Клинико-патогенетическая оценка нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при различных формах псориаза

Усова, Светлана Анатольевна

Диссертации по медицине → Патологическая физиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Клинико-патогенетическая оценка нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при различных формах псориаза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Усова, Светлана Анатольевна Омск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.16

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-патогенетическая оценка нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при различных формах псориаза

На правах рукописи

Усова Светлана Анатольевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ПСОРИАЗА

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2004

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Омской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Новиков

Александр Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Антонов

Александр Рудольфович Кунгуров

Николай Васильевич

Ведущая организация: Красноярская государственная медицинская академия

Защита состоится Я9 » апреля 2004 г. в часов на заседании

Диссертационного совета Д208.065.04 при Омской государственной медицинской академии (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан марта 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Остапенко В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Необходимость дальнейшего углубленного изучения патогенеза псориаза" связана с его высокой распространенностью, длительным рецидивирующим течением, приводящим к инвалидизации пациентов, частым сочетанием кожных проявлений с висцеральной патологией, нарушениями обмена веществ и иммунного статуса (Мордовцев В.Н. и соавт., 1991; Мошкалов А.В. и соавт., 1995; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1997; Кунгуров Н.В. и соавт., 2002; Finzi A.F., Gibelli E., 1991; Elder J.T. et al, 1994). Все это позволяет характеризовать дерматоз как «псориатическую болезнь» (Шарапова Г.Я. и соавт., 1989; Довжанский СИ., Утц СР., 1992; Корсун В.Ф. и соавт., 1999).

У больных псориазом чаще, чем в общей популяции, обнаруживаются морфологические и функциональные изменения сердечно-сосудистой системы (Бухарович М.Н. и соавт., 1987; Машкиллейсон А.Л. и соавт., 1987; Шарапова Г.Я. и соавт., 1989; Шлопов В.Г. и соавт., 1990). Как известно, структурной основой формирования сердечно-сосудистой патологии является нарушение функционирования сосудистого эндотелия вместе со склонностью к тромбообразованию (Яковлев В.М., Новиков А.И., 2000; Балуда М.В., 2001). В формировании эндотелиальной дисфункции при псориазе принимают участие лейкотриены, цитокины и циркулирующие иммунные комплексы, которые, оседая на эндотелии, приводят к развитию пролиферативно-деструктивного васкулита (Альбанова В.И. и соавт., 1984; Шлопов В.Г. и соавт., 1990; Романенко В.Н., Баринова М.Э., 2001) Кроме того, постоянная трансэндотелиальная миграция лимфоцитов изменяет структуру эндотелиального монослоя (Lowe P.M. et al., 1995).

Поврежденный эндотелий активизирует систему сосудито-тромбоцитарного звена гемостаза, что подтверждается изменениями реологических свойств крови, склонностью к тромбообразованию и стимуляцией процессов свертывания крови (Шустов В.Я. и соавт., 1996; Заерко В.В. и соавт., 2000). Доказано, что эндотелиальная дисфункция является этапом, предшествующим появлению ранних атеросклеротических изменений в сосудистой стенке (Celermajer D.S., Raitakari O.T., 2000). Таким образом, при псориазе имеются патогенетические факторы формирования сердечнососудистой патологии.

Вместе с тем, многие аспекты патогенеза кардиоваскулярных расстройств при псориазе остаются малоизученными, что побудило нас исследовать сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза, которое является пусковым в каскаде гемостазиологических нарушений. Несмотря на то, что ранее проводилось изучение тромбоцитарного гемостаза у больных псориазом, до настоящего времени не получено исчерпывающих данных о распространенности нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Недостаточно изучены гемостазиологические нарушения при различных формах и стадиях дерматоза, в связи с чем не представляется возможным определить факторы риска формирования отдаленных сердечно-сосудистых

/'ос. национальная! библиотека i

• ig"g?Sfly 1

осложнений. Не до конца определены возможности патогенетической коррекции указанных нарушений.

Цель исследования. Провести комплексную клинико-патогенетическую оценку сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных различными формами псориаза для улучшения ранней диагностики и вторичной профилактики висцеральных проявлений. Задачи исследования:

1) Провести патофизиологический анализ нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных различными формами псориаза

2) Изучить состояние сосудистого эндотелия у больных псориазом.

3) Выявить патогенетические факторы риска формирования отдаленных висцеральных проявлений псориаза.

4), Обосновать целесообразность назначения дополнительной гемостазкорригирующей терапии у больных с псориатической болезнью. Научная новизна. На основании комплексного клинико-лабораторного

обследования больных псориазом проведена оценка состояния тромбоцитарной агрегации и эндотелиальной функции при различных формах псориатической болезни. Установлена распространенность изучаемых явлений среди больных псориазом. В ходе исследования выделены группы пациентов, у которых зафиксированы выраженные изменения исследуемых показателей. Выявлена возможность бессимптомного и малосимптомного течения сосудисто-тромбоцитарных нарушений. С помощью факторного анализа определены факторы риска формирования отдаленных висцеральных проявлений среди больных псориазом. Установлено, что применяемые методы терапии не в полной мере приводят к коррекции выявленных нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, что требует дополнительного назначения препаратов следующих групп: дезагрегантов, антикоагулянтов, ангиопротекторов.

Практическая значимость работы. На основании результатов исследования доказана возможность ранней диагностики поражений сосудистого русла при псориатической болезни с помощью лазерной агрегатометрии. Выделение групп риска по псориазу позволяет разработать дифференцированные лечебно-реабилитационные программы. Доказана необходимость дополнительной медикаментозной коррекции в рамках патогенетической терапии для предупреждения развития кардиоваскулярных осложнений у больных с нарушениями эндотелиально-тромбоцитарных показателей, а также расширенное обследование сердечно-сосудистой системы в рамках диспансерного наблюдения за пациентами. Полученные в ходе настоящего исследования данные используются в работе Омского областного клинического кожно-венерологического диспансера и муниципального учреждения здравоохранения кожно-венерологического диспансера № 3; а также включены в учебные программы для студентов и врачей на кафедре дерматовенерологии Омской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1) Нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза широко распространены среди больных псориазом и встречаются в 77,5% случаев.

2) Наибольшие изменения показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза отмечены у больных экссудативной формой дерматоза, каплевидным псориазом, у пациентов в стадию прогрессирования заболевания, а также при распространенном характере псориатического воспалительного процесса, когда индекс РЛ81 превышает 20 баллов.

3) Группами риска по формированию отдаленных висцеральных последствий являются пациенты с выраженными нарушениями показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза вне зависимости от формы заболевания, которым не проводится адекватное лечение.

4) Выявление сосудисто-тромбоцитарных нарушений на любом этапе течения псориатической болезни требует проведения дополнительной гемостазкорригирующей терапии.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ. Апробация результатов работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Омск, 2001), на конференции врачей Омского областного клинического кожно-венерологического диспансера (Омск, 2001), на заседании областного общества дерматовенерологов (Омск, 2003), на I Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003). .

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложения. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 17 рисунками. Библиографический указатель включает 87 отечественных и 65 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика обследованных. Работа выполнялась в 2000-2002 годах на базе кожного отделения Омского областного клинического кожно-венерологического диспансера и кожно-венерологического диспансера № 3 г.Омска. Основную группу составили 142 пациента с различными формами и стадиями псориаза. Все обследованные - лица мужского пола, так как установлено, что у женщин эндотелиальные функции зависят от ряда факторов, главным образом от гормонального статуса на момент обследования, наличия хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и др. Кроме того, в исследование не включены лица, у которых имелись анамнестические, клинические и лабораторные признаки наличия острых, либо обострения хронически протекающих инфекционных и соматических заболеваний. Средний возраст больных составлял 27,9+10,4 года (от 16 до 50 лет). В группу сравнения вошли 32 практически здоровых добровольца.

Среди обследуемых встречались следующие разновидности заболевания:

1) обычный распространенный псориаз в прогрессирующей стадии (n=31);

2) распространенный псориаз в стационарной стадии (n=28);

3) распространенный псориаз в стадии регресса высыпаний (n=27);

4) каплевидный псориаз (n=22);

5) обычный ограниченный псориаз (n=21);

6) экссудативный псориаз (n= 13).

В процессе работы также проводилось разделение обследованных больных в зависимости от длительности заболевания, распространенности кожных высыпаний, частоты обострений и наличия наследственной отягощенности. Проведенное исследование носило характер открытого, рандомизированного, неконтролируемого, основанного на принципе «случай-эффект».

Методы оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Для оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза in vitro оценивалась степень спонтанной, АДФ и коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов (Габбасов З.А. и соавт., 1989). Оценивались максимальный размер агрегатов при спонтанной агрегации тромбоцитов (CAT) и светопропускание плазмы при индуцированной агрегации тромбоцитов (ИАТ). Состояние сосудистого эндотелия оценивали по уровню плазменного фактора Виллебранда (ФВ) при помощи функционального ристомицинового метода (Габбасов З.А. и соавт., 1989). Комплексную оценку состояния сосудисто-тромбоцитарных процессов проводили на основании сочетания указанных показателей с особенностями клинических форм и стадий течения заболевания. Исследование показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза проводилось на лазерном агрегометре Biola231 LA.

Статистический анализ. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с помощью программы Microsoft Excel и StatSoft Statistica v 5.5. В качестве статистических методов использовались t-критерий Стьюдента, дисперсионный анализ, коэффициент линейной корреляции Пирсона (r), ранговой корреляции Спирмена (rs); метод сравнения долей и факторный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование показало, что нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза широко распространены среди больных псориазом и встречаются в 77,5% случаев. Среди них - 26,8% лиц имели отклонения со стороны всех изучаемых показателей (спонтанной, индуцированной АДФ и коллагеном агрегации, фактора Виллебранда), а у 50,7% отмечены нарушения отдельных показателей гемостаза. Вместе с тем, у 22,5% больных не зафиксировано лабораторных проявлений сосудисто-тромбоцитарных расстройств.

При оценке распространенности изменений со стороны спонтанной агрегации тромбоцитов были зарегистрированы нарушения у 47,2% больных. При изучении индуцированной агрегации АДФ отмечены отклонения у 69%

пациентов, коллагеном - у 72,5% Уровень фактора Виллебранда превышал показатели «условно здоровых» у 50,4% обследованных

Характеристика сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при псориазе. При изучении спонтанной агрегации тромбоцитов (рис 1) наибольшие изменения были отмечены у пациентов с экссудативной формой заболевания (ЭП) - 1,98±0,149 В меньшей степени они были выражены при распространенной форме обычного псориаза в прогрессирующую стадию (РППС) - 1,60±0,056 отн ед и у пациентов с каплевидным псориазом (КП) -1,47±0,085 отн ед Указанные значения достоверно отличались от показателей контрольной группы - 1,18±0,025 отн ед При ограниченных высыпаниях (ОП) на коже, а также в стационарную (РПСС) и регрессивную стадии псориатического процесса (РПРС) не зарегистрировано изменений со стороны спонтанной агрегации - 1,1б±0,019отн ед, 1,28±0,038 отн ед и 1,16±0,029 отн ед соответственно

«ли ед.

