Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Особенности течения псориаза в условиях Дальнего Востока и разработка методов его прогнозирования и корригирующей терапии

Одним из наиболее распространенных дерматозов, составляющим от 12 до 15% всех кожных заболеваний, является псориаз (181). В связи с ростом заболеваемости в популяции в последние годы, составляющим до 4% (321), увеличением количества больных тяжелыми формами - псориатическим полиартритом, эритродермией, пустулезным псориазом, часто приводящими к инвалидности больных или заканчивающихся летально, проблема данного дерматоза приобретает особую медико-социальную актуальность (8).

В связи с тем, что этиология и патогенез псориаза считаются недостаточно изученными, продолжаются разработки общепризнанных гипотез с применением современных многоплановых комплексных методов исследования и привлечением широкого круга специалистов разного профиля. Установлено системное поражение псориатическим процессом всего организма, с доминирующими проявлениями на коже и нарушением метаболизма липидов, углеводов, белков, микроэлементов и другой патологией, зачастую приводящей к ассоциации с определенными болезнями. Так, выявлена высокая корреляция псориаза с атеросклерозом», ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, сахарным диабетом, мозговыми инсультами и др., что свидетельствует об общности некоторых факторов, способствующих их развитию, в частности - нарушения липидного обмена (10; 179; 180; 432). Эти данные дают основание многим авторам (324^ 148; 195; 248) сделать предположение о наличии у больных «псориатической болезни» (или системного заболевания) при которой нарушение обмена нуклеиновых кислот (РНК, ДНК), активно участвующих в общем обмене веществ, процессах роста и регенерации, синтезе белковых молекул, является одним из главных звеньев (246). Структурной основой висцеральной патологии псориатической болезни является системный пролиферативно-деструктивный васкулит и нарушения иммуногенеза (171; 307; 324). Однако, несмотря на многочисленные исследования во всем мире, существование нескольких концепций (неврогенной, генетической, инфекционной, иммунологической, вирусной, эндокринной, обменных нарушений и др.), в настоящее время продолжается совершенствование всех видов терапии псориаза и профилактики его рецидивов. Поэтому дальнейшие разработки, освещающие различные стороны этиологии и патогенеза псориаза, с применением современных методов исследования, являются необходимым этапом в выявлении новых факторов в патогенезе дерматоза и внедрению более эффективных методов лечения (321; 148).

Среди разнообразных «факторов риска» в возникновении и течении псориатической болезни большое значение имеют такие, как очаги фокальной инфекции, ОРЗ, ожирение, желудочно-кишечные заболевания, курение, алкоголизм, травмы, некоторые медикаменты и особою роль играют психо-эмоциональные стрессы (5; 399; 436; 423; 431; 447; 351).

По современным представлениям, псориаз является мультифакториально наследуемым заболеванием (181), при котором многообразие иммунных, метаболических, функционально-структурных нарушений, лежащих в основе развития системного патологического процесса, сопровождаются ведущим кожным синдромом. Нарушения регуляции функциональных систем организма влекут за собой изменения в коже, характеризующиеся интенсивным эпидермопоэзом и сдвигами в синтезе кератина. Высокая митотическая и метаболическая активность клеток эпидермиса объясняются рядом причин, многие из которых остаются недостаточно выясненными. Установлено, что при псориазе, кроме расширения пролиферативного пула до 100%, отмечается отличие времени клеточного цикла от нормы в 8 раз (178). Одновременно усилен и синтез ДНК - на этом основана гипотеза первичного поражения эпидермиса. Farber Е. М. et al. (1986) создали концепцию, основанную на том, что ведущим в патогенезе псориаза является нарушение созревания эпидермиса на фоне удовлетворительной или несколько повышенной пролиферации. Существуют концепции, в которых первичными считаются воспалительные (затем иммунологические) проявления в дерме и эти изменения рассматриваются как ответ на начавшийся в эпидермисе патологический процесс (178). Обычный темп пролиферации и достижения кератиноцитами дифференцировки обеспечивается нормальным соотношением между циклическими нуклеотидами (ц-АМФ/ц-ГМФ). На этом основана гипотеза, указывающая на то, что смещение равновесия в сторону ц-ГМФ влечет ускорение пролиферации и нарушение дифференцировки кератиноцитов (310), а это приводит к дестабилизации межклеточных контактов, вызывающих нарушение барьерных свойств кожи. Одна из современных гипотез патогенеза псориаза - гипотеза поломки регуляторной цепи: адреналин —► кейлон —♦ ß-адренорецепторы —* аденилатциклаза —* синтез ц-АМФ, что предположительно является причиной гиперпролиферации эпидермиса и нарушения кератинизации. Усиливающийся тканевой метаболизм и является причиной утраты контактного торможения, при которой увеличивается синтетическая и митотическая активность клеток кожи (71). По мнению некоторых авторов (12; 50 и др.), возникновение псориаза можно объяснить генетическим дефектом сосудов кожи, который является наиболее ранним проявлением псориаза. В пользу этой гипотезы свидетельствует одна из характерных патогистологических особенностей дерматоза, проявляющаяся образованием в сосочках дермы клубочков из полнокровных капилляров и ритмичным освобождением из них лейкоцитов, которые через трещины базальной мембраны проникают в эпидермис и формируют дистрофические явления в коже в виде микроабсцессов Мунро-Копытовского.

Установлено, что нарушение обмена нуклеиновых кислот, активно участвующих в основном обмене веществ, процессах роста и регенерации, синтезе белковых молекул, является одним из главных звеньев в развитии псориатической болезни. Клиническим проявлением псориаза является нарушение деления клеток эпидермиса и формирование очагов поражения. Являясь важнейшим элементом поддержания тканевого гомеостаза, пролиферативные процессы играют доминирующую роль в адаптации кожи к меняющимся влияниям внешней среды, в частности, климату. Однако процессы митотической активности клеток кожи подвержены изменениям не только под воздействием внешних, но и внутренних факторов. Суточные ритмы митоза коррелируют с изменением секреции глюкокортикоидов, которые являются синхронизаторами клеточного деления, и повышение их уровня совпадает по времени с увеличением числа клеток, синтезирующих ДНК (157). Кроме суточных ритмических колебаний, в литературе приводятся данные о влиянии солнечной активности на течение рецидивирующих дерматозов (70), влиянии времен года на заболеваемость кожи (275), сезонных факторов на динамику заболеваемости псориазом (41), региональных геоклиматических воздействий на заболеваемость и рецидивирование дерматоза (55; 56 и др.). Результаты исследований свидетельствуют о том, что у больных псориазом нарушена временная организация физиологических процессов. Десинхроноз, наблюдаемый при данном заболевании, вызывает глобальную перестройку циркадной системы физиологических ритмов организма, приводит к снижению адаптационных возможностей больных и тем самым способствует развитию обострения дерматоза. Установлено, что при прогрессировании процесса в пораженной коже за счет усиленной митотической активности образование эпидермиса происходит за 4-5 дней, вместо 28 дней в норме (321).

Климатические условия и метеорологические явления, такие как температура, влажность, атмосферные осадки, солнечная активность, космическая радиация имеют суточную и сезонную динамику, чем оказывают существенное влияние на клинику и течение псориаза (также имеющего сезонный характер обострений). Среди метеорологических факторов высокие контрастные температуры и относительная влажность оказывают определенное влияние на сезонность, частоту и распространенность псориаза (41; 56). Их действие сводится к реализующему эффекту или «пусковому механизму», при котором снижаются общие защитно-приспособительные возможности организма, формируется нарушение иммунореактивности, что приводит к хронизации и генерализации заболеваний (62).

В последние годы многими исследователями отмечается не только рост кожной заболеваемости, но и появление новых форм болезней, связанных с экологическим действием факторов окружающей среды, неблагоприятными социально-экономическими условиями, указывается также на изменение клинической картины многих дерматозов (62; 63). Особое место при этом имеют медико-географические условия, учитывающие влияние географических и климатических факторов на распространение, особенности клинических проявлений и течения болезней, и обуславливающие необходимость проведения лечебно-профилактических мероприятий применительно к конкретной климато-географической территории. Сезонные обострения псориаза являются результатом циклических сезонных изменений, колебания физиологических функций в организме, в которых участвуют все органы и системы и, в первую очередь, нервная, эндокринная, иммунная, коагулирующая и др. Большинство исследователей в своих работах учитывают календарное деление года на сезоны, что не всегда совпадает с календарными границами времен года, тем более в Дальневосточном регионе, для которого характерен муссонный климат, когда довольно высокая солнечная активность сочетается со значительным количеством осадков, повышенной влажностью и выраженными суточными и сезонными температурными колебаниями. Резкие переходы одного сезона в другой (особенно весной и осенью) являются неблагоприятными погодными условиями, усугубляя течение заболеваний при снижении адаптационных возможностей и приводя к десинхронозу. Наблюдения по изучению биологических ритмов у больных с различными заболеваниями позволили установить, что при различии этиологии и патогенеза многих болезней их объединяет общее - рассогласованность функций организма между собой и внешними датчиками времени (130). Особое значение авторы придают скрытым и хроническим десинхронозам биоритмов различной продолжительности, вызванным многими причинами и приводящим к нарушениям адаптации. При заболеваниях с наследственным предрасположением необходимо прогнозировать течение дерматоза, определить степень и факторы риска, приводящие к обострению, так как если в возникновении псориаза генетические особенности имеют важное значение, то при обострениях дерматоза основное значение приобретают другие факторы, в частности, влияние внешней среды (сезонные датчики времени). До настоящего времени неясным остается вопрос о соотносительном вкладе наследственных и средовых факторов в развитии дерматоза. Считается, что манифестация кожного процесса происходит только при неблагоприятных условиях внешней среды.

Интерес представляет факт, основанный на многолетних наблюдениях клиники кожных болезней ДВГМУ, который свидетельствует, что среди малочисленных народностей Хабаровского края псориаз практически не встречается, хотя в европейской популяции он поражает до 2% населения. Заведующий кафедрой кожных и венерических болезней ДВГМУ профессор Е. А. Козулин и соавт. (1993) данное наблюдение связывают с отличиями в типе ацетилирования (коренное население в 90% - быстрые ацетиляторы, в европейской популяции - 45% с быстрым и 55% с медленным типом ацетилирования). Авторами установлено, что у больных псориазом в регионе тип ацетилирования преимущественно медленный. Существенное отличия имеются и в ЫЬЛ-анти генах гистосовместимости, выражающиеся в отсутствии у аборигенов (120) большинства европейских генов.

Несмотря на многочисленные исследования, в настоящее время нет ни одной гипотезы, которая могла бы полностью объяснить вопросы этиологии, все стороны патогенеза псориатической болезни (т.е. быть концептуальной теорией) и дать возможность врачу-дерматологу лечить не обострения, а само заболевание. До сих пор в основном изучался механизм патологического процесса, в то же время механизму регуляции, лежащему в основе многих болезней, уделялось недостаточное внимание. Между тем, расстройство высших интегративных систем, изменение генетического аппарата и другие факторы играют важную роль в эндогенном развитии патологического процесса в органе-мишени. Однако, чем больше изучается различных моментов, относящихся к этиологии и патогенезу псориаза, тем менее определенным становится представление о сущности дерматоза: так до настоящего времени нет ясности в понимании причин рецидивирования дерматоза, его сезонных проявлений и др. Следовательно, гипотезы общепринятые в настоящее время, объясняют отдельные стороны патогенеза псориаза и существуют как бы изолированно друг от друга (неврогенная, генетическая, инфекционная, эндокринная, нарушения обменных процессов и др.). Впервые сделана попытка объединить их и увязать с инфекционной причиной Г. Я. Шараповой, Н. Г. Коротким и М. Н. Молоденковым в монографии «Псориаз» (1989), где некоторые приведенные выше гипотезы были объединены инфекционной этиологией: инфекционно-бактериологическая, инфекционно-вирусологическая, инфекционно-иммунологическая. Тем не менее, генетическая и нейроэндокринная концепции были выделены отдельно из этой группы. В последние годы вновь обращается внимание на вирусную этиологию псориаза (136).

В некоторых дерматологических работах (322) приведены данные о лечении больных псориазом антиаритмическими коронарными препаратами (этацизин, экмолин, кордарон, новокаинамид и др.), причем не только у больных псориазом с нарушениями сердечного ритма при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях, но и с хорошим терапевтическим в лечении псориаза, эффектом. Таким образом, авторы применяли препараты нормализующие биоритм основной функциональной системы, которая, наряду с дыханием, задает ритм жизненных функций организма.

Изучение различных сторон патогенеза, механизмов напряжения, привело к формированию нового направления в дерматологии - психо-нейро-эндокринно-иммунологии псориаза, основным положением которого является доминирующая роль нейропептидов в патогенезе дерматоза.

