Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК ПРИ ПЕРВИЧНЫХ И ВТОРИЧНЫХ НЕФРОПАТИЯХ

На правах рукописи

Максудова Аделя Наилевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК ПРИ ПЕРВИЧНЫХ И ВТОРИЧНЫХ НЕФРОПАТИЯХ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

7 ФЕВ 2013

Казань-2013

005049314

выполнена в Государственном бюджетном образователь учреждении высшего профессионального образования «Казанскк государственный медицинский университет» Министерств* здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор|Салихов Ильдар Газымджанович доктор медицинских наук, профессор Галявич Альберт Сарварович

Официальные оппоненты: Цибулькин Анатолий Павлович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранение Российской Федерации, заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики

Ослопов Владимир Николаевич,

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства

здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Мирсаева Гульчагра Ханифовна

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства

здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой факультетской терапии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 6 марта 2013 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.033.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, Казань, Муштари, д.11) С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, Казань, Муштари, д.11) Автореферат разослан года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Развитие у больного ХБП является важным фактором неблагоприятного исхода не только первичной патологии почек, но и сердечно-сосудистых, метаболических и ревматических заболеваний, которые имеют некоторые общие факторы риска и прогрессирования (Levey A.S., Coresh J., Balk E. et al., 2003; Nagasawa Y., Yamamoto R., Rakugi H. et al., 2012). Распространенность ХБП крайне высока - от 10 до 16% (Бикбов Б.Т., Томилина H.A., 2009; Coresh J., Selvin Е., Stevence L.A. et al., 2007), при этом в последние десятилетия происходит катастрофический рост заболеваемости терминальной ХБП, что приводит к большой нагрузке на общественное здравоохранение (US Renal Data System, 2007). В России прирост количества больных на заместительной почечной терапии составляет в среднем 10,5% в год, большая доля лиц поступает на диализную терапию из отделений острого гемодиализа и реанимации, что свидетельствует о поздней выявляемое™ ХБП (Бикбов Б.Т., Томилина H.A., 2009). Подавляющее число получающих диализ -лица трудоспособного возраста, которые становятся инвалидами даже в условиях заместительной терапии (Шилов Е.М., Козловская Н.Л., Бобкова И.Н., 2010; Бикбов Б.Т., Томилина H.A., 2011; van Manen J.G., Korevaar J.C., Dekker F.W. et al., 2001; Schiepati A., Remuzzi G., 2005). Важно, что развитие программ заместительной терапии крайне дорого не только в связи с прямыми затратами, но и инвалидизацией больных - большинство из них неработающие ИВ (Tawney K.W., Tawnet P.J.W., Kovach J., 2003), и представляет собой социально-экономическую проблему , (de Portu S., Citarella A., Cammarota S. et al., 2011). Крайне значимой представляется информация по структуре причин инвалидности и методах ее экспертной оценки, что может также косвенно свидетельствовать о структуре ХБП.

Было показано, что скрининг ХБП имеет потенциальные преимущества среди лиц с сердечно-сосудистой патологией, прежде всего с артериальной гипертензией и СД, среди лиц старше 60 лет, при наличии других факторов риска и прогрессирования (Fink H.A., Ishani А., Taylor B.C. et al., 2012; Moyer V.A., 2012).

Концепция ХБП предполагает наличие общих механизмов ее развития и прогрессирования (Levey A.S., Eckardt K.U., Tsukamoto Y. et al., 2005). К известным общим механизмам прогрессирования заболеваний почек относят прежде всего функционально-адаптивные (в т.ч. гиперперфузия и гиперфильтрация, протеинурия, активация РААС), также структурно-клеточные адаптивные механизмы (в т.ч. гломерулосклероз и тубулоинтерстициальный фиброз), изменение экспрессии медиаторов (цитокины, факторы роста), метаболические и эндокринные механизмы, врожденные и генетические факторы (Смирнов A.B., Добронравов В.А., Каюков И.Г. и др., 2008; Hodgkins K.S., Schnapper H.W., 2012). В

клинической практике под гиперфильтрацией понимают предельно высокое значение СКФ для каждого конкретного индивидуума. Ее выявление основывается на определении собственно гиперфильтрации и/или снижения ФПР (Арутюнов Г.П., Оганезова Л.Г., 2009), при этом собственно методика (временные интервалы, вещества, используемые для нагрузки, их дозы), нормы и показания в целом не определены. Важное прогностическое значение гиперфильтрации подтверждают многие исследования, в т.ч. данные метаанализа - гиперфильтрация ассоциирована с риском нефропатии (Magee G.M., Bilous R.W., Cardwell C.R., 2009).

Среди метаболических факторов прогрессирования ХБП ведущую роль играют гипергликемия, дислипопротеинемия, эндотелиальная дисфункция, недостаток NO (Kalaitzidis R.G., Elisaf M.S., 2011; Dhaun N., Goddard J., Webb D.J., 2011; Baylis C., 2012). Большое значение придают роли тубулогломерулярных взаимоотношений, показано, что воспалительные и фибротические изменения в тубулоинтерстиции более точно отражают тяжесть функциональных нарушений и являются основными предикторами прогноза (Арутюнов Г.П., Оганезова Л.Г., 2011; Kelly K.J., Burford J.L., Dominguez J.H., 2009; Lewis E.J., Schwartz M.M., Korbet S.M., et al., 2011;Vallon V., Thomson S.C., 2012); однако оценка маркеров тубулярной дисфункции изучалась в основном у больных на поздних стадиях ХБП, при этом применение многих маркеров затруднительно на практике.

Среди клинических факторов прогрессирования ХБП привлекают внимание, кроме гипертензии, ожирение и метаболический синдром, и если значение последнего в целом определено, то информация о роли ИМТ в развитии ХБП вызывает дискуссии (Савельева A.A., Крячкова A.A., Железнякова A.B. и др., 2010; Ejerblad Е., Fored С.М., Lindblad P.et al., 2006; Elsayed E.F., Tighiouart H., Weiner D.E. et al., 2008; Sadayoshi I., 2010; Mohsen A., Brown R., Hoefield R. et al., 2012).

Все большее значение как в контексте изолированного нарушения, так и при метаболическом синдроме и подагре приобретает гиперурикемия; уровень МК определен как строгий предиктор смертности при сердечнососудистых заболеваниях (Tomaszewski M., Charchar F.J., Marie С. et al., 2007; Feig D.I., Kang D.H., Johnson R.J., 2008; Bellomo G., Venanzi S., Verdura С. et al., 2010). Результаты исследований последних лет свидетельствуют как о новых данных в области патофизиологии гиперурикемии, так и о возможном взаимном влиянии МК и артериальной гипертензии (So A., Thorens В., 2010; Filioupolos А., 2012).

Несмотря на значительный интерес, не определены взаимоотношения между перечисленными факторами, их значение в прогрессировании нефропатии, их место при комплексном воздействии причин при различных нефропатиях и на различных стадиях ХБП.

Для стабилизации и снижения количества больных, нуждающихся в заместительных методах лечения, важно как определение основных заболеваний, приводящих к ХБП в популяции, так и раннее выявление начальных стадий ХБП и назначение нефропротективной терапии, но проведение последней может быть более эффективным при наличии достоверных методов диагностики и информации об особенностях прогрессирования при различных заболеваниях.

Решение этих вопросов позволит уточнить роль различных механизмов развития ХБП и повысить ее своевременное выявление и коррекцию.

Цель исследования

Изучить клинико-патогенетические проявления хронической болезни почек при первичных и вторичных нефропатиях для оптимизации их ранней и адекватной диагностики.

Задачи исследования

1. Проанализировать динамику и структуру инвалидности вследствие заболеваний почек и мочевыводящих путей в Республике Татарстан.

2. Определить диагностическую значимость оценки ФПР в острой пробе с допамином у больных с первичными и вторичными нефритами ГБ, СД.

3. Изучить парциальные функции почек и ФПР у больных с ГБ, подагрой и СД без признаков хронической болезни почек.

4. Изучить парциальные функции почек и ФПР у больных с ГБ, подагрой, СД и гломерулонефритами с различными стадиями хронической болезни почек.

5. Установить взаимосвязь различных нарушений ФПР и некоторых канальцевых дисфункций.

6. Изучить взаимосвязь ряда клинических и канальцевых изменений с показателями стабильности почечных цитомембран при различных проявлениях ХБП.

Научная новизна

В проведенном исследовании определены клинико-патогенетические варианты ХБП, впервые проведен анализ клинических проявлений и механизмов развития ХБП у больных ГБ, СД, подагрой, МС, гломерулонефритами и ДМН.

В результате проведенного исследования впервые установлены и обоснованы нормативные показатели ФПР у здоровых лиц. Впервые в острой пробе с допамином установлена частота гиперфильтрации у больных с СД и ГБ в доклинической стадии нефропатии.

Впервые показана частота гиперфильтрации у лиц без признаков ХБП и у больных с признаками ХБП различных стадий, в том числе для

определения необратимости изменений при снижении СКФ; впервые определена значимость оценки ФПР у лиц с гипертонией, СД2 типа и гломерулонефритами.

Результаты проведенного исследования позволили определить ранние маркеры хронической болезни почек при различных заболеваниях. Впервые оценена значимость диагностических показателей как при разных стадиях ХБП, так и при ГБ, СД, подагре, вторичном и первичном гломерулонефрите.

Впервые определено диагностическое значение оценки ЭАкр у лиц с различными первичными и вторичными нефропатиями, на основе анализа определена взаимосвязь с ожирением и гипертензией, впервые оценено диагностическое значение ЭАм у больных с доклиническими стадиями нефропатий.

Впервые достоверно рассчитан и определен вклад стадии и степени артериальной гипертензии, ИМТ, метаболического синдрома в величину ФПР при СД, ГБ, первичных и вторичных нефритах.

Впервые определена диагностическая значимость показателей обмена мочевой кислоты при различных видах нефропатий и различных стадиях ХБП, выявлено диагностическое значение снижения клиренса МК при гипертонии и подагре, вклад артериальной гипертензии в патогенез изменений.

Результатами ретроспективного исследования доказана возможность благоприятных исходов среди лиц, переболевших в детстве дисметаболическими нефропатиями.

Впервые определена структура инвалидности лиц с заболеваниями почек и мочевыводящих путей.

Впервые для создания достоверной модели, учитывающей множество факторов, использован метод весов Акайка с последующим расчетом логистической регрессии.