РППС РПСС РПРС ЭП КП ОП Контроль

Рис. 1. Изменение показателя спонтанной агрегации тромбоцитов в зависимости от стадии и разновидности псориаза Примечание по оси ординат - значения спонтанной агрегации тромбоцитов в отн ед; * - р<0,005 по отношению к контролю

более выраженный характер (38,2+1,95% и 40,3+2,42% соответственно) при сопоставлении с контрольной группой, что свидетельствует о персистировании латентных гемостазиологических нарушений даже при единичных высыпаниях.

При обратном развитии псориатического воспалительного процесса происходит снижение выраженности изменений как со стороны индуцированной агрегации тромбоцитов посредством АДФ, так и коллагеном -49,6+2,58% и 43,2+2,84% в стационарную стадию и при регрессе процесса -35,5 + 1,89% и 30,5+1,90% соответственно. В контрольной группе значения индуцированной агрегации АДФ были на уровне 30,6+2,12%, а индуцированной агрегации коллагеном - 25,4+1,88%.

РППС РПСС РЛРС ЭП КП ОП Контроле

ШИАТ АДФ ОИАТ коллаген

_*_1======!_I

Рис. 2. Изменение показателя индуцированной агрегации (АДФ 1/10, коллаген) в зависимости от стадии и разновидности псориатического процесса. Примечание: по оси ординат - значения индуцированной агрегации тромбоцитов в %; * -р<0,005 по отношению к контролю.

Оценивая состояние эндотелиальной функции посредством определения фактора Виллебранда, было установлено, что более высокий его уровень характерен для пациентов с экссудативным псориазом - 155,9+6,79%; распространенным процессом - 13 8,4+5,72 и каплевидным псориазом -131,9+7,82% (рис.3). В остальных группах значения фактора Виллебранда составляли: 111,2+4,58% - при ограниченных высыпаниях; 110,2+7,11% - в стационарную стадию заболевания и 95,3+5,14% - при регрессе процесса, что не имело достоверных отличий от группы контроля (101,7+6,56%).

Таким образом, наиболее значительные отклонения со стороны сосудисто-тромбоцитарного гемостаза встречаются при экссудативном, каплевидном и распространенном псориазе в стадию прогрессирования высыпаний Именно в этих группах отмечены высокие значения всех исследуемых показателей. Ограниченный характер псориаза не исключает возможности скрытого течения гемостазиологических нарушений, так как при «нормальных» значениях спонтанной агрегации тромбоцитов и фактора Виллебранда уровень индуцированной агрегации более высокий. При обратном развитии псориатического воспалительного процесса происходит снижение выраженности изменений в стационарную стадию, и отмечается нормализация большинства показателей при регрессе высыпаний.

Далее, мы изучали зависимость гемостазиологических нарушений от давности заболевания, распространенности псориатических высыпаний на коже, а также влияние фактора наследственной отягощенности на изучаемые параметры. Исследованиями установлено отсутствие тесной взаимосвязи между длительностью заболевания и выраженностью сосудисто-тромбоцитарных нарушений, поскольку корреляционный анализ не выявил зависимости между сравниваемыми видами переменных. И у пациентов с «дебютом» заболевания, и у больных при «стаже» псориаза более 15 лет наблюдаются равнозначные изменения исследуемых показателей. Поэтому такой анамнестический критерий, как давность заболевания, не позволяет судить о степени гемостазиологических нарушений в каждом конкретном случае

и при II типе. Следовательно, характер нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и эндотелиальной дисфункции не зависит от типа псориаза и, в свою очередь, свидетельствует об условности деления больных псориазом на такие типы.

При изучении влияния распространенности псориатического воспалительного процесса на гемостазиологические нарушения были получены следующие результаты (таб 1).

Таблица 1

Значения показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в

зависимости от индекса РА81 (М±т)

Значения РА51, в баллах Спонтанная агрегация, в отн. ед. Индуцированная агрегация Фактор Виллебранда, в%

АДФ '/ю. в% ИАТ коллагеном, В %

< 5 (п=23) 1,16±0,026 36,6б±1,12 33,83±2,67 97,5*5,19

5,1-10 (п=43) 1,21 ±0,025 40,49±1,98* 39,98±2,11 * 107,4±5,12

10,1 -15 (п=25) 1,41±0,056* 55,16±2,8б* 51,98±2,81* 126,2±5,10»

15,1 -20 (п=35) 1,61±0,070* 65,05±2,59* 57,94±2,26» 139,3 ±6,38*

> 20 (п=16) 1,97±0,114* 68,07±3,86* 61,69±3,11* 159,2±7,93*

Контроль 1,18±0,025 30,6±2,12 25,4± 1,88 101,7±6,56

Примечание: * - различия статистически достоверны относительно группы контроля; п - количество обследованных лиц в группах.

Минимальные значения спонтанной, индуцированной агрегации тромбоцитов и фактора Виллебранда соответствовали уровню PASI<5 и не отличались от показателей контрольной группы При увеличении PASI отмечено возрастание значений всех исследуемых переменных. Максимальные нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и эндотелиальной дисфункции отмечены у пациентов, имеющих индекс PASI>20, то есть при распространенном характере кожного процесса и выраженных изменениях в очагах псориатического воспаления. Используя корреляционный анализ, была выявлена сильно выраженная прямая зависимость (г=1, р<0,005) между уровнем PASI и показателями, характеризующими состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

При исследовании влияния частоты обострений заболевания на показатели гемостаза было обнаружено, что больные с частыми обострениями (более 1 в год) и непрерывнорецидивирующим течением псориаза имеют более выраженные нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, чем пациенты с однократным рецидивом за год и менее частыми эпизодами Возможно, это объясняется отсутствием нормализации иммунного гомеостаза, несмотря на положительную динамику кожных высыпаний (таб 2)

Таблица 2

Значения показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза от

Изучаемые показатели Частота обострений псориаза

1 раз в год и менее более 1 раза в год, в т.ч. непрерывнорецидиви-рующее течение

Спонтанная агрегация тромбоцитов, в отн ед. 1,32±0,031 1,61 ±0,065*

Индуцированная АДФ агрегация тромбоцитов, в % 46,61 ±1,72 58,95±3,15*

Индуцированная коллагеном агрегация тромбоцитов, в % 44,7± 1,69 48,45±2,64

Фактор Виллебранда, в% 121,42±5,19 129,38±4,94

Примечание: * - различия статистически достоверны между сравниваемыми группами.

Таким образом, оценив влияние разных факторов на состояние гемостаза, мы выделили группы, в которых наиболее часто регистрировались изменения изучаемых явлений. Среди них пациенты с экссудативным и каплевидным псориазом; лица с распространенным псориатическим процессом в прогрессирующую стадию; больные, имеющие индекс РЛ81>20, а также пациенты с часто рецидивирующим течением заболевания. Поскольку все исследованные показатели гемостаза характеризуют, главным образом, состояние сосудистой стенки, то именно у перечисленных групп больных чаще отмечаются нарушения целостности эндотелия с развитием васкулита.

Доказано, что дисфункция эндотелиального монослоя является начальным этапом развития сердечно-сосудистой патологии, вероятность развития которой увеличивается на фоне склонности к микротромбообразованию (Яковлев В.М., Новиков А.И., 2000). Поэтому выявленные агрегационные нарушения вместе с эндотелиальной дисфункцией у определенных категорий пациентов могут свидетельствовать и о повышенном риске формирования сердечно-сосудистой патологии при псориазе. Для оценки правомерности выделения всех указанных выше изменений в качестве факторов риска полученные результаты были обработаны с помощью факторного анализа.

Выявление групп риска среди больных псориазом по формированию висцеральной патологии предполагает использование многомерных статистических методов, которые учитывают множество причин и выявляют среди них первостепенные, обобщающие несколько переменных. С этой целью нами был проведен факторный анализ данных, посредством которого мы

выделили три основных фактора. Первый, наиболее значимый фактор, можно условно назвать «лабораторно-терапевтическим». Он характеризуется более высокими нагрузками на пять переменных (вид полученного больным лечения, значения параметров сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: спонтанной и индуцированной агрегацией тромбоцитов, фактор Виллебранда). Второй фактор - «клинический» объединяет признаки (форму и стадию заболевания, распространенность патологического процесса и возраст пациентов), которые характеризуют тяжесть и динамику течения заболевания, а также вероятность развития рецидивов. Третий фактор - «социально-средовой», в который входят такие переменные как место жительства пациента, семейное положение, вредные привычки (курение), характеризующие условия жизни больных.

Следовательно, можно говорить о том, что основными причинами, предрасполагающими к развитию висцеральной патологии при псориазе, являются значительные отклонения со стороны показателей сосудисто-тромбоцитарного' гемостаза и отсутствие адекватного лечения. Наличие той или иной формы и стадии заболевания, а также распространенность патологического процесса (клинический фактор) являются обязательными, хотя и не основными показателями, позволяющими судить о склонности к возникновению висцеральных проявлений. Поэтому полная оценка риска развития сердечно-сосудистой патологии может проводиться только на основании детального клинического обследования, дополненного результатами лабораторных тестов.

Блок-схема патогенеза сосудисто-тромбоцитарных нарушений и эндотелиальной дисфункции представлена на рисунке 4.

Оценка влияния патогенетической терапии на показатели гемостаза. Было проведено сравнение изучаемых показателей в группах пациентов до и после стационарного лечения. Образцы крови при этом забирались на второй день пребывания в стационаре и на момент выписки. В первую группу вошли пациенты преимущественно с распространенной формой заболевания в стадию прогрессирования высыпаний, которые до момента госпитализации не получали никаких лекарственных препаратов (п=25). Вторую группу составили больные с регрессирующей и стационарной стадией процесса, которые завершили курс стационарного лечения (п=37).

Все пациенты, находившиеся на стационарном лечении, получали стандартную терапию: гипосенсибилизирующие и антигистаминные средства (тиосульфат натрия, хлорид или глюконат кальция, диазолин, тавегил), адсорбенты (активированный уголь, полифепан), витаминные препараты (витамины В1, В6 и В12, аскорбиновая кислота, ретинола пальмитат, токоферола ацетат), средства, повышающие неспецифическую резистентность (аутогемотерапия, экстракт алое), адекватную наружную терапию (мази, содержащие гормоны и салициловую кислоту), УФ-облучение (общее УФО или PUVA-терапия, по показаниям).