Однако, по нашему мнению, для более глубокого понимания механизма возникновения псориаза, особенностей течения у различных больных, необходима концепция псориатической болезни на основе «хронотипа», находящегося под генетическим контролем и обладающего приспособительными функциями адаптации (посредством регулирования индивидуальных биоритмов в зависимости от меняющихся внешних факторов). Необходима трактовка полученных результатов, накопленных различными исследователями за многие годы, под другим углом зрения -возможно с позиции нарушения сезонных биоритмов, в частности у больных в Дальневосточном регионе под влиянием муссонного климата. В выводах тезисов «О научно-практической исследовательской работе дерматовенерологов Восточной Сибири и Дальнего Востока» В. А. Гребенников и В. К. Ометов (1996) высказывают суждение, что в этих регионах оправдано выполнение диссертационных тем сугубо прикладного значения:

1. С оценкой особенностей клиники и течения дерматозов в специфических условиях климата (муссонный, ультраконтинентальный и др.);

2. С разработкой лечения дерматозов на основе местных курортов и др.

3. По мнению авторов, особое значение необходимо придавать совершенствованию физиотерапевтических методов местного воздействия.

В нашей работе сделана попытка решить некоторые назревшие вопросы патогенеза, лечения больных и профилактики обострении псориаза с позиций, рекомендованных В. А. Гребенниковым и В. К. Ометовым и собственных исследований, дающих основание для нового понимания некоторых сторон проявления и течения дерматоза на Дальнем Востоке.

Обзор литературы

В последние годы отмечается общий рост кожной заболеваемости, участились случаи появления новых форм болезней кожи, связанные с действием экологических факторов окружающей среды. Причём, всё чаще дерматозы возникают в детском возрасте с переходом в хроническое течение, с тяжёлыми осложнениями и торпидностью к лечению.

По мнению Д. Н. Клешни (1980) перед дерматологами встают новые проблемы в области целенаправленного проведения медико-профилактических мероприятий, поэтому возникла необходимость разработки классификации болезней кожи с позиции медицинской географии и географической патологии. Как считает А. П. Авцын (1972), целесообразно отличать повсеместные заболевания от региональных, т.к. влияние географических факторов более просто установить при «краевых» болезнях. Данные литературы свидетельствуют о разной частоте и существенных особенностях клиники и течения псориаза у населения различных климатических зон (208; 202). Известно более широкое распространение псориаза в зонах умеренного и холодного климата в сравнении с тропическими странами.

Большим разнообразием и различием в количестве больных псориазом отличаются данные в различных регионах мира. Так, О. Ж. Сейкетова и Д.И.Джумамуратова (1970) приводят следующие данные: в Исландии заболеваемость псориазом составляет 8.1 %, в Ирландии - 7.3%, в Англии -7%, Дании 6%, Германии - 5.3%, США - 3.3%, Франции от 1.7% до 2.3%, Австрии - 1.7%, Болгарии - 1.1%, Японии - 0.6%. В России, по данным Л. Н. Машкиллейсона (1965) больные псориазом составляют в среднем до 4% больных дерматозами, а по материалам Б. М. Пашкова (1934) - 7.8%.

По данным Е.М.РагЬег ег а1. (1982). распространенность псориаза составляет от 3 до 8% населения Земли. Частоту заболеваемости псориазом в некоторых регионах приводят В. Н. Мордовцев с соавт. (1991), согласно их данным этот показатель неоднозначен в различных регионах: в Азербайджане он составляет 0.5±0.16%, в Узбекистане - 1.2±0.4%, в Московской области он равен 0.97±0.18%, а в Костромской области -1.4±0.1%. В средних широтах нашей страны заболеваемость в 2 раза превышает заболеваемость данным дерматозом в южных регионах (164).

Различная заболеваемость псориазом населения в зависимости от места жительства обуславливается, по мнению Б. С. Ябленика (1964), особенностями климато-географических зон, степенью влажности воздуха, химическим составом воды и пищи, активностью солнечной радиации, количеством солнечных дней (286; 68 и др.). Как считает И. Д. Щадей (1985), различия в частоте заболеваемости псориазом в разных регионах связаны с исторически сложившимися условиями жизни, а также специфическими особенностями климато-географических зон. А. П. Ващенкова (1976),

Г.И.Суколин (1986) относят псориаз к «гелиофильным дерматозам ».

По данным В. II. Мордовцева (1995), Шахтмейстера И. Я., Шимаиовского Н. Л. (1999) популяционная частота псориаза в России составляла 1-4%, а на долю псориаза среди обратившихся лиц с кожной патологией приходится от 12 до 15% больных. В. Н. Мордовцевым с соавт. (1987) рассчитана «кумулятивная» оценка заболеваемости псориазом, или риск заболеть данным дерматозом в течение жизни (для мужчин риск составляет 2.25 %, для женщин - 2.15 % и в среднем -2.2%).

По данным С. И. Довжанского с соавт. (1983) в Саратовской области первичная обращаемость больных псориазом в 1971 г. составляла 17.7% всех больных дерматозами, а в 1981 г. - уже 43.1 %. Как указывает К.Н. Суворова с соавт. (2002), по данным ведущей клиники Москвы-ГКБ №14 им. В.Г.Короленко, в 1999г. с диагнозом псориаз было госпитализировано 463 больных, а в 2001г. - 502 пациента. Ф.М.Османовой (1985) проведен анализ обращаемости больных псориазом в Дагестане. Установлено, что по результатам обращаемости распространенность псориаза среди мужчин в 2.7 раза превышала аналогичные показатели среди женщин. По мнению автора, более высокие уровни пораженности мужчин характерны для всех возрастных групп начиная с 15-19 лет, а с 30-и летнего возраста до 80 лет показатели среди мужчин в 3.5-6.9 раза выше, чем среди женщин. В пяти различных климатогеографических зонах Дагестана, по результатам целевых, медицинских осмотров, получена популяционная частота псориаза равная 0.72%, превышающая данные по обращаемости (0.27%), что свидетельствует о том, что значительная доля больных оказывается неучтенной из-за низкой обращаемости.

По данным П. Т. Зоирова (1982) обращаемость детей, больных псориазом, в Таджикистане составляет 1.3%. Однако уровень обращаемости детей по поводу дерматоза в средиегорье превышал республиканские данные в 2.6 раза. По данным автора дерматоз чаще регистрировался у девочек, а при целевом осмотре - среди мальчиков. С. И. Довжанский с соавт. (1983) также отмечают преобладание мужчин в 1.5-4 раза в стационарах. Тем не менее, по мнению авторов, это не дает основание сделать вывод о том, что в Саратовской области мужчины болеют псориазом чаше женщин, а их преобладание при госпитализации объясняется тем, что дерматоз у мужчин протекает тяжелее, чем у женщин, чаше рецидивирует, в связи с чем возникает необходимость лечения в стационарных условиях.

Между тем, А. Я. Фелькер (1988) по обращаемости больных в Казахстане не отмечает существенной разницы между мужчинами и женщинами, в отличие от госпитализированных больных, где женщины составляют всего 23.8%.

По мнению Л.М.Дакиевой и В.Л.Гребенникова (2002) увеличение числа больных с более «тяжёлой клиникой» объясняется, в настоящее время, появлением негативных перемен в эколог ии, а также иная, по сравнению с прежними «доперестроечными» годами, мотивация госпитализации при псориазе- стационарное лечение чаще, чем прежде стремятся получить пациенты с более выраженными проявлениями дерматоза, так как при обычных формах заболевания пациенты предпочитают амбулаторное лечение без отрыва от работы. По данным авторов, в стационарах Ростовской области мужчины составляли 61%, а женщины- 39% больных. Из 68 больных псориазом, находящихся под наблюдением Н.Г.Короткого с соавт.(2002), у 33.8% пациентов была диагностирована экссудативная форма псориаза, у 13,3% - артропатический псориаз и у 11,7% больных кожные высыпания имели склонность к эритродермии.

Несмотря на то, что в настоящее время псориаз считается мультифакторным заболеванием, вызываемым сложным взаимодействием наследственной предрасположенности и неблагоприятного влияния внешней среды, данные литературы свидетельствуют о разной частоте и существенных особенностях клиники и течения псориаза у населения различных климатических зон (56; 61; 179 и др.).

В последние годы большинство авторов отмечает увеличение количества больных псориазом, однако глубокого анализа причин динамики заболеваемости и роста количества больных не проводилось. Так, если сезонность в течении данного дерматоза является общепризнанной, то исследования в отношении периодичности заболеваемости и обострений в литературе крайне мало. С. И. Довжанский с соавт. (1978) установили, что динамика частоты обострений псориаза совпадала с наступлением геомагнитной бури. По мере нарастания возмущенности происходило увеличение числа больных с рецидивами псориаза. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что изменения солнечной активности сказываются, прежде всего на системах, находящихся в состоянии неустойчивого равновесия у лиц, страдающих хроническими заболеваниями. С. И. Довжанский с соавт. (1978) приходят к выводу, что динамика течения хронических рецидивирующих дерматозов и результаты клинико-биохимических исследований находятся в определенной зависимости от геомагнитных колебаний. Имеются данные о 5-6-7 летних периодах нарастания заболеваемости с последующими 4-5 летними спадами различных хронических болезней в 11-летних циклах солнечной активности.

А. П. Ващенкова (1976) в Целиноградской области (Приишимье) отмечает отсутствие четкой корреляции между заболеваемостью псориазом и изменением тех или иных метеорологических элементов. Более выраженный параллелизм между заболеваемостью и продолжительностью солнечного сияния, скачкообразный характер заболеваемости по годам, наводят автора на мысль о зависимости частоты возникновения заболевания от неравномерного попадания на Землю лучистой энергии, поступление которой, по данным А. Л. Чижевского (1976) происходит скачкообразно.

По мнению С. И. Довжанского с соавт. (1987), И. Д. Шеклакова с соавт. (1987), М. В. Яцухи, А. В. Хазиевой (1990), к числу основных или первичных гелиобиологических факторов относятся суточная и сезонная динамика солнечного излучения, колебание температуры, влажности, биологическое окружение, химический состав почв и др. Многочисленные данные о синхронности колебаний заболеваемости различных болезней в годы резких перепадов солнечной активности, особенно магнитной возмущенности, свидетельствуют о влиянии глобальных механизмов, ответственных как за темп прироста вновь возникших заболеваний, так и за их рецидивы. Сопоставление опубликованных экспериментальных данных позволяет некоторым авторам (312) все многообразие наблюдаемых реакций биосистемы на электромагнитные поля разделить на два типа взаимодействий — энергетическое и информационное, которое также разделяют на три группы: сигнальные, регулирующие и дестабилизирующие. Дестабилизирующий тип на воздействия электромагнитного поля возникает за счет гелиомагнитных факторов, которые являясь внешними датчиками времени, лишь поддерживают автоколебательный процесс (биоритм), лежащий в основе существования всех живых существ, перестраивая и синхронизируя его ход в соответствии с ходом внешних датчиков.

Особенности климато-географических условий различных регионов оказывают влияние не только на течение заболеваний, но и на физиологические функции проживающих в этих условиях людей (132; 135; 245; 143; 209; 211; 218; 288; 101; 341). По мнению Н. Д. Шеклакова с соавт. (1987) наиболее вероятный механизм повышения и понижения заболеваемости заключается в резких колебаниях проницаемости клеточных мембран за счет изменения интенсивности перекисного окисления липидов, резком нарушении мембранного потенциала клеток, влияющих на клеточный и гуморальный гомеостаз микро- и макроорганизмов.

Однако то, что характерно для заболеваний инфекционного характера (туберкулёз, сифилис и т.д.) не всегда соответствует динамике течения неинфекционных заболеваний. Так известно (312), что геомагнитные возмущения под действием солнечной активности происходят одновременно на всей Земле, однако сравнительные данные, указывают на значительные отличия в заболеваемости, обращаемости, рецидивах дерматоза и других показателях в различных регионах, не говоря уже о национальных различиях.

Особенности муссонного климата Нижнего Приамурья отражены в работах Е. Е. Фёдорова и Л. А. Чубукова (1972), Е. Д. Петрова (1972). В Хабаровском крае влияние муссонного климата на физиологические функции организма коренных и некоренных жителей различного возраста изучались многими исследователями (15; 128; 300). Авторами отмечено значительное снижение адаптационных возможностей у некоренного населения. Поэтому, на наш взгляд, более правдоподобным объяснением для такого характера течения псориаза являются именно климатические условия, поскольку солнечных дней в Хабаровском крае в году практически столько же, сколько в г. Сочи, однако повышенная влажность (летом до 90 % при t=35-37 С) поглощает большой процент левой части (синий, фиолетовый) спектра солнечных лучей.

