Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Состояние гемостаза при лазерной терапии воспалительно-деструктивных заболеваний лица и шеи(Экспериментально-клиническое исследование)

Г Б ОД

Акционерное общество открытого типа 3 ОН! "Стоматология"

Па правах рукописи

БАХТИН Виктор Иванович

СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА ПРИ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЛИЦА И ШЕИ

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.21 - СТОМАТОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

.17 !

/С

у"

Москва 1995

.'¡¡¿Г.!**?*'-

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском инсп

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Л.А.Прохончуков. Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАЕН

Б.А.Азрельяи.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор В.И.Козлов. Доктор медицинских наук, профессор Н.А.Ллотников. Доктор медицинских наук, профессор В.П.Ипполитов.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия.

Защита диссертации состоится " " _199 ^

на заседании Специализированного Совета Д.074.14.01 при" Стоматология" по адресу: 119840 г.Москва, ул. Тимура Фрунзе, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Централ! научно-исследовательского инсппута стоматологии МЗ и МП РФ (Мо ул. Тимура Фрунзе, 16).

Автореферат разослан " /л " ¿>/¿/7? Л ¿у21995 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат

медицинских наук Т.В.Кулаженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Наиболее острая проблема современной меди ы - разработка методов диагностики и лечения хирургической инфекции охин И.А. и соавт., 1989; Стручков А.И. и соавт., 1990; Кузин М.И., гюченок Б.М., ¡990 и др.).

Цель челюстно-лицевой хирургии - интенсивная разработка способов упреждения и борьбы с одонтогенной инфекцией, поскольку, несмотря на -игнутые успехи, увеличиваются тяжелые клинические формы -ггогенных заболеваний, учащаются грозные осложнения и генерализация >екции (Бажанов H.H., 1980-1994; Соловьев М.М., 1991; Губин М.А., 1977-[; Шаргородский A.A., 1982-1991 и др.).

Особенности современного течения воспалительно-деструктивной злогии у больных с хирургической инфекцией лица и шеи обусловливают ественную значимость мероприятий по нормализации микроциркуляции, ышению резистентности организма в комплексной терапии гнойных ' хлеваний (Жижина H.A. и соавт., 1980-1988; Кузник Б.И. и соавт., 1989; горьянц A.A., Зуев В.П., 1992 и др.).

Одним из грозных осложнений одонтогенной инфекции является разви тромбогеморрагического синдрома, ведущего к глубоким нарушениям гемо >а в организме, реологических свойств крови, расстройствам микроцирку ии в жизненноважных органах, метаболизма и т.п. (Бахтин В.И., 1983, ргородский А.Г. и соавт., 1985, Бажанов H.H., 1986, Сукачев В.А. и соавт., 7, Пинелис И.С., 1988, Павловский Д.П., 1989, Амиросланов Ю.А., 1990 и

Достижения современной антибактериальной терапии, методов эксикации, коррегирующей терапии не снимают остроту вопроса, а остаточная эффективность традиционных методов лечения одонтогенной ¡секции обусловливает поиски патогенетических методов лечения палительных заболеваний.

Одним из перспективных путей улучшения результатов лечения является ярение в клиническую практику методов лазерного лечения основных матологических и хирургических заболеваний (Рошаль A.M. и соавт., 1990, ггищев В.К. и соавт., 1991, Забелин A.C., 1991, Прохончуков A.A., 1978-1994, канов H.H. и соавт., 1983-1994 и др.).

Несмотря на преимущества лазерной терапии для профилактики и ;ения гнойно-септических осложнений (Брехов В. И. и соавт., 1989, Ско наш O.K., 1990, Кошелев В.Н. и соавт., 1990, Козлов В.И. и соавт., 1991), ггаточно эффективное применение высокоэнергетических лазеров в онко 'матологии, реконструктивно-восстановительной хирургии (Богатов В.В., ¡8, Баграмов Р.И., 1989, Литвин Г.Д. и соавт., 1991, Неробеев А.И. и соавт.,

1994, Powell V.G., 1990, Morrow D, 1990, Balle, 1990 и др.), а также высо эффективность сочетанного применения низко- и высокоэнергетичес лазеров, остаются еще до конца не изученными механи обшебиологического, профилактического и лечебного действия лазер! света.

Недостаточно изучено влияние лазерного воздействия на coctoî гемомикроциркуляции и реологию при воспалении, травме, плане оперативных вмешательствах (Жижина H.A. и соавт., 1988, Балин В.Н., 1 Кожевников В.Н., 1989, Скобелкин O.K. и соавт., 1991, Карандашов В.1 соавт., 1993 и др.). Открытым остается вопрос индивидуального подбора j излучения на одну процедуру и курс лечения, а также контроля за провод! лазерной терапией, что подтверждает чрезвычайную актуальность пробле(, указывает на необходимость тщательного экспериментально-клиничес изучения коагулирующих свойств крови при лазерном воздействии.

Изложенное выше показывает, что избранная проблема актуалы теоретическом и практическом отношении и ее даже частичное, а тем € полное решение позволит создать новое направление, связанное с лече1 заболеваний, сопровождающихся нарушениями микроциркуляции и гемост

Цель работы: изучение влияния лазерного света на ге агулологический статус в эксперименте при применении различных т медицинских лазеров, механизма изменений системы гемостаза; разра( обоснований и методов коррекции нарушений гемокоагуляции, фибринол: тромбоцитарного компонента крови у больных с острыми воспалителы заболеваниями лица и шеи при проведении лазерного лечения.

Задачи исследования:

1. Экспериментальные исследования противотромботического эффе механизмах лечебного-действия лазерного света для последующей разра< наиболее эффективных способов лечения воспалительных заболе! челюстно-лицевой области и шеи лазерным светом.

2. Выявление общих закономерностей и особенностей дей лазерного света при различных формах патологии тканей (травма, воспал регенерация и т.п.) в динамике заболевания и лечения в эксперимента больных с применением различных типов и моделей лазерных медици аппаратов, а также комплекса показателей в меха) противотромботического действия лазерного света.

3. Выявление по результатам экспериментальных исследован клинических наблюдений основных показателей лабораторных ' противотромботического эффекта лазерного света для определения пока к лазерной терапии и контроля ее эффективности, при лечении р нозологических форм воспалительных заболеваний челюстно-лицевой of и шеи в клинике и разработка методических рекомендаций по лаз терапии для применения их в широкой клинической практике.

4. Разработка способов профилактики тромбогеморрагических нений у больных с воспалительными процессами челюстно-лицевой обл шеи на основании анализа экспериментальных и клинических исследован

5. Сравнительная оценка действия на свертываемость крови различных нпов и моделей медицинских лазерных аппаратов на основании анализа езультатов экспериментальных и клинических наблюдений.

Научная новизна. Впервые в экспериментах на интактных животных и а экспериментальных моделях (травмы, воспаления, регенерации) изучено лияние на гемокоагулологический статус животного света ысокоэнергетических лазеров с длинами волн 0,53, 1,06, 1,3, 2,94, 10,6 мкм и азличными энергетическими и дозовыми параметрами.

Впервые в экспериментах выявлены противотромботические свойства азерного света, обладающие комбинированным антикоагулянтным, нтиагрегантным и фибрин олитическим действием.

Впервые комплексно изучены механизмы гемокоагулологических арушений у больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями ица, шеи и их осложнениями.

Доказана целесообразность анализа клинической гемостазиограммы при азличных нозологических формах воспалительных заболеваний лица, шеи и х осложнений.

Выявлен фазовый характер нарушений гемокоагуляции при оспалительно-деструктивных заболеваниях, обусловленный выбросом в ровяное русло продуктов дегрануляции, тромбина, тромбо пластин а и т.д., что риводит к внутрисосудистому свертыванию.

Доказаны адгезивно-агрегационные свойства нарушений >ункционального'состояния тромбоцитов при воспалительно-деструктивных аболеваниях лица и шеи,- обусловленные гиперагрегацией тромбоцитов.

Разработана и патогенетически обоснована система профилактики ромбо- и геморрагических осложнений у больных с воспалительно-еструктивными процессами лица и шеи, основанная на определении остояния системы свертывания крови и ее коррекции лазерным светом.

Практическая значимость исследования. Выполненная работа является ервым достаточно полным экспериментально-клиническим исследованием :мокоагулологических механизмов биологического и лечебного действия света изкоэнергетических и высокоэнергетических лазеров.

В экспериментах установлено, что лазерный свет в диапазонах длин волн ,53; 0,58; 0,63; 0,89; 1,06; 2,94 и 10,6 мкм с различными энергетическими и озовыми параметрами обладает комплексным противотромботическим ействием.

Показана возможность возникновения тромбогеморрагического индрома как у больных -с обширными гнойно-деструктивными процессами и гнденции инфекции к генерализации, так и у больных с ограниченными оспалительными заболеваниями, подтвержденная изменениями большинства араметров клинической гемостазиограммы.

Полученные результаты практически используются (с 1982 г.) для беспечения профилактических мероприятий, направленных на редупреждение и ликвидацию тромбогеморрагических осложнений распространенные одонтогенные флегмоны, сепсис, медиастинит, абсцессы озга, тромбозы и геморрагии).

Патогенетические методы лечения основаны на устранен] тромбогеморрагических проявлений лазерным светом, что обусловлено е противотромботическим действием.

Разработаны дифференцированные методы лечения и профилакта различных форм гнойно-воспалительных заболеваний лица, шеи посттравматических осложнений при травмах костей лицевого скелет которые позволяют уменьшить количество применяемых лекарственш средств, увеличить экономический эффект, сократить смертность и сро! лечения.

Показано, что у больных с острыми воспалительными заболеваниян лица и шеи в период, предшествующий тромбогеморрагическим осложнения еще в большей степени усиливается активация систем свертывани антикоагуляции, возрастает агрегационная активность тромбоцитов.

В результате выполненных исследований разработаны способы ранн< диагностики особенностей течения воспаления при наличии или отсутств! общеклинических и местных симптомов, способы прогнозирования развил заболевания, управления их течением, и предупреждения осложнений генерализации инфекции.

Определены методы контроля эффективности проводимого лечени подходы к оценке истинной тяжести заболевания, адекватности хирургическо вмешательства и осуществляемого лазерного и комплексного лечения.

В экспериментах и клинике установлено, что сочетанное применен) света высоко- и низкоэнергетических лазеров усиливает общ противотромботическое действие лазерного света, что обеспечива устойчивую и высокоэффективную профилактику гнойных осложнений щ проведении плановых операций в клинической челюстно-лицевой хирургии.

