Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Состояние гемодинамики, сосудистого тонуса и вариабельности ритма сердца у подростков и молодых лиц с высоким нормальным артериальным давлением

004616134

На правах рукописи

Снигур Евгений Леонидович

Состояние гемодинамики, сосудистого тонуса вариабельности ритма сердца у подростков и молодых лиц с высоким нормальным артериальным давлением

14.01.08. - педиатрия 14.01.05. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОЛГОГРАД-2010

- 2 ЛЕН 2010

004616184

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Научные руководители: заслуженный врач России,

доктор медицинских наук, профессор Волчанский Евгений Игнатьевич доктор медицинских наук, профессор Стаценко Михаил Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Гаврнков Леонид Константинович

доктор медицинских наук, профессор Лямина Надежда Павловна

Ведущая организация: Астраханская государственная медицинская академия

Защита состоится <<^>"2010 г. в часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.008,05. при ГОУ ВПО Войгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоградом. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета, /, ^__

д.м.н., профессор "¡А М.С. Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время установлено, что истоки артериальной гипертензии (АГ) во зрослой жизни следует искать в подростковом возрасте [Розанов В.Б., 2006; Falkner В. t al., 2008]. Распространенность высокого нормального артериального давления -НАД) среди подростков составляет 13,3-22,2% [Ramos Е. et. al., 2005; Ejike С. et.al, 010]. Причем у подростков с ВНАД в 14,5% развивается АГ в будущем [Tirosh A. et 1., 2010]. Среди молодых лиц распространенность ВНАД равна 21,9-39,2% [Yu D. t.al., 2008; Guo Y.Y. et.al., 2010]. По данным 4-летнего наблюдения процент развития " из ВНАД у молодых лиц составляет около 40% [Marco M. D. et al., 2007].

В последнее время уровень ВНАД ассоциируется с сердечно-сосудистыми ос-ожнениями (ССО) и вызывает настороженность в плане развития поражения органов-ппеней (ПОМ) [Симоненко В.Б. и др., 2007; Gryglewska В. étal., 2009]. Так у подро-ijcoB и молодых лиц с ВНАД отмечается повышение индекса массы миокарда левого елудочка (ИММЛЖ) [Stabouli S. et.al., 2009; Bello V.D. et.al., 2010]. По данным суточ-ого мониторирования АД (СМАД) у подростков и молодых лиц с ВНАД выявлено сличение средних значений АД, вариабельности и скорости утреннего подъема АД Лямина Н.П. и др., 2005; Евсевьева М.Е. и др., 2007; Weili H.Z. et.al., 2007]. Изменения ентральной гемодинамики у подростков и молодых лиц при ВНАД характеризуются сличением общего периферического сопротивления сосудов и сердечного индекса ОПСС и Серд.Инд.) [Weili U.Z. et.al., 2007; Drukteinis J.S. et.al., 2007]. Наличие ВНАД подростков и молодых лиц связано с увеличением доли низких частот (волны Low requency-LF) в спектре вариабельности сердечного ритма (ВСР), что свидетельствует преобладании симпатикотонической регуляции [Панкова Н.Б. и др., 2010; Prakash E.S. t.al., 2005]. У подростков с предгипертензией отмечается повышенные значения экс. еции альбумина с мочой [Lubrano R. et.al., 2009]. По данным литературы у молодых ц с ВНАД в 6,3% случаев выявляется микроальбуминурия (МАУ) [Modele О. et.al., 010].

У подростков при ВНАД выявлено наличие эндотелиальной дисфункции (ЭД) в виде сниженного синтеза NO, повышенной десквамации сосудистой выстилки [Бусова O.A., 2006; Андрианова E.H. и др., 2008]. У молодых лиц при ВНАД отмечается снижение эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД), а также повышение вазоактивных факторов [Giannotti G. et.al., 2007; Wang Z. et.al., 2008]. Таким образом, в современной литературе представлены единичные исследования, посвященные изучению особенностей морфофункциональных параметров сердца, гемодинамики, ВСР и эндотелиальной функции (ЭФ) у подростков и молодых лиц с ВНАД, а также отсутствует комплексное изучение этих показателей. Кроме того, существующие исследования по ЭФ направлены на изучение ЭЗВД на крупных сосудах, эндотелий-зависимая вазоконстрикция (ЭЗВК) при этом не определяется. В настоящее время известно, что колебания стенок плечевой артерии при проведении реактивной гиперемии составляет лишь 15,6% [Ка-тельницкая Л.И. 2006]. Однако большая часть АД формируется на уровне сосудов мик-роциркуляторного русла (МЦР) - артериол [Мухтарова А.Н. и др., 2007], и именно на этом уровне наблюдается значимое повышение артериолярного тонуса (AT), изменения ЭЗВД до 40% [Волчанский Е.И. 2008]. В связи с отсутствием в настоящее время четких критериев риска развития гипертонической болезни (ГБ) необходимо изучение состояние артериол, которые дают наиболее частые изменения после проб.

Цель исследования.

Оптимизировать диагностику нарушений суточного профиля АД, тонуса артериол, ЭФ, ВСР, морфофункциональных параметров сердца и функции почек у подростков и молодых лиц с ВНАД.

Основные задачи исследования.

1. Изучить особенности показателей СМАД, гемодинамики, морфофункциональных параметров сердца у подростков и молодых лиц с ВНАД.

2. Исследовать состояние ВСР у подростков и молодых лиц с ВНАД.

3. Исследовать показатели артериолярного тонуса (AT) и функции эндотелия, определить чувствительность и специфичность метода оценки ЭЗВК артериол у обследованных лиц с ВНАД.

4. Изучить функциональное состояние почек у пациентов с ВНАД.

5. Исследовать корреляционную взаимосвязь между величиной ЭФ и параметрами СМАД, гемодинамики, морфофункциональными параметрами сердца, ВСР, экскрецией альбуминов с мочой у подростков и молодых лиц с ВНАД.

6. Выявить предикторы риска развития гипертонической болезни (ГБ) у подростков и молодых лиц с ВНАД.

Научная новизна.

Впервые одновременно изучены показатели СМАД центральной гемодинамики, морфофункциональных параметров сердца, ВСР и почечной функции как у подростков, так и у молодых лиц с ВНАД.

Впервые изучено состояние ЭФ у пациентов с ВНАД.

Впервые у лиц с ВНАД для оценки ЭФ использован метод определения ЭЗВК ар-териол, оценены чувствительность и специфичность метода.

Впервые проведено комплексное корреляционных взаимосвязей показателей ЭФ с параметрами СМАД, центральной гемодинамики, морфофункциональных параметров сердца, ВСР и почечной функции у пациентов с ВНАД.

Впервые показано значение нарушений АТ и ЭЗВК артериол как предиктора развития ГБ у пациентов с ВНАД.

Научно-практическая ценность работы и внедрение ее результатов.

Выявление изменений системной гемодинамики, сосудистого тонуса, функции эндотелия и ВСР могут быть использованы как ранние диагностические критерии угрозы развития ГБ у подростков и молодых лиц с ВНАД. Методика определения ЭЗВК артериол внедрена для диагностики ранней стадии ГБ у подростков в ГУЗ Волгоградской областной детской клинической больницы кардиологического отделения, а также в научно-исследовательский и учебный процесс кафедр внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, кафедры детских болезней педиатрического факультета Волгоградского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В группах обследованных с ВНАД выявлено значимое увеличение индекса времени (ИВ), снижение суточного индекса (Сут.Инд.), увеличение скорости утреннего подъема АД (СУП АД), ОПСС; у молодых лиц с ВНАД отмечается достоверное увеличение размеров левого предсердия (ЛП) и конечного диастолического размера левого желудочка (КДР ЛЖ).

2. У подростков и молодых лиц с ВНАД выявлено смещение вегетативного баланса в сторону симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС).

3. У подростков и молодых лиц с ВНАД установлено повышение артериолярного тонуса, достоверное повышение ЭЗВК и снижение ЭЗВД артериол. Метод определения ЭЗВК артериол обладает специфичностью-44,2% и значениями чувствительности 97% у пациентов с ВНАД.