О влиянии климата на возникновение некоторых дерматозов в условиях Крайнего Севера имеются наблюдения О. К. Шапошникова и Е. Ф. Дергачева (1971), А. А. Левкова с соавт. (1976), Ю. П. Никитина с соавт. (1983). Авторы отмечают важность изучения влияния природных факторов на возникновение и течение заболеваний, в том числе и кожи. Однако в вопросах оценки этого влияния, по их мнению, отсутствует единый подход и к анализу климата района исследования, и к анализу цифрового материала, что в значительной степени затрудняет сравнение результатов и выяснение роли климатических условий. Отсюда, как считают О. К. Шапошников и Е. Ф. Дергачев, и необоснованные попытки выделить из комплекса метеорологических факторов какой-либо один, которому приписывается роль в возникновении дерматозов (как, по-видимому, с выводом о решающем влиянии солнечной активности в работах А. П. Ващенковой, 1976). Так, по данным литературы, летнее обострение дерматозов (в частности, микробного характера) свойственно регионам с жарким климатом и зимнее обострение - для районов с континентальным климатом. Зимний максимум заболеваемости в условиях Крайнего Севера О. К. Шапошников и Е. Ф. Дергачев объясняют световым голоданием и, главным образом, длительным воздействием низких температур воздуха в сочетании с высокой влажностью и сильными ветрами, ведущими к переохлаждению организма и снижению его защитных функций. А летний максимум обусловлен, видимо, преобладанием высокой влажности и слабыми ветрами, что создает благоприятные условия для развития патогенной флоры. В связи с резкими непериодическими колебаниями внешних условий в коже нарушается кровоток и теплообмен, течение нормальных физиологических процессов, чем создаются благоприятные условия для развития кожных поражений. Ю. С. Дегтяр с соавт. (2001) отмечают что в суровых условиях Севера население живет при экстремальных воздействиях низкой температуры, повышенной влажности, с резкими перепадами барометрического давления, недостаточностью ультрафиолетового облучения, геомагнитной активностью, что при кумулирующем действии приводит к высокой заболеваемости, смертности и инвалидности.

Сравнительное изучение клинического течения псориаза в различных геоклиматических зонах показало выраженные различия и особенности течения дерматоза, зависящие, по мнению большинства авторов, от региональных климатических условий. Сезонность рецидивов псориаза у 76% больных в Ростовской области отмечалась в осенне-зимний период, неопределенный тип выявлен у 18%. Сопоставление сезонности псориаза у больных в Ростовской области с больными в Забайкалье и Центральной Якутии, проведенное Л.М.Дакиевой и В.А.Гребенниковым (2002) выявило более частое (в 2-2,5 раза соответственно) развитие у них весенне-летней формы. По мнению авторов, в условиях ультраконтинентального климата Забайкалья и сурового резко континентального климата Центральной Якутии за более продолжительный, в сравнении с Югом России зимний период, происходит дизадаптация кожи больных к солнечным лучам, а «резкий» приход весны с активной инсоляцией оказывается запредельной, провоцирующей обострение псориаза «нагрузкой» для кожи больных. Как отмечают Л.М.Дакиева и В.А.Гребенников (2002), за 35-летний период в дерматологических стационарах наследственная отягощенность псориаза стала определяться чаще в 2,6 раза, а нервно-психическая травма, как фактор провоцирующий «первичное развитие псориаза» оказалась выше более чем в 4,5 раза.

Окружающая организм среда отличается выраженной динамичностью, причём многие её колебания зачастую трудно предсказуемы. Поэтому устойчивость организма может быть обеспечена лишь её изменчивостью, достаточной для адекватного ответа на изменившиеся условия среды (3). Причину ряда длительных периодических явлений до настоящего времени трудно объяснить. Тем не менее, большинство исследователей ритмичность многих явлений, имеющих длительный период и наблюдаемых в биологических системах, наиболее логично и обоснованно объясняют влиянием метеорологических, синоптических и гелиогеофизических (т. е. сезонных) факторов на функциональное состояние живых систем, в том числе и на организм человека (209). Одним из элементов приспособления к изменяющимся условиям является временная согласованность со средой. Между тем, многочисленные факты свидетельствуют о том, что в системе циркадианных ритмов организма, даже при самой высокой степени их согласованности и синхронности, всегда есть элемент десинхронизации. Энергетические и пластические процессы в организме человека не могут идти одновременно и с одинаковой интенсивностью. Поэтому максимумы функциональных показателей, отображающих активность энергетических процессов - потребление кислорода, выделение углекислоты, температуры тела и др. и пики интенсивности клеточного размножения противостоят друг другу в суточном цикле. Ночью активизируются процессы восстановления клеток, тканей, органов затративших энергию на выполнение физической и умственной работы, т.е. в период покоя организм восстанавливает то, что оказывается разрушенным в активную фазу его жизнедеятельности. Установлено, что организм человека в разное время суток представляет собой различную физиологическую, биохимическую и даже морфологическую систему, а микроскопическая структура клетки, по данным Ю. Ашофф (1984), в течении суток изменяется настолько, что создаётся впечатление о превращении её в другую.

В циркадианной системе формируется «феномен блуждания фазы» -ежесуточные, сравнительно небольшие перемещения разнонаправленного характера, в некоторой ограниченной зоне (И). Но вместе с тем, «зона блуждания фазы» является той основой, на которой формируется десинхроноз - патологическое рассогласование циркадианных ритмических процессов. По мнению Б.С. Алякринского и С.И. Степановой (1985), выход за границы этой «зоны блуждания фазы» характеризует переход нормального десинхроноза в патологический. По данным авторов, нормальный -«физиологический десинхроноз» возникает в здоровом организме при нарушении слаженности циркадианных ритмов, связанных с переходными-сезонами года - весной и осенью. Однако при хронических заболеваниях, сезонный десинхроноз провоцирует сезонные обострения и поэтому феномен данного явления имеет большое значение в клинической медицине. При различных заболеваниях происходит резкое нарушение нормального течения ритмического процесса функций организма, в первую очередь органа -мишени. По современным представлениям нарушения естественного хода жизненных ритмов является неизбежными спутниками стресса, вызванного любыми факторами (психическими переживаниями, физическими травмами, резкими изменениями климата и др.). Причём, по мнению Б.С. Алякринского и С.И. Степановой (1985), «поломка» ритмов может иметь самый разный характер, вплоть до полного извращения состояния ритмических систем, как в отдельных органах, так и в организме в целом. Окружающая людей физическая и социальная среда постоянно колеблется, возникают физические и психические нагрузки, меняется настроение в зависимости от нагрузки, времени суток, времени года и др. Изменения любого показателя внешней среды неизбежно сказывается на живой системе, вызывают в ней определенные реакции. Многие из метеорологических компонентов переносятся болезненно, а при несовершенстве адаптации или при заболеваниях сопровождаются явлениями декомпенсации (198). Понижение атмосферного давления действует возбуждающе на симпатическую нервную систему, подавляет настроение, снижает работоспособность, повышает восприимчивость к инфекционным агентам. Повышение атмосферного давления возбуждает в большой степени парасимпатическую нервную систему.

Наблюдения за метеолабильными людьми показывает, что весьма тяжело переносятся резкие смены и переходы атмосферного давления с выраженными реакциями со стороны сердечно-сосудистой системы в виде одышки, приступов стенокардии, колебания артериального давления. Температура воздуха оказывает влияние на организм человека чаще всего в сочетании с повышенной влажностью - в этих случаях перепады температуры воздуха играют роль возмущающего фактора или стресса, который при резких изменениях в коротких интервалах времени может нарушить работу систем регулирования (303; 304; 264). Предполагается, что стресс индуцирует серию биохимических изменений в организме, опосредованных через нейроэндокринную систему - на выброс адреналина возникает ускорение биохимических обменных процессов, вследствие чего ускоряется биоритм физиологических функций, в том числе повышается митотическая активность клеток кожи. Большое значение имеет возраст, особенно детский и старческий, при которых резко выражена иммунологическая и нейроэидокринная неустойчивость к влиянию внешней среды. Нарушаются межклеточные взаимоотношения и участие клеток в системных, общерегуляторных реакциях, что является важным механизхмом расстройства их функций, когда ослабляется нервный и гуморальный контроль деятельности клеток тканей, в том числе и кожи.

По данным исследований, проведённых Farber Е. et al. (1986) у 23-42% больных первые проявления псориаза возникали после перенесённого стресса, а у 80% - играли роль в его обострении. Это позволило авторам выдвинуть гипотезу о роли нейропептидов (субстанция псориаза - "СП") в провоцировании возникновения дерматоза. По мнению Farber Е. et alM под влиянием местных (ожог, травма, ушибы и др.) или общих неблагоприятных воздействий (стресс, хронические инфекции, интоксикации, действие ß-блокаторов и др.) освобождается "СП", которая активирует иммунокомпетентные клетки - мастоциты, гранулоциты, макрофаги, лимфоциты и способствуют выделению активных медиаторов. Больные псориазом вследствии приобретённого или наследуемого дефекта дают обычно неадекватный ответ на действие этих медиаторов. При этом клеточный цикл при псориазе, по данным авторов, уменьшается с 311 часов до 36 часов, а кератиноцитов образуется в 28 раз больше, чем в норме.

Усиление при стрессе обменных процессов приводит к повышению в крови содержания холестерина, избыток которого усиливает коагулирующую способность крови, ухудшает функцию лимфоцитов, что приводит к стадии истощения адаптационного синдрома и рассогласованию эндогенных (передающихся по наследству) биоритмов. Возникновение внутреннего десинхроноза, при снижении адаптационных (резервных) возможностей организма, как считает В.И. Шапошникова (1996), приводит к заболеванию с нарушением универсального свойства всех органов - клеточного обновления.

Сезонные и годовые ритмы свойственны всем физиологическим и психическим функциям. Сезонные ритмы физиологических функций относят к адаптивным ритмам. Поскольку вариабельность показателей прослеживается на протяжении года, то эти ритмы относят к окологодовым. Сезоны i ода влияют на процессы адаптации, в частности у приезжающих в Сибирь лиц осенью наступает перестройка суточных кривых температуры кожи. В сезонных колебаниях физиологических процессов важную роль играет эндогенные влияния, обусловленные периодичностью в деятельности эндокринного аппарата. Циркадианная организация любой биологической системы запрограммирована генетически и происходит при функционировании «биологических часов», в конструкции которых различают три иерархические соподчинённых звена (этажей регуляции): центральное (гипоталамус), гомеостатическое (функционально связанные с гипоталамусом эндокринные железы) и периферическое (гормонально чувствительные ткани). Как указывает В.А. Романенко (1989) факторы внешней среды формируют долгосрочную адаптацию с изменением фенотипических свойств организма, в связи с чем возникает приспособление (адаптация) к окружающей среде на качественно новом уровне - с изменением характера биоритмов.

Как считает Ю. Ашофф (1984), проблема биологических ритмов является одной из важнейших в современной медицине. Р.Г. Федина (1989) изучая половые, возрастные и сезонные колебания альдостерона (А) и кортизона (К) в плазме крови здоровых людей в Новосибирске установила, что максимальное содержание «А» и «К» в плазме у женщин и мужчин наблюдается летом, минимальное содержание «А» у женщин - весной, а «К» - осенью; у мужчин как «А», так и «К» снижены осенью. Глюкокортикоидная функция надпочечников с возрастом у женщин повышается, а у мужчин наоборот - снижается. Как полагает автор, выявленные половые, возрастные и сезонные колебания могут явиться основой для создания региональной нормы концентрации «А» и «К» в плазме крови здоровых людей.

В задачи хронодиагностики входит не только выявление патологически изменённых функций организма, но и установление времени суток, когда эти функции отличаются от нормативных. Как считают Т. В. Кучеренко (1989), Г. Н. Ужегов (1996), эти вопросы нельзя решить без разработки соответствующих биоритмологических стандартов (нормативов) состояния здоровья человека. Для циркадианных особенностей гормонального фона плазмы крови и некоторых физиологических функций организма является: в ночные и ранние утренние часы минимальный суточный уровень катехоламинов, минимальный суточный уровень эндогенного синтеза кортикостероидов (130). При хронических заболеваниях возникает внутренний десинхроноз - следствие нарушения функции пейсмейкера околосуточного периодизма (биологических часов головного мозга). Согласно современным представлениям ведущим пейсмекером околосуточного периодизма являются супрахиазматические ядра гипоталамуса, которые задают и координируют по периоду и амплитуде разнообразные циркадианные ритмы (102). Особое значение придается взаимоотношениям супрахиазматических ядер с эпифизом, который осуществляет функцию посредника в передаче и реализации на переферии сигналов центрального пейсмейкера. Под действием света в эпифизе возникают биохимические процессы, гипоталамическая область воздействует на гипофиз усиливая его адренокортикотропную активность и тем самым стимулирует эндогенный синтез кортикостероидов. Исходя из циркадианных особенностей биологических ритмов при различных заболеваниях предлагаются различные методы хронотерапии (129; 159 и др.).

О.Д. Мяделец и А.Ф. Суханов (1992) в эксперименте на крысах изучали изменения количества и морфофункционального состояния клеток

Лангерганса и внутриэпидермальных лимфоцитов на протяжении суток, в разные время года и связи этих изменений с морфофункциональным состоянием эпидермиса. Установлено, что морфофункциональное состояние эпидермиса менялось на протяжении суток и в зависимости от сезона. Показатели митотической активности и толщины эпидермиса были максимальными в ночное время, снижались в утренние часы, а в 15 часов были минимальными. В осенне-зимний период уровень клеток был ниже, чем в весенне-летний.

В литературе, посвященной изучению псориаза, имеются сообщения о суммарной экскреции биогенных аминов в суточной моче больных в зависимости от стадии и формы псориаза, времени года и возраста больных. По мнению З.Б. Кешилевой с соавт. (1987), для определения стабильности симпато-адреналовой системы большое значение имеет определение наиболее информативного лабораторного теста, каким является показатель суточного ритма экскреции катехоламинов. Известно, что в норме у взрослых минимальная экскреция катехоламинов приходится на период ночного отдыха, а максимальная - на период бодрствования, особенно в утренние и дневные часы. Авторами установлено, что у больных с распространённым псориазом в возрасте 20-40 лет нарушен циркадианный ритм катехоламинов до лечения. Количество адреналина в утренние часы в 1,5 раза было ниже нормы, а в ночное время оно превышало норму в 3,7 раза. Количество норадреналина в утренние и дневные часы было ниже нормы в 1,3 раза, а с 19 до 22 часов отмечалась тенденция к повышению его экскреции.