Практическая значимость

Показано, что основной причиной как первичной, так и повторной ИВ в РТ являются пиелонефрит и заболевания мочевыводящих путей, что не соответствует данным реестра Российского диализного общества о структуре заболеваемости лиц, получающих заместительную терапию. Полученные данные и также анализ документации МСЭ свидетельствуют об использовании устаревших классификаций и критериев диагностики и о необходимости введения в практику МСЭ международных критериев.

Данные исследования позволяют рекомендовать оценку ФПР с использованием острой пробы с допамином для выявления гиперфильтрации у больных с ГБ без признаков ХБП и больных с гломерулонефритом. В связи с низкой достоверностью не рекомендуется использование теста у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом.

С целью определения обратимости изменений при снижении СКФ, в т.ч. в экспертных случаях, может быть рекомендована оценка ФПР.

Больным ГБ и, особенно, подагрой с сохранной функцией почек рекомендуется оценка клиренса МК с перерасчетом на площадь тела для определения первых признаков нефропатии.

Положения, выносимые на защиту

1. Хроническая болезнь почек у больных ГБ, подагрой, СД, гломерулонефритами различается патогенетически.

2. У больных с различными стадиями ХрП, а также у больных с доклинической стадией нефропатии с высоким риском ее развития с большой частотой выявляются больные с гиперфильтрацией и канальцевой дисфункцией.

3. Важную роль в определении гемодинамических нарушений при ХБП играют оценка ФПР в острой пробе с допамином и определение этаноламина.

4. Оценка клиренса МК у больных с ГБ и подагрой позволяет выявить ранние, доклинические признаки нефропатии.

5. Основными причинами инвалидности в РТ являются пиелонефрит и другие заболевания мочевыводящих путей; среди впервые признанных инвалидами преобладают лица среднего и пожилого возраста 2 и 3 группы инвалидности.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №1» МЗ РТ и ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ.

Основные положения работы используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ: включены в лекционный курс и излагаются на практических занятиях в процессе последипломного образования интернов и ординаторов, на циклах повышения квалификация по специальностям «терапия» и «ревматология».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, в том числе 17 работ, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ, 2 учебно-методических пособия, 1 монография.

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на XXXIV Европейском нефрологическом конгрессе (ЕЯА-

ЕБТА) (Женева, 1997), Российско-американской научно-практичес. " конференции «Современные аспекты клинической нефрологии , гемодиализа» (Казань, 2003), IV съезде ревматологов России (Казаш 2005), Республиканской научно-практической конференции «Тактик; ведения больных с хронической почечной недостаточностью» (Казань 2007), IV Всероссийском диабетологическом конгрессе» Республиканской научно-практической конференции «Современны^ методы лечения, профилактики и нефропротекции при заболевания: почек» (Казань, 2009), Научно-практической конференции ПФС «Геронтологичесие проблемы в ревматологии» (Казань, 2010), Л Поволжской межрегиональной конференции Российского диализноп общества «Актуальные вопросы нефрологии и заместительной терапии; (Казань, 2011), Республиканской научно-практической конференцш «Актуальные вопросы профилактики и лечения заболеваний почек 2011) (Казань, 2011), VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011) Республиканской научно-практической конференции «Актуальны! вопросы ревматологии» (Казань, 2012), IV Российской научно практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казаш 2012), Европейском нефрологическом конгрессе (Е11А-ЕОТА), (Париж 2012).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста I состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственны? исследований, обсуждения полученных результатов, выводов практических рекомендаций, приложений, списка литературы, включающего 246 источников, в том числе 95 отечественных и 151 зарубежный источник. Работа проиллюстрирована 39 таблицами, 33 рисунками и 9 приложениями.

Материал исследования

В данной работе описаны результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 329 пациентов в возрасте от 16 до 72 лет и контрольной группы из 93 практически здоровых лиц в возрасте от 16 до 72 лет. Работа выполнена на базе Республиканской клинической больницы №1 Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Обследованы следующие группы больных (рис.1): 50 больных с ГБ (43,3 ± 11,9 лет), 61 больной с подагрой (51 ± 10,4 года), 49 больных с СД 2 типа (50,4 ± 8 лет), первичным и вторичным (при СКВ), 89 человек с ХГН (33,8 ± 12,2 лет), 40 больных с ДМН в анамнезе (20 ± 3,4 лет), 48 больных, имеющих признаки ХБП 3-4 ст. (47,2 ± 10,8 лет).

Контрольную группу составили 93 практически здоровых человека, 44 мужчины и 49 женщин, в возрасте от 17 до 72 лет. Для обследования отбирали лиц, у которых отсутствовали жалобы и объективные признаки

заболевания органов мочевой системы, желчевыводящих путей и значимых хронических заболеваний на момент обследования и в анамнезе; в семейном анамнезе отсутствовали данные о заболевании почек, мочекаменной болезни, желчнокаменной болезни, АГ, СД; отсутствовали признаки острых заболеваний.

Возраст больных в клинических группах различался. Несмотря на то, что значимых корреляций между изучаемыми показателями и возрастом обнаружено не было, из общей группы здоровых выделяли подгруппы: для сравнения с подгруппой больных с ДМН в анамнезе (95% ДИ 22,5 -25,5 лет), основную контрольную группу - 83 практически здоровых (95% ДИ 28,5 - 38,6 лет), подгруппу мужчин - 15 человек (95% ДИ 27,4 - 58,2 лет) для оценки больных с подагрой.

С учетом критериев ХБП были выделены следующие подгруппы:

- пациенты без признаков ХБП, т.е. с нормальным уровнем (<115 мкмоль/л) креатинина, без мочевого синдрома, без поражения почек в анамнезе и с нормальным размером таковых по данным УЗИ - это больные с подагрой, АГ, СД, лица с ДМН в анамнезе;

- пациенты с признаками ХБП 1-2, это больные с установленным диагнозом СКВ и ХГН

- больные с достоверными признаками ХБП 3-4.

Определение параметров канальцев функций почек и стабильности цитомембран

контро ль

АГ

СД

ХГН

СД

Пода гра

Оценка ФПР

ДМН

J

Рис. 1. Дизайн клинической части исследования.

Методы исследования

Функцию канальцев оценивали по суточной экскреции аммиака, аминоазота, ЭА, титруемой кислотности; суточному выделению,

экскреции и клиренсу кальция, фосфора, МК. Характер дисметаболических нарушений уточнялся по суточной экскреции оксапатов и мочевой кислоты, уровню урикемии и клиренсу МК, почечному клиренсу и экскреции кальция. Содержание МК в крови определяли методом Мюллера-Зейферта (В.Г. Колб, 1982), в моче -методом Эйхгорна (Ю.Е. Вельтищев с соавт., 1979); кальция в крови -методом Вичева Е.П. и Каракашова JI.B. (Л.Ф. Владимиров, 1978), в моче - методом Гринблатта и Хормана (И. Тодоров, 1961); содержание неорганического фосфора в крови и моче - методом Дозе в модификации Алимовой М.М. (1964), оксалата в моче - методом Сивориновского Г.А. (1969), аминоазота в моче - по методу Поп и Стивенсенс (Л.Г. Смирнов, 1960), аммиака в моче - методом, рекомендованным Вельтищевым Ю.Е. с соавт., 1979. Показатели клиренсов и экскретируемых фракций вычислялись по формулам, рекомендованным О. Шюк (1961), где клиренс вещества = (вещество в моче вещество в крови) х МД, мл/мин./1,73 м , ЭФ вещества = (вещество в моче х креатинин крови)/(вещество в крови х креатинин в моче) х 100, %, ФО вещества = клиренс креатинина х вещество в крови, ммоль/мин./ 1,73 м2, реабсорбция вещества = 100 - ЭФ вещества, %; показатели клиренса веществ, ЭФ вещества и ФО вещества, реабсорбция были стандартизованы к площади поверхности тела - 1,73 м2.

Оценка стабильности цитомембран проводилась по концентрации ЭА суточной мочи и ЭА в крови. Количественное определение свободного ЭА в крови (мг%) и моче (мг/сут.) осуществляли по реакции с бензохиноном в модификации Г.В .Барсегяна (1967). Состояние углеводного обмена - по уровню глюкозы натощак и гликированного НвА1с, микроальбуминурию диагностировали при суточной экскреции альбумина с мочой от 30 до 300 мг.

Исследование ФПР проводилось по методу J. Bosch (1983), но в качестве нагрузки применялась инфузия допамина. ФПР вычисляли как разницу между базальной скоростью клубочковой фильтрации, определенной натощак, и стимулированной - после нагрузки допамином. ФПР > 10% расценивали как сохранный; ФПР < 10% - как истощенный (отсутствующий). В образцах крови и мочи до и после нагрузки определяли концентрацию креатинина, кальция, фосфора, мочевой кислоты, аминоазота, аммиака, этаноламина.

Диагностику MC проводили по критериям Международной диабетической федерации (2005), диагностику АГ - по критериям ВНОК 2010 г., диагностику ожирения - по индексу массы тела (ВОЗ, 1997 г.), диагностику СКВ и подагры - по критериям Американской Ревматологической ассоциации (1982 г., Brooks Р., 2001).

Статистический анализ

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием прикладных пакетов программ STATISTICA 6.1 for

Windows и программы «R». С учетом того, что большинство распределений медико-биологических показателей не отвечает нормальному распределению, при изучении взаимосвязей качественных и количественных показателей для сопоставления групп были в основном использованы непараметрические методы вариационной статистики: анализ различий между ■ двумя группами проводился с помощью U-критерия Манна-Уитни, среди трех и более групп - теста Крусколла-Уоллиса (критерий Н); для выявления зависимостей - корреляционный анализ по Спирмену (показатель г). Результаты представлены в виде медианы и межквартильного интервала Me [Ql; Q3], при описании групп использовали среднее и средне-квадратичное отклонение и 95% доверительный интервал. Статистическую значимость различий констатировали при вероятности справедливости нулевой гипотезы менее 0,05% (р < 0,05); Sn, Sp, + ОП и - ОП рассчитывали по стандартным формулам (Страус Ш., Ричардсон С. и др., 2010; Jäkel, James F., 1996). Построение оперативных кривых осуществляли в пакете pROC (tp://www.biomedcentral.com). Для более объективной оценки прогноза был применен специально разработанный для построения интегральных моделей метод Акайка (Bumham К. P., and Anderson D.R., 2004, http://www.sortie-nd.org).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Анализ структуры ИВ лиц с заболеваниями почек и мочевыводящнх путей в Республике Татарстан

Проанализированы данные официальной отчетности МЗ РТ и главного бюро МСЭ РТ о количестве первично и повторно признанных инвалидами вследствие заболеваний почек и МПС в период с 2006 по 2010 год и о состоянии заболеваемости в связи с патологией почек и МПС в тот же период (рис. 2). Для того чтобы проанализировать динамику ИВ при заболеваниях почек и МПС, проводилось изучение отчетной формы «7 собес» Главного бюро МСЭ и данные МЗ РТ.

