Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Состояние гемостаза у больных псориазом пожилого и старческого возраста в процессе дифференцированной терапии

ТТв №

-т- И V" ,

о 2 ц-.п

На правах рукописи

МУХАМЕД ЭЛЬ-ХАСАН УЛЬД ЙЕСЛЕМ УЛЬДЭБНУ

СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ

ПСОРИАЗОМ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В ПРОЦЕССЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

(14.00.11. — кожные и венерические болезни)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе —1997

Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино и Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Научный руководитель:

член корреспондент АН Республики

Таджикистан, доктор медицинских

наук, профессор П.Т. Зоиров

Официальные оппоненты:

—доктор медицинских наук, профессор З.Б. Кешилева —доктор медицинских наук, доцент О.И. Косымов

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт дерматологии и венерологии Минздрава Республики Узбекистан.

Защита состоится и[_"_1997г. на заседании диссертационного Совета К-085.01.04. при Таджикском госмедуниверситете им. Абуали ибн Сино (734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, д. 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТГМУ. Автореферат разослан "_"___1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Д.Х. Абдиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы определяется не только неясностью этиологии, пг гогенеза, увеличения доли тяжелых инвалидизирую-щих форм псориаза, несовершенством методов лечения, но и недостаточной изученностью влияния старения на течение физиологических и патологических процессов, особенностей терапии и ее эффективности у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих данным дерматозом (Мордовцев В.Н., 1972, 1991; Довжансккй СИ., 1972, 1992; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1991; Потоцкий И.И. и соавт., 1979; Борисенко К.К., 1983; Рахматов А.Б., 1990; Кешнлева З.Б., 1991 идр.).

За последние 40-50 лет исследователей стали привлекать вопросы возрастной физиологии и патологии. Это продиктовано тем, что многие" патологические процессы в организме проявляют себя неодинаково и зависят от возраста больных. Период позднего онтогенеза, который включает в себя пожилой и старческий возраст, характеризуется своеобразной перестройкой организма, которая не может не влиять на течение болезней (Давыдовский И.Д., 1966; Калан-таевская К.А.,1972; Чеботарев Д.Ф. и соавт., 1978; Фролыдас В.В., 1980 и др.).

Большой интерес для дерматологов представляют геронтеге-риатрические аспект псориаза, которым мало уделялось внимания, хотя возникшая в детстве или молодости болезнь, продолжается на протяжении всей жизни. •

Согласно данным литературы в пожилом ,и старческом возрасте чаще встречаются тяжелые формы псориаза, нередкими явля- с ютая у них случаи первичного появления болезни (Довжанский CÄ, 1972; Потоцкий И.И. и соавт., 1979; Борисенко КХ, 1983; Сейкетова О.Ж. и соавт., 1984; Зонров П.Т. и соавт., 1987; Ибрагимов Ш. И. и

соавт., 1989; Мордовцев В.Н. и соавт., 1991; Шеров CA., 1994 и др.). ■■

Возрастные изменения и накопление различных сопутетауш-вднх патологий заачительно ограничивают выбор векарствешшх прбшщатов,.и врата при лечении таких пациентов, как правило, до-

пускают полипрагмазии, «по значительно повышает риск возникновения побочных явлений и осложнений.

а Для сохранения гомеостаза велика роль системы гемостаза, которая в процессе онтогенеза также подвергается возрастным изменениям. Рад авторов (Пименов Ю.С., 1972; Чакина Л.А.,1972; Мар-косян А.А., 1982; Коркушко О.В. и соавт., 1988 и др.) установили, что с Еозрастом увеличивается количество фибриногена и изменяются другие параметры гемостаза, которые свидетельствуют о снижении фибринолитической активности и повышения риекг появления ДВС-синдрома. Такое состояние усиливается при различных заболеваниях, особенно при сердечно-сосудистых, ожирении, сахарном диабете (Грицюк А.И., 1974; Чазов Е.И., 1983; Хамидов Н.Х и соавт., 1986, 1987; Голиков АН, 1985; Балабан С.Я. и соавт,, 1986; Груздев А.К. и соавт., 1994; Шмырев В.И. и соавт., 1994 и др.).

Имеющиеся данные о состоянии системы гемостаза при псориазе в основном касаются пациентов молодого и среднего возраста (Шахтмейстер И.Я. и соавт., 1981; Довжанский Г.И. и соавт 1990; Глухенький Б.Т. и соавт., 1984; Абрамкина М. и соавт., 1991 и др.) и свидетельствуют о склонности к гиперкоагуляции, сочетающейся со снижением фибринолитической активности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить состояние гемостаза у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих псориазом, с учетом полученных данных разработать тактику лечения.

Для ее реализации определены следующие задачи:

1. Изучить основные параметры гемостаза ( время рекальцификации • плазмы, толерантность плазмы к гепарину, протромбиновый индекс, степень тромботеста, концентрации фибриногена, фибриноген Б, гепариновое время, фибринолитическая активность плазмы) у лиц, впервые заболевших и продолжающих болеть псориазом в пожилом и старческом возрасте.

2. Изучить основные параметры гемостаза у больных псориазом пожилого н старческого возраста с учетом сопутствующей патологии.

