Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Состояние функционально-метаболической активности лейкоцитов у больных детей вирусными гепатитами A, B и C

РГБ ОД

2 в и юн гт

На правах рукописи

Кокова Мадина Таладиновна

СОСТОЯНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ЛЕЙКОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ А, В и С

14.00.10 - Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нальчик, 2002

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова МО РФ.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

действительный член РАЕН, доктор медицинских наук профессор Б.С. Нагоев

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Учайкин доктор медицинских наук, профессор В.В. Лебедев

Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ

Защита состоится (<¿¿8 »_002 г., в Ц часов на

заседании диссертационного совета Д-212.076.06 в Кабардино-Балкарском государственном университете (г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова (г. Нальчик, ул. И. Арманд, 1)

к, доцент /1 //Р М.Р. Иванова

Ofimaii характеристика работы

Актуальность темы. Актуальность изучения проблемы вирусных гепатитов связана с их высокой социальной, эпидемиологической и экономической значимостью. В материалах ВОЗ и в программных решениях многих государств в области здравоохранения борьба с вирусными гепатитами рассматривается как одна из важнейших задач. Расшифрована этиологическая структура вирусных гепатитов у детей в различных возрастных группах. Показано, что у детей старше года доля гепатита А составляет 81%, гепатита В - 14%, гепатита С - 1,5%, гепатита А на фоне хронического гепатита В или С - 1,5%. При хроническом вирусном гепатите доля HBV инфекции составляет 56,4% (В.Ф. Учайкин, 2001).

Гепатит В структуре парентеральных гепатитов составляет 55,4%. Заболевание проявляется преимущественно среднетяжелыми и тяжелыми формами (В.Ф. Учайкин, 1998). В детском возрасте заболевание нередко протекает тяжело, особенно на первом году жизни, когда возможно возникновение злокачественных форм (около 10-12%). Из них манифестные формы болезни имеют острое (92%) или затяжное течение (7,8%). Кроме того, при инфицировании в раннем возрасте часто формируется хронический гепатит с высокой вероятностью исхода в цирроз и гепатоцеллю-лярную карциному (В.Ф. Учайкин, 1997).

Гепатит С относится к числу новых, внушающих серьезную тревогу, проблем инфекционной патологии человека. Накапливающиеся эпидемиологические и клинические данные свидетельствуют о значительной повсеместной распространенности гепатита С, преобладания его хронических вариантов, неблагоприятных исходов заболевания. Гепатит С в этиологической структуре всех острых гепатитов у детей составляет 1,5%, хронических гепатитов - 40,8%. Очень существенна доля гепатита С (до 41,5%) в общем числе вирусных гепатитов у детей первого года жизни (Т.В. Чередниченко с соавт., 2001). Гепатит С среди парентеральных гепатитов у детей составляет 18,5%, хронический гепатит - 21%. Острые формы болезни в 53,1% случаев заканчиваются формированием хронического гепатита (В.Ф. Учайкин, 1998).

Значительный интерес представляет изучение факторов неспецифической защиты при вирусных гепатитах у детей, в том числе и фагоцитарные показатели нейтрофилов, которые, гак известно, являются первыми клеточными элементами внутренней среды, мобилизуемыми организмом для борьбы с вирусами, бактериями, хламидиями, риккетсиями, спирохетами и грибками (В.Е. Пигаревский, 1978; Б.С. Нагоев, 1986, 1991, А.Н. Маянский, Д.Н. Маянский, 1989; О.И. Пикуза, А.Н. Маянский, 1994; KlebanofT, Clark, 1978; Klcbanoff, 1985, 1992; Haude, Grey, 1986).

Состояние микробицидной (вирусоцидной) активности нейтрофильных лейкоцитов оценивается по содержанию азурофильных и специфических гранул, таких как лизосомальных катионных белков, гликогена, липвдов, миелопероксидазы, кислой фосфатазы, неспецифической эстеразы и др. (В.И. Покровский с соавт., 1987; В.Е. Пигаревский, 1987; Б.С. Нагоев, A.A. Каноков, 1996, 2000; Kohn et al, 1993; Cochrane, Aikin, 1996 и др.).

Несмотря на значительное количество работ по изучению функционально-метаболической активности нейтрофилов при инфекционных заболеваниях, в том числе при вирусных гепатитах у детей, в литературе имеются лишь единичные исследования. Не уделено внимания выявлению показателей НСТ-теста в динамике заболевания различных этиологических форм вирусных гепатитов у детей.

Целыо работы явилась клинико-патогенетическая оценка функционально-метаболической активности лейкоцитов крови у больных детей вирусными гепатитами А, В, С в динамике, в зависимости от стадии и степени тяжести патологического процесса для разработки дополнительных критериев контроля за характером течения, прогнозирования исходов заболевания.

Задачи исследования:

1. У больных детей вирусным гепатитом А изучить в нейтрофильных лейкоцитах динамику содержания катионного белка, гликогена, ли-пидов, а также активности миелопероксидазы, кислой фосфатазы, нсспе-цифической эстеразы с целью выяснения их значеши в патогенетических механизмах.

2. Выявить состояние внутриклеточных компонентов нейтрофилов в динамике заболевания у больных детей парентеральными гепатитами: острым и хроническим гепатитом В, острым гепатитом С.

3. Установить с помощью использования цитохимических методов исследования нормальные показатели лизосомальных компонентов лейкоцитов у группы здоровых детей (контрольная группа).

4. Исследование состояния фагоцитарно-метаболической активности лейкоцитов при помощи исследования показателей спонтанного НСТ-теста.

5. Выявить сопряженность между цитохимическими показателями лейкоцитов и основными показателями лабораторного исследования крови (количество лейкоцитов, палочкоядерный сдвиг, СОЭ).

6. Установление диагностической и прогностической информативности полученных цитохимических показателей крови в динамике вирусных гепатитов у детей.

