Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние функционального почечного резерва и канальцевых функций почек у больных системной красной волчанкой и хроническими гломерулонефритами

10-1 3517

На правах рукописи Хуснутдинова Лия Александровна

СОСТОЯНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОЧЕЧНОГО РЕЗЕРВА И КАНАЛЬЦЕВЫХ ФУНКЦИЙ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ И ХРОНИЧЕСКИМИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТАМИ

14.00.15 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань-2009

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии Государственного образовательного \чреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ильдар Газимджанович Салихов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рафик Галимзянович Сайфугдинов доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Ослопов

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Нижний Новгород)

Защита состоится «....» ............. 2009 г. в ...... часов на

заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, дом 11),

Автореферат разослан «....».........................2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние десятилетия в изучеиии механизмов развития и прогрессирования нефритов большое внимание уделяется выявлению изменений внутрипочечной гемодинамики (Кутырина И.М., Рогов В.А., Шестакова М.В. и др., 1992; Тареева И.Е., 1996; Neuringer J.R., Brenner В.М., 1993), выражающихся в увеличении почечного кровотока (гиперперфузия), возрастании внутриклубочкового гидростатического давления (гипертензия) и, следовательно, увеличении скорости клубочковой фильтрации (гиперфильтрация). На ранних стадиях заболевания эти механизмы носят адаптационный характер, однако при прогрессировании приводят к повреждению иефрона и развитию хронической болезни почек (Тареева И.Е., Кутырина И.М., Неверов Н.И., 2000). Несмотря на значительный интерес, проявляемый к данной проблеме, до сих пор не существует унифицированного метода диагностики состояния внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации. В качестве маркера для выявления нарушений внутрипочечной гемодинамики чаще всего используется определение функционального почечного резерва - ФПР (Bosch J.Р., Saccaggi А., Lauer А. et al., 1983). Для этого обычно используют пробы с применением нагрузки мясным белком (Рогов В.А., Кутырина И.М., Тареева И.Е. и др., 1992; Bosch J.P., Lew S., Glabman S., et al., 1986), что технически достаточно сложно для пациента. Кроме того, эти методики не всегда могут быть стандартизованы. Поэтому актуальным является изучение возможностей применения для определения ФПР других стимулов, в частности, лекарственного препарата допамина.

Наиболее изучены гемодинамические нарушения при хронических гломерулонефритах (ХГН), в частности, выявлено, что при нефротическом варианте ХГН внутриклубочковая гипертензия определяет прогрессирование болезни и существенно влияет на выживаемость (Будайчиева А.Б., Калиев P.P., 2003). Среди вторичных нефропатий проводилось изучение гемодинамических сдвигов при сахарном диабете (Шестакова М.В., Дирочка Ю.А., Шамхалова М.Ш. и др., 1999) и артериальной гипертензии (Фомина И.Г., Брагина А.Е., Гайламакина Н.Е. и др., 2007). У больных ревматологического профиля отдельными авторами проводились исследования гемодинамических механизмов при ревматоидном артрите (Постникова Г.А., 2003), системной склеродермии (Бугрова О.В., 2000), системной красной волчанке (Тареева И.Е., Швецов М.Ю., Кутырина И.М. и др., 1998),

однако в целом исследований данной проблемы при системных заболеваниях соединительной ткани недостаточно. Волчаночный нефрит является одним из основных проявлений системной красной волчанки (СКВ) и встречается при этом заболевании с высокой частотой (клинически - до 70%, морфологически - до 100% случаев), зачастую определяя его тяжесть и прогноз (Тареева И.Е., Кутырина И.М., Неверов Н.И., 2000). В связи с этим очень важным представляется поиск и совершенствование методов, направленных на раннее выявление поражения почек у больных СКВ, оценку их степени тяжести и прогноза.

На данный момент практически отсутствуют исследования, отражающие комплексное изучение у больных нефритами парциальных функций почек с определением особенностей функционирования всех отделов нефрона в условиях функциональной нагрузки. Своевременное выявление и корректирование гемодинамических нарушений может существенно влиять на прогноз, отодвигать сроки развития почечной недостаточности и улучшать выживаемость больных. Это направление, на наш взгляд, может быть перспективным с точки зрения ранней диагностики поражения почек.

Цель исследования. Оценить особенности состояния функционального почечного резерва, парциальных функций почек и выявить их взаимосвязь при системной красной волчанке и хронических гломерулоиефритах; изучить состояние функционального почечного резерва у больных системной красной волчанкой с отсутствием клинических признаков нефропатии.

Задачи исследования

1. Произвести унификацию методики определения функционального почечного резерва в пробе с использованием допамина.

2. Изучить состояние функционального почечного резерва у больных СКВ с наличием и отсутствием клинических признаков нефропатии.

3. Определить состояние канальцевого аппарата почек у больных СКВ и ХГН и его особенности в условиях функциональной нагрузки.

4. Определить взаимосвязь нарушений функционирования клубочкового и канальцевого аппарата почек у больных СКВ и ХГН.

5. Установить зависимость состояния функционального почечного резерва от клинических характеристик нефропатии.

6. Провести сравнительный анализ состояния функционального почечного резерва и канальцевых функций почек у больных СКВ и ХГН.

Научная новизна. Впервые проведен анализ взаимосвязи состояния функционального почечного резерва и тубулярных нарушений у больных системной красной волчанкой, проведено сопоставление выявленных нарушений при хронических гломерулонефритах и волчаночной нефропатии. Впервые установлена зависимость состояния внутрипочечной гемодинамики от клинических особенностей волчаночной нефропатии. Впервые изучено влияние допамин-индуцированной гиперфильтрации на канальцевый аппарат почки.

Практическая значимость. Унифицирована и отработана методика проведения пробы с допамином с целью определения функционального почечного резерва, произведен выбор оптимального дозирования препарата. Показано, что определение ФПР является простым и доступным методом выявления ранней доклинической стадии волчаночной нефропатии. Изучение канальцевых функций почек в условиях функциональной нагрузки способствует выявлению скрытой тубулярной дисфункции у больных системной красной волчанкой.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение методики пробы с нагрузкой допамином в дозе 1 мкг/кг/мин позволяет эффективно определять функциональный почечный резерв при хорошей переносимости исследования и минимальном риске осложнений и побочных эффектов.

2. У пациентов СКВ и ХГН имеются скрытые канальцевые нарушения, проявляющиеся в состоянии допамин-индуцированной гиперфильтрации. Выраженные тубулярные нарушения у пациентов с истощенным почечным резервом могут быть следствием влияния длительно существующей гиперфильтрации на канальцевый аппарат почки.

