Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние гепатобилиарной системы у больных ревматоидным артритом

На правах рукописи

АНТОНИАДИ ИЛОНА ВЛАДИМИРОВНА

СОСТОЯНИЕ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ У БОл1нЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.00.05 - внутренние болезни ***

II

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владикавказ - 2005

Работа выполнена в Северо-Осетинской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор БАСИЕВА Ольга Олеговна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор БУРДУЛИ Николай Михайлович доктор медицинских наук, профессор ИНОРОКОВА Алла Музрачевна

Ведущая организация - Ростовский государственный медицинский университет

«К» шмл

Зашита состоится «гЧ » 1А/УУ 1>2005 года в Ю часов на заседании диссертационного совета К 208 095 01 Северо-Осетинской государственной медицинской академии (362019, г. Владикавказ, ул Пушкинская, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии.

Автореферат разослан «м » МОлЯ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

И.Г. Джиоев

Zoo6-Ч 15S78

J/6

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема ревматоидного артрита (РА), теоретические и практические аспекты которого интенсивно разрабатываются в последние десятилетия, все ещё остается до конца не разрешимой проблемой внутренней медицины, в частности, такой её обширной области, как ревматология. Согласно данным некоторых авторов (Тейтельбаум М.З., Жаденов И.И., 1991) установлено, что РА постепенно трансформируется из инвалидизирую-щего, но не угрожающего жизни, в прогностически неблагоприятное заболевание. Социальная значимость РА определяется не только его высокой распространённостью, но и большим материальным ущербом, причиняемым обществу, больному, его семье вследствие ранней инвалидизации, сокращения длительности жизни больных на 4-10 лет, возрастания смертности, которая превышает аналогичные показатели общей популяции (Pincus Т., Callahan L., 1992).

Особенно неблагоприятен прогноз у больных РА с системными проявлениями. Разные авторы констатировали различную частоту поражения внутренних органов: легких, сердца, почек и других органов и систем (Дормидонтов E.H. и соавт., 1982; Насонова В.А., Исаева JT.A., 1990; Kobayachi Н. и соавт., 1996; Hisawa К. и соавт., 1997), из которых наименее изучено состояние гепато-билиарной системы (ГБС) при РА. Этому вопросу посвящено относительно небольшое число работ, а полученные данные весьма противоречивы. Поражения ГБС при РА, как обусловленные патологическим процессом, так и являющиеся следствием медикаментозной терапии, изучены недостаточно, могут иногда не получать явного выражения в клинической картине, но имеют существенное значение в патогенезе РА и оказывают влияние на его течение (Бульда В.И., 1991; Гасанов A.M., 1991; Серенко С.Н., Добрунов K.M., 1993; Sykes H.R. и соавт., 1994; Lovy M.R. и соавт. 1996).

При РА нарушаются многие функции, выполняемые печенью, вместе с тем нередко эти изменения остаются нераспознанными. В то же время печень принимает участие во многих видах обмена веществ (Tygstrup N., 1996), её деятельность при РА не может не учитываться при оценке общего состояния больного и коррекции выявленных у него обменных нарушений.

Между тем, современные представления о РА, как о системном заболевании, позволяют считать исследования, направленные на выявление патологии данной системы, вполне оправданными, тем более, что большинство применяемых

при лечении РА лекарственных препаратов оказывают гепатотоксическое действие (Nadir F. И соавт., 1994; Bergguist S.R. и соавт., 1995; Ruderman Е.М. и соавт., 1997; Soll А., 1998; Prescott L., 2000).

Учитывая вышеизложенное, была поставлена задача более подробно и комплексно изучить у больных РА функциональное состояние ГБС в зависимости от длительности заболевания, его формы, степени активности патологического процесса, функциональной недостаточности суставов. Наряду с этим изучено влияние нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), средств «базисной терапии» и глюкокортикостероидов на функциональное состояние ГБС у больных ревматоидным артритом.

В связи с этим целью исследования было комплексное изучение состояния гепатобилиарной системы у больных ревматоидным артритом (РА) для определения значимости выявленных нарушений в патогенезе заболевания и их влияния на течение РА, а также разработка рекомендаций по коррекции этих нарушений.

Для достижения указанной цели решались следующие задачи исследовани:

1. Установить частоту и характер поражения печени и билиарной системы у больных ревматоидным артритом с помощью функциональных и инструментальных методов исследования с учётом течения заболевания, активности и стадии процесса.

2. Определить состояние печени и желчного пузыря по клиническим, биохимическим и ультразвуковым параметрам.

3. Выявить особенности течения ревматоидного артрита у больных с поражением печени, желчного пузыря и переносимость ими лекарственных препаратов.

4. Разработать систему рекомендаций, направленных на снижение частоты поражения гепато-билиарной системы и возможные пути коррекции выявленных нарушений.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в результате комплексного клинического, биохимического, инструментального исследования гепато-билиарной системы у больных РА с различной клинико-иммунологической активностью процесса и длительностью заболевания установлена высокая частота поражения печени и желчевыводящих путей, что может рассматриваться как проявление системности ревматоидного процесса. Данная патология прогрессирует по мере нарастания длительности заболевания

и приема медикаментозных средств. Доказано существование факторов риска лекарственного поражения этой системы на примере большинства применяемых НПВП и средств «базисной терапии». На основании полученных данных предложены методы коррекции лечебной тактики выявленных нарушений состояния гепато-билиарной системы у больных РА, а также разработана методика ранней диагностики поражения ГБС.

Научно-практическая значимость работы. Уточнение характера и механизмов нарушений гепато-билиарной системы (в том числе и на ранних стадиях) у больных РА (с учетом формы РА, степени активности патологического процесса, возраста, сопутствующей патологии) и предложенный метод комплексного выявления указанных нарушений значительно повышают эффективность лечебной тактики у хронических больных. В работе показана необходимость тщательного клинико-лабораторного и инструментального обследования гепато-билиарной системы практически у всех больных РА, даже на самых ранних стадиях процесса, для выявления патологии, имеющей к тому же малосимптомную клинику.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы центра восстановительной и реабилитационной медицины г. Владикавказа. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии с курсом эндокринологии и ВПТ Северо-Осетинской государственной медицинской академии в лекционном курсе и при проведении практических занятий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Исследование функционального состояния печени и желчного пузыря с использованием комплекса биохимических методик и ультразвуковой диагностики позволяет выявить у всех больных ревматоидным артритом патологические сдвиги в деятельности гепато-билиарной системы.

