Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование принципов инфузионной терапии и парентерального питания недоношенных новорожденных с тяжелой церебральной патологией

На правах рукописи

ЩИ ГОЛ ЕВ Владимир Николаевич

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ИНФУЗИОННОП ТЕРАПИИ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

(14 00.09 — Педиатрия)

Л В Т О Р Г. Ф Г. Р Л т

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА -

- 1 ООП

Работа выполнена и Научно --и<ч'. клона пмьскои пнспичр-акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства здраьиохранс-ния Республики Таджикистан.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Доктор медицинских паук, профессор Б. Я- ВЯЛУШКИН Член—корреспондент РА\\Н, доктор медицинских наук. профессор С. X. ХАКИМОВА

Академик РАМН, доктор медицинских паек, профессор В А. ТАБОЛИН.

Член — корреспондент РАЕН, доктор медицинских ннук, профессор Г. В. яцык

Доктор медицинских паук, профессор К. И АНДРЕЕВА

Московский ПИИ педиатпни и детской липушип МЗ и МП РФ

заседании диссертационного совета Д 001.24 01. н Научно - исследовательском институте педиатрии Российской академии медицинских наук (117963, ГОГЫ. \\осква, Ломоносовский проспект, д, 2/62).

С диссертацией можно ознакомиться в биб.пюн'ке Научно исследовательского института педиатрии РДЛ\Н-

Автрефера] раюслан «

ОФИЦИАЛЬНЫ!-; ОППОНЕНТЫ:

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Защита состоится

Ученый секретарь диссер!анионного сопела, кандидат медицинских наук

Р. II. РЫЛЕЕВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В ближайшие пять лет в мире предполагается рождение примерно 650 миллионов детей, что значительно больше, чем в предыдущие годы. В то же время, если уровень детской смертности останется таким же, как п 80-х годах, то следует ожидать в эти сроки смерть около 85 - 90 миллионов детей ( Jackson D.A., 1992 ). При этом, у одной трети детей в возрасте до пяти лет смертность будет приходиться на "первый месяц жизни ( Малькот Поте, Шиам Тала, 1993; Е.М. Моренко, 1993; Lindal К., 1994 ).

По оценкам ВОЗ ежегодные перинатальные потери составляют более 7 миллионов и половина из них приходится на раннюю неонатальную смертность ( Коо W.U., 1991; Ruys - Dudok van Hell 1989 ). Известно также, что в мире почти 4 миллиона новорожденных детей страдают от асфиксии ( Knudsen В., 1994; Rosell Arnold Е., 1990 ), BOO тысяч из' них умирают и у такого же количества оставшихся в живых возникают остаточные явления в виде эпилепсии, умственной отсталости, церебрального паралича и отсутствия способностей к обучению ( К.Я. Соколова,1991; А.Г.Грачева,1991; Surap D., 1994; Rooks J., 1990 ).

В последние годы под ^гидой Всемирной Организаций Здравоохранения э странах с высоким уровнем младенческой смертности, к которым относятся и республики Центральной Азии, проведены научные исследования и.практические мероприятия по вопросам иммунизации и грудного вскармливания новорожденных, борьбы с диаррейными и респираторными заболеваниями, проанализированы основные причины заболеваемости и смертности среди детей, определена роль внутриутробной гипоксии в структуре младенческой и перинатальной смертности, что позволило разработать стратегические планы по снижению детской смертности в этих государствах ( Т.Д. Вайнер, 19ЭЗ; Acre J., 1992 ). В то же время такая важная проблема, как выхаживание тяжелобольных новорожденных и особенно недоношенных детей остается еще недостаточно изученн-

»■ „

ной. Расширение усилии в этом направлении может . явиться важнейшим резервом в деле снижения младенческой смертности.

В Республике Таджикистан показатель младенческой смертности на протяжении многих лет остается стабильно высоким за счет смерти не-

доношенных и маловесных детей. Высокую смертность 'этого контингента детей обусловливают многие факторы: внутриутробная гипоксия плода и инфицирование, задержка внутриутробного развития , несовершенство регуляции метаболических процессов/ дисбаланс параметров физико -химического гомеостаэа и др. ( Т.А. Ганчева, 1Э90; C.B. Ким, 1990;

A.M. Князев, 1991; Е.С. Филиппов, 1992 ). Указанные состояния усугубляются развитием частичного или полного голодания вследствие затруднения вскармливания недоношенных детей с тяжелым поражением центральной нервной системы. При атом небольшое количество молока или питательной смеси, получаемое предцевременно рожденными детьми, ведет к недостаточному снабжению организма белком, потребности в котором при досрочном рождении особенно велики ( А. Вретливд, 1990;

B.В.Артюхина, 199D ). В результате полного пли частичного голодания существенно изменяются показатели физико - химического гомеостаэа, параметры иммунологического и гормонального статусов, то есть возникает замкнутый круг, когда одно патологическое состояние усугубляется другим ( А.Г. Антонов, 1990; Г.В. Яцык, 1993 ). В связи о этим возникает необходимость проведения корригирующих лечебных мероприятий ( Т.Ю.Литвинова, 1990; Solomons N.W., 1985 ).

Одни;/! из наиболее эффективных методов коррекции нарушенного гомеостаэа и питания > недоношенных детей является внутривенное введение необходимых ш пищевых ингредиентов, жидкости, электролитов, витаминов и т.д. ( Л.К.Ерюханова, 1991; E.H. Еайбарина, 1989 ). Следовательно, разработка адекватных режимов инфуэионной терапии и парентерального питания и способов коррекции нарушенных параметров гомеостаэа может обеспечить положительную динамику клинического течения тяжелых форм церебральной патологии у недоношенных детей, их-скорейшую адаптацию к условиям внеутробной жизни и снизить летальность этого контингента детей ( Skott К.Е., Duncan J., 1970 ).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ : Изучить клиника - неврологические особенности и показатели физико - химического гоыеоатаза у недоношенных новорожденных о тяжелой церебральной патологией и разработать тактику и режимы инфузионной терапии и парентерального питания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить особенности клинике - неврологического статуса, разработать показания и принципы ннфузионной терапии и парентерального питания недоношенных детей с тяжелой церебральной патологией.

2. Выявить изменения параметров фиэико - химического гомеостаэа в динамике ннфузионной терапии и парентерального питания у недоношенных детей с тяжелим поражением центральной нервной системы гипок-енчеекп - травматического генеза.

3. Изучить эффективность ннфузионной терапии н парентерального питания недоношенных детей с тяжелой церебральной патологией.

4. Проанализировать летальность недоношенных детей с тяжелой церебральной патологией, получавших в комплексе лечения пнфуэиевную терапию и парентеральное питание.

НАУЧНАЯ НОЕИЗНА. Бпервие проведено комплексное научение клини-ко - неврологического статуса, параметров гомеостава, гемодинамики н кислородтранспортной функции кроЕи у недоношенных детей с тллглой церебральной патологией для научного обоснования тактики ¡.нфузиоиной терапии и парентерального питания.

Нокаоано, что развитие тяжелого поражения центральной нервной системы гшгоксически - травматического генееа у недоношенных детей наиболее часто происходит при наличии у матери тяжелой анемии, гес-тозов, -длительно сохраняющейся угрозе прерывания беременности, плацентарной недостаточности. Особенностью патологии этих больны;-; являются симптомы общего угнетения, сочетающиеся с лабильностью биохимических показателей гомеостаэа, сократительной, насосной функции сердца и кислородтранспортной функции крови, что проявляется низкими значениями ударного и минутного объемов крови, сердечного индекса, коэффициентов утилизации и экстракции кислорода, значительной вариабельностью аффективного .и реального транспорта кислорода, дефицитом общей води организма до 25 мл/кг в сочетании с высокой концентрацией мочевины, билирубина 'и низким содержанием белка в сыворотке крови, гликогена в нейтрофильных лейкоцитах.

На основе выявленных патогенетических изменений нами раэрайста-

на схема парентерального питания, основанная на комбинации скандинавской системы и системы гипералиментации, определены фиэиологичес-Ш1е нормы потребности жидкости для недоношенных детей Таджикистана и оптимальные нормы жвдшстной нагрузки для недоношенных•новорожденных с тяжелым поражением центральной нервной системы гипоксически -травматического генеза, предложены собственные таблицы и формулы для составления алгоритма парентерального питания и инфуэпонной терапии.

Установлено, что до третьего - четвертого дня жизни недоношенным детям с тяжелой церебральной патологией целесообразно назначать парентеральное питание с применением жировой эмульсин; с пятого дня жизни и до двухнедельного возраста - по системе гипералиментации с использованием концентрированных растворов глюкозы, позднее - по скандинавской системе. Время и скорость введения ингредиентов внутривенного питания следует определять с учетом скорости введения глюкозы согласно предложенной нами формулы ее расчета.

Критерием оценки проводимого парентерального питания является цитохимический тест на содержание гликогена в нейтрофильных лейкоцитах периферической крови. Удовлетворительное насыщение клеток гликогена,! у исследуемых детей указывает на энергосберегающий эффект парентерального питания.