Рнс.4. Блок-схема развития сосудисто-тромбоцитарь ых нарушений и эндотелиальной дисфункции при псориазе

Таблица 3.

Значения показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза до и после _патогенетической терапии (М±т)_

Изучаемые показатели До патогенетической терапии п=25 После патогенетической терапии п=25 Контрольная группа п=32

Спонтанная агрегация тромбоцитов, в отн ед. 1,55±0,051*** 1,21 ±0,026 1,18±0,025

Индуцированная* АДФ агрегация тромбоцитов, в% 58,77±4,62*** 40,46±2,42°° 30,6±2,12

Индуцированная коллагеном агрегация тромбоцитов, в % 55,6б±4,37*** 34,14±1,98оов 25,4±1,88

Фактор Виллебравда, в% 133,64±5,54**« 102,38±6,53 101,7±6,56

Примечание:

*** вероятность ошибки различия средних значений до и после

патогенетической терапии - р<0,001.

00 вероятность ошибки после базисной терапии с показателями «условно здоровых» - р<0,01; 000 - р<0,001.

Отмечена и положительная динамика со стороны индуцированной агрегации, однако полной «нормализации» значений не происходило: индуцированная АДФ агрегация составила 40,46±2,42%, а индуцированная коллагеном агрегация - 34,14± 1,98%. При оценке распространенности изменений гемостаза в этих же группах было отмечено восстановление: фактора Виллебранда - у 87% больных, спонтанной агрегационной способности тромбоцитов - у 81,5%, индуцированной АДФ агрегации - у 70,4%, а индуцированной коллагеном агрегации - у 77,8% пациентов. Это свидетельствует о том, что ни один из изучаемых параметров у пациентов не приходит в «норму» при том, что средние значения показателей спонтанной агрегации тромбоцитов и фактора Виллебранда сопоставимы с группой «условно здоровых».

сохраняется высокий тромбогенный потенциал и предпосылки для развития сердечно-сосудистой патологии. Это может усугубляться наличием дислипидемий, отклонений в коагуляционном гемостазе, фибринолизе и системе комплемента, которые часто сопровождают псориатический процесс (Ясенская М.А. и соавт., 2003). Поэтому, наряду с адекватной патогенетической, целесообразно проводить дополнительную

гемостазкорригирующую терапию, направленную на уменьшение степени эндотелиального повреждения сосудистой стенки, восстановление ее антитромбогенного потенциала и снижение агрегационной активности тромбоцитов.

Для сравнения эффективности патогенетической и локальной терапии мы оценивали показатели гемостаза у пациентов после стационарного лечения и после амбулаторного местного лечения. Поскольку и в 1-й (п=25), и во 2-й группах (п=22) индекс PASI не превышал 5-7 баллов, то это позволило сравнить между собой показатели двух однородных выборок и тем самым повысить достоверность полученных результатов.

Значения спонтанной агрегации в обеих группах не превышали значений «контроля». Уровень индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов после патогенетической терапии не отличался от контрольной группы, в то время как после местного лечения его значение было достоверно выше. Уровень индуцированной коллагеном агрегации во 2-й группе был выше как уровня индуцированной агрегации «условно здоровых», так и показателя 1-й группы. Значения фактора Виллебранда в обоих случаях не имели отклонений от контрольных значений.

При оценке частоты встречаемости выявленных гемостазиологических нарушений мы установили следующее. Изменения ИАТ коллагеном после патогенетической терапии зарегистрированы у 23,5% пациентов, в то время как после местной - у 57,1 %; нарушения фактора Виллебранда в этих группах составлили 12,4% и 31,6% соответственно. Метод сравнения долей показал достоверные различия между сравниваемыми величинами. Графическое изображение встречаемости гемостазиологических нарушений после патогенетического и местного лечения представлено на рисунке 5.

□пэок общей терапии ЕЗ после местной терапии

Рис 5. Распространенность гемостазиологических нарушений после патогенетического и местного лечения (в %), Примечание: * - р<0,005 по отношению к контролю.

Следовательно, встречаемость гемостазиологических нарушений после патогенетической терапии наблюдается реже, чем после локальной. Это можно объяснить тем, что воздействие общетерапевтических методов осуществляется на системном уровне. Оно направлено на регуляторные механизмы, нормализующие гомеостаз, в том числе иммунный, что согласуется с патогенетической сущностью заболевания. Общая патогенетическая терапия, хотя и не во всех случаях, приводит к нормализации показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, но является более эффективной, чем местная. В связи с этим терапевтические мероприятия, направленные на локальные проявления болезни, следует рассматривать в качестве составляющей общетерапевтических мероприятий, а локальные проявления заболевания -частью общего патологического процесса. Поэтому, для предупреждения развития васкулита у пациентов с ограниченным процессом, целесообразно использовать не только местные средства, но и адекватную патогенетическую терапию, а также препараты, нормализующие сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

Для оценки эффективности терапии целесообразно использовать в качестве универсальных маркеров показатели спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, фактора Виллебранда, так как они не только позволяют судить о склонности к развитию системных изменений в организме больного, но и свидетельствуют о латентно протекающих воспалительных процессах, которые могут приводить к дальнейшему прогрессированию заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза широко распространены у больных псориатической болезнью и составляют 77,5% от числа всех обследованных; при этом у 26,8% пациентов имеются значительные гемостазиологические расстройства, а у 22,5% больных отсутствуют лабораторные проявления сосудисто-тромбоцитарных расстройств.

2. Наибольшие изменения показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза отмечаются у больных экссудативной формой дерматоза, также они характерны для лиц с прогрессирующей стадией заболевания, с каплевидным псориазом и пациентов с распространенными высыпаниями на коже и выраженными воспалительными изменениями в очагах псориаза (индекс PASI>20 баллов).

3. Изменения агрегации, обнаруженные при ограниченном псориазе, свидетельствуют о латентном течении гемостазиологических нарушений, поэтому локальные проявления заболевания следует считать частью общего патологического процесса; традиционно применяемое при этой форме заболевания местное лечение не оказывает системного действия и поэтому не корригирует сосудистые нарушения.

4. Ведущими патогенетическими факторами формирования системных сосудистых изменений при псориазе являются тромбоцитарная гиперагрегация и дисфункция сосудистого эндотелия.

5. Группой риска по формированию сосудистой патологии (васкулитов) являются больные с выраженными нарушениями всех показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза вне зависимости от формы псориаза, а полная оценка риска развития висцеральной патологии может проводиться только на основании детального клинического обследования, дополненного результатами лабораторных тестов.

6. Выявленные механизмы формирования гемостазиологических нарушений при псориазе определяют необходимость расширенного обследования сердечно-сосудистой системы у данной группы пациентов и проведения дополнительной гемостазкорригирующей терапии, в случае выявления изменений со стороны сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно проводить исследования спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов в сочетании с плазменным уровнем фактора Виллебранда для объективной верификации сосудисто-тромбоцитарных нарушений при различных формах псориаза

2. Изучение указанных показателей на аппарате «Биола 321 является надежным и доступным методом оценки риска развития сосудистых осложнений у пациентов с псориазом.

3. Сохраняющиеся после патогенетической терапии изменения показателей агрегации тромбоцитов определяют необходимость углубленного обследования сердечно-сосудистой системы и проведения дополнительной гемостазкорригирующей терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Усова С.А. Эндотелиальная дисфункция как патогенетическое звено «псориатической болезни» / Новиков А.И., Охлопков В.А., Усова С.А./ Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2001.- №1. - С. 18-19.

2. Усова С.А. Состояние тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных псориазом / Новиков А.И., Охлопков В.А., Усова С.А., Гусева Т.И/ Материалы VIII Всероссийского съезда дерматовенерологов. Москва, 2001. -М., 2001.-С. 172.

3. Усова С.А. Оценка терапевтической эффективности стрептомицина при каплевидном псориазе / Усова С.А., Батехина О.И., Чермошенцев АЛ// Актуальные вопросы дерматовенерологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры дерматовенерологии ОмГМА. - Омск, 2001.- С. 124-125.

4. Усова С.А. Нарушение функции сосудистого эндотелия как фактор формирования «псориатической болезни» / Усова С.А//Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем и хронических дерматозов: Материалы научно-практической конференции. -Екатеринбург: изд-во УрНИИДВиИ, 2002. - С.210.

5. Усова С.А. Изучение системы тромбоцитарно-сосудистого гемостаза для определения риска формирования системных проявлений при псориазе / Новиков А.И., Усова СА// Материалы I Российского конгресса дерматовенерологов. Т.1. - СПб., 2003.- С. 82 - 83.

Подписано к печати 5.03.2004 г. Формат 60x84/16. Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Заказ 172. Бумага офсетная. Печать офсетная

Типография АОмО

»-47 13

Оглавление диссертации Усова, Светлана Анатольевна :: 2004 :: Омск

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Современные взгляды на патогенез псориатической болезни. Механизмы формирования эндотелиальной дисфункции. (Обзор литературы)

1.1. Современные представления о псориатической болезни; поражения сердечно-сосудистой системы при псориазе.

1.2. Физиология и патология эндотелия

1.3. Основные механизмы развития нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и эндотелиальной дисфункции при псориазе.

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика материалов и методов исследования.

2.2. Методика оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и функции эндотелия при псориазе

2.3. Статистические методы обработки материала

ГЛАВА III. Клинико-патоненетическая оценка сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и состояния сосудистого эндотелия у больных различными формами псориаза.

3.1. Характеристика сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при различных формах псориаза.

3.2. Состояние сосудистого эндотелия при различных формах псориаза

3.3. Характеристика сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и оценка состояния эндотелия в зависимости от длительности течения заболевания, типа псориаза, распространенности кожного процесса и частоты обострений

3.4. Оценка значимости факторов, приводящих к формированию висцеральных проявлений при псориатической болезни.

3.5. Возможности традиционной терапии в коррекции выявленных гемостазиологических нарушений

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Усова, Светлана Анатольевна, автореферат

Актуальность исследования. Необходимость дальнейшего углубленного изучения патогенеза псориаза связана с его высокой распространенностью, длительным рецидивирующим течением, приводящим к инвалидизации пациентов, частым сочетанием кожных проявлений с висцеральной патологией, нарушениями обмена веществ и иммунного статуса (Мордовцев В.Н. и соавт., 1991; Мошкалов А.В. и соавт., 1995; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1997; Кунгуров Н.В. и соавт., 2002; Finzi A.F., Gibelli Е., 1991; Elder J.T. et al., 1994). Все это позволяет характеризовать дерматоз как «псориатическую болезнь» (Шарапова Г.Я. и соавт., 1989; Довжанский С.И., Утц С.Р., 1992; Корсун В.Ф. и соавт., 1999).