Данные МЗ РТ и главного бюро МСЭ РТ о количестве первично и повторно признанных инвалидами вследствие заболеваний почек и МПС с 2006 по 2010 г.

г--—

Протоколы заседаний первичных бюро МСЭ с 2001 по 2006 г.

У

Анализ причин и динамики инвалидности в связи с

заболеваниями почек в РТ с 2006 по 2010 г.

Рис. 2. Дизайн эпидемиологической части исследования.

Учитывая то, что болезни МПС выделены в формах отчетности «7-собес» по наименованиям классов и отдельных болезней в 2006 году, были проанализированы протоколы заседаний первичных бюро МСЭ общего профиля с 2001 по 2006 год; были охвачены бюро крупных городов РТ (Казань, Набережные Челны, Нижнекамск) и бюро, работа которых охватывает преимущественно сельское население (всего 10). Для выявления интересующего нас контингента больных, выбирали лиц, проходивших экспертизу в связи с заболеваниями почек и мочевыводящих путей как основного заболевания; кроме того, включали больных при наличии вторичной нефропатии (кроме СД). Итогом работы стало создание электронной базы данных, включающей 4998 пациентов, среди них: 2139 мужчин (42,8%), 2859 женщин (57,2%).

—заболеваемость/1000

—а— первичная ИВ

—х— повторная ИВ

—♦— распространенность/ 1000

2006 2007 2008 2009 2010

Рис. 3. Динамика первичной и повторной ИВ (левая шкала), заболеваемости и распространенности (на 1000 населения, правая шкала) в связи с заболеваниями почек и МПС взрослого населения РТ в период 2006-2010 гг.

Полученные результаты (рис. 3) указывают, что в изучаемый период произошло значимое повышение числа как впервые признанных, так и повторно признанных инвалидами в связи с заболеваниями почек и МПС в период с 2006 по 2008 год с дальнейшим снижением к 2010 году. Пик количества впервые признанных ИВ в связи с заболеваниями МПС в 20082009 годы наблюдается во всех возрастных группах при всех категориях ИВ. Подобную динамику наблюдаем и при оценке количества повторно признанных инвалидами, но наибольшее их количество наблюдаем во всех возрастных группах и при всех категориях в 2007-2008 годах. На фоне общего значимого снижения уровня первичной ИВ взрослого населения в РТ, уровень ИВ вследствие заболеваний почек остался стабильным и составил в среднем 0,71% в год; уровень повторно

освидетельствованных в РТ инвалидов в указанный период также снижался и остался стабильным - 1,26% в год.

Анализ динамики ИВ различных возрастных групп показал снижение показателей как первичной, так и повторной ИВ среди лиц молодого возраста, отрицательную динамику показателей как первичной, так и повторной ИВ среди лиц среднего и пенсионного возраста. Анализ тяжести инвалидности указал на преобладание инвалидов 2 группы как среди впервые (40,54%), так и повторно (35%) освидетельствованных пациентов. Таким образом, среди признанных инвалидами вследствие | заболеваний почек и МПС преобладают лица среднего, трудоспособного возраста; среди первично освидетельствованных преобладают лица с 2 группой, среди повторно освидетельствованных - с 2 и 3 группами ИВ.

Анализ структуры ИВ по данным 10 межрайонных бюро МСЭ показал (рис. 4), что одной из основных причин как первичной, так и повторной ИВ является пиелонефрит, причем у части больных основной причиной признан вторичный (на фоне МКБ, аномалий и даже ХГН) пиелонефрит.

Вполне ожидаем высокий удельный вес МКБ, поликистоза и различных аномалий в обеих группах, однако обращает на себя внимание большое количество лиц с единственной почкой - до 5,3%. Всего патология мочевыводящих путей в изучаемой группе стала причиной первичной ИВ в 48,8% случаев и повторно признанной ИВ в 57,3%.

Рис. 4. Структура инвалидности вследствие болезней МПС в РТ. Второй значимой причиной стали первичные и вторичные гломерулонефриты, при этом даже на фоне большого количества случаев с неуказанной формой гломерулонефрита наблюдаем крайне высокую

долю лиц с гипертонической формой ХГН. Среди нефритов преоб^ первичный гломерулонефрит - 88%, большую долю составляют пацие*. со вторичным гломерулонефритом при СКВ и системных васкулитах -10%, артритах - 0,3%. Среди больных, причиной ИВ которых признан; А!', имеются лица как с вазоренальной гипертонией (0,1%), так г гипертонической болезнью (0,4%).

Анализ данных пациентов, у которых при первичного освидетельствовании признана сразу I группа ИВ (402 пациента), чтс соответствует тяжелой и необратимой почечной недостаточности, показал, что основной причиной являлся ХГН - 69%, далее следуют: ХБП терминальная без установления причины - 15%, значительно реже пиелонефрит и гидронефроз - ПО 8%. При первичном освидетельствовании признаны также группы инвалидности 2 (798 человек) и 3 (343 человека). Результаты анализа показали, что группы больных мало отличаются по количеству лиц с аномалиями, ревматическими заболеваниями; среди больных с 3 группой нет лиц с поликистозом, больных с МКБ больше среди инвалидов 2 группы (10 уб 6%). Среди признанных инвалидами 3 группы значительно больше лиц с пиелонефритом (29% против 18%) и ХГН (40% против 32%), при этом в структуре ХГН снова преобладают больные с гипертонической формой нефрита - 57%, значимо реже определены нефротическая и латентная формы - по 14%; среди признанных инвалидами 2 группы у 8% выявлена латентная форма, у 23% - нефротическая, у 46 - гипертоническая, у 6% причина ХБП не определена.

Таким образом, анализ структуры первичной ИВ свидетельствует о том, что по мере повышения тяжести ИВ падает количество больных с пиелонефритом (с 29 до 8%), но растет количество лиц с ХГН; вполне логично определение ХБП без установления ее причины у лиц с впервые выявленной терминальной ХБП, что соответствует 1 группе ИВ, однако установление данного диагноза у лиц с 2 и 3 группой указывает скорее на недостаточный объем диагностических исследований. Об этом свидетельствует и крайне большая доля пиелонефрита при отсутствии других форм тубулоинтерстициальных нефропатий, хотя эпидемиологические данные указывают на умеренную и даже высокую долю данного вида нефропатий в некоторых странах (Яаз1е§аг А., 1998).

Полученные результаты структуры ИВ могут свидетельствовать о поздней в ряде случаев диагностике собственно заболеваний почек на фоне вероятной гипердиагностики инфекций мочевых путей и, возможно, гипердиагностики ИВ при пиелонефрите. Данную ситуацию частично могло бы исправить внедрение в практику МСЭ общепринятой классификации ХБП, достоверность которой значимо выше ранее используемых; кроме того, это позволит унифицировать и стандартизировать оценку тяжести почечной недостаточности при проведении экспертизы.

Результаты клинической части исследования

Исследование парциальных функций почек (табл. 1) у больных с ГБ выявило признаки гиперурикемии, канальцевую дисфункцию в виде снижения уровня кальциурии (р < 0,001) и клиренса кальция (р = 0,04), повышенной экскреции аминоазота (р = 0,03); анализ корреляций обнаружил значимые связи между показателями, отражающими метаболические нарушения (метаболический синдром, ИМТ, МКкр), и АГ.

У больных с подагрой имеется значимая гиперурикемия (не связанная с уровнем СКФ, полом и возрастом пациентов), вероятным механизмом которой может быть достоверное снижение ЭФ (р = 0,01) и повышение реабсорбции МК (р = 0,01), несмотря на высокий уровень фильтруемого объема (р = 0,08). О канальцевых нарушениях свидетельствуют значимые фосфатурия, повышение клиренса фосфора, кальциурия и повышение клиренса кальция (р < 0,04). Как и в других группах, имеются значимые взаимосвязи между показателями обмена МК, гипертензией и метаболическими нарушениями.

У больных СД выявлено значимое повышение уровня МКкр и МКм мочи; выделение фосфора, как и его клиренс, достоверно выше, чем в контроле (р = 0,04), выделение аминоазота также отличается от контроля, указанные изменения свидетельствуют о наличии канальцевой дисфункции. Анализ корреляций показал прежде всего достоверные связи МКкр со степенью гипертензии и компонентами метаболического синдрома.

С учетом литературных данных о значении метаболического синдрома в развитии ХБП в целом и гемодинамических нарушений в частности было проведено сравнение больных с метаболическим синдромом и без него среди больных без ХБП. Среди подгрупп больных с ГБ достоверные различия выявлены только по уровню ИМТ (р < 0,001), холестерина (р < 0,001), МКкр (р < 0,05), т.е. по критериям собственно метаболического синдрома. Подобный сравнительный анализ лиц с подагрой выявил достоверные различия только по ИМТ (31,1 уз 27,8 кг/м2 при р < 0,001) и уровню ХС (5,7 уб 4,7 ммоль/л при р < 0,001). Сравнительный анализ больных СД с метаболическим синдромом и без него выявил аналогичные отличия по ИМТ (31,6 УБ 23,4 кг/м2 при р < 0,001) и незначительные отличия в уровне холестерина (6,0 уб 3,7 ммоль/л при р < 0,001). В отличие от других групп, у больных с СД и сопутствующим метаболическим синдромом СКФ значительно выше, чем у лиц без МС (114,7 уб 84,2 мл/мин./1,73 м2 при р < 0,04).

В отличие от других групп, у пациентов с ХГН обнаружены более значимые отклонения показателей суточной экскреции аминоазота (р<0,05), выделения и клиренса кальция (р<0,001), клиренса фосфора (р<0,01), что свидетельствует о признаках поражении как проксимального,

так и дистального канальца; также имеются признаки нарушений обмен; МК: повышение уровня в сыворотке и моче (р<0,05), при сравнимом -контролем клиренсом МК.