Разработать дифференцированный метод лечения псориаза с .. тем его клинических форм, характера изменении в параметра гемостаза к сопутствующей патологии, с использованием гепарина, лучей лазера и их комбинации в пожилом и старческом возрасте.

Научная новизна. Впервые изучены состояния рзда параметров гемостаза у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих псориазом, с учетом клинических форм, давности заболевания и сопутствующей патологии.

Впервые показано преимущество дифференцированной гепа-рннотерапии, внутривенного лазерного облучения циркулирующей крови и их сочетания при лечении псориаза у пациентов пожилого и старческого возраста. ,

Впервые определена важность учета состояния некоторых параметров гемостаза для подбора больных псориазом к гепаринотера-пии и оценка её эффективности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанные эффективные методы лечения различных клинических форм псориаза у лиц пожгшого и старческого возраста с учетом наличия и отсутствия сопутствующей патологии^ с применением дифференцированной гепариноггерапии? внутривенного лазерного облучения циркулирующей крови и их комбинаций расширяют возможность практического врача.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ВПРАКТИКУ

Результата исследования внедрены в кожно-венерологачес-ком отделении Городской клинической больницы № 1 г. Душанбе, городском и республиканском кожно-венерологических диспансерах, а также используется при проведении {фактических занятий и лекций на кафедрах Таджикского Госмедисппуга им. Абуали вбп Сто и Таджикского института последипломной подготовки деедицшеких

ОБСУЖДЕНИЕ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 43-й (1995 г.) годичной научно-практической конференции Таджикского госмедуни-верситета имени Абуали ибн Сино; на 2-й (1996 г.) научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров; на заседаниях (1994 г., 1995 г.) Общества дерматовенерологов Республики Таджикистан. Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии кафедры терапевтического профиля ТГМУ, 7 июня 1996 г. (протокол № 88).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава I), общей характеристики больных и методов исследования (главаН), клиники и течения псориаза в пожилом и старческом возрасте (главаШ),изучения параметров гемостаза у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих псориазом, и лиц контрольной группы (глава1У), результатов лечения (главаY), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 219 источников. Объем диссертации - 118 страниц, содержит 19 таблиц.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

г.

1. Клиническая картина псориаза у лиц пожилого и старческого возраста зависит от наличия и тяжести сопутствующей соматической патологии.

2. Псориаз у этой категории больных усиливает степень гиперкоагуляции, обусловленной как возрастом, так и сопутствующей, особенно сердечно-сосудистой и эндокринной патологией.

3. Дифференцированная гепаринотерапия, особенно ее; сочетание с Енутрисосудистым облучением циркулирующей крови гелио-неошвым лазером при т.^желых формах дерматоза, нормализуя па-

раметры гемостаза, оказывает хороший терапевтический эффект и софащает срок пребывания больных в стационаре.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований..

Работа основана на изучении результатов клинико-катамнестических методов исследований и данных о состоянии гемостаза 205 больных псориазом, в том числе 163- пожилого (60-74 лет) и 42 - старческого (75-90 лет) возраста.

Изучение системы гемостаза проводилось у 181 человека, из них 123 -(93 пожилые и 30 старики) больные псориазом, 58- практически здоровые люди. Чтобы вычленить возрастные изменения от изменений, обусловленных псориазом, параметры гемостаза изучали у 2-х контрольных групп разных возрастов: первая (28 чел.) - 20-30 лет, вторая (30 чел.) - 60-85 лет.

Разница в показателях изученных параметров гемостаза во второй контрольной группе между пожилыми и стариками была статистически недостоверной (Р> 0,5), поэтому их объединили.

Оценка состояния системы гемостаза проводилась на основании определения 7 показателей: времени рекальцификации плазмы по Бергероф-Року, толерантности плазмы к гепарину по Поллеру, протромбинового индекса по Туголукову, степени тромботеста по Котовщиковой, концентрации фибриногена по Рутбсргу, фибриногена Б по Кумин-Лайонсу, гепаринового времени по Абросимову, фиб-ринолиз-эуглобулиновым методом.

При этом время рекальцификации плазмы и толерантность плазмы к 0 гепарину выражали в секундах, концентрацию фибриногена в граммах на литр; фибриноген Б в условных единицах (при отсутствии частиц в пробирке - реакция отрицательная, если мелкие гранулы -I+, нити или мелкие хлопья - 2+, грубые нити фибрина или небольшой сгусток - 3+, большой сгусток - 4+), тромботест в степенях, протромбиновый индекс в процентах, фибринолитическая активность крови в минутах.

С учетом тяжести течения псориаза, наличия или отсутствия сопутствующей патологии, результатов исследований параметров огемостаза, с целью назначения адекватного лечения больные были разделены на 3 группы.

1-я группа - лица, страдающие только псориазом и с минимальными сдвигами в параметрах гемостаза. Гепаринотерапия им проводилась в течении 26 дней по методике №1: препарат вводили подкожно, первый день - 2S00 ЕД, один раз в сутки; 2-й день - 5000 ЕД 1 раз в сутки (утром) ; 3-й день 5000 ЕД 2 раза в сутки (утром и вечером); с 4-й по 16-й день - 5000 ЕД х 3 раза в сутки (через 8 часов); с 17-й по 19-й день - 5000 ЕД х 2 раза в сутки; с 20 по 22-й день

- 5000 ЕД х 1 раз в сутки; с 23 по 26-й день по 2500 ЕД 1 раз в сутки.