У больных псориазом чаще, чем в общей популяции, обнаруживаются морфологические и функциональные изменения сердечно-сосудистой системы (Бухарович М.Н. и соавт., 1987; Машкиллейсон А.Л. и соавт., 1987; Шарапова Г.Я. и соавт., 1989; Шлопов В.Г. и соавт., 1990). Как известно, структурной основой формирования сердечно-сосудистой патологии является нарушение функционирования сосудистого эндотелия вместе со склонностью к тромбообразованию (Яковлев В.М., Новиков А.И., 2000; Балуда М.В., 2001). В формировании эндотелиальной дисфункции при псориазе принимают участие лейкотриены, цитокины и циркулирующие иммунные комплексы, которые, оседая на эндотелии, приводят к развитию пролиферативно-деструктивного васкулита (Альбанова В.И. и соавт., 1984; Шлопов В.Г. и соавт., 1990; Романенко В.Н., Баринова М.Э., 2001). Кроме того, постоянная трансэндотелиальная миграция лимфоцитов изменяет структуру эндотелиального монослоя (Lowe P.M. et al., 1995).

Поврежденный эндотелий активирует систему сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, что подтверждается изменениями реологических свойств крови, склонностью к тромбообразованию и стимуляцией процессов свертывания крови (Шустов В.Я. и соавт., 1996; Заерко В.В. и соавт., 2000). Доказано, что эндотелиальная дисфункция является этапом, предшествующим появлению ранних атеросклеротических изменений в сосудистой стенке (Celermajer D.S., Raitakari О.Т., 2000). Таким образом, при псориазе имеются патогенетические факторы формирования сердечно-сосудистой патологии.

Вместе с тем, многие аспекты патогенеза кардиоваскулярных расстройств при псориазе остаются малоизученными, что побудило нас исследовать сосуд исто-тромбоцитарное звено гемостаза, которое является пусковым в каскаде гемостазиологических нарушений. Несмотря на то, что ранее проводилось изучение тромбоцитарного гемостаза у больных псориазом, до настоящего времени не получено исчерпывающих данных о распространенности нарушений сосудисто-тромбоцитарно гемостаза. Недостаточно изучены гемостазиологические нарушения при различных формах и стадиях дерматоза, в связи с чем не представляется возможным определить факторы риска формирования отдаленных сердечно-сосудистых осложнений. Не до конца определены возможности патогенетической коррекции указанных нарушений.

2) Изучить состояние сосудистого эндотелия у больных псориазом.

3) Выявить патогенетические факторы риска формирования отдаленных висцеральных проявлений псориаза.

4) Обосновать целесообразность назначения дополнительной гемостазкорригирующей терапии у больных с псориатической болезнью.

Научная новизна. На основании комплексного клинико-лабораторного обследования больных псориазом проведена оценка состояния тромбоцитарной агрегации и эндотелиальной функции при различных формах псориатической болезни. Установлена распространенность изучаемых явлений среди больных псориазом. В ходе исследования выделены группы пациентов, у которых зафиксированы выраженные изменения исследуемых показателей. Выявлена возможность бессимптомного и малосимптомного течения сосудисто-тромбоцитарных нарушений. С помощью факторного анализа определены факторы риска формирования отдаленных висцеральных проявлений среди больных псориазом. Установлено, что применяемые методы терапии не в полной мере приводят к коррекции выявленных нарушений сосуд исто-тромбоцитарного гемостаза, что требует дополнительного назначения препаратов следующих групп: дезагрегантов, антикоагулянтов, ангиопротекторов.

Практическая значимость работы. На основании результатов исследования доказана возможность ранней диагностики поражений сосудистого русла при псориатической болезни с помощью лазерной агрегатометрии. Выделение групп риска по псориазу позволяет разработать дифференцированные лечебно-реабилитационные программы. Доказана необходимость дополнительной медикаментозной коррекции в рамках патогенетической терапии для предупреждения развития кардиальных осложнений у больных с нарушениями эндотелиально-тромбоцитарных показателей, а также расширенное обследование сердечно-сосудистой системы в рамках диспансерного наблюдения за пациентами. Полученные в ходе настоящего исследования данные используются в работе Омского областного клинического кожно-венерологического диспансера и муниципального учреждения здравоохранения кожно-венерологического диспансера №3, а также включены в учебные программы для студентов и врачей на кафедре дерматовенерологии Омской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-патогенетическая оценка нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при различных формах псориаза"

выводы

1. Нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза широко распространены у больных псориатической болезнью и составляют 77,5% от числа всех обследованных; при этом у 26,8% пациентов имеются значительные гемостазиологические расстройства, а у 22,5% больных отсутствуют лабораторные проявления гемостазиологических нарушений.

2. Наибольшие изменения показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза отмечаются у больных экссудативной формой дерматоза, также они характерны для лиц с прогрессирующей стадией заболевания, с каплевидным псориазом и пациентов с выраженными воспалительными изменениями в очагах псориаза (индекс PASI >20 баллов).

3. Изменения агрегации, обнаруженные при ограниченном • псориазе, свидетельствуют о латентном течении гемостазиологических нарушений, поэтому локальные проявления заболевания следует считать частью общего патологического процесса; традиционно применяемое при этой форме заболевания местное лечение не оказывает системного действия и поэтому не корригирует сосудистые нарушения.

4. Ведущим патогенетическим факторами формирования системных сосудистых изменений при псориазе является дисфункция сосудистого эндотелия и тромбоцитарная гиперагрегация.

6. Выявленные механизмы формирования гемостазиологических нарушений при псориазе определяют необходимость расширенного обследования сердечно-сосудистой системы у данной группы пациентов и проведения дополнительной гемостазкорригирующеи терапии, в случае выявления изменений со стороны сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность настоящего исследования определяется необходимостью изучения патогенетических аспектов формирования висцеральных проявлений при псориатической болезни. Структурной основой развития патологии сердечно-сосудистой системы являются дисфункция сосудистого эндотелия и склонность к микротромбообразованию (Яковлев В.М., Новиков А.И., 2000; Балуда М.В., 2001). Система сосудисто-тромбоцитарного гемостаза характеризует состояние сердечно-сосудистой системы, однако в отечественной литературе практически отсутствуют данные о ее роли в формировании кардиоваскулярной патологии при псориазе. Не установлена распространенность гемостазиологических нарушений среди больных псориазом; недостаточно изучены показатели, характеризующие эндотелиально-тромбоцитарные взаимодействия при различных формах и стадиях псориатического процесса; не до конца определены возможности патогенетической терапии в коррекции указанных нарушений.

Для решения поставленных цели и задач нами была сформирована группа больных различными формами псориаза, состоявшая из 142 мужчин. В группу контроля вошли 32 практически здоровых добровольца. Средний возраст обследованных составил 27,9±10,4 года (от 16 до 50 лет). Набор клинического материала проводился на базе кожного отделения Омского областного клинического кожно-венерологического диспансера и Муниципального учреждения здравоохранения кожно-венерологического диспансера № 3 г. Омска.

Все больные были разделены на группы в зависимости от формы дерматоза и стадии его течения. Структура заболевания представлена следующим образом: большая часть обследованных - пациенты с обычным распространенным псориазом - 59,5% (среди них в прогрессирующей стадии находились 21,8% человек; в стационарной стадии - 19,7% и в стадии регресса высыпаний 19%); больных с каплевидным псориазом было 15,5% от числа всех обследованных; с обычным ограниченным псориазом - 14,8% и с экссудативной формой заболевания - 9,2%. Также проводилось разделение клинического материала в зависимости от длительности заболевания, распространенности кожных высыпаний, наличия наследственной отягощенности и частоты обострений процесса.

Для оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза ex vivo оценивалась степень спонтанной, АДФ- и коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов. Состояние сосудистого эндотелия оценивали по уровню универсального маркера повреждения эндотелия - плазменного фактора Виллебранда. Комплексную оценку состояния сосудисто-тромбоцитарных процессов проводили на основании сочетания указанных показателей в определенные стадии течения псориатического процесса и с учетом особенностей клинических форм заболевания. Исследование показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза проводили на лазерном агрегометре Biola 231 LA.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере. В качестве статистических методов использовались t-критерий Стьюдента, дисперсионный анализ, коэффициент линейной корреляции Пирсона (г), ранговой корреляции Спирмена (rs); метод сравнения долей и факторный анализ.

Виллебранда), а у 50,7% отмечены нарушения отдельных показателей гемостаза. Вместе с тем у 22,5% больных не зафиксировано никаких лабораторных проявлений тромбоцитарно-эндотелиальных расстройств.

При оценке распространенности изменений со стороны спонтанной агрегации были зарегистрированы нарушения у 47,2% больных. При изучении индуцированной АДФ агрегации отмечены отклонения у 69% пациентов; коллагеном - у 72,5% человек. Уровень фактора Виллебранда превысил показатели «условно здоровых» у 50,4% обследованных.

При изучении спонтанной агрегации тромбоцитов наибольшие изменения отмечены у пациентов с экссудативной формой заболевания

- 1,98±0,149 отн.ед. Несколько меньше они были выражены при распространенной форме обычного псориаза в прогрессирующую стадию

- 1,60±0,056 отн.ед. и у пациентов с каплевидным псориазом -1,47±0,085 отн.ед. Указанные значения достоверно отличались от показателей контрольной группы - 1,18±0,025 отн.ед. При ограниченных высыпаниях на коже, а также в стационарную и регрессивную стадии псориатического процесса не зарегистрировано изменений со стороны спонтанной агрегации - 1,16±0,019; 1,28±0,038 и 1,16±0,029 отн.ед. соответственно.