Показано, что изучение показателей. гемодинамики л кислородт-ранспортной функции крови в комплексе с клннико - лабораторными данными поэеоляют получить объективную информацию о тяжести течения заболевания. При этом установлена, что повышение сердечного индекса и минутного объема крови у глубоконедоношенных детей на фоне парентерального питания.является частью-адаптационных механизмов гемодинамики, направленных на улучшение снабжения тканей кислородом. Применение парентерального питания способствует улучшению эффективного и реального транспорта кислорода.

Раннее назначение парентерального'питания обеспечивает уменьшение частоты гипвртензнвного синдрома на 35,7& и в 3,7 раза снижает летальность недоношенных' новорожденных с тяжелой церебральной патологией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. При выхаживании недоношенных детей о тяжелой церебральной патологией рекомендуется применение парентерального питания по разработанной схеме. Показаниями к его назначению являются: упорные срыгивания с риском аспирации желудочного содержимого; парез желудочно - кишечного тракта; угнетение или отсутствие рефлексов орального автоматизма; дискоординация акта сосания и глотания; потеря первоначальной массы тела на 157. и Солее; задержка внутриутробного развития 3 степени; глубокая недоношенность.

При раннем назначении парентерального питания в неврологическом зтэту.-в недоношенных детей с тяжелой церебральной патологией отмечает";? £.к:латсл1,ног умбздюнпе проявлений пгаертенэивного синдрома , ':т"> км-.ет иедишшсксе п социальное значение.

1 IpiTi к-пение схемы парентерально! и шпаннл п^ь-

^■'Лчгг 'ii'iiiL L!"e;.u п[.;Сипашм больных в сзацпон.лре на 7.0 ко- дней. При ятем длите«, нос п. проведим:!о ьу;,сз шп>.ис изной терапии а отделении реанимации уме;икается на ¿.О ¡:л'!г.ь дил. Коэффициент экономической .эффективности составляет 0,75.

При назначении жирпвой эмульсии ь качестве- энергетического субстрата парентерального питании необходим строгий контроль уровня билирубина, поскольку он является конкурентом свободных жирных кислот, входящих в состав жировой эмульсии.

Длл оценки адекватности парентерального питания целесообразно исследовать содержание гликогена в неитрофнльнык лейкоцита;; периферической крови, общего белка и лилпдев, мочевины, кислотно - основного состояния и глюкозы крови.

Нами разработаны формулы по определению суточного сбгема жидкости при проведении инфузионной терапии и парентерального питания недоношенным детям с тяжелой церебральной патологией, при этом следует учитывать, что объем пнфузпи для недоношенных детей массой тела 1500г и менее должен Сыть строго индивидуален.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРАКТИКУ.

Изучение показателей гсмеостаза, схемы парентерального питания и инфузионной терапии-при выкачивании недонспешшх воворачдениш о

тяжелой цере^сзльной патологией внедрены в клинических отделениях Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии, республиканской клинической больнице N3 ( Душанбе ), НШ акушерства и гинекологии Ш Республика! Узбекистан ( Ташкент ), родильном доме Тракторозаводского района г.Волгограда.

Материалы диссертации по проведению инфузионной терапии и парентерального питания недоношенных детей с тяжелой церебральной патологией включены в учебный курс для студентов педиатрического факультета ТаджикскогоТосмедуниверсптета, курсантов а врзчей - интернов Таджикского института последнпломной подготовки медицинских кадров .

По материалам диссертации издано Я - ¡с-тодических рекомендаций: 1. "Принципы инфуэноннон терапии недоношенных новорожденных с тяжелой церебральной патологией" ( Ш РТ, 1994 ); 2."Режимы парентерального питания недоношенных новорожденных с тяжелым поражением центральной нервной системы гипоксически - травматического генеза" ( МЗ РТ, 1990 ). По теме диссертации в Таджикском НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии зарегистрировано б рационализаторских предложений.

Материалы диссертации обсуждены на республиканском обществе не-онахологов ( Душанбе 1989, 1939, 1993 ), съезде акушеров - гинекологов Таджикистана ( Душанбе 1986 ), пленарном заседании общества акушеров - гинекологов Таджикистана ( Душанбе 1987 ), съезде педиатров Таджикистана ( Душанбе 1988 ), конференции молодых ученых Таджикистана ( Душанбе 1989, 1991), рабочем совещании экспертов по лабораторной диагностике в области перинатологии ( Москва 1989 ), республиканской научно - практической конференции по проблемам планирования семьи и невынашивания беременности ( Душанбе 1990 ), международном совещании по укреплению, здоровья матери и ребенка и планирование семьи в республиках Центральной Азии ( Ташкент 1994 ), съезде акушеров - гинекологов Узбекистана ( Ташкент 1995 ), международной конференции по права;-! ребенка ( Душанбе 1995 ), международных курсам по качеству обсл/лнвашш • в перинатальной-помощи { Триест, Италго 159Ь ), республиканском семинаре - совещании акушеров - гинеколого!

и неонатологов Таджикистана ( Душанбе 1996 ), Ш-ем съезде акушеров -гинекологов Таджикистана ( Душанбе 1936 ).

Тактика инфуэионной терапии и парентерального питания недоношенных детей с тяжелой церебральной патологией может широко использоваться в родовспомогательных учреждениях и детских областных и городских больницах в государствах Центральной Азии и в России.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 157^бот отечественных авторов и 140 зарубежных. Работа иллюстрирована таблицами. Диссертация изложена на страницах машинописного текста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 316 недоношенных детей с тяжелым поражением ЦНС гппоксически - травматического генеэа. Диагноз устанавливался на основании клинической классификации поражений нервной системы (Ю.А.Якунин, Э.И.Ямпольская, С.Л.Кппннс, А.С.Буркова, 1979).

Исходя из целей настоящих исследований наблюдаемые дети были разделены на 2 группы: новорожденные недоношенные дети, получавшие в комплексе лечебных мероприятий корригирующую инфузионнуга терайию ( п= 170 ); новорожденные, находившиеся на частичном и полном парентеральном питании ( п = 146 ). Пациенты обеих групп разделены на 3 подгруппы в зависимости от срока гестации и массы тела при рождении ( табл.1 ).

Сведения о клиническом состоянии, неврологическом и соматическом статусе обследованных детей представлены в таблице 2.

На общее состояние детей при рождении влияли неблагоприятные условия внутриутробного развития, обусловленные состоянием здоровья и течением беременности у их матерей. Выявлено, что у 228 матерей имелись различные соматические заболевания и состояния ( анемия. -43.7* , заболевания почек - 195 , дефицит массы тела - 8.9Х ); у 137 диагностированы инфекционные болезни ( ОРВИ - 41.8*, ангина - 5.2*); акушерские заболевания и патологические состояния установлены у 244:

Таблица 1.

Срок гесгации

Контрольная группа Основная группа

кЬсса тела . ( И + ш )

29 - 31 Н9д.

32-34 нед.

35-37 нед. Всего

24

62 84 170

1331. Е + 4. 5 1736. Б + 6. 9

2153.6 + 8.2

1721.7 + 6.6

45 1337. 8 + 5.6

61 1676. 9 + 7..0

50 2150. 4 + 7.1

146 1740.2 + 6.6

Клиническое состояние обследованных детей.

Таблица 2.

ИТ

Ш

Состояние, диагноз

1 п ! X ! п 1 _%_

Состояние при рождении тяжелое 153 50.0 112 76.7

крайне тяжелое 17 10.0 34 23.3

Тяжелое поражение ЩЮ гипокси-

чески-травмэтического генеза 137 80.6 • 108 74.0

Родовая травма ЦНС 33 19.4 38 26.0

Синдром обш/эго угнетения 142 83. Б 105 72.0

Гипертензивный синдром ,28 16.5 37 25.3

Синдром повышенной нейрорефлек-

торной возбудимости - - 4 27.0

Синдром дыхательных расстройств 58 34.1 86 60.1

Оыфалит 26 15.3 35 24.0

Шевыония 13 , 7.6 31 21.2

Мэнингоэнцефэлит 12 7.1 23 15.7

Конъюнктивит ■ 11 6. Б 14 9.6

Сепсис 3 1.8 16 10.9

гестозы ( 54Х ), нстмико - цервнкальная недостаточность ( 18.7?. ), патология пуповины ( 42.5% ), отслойка плаценты ( 20.5% ).

Таким образом, анализ состояния здоровья, течения беременности и родов матерей показал, что у значительной части рожениц настоящая беременность протекала на фоне явлений угрожающего выкидыша, а в родах диагностирована внутриутробная гипоксия плода.