2-я группа - лица, страдающие кроме псориаза другими сопутствующими болезнями; гепаринотерапия проводилась по методике № 2. Продолжительность лечения составила 26 дней. Первый день - 5000 ЕД 1 раз в сутки; 2-й день - 5000 ЕД х 2 раза в сутки (утром и вечером); 3-й день - 5000 ЕД х 3 раза в сутки (через 8 часов); 4-й день - 5000 ЕД х 4 раза в сутки (через каждые 6 часов); с 5 по 14-й день - 10 000 ЕД х 3 раза в сутки (через 8 часов); с 15 по Р-й день - 5000 ЕД х 4 раза в сутки (через 6 часов); с 17 по 20-й день -5000 ЕД х 3 раза в сутки ( через каждые 8 часов); с 21 по 23-й день -5000 ЕД х 2 раза в сутки ( через каждые 12 часов); с 24 по 26-й день

- 5000 ЕД х 1 раз в сутки - утром.

3-я группа - больные с тяжелыми формами псориаза, в сочетании с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, ожирением, сахарным диабетом и их комбинации, а также с более выраженными сдвигами в параметрах гемостаза. При лечении последних гепарин комбинировали с внутрисосуднсшм облучением циркулирующей крови гелий-неоновым лазером. Гепарин вводили по схеме №2.

Методика внутрнсасудиетог© обиу«вшив циркулирующей крови

дамрашлучом,

Ишопьзовался лазерный генератор тига ЛГН-75 длина волны нзяучешя в 32,8 нм, плотность мощности на торце- световода составляла 1,5-2,0 мВт. На выходаом творце лазера закреплялась сщц=

установка, позволяющая точно по центру луча расположить световод и регулировать плотность мощности облучения на его выходе. Посредством пункции локтевой вены обычной иглой "для переливания крови" через световод проводилось облучение циркулирующей крови. Облучение проводилось 2 раза в неделю, и па курс лечения назначалось 6-8 процедур. Использовались индивидуальные световоды и иглы, которые стерилизовались и хранились в 96° 4,аегворе этилового спирта.

Переносимость лечения у всех трех групп больных была хорошей. Побочных явлений и осложнений не отмечалось. Оценка эффективности терапии проводилась на основании клинического наблюдения и состояния параметров гемостаза.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием методов вариационной статистики с определением критериев достоверности Стьюденга, Фишера (Ойвин И.А., 1960; Сапетлиев Д., 1968).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Данные показали, что сопутствующая патология усугубляет течение псориаза, и это подтверждается учащением случаев экссуда-тивного псориаза (в 1,6 раза), псориатической эритродермин (3 раза). Такие тяжелые формы дерматоза как артропатнческий и пустулёзный встречались лишь у больных с сопутствующей патологией. У них чаще наблюдались распространенные формы заболевания (89,4% против 39,1%). Крупнобляшечные, диффузные и универсальные формы болезни также чаще отмечались у последних соответственно в 1,5; 1,9 и 2,4 раза.

Сопоставление частоты сопутствующей патологии и форм псориаза показало, что тяжелые формы дерматоза по сравнению с вульгарной в 1,5 раза чаще сочетаются с сопутствующей патологией, особенно с сердечно-сосудистой (в2,5 раза) и эндокринной (в 1,6 рта) ететш.

У лиц, заболевших псориазом в молодые года, и® сравнению с те&ш, у кого ода появилось з тшшшм и старческом возрасте, дерматоз протекал итеда. Это выражалось в более частой решотр^щш

тяжелых форм, таких как пустулёзный (в 1,2 раза) и артропатиче-скнй (в 6,9 раза) псориаз, а также в преобладании распространенных формах (в 2,2 раза) дерматоза.

Анализ изученных параметров гемостаза у практически здо- . ровых тиц пожилого и старческого возраста (60-85слет - вторая кон, трольная группа) по сравнению с молодыми (20-30 лет - первая контрольная группа) показал, что с возрастом наблюдается склонность к повышению свёртываемости крови, вследствие увеличения концентрации фибриногена (Р< 0,001), фибриногена Б (Р< 0,01), высокой степени тромботеста (6,3) и снижения фибринолитической активности (Р< 0,01). Показатели гемостаза у пожилых и стариков отличались недостоверностью (Р>0,5), поэтому их объединили в одну группу, и они служили группой сравнения.

Сопоставление параметров гемостаза у больных псориазом по отношению к группе сравнения показало изменение как свёртывающей, так и фибринолитической систем, сьидетельствующее о состоянии гиперкоагуляции: укорочение времени рекальцификации плазмы (100,7± 0,7 против 111,2± 1,5, Р< 0,001), повышение толерантности плазмы к гепарину ( 376,0± 13.1 против 416,0+ 11,0, Р< 0,05), увеличение концентрации фибриногена (4,23± 0,06 против 3,57± 0,03, Р< 0,001), фибриногена Б (3,2± 0,07 против 2,1+ 0,2, Р< 0,001), повышении протромбинового индекса (81,8± 1,2 против 76,0± 1,3, Р< 0,01), угнетение фибринолитической активности (298,3+ 7Д2 против 256,1± 4,25, Р< 0,001). Следует отметить, что степень гиперкоагуляции зависит от возраста пациентов. У пожилых по сравнению со стариками она более выражена. Из 7 изученных параметров 5 изменялись достоверно.