3. Функциональный почечный резерв у пациентов с волчаночной нефропатией и хроническими гломерулонефритами зависит от длительности заболевания, активности иммунного процесса и клинического варианта нефрита.

4. Выраженность гемодинамических нарушений при хронических гломерулонефритах несколько больше, чем при волчаночной нефропатии, при этом зависимость функционального почечного резерва от клинического варианта течения нефрита в этих группах аналогична.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс нефрологического отделения Республиканской клинической больницы №1 Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» г. Казань (2008), на заседании кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава (2009), на совместном заседании кафедры терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Росздрава и кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава (2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 работы опубликовано в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК МО и Н РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 120 отечественных и 99 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 3 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовано 80 пациентов, из них 29 - больные системной красной волчашсой и 51 пациент с различными формами хронических гломерулонефритов. Контрольную группу составили 32 практически здоровых человека.

Программа исследования включала сбор анамнеза, физикальное обследование больного, изучение состояния почек и выраженности экстраренаяьных клинических проявлений. У больных СКВ оценивалась клиническая и иммунологическая активность болезни с использованием индексов SLEDAÍ и ECLAM, наличие признаков нефропатии.

Лабораторные методы включали общеклинические, биохимические, иммунологические тесты (уровень ЦИК, антител к ДНК, LE-клетки). Характер мочевого синдрома определяли по анализам мочи. Микроальбуминурия диагностировалась при суточной экскреции альбумина с мочой от 30 до 300 мг. Состояние мочевой системы оценивалось также по данным ультразвукового исследования, а также радиоизотопной реносцинтиграфии с использованием радиофармпрепарата Tc99mDMSA (по показаниям).

Парциальные функции почек оценивались по уровню эндогенного креатинина сыворотки крови, скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу эндогенного креатинина, а также по формулам MDRD и Кокрофта-Голта. О состоянии канальцевой части нефрона судили по экскреции, клиренсу и экскретируемой фракции кальция, фосфора, уровню урикемии, суточной экскреции мочевой кислоты, аминоазота, аммиака. Оценка стабильности цитомембран проводилась по концентрации этаноламина в крови и моче.

Исследование функционального почечного резерва (ФПР) проводилось по методу J. Р. Bosch (1983) с некоторыми изменениями, в качестве нагрузки применялась инфузия допамина. ФПР вычисляли как разницу между базальной СКФ, определенной натощак, и стимулированной - после нагрузки допамином. ФПР > 10% считали сохранным; ФПР < 10% - истощенным (отсутствующим). В крови и моче до и после нагрузки определяли концентрацию креатинина, кальция, фосфора, мочевой кислоты, аминоазота, аммиака, этаноламина.

Статистическая обработка материала проведена стандартным пакетом «Статистика», версия 7.0, с использованием описательной статистики, непараметрических методов оценки достоверности различий, корреляционного анализа с дальнейшим проведением множественного регрессионного анализа. Приведенные в работе таблицы содержат значения в формате Ме(25;75).

Клиническая характеристика больных СКВ. Диагноз СКВ был установлен по критериям Американской Ревматологической ассоциации (1982г.) и в соответствии с рабочей классификацией клинических вариантов течения СКВ (В.А. Насонова, 1997). Длительность заболевания была от 3 месяцев до 22 лет, причем большинство пациентов (51,7%) имели давность СКВ до 5 лет. Преобладало хроническое течение заболевания (65,5%) и II (умеренная) степень активности процесса (44,8%). Чаще всего пациенты предъявляли жалобы на боли в суставах,

выраженную общую слабость, лихорадку или длительный субфебрилитет, упорные головные боли, не купирующиеся приемом анальгетиков; у части больных наблюдалось поражение кожи в виде «волчаночной бабочки», фотосенсибилизация, плевриты и пульмониты. Более чем у половины больных (55,1%) имелась артериальная гипертензия с преобладанием 2 степени повышения АД. 86,2% пациентов получали глюкокортикостероидную терапию преднизолоном рег об в низких дозах (0,1-0,27 мг/кг/сут), из них 65,5% - более года.

Клиническая характеристика больных ХГН. В группе обследуемых были представлены все клинические формы гломерулонефрита с небольшим преобладанием гематурической формы и ХГН, протекающего с нефротическим синдромом. У 24 пациентов диагноз был подтвержден данными морфологического исследования биоптата ткани почки. Длительность болезни был а от 2 месяцев до 33 лет.

Наиболее часто пациенты предъявляли неспецифические жалобы на общую слабость, утомляемость, головные боли, головокружения. Реже отмечались боли в поясничной области, субфебрилитет; у 51,9% больных отмечались отеки, у такого же количества - синдром артериальной гипертензии, причем у 15 (28,8%) из них гипертензия имела почечное происхождение (гипертоническая и смешанная форма ХГН), а у 12 (23,1%) была диагностирована гипертоническая болезнь. Большинство пациентов (75%) ранее не получали иммуносупрессивную терапию, 11,5% принимали преднизолон в дозах 0,1-0,3 мг/кг в сутки более года.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты обследования контрольной группы. С целью оценки степени влияния допамина на состояние внутрипочечной гемодинамики, дозозависимости его эффекта, исследуемой группе была проведена проба с допамином в дозах 3 мкг/кг/мин и 1 мкг/кг/мин.

По результатам пробы с допамином в дозе 3 мкг/кг/мин у подавляющего большинства испытуемых (91,2%) ФПР был сохранен и составил в среднем 30,9(16,6;46,8)%. Наши данные существенно не отличаются от данных, полученных исследователями при проведении аналогичных проб с белковой и аминокислотной стимуляцией, что доказывает одинаковую стимулирующую силу этих видов нагрузки. Сравнительный анализ не выявил статистически значимой зависимости ФПР от пола и возраста обследуемых, а также от веса и индекса массы тела (р>0,05). Как видно из приведенных данных, существенно (р=0,003)

после исследования возрастал минутный диурез, что связано с водной нагрузкой, предшествующей пробе. Было отмечено статистически значимое увеличение абсолютной экскреции креатинина, при этом ее возрастание было выражено в меньшей степени, чем увеличение СКФ в ответ на нагрузку. По нашему мнению, этот факт можно объяснить тем, что уровень абсолютной экскреции определяется количеством креатинина, выделившегося путем фильтрации и небольшим процентом креатинина, секретируемого канальцами. В состоянии гиперфильтрации происходит возрастание фильтрующейся части креатинина, а его канальцевая секреция остается неизменной.