Новорожденные обеих групп, наряду с проводимой ИТ и ПП, получали комплексную терапию, состоящую из назначения антибиотиков широкого спектра действия, ноотропных и кзрдиотрофических препаратов, комплекса витаминов. Дети массой тела 2000г п менее содержались в кувезах с дотацией увлажненнного кислорода; при необходимости им проводилась симптоматическая терапия. В качестве ннфузпонных сред больным назначали 10* глюкозу, 7,5% раствор калия хлорида , 25Х ы.чг-шга сульфат, 102 раствор кальция глюконата, реополигюкин, одногруп-ную плазму. С целью коррекции питания внутривенно вводили растворы кристаллических аминокислот ( 1_е«ашп 70, Ъ7ат1п ). В качестве энергетических субстратов питания при назначении детям частичного и полного парентерального питания ( ЧПП и ППП ) использовали глюкозу в широком диапазоне концентраций ( 10 - 40Х ) и 20« жировую эмульсию Липофундин " С". Жировая эмульсия вводилась капельно в отдельном резервуаре в течение 6-8 часов.

Количество необходимого белка и энергии при составлении программ ЧПП и ППП недоношенным детям с тяжелой церебральной патологией расчитывалось на основании сводных литературных данных. Жидкостная нагрузка больным при назначении ИТ и ПП определялась по предложенным нами формулам. Введение растворов осуществлялось при помощи инфузи-онных насосов. Исследования проведены в динамике на 1, 3, 5, 7, 10, 15, 20 •. и 30 сутки жизни у 316 недоношенных новорожденных с тяжелой церебральной патологией. При этом, частичное ПП было назначено 13(3 пациентам, полное ПП - 16. У 70 больных продолжительность внутривенной инфузии составила.от 6 до 10 с/ток, у 178 - от 11 до 20 суток и у 49 новорожденных продолжительность инфузии превышала 20 суток.

л

Отмена ПП и ИТ происходил:;.::, постепенно в течение 2 - 4 суток

под контроле?« биохимических показателей крови и общего клинического состояния больного ребенка.

Цри назначении инфуаионной терапии и ЧПП больные получали капельное или порционное внутршиелудочное введение грудного ыолока или адаптированной молочной смеси.

С целью оценки эффективности проводимых ИТ и Ш у недоношенных с церебральной патологией в динамике на протяжении всего неонаталь-ного периода прослежены изменения неврологических синдромов. Изучение проводилось как на основе проспективного наблюдения, так и ретроспективного научения архивного материала неокатологичесгси;: отделений при республиканской клинической больнице N3 и клиники НШ аку-шерстЕа, гинекологии и педиатрии ьа пери д 1933 - 19Э4гг ( 1073 истории Солеэни ), разделенных по сроку гестацин и массе тела при рождении следующий образом:

29 - 31 неделя ( 1000 - 1493Г ) - 151 32-34 недели ( 1500 - 199Эг ) - 314 35-37 недель ( 2000 - 249ЭГ ) - 603

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для наблюдения клинико - неврологического статуса в динамике нами разработанны специальные карты, куда в. одили показатели общих клинических методов иследовашш, данные физического развития, биохимические, иммунологические и цитохимические параметры крови, показатели центральной и периферической гемодинамики, ЭКГ, ультразвуковое исследование мозга, картины глазного дна, кислородт-ранспортной функции крови. Ежедневно регистрировались среднесуточная прибавка массы тела, диурез, концентрация мочевины, глюкозы в сыворотке крови, кислотно - основное состояние. Один раа в 3 дня определялись концентрация билирубина, электролитов, общего белка и липп-дов, а также степень насыщения гликогеном нейтрофильных лейкоцитов в периферической крови.

Для определения гликогена применяли цитохимичекский метод исследования, основанный на использовании"количественной оценки степени интенсивности специфической окраски ( Astaldi S., ■ 1977 ). Один раз в

б - 7.дней определялся клинический анализ крови; мочи и производилось копрологическое исследование. Сбор диуреза осуществлялся при помощи разработанного нами пластикового мочесборника. Показатели синтеза роста расчитывали в соответствии с уравнением параболического роста 2[таа1£аизеп й., ( 1979 ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

С целью установления клинико - неврологических особенностей произведен ретроспективный анализ 1073 историй болезней недоношенных новорожденных с тяжелой церебральной патологией, гестационный возраст ( ГВ ) и масса тела при рождении которых соответствовали таковым у наблюдаемых нами больных. Все эти дети получали комплексную терапию с гключением в ее состав внутривенных введений 10% - 20" раствора глюкозы, реополиглкина и/или гемодеза, одногрупной нативной или сухой плазмы, по показаниям - 47. гидрокарбоната натрия и 0.9% раствора натрия хлорида. У всех детей имела место развернутая клиника поражения "ЦНС гипоксически - травматического генеза. При этом существенную роль в развитии церебральной патологии играли материнские факторы. Из общего числа матерен соматически здоровыми были только 15.8% женщин, остальные имели различную патологию, связанную с их акушерскими заболеваниями и состояниями, отягощающими течение беременности и родов. Так, со стороны акушерского статуса здоровйми были 11.3% , остальные 88.7% женщин относились к категории больных беременных и рожениц.

Сочетание неблагоприятных материнских факторов отражалось на клиническом состоянии новорожденных сразу же после рождения: тяжелое состояние при рождении имели 56.6% детей, а крайне тяжелое - 17.2%. В структуре неврологической патологии доминировала клиника общего угнетения. Реакция на осмотр была очень вялой у 77.2% детей, а у 6.6% больных она вообще отсутствовала. У 63% пациентов отсутствовал глотательный рефлекс. Следует отметить, ■ что степень недоношенности оказывала существенное влияние на первоначальную убыль массы тела. Так, у детей ГВ 34-37 недель она составила в среднем 10%, а у больных ГВ 29 - 31 нед. достигала 20% и более.

В процессе проводимой терапии клиническое'состояние недоношенных детей ГВ 35 - 37 и 32 -■ 34 недель имело тенденцию к улучшению уже к 10 - 15 дням лечения, в то время, как стабилизация состояния у детей ГВ 29 - 31 недель наступала не ранее 20 - 22 дня жизни. Это находило свое otjажение в снижении объема и кратности проведения корригирующей ИТ. При этом, количество внутривенных капельных инфу-зий на одного больного в группе нарастало в обратной пропорции к ГВ и массе тела при рождении ( р < 0.02 ).

Восстановление первоначальной массы тела у новорожденных геста-ционного возраста 35 - 37 и 32 - 34 недель происходило в среднем к 15 - 18 суткам жизни. Весовая кривая недоношенных массой тела 1000 -1439гг была более плоской, восстановление массы тела у них наступало не ранее 25-30 дня жизни.

К концу неонатального периода у больных выявлена трансформация синдромов неврологического статуса : установлено достоверное снижение частоты синдрома угнетения ( р < 0.05 ) при увеличении случаев гппертон?ивного ( р < 0.02 ) и гипертензивно - гидроцефального синдромов ( ГГС ) ( р < 0.05 ).

Таким образом, особенностью клинико - неврологического статуса недоношенных детей с тяжелой церебральной патологией является трансформации угнетения нейрсрефлектсрнои активности в гипертензивный синдром и ГГС.

Поскольку изучение архивного материала проведено по принципу сплошного исследования, то представляют интерес сведения о летальности г групп", детей, получивших корригирующую ИТ Oes учета особенностей течек;:.! тяжелых форм перинатальной энцефалопатии и гестацион-ного Еозрзста. Таг., общее число летальных случаев составило 75 на "15 ¡155людешм, что соответствует 10.43%. Если учесть, что летальность среди дете", рсдпЕшихсл Сольными и заболевшими в первые 168 часов жизни, е 1 - 193Эгг находилась в пределах 7.1 - 12.68% ( в среднем 10.0% ), то становится очевидным соответствие исследуемых групп новорожденны:; сСщекгу потеку больных детей, находившихся на лечении в клиник-е 1Ш АГнП. 0;;н?ко, усредненный показатель летальности

не отражает истинных проблем, связанных с эффективностью выхаживания различных по ГВ групп недоношенных детей, особенно с тяжелой.церебральной патологией. Так, у детей, родившихся на 35 - 37 неделях гес-тацип, она составила 13.3%; в группе больных ГВ .32 - 34 недели -22.8«, а в третьей группе ( ГВ 29 - 31 нед ) - 45,7%. Следовательно, наиболее уязвимым контингентом являются недоношенные дети, гестаци-онный возраст которых не превышает 34 недель. В особую группу выделяются недоношенные массой тела 1000 - 1БООгг, так как практически каждый второй ребенок этой группы погибал в первые 168 часов жизни. Половина анализируемых детей была рождена с выраженными признаками внутриутробной задержи развития, что указывает на наличие неблагоприятных внутриутробных факторов, которые способствовали ухудшению прогноза жизни новорожденных. Из приведенного материала видно, что сочетание малого срока гестацпи и задержки внутриутробного развития недоношенных с церебральной патологией многократно увеличивают риск смерти преждевременно родившихся детей.