Степень гиперкоагуляции зависела от формы псориаза. При таких клинических формах, как экссудативная, артропатическая, эритродермическая и г^стулёзная 'по сравнению с вульгарной формой изменения были более выраженными. Так, если время рекальцификации плазмы при экссудативнок была 97,5± 1,0, пустулезной -95,3± 0,9, то при вульгарной - 107,5± 0,7. Соответственно толерантность плазмы к гепарину: 362,0± 7,2; 358,0± 15,1; 362,0± 6,1; 35б,0±3,2 и 386,01:9,3; концентрация фибриногена: 4,56+ 0,10; 4,76±

0,о17; 4,30± 0,10; 4,73 ± 0,17 и 3,70 ± 0,04;фибриноген Б: 3,4± 0,1; 3,7± 0,2; 3,4± 0,2; 3,7± 0,2 и 2,6 ± 0,1; прспромбиновый индекс : 85,7 ± 2.0; 86,8 ± 3,2; 87,4± 3,5; 84,3 ± 5,7 и 77,3 ± 1,2; тромбагесг: 6,8 ± 0,2; 6,9± 0,2; 6,8± 0,3; 6,9± 0,1 и 6,5± 0.3; фибринолитическая активность: 296,4± 3,12; 312,1 ±2,65; 306,8± 3,22; 313,2± 1,10 и 264,2 ±6,13.

Изменения в параметрах гемостаза в прогрессирующей стадии болезни выраженнее, чем в стационарной и особенно в регрессирующей. Если при прогрессирующей' стадии по сравнению с контрольной группой все изученные параметры отличались высокой достоверностью (Р< 0,01), то при стационарной только два (протром-биновый индекс и тромботест), а при регрессирующей все параметры гемостаза изменялись недостоверно (Р> 0,5). •

Полученные данные могут служить объективным лабораторным критерием оценки активности процесса и дают возможность предупредить развитие тромбогеморрагического синдрома.

Изменения в состоянии гемостаза были более выраженными при распространенном характере сыпи, чем при локализованном: время рекальцификации плазмы 97,6± 0,8 против 106,5± 0,6; толерантность плазмы к гепарину 332,0± 9,6 против 388,0+ 10,5; концентрация фибриногена 4,53± 0.06 против 3,70+ 0,04; фибриногена Б 3,5± 0,07 против2,6 ±0.1; протромбиновый индекс 83,9 ± 1,6 против 78,1± 1.8; тромботест 6,8± 0,2 против 6,4 ± 0,1 и фибринолитическая активность 309, 5 ± 3.12 против 274,2 ± 4.21.

о Анализ состояния свертывающей и-антисвертывающей систем в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии показал, что при сочетании псориаза с другими соматическими заболеваниями степень гиперкоагуляции наиболее выраженная, что подтверждается достоверным (Р< 0.01) снижением толерантности плазмы к гепарину, увеличением концентрации фибриногена в 1,2 раза, фибриногена Б в 1,3 раза, повышением протромбиновога индекса (Р< 0,02) и снижением (Р< 0,02) фибринолитической азшш-носга. •

Сдвиги в параметрах гемостаза были различными з зависимости" от давности заболевания. Так, изученные показатели а мень-

шей степени изменялись у лиц, впервые заболевших псориазом в пожилом, и старческом возрасте, по сравнению с теми пациентами, аоторые заболели этим дерматозом в молодости. Если у них из семи изученных параметров по сравнению с контрольной группой изме- с нялись четыре, то у пожилых и стариков, заболевших псориазом в молодости, по сравнению не только с контрольной группой, но и с заболевшими впервые в пожилом и старческом возрасте все показатели гемостаза, кроме одного (тромботест), достоверно (Р< 0,05) изменялись.

Таким образом, анализ изученных параметров гемостаза в возрастном аспекте и при псориазе показали, что у здоровых лиц пожилого и старческого возраста по сравнению с молодыми отмечается состояние гиперкоагуляции. Присоединение псориаза у этой категории больных усугубляет характер изменений в системе гемостаза.

Сдвиги в параметрах гемостаза при тяжелых - экссудативкой. эритродермической, артропатической и пустулёзной формах псориаза, прогрессирующей стадии болезни, распространенном характере сыпи, при наличии сопутствующей патологии, особенно сердечнососудистой, ожирении, сахарного диабета и у лиц заболевших псориазом в молодые годы более выраженные.

С учетом течения псориатического процесса, наличия и тяжести сопутствующей патологии и результатов изучения параметров . гемостаза разработаны методики гепаринотерапии.