М.С. Гончаренко с соавт. (1984) проводилось исследование калиевого гомеостаза у больных псориазом на клеточном и тканевом уровнях, что позволило более полно охарактеризовать систему циркадианных ритмов при псориазе. Полученные авторами данные позволяют им сделать вывод о том, что у больных псориазом на клеточном уровне наблюдается десинхроноз системы циркадианных ритмов. Это, в свою очередь, является причиной нарушения временной организации физиологических процессов на уровне тканей. Доказательством десинхроноза на тканевом уровне, как считают авторы, являются данные экскреции К+ с мочой в течении суток, которая у больных изменяется очень резко и не выявляется никакой периодичности. Результаты исследований М.С. Гончаренко с соавт. (1984) свидетельствуют о том, что у больных псориазом нарушена временная организация физиологических процессов, обеспечивающих регуляцию калиевого гомеостаза в организхме. Десинхроноз, вызывая глобальную перестройку физиологических ритмов, приводит к снижению адаптационных возможностей организма и способствует обострению заболевания.

По мнению З.Б. Кешилевой с соавт. (1987) при различных заболеваниях гипоталамуса, сосудистых кризах, ревматизме, дерматозах нарушена экскреция катехоламинов и её суточный ритм. Результаты исследований А.П. Вашенковой (1976) показали, что экскреция адреналина и норадреналина по месяцам года у больных псориазом имела волнообразный характер. Адаптивно-приспособительные реакции у больных псориазом проявлялись не весной и осенью, а зимой и затягивались на большой период -синхронность в экскреции адреналина и норадреналина у больных псориазом, по данным автора, часто отсутствовала или имела скачкообразный характер, а также сопровождалась неадекватностью реакции у больных, по сравнению со здоровыми. Как считает А.П. Ващенкова, извращённость реакции симпато-адреналовой системы у больных псориазом, в периоды резких перемен сезонных климатических условий резко континентального климата Приишимья, указывает на нарушение адаптационно-приспособительных возможностей организма больных.

По данным С. Скарпа, Дж. Магатон-Риззи (1988), суммарное содержание 17-кетостероидов в моче больных псориазом оказалось выше в дневные часы, чем в утренние. Содержание 11-дезоксикетостероидов в моче у больных было высоким в утренние и ночные часы и низким в течение дня, у здоровых выявлена обратная тенденция. Эта закономерность отмечалась и по уровню Ыа, С1, Са, М§. Авторы, констатируя различия в содержании изучаемых параметров мочи в течение суток, тем не менее не могут объяснить каким образом рассматривать эти отклонения - как предшествующие псориазу, или же они, как и аналогичные отклонения в крови, являются вторичными.

Нарушение суточных ритмов экскреции электролитов с мочой и функции коры надпочечников у больных псориазом обнаружили С. И. Довжанский с соавт. (1977), А. К. Кондакова (1984). На сезонные нарушения колебаний глюкокортикоидной активности и иммунного статуса при псориазе указывает Е. В. Решетняк (2001), и др.

Обнаружено влияние суточного и сезонного биоритма на показатели глубокой аутофлоры и бактерицидной активности кожи. Анализ полученных М.М. Левиным с соавт. (1995) результатов указывает на наличие количественных и качественных изменений аутомикрофлоры кожи у больных распространённым псориазом, приводящим к снижению бактерицидных свойств кожи в очагах поражения.

Считается, что одним из существенных внешних факторов, определяющих сезонные ритмы заболеваемости, являются колебания температуры воздуха (18). Как показывают данные Е.Д. Досычева с соавт. (1983), «сосудистый компонент» имеет, вероятно первостепенное значение в патогенезе псориаза. Установлено сочетание усиленной микроциркуляции с повышенной возбудимостью сосудодвигательного аппарата и уменьшением амплитуды реакции на холод. Чувствительность кожи ко многим раздражителям становится наиболее выраженной до 18 часов, а наименьшей - с 18 до 24 часов (74). Температура кожи достигает максимума в 18-19 часов, минимума - в 3-4 часа. Обнаружены суточные колебания вазомоторной активности в сосудах кожи, а капиллярный кровоток в коже зимой меньше, чем летом.

Таким образом, одним из основных регуляторов эндогенных биологических ритмов в организме человека являются внешние датчики времени.- Синхронизация внешних и внутренних ритмов требует значительных приспособительных реакций в процессе адаптации. Экстремальные условия среды вызывают нарушение защитно-приспособительных функциональных состояний различного уровня регуляции, что приводит к десинхронозу с последующей дизадаптацией и возникновению предпатологический и патологических состояний. На основании приведённых данных литературы можно сделать вывод, что наиболее существенное влияние на течение хронических сезонных дерматозов оказывают климато-географические условия регионов.

По данным В.В. Манасова и П.А. Манасова (1989) на Дальнем Востоке муссонный климат характеризуется нестабильностью всех метеорологических и синоптических параметров, резкой сменой температуры воздуха, сильным ветром, колебаниями атмосферного давления высокой относительной и абсолютной влажностью воздуха. Все эти особенности климата в регионе оказывают существенные влияние на процессы адаптации к нему, а также на течение заболеваний. Резкие и частые смены погоды, создавая высокое напряжение для защитно-приспособительных реакций организма, особенно неблагоприятны для хронических больных. Нестабильность климато-метеорологических факторов зимнего муссона и аномальные погоды января на Дальнем Востоке особенно неблагоприятно действуют на больных страдающих хроническими дерматозами, что подтверждается учащением межсезонных обострений у больных псориазом. Установлено, что муссонный климат оказывает неблагоприятное влияние также на здоровых жителей региона, особенно на детей и людей преклонного возраста.

В Хабаровске Л.К. Аматняком (1989) проводились исследования, посвященные влиянию муссонного климата на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы школьников. Выявлена сезонная зависимость функциональных изменений от весны к осени с увеличением неблагоприятных реакций этой системы. Отмечено, что длительное проживание в условиях дальневосточного муссонного климата способствует снижению артериального давления у детей, как адаптационно-физиологическая реакция сердечно-сосудистой системы на постоянное действие неблагоприятных климатических факторов. И.П. Кольцовым с соавт. (1989) изучались особенности адаптации у подростков коренного населения Дальнего Востока (нанайцы, чукчи, эскимосы) прибывших на учёбу в Хабаровск с Чукотки, Камчатки, Сахалина. Приведённые исследования дали основание авторам утверждать, что состояние миелопероксидазы нейтрофилов крови у подростков коренных национальностей Дальнего Востока (в отличие от подростков европейской популяции) не зависит от времени года и климатогеографических зон их постоянного проживания, т.е. они более адаптированы к климату региона, чем подростки некоренного населения. А.Г. Хомяков и Г.В. Ананьева (1989) указывают, что даже у здоровых дальневосточников европейской популяции неблагоприятные географические и погодные воздействия вызывают широкий спектр изменений показателей симпато-адреналовой системы. Авторы относят муссонный климат Дальнего Востока к факторам, вызывающим перенапряжение биохимических адаптивных систем. Отмечено, что неблагоприятные воздействия погодных условий на симпато-адреналовую систему не могут не оказывать влияния на течение биологических ритмов - суточных, сезонных, годовых.

В условиях муссонного климата Хабаровского края Л.Я. Чумакова и Е.Д. Цирканюк (1978) обнаружили, что у здоровых жителей края в системе гемо коагуляции отмечаются сезонные колебания: наиболее высокая свёртываемость установлена весной и осенью, наиболее низкая - зимой и летом. Анализ результатов исследований взаимосвязи некоторых показателей липидного обмена и свёртывающей системы крови у здоровых, больных ИБС и псориазом (304) показал, что все изучаемые показатели уровня липидов у здоровых людей в Хабаровском крае находятся в умеренной связи с константами свёртывания крови, но между показателями липидного обмена и свёртывающей системы крови у здоровых выявлена более широкая связь, чем у больных сердечно-судистыми заболеваниями и псориазом.

По данным В.Н. Кондрашина (1978) у здоровых людей на Дальнем Востоке после 40 лет отмечается выраженная гиперкоагуляция. Т.В. Кучеренко (1989) изучались показатели свёртывающей системы крови и фибринолитической активности у здоровых лиц мужского пола в зависимости от муссонного климата Дальнего Востока. Весной отмечалась гиперкоагуляция крови, а фибринолиз был низкий в течение года. Осенью отмечалась гипокоагуляция, среднестатистические величины показателей коагуляции и фибринолитической активности крови были близки по значению зимой и летом. Увеличение фибринолитической активности автор рассматривает как защитную реакцию организма, которая при имеющемся увеличении вязкости крови, по сравнению с весенне-осенним периодом, улучшает микроциркуляцию крови и снабжение тканей кислородом. Установлено, что весеннему изменению показателей коагулограммы в сторону гипер коагуляции соответствуют минимальные значения фибринолитической активности крови. При изучении сезонных изменений концентрации иммунных комплексов больших и малых размеров в сыворотке крови здоровых людей, И.Н. Капшиенко и Т.М. Боярко (1989) делают вывод, что весенний сезон наиболее неблагоприятен для иммунной системы, поскольку наблюдаются уменьшения количества иммунных комплексов малых размеров. В условиях муссонного климата Дальнего Востока это связано, по мнению авторов, с недостаточной инсоляцией, резкихми перепадами температуры и влажности воздуха.

Таким образом, данные литературы показывают важное значение климатических условий, в частности неблагоприятных погодных условий муссонного климата Дальнего Востока, оказывающих значительное влияние на физиологические функции организма людей, проживающих в данном климатическом регионе. У больных хроническими сезонными заболеваниями они являются десинхронизаторами, влияющими на физиологические и биохимические изменения, нарушающие нормальную работу различных органов и систем. Возможно, что нарушение синхронности в функционировании жизненно важных систем у жителей Дальнего Востока и являются основным «пусковым» механизмом при «срыве» адаптации, в возникновении и рецидивировании хронических дерматозов, особенно при наличии наследственной предрасположенности к такому сезонному заболеванию кожи, как псориаз.

По мнению А.Н. Антоньева и Л.В. Беловой-Рахимовой (1987), с позиции хрономедицины можно по-новому подойти к изучению ключевых вопросов дерматологии - патологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики различных болезней кожи. Поставив целью рассматривать некоторые аспекты хронофизиологии и делясь опытом своих наблюдений, авторы у 103 больных хроническими, часто рецидивирующими дерматозами (в том числе у 61 больного псориазом), определили физический, эмоциональный и интеллектуальный биоритмы с вычислением критических дней по таблицам Л. Детари, В. Карцаги, счётчику биоритмов и не обнаружили связи рецидивов дерматозов с критическими днями. Выявлена также несостоятельность прогноза болезни исходя только из гипотезы «трёх биоритмов». По мнению авторов, при заболеваниях и сопутствующих им рассогласованиям биоритмов точный расчёт критических дней невозможен. Не получили подтверждения у обследуемых больных и гипотеза о наличии в годовом цикле определённой генетической программы, согласно которой наиболее благоприятен 1-й месяц со дня рождения, а 2, 8 и 12 месяцы являются неблагоприятными. Тем не менее, в отличии от больных экземой, нейродермитом и атопическим дерматитом, у больных псориазом выявлена зависимость типа дерматоза от даты рождения: больные зимним типом родились осенью и зимой, большинство больных летним типом - весной и летом. Таким образом, даты рождения у большинства больных зимним и летним типом приходились на периоды рецидивов. Больные смешанным (неопределённым) типом псориаза имели даты рождения преимущественно весной и осенью. С целью исследования сезонных ритмов течения дерматозов и зависимости состояния кожного процесса от погоды A.A. Антоньев и Л.В. Белова-Рахимова (1987) рекомендовали больным вести дневник «Погода-здоровье», в котором в одной колонке ежедневно отмечалась характеристика погоды (температура и влажность воздуха, атмосферное давление и т.д.), в другой - состояние кожного процесса, психологическое и физическое состояние пациента в течение дня. Анализ дневника дал возможность авторам установить, что существует наиболее типичные комбинации погодных факторов, неблагоприятно влияющих на течение дерматозов. Так, в зимний период для больных различными дерматозами г. Москвы была неблагоприятна морозная погода с повышенной влажностью и сильным ветром, особенно в сочетании с высоким атмосферным давлением.

Существует гипотеза показывающая, что важную роль в биологических системах наряду с энергетическими воздействиями играют информационные. Возможно, что сигналом, несущим информацию для живой системы, являются колебания электромагнитного поля Земли, в частности, изменения солнечной активности. Наличие в организме внутренних систем электромагнитной регуляции позволяет воспринимать эту информацию и адекватно отвечать на изменения внешней среды. В этом основную роль играет колебательный характер. Высказывается предположение, что химической основой суточных ритмов в живой ткани являются баланс между химическими реакциями, активируемыми светом или темнотой.