Высокоэнергетические лазеры с длинами волн 1,06; 2,94 и 10,6 мк могут использоваться в лечении наиболее распространеннь стоматологических заболеваний (пародонтиты, пародонтоз, гранулемы, кисты т.д.), что уменьшает показания к хирургической санации полости рта. Эп лазеры могут применяться при проведении костно- и кожнопластичесю операций в челюстно-лицевой хирургии, онкостоматологии, косметологи] дерматологии и т.д.

Показано, что антикоагулянтную функцию, связанную предупреждением внутрисосудистого тромбообразовании при воспалени] выполняют естественные антикоагулянты, поступающие в кровоток пр воздействии света низкоэнергетических лазеров на рецепторы каротидно1 синуса; образующиеся гепариновые комплексы обеспечивают дезагрегирующи эффект.

Использование полученных данных в клинической практике помож< улучшить качество диагностики и лечения этого контингента больны Разработанный и внедренный комплекс функциональной оценки состояни гемостаза способствует объективной оценке результатов диагностики лечения, а также созданию лазерной аппаратуры. Разработанные метод повышают эффективность лечения, что сокращает сроки лечения, уменьшав расход медикаментов, количество воспалительных осложнений и смертность.

Для практического здравоохранения изданы методические рекомендаци (5 наименований, см. на с. 7).

Положения, выносимые на защиту. I. Противотромботический эффект [азерного света как один из новых механизмов многофакторного »бщебиологического и лечебного действия.

2. Нарушения состояния сосудисто-громбоцитарного компонента, •емокоагуляции и фибрйнолиза, а также отдельных факторов свертывания 1 грают ведущую роль в патогенезе воспалительных заболеваний лица и шеи и сарактеризуют степень активности и течение патологического процесса.

3. Многообразие форм гемостазиологических реакций при зоспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области и шеи как один из механизмов развития и углубления тромбогеморрагических нарушений и особенностей течения патологического процесса.

4. Лазерная терапия как мощное эффективное средство /гемокоагу локоррегирующее/ патогенетического лечения воспалительных заболеваний лица и шеи; ее применение способствует более быстрому исчезновению клинических признаков нарушений микроциркуллции и гемостаза.

5. Зависимость антикоагулянтного, дезагрегирующего и фибрмнолитического эффектов при лазерной терапии от фазы и характера течения воспаления, типов лазеров, параметров лазерного света и др.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на различных уровнях в 33 докладах, в том числе на международных (10); всесоюзных (11); всероссийских (3); республиканских (7) и областных (2) симпозиумах, съездах, конференциях.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 76 научных работ, из них 60 в центральной печати.

Внедрение результатов работы в практику.

Предложенный метод обследования и лечения острых воспалительных заболеваний лица и шеи внедрен в практику работы стоматологических клиник и соответствующих хирургических кафедр ВГМА, стоматологических поликлиник всех административных районов г. Воронежа, а также в ряде специализированных медицинских учреждений г. Воронежа городов Воронежской области и в ЦНИИСе, а также в стоматологических поликлиниках Российской Федерации, получивших указанные ниже методические рекомендации.

Результаты исследований используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении семинарских и практических занятий со студентами стоматологического, лечебного и других факультетов, а также со слушателями последипломного обучения ВГМА.

Практические предложения опубликованы в методических рекоменда циях отраслевого значения на федеральном уровне.

Методические рекомендации: 1. Применение света гелий-неонового лазера в хирургической стоматологии (совм. с А.А.Прохончуковым, М.Т.Александровым, Е.П.Бугай и др.). - М., 1982, 28 е.; 2. Применение физиотерапевтического лазерного аппарата "Узор" для лечения стоматоло гических заболеваний /в соавторстве с Прохончуковым A.A., Жижиной H.A., Виноградовым А.Б./; 3. Применение света гелий-неонового лазера для

лечения стоматологических заболеваний (в соавторстве с Прохончуковым A.A., Жижиной H.A., Михайловой Р.И. и др. - М., 1990, с.18); 4. Применение лазерных хирургических установок для лечения стоматологических заболеваний (совместно с Прохончуковым A.A., Шаргородским А.Г., Богатовым В.В. и др.). - М., 1990, 21 е.; 5. Применение лазерного аппарата "Оптодан" для лечения стоматологических заболеваний (совместно с Прохончуковым A.A., Жижиной H.A., Куниным A.A. и др.). - М., 1994, 32с.

Получены решения Роспатента на выдачу четырех патентов на изобретения (см. список литературы 64, 65, 66, 67).

Объем н структура работы. Диссертация изложена на 232 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 103 рисунками; состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, практических предложений, выводов и списка основной использованной литературы, включающего 599 источников, из которых 372 работы отечественных и 227 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследований и лечения больных

Для осуществления поставленных в работе задач проведены экспериментально-клинические исследования по изучению патогенетического противотромботического действия лазерного света в динамике различных воспалительно-деструктивных заболеваний лица и шеи и определено влияние лазерного света на гемокоагулологические свойства крови в эксперименте на животных /крысы, кролики/.

Экспериментальные исследования были направлены на обоснование тромболитического действия отдельных параметров низкоэнергетических медицинских лазеров различной длины волны и типа источника лазерного излучения /газовый, твердотельный, на красителях/, вида излучения /постоянное, импульсное/ и определения коагулирующих свойств крови под действием высокоэнергетических лазеров /ВЭЛ/ на углекислотных /С02/, АИГ-эрбиевом и АИГ-неодимовом излучателях и лазера на волоконной оптике, кроме того, исследовано в эксперименте влияние термического ожога на свертываемость крови.

Материалы экспериментальных исследований. Общие сведения об объеме экспериментальных исследований представлены в табл.1.

Табл.1

Экспериментальные исследования гемокоагулологических характеристик медицинских лазеров различной длиной волны

Тип Длина Параметры Вид Кол-во Методы исследования

лазера волны, генерации животных экспе- ТЭГ Эл КГ

мкм и ППМ и кол-во риме- Количество

нтов тромбо- эласто- грамм электро-коагуло-грамм

УФЛ-01 0,63 0,5; 10, 50, крысы 536 16 1043 1113

"Ягода" 100, 200 и 400 Вт/см3

АЛТ "Узор" 0,89 в/в, 2, 20, 80, 150, 300, 600, 1500 , 3000 Гц крысы 647 21 13 315 989

Лазер на 0,58 100, 300, крысы 42 8 322 451

красителях ЛЖИ-402 600 мкм кролики 33

"Скальпель" 10,6 20 Вт кролики 21 20 112

Портативный 10,6 3,5 и 4,5 Вт крысы 96 2 96 96

лазерный

скальпель на

волноводном

СО, световоде

Лазер на во- 1,06 100, 250, крысы 36 6 362 162

локонной оптике "Икар" 500 ммд кролики 34

VAG, Егв ла- 1000, 1200 крысы 60 3 120 120

зер "Эрмед-00 Г 2,94 5,35; 41,4;

АИГ-Nd нео- 0,53 339 х 10 крысы 79 3 78 79

димовый м Вт/см2 крысы 120

лазер

Сочетанное 0,89 крысы 120 6 120 120

применение НЭЛ и ВЭЛ 10,6 2,94

Термический крысы 20 1 20 20

ожог

Итого: 2793

Лазерным светом аппаратов УФЛ-01 "Узор" облучали зон: каротидного синуса, светом ЛЖИ-402 - ухо кролика. Воздействи высокоэнергетических лазеров на углекислота ом, эрбиевом и неодимово

излучателях, лазера на волоконной оптике подвергали ткани передней трети языка крыс, и ткани уха кролика. Площадь термического ожога передней трети языка крыс идентична полученной при воздействии ВЭЛ.

Экспозиция облучения 2 мин, количество лазерных процедур одна, две и три соответственно.

Для исследования противотромботических механизмов общебиологического и лечебного действия лазерного света у животных проводили по предложению профессора H.A. Жижиной облучение зон каротидных синусов. Предпосылками к такой постановке эксперимента послужил тот факт, что подпороговые дозы тромбина при воздействии на хеморецепторы каротидной зоны (через структуры языко-глоточного нерва) активируют противосвертывающие механизмы (Б.А.Кудряшов, 1982), а также данные о том, что первичной реакцией ответа на лазерное воздействие является гиперкоагуляция (В.А.Усольцева, 1983, В.Н.Кожевников, 1988).

Кровь исследовали через 30 мин, 24, 48, 72 часа и ежедневно до 10 суток, далее через 5 суток в течение месяца на гемокоагулографах типа АГКМ-1-01 и Н-334. Их синхронное использование позволяет оценить состояние гемостаза в целом, конкретного его звена и отдельных факторов свертывания, что дает возможность дать объективную оценку происходящим у животных (интактных и с экспериментальной патологией) внутрисосудистых процессов под действием лазерного света.

Материалы клинических исследований. Обнаруженный в экспери менте комплексный или избирательный противотромботический эффект лазерной терапии использовали в качестве патогенетически обоснованного лечения (лазерная коррекция нарушенного состояния гемостаза и микроциркуляции) больных с различными воспалительно-деструктивными заболеваниями лица и шеи. Одновременно, исходя из многообразия форм гемокоагулологических нарушений, клиническая гемостазиограмма и динамика ее показателей, служили средством диагностики, контроля лечения, профилактики тромбогеморрагических осложнений. Распределение больных, прошедших курс лазерной терапии самостоятельно или в сочетании с комплексным лечением, приведено в табл.2.

Табл.2

Распределение больных, получивших лазерное лечение по нозологическим фомам.

Нозологическая форма заболевания Число больных Метод исследования и количество анализов

КГ ТЭГ Элкг АГ

1 2 3 4 5 6

Распространенные одонто-генные флегмоны лица и шеи 64 198 93 59 76

Распространенные флегмоны, осложненные сепсисом 11 41 36 23 26

Изолированные одонтогенные флегмоны 122 147 53 44 28

о

окончание 1аил. £.

1 2 3 4 5 6 !

