Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Центральная гемодинамика и регуляторные системы организма у подростков с лабильной артериальной гипертензией

На правах рукописи

□□ЗОВТТЗБ

БУСОВА Оксана Александровна

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И РЕГУЛЯТОРНЫЕ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗМА У ПОДРОСТКОВ С ЛАБИЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2006

003067735

Работа выполнена на кафедре педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель — Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Рыбкин Аркадий Исаакович

Философова Мария Сергеевна

Филькина Ольга Михайловна

Ведушая организация — ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «/% 2007 г. в УУ^на

заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (адрес: 153012, г.Иваново, пр. Ф. Энгельса, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_

2006г.

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Артериальная гипертензия в настоящее время является одной из наиболее актуальных и широко обсуждаемых проблем клинической медицины По образному определению, данному в первом докладе отечественных экспертов-гипертензиологов (ДАГ-1, 2000), артериальная гипертензия «является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности». Большинство исследователей разделяет мнение, что условия для возникновения сердечнососудистых заболеваний у взрослых следует искать в детском и подростковом возрасте, однако изучению этой проблемы у детей и подростков уделяется гораздо меньше внимания, чем у взрослых.

Подростковый период представляет собой особый период в развитии человека. Он характеризуется, с одной стороны, бурными гормональными сдвигами, связанными со становлением репродуктивной функции, а с другой — в этот период завершается процесс становления функции регуляторных систем Хорошо известно, что именно в подростковом возрасте наиболее часто возникают вегетативные сдвиги, существенно влияющие на качество жизни пациентов, и функциональные нарушения, в том числе и сердечно-сосудистые, именно поэтому значительно увеличивается риск артериальной гипертензии.

При массовых эпидемиологических обследованиях артериальная гипертензия выявляется у 6—14% школьников, и у большинства она имеет первичный характер. Известно, что группа детей с повышенным артериальным давлением гетерогенна, 39% из них — пациенты с лабильной артериальной гипер-тензией (ЛАГ). Несмотря па то что повышение артериального давления у подростков в большинстве случаев носит нестойкий обратимый характер и в его основе чаще всего лежит нарушение нейровегетативных регулирующих влияний, степень реализации этой патологии в более старшем возрасте изучена недостаточно. По данным разных авторов, у 33—42% подростков артериальное давление с возрастом не нормализуется, а в 17—26% случаев артериальная гипертензия имеет прогредиентное течение, т.е. у каждого третьего ребенка возможно формирование гипертонической болезни (Ильченко И.Н., 1983; Студе-никин М.Я., 1983). Безусловный интерес, в связи с этим, представляет изучение гемодинамических механизмов реализации ЛАГ и выделение факторов риска ее прогредиентпого течения.

Терминология артериальной гипертензии и тактика ведения детей и подростков с повышенным АД в настоящее время регламентирована рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциацией детских кардиологов России (Москва, 2003), рекомендована процентильная оценка степени повышения артериального давления, основанная на данных о распределении нормативных уровней АД в данной популяции в зависимости от пола, возраста и длины тела Несмотря на успехи современной медицины, диагностика

лабильной артериальной гипертензии в детском возрасте нередко представляет трудности. В одних случаях лабильная артериальная гипертензия остается нераспознанной, а в других имеет место гипердиагностика этого заболевания. В любом случае диагностические ошибки влекут за собой ошибочные терапевтические действия, способствуя ухудшению прогноза у данного контингента больных. В этой связи очевидна актуальность выявления информативных кли-нико-инструментальных параметров, характеризующих лабильную артериальную гипертензию.

Особое значение имеют вопросы профилактики артериальной гипертензии. Недостаточная эффективность профилактических программ у взрослых диктует необходимость поиска новых ранних превентивных мероприятий и их смещения в более ранние возрастные периоды. В связи с этим предпринятое комплексное решение поставленных вопросов позволит не только раскрыть возможные патогенетические механизмы формирования ЛАГ, но и предложить эффективный и доступный метод немедикаментозной коррекции выявленных отклонений.

Цель научного исследования — установить характер анамнестических, клинических факторов и гемодинамических изменений у подростков с высоким нормальным артериальным давлением и лабильной артериальной гипертензией, сопоставить эти отклонения с функциональными показателями регуляторных систем организма, эндотелия с тем, чтобы верифицировать их значимость в начальных механизмах изменений сосудистого тонуса и оптимизировать комплекс реабилитационных мероприятий.

Задачи научного исследования

1. Дать сравнительный анализ клинико-средовых и анамнестических факторов у подростков с высоким нормальным артериальным давлением и лабильной артериальной гипертензией в зависимости от уровня повышения артериального давления.

2. Выявить особенности структурно-функциональных показателей центральной гемодинамики, основных регуляторных систем организма, эндотелия при различных вариантах отклонений сосудистого тонуса.

3. Провести сопоставительный анализ изменений показателей центральной гемодинамики, регуляторных систем организма, циркулирующих эндоте-лиоцитов, нитрат-ионов крови, верифицировать их значимость в механизмах ремоделирования сердечно-сосудистой системы.

4. Оптимизировать комплекс немедикаментозной коррекции лабильной артериальной гипертензии у подростков.

Научная новизна исследования

Обоснована необходимость определения типа центральной гемодинамики для уточнения прогноза и дальнейшей тактики ведения пациентов с высоким нормальным артериальным давлением и лабильной артериальной гипертензией.

Установлены различные гемодинамические механизмы формирования лабильной артериалышй гипертензии у подростков в зависимости от типа центральной гемодинамики, что свидетельствует о патогенетической их значимости для ремоделирования сердечно-сосудистой системы и прогрессирования заболевания.

Верифицированы клинико-функциональные особенности состояния регу-ляторных систем организма у подростков с лабильной артериальной гипертен-зией в зависимости от типа центральной гемодинамики.

Выявлены различные механизмы формирования эндотелиальной дисфункции у пациентов с различными типами гемодинамики.

Определена информативная значимость исследуемых параметров центральной гемодинамики, регуляторных систем организма, эндотелиальной функции для диагностики высокого нормального артериального давления и лабильной артериальной гипергензии.

Обосновано использование у пациентов с лабильной артериальной гипер-тензией с гиперкинетическим кардиальным синдромом метода психофизической тренировки и доказана его надежная эффективность

Практическая значимость научного исследования

Составлены формализованные таблицы для диагностики высокого нормального артериального давления и лабильной артериальной гипертензии с учетом информационно-диагностической ценности эхокардиографических и допплерокардиографических показателей, данных спектрального анализа ритма сердца, показателей эндотелиальной функции.

Дополнен комплекс немедикаментозной коррекции лабильной артериальной гипертензии с гиперкинетическим кардиальным синдромом включением метода психофизической тренировки и доказана его надежная эффективность.

Положения, выноспмые на защиту

У подростков с высоким нормальным артериальным давлением и лабильной артериальной гипергензией имеются симптомы нейроциркуляторной нестабильности, проявляющиеся клинико-функциональными признаками гиперкинетического кардиального синдрома, многовариантностью изменений гемодинамики.

Высокое нормальное артериальное давление и лабильная артериальная гипертензия у подростков характеризуются закономерными сдвигами параметров, отражающих дисфункцию регуляторных систем организма.

Психофизическая тренировка у подростков с лабильной артериальной ги-пертензией, имеющих проявления гиперкинетического кардиального синдрома, способствует нормализации гемодинамических параметров и баланса регуляторных систем организма.