Работа проводилась в соответствии с основными направлениями НИР Кабардино-Балкарского госуниверситета Минобразования РФ по

программе «Университеты России», «Фундаментальные исследования», раздел «Медицина»; тема: «Изучение показателей микробицидной системы лейкоцитов и сыворотки крови организма в норме и при инфекционных заболеваниях различной этиологии», зарегистрирована во ВНТИ -центре, номер государственной регистрации 01.9.50003849.

Научная новизна. Комплексное исследование основных внутриклеточных компонентов вирулицидной системы лейкоцитов позволило установить, что изменение функционально - метаболической активности лейкоцитов у больных детей вирусными гепатитами А, В и С носит неспецифический и однонаправленный характер. В основе этих изменений лежат угнетение содержания катионного белка, гликогена, липидов, активности миелопероксидазы. В то же время наблюдается возрастание активности кислой фосфатазы, неспецифической эстеразы и спонтанного НСТ-теста. При этом установлено, что изменение интралейкоцитарных компонентов зависело от вида гепатита, стадии, степени тяжести болезни, характера сопутствующих заболеваний, а также полноты выздоровления.

Новым в работе является установление роли и значения интралейкоцитарных компонентов в процессе фагоцитоза у больных детей острыми и хроническими вирусными гепатитами, следовательно, и показателей неспецифической резистентности организма при этих заболеваниях.

Практическая ценность. Практическое значение работы состоит в том, что у больных детей вирусными гепатитами А, В и С показана возможность использования определения цитохимических интралейкоцитарных компонентов и показателей спонтанного НСТ-теста в качестве критерия неспецифической резистентности организма, а также для оценки степени тяжести патологического процесса, прогнозирования исходов болезни и излеченности заболевания.

Выявлены нормальные показатели содержания катионного белка, гликогена, липидов, активности миелопероксидазы, кислой фосфатазы, неспецифической эстеразы у детей в зависимости от возраста.

Установлены активность и процент НСТ-положительных клеток при постановке спонтанного НСТ-теста у детей в зависимости от возраста. Полученные показатели нормы могут быть использованы в качестве исходных при проведении цитохимических исследований с помощью использованных методик у детей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Цитохимическое изучение показателей функционально - метаболической активности лейкоцитов у больных детей вирусными гепатитами А, В и С позволяет адекватно оценить состояние неспецифической реактивности организма ребенка в динамике заболевания.

2. Вьивлена зависимость внутриклеточных сдвигов в вирулицид-ной системе лейкоцитов при вирусных гепатитах у детей от этиологии, степени тяжести, стадии патологического процесса, характера течения, сопутствующих заболеваний, полноты выздоровления.

3. Установленные изменения содержания основных компонентов микробицидной системы лейкоцитов и показателей функциональной активности лейкоцитов в динамике вирусных гепатитов у детей позволяют предложить их в качестве дополнительных критериев для оценки степени тяжести заболевания, характера течения и полноты выздоровления.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы доложены на многих научно-практических конференциях, опубликованы в печати. Данные клинико-цитохимических исследований внедрены в практику Кабардино-Балкарского Центра инфекционных болезней МЗ КБР и используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней и микробиологии Кабардино - Балкарского Государственного университета при изучении тем: «Инфекция и инфекционный процесс», «Неспецифическая резистентность и иммунитет», «Вирусные гепатиты А, В, С», «Хронические гепатиты», «Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи инфекции».

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 10 научных работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных научных конференциях сотрудников медицинского факультета КБГУ (1999-2002), на научно-практических конференциях Кабардино-Балкарского Центра инфекционных болезней МЗ КБР и ассоциации инфекционистов КБР (1999-2002), на Северо-Кавказской региональной научной конференции молодых ученых «Перспектива - 2000» и «Перспектива - 2001», на VI Российско-Итальянской научной конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2000); и Всероссийской научной конференции «Клинические перспективы инфектологии» (Санкт-Петербург, 2001), республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (Нальчик, 2001).

Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры инфекционных болезней КБГУ и Кабардино - Балкарского центра инфекционных болезней МЗ КБР (апрель, 2002).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и содержит введение, 5 глав, заключение, выводы и практические рекомендации, указатель литературы, включающий 267 отечественных и 110 иностранных авторов. Иллюстрации представлены 72 таблицами, 37 рисунками и 12 клиническими примерами.

Материал и ¡методы исследования

Клинико-лабораторная характеристика больных. В работе представлены результаты обследовашм 232 больных острыми и хроническими гепатитами различной этиологии, в возрасте от 1 года 7 месяцев до 14 лет.

На основании эпидемиологических, анамнестических, клинических и лабораторных данных, вирусный гепатит А (ГА) в основном диагнозе был выставлен 137 больным, вирусный гепатит В (ТВ) - 31, вирусный гепатит С (ГС) - 8 и хронический гепатит В (ХГВ) - 56 детям.

У 92 (40%) пациентов была выявлена сопутствующая патология. Согласно классификации по типу, тяжести и течению (В.Ф. Учайкин, 1998), больные распределялись следующим образом: ГА в легкой форме протекал у 55 (40%) больных, в среднетяжелой - у 72 (53%) и в тяжелой форме - у 10 (7%). Преобладали типичные формы заболевания - 119 (87%). Среди атишггных форм регистрировались лишь безжелтушные формы - 18 случаев (13%). У 49 (36%) детей наблюдалась сопутствующая патология, чаще всего со стороны печени и желчевыводящих путей 38 (28%). ГА протекал на фоне ХГВ - у 17 человек (12%), на фоне хронического холецистита - у 11 (8%), реактивного холецистита у 10 (7%). Течение ГА на фоне ОРВИ наблюдалось у 12 (9%).

Вирусный гепатит В проявился в легкой форме у 8 (все безжелтушные формы), средней тяжести - у 17, в тяжелой - у 6. Сопутствующие заболевания наблюдались у 8, чаще всего - хронический холецистит - у 3, ОРВИ - у 2 и по 1 разу регистрировались анемия, хронический пиелонефрит, лакунарная ангина. Вирусный гепатит С у всех детей протекал в легкой форме, в том числе безжелтушный вариант и субклиническое течение - по 2 случая. У 4 наблюдались сопутствующие заболевания: хронический холецистит - 4.