Интересно, что у 2 испытуемых (5,9%) наблюдался истощенный ФПР. Одна из них - женщина 25 лет, СКФ до нагрузки 161,1 мл/мин, после нагрузки 78,1 мл/мин, ФПР -51,5%. Второй - мужчина, 17 лет, СКФ исходно 156,6 мл/мин, после нагрузки - 119,9 мл/мин, ФПР -23,5%. Именно у этих испытуемых исходно наблюдался высокий уровень СКФ; возможно, с этим связано истощение ФПР. Данные наблюдения показывают возможность отклонения ФПР от нормы даже при отсутствии клинических проявлений заболевания почек и вызывает необходимость дальнейшего углубленного обследования этих людей с целью выявления причины гиперфильтрации.

Для определения дозозависимости стимулирующего эффекта допамина группе здоровых в возрасте от 22 до 38 лет описанная проба была проведена повторно с использованием дозы допамина 1 мкг/кг/мин. Методика пробы и прочие условия не отличались от используемых ранее.

По результатам обеих проб статистически значимых различий по уровням ФПР, стимулированной СКФ, минутного диуреза, абсолютной экскреции креатинина выявлено не было. Это свидетельствует о том, что стимулирующая сила допамина на почечную гемодинамику в дозе 1 мкг/кг/мин и 3 мкг/кг/мин практически одинакова. Во время проведения исследования было отмечено, что переносимость пробы в группе, получившей большую дозу допамина, была несколько хуже, чем при введении допамина в дозе 1 мкг/кг/мин: у некоторых испытуемых отмечалась головная боль, головокружение, потеря аппетита, тошнота. При применении дозы 1 мкг/кг/мин переносимость пробы у всех была хорошая, побочные эффекты не наблюдались.

Таким образом, было установлено, что проба с допамином позволяет определять ФПР и сопоставима по силе стимулирующего эффекта с нагрузкой мясным белком, внутривенным введением белковых

и аминокислотных растворов. Учитывая одинаковую степень стимулирующего эффекта при лучшей переносимости пробы с использованием дозы допамина 1 мкг/кг/мин, целесообразно для определения ФПР применять данный вариант пробы.

Влияние гиперфильтрации на канальцевый аппарат почек здоровых. Для выявления возможных изменений канальцевых функций почек здоровых людей в ответ на доламин-индуцированную гиперфильтрацию было проведено обследование 10 человек из группы здоровых с определением часовой экскреции мочевой кислоты, фосфора, кальция и этаноламина с мочой до введения допамина и после него.

* - р<0,05

Рис. 1. Экскреция изучаемых веществ у здоровых до и после нагрузки допамином

По нашим данным (рис. 1), в группе здоровых при обследовании канальцевых функций было выявлено значимое повышение после

нагрузки допамином абсолютной экскреции мочевой кислоты, фосфора, кальция, этаноламина (р<0,05).

Эти данные аналогичны результатам, полученным в пробах с нагрузкой белком, синтетическими аминокислотами и мочевиной (Кучер А.Г., Есаян А.М, Никогосян Ю.А., 2000). Однако в подобных исследованиях вызванные канальцевые изменения могли происходить за счет изменения химического состава канальцевой жидкости, вызванного необходимостью выведения повышенных количеств осмотически активных продуктов белкового метаболизма. В нашем случае применение допамина в качестве стимула исключает вмешательство этих факторов и показывает именно эффект воздействия гиперфильтрации на канальцевый аппарат почки. Увеличение часовой экскреции маркера нестабильности цитомембран - этаноламина - свидетельствует о влиянии внутриклубочковой гиперфильтрации на почечные мембраны.

Результаты обследования больных СКВ. По клинико-лабораторным данным, у 86,2% пациентов было диагностировано поражение почек. На момент обследования у 48,3% больных активность нефрита была высокой. При исследовании парциальных функций почек были выявлены явные признаки гломерулярного поражения: достоверное по сравнению с контрольной группой повышение креатинина крови, снижение СКФ (р<0,05). Канальцевые изменения выражались в снижени канальцевой реабсорбции воды, суточной экскреции кальция, ег клиренса, повышении концентрации мочевой кислоты в сыворотке кров] нарушении обмена маркера нестабильности цитомембран - этаноламин. (р<0,05). При расчете скорректированного уровня кальция крови с учетом гипоапьбуминемии была выявлена гиперкальциемия, которая составила 2,7(2,5;3,1) ммоль/л, что достоверно (р<0,001) выше, чем в контрольной группе. Гиперкальциемия, вероятно, развивается в результате нарушения функционирования проксимальных канальцев, в которых происходит один из этапов метаболизма витамина Д - основного регулятора кальциевого обмена. Также в развитии гиперкальциемии может играть роль увеличение резорбции кальция из костной ткани на фоне стероидной терапии в условиях относительного снижения его почечного клиренса. О ранних канальцевых нарушениях может свидетельствовать тенденция к повышению выведения фосфора и клиренса фосфатов.

При исследовании состояния внутрипочечной гемодинамики с помощью пробы с допамином было выявлено значительное снижение ФПР в целом у больных СКВ - 6,0(-25,9;49,5)% - по сравнению с

контрольной группой (в среднем 30,9(16,6;46,8)%, р<0,001), однако это снижение неоднозначно и не может характеризовать всю группу обследуемых. При индивидуальном подходе к оценке состояния ФПР было выявлено, что его колебание имело большой размах: от резко отрицательных (до -75,3%) у 28% больных, что характеризует запредельное функционирование всех сохранных нефронов, до положительных значений (до 78,2%) и сохранных компенсаторных возможностях. Эти изменения свидетельствуют о нестабильности внутриклубочковой гемодинамики при волчаночной нефропатии.

Таблица 1.