Необходимо отметить, что если максимальная убыль первоначальной массы тела у Сольных детей ГВ 35 - 37 недель составляет в среднем 6.2%, то у детей ГВ 29 - 34 недель с тяжелым перинатальным поранением ЦНС она составляет 11.25% . Поэтому недоношенные дети ГВ 29 - 34 недель с тяжелой церебральной патологией вследствие больших потерь жидкости,, обусловленных нарушением регуляторных процессов вследствие перенесенной встрой или хронической гипоксии, нуздаются в строгом контроле водно - солевого гоыеостаза и назначении им адекватней ИТ.

Наибольшие сложности при выхаживании недоношенных детей с тяжелой церебральной патологией ГВ менее 34 недель отмечены при наличии у них частых и упорных срыгиванпй, сочетавшихся с растройством частоты и ритма дыхания, апноэ, приступами общего цианоза.

В результате тщательного анализа особенностей клинических проявлений тяжелой перинатальной энцефалопатии у недоношенных детей нами установлено, что нарушенный метаболизм у этих больных корригировать только энтеральным путем не представляется возможным. Следовательно, недоношенные дети с тяжелой церебральной патологией ну.чдаит-

ся в провед^ши внутривенной корригирующей терапии и ПП, особенно в раннем адаптационном периоде. При атом считаем, что основными показаниями при назначении ИТ и ПП, строящимися по патогенетическому принципу, должны быть: резкое угнетение или полное отсутствие рефлексов орального автоматизма; частые и обильные срыгивання с высоким риском аспирации желудочного содержимого; парез ЖКТ; нарастание общего цианоза и нарушение ритма сердечной деятельности при кормлении через зонд; потеря первоначальной массы тела ребенком к 3 - 4 суткам жизни на 10Х и более; необходимость снижения объема питания при тяжелом сопутствующем заболевании ребенка; задержка внутриутробного развития второй - третьей степени; глубокая недоношенность.

Мы считаем, что наличие даже одного из перечисленных признаков является основанием для проведения ИТ, а сочетание двух и более -показанием для назначения частичного или полного парентерального питания.

Суточную потребность в жидкости с учетом питания недоношенных детей с тяжелой церебральной патологией предлагаем определять по предложенным нами формулам.

В случаях невозможности адекватного обеспечения питания энте-рзльным пугем мы назначали парентеральное питание по одной из рекомендуемых систем. При частичном ПП введение растворов производили в два приема с интервалом между инфузиями не менее 4 - 5 часов, что давало возможность безопасно проводить ребенку необходимые лечебные манипуляции и процедуры. Введение растворов для ИТ и ПП недоношенн-ным детям с тяжелым поражением ЦНС целесообразно осуществлять в периферические вены, поскольку этот способ является наиболее щадящим.

Одним из важных условий при составлении программы ПП является определение продолжительности и скорости введения суточного объема жидкости. Так как наиболее частым осложнением ПП у недоношеннных детей является развитие гипергликемии, 'которая может привести к внут-рижелудочковсму кровотечению, осмотическому диурезу и дегидратации, то продолжительность ПП следует ориентировать на Еремя введения глюкозы. При этом, предложенные нами формулы расчета позволили надежно

контролировать -качественно - количественный состав Ш. Разработанная нами схема расчета питательных веществ при ПП позволяет рационально вводить белковые препараты и глюкозу высокой концентрации, а также рассчитывать оптимальную скорость введения основных пищевых ингредиентов, предупреждая при этом возможные метаболические перегрузки организма ребенка.

Ситуации, требующие временно прерывать энтеральное питание вследствие обильных срыгиваний и угрозы аспирации желудочным содержимым, являлись основанием для назначения больным полного ПП. Продолжительное назначенеие полного ПП недоношенным новорожденным с тяжелым поражением цнС ( более 3-4 суток ) мы считаем нецелесообразным вследствие еысокого риска развития язвенно - некротического энтероколита. Поэтому, с 3 - 4 дня лечения полное ПП должно заменяться частичным о введением малого объема молока интрагастрально. При этом доля интрагастрального питания должна определять тактику ведения больного. '

В современном представлении адаптация как в норме, так и в патологии, основывается на гсмеостатическж реакциях. Исходя из этого, изучению параметров фиэико - химического гомеостаза недоношенных детей с тяжелой церебральной патологией, получавших ПП и ИТ, отведена особая роль. Следует откатить, что наряду о описанием динамики гомеостаза в группах ИТ и ПП, отдельно проведено изучение изменений поо-дедних у глубоконедоношенных детей ГВ 29 - 31 недель, поскольку именно этот контингент пациентов всегда вызывает особые сложности при проведении лечебных мероприятий и выхаживания. •

В результате проведенных исследований на фоне ИТ и ПП установлена тенденция к повышению уровня общего белгл уже-к 5'суткам жизни ( 54.8 +-2.7 и 55.9 + 4.2 г/л ) и нормализация этого., показателя к 7-10 дню жизни ( 67.5 + 3.7 и 52.2 £ 3.2 г/л соответственно группам ). При этом содержание' общего белка в крови у детей, получавших ПП, к концу неонатального периода было достоверно.выше такового .в группе детей, получавших ИТ ( 54.5 + 1.2 и 65.2 + 3.7 г/л ). Указанное обстоятельство, по нашему мнению, объясняется введением адекват-

ного количества белка при назначении больным растворов кристаллических аминокислот.

У глубоконедоношенных детей 1-й группы в динамике лечения, напротив, отмечено снижение уровня общего белка о 55.8 в первые дни жизни до 45.0 г/л к 25 - 28 дням жизни. Однако, указанное снижение было недостоверным.

У пациентов ГВ 29 - 31 недели, получавших Ш, в отличие от контингента глубоконедоношенных детей 1-й группы, отмечено достоверное нарастание уровня общего белка с 48.0 до 64.0 г/л, что указыает на благотворное влияние ПП очень маленьких при рождении детей.

Содержание мочевины в крови детей обеих групп на фоне ИТ и ПП в течение всего периода наблюдения не претерпевало существенных изменений, за исключением первых трех суток жизни, когда показатели последней у больных 2-й группы были несколько выше таковых по сравнению с детьми, получавшими ИТ. Эти данные свидительствуют о глубоких метаболических расстройствах обследованных детей при рождении.

При изучении динамики общих дипвдов во всех наблюдениях отмечена стабильность этих показателей как на фоне ИТ, так и у детей, получавши/; ПП. Нами не выявлено никаких различий и при сопоставлении полученных результатов между группами.

При изучении динамики билирубина выявлено высокое его содержание вплоть до 15 дня жизни детей ( 175.5 + 36.9 и 158.8 + 36.4 ммоль/л ) , после чего отмечается его достоверное снижение ( 91.16 + 25.9 и 82,20 + 15.1 ммоль/л ). Этот факт подтверждает наше мнение о том, что недоношенным детям с церебральной патологией, начиная с 3 -4 дня жизни и до 2-х недельного возраста нецелесообразно назначать жировые эмульсии в качестве энергетических, субстратов ПП, поскольку имеется достоверная связь между резервной связывающей способностью альбумина крови в отношении билирубина, массы тела при рождении и внутриутробным возрастом.

• На фоне проводимой ИТ у детей отмечено достоверное снижение.калия к 7 - му дню жизни ( 4.97 +0.2 ммоль/л ) и натрия - к пятому ( 139.0 + 0.7 ммоль/л ). Позднее 5-7 дня жизни содержание этих

электролитов в сыворотке крови оставалось стабильным в течение всего периода наблюдения.

В группе детей, получавших ПП, концентрация натрия в сыворотке крови на 3, 5, 10 и 20 сутки жизни определялась в пределах допустимой нормы. Содержание калия в динамике наблюдения оставалось стабильным на протяжении всего периода исследований ( 5.44+0.2 ммоль/л ) .

Стабильной оставалась концентрация калия и натрия в крови маловесных новорожденных, получавших в комплексе лечения ИТ и ПП, за исключением однократного эпизода, когда на фоне ИГ у детей этой группы к 3-им суткам лизни уровень натрия возрос с 142.2 ммоль/л до 175.2 ммоль/л ( р < 0.01 ). В остальных наблюдениях значимых изменений как внутри группы, так и медду обследуемыми группами достоверных изменений не отмечено.

Более непостоянным был показатель рН крови. В первые сутки жизни у детей обеих групп выявлен значительный метаболический ацидоз ( рН 7.29 +0.02 ), который, несмотря на проводимую терапию, сохранялся до 3 - 5 суток жизни ( рЧ 7.33 + 0.02 ). В дальнейшем рН крови соответствовала возрастной норме (7.37+0.01 ), что расценивалась нами гак результат адекватно проведенных ИТ и ПП.

