Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние гемодинамики у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением мозга на фоне инфузионной терапии

0,1

'> '"ОН газ.

На правах рукописи

ФАТЫХОВА АЛЬБИНА ИЗАИЛОВНА

СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПОКСИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ МОЗГА НА ФОНЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

(14.00.09 — Педиатрия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ДУШАНБЕ — 19% г.

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и педиатрии. Государственном медицинском университете имени А'буали ибн Сино Министерства Здравоохранения Республики Таджикистан.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Б. Я. Вялушкин

Научный консультант:

кандидат медицинских наук В. Н. Щиголев

Официальные онпоненты:

доктор медицинских наук, профессор С. М. Кабулова кандидат медицинских наук, доцент А. В. Вахидов

Ведущее учреждение:: Научно-исследовательский институт

педиатрии РАМН

Защита состоятся

часов на заседании диссертационного совета К. 085, 01. 02. Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибн Сино по адресу: 734003, Душанбе, проспект Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан

199

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук профессор

Ф. И. ОДИНАЕВ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Среди проблем перинатологии особое место 'занимают вопросы выхаживания недоношенных детей, частота рождения которых на протяжение последних лет остается высокой. Это свидетельствует о том, что причины преждевременных родов трудно управляем. При итом,заболеваемость и смертности недоношенных детей во много раз превышают у доношенных (Вельгинюв Ю. Г .Дементьева Г. II 1988, Самсыгина Р. А. 1990).

Токаэател" перинатальной смертности в республике Таджикистан остается стабильно высокими, составляя в среднем 23-20Х, хотя в отдельных регионах они -олеблются от 15 до 45 на 1000 родившихся. И структура перинатальной смертности ь течение последних 5-ти лет практически не претерпевает изменений. Среди причин смертности первое место (50. 81) занимает гипоксия плода и асфиксия новорожденного (Вахидов А. В. 1994, Кабулова С. М. 4. ,94, Шрага "овн А. М. 1994, Самсыгина Г. А. 1990).

Известно, что при, гшкжсическом поражении изменения ЦЙЗ проявляются в виде повышенного кровенаполнения сосудов голов, ного мозга,перяваскулярного отека,дистрофических и дегенеративных процессов в паренхиме и нейроглии. Дисдиркуляторные расстройства способствуют нарушению гешликвородинамикн.разви-тио отеке, головного мозга и ишемических очагов (Савельева. Г. 1,1 1981; РаШег 1 А. № 1988).

Период ранней адаптации недоношенных детей с церебральной патологией характеризуется напряженным функционированием всех органов и систем вследствие не только их незрелости,но и нарушения нервной регуляции метаболических процессов. С лерзых дней после рсэдеьия.у них отмечаются Еирамеиные изменения физико-химического гомеосгаза в виде метаболического ацидоза, ги-попротснемчи.гагегликзмии и т. д. Зцачитель"ие изменения регистрируется со стороны гемодинамики: меняется оОьем циркулирующей крови, наблюдается гемоконцентрация,нарушается микроцкркуля-ция,сопровождающаяся повышением агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов. Клинически изменения сердечно-сосудистой системы выржются в снижении артериального давления, нарушении сердечного ратма (Летвиноиа Т. Ю. 1990).

У нссоротаенных,перенесших гипоксию, отмечается боле;-по;-д'Ш9 {ц.ч Ь-6 сугки) зшфк,пие Стальных коммушигаш"1. склеп • »••«ь к «>р1<"йьиои гкцоа-окяи (Скворцов Ь. Г. 1Уее>.

В связи с этим возникает необходимость проведения таких лечебных мероприятий,которые бы обеспечили коррекцию нарушен-' них показателей гемодинамики путем введения в организм необходимого количества жидкости,электролитов, витаминов и т.д.

Од им из наиболее эффективных методов лечения патологи-чес^лх состояний у новорожденных в настоящее время является инфунионпан терапия. Однако принципы и режимы инфузионной терапии у недопоенных новоровденных с гипоксическим поражением мозга до настоящего времени разработаны недостаточно.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить состояние гемодинамики у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением мозга в раннем периоде адаптации и разработать рациональные методы инфузионной терапии.

ЗАДлЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить дчнамику клинико-неврологического статуса у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением мозга на фоне инфузионной терапии.