2. Частота и характер поражения гепато-билиарной системы при РА находятся в зависимости как от формы РА, степени активности воспалительного процесса, так и от длительности приема применяемых лекарственных препаратов.

3. Содружественная патология гепато-билиарной системы, наблюдаемая у большинства больных РА, подтверждает участие этих органов в патологическом процессе.

Апробация. Основные положения работы доложены и обсуждены на: 111 научной конференции молодых ученых СОГМА "Молодые ученые - медицине" и на заседании научного Республиканского общества терапевтов (Владикавказ 2004 г.). Апробация диссертации проведена в Северо-Осетинской государственной медицинской академии на совместном заседании кафедр терапии ФПДПО, поликлинической терапии, акушерства и гинекологии, фармакологии и кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии и ВПТ 29.04.05.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, четырех глав изложения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Материал изложен на 168 страницах компьютерного текста, включает 31 таблицу и 12 рисунков. Список литературы содержит 214 источников, в том числе 119 отечественных и 95 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных

Для решения поставленной цели и задач исследования обследовано 110 больных РА (99 женщин и 11 мужчин) в возрасте от 18 до 64 лет, лечившихся в ревматологических отделениях КБ СОГМА и РЦВРМ г. Владикавказа. В качестве контроля параллельно с больными было обследовано 30 практически здоровых лиц, идентичных по возрасту и полу.

При постановке диагноза ревматоидного артрита использовались диагностические критерии, предложенные Американским колледжем ревматологов (1987 ); о тяжести патологического процесса судили на основании клинической формы РА, продолжительности и частоты рецидивов, активности патологического процесса, общего состояния больного и количества пораженных суставов.

Особенностью изучавшегося контингента больных является однородность его в смысле территориальной принадлежности: все наблюдаемые больные были жителями Северной Осетии-Алании.

Среди обследованных преобладали лица относительно молодого возраста (30-50 лет) - 52 человека (47,3 %). Большинство составили женщины - 90

%. Длительность заболевания до 5 лет диагностирована у 31,8%, до 10 лет -41,8 % больных. Суставная форма заболевания была выявлена у 73,6% , форма с системными проявлениями у 26,4% больных РА. Преобладали больные с серонегативным вариантом заболевания - 75,5% и умеренной степенью активности патологического процесса - 73,6%. При рентгенографии суставов наиболее часто определялась II стадия по Штейнброкеру - у 59,1 % больных, при оценке функциональной способности больного - III степень функциональной недостаточности суставов - у 52,7 % больных (табл. 1).

Таблица № 1

Общая клиническая характеристика обследованных больных РА

Показатель Количество %

Пол Женщины 99 90%

Мужчины 11 10%

Возраст До 30 лет 17 15,4 %

30-40 лет 35 31,8%

40-50 лет 32 29,1 %

50-60 лег 19 17,3 %

60 лет и старше 7 6,4 %

Длительность 0-5 лет 35 31,8%

болезни 5-10 лет 46 41,8%

10-15 лет 17 15,4%

15 лети более 12 11 %

Форма РА Суставная 81 73,6 %

С системными 29 26,4 %

Проявлениями

Вариант РА Серопозитивный 27 24,5 %

Серонегативный 83 75,5 %

Степень I 13 11,8%

активности II 81 73,6 %

заболевания III 16 14,5 %

Рентгенологическая 0 3 2,7 %

стадия I 7 6,4 %

II 65 59,1 %

III 33 30%

IV 2 1,8 %

Степень функцио- 0

нальной недостаточ- I 16 14,5 %

ности II 36 32,7 %

III 58 52,7 %

Методы исследования Патология гепатобилиарной системы изучалась путем определение содержания в сыворотке крови показателей следующих биохимических синдромов: цитолиза (аланиновая и аспарагиновая трансаминазы, лактатдегидрогена-за), холестаза (общий, непрямой и прямой билирубин, щелочная фосфатаза), печеночно-клеточной недостаточности (холестерин, холинэстераза, альбумины), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба, а-, р- и у-глобулины), также исследовались показатели белкового (общий белок ) и углеводного (глюкоза) обменов. Использовались наборы реактивов фирм Vital Diagnostics SPb, Ольвекс Диагностикум, ДИАКОМ-ВНЦМДЛ. Определение активности АлАТ и АсАТ проводили по методу Райтмана-Френкеля, ЛДГ оптимизированным кинетическим методом; общего, непрямого и прямого билирубина - по Иендрашеку, ЩФ - унифицированным методом по «конечной точке»; холестерина - по Ильку, ХЭ - кинетическим спектрофотометрическим методом; тимоловой пробы - на основе реакции осаждения белков кровяной сыворотки, альбумина и белковых фракций - при помощи электрофореза на бумаге; общего белка - биуретовым методом.

Метод УЗ-исследования использовался для изучения ЭХО-картины печени и желчного пузыря. При исследовании печени изучались: размеры правой и левой долей, контуры, края, эхоструктура, эхогенность, состояние вне- и внут-рипеченочных желчных протоков, вен, сосудистый рисунок. При исследовании желчного пузыря изучали: его размеры, ширину общего желчного протока, толщину стенки, форму, содержимое полости.

Полученные данные были обработаны методом вариационной статистики. При этом вычислялись средняя арифметическая (М), среднее квадратичное отклонение (а), критерий достоверности разности между средними величинами (t), вероятность различий (р). Математическая обработка результатов исследований проводилась на персональном компьютере с помощью программы "Microsoft Excel-98".

Результаты исследований и их обсуждение Известно, что поражение гепато-билиарной системы часто протекает со слабо выраженной клинической симптоматикой. Особенности анатомического расположения печени и желчного пузыря, большие резервные возможности пе-

чени, малая доступность желчного пузыря обычным методам исследования создают большие трудности в распознавании заболеваний данной системы, поэтому большое значение приобретают методы исследования, направленные на изучение функционального состояния ГБС.

Определению активности индикаторов основных биохимических синдромов (цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности, мезенхи-мально-воспалительного), а также показателей белкового и углеводного обменов придают особое значение.