>стрые одонтогенные стеомиелиты челюстей 34 23 23 108 28

'равматичесие остеомиелиты елюсгей 63 - 51 68 -

1ереломы челюстей 65 - 41 48 -

)донтогенные гаймориты 27 - 34 34 -

)донтогенные воспалительные аболевания, догоспитальный и юстгоспитальный этапы меди-[инской реабилитации 120 32 32

абсцессы и флегмоны с [рименением ЛС-1 25 - 25 48 -

Сарбункул и фурункул 39 84 48 51 -

1аротит, сиалоденит 44 62 35 62 -

^денофлегмона и лимфадениты 89 70 74 76 -

Инфицированные раны, юспалительные инфильтраты 39 - - - -

Териоститы, альвеол нты и т.д. 57 - - - -

Иевралгии 8 - - - -

Артриты, остеохондроз 17 - - - -

Доноры 17 33 21 16 -

Всего 664 больных

Примечание: Кроме стоматологических больных, курс лазерной

■ерапии получили 72 больных с различными сопутствующими и фоновыми юматическими и хирургическими заболеваниями: острые респираторные (аболевания - 21; бронхиты и трахеиты - 18; пневмонии - 8; острый ромбофлебит нижних конечностей - 12; диабетическая ангиопатия нижних сонечностей - 3; бурситы, эпикондилиты - 10.

Унифицированные методы исследования /Детинкина Г.Н. и соавт., 1984/ жлючали коагулограмму /КГ/, тромбоэластофамму /ТЭГ/,

щектрокоаголограмму /ЭлКГ/ и агрегатограмму /АГ/ по методу Борна-Бриена » модификации /Люсова В.А. с соавт.,1976/.

Комплексное гемостазиологическое обследование больных с щномоментным анализом и интерпретацией 37 показателей, проводимое юмимо общеклинических, рентгенологических, биохимических, иммуно югических и микробиологических исследований, позволяет получить ¡воевременную информацию о характере, степени выраженности, тродолжительности свертывания и правильно выбрать обьем лечебных мероприятий.

В экспериментах на животных и в клинических наблюдениях был )боснован и клинически реализован новый, оригинальный патентованный :пособ лазерной терапии /путем облучения зон каротидного синуса/ гнойно-1екротических процессов челюстно-лицевой области и шеи /разлитые и полированные одонтогенные флегмоны, диффузные одонтогенные и -равматические остеомиелиты челюстей, деструктивные паротиты , :иалодениты, карбункулы, фурункулы, острые лимфадениты, аденофлегмоны,

одонтогенные гаймориты и т.д./, высокий лечебный эффект которой обусловлен следующими компонентами:

1/ неинвазивное чрезкожное облучение в единицу времени значительны обьемов крови, протекающих по общей, наружной и внутренней сонньп артериям;

2/ приток крови непосредственно к патологическим очагам, в тканя которых реализуется лечебное действие лазерного света;

3/ область каротидного синуса является мощной рецепторной зонор через которую лазерный свет реализует свое /в том числе, выражение нейротропное/ лечебное действие;

4/ каротидная железа /гломус/ обладает высокоэффективным нейроэндокринными регуляторными свойствами, через которые так» реализуется лечебное действие лазерного света.

Контрольную группу /норма/ составляли 87 практически здоровых ли мужского и женского пола в возрасте от 20 до 40 лет.

Полученные в экспериментах и клинике количественные цифровь результаты лечения лазерным светом сравнивали с аналогичными группам больных (по архиву клиники хирургической стоматологии ВГМА), лечившихс традиционными методами подвергали вариационно-статистической обработь для определения степени вероятности, их последующей оценки интерпретации. Цифровой материал обрабатывали по схеме первичне обработки данных, предложенной Быковым Э.Г. /1987/ с использование пакета для ПЭВМ PC по программе Тх и "Статистика".

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1.Экспериментальные исследования механизма противотромботическо действия света низкоэиергетических лазеров /НЭЛ/

Результаты 45 серий экспериментов, выполненных на животных: крыс - 2701, кролики - 88, собаки - 7 с использованием НЭЛ, показывают, что пос. применения одной процедуры уменьшаются, а после трех лазерных процед увеличиваются время реакции /параметр Р/ и коагуляции /параметр К/, врег начала /параметр Т,/ и конца свертывания /параметр Т2/, их значен! устойчиво сохраняются независимо от параметров лазерного света.

Трехкратное воздействие частотами генерации света полупроводниково лазера 2, 80, 150, 1500, 3000 Гц и плотностями потока мощности света гели неонового лазера 0, 5, 10, 100 и 200 мВт/см2 приводит к гипокоагуляционш изменениям в системе свертывания крови. Уменьшение значен тромбоцитарных констант /параметры Ма и Е/ показывает, что лазерный ci обладает антиагрегацмонным действием. Общая закономерность влиян лазерного света на гемокоагуляцию, судя по изменениям константы синерезр /параметр С/, общей продолжительности свертывания /параметр Т/, mmef коагуляции /параметр И/ с учетом их увеличения, заключается гипокоагуляционном эффекте.

Увеличение продолжительности процесса свертываемости, а так усиление фибринолиза, подтверждаемые увеличением промежутка времени

ю

чение которого происходит начало ретракции и фибринолиза /параметр Ф/, идетельствуют о гипокоагуляции и усилении фибринолиза. Активация ютивосвертывающих механизмов указывает на избыток в крови [тикоагулянтов. Эти изменения более отчетливо проявляются после мменения одной лазерной процедуры. После трех процедур характер 1менений, последовательность, смена сдвигов сохраняются, отличия ключаются в менее выраженных изменениях общей свертывающей ггивности крови, тенденции к их снижению в дальнейшем, устойчивом •хранении гипокоагулемических сдвигов и ослаблении адгезивно-регационных свойств тромбоцитов.

Анализ механизмов гемокоагулологических изменений при изучаемых »раметрах света лазеров различной длины волны показывает, что при »хранении общей направленности влияния лазерного света на состояние мостаза отмечаются и некоторые особенности, проявляющиеся в усилении ти ослаблении отдельного звена гемостаза или фактора свертывания в .висимости от типа используемого лазера. Например, четко прослеживается щовременное мягкое влияние на все звенья гемостаза света лазера с длиной >лны 0,89 мкм, в то время, как свет лазера с длиной волны 0,63 мкм <азывает более отчетливое действие на коагуляционные и ггикоагуляционные компоненты, а свет лазера с длиной волны 0,58 мкм збирательно усиливает фибринолиз.

Активация процессов свертывания и выраженная картина пбалансировки взаимодействия свертывающей и противосвертывающей 1стем обьясняется повышенным поступлением из тканей в кровоток факторов' зертьгвания под влиянием лазерного света. Это подтверждается увеличением эомбина и тромбопластина /сокращение времени реакции и коагуляции/; как гветная реакция организма происходит вторичная активация ротивосвертывающих механизмов /увеличение времени синерезиса сгустка, эщей продолжительности свертывания, индекса коагуляции, фибринолиза/, <азывающих на избыток в плазме антикоагулянтов, что является прямым жазательством антикоагулянтного, фибринолитического действия света изкоэнергетических лазеров. Гиперкоагулемический фон и стойкое эхранение гипокоагулемии /30 суток/, регистрируемые изменениями азличных показателей - 4072 тромбоэластограмм и 2827 электрокоагулограмм, зидетельствуют о сбалансированных изменениях в системе гемостаза после рекращения действия лазерного света.

Изменения одних параметров характерны для гиперкоагуляции, других -пя гипокоагуляции, одновременно уменьшается функциональная активность эомбоцитов. Анализ влияния различных типов НЭЛ на свертывающие и ротивосвертывающие компоненты системы гемокоагуляции показывает, что ни обладают ангикоагулянтньш, антиагрегагным и фибринолитическим ействием с очень высокой степенью достоверности различий по критериям !тъюдента и Вилкоксона.

Сиситемный статистический анализ результатов экспериментов показал, то лазерный свет оказывает влияние на гемокоагулологический статус нтактных животных, что проявляется в антикоагулянтном, шбринолитическом и дезагрегационном действии. Полученные данные можно бобщить следующим образом, влияние света НЭЛ проявляется в снижении гмокоагуляционных компонентов, усилении противосвертывающих

механизмов, уменьшении функциональной активности тромбоцитов. Это является доказательством возможности физической регуляции гемостаза, поскольку свет НЭЛ обладает способностью противотромбического действия, антикоагулянтного, фибринолитического и дезагрегантного.

2. Экспериментальная оценка коагулирующих свойств крови пол действием высокоэнергетических лазеров (ВЭЛ)

До настоящего ' времени отсутствуют сведения, касающиес? экспериментальной оценки коагулирующих свойств крови под действием ВЭЛ.

В проведенных ранее экспериментах обнаружено отсутствие отека лейкоцитарной инфильтрации, деструктивно-воспалительных осложнений нарушения кровообращения, отмечена способность герметизации мелки сосудов и формирования сосудистых анастомозов. / Козлов В.И. и соавт., 198£ Бахтин В.И. и соавт., 1988, Скобелкин О.К.,1989, Литвин Г.Д., Кирпичев А.Г 1990, ЕШг М., 1988, МПа О., 1989/.

В данных экспериментах определено влияние на свертываемость кров ВЭЛ различной длины волны 0,53, 1,06, 2,94, 10,6 мкм. Вид лазерны излучателей, режимы мощности приведены в табл. 1. Выполнен 41 экcпepимe^ с ВЭЛ на крысах Вистар - 391 и кроликах - 55 с анализом 8* тромбоэластограмм и 637 электрокоагулограмм. Проведен эксперимент на : крысах с нанесением термического ожога. Результаты опытов сравнивались контрольной фуплой животных и животных, получивших термический ожог.

Отмечается общность симптомов воздействия ВЭЛ независимо используемого типа лазерного аппарата, что проявляется отсутствием отек наличием интактных окружающих тканей, равномерного покрытия ранев< поверхности 'Коагуляционным струпом или пленкой с их отторжением на 4 сутки, эпителизацией раны, что" полностью совпадает с данньп вышеуказанных авторов. Воздействие высокоэнергетического лазернс светового потока на систему гемостаза обеспечивает гемостаз ран эффективность регенерации тканей, отсутствие осложнений.

Вариационно-статистическая обработка показывает, что парамет гемокоагуляции у контрольных и подопытных животных изменяю' неодинаково. Тромбопластино - и тромбообразование, отмеченное хронологическом порядке, показывает его выравнивание и нормализации: концу экспериментов, при этом не замечено влияние на этот проц мощности светового потока.

Изменение времени реакции /параметр Р/ и коагуляции /параметр начала /параметр Т, / и конца свертывания /параметр Т,/ свидетельствуе снижении коагулирующих свойств крови. Такой характер измене] гемокоагуляции подтверждает снижение процесса образования тромбопласт под действием ВЭЛ. В противоположность этому у крыс с термическим ожо происходит усиление образования тромбопластина и снижение периода инактивации, что подтверждается уменьшением вышеуказанных парамет гемокоагуляции.