Апробация работы

Результаты работы доложены на II Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003); III Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и дегской хирургии» (Москва, 2004); V Конгрессе педиатров России (Москва, 2005); Научно-практической конференции «Ребенок и лекарство» (С-Петербург, 2006); научно-пракшческой конференции молодых ученых ИвГМА «День науки» (Иваново, 2004,2006).

Внедрение результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, внедрены в практику работы детского кардиоревматологического отделения ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на /33 страницах машинописною текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Рабога иллюстрирована 35 таблицами, 12 рисунками. Библиография включает 142 отечественных и 80 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 86 подростков 11—14 лет, находящихся на обследовании в детском кардиоревматологическом отделении ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» по поводу колебаний артериального давления. Контрольную группу составили 12 здоровых подростков аналогичного возраста.

Диагностика проводилась в соответствии с рекомендациями Всероссийскою научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков (2003). Среди наблюдаемых подростков 24 человека (27,91%) имели высокое нормальное артериальное давление (1 группа) и 62 (72,09%) — лабильную артериальную гипертензию. По данным суточного мониторирова-ния АД, индекс времени артериальной гипертензии у наблюдаемых подростков колебался от 25 до 50%, что подтверждало диагноз ЛАГ. Однако уровень среднесуточного артериально1 о давления значительно варьировал. В связи с этим мы разделили всех наблюдаемых пациентов с ЛАГ в зависимости от степени повышения артериального давления: во 2 группу вошли 37 подростков

(43,02%), имеющих лабильное повышение артериального давления не более чем на 10 мм рт. ст. от значений 95-го процентиля для данною пола, возраста и роста; 3 группу составили 25 подростков (29,07%), имеющих повышение артериального давления более чем на 10 мм рт. ст. от значений 95-го процентиля для данного пола, возраста и роста.

Проводилось изучение анамнестических факторов, клиническое обследование, выполнялись общеклинические лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды, электролиты — калий, натрий), инструментальное обследование (электрокардиограмма, ультразвуковое исследование почек и надпочечников), консультации специалистов (отоларинголога, окулиста, невропатолога, по показаниям — эндокринолога).

В результате проведения комплексного обследования у всех пациентов исключено: наличие в анамнезе перинатальной патологии, признаков поражения органов-мишеней, сопутствующих острых и хронических заболеваний, а также заболеваний, которые могут быть причиной вторичной артериальной ги-пертензии.

Для оценки состояния центральной гемодинамики проводился комплексный анализ двухмерной, одномерной эхокардгографин и данных допплеров-ского исследования на аппарате LOGIC 500 по стандартной методике в покое и в ходе выполнения клиностатической пробы с физической нагрузкой (20 приседаний за 30 секунд). Определялись морфометрические показатели: конечно-диас1 одический и конечно-систолический диаметры левого желудочка (ДдЛЖ, ДсЛЖ, мм), диаметр правого желудочка (ДГ1Ж, мм), передне-задний размер левого предсердия (ДЛП, мм), диаметр корня аорты (Дао, мм), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП, мм; и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ, мм). На основании полученных эхометрических величин проводился расчет следующих показателей: массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г), копечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка (КДО, КСО, мм3), минутного и ударного объемов кровообращения (МОК, л/мин, УО, мл), сердечного и ударного индексов (СИ, л/мип/м2; УИ, мл/м2), фракции выброса (ФВ, %) и фракции укорочения (ФУ, %). При помощи доп-плер-эхоардиографии определялись: максимальные скорости в аорте и легочной артерии (Vao, Ула, м/с), максимальная скорость раннего наполнения левого желудочка (Ve, м/с), максимальная скорость наполнения левого желудочка в период прсдссрдной систолы (Va, м/с).

Исследование модулирующего влияния вегегативнлй и центральной нервной системы, ряда гуморальных и рефлекторных воздействий на ритм сердца проводилось с помощью компьютерной программы анализа «ПолиСпектр» на аппарате «ВНС-Микро» (фирма «Нейрософт»). Исследования проводились в соответствии с международными стандартами 1996 года и методическими рекомендациями группы авторов (Баевский P.M. с соавт., 2001) ис-

ходао в положении лежа и в условиях активной ортостатической пробы. Оценивались показатели временного и спектрального анализа:

- высокочастотные колебания (HF — high freguency), отражающие активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы;

- низкочастотные колебания (LF — low freguency), отражающие активность симпатического отдела вегетативной нервной системы;

- очень низкочастотные колебания (VLF — very low freguency), отражающие влияние на сердечный ритм самой медленной системы регуляции кровообращения — гуморально-метаболической, а также церебральные эрготропные влияния;

- LF/HF — показатель, отражающий баланс симпатических и парасимпатических влияний;

- общая мощность спектра (ОМС), отражающая суммарную активность вегетативного воздействия на сердечный ритм.

С целью изучения функционального состояния ЦНС, особенностей кор-ково-подкорковых взаимоотношений использовался метод электроэнцефалографии (ЭЭГ). Запись и анализ электроэнцефалограмм проводили с помощью компьютерного комплекса «Нейрон-Спектр» (фирма «Нейрософт»). В качестве основных оцениваемых параметров взяты: альфа-ритм, его регулярность, частота, амплитуда, форма, зональное распределение. Учитывался характер мед-ленноволновой активности, ее преимущественная локализация. Опираясь на характеристики основных показателей, определяемых при данном обследовании, выделяли четыре типа электроэнцефалограмм (Кутин В.А., 1990; Ловиц-кийС.В., 1997).

Для оценки состояния эндотелия нами использовались определение количества циркулирующих десквамированных эндотелиальных клеток (Hladovec J.,1978), определение концентрации нитратов монооксида азота по-1 с и ц и о м етр и ч е с к и м (кондуктометрическим) методом.

10 подросткам с лабильной артериальной гипертензией, имеющим проявления гиперкинетического кардиального синдрома, проведена немедикаментозная коррекция методом психофизической тренировки, включающим сочетание циклических аэробных, статических упражнений и сеанса психофизической релаксации (Нежкина H.H., 1998).

Данные, полученные в результате исследования, обрабатывались общепринятыми методами вариационной статистики с использованием статистических программ для Windows ХР. Проводился расчет средней арифметической (М), ее стандартной ошибки (м). Оценка значимости различий для несвязанных переменных и связанных между собой парных рядов осуществлялась по двустороннему t-критерию Стыодента, различия считались достоверными при р < 0,05. Для выявления связи между изучаемыми показателями проводился корреляционный анализ, рассчитывались коэффициенты парной корреляции (г). Диагностическая информативность количественных изменений исследуемых парамефов выявлялась с помощью метода последовательного анализа Вальда.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе клинико-анамнестических данных выявлены характерные особенности. Среди подростков с нормальным высоким артериальным давлением выявлялся наибольший процент пациентов из неполных (37,5%) и семей, имеющих низкое социально-экономическое положение и неудовлетворительные жилищные условия (54,17%). Из клинических проявлений на первое место выходил сердечно-болевой синдром (83,33% случаев), характеризующийся кратковременными колющими болями либо ощущением дискомфорта в области верхушки сердца без иррадиации, провоцирующиеся нервно-психическим и физическим переутомлением, общеневротические проявления (вспыльчивость, изменчивость настроения, замкнутость, затруднения при обучении в школе, нарушения сна), а также нарушения двигательной активности (гиперактивность или повышенная утомляемость).

При лабильной артериальной гипертензии наряду с общеневротическими симптомами ведущими среди клинико-анамнестических факторов становятся: цефалгии (85,48%) и головокружения (40,32%), зависимые от метеофакторов; наследственная отягощенность по сердечно-сосудистой патологии (54,83%), ожирению (21%); конституциональная предрасположенность к повышению артериального давления (в частности, андроморфный конституциональный вариант телосложения — 54,8%).