При изучении динамики гликемии у обследованных детей выявлено, что концентрация сахара в крови на фоне ИТ и ПП была подвержена различным изменениям в зависимости от степени углеводной нагрузки. Так, в группе детей, получавших ИТ в сочетании с порционным зондовым питанием, уровень глюкозы в крови оставался стабильным в течение всего периода наблюдения ( 5.4+ 0.36 ммоль/л ). У больных, получавших ИТ и интрагастральное капельное эондовое введение молока, динамика гликемии была более выраженной. Уже на вторые - третьи сутки лечения отмечено достоверное повышение уровня сахара с 5.13 ■ ммоль/л до 8.78 ммоль/л ( р < 0.05 ). К 7 дню лечения содержание сахара в крови несколько снижалось ( 6.2 + 1.42 ммоль/л ), а к 10 дню'терапии - вновь повышалось до 7.1 + 2.БЗ ммоль/л ( р > 0.05 ). К моменту перевода новорожденных этой группы в режим дробного кормления и отмены ИТ

( 20 день шг&и ) уровень сахара в крови снова снижался, составляя б среднем 5.7 £ 1.48 мьюль/л. У детей, получавших ПП как по скандинавской системе, так и по системе гипералиментации, содержание сахара в крови в динамике колебалось у большинства больных в пределах нормальных величин ( р > 0.05 ).

Заслуживающим внимания являются эпизоды гппо- ( менее 3.0 ммоль/л ) и гипергликеыии ( свыше 7.0 ммоль/л ), наблюдаемые на фоне-ИТ и ПП. Бри проведении ПП по системе гипералиментации эпизоды гипергликемии выявлялись у 107. на 2 - 3 и 7 - 8 дни лечения, т.е. в то время , когда с целью покрытия необходимых энергозатрат детям вводились наиболее концентрированные ( 15% - 20% ) растворы глюкозы. К моменту отмены ПП, при концентрации вводнюи глюкозы в 10", подобных осложнений не отмечалось.

В группе детей, получавших ПП по скандинавской системе, гиперг-ликемическая реакция проявлялась из 2 - 3 и 7 - 10 дни лечения у 5.3% и у ИХ больных соответственно.

У пациентов 1-й группы эпизоды гипергликемии установлены на 7 -В и 10 - 12 дни жизни в 21% и 36% наблюдений соответственно. Данное обстоятельство, вероятно, было обусловлено введением достаточно' большого объема ыолока в сочетании с дополнительной внутривенно ин-фуэией 10% раствора глюкозы. Снижение объема внутривенного введения глюкозы и скорости внутрижелудочной поставки питательных смесей довольно быстро устраняли это осложнение.

Эпизоды гипогликемии у больных 2-й групппы выявлены лишь у детей, получавших ПП по системе гипералиментации ( 15% ). При этом, низкое содержание сахара в крови определялось только при . переводе больных в режим полного видового питания и отмене внутривенного введения раствора глюкозы. •

У недоношенных новорожденных 1сй труппы, получавших ИТ в сочетании с дробным зондовым питанием эпизоды гипогликемии были выявлены на 2, 3, 7 и 10 дни лечения ( 5%, 5%, 10% и 10% соответственно ). По нашему мнению, это объясняется тем,' что в связи с низкой толерантностью к пище недоношенным детям с уякелой церебральной патологией

не представлялось возможным порционно обеспечить долженствующий суточный объем питания. Поэтому для покрытия необходимых энергозатрат организмом использовались эндогенные запасы углеводов. Наше предположение подтверждается результатами исследования гликогена в нейтро-фильных лейкоцитах периферической крови. При этом, на фоне инфузион-ной терапии на протяжении всего периода исследований на достаточно высоком уровне сохраняется число нейтрофилсв с отрицательной реакцией ( 2.1 + % )| а к концу неонатзльнсго периода их стансвится достоверно больше ( 7.0 + 4.0 % ); отмечен значительный прирост нейтрофилов со слабоположительной и положительной реакцией с 19.0 1.0 до 25.6 и с 33.2 + 1.3 до 3?.О + 6.6% соответственно. Од-

новременно с этим на 3 - 5 сутки жизни выявлено достоверное снижение цитохимического коэффициента с 2.23 1 0.03 до 1.94 + О.ОО и числа лейкоцитов с резкоположительной реакцией с 46.2 + 1.7 до 33.1 + 4.3.':.

У детей, получавших ГШ, до 10 - 12 дня жизни постоянным оставалось число нейтрофилов, имеющих интенсивность окраски и цитохимический коэффициент такие же, как и при рождении. И только к 20 - 26 дням жизни отмечет; достоверное снижение числа лейкоцитов с отрицательной (2.1+ 0.7% ) и слабополслштелыгаи реакцией ( 12.6 + 3.5% ) и значительный прирост лейкоцитов с положительной реакцией с 12.1 н_ 4.4 до 31.4 +5.7% . Параллельно установлено увеличение лейкоцитов о резкоположитбльнои реакцией с 48.3 + 7.1 до 61.9 + 6.4% и нарастание цитохимического коэффициента с 2.11 + 0.18 до 2.42 0,1.

Таким образом, удовлетворительнее насыщение клеток гликогеном, более редкие эпизоды гипогликемии в группе детей, получавших в комплексе лечебных мероприятий ПП, указывают на энергосберегающий аффект проводимого внутривенного питания недоношенных детей с тяжелей церебральной патологией, чему способствовало оптимальное энергообеспечение при введении растворов глюкозы и жировой эмульсии.

Несмотря на то, что изменения указанных биохимических параметров, безусловно, отрицательно сказываются на клиническом течении заболевания, наибольшие проблемы при выхаживании недоношенных детей о церебральной патологией отмечены нами при коррекции показателей ге-

модинамикп, что, в конечном счете, и определяло успех проводимых ИТ и ПП.

В процессе выполнения работы установлено, что у детей, получавши к ИТ, среднее артериальное давление на протяжении первых двух недель жизни было относительно стабильным ( 4Э.8 + 2.9 мм.рт.ст. ), а после 15 дня отмечено его достоверное повышение по сравнению . с исходными данными ( 60.1+ 4.0 мм.рт.ст.).

В группе детей, получавши;-; ПП, выявлены более частые эпизоды изменений АД, причем уже на Б - 7 сутки жизни ( 52.2 + 2.0 мм.рт.ст.), что обусловлено дисфункцией механизмов регуляции сосудистого тонуса.

Параллельно с повышением АД выявлено изменение удельного и общего периферического сопротивления сосудов кровотоку (.УПСС, ОПСС ).

Необходимо подчеркнуть, что б группе детей, получавших ИТ, не выявлено достоверны/; изменении УПСС и ОПСС как в динамике,- так и по сравнению с исходными данными (с 17.5 + 3.4 до 27.8 + 4.7 усл.ед. и С 2274.8 + 404.5 до 3852.1 + 729.3 дин/см/с соответственно ). В то же время, в групппе детей, получавших ПП, к концу неонатального периода отмечено достоверное повышение УПСС по сравнешаз с начальным периодом исследования с 18.7 + 2.4 до 30.2 + 4.6 усл.ед.

Динамика ударного и минутного объемов крови ( УОК, МОК ) на фоне ИТ указывает на устойчивую стабильность этих показателей до 5 дня жизни, позднее - на значительное их снижение ( с 3.6 + 0.41 до 2.8 + 0.32 мл и о О,48 + 0.07 до 0.34+0.06 л/мин соответственно ), что в сочетании с увеличением УПСС свидетельствовует об ухудшении контрак-тильной способности миокарда. В группе детей, получавших ПП, до 15 -20 дня жизни отмечено значимое увеличение УОК и МОК с 2.7 + 0.31 до 4.1 + 0.63 мл и с 0.37 + 0.04 до 0.55 + 0.07 л/мин соответственно с последующим снижением этих, показателей, как и у детей 1-й группы ( 2.9+ 0.4 МЛ И 0.34 + 0.06 л/мин ).

■ Основными факторами, определяющими величину ударного объема, являются сократительная.способность миокарда, повышение конечного диаотолнческэго давления левого желудочка и снижение ОПСС, приводя-

щими к увеличению сердечного выброса. Назначение больным в комплексе лечебных мероприятий ПП способствует увеличению сократительной способности миокарда. Это наглядно иллюстрируется при изучении показателей УОК и МОК в группе глубоконедоношенных детей. Так, у детей массой 1000 - 1499гг, получавших ИТ, сохранена тенденция, характерная для всей группы, но с той разницей, что у этих больных отмечено достоверное снижение УОК ( р< 0,05 ) и МОК ( р < 0.02 ) и снижение ударного индекса с 34.15 до 21.2 мл/кв.м.

У глубоконедоношенных детей, получавших в комплексе лечения Ш, установлено достоверное увеличение минутного и ударного объемов крови с 0.28 ДО 0.38 л/мин и Уй с 24.2 до 28.7 мл/кв.м. ( р < 0.05 ), что рассматривается нами как адаптационный механизм, направленный на улучшение аксигенации тканей.

Таким образом, укззанные изменения свидетельствуют о том, что у глубоконедоношенных детей на фоне Ш улучшаются основные параметры центральной гемодинамики. . Изменения эти, в положительном плане, более выражены по сравнен™ с таковыми у более зрелых детей.

