Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Поражение почек при пурпуре Шенлейна-Геноха

На правах рукописи

ВИНОГРАДОВА ОЛЬГА ИГОРЕВНА

ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ ПУРПУРЕ ШЕНЛЕЙНА-ГЕНОХА: КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ

Специальность: 14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

" ~ 2009

МОСКВА 2008

003450238

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии

им. И. М. Сеченова

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Лыскина Галина Афанасьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Щербакова Марина Юрьевна доктор медицинских наук, профессор Баранов Андрей Анатольевич

на заседании диссертационного совета Д.208.040.10 в Московской

Медицинской академии им.И.М.Сеченова по адресу: г.Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан « » 2008г.

Ведущее учреждение Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится «•/X » {¿С _2008г. в 43

часов

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Светлана Ильинична Эрдес

Актуальность проблемы:

Настоящая работа является продолжением научно-практических исследований в области системных васкулитов в детском возрасте проводимых в клинике детских болезней ММА им. И. М. Сеченова. (Данилина З.А., Исаева JI.A., Лыскина Г.А., Зиновьева Г.А., Кикинская Е.Г.).

Пурпура Шенлейн-Геноха (болезнь Шенлейн-Геноха, геморрагический васкулит) относится к системным васкулитам (СВ) с преимущественным поражением микроциркуляторного русла и занимает по частоте первое место среди заболеваний данной группы (Данилина З.А 1961, Семенкова E.H. 1998). Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще страдают дети и подростки (Баркаган JI.3 1993, Лыскина 2006).

Этиология болезни Шенлейн-Геноха (БШГ) до сих пор не известна. Предполагают роль бактериальной, в частности, стрептококковой или вирусной инфекции (Кикинская Е.Г. 2000, Дранаева Г.Г. 2004). Провоцирующими начало БШГ факторами могут быть острые вирусные или бактериальные заболевания, обострение очагов хронической инфекции; пищевая, лекарственная аллергия; вакцинация; переохлаждение и др (Дзилихова K.M. 1995, Jean-Claude Davin, Jfn J Weening 2001). В последние годы имеется тенденция к увеличению смешанных форм заболевания (Плахута Т.Г.1999, Борисова Е.В. 2004). Тяжесть течения БШГ и ее прогноз определяется вовлечением в патологический процесс почек (Прохоров Е.В. 1992, Зиновьева Г.А. 2006, Jean-Claude Davin 2001) -гломерулонефрит при БШГ. Степень выраженности почечного синдрома различна - от транзиторной эритроцитурии и небольшой протеинурии до развития Шенлейна-Геноха нефрита (ШГН). Исход последнего зависит от его клинического варианта, морфологического типа. В 20-30% случаев заканчивается формированием хронической почечной недостаточности (ХПН).

Проблема лечения БШГ с поражением почек окончательно не решена. Одни авторы (Баркаган Л.З. 1990, Дядык А.И. 1991) считают, что применение

глюкокортикоидов (ГК) отрицательно влияют на течение

БШГ, другие же (Лаврентьев H.H. 2000, Дранаева Г.Г. 2004, Николаев А.Ю.1987, Тареева И.Е.1987, Пальцев М.А.1987, Bergstein I, Snaith M.L. 1998) предлагают наряду с антиагрегантами (АА) и антикоагулянтами (АК) использование ГК, а при тяжелом течение - и цитостатиков (ЦС). Проблемой остаются рецидивирующие формы болезни. По данным ряда авторов инфекционные агенты не только провоцируют начало, но и поддерживают рецидивирование заболевания (Ильин А.А 1984, Кузьмина Л.А.2001, Кикинская Е.Г. 2000). Поэтому в лечении БШГ используют различные методы санации инфекционного процесса.

Особая тяжесть течения БШГ при поражении почек, неоднозначность в трактовке эффективности различных методов лечения позволило определить цель и задачи настоящей работы.

Цель работы: определить клинические особенности и подходы к терапии в зависимости от клинического варианта и течения поражения почек при болезни Шенлейна-Геноха у детей Задачи:

1. Проанализировать клиническую картину и течение БШГ у детей, госпитализированных в клинику детских болезней ММА им.И.М.Сеченова за период 1999-2007гг.

2. Провести анализ стартовой терапии БШГ в вариантах с поражением почек и без. Выявить возможные факторы риска поражения почек.

3. Выявить инфекционные и неинфекционные заболевания у больных для определения роли сопутствующей патологии в течении БШГ.

4. Оценить эффективность патогенетической терапии различных вариантов поражения почек при БШГ.