Клинико-инструментальное обследование показало многовариантность гемодинамических профилей у наблюдаемых подростков. Частота встречаемости эукинетического типа гемодинамики в контроле составила 83,33% случаев, в 1 группе — 41,67%, во 2 — 45,96%, в 3—44%. Во всех трех группах достоверно по сравнению со здоровыми подростками возрастала частота встречаемости гипокинетического (контр. — 8,33%; lip. — 20,83%; 2 гр.— 18,92%; 3 гр. — 24%) и гиперкинетического (контр. — 8,33%; 1 гр. — 37,5%; 2 гр. — 35,14%; 3 гр. — 32%) вариантов.

У 38% подростков с высоким нормальным артериальным давлением имели место клинические признаки гиперкинетического кардиального синдрома (тахикардия, функциональный систолический шум быстрого изгнания с эпицентром в 111 межреберье вдоль левого края грудины, кратковременные эпизоды повышения систолического артериального давления выше 95-го процентиля), подтверждающиеся функциональными эхокардиографическими параметрами (достоверным увеличением трансаортального кровотока (р < 0,01), минутного и ударного объемов кровообращения (МОК, л/мин = 5,40 ± 0,27; р <0,01; УО, мл = 62,88 ± 2,42; р < 0,05), конечных диастолического и систолического объемов левого желудочка (КДО, мм3 = 86,53 ±2,62; р <0,01; КСО, мм3 = 22,91 ±0,81; р<0,01), что мы расценивали как проявления нейроциркуляторной нестабильности.

Гиперкипетический кардиальный синдром при лабильной артериальной I ипертензии характеризовался не только повышением показателей систоличе-

ской функции, но и достоверным увеличением морфометрических параметров левого желудочка (толщины стспок и массы миокарда) по сравнению со здоровыми подростками (р < 0,001) и подростками, имеющими высокое нормальное артериальное давление (р < 0,05). Выявленные изменения свидетельствуют о формировании начальных признаков ремоделирования сердечно-сосудистой системы, что сказывается в первую очередь на процессе расслабления миокарда и ведет к развитию диастолической дисфункции левого желудочка 1 типа с преобладанием кровотока в фазу предсердной систолы (Va, м/с 2 гр = 0,586 ± 0,035; р < 0,05; Va, м/с 3 гр. = 0,592 ± 0,029; р < 0,05), снижением скорости раннего диастолического наполнения (Ve, м/с 2 гр. = 0,912 ± 0,037; р < 0,05; Ve, м/с 3 гр. = 0,934 ± 0,042; р < 0,05) и, соответственно, достоверно более значительным снижением соотношения Ve/Va (Ve/Va, у.е. 2 гр. ~ 1,755 ± 0,136; р < 0,01; Ve/Va, у.е. 3 гр. = 1,808 ± 0,130; р<0,05) по сравнению с контрольной группой.

Дозированная физическая нагрузка позволяет выявить у подростков с гиперкинетическим кардиальным синдромом неадекватную реакцию сердечнососудистой системы со снижением УО в 1 группе на 17,94%, во 2 группе на 15,34% и в 3 группе на 13,38%, а поддержание МОК на достаточном уровне происходит в основном за счет нарастания тахикардии, что свидетельствует об истощении адаптационных энергетических ресурсов сердечной мышцы.

У подростков, имеющих эукинетический тип гемодинамики, эхокардио-графические показатели в покое зависели от степени повышения артериального давления. При высоких нормальных значениях достоверных отличий от параметров контрольной группы не было. Лабильная артериальная гипертензия сопровождалась достоверным увеличением минутного и ударного объемов кровообращения (МОК, л/мин 2 гр. = 5,41 ± 0,20; р < 0,01; МОК, л/мин 3 гр. = 5,21 ± 0,19; р < 0,01; УО, мл 2 гр. = 69,92 ± 2,24; р < 0,01; УО, мл 3 гр. = 64,71 ± 2,94; р < 0,01), а также диастолического диаметра (ДдЛЖ, мм 2 гр. = 46,25 ± 0,95; р< 0,001; ДдЛЖ, мм 3 гр. =45,57 ± 1,16; р < 0,01) и массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г 2 гр. = 62,28 ± 3,5, ММЛЖ, г 3 гр. = 65,25 ± 3,75; р <0,01) по сравнению со здоровыми подростками.

Проба с дозированной физической нагрузкой у пациентов с эукинетиче-ским типом гемодинамики выявляла избыточную реакцию сердечнососудистой системы. Минутный объем кровообращения и сердечный индекс у подростков при высоком нормальном артериальном давлении увеличивались более чем на 30%, при лабильной артериальной гипергензии — более чем на 50% преимущественно за счет нарастания тахикардии.

Около 20% подростков каждой группы имели гипокинетический тип цен-фальиой гемодинамики, харакюризугощийся исходно низким функциональным сосюянием сердечно-сосудистой системы с достоверным снижением ио-каза1елей систолической функции по сравнению со здоровыми подростками (С'И, р < 0,01; УИ, р < 0,05; ФУ, р < 0,01). Морфометричсские показатели левою желудочка достоверно не отличались oí значений контрольной группы. До-

зированная физическая нагрузка у пациентов с гипокинетическим типом гемодинамики выявляла выраженную гиперреактивность сердечно-сосудистой системы. Происходило увеличение минутного объема кровообращения и сердечного индекса более чем в 2 раза не только за счет тахикардии, но и повышения сократительной способности миокарда: увеличения фракции выброса на 22,4, 17,26 и 25,86% и фракции укорочения на 31,49, 31,52 и 43,53% соответственно в 1, 2 и 3 группах.

Важная роль в генезе артериальной гипертензии отводится сосудистому эндотелию. У наблюдаемых пациентов выявлены изменения концентрации в крови стабильных продуктов окисления оксид-азота нитрат-ионов и начальные признаки эндотелиалыюй дисфункции, характер и выраженность которых зависели от типа центральной гемодинамики. При гипокинетическом типе гемодинамики отмечено увеличение концентрации нитрат-ионов крови (N03", моль/л 1 гр. = 2,79 ± 0,25, р < 0,05; N03~, моль/л 2 гр. =2,68 ± 0,28, р < 0,05; N03~, моль/л 3 гр. = 2,54 ± 0,15, р < 0,05) и повышение количества циркулирующих эндотелиальных клеток (р < 0,001).

Уровень N03 цельной крови при эукинетическом типе гемодинамики достоверно не отличался от контрольных значений, а количество десквамиро-ванных эндотелиоцитов было достоверно выше по сравнению с показателями у здоровых подростков (р < 0,001).

Выявленные изменения свидетельствовали о напряженности механизмов регуляции сосудистого тонуса за счет эндотелиальных факторов и наличия предпосылок к развитию начальных признаков эндотелиальной дисфункции у пациентов при эукинетическом и гипокинетическом типах центральной гемодинамики.

Наиболее выраженные изменения концентрации оксида азота и циркулирующих эндотелиоцитов выявлены в группе пациентов, имеющих гиперкипетиче-ский кардиальный синдром. У подростков с высоким нормальным артериальным давлением и лабильной артериальной гипертензией отмечено достоверное снижение уровня нитрат-ионов крови по сравнению с таковым в контрольной группе (NO-~, ммоль/л 1 гр.= 1,60±0,16, р<0,05; N03~ ммоль/л2 гр. = 1,45±0,15, р<0,01; N03 , ммоль/л 3 iр - 1,36 ± 0,12, р<0,001). При этом сохранялась повышенная десквамация эндотелиальных клеток (р < 0,001), свидетельствующая о повреждении сосудистого эндотелия и истощении его функциональной активности с развшием эндотелиальной дисфункции.