2. Выявить.особенности гомеостаза у недоношенных детей с поражением ИКС гииоксического генеза, получавиих в комш: к-е лечения инфузпонную терапию, в зависимости от гестацюнного возраста.

'¿.Определить "П'.енени.- гемодинамики у недоношенных ново-роаденних с гипоксическим поражением мозга в раннем период адаптации на фоне инфузионной терапии.

4. Разработать оптнмальнке пути коррекции выявленных изменений гемодинамики у недоношенных детей с тяжелой церебральной цитологией гаюксчеекого генеза методом инфузионной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые провожено кошлекснои изучение клиш^а-невр'Л-'оги-Чгского статуса, бнохсшческих показателей крови, параметров гемодинамики а водного гомеостаза у недоношенных новорожденна: с- до ре Оральной гагэлогиеи.

У ):о™онойенкых нсгоро.еденных о цереорелывй иатодопк-и гы.л-лсг гпгсклкетнчеекий гю. кровоо&рвдг!".*.?. хщчотерле jrejircn зичь?:-.;ки iWZMiiViit-ji сердечного выбран,Ай,ьовыллйК'М тгр'/.^--рмс^хчо ■:-jn;oTH.i,p.:!i;"-5: сое,-дог юдноГ'. д^нх'.та.

Впервые разработаны рациональные розгами инфузионне;; ^ ригирующей терапии недоношеннЬм новорожденным с церебральной патологиеи в зависимости от гестационного возраста применительно к условиям Таджикистана.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У недоношенных новорожденных с гипоксическик; поражением ЦНС выявляется гипокинетический тип кровообра:. ния, характеризующийся снижением показателей сердечного выброса и повышении периферического сопротивления сосудов

2. Положительное влияние разработанного режима ИТ установлено у всех обследуемых бот чых. При этом, у 48% недоношенных детей нормализация параметров гемодинамики отмс лется уже к концу раннего неонатального пер-ода.что подтверждается увеличением показателей сердечного выброса, и снижением перифери-ческсго.{Сопротивления сосуд- з.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Ш&/гшщая терапия по предложенным режимам хорошо пере, носится нелоауаонннми детьми с гшоксичеа-мм поражением мозга и является рздкона:' чым епособоу терапии этого контингента больных б оетрс.ч периоде заболевания.

йссдгелсгайш? показатели гемодинамики и водного гомеоста-за являете;? критериями оценки тяжести состоя'"« недоноиенных новорожденных с церебральной патологией и эффективности корригирующей кнфузионной терапии.

Разработанные режимы ИТ недоношенных новорожденных с гк-:1с1«*ггкским пора,гением .мозга в раннем периоде адютац,.. в оа-вксиьссти ог гестациоаного возраста могут широко исполъго-ратьоя в практическом здравоохот-ч-гнии.

ВНЕДРЕНИЕ ПОРЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Реж'{!.-ы ияфузионной терапии используются в отделениях п«~ тологяи новорожденных детей при Республиканской клинической больнице N3 г. Дута 1е,неонатологичеекях отделениях КИК акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства здравоохранения гёспублики Таджикистан, неонатологичоских отделениях МКй аку-сурства и гине!;ологии Министерства гдрасоохракешя Нсиублики ;'8б5кис?аа ! г. Гшлент) »родильного- дома Тракторо:агодзкого района г. Волгограда.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материала диссертации доложены и ореуадени на заоедс .шх ученого совета НИИ АГ и II (1635,1996), конференции молодых ученых Таджикистана (1096), пленарном заседали общества педиатров Республики Таджикистан (1996).

СТРУКТУРА И ОВЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Лиесерл'ац я галогена на ^^страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и .указателя литературы 98 отечественных н 100 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована ¿¡блицами и содержит примеры клинических случаев.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования.

Под наблюдением находилось 170 недоношенных новорожденных, которые бьи:и распределены на 3 группы в зависимости от массы тела при рождении и срока гестации (табл. 1).-

Таблица V

¡¿аоса тела новорожденных при рождении (г) "

Грушш п Сро" гестации (нед.) М+ш

I 84 35-37 2153. 6+8.18

11 62 34-32 1735. 5+6. 93

III 2*± 31-28 1331. 5+4. 47

Бее дети родились у матерей с неблагоприятно протекавшими беременностью и родами. Состояние после рождения у УЗ,2% детей быго тялзлым. а у 11,8X Сольных - крайне тязкелим.