4. Установлена повышенная экскреция альбумина с мочой у 5,2±1,8% молодых лиц с ВНАД. У пациентов с ВНАД в группах высокого сосудистого тонуса выявлена достоверная связь между уровнем альбуминурии и ЭЗВК артериол.

5. У пациентов с ВНАД и высоким АТ выявлена достоверная взаимосвязь ЭЗВК артериол и средних значений АД, ИВ, СУП АД, ИММЛЖ, ОПСС, коэффициента ЬИ/НР и волн ЬИ.

6. Показатели артериолярного тонуса, ЭЗВК и ЭЗВД артериол являются предикторами риска развития ГБ.

Публикации.

Основные положения диссертации опубликованы в - 11 работах, в том числе 2 публикации в изданиях, рекомендуемых ВАК России для опубликования материалов диссертационных исследований.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены на 66-й и 67-й научно-практических конференциях молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы эксперименталной и клинической медицины» (Волгоград 2008,

б

2009), IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва 2009), 55-й юбилейной регионарной научной конференции профессорского-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград 2008), 56-й регионарной научной конференции профессорского-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград 2009), I Российской конференции «Научное и практическое значение импедансометрии в диагностике заболеваний внутренних органов» (Пермь 2008), международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010).

Объем н структура работы:

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований и их обсуждение, выводы, научно-практические рекомендации и указатель цитированной литературы, включающий 172 (96 отечественных и 76 зарубежных) источника. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 35 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В исследование включено 186 человек в возрасте от 12 до 60 лет. Все пациенты были разделены на 5 групп (табл. 1).

ВI группу вошло 49 пациентов подросткового возраста (от 12 до 18 лет; 26 мальчиков и 23 девочки; средний возраст 15,7±1,4 лет) с ВНАД (значения 90-95 перцентиля кривой распределения АД в зависимости от пола, возраста и роста, согласно рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков второго пересмотра, 2008 год). Во II группу вошли 52 пациента молодого возраста от 18 до 40 лет с ВНАД (значения АД составили 130-139/85-89 мм рт.ст.) согласно рекомендациям ВНОК 2008 по диагностике и лечению АГ (третий пересмотр) (28 мужчин и 24 женщины; средний возраст 24,3±1,8 лет), III группа состояла из 20 здоровых подростков (1-я группа здоровья, в возрасте 15,6±1,0 лет, 10 мальчиков и 10 девочек), в IV группу пациентов вошло 20 здоровых человек молодого возраста (23,3±1,0 лет, 8 мужчин, 12 жен-

щин), V группа была представлена 45 пациентами в возрасте от 40 до 60 лет с АГ 2 степени и 2 стадии по рекомендациям ВНОК 2008 года по диагностике и лечению АГ (160-179/100-109 мм рт.ст.) (27 мужчин и 18 женщин; средний возраст 53,4±1,6 лет).

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика пациентов, включенных »исследование

Показатель I группа (подростки сВНАД) II группа (молодые сВНАД) III группа (подростки контроль) IVrpynna (молодые контроль) V группа (больные АГ 2 ст.)

Количество пациентов 49 52 20 20 45

Мужчины 26 28 10 8 27

Женщины 23 24 10 12 18

Возраст, лет 15,7±1,2 24,3±1,8 15,б±1,0 23,3±1,3 53,4±2,1**

Давность повышения АД, лет 0,8±1,2 1,8±1,4 - - 12,8±1,3**

САД офисное, мм рт.ст. 12б,2±2,0* 134,5±2,6# 118,7±1,3 123,4±1,8 165,2±3,4**

ДАД офисное, мм рт.ст. 82,4±1,7* 87,5±1,8# 78,4±1,0 80,4±0,6 102,1±2,0**

ЧСС, уд. в мин. 70,2±1,9 72,0±1,3 68,3±1,0 68,1±1,2 73,0±4,3**

Рост, см 144,3±8,6 178,2±10, 145,3±7,8 179,3±11,0 178,1±9,8

Вес, кг 64,0±9,3 78,8±10,1 63,4±7,4 76,7±7,8 87,4±8,8

Примечание: 'различия между I и III группами подростков,; ¿/различия между II и IV группами молодых лиц;** различия между V и II группами, все достоверны при р<0,05.

Пациенты III и IV группы представляли группы сравнения. Пациенты V группы использовались в качестве группы доказанной ГБ для определения чувствительности и специфичности метода определения ЭЗВК артериол. Для корректного подбора респондентов из исследования исключались больные с симптоматической АГ, сахарным диабетом, клинически значимыми острыми и хроническими сопутствующими заболеваниями. Скрининг больных с целью выявления вторичных форм АГ основан на изучении анамнеза заболевания, физикальном обследовании и инструментально-, лабораторных методах исследования (Рекомендации ВНОК по диагностике и лечению АГ третьего пересмотра 2008 года).

Методы исследования. Определение показателей суточного профиля АД осуществлялось методом суточного монигорирования АД, которое проводилось портативным аппаратом «ИНКАРТ 4000» (Россия) у подростков и АВРМ «Meditech 04»

Венгрия) у молодых лиц с расчетом основных параметров СМАД [Кобалава Ж.Д. и р., 2004].

Оценка морфофункционального состояния сердца, типов центральной гемо-инамики осуществлялась с помощью эхокардиографии по общепринятой методике на таратах «Vivid 7 Demension» (США) с допплеровским датчиком у подростков и на ппарате «Sonoline G50» (Германия) у молодых лиц, позволяющих работать в M и В ежимах в соответствии с общепринятыми рекомендациями [Шиллер Н.Б. и др., 2005].

Вариабельность ритма сердца исследовалась при записи коротких - 5-инутных участков электрокардиограммы (аппаратно-программный комплекс «Neuro-ave» Россия) утром в состоянии покоя (после 10-минутного нахождения в горизон-льном положении) и при проведении активной 5-минутной ортостатической пробы у олодых лиц, а у подростков ВСР изучалась на аппарате ИНКАРТ 4000 с расчетом ос-овных показателей [Баевский Р.М. и др., 2001]. Обработку результатов выполняли с помощью программного обеспечения используемой системы PC IBM Pentium-Ill.

Оценка состояния почек включало определение:

- креатинина крови (КК) методом Яффе на колориметре КФК-3 (Россия);

- скорости клубочовой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD у молодых лиц и формуле Шварца у подростков.

- экскреции альбумина с мочой методом иммуноферментного анализа.

Метод определения артериолярного тонуса. Тонус артериол определяли на электроплетизмографе РПГ 2-02 (Россия), на основе тетраполярной вазографии и статической сфигмоманометрии путем вычисления модуля упругости по приросту объема (AV) на величину пульсового прироста давления ДР в артериолах [Волчанский Е.И. 1985].

Метод изучения функции эндотелия. Для расчета ЭЗВК артериол разработана методика с применением окклюзии кровотока в течение 4-х минут [Волчанский Е.И., 2008]. Определение ЭЗВД артериол велся на основании пробы с реактивной гиперемией [Кательницкая Л.И., и др. 2006]. За нормативные величины приняты значения ЭЗВД артериол - 40-44% и ЭЗВК артериол 24-26%. Показатели ЭЗВД артериол ниже 39% и ЭЗВК артериол более 27% считались патологическими [Волчанский Е.И. и др., 2008].

Сравнение групп наблюдений производили с помощью ряда непараметрических критериев статистики (коэффициент корреляции) и t-критерия Стьюдента, метод Фишера при использовании пакета статистических программ Microsoft Excel 2003, реализованных на PC IBM Pentium III. Расчет чувствительности и специфичности метода определения ЭЗВК артериол проводился с привлечением методов клинической эпидемиологии [Власов В.В. 2001].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности СМАД, центральной гемодинамики и морфофункциональных параметров сердца у подростков и молодых лиц с ВНАД. Анализ СМАД у подростков с ВНАД выявил повышенные средние значения систолического АД (САД) днем/ночью по сравнению с контролем (129,4±1,8/116,9±1,4 мм рт.ст. и 122,2±1,3/110,5±1,1 мм рт.ст соответственно, р<0,05).