Для оценки регулирующих влияний вегетативной нервной системы всем наблюдаемым подросткам проведен спектральный анализ вариабельности ритма сердца, результаты которого свидетельствуют о том, что выраженность и характер вегетативной дисфункции у обследуемых зависят от типа центральной юмодипамики и степени повышения АД.

У подростков с гипокипежческим типом центральной гемодинамики и высоким нормальным ар1ериальным давлением по сравнению со здоровыми усыновлено достоверно более значительное преобладание исходной ваготонии (11 F% - 49,67 ± 2,21; р < 0,05; LF/HF = 0,61 ± 0,10; р < 0,05) при нормальной ве-

гетативной реактивности. Исходя из того что парасимпатический отдел вегетативной нервной системы обеспечивает поддержание гомеостатических процессов в организме, повышение его активности можно рассматривать как благоприятную компенсаторную реакцию организма, направленную на сохранение постоянства внутренней среды.

У подростков с гипокинетическим типом центральной гемодинамики, лабильной артериальной гипертензией показатели спектрального анализа вариабельности ритма сердца в покое достоверно не отличались от таковых у здоровых подростков, что отражало адекватное участие регулирующих механизмов в обеспечении деятельности в покое. Активная ортостатическая проба выявляла выраженную гиперсимпатикотоническую реактивность, что проявлялось в значительном преобладании вклада волн низкочастотного спектра в ортостатиче-ском положении (ЬРп.и., р< 0,001) при недостаточной реакции парасимпатической нервной системы (снижение HFn.ii, НР%, К 30/15, р< 0,001) по сравнению с контрольной группой. В результате симпатопарасимпатический коэффициент (ЬР/НР) после активной ортостатической пробы превышал значения у здоровых подростков в 2,5 раза. Необходимо отметить, что гиперсимпа-тикотония являлась следствием активации преимущественно сегментарных структур симпатической нервной системы, поскольку активация посте ортостатической пробы центрального контура регуляции (УЬР%) у пациентов этой категории являлась адекватной.

При эукинетическом и гиперкинетическом типах центральной гемодинамики отмечались однонаправленные изменения показателей вариабельности ритма сердца, зависящие от степени повышения артериального давления. При высоком нормальном артериальном давлении нормальный исходный вегетативный тонус сочетается с гиперсимпатикотонической реактивностью преимущественно за счет недостаточности парасимпатического ответа после активной ортостатической пробы (снижения НР% и К 30/15, р < 0,05) и активации сегментарных отделов симпатической нервной системы (увеличения Ь¥%, р < 0,05) по сравнению со здоровыми подростками.

Спектральный анализ вариабельности ритма сердца в состоянии покоя у подростков с лабильной артериальной гипертензией, имеющих эукинетический и гиперкинетический типы центральной гемодинамики, выявил достоверные изменения вегетативного гомеостаза лишь у подростков 3 группы. Снижение общей мощности спектра (р < 0,05) и удельного веса высокочастотных колебаний (НР%, р < 0,05) свидетельствовало об ослаблении роли парасимпатической нервной системы в вегетативном обеспечении деятельности в покое и истощении компенсаторных механизмов у этой категории больных. Кроме того, у пациентов 3 группы выявлена тенденция к повышению уровня показателя отражающего степень влияния центрального контура регуляции. По-видимому, ослабление роли автономной вегетативной нервной системы компенсировалось активацией надсегментарных структур головного мозга и нейро-гуморального механизма регуляции.

При выполнении активной ортостатической пробы у подростков 2 группы повышалась активность как автономного звена симпатической нервной системы (LF%), так и надсешеш арных структур (VLF%), что наряду с выраженной недостаточностью парасимпатического ответа приводило к смещению баланса вегетативной нервной системы (LF/IIF) в сторону гиперсимпатикотонии. У пациентов 3 i-руппы активная ортостатическая проба выявила нарушение периферического звена вегетативной регуляции с ослаблением роли как парасимпатического (HF%, р< 0,001), так и симпатического (VLF%, р < 0,05) отделов в обеспечении процессов адаптации и переход на менее эффективный гумораль-но-метаболический путь (VLF%, р < 0,01).

Регуляция активности симпатических и парасимпатических отделов вегетативной нервной системы осуществляется надсегментарными интегративными аппаратами головного мозга, входящими в состав гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса. С целью оценки функционального состояния этих структур нами изучены результаты электроэнцефалографического исследования. Изменение биоэлектрической активности головного мозга зависело от уровня артериального давления. При высоком нормальном артериальном давлении наряду с нормальноорганизованным (I) типом ЭЭГ (50%) увеличивается частота мезодиэнцефальногэ (III) варианта (50%), свидетельствующего о возрастании роли регуляторных влияний неспецифических срединных структур головного мозга. Для подростков с лабильной артериальной гипертензией характерно снижение частоты встречаемости нормальноорганизованного (I) типа ЭЭГ и повышение биоэлектрической активности гипоталамических структур (II). Во второй группе наблюдения с одинаковой частотой встречались I (27%), ÍI (32,4%) и III (29,7%) типы ЭЭГ. IV тип ЭЭГ у данной категории больных встречался значительно реже (10,8%). lio мере повышения артериального давления возрастает роль каудальных отделов ствола головного мозга на фоне истощения синхронизирующих влияний гипоталамуса (в 3 группе возрастает частота встречаемости не свойственного здоровым детям десинхронизированного (IV) типа ритма — 20%).

Отмеченные нами изменения у наблюдаемых подростков недостаточно корригировались на фоне стандартной терапии. Это послужило основанием к поиску более эффективных подходов к немедикаментозному лечению лабильной артериальной гипертензии.

В связи с этим нами проведено рандомизированное контролируемое исследование влияния различных немедикаментозных комплексов на характер гемодинамических нарушений и функцию регулирующих систем при лабильной артериальной гипертензии у подростков.

Исследованию подвергнуто 17 подростков в возрасте 11—14 лег, страдающих лабильной артериальной гипертензией с гиперкинетическим кардиаль-пым синдромом и имеющих подъемы артериального давления выше 95-го про-центиля не более чем на 10 мм рт. ст.

Согласно критериям рандомизированного исследования все дети были распределены на две группы, эквивалентные по полу, возрасту, диагнозу, терапии и т.д.

1 группу составили 7 подростков, получавших стандартный комплекс лечения (витаминотерапия, седативная фитотерапия, препараты, улучшающие церебральную гемодинамику, и физиопроцедуры).

Во 2 группу вошли пациенты, в комплекс лечения которых входила пси-хо-физическая тренировка (ПФТ), основанная на рациональном сочетании динамических, статических нагрузок и сеанса психофизической релаксации.

Установлено, что в ходе проведения психофизической тренировки происходили благоприятные изменения в клиническом течении заболевания: улучшалось самочувствие, настроение, значительно уменьшались невротические проявления и выраженность симптомов вегетативной дисфункции, а к концу цикла прекращались и колебания артериального давления.

После проведения занятий уменьшались эхокадиографические проявления гиперкинетического кардиалыюго синдрома (снижались минутный объем кровообращения (р < 0,05), ударный индекс (р < 0,05)), в то время как у подростков 1 группы к моменту окончания курса стандартной терапии достоверной динамики показателей систолической функции сердца выявлено не было. Напротив, отмечена тенденция к нарастанию ударного и минутного объемов кровообращения.