Тяжсть состояния Сила обусловлена вырашшьаги измекенил-ю; со стороны ЦНС. Ведущим "?врологичесг.км синдромом в раннем периоде адаптации был синдром угнетения нейрорефдекторной активности, который ьынвлялся у ¡¿3,8Х больных ,в остальных случ:;-

ях (16,2£) отмечался синдром внуричерепной гииертенаии.

Дети, как правило, содержались в кувезе с дотацией увлажненного кислорода. При - наличии синдрома дыхательных расстройств проводилась коррекция дыхательных нарушений методом вспомогательной вентиляции легких по общепринятой методике.

Новорожденные всех групп получали инфузионго-корригирую-щую терапию, которая состояла из базисной и симптоматической терпии. Базисная терапия вкючала в себя назначение антибиоти-ков.ноотропных препаратов, комплекса витаминов, при необходимости гормональных средств.

Симптоматическая терапия состояла из депщ гтационных средств, гемостатических, седатмвных и промвосудорояных препаратов, диуретических, стимулирующих средств,применяемых в зависимости от тех или иных слндромов. С целью коррекции параметров гемодинамики были также использованы кардиотрофи-ческие, кардиотоничес.кие и спазмолитические препараты.

В качестве инфузионных сред больным новорожденным были ипользованы следующие препараты:

1. Криеталоидные растворы (глюкоеа 5,10,15% растворы)

г. Кшдаидкс-еолевие растворы (реополиглюкин.реоглюман.ге-

кодез)

3. Компоненты крови (плазма,альбумин)

4. Растворы кристаличееких аминогаюлот (Альвезин,Левами!, Вамин).

Соотношение применяемых коллоидных и кристалоид.' 'X жидкостей составляло 1:8.

Растворы для инфугиошюй терапии вводились внутривенным путем. Введена жидкостч проводилось при помощи шприцевых инфузионных насосов типа 1ЛпеотаЬ (ГДР) .Тгеогпк (Англия). Использование данных аппаратов позволило точно контролировать ско росгь введения яиднг-та и их объем.

Жидкостная нагрузка, количество необходимо, о белка и энергетическая потребность недоношенных новорожденных расчитывалась на основании сводных литературных данных. При атом, недоношенным новорожденным' с тике лей церебральной патологией обьем суточной потребности в жидкости снижался на 1'3.

- б -

Больным всех групп проводилось наблюдение за динамикой клинико-неврологического статуса,общими клиническими ме. одами исследования, параметрами физического развития, физико-химического гомеостаза, гемодинамики. Применялись также инструментальные методы исследования (УЗИ мозга,ЭКГ и офтальмоскопия) . Ежедневно регистрировались среднесуточная прибавка массы тела,диурез, частота сердечных сокращений и частота дыхания. В динамике на i, 0, 5, 7, 10, сутки жизни определялись концентрация общего белка,мочевины в сыворотке крови, плазменых электролитов, гемоглобин и гематокрит. Один раз в 7 дней проводилось наблюдение за общими анализами крови, мочи.ликвора.

Показатели гемоглобина и гематокрита исследовались по общепринятой методике. Исследования мочевины,глюкозы в сыворотке крови осуществлялись при помощи наборов реактивов" La Chema" (Чехия). Уровень общего бедка определялся биуретовым реактивом. Исследование концентрации Калия, Натрия в сыворотке крови проведено на анализаторе "Mikrolit1' ("Коппе"Финляндия).

Параметры гемодинамики определялись методом тетрополярной реоплетизмографии , регистрированных на аппарате РПГ - 202 , по формулам Кубичека (1970).

Объем циркулирующей крови (ОЦК), объем циркулирую'"?* плазмы (ОЦП) и объем циркулирующих эритроцитов-(ОЦЭ ) определяли реографическим способом по формулам Лебедева А. А. (1989).

Объем внеклеточной жид! сти ( ОВЖ ) , общую воду организ-1—i ( ОБО ) , истинную общую воду организма ( ОВОИ ) и водный дефицит ( БД ) расчитывали по формулам Тимощенко O.A. (1970).

Математическая обработка полученного, материала проведена методами вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента , альтернативных рядов и коэффициента корреляции рангов на микроэвм "AN IRAL UTEC" (57,91,107).

