Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние гемодинамики и ультразвуковая характеристика гепатолиенальной системы у больных циррозом печени и хроническими миелопролиферативными заболеваниями

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

КУЧЕ ЕВ ВИТАЛИИ ВЛАДИМИРОВИЧ

СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ И ХРОНИЧЕСКИМИ МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.29 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Зюбина Лариса Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор Шпагина Любовь Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Поспелова Татьяна Ивановна

доктор медицинских наук Нарциссова Галина Петровна

Ведущая организация. «Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН» (г. Новосибирск).

Защита диссертации состоится «__»___ 2005 г.

в__часов на заседании диссертационного совета Д 208 062.02

при Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Дробышева В.П.

fVS/JU

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хронические диффузные заболевания печени (в том числе цирроз печени) и миелопролиферативные заболевания (истинная полицитемия, идиопатический миелофиброз, хронический миелолейкоз) по своей распространенности занимают одно из ведущих мест в структуре внутренних болезней [Демидова A.B., 1989, Подымова С.Д , 1993, Волкова М.А., 1999, Воробьев А.И., 2002, Ивашкин В.Т, 2002, Радченко В.Г., 2003, Садовникова И.И., 2003]. В последнее десятилетие накоплен большой опыт об основных изменениях ультразвуковой структуры и гемодинамики в сосудах гепатолиенальной системы при циррозах печени Однако в большинстве исследований отражены только изменения в портальном русле печени, не определена зависимость нарушения кровотока от клинико-функциональной стадии цирроза печени [Кунцевич: Г .И., 1994, Арямкина O.JI., 1997, Митьков В.В., 2000]. Функциональные1 и структурно-анатомические нарушения в печени и селезенке, состояние кровотока в гепатолиенальной системе при миелопролиферативных заболеваниях в литературе изучены недостаточно и представлены противоречиво. Не выделены ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии поражения этих органов, не отражена функциональная характеристика печени при миелоидных лейкозах, особенно в зависимости от стадии опухолевой прогрессии, что имеет определенное значение для прогноза и лечения гемобластозов [Петухов В.И. и соавт., 1987, Туркина А.Г. и соавт., 1987, Фанштейн Ф.Э., 1987, Абдулкадыров K.M. и соавт., 1993, Бессмельцев С С. и соавт., 1997, Поспелова Т.И., 1997].

В последние десятилетия достигнуты определенные успехи в расшифровке генома опухолевой миелопролиферации, изучении хромосомных нарушений, интерфероно- и моноклональной терапии заболеваний [Meló J, 1997, Поддубная И В, 1993, Туркина А.Г., 1998, Волкова М.А., 2003, Котоян, Э.Р., 2003] Однако прогноз хронического миелолейкоза, истинной полицитемии и идиопатического миелофиброза, находится в прямой зависимости от своевременности диагностики в ранние стадии. Это особенно важно в случаях, когда гематологический синдром длительный период времени может не иметь однозначный специфический характер, а гепатоспленомегалия не достигать клинически диагностических размеров [Begeman Н., 1975. Абдулкадыров K.M., 1988, Демидова A.B., 2002]. К важной и до сих пор нерешенной проблеме при миелопролиферативных заболеваниях следует отнести выраженность предполагаемых цирротических изменений в печени и синдрома портальной гипертензии в результате многих патогенетических слагаемых, таких как: опухолевого метастазирования, наличия синдрома эндотоксикоза, нарушения микроциркуляции, гемостаза, усиления пролиферации фиброзной ткани на фоне гипертромбоцитоза, лекарственной химиотерапевтической индукции [Муравьева Л П ,1985, Демидова A.B., 1989, Воробьев А.И., 2002]. Вместе с тем проведение прижизненных морфологических исследований печени у таких больных ограничено из-за возможных осложнений пункционной биопсии в виде фатальных кровотечений Вследствие этого использование безопасных и высокоинформативных методов, в том числе комплексного ультразвукового исследования (B-режим, допплерография с цв«заши._Еяптипоиянирм потока и в импульсноволновом режиме) при изучаемых в; на разных

этапах опухолевого процесса, может быть чрезвычайно полезным в решении указанной задачи доя выявления ранних признаков портальной гипертензии. Ультразвуковое исследование, пожалуй, единственный метод, с помощью которого можно неинвазивно изучить состояние гепатолиенального кровотока [Кунцевич Г И, 1994, Митьков В В, 1996, Дергачев А И., 1995, Нарциссова ГП, 2.001, Наумович Е Г, 2002]. Кроме того, проведение сравнительной оценки функции, структуры и гемодинамики в гепатолиенальной системе при циррозе печени, являющемся наиболее адекватной клинической моделью для изучения этой системы, позволит при миелопролиферативных заболеваниях неинвазивным методом выявить особенности функционального состояния печени и селезенки, их кровотока при опухолевой пролиферации. Подобных исследований в доступной современной отечественной и зарубежной литературе нам не встретилось. Все сказанное свидетельствует об актуальности и необходимости проведения сравнительных исследований для уточнения характера, глубины возникающих изменений в печени и селезенке, состояния гемодинамики в гепатолиенальной системе при хронических миелопролиферативных заболеваниях и циррозах печени

Цель исследования. Выявить особенности структурно-функционального состояния печени, гемодинамики в сосудах гепатолиенальной системы при циррозе печени и хронических миелопролиферативных заболеваниях на разных этапах прогрессирования, разработать дополнительные гемодинамические и ультразвуковые диагностические критерии.

Задачи исследования:

1. Оценить функциональное состояние печени, определить ультразвуковые и гемодинамические критерии цирроза печени в зависимости от клинико-функциональной стадии заболевания.

2 Изучить функциональное состояние печени у больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями (хронический миелолейкоз, истинная полицитемия и идиопатический миелофиброз) на разных этапах опухолевой прогрессии.

3. Изучить состояние гепатолиенального кровотока, дать ультразвуковую характеристику печени и селезенки при миелопролиферативных заболеваниях на разных этапах опухолевой прогрессии.

4. Оценить особенности портального кровотока и определить типы гемодинамики при циррозах печени и миелопролиферативных заболеваниях в процессе прогрессирования.

Научная новизна. Впервые представлена последовательность структурных и гемодинамических нарушений в печени и сосудах гепатолиенальной системы, их зависимость от стадии цирроза печени (ЦП) и опухолевой прогрессии при хронических миелопролиферативных заболеваниях (ХМПЗ) Дана сравнительная характеристика выявленных нарушений.

Установлено, что по мере нарастания тяжести ЦП увеличивается частота встречаемости одного из важнейших ультразвуковых признаков (исследование в В-режиме) - неровного контура печени (в А стадии - 14,3 % случаев, в стадии В -75,0 % и в стадии С - 100 % случаев). Наряду с этим происходит обеднение сосудистого рисунка с деформацией контуров (28,6 % больных в стадии

компенсации (А), 66,6 % больных в стадию субкомпенсации (В) и 100 % больных в стадии декомпенсации (С) ЦП)

Показана зависимость изменения направленности кровотока в портальной вене от степени тяжести ЦП В суб- и декомпенсацию заболевания у части больных он приобретает переменное или обратное (гепатофугальное) направление (исследование в режиме ЦДК, в стадии А данный признак не встречен ни в одном случае, в стадию В гепатофугальное направление кровотока Зарегистрировано в 16,66 % случаев, в стадию С - в 36,4 % случаев) ■ >

В отличие от ЦП прогрессировать ХМПЗ характеризуется изменением контуров селезенки, отсутствием деформации контуров печени и сосудов, сохраненным гепатопетальным направлением портального кровотока

При исследовании скоростных показателей в режиме импульсноволновой допплерографии выявлены неоднозначные изменения гепатолиенального кровотока при ЦП и ХМПЗ по мере нарастания тяжести заболеваний. При ЦП основные нарушения гепатолиенального кровотока происходят преимущественно в В и С стадии заболевания, для которых характерно снижение венозного (в 1,5 раза и 1,8 раза) и артериального притока (в 1,2 раза и 1,5 раза) к печени, увеличение венозного оттока от печени (в 1,3 раза), увеличение артериального притока (в 1,3 раза) и венозного оттока от селезенки (в 1,2 раза) Установлены ранние признаки синдрома портальной гипертензии (ПГ) в виде увеличения в 1,3 - 1,4 раза диаметра селезеночной вены (начиная с А стадии ЦП) и конгестивного индекса (А стадия - в 2,0 раза, В и С стадии - более чем в 3,0 раза)

Определена преимуществеиность ведущих биохимических синдромов для каждой из стадий ЦП и ХМПЗ Установлено прогрессирование функциональной недостаточности печени в процессе роста миелопролиферативной опухоли

Показано, что при истинной полицитемии (ИП) нарушения 'Гемодинамики в порто-печеночной и селезеночной системе завиеят от уровня эритроцитов, о чем свидетельствуют установленные отрицательные -средние' 1 корреляционные взаимосвязи с линейной скоростью кровотока в портальной вене (г=-0,69) -и селезеночной артерии (г=-0,64) Значимые изменения гемодинамики в сосудах ГЛС происходят только во II Б стадию ИП и характеризуются снижением в 1,2 раза венозного притока к печени и менее выраженным, но достоверным, снижением артериального притока и увеличением венозного оттока от селезенки. Для идиопатического миелофиброза (ИМФ), напротив, свойственно увеличение венозного притока к печени (в 1,2 раза), нарастающее увеличение по мере опухолевой прогрессии артериального притока к печени (в 1,3 раза), увеличение артериального притока (в 1,3 раза) и венозного оттока (в 1,5 раза) от селезенки с максимальными значениями во II стадию и снижением последних (в 1,3 раза) в 1П стадию заболевания. Установлено, что нарушения гепатолиенального кровотока при хроническом миелолейкозе (ХМЛ) однотипны с изменения при ИМФ. Показано, что изменения гемодинамики в сосудах гепатолиенальной системы при ИМФ и ХМЛ коррелируют со спленомегалией.

Представлены особенности портальной гипертензии и возможные гемодинамические механизмы ее формирования при ХМПЗ. Установлено, что синдром портальной гипертензии возникает преимущественно при II Б стадии ИП,

III стадии ИМФ и ХМЛ, а его частота в целом равна при ИМФ - 30,4 % случаев, при ИП и ХМЛ - 17,0 % и в 11,4 % случаев, соответственно, тогда как при ЦП - 70,0 % случаев

На основании анализа линейной и объемной скорости кровотока в портальной вене, индексов, характеризующих соотношения венозного и артериального кровотока, выделены типы портальной гемодинамики (нормокинетический, гиперкинетический с неизмененным и увеличенным диаметром воротной вены, гипокинетический с неизмененным и увеличенным диаметром воротной вены) и их частота встречаемости при ЦП и различных формах миелоидных лейкозов Показаны зависимость типов портальной гемодинамики от различных вариантов ХМПЗ и их отличия от таковых при ЦП.

Практическая значимость. На основании дуплексного исследования сосудов гепатолиенальной системы, изучения типов портальной гемодинамики, выявлены дополнительные дифференциально-диагностические критерии ХМПЗ и ЦП Установлено, что в целом при ЦП преобладает гипокинетический тип портального кровотока с увеличенным диаметром портальной вены - у 56,6 % больных и преимущественно в В, С стадии (75,0 % и 72,8 %, соответственно) Для ИП превалирующим является гипокинетический тип кровотока с неизмененным диаметром портальной вены, который выявлен у 72,5 % больных Напротив, при ИМФ и ХМЛ чаще всего определяются признаки, характерные для гиперкинетического типа кровотока с неизмененным диаметром портальной вены -56,5 % и 45,7 % случаев, соответственно Дополнительным диагностическим критерием для подтверждения портальной гипертензии при исследовании сосудов гепатолиенальной системы может являться достоверное увеличение контестивного индекса.