Обращает на себя внимание реакция параметров центральной гемодинамики на дозированную физическую на1рузку после лечения. У пациентов 1 группы после 3 недель стандартной терапии сохранялась неблагоприятная реакция сердечио-сосудистой системы со снижением УО (р < 0,05) и УИ (р < 0,05) после дозированной физической нагрузки. У подростков, посещавших занятия психофизической тренировки, снижения аналогичных показателей систолической функции после дозированной физической нагрузки отмечено не было, однако и тенденции необходимого повышения не наблюдалось (увеличение МОК по-прежнему происходило за счет нарастания ЧСС).

После лечения у пациентов 1 и 2 группы допплерографические показатели в покое, характеризующие диастолическую функцию левого желудочка, в равной степени приближались к контрольным значениям. Однако обращает на себя внимание тот факт, что в 1 группе после дозированной физической нагрузки выявлялась латентная диастолическая дисфункция левого желудочка 1 типа, что свидетельствовало о нестойкости достигнутых эффектов после стандартного лечения, в то время как во 2 группе после психофизической тренировки допплерографические показатели сохраняли нормальные значения.

После курса ПФТ достоверно возрастала частота встречаемости нормаль-ноорганизованного (I) типа ЭЭГ, что свидетельствует об уравновешивании корково-подкорковых взаимоотношений и нормализации биоэлектрической активности головного мозга.

Проанализированные изменения показателей вариабельности ритма сердца после занятий ПФТ позволили выявить следующие тенденции У подростков

с гиперкинетическим кардиальным синдромом отмечено повышение общей мощности спектра нейрогуморальной регуляции (ТР) и вклада в регуляцию ритма сердца парасимпатического отдела вегетативной нервной системы в покое (!№%), что отражало повышение адаптационных возможностей организма. Кроме того, в покое снижался вклад церебральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов в регуляцию сердечного ритма (УЬР%). Однако выявленные тенденции не имели достоверных различий по сравнению с показателями вариабельности ритма сердца в покое у пациентов, получавших стандартный комплекс терапии, где также отмечено положительное влияние проведенного лечения на баланс вегетативной нервной системы.

Наиболее выраженный положительный эффект ПФТ выявлялся при анализе показателей вариабельности ритма сердца после активной ортостатиче-ской пробы. После занятий ПФТ отмечена достоверная положительная динамика показателей НР% (р < 0,05), К 30/15 (р < 0,05) в ортостатическом положении, свидетельствующая о позитивном влиянии проводимого комплекса на периферическое звено парасимпатической нервной системы. В результате проявления гиперсимпатикотонии после активной ортостатической пробы уменьшались, что проявлялось в достоверном снижении коэффициента соотношения баланса вегетативной нервной системы (ЬР/НР, р < 0,05). У подростков 1 группы достоверных изменений изучаемых параметров после активной ортостатической пробы мы не выявили, что свидетельствовало о нестойкости достигнутых положительных эффектов после проведенного комплекса лечения и сохранении в орюстатическом положении недостаточности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Таким образом, проведенные нами исследования позволили получить более полное представление о патогенетических механизмах ЛАГ у подростков, предложить доступный и эффективный метод немедикаментозной коррекции выявленных отклонений.

ВЫВОДЫ

1. У подростков с нормальным высоким артериальным давлением имеют место клинико-анампестические особенности, характеризующиеся преобладанием влияния таких средовых факторов, как неблагоприятные социально-бытовые условия, низкий материальный уровень; нарушениями физической работоспособности; проявлениями эмоциональной лабильности (вспыльчивость, изменчивость настроения, замкнутость, затруднения при обучении в школе, нарушения сна); сердечно-болевым синдромом, проявляющимся функциональным систолическим шумом быстрого изгнания с эпицентром в III межреберье вдоль левого края грудины, кратковременными колющими болями и/или ощущением дискомфорта в области верхушки сердца без иррадиации, провоцирующимися нервно-психическим и физическим переутомлением.

2. При лабильной артериальной гипертензии наряду с проявлениями эмоциональной лабильности ведущими среди клинико-апамнестических факторов становятся: цефалгии и головокружения, зависимые от метеофакторов; наследственная отягощенность по сердечно-сосудистой патологии, ожирению; ускоренное половое созревание.

3. У подростков с высоким нормальным артериальным давлением по сравнению со здоровыми подростками имеются симптомы нейроциркулятор-ной нестабильности, проявляющиеся клинико-функциональными признаками гиперкинетического кардиального синдрома в виде сердечно-болевого синдрома, функционального систолического шума быстрого изгнания, тахикардии, кратковременных эпизодов систолического АД выше (равно) 95-го процентиля, достоверного увеличения скорости кровотока в аорте, минутного и ударного объемов кровообращения, конечного систолического и диастолического объемов левого желудочка.

4. Гиперкинетический кардиальный синдром у подростков с лабильной артериальной гипертензией сопровождается изменениями морфометриче-ских параметров левого желудочка (увеличением диаметра полостей сердца, толщины стенок и массы миокарда левого желудочка), свидетельствующими о формировании начальных признаков ремоделирования сердечно-сосудистой системы.

5. При высоком нормальном артериальном давлении и лабильной артериальной гипертензии имеют место три типа системной гемодинамики- гиперкинетический, характеризующийся повышением показателей систолической функции левого желудочка, неадекватной реакцией сердечнососудистой системы на дозированную физическую нагрузку со снижением ударного объема кровообращения и сопровождающийся при лабильной артериальной гипертензии увеличением морфометрических параметров левого желудочка, диастолической дисфункцией 1 типа; эукипетический, проявляющийся достоверно более высокими, чем у здоровых подростков, показателями объема левого желудочка и сердечного выброса при лабильной артериальной гипертензии; гипокинетический, сопровождающийся исходно низким функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы со снижением показателей систолической функции при гиперреактив-пости в ответ на воздействие внешних факторов.

6. Изменения уровня продуктов оксида азота крови и развитие эндотелиаль-иой дисфункции у подростков с высоким нормальным артериальным давлением и лабильной артериальной гипертензией зависят от типа гемодинамики. При гипокинетическом типе гемодинамики отмечено увеличение концентрации нитрат-ионов крови и повышение количества циркулирующих эндогелиальных клеток Эукипетический тип центральной гемодинамики характеризуется адекватным уровнем продуктов оксида азота при повышении количества циркулирующих эндотелиоцитов Максимально выраженные отклонения, проявляющиеся достоверным снижени-

ем концентрации нитрат-ионов крови и эндотелиальной дисфункцией, выявляются у подростков с гиперкинетическим кардиальным синдромом.

7. Высокое нормальное артериальное давление и лабильная артериальная гипертензия у подростков характеризуются сдвигами параметров, отражающих вегетативную дисфункцию, выраженность которой зависит от типа центральной гемодинамики и уровня артериального давления При гипокинетическом типе у подростков с высоким нормальным артериальным давлением исходная ваготония сопровождается нормальной вегетативной реактивностью. При эукинетическом и гиперкинегическом типах центральной гемодинамики нормальный исходный вегетативный тонус сочетается с гиперсимпатикотонической реактивностью за счет активации преимущественно сегментарных отделов симпатической нервной системы и недостаточности парасимпатического ответа после активной ортостатической пробы. У подростков с лабильной артериальной гипер-гензией и гипокинетическим типом гемодинамики отмечалась гиперсим-патико-тоническая реактивность, вследствие активации преимущественно периферического звена симпатической нервной системы. При эукинетическом и гиперкинетическом профилях лабильной артериальной гипер-тензии — ослабление активности автономного звена симпатической нервной системы с возрастанием роли центральных вегетативных воздействий и развитием гипсрсимпатикотонии за счет активирующих влияний надсегментарных структур головного мозга.