5. Оценить исходы поражения почек при БШГ в зависимости от степени тяжести БШГ.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное исследование клинических проявлений и течения смешанных форм БШГ, протекающих с поражением почек и без почечного синдрома. Выявлены возможные факторы риска вовлечения в патологический процесс почек на основе проведенного анализа клинических особенностей дебюта болезни, сроков и характера стартовой терапии и исходов болезни. Подтверждена триггерная роль при БШГ инфекционных агентов и связь развития поражения почек с хронической носоглоточной инфекцией. Установлено, что раннее назначение ГК в сочетании с базисным лечением АА и АК при смешанных формах БШГ, особенно с абдоминальным синдромом, способствует снижению риска развития поражения почек. Разработаны подходы к назначению патогенетической терапии в различных вариантах поражения почек при БШГ.

Практическая значимость.

Определены особенности клиники и течения БШГ с поражением почек и без. Обоснована необходимость исследования больных с БШГ с поражением почек на выявление сопутствующей инфекционной патологии и обязательности ее санации. Доказана эффективность различных методов лечения очагов хронической инфекции. Доказана эффективность назначения патогенетической терапии с первых дней заболевания, что снижает риск развития почечного синдрома и улучшает прогноз БШГ в целом. Положения, выносимые на защиту.

1) В настоящее время клиническими особенностями поражения почек при БШГ являются: высокий процент риска вовлечения в патологический процесс почек при смешанных формах; сложность нозологичекого определения преходящего мочевого синдрома; высокая частота рецидивирующих форм; наличие вариантов, не отвечающих на стандартную терапию.

2) Инфекционная патология как острая, так и хроническая, нередко является провокатором начала болезни, поражения почек и фактором, поддерживающим рецидивы. В связи с этим противоинфекционное лечение, включающее санацию очагов хронической инфекции, назначение, по показаниям, антибиотиков и иммунных глобулинов для внутривенного введения (ИГВВ) способствуют ремиссии почечного процесса.

3) Применение глюкокортикоидов в составе стартовой терапии, особенно у больных с абдоминальным синдромом, достоверно уменьшает риск развития поражения почек (р<0,05).

4) Назначение глюкокортикоидов с первых дней почечных изменений в комплексе с антиагрегантами и антикоагулянтами снижает риск и частоту рецидивов болезни.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты исследования используются в практической деятельности клиники детских болезней ММА им. И. М. Сеченова. Материалы диссертации включены в учебную программу для преподавания студентам, интернам и клиническим ординаторам на кафедре детских болезней ММА им. И. М. Сеченова. Апробация работы: материалы диссертации докладывались на V конгрессе врачей-инфекционистов (Москва, 2006г); на научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики в реализации Национального проекта здоровья. От простого к сложному» (Москва 2007г); на X конгрессе педиатров России (Москва 2007г), на кардиоревматологической секции Московского союза педиатров (Москва 2008г).

Публикации: По материалам проведенного исследования опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 33. таблицами, рисунками. Библиографический указатель

включает/^отечественных и ^¿"зарубежных источников. Общий объем диссертациипечатных листа. Материалы и методы:

Работа проводилась на базе кафедры и клиники детских болезней ММА им.И.М.Сеченова (завкафедрой - доктор медицинских наук, профессор Н.А.Геппе). В исследование включались больные, проходившие стационарное лечение в специализированном отделении клиники с 1999 по 2007 гг, путем сплошной выборки, отвечающие критериям включения. Дизайн исследования: открытое нерандомизированное контролируемое исследование характера течения и эффективности лечения поражения почек при БШГ. Проанализированы две группы больных: 1 - основная (больные со смешанной формой БШГ с поражением почек); 2 - группа сравнения (больные со смешанной формой БШГ без поражения почек). Критерии включения пациентов :

■ Возраст от 3 до 16 лет

■ Достоверный диагноз: болезнь Шенлейн-Геноха, смешанная форма

■ Доступность первичной медицинской документации для возможности анализа клинических параметров в дебюте

■ Возможность наблюдения в определенные временные интервалы: 6, 12 мес от начала болезни и при рецидивах.

При постановке диагноза пользовались классификационными критериями геморрагического васкулита JA Miles et al., 1990

Анализ клинических данных включал: преморбидный фон, форму БШГ, течение, факт присоединения почечного синдрома и особенности лечения. При лабораторных и инструментальных исследованиях помимо стандартных показателей проводили серологические методы для

выявления различных инфекций, допплерографическое исследование сосудов почек, 4 больным - пункционную нефробиопсию.

В состав исследования включены 80 больных со смешанной формой БШГ, из них 30 больных не имели поражение почек, у 50 детей был почечный синдром, в том числе у 24 - ШГН. Преобладали мальчики, средний возраст на момент исследования был около 9 лет, длительность болезни составляла от 5 дней до 2 лет, у 2 больных - 7 лет.