Положения, выносимые на защиту:

1 Состояние гемодинамики и ультразвуковая структура гепатолиенальной системы при циррозе печени зависит от его клинико-функциональной стадии По мере прогрессирования заболевания отмечается нарастание изменений контура печени, обеднение и деформация контуров сосудистого рисунка печени, изменение направленности кровотока в портальной вене, снижение венозного и артериального притока к печени с параллельным увеличение венозного оттока от печени, артериального притока к селезенки и венозного оттока от селезенки, увеличение контестивного индекса

2. Функциональные нарушения печени при опухолевой прогрессии определяются характером и стадией миелопролиферативного заболевания При начальных стадиях истинной полицитемии отмечено увеличение биохимических маркеров холестатического синдрома, хронического миелолейкоза - мезенхималъно-воспалительного синдрома, идиопатического миелофиброза - отсутствие изменений функционального состояния печени Для терминальных стадий истинной полицитемии характерными являются - синдромы холестаза и мезенхимального воспаления, идиопатического миелофиброза - синдромы холестаза, мезенхимального воспаления и гепатодепрессии, хронического миелолейкоза -мезенхимального воспаления, цитолиза и гепатодепрессии

3. Изменения гемодинамики' при идиопатическом миелофиброзе и хроническом миелолейкозе зависят от стадии опухолевой прогрессии. Для идиопатического миелофиброза характерно увеличение венозного и артериального притока к печени с максимальными значениями во II и III стадию, увеличение артериального притока и венозного оттока от селезенки с максимальными значениями во II и снижением в III стадию заболевания. Хроническому миелолейкозу свойственно увеличение всех показателей кровотока в хроническую стадию заболевания и снижение - в терминальную стадию При истинной полицитемии наблюдаются низкие скоростные показатели в венозном русле печени и в артериальном и венозном русле селезенки, независимо от этапа опухолевого процесса.

4 При циррозе печени и хронических миелопролиферативных заболеваниях отмечаются различные типы портальной гемодинамики Для истинной полицитемии характерен гипокинетический с неизмененным диаметром портальной вены, для идиопатического миелофиброза и хронического миелолейкоза - гиперкинетический с неизмененным диаметром портальной вены, для цирроза печени -гипокинетический с увеличенным диаметром портальной вены

Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях врачей' научно-практической конференции, посвященной 70 - летию МУЗ ГКБ № 2 «Современные проблемы интегральной клиники», 2003 г, г Новосибирск, 14-й научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины», 2004 г , г Новосибирск.

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии с профессиональными болезнями НГМА (зав кафедрой, д м н, проф. Шпагина JI.A), на базе Городского гематологического центра и терапевтического отделения МУЗ ГКБ № 2 (главный врач, д.м.н , проф Шпагина JI А ). -

Автор выражает искренние слова благодарности • научным руководителям д м.н. профессору Зюбиной J1Ю , д м.н., профессору Шпагиной JI.A., сотрудникам кафедры госпитальной терапии с профессиональными болезнями, гематологии и транс фу зиологии, врачам городского гематологического центра и терапевтического отделения МУЗ ГКБ № 2.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Обьем и структура диссертации. Работа изложена на 241 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), материалов и методов исследования (1 глава), результатов собственных исследований (5 глав), обсуждения полученных результатов (1 глава), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 16 рисунков, 50 таблиц и 10 фотографий. Список литературы содержит ссылки на 156 источников, из них 100 отечественных и 56 зарубежных авторов. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Клиническая характеристика обследованных. Всего обследовано 128 человек, из них с хроническими миелопролиферативными заболеваниями' ИМФ - 23 человека, ИП - 40 человек, ХМЛ - 35 человек Из общего числа обследованных мужчин было 48 (49,0 %) человек, женщин - 50 (51,0 %) человек Средний во?раст обследуемых в группе больных ИМФ составил 62,4±2,9 лет, ИП 55,3±3,5 лет, ХМЛ 45,7±2,4 лет. Средний возраст больных в целом по группе больных с ХМПЗ был равен 54,4^3,0 лет В среднем продолжительность заболевания у больных с ИМФ составила 9,7±2,2 лет, ИП 7,5±2,1 лет и у пациентов с ХМЛ 4,5±2,7 года (табл 1) Верификация диагноза проводилась на основании объективного осмотра, гематологической картины крови, стернальной пункции с подсчетом миелограмм, трепанобиопсии Всем больным с ХМЛ проводилось цитогенетическое обследование на наличие РЬ-хромосомы

Таблица 1

Нозологическая Пол Возраст Количество больных по

форма (лет) стадиям

М Ж Всего М±т | I , 11 | III

ИМФ 10 13 23 62,4±2,9 2 1 19 2

ИП 21 19 40 55,3±3,5 . 3 ] 37 (А/Б) | *

ХМЛ 15 20 35 45,7±2,4 1 20 , 10 5

Примечание. *- отсутствовали на момент проведения обследования

К моменту исследования не получали специфического химиотерапевтического лечения 77,5 % больных ИП, 60,1 % - ИМФ и 11,4 % - ХМЛ. Остальные больные находились на первичносдерживающей терапии миелосаном (милераном) гшбо гидреа и в III стадию ХМЛ - цитозаром и рубомицином.

Группа больных циррозом печени (ЦП) составила 30 человек. У 7 (23,3 %) пациентов, страдающих ЦП, этиологическим фактором, приведшим к возникновению заболевания, являлся вирусный гепатит С, у 3 (10,0 %) - вирусный гепатит В, у 3 (10,0 %) пациентов - сочетание вирусного гепатита В и С У 9 (30,0 %) больных диагностирован токсический (хроническая алкогольная интоксикация) и у 8 (26,6 %) - первичный билиарный цирроз печени. Стадия заболевания на момент диагностики оценивалась согласно градации циррозов печени по СЫЫ-Р^Ь (габл. 2). Из числа обследованных больных мужчин было 14 (40,8 %) человек, женщин - 16 (59,2 %) человек, средний возраст в целом по данной подгруппе составил 45,0±3,5 года Продолжительность заболевания на момент обследования составила 5,3±1,4 года.

Верификация диагноза проводилась на основании объективного осмотра, по результатам анализа функциональных печеночных проб, ультразвукового исследования, фиброгастроскопии Гистологическое исследование, подтвердившее диагноз (IV стадия фиброза по Оеэп^ V. 1 й а1, 1994 г.) проведено 22 (73,3 %) больным с ЦП.

Таблица 2

Распределение по стадиям в зависимости от этиологического фактора ЦГГ

Стадия заболевания ■ (Child-Pugh) Этиологический фактор

1 ВГС ! вгв вгв + ВГС Токсический Первичный биллиарный

А, п = 7 1 1 1 2 2

В, п = 12 3 1 1 3 4

С, п = 11 з ! 1 1 3 ' | 3

Контрольная группа представлена 30 обследованными лицами обоего пола в возрасте 35-65 лет (средний возраст составил 43,5±5,3 года). В данную группу вошли практически здоровые лица, не имеющие в анамнезе патологию сердечнососудистой системы и другие заболевания, влияющие на состояние печени. На основании данных, полученных при обследовании контрольной группы, определены нормативные значения показателей кровотока в гепатолиенальной системе в зависимости от возраста.

Методы исследования.

1 Общеклинические методы Всем пациентам проведено исследование общего анализа крови, включающего подсчет количества эритроцитов, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, тромбоцитов, ретикулоцитов, уровня гемоглобина.

Для характеристики функционального состояния гепатобилиарной системы проводилась оценка биохимического анализа крови, общий белок и белковые фракции, осадочные пробы (тимоловая), оценивались количественные показатели ферментов АлАт и АсАт, ЛДГ, ГГТФ, щелочной фосфатазы, билирубина и его фракций, протромбина и протромбинового времени, фибриногена, общего и а -холестерина По результатам анализа функциональных печеночных проб выделялись основные клинико-биохимические синдромы поражения печени' цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, гепатодепрессии.

У 13,3 % больных с ХМПЗ (15 из 113 человек) с помощью иммуноферментного анализа'выявлено инфицирование вирусным гепатитом В (66,6 % челобек) и вирусным гепатитом С (33,4 % человек), в связи с чем эти больные были исключены из исследования Больные с ЦП обследованы с помощью имму г гоферме[П'ного анализа и Метода ПЦР Для морфологической верификации ЦП части пациентам выполнена пункционная биопсия печени под контролем УЗИ.

2. Инс+рументальные методы. С целью изучения структуры печени, селезенки и состояния гемодинамики в сосудах гепатолиенальной системы всем пациентам с ЦП и ХМПЗ проводилось комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) В нашей работе обследование пациентов осуществлялось на приборах Aloka 2000 (Япония) и Logic 400 (США) По показаниям, кроме того, проводилось эхокардиографическое исследование с анализом показателей сердечного выброса, для исключения системного влияния на гемодинамику в сосудах ГЛС. ЭхоКГ осуществлялось по стандартным методикам с использованием секторного датчика 2,5 MHz с измерением переднезаднего размеров левого желудочка в систолу и

диастолу, объема левого желудочка, ударного объема и фракции выброса. Больные с ФВ<50,0 % из исследования исключались

УЗИ органов гепатолиенальной системы проводилось конвексным датчиком 3,5 MHz с соблюдением общепринятых технических методик [Митьков В.В , 1996]. При проведении УЗИ в B-режиме оценивались расположение, форма, контуры, размеры, эхогенность, эхоструктура печени и селезенки, сосудистый рисунок органов в целом и конкретных сосудов, протоковая система печени. Измерение размеров печени включало в себя определение толщины (Т п д.) и косого вертикального размера правой доли (КВР п.д.), толщины (Т л д.) и кранио-каудального размера левой доли (ККР л.д). При исследовании селезенки проводилось измерение длины, ширины и ее площади Для интегральной оценки изменений в размерах печени и селезенки нами предложен печеночно-селезеночный индекс, который рассчитывался по формуле' ПСИ = КВР п. д. + Т п. д. + ККР л.д. + Т л. д. / S с.

Для определения состояния кровотока в сосудах гепатолиенальной зоны осуществлялось дуплексное ультразвуковое исследование в режимах цветного допплеровского картирования и импульсноволновой допплерографии по общепринятым техническим методикам [Митьков В.В., 2000] С целью стандартизации исследования всем пациентам регистрация кровотока в венах и артериях проводилась в одних и тех же сегментах. Для количественной характеристики кровотока исследованы следующие показатели максимальная систолическая скорость кровотока - V max (см/сек), конечная диастолическая скорость кровотока - V min (см/сек.); усредненная по времени максимальная скорость кровотока - ТАМХ (см/сек.); индекс резистентности (Ri = V max V min / V max., показатель, дающий косвенную информацию о состоянии периферического сопротивления); пульсаторный индекс (Pi = V max - V min / ТАМХ, показатель, дающий косвенную информацию о состоянии периферического сопротивления, но в отличие от индекса резистивности является более информативным за счет введения в формулу величины ТАМХ); объемная скорость кровотока - V об. (мл/мин, V об = S поперечного сечения сосуда х Vmax х 60, характеризует обьем крови, протекающий через поперечное сечение сосуда в единицу времени), общий объемный печеночный кровоток - ООПК (мл/мин , ООПК ~ Уоб печ. а. + Vo6. в. в., определяется как сумма объемной скорости кровотока в печеночной артерии и воротной вене); индекс артериальной перфузии (ИАП = V об печ. а. / V об. печ а + V об. в. в, интегральный индекс для оценки соотношения артериального и венозного кровотока в печени), индекс гиперемии (congestion index, Ci = S в.в / Vcp в в, отношение площади поперечного сечения воротной вены к средней линейной скорости кровотока в ней, повышает специфичность и чувствительность в диагностике портальной гипертензии), отношение объемной скорости кровотока в селезеночной вене к площади селезенки -ООСК с.в. (мл-мин/см2, ООСК = V об св / S сел., показатель, характеризующий обьем крови на единицу площади поверхности селезенки), воротно-селезеночный венозный индекс (ВСВИ=У об в в./V об с. в., интегральный индекс, характеризующий соотношение кровотока в портальной и селезеночной венах).