8. Изменение биоэлектрической активности головного мозга зависит от уровня артериального давления. При высоком нормальном артериальном давлении наряду с пормальноорганизованным типом электроэнцефалограммы возрастает частота мезодиэнцефального варианта, свидетельствующего о возрастании роли регуляторных влияний неспецифических срединных структур головного мозга. Для подростков с лабильной артериальной гипертензией характерно повышение биоэлектрической активности гипоталамических структур. По мере повышения АД возрастает роль каудальных отделов ствола головного мозга на фоне истощения синхронизирующих влияний гипоталамуса.

9. Параметры, характеризующие вегетативный гомеостаз, состояние сосудистого эндотелия, имеют тесную взаимосвязь со структурно-функциональными показателями системной гемодинамики, свидетельствующую о патогенетической значимости выявленных нарушений в формировании начальных признаков ремоделирования сердечно-сосудистой системы.

10. Метод психофизических тренировок, основанный на рациональном сочетании динамических, статических нагрузок и сеанса психофизической релаксации, при гиперкинетическом кардиальном синдроме способствует нормализации гемодинамических показателей и баланса отделов вегетативной нервной системы за счет уравновешивания корково-подкорковых взаимоотношений .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для комплексной диагностики лабильной артериальной гипертензии, оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий следует определять тип центральной гемодинамики.

2. Формализованные таблицы диагностики лабильной артериальной гипертензии рекомендуется использовать в детских стационарах и диагностических центрах.

3 Для стойкой коррекции выявленных гемодинамических и регуляторных изменений рекомендуется включение психофизической тренировки в комплекс немедикаментозного лечения и профилактики артериальной гипертензии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние почечной гемодинамики у детей с нейроциркуляторной дистопией / Н.С. Побединекая, А.И. Рывкин, E.H. Андрианова, O.A. Бусова, Н.В. Лупакова, И.Ф. Бровкина, Н.В. Карпук, О.В. Бекасова // Второй Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» : Материалы конгресса. — М., 2003. — С. 111—112.

2 Легочная гемодинамика при нейроциркуляторной дистонии у детей / А.И. Рывкин, Н.С. Побединекая, E.H. Андрианова, Н.В Лупакова, O.A. Бусова, И.Ф. Бровкина, Н.В. Карпук, О.В. Бекасова // Второй Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» : Материалы конгресса. — М., 2003. — С. 113—114.

3. Состояние капиллярного кровотока у детей с нейроциркуляторной дистопией i А.И. Рывкин, Н.С. Побединекая, E.H. Андрианова, Н.В. Лупакова, O.A. Бусова, И.В. Тентелова, И.Ф. Бровкина, Н.В. Карпук, О.В. Бекасова // Второй Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и девкой хирургии» : Материалы конгресса. — М., 2003. — С. 114.

4. Состояние центральной гемодинамики у детей с нейроциркуляторной дистопией / А.И.Рывкин, H С. Побединекая, E.H. Андрианова, H В. Лупакова, H Д. Святова, O.A. Бусова, И.Ф. Бровкина, Н.В. Карпук, О.В. Бекасова // Второй Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» : Материалы конгресса. — М., 2003. — С. 114—115.

5. О гетерогенности гемодинамических механизмов формирования артериальной гипертензии у подростков / Е.Н Андрианова, А.И. Рывкин, H С. Побединекая, O.A. Бусова, Н.Д. Святова, И.Ф. Бровкина, Н.В. Карпук, О.В. Бекасова, H А. Сгулова // Третий Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» : Материалы конгресса. — М., 2004. — С. 122.

6 Взаимосвязь эпдотелиальной дисфункции и ремоделирования миокарда левого желудочка у подростков при лабильной артериальной гипертензии / Е.Н Андрианова, А.И. Рывкин, H С. Побединекая, O.A. Бусова,

И.Ф. Бровкина, H.B. Карпук, O.B. Бекасова, H.A. Стулова. // Третий Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» : Материалы конгресса. — М., 2004. — С. 122—123.

7. Взаимосвязь церебрального кровотока и центральной гемодинамики при лабильной артериальной гипертензии у подростков / Н.С. Побединская, А.И. Рыбкин, O.A. Бусова, E.H. Андрианова, О.В. Кузнецова, И.Ф. Бровкина, Н.В. Карпук, О.В. Бекасова, H.A. Стулова // Третий Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» : Материалы конгресса. — М., 2004. — С. 134—135.

8. Анализ вариабельности ритма сердца у подростков с лабильной артериальной гипертензией / А.И. Рыбкин, E.H. Андрианова, Н.С. Побединская, O.A. Бусова, Н.В. Лупакова, И.Ф. Бровкина, Н.В. Карпук, О.В. Бекасова, H.A. Стулова //Третий Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» : Материалы конгресса. — М., 2004. — С. 135.

9. Взаимосвязь показателей почечной и центральной гемодинамики у подростков с лабильной артериальной гипертензией / А.И. Рывкин, Н.С. Побединская, E.H. Андрианова, O.A. Бусова, Н.В. Лупакова, О.В. Кузнецова, И.Ф. Бровкина, Н.В. Карпук, О.В. Бекасова, ИЛ. Карпук //Третий Российский конгресс «Современные технологии в ледиатрии и детской хирургии» : Материалы конгресса. — М., 2004. — С. 136.

10. Особенности регуляции капиллярного кровотока у подростков с лабильной артериальной гипертензией / А.И. Рывкин, Н.С. Побединская, Н.В. Лупакова, Е.Н.Андрианова, O.A. Бусова, И.В. Тенгелова, И.Ф. Бровкина, Н.В. Карпук, О.В. Бекасова, H.A. Стулова // Третий Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и дегской хирургии» : Материалы конгресса. — М., 2004. — С. 136.

11. Состояние центральной гемодинамики и сосудистого эндотелия у детей с артериальной гипотензией / А.И. Рывкин, E.H. Андрианова, O.A. Бусова, Н.Д. Святова, Н.В. Карпук //Вопросы современной педиатрии.— 2005. — Т. 4, приложение № 1. — С. 457—458.

12. Варианты гемодинамики при лабильной артериальной гипертензии у подростков / E.H. Андрианова, А.И. Рывкин, O.A. Бусова, Н.Д. Святова, Н.Л. Карпук // Вестник Ивановской медицинской академии. — 2005. — Т. 10, приложение. — С. 55—58.

13. Гемодинамические механизмы лабильной артериальной гипертензии у подростков / А.И. Рывкин, E.H. Андрианова, Н.С. Побединская, O.A. Бу-coua, Н.В. Лупакова, Н.Д. Святова, И.В. Тентелоза, И.Ф. Бровкина, Н.В. Карпук // Педиафия. — 2005. — № 2. — С. 23—27.

14. Особенности гиперкинетического кардиального синдрома у подростков с лабильным повышением артериального давления / O.A. Бусова, А.И. Рывкин, Е.Н.Андрианова, Н.Л. Карпук, Н.В. Лупакова //Сборник материалов I междисциплинарного конгресса «Ребенок и лекарство». — СПб., 2006, —С. 35—38.