Распределение клинических признаков пациентов в зависимости

от состояния внутрипочечной гемодинамики

Признак Градация признака ФПР сохранен, п=15(%) ФПР отсутствует, п=14(%)

Длительность заболевания До 3 лет Более 3 лет 46,2 53,8 72,7 27,3

Течение заболевания Острое Подострое Хроническое 7,7 15,4 76,9 18,2 9,1 72,7

Активность процесса Низкая Умеренная Высокая 30,8 61,5 7,7 27,3 27.3 45.4

Поражение почек Нефротический синдром Нефритический синдром Мочевой синдром 7,7 61,5 15,4 63,6 18,2

Артериальная гипертензия I степени II степени III степени 38,5 46,1 15,4 36.4 54.5 9,1

Как показано в таблице 1, группу с сохранным приростом СКФ (в среднем на 23,2(20,9;25,5)%) составили 13 больных, у которых наблюдалось хроническое течение заболевания, преимущественно небольшая длительность (до 3 лет) и низкая активность СКВ. Поражение почек в этой группе либо отсутствовало (15,4%), либо

проявлялось в период обследования латентным течением нефрита с нефритическим синдромом низкой и умеренной активности (69,2%) или мочевым синдромом. Лишь у одного пациента с сохранным ФПР наблюдался активный волчаночный нефрит с нефротическим синдромом, что объясняется небольшой длительностью заболевания и преимущественно иммунными, при отсутствии вклада гемодинамических, механизмами развития поражения почек.

В группе пациентов (45,8%) с истощенным ФПР (в среднем -35,7(-65,2;20,5)%) у 9 (81,8%) больных было диагностировано поражение почек, причем преобладал клинический вариант люпус-нефрита, протекающий с нефротическим синдромом (54,5%). Активность СКВ, как и активность нефрита, в группе пациентов с истощенным ФПР была достоверно выше (р<0,05), чем у больных с сохранным ФПР. Также у них отмечалась большая длительность заболевания. При корреляционном анализе в этой группе была отмечена обратная зависимость ФПР от длительности СКВ (г=-0,67; р<0,05). Истощение ФПР при проведении пробы было выявлено у половины больных с отсутствием клинико-лабораторной картины нефропатии, что свидетельствует о способности пробы с допамином выявлять скрытые нарушения внутрипочечной гемодинамики у пациентов с СКВ. При сравнении групп с сохранным и отсутствующим ФПР по возрасту, степени артериальной гипертензии, уровню азотемии, СКФ существенных различий выявлено не было. Это еще раз доказывает первостепенное влияние на уровень ФПР длительности заболевания, активности процесса и клинической формы нефропатии.

При оценке показателей парциальных функций почек (таблица 2) наблюдалась тенденция к повышению некоторых показателей у больных с сохранным ФПР (фосфор, мочевая кислота мочи, их клиренсы), что может свидетельствовать о ранних нарушениях реабсорбции этих веществ. В то же время отмечено снижение экскреции и клиренса кальция, а также значительная гиперурикемия у пациентов с истощенным ФПР по сравнению с контрольной группой и группой больных с сохранным ФПР (р<0,05). При этом ФПР обратно коррелирует с суточной экскрецией мочевой кислоты и фосфора, а также клиренсом этих веществ (р<0,05). Это свидетельствует о более выраженных как клубочковых, так и канальцевых нарушениях у пациентов с исходной гиперфильтрацией. Вероятно, в состоянии гиперфильтрации происходит увеличение нагрузки на канальцевые клетки, что влечет за собой возрастание

реабсорбции. При длительно существующей гиперфильтрации происходит патологический сдвиг в реализации этого механизма, фильтрация уменьшается, а реабсорбция остается на прежнем уровне, что ведет к снижению экскреции изучаемых веществ.

Таблица 2.

Показатели канальцевых функций почек и стабильности

цитомембран у больных СКВ в зависимости от состояния ФПР

Показатель Пациенты с сохранным ФПР (п=15) Пациенты с истощенным ФПР (п=14)

Канал ьцевая реабсорбция, % 98,8(98,1:99,1) 98,5(97,9;99,1)

Фосфор крови, ммоль/л 1,15(0,93; 1,32) 1,23(1,01;1,28)

Фосфор мочи, ммоль/сут 19,7(13,1 ;21,0) 14,3(11,6; 18,3)

Почечный клиренс фосфора, мл/мин/1,73 м2 19,2(13,9;20,5) 8,5(6,0;21,6)

Канал ьцевая реабсорбция фосфатов, % 94,4(93,4:95,1) 90,2(88,4;94,7)

Кальций крови, ммоль/л 2,40(2,28;0,83) 2,48(2,41;2,50)

Кальций мочи, ммоль/сут 1,34(0,87;2,00) 0,71(0,47;0,94)*

Почечный клиренс кальция, мл/мин/1,73 м2 0,50(0,28;0,83) 0,42(0,14:0,44)*

Мочевая кислота крови, ммоль/л 0,26(0,21;0,36) 0,40(0,34;043)*

Мочевая кислота мочи, ммоль/сут 4,96(3,95;5,93) 3,48(3,35;4,01)

Клиренс мочевой кислоты, мл/мин/ 1,73 м2 16,7(12,7;22,4) 9,8(6,2; 13,4)*

Этаноламин крови, мг/л 23,9(21,5:27,8) 23,4(22,6;25,2)

Этаноламин мочи, мг/сут 86,9(35,3;148,8) 63,1(47,7;78,3)*

* - р<0,05

При изучении влияния индуцированной гиперфильтрации на почечные канальцы было выявлено, что у лиц с сохранным ФПР абсолютная экскреция мочевой кислоты, фосфора, кальция с мочой после нагрузки значительно возрастала; повышалась и экскреция этаноламина (р<0,05). Эти результаты аналогичны данным, полученным при обследовании контрольной группы, и свидетельствуют об отсутствии выраженных канальцевых нарушений. В группе с истощенным ФПР абсолютная экскреция изучаемых веществ менялась незначительно, а

экскреция этаноламина снижалась. Эта патологическая реакция доказывает, что длительно существующая гиперфильтрация является мощным повреждающим фактором на канальцевый аппарат. Таким образом, обнаружена тесная взаимосвязь нарушений внутрипочечной гемодинамики и повреждения канальцевого аппарата почек при СКВ.

Для выявления взаимосвязи между клиническим вариантом нефропатии и состоянием ФПР и канальцевых функций почек были выделены две группы обследуемых: 9 пациентов с волчаночным нефритом, протекавшим с нефротическим синдромом и 12 - с нефритическим синдромом.

По возрасту, весу, клинико-лабораторной активности существенных отличий между пациентами исследуемых групп выявлено не было. В группе с нефритическим синдромом длительность заболевания была выше более чем в два раза, преобладало хроническое течение (у 91,7% больных). У пациентов с нефротическим синдромом хроническое течение отмечалось у 44,6% пациентов.