На основании сопоставления показателей диаметра, линейной и объемной скорости кровотока в портальной вене, индексов, характеризующих соотношение артериального и венозного кровотока в сосудах гепатолиенальной системы, конгестивного индекса и на основании предложенной ранее классификации при ЦП Б Н Левитан и Б А Гринберг [2001] нами выделены и модифицированы пять типов портальной гемодинамики' нормокинетический, гиперкинетический с неизмененным и увеличенным диаметром портальной вены, гипокинетический с неизмененным и увеличенным диаметром портальной вены (табл 3)

Таблица 3

Характеристика показателей типов портальной гемодинамики

Показатели/ типы гемодинамики УР, 0 | УР,У | УР, V | ! ВСВИ ИАП а

Нормокинетический * | * | * 1 , * * *

Гиперкинетический с нормальным 0 V? * | т г *т 1Т Ч *

Гиперкинетический с увеличенным 0 УР Т 1 т 1 т 4 и *Г

Гипокинетический с нормальным 0 УР * 1 * ; 1 I п *т

Гипокинетический с увеличенным 0 УР Т I 1 п ! т 1 т т

Примечание' 0 - диаметр; УР V - линейная скорость кровотока по воротной вене (см/сек); УР V об - объемная скорость кровотока по воротной вене (мл/мин); ВСВИ - воротно-селезеночный венозный индекс; ИАП - индекс артериальной перфузии; СЧ - конгестивный (гиперемии) индекс снижение количественных показателей кровотока в сравнении с контролем; | - увеличение количественных показателей кровотока в сравнении с контролем; количественные показатели кровотока имеют разнонаправленный характер; * - показатели достоверно не отличаются от контроля

Статистическая обработка полученных результатов. Обработка полученного материала осуществлялась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ «81а1§гарЫс$' ЗЕ)» (1988 г.). Определялось среднее арифметическое (М); ошибка среднего (т), стандартное отклонение Достоверность полученных данных оценивалась при помощи двунаправленного парного и непарного теста Стьюдента Достоверными считались результаты при р<0,05 Высчитьшался коэффициент линейной корреляции Пирсона (г) и его достоверность, определяемая по математическим таблицам. За достоверность значения приняты коэффициенты корреляции выше табличных при уровнях значимости р<0,05 Наличие высокой корреляционной взаимосвязи считали при г=0,67-1,0, средней при г=0,51-0,66.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение функционального состояния печени позволило выделить ведущие биохимические синдромы для каждой из клинико-функционалъных стадий ЦП Так, в стадию А, независимо от этиологии ЦП преобладали синдром цитолиза и холестаза, который определялся в 42,8 % случаев, соответственно. В стадии В и С цирроза печени был более выраженным синдром холестаза, признаки которого отмечены в 58,3 % и 81,8 % случаев, и гепатодепрессии - в 50,0 % и 72,7 % случаев, соответственно.

При проведении УЗИ в В-режиме выявлен один из существенных, «безусловных» признаков ЦП [по Шипову О Ю , 2002] - неровный контур печени' у 1 из 7 пациентов (14,3 %) стадии А, у 9 из 12 (75,0 %) в стадии В и у всех 11 человек (100%) стадии С. В целом при циррозе этот признак обнаружен у 21 больною (70,0%), что свидетельствует о суб- и декомпенсации заболевания При этом контур и эхоструктура селезенки не претерпевали каких-либо изменений

Сосудистый рисунок печени при ЦП становится обедненным, визуализируются только магистральные стволы портальной и печеночных вен и, что особенно важно, происходит деформация их контуров (исследование в В-режиме) -«безусловный» признак [по Шипову О. Ю , 2002] Данный ультразвуковой симптом выявлен у 100 % больных в стадии декомпенсации (С), у 66,6 % больных в стадию субкомпенсации (В) и лишь у 2 (28,6 %) в стадии компенсации (А) Необходимо отметить, что выявляемость данного признака повышается при исследовании в режиме цветного (ЦДК) или энер! етического допплеровского картирования

Проведение УЗИ сосудов ГЛС при ЦП в серошкальном режиме показало преимущественное изменение диаметра сосудов портальной системы В стадию А отмечалось расширение в 1,3 раза (р<0,05) диаметра селезеночной вены при неизмененных диаметрах других сосудов или недостоверном их увеличении Очевидно, ее расширение является более ранним признаком формирующейся портальной гипертензии В стадию В, наряду с ростом селезенки, отмечалось большее (в 1,4 раза, р0,01) расширение диаметра селезеночной вены, а так же увеличение просвета портальной вены в 1,3 раза (р<0,05) и общей печеночной артерии в 1,2 раза (р<0,05), свидетельствующие о наличии синдрома портальной гипертензии в эту стадию ЦП В С стадию ЦП увеличение диаметра сосудов венозного и артериального русла было менее выраженным по сравнению с В стадией, но достоверно выше, чем в стадию компенсации (А) и в контроле, что объясняется развитием коллатералей именно в эту стадию

При оценке кровотока в режиме ЦДК в сосудах гепатолиенальной системы при ЦП выявлено переменное или обратное (гепатофугальное) направление в портальной вене - «безусловный» признак портальной гипертензии (ПГ) [по Шипову О Ю , 2002] При этом если в стадии А данный признак не встречен ни в одном случае, то в стадию В гепатофугальное направление зарегистрировано у 2-х больных (16,7 %), в стадию С - у 4-х (36,4 %), а в целом при ЦП в 20,0 % случаев и свидетельствует о развившемся коллатеральном кровообращении.

При исследовании скоростных показателей в режиме импульсноволновой допплерографии в стадию А цирроза печени определялась только тенденция к

снижению венозного (УР V) и артериального (АНС V шах) притока к печени, увеличению артериального (АЬ V шах) притока к селезенке (табл 4) В то же время отмечалось увеличение более чем в 2,0 раза индекса гиперемии (Сл) (р<0,05), объективно и достоверно отражающего сущность гемодинамических процессов, происходящих в портальной вене Общий объемный печеночный кровоток (ООПК) увеличивался в 1,3 раза (р-^0.05) Индекс артериальной перфузии (ИАП) был повышен в 1,2 раза (р<0,05). что указывало на преобладание доли артериальной перфузии в общем печеночном кровотоке. Кровоток по печеночным венам (УН V) был увеличен в 1,2 раза (р<0,05) при неизменном объемном кровотоке.

Более значимые изменения гемодинамики в сосудах ГЛС выявлены у больных с В стадией ЦП Так, линейная скорость кровотока по портальной вене (УЪ V) была снижена в сравнении с контролем в 1,5 раза (р<0,01) с одновременным увеличением объемной скорости кровотока (УР V об.) в 1,2 раза (р<0,05) (табл. 4) Это связано с отмеченным ранее увеличением диаметра (соответственно и площади поперечного сечения) сосуда в 1,3 раза и является компенсаторным, возникающим за счет снижения тонуса сосудистой стенки. Указанные изменения кровотока по портальной вене проявлялись и значительным - в 3,0 раза (р<0,01) - увеличением индекса гиперемии (О) В стадию В отмечено снижение в 1,2 раза (р<0,05) максимальной скорости кровотока в общей печеночной артерии (АНС V шах) с незначительным повышением индексов периферического сосудистого сопротивления, в то время как отток от печени (УН V) характеризовался увеличенным в 1,2 раза (р<0,05) линейным и практически в 2,0 раза (р<0,01) объемным кровотоком По-видимому, именно для этой стадии ЦП характерно максимальное развитие внутрипеченочных коллатералей между терминальными ветвями собственной печеночной артерии и воротной вены с одной стороны, и печеночными венами, с другой. Индекс артериальной перфузии снижался в сравнении с А стадией, но по прежнему превышал контрольные показатели практически в 1,2 раза (р<0,05) Линейная скорость кровотока по селезеночной вене (УЪ V) определялась увеличенной в 1,2 раза (р<0,05) в сравнении с контролем, при этом объемная скорость кровотока по ней же была повышена в 1,4 раза (р<0,05). Максимальная систолическая скорость кровотока по селезеночной артерии возрастала в 1,3 раза (р0,05), однако, периферическое сосудистое сопротивление в селезеночной артерии (АЬ РГ) повышалось незначительно и практически не отличалось от контроля, что, очевидно, является компенсаторным механизмом в условиях перераспределения кровотока от печени к селезенке.

В стадию С регистрировалось более значительное снижение как линейной скорости кровотока (в 1,8 раза, р<0,01) по портальной вене, так и обьемной в 1,2 раза (р<4),05) по сравнению с контролем и в 1,5 раза (р<0,01) по сравнению с В стадией, что свидетельствовало об истощении компенсаторных возможностей портальной системы за счет отсутствия дальнейшего увеличения площади поперечного сечения сосуда, а так же о перераспределении части крови в различные коллатерали Индекс гиперемии оставался высоким (увеличение более чем 3,0 раза по сравнению с контролем, р<0,01) На этом фоне отмечено снижение скорости кровотока по печеночным венам в сравнении с больными из группы В В период декомпенсации ЦП (стадия С) усугублялись изменения в артериальном притоке к

печени' максимальная скорость кровотока по общей печеночной артерии (АНС V шах) определялась самой низкой (снижение в 1,5 раза, р<0,01)

Таблица 4

Характеристика основных линейных и объемных скоростных показателей в _сосудах печени и селезенки в зависимости от стадии ЦП____

Показатели Группы больных, М±ш

А(1) п=7 В (И) п=12 С (III) 1 Контроль п=11 1 п= 30 р1-П р 1-Ш

УР У 18,53±2,05 14,74+2,4** 12,33±1,4** ' 23,0±1,89 >0,05 <'0,05

УРУоб. 823,5+75,51 1105±94,6 * 709,5±98,7* 875,5+43,12 , <0,05

АНС V тах ' 82,75±3,79 * . , | 73,84+8,00* 60,88±4,9** 92,2+2,15 | >0,05 <'0,05

АНС У об. 325,5±74,6 * 363,1±44,35 471,3±62,98 415,1+27,2 1 >0,05 <0,05

УНУ 26,55±1,34 28,85±1,58* 20,65+4,74 21,5±1,56 >0,05 <0,05

УН Уоб. 325,5±15,06 634+23,0** 571,25+26,* 325,5±18,95 <0,01 <0,01

АЬ Ушах 85,53+5,31* 95,12+4,42* 98,25+4,73* 72,5+2,21 ' >0,05 1 <0,05

АЬ V об. 775,5+67,81 859,3+57,0* 1984,7+85,5* , 605,3+41,22 <0,05 <0,01 >0,05 <0,05

УЬ V 23,35±1,62 26,80+1,5* 25,97+1,18* ¡22,0+1,35 1 ) <0,05

УЬ V об. 521,5±78,05 609,8+84,0* 1635,5+98,7* 1425,5+25,51 >0,05 1_

АНС Р1 0,97±0,08 1,09+0,06* 1,11±0,04* ¡0,98+0,09 >0,05 1 ' | ' 1 ' <0,05

АЬР1 0,98+0,09 1,10+0,11* 1,14+0,17* 1 0,90+0,08 >0,05 1 1 <0,05

ВСВИ 1,95±0,50 2,30±0,25 * 1,45+0,55 * ' 2,00+0,45 ' -^0,05 1 1 <0,05

ИАП 0,42+0,02 * 0,39±0,04 * 0,38+0,01 0,33+0,04 1 >0,05 <0,05

С1 0,09±0,035 * 0,12±0,05** 0,13±0,03** 1 0,04±0,008 <0,05 <0,05

оопк 1348±89,17 * 1472±97,5* 1270+75,7* 998,5+51,31 ¡>0,05 ->0,05 ->0,05

ооск 6,10±1,01 6,55±2,18 7,81 ±0,96* 6,08+0,12 | >0,05 |

Примечание: достоверность различий с контрольной группой: *-р<0,05, **- р<(),01

Только в С стадию ЦП достоверно увеличивался пульсаторный индекс в печеночной артерии (1,11+0,04 вместо 0,98±0,09 в контроле, р<0,05). Линейная (УЬ V) и объемная (VI, V об.) скорости кровотока по селезеночной вене сохранялись повышенными по отношению к контролю (увеличение в 1,2 раза и в 1,5 раза, соответственно, (р<0,05)). Отношение обьемной скорости кровотока к площади селезенки (УЬ ооск) увеличивалось в 1,2 раза (р<0,05), а ВСВИ по сравнению с контрольной группой снижался в 1,3 раза (р<0,05), что указывало на преобладание венозного селезеночного кровотока над печеночным и являлось признаком

функционирования портосистемных шунтов Кровоток по селезеночной артерии (AL) в стадию С характеризовался повышением максимальной систолической скорости кровотока в 1,3 раза (р<0,05) Периферическое сосудистое сопротивление увеличивалось, о чем свидетельствовало повышение пульсаторного индекса (Pi) в 1,2 раза (р<0,05) Самой высокой в стадию С по сравнению с А и В стадиями была также объемная скорость кровотока по селезеночной артерии (AL V об), которая превышала скоростные показатели в контрольной группе в 1,3 раза (р<0,05).