Кожа, как орган, посредством своих биологически активных зон тесно взаимосвязана с внутренними системами организма и, в то же время, имеет своё микроциркуляторное русло, нервные окончания и др. Этот фактор имеет немаловажное значение поскольку кожные покровы в первую очередь испытывают на себе влияния внешней среды, а в зависимости от силы внешнего воздействия, в свою очередь влияют на функцию внутренних органов и систем. Отрицательные внешние факторы метеорологического, физического или нервно-психического характера практически одинаково воздействуют на нервно-сосудистую систему кожного покрова человека (так, холод или испуг вызывают сужение сосудов кожи и её побледнение и т. д.). Это вызывает цепную («каскадную») реакцию со стороны биохимических и иммунологических процессов, происходящих в клетках кожи. Длительное воздействие дистресса способствует образованию патологически застойного очага возбуждения в центральной нервной системе и, как следствие этого возможно разрегулирование в периферической нервной системе, а также связанных с ней тканевых и ферментативных системах, что отражается на размножении и дифференцировки клеток кожи.

Гомеостаз, как способность организма сохранять равновесие своей внутренней среды в условиях внешних воздействий, всегда основан на норме реакций, т.е. на свойстве любого признака организма варьировать в определённых пределах соответственно своему генотипу (192; 383; 380). Наследственность и среда оказываются этиологическими факторами и играют важную роль в патогенезе любого заболевания человека, но доля их участия при каждой болезни своя, причём, чем больше доля одного фактора, тем меньше - другого. Основным разрешающим фактором в возникновении заболеваний служит неблагоприятное воздействие внешней среды, причём реализация действия этого влияния зависит от индивидуальной генетически детерминированной предрасположенности организма, в связи с чем эти болезни называют болезнями с наследственным предрасположением. Различные заболевания подобного характера неодинаковы по относительной роли наследственности и среды. При генетическом изучении мультифакториальной патологии заболевания главной целью является оценка относительной роли генетических и средовых факторов в этиологии каждой болезни (37). Установлено, что не всегда, даже при заведомо наследственных болезнях, определяются изменения в кариотипе, тем не менее это не исключает генетическую природу заболевания на генном уровне. Часто отмечается длительный латентный период (срок между родами и развитием заболевания), когда особенности генотипа не проявляются фенотипически.

Анализ данных литературы показывает, что различия в содержании HLA-антигенов связаны в определенной мере с регионально-популяционными особенностями распределения HLA-детерминант в географических зонах. Давая генетическую характеристику населения Северо-Байкальского региона севера Бурятии, Н.И.Гафаров с соавт. (1998) установили, что большинство генетических систем (из 12 изучаемых) у населения либо незначительно отличается от других популяций Сибири, либо занимают промежуточное положение между русским и коренным населением - бурятами и эвенками. М.В.Деренко (1997) при изучении изменчивости митохондриальной ДНК в 3-х группах коренного населения Северной Азии - якутов, эвенок, коряков выявлены межгрупповые различия по степени генетического разнообразия. Данные о существенной перестройке характера распределения аллельных вариантов HLA-генов в популяциях пришлого и коренного населения Сибири, подвергающихся воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, приводит В. И. Коненков (1998).

Изучение системы HLA у больных псориазом на кафедре кожных болезней ДВГМУ проводилось под руководством зав. кафедры проф. Е.А. Козулина. Многолетние наблюдения показали, что в Хабаровском крае страдает псориазом преимущественно европейская популяция (до 2%), а среди малых народов Хабаровского края псориаз практически не встречается. У больных псориазом повышена частота встречаемости HLA-Ai; А2; Bg; Bn; BJ6; Bj7; В27; В35; CW5 и реже, чем в норме определяются HLA-A?«; В7; CW3; CW4. Е.А. Козулиным с соавт. (1989) установлено, что у практически здоровых жителей Хабаровска, по сравнению с европейской популяцией, проживающей в Москве (90), наиболее часто встречаются антигены сублокусов Ач; Аю; Ац; В7; В|з. У коренной дальневосточной популяции (нанайцы) чаще выявлялись антигены - А3; А5; Аю; В^; В15. Только у нанайцев встречаются HLA-A24; А28; А33 и отсутствуют CW5 и B16 экспрессирующие при псориазе. Установлено (120), что статистически 90% коренного населения относится к быстрым ацетиляторам, а 10% - к медленным (в европейской популяции отмечено 45% быстрых и 55% медленных ацетиляторов). У больных псориазом выявлен преимущественно медленный ацетиляторный тип. По данным Е.А. Козулина с соавт. (1990), некоторое несоответствие частоты встречаемости сублокусов А, В, С системы HLA у жителей Хабаровска, по сравнению с данными Зарецкой Ю.М. (1983) в Москве, может носить регионально-популяционный характер.

Jimenez-Nieto L. С. et al. (1989) выявили, что среди больных псориазом 62,5% были медленными ацетиляторами, среди здоровых - 57,3%. Родственники 1-ой степени родства у больных псориазом в 81% были медленными ацетиляторами. Этот фенотип может быть фактором генетического риска в развитии псориаза.

По нашему мнению, на Дальнем Востоке важное патогенетическое значение в возникновении псориаза имеет система ацетилирования, поскольку она генетически детерминирована и значительно отличается у коренных жителей Хабаровского края от некоренных жителей европейской популяции. Быстрый тип ацетилирования (зависящий от индивидуальных биоритмов) коренным жителям даёт возможность быстрой адаптации к резким сменам климатических условий, в частности к неблагоприятным классам погод муссонного климата, особенно в весенний и осенний периоды.

При изучении общих закономерностей развития и природы дерматозов С.Н. Румянцев , В. К. Герасимов (1991), С.Н. Довжанский и С.Н. Румянцев (1998) обратили внимание на мозаичность поражений, очаговость расположения псориатических элементов. Как считают авторы, феномен «мозаичности» обусловлен наличием фенотипически разнокачественными популяциями однотипных клеток и субклеточных структур, которые по-разному реагируют на воздействие патогенных и физиологических факторов. Фенотипические проявления «мозаичности» формируются по мере реализации соответствующих разделов генетической программы индивидуального развития и возникают как следствие нарушения равновесия (синхронности функционирования) между нейроэндокринной и иммуногенной системами. Авторы предполагают, что под влиянием стресса, травм (механических, химических, лекарственных, лучевых и др.) на фоне ослабления регуляции гормонально-адаптационных механизмов (преимущественно в пубертатном и климактерическом периодах) происходит активация иммунологических реакций, нарушающих клеточных гомеостаз, что приводит к манифестации болезни (397; 487). Поэтому проблема «патологической мозаичности», при которой обнаруживается различная уязвимость клеток эпидермиса и дермы, является одним из общебиологических феноменов, имеющих связь непосредственно с конституциональным (наследственным) иммунитетом. Тем не менее, как считает H.H. Бутусова и А.Г. Пошинян (1990) данные литературы указывают, что у больных псориазом несмотря на наличие значительных иммунологических нарушений, не найдены морфологические изменения клеток крови, соответствующие этим нарушениям. По мнению С.С.

Василейского (1990) не исключено, что система «каскадной» активации кератиноцитов с участием биологически активных пептидов, продуцируемых при псориазе, экспрессируются в эпидермис.

Таким образом, большинство авторов не видят ведущей роли только генетических или иммунных, или иммуногенетических факторов в патогенезе псориаза. Обращается серьёзное внимание и на другие моменты, в частности на влияние социальных, гелио-географических, климато-географических факторов на возникновение и течение псориаза. Несомненно, что в большинстве случаев эти факторы не могут служить непосредственной причиной заболевания, однако их воздействие на организм человека путём изменения его реактивности может создать необходимые условия и предпосылки для возникновения патологического процесса. Вероятно этим обусловленна неодинаковая распространённость псориаза в различных климатических и географических районах страны.

По мнению В.Н. Мордовцева с соавт. (1991) необходимо выяснение патогенетических взаимоотношений мультифакториальных заболеваний, знание особенностей отягощённости наследственной патологии населения регионов страны, существенно различающихся по климато-географическим и другим параметрам. Структура наследственного предрасположения при псориазе пока не расшифрована, не определенно значение конкретных нарушений, выявляемых у больных псориазом. Одной из причин данного положения считается отсутствие их генетического анализа, важного в связи с тем, что исходя их мультифакториальной гипотезы, псориаз представляет собой гетерогенное заболевание, что подтверждается и различиями в разных популяциях ассоциацией псориаза с генетическими маркёрами, прежде всего с HLA (181). Ведущая в настоящее время мультифакториальная гипотеза не исключает существования главного гена, который имеет определенное значение для развития заболевания и активность, которая может меняться в широких пределах под влиянием других менее значительных генов, а также сильного воздействия средовых и эндогенных факторов (76). Считается, что этим обусловлено разнообразие различных вариантов наследования псориаза в разных семьях. Изучение генетических маркеров, помимо HLA - системы, подтвердили сцепление доминантных форм псориаза с дистальным отделом 17-й хромосомой. Установлена экспрессия HLA-DR - комплекса на части кератиноцитов, что указывает на изменение их иммунологического серотипа (247).

При изучении генетических аспектов псориаза в Приморском крае Дальнего Востока, А.Д.Юцковский с соавт. (2001) установили существование, по крайней мере, двух генетически гетерогенных форм псориаза и, по меньшей мере, два мутантных гена из двух локусов, определяющих развитие соответствующих форм псориаза: рецессивной и доминантной. Выявленная генетическая гетерогенность, по мнению авторов, требует дальнейшего изучения на клиническом, иммунологическом и биохимическом уровнях для индивидуализации врачебной тактики в лечении различных генетических форм псориаза.

Полученные многочисленные материалы свидетельствуют о том, что у больных псориазом обнаруживаются многочисленные нарушения в эпидермисе, дерме и других системах, но по мнению В.Н. Мордовцев (1995), ни одно из этих нарушений не в состоянии объяснить механизм развития заболевания. Они тесно связаны между собой, что затрудняет оценку реального вклада каждого из показателей в патогенезе псориаза и роль факторов внешней среды.

Как считает В.Н. Романенко (1989), факторы внешней среды могут формировать долгосрочную адаптацию, изменяя фенотипические свойства организма, а в некоторых случаях (при снижении сопротивляемости или продолжительном действии неблагоприятных факторов) вызвать срыв адаптации, а в следствии этого - болезнь. Высказывая взгляды на будущее, Stüttgen Q. (1985) считает, что в возникновении и рецидивах псориаза будет возрастать влияние внешней среды.

С каждым годом увеличивается количество работ, в которых исследуются различные стороны патогенеза псориаза, тем не менее многие аспекты, касающиеся механизмов его развития, остаются неясными. По мнению Л. В. Силиной с соавт. (1992), Л. В. Силиной и А. В. Завьяловой (2001) устойчивый характер дерматоза, наличие системных нарушений функций разных модальностей в патогенезе псориаза - обменных, вегетативных, нервно-психических и других изхменений, косвенно указывает на существование патологической системы, основанной на компонентах внутренней среды (эндокринной, сосудистой, вегетативной, нервно-психической и др. сфер организма). Установлено, что морфологическим изменениям в организме человека всегда предшествует изменение интенсивности темпа и направленности обменных процессов. Экстремальный характер влияния факторов внешней среды может привести к выявлению неполноценности генетических резервов как отдельных систем, так и всего организма, обусловливающих поломку адаптивных механизмов и возникновение патологического процесса. По мнению Н. П. Бочкова с соавт. (1984), это в первую очередь касается лиц, имеющих наследственную предрасположенность к развитию того или иного заболевания, но в большей степени относится к мультифакторным заболеваниям с полигенным типом наследования, таким например, как псориаз.

И. И. Потоцкий с соавт. (1979) полагают, что псориаз следует рассматривать как общее заболевание всего организма, при котором стимулом к возникновению дерматоза может быть нарушение функции любого органа или системы. Исходя из своих предположений, авторы считают наиболее информативным и правильным путем изучение патогенеза методами биохимического и гистохимического исследования, которые дают возможность судить о биохимических, иммунологических и других сдвигах.

Ими было установлено увеличение скорости окисления кетокислот в крови, коже и чешуйках, что обусловливается, вероятно, патологическим расщеплением углеводов, жиров и белков. Эти изменения свидетельствуют о значительных нарушениях обмена веществ в пораженной псориазом коже. Подобные сдвиги выявлены и видимо здоровой коже больных (206; 207).

По данным И.И.Потоцкого и В.А.Гребенникова (1971), основные изменения при псориазе происходят в дерме, а эпидермис поражённой кожи вовлекается вторично. Авторы установили, что прогрессирующая и стационарная стадии псориаза сопровождаются выраженным мукоидным набуханием и фибриноидными изменениями соединительной ткани. Одновременно в эпидермисе определялся в большом количестве гликоген. В регрессирующую стадию и в видимо здоровой коже в этой стадии отсутствовали гистохимические изменения в эпидермисе при сохранении патологических очагов в дерме.