Показатели СМАД у обследованных лип

Таблица 2

Показатель I группа (подростки с ВНАД) п=49 II группа (молодые с ВНАД) п=52 III группа (подростки контроль) п=20 IV группа (молодые контооль) п=20

День

САД, мм рт. ст. 129,4±1,8 132,5±2,2 122,2±1,3* 128,2±1,4#

ДАД, мм рт. ст. 74,9 ±1,7 74,6±2,1 75,1±1,6 73,8±1,6

ВСАД, мм рт. ст. 15,9±0,8 16,3±0,8 14,0±0,3* 13,0±1,4#

ВДАД, мм рт. ст. 11,4±0,5 12,8± 0,3 11,1±0,2 11,6± 0,2#

ИВСАД, % 26,2±2,0 30,4 ± 3,2 21,1±1,4* 21,5±1,8#

ИВ ДАД, % 22,5±1,8 20,1± 1,6 17,6±0,8* 19,7 ± 1,0

Ночь

САД, мм рт. ст 116,9±1,4 128,5±2,0 110,5±1,1* 113,4±1,4#

ДАД, мм рт. ст. 68,3±2,6 63,2±1,6 66,0±2,3 64,0±1,4

ВСАД, мм рт. ст. 12,3 ±1,3 12,8± 2.4 11,9±0,9 11.1±0,9

ВДАД, мм рт. ст. 11,5±0,4 11,5 ± 1,4 10,5±0,3* 10,3 ± 1.5

ИВСАД,% 22,1±1,6 27.2±2,5 18,4±0,9* 21.5± 1,5#

ИВ ДАД,% 24,6±1.2 26,6±1,2 16,8±0,9* 20,6± 0.8#

ВУП САД мм 40,2±2,1 53,6±1,2 39,7±2,0 50,4± 0,7#

ВУПДАДмм 39,0±1,6 43,5±1,8 37,3±1.8 34,Oil, 1

СУПСАД мм рт. 12,2±1,1 26,0±2,7 9.4±0,8* 9,7±1,4#

СУПДАД мм рт. 10,5±1,1 13,8±1,6 5,8±0,3* 5,2±0,26#

Ср. пульс. АД 60,7±3,3 57,7± 2,2 52,8±2,0* 50,8± 1,3#

Сут. Инд. САД% 12,6±0,7 11,3±0,6 15,3±1,2* 14,2±1,0#

Сут. Инд. ДАД% 13,4±0,6 12,4±0,56 16,0±1,1* 15,3±1,0#

Примечание: * различия между I и III группами (р < 0,05); # различия между II и IV группами (р < 0,05).

По уровню днастолического АД (ДАД) достоверной разницы между I и III группами подростков не выявлено (табл. 2). Также, в I группе подростков отмечалось увеличение вариабельности САД даем/ДАД ночью по сравнению с контрольной группой (15,9±0,8/11,5±0,4 мм.рт.ст. и 14,0±0,3/10,5Ю,3 мм рт.ст. соответственно, р<0,05), ИВ-САД/ДАД днем и ночью (26,2±2,0/22,5±1,8 днем и 22,1±1,6/24,6±1,2% ночью в I группе; 21,111,4/17,610,8 днем и 18,410,9/16,810,9% в III группе, р<0,05) (таб. 2). В I группе подростков установлено повышение СУПСАД/ДАД по сравнению с контролем (12,2±1,Ш0,5±1,1 мм рт.ст/ч и 9,4±0,8/5,8±0,3 мм рт.ст/ч соответственно, р<0,05). Также выявлено достоверное повышение среднего пульсового давления в I группе подростков по сравнению с кошролем (60,7±3,3 и 52,8±2,0 мм рт.ст. соответственно, р<0,05) и снижение Сут. Инд. САД и ДАД у подростков с ВНАД по сравнению с III группой (12,6Ю,7/13,410,6%% и 15,311,2/16,011,1%% соответственно, р<0,05) (таб.2).

У молодых лиц с ВНАД отмечено достоверное повышение средних значения САД днем/ночью по сравнению с IV группой (132,5±2,2/128,5±2,0 мм рт.ст. и 128,2±1,4/113,4±1,4 мм рт.ст. соответственно, р<0,05), значимое увеличение вариабельности САД/ДАД днем (16,3±0,8/12,8±0,3 мм.рт.ст. во II группе; 13,0±1,4/11,610,2 мм.рт.ст. в IV группе, р<0,05), ИВСАД днем и ИВСАД/ДАД ночью (30,4±3,2 и 27,2±2,5/26,6±1,2%% соответственно во II группе; 21,511,8 и 21,511,5/20,6±0,8 мм рт.ст. в IV группе, р<0,05) (табл. 2), что согласуется с данными литературы [Лямина Н.П.и др., 2005; Евсевьева М.Е. и др., 2007]. Повышенная САД у пациентов с ВНАД ассоциируется с неблагоприятным прогнозом для развития ССО [Fazio S., et. al., 2005].

Также, у молодых с ВНАД выявлена повышенная СУПСАД/ДАД по сравнению с кошролем (26,0±2,7/13,8±1,6 мм. рт.ст/ч и 9,7±1,4/5,2±0,26 мм рт.ст/ч соответственно, р<0,05) и увеличение среднего пульсового АД во II группе по сравнению с IV группой (57,712,2 и 50,8±1,3 соответственно, р<0,05), что по данным литературы является прогностически неблагопритяным для развития ССО [Капо К. Et.al., 2005]. Обращали на себя внимание снижение Сут.Инд. САД/ДАД у молодых лиц в И группе (11,3 Ю,6/12,410,5 6%% во II группе; 14,211,0/15,311,0%% в IV группе, р<0,05) (табл. 2). Полученные изменения показателей СМАД у молодых с ВНАД свидетельствуют о нарушениях процессов регулирования величин АД во все временные интервалы: отмечается повышение утреннего подъема АД и снижение Сут. Инд.

11

У подростков с В НАД по сравнению с контролем, чаще встречались нарушения нормального циркадного ритма АД, которые проявлялись для САД в большей доле лиц «нондиппер», доля которого в I группе подростков составила 68,8%. Известно, что показатель Сут.Инд. дает представление о нарушениях суточного профиля АД, у молодых лиц отмечается нарушение суточного профиля АД в виде «нондиппер», который превалировал в группе пациентов с ВНАД с частотой 70% от общего количества пациентов. Полученные данные свидетельствуют о преобладании неблагоприятного суточного профиля АД в виде «нондиппер» у подростков и молодых лиц с ВНАД.

У подростков и молодых лиц с ВНАД наблюдается тенденция к изменению параметров центральной гемодинамики: достоверное увеличение ОПСС и УПСС в обеих группах по сравнению с контролем (табл. 3).

Достоверных отличий УО, МОК, УИ и Серд. Инд. между пациентами I, II групп и контролем не выявлено (табл. 3). Полученные данные свидетельствуют о возрастании величины сосудистого сопротивления в группах подростков и молодых лиц с ВНАД.

При анализе морфофункциональных параметров сердца у подростков с ВНАД достоверных различий между величинами КДР, ЛП, ТМЖП, ТЗСЛЖ, ИММЛЖ, ОТС и фракции выброса (ФВ) по сравнению с контрольной группой не выявлено (значения ИММЛЖ составили 39,6±1,7 у девочек и 44,0±2,6 г/м2,7 у мальчиков в I группе подростков с ВНАД; и 38,5±1,6 у девочек и 43,0±2,6 г/м2,7 у мальчиков в III группе здоровых подростков).

У молодых лиц с ВНАД отмечается достоверное увеличение полостных размеров сердца (КДР ЛЖ, ЛП) по сравнению с контролем, которое не превышало нормативных значений. Достоверных различий толщины стенок ЛЖ (ТМЖП, ТЗСЛЖ), а также ИММЛЖ, по сравнению с контролем не установлено (у мужчин во II группе значения ИММЛЖ составили 121,2±3,6 и 107,3±2,2 у женщин; в IV группе у мужчин 119,1±2,6 и 107,4±2,3 г/м2) (таб.3).