Диагноз ХГВ у всех больных ставили на основании анамнестических и клинических признаков поражения печени в течение не менее 6 месяцев, а также на основании комплекса лабораторных обследований — биохимических (с определением кратности повышения трансаминаз), эхографических исследований, определения маркеров HBV.

Больные с ХГВ были госпитализированы в фазе обострения хронического процесса, течение ХГВ характеризовалось слабо выраженными клиническими проявлениями и было доброкачественным. У 35 детей с ХГВ выявлена сопутствующая патология.

Клинико-анамнестичиский статус больных оценивался по общепринятым критериям с учетом эпидемиологического анамнеза; с выяснением наличия и сроков преджелтушного периода; с динамическим наблюдением в фазах нарастания, разгара и спада желтухи. Специфическая серологическая диагностика вирусных гепатитов проводилась с определением в сыворотке крови больных методом ИФА с помощью тест - систем HBsAg, анти-НВе, анти-НВсог, анти-HCV общих и IgM, анти-HAV IgM.

Функциональное состояние печени оценивалось по активности ала-ниновой и аспарагиновой аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ), содержанию билирубина, показателей тимоловой и сулемовой проб, уровня холестерина, b-липопротеидов. Протеинолитическая функция печени определялась путем регистрации уровня альбуминов, фибриногена и протромби-нового индекса.

Инструментальное обследование предусматривало УЗИ - печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки. Для диагностики сопутствующих заболеваний применялся комплекс клинических и лабо-роторно-инструментальных методов исследования, который изменялся в зависимости от конкретных условий. Лечение больных осуществлялось по общепринятой схеме. Базис-терапия включала в себя соблюдение диеты и дезинтоксикационные мероприятия.

Цитохимические и иммунологические методы исследования. Для решения поставленных задач использован комплекс цитохимических и иммунологических методов исследования нейтрофильных гранулоци-тов. Цитохимическое определение катионных белков в лейкоцитах осуществляли по методу М.Г. Шубича (1974) в модификации Б. С. Нагосва (1983). Выявление гликогена в лейкоцитах проводили по А.Л. Шабадашу (1949), липидов по Байлиффу и Кимброу (1947). Для изучения миелопе-роксидазы применен метод Sato (1925), кислой фосфатазы Goldberg и Barka (1962) в модификации В.И. Дудецкого (1970), неспецифической эстеразы по методу Молони с соавторами (1960). Для изучения функционально-метаболической активности был использован тест спонтанного восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) по методике Stuart с соавторами (1975) в модификации Б.С. Нагоева (1983).

Количественная оценка цитохимических компонентов, активности ферментов и показателей НСТ-теста в лейкоцитах крови осуществлялась по Kaplow (1955). Для анализа и оценки полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики. Достоверность ко-

личественных различий вычислялась с помощью критерия Стьюдента для независимых выборок с использованием основных законов и положений статистики (Д.А. Сепетлиев, 1968; П.Ф. Рокицкий, 1973; Б.Ю. Ур-бах, 1975).

Цитохимические показатели мпкробицидной и функциональной активности иейтрофильиых лейкоцитов у здоровых детей

Для цитохимической оценки содержания катионного белка, гликогена, лнпидов, активности миелопероксидазы, кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы клеток, а так же показателей НСТ - теста ней-трофилов при инфекционных заболеваниях, необходимо установление физиологических показателей указанных компонентов в лейкоцитах у здоровых детей. Это сводится к выявлению с помощью используемых цитохимических методик пределов колебаний указанных показателей у практически здоровых детей, т.е. установлению «собственной нормы», как это принято в цитохимии (Cross, 1964; М.Г. Шубич, Б.С. Нагоев, 1980).

Таблица 1

Цитохимические показатели функциональной активности

нейтрофилов у здоровых детей (усл. ед.)

Исследуемые показатели Возраст п Xmin-Xmax X ±m -i-S X ±2S

Катионный белок 1 год - 14 лет 37 102-146 13СН1,7 10,3 109-151

Гликоген 1 мес. - 14 лет 77 146-221 185± 1,7 15,5 154-216

Лигшды 1 мес. - 14 лет 77 161-288 259±2,9 26 207-311

Миелоперокси-даза 1 год - 14 лет 37 154-242 203±3,4 20,6 161-244

Кислая фосфатаза 1 мес. - 14 лет 77 47-88 71i0,9 8,4 54-88

Неспецифическая эстераза 1 мес. - 14 лет 77 132-191 161il,3 12,1 137-185

НСТ-тест спонтанный 1 год - 14 лет 37 2-36 12-fc 1,3 8 0-28

При исследовании нейтрофилов у здоровых детей было выявлено, что средние цитохимические показатели содержания КБ, МП и НСТ-теста незначительно колебались в зависимости от возраста. У детей до года отмечается снижение активности реакции на КБ, МП и высокие показатели НСТ-тсста. Полученные данные по этим показателям у детей до года исключены из группы для сравнения с данными у обследованных

больных. Сравнение показателей содержания ГЛ, ЛПД, КФ, НЭ в микрофагах не выявило различий в возрастных группах, соответствовало уровню содержания их в нейтрофила взрослых, что дало возможность пользоваться едиными средними показателями у 77 здоровых детей от 1 месяца до 14 лет (таблица 1).

Под наблюдением находилось 77 практически здоровых ребенка в возрасте от 1 месяца до 14 лет. Здоровые дети обследовались на диспансерных приемах в детской поликлинике №1 г.Нальчика в утренние часы с 7.30. до 9.00.

Большой объем цитохимических исследований, апробированность, специфичность и воспроизводимость используемых методов позволили считать полученные результаты исходными данными при проведении клинико-цитохимических исследований и сопоставлений.