Таким образом, представленные показатели, полученные при проведении комплексного УЗИ, в полном объеме характеризуют все клинико-функциональные стадии ЦП и формирование синдрома портальной гипертензии Выделены основные ультразвуковые критерии ЦП' неровный контур печени, увеличение диаметра сосудов портальной системы с более ранним расширением просвета селезеночной вены, обеднение сосудистого рисунка с деформацией контуров, инверсия портального кровотока (гепатофугальное направление), снижение венозного и артериального притока к печени с параллельным увеличением артериального притока и венозного отгока от селезенки, прогрессирующее увеличение конгестивного индекса.

При ХМПЗ анализ данных свидетельствовал, что в начальной стадии ИП в 33,3 % случаев достоверно повышались лишь показатели, характеризующие холестагический синдром По мере прогрессирования заболевания, т е у пациентов со II А стадией данный синдром выявлен у 56,6 % больных Наряду с этим в 40,0 % случаев отмечался синдром мезенхимального воспаления. У больных со IIБ стадией ИП те или иные изменения функционального состояния печени имели более выраженный характер и выявлены в 100 % случаев Наряду с лабораторными проявлениями синдрома мезенхимального воспаления (57,1 % больных), холестаза (42,8 % больных) в 28.5 % случаев отмечены проявления, характерные для синдрома гепатодепрессии Отсутствие больных с III стадией ИП не позволяет высказаться о функциональном состоянии печени в период трансформации в острый лейкоз. Однако можно однозначно сказать, чго к этому периоду опухолевого процесса печень функционально наиболее уязвима и проявляется большинством синдромов ее поражения

При изучении функционального состояния печени у больных с I стадией ИМФ каких-либо патологических изменений не выявлено У больных со II стадией ИМФ одинаково часто (в 42,1 % случаев) встречены признаки мезенхимального воспаления и холестаза. Для пациентов с III стадией ИМФ характерным являлся синдром гепатодепрессии, который выявлен в 100 % случаев, холестатический и мезенхимально-воспалительный синдромы, которые определялись в 50,0 % случаев, соответственно

По результатам функционального исследования печени для пациентов с I стадией XMJI характерным был только мезенхимально-воспалительный синдром, который определялся в 50,0 % случаев Во II стадию XMJI изменения функциональных проб печени были более выражены и обнаружены в 90,0 % случаев В III стадию XMJI у 80,0 % больных имелись проявления мезенхимально-воспалительного синдрома, у 40,0 % - цитолитического, у 40,0 % -

гепатодепрессивного и лишь у 20,0 % - холестатического, что согласуется с данными К М. Абдулкадырова [1998]

Нарастающая функциональная недостаточность печени свидетельствовала о непосредственном влиянии опухолевой миелопролиферации и связанными с ней многими метаболическими повреждающими факторами Особенностью поражения печени у больных ХМПЗ являлась стертость клинических проявлений всех вышеизложенных синдромов, что требует проведения постоянного и углубленного мониторинга функционального состояния печени, дифференцированной интерпретации и коррекции выявляемых нарушений

Достоверное увеличение диаметров сосудов ГЛС при ХМПЗ характерно лишь для терминальных стадий: селезеночной вены при ИП и ХМЛ в 1,3 раза (р<0.05), при ИМФ - в 1,4 раза (р<0,01). Увеличение диаметра портальной вены в терминальную стадию ХМЛ составило 14,8±0,85 мм. вместо 12,6±0,98 мм в контроле (р<0,05), в эритремическую стадию с миелоидной метаплазией селезенки ИП - 14,8±0,45 мм. вместо 12,6+0,98 мм в контроле (р<0,05) и в III стадию ИМФ -15,5±1,02 мм. вместо 12,6±0,98 мм. в контроле (р<0,05). Просвет селезеночной артерии у больных с ИП и ХМЛ увеличивался в 1,2 раза (р<0,05), тогда как у больных с ИМФ практически в 1,4 раза (р<0,05). Диаметр общей печеночной артерии в целом у больных с ХМПЗ практически не отличался от контрольной группы Преобладающее увеличение диаметра селезеночной вены при ХМПЗ (11 Б стадия - ИП, 1П стадия - ИМФ, ХМЛ) по сравнению с другими сосудами ГЛС обусловлено более выраженной спленомегалией, чем при ЦП и является компенсаторным. Менее значимое увеличение портальной вены по сравнению с ЦП объясняется большей компенсаторной возможностью печеночной ткани при миелопролиферации. Преимущественное же увеличение диаметра селезеночной артерии и отсутствие такового в общей печеночной артерии, очевидно связано с более выраженными фиброзными изменениями в паренхиме селезенки

Анализ количественных параметров, полученных при исследовании кровотока в сосудах ГЛС у больных с I стадией ИП, показал лишь наличие тенденции к снижению венозного (УР V) притока к печени и индексов периферического сосудистого сопротивления (АНС Р1) (табл 5) Уже в дебюте заболевания в 1,3 раза (р<0,05) повышался показатель соотношения объемной скорости кровотока на единицу площади селезенки (УЬ ооск).

Более значительные изменения в скоростных показателях кровотока отмечались у больных во II А стадию ИП: венозный приток к печени (УР V) снижался 1,2 раза (р<0,05), напротив, объемный (УР V об) возрастал в 1,2 раза (р<0,05), что, очевидно, связано с незначительным расширением просвета портальной вены. Отмечалось умеренное увеличение скорости кровотока по общей печеночной артерии (АНС V тах), тогда как объемная скорость (АНС V об.) увеличивалась более значительно (в 1,4 раза, р<0,01) Индекс артериальной перфузии (ИАП) также как и индексы периферического сосудистого сопротивления (АНС Р1), достоверно не отличались от контроля. Во II А стадию ИП отмечалось снижение артериального притока к селезенке (с 72,5±2,21 см/сек. в контроле до 65,6 ±1.97 см/сек., р<0,05) и объемного кровотока (в 1,2 раза, р0,05) Снижение индексов

периферического сосудистого сопротивления в артериальном русле печени и селезенки в I стадию и тенденция к снижению во IIА стадию, по-видимому, является

Таблица 5

Характеристика основных линейных и объемных скоростных показателей в _ сосудах печени и селезенки в зависимости от стадии ИП_

Показатели Стадии заболевания, М±ш

I, п = 3 И А, п = 30 II Б, п = 7 Контроль, п = 30 р 1-11 А р 1-П Б

УРУ 22,23±1 29 19,15±1,01* 18,35+1,12* 23,0±1,89 >0,05 <0,05

УР V об. 892,2±29,3 1053+42,1* 1145+45,1* п 875,5±43,12 >0,05 <0,05

АНС V 94,5±2,25 99,2±2,18 * 98,5±2,09 92,2±2,15 >0,05 >0,05

АНС V об. 501,1±21,7 639+22,9** 564+25,6** 415,1+27,2 <0,05 >0,05

УНУ 25,05±1,24 23,35±1,52 23,55±1,75 21,5±1,56 >0,05 >0,05

УН Уоб 480,5+18,56 * 412,0±17,6 * 402,3+17,9^ 325,5±18,95 >0,05 <0,05

УЬУ 25,12+1,35 * 26,28+1,59 * 23,25±1,79 22,0+1,35 >0,05 >0,05

УЬ Уоб 645,0±27,3 686,4±35,5 * 728±34,8 ** 425,5+25,51 >0,05 <0,05

АЬ V шах 69,0+2,01 65.6+1,97 * 63,5+1,8 ** 72,5±2,21 >0,05 <0,05

АЬ Уоб 589,6+23,4 547,5±25,8 * 535,5+24,6* 605,3±41,22 >0,05 <0,05

АНС Р1 0,94±0,10 * 1,00±0,08 1,08±0,09 * 0,98+0,09 >0,05 <0,05

АЬ П 0,91 ±0,09 0,94±0,04 0,99±0,06 * 0,90±0,08 >0,05 >0,05

ВСВИ 1,88±0,59 1,78±0,37 * 2,07±0,31 2,00+0,45 >0,05 >0,05

ИАП 0,34+0,05 0,35+0,04 0,37+0,05 * 0,33±0,04 >0,05 >0,05

а 0,03+0,01 0,04±0,01 0,06±0,02 * 0,04±0,008 >0,05 <0,05

оопк 1190±59,2 1213±62,3 * 1220±76,9 * 998,5±51,31 >0,05 >0,05

ооск 7,97±0,45 * 8,20±0,89 ** 7,09±0,76 * 6,0810,12 >0,05 <0,05

Примечание' достоверность различий с контрольной группой: *-рО,()5, **-р<0,^1

компенсаторным механизмом, обеспечивающим большую перфузию ткани этих органов в условиях повышенной вязкости крови, ведущей к гипоксии. Отсутствие достоверных изменений в показателях индекса артериальной перфузии и воротно-селезеночного венозного индекса указывает на определенное «равновесие», т е отсутствие преобладающих изменений гемодинамики в каком-либо сосудистом русле на протяжении I и IIА стадий ИП Несмотря на снижение притока к селезенке, отток (VI. V) сохранялся умеренно повышенным до 26,28±1,59 см/сек вместо 22,0±1,35 см/сек в контроле (р<0,05) Отношение объемной скорости кровотока в селезеночной вене к площади селезенки (УЬ ооск) сохранялось увеличенным в 1,3 раза (р<0,05) Увеличение показателей, характеризующих отток от селезенки, несмотря на тенденцию к снижению притока к селезенке, является, по-видимому, компенсаторным механизмом вследствие усиленного депонирования и секвестрации форменных элементов крови в селезенке

У пациентов со IIБ стадией ИП изменения в венозном русле печени нарастали' венозный приток к печени снижался более чем в 1,2 раза (р<0,05), а обьемная скорость кровотока по портальной вене (УР, У об) увеличивалась в 1,3 раза (р<0,01) (табл. 5). Артериальный приток к печени и общий объемный печеночный кровоток по-прежнему были увеличены Индекс гиперемии впервые в эту стадию ИП увеличивался в 1.5 раза (р<0,05), что в совокупности с расширенным диаметром портальной и селезеночной вены указывало на формирование синдрома портальной гипертензии Селезеночный кровоток сохранялся на уровне предыдущих стадий, однако, объемная скорость кровотока по селезеночной вене (УЬ, V об) значительно возрасла - в 1,7 раза (р<0,01), что было связано с увеличением диаметра сосуда в эту бтадию заболевания Соотношение объемной скорости кровотока к площади селезенки (УЬ ооск) у больных со ТТ Б стадией снизилось по сравнению с предыдущими стадиями заболевания за счет роста размеров селезенки, но по-прежнему оставалось достоверно выше по отношению к контрольной группе

Таким образом, в целом для гемодинамика ГЛС при ИП нарушается преимущественно во II Б стадию и проявляется снижением венозного и увеличением артериального притока к печени при практически неизмененном оттоке, снижением артериального и увеличением венозного оттока от селезенки, что, очевидно, связано с миелоидной метаплазией и фиброзом в увеличенной селезенке, с синдромом гипервязкости крови, приводящий к нарушению ее реологических свойств Увеличение диаметров вен портальной системы, преимущественно селезеночной вены, повышение конгестивного индекса свидетельствовало о сформировавшемся синдроме портальной гипертензии, который в целом при ИП встречен в 17,0 % случаев и, по-видимому, обусловлен суммой факторов Таковыми являются фибротические изменениями в паренхиме печени в результате миелоидного метастазирования в ней с формированием внутрипеченочного блока, синдром гипервязкости крови, следствием которого может быть повреждение эндотелия сосудистой стенки с последующей ее пролиферацией и тромбозом мелких ветвей портальной вены - предпеченочный блок, формирующие «нецирротическую портальную гипертензию» [\Vanless IЯ , цитируется по Раевневой Т Г , 2000]

При исследовании корреляционных взаимоотношений выявлена средняя зависимость между спленомегалией (8 70,0 см 2), уровнем эритроцитов (6,0 х 10л12

г/л), гемоглобина (175,0 г/л) и гемодинамикой в сосудах ГЛС Высокий уровень эритроцитов и гемоглобина имел среднюю отрицательную корреляционную взаимосвязь с линейной скоростью кровотока в портальной вене (г=-0,69) и селезеночной артерии (т -0,64). Установлена отрицательная средняя корреляционная связь между спленомегалией и гемодинамическими изменениями в следующих сосудах' селезеночной вене (1=-0,54) и селезеночной артерии (г=-0,59).