Таблица 3

Показатели морфофункцяональных параметров сердца и центральной гемодинамики, _у обследованных лиц._

Показатель I группа II группа III группа IV группа

(подростки с (молодые с (подростки (молодые

ВНАД)п=49 ВНАД) п=52 контроль) п=20 контроль) п=20

КДР ЛЖ, см 4,97±0,14 5,08± 0,1 4,8 ± 0,08 4,8± 0,12#

ЛП, см 2,5± 0,2 3,2± 0,4 2,4 ±0,5 2,26±0,1#

ТМЖП, см 0,76± 0,03 0,97± 0,03 0,72 ±0,02 0,9±0,01

ТЗСЛЖ, см 0,73± 0,02 0,94± 0,02 0,7± 0,03 0,91+0,02

ФВ, % 59,3± 0,9 61,0±1,0 59,5 ± 1,0 59,7±0,7

ИММЛЖ 41,2 ± 2,2 г/м2,7 114,1± 6,3 г/м2 40,5 ±1,0г/м2-7 112,1±4,1 г/м2

отс 0,43 ± 0,03 0,42 ±0,03 0,38 ±0,04 0,4 ±0,02

УО, мл 57,1 ±3,0 88,5±2,1 58,2 ±2,7 87,1±3,2

МОК, л/мин 4,1±1,7 5,4±1,6 4,2±2,0 5,2±1,3

Серд.Инд., л/мин/м2 2,9 ±0,3 3,1±0,2 3,1 ±0,24 3,0±0,1

УИ, мл/м2 37,4± 2,8 68,4± 2,8 36,8± 2,4 67,3± 2,4

ОПСС дин/с/см-5. 1687,0± 82,8 2021,0±73,2 1165,0± 56,4* 1169,0±52,6#

УПСС, дин/с/см°/м2 1786,1± 80,0 1835,0±62,0 1221,0±71,4* 1389,0±53,0#

Примечание: * различия между I и III группами (р < 0,05); # различия между II и IV группами (р < 0,05).

Таким образом, у подростков и молодых лиц отсутствует увеличение стенок левого желудочка, однако наблюдается достоверное изменение размеров левого предсердия и КДР левого желудочка по сравнению с котролем, показатели которых не превышали допустимые значения.

Особенности В CP у подростков и молодых лиц с ВПАД. При анализе суточной ВСР у подростков с ВНАД отмечается повышение волн LF за сутки, днем и ночью (1661,0± 180,0; 1881,0± 195,3 и 1550,2±104,3 мс2 в I группе; 1164,3±126,0; 1260,2±138,5 и 1033,1±95,6 мс2 в III группе, р<0,05), соотношения LF/HF днем/ночью (2,9±0,2/2,0±0,18 в I группе; 2,4±0,1/1,2±0,1 в III группе подростков).

Достоверных изменений среднеквадратичного отклонения кардиоинтервалов (СКО), и общей можности спектра- total power (TP), а также волн очень низкой частот-ности-veiy low frequency (VLF) в обеих группах не отмечено (табл. 4).

Таблица 4

Показатели суточной вариабельности сердечного ритма у подростков с ВНАД

Показатели I группа Ш группа

(подростки с ВНАД) п=49 (подростки контроль) п=20

СКО, мс 171,0±40,2 170,2±36,3

TP, мс2- сутки 4168,1±425,6 4216,0±421,1

TP, мс2- день 3911,3±350,7 4020,1±369,2

TP, мс2-ночь 5011,0±430,0 4988,0±402,3

LF, мс2-сутки 1661,0± 180,0 1164,3±126,0»

LF,Mc2-fleiib 1881,0±195,3 1260,2±138,5*

LF,Mc2-H04b 1550,2±104,3 1033,1±95,6*

Ш\мс2сутки 577,1±53,1 495,1±51,0

НР,мс2-день 438,2±42,6 462,0±45,2

HF,MC2Ho4b 957,1±81.6 903,2±70,3

VLF,MC2-cyTKH 1827,2±184,1 2052,1±206,6

VLF,Mc4aeHb 1567,1±102,0 1599,2±151,1

VLF,Mc2-H04b 1873,0±178,1 1921,0±201,3

LF/HF -сутки 2,4±0,3 2,3±0,4

LF/HF -день 2,9±0,2 2,4±0,1*

LF/HF -ночь 2,0±0,18 1,2±0,1*

Примечание: * различия достоверны (р < 0,05).

Таким образом, у подростков с ВНАД по данным суточной ВСР отмечается увеличение показателя LF/HF, значений волн LF по сравнению со здоровыми подростками, что характеризует достоверное смещение вегетативного баланса в сторону симпатического отдела ВНС, что согласуется с литературными данными [Панкова Н.Б. и др., 2010].

У молодых лиц с ВНАД по данным 5-минутной ВСР в покое отмечалось увеличение TP и волн LF, LF/HF (3380,3±280,3 и 1703,0±97,5 мс**1000 и 4,2±0,6 во II группе; 2576,41203,2 и 807,2±71,2 мс2*1000 и 2,2±0,5 в IV группе, р<0,05) (таб.5).

Таблица 5

Значения показателей ВСР у молодых лиц с ВНАД в исходном положении «лежа».

Показатели II группа IV группа

(молодые с ВНАД) п=52 (молодые контроль) п=20

СКО, мс 57.8±3.8 59.0±4,7

TP,мс2* 1000 3380.3±280.1 2576.4±203.2*

LF, мс2*1000 1703.0±97,5 807.2±71.2*

HFMC2*1000 401.2±51,2 356.2±40.7

VLF мс2* 1000 1276.0±64.2 1301.0±66.5

LF/HF 4,2± 0,6 2.2±0,5*

1С, ед. 4,9± 0.4 5.9± 0.6

ИН, ед. 178.1 ±8,4 194.2±10,8

Примечание: * различия достоверны (р < 0,05); ** различия достоверны (р < 0,01); Л % - изменение показателей по сравнению с группой контроля.

Полученные данные свидетельствуют, что у молодых лиц с ВНАД имеется превалирование симпатикотонической регуляции, что согласуется с имеющимися литературными данными [РгакаэЬ Е. ег. а1., 2005]. Достоверных различий СКО, НР, волнами УЬР, индексом централизации (1С) и индексом напряжения (ИН) между II и IV группами не выявлено (табл. 5).

Таким образом, установлено, что у пациентов с ВНАД превалируют волны ЬБ, и/ОТ при оценке ВСР, что свидетельствует об усилении симпатического звена регуляции ритма сердца.

Анализ состояния сосудистого тонуса и функции эндотелия у подростков и молодых лиц с ВНАД. Анализ показателей АТ выявил достоверные различия у подростков с ВНАД по сравнению с контрольной группой (значения АТ составили в I группе 1281,0±40,3 ед. у девочек и 1441,0±52,0 ед. у мальчиков; в III группе подростков значения АТ составили 1128,3±26,0 ед. у девочек и 1235,4±40,0 ед. у мальчиков, при р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о повышении сосудистого тонуса у подростков с ВНАД. При исследовании функции эндотелия у подростков с ВНАД значимых различий у девочек по ЭЗВД артериол между I и III группами не выявлено (таб.6). У мальчиков-подростков с ВНАД выявлены достоверно сниженные значения ЭЗВД артериол по сравненшо с контролем (35,0±2,1 и 44,0±3,2%% соответственно при р<0,05). В ходе исследования впервые установлено, что у подростков с ВНАД отмечается достоверно повышенная ЭЗВК артериол по сравнению с контролем (48,0±2,7/44,0±2,0% и 26,0±2,2/24,0±1,8% соответственно у мальчиков и девочек, р < 0,01). Таким образом, у подростков с ВНАД впервые изучена ЭЗВД и ЭЗВК на уровне артериол. В группе подростков с ВНАД отмечается снижение ЭЗВД артериол и значительное повышение ЭЗВК артериол, свидетельствующие о дисфункции эндотелия (табл. 6).