РЕЗУ.ШэТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Клинические проявления нарушения общего состояния новорожденных вследствие перенесенной гипоксии при рождении и в раннем неонаташюм периоде, по нажму мнению, обусловлены особенностями гомеостаза. Tuí, :/ недоношенных новорожденных I и 11 групп в первые сутки жизни отмечалось повышение содержания мочевины е 2.2 раза,а у пациентов III группы - в 1.8 ра-

за. Установлено снижение уровня общего белка в 1.2, 1.3, и 1.2 раза соответственно группам обследованных новорожденных.

Повышение уровня калия в сыворотке крови у наблюдаемых детей в 1.8 раза свидетельствует о дисфункции почек на фоне метаболического ацидоза,выявляющийся у больных, перенесши гипоксию; сгущение крови и увеличение ооьема циpкyлиpy]«д^■,' эритроцитов относительно объема плазмы, на наш взгляд, является компенсаторной реакцией в ответ на кислородн; :о недостаточность. При сравнении этих показателей мевду группами выявленные раз."ччия не имели статистической значимости. Однако, при индивидуальном анализе результатов исследования у обследованных новорожденных наблюдалась большая вариабельность величин гема-токрита, концентрации глюкозы в сыворотке крови. Та, , содер«з-ние глюкозы в сыворотке крови колебалось от 2.0 до 10.1 ммоль/л. Ееличина гематокрита варьировала от 45 до 80 об. %.

Таким образом, у обследованных новорожденных установлены бол. лая вариабельность и неустойчивость биохимических показателей крови, причем эти отклонения находились в обратной пропорциональной зависимости г,о относенлю к сроку недоношенности. Кроме того, чаще регистрировались эпизоды гипергликемии, гилопрстеинеши и гемоконцентрации.

Длительная кислородная недостаточность оказывает неблагоприятное влияние на сердечно-сосудитую систему, на что указывают уже выявленные изменения со стороны ?'Т: преобладание правого "чша ЭКГ к случаев, синусовая тахикардия установлена у 22. '¿% пациентов, перегрузка правых отделов сердца у 03;£ дет<?л. а ялектро/лтйыг нарушения у 41% вовороадзннык.

Пол?с существенные изменения у наблюдаемых дет^й . зтанов-лс'ии со стороны параметров гемодинамики и водного гомеоетаза (табл. 2).

Как видно из таблицы, у обследованных новорожденных в первые сути Ш51Ш отмечаются низкие показатели гемодинамики в сравнения с нормативными величинами. Так, у детей I груши установлено спи/ение -дурного объема кроьи СУОК) в 2 раза, минутного объема крови (МОК) - в 1.8 раза, ударного индекса ¡УВД - в 1.2 раза, сердечного индекса (СИ) - в 1.6 раза, артериального давления (АЗ) - в 1.4 ржа и иошюпя* осщто периферического сопротивления сосудов (ОПС'О) в 1.9 раза, оСьемн цирку-ЛГр.УЮЩ'.'Й ПрОВИ (ОЛЮ - В 1. Ч ри-'З.

Таблица 2

Состояние некоторых показателей гемодинамики и всдного гомеостаза у недоношенных новорожденных с церебральной иато. j-гией на фоне инфузионной терапии (М + m )

-1-(-т-

I | ; | Группы

Показа-1 Сутки | Нормативные |-1-1—;-

тели I зкизьл| показатели |I (n-42) | II (n-48) | III (п-26)

J_1_1_1_L

УОК мл 1-3 7-10 6. 5+0. 4 7. 5+0. 4 3. 3+0. 4 3.6+0.2 2. 5+0. 3 3. 5+0. 7* 3.1+0. 6 '3. 3+0. 3

ШК j. 1-3 7-10 0. 806+21. 0 0. 956+14. 0 0. 433+0. 2 0. 492+0.1 0. 346+0.1 0. 469+0.1* 0. 451+0.1 0. 471+0.1

УИ мл/м 1-3 7-1Э 28. 8+1. 8 30. 0+3. 2 23. 3+2. 4 24. 8+3. 3 19. 6+2.8 25.1+4. 2* 27. 9+4. 9 28.6+4. 9

СИ л/и 1-3 7-10 4. 5+0. 2 7, 9+0. 3 2. 8+0'. 3 3. 3+0. 4 3.0+0.5 3. 7+0. 6 4. 0+0. 6 5.3+1.3