При изучении зависимости вышеперечисленных биохимических синдромов от давности заболевания были выявлены следующие изменения. Содержание АлАТ и АсАТ было самым высоким при давности заболевания до 5 лет — 2,8±0,3 ммоль/ч л (р < 0,001) и 2,5±0,4 ммоль/ч-л (р < 0,001), что в 4 раза превышало показатели контрольной группы. Содержание ЛДГ в большей мере повышалось при давности заболевания от 10 до 15 лет - 542,3±83,6 МЕ/л (р<0,001), что в 3 раза выше по сравнению с контролем. По мере нарастания давности РА отмечалось снижение всех показателей синдрома цитолиза. Таким образом, выявлена статистически достоверная зависимость показателей АсАТ от давности заболевания. Содержание общего, прямого и непрямого билирубина было несколько повышено, а также значительно повышен уровень ЩФ при давности заболевания до 5 лет, что может объясняться проявлением развития патологии ГБС на ранних этапах заболевания.

По мере нарастания давности РА все вышеперечисленные показатели синдрома холестаза снижались. Однако показатели общего, прямого и непрямого билирубина в меньшей степени отражали изменения синдрома холестаза по сравнению с ЩФ, уровень которой при давности РА до 5 лет - 1003,7± 175,4 нмоль/с-л (р < 0,001) превышал показатели контрольной группы в 3 раза.

Таким образом, выявлена статистически достоверная зависимость показателей ЩФ от давности заболевания. Содержание холестерина и ХЭ было самым высоким при давности РА 15 лет и более - 6,0±0,6 ммоль/л и 9094,8±138,3 Е/л (р<0,001), что в 2 раза выше по сравнению с контрольной группой; при этой же давности заболевания уровень альбуминов был самым низким - 38,6±0,3 г/л (р<0,001).

Таким образом, по мере нарастания давности заболевания наблюдалось повышение содержания холестерина и ХЭ, а также снижение показателей аль-

буминов. Выявлена статистически достоверная зависимость показателей синдрома печеночно-клеточной недостаточности - ХЭ и альбуминов от давности заболевания. Показатели тимоловой пробы, а1-, а2-, р- и у-глобулинов повышались при давности РА 15 лет и более : 8,5±1,8 ед (р<0,01), 5,8±0,2 %, 10,0±0,2 %, 15,6±0,1 % (р<0,001) и 29,9±0,2 % (р<0,001). Уровень тимоловой пробы превышал данные контроля в 3 раза а Р- и у-глобулинов в 1,5 раза. Таким образом, по мере нарастания давности РА наблюдалось повышение содержания всех вышеперечисленных показателей. Выявлена статистически достоверная зависимость тимоловой пробы, р- и у-глобулинов от давности заболевания.

При изучении зависимости биохимических синдромов от формы РА были выявлены следующие изменения (рис. 1). Уровень АлАТ и АсАТ в большей степени повышался при наличии системных проявлений заболевания - 2,7±0,3 ммоль/чл (р<0,001) и 2,3±0,3 ммоль/ч-л (р<0,001), что в 4 раза выше по сравнению с контрольной группой. Уровень ЛДГ, напротив был самым высоким при суставной форме РА - 5*10,1±44,5 МЕ/л (р<0,001). Повышение активности АлАТ и АсАТ при наличии системных проявлений заболевания объясняется более значительным нарушением структуры гепатоцитов у этой группы больных. Выявлена статистически достоверная зависимость показателей синдрома цитолиза - АлАТ и АсАТ от формы РА. Показатели общего, прямого и непрямого билирубина оказались несколько сниженными по сравнению с контрольной группой, особенно при РА с системными проявлениями и в меньшей степени отражали изменения синдрома холестаза по сравнению с ЩФ. Содержание ЩФ было самым высоким при развитии системных проявлений РА -1475,9± 192,4 нмоль/с-л (р < 0,001), что в 4 раза выше по сравнению с контролем. Выявлена статистически достоверная зависимость показателей ЩФ от формы РА. Содержание холестерина оказалось сниженным как при суставной, так и при РА с системными проявлениями - 4,9±0,3 ммоль/л (= 0,1) и 4,8±0,5 ммоль/л, ХЭ в большей степени повышалась при развитии системных проявлений заболевания - 8614,6± 187,0 Е/л (р<0,001), что в 2 раза выше по сравнению с показателями контрольной группы, а также снижался уровень альбуминов сыворотки крови - 45,5±0,2 г/л (р<0,001). Таким образом, выявлена статистически достоверная зависимость показателей синдрома печеночно-клеточной недостаточности - ХЭ и альбуминов от формы РА.

3 25 2

15 ■• 1

0,5 о

Синдром цитолиза

515 510 505 500 495 490 485

|АлАТ

Е'У "1 Аг АТ

Яб

3

<ч й-

1|

г •

с §

О с

^Синдром печеночно-клеточной нщостагго^^)

30--

+ 9000 8000 + 7000 6000 50СО 4000 3000 2000 1000 о

■■■Холестерин ■■■ Альбумины

" "чй'" ХЭ

Синдром хопестаза

30 25 30 15 10 5 О

■ Общий билирубин

Непрямой билирубин —Гаммой билирубин

-Щелочная фосфатаза

Мюенхимадько-воспвлитвльмый синдром

■ Тимоловая проба в «1-глобулины Ва2-глвбулины гр-глобулины

■ у-глобуликы

Суставная форма

С системными проявлениями

Рис. 1. Характеристика зависимости биохимических синдромов от формы РА

Показатели тимоловой пробы, ß- и у-глобулинов были самыми высокими при наличии системных проявлений заболевания - 6,9±0,9 ед (р<0,001), 12,6±0,3 % (р=0,1), 25,8±0,2 % (р<0,001); al- и а2-глобулинов при суставной форме РА -5,9±0,2 % и 9,7±0,1 %. Таким образом, выявлена статистически достоверная зависимость показателей мезенхимально-воспалительного синдрома - тимоловой пробы, ß- и у-глобулинов от формы РА. Итак, при развитии системных проявлений заболевания наиболее выражены изменения наблюдались со стороны АлАТ, АсАТ, ЩФ, ХЭ, альбуминов, тимоловой пробы, ß- и у-глобулинов.

