Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Катетерная баллонная митральная вальвулопластика (КБМВ) и эхокардиография в хирургическом лечении митрального стеноза

Актуальность проблемы

Поражение МК встречается в 90% всех случаев ревматических пороков сердца. Изолированный МС составляет одну треть всех пороков МК. Социальная значимость обусловлена тем, что ревматические пороки формируются преимущественно в молодом и среднем возрасте, значительно ограничивая трудоспособность, и быстро приводят больных к инвалидности. Консервативное лечение сформировавшихся пороков не дает стойкого терапевтического эффекта. Лишь 50% больных выживают в течение 5 лет после выявления порока (КарророЛ Е., 1975).

На сегодняшний день хирургическая коррекция МС является единственным способом лечения этого заболевания. Однако, при несомненной эффективности оперативное вмешательство может сопровождаться целым рядом осложнений, связанных с торако- или стернотомией, наркозом, ИК. Развитие рентгенэндоваскулярной хирургии привело к появлению целого ряда малоинвазивных операций при патологии клапанов сердца. Одной из них является катетерная баллонная митральная вальвулопластка (КБМВ) - способ, позволяющий устранить МС без торакотомии.

КБМВ была предложена профессором 1поие К. с соавт. в 1984 году. С 1986 года применяется в России ( Волынский Ю.Д. с соавт., 1989; Силин В.А., Сухов В.К., 1990). Первые результаты внедрения новой технологии в клиническую практику выявили достоинства метода, к которым относятся проведение операции без торакотомии, искусственной вентилляции легких, искусственного кровообращения, короткий период госпитализации и реабилитации, низкая стоимость, что выгодно отличает этот метод от традиционных способов лечения порока. Теоретически неоспоримы преимущества малоинвазивной техники при беременности. Однако КБМВ пока не получила повсеместного распространения, так как мнения относительно показаний к КБМВ и ее эффективности, частоты осложнений достаточно противоречивы.

Заметные отличия результатов КБМВ в различных клиниках, и, как следствие этого, различная оценка ее эффективности во многом обусловлены неоднородным контингентом пациентов, направляемых на операцию из-за, отсутствия единых диагностических критериев степени поражения митрального клапана. Если показания к ЗМК везде примерно одинаковы, то результаты диагностики весьма различны. Для оценки эффективности и воспроизводимости результатов КБМВ необходима стандартизованная диагностика с оценкой как анатомических изменений всех компонентов МК, так и внутрисердечной гемодинамики. Современная ЭхоКГ является высокоинформативным методом обследования, позволяющим получать большой объем информации о состоянии МК. Но следует подчеркнуть, что рутинный протокол ЭхоКГ обследования, принятый в кардиологии, без учета особенностей КБМВ, не может удовлетворить хирурга. Разработка деталей диагностики состояния всех компонентов митрального комплекса в свете возможностей КБМВ, отбор наиболее информативных показателей ЭхоКГ и сопоставление полученных данных с результатами хирургической коррекции позволят уточнить показания к КБМВ и улучшить результаты последней.

Возникновение осложнений при КБМВ регистрируют у 4,7-7,8% пациентов (Сухов В.К., 1990; Park S.H. et al., 2000; Prendergast B.D., Shaw S., 2000; Eltchanioff H. et al., 2000; Florees J. et al., 2003). Во многом это обусловлено особенностью выполнения КБМВ, когда отсутствует непосредственный визуального контроль за хирургическими манипуляциями. Транссептальная пункция является ключевым моментом в КБМВ: наиболее часто проблемы возникают именно при ее проведении (Сухов В.К., 1990; Ulusoy Borbuga N. et al., 2004; Kong X.Q. et al., 2002). При рентгеноскопии непосредственно межпредсердная перегородка, а, тем более, область овальной ямки не дифференцируются. ЭхоКГ позволяет визуализировать взаимное расположение пункционного катетера и вышеперечисленных структур, что облегчает проведение манипуляции и уменьшить число осложнений, а при их возникновении интраоперационная ЭхоКГ может способствовать своевременной диагностике и выбору оптимальной тактики лечения. Актуальным является и определение адекватности проведенного хирургического вмешательства, момента его завершения, изучение и прогнозирование результатов. Исходя из вышесказанного, всестороннее изучение возможностей ЭхоКГ применительно к задачам и особенностям КБМВ имеет большое научное и практическое значение. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - определить возможности и сферу применения ЭхоКГ у больных с МС в определении показаний к КБМВ, проведении оперативного вмешательства и прогнозировании результатов хирургического лечения.