У молодых лиц с ВНАД отмечается достоверное увеличение показателей сосудистого тонуса по сравнению с группой контроля (значения АТ во II группе составили 1400,1±43,1 ед. у женщин и 1902,2±74,0 ед. у мужчин; в IV группе показатели АТ составили 1262,0±28,0 ед. у женщин и 1380,1±35,0 ед. у мужчин). Полученные данные свидетельствуют о достоверном увеличении сосудистого тонуса при ВНАД у молодых лиц. Во II группе пациентов установлено снижение ЭЗВД артериол у мужчин и жен-

15

щин по сравнению с контролем (30,0±3,0 и 37,0±2,1% во II группе; и 42,0±4,3 и 48,0±3,5%% в IV группе, р<0,05).

Таблица 6

Состояние функции эндотелия у пациентов с ВНАД

Показатель I группа II группа III группа IV группа

(подростки с (молодые с (подростки (молодые

ВНАД) п=49 ВНАД) п=52 контроль) п=20 контроль) п=20

ЭЗВД% м 35,0±2Д 30,0±3,0 44,0±3,2* 42,0±4,3#

ж 47,0±3,3 37,0±2,1 44,0±4,3 48,0±3,5#

ЭЗВК% м 48,0±2,7 62,0±4,4 26,0±2,2** 25,0±2,1##

ж 44,0±2,0 47,5±3,3 24,0±1,8" 27,0±2,5##

Примечание: * различия между I и III группами (р < 0,05); ** -р < 0,01; # различия между II и IV группами (р < 0,05), ##- р < 0,01; м/ж-мужчины/жешщшы.

Результаты исследования выявили достоверное повышение артериолярного тонуса, ЭЗВК артериол у молодых лиц с ВНАД по сравнению с контролем (62,0±4,4/47,5±3,3% и 25,0±2,1/27,0±2,5 соответственно у мужчин и женщин, р<0,01). Полученные данные свидетельствуют о первоочередном вовлечении в патологический процесс при АГ микроциркуляторкого звена регуляции АД. По данным исследования, обнаружено наиболее выраженное и достоверное увеличение сосудистого тонуса, ЭЗВК артериол и снижение ЭЗВД артериол, что показывает нарушение ЭФ у подростков и молодых лиц с ВНАД (табл. 6).

Определение характеристик метода оценки ЭЗВК артериол. Для определения чувствительности и специфичности метода оценки ЭЗВК артериол в исследование была включена V группа пациентов с доказанной ГБ. В V группу вошло 45 больных в возрасте от 40 до 60 лет с АГ 2 степени и 2 стадии по рекомендациям ВНОК 2008 года по диагностике и лечению АГ (160-179/100-109 мм рт.ст.) (27 мужчин и 18 женщин; средний возраст 53,4±1,6лет).

Для выяснения значимости и достоверности метода определения ЭЗВК артериол как предиктора ГБ проведен анализ сравнения показателей ЭЗВК и ЭЗВД артериол у пациентов при ВНАД с этими показателями у больных АГ 2 степени и 2 стадии. Установлено, что чувствительность метода составила 97%, как показателя степени выявления ЭЗВК артериол, специфичность метода составила 44,2%, как показателя истинного

16

отрицания ЭЗВК артериол у пациентов с В НАД. Это указывает на тот факт, что у 44,2% пациентов с ВНАД характерная для АГ 2 степени и 2 стадии вазоконстрикция достоверно отсутствует. Прогностическая ценность положительного результата составила 60,2%, что указывает на достоверное увеличение ЭЗВК артериол у 60,2% пациентов с ВНАД. Прогностическая ценность отрицательного результата составила 95,1%, что указывает на отсутствие ЭЗВК артериол у пациентов с низким АТ с высокой степенью точности до 95,1%.

Особенности функции почек у подростков и молодых лиц с ВНАД. У подростков с ВНАД отличий с контрольной группой по уровню креатинина крови, СКФ и МАУ не установлено (таб.7).

Таблица 7

Показатели почечной функции у пациентов с ВНАД

Показатель

I группа (подростки с ВНАД) п=49

II группа (молодые с ВНАД) п=52

III группа (подростки контроль)п=20

IV группа (молодые контроль)п=20

МАУ мг/сут.

18,2± 2,8

28,0± 2,2

17,5±2,3

18,4±1,9#

Креатшшн мкмоль/л

93,2±2,8

85,2±6,4

94,4±3,2

84,6±6,8

СКФ мл/мин.

114,2± 6,4

116,3±5,6

112,lí 5,3

115,1±4,8

Примечание: ¿/-различия между II и IV группами (р < 0,05).

У молодых лиц с ВНАД значения экскреции альбумина с мочой были достоверно повышены по сравнению с контрольной группой (28,0±2,2 мг/сут. во II группе и 18,4±1.9 мг/сут. в IV группе, р<0,05), хотя средние значения оставались в пределах нормальных (таб.7).

Кроме того, у молодых лиц с ВНАД выявлена эскреция альбумина с мочой более 30 мг/сути у 5,2±1,8% обследованных, что согласуется с данными литературы [Modele О. et al., 2010]. Эти изменения отражают процесс генерализованной эндотелиальной дисфункции [Stuveling Е. et. al., 2005].

Значение определения величины артериолярного тонуса у подростков и молодых лиц с ВНАД. По результатам изучения особенностей сосудистого тонуса у подростков с ВНАД выделено 2 группы: 1а группу составил 31 подросток (64% от общего

17

числа пациентов) с повышенными значениями АТ=2101,5±126,1 единиц; 16 группу составило 18 подростков (36% от общего числа обследованных) со сниженным АТ=1054,7±68,7 единиц. По результатам анализа показателей АТ у молодых лиц с ВНАД мы выделили 2 группы пациентов. Во На группу вошло 30 человек (58% от общего числа молодых лиц с ВНАД) с повышенным АТ до 2681,Ш73,5 единиц; Пб группу составили 22 человека (42%) со сниженными значениями АТ в среднем до 1050,1±90,3 единиц. Полученные результаты свидетельствуют о преобладании у пациентов с ВНАД повышенного сосудистого тонуса, который, по-видимому, играет ключевую роль в формировании ВНАД у этих пациентов.

Для более глубокого изучения связи величин АТ и эндотелиальной функции с ПОМ проведен корреляционный анализ с параметрами СМАД, центральной гемодинамики, морфофункциональными параметрами сердца, ВСР, функцией почек.

Анализ корреляционных взаимосвязей между ЭЗВК и ЭЗВД артериол и показателями СМАД, центральной гемодинамики, морфофункииональных параметров сердца у патентов с ВНАД. У подростков с ВНАД и повышенным АТ величина САД за день и ночь значимо коррелировала с уровнем ЭЗВК артериол (г=0,68; р<0,05 и г=0,6; р<0,05 соответственно), в группе пониженного АТ связь ЭЗВК артериол и САД день/ночь также имела достоверную среднюю силу (г=0,53; р<0,05 и г=0,49; р<0,05 соответственно). У подростков в 1а группе установлена достоверная положительная корреляционная взаимосвязь уровня ИВДАД днем с величиной ЭЗВК артериол (г=0,63; р<0,05), в труппе 16 эта связь имела слабую достоверную корреляцию (г=0,24; р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о преимущественном влиянии процессов вазоконстрикции на повышение средних значений АД, ИВ которые были более выраженными в группе подростков с повышенным АТ. У подростков с высоким АТ обнаружена достоверная средней силы корреляционная связь между уровнем вариабельности САД ночью и ЭЗВК артериол (г=0,47; р<0,01), а также величиной утреннего подъема ДАД (ВУП-ДАД) (г=0,52, р<0,01). В группе подростков с низким АТ установлена средняя значимая корреляция между ЭЗВК артериол и ВСАД ночью и ВУЦЦАД (г=0,37 и г=0,48; р<0,01). Корреляция ЭЗВК артериол и СУПСАД несколько различалась между группами. Так, у подростков с повышенным АТ отмечена сильная достоверная корреляция (г=0,7; р<0,01), а в группе низкого АТ величина взаимосвязи ЭЗВК артериол и СУПСАД име-

ла среднюю силу (г=0,6; р<0,01). Таким образом, установлено, что ИВДАД и СУПСАД у подростков с повышенным АТ в большей степени, чем в группе низкого АТ коррелировал с показателем ЭЗВК артериол.