Обращает внимание общая направленность равномерт незначительного снижения функциональной активности громбоци преимущественно за счет снижения адгезии и агрегации, что способст

N

изменению вязкости и реологии крови. Возросшая функциональная активность тромбоцитов в группе животных с термическим ожогом удерживается до конца опыта, что способствует длительному сохранению застоя кровообращения и возникновению тканевого некроза в зоне повреждения, сохранению воспаления в течении двух недель.

Происходящие под действием ВЭЛ умеренное снижение времени синерезиса /параметр С/ и тотального времени свертывания /параметр Т/ указывают на снижение уплотнения сгустка, свидетельствуют о гипокоагуляции, что замедляет увеличение фибриногена и образование сгустков фибрина в циркулирующем русле. Увеличение уплотнения сгустка в группе животных с термическим ожогом подтверждает наклонность к усилению свертываемости, что способствует нарушению общего кровотока, замедляет репарацию тканей, увеличивает сроки отторжения некротизированных тканей. Гипокоагуляция усиливается прямо пропорционально мощности потока лазерного света.

У животных, подвергнутых воздействию ВЭЛ независимо от типа источника и уровня мощности увеличивается промежуток времени, в течение которого осуществляется начало ретракции и фибринолиза /параметр Т /, что свидетельствует об усилении фибринолитических механизмов, влияющих на реологические свойства крови. Противоположный характер изменений данного параметра у животных с термическим ожогом показывает ослабление фибринолитических механизмов.

Развитие гипокоагуляции и активация антикоагулянтной системы под действием ВЭЛ предотвращают внутрисосудистое' свертывание, значительно улучшают микроциркуляцию. Активация гемокоагуляции, повышение функции тромбоцитов на фоне ослабления фибринолитических механизмов у животных с термическим ожогом - особенность нарушений гемостаза у этих животных, что свидетельствует о латентном течении локальной формы диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Мобилизация механизмов системы свертывания в виде активации антикоагулянтной системы и развития гипокоагуляции на фоне умеренно выраженной, преходящей гиперкоагуляции под действием ВЭЛ имеет защитный характер, направленный на обеспечение гемостаза и на снижение дегидратации. Можно предположить, что уменьшение или отсутствие отека объясняется благоприятным действием лазерного излучения на функциональные свойства форменных элементов крови, улучшением их качества, изменением мембранной проницаемости. Это предположение подтверждает исследование (Жижиной H.A. с соавт., 1986) о влиянии лазерного света на проницаемость клеток крови и соединительной ткани. Этим можно обьяснить выраженный клинический эффект при использовании в хирургии ВЭЛ, поскольку важным патогенетическим звеном в развитии послеоперационных осложнений является нарушение микроциркуляции. Раннее восстановление кровотока направлено на профилактику послеоперационных осложнений.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен сравнительный анализ результатов комплексного лечения 664 больных с различными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи (см. табл. 2) с применением традиционных методов и лазерного света.

При клинико-лабораторном обследовании больных наряду с традиционными способами проводили расширенные углубленные исследования показателей гемостаза (факторов свертывания, тромбоцитарного звена и фибринолиза и др.), расшифровка и анализ которых позволили определить их диагностическую и прогностическую ценность, показания (и противопоказания) к дифференцированной лазерной терапии (различные параметры и режимы), контролировать лечение и степень реабилитации больных.

Основные закономерности, выявленные в клинических исследованиях, представлены на репрезентативных группах больных с одонтогенными флегмонами, фурункулами, лимфаденитами, паротитами, переломами нижней челюсти и др..

Результаты лечения больных с применением лазерного света сравнивали с аналогичными результатами у больных, получавших традиционные виды лечения (по материалам клиники хирургической стоматологии ВГМА, всего 664 больных).

По отчетным материалам клиники челюстно-лицевой хирургии Воронежской областной клинической больницы проведены сравнительные расчеты сроков лечения (койко-дни и общий период нетрудоспособности, включая амбулаторный период долечивания), а также определена экономическая эффективность лечения в стоимостных показателях по состоянию на март 1995 г. и в процентном выражении с учетом инфляции и роста стоимости лечения.

У больных с воспалительными заболеваниями указанных выше форм углубленный анализ изучаемых параметров гемостаза позволил выявить возможность развития многообразных форм нарушений гемостаза и микроциркуляции, отдельных факторов и фаз свертывания. Отмечается формирование у больных данной категории диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ЛВС), интенсивность которого находится в прямой зависимости от тяжести заболевания, его осложнений, реакции организма, фоновых заболеваний, геронтологического аспекта, вида микробного возбудителя и т.д.

Развитие острой формы ДВС у больных с одонтогенными флегмонами, остеомиелитами челюстей, деструктивными паротитами и т.д. обусловлено дестабилизацией системы гемостаза, высокой степенью напряжения свертывающих и противосвертывающих механизмов. Наблюдения показывают, что усиление интенсивности интраваскулярного свертывания достигает максимальных значений на высоте клинических проявлений заболеваний (1-5 сутки). Дальнейшее его сохранение связано с неадекватным хирургическим вмешательством, формированием дополнительных гнойных очагов, тенденцией инфекции к генерализации или несоблюдением патогенетических принципов лечения.

IА

Одонтогеиные флегмоны

Проведено лечение 177 больных, из них 75 - с распространенными >донтогенными флегмонами (два и более клетчаточных пространств лица и чей), 11 - с флегмонами, осложненными сепсисом, и 91 - с изолированными флегмонами (одно или два клетчаточных пространства). Все больные юступили в клинику в порядке срочной госпитализации.

У этих больных период формирования флегмонозного очага ¡опровождался бурной воспалительной реакцией с развитием выраженного этека, инфильтрации мягких тканей, нередко с тяжелыми расстройствами ■лотания, жевания, дыхания и другими нарушениями на фоне общей штоксикации (гипертермия, адинамия, аритмия, анемия,биохимические ;двиги, изменения состава мочи и другие). Постоянными симптомами флегмонозного процесса у всех больных были гиперфибриногенемия с хепрессией или активацией фибринолитической системы, активацией громбино-и тромбопластинообразования, гиперагрегацией тромбоцитов. Выявлены и другие коагулемические изменения (укорочение тромбинового зремени, аутокоагуляционных тестов, постоянное наличие в 75 % наблюдений положительных реакций на фибриноген Б, этанол, протамин-сульфат). В целом глубина гемокоагуляционных нарушений находилась в прямой зависимости от тяжести, распространенности воспалительного процесса, выраженности симптомов интоксикации.

Показанием к проведению тромболитической лазерной терапии служат клинические симптомы заболевания, обусловленные нарушением информативных, достоверно изменяемых показателей гемостаза (фибриноген, фибрин-мономерные комплексы, уровень тромбина и тромбопластина, индуцированная АДФ агрегация тромбоцитов, характер параметров тромбоэласто- и электрокоагулограмм).

Основной принцип разработанной методики лазерной терапии заключается в устранении тромбогенной опасности путем своевременной коррекции нарушений системы гемостаза (гемокоагуляция), функционального состояния тромбоцитов (адгезия, агрегация) и фибринолиза (депрессия, активация), что обеспечивалось применением комплекса параметров низкоэнергетических лазеров, обладающих противотромботическим действием.

Лазерную терапию проводили по разработанной схеме:

1) светом низкоэнергетических импульсных лазеров с длиной волны 0,89 мкм облучали оба каротидных синуса при мощности 0,5 - 1,0 Вт, частоте 1,5-3 кГц, экспозиции 2-4 мин, на курс 4-6 процедур;

2) местное облучение послеоперационной раны светом импульсного лазера с длиной волны 0,89 мкм и с параметрами: мощность 2-4 Вт, частота 80300 Гц, экспозиция 1-2 мин на поле, курс лечения 4-8 процедур (по показаниям при тяжелых формах заболевания облучение проводили дважды в день).

В процессе лечения, в зависимости от характера течения заболевания, общего состояния больных и т.п., параметры и режимы лазерной терапии корректировали, ориентируясь в основном на показатели гемостаза (наряду с другими клинико-лабораторными данными).

Комбинированная лазерная терапия (облучение каротидных синусов и послеоперационной раны) обладает выраженным лечебным действием.

Наиболее важными являлись стабилизация отека в области поражения, профилактика его нарастания и более быстрое (на 6-7 суток) рассасывание после операции. Разрешение воспалительного очага в условиях лазерной терапии сопровождается более ранним (на 3-6 суток) прекращением гноетечения, очищением раны и легким протеканием послеоперационного периода. При лазерной терапии средняя продолжительность послеоперационного периода сокращалась на 6-8 суток, по сравнению с больными контрольной группы, получившими традиционные методы лечения. Сроки лечения больных с разлитыми одонтогенными флегмонами при включении в комплексное лечение лазерной терапии составили 13,3 ±0,3 койко-дня по сравнению с аналогичной группой больных, получавших традиционное лечение (19,5 ±1,0 койко-дня). При осложнении флегмонозногс процесса сепсисом и медиастинитом сроки лечения составили 23,4+ 1,3 койко-дня, в группе больных с традиционным лечением 46,6 ±7,2 койко-дня. V больных с изолированными флегмонами (крыловидно-челюстное поднижнечелюстное, щечное, поджевательное и др. клетчаточньк пространства) данные собственных результатов составили 8,0±0,7 койко-дня по материалам архива 12,8 ±0,8 койко-дня.

Таким образом, в группах больных с одонтогенными флегмонами срои лечения в среднем снизились на 35,05 %, а у больных с флегмонами осложненными сепсисом, - на 50,01 %. Положительный лечебный эффек отмечен у 96,70 % больных, а осложнений не выявлено ни у одного. ^ остальных больных (3,3 %) снижение эффективности лечения обусловлен« тяжелыми формами фоновых и сопутствующих заболеваний (сахарный диабет острая сердечно-сосудистая недостаточность, заболевания крови и т.п.).

По отчетным данным, экономическая эффективность (с учето!* отсутствия осложнений, снижения сроков лечения, расхода медикаментов и др показателей) из расчета на 100 больных с одонтогенными флегмонами лечившихся с применением лазерного света, составила 15,8 млн. руб., общи расходы на лечение уменьшились на 36,42 %. Эти показатели согласуются литературными данными об экономической эффективности лазерного лечени воспалительных процессов челюстно-лицевой области (Михайлова Р.И. соавт. 1992; Зиборова Г.М. и соавт., 1992; Марголин Д.А. и соавт., 1991 Никогда Л.И., 1992; и др.).