Анализ корреляций также указывает на математически значимые связи показателей канальцевой дисфункции, особенно аммиака и аминоазота, как между собой, так и с уровнем протеинурии, дислипидемией, клиренсом МК. Показатели выделения фосфора и МК достоверно связаны с тяжестью АГ, что может указывать на взаимосвязь с АГ клубочковых и канальцевых изменений. Сравнительный анализ больных с первичным ХГН и люпус-нефритом указывает на более выраженные нарушения парциальных функций у больных с первичным ХГН по сравнению как с контролем, так и с пациентами с люпус-нефритом: это более низкий уровень клиренса фосфора (р = 0,02), повышенный -клиренса кальция (р = 0,02) при меньшей степени протеинурии. Сравнительный анализ больных с первичным и вторичным нефротическим синдромом подтвердил более высокий уровень кальциурии у лиц с первичным ХГН, однако гиперурикемия выше при вторичном нефротическом синдроме (р < 0.05).

Для оценки тяжести канальцевых нарушений также сравнивали изучаемые показатели при нефротическом и нефритическом синдромах: длительность заболевания была в 2 раза выше у пациентов с нефритической формой, у них же наблюдали снижение СКФ (р = 0,02). Однако выраженность гиперурикемии, снижения клиренса МК более значимы у больных с нефротической формой (р = 0,01 и р = 0,02), что может указывать на более глубокое канальцевое повреждение, связанное с тяжелой протеинурией, подтверждаемое анализом корреляций.

У больных с признаками ХБП 3-4 ст., как и в других группах, имеются признаки нарушения не только клубочковой функции, но и парциальных функций почек и метаболических нарушений в виде гиперурикемии (р<0,001) с нормоурикозурией и крайне низким уровнем клиренса МК (р<0,001); аналогично пациентам с нефритами, в данной группе наблюдаем значимые отличия в уровне выделения (р<0,001) и клиренса кальция (р = 0,003); однако уровни суточного выделения аммиака, аминоазота сопоставимы с контролем. Показатели обмена фосфора не имеют математически достоверных отклонений от контроля, но выделение и клиренс фосфора имеют тенденцию к повышению.

Исследование парциальных функций почек у лиц с ДМН в анамнез (проводилось сравнение с сопоставимой по возрасту группой контроля не выявило признаки поражения клубочкового аппарата, но признаю канальцевых нарушений в виде повышенной экскреции экскреци] щавелевой кислоты (р<0,001), повышения клиренса и экскретируемо] фракции МК (р<0,01), кальция (р<0,01), фосфора (р<0,01). Анали

Таблица 1.

Основные показатели парциальных функций почек в исследуемых группах (количество в моче МК, кальция, фосфора -ммоль/сут, клиренс кальция и фосфора - мл/мин Л ,73 м2, * - р<0,05, **р<0,001) __

ГБ подагра сд ХГН ХБП 3-4 ст. ДМН контроль

Возраст, лет 45,5[37,5;50] 52 (43;54) 49,9[37;55,2] 34 [26,4;45] 47 [31 ;52,2] 20 [18;21,5] 34 [29;47]

МК крови, мкмоль/л 342 [258;398]* 509 [414; 592] * * 317 [244,5;376]* 331,5 [243;395]* 470 [390;573]** 270 [240;300]* 267 [226:339]

МК мочи 4,1 [2,9:4,9] 3,8 [3;5,1] 5,56 [3,3;9,2]* 4,2 [2,6;4,4]* 3,6 [2,6:5,1] 3,9 [3:5,6] 3,7 [2,6;4,5]

Фосфор 22,3 31,2 24,8 17,6 29,4 1,2 20,5[13,8;30,

мочи [13,5;31,8] [19,9;44,7]** [11,6;34,4]* [7,3;22,6]* [12,6;45,8] [0,9;1,2] 4]

Клиренс фосфора 8,7 [7;15,6] 17,2 [10,3;24,4]** 15,7 [11,5; 19,8]* 8,6 [4,9; 14,5]* 18,8 [9,2;21,3] 11,7 [7,2;16,2] 12,7 [10,2; 17]

Клиренс кальция 0,4 [0,2;0,6]* 1,9 [1;2,7]* 0,58 [0,4;0,9] 0,9 [0,7;1,4]** 0,9 [0,7:1,7]** 0,6 [0,4;0,7] 0,6 [0,3;0,9]

Аминоазот, мг/сут 412 [224;588]* 0,4 [0,2;0,7] 0,58 [0,4;0,9]* 235,2 [140;364]* 294 [266;392] 217,4 [121,8;331,8] 282 [252;304]

Аммиак, 613,5 336,5 355,6 408 510 591,6 512

мг/сут [345;763] [280;462] [252;560,8]* [336;544]* [387,6;748] [477,8;871,8] [440;665]

Таблица №.2.

Результаты оценки ФПР, ЭА и клиренса МК в различных клинических группах (* - р<0,05. **р<0,001)._

ГБ сд Подагра Нефриты ХБП 3-4 контроль

СКФ/1,73/ м" 98,4 [87,6; 111 ] 93,6 [71,2; 110,81 93,4 [81,4;109,51 93,7 [80; 107] 65 [51,6:76,3] 109 [86,6; 127]

ИМТ, кг/м~ 30 [25,8;32,2] * * * 30,4 [27,7;33,7] * * * зм [28,4;32,6] * * * 23,2 [20,2;25,7] 28,2 [23;29,2] 21,8 [19,8;23,8]

ФПР,% 22,2 [-16;48,1]* 38,9 [-10,6;57] * 13,4 [_44;44] *** -20,2 [-29,6;-6] 31 [15,9;47,6]

ЭА крови, мг/л 24,6 [22;28,7]*** 24,5 [21;27,4]*** 27,5 [24,8;29,2] 26 [23;33,5] 65 [51,6;76,3]** 28,9 [26;31,7]

ЭА мочи, мг/сут 70 [44;93] 89,3 [71,5; 103,8] 90,3 [60,1; 128,4] 74,5 [37; 110] 85 [64,8; 100,6] 69,9 [40;96,6]

Клиренс МК, мл/мин. 8,3 [5,7;11] 11,9 [7,7; 18] 5,9 [4,2; 7,5]* 9 [5,7;12,9] 5,4 [4,2;6,6] 10,2 [7,8; 11,2]

Клиренс МК/1,73/м2 7,7 [5,2;9,2] 10,8 [6,8;16] 4,9 [3,3;5,6]*** 9,2 [5,4; 11,8] 4,3 [3,1;5;3]*** 9,9 [7; 10,4]

показателей, изменения которых считаются характерными при ДМН у детей, выявил высокий уровень (выше, чем М+25 в контрольной группе) титруемой кислотности в 50% случаев, аммонийурии - в 24%, аминоазотурии - в 42%, оксалурии - в 46%. В целом, различные сочетания обменных нарушений и изменения кислотообразующей функции почек были обнаружены у 94% обследуемых. Вышеуказанное позволяет заключить, что полученные результаты, таким образом, аналогичны дисметаболическим нарушениям, выявленным у обследованных больных в детском возрасте.

Для изучения исходов дисметаболических нефропатий были приняты критерии, используемые в педиатрической практике, согласно которым можно выделить несколько подгрупп исходов ДМН: лица с признаками ДМН - 45%; имеющие признаки дисметаболического тубулоинтерстициального нефрита - 21%; здоровые и лица с кристаллурией - 19%, с ошибочным диагнозом - 15%. Полученные результаты указывают на значительную вариабельность исходов нефропатий.

Проведенный анализ парциальных функций почек и метаболических изменений выявил значимые отличия показателей обмена МКкр в группах (см. табл. 1). Высокий уровень МКкр наблюдали не только при подагре и ХБП 3-4, но и СД, гипертензии; напротив - нормальный уровень МКкр у отдельных больных зафиксирован во всех группах, включая подагру; у лиц с ДМН наблюдали в основном нормальный уровень, но были обнаружены и «выбросы» в виде крайне высоких значений. Данное распределение показателей отражает и практическую проблему определения причины гиперурикемии и/или основного механизма нарушения обмена МК в каждом случае. Для оценки причины ГУ рекомендуется исследование суточной экскреции МК, которая, в отличие от МКкр, не настолько вариабельна. Сравнительный анализ показателей МКм выявил значимые различия только в группе пациентов с сахарным диабетом: 5,6 [3,3; 9,2] против 3,7 [2,6; 4,5] ммоль/сут. в контроле (11-тест, р = 0,02). Во всех остальных группах больных, как с ГУ, так и без нее, обнаружены сопоставимые значения МКм Для дальнейшей оценки механизмов и показателей обмена МК были рассчитаны такие показатели, как клиренс МК, клиренс МК на площадь поверхности тела, реабсорбция МК, фракционный объем МК: сравнительный анализ показал достоверную разницу именно по данным показателям.

Наиболее значимы эти отличия у лиц с подагрой (см. табл. 2), при этом выявлены также отличия между средними показателями клиренса МК, рассчитанного в мл/мин., и при перерасчете на площадь тела; также наиболее выраженные у больных с подагрой (5,9 [4; 7,5 ] мл/мин. уб 4,9 [3,3; 5,6] мл/мин./1,73 м2). Визуальный анализ и подсчет А11С показали, что расчет клиренса МК на единицу площади тела более достоверен при

большей специфичности и площади под кривой (АиС 82 уэ 78%, рис.5).

і

3/

„\}

Рис.5. Сравнительный анализ оперативных кривых, где иА.сНг.З -клиренс МК мл/мин/1,73 м", ил.сііг- клиренс МК мл/мин.

Для дальнейшей оценки клиренса МК как достоверного критерия нарушений было проведено сопоставление Бп, Бр и ОП клиренса МК при подаїре и в различных клинических группах. Полученные результаты позволяют утверждать, что снижение клиренса МК менее 7 мл/мин./1,73 м2 является достоверным, с высокой Бп и Бр тестом диагностики уратной нефропатии при подагре, при этом вероятность наличия нефропатии при положительном результате теста более 4,15.

Сопоставление характеристик теста при различных заболеваниях (табл. 3) показало, что при клиренсе МК <7 мл/мин./1,73 м2 наблюдаем крайне низкую 8п и Бр теста при СД, однако отрицательное ОП достаточно высокое, таким образом, выявление низкого уровня клиренса МК при СД исключает нарушения, связанные с патологией обмена МК при СД.

Таблица 3.

Диагностическая значимость клиренса МК при различных заболеваниях

Клиренс МК < 7 мл/мин./1,73 м2 при СКФ>60 мл/мин., заболевание Бп Яр +ОП -ОП

Гиперурикемия при ГБ 50,0 78,0 2,3 0,6

Подагра 89,8 78,4 4,15 0,1

СД 68 21,6 0,9 1,4

Достаточно низкий уровень клиренса МК наблюдаем и при ГБ, даже 8р теста не отличается от таковой при подагре, хотя Бп теста и +ОП значительно ниже; таким образом, выявление низкого уровня клиренса МК при ГБ ввиду низкой чувствительности не может быть использовано для скрининга, но предполагает связь с уратным поражением.