Задачи исследования.

1. Оценить возможности неинвазивной диагностики МС и роль ЭхоКГ при хирургическом лечении МС и разработать систему комплексной оценки митрального порока с учетом состояния створок МК, подклапанных структур, полостей сердца и показателей гемодинамики.

2. Разработать принципы интраоперационного ЭхоКГ контроля за ходом рентгенохирургического вмешательства, методику оценки его результатов и диагностики осложнений.

3. Провести анализ результатов хирургического вмешательства на различных сроках после КБМВ.

4. Изучить особенности гемодинамики и результаты КБМВ у больных с МС.

5. Уточнить показания и противопоказания к КБМВ, принципы прогнозирования его результатов.

Научная новизна

Впервые в нашей стране проведена комплексная оценка роли ЭхоКГ в диагностике МС в свете выполнения КБМВ. Доказана необходимость и показаны возможности ассистирующей ЭхоКГ в проведении рентгенэдоваскулярного вмешательства при МС. Разработаны принципы диагностики осложнений и интраоперационной оценки эффективности хирургического вмешательства. Оценена роль транспищеводной ЭхоКГ при проведении КБМВ. Изучены непосредственные и отдаленные результаты КБМВ. На этой основе разработаны принципы предоперационной оценки состояния МК и внутрисердечной гемодинамики для определения показаний к КБМВ. Уточнены показания и противопоказания к КБМВ. Изучено состояние центральной гемодинамики у беременных при МС. Определена возможность и эффективность проведения рентгенохирургического вмешательства при МС у беременных. Практическая значимость

Разработанная система неинвазивной предоперационной диагностики МС с учетом особенностей проведения КБМВ позволит проводить целенаправленный отбор больных для малоинвазивного рентгенохирургического вмешательства. Уточнены показания и противопоказания к КБМВ. Разработаны методические аспекты интраоперационной ЭхоКГ, позволяющие уменьшить вероятность возникновения осложнений при КБМВ, своевременно их диагностировать и, в зависимости от полученных результатов исследования, выбирать оптимальную лечебную тактику. Применение ЭхоКГ для диагностики МС у беременных, а так же при проведении рентгенэндоваскулярного вмешательства как ассистирующей методики, позволяет уменьшить лучевую нагрузку на организм матери и плода. Применение КБМВ даже как паллиативной процедуры у беременных позволяет провести период гестации и родов естественным путем с сохранением жизни и здоровья матери и ребенка. Положения выносимые на защиту

1. ЭхоКГ позволяет неинвазивным путем до операции оценить весь спектр изменений митрального комплекса и внутрисердечной гемодинамики при МС в объеме, необходимом для определения возможности проведения ЗМК методом КБМВ.

2. Ранжированная система оценки изменений МК при МС позволяет прогнозировать результаты КБМВ и, в определенной степени, стабильность отдаленных результатов операции.

3. Интраоперационная ЭхоКГ должна являться обязательным компонентом проведения рентгеноэндоваскулярного вмешательства на МК. Ее применение позволяет облегчить проведение операции, уменьшить число осложнений, своевременно диагностировать их возникновение и планировать тактику и время завершения оперативного вмешательства.

4. КБМВ, при точной диагностике анатомических изменений МК и их соответствии возможностям метода, позволяет успешно провести коррекцию МС у большинства больных с хорошими непосредственными и стабильными отдаленными результатами.

5. КБМВ является методом выбора при необходимости хирургической коррекции МС у беременных и позволяет успешно доносить беременность и провести роды.

Реализация результатов исследования

Результаты проведенного исследования успешно внедрены и применяются в повседневной клинической практике Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, Центрального Центрального Военного Клинического Госпиталя им.