Состояние микробицидной и функционально-метаболической акгивности лейкоцитов у больных детей вирусными гепатитами

Динамическое изучение важнейших компонентов внутриклеточной микробицидной системы лейкоцитов цитохимическими методами у больных детей вирусными гепатитами А,В и С выявило весьма важные закономерности. Так, в периоде разгара заболевания у детей с острыми гепатитами А, В, С и на высоте обострения при хроническом гепатите В было отмечено значительное и максимальное угнетение содержания ка-тионного белка, концентрации внутриклеточных липидов, активности миелопероксидазы. В тоже время активность кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы резко повышались (табл. 2-5).

В период угасания клинических симптомов параллельно спаду желтухи, уменьшению интенсивности интоксикации и положительной биохимической динамике наблюдалось постепенное и ступенеобразное повышение катионного белка, миелопероксидазы и липидов. Активность неспецифической эстеразы и кислой фосфатазы в этот период также постепенно уменьшались, что по-видимому связано с инициаторной реакцией ферментных компонентов в клетке в ответ на воздействие антигенных структур (вирусы, токсические метаболиты).

В периоде ранней реконвалесценции, то есть перед выпиской больных из стационара наблюдалось постепенное повышение уровня гликогена, активности ферментов, и содержания катионного белка, липидов приближались к норме у больных с легкими формами острых гепатитов А, В, С, в то время, как у среднетяжелых, тяжелых форм острых гепатитов и при хроническом гепатите В оставались достоверно сниженными.

Нормализация внутриклеточных компонентов лейкоцитов у больных детей вирусными гепатитами А, В и С происходил в периоде позд-

ней реконвалесценции, то есть через месяц после выписки из стационара. В то время у больных хроническим гепатитом В уровень указанных компонентов оставался существенно повышенным и в периоде поздней реконвалесценции.

Таблица 2

Состояние внутриклеточных компонентов лейкоцитов

у больных детей вирусным гепатитом А (усл. ед.)

Группа обследованных Период болезни п Хггап-Хшах Х±ш ±8 Р Р1

Катион-ный белок I II III IV 137 131 112 37 42-108 46-126 52-139 76-141 78±1 93±1,4 107±1,б 128*2,5 12,7 15,5 17,2 15,2 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001

Гликоген I II III IV 137 131 112 37 103-217 95-214 108-231 126-218 155±1,8 13912 147±2,3 178*3,6 21,9 23 24,2 21,6 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 <0,01 <0,001

Липвди I II III IV 137 131 112 37 108-224 140-252 138-287 169-286 172*1,9 202*1,8 229*2,7 260*4,5 22,3 21,6 29.3 27.4 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 <0,001 <0,001

Мислопе-роксидаза I II III IV 137 131 112 37 98-204 127-216 155-232 159-230 145*1,7 167*1,5 186*1,4 201*2,7 20,4 17,2 15,1 16,6 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001

Кислая фосфатаза I II III IV 137 131 112 37 54-132 51-124 45-103 42-92 109*1,2 93*1,2 84±1 73+1,9 15 14,1 11,4 11,7 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001

Песпеди-фическая эстераза I II III IV 137 131 112 37 207-253 166-241 148-219 138-198 227*0,7 189±1,2 176*1,3 163*2,3 8,8 14,5 14 14 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001

НСТ-тест I II III IV 30 28 23 18 23-67 21-52 20-39 9-20 48*2 39+1,4 27±1 13+0,7 10,7 7,6 4,9 3,1 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001

Примечание: здесь и в табл. 3-5: периоды болезни соответствуют: I -разгара, II - угасанию клинических симптомов, III - ранней, и IV - поздней ре-конвалесцешрш; п - число обследованных; Р - достоверность различий по отношению к здоровым детям; Р1 - достоверность различия но отношению к предыдущему периоду.

Следует отметить, что у больных вирусными гепатитами А и В обнаружена зависимость содержания катионного белка, гликогена и липи-дов, активности ферментов от степени тяжести патологического процес-

са. Чем тяжелее протекало заболевание, тем сильнее и длительнее были выражены отклонения в содержании активности интралейкоцитарных компонентов. Так, при тяжелом течении у больных вирусными гепатитами содержание катионного белка, гликогена, липидов, активности мие-лопероксидазы были более выражены, чем при среднетяжелых и легких формах заболевания.

Таблица 3

Состояние внутриклеточных компонентов лейкоцитов у больных _ детей вирусным гепатитом В (усл. ед.)__

Группа обследованных Период болезни II Xmin-Xrnax X i m ±S P PI

Катонный белок Г II III IV 31 28 26 22 32-98 44-119 57-132 102-145 67±2,9 84±3,6 92±3,7 126±2,8 16 18,6 18,9 12,9 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 >0,05 <0,001

Гликоген I II IV 31 28 26 22 98-165 84-147 90-157 109-198 144±3 129±3 135±3,3 176-t5,9 16,3 15,6 16,9 26,8 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 >0,05 <0,001

Липиды I II III IV 31 28 26 22 105-206 137-228 166-249 226-271 161±4,5 182-t4,4 218±4,l 258±3 24,5 22,5 20,9 13,5 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001

Миелоперокси-даза I II III 31 28 26 22 86-155 119-179 152-197 163-217 121±3,1 142±2,9 165±2,2 • 202±3,6 16.7 14.8 11,3 16,2 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001

Кислая фосфатаза I II III IV 31 28 26 22 89-158 74-137 67-125 57-101 123 ±3,1 107±3 89±2,9 74±2,9 16,7 15,6 14,6 13,2 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001

Неспецифическая эстераза I II III IV 31 28 26 22 204-271 166-242 151-213 145-186 238±3 194±3,6 182±3,1 161 J-2,7 16,3 18,8 15,6 12,3 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 >0,05

НСТ-тест II III IV 16 13 10 7 35-73 32-53 28-51 8-24 62±2,8 47±1,8 41±2,4 16±2,2 10,8 6,2 7,4 5,9 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,01 <0,05 <0,001

В противоположность этим данным активность кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы оказались существенно более высокими, чем при остальных формах течения заболевания. Изучение содержания катионного белка, гликогена, липидов, активности ферментов у больных детей с вирусными гепатитом А в зависимости от наличия острых и хрони-

ческих сопутствующих заболеваний было выявлено усугубляющее влияние последних на динамику восстановления интралейкодитарных компонентов.