Классификация заболевания (А.С.Калиниченко, 1968г.; A.A. Ильин, 1984г; А.В.Мазурин, 1996г.) проводилась с учетом клинических проявлений: кожный, суставной, абдоминальный, почечный синдромы; остроты процесса - острое, затяжное, хроническое рецидивирующее; тяжести процесса - легкая, средней тяжести, тяжелая. В анализе собственного материала мы модифицировали характер течения БШГ: острое - 16 больных, рецидивирующее - 49 больных, хроническое (стабильное сохранение почечного синдрома более 6 мес) - 15 больных.

Учитывая отсутствие общепринятой классификации в отношении почечного синдрома при БШГ, отсутствие нефробиопсий у большинства больных с транзиторным мочевым синдромом, мы выделили две группы: 1 гр. - с преходящим мочевым синдромом (26 пациентов) -кратковременное изменение в анализах мочи в виде гематурии и небольшой протеинурии; 2 гр. (24 больных) - с ШГН - стабильные, сохраняющиеся более 6-12 мес, изменения в анализах мочи. Из 24 больных с ШГН чаще встречалась смешанная форма, реже наблюдалась гематурическая форма нефрита и больные с нефротическим синдромом с гематурией.

Для оценки эффективности различных методов лечения изучали:

• возраст ребенка на момент начала терапии;

• клинические проявления и сроки лечения БШГ;

• максимальная и минимальная дозе ГК;

• особенности патогенетической терапии;

• общая длительность терапии.

Эффективность лечения оценивали по результатам непосредственного наблюдения, а также в катамнезе от 5 мес до 8 лет (архивный материал). Критериями эффективности при использовании различных методов лечения служили:

• сроки обратного развития кожного синдрома (при наличии суставного и абдоминального);

• количество рецидивов заболевания у больных с поражением почек;

• стойкость отсутствия клинических проявлений после лечения. Статистическая обработка проводилась с помощью параметрических (критерий Стьюдента ) и непараметрических (критерий Фишера, Хи-квадрат) методов. Результаты представлены в виде средних величин ± стандартная ошибка метода (М±щ), величины критерия и уровня значимости. Достоверным считался уровень значимости р<0,05, р<0,001. Статистическая обработка проводилась с помощью программы Statistica 6,0.

Результаты исследования и их обсуждение:

При обязательном кожном геморрагическом синдромом в сочетании с частыми суставным и/или абдоминальным - у 62,5% больных наблюдалось поражение почек. (Рис.1) Рис 1. Синдромы БШГ.

Кожный синдром - основной синдром, на основании которого ставился диагноз. В большинстве случаев, являлся первым проявлением заболевания, проявлялся наличием симметричной пятнисто-папуллезной геморрагической

сыпью. В подавляющем большинстве - 65 больных (81,25%) отмечались множественные элементы сыпи на голенях, стопах, бедрах, ягодицах, реже - на предплечьях, животе, груди. У 20 больных высыпания носили сливной характер с образованием обширных экхимозов. Только у 8 больных (10%) отмечены мелкопятнистые единичные геморрагические элементы на голенях и стопах. У 7 детей (8,75%) развились ангионевротические отеки на тыльной поверхности кистей и стоп.

Суставной синдром в виде эпизодического артрита (40 детей-57,2%) или артралгий (30 пациентов - 42,8%) присоединялся чаще после кожного синдрома, либо при рецидиве. Дебют заболевания с суставного синдрома отмечен у 4 (5%) больных, у 3 за неделю, у одного - за 15 дней до появления сыпи.

Абдоминальный синдром как и суставной встречался у 52 больных (65%) обычно на фоне или после появления сыпи. Только у 6 (7,5%) детей, БШГ дебютировала с болей в животе за несколько дней у 5 и за две недели -у одного ребенка, что значительно затрудняло своевременную диагностику болезни. На фоне геморрагической сыпи только боли в животе беспокоили 7 больных (8,75%). Сочетание абдоминального и суставного синдромов наблюдалось у 45 пациентов (56,25%), с поражением почек - у 6 больных (12%). Наиболее часто абдоминальный синдром сочетался с суставным и почечным — у 30 больных (60%). Боли в животе имели различную интенсивность: схваткообразные у 16 пациентов (30,8%), из которых у 5 были признаки острого живота, у 11 - периодические нерезкие, нередко, ноющие боли. Диспепсические явления (тошнота, рвота, жидкий стул) наблюдались у 28 больных. У 2 из них было кишечное кровотечение. С целью выявления возможных факторов риска вовлечения в патологический процесс при БШГ почек, а также особенностей течения, было проведено изучение основных клинических симптомов, характера стартовой терапии, частоту рецидивированияи инфекционного статуса. Основные синдромы начального периода представлены в таблице 1.