Фурункулы, карбункулы, лимфадениты, сиалодениты, паротиты

Лазерное лечение в комплексе с хирургическими вмешательствам проведено у 180 больных с фурункулами (32), карбункулами (19), остры лимфаденитом околоушных, поднижнечелюстных и шейных лимфатически узлов (59), обострившимся хроническим паротитом (44), острым сиалоденито (26). .

При исследовании показателей гемостаза обнаружили, что указаннь выше локальные гнойно-воспалительные процессы челюстно-лицевой облает сопровождаются нарушением свертываемости крови по типу гиперкоагуляци] снижением фибринолиза и умеренно выраженными признаками развит тромбогеморрагического синдрома (паракоагуляционные пробы, растворимь фибрин, тромбин). Однотипность нарушений гемостаза при развил-воспалительного процесса у этих больных и наличие многообразнь

гемокоагулологических реакций при усилении воспалительного процесса -важные признаки при оценке тяжести заболевания, прогнозе его развития, исхода заболевания и контроле лечебного процесса. Характер нарушений гемостаза предопределил выбор лазерного лечения и профилактических мероприятий.

Сначала проводили первичную хирургическую обработку, некротомию, ушивание раны с последующим дренированием. Выявленные нарушения свертываемости крови определили оптимальные показания к проведению лазерной (антитромботической) терапии. Вначале лазерный свет применяли вместе с ацетилсалициловой кислотой из расчета 0,2 - 0,4 мг на 1 кг веса тела больного. Малые дозы ацетилсалициловой кислоты эффективны при лечении локальных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, что подтверждается ранее проведенными исследованиями (Бахтин В.И., 1983, 1987). Этот препарат обладает хорошо выраженным анальгезируюшим дей ствием, оказывая влияние на тромбоксан А2 и фибринолитическую систему, что способствует уменьшению концентрации медиаторов воспаления (Вюггаоп Т. е1. а1. , 1987).

Дальнейшие исследования, выявившие эффективность лазерной терапии без ущерба для состояния больных, позволили полностью исключить ацетилсалициловую кислоту, применять ее только по показаниям.

Лазерный свет применяли по указанной выше схеме - сначала противовоспалительные, а затем стимулирующие регенерацию тканей параметры. При лазерном лечении у данных групп больных за счет высокой эффективности лечебного действия лазерного света существенно сократилось количество процедур, необходимых для достижения лечебного эффекта, как в первый период лечения-купирование воспаления, так и во второй - сти муляция заживления ран. Соответственно повышался лечебный эффект, умень шались общее число лазерных процедур и сроки лечения. Так, сроки лазер ного лечения составляли 5,4 0,3 койко-дня, в контрольной группе - 10,2 ± 1,8 койко-дня и соответственно фурункулов - 3,9 + 0,2 и 8,6± 2,2; острого сиалоденита - 8,0±1,9; и 18,6 + 3,8; обострившегося хронического паротита -9,0 + 2,1 и 19,2±4,7 койко-дня.

Таким образом, сроки лечения сокращались почти в два раза, стоимость лечения уменьшилась на 12 тыс. руб. (50 тыс. руб. при лечении обычными способами), т.е. затраты на лечение снижались в среднем на 24,6 %.

Переломы нижней челюсти

Клинические исследования эффективности лазерной терапии проведены у 109 больных с переломами нижней челюсти. До начала лазерной терапии проводили фиксацию костных фрагментов двучелюстными шинами, пс показаниям применяли остеосинтез. С учетом характера перелома, наличие обширных гематом и' их тенденции к нагноению, воспалительны? инфильтратов, значительного отека, сроков госпитализации разработана схем: лечения этих больных методом лазерной терапии без лекарственны) препаратов и других физиотерапевтических процедур.

В первом периоде после перелома, характеризующемся микроцирк} ляторными нарушениями, наличием отека, инфильтрации тканей

болезненностью и другими признаками воспаления, использовали противовоспалительные параметры импульсного лазерного света с длиной волны 0,89 мкм (мощность 2-4 Вт, частота 80-150 Гц, экспозиция 2 мин на поле); число процедур колебалось от 6 до 8 до полной ликвидации воспаления. Затем остеогенез стимулировали параметрами лазерного света (мощность 0,5-1 Вт, частота 1,5-2,0 кГц, экспозиция 1 мин на поле), на курс лечения 5-6 процедур, до наступления клинического выздоровления.

У больных перед лечением было сокращено время начала и конца свертывания крови, время реакции и гемокоагуляции, тромбиновое время, увеличено содержание фибриногена, снижена активность ангитромбина-3. После лазерной терапии эти тесты восстанавливались. У больных с вторичной гипокоагуляцией и депрессией фибринолиза под влиянием лазерной терапии нормализовалось тромбиновое время, аутокоагуляционные тесты, активизировался фибринолиз.

В первые 48 часов после перелома сокращается время гемокоагуляции, увеличивается концентрация фибриногена, ускоряется фибринолиз, в 65 % наблюдений встречаются положительные реакции на этанол. У лиц, госпитализированных через 74 часа и более после перелома челюстей, интенсивность внутрисосудистого свертывания крови снижается, и к 10 сут кам гиперкоагуляция ослабевает, развивается активация фибринолиза. К концу стационарного лечения наступает восстановление изучаемых показателей гемостаза.

Несколько медленнее этот процесс осуществляется у больных, госпитализированных в более поздние сроки после травмы, осложненной воспалительным процессом. У большинства больных с переломами нижней челюсти, осложненными гнойным воспалением, имелись признаки внутрисосудистого свертывания крови, усиливающиеся после секвестрэктомии и вскрытия гнойных полостей. Перед выпиской из стационара традиционные методы лечения больных с переломами челюстей не обеспечивали полной ликвидации гиперкоагуляционной формы тромбогеморрагического синдрома. В противоположность этому лазерная терапия способствовала нормализации показателей гемостаза, сокращению сроков лечения, количества гнойных осложнений, на 1/3 ускорялись сроки обратного развития гематом.

Клинико-рентгенологические исследования показали, что свет лазера достаточно эффективно способствует образованию костной мозоли и процессам ее обызвествления.

В группе больных с переломами челюстей сроки стационарного лечения составили 12,1 ±0,9 койко-дня, общая нетрудоспособность 19,3+1,0 суток, число воспалительных осложнений 5,6±0,8 %, а у пациентов контрольной группы соответственно 18,75 + 0,7 койко-дней, 27,3± 1,6 суток и 16,2±0,8 % , т.е. указанные выше показатели снизились в среднем на 40,56 %. Соответственно стоимость стационарного лечения снизилась из расчета на 100 больных на 17,3 млн. руб.

В итоге проведенные экспериментальные исследования и клинические наблюдения позволили впервые установить ряд принципиально новых закономерностей в механизмах лечебного действия лазерного света в широком диапазоне его основных параметров.

В теоретическом' аспекте выявлен целый ряд Ьригинальных патогенетических факторов в механизмах патогенетического многофакторного

так и на систему гемостаза, каротидного синуса и др. Эти данные представлены в виде рабочей схемы :

ЩЩЩ)

гнл

АНТИ КОАГУЛЯ НТН Ы И

ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИИ

ДЕЗАГРЕГИРУЮЩИЙ"

АЛТ "УЗОР"

ЛЖИ

ЛАЗЕРНЫЙ СВЕТ - МОЩНЫЙ ГЕМОК.ОРРЕКТОР

ГЕМОКОАГУЛОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗАВИСЯТ ОТ ТИПА МЕДИЦИНСКОГО ЛАЗЕРА, ДЛИНЫ ВОЛНЫ, ДОЗЫ, ЭКСПОЗИЦИИ, ППМ И Т.Д.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

ЛАЗЕРНЫЙ ТРОМБОЛИЗ, ВЫБРОС В КРОВОТОКТРОМБИНА, ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ЭНДОГЕННОГО ГЕПАРИНА, ВКЛЮЧЕНИЕ 2-Й ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ НОРМАЛИЗАЦИЯ ФУНКЦИИ _ТРОМБОЦИТОВ_

Полученные в экспериментах на лабораторных животных данные позволили обосновать применение оптимальных параметров лазерного света для лечения различных воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи и разработать принципиально новые патентованные способы лечения этих заболеваний с высокой лечебной и экономической эффективностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Для более точной диагностики, определения показаний к патогенетической терапии, составления прогноза течения воспалительных заболеваний лица и шеи, профилактики осложнений, контроля лечения и установления степени излечения (реабилитации) целесообразно использовать комплекс параметров клинической гемостазиограммы ( фибриноген, раство римые комплексы фибрин-мономера, аутокоагуляционные тесты, индуциро ванная агрегация тромбоцитов и параметры тромбоэластограммы и электро коагулограммы), достоверность и надежность которых подтверждена настоящими исследованиями.

2. По результатам изменений указанных выше параметров клинической гемостазиограммы составляют прогноз течения острых воспалительных заболеваний, проводят своевременную регистрацию тромбогеморрагических осложнений, определяют их профилактическую значимость и дифференцированные способы лечения.

3. Наружное облучение гнойной раны и каротидного синуса больных с острыми воспалительно-деструктивными заболеваниями лица и шеи светом

низкоэнергетических лазеров рекомендуется в качестве самостоятельного противовоспалительного,, противоотечного и анальгезирующего метода лечения, обуславливающего устранение микроциркуляторных нарушений и смягчение сопутствующих фоновых заболеваний или в комплексе с традиционным хирургическим способом и лекарственными средствами.

4. При лечении воспалительно- деструктивных заболеваний лица и шеи (флегмоны, остеомиелиты, карбункулы, паротиты и т.п.) для обеспечения противовоспалительного действия, нормализации фибринолиза и гемокоагуляции, микроциркуляции, стимуляции метаболизма рекомендуется использовать свет импульсных лазеров с длиной волны 0,85 - 0,95 мкм, мощностью 3 - 4 Вт, частотой следования импульсов 80, 150, 300 Гц, экспозицией 2-3 мин на поле, суммарно 8-10 мин или светом лазеров постоянной генерации с длиной волны 0,63 мкм плотностью потока мощности (ППМ) 100 - 200 мвт/см2 и экспозицией 2-3 мин на поле.