Наибольшее угнетение содержания катионного белка, липидов, активности миелопсроксидазы в периоде разгара заболевания наблюдалось в группе больных, где гепатит А протекал на фоне ОРВИ. Более существенные изменения содержания гликогена выявлено в группе детей, у которых гепатит А протекал на фоне ОРВИ в периоды спада желтухи. В то же время отмечены существенно более высокие показатели активности неспецифической эстеразы в периоде разгара заболевания у детей, у которых гепатит А протекал на фоне ОРВИ. В то время, как течение гепатита А на фоне ОРВИ по уровню активности кислой фосфатазы достоверно отличалось от течения гепатита А без сопутствующих заболеваний только в периоде разгара заболевания.

Таблица 4

Состояние внутриклеточных компонентов лейкоцитов у больных детей

хроническим гепатитом В (усл. ед.)

Группа обследопанных Период болезни п Хпип-Хтах X + т +8 Р Р1

I 56 44-81 63+1 8 <0,001 -

Катнонный белок II III 52 43 59-89 74-107 77+0,9 91 + 1,1 6,6 7,5 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

IV 36 88-119 103±1,2 7,3 <0,001 <0,001

I 56 121-152 140+0,9 6,7 <0,001 -

Гликоген II 52 114-149 131+1 7,7 <0,001 <0,001

III 43 123-154 138+1,1 7 <0,001 <0,001

IV 36 144-179 162+1,3 8,2 <0,001 <0,001

I 56 133-165 152+0,9 6,9 <0,001 -

Липиди II III 52 43 161-193 199-230 178+0,9 214+1,1 7 7 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

IV 36 225-257 243+1,2 7,5 <0,05 <0,001

I 56 115-150 132+1 7,6 <0,001 -

Миелоиероксидаза II III 52 43 143-178 157-192 159+1 171+1,2 7,7 7,9 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

IV 36 178-211 192+1,3 7,7 <0,05 <0,001

I 56 99-135 117+1 7,8 <0,001 -

Кислая фосфатаза II III 52 43 83-121 71-102 102+1,1 87+1,1 8,3 7 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

IV 36 66-101 82+1,3 8,2 <0,001 <0,01

I 56 216-253 235+1 8 <0,001 -

Неспецифическая II 52 188-219 204+0,9 6,8 <0,001 <0,001

лстераза III 43 171-202 187+1,1 7 <0,001 <0,001

IV 36 163-197 179+1,3 8 <0,001 <0,001

I 18 26-53 42+1,8 7,6 <0,001 -

НСТ-тсст II III 17 17 24-49 21-42 36+1,7 33+1,5 7,1 6 <0,001 <0,001 <0,05 >0,05

IV 12 18-34 21+1,4 4,9 <0,001 <0,001

По мере улучшения общего состояния больных, биохимических показателей - в периоде реконвалесценции все показатели приближались к нормальным величинам здоровых детей, как и в группе гепатита А без сопутствующих заболеваний.

Таблица 5

Состояние внутриклеточных компонентов лейкоцитов у больных детей вирусным гепатитом С (усл. ед.)

Группа обследованных Период болезни п Хтт-Хшах X 1 т Р Р1

Катионпый белок I II III IV В 8 6 5 57-87 76-107 89-121 117-144 74±4 91±4,1 10515,7 13115,7 10.5 10,8 12.6 11,5 <0,001 <0,001 <0,001 >0,005 <0,01 <0,05 <0,001

Гликоген I II III IV 8 8 б 5 133-162 121-150 130-161 169-198 15113,1 13513.1 14413,9 18316.2 8,1 8,1 8,6 12,4 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 >0,05 <0,001

Лиииды I II III IV 8 8 6 5 151-183 178-213 204-238 249-278 16814,3 19714,7 22216,1 26516,2 11,2 12,2 13,4 12,4 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001

Миелопероксидаза I II III IV 8 8 6 5 116-151 143-173 149-186 172-219 13714,7 160±4 17416,6 204И0 12,2 10.5 14.6 20 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 >0,05 <0,05

Кислая фосфатаза I II . III IV 8 8 б 5 98-129 86-117 69-102 57-88 114 £4,1 1001:4,1 8515,9 7216,6 10,8 10,8 13 133 <0,001 <0,001 <0,05 >0,05 <0,05 <0,01 >0,05

Неспецифическая эстераза I II III IV 8 8 6 5 213-244 174-206 162-193 145-176 23014,1 19014,3 17815.5 15916.6 10,8 11,2 12,2 13,3 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 >0,05 <0,05

НСТ-тест I II III IV 7 5 5 3 25-47 22-41 16-38 8-26 3413,1 2814 2214,7 1417,6 8,1 8,1 9,4 10,6 <0,001 <0,001 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05

В группе гепатита А на фоне хронического гепатита В изменения внутриклеточных компонентов были не столь выраженными, в периоде поздней реконвалесценции достоверно отличались во всех периодах по сравнению с группой гепатита А без сопутствующих заболеваний и оставались достоверно измененными в периоде поздней реконвалесценции. Течение гепатита А на фоне хронического холецистита вне обострения по уровню активности внутриклеточных компонентов не отличались дос-

товерностью по отношению к аналогичным периодам группы гепатита А без сопутствующих заболеваний.

При изучении лизосомального катионного белка в лейкоцитах больных вирусными гепатитами нами выявлено снижение содержания данного компонента вирулицидной системы, зависящие от периода заболевания, степени тяжести и наличия сопутствующих заболеваний. Течение хронического гепатита В и сопутствие хронического гепатита В острому гепатиту А сопровождалось монотонно низким содержанием катионного белка.