Таблица 1. Клинические синдромы начального периода у больных с

поражением почек и без.

Группы больных Синдромы начального пе риода

К+С % К+А % К+С+А % К+П %

1.гр.основная (п=50) 11 22 6* 12 30* 60 3 6

II. гр. сравнения (п=30) 14 46,7 1* 3,3 15* 50

Всего (п=80) 25 31,25 1 8,75 45 56,25 3 3,75

*р< 0,001

Таким образом, абдоминальный синдром достоверно чаще наблюдался у больных с почечным синдромом - в 72% случаев. Без абдоминального синдрома изменения в почках регистрировались реже.

При дальнейшем наблюдении за больными в 58 (72,5%) случаях отмечен рецидив заболевания. При сравнении частоты рецидивов также было выявлено, что рецидивирование абдоминального синдрома достоверно чаще встречается в группе с поражением почек (Таблица 2).

Таблица 2. Частота рецидивирования синдромов БШГ в двух группах.

Группы больных Синдромы БШГ

К % К+С % К+А % К+С+А %

1.гр.основная (п=33) 17 51,5 5 15,1 4* 12,1 7* 21,3

II. гр. сравнения (п=25) 11 44 10 40 з* 12 1* 4

Всего (п=58) 28 48,3 15 25,9 7 12,0 8 13,8

*р< 0,001

Почечный синдром всегда присоединялся после других синдромов БШГ. Сроки присоединения почечного синдрома представлены в рис 2.

Рис.2 Сроки присоединения почечного синдрома (%)

° 1 миг. 0 ?-7 мвп п 8-12 мес ° 7прт

У 28 больных (56%) поражение почек присоединилось в течение 1 мес от начала заболевания, у 14 (28%) - в течение 2-7 мес, у 7 (14%) - через 8-12 мес после купирования всех синдромов БШГ, а у 1(2%) через 7 лет при повторном рецидиве кожно-суставного синдромов.

Как было сказано, мы выделили 2 варианта поражения почек при БШГ: преходящий мочевой синдром и ШГН. Преходящий мочевой синдром (26 пациентов 52%) в виде микрогематурии и небольшой протеинурии отличался возникновением изменений в моче в сочетании с другими проявлениями БШГ. Чаще изменения в моче были кратковременными и не сопровождались очевидным нарушением функционального состояния почек. ШГН у 24 больных (48%) отличался выраженными изменениями в моче на протяжении более 6-12 месяцев и характеризовались с самого начала достаточно выраженными изменениями мочевого осадка (макрогематурия, выраженная эритроцитурия, протеинурня, цилиндрурия), что нередко сочеталось с наличием экстраренальных симптомов, нарушением функции почек и изменениями лабораторных показателей.

Экстраренальные симптомы встречались у 10 (20%) больных с поражением почек: отеки - у 6 детей; повышение артериального давления в период максимальной активности нефрита - у 2 пациентов; изменение

глазного дна в виде сужения артериол, утолщения, извитости стенок сосудов - у 4 человек.

Функция почек в активном периоде заболевания у 39 (78%) детей была сохранена, у 11 (22%) нарушена. У 4 больных диагностирована почечная недостаточность острого периода, при этом уровень креатинина составлял 0,124±0,052 ммоль /л, мочевины 15,7±1,25 ммоль /л, транзиторное снижение фильтрационной функции почек до 57,3±8,86 мл/мин. У 7 детей в остром периоде отмечалось кратковременное уменьшение клубочковой фильтрации до 62,5±3,02 мл/мин. У детей с преходящим мочевым синдромом заболевания протекало, в основном, со средней степенью тяжести (53,8%), тогда как ШГН - с тяжелой (62,5%).

Эффективность стартовой терапии в наблюдаемой группе детей:

При анализе стартовой терапии изучали схемы лечения больных до присоединения почечного синдрома. С учетом объема патогенетической терапии были выделены следущие схемы лечения: 1 — терапия не проводилась; 2 - монотерапия АА; 3 - АА+АК; 4 - АА+АК+ГК; также у некоторых больных в лечении использовали антибиотики, инфузионную терапию. (Рис 3)

Рис 3. Сравнительный анализ сроков назначения патогенетической терапии у больных в двух группах.