При изучении зависимости показателей биохимических синдромов от степени активности патологического процесса были выявлены следующие изменения (рис.2). Показатели АлАТ, АсАТ и ЛДГ были самыми высокими при III степени активности патологического процесса - 2,6±0,3 ммоль/ч-л (р<0,001), 2,0±0,4 ммоль/ч-л ( р<0,01 ), 520,8±40,4 МЕ/л (р<0,001). По мере нарастания степени активности РА наблюдалось повышение всех показателей синдрома цитолиза. Таким образом, выявлена статистически достоверная зависимость показателей АлАТ и ЛДГ от степени активности патологического процесса. Содержание общего и непрямого билирубина было несколько повышено при III, а прямого билирубина уже при I степени активности РА. Уровень ЩФ был самым высоким при III степени активности патологического процесса -1798,8±118,1 нмоль/с-л (р<0,001). По мере нарастания степени активности РА наблюдалось повышение содержания ЩФ. Таким образом, выявлена статистически достоверная зависимость показателя синдрома холестаза - ЩФ от степени активности патологического процесса. Уровень холестерина был самым высоким при минимальной степени активности - 6,4±0,9 ммоль/л, ХЭ при умеренной степени активности - 7848,5±86,1 Е/л (р<0,001), а уровень альбуминов был самым низким при высокой степени активности патологического процесса - 32,2±0,2 г/л (р<0,001). По мере увеличения степени активности РА наблюдалось снижение содержания холестерина и альбуминов, а также повышение уровня ХЭ. Таким образом, выявлена статически достоверная зависимость показателей синдрома печеночно-клеточной недостаточности - холестерина и альбуминов от степени активности патологического процесса.

Синдром цитолиза

(ШШАдАТ

-тк-Яд-

Синдром холест

///

У У У

■Ш Общий билирубин

ВЕЕН Непрямой билирубин Прямой билирубин!

-Щ-Щелочная фосфатаза

¡£тдром печеночно-клеточной нед фдцрчнс сти

• 7800 • ■ 7600 ■7400 ■7300 -7000 ■ 8800 - 6600

■I Холестерин (ОЗЭ Альбумины

Мз«нхимально-8а«паптельишиинчмм

В Тпюловая проба В 01-глобулины В (¿¡-глобулины ■ ^глобулины н у-глобулииы

Рис 2. Характеристика зависимости биохимических сицдромов от степени активности патологического процесса

Уровни тимоловой пробы, al-, a2-, ß- и у-глобулинов были самыми высокими при III степени активности РА : 8,9±2,6 ед (р<0,02), 7,2±0,2 % (р<0,01), 9,8±0,1 %, 15,9±0,1 % (р<0,001), 35,0±0,2 % (р<0,001). По мере нарастания степени активности патологического процесса все вышеперечисленные показатели повышались. Таким образом, выявлена статистически достоверная зависимость показателей мезенхимально-воспалительного синдрома - тимоловой пробы, al-, ß- и у-глобулинов от степени активности РА. Итак, раньше всех при высокой степени активности патологического процесса в большей степени реагировали АлАТ, ЛДГ, ЩФ, холестерин, альбумины, тимоловая проба, al-, ß- и у-глобулины.

Исследуя показатели белкового обмена было установлено, что у обследованных больных РА отмечалось статистически достоверное угнетение белково-образовательной функции печени. Выявлена статистически достоверная зависимость содержания общего белка 65,9±3,8-61,1±5,3 г/л (р<0,05) от давности заболевания и от формы РА 64,4±2,6-61,9±3,7 г/л (р<0,01).

Что касается изменений углеводного обмена, то они не были характерны для обследованных больных, только у 3-х больных (2,7%) отмечалось повышение глюкозы сыворотки крови.

Частота и характер изменений активности биохимических синдромов у больных РА представлены в таблице 2.

Изменения, характерные для синдрома цитолиза были выявлены у 78 (70,9 %) больных. Синдром холестаза был изменен у 40 (36,4%) больных. Характерные для синдрома печеночно-клеточной недостаточности признаки были выявлены у 71 (64,5%) больных. Мезенхимально-воспалительный синдром был изменен у 86 (78,2 %) больных. Нарушение белковообразовательной функции печени (снижение содержания общего белка) было обнаружено у 64 (58,2%); повышение его содержания было выявлено у 11 (10 %) больных; у 35 (31,8%) больных нарушения данной функции печени не выявлено. Нарушение углеводного обмена (повышение содержания глюкозы сыворотки крови) выявлено у 3 (2,7%) больных. Таким образом, у 110 обследованных больных РА на первом месте по частоте' встречаемости стоял мезенхимально-воспалительный синдром - у 86 (78,2%), на втором месте - синдром цитолиза у 78 (70,9%), на третьем -синдром печеночно-клеточной недостаточности - у 71 (64,5%) и на четвертом -синдром у холестаза 40 (36,4 %) больных.

Таблица № 2

Частота и характер изменений активности биохимических синдромов у

больных РА

Активность основных Частота, % и характер сдвигов

показателей биохимических

Синдромов

Снижена Повышена Нормальная

Синдром цитолиза: 70,9 % 29,1 %

АлАТ, ммоль/ч'л 24,5 %

АсАТ, ммоль/ч-л 25,5 %

ЛДГ, МЕ/л 20,9 %

Синдром холестаза: 10,9 % 25,4 % 63,6 %

Общий билирубин, мкмоль/л 8,2 % 0,9 %

Непрямой билирубин,

мкмоль/л

Прямой билирубин, мкмоль/л 2,7 % 24,5 %

ЩФ, нмоль/сл

Печеночно-кпеточная недос- 39,1 % 25,4 % 35,5 %

таточность:

Холестерин, ммоль/л 13,6 % 16,4%

ХЭ, Ед/л 11,8% 19,1 %

Альбумины, г/л 39,1 %

Мезенхимально- 9,1 % 69,1 % 21,8 %

воспалительныи синдром:

Тимоловая проба, ед 30,9 %

а1-глобулины, % 2,7 % 4,5 %

а2-глобулины, % 6,4 %

Р-глобулины, % 8,2 %

у-глобулины, % 25,5 %

Белковый обмен:

Общий белок, г/л 58,2 % 10% 31,8%

Углеводный обмен:

Глюкоза, ммоль/л 2,7 % 97,3 %

Вышеперечисленные изменения биохимических синдромов были расценены как признаки развития хронического гепатита у обследованных больных РА.

Наличие патологии гепатобилиарной системы подтверждается и при изучении её состояния по данным УЗ-исследования, проводившимся у 95 больных РА (табл. 3).