Для больных с I стадией ИМФ являлось характерным увеличение в 1,2 раза (р<0,05) венозного притока (УР V) к печени при неизмененном артериальном (табл. 6) Артериальный приток к селезенке увеличивался как за счет линейной (АЬ V тах) - с 72,5±2,21 см/сек. в контроле до 85,59±2,57 см/сек. (р<0,05) у больных с I стадией ИМФ, так и объемной скорости кровотока, которая составила 907,5±45,78 мл/мин против 605,3=1-41,22 мл/мин в контроле (р<0,05) Отток от селезенки (УЬ V) увеличивался в 1,3 раза (р<0,05) Несмотря на увеличение максимальной систолической скорости кровотока, индексы, характеризующие периферическое сосудистое сопротивление в селезеночной артерии (АЬ Р0, практически не изменялись, что, очевидно, является компенсаторным механизмом, обеспечивающим большую перфузию ткани селезенки в условиях ее поражения опухолевым процессом, а так же свидетельствует о сохраненной эластичности сосудистой стенки в данную стадию ИМФ. Достоверно отличалось от нормативных показателей отношение объемной скорости кровотока к площади селезенки (УЬ ооск), которое при I стадии ИМФ увеличивалось в 1,3 раза (р<0,05)

При II стадии ИМФ состояние гемодинамики характеризовалось повышением практически всех составляющих артериального и венозного кровотока (табл 6). Так, венозный приток к печени (УР V) был увеличен до 29,05±2,12 см/сек. вместо 23,0±1,89 см/сек. в контроле (р<0,05), артериальный приток (АНС V тах) до 107,08±3,8 см/сек вместо 92,2±2,15 см/сек. в контроле (р<0,05). Возрастал и объемный кровоток' в портальной вене - в 1,4 раза (р<0,01), в печеночной артерии -в 1,7 раза (р<0,01) Кровоток по селезеночным сосудам так же был повышен: в 1,3 (р0,01) - по селезеночной артерии и в 1,5 раза (р<0,01) - по селезеночной вене. Соответственно высокими показателями характеризовался и объемный кровоток' по селезеночной артерии (АЬ V об) увеличение в 1,9 раза (р<0,01), по селезеночной вене (УЬ V об.) - в 1,5 раза. Гиперволемия селезенки подтверждалась увеличением в 1,6 раза (р<0,01) показателя отношения обьемной скорости кровотока в селезеночной вене к площади селезенки (УЬ ооск). Во II стадию отмечалось и некоторое повышение индексов периферического сопротивления (Ш, Рг) как в печеночном, так и селезеночном артериальном русле, что, в основном, связано со значительным увеличением максимальной скорости кровтока по данным сосудам.

В терминальной стадии (1Т1) ИМФ венозный приток к печени был несколько ниже в сравнении со II стадией заболевания и недостоверно превышал контрольные цифры Артериальный линейный приток (АНС V) к печени увеличивался практически в 1,3 раза (р0,05), а объемный кровоток (АНС V об.) в 2,0 раза (р<0,01) как за счет высокой максимальной систолической скорости кровотока, так и за счет расширения диаметра данного сосуда Периферическое сосудистое сопротивление в общей печеночной артерии (АНС Р1) в эту стадию заболевания превышало контрольные показатели в 1,3 раза (р<0,05), конгестивный индекс

увеличивался в 1,5 раза (р<0,05) также за счет значительного увеличения диаметра портальной вены Общий печеночный кровоток характеризовался преобладанием артериальной составляющей, о чем свидетельствовало повышение индекса артериальной перфузии (ИАП) в 1,2 раза (р<0,05)

Таблица 6

Характеристика основных линейных и объемных скоростных показателей в сосудах печени и селезенки в зависимости от стадии ИМФ

Показа тели Стадии заболевания, М+т

I, ! II, [ III, 1 Контроль, п = 2 | п = 19 п = 2 1 п = 30 р1-И р 1-Ш

УР V 28,56±1,13 * 29,05+2,12 * ( 27,17+1,89 23,0+1,89 >0,05 >0,05

УР Уоб. 984,5±45,63 1220+38,6 ** 1207+36,2 ** ¡875,5+43,1 <0,05 <0,05

АНС Ушах 91,96±8,72 107,08+3,81 * ¡118,17+6,23 * ' 92,2+2,15 >0,05 <0,05 <0,05

АНС V об 515,81±45,92 732,3+47,8 ** 879,7+46,7 ** ' 415,1±27,2 <0,05

УНУ 23,56±1,51 24,71+1,76 . 22,31±1,47 21,5±1,56 1 1 >0,05 >0^05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0~05

УН Уоб. 415,9±21,35 425,8±27,34 * ! 326,9±22,75 'з25,5±18,95

УЬ V 28,97±1,98 * 34,75+2,05 ** 26,27+0,75 * 22,0+1,35

УЬ V об 795,9±35,78 * 825,7+40,1 ** 653,6+39,21 * 425,5125,51

АЬ Ушах 1 85,59+2,57 * 94,75+2,72 * 68,78+2,31 72,5+2,21 >0,05 <0,05

АЬ У об. ! 907,5±45,78 * 1204+96,8 ** 1 705,9+48,97 605,3+41,22 <0,05 <0,05 <0,05

АНСР1 0,99±0,07 | 1,30+0,06* 1 1,34+0,08 * 1 1 0,98±0,09 '■О,05

АЬ Р1 0,91±0,03 ' 1,05±0,04 * | 1,08±0,03 * 0,90+0,08 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05

ВСВИ 1,24±0,54 ** 1,48+0,56 ** ' 1,75+0,71 * ! 2,00+0,45

ИАП 0,34±0,04 0,37+0,05 * ! 0,42+0,04 ** 0,33+0,04 0,04+0,008 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05

а 0,03±0,02 * 0,04+0,02 1 0,06+0,03 *

ООПК 1007,4±79,95 1973^85,9 ** , 1782+79,9 ** 998,5+51,31 <0,05 <0,05

ооск 8,15+1,10 * | 9,79+1,12**1 7,93+1,15* 6,08±0,12 >0,05 ^0,05

Примечание: достоверность различий с контрольной группой. *-р<0,05, **-р<0,01.

Очевидно, что на скоростные показатели в сосудах печени влияет перестройка гемодинамических взаимоотношений между кровотоком в сосудах печени и селезенки, то есть перераспределение части артериальной крови от селезенки к печени (из селезеночной в общую печеночную артерию) и увеличение обьема венозного притока к печени (из селезеночной вены к портальной). В III стадию ИМФ приток к селезенке был недостоверно снижен по сравнению с контролем (АЬ V шах) Индексы периферического сосудистого сопротивления повышались в 1,2 раза (р<0,05), что объяснялось прогрессирующими фиброзными процессами в

паренхиме селезенки и соответственно снижением эластических свойств сосудистой стенки Линейный (VI, V) и объемный кровоток (УЬ V об.) по селезеночной вене достоверно снижались по сравнению со II стадией ИМФ, но по - прежнему практически в 1,2 и в 1,4 раза (р<0,05) превышали показатели контрольной группы, так же как и показатель УЬ ооск Снижение воротно-селезеночного венозного индекса (ВСВИ) было незначительным, что указывало на умеренное преобладание селезеночного венозного кровотока над печеночным.

Таким образом, изменение гепатолиенальной гемодинамики у больных с ИМФ можно связать с более выраженной миелоидной метаплазией и фиброзными изменениями в селезенке и постепенным истощением компенсаторных возможностей данного органа В пользу указанного говорят значительная спленомегалия (107,9±1,92 см 2), снижение скоростных показателей, повышение индексов периферического сопротивления Увеличение же артериального и венозного притока к печени, было вызвано перераспределением части крови от пораженной селезенки к печени Повышение индексов периферического сосудистого сопротивления в печеночной артерии является следствием развивавшихся фиброзных изменений в печени и высокой скорости кровотока по данному сосуду Вышеизложенное указывает на то, что при ИМФ первичным органом, поражаемым опухолевым процессом, является селезенка, и только в более поздние стадии заболевания в патологический процесс вовлекается паренхима печени. Повышение в 1,5 раза конгестивного индекса, увеличение диаметра портальной и селезеночной вен доказывает наличие синдрома портальной гипертензии в ПТ стадии ИМФ Его формирование связано с гиперкинетическим током крови в селезеночной системе и соответственно увеличенным объемом крови, поступающей в портальную вену Наряду с этим, не последнюю роль в формировании портальной гипертензии играет миелоидная метаплазия с последующим развитием фиброзных изменений в паренхиме печени [Демидова А В , 2002] В целом при ИМФ данный синдром встречен в 30,4 % случаев

При определении корреляционных взаимосвязей установлена зависимость состояния гемодинамики в сосудах ГЛС от размеров селезенки. Так, у больных с ИМФ установлена отрицательная средняя корреляционная связь между спленомегалией (80,0 см 2) и скоростью кровотока по селезеночной вене (г=-0,58), положительная - с линейной скоростью кровотока в портальной вене (г=-0,59). Отмечался средний уровень положительной корреляции между спленомегалией и скоростью кровотока по общей печеночной артерии (г=+0,52), индексами периферического сосудистого сопротивления (г=+0,50), отрицательная корреляция со скоростью кровотока по селезеночной артерии (г=-0,56).

У больных с I стадией ХМЛ отмечалась тенденция к увеличению артериального и венозного притока к печени Напротив, приток к селезенке (АЬ V шах) был повышен в 1,5 раза (р<0,01), отток (УЬ V) - в 1,3 раза (р<0,01). Индекс артериальной перфузии практически не отличался от показателей контрольной группы, тогда как воротно-селезеночный венозный индекс (ВСВИ) достоверно снижался до 1,67±0,59 вместо 2,00±0,45 в контроле (р<0,05), что указывало на преобладание венозного селезеночного кровотока над печеночным

Гемодинамические изменения в сосудах печени у больных со II стадией ХМЛ имели так же тенденцию к большему повышению скоростных показателей по сравнению с I стадией заболевания (табл 7) Линейная (УР V) и объемная (УР V об.) скорости кровотока в воротной вене увеличились в 1,2 раза (р^О.05) Линейная (АНС V шах) и объемная (АНС V об) скорости кровотока в печеночной артерии по сравнению с нормативными показателями повышались в 1,2 раза (р<0,05) и в 1,6 раза (р<0,01). соответственно В связи с увеличением объема артериального притока к печени отмечалось и повышение в 1,3 раза (р<0,05) индекса артериальной перфузии (ИАП) Соответственно увеличенному притоку к печени был увеличен в 1,3 раза и отток от печени (УН V) Индексы периферического сосудистого сопротивления в общей печеночной артерии были недостоверно повышенными. Своеобразно изменялась гемодинамика в сосудах селезенки у больных со II стадией ХМЛ: отмечалось снижение артериального притока к селезенке (АЬ V шах) в сравнении с больными I стадией ХМЛ, то есть наступала, так называемая, «нормализация» артериального притока При этом объемная скорость кровотока (АЬ V об.), несмотря на снижение максимальной систолической скорости, оставалась повышенной в 1,3 раза (р<0,05) вследствие некоторого увеличения диаметра печеночной артерии в эту стадию заболевания Отток от селезенки (УЬ У) также имел тенденцию к снижению в сравнении с больными I стадией ХМЛ, но по сравнению с контролем по-прежнему сохранялось повышение линейной скорости кровотока по селезецочной вене. Во II стадию ХМЛ отмечалось и повышение одного из индексов периферического сопротивления в селезеночной артерии' в 1,2 раза (р<0,01) пульсаторного индекса (Р)) Снижение оттока от селезенки логично привело к изменению соотношения воротно-селезеночного кровотока и его увеличению в 1,4 раза (р<0,05) Усиление гемодинамических расстройств во II стадию ХМЛ было связано с более значительным увеличением селезенки, усиленным клеточным катаболизмом вследствие нарастающего эндотоксикоза и цитолитического действия постоянной химиотерапии и в некоторых случаях - с анемическим синдром (Эр -3,35±1,75х10л12 г/л, НЬ-106,0+21,59 г/л), усугубляющих тахикардиальные проявления Очевидно, что на скоростные показатели в сосудах печени влияет перестройка гемодинамических взаимоотношений между кровотоком в сосудах печени и селезенки, то есть перераспределение части артериальной крови от селезенки к печени (из селезеночной в общую печеночную артерию) и увеличение объема венозного притока к печени (из селезеночной вены в портальную)

У больных с III стадией ХМЛ отмечалось снижение практически в 1,2 раза (р<0,05) венозного притока (УЬ V) к печени и увеличение до 102,8+3,79 см/сек вместо 92,2+2,15 см/сек в контроле (р<0,05) артериального (АНС V шах) При этом объемный кровоток как по портальной вене, так и по общей печеночной артерии, был повышен Периферическое сосудистое сопротивление в печеночной артерии незначительно превышало контрольные показатели Индекс артериальной перфузии увеличивался в 1,4 раза (р<0,05), что указывало на преобладание доли артериальной перфузии в общем печеночном кровотоке.