На необходимость интегрального подхода к вопросам патогенеза псориаза указывают С. Г. Лыкова и О. Б. Немчанинова (2001). В настоящее время псориаз рассматривается, как системное заболевание и одним из возможных пусковых моментов в его развитии являются нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, приводящие к изменениям в нервной, иммунной, коагулирующей и др. системах. Отмечаются также нарушения различных видов обмена, часто диагностируются изменения на уровне различных отделов пищеварительного тракта, при этом повышается вязкость крови и плазмы, происходит повышение агрегации тромбоцитов, снижается деформируемость эритроцитов при прохождении через микрососуды (80; 351). По мнению В. В. Заерко с соавт. (2000) снижение деформируемости эритроцитов у больных псориазом, вследствие нарушения обмена циклических нуклеотидов следует рассматривать как проявление системности «псориатической болезни». Структурной основой клинических проявлений «псориатической болезни» является системный пролиферативно-деструктивный васкулит и нарушения иммуногенеза (324). Увеличение васкуляризации тканей при псориазе приводит к нарушению микроциркуляции (356; 357; 355; 433; 371).

По мнению многих авторов псориаз является результатом генетического дефекта сосудов кожи. Изучение микроциркуляции при дерматозах и при псориазе, выявили значительные дефекты сосудов кожи (349; 348), которые несомненно оказывают влияние на пролиферативные процессы (184). Микроциркуляторные изменения в коже у больных псориазом, обусловленные активацией коагуляционных процессов и обменно-дегенеративными нарушениями стенки сосудов, по мнению Р. М. Загретдиновой с соавт. (1992), возникают задолго до клинических симптомов заболевания и являются одним из ведущих факторов в патогенезе псориаза (317; 13;). У больных псориазом нарушения микроциркуляции заключались преимущественно в изменении гемореологической системы на уровне сосудистой архитектоники и внутрисосудистого кровотока. По данным Р. М. Загретдиновой с соавт. (1992) у 25% больных определялись сверхизвитые участки сосудов - «сосудистые клубочки». У большинства пациентов наблюдались признаки нарушения сосудистой стенки в виде патологической извитости венул и артериол, а внутрисосудистый кровоток значительно замедлялся на фоне образования крупных агрегатов. 3. Ф. Кривенко (1982) у больных псориазом в 88,03% выявлены функциональные расстройства кровообращения в сосудах среднего и мелкого калибра. Стойкие системные функциональные расстройства кровообращения в поверхностно расположенных сосудах в очагах поражения и зонах видимо здоровой кожи выявлены автором при комплексном обследовании больных псориазом методами капилляроскопии - у 81,8% и сегментарной реовазографии - у 88,03%.

Данные, полученные А. А. Айвазяном с соавт. (1990) в различные периоды течения псориаза показывают, что при этом дерматозе имеют место значительные изменения со стороны сосудов, особенно их мембран, а также тех органоидов цитоплазмы, которые связаны с функцией биологического окисления (митохондрии, рибосомы). По мнению авторов, эти изменения несомненно играют большую роль в нарушениях процессов проницаемости капилляров, прогрессирующих по мере развития дерматоза. Исследования ультраструктуры сосудов кожи больных псориазом и их родственников, проведенные Е. А. Досычевым с соавт. (1981), З.М.Гетлинг с соавт. (1988) показали в участках здоровой на вид коже больных изменения сосудов, аналогичные изменениям их в очагах поражения. Наличие у родственников больных псориазом изменений сосудов, идентичных таковым здоровой на вид коже больных, позволяет авторам сделать предположение о том, что сосудистые изменения в коже появляются задолго до клинических проявлений дерматоза.

Экспериментальные и клинические данные указывают на важную роль нейрогуморальных факторов в перестройке микроциркуляторной системы при различных дерматозах (152), доказано влияние этих нарушений на функциональное состояние микроциркуляции кожи и всей системы в целом. Под влиянием различных внешних воздействий сосуды кожи подвергаются функциональным или органическим изменениям (162; 213), снижающих эффективность микрогемоциркуляции (111; 310). Прерывистость кровотока в капиллярном русле способствует необходимому обеспечению тканей ограниченным объемом крови за счет «вазомоций», или спонтанного сужения и расширения просвета прекапиллярных артериол и сжимателей продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Вазомоции возникают при сосудистой реактивности, изменяющейся под влиянием освобождения ^моральных медиаторов и вазореактивных метаболитов.

И.И.Мавров, Б.И.Каруна (1985), В.И.Козлов с соавт. (1994) полагают, что вазомоторная активность артериол регулируется преимущественно симпатической частью вегетативной нервной системы, а прекапиллярных сфинктеров - посредством гуморальных воздействий. В то же время кератиноциты способны непосредственно активировать капиллярный эндотелий при поверхностных травмах и воспалительных явлениях в коже (352; 439). Физиологически активные вещества по действию на микроциркуляторное русло делятся на регуляторы системного действия (нейромедиаторы, гормоны) и регуляторы местного действия (гистамин, серотонин, простагландины и др.).

Причем выраженность микроциркуляторных нарушений зависит от распространенности кожного процесса. Кроме того, установлено снижение электрофоретической подвижности эритроцитов с увеличением показателей спонтанной и остаточной агрегации тромбоцитов. По мнению С.А.Грандо с соавт. (1987) такая тенденция эритроцитов и тромбоцитов образовывать конгломераты приводит к феномену сладжа и затрудняет перфузию крови через микрососуды. Заболевания сердечно-сосудистой и нервной системы могут осложнять течение дерматозов за счет дополнительного воздействия на систему микроциркуляции. В частности, как установили С.В.Иванов и В.П.Федотов (1995), К.И.Разнатовский (1997) гипертоническая болезнь и стрессовые факторы усугубляют нарушения регионарной гемодинамики.

По мнению В. Н. Андриановой с соавт. (1974),С. И. Довжанского с соавт. (1990), И. Я. Шахтмейстера с соавт. (1992) изучение патогенеза дерматозов невозможно без комплексного анализа различных факторов с учетом целостности организма. Микроциркуляция и проницаемость капилляров динамически взаимосвязаны с трофическим состоянием клеток соединительной ткани, паренхимы органов и многообразными системами белков, гликопротеидов, активных пептидов крови. Из этих систем наибольший интерес представляют альбумино-глобулиновые соотношения, система свертывания крови, фибринолитическая система (плазминоген -плазмин - антиплазмин), белки комплемента. В. В. Евстафьев с соавт. (1984) в качестве одного из патогенетических факторов развития псориаза рассматривают нарушения гемостаза. Большинство авторов, изучающих состояние коагулирующей системы при псориазе, указывают на усиление коагуляционных свойств крови. Исследования В. В. Евстафьева с соавт. (1984) позволяют говорить об изменениях гемостаза у больных псориазом, проявляющихся гиперкоагуляционным сдвигом и угнетением ретракции и фибринолиза. Достоверные изменения параметров коагулограмм отмечены у больных с распространенным псориазом и при прогрессировании дерматоза. Вопрос о том, почему при различной патологии, протекающей с нарушением сосудисто-соединительнотканной проницаемости, в одних случаях возникают тромботические осложнения, а в других - явления гипокоагуляции, по мнению В. Н. Андриановой с соавт. (1974), можно решать лишь с учетом компенсаторных возможностей фибринолитической системы и интенсивности гепаринообразования.

О. Я. Кауховой (1986) при псориазе выявлено повышение коагуляционных, адгезивно-агрегационных, ректрактильных, биоэнергетических и фибринолитических свойств крови, которые сопровождались активизацией внутрисосудистого свертывания крови, а также образованием в микрососудистом русле тромбоцитарных и фибрин-тромбоцитарных агрегатов с высокой плотностью. По мнению автора, это создает предпосылки для микротромбообразования в сосудах кожи и нарушения микроциркуляции. Подобные данные об изменениях микроциркуляции в коже приводят при псориазе В. Н. Мордовцев с соавт. (1983), Е. Д. Марьясис с соавт. (1987), 3. М. Гетлинг с соавт. (1988) и др.

Установлено, что свёртывающая система крови является одной из важнейших систем в организме и продукция её компонентов обусловлена генетически, однако на уровень некоторых факторов оказывают влияние возраст, пол, групповая принадлежность крови (207). Исследование свёртываемости крови и фибринолиза при псориазе, проведённые Р. А. Чалимовой (1980) показали, что у больных, независимо от формы псориаза, значительно сокращено время свёртывания крови, уменьшено время рекальцификации, резко повышена толерантность плазмы к гепарину, увеличено потребление протромбина, повышено содержание свободного гепарина, концентрации фибриногена. Анализ динамики показателей свёртываемости крови и фибринолиза при различных формах псориаза, проведенный автором, показал, что при распространенном и ограниченном псориазе, а также в прогрессирующей и стационарной стадиях, свёртываемость крови изменялась практически одинаково. По мнению Р. А. Чалимовой (1980), при псориазе происходит всасывание тромбопластических агентов в общий кровоток, что способствует развитию гиперкоагуляции. Данное предположение автора подтверждается выявленным у больных псориазом усилением потребления протромбина и возрастанием тромбопластической активности за счёт поступления тромбопластина из очагов поражения. Выполненные исследования позволили автору выявить развитие при псориазе 1-ой (тромботической) фазы тромбо-геморрагического синдрома (по М. С. Мачабели, 1970). Однако, при изучении фибринолитических факторов в коже больных псориазом и у здоровых существенных различий в содержании активатора плазминогена, его проактиватора и антиплазмина Р. А. Чалимовой и В. А. Гребенниковым (1980) не выявлено.

Л. П. Малежик, Н. А. Молчанова (1980) и др. авторы установили, что при различных воздействиях на организм из ткани органов выбрасываются факторы свёртывания и фибринолиза, что сопровождается изменением прокоагулянтной и фибринолитической активности крови и таким образом возникают предпосылки для проявления ДВС-синдрома. ДВС-синдром рассматривают как динамический биологический процесс, в основе которого лежит диссеминированное свёртывание крови в кровяном русле, ведущее к нарушению микроциркуляции и являющееся одним из причинных факторов или как неспецифический компонент патогенеза, оказывающий влияние на течение различных заболеваний и сроки выздоровления (188). Однако нередко развивается хронически текущее ДВС крови, при котором происходит активация внутреннего звена плазменного гемостаза. Подобный путь развития ДВС наблюдается при затяжных патологических процессах, при различных заболеваниях, в том числе и кожных (75). Многочисленными исследованиями подтверждены отложения в дерме при псориазе антигенов, относящихся к фибриногену (фибриноген, фибрин, продукты распада фибрина). Наиболее выражены они при псориатических артритах, псориазе ладоней и подошв. В. Г. Коляденко с соавт. (1981, 1985) в механизме развития кожных поражений при синдроме РВС (рассеянное внутрисосудистое свёртывание или ДВС-синдром) выделяют две фазы -тромботическую и геморрагическую. Толчком к началу I фазы может служить повышение содержания факторов свёртывания в результате повреждения тромбоцитов, замедление кровотока, повышения сосудистой проницаемости, активации системы комплемента, нарушение соотношения ингибиторов и активаторов фибринолиза. При активации системы комплемента с последующим усилением разрушения тромбоцитов и высвобождением их содержимого возникает агрегация тромбоцитов и активация плазменных факторов свёртывания (81). Таким образом, в качестве одного из основных патогенетических факторов развития псориаза рассматривается нарушение гемостаза (318). В. В. Евстафьев с соавт. (1984) установили достоверные изменения параметров электрокоагулограмм, отмеченные у больных распространенным псориазом при прогрессировании кожного процесса. Одним из проявлений нарушения микросвёртывания при псориазе является симптом «точечного кровотечения» (или «кровяной росы»). М.И.Курдина с соавт. (2002) считают, что нарушение распределения активаторов плазминогена и усиление образования плазмина при псориазе приводит к значительному разрушению белков внеклеточного матрикса во всех слоях эпидермиса, что может препятствовать норм&тьной дифференцировке кератиноцитов и облегчать их транзит из базального слоя эпидермиса к поверхности кожи. При этом облегчается проникновение в кожу антигенов, что поддерживает в ней воспалительные явления. Э.Ф.Баринов с соавт. (2002) указывают на важную роль тромбоцитарных факторов в регуляции псориатической воспалительной реакции. Авторы высказывают предположение, что изменения функцион&чьного состояния тромбоцитов связаны с метаболизмом арахидоновой кислоты. Отмечено, что активация фосфорилазы А2 является началом в синтезе двух важных классов липидных медиаторов - эйкозаноидов и фактора активации тромбоцитов. У больных псориазом В.Я.Шустов с соавт. (1996) также выявили значительные нарушения в системе гемостаза с преобладанием гиперкоагуляции. У пациентов с высокой степенью активности воспалительного процесса изменения функционального состояния тромбоцитов были особенно выражены. Отмечается регулирующая роль тромбоцитов в развитии псориатического процесса и возможный модулирующий эффект тромбоцитарных факторов.