Основная группа (п=50)

1 2-3 более 1

неделя неделя мес

р терапию не получали

□ АА+АК+ГК о АА+АК

□ АА

Группа сравнения (п=30)

□ терапию не попучапи

□ АА+АК+ГК

□ АА+АК ПАА

Было установлено, что в группе с поражением почек основное лечение 46% больных проводилось на 2-4 неделе заболевания, тогда как в группе без почечной патологии 40% больных начали получать терапию на первой неделе заболевания. Также достоверно (р< 0,001) были выявлены различия в сроках назначения ГК: в 1 группе ГК назначались 13 (26%) больным, 6 (54,5%) из которых - через месяц после начала болезни; во 2 группе ГК получали 15 (50%) больных, 6 (40%) из которых - на 1 неделе болезни. Следует отметить, что в группе больных с БШГ с поражением почек лечения не получали 14 больных (28%) в отличие от группы больных без поражения почек, где этот показатель составлял 3,3%.

Таким образом, использование в стартовой комплексной терапии ГК, возможно, является одним из факторов предотвращения развития почечного синдрома.

Эффективность лечения БШГ с поражением почек.

У больных мы использовали принятые методы патогенетической терапии, включающие: антиагреганты при всех формах болезни; антикоагулянты-среднетяжелые и тяжелые формы; глюкокортикоиды - при тяжелом течении смешанных форм. Кроме базисной, мы применяли симптоматическую терапию.

С целью проведения оценки эффективности стартовой терапии на исходы дебюта БШГ, мы определили сроки и состав получаемой терапии до присоединения почечного синдрома при преходящем мочевом синдроме. В

течение 1 месяца заболевания терапию получали 11 больных, причем ГК только 4. Девяти больным до присоединения почечного синдрома патогенетическая терапия не назначалась.

Таким образом, учитывая наиболее высокий риск развития почечного синдрома (56%) в первый месяц болезни, в данной группе больных в большинстве терапия не назначалась.

Нами была проанализирована эффективность патогенетической терапии при преходящих изменениях в моче (Таблица 3)

Таблица 3. Эффективность патогенетической терапии при преходящем

мочевом синдроме

Клинико-лабораторные параметры Характер терапии

АА+АК (п=8) АА+АК+ГК (п=14) АА+АК+ГК+ЦС (п=3)

до после ДО после ДО после

Макрогематурия +++

Эритроцитурия 20 5-20 20-100 5-50 50 20

Протеинурия 0,06 До 0,9 0,08 0,8

В результате использования АА, АК, ГК и цитостатиков у всех больных

купировалась макрогематурия, значительно уменьшилась протеинурия и степень гематурии. Эффективность патогенетической терапии в вариантах с поражением

почек.

В схему патогенетической терапии ШГН входили:

1. Только АА и АК- терапия - 7 больных. Двум больным с гематурической формой нефрита, минимальными изменениями в виде микроэритроцитурии (до 15 в п/зр), без нарушения функции почек и

экстраренальных симптомов проводили лечение только АА. Изменения носили постоянный характер без тенденции к нарастанию гематурии. У 5 больных со смешанной формой ШГН и рецидивами кожного и суставного синдромов, с невысокой степенью эритроцитурии и протеинурии, а также при наличии признаков гиперкоагуляции и повышения агрегации тромбоцитов, назначали АА и АК. Почечные изменения проявлялись умеренной эритроцитурией до 50 в поле зрения, у

2 отмечались эпизоды макрогематурии, и протеинурией до 0,5 г \сут при нормальной функции почек у всех пациентов. В результате лечения у 2(40%) отмечена полная клинико-лабораторная ремиссия, у 3 (60%) частичная ремиссия, которым в дальнейшем потребовалось назначение ГК. Нефробиопсия не была проведена.

2. Терапия АА+АК+ГК: использовалась у детей с выраженной гематурией, эпизодами макрогематурии, а также протеинурией более 0,5 г/сут. Данная терапия применялась у 20 больных. Впервые назначена данная терапия 17 больным (у 13 со смешанной формой нефрита, у 4 с нефротической формой с гематурией) и у 3 после недостаточного ответа на предыдущую терапию. У 15(75%) больных после развития ШГН сохранялись другие системные проявления васкулита. Макрогематурия выявлена у 50%. Степень эритроцитурии составляла 50-200 в п/зр, протеинурии 0,8-2,5г\л, у 2 больных - 3,3-3,5г \сут, а у 2 - до 5,2 г \сут. У

3 больных отмечено кратковременное снижение клубочковой фильтрации без повышения уровня азотистых шлаков. У 4 больных имели место отеки голеней и стоп. Полная клинико-лабораторная ремиссия наступила у 13(54,2%) больных, у остальных наблюдалась неполная ремиссия, что требовало выбора дальнейшей тактики лечения. Морфологическое исследование, проведенное у 3 больных, выявило мезангиопролиферативный тип гломерулонефрита.