Учитывая факт достоверных отличий клиренса МК в различных группах и явную взаимосвязь показателей обмена МК как с гемодинамическими, так и с метаболическими нарушения по нашим данным и по данным литературы, было решено проанализировать вклад изучаемых параметров в уровень клиренса МК.

Таблица 4.

Относительный вклад основных параметров в уровень клиренса МК, больные без ХБП (веса Акайка, р < 0,001).

Модель ГБ СД Подагра

г=25,5 г=24,5% г=32,7%

Уровень и стадия АГ 7.7 1,9 50,9

Уровень АГ и ИМТ 3,8 1 4

Стадия АГ 19,8 22,3 10,3

МС +/- 5,6 12,4 1,4

ФПР П,1 18,1 2,7

ИМТ 6,3 9,9 1,3

Степень АГ 8,5 1,7 10,1

Стадия АГ +ИМТ 7,4 8,3 7,1

Стадия АГ + ФПР 21,4 10 7,6

Стадия АГ + МС 8,1 14,4 4,6

Полученные результаты предполагают, что вклад изучаемых параметров в уровень клиренса МК у больных с ГБ и СД примерно одинаковый (см. табл. 4): определяющее значение имеют стадия АГ, ФПР, метаболический синдром и степень АГ. Обращают на себя внимание наибольший вклад степени и стадии АГ в уровень клиренса МК при подагре, при этом сочетание факторов увеличивает их вклад в несколько раз, что свидетельствует об аддитивном действии.

Исследование ФПР

С учетом безопасности, стоимости и возможности стандартизации нами был выбран вариант оценки ФПР в острой пробе с допамином, которая была проведена у 41 практически здорового человека (22 мужчины и 19 женщин в возрасте от 17 до 44 лет). Результаты исследования показали значимое повышение минутного диуреза (3,98 vs 6,13 мл/мин.) и СКФ (185 vs 305 мл/мин./1,73 м2) после нагрузки допамином, при этом ФПР составил 43,6 ± 67% (22,6 - 64,6 %, 95% ДИ), у

87,8% исследуемых результат был положительным, у 12,2% -отрицательным. Поскольку для оценки ФПР используются различные дозы допамина, 9 здоровым добровольцам тест был произведен дважды с интервалом в 8-10 недель, соответственно с дозами 1 и 3 мкг/кг/мин. Не была выявлена математическая разница как между СКФ до и после введения стимулятора, так и ФПР; лица как с положительным, так и отрицательным результатом теста при использовании различных доз повторяли аналогичный результат.

Однако трактовка результатов может быть связана с выбранным порогом нормы, так как используются различные градации нормальности ФГГР.

Изменение OR с выбором порога RESERVE

\

\

о 5 10 15 20

Порог RESERVE

Рис. 6. Отношение шансов между уровнем ФПР у больных (сплошная линия) и здоровых (пунктир), р = 0,001.

Результаты анализа динамики отношения шансов (рис. 6) между контролем и всеми пациентами показывают, что вне зависимости от выбранного порога вероятность иметь нормальный ФПР значимо выше у здоровых лиц, чем у больных.

Полученные данные и также положительные результаты у части лиц с признаками ХБП, последующее наблюдение за которыми показало обратимость результатов, указывают, на наш взгляд, во-первых, на значимую прогностическую ценность теста, во-вторых, на возможность применения теста в экспертных случаях, в частности, для определения необратимости поражения при проведении МСЭ.

Для того, чтобы оценить достоверность теста, была проведена оценка ФПР не только у здоровых, но и у лиц с заведомо сниженной СКФ, т.е. у больных с признаками ХБП 3-4. Результат был отрицательным: - 31,9 - - 7,8 (95% ДИ).

Полученные данные выявили (рис.7) достоверную разницу по уровню ФПР у больных без ХБП, в целом отрицательные результаты у

лиц с признаками ХБП как 1-2,так и 3-4 стадий. (Н(2Н=201)=22,2; р<0,001); отличия подтвердил попарный анализ подгрупп: ФГТР у больных с ХБП достоверно ниже как при сравнении с больными без ХБП (р<0,001), так и в сравнении группы с ХБП 1-2 (р<0,05).

Однако больший интерес вызывают результаты анализа при отдельных нозологических формах (табл. 2). Положительный, т.е. >10% ФПР, мы наблюдаем у 29 из 47, это у 61% больных с ГБ; 25 из 44, это у 57% больных с СД; 13 из 36, это 50% больных с СКВ, у 20 из 58 - 35% больных с ХГН.

ФПР

ГРУППЫ

Рис.7. Уровень ФПР у больных без ХБП (А), с признаками ХБП 1-2 стадии (Б), с ХБП 3-4 стадии (С).

Однако больший интерес вызывают результаты анализа при отдельных нозологических формах (табл. 2). Положительный, т.е. >10% ФПР, мы наблюдаем у 29 из 47, это у 61% больных с ГБ; 25 из 44, это у 57% больных с СД; 13 из 36, это 50% больных с СКВ, у 20 из 58 - 35% больных с ХГН.

Для оценки различия по уровню ФПР в клинических группах был проведен ранговый тест Крусколла-Уоллиса (табл. 2), который выявил математическую значимость отличий: Н(6Н=253)=29,3, при р = 0,0001. Дальнейшее попарное сравнение групп (и-тест) подтвердило наличие изменений во всех группах как по сравнению с контролем, так и по сравнению с группой ХБП 3-4, при этом наиболее значимые отличия наблюдали, с одной стороны, у больных с ГБ и СД по сравнению с ХБП 34, с другой стороны, при сравнении пациентов с ХГН с контрольной группой.

Полученные результаты подтверждают предположение, что для здоровых лиц и больных без признаков нефропатии характерны более высокие результаты ФПР, которые значимо выше при сравнении с пациентами с более высокими стадиями ХБП.

Для дальнейшей оценки достоверности теста определения ФПР в острой пробе с допамином проведено сопоставление 8п, Бр, +ОП и -ОП и СЖ в различных клинических группах и при различных уровнях ФПР; при этом в качестве контроля использовали как группу здоровых лиц, так' и лиц с ХБП 3-4. Полученные результаты позволяют утверждать, что наибольшие показатели валидности теста мы наблюдаем в том случае, если за порог нормы мы принимаем ФПР >10%, что подтверждают не только высокая Бр, но и высокий уровень +ОП и (Ж (табл. 5).

Надо отметить, что при одинаковом уровне Эр наиболее высокие показатели 8п и +ОП (соответственно 66,1% и 6,8) определены именно в группе ХГН, при этом данные не отличались при порогах 5 и 10%.

Таблица 5.

Результаты исследования показателей достоверности теста ФПР в различных группах по сравнению с контролем.

Группы сравнения Sn Sp +ОП -on OR

Больные без ХБП/ здоровые 41,2 90,2 4,2 0,65 6,5

1 ХГН/ здоровые 61,1 90,2 6,27 0,4 14,6

Больные / здоровые 50,5 90,2 5,1 0,6 9,2

ГБ / ХБП 3-4 60,8 86,3 4,5 0,4 9,8

СД/ХБП 3-4 56,5 86,4 4,1 0,5 8,2

Подагра / ХБП 3-4 50 86,4 3,7 0,6 6,3

ХГН/ ХБП 3-4 33,9 86,4 2,5 0,8 3,3

Для определения значимости полученных данных в диагностике поражения почек при отдельных заболеваниях провели оценку AUC (см. рис. 7).

Был обнаружен высокий показатель площади под кривой у больных с ГБ 72, 5% и гломерулонефритами (71,1%), тогда как при СД площадь под кривой составляет 44% (см. рис. 8). Таким образом, диагностическая значимость теста высокая для пациентов с ГБ и ХГН, но низкая для пациентов с СД 2 типа.

Полученные результаты в целом согласуются с данными других авторов при изучении ГБ с МАУ (Нанчикеева M.JL, Конечная Е.Я., Буланов М.Н., 2004), СД 1 типа (Jerums G., Premaratne Е., Panagiotopoulos S. et al., 2010), при СД 2 типа (Jerums G., Premaratne E., Panagiotopoulos S. et al., 2010; Thomson S.C., Vallon V., Blantz R.C. et al., 2010). Так, по данным Wong Т., только у 35% больных инсулиннезависимым СД была выявлена картина диабетического гломерулосклероза, у остальных пациентов наблюдали другие заболевания почек (46%), в том числе гипертонический гломерулосклероз, нефриты, сочетанную патологию. В нашем исследовании у больных с СД 2 типа наблюдали АГ в 83%

случаев, метаболический синдром - в 80%, т.е. разнородные результаты могут быть связаны с различными клиническими и гистологическими формами поражения почек при диабете.

100

ФПР

ФПР

ФПР

Єп (%)

Рис. 8. Оценка ФПР у больных ГБ (верхний рисунок), СД (рисунок в центре) и гломерулонефритами (нижний рисунок) - площадь под кривой.

Таким образом, данные указывают на сохранность ФПР у большей части больных с АГ и СД без ХБП; учитывая пациентов с подагрой, можно сделать вывод, что положительный почечный резерв у пациентов без признаков ХБП, но с заболеваниями с риском ее развития был определен только в 60% случаев.

Данные литературы указывают на значимое различие ФПР у лиц с различными гистологическими и клиническими формами ХГН. Полученные результаты показывают, что величина ФПР значимо отличается при различных клинических формах ХГН (см. рис. 9) тест Крускалла-Уоллиса: Н:(4)=]3, р=0,01. ФПР положителен в 100% случаев у больных с нефритическим синдромом, в 42% случаев при гипертонической форме, в 34% при гематурической форме и изолированном мочевом синдроме, и всего в 29% случаев при нефротическом синдроме, что согласуется с данными других авторов (Bohle A., Biwer Е., Christencen J.A.,1988; Brenner В.М., 1982; Рогов В.А., Шестакова М.В. и др., 1992; de Santo, 1995; Barai S., Gambhir S., Prasad N. et al., 2010).

ФПР

140 -.--—---,-.-

120 100 80 60 40 20

С 0

° -20

-40 -60 -80 -100 -120 -140

Рис 9. Сравнительный анализ результатов оценки ФПР у больных гломерулонефритом в зависимости от клинических проявлений (1 -нефротический синдром, 2 - изолированный мочевой синдром, 3 -гипертонический синдром, 4 - нефритический синдром).