Индуцированная агрегация, в отличие от спонтанной, отражает скрытые гемостазиологические нарушения, то есть «потенциальную готовность» тромбоцитов к гемостатическим взаимодействиям. Максимальные нарушения стимулированной агрегации были зарегистрированы у пациентов с экссудативной формой заболевания -индуцированная АДФ агрегация составила 68,5±3,37%, индуцированная коллагеном - 62,4±4,47%. Также выраженные изменения со стороны ' индуцированной агрегации наблюдались при прогрессирующей стадии распространенного псориаза - 62,0±2,78% и 55,1 ±1,91%, а также при каплевидном псориазе - 53,5±4,60% и 60,3±3,34% соответственно. В отличие от показателей спонтанной агрегации, при ограниченном процессе агрегация тромбоцитов под воздействием АДФ и коллагена носила более выраженный характер (38,2±1,95% и 40,3±2,42% соответственно) при сопоставлении с контрольной группой, что свидетельствует о персистировании латентных гемостазиологических нарушений даже при единичных высыпаниях. При обратном развитии псориатического воспалительного процесса происходит снижение выраженности изменений как со стороны индуцированной АДФ, так и коллагеном агрегации тромбоцитов - 49,6±2,58% и 43,2±2,84% в стационарную стадию и при регрессе процесса - 35,5±1,89% и 30,5±1,90% соответственно. В контрольной группе значения стимулированной АДФ агрегации были на уровне 30,6±2,12%, а стимулированной коллагеном - 25,4±1,88%.

Оценивая состояние эндотелиальной функции посредством определения концентрации фактора Виллебранда, было установлено, что более высокий его уровень характерен для пациентов с экссудативным псориазом -155,9±6,79%; с распространенным процессом - 138,4±5,72% и с каплевидной разновидностью заболевания -131,9±7,82%. В остальных группах значения фактора Виллебранда составляли 112,1±4,58% - при ограниченных высыпаниях; 110,2±7,11% в стационарную стадию и 95,3±5,14% - при регрессе псориатических эффлоресценций, что не имело достоверных отличий от группы контроля (101,7±6,56%).

Таким образом, наиболее значительные отклонения со стороны сосудисто-тромбоцитарного гемостаза встречаются при экссудативном, каплевидном и распространенном псориазе. Именно в этих группах отмечены высокие значения всех исследуемых показателей. Ограниченный характер псориаза не исключает возможности скрытого течения гемостазиологических нарушений, так как при «нормальных» значениях спонтанной агрегации и фактора Виллебранда уровень индуцированной агрегации более высокий. При обратном развитии псориатического воспалительного процесса происходит снижение выраженности изменений в стационарную стадию, и отмечается нормализация большинства показателей при регрессе высыпаний.

Далее мы изучали зависимость гемостазиологических нарушений от давности заболевания, распространенности псориатических высыпаний на коже, а также влияние фактора наследственной отягощенности на изучаемые параметры. Исследованиями установлено отсутствие тесной взаимосвязи между длительностью заболевания и выраженностью сосудисто-тромбоцитарных нарушений, поскольку корреляционный анализ не выявил зависимости между сравниваемыми видами переменных. И у пациентов с «дебютом» заболевания и у больных при «стаже» псориаза более 15 лет наблюдаются равнозначные изменения исследуемых показателей. Поэтому такой анамнестический критерий, как давность заболевания, не позволяет судить о степени гемостазиологических нарушений в каждом конкретном случае.

Оценивая состояние инициального звена гемостаза у больных с наследственной отягощенностью по псориазу и без нее, мы получили равнозначные изменения исследуемых показателей как при I типе псориаза, так и при II типе. Следовательно, характер нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и эндотелиальной дисфункции не зависит от типа псориаза и, свидетельствует об условности деления больных псориазом на такие типы.

При изучении влияния распространенности псориатического воспалительного процесса на гемостазиологические нарушения были получены следующие результаты. Минимальные значения спонтанной, индуцированной агрегаций и фактора Виллебранда соответствовали уровню PASI<5 и не отличались от показателей контрольной группы. При увеличении PASI отмечено возрастание значений всех исследуемых переменных. Максимальные нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и эндотелиальной дисфункции отмечены у пациентов, имеющих индекс PASI>20, то есть при распространенном характере кожного процесса и выраженных изменениях в очагах псориатического воспаления. Используя корреляционный анализ, была выявлена сильно выраженная прямая зависимость (г=1, р<0,005) между уровнем PASI и показателями, характеризующими состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

При исследовании влияния частоты обострений заболевания на показатели гемостаза было обнаружено, что больные с частыми обострениями (более 1 в год) и непрерывнорецидивирующим течением псориаза имеют более выраженные нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, чем пациенты с однократным рецидивом за год и менее частыми эпизодами. Возможно, это объясняется отсутствием нормализации иммунного гомеостаза, несмотря на положительную динамику кожных высыпаний.

Таким образом, оценив влияние разных факторов на состояние гемостаза, мы выделили группы, в которых наиболее часто регистрировались гемостазиологические изменения. Среди них пациенты с экссудативным и каплевидным псориазом; лица с распространенным псориатическим процессом в прогрессирующую стадию; больные имеющие индекс PASI>20 баллов, а также пациенты с часто рецидивирующим течением заболевания. Поскольку все исследованные показатели гемостаза характеризуют, главным образом, состояние сосудистой стенки, то именно у перечисленных групп больных чаще отмечаются нарушения целостности эндотелия с развитием васкулита.

Ранее нами охарактеризовывался механизм возникновения васкулита при псориазе, при этом важную роль отводили циркулирующим иммунным комплексам, цитокинам и лейкотриенам, синтезируемым активированными лимфоцитами (Creamer D., et al., 1997), постоянной миграции лимфоцитов через эндотелиальную стенку (Lowe P.M. et al.,

1995) и др. Поэтому, учитывая тесную взаимосвязь между системой гемостаза и иммунной системой (Кузник Б.И., 1989), выявленные изменения косвенно свидетельствуют и об иммунологических нарушениях в выделенных группах.

Доказано, что дисфункция эндотелия является начальным этапом развития сердечно-сосудистой патологии, вероятность развития которой увеличивается на фоне склонности к микротромбообразованию (Яковлев В.М., Новиков А.И., 2000). Поэтому выявленные агрегационные нарушения вместе с эндотелиальной дисфункцией у пациентов могут свидетельствовать и о повышенном риске формирования сердечнососудистой патологии при псориазе. Для оценки правомерности выделения всех указанных выше изменений в качестве факторов риска полученные результаты были обработаны с помощью факторного анализа.

Выявление групп риска по формированию висцеральной патологии среди больных псориазом предполагает использование многомерных статистических методов, которые учитывают множество причин и выявляют среди них первостепенные, обобщающие несколько переменных. С этой целью нами был проведен факторный анализ данных, посредством которого мы выделили три основных фактора. Первый, наиболее значимый фактор, можно условно назвать «лабораторно-терапевтическим». Он характеризуется более высокими нагрузками на пять переменных (вид полученного больным лечения, значения параметров сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, фактора Виллебранда). Второй фактор - «клинический» объединяет признаки (форму и стадию заболевания, распространенность патологического процесса и возраст пациентов), которые характеризуют тяжесть и динамику течения заболевания, а также вероятность развития рецидивов. Третий фактор -«социально-средовой», в который входят такие переменные как место жительства пациента, семейное положение, вредные привычки (курение), характеризующие условия жизни больных.

Следовательно, можно говорить о том, что основными причинами, предрасполагающими к развитию висцеральной патологии, являются значительные отклонения со стороны показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и отсутствие адекватного лечения. Наличие той или иной формы и стадии заболевания, а также распространенность патологического процесса (клинический фактор) являются обязательными, хотя и не основными показателями, позволяющими судить о склонности к возникновению висцеральных проявлений. Поэтому полная оценка риска развития сердечно-сосудистой патологии может проводиться только на основании детального клинического обследования, дополненного результатами лабораторных тестов.

Для оценки влияния патогенетической терапии на состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза было проведено сравнение изучаемых показателей в группе пациентов до и после стационарного лечения. Образцы крови при этом забирались на второй день пребывания в стационаре и на момент выписки. Пациенты до момента госпитализации не получали никаких лекарственных препаратов. Всего в эту группу вошло 25 человек с распространенным вульгарным псориазом. На момент поступления в стационар у 23 пациентов отмечалась прогрессирующая стадия заболевания, а у 2 - стационарная. После окончания курса стационарного лечения у большинства пациентов отмечена регрессивная стадия дерматоза - 20 человек, вместе с тем у 5 была стационарная стадия заболевания.

Все пациенты, находившиеся на стационарном лечении, получали стандартную терапию: гипосенсебилизирующие и антигистаминные средства (тиосульфат натрия, хлорид или глюконат кальция, диазолин, тавегил), адсорбенты (активированный уголь, полифепан), витаминные препараты (витамины В1, В6 и В12, аскорбиновая кислота, ретинола пальмитат, токоферола ацетат), средства повышающие неспецифическую резистентность (аутогемотерапия, экстракт алое), адекватную наружную терапию (мази, содержащие гормоны и салициловую кислоту), УФ-облучение (общее УФО или PUVA-терапия, по показаниям).

Проведенная оценка состояния гемостаза в сравниваемых группах показала, что до начала патогенетической терапии все исследуемые показатели достоверно отличались от контрольных. После окончания лечения уровень спонтанной агрегации и фактора Виллебранда снижался и соответствовал значениям «условно здоровых». Отмечена и положительная динамика со стороны индуцированной агрегации, однако полной «нормализации» значений не происходило: индуцированная АДФ агрегация тромбоцитов составила 40,46±2,42%, а индуцированная коллагеном - 34,14±1,98%. При оценке распространенности изменений гемостаза в этих же группах было отмечено восстановление: фактора Виллебранда - у 87% больных, спонтанной агрегации - у 81,5%, стимулированной АДФ агрегации - у 70,4% а стимулированной коллагеном - у 77,8% пациентов. Это свидетельствует о том, что ни один из изучаемых параметров у пациентов не приходит в «норму» при том, что средние значения показателей спонтанной агрегации и фактора Виллебранда сопоставимы с группой «условно здоровых».

Следовательно, после проведенной терапии у большинства лиц наблюдается нормализация агрегационной функции тромбоцитов и состояния эндотелия. Вместе с тем, высокие значения ИАТ свидетельствуют о скрытом течении гемостазиологических нарушений, то есть у пациентов, получивших полноценное лечение, сохраняется высокий тромбогенный потенциал и предпосылки развития сердечнососудистой патологии. Это может усугубляться наличием дислипидемий, отклонений в коагуляционном гемостазе, фибринолизе и системе комплемента, которые часто сопровождают псориатический процесс

Ясенская М.А. и соавт., 2003). Поэтому, наряду с адекватной патогенетической, целесообразно проводить дополнительную гемостазкорригирующую терапию, направленную на уменьшение степени эндотелиального повреждения сосудистой стенки, восстановление ее антитромбогенного потенциала и снижение агрегационной активности тромбоцитов.

Для сравнения эффективности патогенетической и локальной терапии мы оценивали показатели гемостаза у пациентов после стационарного лечения и после амбулаторного местного лечения. Поскольку и в 1-й (п=25), и во 2-й группах (п=22) индекс PASI не превышал 5-7 баллов, то это позволило сравнивать между собой показатели двух однородных выборок и тем самым повысить достоверность полученных результатов.