При оценке функций почек был обнаружен более высокий исходный уровень СКФ у больных с нефротическим синдромом. На первый взгляд, это свидетельствует о хорошей функции почек у данных пациентов, однако при проведении пробы было выявлено, что ФПР у них резко истощен и составляет -14,9(-32,8;1,8), что свидетельствует о наличии выраженных гемодинамических нарушений и исходном состоянии гиперфильтрации у таких больных. Это подчеркивает, что нельзя судить о сохранности почечной паренхимы только по исходным значениям скорости клубочковой фильтрации: это компенсаторная гиперфильтрация, склонная к быстрому истощению. В то же время у больных с нефритическим синдромом ФПР преимущественно сохранен -38,7(-16,8;69,9) - при исходно более низких цифрах СКФ, что подтверждает сохранность компенсаторных возможностей.

Были выявлены существенные различия по показателям мочевой кислоты крови и клиренса мочевой кислоты, а также кальция мочи. Наличие более выраженной гиперурикемии, гипокальциурии и снижение клиренса мочевой кислоты показывает более высокую степень повреждения канальцев у больных с нефротическим синдромом.

Итак, отсутствие выраженных гемодинамических нарушений и сохранный ФПР у пациентов с нефритическим синдромом, а также адекватное функционирование тубулярного аппарата почек могут свидетельствовать о том, что нефритический синдром, несмотря на

длительность и течение заболевания, является более благоприятным в клинико-прогностическом плане.

Результаты обследования больных ХГН. Выявлены существенные функциональные нарушения при ХГН по сравнению с контрольной группой. Достоверное снижение СКФ, повышение креатинина крови отражают постепенное выключение функционирующих нефронов. Значимое снижение канальцевой реабсорбции воды, суточной экскреции креатинина, а также снижение суточной экскреции кальция, его клиренса, повышение концентрации мочевой кислоты в крови при снижении ее количества в моче свидетельствует о поражении, наряду с почечными клубочками, системы канальцев. Обращает внимание значительное повышение экскреции этаноламина с мочой при снижении его в сыворотке, что показывает повреждение почечных цитомембран.

При расчете скорректированного уровня кальция была диагностирована гиперкальциемия (2,55(2,43;2,62) ммоль/л, р<0,01). Вероятно, основным моментом в развитии гиперкальциемии является нарушение его почечного клиренса, у части больных возможна стероид-индуцированная гиперкальциемия. Обращает внимание тенденция к повышению выведения фосфора с мочой при нормальном почечном клиренсе фосфатов, что отражает нарушение реабсорбции фосфора в проксимальных канальцах. Итак, в основном канальцевые изменения реализуются за счет нарушения функционирования эпителия проксимальных канальцев, что связано с высокой нагрузкой вследствие осуществляемой ими реабсорбции белка и, соответственно, первичным повреждением при клубочковой протеинурии. Между тем, необходимо отметить, что обнаруженные нами изменения канальцевых функций довольно незначительны и не приводят к развитию у больных диагностируемого тубулоинтерстициального компонента.

Как и ожидалось, было выявлено значительное снижение ФГ1Р в исследуемой группе (в среднем -21,1(-40,8;24,1)%). У большинства пациентов (67,3%) ФПР расценивался как отсутствующий; минимальные значения ФПР наблюдались у больных с нефротическим синдромом. В группе с сохранным ФПР (32,7%) преобладали пациенты с латентной и гипертонической формами гломерулонефрита, значительно преобладала низкая или умеренная активность нефрита и небольшая (до двух лет) длительность заболевания. При подробном анализе было выявлено, что

при сохранном ФГТР наибольшая длительность болезни наблюдалась у пациентов с латентной формой ХГН.

В группе с отсугствующим ФПР преобладали пациенты с нефротическим синдромом (42,9%), отмечалась преимущественно высокая активность нефрита, длительность заболевания в основном была больше двух лет. В то же время среди пациентов с отрицательными значениями ФПР были больные с латентной, гематурической, гипертонической формами ХГН; здесь прослеживалась более четкая зависимость ФПР от длительности болезни: она была более двух лет. Корреляционный и регрессионный анализ доказали зависимость ФПР от длительности и активности заболевания (р<0,05).

Таблица 3.

Показатели парциальных функции почек и стабильности

цитомембран у больных ХГН в зависимости от состояния ФПР

Показатель Пациенты с сохранным ФПР (п=17) Пациенты с истощенным ФПР (п=35)

Канальцевая реабсорбция, % 98,5(98,0;99,0) 98,5(98,0;99,0)

Фосфор крови, ммоль/л 1,12(1,02; 1,37) 1,14(0,95; 1,36)

Фосфор мочи, ммоль/сут 9,3(8,3;22,6) 10,4(5,46;27,95)*

Почечный клиренс фосфора, мл/мин/1,73м2 9,16(2,07; 12,33) 11,06(4,86;21,99)*

Канальцевая реабсорбция фосфатов, % 87,2(83,8;93,7) 88,1(83,1;94,5)

Кальций крови, ммоль/л 2,98(2,30;2,42) 2,43(2,40;2,50)

Скорректированный кальций крови, ммоль/л 2,47(2,33 ;2,54) 2,60(2,43 ;2,72)*

Кальций мочи, ммоль/сут 2,12(1,34;2,34) 1,35(0,80;2,49)*

Почечный клиренс кальция, мл/мин /1,73 м2 0,69(0,25 ;0,89) 0,42(0,32;0,66)

Мочевая кислота крови, ммоль/л 0,29(0,22;0,37) 0,36(0,29;0,43)

Мочевая кислота мочи, ммоль/сут 1,16(0,87;2,54) 3,36(1,39;4,57)*

Клиренс мочевой кислоты, мл/мин/ 1,73 м2 4,33(3,82;5,01) 6,12(5,70; 18,92)*

Этаноламин крови, мг/л 27,6(23,3 ;30,7) 26,3(25,4;29,5)

Этаноламин мочи, мг/сут 55,1(36,4;83,3) 86,9(59,8; 115,8)*

* - р<0,05

При оценке зависимости состояния ФПР от степени артериальной гипертензии существенных различий между группами с сохранным и истощенным ФПР выявлено не было, что, вероятно, свидетельствует о незначительном влиянии артериальной гипертонии на резервные возможности почек у пациентов с ХГН. Относительно благоприятную картину состояния ФПР при гипертонической форме ХГН частично можно объяснить применением у таких пациентов препаратов из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, оказывающих нефропротективное действие.

Как показали наши данные (см. таблицу 3), при исследовании тубулярных функций в зависимости от состояния ФПР были выявлены существенные нарушения у пациентов с исходно существующей гиперфильтрацией.