Для выяснения состояния кровообращения в процессе роста ребенкз проведена оценка показателей тканевого и гемодинамического индексов ( ТИ, ГИ ), которые дают возможность прогнозировать течение церебральной патологии у недоношенных детей. Установлена, что на фЬне умеренного снижения тканевого индекса ( с 0.35 до 0.31 + 0.04 мл/мин/кг ) при проведении ИТ гемодинамическлй индекс до 10 дня жизни имел тенденцию к нарастанию ('с 1.58 +0.21 до 2.74 + 0.36 ед.) и лишь с 15 дня определялось достоверное его снижение до 1.29 + 0.13.

В отличие от этого у детей 2-й групйы .на протяжении всего периода проведения парентерального питания, выявлялось увеличение тканевого индекса ( с 0.24 + 0.04 до 0.36 ± 0.05 мл/миц/кг ) и только.к 20 дню жизни при отмене ПП показатель ТИ приближался к первоначальному значению. В то же время гемодинамическии индекс(имел стойкую тенденцию к нарастанию в течение всего периода исследований 0' 1.69 + 0.21 до 2.05 + 0.28 ед. ,

Параллельно с указанными изменениями УОК, МОК, УИ, ТИ и ГИ у

детей обеих групп в динамике установлено снижение сердечного индекса ( СИ ), достоверное в первой группе (с 3.6 + 0.53 до 2.4 + 0.42 л/мш1/М2 ), что в сочетании с изменениями других показателей, прежде Есего, увеличенным УГОС, указывало на гипокинетический тип кровообращения. Выявлении! нарушения были характерны и для глубоконедоношенных детей с церебральной патологией, получавши/; ИТ. В этой же группе детей на фоне ПП установлено повышение сердечного индекса с 3.2 + 0.53 до 4.5 + 0.66 л/мин/м2 при стабильных показателях ГИ ( 1.83 + 0.24 ед. ) и ТИ С 0.35 + 0.05 мл/мин/кг ). Следует отменить, что тканевой индекс у детей, получавших ПП, достоверно превышал таковой в группе детей, получавших ИТ.

Таким образом, как на фоне ИТ, так: и на фоне ПП у большинства больных отмечена лабильность основных показателей центральной гемодинамики. При этом, на фоне ПП выявлены более отчетливые положительные результаты, особенно в группе глубоконедоношенных детей."

Исследования по изучению доставки кислорода в ткани и его утилизации позволили установить, что на фоне ИТ и ПП у новорожденных детей происходили заметные изменения показателей, характеризующих кислородтранспортную функцию ( КТФ ) крови. При этом эффективность мнкроциркуляции оценивали по степени насыщения артериализованной и венозной крови кислородом, артериовенозной разности крови, коэффициенту утилизации кислорода. Выявлено, что на фоне ИТ отмечена тенденция к нарастанию ра02 ( с 47.1 + 3.8 до 57.3 + 3.6 мм.рт.ст.) при незначительном снижении раС02 ( о 36.3 + 2.6 до 34.4 +2.0 мм.рт.ст.); ру02 фактически не менялось ( 33.9 + 2.8 мм.рт.ст.). У детей 2-й группы, получавших ПП, установлено нарастание как ра02 ( с 43.4 + 3.3 ДО 60.0 + 2.1 ), так и ру02 ( С 32.6 + 2.8 ДО 35'.Б + 2.3 мм.рт.ст.); КЕКа и характеризовались нестабильностью, претерпевая на разных этапах лечения-как значительные повышения ( с 113.2 + 11.В до 173.4 + 60.8 мл02/л ), так и не менее значительные снижения ( 107.1 + 8.В МЛ02/л ). Однако, общая тенденция параметров кислород-нон емкости крови для обеих групп - достоверное снижение КЕКа и КЕКу к концу неонатального периода.

В группе детей, получавший Ш1, KEKa-v имела устойчивую положительную динамику уже с 5 суток жизни ( с 26.8 + 6.9 до 48.2 + 6.7 мл02/л, р < 0.01 ), что свидетельствовало об интенсивном потреблении кислорода организмом. При этом, у всех обследованных детей не отмечено значимого уменьшения реального транспорта кислорода; стабильной была и величина эффективного транспорта кислорода ( 645.5 + 93.6 мл/мин/м2 ), достоверно уменьшаясь только к 30 дню жизни ( 302.5 + 78.3 ыл/м1ш/н2 ). Необходимо отметить, что снижение РТК на фоне ИТ произошло на 31% от исходной величины, а на фоне ПП - на 24%; ЭТК у детей 1-й группы снизился на 51%, а в группе детей, получавших ПП, на 40%. Таким образом, как на фоне ИТ, так и на фоне ПП у обследованных детей установлено нарушение в снабжении организма кислородом. Однако, в группе детей, получавших ПП, эти нарушения были менее выражены.

В процессе динамического наблюдения у недоношенных с тяжелой церебральной патологией на фоне ИТ уже к 5 суткам жизни регистрируется достоврное нарастание коэффициента экстракции кислорода, но при ■этом коэффициент утилизации кислорода возрастает очень незначительно • ( с 20.0 + 4.0 до 26.0 + 4.9 % ). У детей, получавших ПП, к 5 суткам жизни отмечено достоверное увеличение КЭК с 19.58 + 2.73 до 34.48 + 1.55 мл02/мин/м2 ) и КУК ( с 17.9 + 3.0 до 29.2 + 5.4 X ).

Для оценки степени влияния гипоксии на организм определяли доступный ткзчлм кислород, позволяющий оценить конечный итог функционирования системы обеспечения организма кислородом с учетом одновременной оценки степени расстройств легочного газообмена, гемодинзми-ческсго и циркулягорного гоиеостзза. Такой подход позволяет объективно определить состояние Сольного и эффективность лечебных мероприятий. Так, на фоне ИТ у недоношеннных детей, с церебральной патологией количество кислорода, доступное тканям, снижается еплоть до 20 дня жизни с 710.9 + 110.4 до 485.7 + 25.0 ьш/мин. Позднее зарегистрировано значительное ( в два раза ) снижение этого показателя ( 222.3 + 28.0 мл/мин ). Подобная динамика отмечена и при изучении резерва кислорода у этого.контингента Сольных. Величина потребления

кислорода на разных этапах лечения меняется, достоверно снижаясь к концу неонатального периода с 2.36 + 0.1 до 1.42 + 0.6 л/мин .

В группе детей, получавших ПП, все перечисленные показатели изменялись волнообразно: до 10 - 15 суток жизни отмечено их значительное нарастание, после чего - снижение до величин, соизмеримых с таковыми в первой группе детей. Указанная динамика, возможно, объясняется тем, что до 15 суток жизни именно эти дети "получали внутривенное введение всех необходимых пищевых ингредиентов, что способствовало оптимальному течению метаболических процессов.

Таким образом, на фоне проводимых ИТ и ПП у большей части недоношенных детей с тяжелой церебральной патологией в остром периоде заболевания отмечены стабилизация и некоторая положительна/! динамика параметров КТФ крови. При этом, на фоне ПП показатели Г.Т2 приближаются к норме значительно быстрее, особеннно у детей, родившихся до 31 недели гестации, что рассматривается наш как часть адаптационных механизмов гемодинамики, направленных на создание более оптимальных условий для снабжения тканей кислородом и протекающих более благоприятно в группе недоношенных детей, получавших ПП.

Известно, что ИТ в первые дни жизни у детей, перенесших гипоксию, способствует поддержанию нормального объема и состава вн:чле-точной жидкости, улучшению реологических свойств крови. Вместе с тем, нередки случаи возникновнения неблагоприятных реакций после проведения ИТ, частота которых определяется объемом и способом введения лекарственных растворов.

Для определения жидкостных секторов организма'применяют в основном инваэивные методы с использованием разведения жидкости, что нежелательно в неонатологической практике. Географический метод определения объема циркулирующей крови и плазмы име.ет ряд преимуществ, тем более, что диагностические возможности этого метода остаются очень высокими.' '

С целью оценки эффективности разработанных нами режимов ИТ и ПП недоношенным детям о церебральной патологией в динамике были определены объем циркулирующей крови и плазмы, позволившие установить, что

на на фоне проводимой терапии значительным колебаниям был подвержен водный гомеостаз. 1ак, при назначении ИТ и ПП у недоношенных детей о церебральной патологией установлен дефицит жидкости от 33.5 мл/сут до 125 мл/сут на разных этапах лечения. Причем, наибольший дефицит определен на 3-й сутки жизни, когда у большинства детей отмечается максимальное снижение массы тела.

С учетом выявленных нами величин дефицита жидкости у обследованных детей, считаем", что расчет физиологической потребности в жидкости для условно - здоровых недоношенных новорсжденнных региона Таджикистана можно производить по предложенным нами формулам.

Наши исследоьания проводились у недоношенных детей с тяжелым поражением ЦНС, одним из патогенетических звеньев которого является выраженная лабильность показателей сократительной, насосной функции сердца и КТФ крови. Поэтому, при расчете жидкостной нагрузки глубоконедоношенным детям с церебральной патологией следует придерживаться принципа индивидуального подхода при условии, что предложенный объем жидкости будет рассматнвзться как предельно допустимый.