При оценке частоты встречаемости выявленных гемостазиологических нарушений мы установили следующее. Изменения ИАТ коллагеном после патогенетической терапии зарегистрированы у 23,5% пациентов, в то время как после местной - у 57,1 %; нарушения фактора Виллебранда в этих группах составляли 12,4% и 31,6% соответственно. Метод сравнения долей показал достоверные различия между сравниваемыми величинами.

Следовательно, встречаемость гемостатических нарушений после патогенетической терапии наблюдается реже, чем после локальной. Это можно объяснить тем, что воздействие общетерапевтических методов осуществляется на системном уровне. Оно направлено на регуляторные механизмы, нормализующие гомеостаз, в том числе иммунный, что согласуется с патогенетической сущностью заболевания. Общая патогенетическая терапия, хотя и не во всех случаях, приводит к нормализации показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, но является более эффективной, чем местная. В связи с этим терапевтические мероприятия, направленные на локальные проявления болезни, следует рассматривать в качестве составляющей общетерапевтических мероприятий, а локальные проявления заболевания - частью общего патологического процесса. Поэтому для предупреждения развития нежелательных последствий у пациентов с ограниченным процессом целесообразно использовать не только местные средства, но и общую патогенетическую терапию, а также препараты, нормализующие сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.

Для оценки эффективности терапии целесообразно использовать в качестве универсальных маркеров показатели спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов и фактор Виллебранда, так как они не только позволяют судить о склонности к развитию васкулита у больного, но свидетельствуют о латентно протекающих воспалительных процессах, которые могут приводить к дальнейшему прогрессированию заболевания.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Усова, Светлана Анатольевна

1. Альбанова В.И. Морфологические изменения капиллярных сосудов в свежих очагах поражения при псориазе / Альбанова В.И., Гетлинг З.М., Мордовцев В.Н. // Вестник дерматологии и венерологии. 1984. -№12. - С.13 - 17.

2. Актуальные вопросы иммунологии в дерматологии / Н.М.Мазина, В.В.Владимиров, О.М.Курьянова, М.Б.Москаленко // Вестник дерматологии и венерологии.- 1993 №2 - С. 20 -25.

3. Аляви С.Ф. Клиническая ценность изучения интерферонового статуса у больных псориазом / Аляви С.Ф., Рахматов А.Б. // Материалы I Всероссийского конгресса дерматовенерологов. Т.1 СПб., 2003. - С. 10.

4. Аляви С.Ф. Роль цитокинов в патогенезе псориатической болезни / Аляви С.Ф., Рахматов А.Б. // Материалы I Всероссийского конгресса дерматовенерологов. Т.1 СПб., 2003. - С. 10-11.

5. Антиген связывающие Тр и Ту - лимфоциты, чувствительные к тканевым рецепторам, у больных псориазом / Кешилева З.Б., Утепова А.К., Тимофеева Л.Н., Кешилева Р.К. // Материалы I Всероссийского конгресса дерматовенерологов. Т.1 - СПб., 2003. - С. 47 - 48.

6. Ассоциация псориаза с гиперлипопротеинемией, мозговым инсультом, ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда и сахарным диабетом / В.Н.Мордовцев, А.С.Сергеев, П.М.Алиева, В.А.Кошечкин // Вестник дерматологии и венерологии. 1982. - №9. - С.4 - 8.

7. Балуда М.В. О диагностике предтромботического состояния системы гемостаза / Балуда М.В., Тлепшуков И.К.// Тромбоз, гемостаз и реология.- 2001,- №5. С.19 -21.

8. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы / Баркаган З.С.- М.: Медицина, 1988.- 528с.

9. Баркаган З.С. Введение в клиническую гемостазиологию / Баркаган З.С. М.: Ньюдиамед - 1998,- 36с.

10. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии / Баркаган З.С. М.: Ньюдиамед, 2000.- 142с.

11. Баркаган З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / Баркаган З.С., Момот А.П.- М.: Ньюдиамед.- 2001.- 296с.

12. Бухарович М.Н. Клинико-морфологические аспекты патологии сердца при псориатической болезни / Бухарович М.Н., Шлопов В.Г., Шевченко Т.И,- 1987, 24с.

13. Василейский С.С. Взаимоотношение иммунных и неиммунных факторов патогенеза псориаза / Василейский С.С. // Вестник дерматологии и венерологии. 1990 - №9. - С.26 - 29.

14. Волошин Р.Н. Лазеро- и магнитотерапия больных псориазом (по результатам изучения показателей иммунных комплексов, калликреин-кининовой системы и глюкокортикоидов): Автореф. дис. .канд. мед. наук.- М., 1985.- 13с.

15. Гемостаз у больных псориатическим артритом / В.Я.Шустов, А.П.Суворов, Е.В.Румянцева и др. // Гематология и трансфузиология-1996-т.41.- №4.

16. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. М.: Практика, 1998.-459 с.

17. Глинский В.В., Игонин В.Г. Статистический анализ: Учебное пособие. 2-е изд., перер. и доп. - М.: Филинъ, 1998. - 264 с.

18. Динамика иммунного статуса у больных псориазом в процессе фотохимиотерапии / А.А. Витряк, В.П. Федотов, Ю.Б. Коваленко, Н.И. Ющинин // Вестник дерматологии и венерологии 1994. -№3. - С. 29 -32.

19. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция / Под ред. Н.Н. Петрищева.- СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2003.-184с.

20. Довжанский С.И. Псориаз: роль провоцирующих факторов // Материалы I Всероссийского конгресса дерматовенерологов. Т.1 -СПб., 2003.-С. 36.

21. Довжанский С.И. Псориаз, или псориатическая болезнь /Довжанский С.И., УтцС.Р.-Ч. 1,2.- Саратов, 1992.- 175с.

22. Довжанский С. И. Иммунологические сдвиги при псориазе / Довжанский С.И., Мышкина А.К., Оркин В.Ф. // Вестник дерматологии и венерологии 1985 - №9 - С. 36 - 37.

23. Заерко В.В. Обмен веществ, сосудистый тонус и костно-суставной аппарат у больных псориазом / Заерко В.В., Швыркова И.И., Шахтмейстер И.Я. // Вестник дерматологии и венерологии.- 1990-№6 С.ЗЗ - 36.

24. Исаева Т.А. Тимодепрессин в терапии псориаза / Исаева Т.А. // Материалы I Всероссийского конгресса дерматовенерологов. Т.1 -СПб., 2003. -С. 44.

25. Клинико-морфологические проявления поражения сердца при псориазе / Е.В.Белова, Е.А.Бурганская, Л.В.Кактурский и др.// Кардиология 1995 - №5 - С. 62 - 66.

26. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Под ред. Ю.К. Скрипкина, В.Н. Мордовцева М.: Медицина, 1999.- 550с.

27. Короткий Н.Г. Влияние детоксицирующей терапии на уровень иммунных комплексов и фагоцитарную систему больных псориазом / Короткий Н.Г., Уджуху В.Ю. // Вестник дерматологии и венерологии.-1985,- №6.- С.45 48.

28. Корсун В.Ф. Псориаз / Корсун В.Ф., Корсун А.Ф.- СПб.: «Диля», 1999,- 208с.

29. Кочергин Н.Г. Опыт применения инфликсимаба при псориазе / Кочергин Н.Г., Кондратов Г.В., Румянцева Е.Е. // Материалы I Всероссийского конгресса дерматовенерологов. Т.1 СПб., 2003. - С. 54.

30. Кунгуров Н.В. Псориатическая болезнь,- Екатеринбург, 2002 193с.

31. Курбанова Н.К. Применение препарата «Липримар» у больных псориазом / Курбанова Н.К. // Материалы I Всероссийского конгресса дерматовенерологов. Т.1 СПб., 2003. - С. 61 - 62.

32. Ляпон А.О. Клинико-иммунологические исследования при псориазе./ Ляпон А.О. // Вестник дерматологии и венерологии.- 1980.- №11.- С. 8 -14.

33. Машкиллейсон А. Л. Патогенетические проблемы псориаза./ Машкиллейсон А.Л., Поздняков О.Л.// Псориаз. Республиканский сборник науч. трудов.- М., 1980.- С. 3 7.

34. Машкиллейсон А.Л. Иммунологические аспекты патогенеза псориаза / Машкиллейсон А.Л., Рубине А.Я., Векслер Х.М. // Вестник дерматологии и венерологии 1987 - №2-С. 17-22.

35. Механизмы иммунопатологического процесса и их коррекция при псориатической болезни / Кунгуров Н.В. Филимонкова Н.Н., Тузанкина И.А., Бердникова Э.Р. // Материалы I Всероссийского конгресса дерматовенерологов. Т.1 СПб., 2003. - С. 61.

36. Милевская С.Г. Псориатический артрит / Милевская С.Г., Пестерев П.Н.-Томск: СГМУ, 1997-213с.

37. Милевская С.Г. Характеристика иммунных комплексов у больных псориазом / Милевская С.Г., Потапова Г.В. // Вестник дерматологии и венерологии,- 1998 №5.- С. 35 - 37.

38. Молекулярно-генетические основы подверженности к псориазу / Азарова В.Н., Поляков А.В., Хамаганова И.В., Натарова Э.В. // Материалы I Всероссийского конгресса дерматовенерологов. Т.1 -СПб., 2003.-С. 6.

39. Мордовцев В.Н. Состояние микроциркуляции у больных псориазом / Мордовцев В.Н., Мазовецкий А.Г., Рахматов А.Б. // Вестник дерматологии и венерологии,- 1983.- №2.- С. 10-12.

40. Мордовцев В.Н. Псориаз. Патогенез, клиника, лечение / Мордовцев В.Н., Мушет Г.В., Альбанова В.И Кишинев: Штиинца, 1991 - 186с.

41. Мордовцев В.Н. Эпидемиология и генетика псориаза / Мордовцев В.Н., Суколин Г.И., Сергеев А.С. // 3-й симпозиум по псориазу дерматовенерологов соц. стран: Тез. докл.- М.,1987 С.89.

42. Мошкалов А.В. Молекулярные механизмы патогенеза некоторых дерматозов в свете современной теории онкогенеза: Обзор литературы / Мошкалов А.В., Имянитов Е.Н. // Журнал дерматовенерологии и косметологиии 1994.- №1.- С. 7 - 11.

43. Насонов Е.Л. Васкулиты и васкулопатии / Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.-Ярославль: «Верхняя Волга», 1999.-616с.