опте дин. см. /с 1-3 7-10 1433+8.3 1042+4. 4 2740+340 2578+296 2513+405 2311+457 1545+272 1554+255

Л ср. мм. рт. ст. 1-3 7-10 60-65+6. 5 65-70+7. 5 46. 7+2. 3 45. 5+2. 9 48. 4+3. 4 54. 6+3. 2 51. 0+1. 8 47. 6+2. 3 Нормативные показатели

ОЦК-мл 1-3 7-10 207. 6+2. 4 139.0+1.8 168.1+1.2 157.5+1.1 128. 5+1.0 115. 5+0. 9

1-3 7-10 274. 4+34 259. 3+32 278. 0+46 230. 8+22 273. 2+32 256. 7+27

БД л 1-3 7-10 0.132+0. 01 0. 066+0. 01« 0. 070+0. 01 0. 033+0.01* 0. 04+0. 01 0. 02+0. 02*

Примечание: В таблице представлены нормативы на основе ли-тиратурних данных. * - Различие достоверно относительно 1-3 суток жизни (Р<0.001).

У новорожденных II группы ог-ечается снижение УОК. в 2.5 раза, МОК - в 2.3 раза, УИ - в 1. 4 раза, СИ - 1.5 раза, АД - з 1.4 раза и нарастание ОПС'. в 1.7 раза, ОЦК - в 1.6 раза.

У пациентов III группы выявлены несколько иные изменения по сравнению с детьми I и II групп. Так, определяется с нижние УОК. в 2 раза, МОК - в 1.7 раза, АД - в «1.3 раза и нарастание ОНК в 1.1 раза Но в отличие от детей I группы поглзатель СИ оказался достоверно выше у пациентов III группы на фоне более низкого ОПСС, что вероятно обусловлено'блокадой нейровегета-тивной ^егуляции сосудистого тонуса в результате быстрой ието-шремости и недостаточной адекватности силе стреесорного воздействия. L отв^т на снижение СИ развивается компенсаторная вазоконстрикция,на что указывает повышенное ОПСС,которая сохраняете? длительное время и усугубляет гипоксию тканей.

Таким образом, полученные данные позволяют заключить,что у обследованных детей обнаруживается гипокинетический тин кровообращения, характеризующийся снижением показателей сепечно-го выброса, АД и повышением периферического сопротивления сосудов, "ысокое периферическое сопротивление сосудов и увеличение ОЦК наряду с адекватно сниженным сердечным выбросом можно рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную в условиях гипоксии на поддержание гемодинамики в предиах величин, которые обеспечили бы преимущественное кровоснабжение жизненно важных органов.

В период поетнаталыюй потери массы тела у обследованных новорожденных отмечается уменьшение общего количест.а воды организма и . азвитие водного дефицита. Так,у наблюдаемых детей выявлено снижение объема внеклеточной лмдкости (ОВЮ в 1.8 раза у поворошенных I группы, в 1.4 раза у больных И группы и в 1.3 раза у пациентов III группы по сравнению с долженствующими величинами. Данное обстоятельство, на наш взгляд, обусловлено перераспределением жидкости в результате влияг'я гипоксии па водный обмен.

Выявленный дисбаланс параметров гомеосхаза у недоношенных нзворовденых е церебральной патологией коррелирует с клиническими проявлениями и отражает тяжесть патологического процесса.

Данные клинике-неврологического статуса сСо.'.едуе. х: детей указывали ча тялб.у/.> сттяень порхт;ния mpiwh с«»Мкы ,пиш

рые характеризовались выраженной вялостью,адинамией,мышечной гипотонией. Врожденные рефлексы были резко угнетем или не вызывались вообще,отмечалась патологическая глазная симптоматика и вегетативные нарушения.

В соматическом статусе были выявлены акроцианоз, раннее появление желтушного синдрома, у 1 '3 больных определялся СДР, у " /4 пациентов- отечный синдром и сниженный диурез. При этом от-мече"о,что чем ниже срок гестацяи и ка.са тела при рождении, тем выраженнее было утнетение нейрорефлекторнои деятельности и первоначальная убыль мг^сы тела.