Повышение выведения фосфора с мочой с соответственным возрастанием его клиренса, гиперкальцием ия и гиперкальциурия; повышение уровня мочевой кислоты крови и клиренса мочевой кислоты показывает нарушение функционирования клеток эпителия проксимального канальца. Вероятно, при первичных нефропатиях (аналогично волчаночной нефропатии, как показано выше) гиперфильтрация существенно влияет на процесс реабсорбции указанных веществ.

Сравнительный анализ состояния ФПР и канальцевых функций почек у больных СКВ и ХГН. Результаты сравнения представлены в таблице 4.

В обеих группах были выявлены признаки не только клубочковых, но и канальцевых нарушений: нарушение обмена мочевой кислоты, кальция, фосфора, достоверное снижение маркера нестабильности цитомембран - этаноламина в сыворотке крови и повышение его экскреции с мочой (р<0,05). В целом изменения при СКВ и ХГН аналогичны, значимые отличия наблюдались по уровням СКФ и ФПР, а также по степени гиперкальциемии, которая была более выражена при СКВ, что, вероятно, связано с частым применением стероидной терапии.

Выявленное у больных СКВ истощение почечного резерва (в среднем 6,0(-25,9;49,5)% при детальном рассмотрении все же было менее выражено, чем аналогичный результат у больных первичными гломерулонефригами (в среднем -21,1(-40,8;24,1)%). Частично это может быть связано с наличием в группе больных СКВ лиц с отсутствием

нефропатии; также вероятно, что неоднозначность снижения ФПР может свидетельствовать о различной степени выраженности гемодинамических нарушений в группе СКВ и значительном преобладании у некоторых пациентов иммунных механизмов развития нефрита. В связи с этим можно предположить, что при хронических гломерулонефритах значимость гемодинамических механизмов несколько выше, чем при волчаночной нефропатии.

Таблица 4.

Показатели ФПР и парциальных функций почек у больных

СКВ и ХГН

Показатель Контроль СКВ ХГН

ФПР, % 30,9 (16,6;46,8) 6,0 (-25,9;49,5)* -21,2 (-40,8;24,1)

СКФ, мл/мин 140,1 (105,5;161,1) 73,3 (46,5;99,9)* 99,4 (81,0; 117,7)

Канальцевая реабсорбция, % 99,4(98,3;99,8) 98,6(97,7;99,2) 99,0(98,0;99,0)

Фосфор крови, ммоль/л 1,12(0,92; 1,19) 1,15(0,84; 1,29) 1,14(0,98; 1,40)

Фосфор мочи, ммоль/сут 14,3(12,7;17,7) 18,7(12,0;20,6) 9,9(6,0;22,9)

Клиренс фосфора, мл/мин/1,73 м2 91,5(89,6;92,1) 94,3(90,2;95,1) 88,0(83,1;94,7)

Канальцевая реабсорбция фосфатов, % 11 >5(9,5; 14,5) 18,4(8,5;21,2) 10,5(3,4;13,8)

Скорректированный кальций крови, ммоль/л - 2,7(2,5;3,1)* 2,55(2,43;2,62)

Кальций мочи, ммоль/сут 2,45(1,89;3,11) 1,03(0,68;2,00) 1,51(0,80;2,35)

Клиренс кальция, мл/мин /1,73м2 0,84(0,75;0,94) 0,44(0,24;0,78) 0,45(0,29;0,82)

Мочевая кислота крови, ммоль/л 0,22(0,17;0,25) 0,34(0,25;0,42) 0,33(0,24;0,39)

Мочевая кислота мочи, ммоль/сут 3,2(2,6;3,9) 4,0(2,9;5,4)* 2,54(0,99;4,05)

Клиренс мочевой кислоты, мл/мин/ 1,73 м2 11,0(9,2;13,1) 11,6(7,4; 14,9) 5,9(4,2;6,8)

* р<0,05 по сравнению с группой больных ХГН

При исследовании зависимости состояния ФПР от клинического варианта течения нефрита, результаты, полученные в группах больных СКВ и ХГН, аналогичны и существенно не отличаются от литературных данных: наибольшая выраженность гиперфильтрации наблюдается при наличии нефротического синдрома, что, вероятно, связано с высоким повреждающим действием протеинурии. Была отмечена четкая зависимость уровня ФПР от длительности и активности заболевания (р<0,05) как при волчаночном нефрите, так и при ХГН. Нарушение обмена компонента фосфолипидов этаноламина при СКВ и ХГН показывает нестабильность клеточной стенки и ранние мембранные нарушения в обеих группах, находящиеся в прямой зависимости от состояния ФПР (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Допамин, являясь естественным метаболитом, позволяет определять функциональный почечный резерв с минимальным риском осложнений и побочных эффектов. Возможность точного дозирования препарата позволяет сделать пробу более стандартизованной. Целесообразно использовать для определения ФПР допамин в дозе 1 мкг/кг/мин вследствие лучшей переносимости при достаточном стимулирующем эффекте.

2. Определение функционального почечного резерва с использованием допамина позволяет выявлять нарушения внутрипочечной гемодинамики у больных СКВ при отсутствии клинических признаков нефропатии.

3. Применение пробы с допамином с определением экскреции фосфора, кальция, мочевой кислоты до и после нагрузки позволяет выявлять скрытые тубулярные нарушения у пациентов с СКВ и ХГН (р<0,01 по сравнению с контрольной группой).

4. Большая выраженность канальцевых нарушений при истощенном ФПР (р<0,05) свидетельствует о том, что гломерулярные нарушения первичны, а тубулярная дисфункция является следствием увеличения нагрузки на канальцевый аппарат почки при длительно существующей гиперфильтрации.

5. Прослеживается четкая зависимость состояния ФПР у больных СКВ и ХГН от длительности заболевания, активности иммунного процесса и клинического варианта нефрита (р<0,05).

6. При сравнении состояния функционального почечного резерва и канальцевых функций почек в исследуемых группах выявлено преобладание значимости гемодинамических механизмов при хронических гломерулонефритах, в отличие от волчаночной нефропатии (р<0,05). В то же время зависимость состояния ФПР от клинических особенностей нефропатии в обеих группах аналогична.