Перв-то группу состапили 32 больных пожилого (23) и старческого (9) возраста, страдающие только псориазом, причем 18 страдали вульгарной, 10 экссудативиой н 4 эритродермической формами болезни. С прогрессирующей стадией было 16, стационарной - 10 и регрессирующей - 6 человек. У 24 пациентов сыпь носила распространенный, у 8 - локализованный характер. Псориатические элементы у 4 были монетовйдно-бляшечными, у 14 - бляшечными, у 9 - крзинобляшечными и у 5 - диффузными. Давность заболевания колебалась от 6 месяцев до 35 лег. Рецидивы дерматоза у 20 человек наступали в осенне-зимний, у 12 - весенне-летний периоды года. Заболевание у 37,5% больных сопровождалось зудом (слабый - 58,3%,

умеренный - 33,4% и сильный - 8,3%) и другими субъективными ощущениями. Лечение гепарином проводилось по методике № 1.

Все наблюдаемые больные лечение переносили хорошо, побочных явлений и осложнений не наблюдалось. Гепарин оказался более эффективным при распространенном характере сыпи, бляшеч-ных, крупнобляшечных и диффузных формах элементов сыпи.

На эффективность лечения некоторое влияние оказывала давность заболевания. У лиц, заболевших псориазом в молодые годы, результаты лечения были несколько худшими.

Группу сравнения составили 23 больных пожилого (16 чел.) и старческого (7 чел.) возраста, страдающих только псориазом и полу- в чивших традиционное лечение. 13 больных страдали вульгарным, 7 -экссудативным и 3 - эритродермичсским псориазом. С прогрессирующей стадией было 14, стационарной - 9. Высыпания у 21 носили ° распространенный и у 2 - локализованный характер, из них у 4 элементы были монетовидно-бляшечными; у 12 -бляшечиыми, у 5 - крупнобляшечными и у 2 - диффузными. Давность заболевания у 4 составила до 1 года, у 5 - 1 - 5 лет, у 3 - 5- 10 лет, у 5 - 10- 20 лет, у 3 - 20 - 30 лет, у 3 - более 30 лет. Рецидивы дерматоза у 11 наступали в осенне-зимний , у 7 - в всссннс-лстннй, и у 5 независимо от сезона года. У 34,8% больных заболевание сопровождалось зудам разной (слабой- 63,6%, умеренной - 36,4%) интенсивности. Больным обычно назначались витамины группы В (В], Вб, В и), декамевит, поливитамины, пирогенал, пармидин, теоникол, мстионин, стероиды и цитостатики (при тяжелых формах болезни), наружное лечение, физиотерапевтические процедуры.

Переносимость лечения была хорошей, побочных явлений н осложнений не наблюдалось.

Оценка эффективности терапии проводилась клинико-параклинически. Так, зуд и другие субъективные ощущения начали проходить с 5-7 го дня лечения, прекращение появления новых элементов и уменьшение воспалительного ободка вокруг псориатиче-ских папул-бляшек у больных с прогрессирующей стадией дерматоза отмечалось на 7-9-й дни, заметное обратное развитие псориатнческой сыпи наступало на 12-13- й дни речения.

о

На результата лечения некоторое влияние оказывали давность, форма дерматоза и размеры элементов. У лиц с давностью дерматоза более 10 лет, особенно систематически лечившихся, с бляшсчными. крупнобляшечными и диффузными высыпаниями, получены сравнительно худшие результаты.

После окончания курса лечения, продолжительность которого составила 26-28 дней, клиническая ремиссия достигнута у 5 -(21,7%), значительное улучшение у 6 - (26,1%),улучшение у 9 .-(39,1%),незначительное улучшение у 2 - (8,7%) и лечение не дало эффекта у 1 (4,3%).

Оценка эффективности» лечения проводилась также и на основании параметров гемостаза до и после лечения. Оказалось, что имеющиеся нарушения со стороны свертывающей и антисверты-вающей систем крови, хотя имели тенденцию к нормализации, но после окончания лечения оставались достоверно измененными. Так, время рекальцификацда плазмы было по-прежнему укороченным (108,0± 0,4 против 106,0± 0,6. Р> 0,5), содержание фибриногена - повышенным (3,6 ± 0,03 против 3,72 ± 0,04, Р <0,05), фибринолитиче-ская активность крови сниженной (269,3± 3,44 против 266,7± 2,91, Р > 0,5). :.

. - - .. . е

Сравнение результатов лэченш гепарином лиц пожилого и

старческого возрасте, страдающие только яюориазом, показало пре-

- имущество гепарина перед традиционными средствами. Так, если клиническое выздоровление и значительное улучшение при традиционном лечении отмечено у 11 (47,8%), то прн гепаринотерапии у 25 • (78,2%) больных. Это касается и параметров гемостаза. Если при

: традиционном лечении' все изученные параметры гемостаза остава-

- лись неизмененными (Р> 0,5), то после гешрннотерашш три таких показателя как время рекальцификации плазмы (Р< 0,001),' концентрация фибриногена н фибриноген Б (Р< 0,01) нормализовались.

.Вторая группа 45 (33 пожилого и 12 старческого возраста) больных, кроме псориаза, страдали различными сопу'гствующнми ® заболеваниями. Вульгарная форма псориаза отмечалась у 13, экссу-одативтая - у 17,псЬриатическая эршродермия - у 7, псориатнчеотая

• щщзошшя - у 4, пустулёзный псориаз типа Цумбуша - у 4 больных.