Параллельно с изучением клинико-неврологических синдромов у наблюдаемых больных была исследована картина глазного дна Полученные данные свидетельствуют о наличии спазма сосудов, ишемии и стека сосков зрительных нервов,что указывает на нарушение трофики тканей вследствие перенесенной внутриутробной гипоксии.

При УЗИ головного мозга у половины больных определены па тологические изменения. При этом, такое грозное осложнена, как кровоизлияние в мозг,выявлено у 43.2% новорожденных. При исследовании ликвоуа у 74. 5% детей определялась в различной степени бежзво-клеточная диссоциация, что отражает нарушение проницаемости мембран вследствие влияния гипоксии на сосудистую стенку.

Таким ооразом, полученные результаты исследований свиде-тельстьукк о наличии выраженных патологических членений параметров гокеостаза, гемодинамики, клинико-неврологического статуса и данных функциональных методов исследования,что явилось сеь.ва'ием к назначен»" инфузионно-корригирующей терщик.

В динамике на фоне инфузконно-корригирующей терапии пока-зе.гс-ли физико-химического гомеостаза претерпевают определенные изменения. Т.п?, .у всех обследованных новорожденных снизились показатели натрия - (Р<0.01), гемоглобина - (Р<0.01) и гема-токрита (Р<0.01). А у новорожденных I группы и мочевины (Р<0.С1).Остальные изучаемые параметры к 7-10 суткам жизни на фоне иифузионной терапии приближались к физиологической норме.

При сравнении данных между груиппами сущост. 'нних различий до выявлено, за иск.'• >чонием более высокого содержания плю-¡тазы в сыворотке крови (Р<0. 001) у детей III груши во сравне-

- И -

нию с новорожденными I и II ггупп. Это, по-видимому,свидетельствует о недостаточной утилизации глюкозы тканями в результате периферической резистентности к инсулину, индуцированной стрессом.

При индивидуальном анализе результатов исследования у новорожденных, получавших ИТ, выявлены 'более ощутимые сдвиги. Так, j новорожденных I группы отмечено снижение частоты повышенного содержания мочевины в 2.5 раза, в - 1. 7 раза у детей II группы, в - 1.4 раза у пациентов III группы, гигюпротеине-мии - 1.3, 1.9, 1.4 раза, гемоконцентрации - на 10%, 20%, 30%. соответственно.

Таки.. образом, на фоне проводимой ИТ у 70% обследованных новорожденных происходит стабилизация биохимических показателей кр^ви, восстановление нормального соотношения объема циркулирующих эритроцитов и плазмы, сочетающаяся с улучшением общего состояния пациентов.

Общее состояние детей на фоне инф/зионной тераяг к 7-10 дню жизни оставалось тяжелым, но при этом отмечалась некоторая положит льная динамика. Так, отмечено усиление рефлексов орального (сосательного.поискового, ладсно-ротового (?<0. 001)), и епинального автоматизма (рефлекса опоры, Иереза(Р<0.001)). Возраела активность двигательных функций з 2. 3 раза VF<0.001), отмечено нарастание тонуса мнсц конечностей (Г-0. 001).

3 соматическом статусе положительные сдвиги проявлялись в ■ледующем: частота проявлений багровоцианотичной окраски кожных экровов уменьшилась в 3.7 раза (Р< 0.001), часто.а синдрома .ыхатель; ix расстройств в 2 раза (pcO.QOl).

Таким образом, у недоношенных детей с церебральной патологией на фоне про веденной жфузионно- корригирующей терапии тмечается положительная динамика клинико-нзврологичеекого тачуса, которая проявлялась в повышении нейрорефлег.торной ак-í ивности и улучионии показателей картины глазного i данных УЗИ : олозпого мозга.

После проведенной ИТ параметры гемодинамики и водного го-:еостаза претерпевают определенное изменения (см. табл. 2). лак зиднс из т»<5лици у детей I груп'ы на \>Х утигчг-ю «чрь глине УОК, на 14/; МОК, УИ - на 0. 4Х, СИ - на 16Z, АД - на 17% и снижение ОГСО и ОЦК на и "мекыдоние видного дефицита .а 531. У новорсуд" -шмх И rpy«¡:¡f определяется достоверное нарас,

УОК на 40%, МОК - на 35. 5%, УИ - на 28%, СИ - на 23. 3%, АД -на 12% и снижение ОПСС на 8%, ОДК - на 17.3%, водного дефицита - на 53%.