Корреляционный анализ СМАД у молодых лиц с ВНАД во На группе выявил наличие сильной зависимости между величиной САД днем/ночью и ИВДАД днем/ночью и ЭЗВК артериол (г=0,72/0,6 и г=0,62/0,7 соответственно; р<0,05). Во Нб группе молодых пациентов корреляция САД, ИВДАД днем/ночью с ЭЗВК артериол имела среднюю силу (г=0,57/0,5 и г=0,5/0,б1 соответственно; р<0,05). У молодых лиц с повышенным АТ установлена сильная связь ВУП ДАД и ЭЗВК артериол, в группе пониженного тонуса эта связь имела среднюю силу (г=0,78 и г=0,6 соответственно; р<0,05). Полученные данные показывают, что ИВДАД и ВУПСАД, а также средние значения АД у молодых пациентов с повышенным АТ имели более сильную связь с ЭЗВК артериол по сравнению с группой пониженного сосудистого тонуса. Это свидетельствуют о связи между процессами вазоконстрикции с величинами АД, показателями «нагрузки давлением».

У подростков с ВНАД впервые прослеживались положительные корреляционные взаимосвязи между значением УПСС, ОПСС и ЭЗВК артериол в обеих группах (г=0,48/0,58; р<0,05 в 1а и г=0,38/0,38 в 16 группах; р<0,05 соответственно). Аналогичные результаты отмечены в группе молодых лиц с ВНАД: отмечена средняя достоверная связь между УПСС, ОПСС и ЭЗВК артериол во На и Нб группах (г=0,44/0,6 и г=0,33/0,36 соответственно; р<0,05). Следовательно, возрастание ОПСС сопряжено с ростом ЭЗВК артериол у подростков и молодых лиц с высоким АТ.

Установлены корреляционные взаимосвязи морфофункциональных параметров сердца и ЭЗВК артериол у подростков с ВНАД: положительная средняя связь между ИММЛЖ, ОТС и ЭЗВК артериол в 1а группе (г=0,45/0,4; р<0,01), и слабая достоверная связь этих параметров в 16 группе (г=0,28/0,25; р<0,05). У молодых лиц с ВНАД прослеживалась значимая корреляционная зависимость между ИММЛЖ, ОТС и величиной ЭЗВК артериол (г=0,6/0,5 во На группе г=0,29/0,4 во Нб группе соответственно р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о возможном влиянии процессов вазоконстрикции на толщину стенок ЛЖ, особенно у пациентов с высоким АТ. Таким образом, выявленные взаимоотношения между ЭЗВК артериол и ИММЛЖ/ОТС у пациентов с

ВНАД, показывают взаимосвязь эндотелиальной дисфункции с развитием сердено-сосудистых осложнений (ССО), и предопределяют тактику ведения пациентов с повышенным сосудистым тонусом при ВНАД.

Анализ корреляиионных взаимосвязей между ЭЗВК и ЭЗВД артериол и показателями ВСР и функиии почек у патентов с ВНАД. По результатам оценки ВРС у подростков с ВНАД выявлена достоверная зависимость между волнами 1Л\ 1Л7НР (сутки) и уровнем ЭЗВК артериол (г=0,75; г=0,6 в 1а группе и г=0,62; г=0,26 в 16 группе, р<0,05). У молодых лиц с ВНАД обнаружена достоверная средняя и сильная взаимосвязь ЬР и 1Л7НР, ИН с ЭЗВК артериол: в группе пациентов высокого АТ (г=0,65,1=0,56 и г=0,76; р<0,05), а у пациентов с низким тонусом отмечена средняя корреляция этих показателей (г=0,45, г=0,46 и г=0,6; р<0,05). Таким образом, тесная связь ЭЗВК артериол с волнами, отвечающими за симпатическую регуляцию указывает на повышение активности симпато-адренаповой системы у подростков и молодых лиц с высоким сосудистым тонусом.

Установлено, что более тесная корреляционная взаимосвязь уровня экскреции альбуминов с мочой и величины ЭЗВК артериол (г=0,5 и г=0,64; р<0,05) прослеживалась у пациентов с ВНАД в группах повышенного сосудистого тонуса (1а и Иа группы), что отражает процессы нарушения вазоконстрикции.

Таким образом, диагностика нарушений показателей АТ и ЭФ дает возможность выделить группу пациентов с нарушением вегетативной регуляции при низком арте-риолярном тонусе, а также группу пациентов с высоким АТ и высокой ЭЗВК артериол, и сниженной ЭЗВД артериол состояние которых можно расценить как высокую степень риска развития ГБ, с целью проведения своевременных профилактических мер по предотвращению развития ГБ.

ВЫВОДЫ

1. У подростков и молодых лиц с ВНАД по сравнению с группой контроля выявлено достоверное повышение ИВ, скорости утреннего подъема АД, увеличение ОПСС, снижение суточного индекса, преобладание профиля «нондиппер». У молодых лиц с ВНАД установлено достоверное повышение размеров ЛП и КДР ЛЖ.

2. У подростков и молодых лиц с В НАД по сравнению с обследованными без В НАД отмечается достоверное увеличение показателя LF/HF и значений волн LF, что характеризует смещение вегетативного баланса в сторону симпатикотонии.

3. У обследованных подростков и молодых лиц с ВНАД установлено повышение артериолярного тонуса у 64% подростков и 58% молодых лиц, достоверное увеличение ЭЗВК и снижение ЭЗВД артериол. Чувствительность метода оценки ЭЗВК арте-риол у пациентов с ВНАД составила 97%, при значениях специфичности 44,2%.

4. Установлена микроальбуминурия у 5,2±1,8% молодых лиц с ВНАД, а также достоверная связь между уровнем альбуминурии и ЭЗВК артериол выявлена у пациентов с ВНАД в группах высокого сосудистого тонуса.

5. У подростков и молодых лиц с ВНАД и высоким AT выявлена достоверная взаимосвязь ЭЗВК артериол и средних значений АД, ИВ, СУП, ИММЛЖ, показателями LF HLF/HF.

6. Показатели артериолярного тонуса, ЭЗВК и ЭЗВД артериол являются предикторами высокой степени риска развития ГБ у подростков и молодых лиц с повышенным AT при ВНАД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики угрозы развития ГБ у подростков и молодых лиц с ВНАД рекомендуется комплексное изучение СМАД, центральной гемодинамики, мор-фофункциональных параметров сердца, ВСР и AT с исследованием ЭФ, а также определение МАУ. Изучение функции эндотелия должно включать определение ЭЗВД и ЭЗВК артериол дня раннего выявления эндотелиальной дисфункции.

2. При выявлении у подростков и молодых лиц с ВНАД повышенных значений артериолярного тонуса, повышения ЭЗВК и снижение ЭЗВД артериол следует отнести их к группе предгипертонии с риском развития гипертонической болезни для адекватной диспансеризации с целью профилактики прогрессирования заболевания.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Снигур E.JL Состояние гемодинамики и эндотелиальной функции у подростков с высоким нормальным артериальным давлением / Снигур E.JI., Волчан-ский Е.И., Стаценко М.Е. // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2010. - №1. - С. 54-56.

2. Снигур Е.Л. Показатели гемодинамики н эндотелиальной дисфункции у подростков с артериальной гипертензией / Снигур Е.Л., Волчанский Е.И., Жидких А.Н., Кореновская Г.А., Николенко Н.В., Болдырева Т.В. // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - №2. - С. 141-142.

3. Снигур EJL Особенности показателей суточного мониторирования артериального давления и артериального тонуса у молодых лиц с высоким нормальным артериальным давлением / Снигур Е.Л., Стаценко М.Е., Волчанский Е.И., Жидких А.Н. // Российский кардиологический журнал. - 2010. - №6. - (Принята в печать).