Таблица 7

Характеристика основных линейных и объемных скоростных показателей в сосудах печени и селезенки в зависимости от стадии ХМЛ

Показатели Стадии заболевания, М±ш

1 I, п - 20 1 И, п = 10 III, п = 5 Контроль, п = 30 р1-П р 1-Ш

УР V 1 26,57±1,7 28,91±1,9 ** 19,41±1,2 * 23,0±1,89 >0,05 <0,05

УР Уоб 963,6±36,7 * 1033±45,7 * 1027±38,7 * 875,5±43,1 >0,05 >0,05

АНС V шах 1 99,71±2,37 * 1 110,9±5,73 * 102,8±3,79* 92,2±2,15 >0,05 >0,05

АНС V об. 589,7±31,6* 679,8±43,5** 635±42,1** 415,1±27,2 <0,05 >0,05

УНУ 73 ±1,09 * 29,81±1,42 * 25,9±1,02 * 21,5±1,56 >0,05 >0,05

УН Уоб 1 399,9± 17,9 * 421,7±18,7 * 401,5±16,9* 325,5+18,95 >0,05 >0,05

УЬ V 28,71±1,7* 24,61±1,36* 21,79±1,45 22,0±1,35 >0,05 <0,05

УЬ Уоб 1 597±25,3 ** 1 569,7±31,2* 450,6±26,71 425,5125,51 >0,05 <0,05

АЬ V ' 107,1±3,9 ** 75,91 ±3,41 66,15±2,21 * 72,5±2,21 <0,05 <0,01

АЬ Уоб ' 793,7±39,7 * 1 1 788,9±46,2 * 691,8±39,78 605,3±41,22 >0,05 <0,05

АНС Р1 , 0,98±0,05 ! 1,04±0,05 1,05±0,07 * 0,98±0,09 >0,05 <0,05

Al.Pi , 0,94±0,06 1 1,07±0,05 ** 1,08±0,06 ** 0,90±0,08 >0,05 >0,05

ВСВИ ' 1,67±0,59 * 1 2,81±0,33 * 2,57±0,40 * 2,00±0,45 <0,05 >0,05

ИАП 1 0,34±0,04 0,38±0,05 * 0,46±0,04 ** 0,33±0,04 >0,05 <0,05

С1 0,05±0,04 0,06±0,07 * 0,08±0,04 ** 0,0410,008 >0,05 <0,05

ООПК 1 1278±32,9 * 1 1561 ±62,9** 1559±60,7** 998,5±51,31 <0,05 <0,05

ооск 10,21±0,9** 1 7,24±0,99 * 6,04±0,81 ^6^08+0,12 <0,05 <0,01

Примечание' достоверность различий с контрольной группой' *-р<0,05, **-р<0.01. Артериальный приток к селезенке продолжал снижаться как по сравнению с контрольной группой, так и больными со II стадией ХМЛ Так, максимальная систолическая скорость кровотока по селезеночной артерии (АЬ V тах) была в

достверно незначительно ниже по сравнению с контролем и в 1,2 раза (р<0,05) со II стадией заболевания Периферическое сосудистое сопротивление повышалось за счет пульсаторного индекса (увеличение в 1,2 раза (р<0,05) Отток от селезенки (VI, V) был недостоверно снижен в сравнении с контролем Воротно-селезеночный венозный индекс (ВСВИ) был увеличен практически в 1,3 раза (р<0,05), конгестивный (Сл) - в 2,0 раза (р<0,01).

Таким образом, у больных с III стадией ХМЛ отмечалось снижение венозного притока к печени, что, очевидно, обусловлено инфильтрацией данного органа опухолевой массой, развитием фиброзных изменений в печени и, возможно, токсическим влиянием применяемых цитостатических препаратов в эту стадию (цитозар, рубомицин) [Абдулкадыров КМ, 1998 г ] Артериальный приток Сохранялся повышенным, что являлось следствием перераспределения части артериальной крови от селезенки к печени Повышенный индекс артериальной перфузии указывал на увеличение доли артериальной перфузии в общем объеме кровоснабжения печени в эту стадию заболевания Снижение артериального притока и венозного оттока от селезенки так же, очевидно, обусловлено лейкозной инфильтрацией и развитием фиброза в ней.

При проведении корреляционных взаимоотношений установлена средняя обратная корреляционная связь между спленомегалией, с одной стороны, и линейной скоростью кровотока по селезеночной вене (г = -0,62) и общего объемного селезеночного кровотока (г = - 0,61), с другой. Имелась достоверная прямая корреляция между спленомегалией и индексами периферического сосудистого сопротивления в селезеночной артерии (г = 0,59) и обратная с кровотоком по селезеночной артерии (г = - 0,66).

Подводя итоги, следует отметить, что как венозный, так и артериальный кровоток в сосудах гепатолиенальной системы у больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями является сложным, взаимосвязанным процессом й претерпевает различные и неоднозначные изменения на разных этапах опухолевой прогрессии Гемодинамические изменения в сосудах печени и селезенки зависят не только от состояния данных органов, но и непосредственно влияют на гемодинамику друг друга.

Полученные результаты комплексного ультразвукового исследования и сопоставления скоростных показателей объемной и линейной скоростей гепатолиенального кровотока, диаметра воротной вены, а так же воротно-селезеночного венозного индекса, индекса артериальной перфузии и конгестивного индекса позволили выделить пять типов портальной гемодинамики как при ЦП, так и при ХМПЗ Оказалось, что в целом при ЦП преобладал гипокинетический тип гемодинамики с увеличенным диаметром портальной вены - у 56,6 % больных и преимущественно в В и С стадии (75,0 % и 72.8 %, соответственно), реже определялись гипокинетический с неизмененным диаметром портальной вены и нормокинетический типы портальной гемодинамики - у 23,4 % и 20,0 % больных, соответственно (табл 8) Для больных ИП превалирующим являлся гипокинетический с неизмененным диаметром портальной вены тип кровотока, который определен у 72,5 % больных Реже встречены нормокинетический (12,5 % случаев) и гипокинетический с увеличенным диаметром портальной вены (15,0 %

случаев), что отличает истинную полицитемию от цирроза печени. Достоверных признаков гиперкинетического типа портальной гемодинамики, как и при ЦП, ни в одном случае ИП не встречено При ИМФ характерными являлись следующие типы портальной гемодинамики- гиперкинетический с неизмененным диаметром портальной вены - у 56,5 % и с увеличенным диаметром портальной вены - у 21,7 % больных Реже определялись нормокинетический - у 17,4 % и гипокинетический с увеличенным диаметром портальной вены - у 4,3 % больных. В целом для больных ХМЛ превалирующим являлся гиперкинетический тип кровотока с неизмененным диаметром портальной вены - у 45,7 % случаев, нормокинетический - у 34,2 %, гораздо реже встречались гиперкинетический и гипокинетический с увеличенным диаметром портальной вены - у 5,7 % и 11,4 % случаев, соответственно

Таблица 8

Сравнительная характеристика типов портального кровотока в целом при

ХМПЗ и ЦП

Типы кровотока/заболевания п,%

ИП, п = 40 ИМФ, п = 23 ХМЛ, п = 35 ЦП, п=30

Нормокинетический 5(12,5%) 4 (17,4 %) 12 (34,2 %) 7 (23,4 %)

Гиперкинетический с неизмененным 0 УР * 13 (56,5 %) 17(45,7%) *

! Гиперкйнетический с увеличенным 0 УР * 5(21,7%) 2 (5,7 %) *

Гипокинетический с 1 неизмененным 0 УР 29 (72,5 %) * * 6 (20,0 %)

Гипокинетический с 1 6(15,0%) увели ченным 0 УР 1 (4,3 %) 4(11,4%) 17 (56,6 %)

Примечание: УР - воротная вена, 0- диаметр, * - не встречен в данной группе.

Сравнительный анализ типов портальной гемодинамики показал, что для ЦП характерен гипокинетический тип с увеличенным диаметром портальной вены (56,6 % больных), для ИП - гипокинетический тип с неизмененным диаметром портальной вены (72,5 % больных), для ИМФ и ХМЛ - гиперкинетический тип с неизмененным диаметром портальной вены (56,5 % и 45,7 % больных, соответственно).

Таким образом, проведенные исследования позволили выявить особенности функционального и структурного состояния печени и селезенки, гемодинамики в сосудах ГЛС при разных стадиях ЦП и ХМПЗ, выделить преобладающие типы портальной гемодинамики для каждого из заболеваний, которые могут объективно характеризовать и систематизировать выявляемые нарушения портального кровотока и являться дополнительными дифференциально-диагностическими критериями Указанное позволяет расширить представление о состоянии печени при миелопролиферативных заболеваниях, о критериях и особенностях проявлений синдрома портальной гипертензии при различных вариантах ХМПЗ по мере их прогрессирования.

ВЫВОДЫ:

1. Состояние гепатолиенальной системы при циррозе печени зависит от клинико-функциональной активности процесса Для А стадии ведущими являются синдром цитолиза - 42,8 % и холестаза - 42,8 %, и «условные» признаки (сниженный кровоток по портальной вене - 57,2 %, расширение вен портальной системы - 14,0 %), повышение конгестивного индекса - 42,8 %, для В и С стадии - синдром холестаза - 58,3 % и 81,8 % и гепатодепрессии - 50,0 % и 81,8 %, соответственно, появление «безусловных» (неровный контур печени - 75,0 % и 100,0 %, обеднение сосудистого рисунка с деформацией контуров - 66,6 % и 100 %, гепатофугальный портальный кровоток - 16,6 % и 36,4 %) и увеличение частоты «условных» признаков (сниженный портальный кровоток - 66,6 % и 81,8 %, расширение вен портальной системы - 100,0 % и 81,1 %, спленомегалия - 66,6 % и 81,2 %, асцит -66,6 % й'90,9 %, повышение индексов периферического сосудистого сопротивления в печеночной артерии - 50,0 % и 81,2 %), повышение конгестивного индекса - 75,0 % и 90,1 % случаев, соответственно

2 Функциональные нарушения печени при опухолевой прогрессии определяются характером и стадией миелопролиферативного заболевания Для начальных стадий истинной полицитемии характерно увеличение биохимических маркеров холестатического синдрома, хронического миелолейкоза - мезенхимально-воспалительного синдрома, идиопатического миелофиброза - отсутствие изменений функционального состояния печени При терминальных стадиях истинной полицитемии отмечаются - синдромы холестаза и мезенхимального воспаления, идиопатического миелофиброза - синдромы холестаза, мезенхимального воспаления и гепатодепрессии, хронического миелолейкоза - мезенхимального воспаления, цитолиза и гепатодепрессии

3 При истинной полицитемии состояние гемодинамики зависит от стадии заболевания и эритроцитоза и характеризуется нарастающим снижением венозного притока (в 1,2 раза) и незначительным, но достоверным, увеличением артериального притока к печени с одновременным снижением артериального и венозного кровотока в селезенке.

4. При хроническом миелолейкозе и идиопатическом миелофиброзе изменения гемодинамики имеют схожий характер, зависят от стадии заболевания, выраженности спленомегалии и характеризуются увеличением венозного притока к печени (в 1,2 раза), нарастающим увеличением по мере опухолевой прогрессии артериального притока к печени (в 1,2 раза и 1,3 раза), увеличением артериального притока (в 1,4 раза и 1,3 раза) и венозного опока (в 1,3 раза и 1,5 раза) от селезенки и снижением (в 1,6 и 1,3 раза, соответственно) данных показателей в терминальные стадии заболеваний.