У пациентов III группы в отличие от новорожденных I и II групп,ввйду их глубокой недоношенности показатели гемодинамики измелились не столь существенно. Так,установлено нарастание УОК на 6.4%, УИ - на 2. 5%, СИ - на 32 5% и снижение водного дефицита на 41%. В то время как показатели ОПСС,АД,ОЦК оставались на протаем уровне. Данное обстоятельство,по-видимому,обусловлено тем,что в отличие от детей I и II групп у менее зрелых новорожденных происходит более длительное восстановление параметров гемодинамики.

Таким образом,при анализе средних статистических данных у обследуемых детей установлена тенденция к увеличению показателей сердечного выброса,величины АД и снижение ОПСС,ОЦК и водного дефицита ,

При индивидуальном анализе результатов исследований определялись существенные положительные сдвиги. Так, омечена нормализация сердечного выброса и ОПСС у 14% детей 1 группы,у 18% новорожденных II группы,у 16% пациентов III группы. Восстановление АД отмечено у 36%,24,2%,22% и параметров водного обмена у 7%, 9%, 12,51. новорожденных соответственно. Все эти изменения носили достоверный характер.

Сохраненье у части детей гипокинетического типа гемоцир-куляции до конца раннего периода адаптации при повышении АД, можно рассматривать как приспособительную реакцию,способствующую ограниченлю расхода энергетических ресурсов миокарда

Необходимо так;® отметить, что чем ниже срок гестзции,тем меньше ве..иьк дефицит,что,возможно, связано с большей потерей жидкости при срыгиваниях детьми I группы, находящихся на зондо-вом титании, ':огда как менее зрелые новорожденные в связи с неадекватной эдтеральной нагрузкой получали парентеральной питание. Кроме того, у глубоко недоношенных детей,пс сравнению с новорожденными I группы диурез,был снижен в большей степени,что вело к меньшей потере влаги,следовательно метшему дефициту жидкости.

"охранение дефицита жидкости у большинства Д'. 'ей вызывает необходимость пересмотр? суточной потребности в жидкости. Так как у новороаденых I группы выяслен наибольшей годный дсцм-

цкт.то этим детям мы полагаем увеличить обьем жидкости на 10-15 мл/кг. по отношению к ранее рекомендованным. Новорожденным II и III групп во иг Лежании нагрузки на сердечно-сосудистую систему считаем целесообразным по увеличив-ть водную нагрузку, а создать более благоприятный режм выхаживания (строго контролировать температуру и влажность*кувеза,одевать недоио-тты .оворовденных соответствующим образом зо избежании повышенной потерл влаги путем перспирации).

Таким образом, в результате проведенных исследований установлю :о положительное действие ИТ новорожденным с тяжелой церебральной патологией,выражающееся в восстановлении биохимических л каза-елей крови,снижении водного дефицита, увеличении сердечного выброса, АД и снижении периферического сопротивления кровотоку. Более того,полная нормализация параметров гемодинамики уж к концу раннего неонатадъного периода отмечена у A8Z детей.

В заключении необходимо отметить,что у недоношен jx новорожденных с гипоксичесгсим поражением мозга на фоне ИТ происходит восстановление функции органов кровообращения и показателей гомедотага,погтому на протяжении всего курса интенсивной терапии необхог,.;м контроль за параметрами гемодинамики и биохимическими пс хаз а гелями крови. Шлее того, чем шш зрелость и тяжелее состояние ребенка, тем больше должна быть комплексность п вместе е тем сдержанность в проведении ИТ во избежании " дополнительных стрессовых ситуаций в организме новорожденного.

ВЫГОДЫ

1. У недоношенных новорожденны;: о г.чпоксическим норажени-ем ЦЯС выявлен пшокин-этичееккк тип кро&ообоашения, характери-зуккийоя снижением ударного и минутного объемов крови на 4SZ и 51'% соответственно я повышением периферического сопротивлении кросотоку на 60%.

В первые сутки жизни - недоношенных детей с перебраль-кой патологией определяется изменения пзра^отрос гоул'жаз-д в

гилопрстеинемии, гипорсалямии. высокого уровни мочедяиы крови, не устойчивое .-и показателей содержания г ix.ioxol; п ец;о ротке крови и гемоконцеятрацим. При этом ует«иоыеио:ч*м таь-::е срок гестацки, тем бол е ¿::рач»аы кол-зСшад пзуча-../!,:: •-■ли-

41'Aí.