5. Стимуляцию регенерации мягких и костных тканей у больных с воспалительными процессами лица и шеи, а так же повреждениями костей лицевого скелета рекомендуется проводить с применением параметроЕ лазерного света импульсных лазеров с длиной волны 0,85 - 0,95 мкм мощностью 0,5 - 1 Вт, частотой следования 1500 - 3000 Гц, экспозицией 2-2 мин на поле или светом лазеров постоянной генерации плотностью потокг мощности (ППМ) 0,1 - 100 мвт/см и экспозицией 2-3 мин. на поле.

6. Контроль за проводимым лечением осуществляют на основе анализ; состояния показателей клинической гемостазиограммы, их реагирования н< течение воспалительного процесса и воздействия лазерного света.

7. Проведенные клинико-коагулологические исследование свидетельствуют, что если до оперативного вмешательства и коррегирующе! терапии у больных по показаниям применялся метод экспресс-оценю гемокоагулологического статуса, то в ближайшие и отдаленные сроки поел' операции при соблюдении принципов патогенетического лечения н отмечается случаев тромбогеморрогических осложнений.

8. Клиническими проявлениями уменьшения интенсивност: интраваскулярного свертывания у больных получивших лазерное лечени являются отсутствие или уменьшение нарастания отека, сокращение сроков и рассасывания, ускорение нормализации температуры тела, дыхания артериального давления, биохимических и гемостазиологических показателе крови, наступления клинического выздоровления, а так же снижени опасности развития тромботических осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Впервые в комплексных экспериментах на лабораторных животны (крысы, кролики, собаки) выявлены основные закономерности и особенност воздействия лазерного света на систему гемостаза. Характерные изменени гемостаза проявляются в фазовом последовательном усилении и ослаблени коагулирующего или фибринолитического потенциала, гипер гипокоагуляционных тенденциях с преобладанием и постоянным сохранение гипокоагуляции в течение 30 суток, а также заметным снижением адгезии агрегации тромбоцитов. Системный анализ гемокоагулологических механизме

казал, что лазерный свет обладает мощным коагулолитическим чтикоагулянтным) и коагулокоррегирующим действием.

2. Лазерное воздействие на каротидный синус животного влияет на стему агрегатного состояния крови, обеспечивающую защитную реакцию ганизма на появление в кровяном русле подпороговых доз тромбопластина, омбина и эндогенного гепарина. Это влияние реализуется в результате посредственного действия света низкоэнергетических лазеров на отекающую по сонным артериям кровь, включения нейроэндокринных ханизмов через воздействие на каротидную железу.

3. В эксперименте обнаружена способность низкоэнергетических лазеров длиной волны 0,58, 0,63, 0,85-0,95 мкм вызывать гипокоагуляцию, гивизирующую антикоагуляцию и фибринолиз, уменьшать адгезивно-эегационные функции тромбоцитов, что обусловливает интегральный эмболитический эффект в механизме патогенетического многофакторного лствия лазерного света.

4. В экспериментах свет лазеров с длиной волн 0,58 и 0,63 мкм эсобствует уменьшению коагуляционного потенциала, активации :бринолитических механизмов, усиливает инактивацию тромбина и их гикоагулянтное и фибринолитическое действие. Импульсный лазерный свет шиной волны 0,85 - 0,95 мкм, мощностью 0,5 - 4 Вт и частотами следования пульсов 2,20,80,300,1500 иЗООО Гц вызывает гипокоагуляцию, стимулирует гикоагуляцию и фибринолиз, снижает функциональную активность эмбоцитов, что обеспечивает полное и комплексное влияние света лазера на гокоагулологический статус интактного животного и показывает гитромботическое его действие в широком диапазоне (антикоагулянтное, бринологическое и дезагрегантное).

5. В экспериментах на животных после однократного воздействия сокоэнергетических лазеров с длинами волн 1,03; 2,94 и 10,6 мкм при щности от 5 до 20 Вт вследствие коагуляции крови образуются .трисосудистые агрегации. Высокая температура лазерного света с длинами ж 1,03; 2,94 и 10,6 мкм вследствие коагуляции крови создает "лазерные" >мбы. При этом развивается гиперкоагуляция, сладж-синдром, повышается езивно-агрегационная активность тромбоцитов, происходит повреждение ютелия, коллагена сосудов микроциркулярного русла, деформация и юлиз эритроцитов с высвобождением из внутрисосудистого агрегата 'мбопластических веществ. Сформировавшийся тромб в дальнейшем ¡ируется вследствие "лазерного" тромболизиса, что обусловлено )тивотромботическим действием лазерного света, активацией второй >тивосвертывающей системы крови с выделением фибринолитических станций.

6. Полученные клинические результаты показывают, что эффективность ерной терапии достоверно сравнима с результатами фармакологической уляции гемостаза и не уступает ей, а сочетание комплексного рургического, медикаментозного, физиотерапевтического) и лазерного ения усиливает их суммарное противотромботическое действие, что ньшает в 1,5-2 раза сроки лечения за счет сокращения фаз воспаления по внению с общеизвестными методами.

7. Для предотвращения тромбогеморрагических осложнений есообразно до проведения оперативного вмешательства и коррегирующей

терапии у больных по показаниям применять метод экспресс-оцен] гемокоагулологического статуса.

8. На основании клинико-коагулологических исследований установлен что пролонгированное тромболитическое действие лазерного све активизирует местную и общую микроциркуляцию и может применяться п лечении различных воспалительных заболеваний лица и шеи, что обеспечива ускорение сроков заживления послеоперационной гнойной раны в 1,5-2 раза.

9. Основными показаниями к включению лазерной терапии комплексное лечение являются выраженность гемокоагуляционных сдвигс тяжесть воспалительного процесса, травматичность операции, в остальн случаях она используется самостоятельно или с минимальным количеств! фармакологических препаратов, при фактическом отсутств противопоказаний к ее проведению.

10. Одновременное использование лазерного света с длиной волны 0. и 0,89 мкм и ацетилсалициловой кислоты (0,2 мг на 1 кг веса тела больно] при лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области усилив; суммарное действие лазерного антикоагулянтного эффекта, дезагрегантногс фибринолитического эффекта ацетилсалициловой кислоты.

11. Анальгезирующий эффект как один из существенных компонент многофакторного лечебного действия света низкоэнергетических лазер помимо нейротропного обусловлен также его тромболитическим действш усиливающим местную и общую микроциркуляцию, способствующ нормализации метаболизма, уменьшению образования медиаторов воспален и т.д.

12. Выраженная коагулолабильность крови и нарушенное при остр воспалительном процессе динамическое равновесие между эндотели кровеносных сосудов, форменными элементами крови, плазменными тканевыми факторами свертывания крови под влиянием лазерного св непосредственно на патологические очаги восстанавливаются пуп многообразных изменений агрегатного состояния крови, в том чи вследствие комплексного противотромботического действия лазерного све Воздействие лазерного света на зону каротидного синуса больных одонтогенными флегмонами оказывает выраженное коагулокоррегирующее коагуломодулирующее влияние.

13. Для оценки тяжести нарушений в гемостатическом процессе и , контроля за лазерной терапией достаточно применения доступных клинической практике методов исследования, тромбоэластограф электрокоагулографии, индуцированной агрегации тромбоцитов определения информативных растворимых комплексов фибрин-мономе аутокоагуляционных тестов, а также фибриногена.

14. Большое количество воспалительных заболеваний лица и ш случаев повреждений костей лицевого скелета, отсутствие осложнениР минимальный круг противопоказаний к проведению лазерной тера! доказывают целесообразность ее применения что служит эффективн средством ликвидации опасных для жизни тромбоэмболических осложнений

15. Лазерная терапия предупреждает дальнейшее формирование распространение очагов, некроза мягких тканей и остеомиелита челюсп тенденцию инфекции к генерализации, предотвращает вероятнс тромбогеморрагических осложнений (сепсис, медиастинит, тромбозы и т.

обусловливает благоприятные исходы (улучшает прогноз), снижает продолжительность лечения и летальность, сокращает расход медикаментов и сроки пребывания на больничном листе, что дает существенный экономический эффект.

16. Многофакторная патогенетическая лазерная терапия при лечении одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области обладает мощным коагулолизируюшим и коагулокоррегирующим действием, что наряду с другими аспектами ее влияния (противовоспалительного, противоотечного, анальгезирующего, нормализующего микроциркуляцию, метаболизм, иммунитет, стимуляцию регенерации и т.д.) позволяет рекомендовать ее как высоконадежный и перспективный метод терапии в хирургической стоматологической практике.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние обменных процессов при сепсисе у стоматологическ больных ( в соавт . с Губиным М.А . , Бугаковым Е .М. ). // Гнойно- септическая инфекция в хирургии : Сб. научи. тр. - Воронеж , 1983 . - С.69-72.

2. Прямые переливания крови в хирургической стоматологии при гнойно-септических состояниях (в соавт. с Губиным М.А. , Бугаковым Е.М., Губиной Л.К. и др. ). // Гнойно-септи ческая инфекция в хирургии: Сб научн. тр. - Воронеж, 1983. - С.75-78.

3. Противотромботичсская терапия в комплексном лечении гнойно-септических процессов лица и шеи (Бахтин В.И. , Сукачев В.А. ). // "Порожения сосудистой стенки и гемостаз": Тез. докл. II Всесоюз. конф. - М. , 1983. - С.317-319.

4. Нарушения системы гемостаза у больных с гнойно-септичсскими процессами че-иостно-лицевой области (Бахтин В.И.). // Профилактика и лечение воспалительных заболеваний органов полости рта: Сб. научн. тр. ВГМИ. - Воронеж, 1983. - С.36-39.

5. Изменения системы гемокоагуляции у больных с одонтогенными флегмонами 'Вахин В.И., Сукачев В.А.). // Болезни и лечение зубов и челюстей: Тез. докл. X Респуб. сонф. стоматологов Эстонской ССР. - Тарту, 1983. - С.46-48.

6. Характер и механизм нарушений гемостаза у больных гнойно-септическими 1роцессами челюстно-лицевой области (Бахтин В.И., Сукачев В.А.). // Стоматологческая юмощь сельскому населению: Сб. науч. тр. РМИ.- Рига, 1984. - С.103-104.

7. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови при гнойно-септических ipoueccax в челюстно-лицевой области (Бахтин В.И., Сукачев В.А.). // Актуальные проблемы 1едицинского обеспечения войск : Тез. докл. VII научн. практ. конф. врачей . - . , 1986 . -Г.162-163.