7. Необходимо расширить применение нагрузочной пробы с допамином для определения функционального почечного резерва с целью ранней диагностики функциональных почечных нарушений. При определении ФПР использование допамина в качестве нагрузки позволяет сделать пробу более стандартизованной. Учитывая, что допамин является естественным метаболитом, его применение снижает риск осложнений и побочных эффектов. Для определения ФПР оптимально использовать пробу с допамином в дозе 1 мкг/кг/мин вследствие лучшей переносимости при достаточном стимулирующем эффекте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая частоту развития поражения почек при СКВ, необходимо тщательное обследование больных с таким диагнозом с целью выявления нарушений внутрипочечной гемодинамики с использованием определения функционального почечного резерва в пробе с допамином.

2. Методика определения функционального почечного резерва с использованием допамина является достоверной, простой в исполнении, доступной, что позволяет рекомендовать ее к применению в широкой клинической практике. Целесообразно применение допамина в дозе 1 мкг/кг/мин из-за лучшей переносимости при достаточной стимулирующей силе.

3. При выявлении истощенного функционального почечного резерва у больных СКВ с целью замедления прогрессирования нефропатии рекомендуется назначение препаратов, улучшающих внутрипочечную гемодинамику (ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина)

4. Всем пациентам с нарушением внутрипочечной гемодинамики рекомендуется проводить углубленное исследование парциальных функций почек и стабильности цитомембран для выявления скрытой тубулярной дисфункции с дальнейшей ее коррекцией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хуснутдинова Л.А. Изучение функции почек здоровых людей в различных условиях / Л.А.Хуснутдинова, Д.М.Хакимова // Тезисы докладов XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине». - Казань: КГМУ, 2007. - С. 229

2. Хакимова Д.М. Функциональный почечный резерв у больных сахарным диабетом 2 типа / Д.М.Хакимова, Л.А.Хуснутдинова // Тезисы докладов XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине». - Казань: КГМУ, 2007. - С. 228

3. Хуснутдинова Л. А. Современные методы исследования функции почек / Л.А.Хуснутдинова // Практическая медицина. - 2007. -№1(25).-С.40-42

4. Хуснутдинова Л.А. Определение функционального почечного резерва у больных системной красной волчанкой /Л.А.Хуснутдинова // Тезисы докладов XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине». - Казань: КГМУ, 2008. - С. 161

5. Хуснутдинова Л.А. Функциональный резерв почек у пациентов с различными формами хронического гломерулонефрита / Л.А.Хуснутдинова // Тезисы докладов ХШ Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине». - Казань: КГМУ, 2008.-С. 161

6. Хуснутдинова Л.А. Состояние внутрипочечной гемодинамики при различных клинических вариантах волчаночной нефропатии / Л.А.Хуснутдинова // Материалы V Съезда ревматологов России с международным участием. - М., 2009. - С. 123

7. Хуснутдинова Л.А. Исследование функционального резерва почек у здоровых лиц при применении допамина / Л.А.Хуснутдинова, А.Н. Максудова, Д.М. Хакимова, Д.Т. Сиразетдинов // Клин. лаб. диагн. -2009. -№4.-С. 16-18

8. Хуснутдинова Л.А. Значение функционального почечного резерва при хронических заболеваниях почек / Л.А.Хуснутдинова, А.Н.Максудова, И.Г.Салихов // Каз. мед. журнал.- 2009. - №3. - С.425-428

9. Хуснутдинова Л.А. Функциональный почечный резерв у больных первичными и вторичными нефропатиями / Тезисы докладов XIV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине». - Казань: КГМУ, 2009. - С. 126

Формат 60x84 1/16. Печ. л. 1,0. Бумага офсетная. Подписано в печать 10.11.2009. Заказ 372. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО Офсетная компания. Казань, ул. Техническая, 120 А.

2007274»UU

2007274900

Как известно, ряд соматических заболеваний часто протекает с вовлечением почек в патологический процесс. Вторичное поражение почек может развиваться при сахарном диабете, артериальной гипертензии, дисметаболических состояниях, патологических процессах в печени (Шулутко Б.И., 1987). Чаще всего ■ вторичные нефропатии сопровождают системные заболевания соединительной ткани: системную красную волчанку, ревматоидный артрит, системную склеродермию, васкулиты (Насонов Е.Л., 1999; Тареева И.Е., 2000; Каневская М.З., 2003).

Волчаночная нефропатия - одно из самых частых и тяжелых проявлений системной красной волчанки, предопределяющее тяжесть и неблагоприятный прогноз заболевания, приводящее к ранней инвалидизации и значительному снижению качества жизни пациентов (Насонова В.А., 1997). Частота волчаночного нефрита клинически достигает 40-60% случаев, тогда как морфологические изменения присутствуют у 100% больных (Тареева И.Е., 2000). В связи с этим очень важным представляется поиск и совершенствование методов, направленных на раннее выявление поражения почек у больных СКВ, оценку их степени тяжести и прогноза.

В современной науке все большее значение в развитии и прогрессировании нефритов, наряду с иммунными механизмами, придается нарушениям внутрипочечной гемодинамики (Кутырина И.М., Рогов В.А., Шестакова М.В. и др., 1992; Тареева И.Е., 1996; Neuringer J.R., Brenner В.М., 1993). При этом увеличение почечного кровотока (гиперперфузия) приводит к возрастанию внутриклубочкового гидростатического давления (гипертензия) и, следовательно, увеличению скорости клубочковой фильтрации (гиперфильтрация). Эти механизмы носят адаптационный характер, однако при длительном воздействии ведут к повреждению нефрона и развитию хронической почечной недостаточности (Тареева И.Е., Кутырина И.М., Неверов Н.И., 2000; Brenner В.М., 1997).

Наиболее изучены эти процессы при хронических гломерулонефритах (Тареева И.Е., 2000; Brenner В.М., Meyer T.W., Hostetter Т.Н., 1982), в частности, выявлено, что при нефротическом варианте гломерулонефрита внутриклубочковая гипертензия определяет прогрессирование болезни и существенно влияет на выживаемость (Будайчиева А.Б., Калиев P.P., 2003). Проводилось изучение гемодинамических сдвигов при ревматоидном артрите (Постникова Г.А., 2003), системной склеродермии (Бугрова О.В., 2002; Livi R., Teghini L., Pignone A. et al., 2002), системной красной волчанке (Тареева И.Е., Швецов М.Ю., Кутырина И.М. и др., 1998; Козлова Л.К., Багирова В.В., 2001), однако в целом исследований данной проблемы при системных заболеваниях крайне мало. В качестве маркера для выявления нарушений внутрипочечной гемодинамики чаще всего используется определение функционального почечного резерва (Bosch J.P., Saccaggi А., Lauer A. et al., 1983; Amiel С., Blanchet F., Friedlander G. et al., 1990) .