5 Для каждого из хронических миелопролиферативных заболеваний и цирроза печени характерны различия в частоте встречаемости типов портальной гемодинамики' при истинной полицитемии - гипокинетический, преимущественно без увеличения диаметра воротной вены (72,5 %), при идиопатическом миелофиброзе и хроническом миелолейкозе - гиперкинетический с неизмененным диаметром портальной вены (56,5 % и 45,7 %, соответственно), для цирроза печени -гипокинетический с увеличенным диаметром портальной вены (56,6 %)

6 Синдром портальной гипертензии при хронических миелопролиферативных заболеваниях характерен для конечных стадий и определяется в целом при идиопатическом миелофиброзе в 30,4 %, при истинной полицитемии и хроническом миелолейкозе в17,0%и в 11,4% случаев, соответственно, тогда как при циррозе печени в 70,0 % случаев.

7 Особенностью синдрома портальной гипертензии при хронических миелопролиферативных заболеваниях является наличие только «условных» признаков' увеличение диаметра вен портальной системы, спленомегалии, повышение периферического сосудистого сопротивления в печеночной артерии и отсутствие «безусловных» признаков свойственных циррозу печени (неровный контур печени, обеднение сосудистого рисунка с деформацией контуров, гепатофугальное направление портального кровотока)

8 Дополнительным дифференциально-диагностическим критерием при идиопатическом миелофиброзе, хроническом миелолейкозе и циррозе печени является гиперкинетический тип портальной гемодинамики с неизмененным диаметром портальной вены с сопутствующим синдромом портальной гипертензии-гиперкинетический топ портальной гемодинамики с увеличенным диаметром портальной вены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 Необходимо проводить регулярный биохимический мониторинг у больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями для оценки функционального состояния печени и коррекцию латентно протекающих синдромов холестаза и мезенхимального воспаления

2. Для объективизации количественных показателей, полученных при проведении допплерографического исследования сосудов гепатолиенальной системы, необходимо проводить выделение типов портальной гемодинамики и расчет конгестивного индекса.

3 Возможно применение допплерографических показателей и выделенных типов портальной гемодинамики у больных с миелопролиферативными заболеваниями, как дополнительного дифференциально-диагностического критерия при определении стадии опухолевой прогрессии и для исключения цирроза печени.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Величко А Я , Колосов Н Г., Селедцов В.И., Колосов Е Н., Кучеев В В Стволовые клетки в комплексном лечении циррозов печени // «Медицина и образование в XXI веке» Тезисы докладов ежегодной научно - практической конференции с международным участием - Новосибирск, 2004 - С 30.

2 Згобина Л Ю., Кучеев В В Характеристика структуры печени и состояние кровотока в сосудах гепатолиенальной системы у больных идиопатическим миелофиброзом и эритремией // Актуальные вопросы современной медицины Сборник материалов 14-й научно-практической конференции врачей - Новосибирск, 2004 - Гл VI. - С. 64.

3 Зюбина Л Ю , Кучеев В В, Нечунаева И Н , Агеева Т.А., Ушакова Г.Ю. Характеристика состояния печени при миелопролиферативных заболеваниях //

«Новые горизонты гастроэнтерологии» Тезисы докладов выездного пленума Научного общества гастроэнтерологов России. - Новосибирск, 2004 - С. 179 - 181

4. Зюбина Л Ю., Кучеев В В , Волкова И И Некоторые количественные ультразвуковые и допплерографические параметры печени у больных идиопатическим миелофиброзом на разных этапах опухолевой прогрессии // «Новые горизонты гастроэнтерологии» Тезисы докладов выездного пленума Научного общества гастроэнтерологов России - Новосибирск, 2004 - С 184-185

5. ' Зюбира Л.Ю., Непомнящих Д.Л, Шпагина Л А.. Лосева М.И, Кучеев В В > О проблеме метаболических гепатопатий и синдроме взаимного отягощения при них // Материалы Девятой Российской конференции «Гепатология сегодня» -Москва, 2004 - Т XIV. - С. 49.

6 Кучеев В В , Зюбина Л Ю , Агеева Т А Структурно - функциональное состояние печени при идиопатическом миелофиброзе // «Современные проблемы интегральной клиники» Сборник тезисов, посвященной 70 - летию МУЗ ГКБ № 2 -Новосибирск, 2003 - С. 59 - 60

7 ' Кучеев В В., Зюбина Л Ю Сравнительная характеристика структуры печени и состояния кровотока в сосудах гепатолиенальной системы у больных идиопатическим миелофиброзом и хроническими гепатитами // Материалы Девятой Российской конференции «Гепатология сегодня» - Москва, 2004 - Т XIV - С. 95.

8. Кучеев В.В , Зюбина Л Ю., Волкова И И Характеристика синдрома портальной гипертензии по результатам дуплексного сканирования у больных идиопатическим миелофиброзом и циррозом печени // «Медицина и образование в XXI веке» Тезисы докладов ежегодной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию НГМА - Новосибирск, 2005 - С 198 - 199.

9 Кучеев В.В , Зюбина Л Ю Характеристика состояния кровотока в сосудах гепатолиенальной системы по результатам допплерографии у больных истинной полицитемией // Актуальные вопросы современной медицины Сборник материалов15-й научно-практической конференции врачей - Новосибирск, 2005 -Гл. IV. - С. 275-276.

10 Кучеев В.В, Зюбина Л Ю. Состояние гемодинамики в сосудах гепатолиенальной системы у больных идиопатическим миелофиброзом на фоне портальной гипертензии // Материалы Десятой Российской конференции «Гепатология сегодня» - Москва, 2005. - Т XV - С. 34.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ХМПЗ - хронические миелопролиферативные заболевания

ИП - истинная полицитемия

ИМФ - идиопатический миелофиброз

ХМЛ - хронический миелолейкоз

ЦП - цирроз печени

Б с - площадь селезенки

УР - воротная вена

УЬ - селезеночная вена

АНС - общая печеночная артерия

АЬ - селезеночная артерия

УН - печеночные вены

V - линейная скорость кровотока

V об. - объемная скорость кровотока

УЬ ооск - отношение объемной скорости кровотока в селезеночной вене к площади селезенки

- индекс резистентности Р1 - пульсаторный индекс

ИАП - индекс артериальной перфузии

ВСВИ - воротно-селезеночный венозный индекс

- конгестивный индекс (гиперемии)

ООПК - общий объемный печеночный кровоток ПГ - портальная гипертензия ФВ - фракция выброса

Соискатель: Кучеев В.В.

Подписано к печати 26.09.2005 формат - 60x84 - 1 печатный лист

Бумага: офсетная Печать- Duplo DP-43S Тираж-100 экз. Номер заказа № 793 Типография ООО "Югус" г Новосибирск, ул. Залесского, 4

,1» 1 у 71 «■

РНБ Русский фонд

2006-4 14512

Актуальность темы. Хронические диффузные заболевания печени (в том числе цирроз печени) и миелопролиферативные заболевания (истинная полицитемия, идиопатический миелофиброз, хронический миелолейкоз) по своей распространенности занимают одно из ведущих мест в структуре внутренних болезней [Демидова А.В., 1989, Подымова С.Д., 1993, Волкова М.А., 1999, Воробьев А.И., 2002, Ивашкин В.Т., 2002, Радченко В.Г., 2003, Садовникова И.И., 2003]. В последнее десятилетие накоплен большой опыт об основных изменениях ультразвуковой структуры и гемодинамики в сосудах гепатолиенальной системы при циррозах печени. Однако в большинстве исследований отражены только изменения в портальном русле печени, не определена зависимость нарушения кровотока от клинико-функциональной стадии цирроза печени [Кунцевич Г.И., 1994, Арямкина O.JL, 1997, Митьков В.В., 2000]. Функциональные и структурно-анатомические нарушения в печени и селезенке, состояние кровотока в гепатолиенальной системе при миелопролиферативных заболеваниях в литературе изучены недостаточно и представлены противоречиво. Не выделены ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии поражения этих органов, не отражена функциональная характеристика печени при миелоидных лейкозах, особенно в зависимости от стадии опухолевой прогрессии, что имеет определенное значение для прогноза и лечения гемобластозов [Петухов В.И. и соавт., 1987, Туркина А.Г. и соавт., 1987, Фанштейн Ф.Э., 1987, Абдулкадыров К.М. и соавт., 1993, Бессмельцев С.С. и соавт., 1997, Поспелова Т.И., 1997].

В последние десятилетия достигнуты определенные успехи в расшифровке генома опухолевой миелопролиферации, изучении хромосомных нарушений, интерфероно- и моноклональной терапии заболеваний [Melo J., 1997, Поддубная И.В., 1993, Туркина А.Г., 1998, Волкова М.А., 2003, Котоян, Э.Р., 2003]. Однако прогноз хронического миелолейкоза, истинной полицитемии и идиопатического миелофиброза, находится в прямой зависимости от своевременности диагностики в ранние стадии. Это особенно важно в случаях, когда гематологический синдром длительный период времени может не иметь однозначный специфический характер, а гепатоспленомегалия не достигать клинически диагностических размеров [Begeman Н., 1975, Абдулкадыров К.М., 1988, Демидова А.В., 2002]. К важной и до сих пор нерешенной проблеме при миелопролиферативных заболеваниях следует отнести выраженность предполагаемых цирротических изменений в печени и синдрома портальной гипертензии в результате многих патогенетических слагаемых, таких как: опухолевого метастазирования, наличия синдрома эндотоксикоза, нарушения микроциркуляции, гемостаза, усиления пролиферации фиброзной ткани на фоне гипертромбоцитоза, лекарственной химиотерапевтической индукции [Муравьева Л.П.,1985, Демидова А.В.,1989, Воробьев А.И., 2002]. Вместе с тем проведение прижизненных морфологических исследований печени у таких больных ограничено из-за возможных осложнений пункционной биопсии в виде фатальных кровотечений. Вследствие этого использование безопасных и высокоинформативных методов, в том числе комплексного ультразвукового исследования (В-режим, допплерография с цветным картированием потока и в импульсноволновом режиме) при изучаемых вариантах гемобластозов на разных этапах опухолевого процесса, может быть чрезвычайно полезным в решении указанной задачи для выявления ранних признаков портальной гипертензии. Ультразвуковое исследование, пожалуй, единственный метод, с помощью которого можно неинвазивно изучить состояние гепатолиенального кровотока [Кунцевич Г.И, 1994, Митьков В.В, 1996, Дергачев А.И., 1995, Нарциссова Г.П., 2001, Наумович Е.Г., 2002]. Кроме того, проведение сравнительной оценки функции, структуры и гемодинамики в гепатолиенальной системе при циррозе печени, являющемся наиболее адекватной клинической моделью для изучения этой системы, позволит при миелопролиферативных заболеваниях неинвазивным методом выявить особенности функционального состояния печени и селезенки, их кровотока при опухолевой пролиферации. Подобных исследований в доступной современной отечественной и зарубежной литературе нам не встретилось. Все сказанное свидетельствует об актуальности и необходимости проведения сравнительных исследований для уточнения характера, глубины возникающих изменений в печени и селезенке, состояния гемодинамики в гепатолиенальной системе при хронических миелопролиферативных заболеваниях и циррозах печени.

Цель исследования:

Выявить особенности структурно-функционального состояния печени при циррозах печени и хронических миелопролиферативных заболеваниях на разных этапах опухолевой прогрессии, разработать дополнительные гемодинамические и ультразвуковые диагностические критерии.

Задачи исследования:

1. Оценить функциональное состояние печени, определить ультразвуковые и гемодинамические критерии цирроза печени в зависимости от клинико-функциональной стадии заболевания.

2. Изучить функциональное состояние печени у больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями (хронический миелолейкоз, истинная полицитемия и идиопатический миелофиброз) на разных этапах опухолевой прогрессии.

3. Изучить состояние гепатолиенального кровотока, дать ультразвуковую характеристику печени и селезенки при миелопролиферативных заболеваниях на разных этапах опухолевой прогрессии.

4. Оценить особенности портального кровотока и определить типы гемодинамики при циррозах печени и миелопролиферативных заболеваниях в процессе прогрессирования.

Научная новизна. Впервые представлена последовательность структурных и гемодинамических нарушений в печени и сосудах гепатолиенальной системы, их зависимость от стадии цирроза печени (ЦП) и опухолевой прогрессии при хронических миелопролиферативных заболеваниях (ХМПЗ). Дана сравнительная характеристика выявленных нарушений.