- ...С прогрессирующей стадией было 27, стационарной - 18. ¥ всех

больных сыпь носила распространенный характер, из них у 3 она была монетновидно-бляшечной, у 13 - бляшечной, > 20 - крупнобля-шечной и у 9 - диффузной. Давность заболевания у 4 больных до 1 года, у 6 — 1 - 5 лет, у 6 - 5 - 10 лет, у И - 10 - 20 лет, у 10 - 20 - 30 лет и у 8 - более 30 лет.

Рецидивы дерматоза у 19 больных наступали в осенне-зимний, у 15 - в весенне- летний и у 11 - не зависили от сезона года. У 82,2% больных отмечался зуд (слабый - 40,5%, умеренный - у 54,1 % и сильный - 5,4%) и другие субъективные ощущения.

У 16 больных (11 пожилых и 5 стариков) выявлены заболевания сердечно - сосудистой системы (гипертоническая болезнь - 10„ атеросклероз - 6), у 9 (7 пожилых и 2 старики) жслудочно - кишечного тракта (хронический гастродуоденит - 5, спастический колит -у 7 (4 пожилых и 3 старика) - органов дыхания (хронический бронхит - 4, пнсвмосклероз, эмфизема легких - 3), у 4 (пожилые) - нервной системы (остаточные явления ишсмического инсульта с правосторонним гемипарезом - 3, остеохондроз шейного отдела позвоночника со сдавлением нервных корешков - 1) и у 9 (8 пожилые и 1 старик) - эндокринной (сахарный диабет - 3, алиментарное ожирение II степени - 4, III степенен - 2) системы.

Группу сравнения составили 32 больных пожилого "(23) и старческого (9) возрастов, получавших традиционное лечение. 11 страдали вульгарной, 15 - экссудативной, 4 - эритродсрмической и 2 - пустулёзной формой псориаза. С прогрессирующей стадией было 19, стационарной - 13. Кожная сыпь у всех носила распространенный характер, из них у 2 была монстовидно - бляшечной, у 10 - бляшечной, у 14-крупнобляшечной и у б - диффузной«,

Рецидивы дерматоза у 14 пациентов наступали в осеннее -зимний период, у 10 - в весеннее - летний и у 8 независимо от сезона года. Длительность заболевания у 3 составила~до 1 года, у 5 - 1 - 5 лет, у 4 - 5 - 10 лет, у 8 -10 - 20 лег, у 7 - 20 - 30 лет и у 5 более 30 лет.

У 78,1% больиых псориаз сопровождался зудом разной интенсивности ( слабый - у 40 %, умеренный - у 48% н сильный - у 12%), который чаще регистрировался в прогрессирующей стадаи заболевания. Все больные кроме псориаза страдали различными сопуг-

етвующими заболеваниями, в том числе 11 - сердечно - сосудистыми (гипертоническая болезнь - 7, атеросклероз - 3, облитерирующий эн-доартернит -1), <5 - желудочно - кишечного тракта (хронический га-стродуоденит - 4, спастический колит - 2); 5 - органов дыхания (все с хроническими неспецифическими заболеваниями легких); 3 - неврологическими ( остаточные явления ишемического инсульта с правосторонним гемипарезом - 2, остеохондроз шейного отдела позвоночника со «давлением нервных корешков - 1); 1 - гинекологическим (киета яичников); 6 - эндокринологическими (сахарный диабет -3; алиментарное ожирение II степени - 2, аденома предстательной железы -1)

Лечение проводилось с учетом сопутствующей патологии. Кроме препаратов по поводу сопутствующих болезней, которые назначались после консультации соответствующих специалистов, больные получали традиционные антипсориатрические средства такие же, как больные страдающие только псориазом.

Переносимость лечения была хорошей, побочных явлений и осложнений не наблюдалось.

Оценка эффективности терапии проводилась на основании клинического наблюдения ои результатов лабораторных исследований .

Зуд начиная проходить с 8-11 дня лечения, прекращение появления новых элементов и уменьшение воспалительного ободка вокруг папул отмечалось на 10 - 12-й дни, заметное обратное развитие псориатрических элементов - на 15 - 16 дни.

Анализ эффективности терапии проводился с учетом пола, возраста больных, сезонности, формы, длительности заболевания и размера псортатшеских элементов. Данные показали, что результаты лечения не завнеили от пола, возраста больных и сезонности псориаза. Некоторое влияние оказывали давность и форма заболевания, размеры элементов. У лиц с давностью дерматоза более 10 лет, особенно снстшаэтюски лечившихся 7: с бдогшечнымн, крупно&ляшеч-ньшн и диффузными шсьшашши, получены сравнительно худшие результаты. Вульгарная форма псориаза поддавалась лечению лучше

После окончания курса лечения клиническая ремиссия достигнута у 5 (15,6%), значительное улучшение - у 6 (17%), улучшение - у 11 (34,4%), незначительное улучшение - у 7 (21,9%) и лечение не дало эффекта у 3 (9,4%) больных.