3. Включение инфузионной терапии в комплексное лечение недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением мозга способствует нормализации параметров гемодинамики к концу раннего периода адаптации у 487= детей. У остальных больных приводит к увеличению УОК на 18%, МОК - на 17% при одновременном уменьшении ОПСС на 5%.

4. Корригирующая инфузиоиная ■ ерапия по предложенным нами режимам приводит к нормализации биохимических показателей крови у ~0% недоношенных новорожденных и сопров-.ддается снижением частоты повышенного содержания мочевины на 80%, плонротеине-мии - на 70%, водного дефицита на 50% и гемоконцентрации -на 20%.

5. В результате проведенной инфузионно-корригирующей терапии у 85% больных отмечается положительная динамика клини-ко-неврологического статуса

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для опенки тяжести состояния недоношенных новорожденных с церебральной;патологией и эффективности инфузионно-корригирующей терапии необходимо проводить исследования состояния гемодинамики методом реоплетизмографии. С целью контроля состояния сердечно-сосудистой системы в динамике ^комендуется использовать ,\ониторияг АД и ЧСС.

2. Для удобства расчета суточной потребности жидкости недоношенным новорожденным в предлагаемых нами обьенх до 10-х суток жизни рекомендуется использовать следующие формулы:

а) Новороизнг.ьм -со сроком гечации 35-37 недель Обьем ИТ (мл) - 60-65 + (Юхп) х ¡ít.

С) Нов )ро.жденшм при сроке гестации 34-28 недель

Обьем ИТ (мл) - 50 + (Юхп) х М. т. где п - день жизни ребенка.

Недоношенным новорожденным с гигюксическим поражением мозг? суточный обьем жидкости, в связи с лабильно. ;ью яоромет-ров гемодинамики,рекомещ "ем уменьшить на 2.5-30% от предлагаемых выше ооьемов.

- 15 -

Скорость ИТ расчитывать следующим образом:

Скорост! ИТ - Объем ИТ (мл.)

18 часов

4. С целью медикаментозной коррекции параметров гемодинамики „ 1 .'доношенных новорожденных с перебранной патологией при гипокине.лческом типе кровообращения целесообразно назначать в возрастной дезе кардиотрофические (ККВ,АТФ, Vit. С 5% р-ор^, кардиотонические (дофамин,кордиамин) препараты. В связи с высоким периферическим сопротивлением сосудов у новорожденных сроком ветчин 32-37 недель в комлекс лечения рекомендуем включать спазмолитические средства (Но-пша, папаверина гидрохлорид 25% раствор сульфата магния).

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Некоторые показатели физико-химического гомеостаза поворошенных у матерей с поздними токсикозами беременности // Здравоохранение Таджикистана. 1092, N'2,с. 22-24. (Соавт.. -иголев В. Е .Турдишшев P.A. .Чернышев КГ.)

2. Динамика показателей Физико-химичес-кого гс.- .еостаза не-,!.■:ношенных новорожденных у матерей с поздними токсикозами беременности //Здравоохранение Таджикистана. 1905, М2, с. 16-18. (Соавт. Щпголев В. Е .Т^рдиалиев P.A.)

3. Клинико- биохимические параллели проблем^. недоношенных юворожденных с церебральной патологией на фойе инфу-зношю-сорригирующей терапии: Сборн. науч. тр. Тадх Т51И I' "?ания. -Душанбе. - Выл. 3., 1S95. -С. Г57-61. (Соавт. Щиго кь В. Н., Турджллиев Р. А.)

4. Принципы инфугиенно,, терапии у недонсаенн-'х новорожденных с тяжелей церебральной патологией Методические

1094,16 с. (Соавт. Щиголев В. К .Турд'/алил:

Ьмц'сналигатсрскпе х\:г. кои родя и коррекции диссшашск бе."!' у ;:'.до>!сщ;;!!-'х поворот ш;их о? vaiepei

> л

- 16 -

предложение от 25 ноября 1991г. (соавт. Щиголев В. Н.). 2. Способ контроля инфузионной терапии новорожденных. Удостоверение N56 на рац. предложение от 15 мая 1994г. (соавт. Щиголев В. Е).