4. Снигур Е.Л. Состояние эндотелиальной функции у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением и больных артериальной гипертензией // Современная инновационная медицина - населению Волгоградской области: сб. научн. тр./ Вол-ГМУ. -. Волгоград, 2008. - С. 103-105.

5. Снигур ЕЛ. Состояние гемодинамики, сосудистого тонуса и вариабельности сердечного ритма у подростков с высоким нормальным артериальным давлением // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы конф. / 66-я конф. молодых ученых и студентов с международным участием, Волгоград, 23-25 апреля 2008. - Волгоград, 2008. - С. 45-46.

6. Снигур ЕЛ. Показатели системной гемодинамики и сосудистого тонуса у детей и подростков с транзиторной гипертензией // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы конф. / 66-я конф. молодых ученых и студентов с международным участием, Волгоград, 23-25 апреля 2008. - Волгоград. 2008. - С. 46-47.

7. Снигур ЕЛ. Возможности импедансометрии в оценке эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертензией / Снигур Е.Л., Волчанский ЕЛ., Стаценко М.Е., Жидких А.Н., Сизова AJO. // Пермский медицинский журнал (приложение). -2008. - №4. - С. 49-54.

8. Снигур ЕЛ. Новый метод изучения функции эндотелия артериальных сосудов у здоровых лиц / Снигур ЕЛ., Волчанский Е.И., Халанский А.Н., Жидких А.Н. // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - 2008. - №3. - С. 19-20.

9. Снигур ЕЛ. Состояние артериолярного тонуса и эндотелиальной функции у подростков и молодых лиц с высоким нормальным артериальным давлением / Снигур ЕЛ., Волчанский Е.И., Халанский А.Н., Жидких А.Н. // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - 2008. - №3. - С.20-21.

10. Снигур ЕЛ. Особенности центральной гемодинамики у подростков и молодых людей с повышенным нормальным артериальным давлением / Снигур Е.Л., Волчанский Е.И., Стаценко М.Е. // Тезисы докладов IV Национального конгресса терапевтов. -Москва. - 2008. - С. 235-236.

11. Снигур ЕЛ. Показатели суточного мониторирования артериального давления и артериального тонуса у подростков с высоким нормальным артериальным давлением / Снигур ЕЛ. // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы конф. / 67-я конф. молодых ученых и студентов с международным участием, Волгоград, 22-24 апреля 2009. - Волгоград, 2009. - С. 62-63.

Снигур ЕЛ. Диагностическая значимость эндотелиалыгой вазоконстрикции у лиц с высоким нормальным артериальным давлением // Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области: сб. научн. тр./ ВолГМУ. - Волгоград, 2009. - С. 7-9.

Список сокращений

АТ - артериширный тонус

АГ - артериальная гипертензия

ВНАД - высокое нормальное артериальное давление

ВНС - вегетативная нервная система

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВУП АД - величина утреннего подъема артериального давления

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИВ - индекс времени

ИН - индекс напряжения

ИММЛЖ -тин-екс массы миокарда левого желудочка

КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

ЛП - левое предсердие

МАУ - микроальбуминурия

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МОК - минутный объем кровообращения

МЦР - микроциркулягорное русло

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ОТС - относительная толщина стенок

ПОМ - поражение органов-мишеней

САД - систолическое артериальное давление

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

СКО - среднеквадратичное отклонение кардиоингервалов

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

Серд. Инд. - сердечный индекс

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

Сут. Инд. - суточный индекс

СУП АД - скорость утреннего подъема артериального давления ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТМЖП - толщина межпредсердной перегородки У О - ударный объем УИ - ударный индекс

УПСС - удельное периферическое сопротивление сосудов ЭЗВК - эндотелий-зависимая вазоконстрикция ЭЗВД - эндотелий-зависимая вазодилатация ЭД - эндотелиальная дисфункция ЭФ - эндотелиальная функция

НЕ - волны высокой частотности спектра вариабельности 1С - индекс централизации

ЬР - волны низкой частотности спектра вариабельности

ТР - общая мощность спектра вариабельности

МЛ? - волны очень низкой частотности спектра вариабельности

СНИГУР Евгений Леонидович

Состояние гемодинамики, сосудистого тонуса и вариабельности ритма сердца у подростков и молодых лиц с высоким нормальным артериальным давлением

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 9.11.10 г. Формат 60x84/16 Ризография. Объем 1 пл. Бумага «БуеЮСору». Тираж 100 экз. Заказ 1076.

Отпечатано в копировальном центре «Эстамп» г. Волгоград, ул. Мира, 11

Актуальность проблемы.

В настоящее время установлено, что истоки артериальной гипертензии (АГ) во взрослой жизни следует искать в подростковом возрасте [73,74,116]. Распространенность высокого нормального артериального давления (ВНАД) среди подростков составляет 13,3-22,2% [110,151]. Причем у подростков с ВНАД в 14,5% развивается АГ в будущем [158]. Среди молодых лиц распространенность ВНАД равна 21,9-39,2% [123,170]. По данным 4-летнего наблюдения процент развития АГ из ВНАД у молодых лиц составляет около 40% [140].

В последнее время уровень ВНАД ассоциируется с сердечнососудистыми осложнениями (ССО) и вызывает настороженность в плане развития поражения органов-мишеней (ПОМ) [82,124]. Так у подростков и молодых лиц с ВНАД отмечается повышение индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) [104,155]. По данным суточного мониторирования АД (СМАД) у подростков и молодых лиц с ВНАД выявлено увеличение средних значений АД, вариабельности и скорости утреннего подъема АД [29,53]. Изменения центральной гемодинамики у подростков и молодых лиц при ВНАД характеризуются увеличением общего периферического сопротивления сосудов и сердечного индекса (ОПСС и Серд.Инд.) [109,168]. Наличие ВНАД у подростков и молодых лиц связано с увеличением доли низких частот (волны Low Frequency-LF) в спектре вариабельности сердечного ритма (ВСР), что свидетельствует о преобладании симпатикотонической регуляции [69,148]. У подростков с предгипертензией отмечается повышенные значения экскреции альбумина с мочой [134]. По данным литературы у молодых лиц с ВНАД в 6,3% случаев выявляется микроальбуминурия (МАУ) [141]. У подростков при ВНАД выявлено наличие эндотелиальной дисфункции (ЭД) в виде сниженного синтеза NO, повышенной десквамации сосудистой выстилки [4,13]. У молодых лиц при ВНАД отмечается снижение эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД), а также повышение вазоактивных факторов [125,165]. Таким образом, в современной литературе представлены единичные исследования, посвященные изучению особенностей морфофункциональных параметров сердца, гемодинамики, ВСР и эндотелиальной функции (ЭФ)"у подростков и молодых лиц с ВНАД, а также отсутствует комплексное изучение этих показателей. Кроме того, существующие исследования по ЭФ направлены на изучение ЭЗВД на крупных сосудах, эндотелий-зависимая вазоконстрикция (ЭЗВК) при этом не определяется. В настоящее время известно, что колебания стенок плечевой артерии при проведении реактивной гиперемии составляет лишь 15,6% [37]. Однако большая часть АД формируется на уровне сосудов микроциркуляторного русла (МЦР) -артериол [61], и именно на этом уровне наблюдается значимое повышение артериолярного тонуса (АТ), изменения ЭЗВД до 40% [18,19]. В связи с отсутствием в настоящее время четких критериев риска развития гипертонической болезни (ГБ) необходимо изучение состояние артериол, которые дают наиболее частые изменения после проб.

Цель исследования.

Оптимизировать диагностику нарушений суточного профиля АД, тонуса артериол, ЭФ, ВСР, морфофункциональных параметров сердца и функции почек у подростков и молодых лиц с ВНАД.

Основные задачи исследования.

1. Изучить особенности показателей СМАД, гемодинамики, морфофункциональных параметров сердца у подростков и молодых лиц с ВНАД.

2. Исследовать состояние ВСР у подростков и молодых лиц с ВНАД.

3. Исследовать показатели- артериолярного тонуса (АТ) и функции, эндотелия, определить чувствительность и специфичность метода, оценки ЭЗВК артериол у обследованных "лиц с ВНАД.