8. Роль синдрома ДВС в патогенезе осложнений одонтогенного сепсиса (ВахтинВ.И., Сукачев В.А., Стеганиова A.B. ). // Профилактика стоматологических заболеваний: Тез. докл. Респуб. научн. практ. конф. стоматологоп Таджикистана . - Душанбе, 1986., - С.170-172.

9. Роль нарушений гемостаза в патогенезе флегмонозных процессов челюстно-лицевой бласти ( Бахтин В.И., Сукачев В.А., Ермолов В.Ф.)//Профилактика стоматологических аболеваний: Тез..докл. I Респуб. научн. практ. конф. стоматологов Таджикистана. - Душанбе, 986 . - С.160-16Ц

10. Определение нарушеннй свертываемости крови при реабилитации больных с оспалительными процессами челюстно-лицевой области ( Бахтин В.И., Сукачев В.А., рмолов В.Ф.). // Актуальные вопросы реабилитации в стоматологии : Тр. ЦНИИС. - Т. 16 -986.-С.71-72.

П. Состояние гемокоагуляции при облучении зон челюстно-лицевой области и шеи :лий-неоновым лазером (Бахтин В.И., Ермолов В.Ф., Стеганцова A.B. ). //Актуальные роблемы гемостаза в клинической практике: Тез. докл. Всесоюз. конф. - М., 1987. - С.286-

38.

12. Коррекция нарушений свертывающей и противосвертываюшей систем крови при юнтогенных воспалительных процессах лазерным излучением (Бахтин В.И., ЖижинаН.А.,

Сапрыкина В.А., Виноградов А.Б. ). // Тез. докл. VIII Всссоюз. съезда стоматологов . - М., 1987.- Т.2 . - С.196-198.

13. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза у больных одонтогенными флегмонами при традиционных методах лечения и в сочетании с применением света гелий-неонового лазера и ацетилсалициловой кислоты (Бахтин В.И., Неустроев В.В., ЕрмоловВ.Ф., Совенок В.У.). //Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспа ли тельных процессов челюстно-лицевой области : Сб. науч. тр . - Свердловск, 1987. - С.23-27.

14. Экпериментальные исследования влияния света лазера на волоконной оптике на ткани лабораторных животных (соавт. Милохов К. В., Сапрыкина В.А., Бахтин В.И., Виноградов А.Б. и др.). // Применение лазеров в клинике и эксперименте: Тез. докл. на Веесоюз. конф. - М., 1987. - С.188-189.

13. Экпериментальные исследования механизмов лечебного действия света лазеров с перестраиваемой длиной волны (в соавт. с Володиной З.С., Прохончуковым A.A., Виноградовым А.Б. и др. ). // Применение лазеров в клинике и эксперименте: Тез. докл. на Всесоюз. конф. - М., 1987. -С.185-186.

16. Применение антикоагулянтной, фибринолнтической и дезагрегирующей терапии в лечении гнойно-септических процессов челюстно-лицевой области и шеи (Бахтин В.И., Сукачев В.А. ). //Актуальные вопросы гнойной челюстно-лицевой хирургии: Сб. научн. тр. -Красноярск, 1988. - С.133-135.

17. Роль лазерной физиотерапии в лечении гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области (Бахтин В.И., Ермолов В.Ф.). //Актуальные вопросы рентгено логии, физиотерапии и функциональной диагностики в стоматологии: Тр. ЦНИИС. - Т.19 -М., 1989. - С.62-64.

18. Исследование влияния углекислотного лазера на гемокоагулологические показатс ли крови в эксперименте (Бахтин В.И., Прохончуков A.A., Жижина H.A., ВиноградовА.Б. ). Ц Стоматологическая помощь сельскому населению: Тез. докл. VIII конф. стоматологов Латвийской ССР. - Рига, 1988. - С.209-211.

19. Применение физиотерапевтического полупроводникового лазерного аппарат: "Узор" для лечения стоматологических заболеваний (в соавт. с Прохончуковым A.A. Виноградовым А.Б., Александровым М.Т. и др.): Метод, реком. МЗ СССР. - М., 1989., - С.34.

20. Сравнительная оценка различных способов профилактики одонтогенных воспал! тельных заболеваний (Бахтин В.П., Ермолов В.Ф.). //Тез. докл. научн. практ. конф стоматологов ЦЧР. - Воронеж, 1989. - С.46-47.

21. Сравнительные исследования лечебного действия света лазеров с различной длинен волны. (Володина З.С., Виноградов А.Б., Бахтин В.И. и др. ). //Применение лазеров i хирургии и медицине: Тез. докл. Междунар. конф. - М., 1989. - Т.2 - G.276-277.

22. Применение лазера на волоконной оптике в стоматологии (в соавт. с Шевелевичег Р. С., Изотовым А.Н., Милоховым К.В. и др. ). //Лазеры и медицина: Тез. докл. Междунар конф. - M., 1989. - Т.З - С.194.

23. Коррекция возникающих при воспалении нарушений свертываемости крови света] лазеров (Бахтин В.И., Хижина H.A., Прохончуков A.A.). //Нарушения механизмов регуляци и их коррекция : Тез. докл. IV Всесоюз. съезда патофизиологов. - М., 1989 . - Т.2 - С.431.

24.Медикаментозная и лазерная противотромботическая терапия гкойно-септически процессов челюстно-лицевой области (Бахтин В.И, Ермолов В.Ф., Аникеев Ю.М. //Профилактика и лечение одонтогенной инфекции: Тр. ЦНИИС. - М. 1989- С.19-22,

25. Влияние лазерного света на свертывающую систему крови (Бахтин В.И Прохончуков A.A., Жижина H.A., Сапрыкина В.А. и др.). //Действие низкоэнергстическо; лазерного излучения на кровь:Тсз. докл. Всесоюз. конф. - Киев, 1989. - С.5-7.

26. Влияние лазерного света на тромбогеморрагический синдром при одонтогеннь воспалительных процессах и парадонтитах ( в соавт. Жижиной H.A., Виноградовым А.Е Сапрыкиной В.А. и др. ). //Применение лазеров в хирургии и медицине: Тез. докл. i Междунар. симпозиуме. - М., 1989. - Т.2 - С.280-283.

27. Влияние света лазеров различных типов на свертывающую систему крови nj воспалительных процессах челюстно-лииевой области (Бахтин В.И., Милохов K.I Сапрыкина В.А., Виноградов А.Б. ). //Матер. 1-го съезда стоматологов и зубных врач« Азербайджана. - Баку, 1989. - С.175-177.

28. Методологические аспекты лазерной терапии в хирургической стоматоло гаи (Бахтин В.И.). //Внедрение в стоматологическую практику достижений науки: Метод, матер. -Воронеж, 1990. - С.42-43.

29. Определение эффективности лечебных параметров низкоинтенсивного лазерного света с длиной волны 0,89 мкм (Виноградов А.Б., Бахтин В.И., Сапрыкина В.А., Назырсв Ю.С. ). //Новое в лазерной медицине и хирургии: Тез. докл. на Междун. конф. - М., 1990. -Т.2 - С. 127.

30. Применение кизкоинтенсивного лазерного излучения в лечении одонтогенных гайморитов. (Бахтин В.И., Ермолов В.Ф., Бахтина A.B.). //Низкоинтенсивное лазерное излучение в медицинской практике: Тез. докл. IV Дальневосточной научн.практ. конф. Хабаровск, 1990. - С.39-40.

31. Гемостазиологическлй метод оценки лечебной эффективности низкоинтенсив ного лазерного света (Бахтин В.И., Жижина H.A., Назыров Ю.С.). //Новое в лазерной медицине и хирургии: Тез. докл. на Междун. конф. - М., 1990. - Т.2 - С.122-124.

32. Влияние лазерного света на кариесрсзистентность эмали зубов. (Колесник А.Г., Прохончуков A.A., Милохов К.В., Бахтин В.И. и др.). //Низкоинтенсивное лазерное излучение в медицинской практике: Тез. IV Дальневосточной научн. практ. конф. - Хаба ровск, 1990. - С.80.

33. Клиническая эффективность применения инизкоинтенсивного лаезерного облу чения у больных неспецифическим заболеванеим легких (Провоторов В.М., Чесноков П.Е., Кузнецов С.И. и др.). //Низкоинтенсивное лазерное излучение в медицинской практике: Тез. IV Дальневосточной науч. практ. конф. - Хабаровск, 1990. - С.131.

34. Медицинские испытания малогабаритного специализированного лазерного скальпеля на волноводном СО 2 - лазере. (Самородов В.Г., Катаев М.И. , Оськмн В.А., Бахтин

B.И. и др.). //Новое в лазерной медицине и хирургии: Тез. Междун. конф. - М., 1990. - Т.2 -

C.163-164.

35. Экспериментальные исследования п ротивокариозного действия низкоинтен енвного лазерного света (в соавт. с Колесником А.Г. Милоховым К.В. Сапрыкиной В.А. и др.). //Новое в лазерной медицине и хирургии: Тез. Междун. конф. - М., 1990. - Т.2 - C.I38-139.

36. Преподавание методов лазерной терапии на кафедре хирургической стоматологии (Неустроев В.В., Ермолов В.Ф., Бахтин В.И. и др.). //Стоматология. - 1991. - №3. - С.74-75.

37. Оценка резервных возможностей системы фибринолиза при воздействии на организм лазерного излучения в эксперименте и клинике (Бахтин В.И., Прохончуков A.A., Жижина H.A.). //Актуальные вопросы лазерной медицины: Тез. 1-й Всерос. конф. - М., 1991. - С.12.

38. Ценность современных коагуляционных текстов в диагностике и лечении расстройств гемостаза при гнонойно-септических процессах челюстно-лицевой области. (Бахтин В.И., Ермолов В.Ф., Бахтина A.B.). //Новые методы диагностики и результаты их внедрения и стоматологическую практику: Тр. ЦНИИС. - М„ 1991. - С.163-164.

39. Патогенетические механизмы лазерной противотромботической терапии (Бахтин В.И., Гснюк В.Я. , Бахтина A.B.). // Разработка и применение лазеров в медицине: Матер, науч. техн. конф. - М.,1991. - С.67-68.

40. Действие низкоинтенсивного лазерного излучения на кровообращение при воспалении (Неустроев В.В., Бахтин В.И., Бородин Ю.Н., Янгибаев М.). //Лазерная биофизика и новые применения лазеров в медицине: Матер, докл. II Всесоюз. семинара. -Тарту-Кяэрику, 1989. - С.132-135.