Таким образом, у лиц с различными формами гломерулонефрита с признаками ХБП 1-2 чаще наблюдаем отрицательный ФПР, всего, с учетом всей группы, - в 37% случаев.

Учитывая вышеописанные данные и результаты оценки AUC, для определения прогноза нефропатии можно рекомендовать проведение оценки ФПР прежде всего лицам с ГБ без признаков ХБП и, вероятно,

I I 1SD ~Т~ ±1.96-SD

Таблица.6

Показатель Контроль: экскреция до нагрузки, ммоль/час Контроль: экскреция после нагрузки, ммоль/час Больные, ФПР >10%, экскреция до нагрузки, ммоль/час Больные, ФПР >10%, экскреция после нагрузки, ммоль/час Больные, ФПР <10%, экскреция до нагрузки, ммоль/час Больные, ФПР <10%, экскреция после нагрузки, ммоль/час

МК мочи 13,9 [3,2;20,3] 33,2 [8,8;52]* 31,3 [16;57] 66,3 [34,1; 115,1]** 48,2 [33,7;63] 53,7 [39;79]

Фосфор мочи 7,8 [4,2; 16] 19,9 [8;22,8]* 18,4 [12,1;30,3] 42 [26,5;68,4]** 22 [13;28,7] 25,8 [12,6;56]

Кальций мочи 0,1 [?;1,9] 4,7 [0,6;8,0]* 0,07 [0,04;0,1] 0,2 [0,1;0,3]** 0,08 [0,05;0,1] 0,1 [0,07:0,2]*

Аминоазот 14,5 [5,6;20] 19,5 [12,7;24*] 16,2 [8,5;21,4] 31,1 [16,8;32,2]** 21 [15,6;31] 18,3 [11,7;33,6]

Аммиак 31,2 [12,2;40,8] 39 [25,9;46,7] 24,7 [13,6;33,1] 49,6 [25,5,5 33 [27,2;46] 39,2 [17;44]

Этаноламин мочи 5,2 [2,1; 19,4] 13,8 [3,8,44]* 3,6 [1,2;14,6] 8,9 [3,9;27,1]** 5 [3,4;19,8] 8,3 [5;21,3]

Показатели канальцевых функций в группах до и после введения допамина: экскреция до и после нагрузки, моль/час

* - р<0,05, **р<0,001

больным с различными формами нефрита, прежде всего нефротической формой.

Данные литературы указывают, что уровень ФПР определяется как различными клиническими факторами, так и тубулогломерулярной взаимосвязью. Результаты сравнительного анализа показателей парциальных функций почек у больных с сохранным и истощенным ФПР (табл. 7) выявили достоверные отличия. У лиц с истощенным резервом наблюдаем признаки гиперфильтрации в виде значимого повышения СКФ и базальной (до пробы, по клиренсу креатинина) фильтрации, повышенную эксрецию аммиака (что может быть связано с высокой фильтрацией), кроме того, более высокие потери аминоазота и снижение выделения фосфора.

Анализ нозологических групп показал, что у больных с истощенным резервом при ГБ и СКВ (и в целом в группе ХГН) наблюдается снижение клиренса МК и гиперурикемия, однако в группе больных с СД определяется повышение клиренса МК у лиц с истощенным ФПР. Во всех группах в той или иной мере наблюдается снижение ЭАкр и повышению ЭАм у больных с истощенным ФПР.

Таблица 7.

Показатели парциальных функций почек у больных в зависимости

от ФПР.

Показатель Пациенты с сохранным ФПР (п=27) Пациенты с истощенным ФПР (п=37)

ФПР, % 50 [37,8;70]*** -26,4 [53,4;13,4]

ИМТ 27,7 [23,6;32,2]* 26,8 [22;29,2]

СКФ мл/мин./1,73 О М" 101,4 [84,8; 117,5]*** 152,6 [93,2;204,8]

Базальная (по клиренсу креатинина) СКФ 94,8 [72,8; 124,8]*** 161,4 [100,5;201,7]

ЭА крови, мг/% 25,9 [23;31]*** 24,5 [21,1;25,8]

ЭА мочи, мг/сут. 68 [34,7;90,4)* 88,7 [71;97,8]

Р мочи, ммоль/сут 22,5[13,8;30,7]*** 15,2 [7,8;26,2]

Аминоазот, мг/сут. 333,2[205,8;510]* 385 [197;594]

Аммиак 470 [357;614]* 642 [447:816]

Наиболее значимы отличия среди больных с ГБ: у лиц с истощенными ФПР имеются признаки гиперфильтрации, такие как высокий уровень СКФ и высокий базальный уровень клиренса креатинина; выражены

признаки канальцевой дисфункции в виде снижения клиренса МК и высокого уровня аминоазотурии. Уровень ЭАкр в группе значимо ниже, а ЭАм достоверно выше, чем у лиц с сохранным ФПР. В подгруппе больных с истощенным ФПР при СД имеются те же тенденции: высокий уровень СКФ, снижение уровня ЭАкр, однако различия по тяжести канальцевой дисфункции не выявлены. У больных с нефритами как и у больных с СД, не наблюдаем различий по уровню СКФ при сравнении лиц с сохранным и истощенным ФПР, но достоверное снижение базального клиренса креатинина. Дополнительный анализ подгрупп больных с СКВ и ХГН выявил снижение клиренса МК у больных с истощенным Ф1ТР при СКВ. Полученные нами данные показали, что у лиц с истощенным ФПР имеются, кроме базальной гиперфильтрации, признаки канальцевой дисфункции, на что указывают результаты анализа суточной экскреции веществ и результаты оценки канальцевых функций почек до и после нагрузки. Наибольшие отклонения наблюдали у лиц с ГБ.

Для того чтобы оценить взаимосвязь гемодинамических нарушений и функции канальцев, была проведена оценка влияния допамин-индуцированной гиперфильтрации на экскрецию изучаемых показателей в контроле и у больных с сохранным ФПР и истощенным ФПР (табл. 6). Проводилось исследование функционирования канальцев в ответ на допамин-индуцированную гиперфильтрацию, т.е. определение часовой нагрузки выделяемых веществ за 1 час до введения допамина и после него. Полученные результаты показали, что у здоровых лиц в ответ на введение допамина происходит не только повышение СКФ, но и значимое повышение экскреции МК, фосфора, ЭА; выделение аминоазота и аммиака тоже имеет тенденцию к увеличению. Результаты исследования 27 пациентов с сохранным ФПР убедительно доказывают значимый прирост экскреции всех изучаемых показателей на фоне допамин-индуцированной гиперфильтрации. Наоборот, результаты исследования 37 лиц с истощенными резервом показали незначительный прирост (а у некоторых больных и снижение) экскреции МК, фосфора, ЭА и, особенно, аминоазота и аммиака; математически значимо, а в целом незначительно, повышается только выделение кальция.

Вышеизложенные данные свидетельствуют о более выраженных канальцевых нарушениях в группе больных с отсутствующим ФПР. В то же время анализ корреляций не выявил математически значимых взаимосвязей между уровнем ФПР и изучаемыми параметрами, кроме слабых связей (г = 0,18-0,27 при р < 0,05) с уровнем базальной СКФ, возраста, веса, т.е. показателей a priori на него влияющих, с одной стороны, но обнаружил высокий уровень взаимосвязи с ЭАкр, показателями обмена МК, с другой стороны. По данным литературы, на уровень ФПР могут оказать влияние многие метаболические и гемодинамические факторы, такие как АГ, МС, ожирение.

С учетом литературных данных, основных полученных взаимосвязей, а также того факта, что большинство параметров являются качественными характеристиками для дальнейшего анализа, был вновь использован метод расчета весов Акайка (табл. 8).

Таблица 8.

Относительный вклад основных параметров в значение ФПР ___(веса Акайка, р<0,0001).___

Модель ГБ г=20,7% СД г=25% Гломеруло нефриты г=14,9 %

Метаболический синдром +/- 1,6 7,7 1,8

СКФ1 58,5 13 54,2

Уровень холестерина 2 18 0,8

Клиренс МК 5,5 5,6 1,2

СКФ по Кокрофту (>135мл/<135мл/мин./1,73 м2) 1,8 5,3 1,3

ИМТ(>30/<30 кг/ м") 2,1 5,4 33

Степень АГ 4,6 30,9 0,1

Стадия АГ 0,4 1,8 3,6

ЭАкр 23,4 12,3 4,1

100 100 100

Полученные данные показывают, что вклад основных изучаемых параметров при различной патологии сильно отличается: наибольший вклад в ФПР при ГБ вносят уровень базальной фильтрации и ЭАкр при отсутствии значимого вклада стадии гипертензии и показателей нарушения обмена. Наоборот, при СД наибольшее значение имеют уровень холестерина, наличие/отсутствие метаболического синдрома и степень гипертензии. Наибольший вклад в ФПР при гломерулонефритах, как и при ГБ, имеет базальный уровень СКФ, при этом крайне значима роль ИМТ.

Однако больший клинический интерес вызывает не значение ФПР как таковое, а собственно его отсутствие или сохранность. Поскольку нами в качестве точки разделения был принят порог нормы >10%, была смоделирована вероятность превышения ФПР заданного порога методом логистической регрессии.

Результаты анализа логистической регрессии (табл. 9) несколько по-иному расставляют акценты: у пациентов без ХБП важен вклад все-таки степени АГ, уровня базальной фильтрации, метаболического синдрома, ЭАкр; в группе СД подтверждается значение дислипидемии. Наоборот, в группе больных с нефритами (и признаками ХБП 1-2) наибольшее

значение приобретает ИМТ пациента. Важно отметить, что

достоверность результата общей моделей высокая, так как AUC

составляет 79,5% в группе ГБ, 81,1% - СД, 74,2% - в группе гломерулонефритов.

Таблица 9.

Относительный вклад основных параметров в положительный результат ФПР (веса Акайка, р < 0,0001).

Модель ГБ СД Гломеруло нефриты

Метаболический синдром +/- 2,7 12,4 1,0

СКФ1 47,5 16 12,3

Уровень холестерина 6,2 35,5 0,6

Клиренс МК 4,2 4,7 1,3

СКФ по Кокрофту (>135мл/<135мл/мин./1,73 м^) 2,9 4,1 0,6

ИМТ(>30/<30 кг/м2) 3,6 3,8 77,1

Степень АГ 15,5 11,9 0,1

Стадия АГ 3,9 1,2 6,1

ЭАкр 13,5 10,5 0,9

100 100 100

Учитывая результаты анализа показателей, имеющих большой вклад в ФПР, а также полученные данные, согласно которым практически во всех группах пациентов имеются математически значимые отклонения показателей стабильности цитомембран - ЭАкр и ЭАм (табл. 2), был проведен дополнительный анализ диагностической ценности определения ЭАкр и ЭАм.