Катионные белки повышают адгезивную способность нейтрофилов и их метаболическую активность (А1ат е1 а1., 1987), обладают свойствами медиатора воспаления, фактора проницаемости и стимулятора неспецифических опсонинов при фагоцитозе (Б.С. Нагоев, 1986; В.М. Кокря-ков, 1990; Ю.М. Мазинг, 1990). В связи с этим, предполагается, что катионные белки нейтрофилов участвуют в формировании противовирусного иммунитета у больных различными формами вирусных гепатитов. По уровню содержания катионных белков можно судить о состоянии неспецифической защиты организма, тяжести патологического процесса, прогнозировать формирование хронического вирусного гепатита.

Снижение содержания гликогена и концентрации липидов в лейкоцитах, по-видимому, связано с расходованием этих компонентов вирулицидной системы в процессе осуществления лейкоцитами фагоцитарной функции. Полученные данные совпадают с результатами исследований Б.С. Нагоева (1991), М.Р. Ивановой (1996), Л.Ф. Сижажевой (2000) взрослых больных вирусными гепатитами.

В результате проведенных исследований, выявлено снижение содержание липидов в лейкоцитах. Биологический смысл этого процесса состоит, по-видимому, в создании «строительного» материала для липо-протеиновых мембран, необходимых для осуществления фагоцитоза и пиноцитоза и соответственно значительным расходованием энергетического и пластического потенциала клетки при повышении фагоцитарной активности и лейкоцитов. Угнетение содержания липидов в лейкоцитах по - видимому, свидетельствует о снижении неспецифической реактивности организма у детей, больных хроническим гепатитом В.

Наиболее мощным из бактерицидных и вирусоцидных факторов нейтрофильных лейкоцитов является миелопероксидаза. Более чувствительными к действию миелопероксидазы являются компоненты клеточных мембран: белки, дыхательные цепи, белки мембранного транспорта (А1ЬпсЬ сЧ а!., 1982; ЮеЬапоГГ, 1985). О.Ю. Янковский с соавт. (1997) предполагают, что миелопероксидаза является составным компонентом иммунного комплекса и обеспечивает более активное уничтожение мик-

роорганизмов. В случае же микроорганизмов, препятствующих слиянию фагосомы с лизосомой, этот фермент, будучи захвачен из экстрацеллю-лярного пространства, обеспечивает уничтожение таких микроорганизмов уже в фагосоме лейкоцитов. Такой механизм удаления миелоперок-сидазы из внеклеточного пространства в очаге воспаления может служить одним из способов предотвращения повреждения собственных тканей мощными оксидантами, генерируемыми данным ферментом.

Длительно сохраняющееся снижение активности миелопероксидазы у больных хроническим вирусным гепатитом свидетельствует об угнетении процессов киллинга. Полученные результаты совпадают с описанными в литературе данными о снижении активности миелопероксидазы при вирусных гепатитах у взрослых больных (Б.С. Нагоев, М.Р. Иванова, 1996) и при других вирусных инфекциях (Ж.М. Гедгагова с соавт., 1995; Н.Г. Оразаев, 1999; Ж.Х. Сабанчиева, 1999).

У больных острыми гепатитами А, В и С нами выявлено закономерное возрастание активности кислой фосфатазы, и неспецифической эсте-разы наиболее выраженное в периоде разгара, с нормализацией активности фермента в периоде реконвалесценции. При хроническом гепатите В, также наблюдалось повышение активности кислой фосфатазы с нсспи-цифической экстеразы с максимумом на высоте обострения, хотя и не столь выраженное, как остром процессе. В периоде поздней реконвалесценции активность указанных ферментов не достигала уровня здоровых детей.

Кислая фосфатаза является цитохимическим маркером лизосом ней-трофильных лейкоцитов, которая участвует в процессах разрушения и удаления токсических субстанций, в расщеплении отработанных структур бактериальных и вирусных частиц, то есть является показателем метаболических процессов (М.Г. Шубич, Б.С. Нагоев, 1986; Baggiolini, Dewald, 1984). Так, кислая фосфатаза подвергает кислотному гидролизу микроорганизмы, умерщвленные воздействием миелопероксидазы и ка-тионного белка и играет решающее значение в удалении их из клетки. О роли и значении кислой фосфатазы в осуществлении фазы переваривания реакции фагоцитоза свидетельствуют данные о высокой корреляции между активностью фермента и завершенностью фагоцитоза (Б.С. Нагоев, 1991; Ч.Д. Асадов, Л. С. Нумерова, 1990).

Физиологическая роль эстераз заключается в участии образования кининов, активировании фагоцитоза и в регуляции уровня ацетилхолнна. Нсспецифическая эстераза является цитохимическим маркером лизосом нейтрофильных лейкоцитов, которые участвуют в процессах разрушения и удаления токсических продуктов, в расщеплении отработанных структур клеток. Полученные данные о закономерном повышении активности

неспсцифическои AS-D-эстеразы в динамике вирусных гепатитов показывают зависимость от степени тяжести патологического процесса, стадии болезни, этиологии гепатита, наличия сопутствующих заболеваний, характера течения вирусных гепатитов.

Результаты исследования свидетельствуют о высокой корреляции между активностью фермента и завершенностью фагоцитоза.

Исследование фагоцитарной активности у больных вирусными гепатитами при помощи спонтанного НСТ-теста обнаружило стабильное возрастание показателей в противоположность угнетению внутриклеточных микрбицидных компонентов. При этом отмечается прямая зависимость значений спонтанного НСТ-теста от периода заболевания, вида гепатита, характера течения. В литературе имеются и другие указания на изменения активности спонтанного НСТ-теста при деструктивных процессах в печени в сторону их повышения (Helium, Solberg, 1977). Вероятно, повышение активности спонтанного НСТ-теста связано с некробио-тическими процессами в гепатоцитах.