41. Опыт применения полупроводникового лазерного аппарата "Узор" для лазерной физиотерапии'стоматологических заболеваний (в соав. с Михайловой Р. П., Кучинской Л.В., Назыровым Ю.С. и др.). //Компьютеры и лазеры в стоматологии. - 1992. - Вып. I, - С.20-27.

42. Использование высокоэнергетических и низкоинтенсивных лазеров в клинической медицине и хирургии (Бахтин В.И., Прохончуков A.A., Жижина H.A.). //Актуальные проблемы лазерной терапии: Тез. Респуб. науч. практ. конф. - Воронеж, 1992. - C.I.

43. Использование низкоинтенсивной лазеротерапии при соматической патологии в педиатрии (Сорокин Г.Н., Почивалов A.B., Бахтин В.И.). //Актуальные проблемы лазерной терапии: Тез. Республ. науч. практ. конф. - Воронеж, 1992. - С. 10.

44. Определение влияния на кровь режимов генерации АЛТ "Узор" от 0 до 80 Гц (Бахтин В.И., Прохончукон A.A., Еистигнесп А.Р.). //Актуальные проблемы лазерной терапии: Тез. Республ. науч. практ. конф. - Воронеж, 1992. - С.27.

45. Внутривенное лазерное облучение крови аппаратом "Узор" (соавт. Кошелей П.И„ Лозинский В.И., Генюк В.Я., Бахтин В.И.). //Актуальные проблемы лазерной терапии: Тез. докл. Республ. науч. практ. конф. - Воронеж, 1992. - С.2.

46. Патогенетиченские механизмы и лечение воспалительных и дистрофических заболеваний челюстно-лицевой области. (Неустроев В.В., Бахтин В.И., Бородин Ю.Н. и пр.). //"Актуальные проблемы медицины": юбилейный сб. науч.тр. - Воронеж, 1993., Т.2 - С.104-108.

47. Новые лазерные технологии и перспективы развития кожнопластической хирургии. (Бахтин В.И., Жижина H.A., Ермолов В.Ф. и др.). //Восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. - М., 1995. - Т.20 - С.23-26.

48. Применение света ГНЛ для лечения стоматологических заболеваний ( соавт. Прохончуков A.A., Жижина H.A. и др.): Метод.реком. МЗ СССР. - М., 1990. - С.18.

49. Волоконно-лазерный инструментарий в стоматологии (в соавт. с Шевелевичем P.C., Изотовым А.Н., Прохончуковым A.A. и др.). // Волоконная оптика: матер, конф.-М.,1993. -С.15-16.

50. Лазерный свет -эффективный метод терапии (Генюк В.И., Немых С.А.,Алексеев

A.М.).// Актуальные вопросы теории и практики физической медицины :Тез.докл.1 Всерос.научн.-практ. конф.-Иваново, 1993.-C.I04.

51.Использование света низкоэнергетических лазеров при бронхолегочной патологии в педиатрии (Сорокин Г.Н., Почивалов A.B., Бахтин В.И.).//Актуальные вопросы теории и практики физической медицины :Тез.докл. I Всерос. научн.-практ.конф.-Иваново, 1993.-С.158-160.

52. Лазеротерапия невралгии тройничного нерва (Ермолов В.Ф., Бахтин В.И., Ермолов

B.В., Бахтина A.B.).//Тез.докл. 1 Всерос. научн.-практ.конф.-Иваново, 1993. С.179.

53. Роль свето-физиотералевтического лечения в комплексной терапии одонтогенных воспалительных процессов (соавт. Ермолов В.Ф., Бахтин В.И., Ермолов В.В., Бахтина А.В.).//Тез.докл. I Всерос. науч.-практ.конф.- Иваново, 1993. С.218-219.

54. Гемокоагулологическое обоснование механизмов лечебного и биологического действия АИГ-лазера, длина волны 0;53 мкм (Бахтин В.И., Жижина H.A.). Новые достижения лазерной медицины:Матер. Междунар.конф.-М.-С.Петербург, 1993.-С.258-259.

55. Клинические параллели наружной и ьнутрисосудистой инфракрасной лазерной терапии (Бахтин В.И.,Генюк В.Я., Солод Н.Ф.).//Новыс достижения лазерной медишшы;Матер.Междунар.конф.-М.-С.Петербург,1993.- С.419-420.

56. Патогенетические механизмы лазерной терапии (Вахтин В.И., Генюк В.Я., Немых

C.А. и др.).//Лазеры в науке, технике, медицине:Тез.докл. IV Междунар.научн.-практ.конф.-М.,1993, С.32.

57. Лазерная терапия в комплексном лечении гнойных больных в стоматологии. (Вахтин В.И., Геннж В.Я., Немых С.А.). // Лазеры в науке, технике, медицине: Тез. докл. IV. Междун. науч. техн. конф. - М., 1993. - С.36-38.

58. Перспективы низкоинтенсивной лазерной терапии (Вахтин В.И., Генюк В.Я., Бахтина A.B.). // Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии." Матер. III Междун. конф. - М., 1994. - С.420-422.

59. Лазерная терапия в комплексном лечении гнойных больных в стоматологии и хиругии (Вахтин В.И., Генюк В.Я., Немых С.А.). //Эндогенные интоксикации: Тез. Междун. симпозиума. - С.-Петербург, 1994. - С.173-174.

60. Волоконно-лазерный инструментарий в стоматологии (в соавт. с Шевелевичем P.C., Изотовым А.Н., Прохончуковым A.A. и др.). //Оборонный комплекс народному хозяйству. Здоровье населения Россиии: Сб. матер, первой конф. - М., 1994. - С.47-48.

61. Использование чрежожиого лазерного облучения для лечения эндотоксикоза при хирургических заболеваниях (Кошелев П.И., Лейбельс В.Н., Генюк В.Я., Вахтин В. И.). //Актуальные проблемы лазерной терапии: Тез. докл. III Респуб. науч. практ. конф. -Воронеж, 1994. - С.18.

62. Низкоинтенсииные лазеры в лечении послеоперационных осложнений (Устинова Е.Ю., Генюк В.Н., Бахтин В.И.). //Актуальные проблемы лазерной терапии: Тез. докл. III Респуб. науч. практ. конф. - Воронеж, 1994. - С.21.

63. Профилактика тромбоэмболий лазерным светом (Вахтин В.И., Лейбельс В.Н., Генюк В.Я.). // Актуальные проблемы лазерной терапии: Тез. докл. 111 Респуб. науч. практ. конф. - Воронеж, 1994. -С. 17.

64. Патент на изобретение. Способ лечения заболеваний пародонта и слизистой оболочки полоста рта. (МКИ А-61 к 6/00 РФ-93045363. Заявлено 30.09.93). (В соавт. с Прохончуковым A.A.., Жнхиной H.A., Куниным A.A., Виноградовым А.Б.).

65. Патент на изобретение. Способ лечения опухолевых заболеваний кожи лица и слизистой оболочки полости рта (МКИ А-61 к 6/00 РФ-93045363. Заявлено 01.09.93).(В соавт. с Прохончуковым A.A., Жижиной H.A., Виноградовым А.Б.).

66. Патент на изобретение. Способ лечения гношю-деструктивных процессов челюстно-лииевой области и шеи. (МКИ А-61 к 6/00 РФ-9М Ю63. Заявлено 01.09.94). (В соавт. с Жижиной H.A., Прохончуковым A.A.).

67. Патент на изобретение. Способ лечения пародок- inин (М1СИ А-61 к 6/00 РФ-93045363. Заявлено 01.09.93). (В соавт. с Прохончуковым A.A., Ж'мхиной H.A., Виноградовым

68. Применение света гелий-неонового лазера для лечения стоматологических заболе ваний (в соавт. с Прохончуковым A.A., Жижиной H.A., Мих.шловой Р.И. и др.). //Метод, реком. МЗ РФ. - М., 1990. - С.18.

69. Применение лазерных хирургических установок для лечения стоматологических заболеваний (совместно с Прохончуковым A.A., Шаргородекич А.Г., Богатовым В.В.). // Метод, реком. МЗ РФ. - М„ 1990. - С.21.

70. Применение лазерного аппарата "Оптодан" для лечения стоматологических заболеваний (совместно с Прохончуковым A.A., Жиюжой H.A., Куниным A.A.). //Метод, реком. - М., 1994.-Т.32.

71. Влияние перкутанного шЛкоинтенсииного лазерного облучения на состояние системы гемостазапри лечении язвенной болезни желудка и 12-ш перегной кишки (в соавт. с Кошелевым П.П., Лейбельсом В.Н., Генюком В.Я.). /Дез. докт \ ! Li Вссрос. съезда хирургов. - М., 1995. - С. 137-138.

72. Лазерная дезинтоксикационная терапия (н солит, с Кошелевым П.И., Лейбельсом В.Н., Генюком В.Я. и др.): Тез. докл. Ш конф. Московского о hih'. th.i гемофореза. - М., 1995.

73. Точки приложения лазерного излучения (Бахтин В.И., Генюк В.Я., Лейбельс В.Н., Солод Н.Ф.). //Актуальные проблемы лазерной терапии : Т< ¡. докл. республ. науч.-практ. конф. - Воронеж, 1995. - С.9-10.

74. Лечение предраковых заболеваний пульпы иысоконнтелсииными и низкоэненрге таческими лазерами (Генук В.Н., Целикеовская Т.Т., Устинова Е.Ю., Бахтин В.И.). //Актуальные проблемы лазерной терапии: Тез. докл. рсспубл. нз\ч.-практ. конф. - Воронеж, 1995.-С.12-13.

75. Применение С02 лазера в лечении доброкачественных опухолей кожи лица (в соавт. с Устиновой Е.Ю., Калиниченко С.В., Левтееным Е.В. и др.). // Актуальные проблемы лазерной терапии: Тез. докл. республ. науч.-практ. конф. - Воронех, 1995. - С.31-32.

76. Лечение меланом кожи лица на ранних стадиях СО, ла ¡ером соавт. с Устиновой ЕЮ., Соколовым П.П., Васильевым А.И. и др.). // Актуальнее проблемы лазерной терапии: Тез. докл. республ. науч.-практ. конф. " неж, 1995. - С.32-3 ■

Подписано в печаи. ¡и.10.95 Формат 60x90 1/16. Бумага для множ. аппаратов. Офсетная печат! Усл. пёч. л. 2,0. Тираж 100 жз. Заказ 312.

Участок оперативной полиграфии Воронежской государстве тип'! технологической академии 394017 Воронеж, пр. Реш юани, 19

А. Б.).

- С. 19.