Данные ультразвукового исследования печени

Параметры Больные РА

(п = 95 )

Абс. %

Эхогенность:

Нормальная 37 38,9%

Понижена 15 15,8 %

Повышена 43 45,3 %

Эхоструктура:

Однородная 33 34,7 %

Неоднородная 62 65,3 %

Плотность:

Уплотнена 65 , 68,4 %

Не уплотнена 30 31,6%

Увеличение размеров правой 57 60%

доли 53 55,8 %

Увеличение размеров левой

доли

Желчные протоки и вены:

Расширены 7 7,4 %

Не расширены 88 92,6 %

Сосудистый рисунок

Сохранен 29 30,5 %

Обеднён 66 69,5 %

При УЗ-исследовании состояния печени выявлены следующие изменения: повышение её эхогенности определялось у 43 (45,3 %) больных, неоднородность её эхоструктуры - у 62 (65,3%), уплотнение печени - у 65 (68,4%), увеличение размеров правой доли - у 57 (60%), левой доли - у 53 (55,8%), расширение желчных протоков и вен - у 7 (7,4%), обеднение сосудистого рисунка - у 66 (69,5%) обследованных больных. Выявленные при УЗ-исследовании печени признаки, как неоднородность её эхоструктуры, уплотнение, увеличение размеров органа, расширение диаметра внутрипеченочных сосудов среднего и мелкого калибра, были расценены как признаки хронического гепатита, а также как проявление ревматоидного васкулита (у больных с обеднением сосудистого рисунка). При УЗ-исследовании желчного пузыря (рис.3) были выявлены следующие изменения: увеличение его размеров определялось у 71 (74,7%), его утолщение у 75 (78,9%) больных. Диаметр общего желчного протока у 95

(100%) соответствовал норме и составлял 3 мм. Деформация желчного пузыря выявлена у 52 (54,7%), наиболее часто встречались - перегиб в области тела у 17 (32,7%), перегиб в области шейки у 35 (67,3%) обследованных больных. Содержимым полости желчного пузыря наиболее часто являлась гомогенная желчь у 71 (74,7%), конкременты в полости желчного пузыря выявлены у 15 (15,8%) и у 9 (9,5%) больных содержимое его полости не визуализировалось. Выявленные при УЗ-исследовании признаки, такие как увеличение размеров желчного пузыря, изменения его формы, чаще всего деформация по типу перегиба в области шейки, утолщение стенки, застойное содержимое свидетельствуют в пользу развития дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу.

□ Увеличение размеров

желчного пузыря В Деформация (перегиб в

области шейки) ■ Утолц^вние стенки

В Застойное содержимое

Рис. 3. УЗ-картина патологии желчевыделительиой системы у больных РА

У больных РА изучалось состояние ГБС в зависимости от проводимой терапии (табл. 4). Для этой была выделена небольшая группа больных - 35 человек, в которую вошли пациенты с преимущественно ранними проявлениями заболевания: 8 больных с давностью РА до 1 года и 27 человек - от года до 3 лет. Всем им либо только начала проводиться противовоспалительная терапия, либо они получали лечение нерегулярно. Исследуя эту группу, была поставлена задача уточнить симптоматику и характер патологии ГБС у сравнительно недавно заболевших и только что начавших лечение пациентов. Из этих 35 больных были выделили 3 подгруппы: 12 - получали только НПВП, 13 - НПВП в сочетании со средствами «базисной терапии» (делагил, плаквенил) и 10 пациентам проводилось комплексное лечение - НПВП+делагил+ГКС.

Частота и характер изменений активности биохимических синдромов у больных РА в зависимости

от проводимой терапии

Активность основных показателей биохимических синдромов Частота, % и характер сдвигов

НПВП (л = 12) НПВП+средства «базисной терапии» (п = 13) НПВП+делагил+ГКС внутрь (п=10)

Повышен Понижен Нормальн Повышен Понижен Нормальн Повышен Понижен Нормальн

Синдром цитолиза АлАТ, ммоль/чл АсАТ, ммоль/чл ЛДГ, МЕ/л 25 58,3 66,7 75 41,7 33,3 76,9 69,2 84,6 7,7 15,4 30,8 15,4 30 10 80 70 90 20

Синдром холестаза Общий билирубин, мкмоль/л Непрямой билирубин, мкмоль/л Прямой билирубин, мкмоль/л ЩФ, нмоль/сл 91,6 100 100 100 8,4 76,9 100 100 100 23,1 80 100 100 100 20

Печеночно-клеточ недостат Холестерин, ммоль/л ХЭ, ЕД/л Альбумины, г/л 66,7 83,3 91,7 33,3 16,7 8,3 38,5 92,3 84,6 61,5 . 7,7 15,4 20 90 80 80 10 20

Мезенхимально-воспалительный синдром Тимоловая проба, ед а 1 - глобулины, % а 2 -глобулины, % Р- глобулины, % ■у-глобулины, % 66,7 75 91,7 83,3 75 33,3 16,7 25 25 8,3 100 76,9 100 84,6 100 15,4 23,1 70 90 100 80 30 100 20 10

Анализируя зависимость синдрома цитолиза от проводимой терапии, можно сказать о том, что в подгруппах больных, получающих только НГГВП наблюдается снижение АлАТ; при проведении лечения, включающего сочетание НПВП со средствами «базисной терапии» снижается в большей степени уровень ЛДГ и при назначении комбинации НПВП+делагил+ГКС наиболее снизился показатель АсАТ. Зависимость синдрома холестаза от проводимой терапии заключается в том, что показатели ЩФ в подгруппах больных, получающих НПВП в сочетании со средствами «базисной терапии» и комбинацию НПВП+делагил+ГКС снижаются, в то время как в подгруппе больных, получающих только НПВП её уровень остается достаточно высоким по сравнению с контрольной группой. При анализе зависимости синдрома печеночно-клеточной недостаточности от проводимой терапии, можно сказать о том, что выявлено снижение уровня холестерина в подгруппах больных, получающих НПВП в сочетании со средствами «базисной терапии», также как и показателей ХЭ при проведении лечения включающего комбинацию НПВП+делагил+ГКС; показатели ХЭ в других подгруппах больных продолжают оставаться достаточно высокими, также как и показатели альбуминов низкими во всех подгруппах больных. Анализируя зависимость мезенхимально-воспалительного синдрома от проводимой терапии, можно сказать о том, что показатели тимоловой пробы, также как и уровни (3- и у-глобулинов во всех подгруппах больных остаются достаточно высокими по сравнению с контрольной группой. Показатели синдромов цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности, мезенхимально-воспалительного синдрома, не снижающиеся под влиянием проводимой терапии являются проявлением патологии ГБС на ранних этапах развития заболевания у обследованных больных РА.