3. Терапию АА+АК+ГК+ЦС: получали пациенты с выраженными иммунологическими и гемокоагуляционными нарушениями, а также с

выраженными изменениями в моче, нарушениями функции почек и экстраренальными симптомами. АА+АК+ГК+ЦС назначали 7 больным: 5 со смешанной формой БШГ, 2-е нефротической формой с гематурией. Подключение цитостатиков к терапии АА+АК+ГК проведено на 2-3 мес от начала ШГН в связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии. У всех больных рецидивировала макрогематурия или выраженная эритроцитурия, нарастал нефротический синдром, у 4 -присоединилось нарушение функции почек в виде снижения клубочковой фильтрации с повышением азотистых шлаков, у 2 - выявлено повышение артериального давления. Полная ремиссия от лечения наступила у 4(66,7%) больных. У 1 пациента при проведении морфологического исследование выявило мезангиопролиферативный вариант гломерулонефрита.

Эффективность включения в лечение санации сопутствующих инфекционных проявлений. При клинико-лабораторном обследовании выявлена высокая частота сопутствующих инфекций среди больных с БШГ. У 68 (85%) были выявлены очаги хронической инфекции или персистирующие бактериальные или вирусные инфекции, обострение которых, вероятно, провоцировало или поддерживало рецидивирующее течение заболевания. Чаще других встречались хронический тонзиллит, тубинфицированность, выраженная бактериально-вирусная инфекция, соматическая патология, ассоциированная с инфекцией, а также кишечные инфекции. Кроме хронических очагов инфекции, у больных было выявлено инфицирование медленнотекущими внутриклеточными инфекциями: хламидийная и микоплазменная 22,05%. Причем только у 8 (12,9%) больных был найден один сопутствующий инфекционный фактор, а у остальных 60 (88,2%) одновременно диагностировано от двух до пяти различных инфекций.

При сравнительном анализе было выявлено, что в 1 группе у всех диагностировано более двух инфекционных агентов. В группе больных с

поражением почек чаще встречался хронический тонзиллит (83,3%), тогда как во 2 группе частота встречаемости хронического тонзиллита и соматической патологии, ассоциированной с инфекцией практически одинакова (50% и 57,7%).

Лечение сопутствующих инфекционных проявлений, профилактика обострений хронический очагов и предупреждение интеркуррентных инфекций входили в комплекс терапии у всех больных. При лечении сопутствующих инфекционных проявлений чаще всего использовали антибактериальные препараты, иммуноглобулины.

Эффективность лечения сопутствующих инфекций представлена на рис 4. Рис.4 Эффективность лечения сопутствующих инфекций

^антибактериальная терапия

°тонзиллэктомия/аденотомия

Членение хронической патологии ЛОР-органов

^противотуберкулезная терапия

^санация полости рта

:|лечение соматической патологии ассоциированной с инфекциеи

Как видно на рисунке, проведение тонзилэктомии и\или аденотомии (в 94,2% случаев), лечение хронической патологии ЛОР-органов (71,6%), специфическая противотуберкулезная химиопрофилактика (67,6%),санация полости рта (84,3%), хроническая соматическая патология, ассоциированная с инфекцией (69,4%) способствовали прекращению рецидивов БШГ и развитию клинико-лабораторной ремиссии ШГН Иммунный глобулин для внутривенного введения:

В комплекс лечения 10 больным основной группы хроническим рецидивирующим течением заболевания, а также недостаточным ответом на предыдущую терапию включали иммунный глобулин для внутривенного

введения. У всех детей наблюдалась смешанная форма БШГ с поражением почек. До начала использования ИГВВ больным проводилась комплексная патогенетическая (АА+АК), инфузионная, а у ряда больных гормональная и иммуносупрессивная терапия. Неоднократно на фоне интеркуррентных заболеваний, провоцирующих БШГ, назначали антибактериальные препараты.

Показаниями к использованию ИГВВ при БШГ были:

• наличие рецидивирующих и персистирующих бактериальных и вирусных инфекций, которые провоцировали обострения основного заболевания.

• обострение кожного синдрома, усиление гематурии, протеинурии на фоне инфекционных заболеваний

• непрерывное рецидивирование БШГ у больных с очагами хронической инфекции

С целью анализа динамики течения основного заболевания использовали оценку эффективности ИГВВ. (таблица 4) Таблица 4. Оценка эффекта применения ИГВВ.