Имевшие место нарушения со стороны показателей свёртывающей и антисвёртывающей систем крови, выражающиеся в укорочении (Р<0,001) времени рекальцификации плаомы, повышении (Г<0,001 )голеранткссти плазмы к гепарину, повышении (Р<0,001) концентрации фибриногена, фибриногена Б, протромбинового индекса и снижении (Р<0,01) фибрионолитической активности, имели тенденцию к нормализации, но по окончании курса лечения оставались достоверно изменёнными.

Больные основной группы кроме препаратов по поводу сот путствующен патологии ( после консультации соответствующих специалистов), получали гепарин по второй методике.

Гспаринотсрапию больные переносили хорошо, побочных явлений и осложнений не отмечалось.

Оценка эффективности терапии проводилась на основании клинического наблюдения и изучения параметров гемостаза. Так, зуд и другие субъективные ощущения у 6 больных прекратились на 3 день, у 2 - на 5 и у 4 - на 7 день лечения. Прекращение появления свежих элементов при прогрессирующей стадии, уменьшение воспалительных явлений вокруг них отмечались на 5 - 6 день, а заметное обратное развитие псорнатических элементов на 7-10 день лечения.

Гепарин оказался более эффективным при вульгарном псориазе, бляшечных, крупнобляшечных и диффузных формах дерматоза. Хуже поддавался лечению локализованный, вчем распространенный псориаз. Рассасывание элементов быстрее начиналось на коже туловища, медленнее на коже в области лица, волосистой часта головы, поясницы, голеней и стоп.

Проводимый способ терашш привел к клиническому выздоровлению у 17 (37,4%) больных, значительному улучшению - у 19 (42,2%), улучшению - у 7 (15,6%) и незначительному улучшению - у 2(4,4%).

Объективным подтверждением эффективности гешршогера-пии является положительная динамика показателей системы гемо-

коагуляции. В частности, показатели времени рекальцификацш плазмы (Р<0,01) , толерантности плазмы к гепарину (Р<0,02), концентрации фибриногена (Р<0,001), фибриноген Б, протромбиновыР индекс (Р<0,05) и фибринолитическая активность (Р<0,01) после ге-паринотераиии значительно улучшились.

Сравнение результатов лечения гепарином лиц пожилого к старческого возраста, страдающих псориазом и сопутствующими заболеваниями, с аналогичными больными, получившими традиционное лечение, показало преимущество гепаринотерапии. Так, если клиническое выздоровление и значительное улучшение при традиционной отмечено у 11 (34,3%),ото при гепаринотерапии у 36 (80%), Это касается и динамики изучаемых параметров гемостаза. Так, если при традиционном из 7 измененных параметров нормализовался 1 (время рекальцификации), то при гепаринотерапии возвращались к норме 6.

Третья группа - из 22 больных псориазом в возрасте 60 - 6? лет получали гепарин в зомбинации с внутривенным облучением циркулирующей крови гелио - неоновым лазером. Среди них мужчш: было 17, женщин - 5. Экссудативный псориаз встречался у 5 больных, эритродермический - у 6, артропатический - у 8 и пустулезный ■ у 3. Прогрессирующая схзд2я была у 12, стационарная - у 10. Высыпания у 13 пациентов носили распространенный, у 9 универсальны? характер, элементы сыпи У 14 лиц были крупнобляшечными, у 8 • диффузными. Длительность псориаза составила у 2 до 10 лет, у 3 - 1С - 20 лет, у 4 - 20 - 30 дет и у 13 - более 30 лет. Рецидивы дерматоза з

6 наступали в осеннее - зимний период, у 9 - в весеннее - летний и}

7 - независимо от сезона года. У всех больных псориаз сопровождался зудом разной интенсивности ( слабый у 3, умеренный - у 12 сильный - у 7), причем он был выражен в прогрессирующей стадит дерматоза. '

Все больные помимо псориаза, страдали разными сопутст вующнми заболеваниями. В частности, у 7 отмечалась гипертониче в®кая болезнь, причем у . 2 из них она сочеталась с сахарным диабетом, у одного с хроническим неспецифическим заболеванием легкю °с астматическим компонентом. Ишемическая болезнь сердца наблю далась у § пациентов, причем у 4 она сочеталась с сахарным диабе

том, у остальных с алиментарным ожирением (у одной -1 степени, а у трех -II степени). У других 3 больных псориазом установлено алиментарное ожирение III степени. У 4 - сахарный диабет, примем у двух из них он сочетался с гипертонической болезнью.

Следует отметить, что у последних параметры гемостаза были более измененными и степень гиперкоагуляции £ыла выраженес.

Больным проводилась гспаринотсрапия по методике Хз 2 в сочетании с внутривенным облучением циркулирующей крови гелии - неоновым лазером. Переносимость лечения была хорошей, побочных явлений и осложнений не отмечалось.

Зуд и другие субъективные ощущения у 3-х больных прекратились после первого сеанса лазеротерапии, у 13 - после зторого м у 6 - после третьего сеанса. - *

При артропатин 2 пациента после второго сеанса, 6 - после третьего чувствовали облегчение. Прекращение появления новых элементов при прогрессирующей стадии отмечено на 5 - 6 день, а замел ное обратное развитие на 7 - 10 день лечения.