44. Никитин А.Ф. К вопросу о патогенезе псориаза / Никитин А.Ф., Легостев Б.И., Сергиевская И.В. // Вестник дерматологии и венерологии 1990- №5 - С. 38 - 40.

45. Никулин Н.К. Пентоксифиллин в терапии больных псориазом / Никулин Н.К., Дмитренко К.В. // Материалы I Всероссийского конгресса дерматовенерологов. Т.1 СПб., 2003. - С. 80.

46. Новый высокочувствительный метод анализа агрегации тромбоцитов / З.А. Габбасов, Е.Г. Попов, И.Ю. Гаврилов и др. // Лабораторное дело 1989 - №10 - С. 15-18.

47. Орлов Е.В. Состояние гемостаза и реологических свойств крови при псориазе в пожилом и старческом возрасте / Орлов Е.В., Мещерякова И.А. // Материалы I Всероссийского конгресса дерматовенерологов. Т.1 -СПб., 2003.-87с.

48. Панченко Е.П. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии / Панченко Е.П., Добровольский А.Б.- М.: Спорт и культура, 1999,- 462с.

49. Патология сердечно-сосудистой системы у больных псориазом / В.Г. Шлопов, И.В. Свистунов, Т.И. Шевченко, М.Л. Гумановская // Кардиология 1990 - №2.- С. 118-120.

50. Петрищев Н.Н. Функциональное состояние эндотелия при ишемии и реперфузии (обзор литературы) / Петрищев Н.Н., Власов Т.Д. // Рос. физиол. журнал имени И.М. Сеченова,- 2000.- №2,- С.148-163.

51. Плазмаферез в комплексной терапии псориаза / Г.Я. Шарапова, Б.А. Сорокин, А.В. Попов и др. // Терапевтический архив 1992 - №10 - С. 83-85.

52. Потапнев М.П. Цитокиновая сеть нейтрофилов при воспалении / Потапнев М.П. // Иммунология 1995 - №4 - С. 34 - 40.

53. Показатели состояния иммунитета у больных псориазом / М.М.Левин, М.Я.Левин, И.С.Чернышов и др.// Вестник дерматологии и венерологии 1996.- №5 - С. 20 - 23.

54. Потоцкий И.И. Чешуйчатый лишай: псориаз / Потоцкий И.И., Ляшенко И.Н., Гольченко Д.Я. Киев, 1979.

55. Прогнозирование течения псориаза / С.И.Довжанский, Р.П.Нарциссов, Е.В.Румянцева, С.Р.Утц // Вестник дерматологии и венерологии 1990 - №2 - С.28 - 31.

56. Псориаз и описторхоз / С.Л.Матусевич, Н.В.Кунгуров, Н.Н.Филимонкова, Н.М.Герасимова.- Тюмень: «Вектор Бур», 2000-232с.:ил.

57. Разнатовский И.М. К вопросу о патогенезе кожных высыпаний при псориазе / Разнатовский И.М., Третьякова Н.Н., Хватков Е.В. // Вестник дерматологии и венерологии.- 1988 №9.- С. 9 - 11.

58. Родин Ю.А. О роли иммунных комплексов в патогенезе псориаза / Родин Ю.А. // Вестник дерматологии и венерологии 1983.- №9 - С.12 -13.

59. Роль цитокинов в патогензе дерматозов / С.М.Федоров,

60. B.А.Самсонов, Г.Д.Селисский и др. // Вестник дерматологии и венерологии 1997 - №2 - С. 16-18.

61. Романенко В.Н. Лейкотриены как факторы регуляции воспалительной реакции кожи при псориазе / Романенко В.Н., Баринова В.Э. // Вестник дерматологии и венерологии 2001.- №51. C.23-27.

62. Рябинина М.Е. Особенности изменений Т-клеточных субпопуляций лимфоцитов в крови больных псориазом и их терапевтическая коррекция: Автореферат дис. . канд. мед. наук. -М., 1987. 18с.

63. Саруханова А.Г. Уровень цитокинов в эпидермисе и сыворотке крови больных псориазом / Саруханова А.Г., Маркушева Л.И., Самсонов В.А. // Материалы I Российского конгресса дерматовенерологов. Т.1 СПб., 2003.-106с.

64. Самцов А.В. Функциональные особенности интерлейкинов иммунокомпетентных клеток периферической крови и кожи больных псориазом / Самцов А.В. Косинец В.Н. //Журнал дерматовенерологии и косметологии 1997 - №2 - С. 14 - 16.

65. Связь полиморфных маркеров M6S190 и M6S172 со степенью тяжести псориаза / Азарова В.Н., Поляков А.В., Хамаганова И.В., Натарова Э.В. // Материалы I Всероссийского конгресса дерматовенерологов. Т.1 СПб., 2003. - С. 7.

66. Сидоров П.И. Психологические особенности больных псориазом / Сидоров П.И., Панков М.Н., Файзулин Р.А. // Вестник дерматологии и венерологии 1999.- №6 - С. 31 - 34.

67. Скрипкин Ю.К. Кожа орган иммунной системы / Скрипкин Ю.К., Лезвинская Е.М. // Вестник дерматологии и венерологии.- 1989.- №10-С.14-19.

68. Скрипкин Ю.К. Роль иммунных комплексов в патогенезе ряда хронических дерматозов / Скрипкин Ю.К., Короткий Н.Г., Уджуху В.Ю. // Вестник дерматологии и венерологии 1982 - №8.- С. 24 - 29.

69. Современные концепции по патогенезу псориаза / В.Н.Мордовцев, А.Ю.Прохоров, И.В.Старков, И.Г.Меликянц // Вестник дерматологии и венерологии 1987 - №7 - С. 28 - 34.

70. Состояние вязкости крови у больных псориазом в процессе лечения производными пурина / В.В.Заерко, Ю.А.Оболенский, Л.С.Лапацкая, Н.В.Фаблова // Вестник дерматологии и венерологии 2000 - №3 - С. 29-30.

71. Фалько Е.В. Метаболические нарушения в различных биологических объектах при псориатической болезни / Фалько Е.В. // Материалы I Всероссийского конгресса дерматовенерологов. Т.1 СПб., 2003. - С. 132- 133.

72. Филимонкова Н.Н. Псориатическая болезнь: клинико-иммунологические варианты, патогенетическое обоснование дифференцированной терапии. Автореферат дис. . д-ра мед. наук. Челябинск, 2001. 44с.

73. Цветкова Г.М. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи / Цветкова Г.М., Мордовцев В.Н. М.: Медицина, 1986-295с.

74. Циркулирующие иммунные комплексы и иммуноглобулины как показатель иммунологических сдвигов при различных формах псориаза /А.Я.Рубине, Л.Н.Гусева, В.В.Рожкалис и др. // Вестник дерматологии и венерологии,- 1986 №8 - С. 13 - 15.

75. Шарапова Г.Я. Псориаз / Шарапова Г.Я., Короткий Н.Г., Молоденков М.Н. М.: Медицина, 1989-223с.

76. Шатилова Н.В. Основные проявления иммунологических нарушений у больных распространенными дерматозами и их патогенетическое значение / Шатилова Н.В., Фролов Е.П., Каламкарян А.А. // Вестник дерматологии и венерологии 1980 - №8 - С. 26 - 33.

77. Шахтмейстер И.Я. Влияние фотохимиотерапии на митотический режим эпидермиса при псориазе / Шахтмейстер И.Я., Казанцева И.А., Каламкарян А.А. // Вестник дерматологии и венерологии.- 1980 №4-С. 4-7.

78. Шегай М.М. Роль некоторых цитокинов в развитии псориаза / Шегай М.М., Кешилева З.Б., Акышбаева Г.А. // Вестник дерматологии и венерологии,- 1998 №5,- С. 7 - 13.

79. Шилов В.Н. Псориаз решение проблемы (этиология, патогенез, лечение).- М., 2001303с.

80. Шлопов В.Г. Клинико-морфологический анализ висцеральных проявлений псориатической болезни / Шлопов В.Г., Шевченко Т.И. // Врачебное дело.- 1988,- №8,- С. 88 91.

81. Яковлев В.М. Сосудистый эндотелий и хламидийная инфекция / Яковлев В.М., Новиков А.И.- М.: Медицина, 2000 172с.

82. Якубович А.И. Функциональное состояние мочевыделительной системы у больных псориазом в процессе фотохимиотерапии / Якубович А.И. // Вестник дерматологии и венерологии.- 1988,- №12.- С. 33 37.

83. Ярилин А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии / Ярилин А.А. // Иммунология 1997 - №5 - С. 7 -14.

84. Коррекция эйконолом ишемического поражения миокарда у больных псориазом / Ясенская М.А., Белова Е.В., Никифорова Ю.А. и др. // М., ММСИ.

85. Adams D.N. Leucocyterendothelial interaction and regulation of leucocyte migration / Adams D.N., ShawS. // Lancet.- 1994.-v.343.- P. 831-836.

86. A TNF-alpha promoter polymorphism is associated with juvenile onset psoriasis and psoriatic arthritis / T. Huhler, A. Kruger, P.M. Schneider et al. // J Invest Dermatol. 1997 Oct., 109:4, P. 562 - 565.

87. Aberrant production of interleukin 8 and thrombospondin - 1 by psoriatic keratinocytes mediates angiogenesis / B.J. Nickoloff, R.S. Mitra, J.Varani et al. //Am J Pathol.- 1994 Apr., 144:4, P. 820-828.

88. Adherence of human helper/memori T-cell subset to psoriatic dermal endothelium / Y.H. Chin, V. Falanga, J.R. Taylor, J. Bax // J Invest Dermatol.- 1990 Apr., 94:4, P. 413-417.

89. Altered vascular endothelium integrin expression in psoriasis / D. Creamer, M. Allen, A. Sousa et al. // Am J Pathol.- 1995 Dec., 147:6, P. 1661 -1667.

90. Asymmetric dimethylarginine (ADMA): a novel risk factor for endothelial dysfunction. Its role in hypercholesterolemia / Boger R.H., Bode-Boger S.M., Szuba A. et al. // Circulation.- 1998.- v.98.- P.1842-1847.

91. Augmented lymphocyte binding to cultured endothelium in psoriasis see comment. / M.L. Lee, S.S. To, A. Cooper et al. // Clin Exp Immunol.- 1993, 91:3, P. 346-350.

92. Barton S.P. Quantification of microvascular changes in the skin in patients with psoriasis / Barton S.P., Abdullah M.S., Marks R. // Br J Dermatol.- 1992 Jun, 126:6, P. 569 574.