Эффект Симптомы БШГ

хороший Уменьшение выраженности кожного синдрома и/или количества рецидивов, стойкое улучшение показателей ан мочи; ИЛИ ремиссия при отсутствии эффекта от прежней терапии

удовлетворительный Уменьшение выраженности кожного синдрома и/или количества рецидивов, отсутствие динамики почечного синдрома

нет эффекта Отсутствие положительной клинико-лабораторной динамики

При анализе эффективности «хороший» эффект наблюдался у пяти больных: у трех - в виде уменьшения выраженности кожного синдрома, а также стойкого улучшение показателей анализа мочи (степени протеинурии и эритроцитурии); у двух больных наступила ремиссия при отсутствии эффекта от прежней терапии. «Удовлетворительный» эффект в виде уменьшения выраженности кожного синдрома, а также количества рецидивов наблюдался у 5; отсутствие эффекта от применения ИГВВ не наблюдалось.

Таким образом, анализ ближайшего временного эффекта использования ИГВВ у небольшой группы детей показал, что данное лечение позволило: добиться клинико-лабораторной ремиссии у больных с непрерывно рецидивирующим течением заболевания; уменьшить выраженность и продолжительность рецидивов; избежать рецидивов макрогематурии и нефротического синдрома при тяжелом течении ШГН на фоне интеркуррентных заболеваний у часто болеющих детей. Дополнительных лечебных препаратов не назначалось, а базисная терапия оставалась прежней.

Среди детей с хроническим течением БШГ наступление ремиссии в большинстве случаев было четко связано с систематическим или радикальным лечением сопутствующих очагов инфекции. Следовательно, полученные данные подтверждают важную роль инфекционных факторов в качестве провоцирующих начало и под держивающих рецидивы при БШГ.

Исходы

Проведенные нами исследования позволили выделить некоторые факторы риска поражения почек. К ним относятся:

• возраст больных - 11 -1 блет;

• пол - мужской;

• абдоминальный синдром;

• хронический тонзиллит;

• характер и сроки начала стартовой терапии.

Анализ обследования, проведенного после назначения

антибактериальных препаратов, в обеих группах показал, что в целом у большинства детей отмечено положительное влияние включения антибиотиков в схему комплексного лечения БШГ. Однако при оценке динамики частых клинических синдромов заболевания достоверно (р< 0,001) определили эффективность в отношении кожного и абдоминального синдромов в группе больных без поражения почек.

При анализе зависимости характера почечного синдрома по степени тяжести было выявлено, что средняя степень тяжести почечного синдрома была достоверно выше у больных с преходящим мочевым синдромом, тяжелая же степень наблюдалась при ШГН.

Ближайшие результаты терапии при ШГН оценивали по модифицированной шкале (по Наумовой В.И.):

1. Полная ремиссия - полная ликвидация мочевого синдрома, нормализация функции почек с сохранением в ближайшие 2-3 мес;

2. Частичная ремиссия - исчезновение макрогематурии с уменьшением эритроцитурии или исчезновение протеинурии;

3. Отсутствие эффекта - сохранение мочевого синдрома, эритроцитурии.

(Таблица 5)

Таблица 5. Исходы ШГН в зависимости от характера терапии.

Используемые схемы N ИСХОДЫ

лечения Клииико-лабораторная ремиссия Сохранение активности нефрита

Количество больных % Количество больных %

АА+АК 5 2 40 3 60

АА+АК+ГК 20 13 65 7 35

АА+АК+ГК+ЦТ 7 4 57,2 3 42,8

Таким образом, своевременное назначение патогенетической терапии, включающей АК и ГК, при появлении симптомов БШГ способствует достижению клинико-лабораторной ремиссии

На основании анализа отдаленных исходов было выявлено, что наилучшие результаты получены у больных при использовании АА, АК, ГК-терапии.

В целом, прогноз при поражении почек при БШГ, благоприятный. (Рис 5). Рис.5 Исходы БШГ с поражением почек.

□ Полная клинико-лабораторная ремиссия

□ Рецидивы заболевания

□ Сохранение активности нефрита

Однако у 8% больных с ШГН сохраняется активность нефрита, у 1 - ХПН. Таким образом, достоверным фактом, влияющим на исходы, являются формы дебюта БШГ. Кроме этого, на исходы оказывают влияние тяжесть и характер течения БШГ в дебюте. Так, при тяжелой форме и хроническом течении труднее добиться стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

Выводы

1. Проспективное наблюдение за 80 детьми, поступающими в клинику детских болезней ММА им. И. М. Сеченова на протяжении 8 лет дало возможность выявить особенности клиники и течения БШГ у детей с поражением почек: высокий процент (62,5%) вовлечения в патологический процесс при смешанных формах заболевания, высокая

частота рецидивирующих форм (61,25%), сложность

ведения и прогнозирования исходов при Шенлейна-Геноха нефрите.