На фоне проведенной терапии в группа?; ИТ и ПП у детей значительно улучшился соматический статус: у большинства исчезли циане? кожи, пастозность тканей, нарушенный ритм дыхания и сердечной деятельности, отмечена умг-чьшение лейкоцитарного индекса с 0.20 + 0.16 до 0.10 + 0.01, увеличение концентрации сывороточных иммуноглобулинов класса "А" с 0.11 + 0.027 до 0.155 0.02Э г/л и "М" о 0.464 + 0.0Э до 0.565 + 0.03 г/л, нормализовался диурез ( 121.5 + 11.6 ил/кг/су7 ).

На фоне ИТ по разработанной нами схеме у Сольных отмечается потеря массы тела не превышающая 15* от первоначальной, в то время, как при использовании ИТ по разработанным ранее рекомендациям, у 70% больных она превышала 15% ; ЗС% дет*:;: имели мзкеимзльнуп убыль первоначальной массы тела Солее 20%.

Таким образом, у недоноггенньс: детей с тяжелей церебральной патологией, получзЕкпх ИТ по р-зггзСГ'Т-чТЭ.! нг»га '~х>_-!.<-?. уде к 10 - 15 дням жизни клинике - п!?г~нл;т;п:-ье--::е гг:—?зге!г ст-Лплкгпговалкеь, а

к концу неонатального периода они приближались к нормативным значениям. В то же время, с 15 - 20 дня жизни у детей обеих групп начинали выявляться изменения в неврологическом статусе в виде нарастания признаков гипертензивного синдрома, что проявлялось повышением тонуса скелетной мускулатуры, напряжением большого родничка, дискинезией ЖТ, тремором конечностей и подбородка и т.д. На этом фоне увеличивается число детей, у которых регистрируются экзофтальм, различные формы косоглазия, симптом Грефе и др. При этом, в связи с перенесенной тяжелой гипоксией, от 4% до 14% в группе ПП и до 19% детей в группе ИТ даже к месячному возрасту не имели оральных автоматизмов. Рефлексы спинального автоматизма и тонус скелетной мускулатуры у обследованных детей имели тенденцию к нарастай™.

. При изучении динамики дополнительных методов исследования установлено, что у половины детей обеих групп до двухнедельного возраста и у 70% детей более старшего возраста выявлялись различные ультраз-вугавые изменения структур мозга и, прежде всего, перивентрикулярные лейкомаляции. Изменения состава ликвора у большинства детей характеризовались белково - клеточной диссоциацией, выражающейся одинаковым соотношением белка и клеток. Кроме того в процессе лечения у больных обеих групп отмечены офтальмоскопические изменения, свидетельствующие о нарастании признаков гипертензивного и гипертензивно - гидро-цефального синдромов: нечеткость границ дисков зрительных нервов ( 26 7. ), сужение калибра вен ( 94% ) и артерий ( 94 % ). Указанная картина полностью согласуется с динамикой неврологического статуса.

Как было представлено выше, в раннем неонатальном периоде у большинства обследованных новорожденных превалировали клинические признаки синдрома угнетения. В дальнейшем картина неврологических синдромов претерпевала значительные изменения. Так, в первой группе вдвое уменьшилось число детей с угнетением нейрорефлекторной активности ( с 72.4 до 31.6 7. р< 0.01 ), ко при этом отмечено значительное увеличение численности больных с гипертензивным и гипертензивно - гидроцефальным синдромом ( с 27.6 до 52.6 % р < 0.01 ).

Во второй группе также уменьшилось число больных с синдромом

угнетения ( с 67.7 до 44.IX ), однако практически не отмечено увеличения Сольных с гипертензивным синдромом ( 32.3 и 39.4% соответственно, р > 0.05 ).

Сравнительная характеристика изменений неврологических симптомов между группами обследованных детей показала, что на фоне проводимого ПП у больных в 1.3 раза реже регистрировался гипертензивный синдром, чем у детей 1-й группы ( р < 0.01 ).

Тагам образом, в результате проведенных исследований в димнами-ке установлено, что на фоне ИТ и ПП достоверно снижается число больных с угнетением нейрорефлекторной активности, а увеличение случаев гипертенснЕного синдрома у детей, получавших в комплексе лечения ПП, статистически менее значимее, чем на фоне ранее предложенных методов лечения. Егыяьленнал закономерность имеет большое медицинское и социальное значение для указанного контингента больны:;.

Анализ летальности позволил объективно . оценить эффективность предложенных методоЕ лечения. Зту оценку мы производили на примере показателей деятельности неонатологического стационара или глки Тадд-кского НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии за тот период времени, когда выполнялась данная научно - исследовательская работа. В итоге установлено достоверное снижение летальности в группах детей о тяжелой церебральной патологией, а с учетом разработок режимов ИТ и ПП в сочетании с другими ерганиционными мероприятиями к 1995г в клинике прослеживается отчетливое снижение ранней неонатальнои ( с 29%, в 1989г до 11.5%. в 1995г ) и неонаталыгой смертности ( с 33.02. в 1Э39г до 13%. в 1995г ).

Таким образом, раннее назначение тяжелобольным недоношенным детям с гипоксическн - травматическим поражением ЦНС корригирущей ин-фузионной. терапии и парентерального питания в соответствии с предложенными нами режимами способствовали улучшению клинического течения заболевания, нормализации параметров физико - химического гомеостаза и снижен™ летальности указанного контингента детей не только в раннем неонатальнсм периоде, но и на протяжении всего периода новорожденное™.

2'J -

выводи

1..Особенностью клиника - неврологического статуса и физика -химического гомеостаза недоношенных детей с тяжелым поражением центральной нервной системы гипоксическн - травматического генеза является угнетение нейрорефле-кторнои активности с частыми срыгиваниями и риском аспирации желудочного содержимого, нарушение ритма сердечной деятельности и дыхания, лабильность показателей центральной и периферической гемодинамики и кпслородтранспортной функции крови, дефицит общей воды организма, низкое содержание общего бедка и гликогена в нейтрофильных лейкоцитах, высокая концентрация мочевины в крови.

2. Недоношенные дети с тяжелым поражением центральной нервной системы гипоксическн - травматического г неза нуждаются в проведении корригирующей пнфузионной терапии и парентерального питания, показаниями для которых являются упорные срыгивания с риском аспирации желудочного содержимого, парез желудочно - кишечного тракта, угнетение или отсутствие рефлексов орального автоматизма, дискоординация акта сосания и глотания, потерн первоначальной массы тела на 15% и более, задержка внутриутробного развития 3 степени, глубокая недоношенность .

3. Разработанная нами схема парентерального питания, оск ванная из комбинации скандинавской системы и системы гипералиментации, позволяет эффективно выхаживать 80% недоношенных новорожденных с тяжелой церебральной патологией в остром периоде заболевания. Комплексное использование, парентерального и вондового питания снижает нагрузку на пищеварительную систему и на 30 - 50% уменьшает объем внут-ривеньо вводимой.жидкости.

4. Особенностью недоношенных детей с тяжелой церебральной патологией является лабильность показателей сократительной, насосной Функции сердца и кпслородтранспортной функции крови, поэтому объем жидкостной нагруеки этим больным при'расчете суточной программы парентерального питания ¡1 ¡шф/зиокнсй терапии должен Сыть снижен на ей - 30% от физиологический нормы.

5. Изучение показателей гемодинамики и кпслородтранспортной

функции крови в сочетании с клинико - лабораторными данными позволяют получить объективную информацию' о тяжести течения заболевания. У глубоконедоношенных детей на фоне парентерального питания повышение сердечного индекса на 33.5% и минутного объема крови на 25.6% является частью адаптационных механизмов гемодинамики, направленных на улучшение снабжения тканей кислородом.

6. Применение парентерального питания у недоношенных детей с тяжелой церебральной патологией способствует улучшению параметров кислородтранспортной функциии крови, о чем свидетельствует повышение парциального напряжения кислорода в артериализированной крови на 11%, эффективного и реального транспорта кислорода на 10% и 14% по сравнению с больными, получавшими только инфуэионную терапию.

7. Критерием оценки адекватности проводимого парентерального питания является цитохимичекский тест на содержание гликогена в нейтрофильных лейкоцитах периферической крови. Удовлетворительное насыщение клеток гликогеном у 87.1% детей, получавших парентеральное питание, й увеличение числа нейтрофильных лейкоцитов с положительной и резкоположительной реакцией на 17.4% по сравнению с таковыми в группе новорожденных, получавших инфуэионную терапию, указывает на энергосберегающий эффект парентерального питания.

8. Раннее назначен!!" парентерального питания недоношенным новорожденным с тяжелой церебральной патологией обеспечивает уменьшение частоты гипертензивного синдрома на 35,7% и в 3.7 раза снижает летальность этого контингента больных.