На данный момент практически отсутствуют исследования, отражающие комплексное изучение у больных парциальных функций почек с определением особенностей функционирования всех отделов нефрона в условиях функциональной нагрузки. Своевременное выявление и корректирование гемодинамических нарушений может существенно влиять на прогноз, отодвигать сроки развития почечной недостаточности и улучшить выживаемость больных (Денисенко И.Л., Акимова Л.Н., Абисова Т.О., 2000; Будайчиева А.Б., Калиев P.P., 2003). Это направление, на наш взгляд, является перспективным с точки зрения ранней диагностики вторичного поражения почек.

Цель исследования

Оценить особенности состояния функционального почечного резерва и парциальных функций почек, выявить их взаимосвязь при СКВ и ХГН; изучить состояние функционального почечного резерва у больных СКВ с отсутствием клинических признаков нефропатии.

Задачи исследования

1. Унифицировать методику определения функционального почечного резерва в пробе с использованием допамина.

2. Изучить состояние функционального почечного резерва у больных системной красной волчанкой с наличием и отсутствием клинических признаков нефропатии.

3. Определить состояние канальцевого аппарата почек у больных СКВ и ХГН и его особенности в условиях функциональной нагрузки.

4. Исследовать взаимосвязь нарушений функционирования клубочкового и канальцевого аппарата почек у больных СКВ и ХГН.

5. Определить зависимость состояния функционального почечного резерва от клинических характеристик нефропатии.

6. Провести сравнительный анализ состояния функционального почечного резерва и канальцевых функций почек у больных системной красной волчанкой и хроническими гломерулонефритами.

Научная новизна

Впервые проведен анализ взаимосвязи состояния функционального почечного резерва и тубулярных нарушений у больных системной красной волчанкой, проведено сопоставление выявленных нарушений при хронических гломерулонефритах и волчаночной нефропатии. Впервые установлена зависимость состояния внутрипочечной гемодинамики от клинических особенностей волчаночной нефропатии. Впервые изучено влияние допамин-индуцированной гиперфильтрации на канальцевый аппарат почки.

Практическая значимость

Отработана методика проведения пробы с допамином с целью определения функционального почечного резерва, произведен выбор оптимального дозирования препарата. Показано, что определение функционального почечного резерва является простым и доступным методом выявления доклинической стадии волчаночной нефропатии. Изучение канальцевых функций почек в условиях функциональной нагрузки способствует выявлению скрытой тубулоинтерстициальной дисфункции у больных системной красной волчанкой.

Внедрение полученных результатов Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс нефрологического отделения Республиканской клинической больницы №1 Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы Результаты исследований доложены и обсуждены на XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» г. Казань (2008), на заседании кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2009), на совместном заседании кафедры терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 работы опубликовано в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК МО и Н РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение методики пробы с нагрузкой допамином в дозе 1 мкг/кг/мин позволяет эффективно определять функциональный почечный i резерв при хорошей переносимости исследования и минимальном риске осложнений и побочных эффектов.

2. У пациентов СКВ и ХГН имеются скрытые канальцевые нарушения, проявляющиеся в состоянии допамин-индуцированной гиперфильтрации. Выраженные тубулярные нарушения у пациентов с истощенным ФПР могут быть следствием влияния длительно существующей гиперфильтрации на канальцевый аппарат почки.

3. Функциональный почечный резерв у пациентов с волчаночной нефропатией и хроническими гломерулонефритами зависит от длительности болезни, активности иммунного процесса и клинического варианта нефропатии.

4. Выраженность гемодинамических нарушений при хронических гломерулонефритах несколько больше, чем при волчаночной нефропатии, при этом зависимость функционального почечного резерва от клинического варианта течения нефрита в этих группах аналогична.

ВЫВОДЫ

1. Допамин, являясь биогенным амином, позволяет определять функциональный почечный резерв с минимальным риском осложнений и побочных эффектов. Возможность точного дозирования препарата позволяет сделать пробу более стандартизированной. Целесообразно использовать для определения почечного резерва допамин в дозе 1 мкг/кг/мин вследствие лучшей переносимости при достаточном стимулирующем эффекте.

2. Определение функционального почечного резерва с использованием допамина позволяет выявлять нарушения внутрипочечной гемодинамики у больных СКВ при отсутствии клинических признаков нефропатии.

3. Применение пробы с допамином с определением экскреции фосфора, кальция, мочевой кислоты до и после нагрузки позволяет выявлять скрытые тубулярные нарушения у пациентов с СКВ и ХГН (р<0,01 по сравнению с контрольной группой).

4. Большая выраженность канальцевых нарушений при истощенном функциональном почечной резерве (р<0,05) свидетельствует о том, что гломерулярные нарушения первичны, а тубулярная дисфункция является следствием увеличения нагрузки на канальцевый аппарат почки при длительно существующей гиперфильтрации.

5. Прослеживается четкая зависимость состояния функционального почечного резерва у больных СКВ и ХГН от длительности заболевания, активности иммунного процесса и клинического варианта нефрита (р<0,05).

6. При сравнении состояния функционального почечного резерва и канальцевых функций почек в исследуемых группах выявлено преобладание значимости гемодинамических механизмов при хронических гломерулонефритах, в отличие от волчаночной нефропатии (р<0,05). В то же время зависимость состояния функционального почечного резерва от клинических особенностей нефропатии в обеих группах аналогична.

7. Необходимо расширить применение нагрузочной пробы с допамином для определения функционального почечного резерва с целью ранней диагностики функциональных почечных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Учитывая частоту развития поражения почек при СКВ, необходимо тщательное обследование таких больных с целью выявления нарушений внутрипочечной гемодинамики с использованием определения функционального почечного резерва в пробе с допамином.

2. Методика определения функционального почечного резерва с использованием допамина является эффективной, простой в исполнении, доступной, что позволяет рекомендовать ее к применению в широкой клинической практике. Целесообразно применение допамина в дозе 1 мкг/кг/мин из-за хорошей переносимости при достаточной стимулирующей силе.

3. При выявлении истощенного функционального почечного резерва у больных СКВ с целью замедления прогрессирования нефропатии рекомендуется назначение препаратов, улучшающих внутрипочечную гемодинамику (ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина II)

4. Всем пациентам с нарушением внутрипочечной гемодинамики рекомендуется проводить углубленное исследование парциальных функций почек и стабильности цитомембран для выявления скрытой тубулярной дисфункции с дальнейшей ее коррекцией.