После завершения курса лечения у 36,7% больных достигнута клиническая ремиссия,40,9% - значительное улучшение, у 13,6% -улучшение и лишь у 9,1% -"незначительное улучшение.

Пол больных, давность заболевания, его стадия и величина элементов не оказывали существенного влияния на результаты лечения.

Оценка эффективности этого метода проводилась и плракли-ничсски. Оказалось, что наряду с позитивным влиянием на состояние кожного статуса такое лечение нормализовало или вызывало тенденцию к нормализации измененных параметров гемостаза. Выявленные достоверные изменения времени рекальцифшеацпи плазмы (Р< 0,001), толерантности плазмы к гепарину (Р< 0,001), концентрации фибриногена (Р< 0,001), фибриногена Б, протромбинового индекса (Р< 0,05) и фибринолитической активности крови (Р < 0,001) после лечения нормализовались.

Таким образом, дифференцированная гепаринотерапия и се комбинация с внутривенным облучением циркулирующей крепи ге-лио-неоновым лазером, с учетом течения псориаза, наличия и тяжести сопутствующей патологии и данных о состоянии паракотроп ге-

мостаза у яиц пожилого и старческого возраста оказалась оправданной и высокоэффективной.

ВЫВОДЫ

1. У практически здоровых лиц пожилого и старческого возраста по сравнению с молодыми наблюдается достоверное увеличение концентрации фибриногена (Р<0,001), фибриногена Б (Р<0,001), высокой степени тромботеста и снижение фибринолитической активности (Р<0,01).

2. Псориаз усугубляет наблюдаемое состояние гиперкоагуляции у лиц пожилого и старческого возраста. Наряду с дальнейшим снижением фибринолитической активности, повышается активность свертывающей системы.

3. Изменения в системе гемостаза при тяжелых клинических формах псориаза (пустулёзный, артропатической, эритродермической, экссудативной), прогрессирующей стадии болезни и сочетания дерматоза с другими соматическими заболеваниями, особенно сердечно-сосудистой системы, ожирением и сахарным диабетом более выраженные.

4. Отклонения в системе гемостаза у лиц, впервые заболевших псориазом в пожилом и старческом возрасте, менее выраженое по сравнению с теми же .пациентами, но заболевшими данным дерматозом в молодомисредкем возрасте.

5. В пожилом и старческом возрасте лечение псориаза традиционными средствами оказалось малоэффективным. Клиническая ремиссия и значительное улучшение у пациентов без и с сопутствующей патологией соответственно достигнут лишь у 47,8% и 34,3%.

Высокоэффективным оказался гепарин, его сочетание с облучением циркулирующей крови гелий - неоновым лазером или его комбинация с препаратами, влияющими на сопутствующую патологию.

Клиническая ремиссия и значительное улучшение у больных псориазом без сопутствующей патологии после дифференцированной гаиршютграшга достигнуты у 78,2%. При сочетании

дерматоза с другими соматическими заболеваниями клиническая ремиссия и значительное улучшение получены у 80% больных. При тяжелых клинических формах псориаза, сочетающегося с сердечно - сосудистой патологией, ожирением и сахарным диабетом, лучшие результаты получены при сочетании гепарина с внутривенной лазеротерапией. Клиническая ремиссия и значительное улучшение наблюдалось у 73,3% больных.

6. Гепарин, его сочетание с внутривенной лазеротерапией оказывали лучшее воздействие на реологические свойства крови. Наблюдаемое снижение фибринолитической и повышение активности свёртывающей систем по мере улучшения кожного процесса имели склонность к нормализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам пожилого и Старческого возраста, страдающим псориазом, оправдано лечение гепарином по схеме № 1.

2. При сочетании псориаза с другими сопутствующими болезнями гепаринотерапию провести по схеме №2.

3. Тяжелые формы дерматоза, сочетающиеся с сердечно - сосудистой патологией? особенно гипертонической болезнью,. ИБС, ожирением, сахарным диабетом, необходимо сочетать гепарин с внутрнсосудистым облучением циркулирующей крови гелий- неоновым лазером.

4. Результаты исследования необходимо использовать в учебном процессе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТйМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зоиров П.Т., Шеров С.А., Эль-Хасан. К вопросу иммуномоделн-рующих действий гепарина // В кн.: Актуальные вопросы диагностики, лечения, реабилитации. - Душанбе, 1995. - чЛ. - с.97-98,

2'. Эль-Хасан, Шеров С.А. Некоторые локазатели гемостаза у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих псориазом // В кн:

Актуальные вопросы диагностики, лечения, реабилитации. - Душанбе. 1995. - ч.1. - с. 103-104.

3. Мухамед Эль-Хасан, Зоиров П.Т, Шеров С.А. Клиника и течение псориаза у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих сердечно-сосудистой патологией // В кн. : Актуальные вопросы клинической медицины и последипломного обучения. - Душанбе. 1996. - с 78.

3якяз^1830 тир«« 100 г>бье** 1,^5 ■ п.л плдпттс*»нп к п^ ¿3.07.97 г, р.Душанбе Первая Тип*граф"я