Выявленные изменения функционального состояния гепатобилиарной системы, по данным исследования показателей основных биохимических синдромов в сыворотке крови и некоторым клиническим симптомам (данные объективного исследования) позволяет думать о нарушении функции печени, связанной с основным патологическим процессом, обусловливающим развитие воспалительных изменений типа латентно протекающего хронического гепатита. Тот факт, что это нарушение функции обусловлено активным ревматоидным процессом, а не только токсико-дистрофическими изменениями печени и желчного пузыря, возникающими у ослабленных, длительно болеющих и принимающих множество лекарственных препаратов больных, доказывается изменением активности основных биохимических синдромов (особенно мезенхималь-но-воспалительного и цитолиза) по мере увеличения длительности заболевания, при более тяжелом течении РА (с системными проявлениями), увеличения активности заболевания и степени функциональной недостаточности суставов и тенденцией к нормализации показателей в результате комплексной терапии.

Подтверждением этого предположения являются результаты исследования функционального состояния гепатобилиарной системы у сравнительно недавно заболевших и нелеченнных или недостаточно леченных больных.

Проведенные наблюдения позволяют считать необходимым исследование функционального состояния гепатобилиарной системы у всех больных РА, что позволит своевременно использовать у них диетические мероприятия, назначение различных методов лечения для устранения изменений синдромов цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности, мезенхимально-воспалительного, сдвигов белкового и углеводного обменов.

На основании проведенных наблюдений была разработана методика ранней диагностики патологии гепато-билиарной системы у больных РА.

I этап заключается в целенаправленном сборе ревматологических и гепа-тологических жалоб, анамнеза и в физикальном обследовании больных (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). При пальпации живота большое значение имеет обнаружение болевых точек в зонах, отражающих поражение печени и желчного пузыря. На II этапе в течение 1-2 дней с момента поступления больного в стационар производят одновременное определение в сыворотке крови показателей основных биохимических синдромов и исследуют ультразвуковые параметры печени и желчного пузыря. Выполнение данного этапа позволяет сформулировать развернутый клинический диагноз поражения ГБС с учетом не только локализации, но и функционального состояния пораженного органа у больных PA. III этап заключается в разработке рациональных методов лечения, включающих диетические мероприятия, назначение препаратов (при синдроме цитолиза и печеночно-клеточной недостаточности - гепатопротекто-ры, при синдроме холестаза - желчегонные препараты) и коррекцию применяемых средств лекарственной антивоспалительной терапии.

Такой подход позволит не только избежать нежелательных осложнений со стороны ГБС, но может улучшить усвояемость и переносимость лекарственных средств, употребляемых для лечения РА.

ВЫВОДЫ

1. У большей части больных РА (72,7%) выявляются различные нарушения функционального состояния гепатобилиарной системы, которые, как правило, протекают клинически малосимптомно и характеризуются тупыми, непостоянными болями в правом подреберье, диспептическими расстройствами.

2. У больных РА в большей степени меняются показатели мезенхимально-воспалительного, цитолитического синдромов, печеночно-клеточной недостаточности, в меньшей степени - синдрома холестаза; значительно угнетается белковообразовательная функция печени.

3. Все вышеуказанные биохимические синдромы прогрессируют с нарастанием давности заболевания, степени активности и тяжести патологического процесса, функциональной недостаточности суставов и уменьшаются по мере улучшения состояния больных под влиянием проводимой терапии.

4. Изменения биохимических синдромов: цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности, мезенхимально-воспалительного расцениваются как признаки хронического гепатита.

5. При проведении УЗ-исследования печени и желчного пузыря выявляются патологические изменения у 74,7 %, которые расцениваются как признаки хронического гепатита и дискинезии желчевыводящих путей.

6. Терапия РА средствами «базисной терапии» и глюкокортикостероидами улучшает и оказывает положительное влияние на функциональное состояние гепатобилиарной системы и показатели суставного синдрома, но при наличии выраженного изменения всех биохимических синдромов и диспептических расстройств, она должна включать диетические мероприятия и средства медикаментозной терапии, показанные при поражениях печени и желчного пузыря.

7. Высокая частота патологии ГБС, выявленная у больных РА с помощью лабораторных и инструментальных методов, при стертости клинических проявлений свидетельствует о необходимости более глубокого обследования этих органов у больных РА, особенно с высокой активностью ревматоидного процесса и длительным его течением, что позволит путем коррекции лечебных мероприятий избежать нежелательных осложнений и побочных эффектов терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для нормализации обменных процессов в организме и предупреждения побочных эффектов гормонального лечения, при резко выраженных расстройствах функционального состояния гепатобилиарной системы мы рекомендуем применение средств медикаментозной терапии, направленных на коррекцию выявленных нарушений биохимических синдромов.

1. При синдроме цитолиза одного из следующих лекарственных препаратов: 1) ЛИВ-52 по 2-3 таблетки 3 раза в сутки; 2) силибинин (карсил, легалон, ле-протек) по 70-140 мг 2-3 раза в сутки.

2. При синдроме холестаза одного из желчегонных средств: 1) аллохол - по 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки в среднем в течении 3-4 недель; 2) цикловапон (циквалон) - в первые 2 дня суточная доза 300 мг, затем - 400 мг, кратность приема 3-4 раза в сутки, длительность терапии 3-4 недели.

3. При печеночно-клеточной недостаточности одно из приведенных ниже средств: 1) адеметионин (гептрал) - по 2-4 таблетки в сутки; 2) эссенциале -внутрь по 2 капсулы 2-3 раза в сутки в течение как минимум 3 месяцев или в/в по 2 -4 ампулы в сутки в зависимости от состояния больного.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние поджелудочной железы у больных ревматоидным артритом. // Российская Академия Естествознания. Тезисы докладов научной конференции «Практикующий врач». - Рим, Италия. - 2003. - с. 33-34 (соавторы Ба-сиева О.О., Зангиева О.Д., Цаболова З.Т).

2. Особенности состояния органов пищеварения у больных ревматоидным артритом. // Тезисы докладов конференции с международным участием «Паллиативная медицина». - Средиземноморье. - 2003. - с. 41-42 (соавтор Басие-ваО.О.).

3. Опыт лечения реактивных артритов. // Юбилейный сборник, посвящённый 80-летию ФТБ «Актуальные вопросы восстановительной медицины, курортологии, физиотерапии». - Владикавказ. - 2003. - с. 17-18 (соавторы Басиева О.О., Тавасиева Ф.М., Дигурова Е.А., Газдарова Э.Б).

4. Состояние гепатобилиарной системы у больных ревматоидным артритом. // Российская Академия Естествознания. Тезисы докладов научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине». - о. Крит, Греция. - 2003. - с. 53-54 (соавтор Басиева О.О.).

5. Клинико-функциональная характеристика поджелудочной железы у больных ревматоидным артритом. // Российская Академия Естествознания. Тезисы докладов научной конференции « Гомеостаз и эндоэкология ». - Египет. - 2004. - с. 26-27 (соавторы Басиева О.О., Хутиева JI.M., Шавлохова Э.А).