Сопряженность цитохимических и гематологических показателей при вирусных гепатитах А и В

Выше показаны закономерные изменения и динамика цитохимических сдвигов в!гутриклеточных компонентов лейкоцитов в зависимости от стадии, степени тяжести, сопутствующих заболеваний, этиологической принадлежности и характера течения вирусных гепатитов.

Какова же степень информативности цитохимических показателей, а также их значение и диагностическая ценность? Информативность признака зависит от частоты, с которой он встречается при данном заболевании и сходных болезнях, подлежащих дифференциальной диагностике (Е.В. Гублер, 1970). Другой важной оценкой информативности может служить сопряженность интересующего нас признака с другими симптомами, обычными для данного заболевания, особенно с близкими по гене-зу с изучаемым признаком. Для внутриклеточных компонентов такими близкими симптомами можно обозначить лейкоцитоз, иалочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы и скорость оседания эритроцитов. Поскольку изучение этих параметров является непременной частью общего анализа крови, прежде всего, необходимо было объективно решить вопрос, дают ли изменения интралейкоцитарных компонентов самостоятельно новую информацию или они дублируют гематологические показатели у больных острыми гепатитами А, В, С и хроническим гепатитом?

Для решения этого вопроса нами использован статистический метод определения сопряженности с использованием критерия х2 (В.Ю. Урбах,

1975). Обработка полученного материала проводилась по формуле, включающей поправку Ейтда (П.Ф. Рокицкий, 1973; В.Ю. Урбах, 1975). Результаты сопоставлений не позволили установить сопряженности между цитохимическими показателями и развитием лейкоцитоза, нейтро-фильного сдвига, повышением СОЭ (табл. 6).

Таблица 6

Сопряженность цитохимических и гематологических показателей у больных детей вирусными гепатитами А и В

Цитохимические показатели п Лейкоцитоз Палочкоядерный сдвиг СОЭ

хг 1 Р х2 1 Р X1 1 Р

Вирусный гепатит А

Катаонный белок 137 1,0829 >0,05 1,0321 >0,05 0,068 >0,05

Гликоген 137 0,3639 >0,05 0,6304 >0,05 0,314 >0,05

Липиды 137 0,3159 >0,05 0,3423 >0,05 0,0283 >0,05

Миелопероксидаза 137 0,9173 >0,05 0,8073 >0,05 0,0391 >0,05

Кислая фосфатаза 137 0,0781 >0,05 0,517 >0,05 0,7302 >0,05

Неснецифическая эстераза 137 0,4483 >0,05 0,3165 >0,05 0,4418 >0,05

НСТ-тест 30 0,0789 >0,05 0,0631 >0,05 0,9801 >0,05

Вирусный гепатит В

Катонный белок 31 0,865 >0,05 0,0435 >0,05 0,982 >0,05

Гликоген 31 0,037 >0,05 0,2481 >0,05 0,0427 >0,05

Липиды 31 0,814 >0,05 1,109 >0,05 0,3064 >0,05

Миелопероксидаза 31 0,726 >0,05 0,1237 >0,05 0,1801 >0,05

Кислая фосфатаза 31 0,6034 >0,05 0,0263 >0,05 0,6037 >0,05

Неснецифическая эстераза 31 0,1264 >0,05 0,035 >0,05 0,8132 >0,05

НСТ-тест 16 1,064 >0,05 1,7801 >0,05 0,5371 >0,05

Хронический гепатит В

Кагиоииый белок 56 0,936 >0,05 0,8953 >0,05 0,6801 >0,05

Гликоген 56 0,751 >0,05 1,364 >0,05 0,8923 >0,05

Липиды 56 1,573 >0,05 0,832 >0,05 0,4684 >0,05

Миелопероксидаза 56 0,0698 >0,05 1,816 >0,05 1,325 >0,05

Кислая фосфатаза 56 0,0274 >0,05 0,0794 >0,05 1,0153 >0,05

Неспецифическая эстераза 56 0,0861 >0,05 1,1053 >0,05 0,8816 >0,05

НСТ-тест 18 1,0026 >0,05 1,5184 >0,05 1,0419 >0,05

Примечание: % 2 - сопряженность показателей, Р - достоверность коррелятивных связей между сравниваемыми показателями.

Проведенный анализ вполне объективно показывает отсутствие сопряженности в изменении цитохимических показателей и гематологических исследований у больных вирусными гепатитами А и В. Следовательно, сравниваемые результаты не дублируют друг друга. Представленный материал свидетельствует о том, что цитохимические исследования внутриклеточных компонентов микробицидной системы лейкоцитов у больных детей вирусными гепатитами дают обширную информацию о развитии патологического процесса.

Таким образом, на основании данных литературы и результатов проведенных исследований, можно предположить, что изменения функционально-метаболической активности в лейкоцитах в виде нарушения бактерицидной активности и усиления фагоцитарной способности лейкоцитов у больных детей вирусными гепатитами, связаны с повышенной чувствительностью нейтрофилов к воздействию вирусов, что приводит к дискоординации микробицидных систем клетки.

В результате происходит перестройка клетки по типу кооперативного взаимодействия с экспрессией специфических ферментов. Лейкоцит приобретает способность к повышенной фиксации объектов, содержащих на своей поверхности вирусы, что и служит стимулом специфическому усилению выброса лизосомальных ферментов, катионных белков, гликогена и липидов во внеклеточное пространство. Их высвобождение в разгар заболевания объясняет полученные нами данные снижения активности миелопероксидазы, содержания катионных белков, гликогена и липидов в нейтрофилах у больных детей вирусными гепатитами.

Угнетение основных компонентов вирулицидной системы приводит к нарушению фагоцитарной функции лейкоцитов. Следовательно, неспецифическая резистентность организма при вирусных гепатитах ослабляется, причем больше у детей с хроническим гепатитом В. Высокая активность неспецифической эстеразы и повышение показателей НСТ-теста свидетельствует о напряженности защитных сил организма при вирусных гепатитах, более выраженное у больных детей с хроническим гепатитом.