Установлено, что по мере нарастания тяжести ЦП увеличивается частота встречаемости одного из важнейших ультразвуковых признаков (исследование в В-режиме) - неровного контура печени (в А стадии - 14,3 % случаев, в стадии В - 75,0 % и в стадии С - 100 % случаев). Наряду с этим происходит обеднение сосудистого рисунка с деформацией контуров (28,6 % больных в стадии компенсации (А), 66,6 % больных в стадию субкомпенсации (В) и 100 % больных в стадии декомпенсации (С) ЦП).

Показана зависимость изменения направленности кровотока в портальной вене от степени тяжести ЦП. В суб- и декомпенсацию заболевания у части больных он приобретает переменное или обратное (гепатофугальное) направление (исследование в режиме ЦДК, в стадии А данный признак не встречен ни в одном случае, в стадию В гепатофугальное направление кровотока зарегистрировано в 16,7 % случаев, в стадию С - в 36,4 % случаев).

В отличие от ЦП прогрессирование ХМПЗ характеризуется изменением контуров селезенки, отсутствием деформации контуров печени и сосудов, сохраненным гепатопетальным направлением портального кровотока.

При исследовании скоростных показателей в режиме импульсноволновой допплерографии выявлены неоднозначные изменения гепатолиенального кровотока при ЦП и ХМПЗ по мере нарастания тяжести заболеваний. При ЦП основные нарушения гепатолиенального кровотока происходят преимущественно в В и С стадии заболевания, для которых характерно снижение венозного (в 1,5 раза и 1,8 раза) и артериального притока (в 1,2 раза и 1,5 раза) к печени, увеличение венозного оттока от печени (в 1,3 раза), увеличение артериального притока (в 1,3 раза) и венозного оттока от селезенки (в 1,2 раза). Установлены ранние признаки синдрома портальной гипертензии (111) в виде увеличения в 1,3 — 1,4 раза диаметра селезеночной вены (начиная с А стадии ЦП) и конгестивного индекса (А стадия - в 2,0 раза, В и С стадии - более чем в 3,0 раза).

Определена преимущественность ведущих биохимических синдромов для каждой из стадий ЦП и ХМПЗ. Установлено прогрессирование функциональной недостаточности печени в процессе роста миелопролиферативной опухоли.

Показано, что при истинной полицитемии (ИП) нарушения гемодинамики в порто-печеночной и селезеночной системе зависят от уровня эритроцитов, о чем свидетельствуют установленные отрицательные средние корреляционные взаимосвязи с линейной скоростью кровотока в портальной вене (г=-0,69) и селезеночной артерии (г=-0,64). Значимые изменения гемодинамики в сосудах ГЛС происходят только во II Б стадию ИП и характеризуются снижением в 1,2 раза венозного притока к печени и менее выраженным, но достоверным, снижением артериального притока и увеличением венозного оттока от селезенки. Для идиопатического миелофиброза (ИМФ), напротив, свойственно увеличение венозного притока к печени (в 1,2 раза), нарастающее увеличение по мере опухолевой прогрессии артериального притока к печени (в 1,3 раза), увеличение артериального притока (в 1,3 раза) и венозного оттока (в 1,5 раза) от селезенки с максимальными значениями во II стадию и снижением последних (в 1,3 раза) в III стадию заболевания. Установлено, что нарушения гепатолиенального кровотока при хроническом миелолейкозе (ХМЛ) однотипны с изменения при ИМФ. Показано, что изменения гемодинамики в сосудах гепатолиенальной системы при ИМФ и ХМЛ коррелируют со спленомегалией.

Представлены особенности портальной гипертензии и возможные гемодинамические механизмы ее формирования при ХМПЗ. Установлено, что синдром портальной гипертензии возникает преимущественно при II Б стадии ИП, III стадии ИМФ и ХМЛ, а его частота в целом равна при ИМФ

30,4 % случаев, при ИП и ХМЛ - 17,0 % и в 11,4 % случаев, соответственно, тогда как при ЦП - 70,0 % случаев.

На основании анализа линейной и объемной скорости кровотока в портальной вене, индексов, характеризующих соотношения венозного и артериального кровотока, выделены типы портальной гемодинамики (нормокинетический, гиперкинетический с неизмененным и увеличенным диаметром воротной вены, гипокинетический с неизмененным и увеличенным диаметром воротной вены) и их частота встречаемости при ЦП и различных формах миелоидных лейкозов. Показаны зависимость типов портальной гемодинамики от различных вариантов ХМПЗ и их отличия от таковых при ЦП.

Практическая значимость. На основании дуплексного исследования сосудов гепатолиенальной системы, изучения типов портальной гемодинамики, выявлены дополнительные дифференциально-диагностические критерии ХМПЗ и ЦП. Установлено, что в целом при ЦП преобладает гипокинетический тип портального кровотока с увеличенным диаметром портальной вены - у 56,6 % больных и преимущественно в В, С стадии (75,0 % и 72,8 %, соответственно). Для ИП превалирующим является гипокинетический тип кровотока с неизмененным диаметром портальной вены, который выявлен у 72,5 % больных. Напротив, при ИМФ и ХМЛ чаще всего определяются признаки, характерные для гиперкинетического типа кровотока с неизмененным диаметром портальной вены - 56,5 % и 45,7 % случаев, соответственно. Дополнительным диагностическим критерием для подтверждения портальной гипертензии при исследовании сосудов гепатолиенальной системы может являться достоверное увеличение конгестивного индекса.

Положения, выносимые на защиту:

1. Состояние гемодинамики и ультразвуковая структура гепатолиенальной системы при циррозе печени зависит от его клинико-функциональной стадии. По мере прогрессирования заболевания отмечается нарастание изменений контура печени, обеднение и деформация контуров сосудистого рисунка печени, изменение направленности кровотока в портальной вене, снижение венозного и артериального притока к печени с параллельным увеличение венозного оттока от печени, артериального притока к селезенке и венозного оттока от селезенки, увеличение конгестивного индекса.

2. Функциональные нарушения печени при опухолевой прогрессии определяются характером и стадией миелопролиферативного заболевания. При начальных стадиях истинной полицитемии отмечено увеличение биохимических маркеров холестатического синдрома, хронического миелолейкоза - мезенхимально-воспалительного синдрома, идиопатического миелофиброза - отсутствие изменений функционального состояния печени. Для терминальных стадий истинной полицитемии характерными являются -синдромы холестаза и мезенхимального воспаления, идиопатического миелофиброза - синдромы холестаза, мезенхимального воспаления и гепатодепрессии, хронического миелолейкоза - мезенхимального воспаления, цитолиза и гепатодепрессии.

3. Изменения гемодинамики при идиопатическом миелофиброзе и хроническом миелолейкозе зависят от стадии опухолевой прогрессии. Для идиопатического миелофиброза характерно увеличение венозного и артериального притока к печени с максимальными значениями во II и III стадию, увеличение артериального притока и венозного оттока от селезенки с максимальными значениями во II и снижением в III стадию заболевания. Хроническому миелолейкозу свойственно увеличение всех показателей кровотока в хроническую стадию заболевания и снижение - в терминальную стадию. При истинной полицитемии наблюдаются низкие скоростные показатели в венозном русле печени и в артериальном и венозном русле селезенки, независимо от этапа опухолевого процесса.

4. При циррозе печени и хронических миелопролиферативных заболеваниях отмечаются различные типы портальной гемодинамики. Для истинной полицитемии характерен гипокинетический с неизмененным диаметром портальной вены, для идиопатического миелофиброза и хронического миелолейкоза - гиперкинетический с неизмененным диаметром портальной вены, для цирроза печени - гипокинетический с увеличенным диаметром портальной вены.

ВЫВОДЫ:

1. Состояние гепатолиенальной системы при циррозе печени зависит от клинико-функциональной активности процесса. Для А стадии ведущими являются синдром цитолиза - 42,8 % и холестаза - 42,8 %, и «условные» признаки (сниженный кровоток по портальной вене - 57,2 %, расширение вен портальной системы - 14,0 %), повышение конгестивного индекса - 42,8 %, для В и С стадии - синдром холестаза - 58,3 % и 81,8 % и гепатодепрессии -50,0 % и 81,8 %, соответственно, появление «безусловных» (неровный контур печени - 75,0 % и 100,0 %, обеднение сосудистого рисунка с деформацией контуров - 66,6 % и 100 %, гепатофугальный портальный кровоток - 16,6 % и 36,4 %) и увеличение частоты «условных» признаков (сниженный портальный кровоток - 66,6 % и 81,8 %, расширение вен портальной системы - 100,0 % и 81,1 %, спленомегалия - 66,6 % и 81,2 %, асцит - 66,6 % и 90,9 %, повышение индексов периферического сосудистого сопротивления в печеночной артерии - 50,0 % и 81,2 %), повышение конгестивного индекса - 75,0 % и 90,1 % случаев, соответственно.

2. Функциональные нарушения печени при опухолевой прогрессии определяются характером и стадией миелопролиферативного заболевания. Для начальных стадий истинной полицитемии характерно увеличение биохимических маркеров холестатического синдрома, хронического миелолейкоза - мезенхимально-воспалительного синдрома, идиопатического миелофиброза - отсутствие изменений функционального состояния печени. При терминальных стадиях истинной полицитемии отмечаются - синдромы холестаза и мезенхимального воспаления, идиопатического миелофиброза -синдромы холестаза, мезенхимального воспаления и гепатодепрессии, хронического миелолейкоза - мезенхимального воспаления, цитолиза и гепатодепрессии.

3. При истинной полицитемии состояние гемодинамики зависит от стадии заболевания и эритроцитоза и характеризуется нарастающим снижением венозного притока (в 1,2 раза) и незначительным, но достоверным, увеличением артериального притока к печени с одновременным снижением артериального и венозного кровотока в селезенке.

4. При хроническом миелолейкозе и идиопатическом миелофиброзе изменения гемодинамики имеют схожий характер, зависят от стадии заболевания, выраженности спленомегалии и характеризуются увеличением венозного притока к печени (в 1,2 раза), нарастающим увеличением по мере опухолевой прогрессии артериального притока к печени (в 1,2 раза и 1,3 раза), увеличением артериального притока (в 1,4 раза и 1,3 раза) и венозного оттока (в 1,3 раза и 1,5 раза) от селезенки и снижением (в 1,6 и 1,3 раза, соответственно) данных показателей в терминальные стадии заболеваний.

5. Для каждого из хронических миелопролиферативных заболеваний и цирроза печени характерны различия в частоте встречаемости типов портальной гемодинамики: при истинной полицитемии - гипокинетический, преимущественно без увеличения диаметра воротной вены (72,5 %), при идиопатическом миелофиброзе и хроническом миелолейкозе гиперкинетический с неизмененным диаметром портальной вены (56,5 % и 45,7 %, соответственно), для цирроза печени - гипокинетический с увеличенным диаметром портальной вены (56,6 %).

6. Синдром портальной гипертензии при хронических миелопролиферативных заболеваниях характерен для конечных стадий и определяется в целом при идиопатическом миелофиброзе в 30,4 %, при истинной полицитемии и хроническом миелолейкозе в 17,0 % и в 11,4 % случаев, соответственно, тогда как при циррозе печени в 70,0 % случаев.

7. Особенностью синдрома портальной гипертензии при хронических миелопролиферативных заболеваниях является наличие только «условных» признаков: увеличение диаметра вен портальной системы, спленомегалии, повышение периферического сосудистого сопротивления в печеночной артерии и отсутствие «безусловных» признаков свойственных циррозу печени (неровный контур печени, обеднение сосудистого рисунка с деформацией контуров, гепатофугальное направление портального кровотока).

8. Дополнительным дифференциально-диагностическим критерием при идиопатическом миелофиброзе, хроническом миелолейкозе и циррозе печени является: гиперкинетический тип портальной гемодинамики с неизмененным диаметром портальной вены с сопутствующим синдромом портальной гипертензии: гиперкинетический тип портальной гемодинамики с увеличенным диаметром портальной вены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Необходимо проводить регулярный биохимический мониторинг у больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями для оценки функционального состояния печени и коррекцию латентно протекающих синдромов холестаза и мезенхимального воспаления.

2. Для объективизации количественных показателей, полученных при проведении допплерографического исследования сосудов гепатолиенальной системы, необходимо проводить выделение типов портальной гемодинамики и расчет конгестивного индекса.

3. Возможно применение допплерографических показателей и выделенных типов портальной гемодинамики у больных с миелопролиферативными заболеваниями, как дополнительного дифференциально-диагностического критерия при определении стадии опухолевой прогрессии и для исключения цирроза печени.