Гистопатологически при псориазе в эпидермисе отмечается усиленная пролиферация с нарушением дифференцировки клеток. Это происходит за счёт увеличения митотической активности стволовых клеток, чем и обуславливается гиперплазия эпидермиса. Изменения дермы проявляются воспалительными явлениями, изменением микрососудистого русла с повышением проницаемости сосудистых стенок и транссудации различных биохимических и иммунологических компонентов крови (79; 85). Гистохимические исследования кожи при псориазе позволили большинству авторов выявить глубокие обменные нарушения в ней как белково-полисахаридных комплексов, так и энергетического обмена. При обострении псориаза отмечены дистрофические изменения как в эпидермисе, так и в дерме. По данным М. П. Лягушкиной и 3. Б. Кешилевой-Нурлановой (1976) при псориазе у взрослых и детей выявлены нарушения метаболических процессов как в очаге поражения, так и в клинически неизмененной коже. У детей как в эпидермисе, так и в дерме были более выраженными экссудативные и дистрофические процессы, что выражалось большей степенью активности ферментов энергетического обмена в клетках эпидермиса, а также менее высоким содержанием РНК, ДНК, БН-групп белка и гликогена, более выраженными изменениями в структурах дермы, чем у взрослых. На основании своих наблюдений авторы делают заключение, что обменные процессы в коже больных псориазом играют большую роль в патогенезе дерматоза, т. к. не исключена возможность генетической обусловленности метаболических нарушений. Данное предположение основано на обнаружении при псориазе нарушенного обмена нуклеиновых кислот (71), а также изменений не только в очаге поражения, но и в участках здоровой на вид кожи. Это указывает в большей степени на то, что данный дерматоз является ферментопатией, ибо при псориазе имеет место нарушение энергетического обмена, связанного с митохондриями, которые по данным С. Л. Иейфаха и В. С. Гайцхоки (1990) обладают самостоятельной генетической системой.

При изучении эпидермально-дермальных взаимоотношений при псориазе Г. В. Мушет и В. В. Рывняк (1984) выявили ультраструктурные изменения в дерме, эпидермисе и в области контакта этих компонентов кожи при псориазе. Определенную роль в нарушениях, приводящих к дезинтеграции и уменьшению прочности тонофибриллярного каркаса эпидермиса при псориазе играют нарушения дермально-эпидермальных взаимоотношений в области базальной мембраны. При авторадиографических исследованиях биопсий у больных псориазом Ю. М. Самотейкина с соавт. (1988) выявили усиление митотической активности клеток кожи, что подтверждает электронно-микроскопические исследования, проведенные В. Н. Мордовцевым с соавт. (1987). И. В. Щуцкий с соавт. (1983) при авторадиографическом исследовании здоровой кожи в периваскулярных зонах чаще обнаруживали меченные НЗ-тимидином клетки, которые относились, главным образом, к лимфоцитам.

Таким образом, псориаз является общим заболеванием организма, характеризующимся нарушением липидного обмена, изменением состояния медиаторов и нейропептидов, патологией микроциркуляции и микросвёртывания, нарушениями проницаемости мембран клеток кожи и др. Все методы патогенетической терапии псориаза направлены на нормализацию повышенной пролиферативной активности, при которой гиперплазия эпидермиса сопровождается нарушением дифференцировки эпителиоцитов с воспалительной реакцией в дерме.

Круг применяемых препаратов для внутреннего и наружного лечения больных псориазом необычайно широк, охватывая мазевые, физиотерапевтические, таблетированные, инъекционные (внутримышечные, внутривенные, подкожные) и др. Так как универсальных препаратов в терапии псориаза до сих пор не существует, лечебная тактика выбирается индивидуально с учётом распространённости процесса, его стадии, формы и типа, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и противопоказаний к терапии. Существующие множественные схемы лечения псориаза, предложенные различными авторами, отражают их точку зрения на патогенез дерматоза. Тем не менее, разработаны общепринятые методы лечения больных. Используются разнообразные методы и средства патогенетической и симптоматической терапии (236; 287; 44; 45; 319; 313; 220; 4). Для достижения терапевтического эффекта необходимо тщательное обследование больного и проведение мероприятий, направленные на устранение факторов, провоцирующих и ухудшающих течение псориаза. При выявлении нарушений со стороны нервно-эндокринной системы и висцеральных органов проводится соответствующее лечение. Санируются очаги хронической инфекции (тонзиллит, гайморит, гастрит, холецистит, колит и др.). Важным условием успешного лечения является уточнение особенностей динамики псориатического процесса: сезонности обострений, стадии дерматоза, его клинического варианта, переносимости больным лекарственных препаратов.

Различают общую медикаментозную терапию (десенсибилизирующие, антигистаминные, седативные и др. препараты), витаминотерапию (группа "А", "В", "С", "Е'\ никотиновая кислота при летнем типе псориаза), а также пиротерапию, лечение цитостатиками, физиотерапевтические методы, курортотерапию и наружное лечение.

По мнению Г.Я.Шараповой с соавт. (1989) одним из наиболее эффективных методов лечения псориаза является гемосорбция. Терапевтический эффект этого метода связывают с сорбцией псориазобразующего начала (псориатина), токсичных средних молекул и нормализацией белкового спектра сыворотки крови. Р.Х.Чилингаров с соавт.(1996) разработали патогенетически обоснованный метод лечения больных псориатической эритродермией ингибиторами протеолиза -гордоксом и контрикалом. С.Г.Милевская (1996), С.Г.Милевская и П.Н.Пестерев (1997) приводят обширный список лечебных средств и методов при лечении псориатического артрита.

Освещая современные представления о псориазе и методах его лечения В.В.Владимиров и Л.В.Меньшикова (1999) к системной терапии относят лечение: 1) ароматическими ретиноидами (тигазон, неотигазон, этретинат, ацетритин): механизм действия ароматических ретиноидов при псориазе заключается в торможении пролиферации клеток эпителия, нормализации процессов ороговения и стабилизации мембранных структур клеток, включая липосомы; 2) циклоспорин "А", обладающий иммуносупрессивным эффектом с подавлением секреции интерлейкинов и других лимфокинов активированными Т-лимфоцитами; 3) метотрексат, являющийся цитостатиком, антагонистом фолиевой кислоты; 4) нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, диклофенак, напроксен) при экссудативном псориазе и псориатическом полиартрите; 5) фотохимиотерапия (ПУВА) - сочетанное применение длинноволновых УФА и фотосенсибилизаторов; селективная фототерапия (СФТ); 6) климатотерапия. К наружным препаратам авторы относят мази и кремы, содержащие салициловую кислоту (2%), серу (2-10%), мочевину(10%), дитранол(0,25-3%), глкжокортикоидные мази, кремы и лосьоны (растворы для лечения поражений волосистой части головы). В терапии псориаза назначаются фторированные кортикостероидные препараты (целестодерм, синалар, випсогал, флуцинар, лоринден-А и др.) или негалогенезированные гормональные мази (адвантан, элоком), которые можно применять в пожилом и раннем детском возрасте. Препараты, содержащие дитранол (псоракс, цигнолин, цигнодерм), обладают антипролиферативным и противовоспалительным действием. Весьма эффективным средством для наружного лечения псориаза явилась мазь "Псоркутан". По данным Московского "Института псориаза" (Владимиров В. В., Меньшикова Л. В., 1999) хороший эффект наблюдается при сочетании лечения псоркутаном с ПУВА и СФТ (при монотерапии псоркутаном, клинический эффект составляет - 43%, при комбинации с селективной фототерапией - 86% и ПУВА-91%).

Применение авторадиографического исследования после лечения больных псориазом различными методами, проведённые БЫд^е Н-Ц1985) показало, что ПУВА-терапия и селективная фототерапия не приводят к нормализации показателей митотической активности базальных кератиноцитов. В тоже время, по данным автора, местное применение дегтярных препаратов после кратковременного повышения, вызывает постепенное снижение митотического индекса до нормальных значений.

О. Б. Немчанинова и Е. Н. Махновец (2001) предлагают ксеносорбцию и ксеноперфузию в лечении псориаза. М.М.Абрамкина с соавт. (1991) изучали варианты коррекции гемореологических и гемостатических нарушений у больных торпидно протекающим псориазом.

М.П.Исаева (1990) применяла комбинированное лечение больных псориазом тималином, тимогеном и эпиталамином для нормализации нарушений иммунитета и гемостаза. До лечения у больных псориазом отмечалось снижение всех адаптивных гормонов (АКТГ, кортизола, соматотропного гормона), что свидетельствовало об ослаблении механизмов, лежащих в основе общего неспецифического адаптационного синдрома.

Новые препараты и новые подходы в терапии псориаза предлагают М. ОиУ1с (1997), О. 01 Берю (1999). И.А.Чистякова (1997) освещая проблемы терапии и профилактики псориаза, характеризует современные препараты и методы лечения. В зарубежной литературе также широко и подробно освещается состояние вопросов терапии псориаза в настоящее время (391; 366; 390).

В.А.Молочков (1999) составил схему - таблицу наиболее широко используемых препаратов в современной терапии псориаза. Из ретиноидов -это неотигазон, из псораленов - метоксален, из цитостатиков - метотрексат, из иммунодепрессантов - сандиммун, из кортикостероидов - дипросан, из нестероидных противовоспалительных препаратов - артротек и препарат никотиновой кислоты — пикамилон. Отмечено, что данный список применяется преимущественно при упорных, торпидных к лечению, распространённых, пустулёзных, эритродермических и артропатических формах псориаза.

Наиболее широко представлены в отечественной и зарубежной литературе наружные средства, применяемые для лечения псориаза: белосалик, дипросалик, випсогал ( препараты, имеющие в своём составе салициловую кислоту), латикорт, локоид, элоком, апулеин, гомеопатическая мазь "Псориатен" и др. С.Г.Милевская (1996) отметила положительную клиническую динамику при местном лечении псориаза липокремом и мазью "Локоид", аэрозольным препаратом "Скин - кап", который выпускается также в виде крема и шампуни. А.Н.Хлебникова и М.Е.Рябинина (1996) отмечали выраженный эффект от применения крема и мази "Элоком", а Г.Ф.Романенко (1996) - целестодерма и випсогала при лечении псориаза.

В последние годы особое внимание дерматологов привлекает "Псоркутан" - представитель нового класса антипсориатических средств (237). Действующим веществом препарата является кальципотриол - оригинальный аналог 1,25 дигидроксихолекальциферола - наиболее активного метаболита витамина ДЗ. Ь. ОШепгег (1991) обосновывает 2 фазы терапии псориаза: локальное лечение (антралин, стероиды, Vit D3 и др.) и системное лечение (ПУВА, UUB, ретиноиды, метотрексат, циклоспорин).

Подробные обзоры по лечению псориатической болезни в различные годы приведены в руководстве "Лечение кожных болезней" М. 1990 (под редакцией проф. А.Л.Машкиллейсона), в руководстве "Кожные и венерические болезни" М.1995, том2 (под редакцией Ю.К. Скрипкина), в пособии по фармакотерапии для врачей "Лечение больных наследственными заболеваниями кожи и псориазом" Астрахань, 1996 (под редакцией проф. В.Н. Мордовцева и проф. Н.И. Рассказова) и других дерматологических изданиях.

Внимание А.Д.Юцковского с соавт. (1999) привлекли данные свидетельствующие о связи патогенеза псориаза с повреждением плазматических мембран кератиноцитов на фоне повышения активности фосфолипазы "А2" и выброса арахидоновой (АА) кислоты в очаге поражения. Причём, как отмечают R.D.R. Camp et al., (1984), S.D. Brain, T.I. Williams (1990), при нанесении на кожу здоровых людей как арахидоновой кислоты, так и лейкотриенов появляются сосудистые изменения, инфильтрация и воспаление типичные для псориаза. Авторы предполагают, что одной из причин локального нарушения обмена арахидоновой кислоты являются цитокины, образуемые макрофагами и кератиноцитами, а их образование в свою очередь стимулирует биосинтез лейкотриенов (LT В4; LT С4 и LT Д4). Имеются наблюдения, что диета с повышенным содержанием рыбных жиров приводит к разрешению псориатических элементов. Положительное действие рыбных жиров объясняют присутствием полиненасыщенных жирных кислот серии W-3, к которым относятся эйкозопентаеновая (ЭПК) и докозагексаеновая (ДГК) кислоты. Воспалительный процесс в очагах поражения уменьшается при снижении уровня лейкотриенов, образованных из АА и обладающих противовоспалительной активностью (401). В свою очередь ДГК является сильным ингибитором ферментов биосинтеза простагландииов. F. Grimminger, P. Mayser (1995) для лечения и профилактики больных псориазом использовали коррекцию пула эйкозаноидов. Исходя из литературных данных А.Д.Юцковский с соавт. (1999) для лечения больных псориазом использовали препарат из концентрата этиловых эфиров эйкозопентаеновой и докозогексаеновой кислот. На 1-ом этапе проводилась наружная терапия в виде аппликаций и окклюзий, на 2-ом - в комбинации с низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением, с наложением световода на проекцию локтевой вены. Положительный эффект зарегистрирован у 64% больных. Наряду с отмеченной эффективностью терапии авторы подчёркивают возможность её использования прежде всего в амбулаторных условиях, в связи с ограничением набора общих и наружных медицинских средств. А.Д.Юцковским с соавт. (1999) разработаны стационарно ~ замещающие технологии в дерматологической практике в виде новых подходов при оказании медицинской помощи на фоне изменения социально - экономических отношений в обществе. Авторами определена следующая схема: на первом этапе сотрудники кафедры, клинической базы КВД решают задачи по разработке новых методов диагностики, лечения, профилактики дерматозов и апробации, предлагаемых другими исследователями методов применительно к региону. В последующем производится поэтапное внедрение этих разработок. По мнению авторов это позволяет качественно и быстро внедрять методы, оценивать их эффективность и учитывать необходимость корректировки применительно к практическим региональным условиям. Курортное лечение и природные факторы широко применяли при дерматозах различные авторы (169; 197; 198; 114; 88 и др.).