9. При назначении парентерального питания по разработанной нами схеме сокращается время пребывания больных в стационаре на 7,0 кой-ко- дней, а продолжительность курса интенсивной терапии в отделении реанимации уменьшается на 3,0 койко-дня, при этом коэффициент экономической эффективности составляет. 0,75.

ПРАКППЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Парентеральное питание преждевременно рожденйым детям целесообразно назначать при резком угнетении рефлексов орального автоматизма, дискоординации акта сосания и глотания, частых и упорных сры-

гиазниях с риском аспирации желудочного содержимого, парезе желудоч-но - кишечного тракта, потере первоначальной массы тела ребенка на 15% и более. Наличие одного из представленных показаний является основанием для назначения недоношенным детям с тяжелой церебральной патологией корригирующей инфузионной терапии, а сочетание двух и более - • основанием для назначения частичного или полного парентерального питания.

2. До третьего - четвертого дня жизни недоношенным детям о тяжелой церебральной патологией целесообразно назначать парентеральное питание о применением жировой эмульсин. С пятого дня жизни и до двухнедельного возраста - по системе гипералиментации с использованием концентрированных растворов глюкозы, позднее - по скандинавской системе.

3. При назначении жировой эмульсии в качестве энергетического субстрата парентерального питания необходим строгий контроль за уровнем билирубина в крови, поскольку он является конкурентом свободных жирных кислот, входящих в состав жировой эмульсии.

4. Суточный объем парентерального питания недоношенным детям с церебральной патологией целесообразно вводить в два приема о интервалом между ними не менее 4 часов. При этом время и скорость суточного объема парентерального питания следует определять с учетом -скорости введения глюкозы согласно предложенной формулы ее расчета. Концентрация раствора глюкозы на начальном этапе парентерального питания не должна превышать 10%, а в дальнейшем - не более 20%, поскольку введение более концентрированных растворов создает риск раз-еития гипергликемия.

5. Для оценки адекватности парентерального питания целесообразно исследовать содержание гликогена в нейтрофильных лейкоцитах периферической крови, общего белка и липидов, мочевины, кислотно - основного состояния и глюкозы крови.

. 6. Сизиологическую потребность в жидкости для здоровых недоношенных детей Таджикистана рекомендуем рассчитывать по формулам:

31 -

а) для детей с 1-го по 5-й дни жизни

где "п" - число дней жизни ребенка "М" - масса тела (кг)

( 80 ч ( 10 х п )) к ЗМ

4

в) для детей с 11-го по 30-й дни жизни

V = ( 70 1 ( 5 х п )) х М

7. Суточный обем жидкости при проведении инФузиошюи терапии и парентерального питания недоношенным детям с тяжелой церебральной патологией с учетом питания рекомендуем определять исходя на следующих расчетов:

а) для детей с 1-го по 5-й день жизни

( 50 + ( 10 х п )) х 2М

3

б) для детей с 6-го по 10-й дни жизни

V - ( ЕО + ( б х п )) х 1,1

6. C6v?u пнфуэии для недоношенных детей кассой тала lEQQr и менее должен Сыть строго индивидуален, при условии, что рассчитанный

еутотныи объем жидкости по предложенным нами формулам будет рассматриваться как предельно допустимый.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. К вопросу о выхаживании глубоконедоношенных новорожденных ( 1ЬОО - 1000 гр. ' ) в условиях второго этапа выхаживания Ч !.1ле-рналы второго съезда акушеров - гинекологов Таджикистана. - Душанбе. 1986. С. 291 - 20-1. ( соавт. It Т. Каримова }.

2. Применение частичного парентерального питэклл у rf-.-sr-RCbrHHia новорожденных с гипсксическим поражение!,; ЦЯ;" Hcnyozn-глнской научно - теоретической кон; -тицил мелодия ;»"гл!ш и специалистов Таджикской СОР. Душанбе. l'Ja?. и. i :j;.. - 123.

3. К вопросу о парентеральном питании дедиксвшшх веододэдиш с гшкзксическим поражением центральной нервной система > ■ Материалы третьего съезда педиатров Таджикской ССР. Душанбе. 1S83. С. 253 -254 ( соавт. О. А. Смирнова ).

4. О методах полного и частичного парентеральього питания недоношенных новорожденных с гипоксически - травматическим поражением ДНО // Материалы второго съезда педиатров Киргизии. Срунае. 1 '88. С. 134 - 186.

5. Некоторые показатели гомеостааа ■ у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на фоне различных способов питания // Сборник научных трудов Таджикского НИИ ОВД. Душанбе. 1990. С. 121 - 125.

6. Использование.диафаноскопии в диагностике гипертенаионно - гидро-цефального синдрома у недоношенных детей // Сборник научных трудов Таджикского НИИ ОВД. Душанбе. 1990. ■ С. 129 - 133 ( соавт. Р. А. Турдиалиев ).

7. Состояние гемодинамики у недоношенных новорожденных с тяэкелой церебральной патологией при проведении массивной инфузионной терапии // Сборник научных трудов Таджикского НИИ ОВД. Душанбе. 1990. С. 133 - 136 С соавт. It Т. Еаршрва ).

8. Принципы расчета суточной программы парентерального питания недо-

ношенных новорожденных // Сборник научных трудов Таджикского НИИ ОВД Душанбе. 1990. С. 136 - 141.

9. Режимы парентерального питания недоношенных новорожденных при тяжелой церебральной патологии. - Акушерство и гинекология. 1990, Я 11, С. 54 - 57 ( соавт А. Г. Антонов ).

10. Режимы парентерального питания недоношенных новорожденных с тяжелым поражением центральной нервной системы гшоксически - травматического генеэа. Методические рекомендации. - Дуианбе. - Министерство здравоохранения РТ, 1990,- 21о.

11. Опыт работы отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных // Здравоохранение Таджикистана.- 1991. - N 6.- С. 44 -48.

12. Некоторые показатели фиэико - химического гомеостаэа новорожденных у матерея с поздними токсикозами беременности //Здравоохранение Таджикистана. - 1992. - N2. - С. 22 - 24 ( соавт. А. И. Хатыхова, Р. А. Турдиалиев, В. Г. Чернышов ).

13. Клинике - неврологический статус недоношенных новорожденных с тяжелой церебральной патологией, получавших парентеральное и зондо-вое питание // Здравоохранение Таджикистана.- 1993.- N4.- С. 26 -30 ( соавт. А. В. Рябикова ).

14. Влияние эондового и парентерального питания на микробную контами-' нацию, уровень иммуноглобулинов и лейкоцнтарпиЯ индекс в периферической крови у недоношенных детей с тяюлой церебральной патологией // Педиатрия.- 1993. - И 4,- С. 13 - 16.

15. Клиника - лабораторные показатели у глубоконедонешенных детей с тяжелой церебральной патологией на фоне различных способов питания // Здравоохранение Таджикистана.- 1993.- N6. - С. 20 - 24.

16. Принципы инфуэионной терапии недоношенных новорожденных с тяаюлой церебральной патологией. Методические рекомендации. - Душанбе. -Министерство здравоохранения РТ, 1994.- 17с. ( соавт. Р. А. Турдка-лиев, А. И. йатьгхоза )'.

17. Современное состояние проблемы парентерального у эондового питания в комплексе выхаживания недоношенных детей с церебральной патологией. Депонирована в ЕГО! Центре Республики Тад.тикпстан, 1994, выпуск 2, М 29 ( 911 ) - Та 94.- ЕОс.

18. Изменения^ головной мозге недоношенных детей при поздней токсикозе у матери //. Сборник научны* трудов Таджикского НИИ ОВД - Душанбе, 1990.- С. 144-145 (C0SBT. Р. L Турдиалиев )

19. Сравнительная оценка нутритивного статуса недоношенных детей с церебральной патологией, получавших внутривенное и зондовое пита-ние//Трудн Таджикского НИИ питания.- Душанбе, 1996.- С. 61 - 63.

20. Клинико - биохимические параллели у недоношенных новорожденных с церебральной патологией на фоне инфузионной корригирующей терапии // Труды Таджикского НИИ питания,- Душанбе, 1995.- С. 135 - 139

( соавт. А. И. Фатыхова, Р. А. Турдиалиев ).

21. Кислородтранспортная функция крови недоношенных детей с церебральной патологией при различных рег'мах интенсивной терапии // Труды 4 съезда акушеров - гинекологов ^ Узбекистана. - Ташкент, 199Б. - С. 160 - 161.

22. Парентеральное питание и состояние гешдинамических показателей у недоношенных детей с тяжелой церебральной патологией // Труды Ш съезда акушеров - гинекологов Таджикистана.- Душанбе, 1996.- С. 144 - 146.

23. Пасьщэние гликогеном лейкоцитов периферической крови как критерий адекватности энергетического обеспечения при эондовом и парентеральном питании новорожденных // Труды Ш цъеэда акушеров - гинекологов Таджикистана.- Душанбе, 1996.- С. 149 - 161.