Закономерные изменения внутриклеточных компонентов лейкоцитов и показатели НСТ-теста, зависящие от стадии, степени тяжести, этиологии гепатита, наличия сопутствующих заболеваний и характера течения, свидетельствуют о целесообразности цитохимических исследований и сопоставлений для оценки неспецифической реактивности организма при вирусных гепатитах.

Выводы:

1. При острых гепатитах А, В и С, а также хроническом гепатите В в стадии обострения изменения основных компонентов микробицидной системы лейкоцитов и показателей спонтанного НСТ-теста нейтрофилов носят неспецифический и однонаправленный характер, являясь объективным критерием состояния резистентности организма ребенка.

2. У больных острыми А, В, С и хроническим В в стадии обострения гепатитами выявлено угнетение содержания катионного белка, гликогена, липидов, активности миелопероксидазы, происходящие на фоне повышенных значений активности кислой фосфатазы, неспецифической эстеразы и спонтанного НСТ-теста лейкоцитов. При этом закономерные сдвиги внутриклеточных компонентов и показателей спонтанного НСТ-теста достигают максимальных значений в периоде разгара при острых гепатитах и на высоте обострения при хроническом.

3. По мере клинико-лабораторного выздоровления больных острыми А, В, С и хроническим В гепатитами происходят разнонаправленные сдвиги ингралейкоцитарных компонентов микробицвдной системы и показателей активности НСТ-теста лейкоцитов с нормализацией их уровня в периоде реконвалесцснции при острых гепатитах и не достигающее уровня здоровых детей при хроническом гепатите В.

4. Степень и длительность изменений внутриклеточных компонентов микробицидной системы и показателей НСТ-теста лейкоцитов зависели от стадии, степени тяжести, клинической формы патологического процесса, а также от полноты выздоровления. Резко выраженные и длительные изменения исследуемых показателей свидетельствовали о тяжелом течении, наличии неблагоприятных сопутствующих заболеваний, формировании хронического течения вирусного гепатита В.

5. Сопоставления гематологических (количество лейкоцитов, па-лочкоядерный сдвиг, СОЭ) и цитохимических (катионный белок, гликоген, липиды, миелопероксидаза, кислая фосфатаза, неспецифическая эс-тераза, спонтанный НСТ-тест) показателей не выявили закономерной сопряженности между сравниваемыми величинами, следовательно, исследования внутриклеточных компонентов и показателей метаболической активности лейкоцитов дают обширную информацию о развитии патологического процесса при острых и хронических гепатитах у детей.

Практические рекомендации

1. Цитохимические исследования внутриклеточных компонентов лейкоцитов: содержания катионного белка, гликогена, липидов, активности миелопероксидазы, кислой фосфатазы, неспецифической эстеразы, показателей спонтанного НСТ-теста, являются весьма информативными показателями функционального состояния нейтрофильных гранулоцигов у больных острыми А, В, С и хроническим В гепатитами, в связи с чем могут быть использованы для оценки степени тяжести заболевания, сопутствующих заболеваний, а также полноты выздоровления.

2. Резко выраженные и длительные нарушения состояния внутриклеточных компонентов лейкоцитов и показателей спонтанного НСТ-теста нейтрофилов у больных детей острыми А, В, С и хроническим В гепатитами свидетельствуют о более тяжелом течении болезни, наличии сопутствующего заболевания, неполного выздоровления.

3. Установленные у здоровых детей нормальные показатели содержания катионного белка, гликогена, липидов, активности миелопероксидазы, кислой фосфатазы, неспецифической эстеразы и уровня активности НСТ-теста в зависимости от возраста могут быть использованы в качестве исходных критериев (контрольная группа) при оценке результатов цитохимических исследований в лабораторной и клинической практике..

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Состояние функциональной активности лейкоцитов у больных детей вирусным гепатитом А. // Материалы VI Российско-итальянской научной конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» - Санкт-Петербург, 2000 - С. 115

2. Некоторые особенности течения хронического персистирующе-го гепатита В у детей. // В кн.: Актуальные вопросы инфекционной патологии. Материалы научной конференции, посвященной 30-летию кафедры инфекционных болезней - Нальчик, 2001 - С. 37-40

3. Клинико-лабораторные особенности течения острого вирусного гепатита В у детей. // В кн.: Вопросы теоретической и клинической медицины. Тезисы докладов конференции, посвященной памяти профессора А.Х. Гаштова - Нальчик, 2001 - С. 65-66

4. Особенности течения вирусного гепатита А у детей. // В кн.: Актуальные вопросы инфекционной патологии. Материалы научной конференции, посвященной 30-летию кафедры инфекционных болезней -Нальчик, 2001 - С. 36-37

5. Содержание катионного белка в нептрофкльных лейкоцитах у больных детей вирусным гепатитом А. // Материалы Северо-Кавказской региональной научной конференции молодых ученных, аспирантов, студентов «Перспектива 2001» - С. 62-65

6. Активность миелопероксидазы нейтрофилов у больных детей вирусным гепатитом А. //В кн.: Сборник научных трудов молодых ученых. Том I - Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2001 - С. 115-117

7. Клинико-лабораторные особенности течения вирусного гепатита А у детей. Журнал Вестник КБГУ. Серия медицинские науки. Выпуск 6. - Нальчик, 2001 - С. 40-44

8. Содержание гликогена в нейтрофильных гранулоцитах у больных вирусным гепатитом А детей. Актуальные проблемы медицины. Мат. республ. научно-практ. конф. - Нальчик — 2001 - С. 274-275

9. Цитохимическое изучение изменения содержания липидов в нейтрофильных лейкоцитах у больных детей вирусным гепатитом А. // Актуальные проблемы медицины. Матер, республ. научно-практ. конф. -Нальчик - 2001 - С. 264-265.

10. Состояние функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов у больных детей хроническим персистирующим гепатитом В. // Клинические перспективы инфсктологии. Матер. Всероссийской научной конференции - Санкт-Петербург, 2001, С. 5