ЭАкр статистически значимо ниже у больных с ГБ, с СД, с ХБП (р< 001); значимо выше у больных с ДМН в анамнезе (р < 0,001), не отличается от контроля у лиц с нефритами и подагрой. Медианный тест подтверждает достоверную разницу между группами: у? = 36,5, с1Г = 6, р = 0,000. В то же время наиболее значимые отклонения уровня ЭАкр отмечали у больных с нефритами, особенно при СКВ. Не найдено различий при сравнении уровня ЭАкр у больных с различной степенью протеинурии, стадией ХБП. Однако сравнение лиц с нефротическим синдромом (п = 21), нефритическим синдромом (п = 9) и больных с изолированным мочевым синдромом (латентной и гематурической формой, п = 29) показало, что имеются достоверные различия между группами (медианный тест): = 8,2, = 3, р = 0,04. Дальнейшее попарное сравнение групп (и-тест) подтвердило достоверное и наиболее значимое снижение ЭАкр у больных с нефротической формой ХГН;

наиболее значимо снижение у больных СКВ по сравнению с пациент сХГН(р = 0,01).

Данные корреляционного анализа! выявили обратную связь ЭАкр -ИМТ (г= - 0,35, р = 0,0001), холестерином (г = 0,27, р = 0,02) и степеньн гипертензии; положительную с СКФ (именно по формуле МБ ГШ) ] показателями кальциурии (г = 0,3, р = 0,002). Интересно, что ЭАм таюю взаимосвязан с ФПР и ИМТ, но в обратном отношении. Как уровен] ЭАкр, так и ЭАм, достоверно коррелирует с аммиаком и аминоазотс« мочи (р<0,05).

Учитывая результаты анализа корреляций, было проведено сравнение изучаемых показателей в группах пациентов по наличию/отсутствию гипертензии, дислипидемии, метаболического синдрома. В группе лиц без АГ уровень ЭАкр был значимо выше при р = 0,02 (рис. 10), сравнительный анализ лиц без гипертензии и с различной ее степенью также показал достоверные результаты (%2= 16,3 <#=3,р = 0,001).

Поскольку наблюдается явная гетерогенность показателей ИМТ, был проведен анализ дисперсий (АЖ)УА), который подтвердил отрицательную взаимосвязь ЭАкр и ИМТ (при 20,3 р < 0,001); при этом сравнение лиц без ожирения и с различной его степенью также значимо (х = 10,8, = 3, р = 0,01); также наблюдаем достоверную разницу между больными с дислипид'емией и без нее (У-тест, р = 0,02).

2 3 4

Степень АГ

| Меап О±Э0 _ ±1,96*30

Рис. 9. Сравнительный анализ уровня ЭАкр у лиц с различной степенью АГ ( 1 - без АГ, 2 - с АГ 1 степени, 3 - с АГ 2 степени и 3 - с АГ 3 степени).

В отличие от ЭАкр уровень ЭАм достоверно отличается только у больных с подагрой (U-тест, р = 0,02), показатели в остальных группах не различаются между собой и не отличаются от контроля (медианный тест р > 0,05). Анализ корреляций ЭАм с показателями парциальных функций почек указывает на слабые позитивные связи с суточным выделением Ca, МК, аминоазота, аммиака, клиренсом МК, клиренсом креатинина (г = 0,19 - 0,21, р < 0,01). Наиболее значима корреляция с суточным выделением и клиренсом фосфора (г = 0,35, р = 0,0006), что подтверждает и пошаговая регрессия: ß = 0,76 при р = 0,01. Не обнаружено различий в уровне ЭАм у лиц с различным уровнем гипертензии и ожирения.

Таким образом, ЭАм не меняется значимо у лиц с первичным поражением клубочка, вне зависимости от тяжести и причины поражения, но связан с канальцевой дисфункцией. В изученных группах достоверные изменения отмечены только у лиц с подагрой -заболеванием, при котором отмечается прежде всего тубуоинтерстициальное поражение. Полученные данные могут указывать на дестабилизацию мембран клеток почечного эпителия при подагре.

Полученные данные и, также, весомый вклад уровня ЭАкр в ФПР позволяют предположить, что значимое отклонение уровня ЭАкр может быть связано в большей мере не с активностью и тяжестью клубочкового поражения, но с гемодинамическими нарушениями в нем, что согласуется с данными некоторых авторов (Chi Y., Gupta R.K., 1998; Graessler J., Schwudke D., Schwarz P.E. et al., 2009). Возможно, при глубоких гемодинамических изменениях происходит истощение пула ЭАкр в циркулирующей крови; полученные данные вероятно позволят использовать его измерение для косвенной оценки гиперфильтрации и необратимых изменений, в отличие от ЭАм, повышенное выделение которого как по нашим данным, так и по данным других авторов (Ф.В.Валеева, 2005; Е.В. Архипов, О.Н.Сигитова, 2010) связано с канальцевой деструкцией и достоверно связано с ее глубиной.

Полученные в данном научном исследовании результаты могут быть использованы для достоверной оценки ранних нарушений функции почек и дифференцированной коррекции больных с риском развития нефропатий.

Выводы.

1. Основными причинами установления 1 группы ИВ среди лиц с впервые установленной инвалидностью являются ХГН и артериальная гипертензия; 2 и 3 групп ИВ - пиелонефрит и другие заболевания мочевыводящих путей без нарушения функции почек.

2. Достоверными и общедоступными методами оценки функции почек являются допамининдуцированная гиперфильтрация (норма ФПР > 10%)

и расчет клиренса МК к площади поверхности тела (норма мл/мин./1,73 м").

3. Имеются клинико-патогенетические особенности проявлени хронической болезни почек при первичных и вторичных нефропатия> при ГБ и подагре, СД, гломерулонефритах; как у пациентов бе признаков ХБП, так и у больных с проявлениями ХБП разных стадий.

4. При разных степенях ХБП имеются различные уровни истощённог ФПР: у больных без признаков ХБП с ГБ - 39%, с СД - 43%; у больных первичными и вторичными гломерулонефритами с признаками ХБП 1-стадий - 65%; у больных с ХБП 3-4 стадий - 95%.

5. У больных с истощённым ФПР наблюдаются достоверные признак: канальцевой дисфункции, наиболее значимо проявляющиес фосфатурией (р < 0,001), аминоазотурией (р < 0,05), этаноламинурией (р-0,05); кроме тогонаблюдается повышени уровня МКкр (р < 0,01) и ЭАк (р< 0,001).

6. Значимость вклада в сохранённый ФПР отличается при разны: патогенетических формах ХБП (р = 0,008): у больных с ГБ наиболыди: вклад вносят степень АГ и уровень ЭАкр (15,5% и 13,4% р < 0,0001); больных с СД - MC, уровень холестерина, степень АГ и ЭАкр (12,4°/< 35,5% р < 0,0001), у больных с гломерулонефритами - ИМТ (77,5% р ■ 0,0001).

7. Снижение уровня ЭАкр отрицательно взаимосвязано с ожирениег (%2 = 10,8, р = 0,01), наличием гипертонии и степенью её выраженност; (Х2 = 16,3, р = 0,001), нефротическим синдромом (%2 = 8,2, р = 0,03) і позволяет косвенно определять гемодинамические изменения клубочках.

Практические рекомендации

- С целью выявления больных с СД и ГБ, нуждающихся нефропротекции, рекомендуется оценка ФПР в острой пробе допамином.

- Для определения тяжести и механизма гиперурикемии как прі подагре, так и широком круге метаболических заболеваний рекомендуется расчет клиренса мочевой кислоты с приведением площади тела.

- В практике МСЭ с целью унификации работы различных отраслеї здравоохранения рекомендуется использование общепринято] классификации ХБП.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сигитова О.Н. Клинический и мембраиостабилизирующиГ эффекты димефосфоиа и иредиизолона и/или циклофосфана прі

лечении активного гломерулонефрита / О.Н. Сигитова, А.Н. Максудова, Л.И. Мясоутова// Казанский медицинский журнал. - 1999. -№5 - С. 386-390.

2. Сигитова О.Н. Новые подходы к оценке активности гломерулонефрита / О.Н. Сигитова, А.Н. Максудова // Сб. материалов II съезда нефрологов России. - Москва - 1999. - С. 126.

3. Сигитова А.Н. Об информативности иммуно-мембранныж показателей активности гломерулонефрита и эффективности мембраностабилизатора димефософоиа/ О.Н. Сигитова, А.Н. Максудова // Терапевтический архив - №8. - 1999. - С.39-42

4. Sigitova O.N. The indices of membranolisis in lupus nephritis / O.N. Sigitova, L.I. Myasoutova, A.N Maksudova. //Abstract of XVI European LeagueAgainst Rheumatism CONGRESS - 211-212.

5. Максудова А.Н. Артериальная гипертензия у пациентов с активным кристаллообразованием/ А.Н. Максудова, И.Г. Салихов, О.Н. Сигитова // Казанский медицинский журнал. - 1999. - №6. - С. 415-416.

6. Максудова А.Н. Функция почек и обмен веществ у больных с постоянной кристаллурией / А.Н. Максудова, О.Н. Сигитова// Тезисы докладов С.-Петербургского нефрологического семинара. - Санкт-Петербург. - 2001. - С. 180-181.

7. Максудова А.Н. Поражение билиарного тракта у пациентов с дисметаболической нефропатией / А.Н. Максудова, О.Н. Сигитова// Тезисы докладов С.-Петербургского нефрологического семинара. - Санкт-Петербург. - 2002. - С. 143-145.

8. Максудова А.Н. Нефриты и. нефропатии при ревматологических заболеваниях / А.Н. Максудова. // Практическая медицина. - Казань. - 2005. - С.29-30.

9. Валеева Ф.В. Мембранные нарушения и их связь с нарушениями канальцевых функций у больных сахарным диабетом I типа с диабетической нефропатией / Ф.В. Валеева, А.Н. Максудова, A.B. Костерина// Материалы VI Российского эндокринологического конгресса. -Москва. - 2006. - С.238.

10. Максудова А.Н. Подагра и почечная недостаточность. Возможны варианты? / А.Н. Максудова // Практическая медицина. - Казань. - 2008. -№3. - С. 45-47.