6. Состояние гепатобилиарной системы у больных ревматоидным артритом. // Сборник научных трудов, посвящённый 60-летию Российской академии медицинских наук «Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии».-Выпуск XII.- Волгоград. - 2004.- с. 14-15 (соавтор Басиева О.О.).

7. Особенности состояния гепатобилиарной системы у больных ревматоидным артритом. // Тезисы докладов третьей научной конференции молодых учёных «Молодые учёные - медицине». - Владикавказ. - 2004 г. - с. 6-7.

8. Клинико-функциональное состояние гепатобилиарной системы у больных ревматоидным артритом. // Международный Славяно-Балтийский научный форум «Санкт-Петербург-Гастро-2005» . - Санкт-Петербург. - 2005 г.- с. 8-9.

9. Клинико-функциональная характеристика состояния печени у больных ревматоидным артритом. // Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии», посвященный 20-летию ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. - Волгоград. - 2005. - с. 10-11.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза ГКС - глюкокортикостероиды ^ - иммуноглобулины ЛДГ - лактатдегидрогенеза

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

РА - ревматоидный артрит

РФ - ревматоидный фактор

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФН - функциональная недостаточность

ХЭ - холинэстераза

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЩФ - щелочная фосфатаза

Информационно издательский отдел Северо-Осетииской государственной медицинской академии. Подписано в печать 3 04 05г Тираж 100 экз. Формат издания 60x84 уел печ л 1,0 Заказ №49

РНБ Русский фонд

2006-4 13878

"1

11063

Ревматологические заболевания на сегодняшний день продолжают оставаться одной из главных причин рано наступающей инвалидизации трудоспособного населения. Ревматоидный артрит ( РА ) - это аутоиммунное воспалительное заболевание, характеризующееся симметричным воспалением суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов. Заболевание проявляется развитием множественного артрита суставов конечностей, с последующей деструкцией костных суставных фрагментов, появлением анкилозов суставов.

Ревматоидный артрит, несмотря на достижения в его диагностике, профилактике и лечении продолжает оставаться одной из главных причин ранней инвалидизации ( 10, 33, 90 ).

РА занимает первое место по распространённости среди воспалительных заболеваний суставов. Литературные данные последних лет показывают, что РА постепенно трансформируется из инвалидизирующего, но не угрожающего жизни, в прогностически неблагоприятное заболевание (174). Социальная значимость РА определяется не только его высокой распространённостью, но и большим материальным ущербом, причиняемым обществу, больному, его семье вследствие высокой нетрудоспособности и рано наступающей инвалидизации ( 104 ).

Распространённость РА составляет 0,3-0,5 % в популяции, что характеризует значительную заболеваемость, высокий уровень нетрудоспособности и потерю функциональной активности ( 122 ). РА чаще болеют женщины, уровень смертности за последние годы при РА увеличился вдвое. Ежегодная заболеваемость за последние десятилетия сохраняется на довольно высоком уровне, составляя 0,02%. По данным Л.И. Беневоленской, этот показатель составляет 0,34% у женщин и 0,12% - у мужчин ( 20 ).

РА манифестирует чаще всего суставным синдромом. Современные представления о патогенезе РА основываются на нескольких взаимодополняющих представлениях, учитывающих : 1) участие Т-лимфоцитов (171) ; 2) значение моноцитмакрофагальных клеток, синтезирующих цитокины, которые обладают провоспалительной активностью (122) ; 3) роль автономных неиммунных механизмов, определяющих опухолеподобный рост синовиальной ткани, приводящий к деструкции суставного хряща (158, 214).

В настоящее время отказались от взгляда на РА как на локальное поражение суставов. Болезнь, начинаясь с суставного синдрома, постепенно приобретает черты системности : появляются ревматоидные узелки, лим-фоаденопатия, поражение внутренних органов. Суставной синдром и поражение внутренних органов могут протекать одновременно, но иногда симптомы их вовлечения выходят в клинической картине на первый план (амилоидоз почек, гепатоспленомегалия при синдроме Фелти, проявления генерализованного васкулита ). Развитие системных проявлений при РА предопределяет неблагоприятное течение заболевания.

Выраженность поражения различных органов и систем при РА обычно отражает тяжесть процесса. Достаточно хорошо изучены изменения со стороны легких, сердца, почек, периферических нервов и других органов и систем при этом заболевании. Одни из этих висцеропатий, например, поражение плевральных оболочек, сердца в большинстве случаев протекают относительно доброкачественно, другие ( амилоидоз внутренних органов и почек ) существенно осложняют прогноз заболевания.

Нередко же изменения различных органов и систем у больных ревматоидным артритом могут быть обусловлены действием лекарственных препаратов, которые эти больные вынуждены принимать иногда на протяжении долгих лет.

Так, различные поражения желудочно-кишечного тракта, по-видимому, являются как следствием медикаментозной терапии, так и распространением самого патологического процесса на систему пищеварения.

Среди органов пищеварения при РА наименее изучена патология гепа-то-билиарной системы ( ГБС ). Этому вопросу посвящено относительно небольшое число работ, а полученные данные весьма противоречивы (14, 26, 28, 97 ).

Печень представляет собой сложнейший орган, оказывающий огромное влияние на различные системы организма и одновременно подвергающийся многообразным эндо- и экзогенным воздействиям. Она занимает центральное место в метаболизме, экспрессируя наибольшее количество генов в геноме человека, и выполняет более 5000 функций (201). Без её участия не происходит не один процесс и, в первую очередь, в системе пищеварения.

Так как печень принимает участие во многих видах обмена веществ, её деятельность при РА не может не учитываться при оценке общего состояния больного и коррекции выявленных у него обменных нарушений.

Между тем, современные представления о ревматоидном артрите, как о системном заболевании, позволяет считать исследования, направленные на выявление патологии данной системы вполне оправданными, тем более, что большинство применяемых при лечении РА лекарственных препаратов оказывает гепатотоксическое действие.

Таким образом, учитывая все вышеизложенное, актуальной является проблема исследования состояния ГБС у больных РА, что определило цели и основные задачи нашей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ : Комплексное изучение состояния гепато-билиарной системы у больных ревматоидным артритом для определения значимости выявленных нарушений в патогенезе заболевания и их влияния на течение РА, а также разработка рекомендаций по коррекции этих нарушений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ;

1. Установить частоту и характер поражения печени и билиарной системы у больных ревматоидным артритом с помощью функциональных и инструментальных методов исследования с учётом течения заболевания, активности и стадии процесса.