Н.М.Басинская с соавт. (1999) исходя из территориальных условий Амурской области (с резко континентальным климатом) выделяют 5 типов течения псориаза. В зависимости от типа предлагается конкретный вид терапии. Так, при 4ом - медленно-прогрессирующем типе, упорно протекающем у 28,7% больных, с укороченными ремиссиями, торпидностью к терапии, поражением суставов рекомендовано ПУВА, ре-ПУВА, лазеротерапия. При 5 типе — гадлопирующем, с повышением температуры, поражением суставов, резким острым началом и трансформацией кожного процесса в эритродермию назначается лечение сандиммуном, метотрексатом, кортикостероидами, ПУВА.

В рекомендациях по научно-практической работе дермато - венерологов Сибирского и Дальневосточного регионов В.А.Гребенников и В.К.Ометов (1996) высказывают предложение, что в этих регионах необходимо проводить исследования с оценкой особенностей клиники и течения дерматозов в специфических условиях климата (муссонный, ультраконтинентальный и др), с разработкой лечения дерматозов на основе местных курортов и др.

Анализ литературы показывает, что в последние годы активно продолжается изучение действия иммуномодуляторов в терапии хронических дерматозов (78; 105), терапевтической коррекции эндогенной интоксикации при хронических заболеваниях кожи (46), современных методов психофармакологии и психотерапии больных с хронической кожной патологией (217), адаптационного воздействия препаратов, в частности пантогематогена, при торпидных формах псориаза (226), показателей порфиринового обмена у больных фоточувствительным псориазом и лечения таких больных (331), лазеротерапии псориаза (60), селективной терапии и псоркутана при лечении больных псориазом (146), сосудистой терапии дерматоза (32), иммуннотропных препаратов в терапии больных псориатической болезнью (290), ПУВА-терапии в сочетании с различными препаратами (151; 384), влиянию иммунодепрессантов на кожный процесс (199). В.Г. Коляденко и В.Н. Король (2001) предлагают комплексное применение гипертермии с гипероксией в лечении псориаза, O.A. Машков (1989) энтеросорбцию, Л.Н. Трутяк и О.В. Славетная (1991) назначают карсил с энтеросорбцией. Е.А. Козулин с соавт. (2000,2001) применяют комплексную сорбционно-корригирующую терапию, а В.Н. Король с соавт. (2001) указывает на перспективу использования ДНК-содержащих адсорбентов для экстракорпоральной перфузии больных псориазом.

В.Н. Сенькин (1981) обращает внимание на особенности терапии пораженных псориазом лиц, имеющих патологию желудочно-кишечного тракта.

Р. Klemp и В. Staberg (1985) считают необходимым изучать влияние антипсориатической терапии на кожный кровоток при псориазе. С. Bonifati et al. (1998) проводят специальное обсуждение геронтологических аспектов для индивидуальных подходов в лечении пожилых и старых пациентов для исключения риска манифестации кожных высыпаний при современной терапии. И.Г. Сергеева и Ю.М. Криницына (2001) указывают, что с возрастом в патогистологической картине псориаза доминируют дегенеративно-дистрофические инволюционные процессы, при которых отмечалось изменение клеточных ядер, принимающих неправильную форму. Это требует определенной коррекции в терапии пожилых и старых больных в связи с возникновением проблем потенциального токсического эффекта от всех видов терапии.

Серьезное внимание в лечении псориаза уделяется наружным методам (370; 438), применению витаминов (168), климатотерапии и лечению местными природными факторами больных псориазом (302).

H.H. Тихонова с соавт. (2001) провели подробную сравнительную оценку различных видов терапии псориаза. К.В. Семенуха (2001) предлагает методы прогнозирования и терапии рецидивов псориаза, а С.И. Довжанский с соавт. (1989) считают длительность ремиссии показателем эффективности лечения псориаза.

Н.Г.Короткий с соавт. (2002) проводили изучение клинической эффективности и механизмов лечебного действия нового отечественного препарата - тимодепрессина у больных с различными формами псориаза. Исследования авторов показали, что назначение тимодепрессина приводит к улучшению клинических проявлений и нормализации многих иммунологических показателей, и дает основание считать назначение данного препарата патогенетически обоснованным. Н.К.Суворова с соавт. (2002) в комплексной терапии тяжелых форм псориаза использовала препарат глутоксим, обладающий иммуномодулирующим и системным цитопротекторным эффектом. Отмечено выраженное клиническое и гепатопротекторное действие препарата, что позволяет использовать его в комплексной терапии псориаза.

Как указывают С.М.Фёдоров (2001), Н.Г.Короткий с соавт. (2002) в настоящее время насчитывается более 7 тысяч способов лечения псориаза, однако ни один из них не гарантирует не только излечения, но даже стойкого регресса клинических проявлений дерматоза. Тем не менее, данное положение стимулирует активные поиски рациональных и патогенетически обоснованных новых методов лечения больных псориазом.

Выводы:

1. Выявлены половые и возрастные особенности первичного проявления псориаза в Хабаровском крае, указывающие на значительные отличия от других регионов страны. Самое раннее проявление первых признаков заболевания наблюдалось чаще у девочек 1-5 лет (25 %), а наибольшая частота раннего начала заболевания псориазом падает у них на период 11-15 лет (45 %). У женщин позднее начало дерматоза отмечено в возрасте 36-40 лет (30 %). У больных мужского пола ранние проявления псориаза возникают чаще в 6-10 лет (28%), поздняя проявляемость признаков дерматоза у мужчин наблюдается в 46-50 лет (30%). Наибольшая частота возникновения первых признаков чешуйчатого лишая у мужчин имеет место в возрасте 21-25 лет (32 %). В общей группе больных псориазом наибольшая частота возникновения первых признаков данного дерматоза отмечалась в 13-20 лет и в 42-50 лет (55 % больных).

Установлено, что в Хабаровском крае у 33.6 % больных обострения псориаза возникают два раза в год - в межсезонные периоды (зима-весна, осень-зима), характеризующиеся неблагоприятными классами погод. Неопределенный тип течения псориаза отмечается у 51.3 % больных, что значительно отличается от данных по другим регионам.

2. Выявлены выраженные нарушения показателей коагулограммы, заключающиеся в повышении свёртывающей способности крови, особенно показателей микросвёртывания (свертываемость крови - 385 ±29.0 сек; в контроле - 567,0 ±24 сек, при Р< 0,001; длительность кровотечения -22,6 ± 1,7 сек., у здоровых 108,0 ± 6,5 сек., при Р< 0,001) и значительное снижение фибринолитической активности крови (15,6 ± 0,8 %, в сравнении с контролем - 19,1 ±0,9%, при Р <0,01). Выявленные отклонения указывают на нарушение синхронности в функционировании свертывающей и противосвёртывающей систем крови у больных псориазом.

3. В прогрессирующую стадию дерматоза, в очагах поражения показатель микроциркуляции значительно возрастал (на 55-60%), что указывает на угнетение активных механизмов микроциркуляции. Изменения ритмологической картины ЛДФ-сигнала, при развитии псориатического процесса , связаны с интенсивными функциональными и анатомическими изменениями, происходящими в коже больных и в стенках сосудов за счёт периваскулярной инфильтрации.

4. Отмечено увеличение пролиферативной активности кожи у больных псориазом: среднее число А§+ в зонах ЯОР при определении в очагах поражения (3,27 ± 0,1), значительно превышало показатели, как у здоровых (2,6 ± 0,1), так и в неизменённой на вид коже больных - 2,8 ± 0,1 ( Р < 0,01).

5. Сравнительный анализ двух методов определения пролиферативной активности (авторадиографического и цитоморфологического) показал значительное преимущество определения ЯОР: нетравматичность взятия материала, возможность многократного цитологического исследования показателей в динамике, в различные стадии заболевания, быстрота получения результата, доступность и экономичность исследований.

6. Полученные данные указывают на значительное снижение индекса меченых ядер (2,5±0,3) у коренных жителей региона (нанайцев), по сравнению с некоренными жителями европейской популяции (3,9±0,43). По-видимому генетически обусловленная низкая митотическая активность клеток кожи при быстром ацетиляторном типе у коренных жителей Хабаровского края даёт им возможность фенотипической адаптации к неблагоприятному муссонному климату Дальнего Востока.

7. Метод дермосорбции 5% холестераминовой мазью на основе местного дальневосточного сырья - бентонитовой глины или сорбитанолеата является эффективным во всех стадиях псориаза, приводящим после лечения к снижению индекса митотической активности клеток кожи (ИМЯ) - с 15,02±0,55% до 5,3±0,14%. Данный метод можно применять в стационарно-замещающих технологиях, так как он не имеет противопоказаний.

8. Разработаны методы комплексного корригирующего лечения больных псориазом биорегуляторным нейропептидом - эпиталамином (влияющим на микроциркуляцию, микросвертывание и нормализующий индивидуальные биоритмы) в сочетании с наружным применением минеральной воды местных источников, с высокой клинической и экономической эффективностью (клиническое выздоровление и значительное улучшение отмечалось у 82 - 85 % больных).

9. Обоснована схема этапного лечения больных с применением азотнокремнистых термов на курорте «Анненские воды» и внекурортного противорецидивного лечения аппликациями борсодержащей минеральной водой местного Мухенского источника и азотно-кремнистой минеральной водой Кульдурского источника, приводящая к нормализации большинства измененных показателей микроциркуляции и пролиферативной активности клеток кожи больных псориазом.

Практические рекомендации.

1. При наличии у больных ладонно-подошвенных проявлений псориаза, торпидных к обычным (рутинным) методам лечения, рекомендовано проводить электрофорез с гепарин-фибринолизином № 15 - 20, в количестве 2-Зх курсов в течение года и с наружным назначением минеральной азотно-кремнистой воды местных источников, в виде аппликаций между курсами.

2. При неопределённом типе течения псориаза рекомендовано назначение пептидного биорегулятора - эпиталамина как с лечебной, так и профилактической (в различные сезоны года) целью.

3. Экссудативная форма псориаза даёт основание для назначения эпиталамина внутримышечно и интраназально в виде электрофореза в различные стадии течения псориаза.

4. На основании скринингового диагностического алгоритма рекомендовано проводить отбор больных псориазом в "группы риска" возникновения неопределенного типа псориаза по возрастному признаку.

5. С целью прогнозирования внесезонных рецидивов псориаза рекомендовано исследование пролиферативной активности клеток кожи цитоморфологическим методом (определение активности ЯОР) и отдельных, информативных при псориазе, факторов коагулограммы: а) показатели, выше границы которых не рекомендуется назначение активной терапии, являются следующие: число ядрышек - от 1,69 ±0,15 до 1,77 ± 0,1; суммарное число гранул в ядрышке - от 4,9 ±0,32 до 7,44 ±0,31; число гранул А§+ в ядрышке - от 3,12±0,18, до 4,15±0,21; б) определение уровня фибриногена у больных псориазом является тестом, имеющим прогностическое значение - увеличение концентрации фибриногена в прогрессирующую стадию свидетельствует о «благоприятном» прогнозе в течении дерматоза, а снижение уровня фибриногена в крови - о «неблагоприятном», торпидном течении заболевания, что требует определенной коррекции.

Значительное улучшение или разрешение кожных проявлений у большинства больных псориазом (90 %) совпадало по времени с приближением исходного показателя фибринолитической активности (ФАК - 15,6 ±0,8%) к уровню здоровых - 19,0 ±0,1% (в контрольной группе -19,1 ± 0,9%).

6. Рекомендовано больным, проживающим в условиях муссонного климата Дальнего Востока, проводить этапное лечение.

• На 1-ом этапе: в период обострения псориаза проводится комплексное лечение с включением эпиталамина по 1.0 мл. внутримышечно, ежедневно от 10 до 20 инъекций на курс (в зависимости от распространенности и стадии кожного процесса);

• На И-ом этапе: при наличии «дежурных бляшек» (являющихся основой для рецидива) эпиталамин вводится каждый сезон (весна, лето, осень, зима) по 1.0 внутримышечно, ежедневно 10 инъекций, с целью профилактики обострений; одновременно проводится наружное лечение ограниченных очагов поражения борсодержащей водой Мухенского источника (или азотно-кремнистой минеральной водой Кульдурского источника), во внекурортных условиях, в виде повязок (после УФО), а также приема Мухенской минеральной воды («Хабаровская» №2 или №3) внутрь по 200.0-250.0 мл. (1 стакан) 3 раза в день, за 30 минут до еды, в течение 20-30 дней, амбулаторно, для больных с заболеваниями ЖКТ;

• Ш-й этап включает санаторно-курортное лечение азотно-кремнистыми термами в бальнеолечебнице «Анненские воды» в летне-осеннее время года (в связи с предоставлением больным бесплатных путевок и возможностью проезда до курорта относительно дешевым водным транспортом в период навигации).

7. Использование минерального сырья, а также местных курортных факторов в лечении больных псориазом снижает экономические затраты и имеет важное значение для практического здравоохранения в Дальневосточном регионе.