93. Barker J.N. The immunopathology of psoriasis / Barker J.N. // Bailleeres Clin Rheumatol.- 1994 May, 8:2, P. 429-438.

94. Beverley J. Hunt. Endothelial cell activation / Beverley J. Hunt, Karen M. Herd // BMJ.- 1998.- v.316.- P.1328-1329.

95. Berg D. Psoriasis nur eine dermatologische Erkrankhung? // Arztl. Kosmetol. - 1983.- Bd. 13, №4.- P. 340 - 345.

96. Blood mononuclear cells from patients with psoriasis exhibit an anhanced adherence to cultured vascular endothelium. / F. LeRoy, K.A. Brown, M.N. Greaves et al. //J Invest Dermatol.-1991 Sep, 97:3, P. 511 -516.

97. Bloom A.L., Physiology of Blood Coagulation // Haemostasis.- 1990.-vol.20. P. 14-29.

98. Boulanger C.M., The endothelium: a modulator of cardiovascular health and disease / Boulanger C.M., Vanhoutte P.M. // Endothelium.- 1999.-V.3,№4.- P. 187-203.

99. Breathnach S.M. The skin immune system and psoriasis // Clin Exp Immunol.- 1993.- v.91.- P.343-345.

100. Bull R.N. Intravital video-capillaroscopy for the study of the microcirculation in psoriasis / Bull R.N., Bates D.O., Mortimer P.S. // Br J Dermatol.- 1992 May, 126:5, P. 436-445.

101. Cai H. Endothelial dysfunction in cardiovascular diseases: the role of oxidant stress / Cai H., Harrison D.G. // Circ. Res.- 2000,- v.87(10).- P.840-844.

102. Caracterization of the unique mechanism mediating the shear-dependent binding of soluble von Willebrand factor to platelets / Goto S., Salomon

103. D.R., Jkeda Y., Rugerry Z.M. // J. Biol. Chem.- 1995.- V.270.- P.352-361.

104. Cellular interaction and adhesion molecules in psoriatic skin. / O.J. de Boer, C.E. Verhagen, A. Visser et al. //Acta Derm Venereol Suppl (Stockh).-1994, 186, P. 15-18.

105. Chin Y.H. Lymphocyte adhesion to psoriatic dermal endothelium: mechanism and modulation / Chin Y.H., Falanga V., Cai J.P. // J Invest Dermatol.- 1990 Nov, 95:5, P. 29S 31S.

106. Christophers E. The immunopathology of psoriasis. // lnt Arch Allergy Immunol.- 1996 Jul, 110:3, P. 199-206.

107. Control of cutaneous blood vessels in psoriatic plaques. / S. Hern, A.W. Stanton, R. Mellor et al. //J Invest Dermatol.- 1999 Jul, 113:1, P. 127 132.

108. Creamer J.D. Vascular proliferation and angiogenic factors in psoriasis / Creamer J.D., Barker J.N.//Clin Exp Dermatol.- 1995 Jan, 20:1,P. 6-9.

109. Detmar M. Mechanism of the interaction of leukocytes and dermal endothelial cells in cutaneous inflammation. // Hautarzt.- 1992 Nov 43:11, P. 679 686.

110. Dunky A. Interactions of lymphocytes from patients with psoriatic arthritis or healthy controls and cultured endothelial cells / Dunky A., Neumuller J., Mezel J. // Clin Immunol Immunopathol.- 1997 Dec, 85:3, P. 297 314.

111. Elder J.T. The genetis of psoriasis / Elder J.Т., Henseler Т., Christophers

112. E. //Arch Dermatol.- 1994.- v. 130.- P.216-224.

113. Endothelial cell adhesion molecules in psoriasis. / M.L.Lee, T.Too, E. Nicholson, L. Schrieber//Australas J Dermatol.- 1994, 35:2, 65-70.

114. Endothelial cells in physiology and in the pathophysiology of vascular disorders / Cines D.B., Pollak E.S., Buck C.A. et al. И Blood.- 1998.- 91(10).-P. 3527-3561.

115. Endothelial leucocyte adhesion molecule 1 (ELAM - 1) expression in cutaneous inflammation. / R.W. Groves, M.H. Allen, J.N. Barker et al. // Br J Dermatol.-1991 Feb, 124:2, P. 117-123.

116. Expresion of endoglin in psoriatic involved skin. / H.F. Rulo, J.R. Westphal, P.C. van de Kerhof et al. // J Dermatol Sci.- 1995 Sep, 10:2, P. 103- 109.

117. FitzpatrickT.B. Dermatology in general medicine.- Vol.1.- 357p.

118. Furlan M. Partial purification and characterization of a protease from human plasma cleaving von Willebrand factor to fragments produced by in vivo proteolysis / Furlan M., Robles J., Lammle B. // Blood.- 1996.- v.87.- P. 4223-4234.

119. Increased expression of adhesion receptors in both lesional and non-lesional psoriatic skin. / O.J. de Boer, I.M. Wakejkamp, S.T. Pals et al. // Arch Dermatol Res.- 1994, 286:6, P. 304 311.

120. Inducibility and expression of microvascular endothelial adhesion molecules in lesional, perilesional, and uninvolved skin of psoriatic patients. / P. Petzelbauer, J.S. Pober, A. Keh, I.M. Braverman // J Invest Dermatol.-1994 Sep, 103:3, P. 300 305.

121. Interaction of the von Willebrand factor with collagen / Cruz M.A., Yuan H., Lee J.R., Handin J. // J.Biol.Chem.- 1990,- v.270.- P. 10822-10827.

122. Gottlieb A.B. HLA region genes and immune activation in the pathogenesis of psoriasis comment. / Gottlieb А.В., KruegerJ.G. // Arch Dermathol.- 1990.- v.126.- P.1083-1086.

123. Levels of soluble cell adhesion molecules in patients with dislipidemia / Hackman A., Abe Y., Jnsull W.J. et al. // Circulation.- 1996,- V.93.- P. 13341338.

124. Localization of endothelial prolipheration and microvascular expansion in active plaque psoriasis. // D.Creamer, M.H. Allen, A. Sousa et al. // Br J Dermatol.- 1997 Jun, 136:6, P. 859 965.

125. Lymphocyte binding to vascular endothelium in inflamed skin revisited: a central role for vascular adhesion protein 1 (VAP - 1). /A.M. Arvilommi, M. Salmi, H. Kalimo, S. Jalkanen // Eur J Immunol.- 1996 Apr, 26:4, P. 825 -833.

126. Lymphocyte migration into the skin: the role of lymphocyte homing receptor (CD 44) and endothelial cell antigen (HEGA 452)./ S.Jalcanen, S. Saari, H. Kalimo et al. // J invest Dermatol.- 1990 Jun 94:6, P. 786 - 792.

127. Mathew V. The role of endothelium in coronary atherosclerosis / Mathew V., Hasdai D., Serman A. // Mayo Clin. Proc.- 1996.- v.71.- P.769 777.

128. Matthews D. Conformation of genetic heterogeneity in familial psoriasis / Matthews D., Powles A.V., Fry L., Williamson.// J Invest Dermatol.- 1995,-v. 105:3.- P. 457-461.

129. Masaki T. Possible role of endothelium in endothelial regulation of vascular tone II Annu. Rev Pharmacol Toxicol. 1995. - 35. - P.235-255.

130. Jan D. The pathogenesis of psoriasis: immunological facts and speculations I Jan D., Bos and Menno A., De Rie. // Immunology Today. -1999, 20:1, P. 40-46.

131. Raitakari O.T. Testing for endothelial dysfunction / Raitakari O.T., Celermajer D.S. // Ann Med.- 2000.- v.32.- P.293-304.

132. Pober J.S. Cytokine-mediated activation of vascular endothelium // Am.J.Pathology.- 1998.-V.133.- P.426-433.

133. Ortonne J.P. Aetiology and pathogenesis of psoriasis. // Br J Dermatol.1996 Oct, 135 Suppl 49; P.1 -5.

134. Roberts D.M. Psoriatic arthritis / Roberts D.M., Wright V., Hill A.// Ann. rheum, dis.- 1976.- Vol. 35, №3.- P. 206 212.

135. Ruggeri Z.M. Von Willebrand factor / Ruggeri Z.M., Ware J. II FASEB J.-1993,-V.7.- P. 308-316.

136. Soluble forms of E-selectin, ICAM-1 and VCAM-1 are pereut in the supernatants of cytokine activated cultured endothelial cells / Pigott R., Dillon L.P., Hemingway I.H., Cearing A.J. // Biochem. Biophis.Res.Commun.- 1992.-V.187.- P. 584-589.

137. Sweet W.L. Differential proliferation of endothelial cells and keratinocytes in psoriasis and spongiotic dermatitis / Sweet W.L., Smoller B.R. // J Cutan Pathol.-1997 Jul, 24:6, P. 356 363.1151. M. Lowe, M.L

138. The pseudo elongation of capillaries in psoriatic plaques. / M. Bacharach - Buchles, S. el Gammal, B. Panz, P. Altmeyer // Acta Derm Venereol Suppl (Stockh).- 1994, 186, P. 133 - 137.

139. Tomfohrde J. Gene for familial psoriasis susceptibility mapped to the distal end of human chromosome 17q / Tomfohrde J., Silverman A., Barnes R. // Science.- 1994.- v.264.- P. 1141-1145.

140. Transforming growth factor beta receptor binding and function are decreased in psoriatic dermal endothelium. / J.P. Cai, V. Falanga, J.R. Taylor, Y.H. Chin//J Invest Dermatol.- 1996 Feb, 106:2, P. 225-231.

141. Ultrastructural changes in the dermal blood vessels in patients with psoriasis. / V. Vrcelj, P. Spasi, D. Karadagli, V. Tati // Vojnosanit Preg.-1992 Sep-Oct., 49:5, P. 489-492.

142. Van de Kerkhov P.C. The endothelium in the margin zone of spreading psoriatic plagues letter; comments. / Van de Kerkhov P.C., Rulo H.F. // J Invest Dermatol.-1991 Apr., 96:4, P. 529 530.

143. Vascular permeability factor/ vascular endothelial growth factor, microvascular hyperpermeability, and angiogenesis. / H.F. Dvorak, L.F. Brown, M. Detmar, A.M.Dvorak //Am J Pathol.- 1995 May, 146:5, P. 1029 -1039.

144. Veale D. Immunolocalisation of adhesion molecules in psoriatic arthritis, psoriatic and normal skin / Veale D., Rogers S., Fitzgerald O. // Br J Dermatol.- 1995 Jan., 132:1, P. 32-38

145. Wrone-Swith T. Dermal injection of immunocytes induces psoriasis see comments. / Wrone-Swith Т., Nickoloff B.J. // J Clin Invest.- 1996 Oct, 98:8, P. 1878-1887.