.ми-коплаэменной и омешанной инфекций получали курс эритромицина из раочета БО мг/кг внутривенно,а потом перорально в течение 14-21 дня. Эффективность лечения оценивалаоь по динамике клинических показателей (сроки исчезновения желтухи, весовые прибавки),лабораторных иооледований (клинический и биохмичеокий анализы крови),ультразвуковому иоо-

ледованию ГШ. Все эти параметры сопоставлены с контрольной группой,в которую вошли 32 ребенка,инфицированных хламидиями или микоплаэмами,не получавших эритромицин

Смешанная инфекция

Г~"~1 значительное улучшение ГЛ улучшение без перемен

Рис. 1. Эффективность этиотропной терапии эритромицином (%).

Положительные результаты получены в 74.7% случаях,ухудшения состояния не отмечалось ни у одного иэ детей. Отсутствие эффекта у 2Б. 3% пролеченных больных совпадает с данными других авторов,что проведение одного курса эритромицина не воегда приводит к полному излечению,персистенцня хламидий сохраняется на первом году жизни у 50% детей (Патрушева Е. Я ,199Б,Айламаяян Э. К. , 199Б). Побочных эффектов при приеме эритромицина не получено.

Таким образом,целесообразно подключение эритромицина к базисной терапии новорожденным детям, инфицированным хламидиями или микоплаэмами,имеющим симптомы поражения гепатобилиарной системы.

ВЫВОДЫ:

1. Инфицированные дети рождаются от матерей о отягощенным акушероким (28.4%) и гинекологичеоким (70. 6%) анамнезом, от патологичеоки протекающих родов (70.6%).

2. У внутриутробно инфицированных детей достоверно чаще диагностируются пневмонии (73. Б%),менингоэнцефалиты (32. 4Z), внутрижелудочковые кровоизлияния (29. АХ),анемии (22. 3%). Наиболее тяжелое поражение центральной нервной системы,протекающее в виде менингоэнцефалита (42.3%), внутрижелудочковых кровоизлияний (46. 3%),отмечено у детей о герпетичеоким инфицированием (р<0. ОБ). У детей,инфицированных хламидиями,доотоверно чаще диагностируется конъюк-тивит (44. 4%).

3. У недоношенных детей,перинатально инфицированных, отсутствует специфическая клиничеокая оимтоматика поражения гепатобилиарной оиотемы.

4. Повышение активности щелочной фоофатаэы , ^-глютамилт-ронопептидаэы .фракции прямого билирубина (более 20% ) у внутриутробно инфицированных недоношенных детей на первом месяце жизни свидетельствует о развитии холеотатического синдрома.

Б. По данным амплитудной гиотограммы в группе инфицированных детей обнаружены показатели,свидетельствующие о наличии холеотатичеокого оиндрома (р<0. ОБ). 6. Применение эритромицина у недоношенных детей,инфицированных хламидиями и микоплазмами,имеющих поражение гепатобилиарной оиотемы,опособотвует клинико-лабораторному выздоровлению в 74. ?% случаев.

выздоровлению в 74. 7% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Предлагается диагностический алгоритм для выявления поженив гепатобилиарной оиотемьг у недоношенных детей о перинатальным инфицированием:

-клинические признаки: степень желтухи более 3 (по Крамеру) , длительность желтухи более 10 дней;

-параклинические показатели: анемия,ретикулоцитоз; -биохимические показатели: повышение содержания прямого билирубина (более 20%),повышение активнооти ферментов щелочной фоофатаэьг, лактатдегидрогеназы, -глютамилтранопеп-тидазы;

-ультразвуковое сканирование: повышение размеров печени и эхогеннооти ткани;

-амплитудная гистограмма: повышение значения "М","МАХ",

"SD".

2. Для оценки амплитудной гиотограммы предлагаются нормативные показатели для недоношенных детей,не инфицированных внутриутробно (МАХ- 9. 31+0. 27.М-17. 6+0. 8,SD-B. 2+0. 1).

3. Показаниями для назначения этиотропной терапии эритромицином недоношенным детям,инфицированным хламидиями и микоплаэмами, являются: длительная желтуха (более 10 дней), повышенное содержание прямой фракции билирубина (более 20%),повышение активнооти щелочной фоофатазы, ^-глютамилтранспептидазы, увеличение плотности и неоднородности паренхимы печени ( по данным ультразвукового сканирования и амплитудной гиотограммы).

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Метод амплитудной гистограммы в диагностике поражения печени у недоношенных детей. // В об. : Экология детотва: социальные и медицинокие проблемы /Материалы Всероссийской научной конференции/. -СПб, 1994. -о. 168-160.

2. Активность гамма-глютамилтранспептидаэы в качестве альтернативного критерия поражения печени у недоношенных детей. // В сб.: Здоровье наоеления Крондштадта. -СПб,1995. -о. 183-186.

3. Дифференциальная диагностика менингоэнцефзлитов у недоношенных детей. // В сб.: Международная научно-практическая конференция "Современная перинатология и перинатоло-гичеокие аопекты патологии детокого воэраота"/Теэиоы докладов. Часть 1/.-СПб, 1996.-с. 42-44 ( соавт. Гуэева В. И. , Волина Л. Л. ).