БУСОВА Оксана Александровна

ЦЕН ТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И РЕГУЛЯТОРНЫЕ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗМА У ПОДРОСТКОВ С ЛАБИЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кмч.'ыдла медицинских it.iv,-

Подписамо в печать 20 11.2006 Формат 60x84 1/16 Пем. л. 1,25 Усл. печ.л. 1,1. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Артериальная гипертети* и настоящее время является одной И1 наиболее актуальных к широко обсуждаемых проблем клинической медицины, Большинство исследователей разделяют мнение, что условия дня возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых следует искать в детском К подростковом нотрясто однако изучению лой проблемы у детей н подростков уделяется гораздо меньше внимания. чем у взрослых.

Подрост ко ни Й период представляет собой особый период в развитии человека. Он хирактеричуется, с едкой стороны, бурными прншлитн сдвигами, связанными со становлением ре продукт« м«ой функции, а с другой стороны в этот период завершается Процесс становления функции ретулятарнык систем. Хорошо известно, что именно в подростковом возрасте наиболее чисто вотннкают вегетативные сдвиги, существенно влияющие на качество жизни пациентов, и функциональные нарушении, в том числе и сердечно-сосудистые, именно поэтому значительно увеличивается риск артериальной шпертеитии

При массовых эпидемиологических обследованиях пртсриальнад гнпертеншя выявляется у 6-14% школьников и у большинства она имеет нерммиий характер, Итеетио, 'гто группа детей с повышенным артериальным давлением гетерагениа, 39% ш них представлена пдшкитоми с лабильной артериальной шпертензией Несмотря на то, что повышение артериального дшиения у подростков в большинстве случаев носит нестойкий обратимый характер и я его основе чаще всего лежит нарушение нейровегешгнвиых регулирующих влияний, степень реализации этой патологии в более стара 1см возрасте изучена недостаточно. По данным ратных авторов у 33-42% подростков артериальное давление с возрастом не нормализуется, я 17-26% случаев артериальная пшертясшя имеет прогрелиснтнос течение, т.е. у каждого третьего ребенка вотчожно формирование гипертонической болезни Безусловны П интерес, п связи с этим, представляет изучение гвыодикамнчсскнх ыехантмоь реализации лабильной артериальной гипертетин и выделение факторов рискл ее прогредиеитноге течении.

Терминология артериядыюй птертензнн и тактика ведения детей н подрост»;™ с повышенным артериальным давлением » настоящее идем* регммектнромт рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов н Ассоциацией детски* кардиологов России (Москва, 2003), рекомендована процснтильиая оценка степени повышения артериального давления, основанная на даиньк о распределении нормативных уровней артериального давлении, в данной популяции в зависимости от пола, возраста н длины тела Несмотря на успехи современной медицины, диагностика лабильной артериальной гипертонии и детском мюрлсте нередко предстшитяег трудности. В одних случаях лобильнач артериальной гипертентия остается нераспознанной. а и других имеет место гипердиалюстака тгого заболевании, В любом случае диагностические ошибки влекут за собой ошибочные терапевтические действия, способствуя ухудшению иротном у данного контингента больны*- В тгой связи очевидно актуальность выявления информативных клнннко-ниструментальных параметров, характеризующих лабильную артериальную гапертеязию.

Особое значение имеют вопросы профилактики артериальной гилертеизин. Недостаточная эффективность профилактических программ у взрослых диктует необходимость поиска новых ранних превентивных мероприятий и нх смешении в более ранние возрастные периоды. В связи с этим можно полагать, что предпринятое комплексное решение поспшдснних вопросов позволит нс только раскрыл, возможные патогенетические механизм« формирования лабильной артериальной пшертензни. но и предложить эффективный и доступный метод иемедиклментотиой коррекции выявленных отклонений,

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Установить характер клннико-средовых, мшнкшчесш факторов риска н гемодннамическнх изменений у подростков с высоким нормальным артериальным .давлением и лабильной артериальной гипертен шей а замкнмостн о* уровня повышения артериального давления, сопоставить «и отклонения с функциональным» показателями регулпорпи систем организма, эндотелия с тем. чтобы верифицировать кх значнмос1ь » начальных механизмах изменений сосудистого тонуса и оптимэлнроюгти комплекс реабилитационных мероприятий,

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ I- Дпть сравнительный анализ клиннко-средовых и анамнестических факторов у подростков с высоким нормальным артериальным давлением и лабильной артериальной гнпертензией в зависимости от уровня повышения артериального давления.

2. Выявить особенности струкгурнО'функциональиых показателей центральной гемодинамики. основных регуляторных систем организма. Мдотелня при различных варианта* ошнкнн! сосудистого тонусе.

Провести сопоставительный анализ изменений показателей центральной гемодинамики. регулятариьтх систем организма, циркулирующих эндотедионнтоа, ннтрат-нонов кроки, верифицировать кх значимость в Митингами ремодеянровання сердечно-сосудистой (ЯСТМН. 4. Оптимизировать комплекс немедикаментозной коррекции Лабильной артериальной гипертензнн у подростков.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

I- Обоснована необходимость определения тип* центральное гемодинамики дли уточнения прогнои и дальнейшей тактики ведения пациентов с высоким нормальным артериальным давлением и лабильной артериальной гипертонией.

2. Установлены различные гемодинамнчсскис механизмы формирования лабильной артериальной гипертонии у подростков н швнеимости от типа центральной гемодинамики, что свидетельствует о ютогекетпческой их значимости для рсмоделировання сердечно-сосудистой системы и прогрессиромния заболевания.

3. Верифицированы клниико-фуикцнональные особенности состояния регуляториых систем организма у подростку« с лабильной артериальной пнкртешией п шисммопн от типа центральной гемодинамики

4. Выявлены различные механизмы формирования эидотелиалъной дисфункции у твдкнтов с различными типами гемодинамики,

5. Определена информативная значимость исследуемы я параметров цевгтральной гемодинамики, регуляторных систем организма. )ндо1сднальной функции для диагностики высокого нормального артериального давления и лабильной артериальной гипертензии

6 Обосновано неполноцамне у пациентов лабильной артериальной гипертяпней с гнпсркннстическим кардиалышм синдромом метода психофизической тренировки и доказана его надежная эффективность.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ t. Составлены формализованные таблицы для диагностики высокого нормального артериального давления и лабильной артериальной гнлертензни с учетом ннформацнонио-диагиостичсской ценности -»;с«арднографн"иских и донпдерокарднографичсскнх показателей, данных спсгтршгьного июли та pimta сердца, показателей энлотсдиадьиой функции. 2, Дополнена схема немедикаментозной коррекции лабильной артериальной ги«ерК1ГМ«и с гнперкиистическим кардиальиым синдромом методом психофизической тренировки н доказана зго надежзия эффективность положения, выносимые на защиту

1, V подростков с высоким нормальным артериальным лз&ленмсч н лабильной артериальной гнлсртентисй имеются синпточы иейроциркулятарной нестабильности, нрояазякициеся клиннко-фунжцноналышмч прюнкаш гиперкипепгоеского кардшплого синдрома, ЫНОГОМрНШтЮСТЬЮ изменений гемодинпмики

2, Высокое нормальное артсриатыюс давление н лабильная артериальная гигеергензня у подростков характеризуются закономерными сдвигами параметром, отражающих дефугашию регуляторных систем организм*

3, Психофизическая тренировка у подростков с пикркинетнческнм кдрдиалышм синдромом лабильной артериальной пгпертензией споеобспуег трииницми темодинаыическнх параметров H баланса регуляторньо; систем организма,