4. Изучить функциональное состояние почек у пациентов с ВНАД.

5. Исследовать корреляционную взаимосвязь между величиной- ЭФ- и параметрами СМАД, гемодинамики, морфофункциональными параметрами сердца, ВСР, экскрецией альбуминов с мочой у подростков и молодых лиц с ВНАД.

6. Выявить предикторы риска развития гипертонической болезни (ГБ) у подростков и молодых лиц с ВНАД.

Научная новизна.

Впервые одновременно изучены показатели СМАД, центральной гемодинамики, морфофункциональных параметров сердца, ВСР и почечной функции как у подростков, так и у молодых лиц с ВНАД. Впервые изучено состояние ЭФ у пациентов с ВНАД. Впервые у лиц с ВНАД для оценки ЭФ использован метод определения ЭЗВК артериол, оценены чувствительность и специфичность метода.

Впервые проведено комплексное корреляционных взаимосвязей показателей ЭФ с параметрами СМАД, центральной гемодинамики, морфофункциональных параметров сердца, ВСР и почечной функции у пациентов с ВНАД.

Впервые показано значение нарушений АТ и ЭЗВК артериол как предиктора развития ГБ у пациентов с ВНАД.

Научно-практическая ценность работы и внедрение ее результатов. Выявление изменений системной гемодинамики, сосудистого тонуса, функции эндотелия и ВСР могут быть использованы как ранние диагностические критерии угрозы развития ГБ у подростков и молодых лиц с ВНАД. Методика определения ЭЗВК артериол внедрена для диагностики ранней стадии ГБ у подростков в ГУЗ Волгоградской областной детской клинической больницы кардиологического отделения, а также в научно-исследовательский и учебный процесс кафедр внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, кафедры детских болезней педиатрического факультета Волгоградского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В группах обследованных с В НАД выявлено значимое увеличение индекса времени (ИВ), снижение суточного индекса (Сут.Инд.), увеличение скорости утреннего подъема АД (СУП АД), ОПСС; у молодых лиц- с ВНАД отмечается достоверное увеличение размеров левого предсердия (ЛП) и конечного диастолического размера левого желудочка (КДР ЛЖ).

2. У подростков и молодых лиц с ВНАД выявлено смещение вегетативного баланса в сторону симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС).

3. У подростков и молодых лиц с ВНАД установлено повышение артериолярного тонуса, достоверное повышение ЭЗВК и снижение ЭЗВД артериол. Метод определения ЭЗВК артериол обладает специфичностью-44,2% и значениями чувствительности 97% у пациентов с ВНАД.

4:-1 Установлена повышенная экскреция альбумина с мочой у 5,2±1,8% молодых лиц с ВНАД. У пациентов с ВНАД в группах высокого сосудистого тонуса выявлена достоверная связь между уровнем альбуминурии и ЭЗВК артериол.

5. У пациентов с ВНАД и высоким АТ выявлена достоверная взаимосвязь ЭЗВК артериол и средних значений АД; ИВ, СУП АД, ИММЛЖ, ОПСС; коэффициента ир/Ш7 и волн 1Л7.

6. Показатели артериолярного тонуса, ЭЗВК и ЭЗВД артериол являются предикторами риска развития ГБ.

Публикации.

Основные положения диссертации опубликованы в — 11 работах, в том числе 2 публикации в изданиях, рекомендуемых ВАК России для опубликования материалов диссертационных исследований.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены на 66-й и 67-й научно-практических конференциях молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы эксперименталной и клинической медицины» (Волгоград 2008, 2009), IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва 2009), 55-й юбилейной регионарной научной конференции профессорского-преподавательского коллектива

Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград

I I

2008), 56-й регионарной научной конференции профессорского-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград 2009), I Российской конференции «Научное и практическое значение импедансометрии в диагностике заболеваний внутренних органов» (Пермь 2008), международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010).

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов

1 < » исследования, 2 главы собственных исследований и их обсуждение, выводы, научно-практические рекомендации и указатель цитированной литературы, включающий 172 (96 отечественных и 76 зарубежных) источника. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 35 таблицами. г ■ . .'■■ ГЛАВА 1; ;■' '

I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

I ■■"■ ■ ■ ' ■ ' ' ' ' ' ■ " '

1.1. Проблема ранней диагностики артериальной гипертензии.

Г- ■■■. ■ . ■ • ' ' ■ - .:. ' ' ■

В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) является значимой . медико-социальной' проблемой, приводящей, к развитию сердечно

I"■ ■•' ' ' ' . сосудистых осложнений (ССО) и инвалидизации трудоспособного

1 населения. По данным академика РАМИ Р.Г.Оганова ССЗ: ежегодно в мире

Г уносят около 17 миллионов человеческих жизней. В; Российской Федерации ежегодно от ССЗ погибает 1,3 миллиона человек. Отмечается тенденция* к

1 «омоложению» ССЗ, так в возрасте 25-64 лет умирают около 36% мужчин и

40,5% женщин [67]. Основной; причиной снижения продолжительности

I жизни, в РФ (продолжительность жизни составляет для: мужчин-60,4 и для женщин 73,2 года) является высокая смертность лиц трудоспособного ' возраста. Ведущая прпчина смертности-болезни системы, кровообращения на долю которой в нашей стране приходится' 57% [68]. Артериальная ' гипертензия является основным фактором' риска, определяющим прогноз заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний; (ССЗ).

I Прекурсором АГ в последнее время считается уровень ВНАД которому ' ' ■ ' ■ ■ ' соответствует приводимый- в литературе термин «предгипертензия»[43 ,48]-;

I ' ■■ ■• ' '

Ь • ■ ■ ■ • • ■■ ■ ■ ■

выводы

1. У подростков и молодых лиц. с ВНАД по сравнению с группой контроля выявлено достоверное повышение,ИВ, скорости утреннего подъема АД, увеличение ОПСС, снижение суточного индекса;, преобладание профиля! «нондиппер». У молодых лиц с ВНАД установлено достоверное повышение размеров ЛП и КДР ЛЖ.

2. У подростков и молодых лиц с ВНАД по сравнению с обследованными без ВНАД отмечается достоверное увеличение показателя ЬР/НР и значений волн ЬБ, что характеризует смещение вегетативного баланса в сторону симпатикотонии.

3. У обследованных подростков и молодых лиц с ВНАД установлено повышение артериолярного тонуса у 64% подростков и 58% молодых лиц, достоверное увеличение ЭЗВК и снижение ЭЗВД артериол. Чувствительность метода оценки ЭЗВК артериол у пациентов с ВНАД составила 97%, при значениях специфичности 44,2%.

4. Установлена микроальбуминурия у 5,2+1,8% молодых лиц с ВНАД, а также достоверная связь между уровнем альбуминурии и ЭЗВК артериол выявлена у пациентов с ВНАД в группах высокого сосудистого тонуса.

5; У подростков и молодых лиц с ВНАД: и высоким АТ выявлена, достоверная' взаимосвязь ЭЗВК артериол и средних значений АД, ИВ; СУП} ИММЛЖ, показателями ЬР и ЬР/НР.

6. Показатели артериолярного тонуса, ЭЗВК и ЭЗВД артериол являются предикторами высокой степени риска развития ГБ у подростков и молодых лиц с повышенным АТ при ВНАД.

практические рекомендации

1. Для ранней диагностики угрозы развития ГБ у подростков и молодых лиц с ВНАД рекомендуется комплексное изучение СМАД, центральной гемодинамики, морфофункциональных параметров сердца, ВСР и АТ с исследованием ЭФ, а также определение МАУ. Изучение функции эндотелия должно включать определение ЭЗВД и ЭЗВК артериол для раннего выявления эндотелиальной дисфункции.

2. При выявлении у подростков и молодых лиц с ВНАД повышенных значений артериолярного тонуса, повышения ЭЗВК и снижение ЭЗВД артериол следует отнести их к группе предгипертонии с риском развития гипертонической болезни для адекватной диспансеризации с целью профилактики прогрессирования заболевания. г