11. Якупова С.П. Артериальная гипертензия и хроническая болезнь почек / С.П. Якупова, А.Н. Максудова // Практическая медицина. - Казань. -2008,- №4.-С. 59-71.

12. Максудова А.Н. Подагра. Часть I. Обмен мочевой кислоты: норма и патология [Учебно-методическое пособие]/ А.Н. Максудова, И.Г. Салихов, P.A. Хабиров// Казань. -КГМУ. - 2008. - 28с.

13. Подагра: монография / А.Н. Максудова, И.Г. Салихов, P.A. Хабиров - Москва: Изд-во «МЕДпресс-информ», 2008. - 96с.

14. Максудова л.и. подагра. Часть II. Клиника, диагностика, л. [Учебно-методическое пособие]/Р.А. Хабиров, А.Н. Максудова, . ' Салихов // Казань. - КГМУ. - 2009. - 44с.

15. Хакимова Д.М. Оценка функционального почечного резерва i больных с артериальной гипертензией / Д.М. Хакимова., А.Н. Максудова JI.A. Хуснутдинова// Нефрология и гемодиализ. - 2009. - т. 11. - №4 - С 333-334.

16. Халфина Т.Н. Исследование парциальных функций почек л больных подагрой без клинических признаков нефропатий/ Т.Н. Халфина А.Н. Максудова// Нефрология и гемодиализ. - 2009. - т. 11,- №4. - С. 334335.

17. Хакимова Д.М. Состояние ФПР у пациентов с АГ i гипертонической формой хронического гломерулонефрита / Хакимова Д.М. Максудова Д.М., Хуснутдинова JI.A. // Тезисы докладов IV Национальное конгресса терапевтов. - Москва. - 2009. - С. 262.

18. Хуснутдинова JI.A. Значение функционального почечного резерва при хронических заболеваниях почек / JI.A. Хуснутдинова, А.Н. Максудова, И.Г. Салихов // Казанский медицинский журнал. - 2009. -№3. - С. 425-428.

19. Хакимова Д.М. Состояние парциальных функций почек у больных ХГН / Д.М. Хакимова, А.Н. Максудова, JI.A. Хуснутдинова // Тезисы докладов IV Национального конгресса терапевтов. - Москва. - 2009. - С. 262.

20. Максудова А.Н. Исходы дисметаболических нефропатий / А.Н. Максудова // Тезисы докладов IV Национального конгресса терапевтов. -Москва. - 2009.-С. 262.

21. Исследование функционального резерва почек у здоровых лиц при применении допамина / JI.A. Хуснутдинова, А.Н. Максудова, Д.М. Хакимова, Д.Т. Сиразетдинов // Клин. лаб. диагн. - 2009. - №4. - С. 16-18.

22. Гайфуллин А.Н. Анализ структуры инвалидности среди лиц с заболеваниями почек и мочевыводящих путей в РТ / А.Н. Гайфуллин А.Н., А.Н. Максудова // Тезисы докладов VII съезда научного общества нефрологов России. - 2010. - Москва. - С. 74-75.

23. Хакимова Д.М. Исследование функционального почечного резерва у больных с метаболическим синдромом / Д.М. Хакимова, А.Н. Максудова // Тезисы докладов VII съезда научного общества нефрологов России. -2010.-Москва.-С. 130-131.

24. Макаров Е. В. Качество жизни больных ХПН, получающих программный гемодиализ в РТ / Е.В. Макаров, И.Д. Шакиров, А.Н. Максудова // Тезисы докладов VII съезда научного общества нефрологов России. - 2010. - Москва. - С .209-210.

25. Хакимова Д.М. Состояние функционального почечного резерва и парциальных функций почек у больных с артериальной гипертензией / Д.М. Хакимова, И.Г. Салихов, А.Н. Максудова, JI.A. Хуснутдинова II

Нефрология и диализ. - 2010. - №4. - С. 295-298.

25. Максудова А.Н. Состояние внутрипочечной гемодинамики и нарушения канальцевых функций почек у больных системной красной волчанкой / А.Н. Максудова, Л.А. Хуснутдинова, И.Г. Салихов // Научно-практическая ревматология. - 2010. - №6. - С. 37-40.

26. Максудова А.Н. Современные аспекты терапии подагры: опыт применения десенсибилизирующей терапии у пациента с хронической почечной подагрой / А.Н. Максудова.,Т.Н. Халфина., Е.И. Митрофанова // Практическая медицина. -2011. -№1. - С. 163-166.

27. Максудова А.Н. Структура госпитальной заболеваемости в отделении нефрологии ГУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» / А.Н. Максудова, Г.М. Исламова, О.Ю. Фахрутдинова // Сборник научных трудов V Поволжской межрегиональной конференции РДО -Казань.-2011.-С. 58-60.

28. Халфина Т.Н. Изучение обмена мочевой кислоты у больных подагрой / Т.Н. Халфина, А.Н. Максудова, С.С. Винокурова// Сборник научных трудов V Поволжской межрегиональной конференции РДО -Казань.-2011.-С. 112-115.

29. Хакимова Д.М. Изучение влияния индуцированной гиперфильтрации на состояние парциальных функций у больных метаболическим синдромом / Д.М. Хакимова, А.Н. Максудова // Сборник научных трудов V Поволжской межрегиональной конференции РДО -Казань.-2011.-С. 109-112.

30. Макаров Е.В. Сравнение качества жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе в центрах амбулаторного гемодиализа Ь РТ / Е.В. Макаров, А.И. Ибрагимов, А.Н. Максудова, М.Д. Шакиров, В.Р. Головина, Д.А. // Сборник научных трудов V Поволжской межрегиональной конференции РДО - Казань -2011.-С. 76-82.

31. Гайфуллин А.Н. Анализ состояния инвалидности вследствие заболевания почек и мочевыводящих путей в Республике Татарстан / А.Н. Гайфуллин, А.Н. Максудова // Сборник научных трудов V Поволжской межрегиональной конференции РДО. - Казань. - 2011. - С. 72-76.

32. Макаров Е.В. Качество жизни больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе. Макаров Е.В., Максудова А.Н., Ибрагимов А.И., Шакиров И.Д. // Казанский медицинский журнал. - 2011. - №1. - С. 26-29.

33. Хакимова Д.М. Функциональный почечный резерв и канальцевые функции почек у больных с сахарным диабетом 2 типа / Д.М. Хакимова, А.Н. Максудова, Й.Г. Салихов // Сахарный диабет. -2011.-№5.-С. 82-86.

34. Халфина Т.Н. Особенности метаболического синдрома при подагре / Т.Н. Халфина, А.Н. Максудова // Нефрология и диализ. - 2011. -С. 284-285.

35. Халфина Т.Н. Оценка метаболизма мочевой кислоты в почках / Т.Н. Халфина, А.Н. Максудова // Национальный конгресс терапевтов -Москва.-2011.- С. 235.

36. Халфина Т.Н. Функция почек у пациентов с подагрой / Т.Н. Халфина, А.Н. Максудова // Национальный конгресс терапевтов. - Москва -2011.- С. 235-236.

37. Халфина Т.Н. Изучение обмена мочевой кислоты у больных с подагрой и его связь с клиническими проявлениями / Т.Н. Халфина, А.Н. Максудова//Национальный конгресс, терапевтов. - Москва -2011 - С 236.

38. Максудова А.Н. Исходы дисметаболических нефропатий: результаты ретроспективного исследования / А.Н. Максудова, И.Г. Салихов И.Г., C.B. Мальцев// Клиническая нефрология. - 2011. - JV»5 -С. 51-53.

39. Максудова А.Н. Клиническая взаимосвязь артериальной гипертензии и подагры / Т.Н. Халфина, А.Н. Максудова // Клиническая нефрология. - 2011. - №6. - С. 42-45,

40. Максудова А.Н. Актуальная проблема: изменение образа жизни при подагре / Т.Н. Халфина, А.Н. Максудова // Практическая медицина. - 2011. - №6. - С .21-24.

41. Гайфуллин А.Н. Анализ первичной инвалидности взрослого населения РТ вследствие заболеваний мочеполовой системы с учетом возраста и тяжести / А.Н. Гайфуллин, А.Н. Максудова, О.Т. Богова // Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. -2011. -JN4. - С. 35-38.

42. Максудова А.Н. Парциальные функции почек у больных подагрой без признаков хронической болезни почек / А.Н. Максудова, Т.Н. Халфина // Нефрология и гемодиализ. - 2012. - №1. - С. 62-67.

43. Максудова А.Н. Диагностическая значимость содержания этаноламина в крови и моче npii нефропатиях / А.Н. Максудова // Казанский медицинский журнал. - 2012. - №2. - С. 282-287.

44. Maksudova A. Valididty of uric acid test in diagnosis of gout nephropathy / A. Maksudova, T. Khalfma // 49 ERA-EDTA congress. - Paris -2012.~-P.322.

45. Максудова А.Н. Анализ повторной инвалидности взрослого населения РТ вследствие заболеваний мочеполовой системы / А.Н. Максудова, А.Н. Гайфуллин, В.Н. Потапов// Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии.- 2012.- №1. - С.54-58.

46. Подагра: монография / А.Н. Максудова, И.Г. Салихов, P.A. Хабиров, Т.Н. Халфина. - Москва: Изд-во «МЕДпресс-информ», 2012. -112С.

Список сокращений

АГ Артериальная гипертензия

ГБ Гипертоническая болезнь

ДИ Доверительный интервал

ДМН Дисметаболичесая нефропатия

ИВ Инвалидность

имт Индекс массы тела

мк Мочевая кислота

МКкр Мочевая кислота крови

МКкр Мочевая кислота мочи

МСЭ Медико-социальная экспертиза

+ОП, -оп Отношение правдоподобия, положительное и отрицательное

РТ Республика Татарстан

сд Сахарный диабет

СКВ Системная красная волчанка

СКФ Скорость клубочковой фильтрации

ФПР Функциональный почечный резерв

ХБП Хроническая болезнь почек

хгн Хронический гломерулонефрит

хс Холестерин

ЭАкр Этаноламин крови

ЭАм Этаноламин мочи

ЭФ Экскретируемая фракция

011 Отношение шансов

Бп Чувствительность

Зр Специфичность

лис Площадь под кривой

Заказ № 057 18.09.2012 г. Тираж 100 экз. Объем 2,0 п.л. Отпечатано в типографии "М-Принт" г. Казань, ул.Щапова, 26, офис 214 тел. 236-78-02