2. Определить функциональное состояние печени и желчного пузыря по клиническим, биохимическим и ультразвуковым параметрам.

3. Выявить особенности течения ревматоидного артрита у больных с поражением печени, желчного пузыря и переносимость ими лекарственных препаратов.

4. Разработать систему рекомендаций, направленных на снижение частоты поражения гепато-билиарной системы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в результате комплексного клинического, биохимического, инструментального исследования гепато-билиарной системы у больных РА с различной клинико-иммунологической активностью процесса и длительностью заболевания установлена высокая частота поражения печени и желче-выводящих путей, которая может рассматриваться как проявление системности ревматоидного процесса. Данная патология прогрессирует по мере нарастания длительности заболевания и приема медикаментозных средств.

Доказано существование факторов риска лекарственного поражения этой системы на примере большинства применяемых НПВП и средств «базисной терапии». На основании полученных данных разработаны пути профилактики поражения гепато-билиарной системы у больных РА, а также разработана методика ранней диагностики поражения ГБС.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Исследование функционального состояния печени и желчного пузыря с использованием комплекса биохимических методик позволяет выявить у всех больных ревматоидным артритом патологические сдвиги в деятельности гепато-билиарной системы.

2. Частота и характер поражения ГБС при РА находятся в зависимости как от формы РА, степени активности воспалительного процесса, так и от длительности приема применяемых лекарственных препаратов.

3. Содружественная патология гепато-билиарной системы, наблюдаемая у большинства больных РА, подтверждает участие этих органов в патологическом процессе, свидетельствуя о необходимости коррекции выявленных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Уточнение характера и механизмов нарушений гепато-билиарной системы ( в том числе и на ранних стадиях ) у больных РА ( с учетом формы РА, степени активности патологического процесса, возраста, сопутствующей патологии ) и предложенный метод комплексного выявления указанных нарушений значительно повышают эффективность лечебной тактики у хронических больных.

В работе показана необходимость тщательного клинико-лабораторного и инструментального обследования гепато-билиарной системы практически у всех больных РА, даже на самых ранних стадиях процесса, для выявления патологии, имеющей к тому же малосимптомную клинику.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы центра восстановительной и реабилитационной медицины г.Владикавказа. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии с курсом эндокринологии и ВПТ СевероОсетинской государственной медицинской академии в лекционном курсе и при проведении практических занятий.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены и обсуждены на : III научной конференции молодых ученых СОГМА «Молодые ученые - медицине», на заседании Республиканского общества терапевтов ( Владикавказ 2004 г. ). Апробация диссертации проведена в Северо-Осетинской государственной медицинской академии на совместном заседании кафедр терапии ФПДПО, поликлинической терапии, акушерства и гинекологии, фармакологии и кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии и ВПТ 29.04.05.

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

ВЫВОДЫ

Исследование у 110 больных ревматоидным артритом функционального состояния гепатобилиарной системы, главным образом, путем определения активности индикаторов основных биохимических синдромов в сыворотке крови, а также УЗ-исследования печени и желчного пузыря, позволило сделать следующие выводы :

1. У большей части больных РА ( 72,7 % ) выявляются различные нарушения функционального состояния гепатобилиарной системы, которые, как правило, протекают клинически малосимптомно и характеризуются тупыми, непостоянными болями в правом подреберье, диспептическими расстройствами.

2. У больных РА в большей степени меняются показатели мезенхимально-воспалительного, цитолитического синдромов, печеночно-клеточной недостаточности, в меньшей степени — синдрома холестаза; значительно угнетается белковообразовательная функция печени. ч

3. Все вышеуказанные биохимические синдромы прогрессируют с нарастанием давности заболевания, степени активности и тяжести патологического процесса, функциональной недостаточности суставов и уменьшаются по мере улучшения состояния больных под влиянием проводимой терапии.

4. Изменения биохимических синдромов : цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности, мезенхимально-воспалительного расцениваются как признаки хронического гепатита.

5. При проведении УЗ-исследования печени и желчного пузыря выявляются патологические изменения, которые расцениваются как признаки хронического гепатита и дискинезии желчевыводящих путей.

6. Терапия РА средствами «базисной терапии» и глюкокортикостероидами улучшает и оказывает положительное влияние на функциональное состояние гепатобилиарной системы и показатели суставного синдрома, но при наличии выраженного изменения всех биохимических синдромов и диспептических расстройств, она должна включать диетические мероприятия и средства медикаментозной терапии, показанные при поражениях печени и желчного пузыря. 7. Высокая частота патологии ГБС, выявленная у больных РА с помощью лабораторных и инструментальных методов, при стертости клинических проявлений свидетельствует о необходимости более глубокого обследования этих органов у больных РА, особенно с высокой активностью ревматоидного процесса и длительным его течением, что позволит путем коррекции лечебных мероприятий избежать нежелательных осложнений и побочных эффектов терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больные РА, особенно с высокой активность ревматоидного процесса и длительно болеющие нуждаются в гастроэнтерологическом ( гепатологическом) обследовании с проведением комплекса клинико-инструментальных исследований гепато-билиарной системы с целью диагностики и раннего выявления патологии печени и желчного пузыря. Для нормализации обменных процессов в организме и предупреждения побочных эффектов гормонального лечения, при резко выраженных расстройствах функционального состояния гепатобили-арной системы мы рекомендуем применение средств медикаментозной терапии, направленных на коррекцию выявленных нарушений биохимических синдромов.

1. При синдроме цитолиза одного из следующих лекарственных препаратов: 1) ЛИВ-52 по 2-3 таблетки 3 раза в сутки; 2) силибинин ( карсил, легалон, ле-протек ) по 70-140 мг 2-3 раза в сутки.

2. При синдроме холестаза одного из желчегонных средств : 1) аллохол — по 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки в среднем в течении 3-4 недель ; 2) цикловалон (бевено, ванилон, циквалон ) - в первые 2 дня суточная доза 300 мг, затем -400 мг, кратность приема 3-4 раза в сутки, длительность терапии 3-4 недели.

3. При печеночно-клеточной недостаточности одно из приведенных ниже средств : 1) адеметионин ( гептрал ) — по 2-4 таблетки в сутки ; 2) эссенциале — внутрь по 2 капсулы 2-3 раза в сутки в течение как минимум 3 месяцев или в/в по 2 -4 ампулы в сутки в зависимости от состояния больного.