А.А.Вишневского, Красноярской краевой клинической больнице и могут быть использованы в деятельности других кардиохирургических центров страны. Апробация работы и публикации

Апробация работы прошла на совместном заседании проблемной комиссии по сердечно-сосудистой хирургии Института хирургии им.A.B.Вишневского РАМН, отдела хирургии сердца, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделения лучевой диагностики, отделения ультразвуковой диагностики 15 июня мая 2005 года. Результаты исследований доложены на международном симпозиуме «Рентгеноэндоваскулярная хирургия пороков сердца» (Москва, 1994), на II съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1995), на международном симпозиуме по сердечно-сосудистой и итервенционной радиологии (Москва, 1995), на VII Всероссийском конгрессе рентгенологов и радиологов (Владимир, 1996), на 1-ой, 3-ей, 4-ой ежегодных сессиях НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 1997), на X Европейском конгрессе радиологов (Австрия, 1997), на VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000), на конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов (Москва, 2004).

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ. Структура и объем диссертации

Объем диссертационной работы составляет 138 страниц машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Результаты исследования представлены в 14 таблицах. Работа иллюстрирована 16 рисунками. Список литературы содержит 70 публикаций отечественных авторов и 180 иностранных.

Выводы

1. ЭхоКГ позволяет неинвазивным путем изучить состояние внутрисердечной гемодинамики и получить точную анатомическую характеристику изменений структур МК при МС, достаточную для определения показаний к КБМВ и

- целенаправленного проведения рентгенохирургического вмешательства.

2. КБМВ показана больным с тяжелым митральным стенозом при бессимптомном течении заболевания и с умеренным митральным стенозом площадью до 2,0 см2 при наличии симптомов и осложнений. Ее проведение возможно при беременности, осложнениях МС кальцинозом 1-Й ст, митральной недостаточностью 1-П ст, высокой легочной гипертензией, мерцательной аритмией. Противопоказана КБМВ у больных с тромбозом левого предсердия и при значительном укорочении хорд менее 10 мм.

3. Использование балльной оценки анатомических изменений МК позволяет выделить группу больных, которым возможно проведение КБМВ и прогнозировать ее эффективность.

4. Интраоперационная ЭхоКГ является одним из компонентов проведения рентгенохирургической операции. Она облегчает ориентировку хирурга во время выполнения внутрисердечных манипуляций, позволяет своевременно диагностировать возникновение осложнений и принимать решения об оптимальной тактике их лечения. На основе полученных данных в реальном масштабе времени можно оценить эффективность оперативного вмешательства и обоснованно принять решение об его завершении.

5. Успешное проведение КБМВ возможно более чем у 90% больных с МС, которым показана ЗМК. Хороший непосредственный результат достигнут у 83,3% пациентов. На отдаленных сроках у большинства пациентов сохраняется стабильность достигнутых результатов.

6. КБМВ у беременных с МС является наиболее оптимальным методом хирургического лечения. Возникающие во время хирургического вмешательства осложнения носят единичный характер и в подавляющем большинстве не таят угрозы для жизни матери и плода. Проведенная без серьезных осложнений КБМВ позволяет успешно доносить беременность, провести роды и не отражается на здоровье ребенка.

Практические рекомендации

1. При обосновании показаний к хирургическому лечению и выборе метода оперативной коррекции МС необходимо учитывать не только степень сужения митрального отверстия, но и состояние створок митрального клапана и подклапанных структур.

2. Идеальными кандидатами на проведение КБМВ являются больные, у которых сумма баллов, отражающих изменения митрального комплекса равна 8 и менее. Успешное проведение КБМВ возможно при оценке до 14 баллов. КБМВ при сумме баллов 14-16 будет носить паллиативный характер и ее проведение показано при невозможности хирургической коррекции МС с искусственным кровообращением. Проведение КБМВ при сумме баллов более 16 нецелесообразно.

3. КБМВ необходимо проводить с использованием интраоперационной ЭхоКГ как ассистирующей методики к рентгеноскопии. Полость перикарда необходимо контролировать непосредственно после транссептальной пункции, каждые 10-15 минут после ее проведения и после завершения КБМВ.

4. После каждой серии раздуваний дилатационного баллона необходимо контролировать состояние створок МК и определять наличие митральной регургитации. При появлении регургитации II ст или более, которой не отмечали до вмешательства, необходимо прекратить хирургическое вмешательство.

5. По завершении КБМВ показан контроль за состоянием межпредсердной перегородки с определением наличия и объема сброса крови через пункционное отверстие. В послеоперационном периоде необходим динамический контроль за состоянием внутрисердечной гемодинамики.