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты работы доложены на И Всероссийском конгрессе «Современные технологии л педиатрии н детской хирургии» (Москва. 2003); III Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004); V Кошрсссе пелиатрой России (Мбсш, 2005); Научно-□ paiera*(сотой конференции «Ребенок н лекарство» (С-Петерф-рг, 2006); научно-нрактинеекоП конференции: Молодых ученых ИлГМА «День науки» (Иваново, 2004.2006).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ Результаты ИССЛедоммм и вытекающие in них рекомендации используются ■ учебном процессе на кафедре педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования ГО У ВПО И ni "MA Росздриш, внедрены • практику работы детского клрдиерсвматояогнческого отделения областной кпнннчссхой больницы г. Иваново,

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертации изложена на 183 страницах машинописного текста, состоит из пиления, идти глав, ямюченнн, ныкмоп к практических рекомендаций Работа иллюстрирована таблицами, рисунками. Библиография включает 142 отечественных и 80 зарубежных источников.

lit выводы

I У подростков с нормальным высоким артериальным давлен нем имеют место клинихо-аилМ1кстические особенности, мрлктернчукипиеск преобладанием влияния средовых факторов (неблагоприятные социально-бытовые условия. низкий материальный уровень), нарушениями двигательной активности (гиперреактивность или повышенная утомляемость), общеневротичсскими проявлениями (вспыльчивость, изменчивость построения, замкнутость. затруднения при обучении в школе, нарушения cira), сердечно-болевым синдромом (кратковременные колющие боли н/или ощущение дискомфорта в области верхушки сердца без иррадиации, провоцирующиеся нервно-психическим и физическим переутомлением, функциональный систояи'юскнй шум быстрого изшания с эпицентром в Ш мсжрсбсрьс вдоль левого края грудины).

2 При лабильной артериальной гипергеизни, наряду с общеиевротическимн симптомами, ведущими среди клннико-аявмиестическик факторов становятся: цсфалгин и юдовокружения, зовненмые от метеофакторов; наследственная откгошенноетт. по сердечно-сосудистой патологии, ожирению; ускоренное половое созревание; констнтуиионалыга* предрасположенность к повышению артериального давления (андроморфный конституциональный вариант телосложения)

3. У подростков с высоким нормальным артериальным давлением имеются симптомы нейроциркуляторной нестабильности, проявляющиеся клннико-фуикциональными признаками гиперкинсгического кардиального синдрома (сердечно-болевой синдром, функциональный систолический шум быстрого изгнания, тахикардия, кратковременные эпизоды систолического АД выше (равно) 95-го процентом, достоверное увеличение скорости кровотока и аорте, минутного н ударного объемов кровообращения. конечного систолического и щастоличесного объемов левого желудочка по сравнению со здоровыми подростками),

•Г Гипсрхниетичеекнй карднальный синдром у подростков с лабильной артериальной гипертемзиеЛ сопровождается изменениями морфометрическнх параметров левого желудочка (увеличение диаметра полостей сердца, толщины склок и массы миокарда левого желудочка), свидетельствующими о формировании начальных признаков ремоделнровання сердечно-сосудистой системы

5. При высоком нормальном артериальном давлении н лабильной артериадыюй тпфппм имеют место три типа системной гемодинамики гилерхннетичккнй (повышение показателей систолической функции левого желудочка, сопровождающееся при лабильной артериальной тпертензин формированием признаков ремоделирования сердечнососудистой системы, днйстоякческой дисфункцией левого желудочка ) типа, неадекватной реакцией сердечно-сосудистой системы па дотированную физическую нагрузку ео снижением ударного объема кровообращения); 'Акинетический (достоверно более высокие показатели объема левого желудочка и сердечного выброса при лабильной артериальной гиткртензнн по сравнению со здоровыми подростками) н гипокинетического (исходно низкое функциональное состояние сердечно-сосудистой системы со снижением показателей систолической функции при гнперрсактнйностн в ответ на воздействие внешних факторов)

6. Изменения уровня продуктов оксид-азота крови и развитие эндотеднальной дисфункции у подростков с высоким нормальным артериальным давлением н лабильной артериальной гипертензией зависят от тина гемодинамики. При гипокинетическом типе гемодинамики отмечено увеличение концентрации ннтрат-ионов крови и повышение количества циркулирующих эндотслнальиых клеток, ■^ухинетичесхий тип центральной гемодинамики характеризуется адекватным уровнем продуктов NO прн повышении количества циркулирующих эндотелноцитов Максимально выраженные отклонения, проявляющиеся достоверным снижением концентрации нитрат-ионов крови и эидотелнальной дисфункцией, выявляются у подростков с гнпсркннегическим кардиальиым синдромом.

7. Течение высокого нормального артериального давления и лабильной артериальной ПШфМНЯШ у подростков сопровождается закономерными сдвигами параметров, отражающих вегетативную дисфункцию, выраженность которой зависит от типа центральной гемодинамики и характера изменений артериального давления llp« гипокинетическом тиле высоком нормальном артериальном давлении исходная влготонна сопровождается нормальной вегетативной реактивность». При эукинетическом и гиперкинетическом типах ЦГД нормальный исходный вегетативный тонус сочетается с птперсимпатнкотонической реактивностью за счет активации преимущественно сегментарных отделов симпатической нервной системы и недостаточности парасимпатического отлета после активной ортостатнчеекой пробы. У подростков с гипокинетическим типом гемодинамики лабильной артериалыюй лтфтешней гнперснмпатикотоннческая реактивность, вследствие активации преимущественно периферического звена симпатической нервной системы, При эу кинетическом и шперкинетнческом профилях лабильной артериальной гипсртензиси - ослабление активности автономного звена симпатической нервной системы с возрастанием роли центральных вегетативных воздействий и развитием г* перс и мпатн котонин за счет активирующих влияний надсегментарных структур головного мозга.

8. Изменение биоэлектрической активности головаюго мозга зависит от уровня артериального давления. При высоком нормальном артериальном давлении наряду с иормалыюорганиюпанным типом ЭЭГ |илрасгает частота мезодиэииефаяьиого вариант, свидетельствующего о возрастании роли регуляторных влияний неспепифичсских срединных структур головного н«ги Для подростков с лабильной артериальной гипертензией характерно повышение биоэлектрической акгивности пнютмаммческнх структур. По мере повышен»« АД возрастает роль клудальних отделов ствола головного мозга на фоне истощения синхронизирующих влияний гипоталамуса.

9. Параметры, характеризуют!« вегетативны II гомеостаз, состояние сосудистого эндотелия имеют тесную взаимосвязь со струетурно-фуикцноиальнымн показателями системной гемодинамики, свидетельствующую о патогенетической значимости выявленных нарушений в формировани и начальных признаков рсмоделнрованин сердечно-сосудистой системы.

10. Метол психофизических тренировок. основанный на рациональном сочетании динамических, статических нагрузок н сеанса психофкмпеснай релаксации, при гииеркннетическом кардиальном синдроме способствует нормализации гемоллиамических показателей и баланса отделов вегетативной нервной системы за счет уравновешивания корково-нодкорковых взаимоотношений

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для комплексное! диагностики ЛАГ. оценки эффективности лечебно» реабилитационных мероприятий следует определят!, тип центральной гемодинамики

2 Формализованные таблицы диагностики ЛАГ рекомендуете« использовать в детских стационарах н диагностических центрах

3. Дня стойкой коррекции выявленных гемодиивмнчееких и регуляторных изменений рекомендуете* включение психофизической тренировки в комплекс немедикаментозного лечения и профилактики артериальной пикртеюш»