2. Поражение почек при БШГ характеризуется преходящим мочевым синдромом (52%) и развитием Шенлейна-Геноха нефрита (48%), неблагоприятными вариантами которого являются нефротическая форма, смешанная форма и гематурическая форма с частыми рецидивами макрогематурии.

3. Абдоминальный синдром при БШГ влияет на тяжесть течения и может являться одним из факторов риска поражения почек. Частота встречаемости абдоминального синдрома у детей с почечной патологией выше (72%), чем у детей без мочевого синдрома (53,3%). Частота рецидивирования абдоминального синдрома при БШГ с поражением почек выше (33,4%), чем в группе без почечного синдрома (16%).

4. В лечении смешанной формы БШГ важно раннее назначение патогенетической терапии, особенно в первую неделю дебюта. Применение глюкокортикоидов в составе стартовой терапии, особенно у больных с абдоминальным синдромом, достоверно (р<0,05) уменьшает частоту развития поражения почек.

5. Назначение глюкокортикоидов с первых дней почечных изменений в комплексе с антиагрегантами и антикоагулянтами снижает риск и частоту рецидивов болезни.

6. У больных БШГ с поражением почек в 83,3% случаев встречается хронический тонзиллит. Рецидивирующее течение БШГ также ассоциируется с сопутствующим хроническим инфекционным процессом. При использовании в комплексе лечения антибиотикотерапии, санации очагов хронической инфекции, применения ИГВВ возможно снижение частоты рецидивов, а также -купирование или снижение степени эритроцитурии.

7. Исход БШГ с поражением почек зависит от

клинического варианта, степени тяжести. Прогноз почечного синдрома при БШГ у детей в целом благоприятный и зависит от своевременности начала комплексной терапии. Более половины детей (68%) находятся в стадии стойкой клинико-лабораторной ремиссии, и только у 8% сохраняются изменения в анализах мочи.

Практические рекомендации

1. Всем больным с БШГ в дебюте и при рецидиве необходимо лечение в условиях стационара.

2. Каждому больному, особенно с поражением почек, показано комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее выявление сопутствующей инфекционной патологии.

3. В состав стартовой терапии при смешанных формах БШГ с абдоминальным синдромом, необходимо включать ГК.

4. При наличии почечных изменений необходимо проведение терапии с первых дней, с учетом степени тяжести, включающее: при средней степени - АА+АК; при тяжелом - АА+АК+ГК. В случае неэффективности - применение цитостатиков.

5. При наличие инфекционных агентов необходима антибактериальная терапия, санация очагов инфекции, а также возможно применение ИГВВ.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кикинская Е.Г., Лыскина Г.А., Фролкова Е.В., Сонина О.И. Поражение почек при пурпуре Шенлейна-Геноха у детей. // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - т. 5 - №1. -с.259-260

2. Кикинская Е.Г., Лыскина Г.А., Зиновьева Г.А., Фролкова Е.В, Сонина О.И. Лечение Шенлейн-Геоха нефрита у детей. // Педиатрическая

фармакология. - 2006. - т.З - №4. - с.52

3. Кикинская Е.Г., Лыскина Г.А , Зиновьева Г.А., Фролкова Е.В., Сонина О.И., Короткова Е.А. Роль инфекции в развитии и течении болезни Шенлейна-Геноха у детей.// Материалы в рамках XI конгресса педиатров России, Москва, 2007, с.299

4. Зиновьева Г.А., Лыскина Г.А., Виноградова О.И. Течение смешанной формы болезни Шенлейна-Геноха у девочки 7 лет. // Врач. - 2008.- №1. - С.71-73.

5. Сонина О.И., Кикинская Е.Г., Лыскина Г.А., Зиновьева Г.А. Роль инфекции в развитии и течении болезни Шенлейна-Геноха у детей. // Педиатрия. - 2008. - т.87. - №2 - с. 48-51

6. Зиновьева Г.А., Сонина О.И. О болезни Шенлейна-Геноха у детей. Сложный больной в практике педиатра-ревматолога. // Под. ред. H.A. Геппе, Т.В. Рябовой. М„ 2008, с. 154-160

Список условных сокращений

АА - Антиагреганты

АК - Антикоагулянты

БШГ - Болезнь Шенлейна-Геноха

ГК - Глюкокортикоиды

ИГВВ - Иммуноглобулин для внутривенного введения

СВ - Системные васкулиты

ХПН - Хроническая почечная недостаточность

ЦС - Цитостатики

ШГН - Шенлейна-Геноха нефрит

Заказ №47/10/08 Подписано в печать 06 09 2008 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

/ ' - :\ ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 ,/ www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru