Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние функции почек у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа и ее взаимосвязь с показателями неспецифического воспаления

На правах рукописи

ГУДГАЛИС Наталья Игоревна

СОСТОЯНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТОНИЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И ЕЕ ВЗАИМОСВЯЗЬ С ПОКАЗАТЕЛЯМИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО

ВОСПАЛЕНИЯ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 9

Москва-2009

003467332

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Жанна Давидовна Кобалава

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Игорь Анатольевич Борисов доктор медицинских наук, профессор Валерий Иванович Подзолков

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита диссертации состоится « № » ОАрЛгХ^ 2009 г. в И часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском университете дружбы народов (117292, г. Москва, ул. Вавилова, д.61, ГКБ №64).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан « » сШХ^ЭШ-2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

П.П.Огурцов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современное представление о кардиоренометаболическом континууме основано на положениях о том, что почки являются важнейшим органом-мишенью при артериальной гипертонии (АГ) и сахарном диабете (СД), и самые ранние субклинические нарушения функции почек играют роль независимого фактора риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C., 2001; Мухин H.A. 2006; Smith G.L. et al., 2006; Weiner D.E. et al., 2006). Это послужило основанием для введения наднозологического понятия хроническая болезнь почек (ХБП) и разработки клинических принципов, направленных на выявление ранних стадий ХБП независимо от их причины (NKF, 2002). Крупные рандомизированные контролируемые исследования (UKPDS, ADVANCE) убедительно доказали важнейшее значение жесткого контроля АД с достижением более низких целевых значений у больных с СД для предотвращения и замедления прогрессирования почечной дисфункции и улучшения сердечно-сосудистого прогноза. Выявление почечной дисфункции у больных с СД определяет дополнительные критерии эффективности антигипертензнвной терапии.

Традиционно о функциональном состоянии почек судят по уровню креатинина, при этом диагностические критерии поражения почек по этому показателю претерпели за последние годы значительную эволюцию в сторону снижения. Начиная с 2003 г. эксперты Европейского общества по АГ рекомендуют обязательное исследование микроальбуминурии у пациентов с сопутствующим СД. С 2007 г. для характеристики функции почек у больных АГ рекомендуется оценка расчетных показателей, учитывающих уровень креатинина сыворотки - клиренса креатинина (ККр) по формуле Кокрофта-Гаулта и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по уравнению MDRD.

Актуально изучение клинического и диагностического значения альтернативного креатинину маркера функции почек - цистатина С. В отличие от креатинина, он не секретируется почечными канальцами и в меньшей степени зависит от внепочечных факторов. Предполагается, что в клинической практике цистатин С может быть полезен для выявления ранних нарушений функционального состояния почек именно при СД и АГ (Watanabe S. et al., 2003; Poge U. et al., 2006; Beauvieux M.C. et al., 2007; Pucci L. et al., 2007). Данные о соотношении новых и традиционных методов выявления почечной дисфункции противоречивы.

Точные механизмы взаимосвязи почечной дисфункции и неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза не определены. Не исключается роль субклинического воспаления (Zimmermann J. et al., 1999; Pecoits-Filho R. et al., 2002). Однако наличие этих взаимосвязей, очевидных у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, у пациентов с субклинической почечной дисфункцией является предметом дискуссии (Keller С. et al.s 2008). Противоречивы данные о связи показателей субклинического поражения почек с адипонектином -единственным адипоцитокином, обладающим антиатерогенными, противовоспалительными, инсулинсенситизирующими свойствами (Wiecek А. et al., 2007; Becker В. et al., 2005).

Таким образом, проблема изучения функционального состояния почек у больных АГ и СД, сравнение диагностических возможностей разных методов его оценки является актуальной.

Цель исследования. У больных с неосложненной АГ и медикаментозно нелеченным СД 2 типа изучить показатели функции почек и маркеры неспецифического воспаления. Задачи исследования.

У больных с неосложненной АГ и медикаментозно нелеченным СД 2 типа:

1. Исследовать функциональное состояние почек на основании оценки концентрации креатинина в сыворотке, расчета клиренса креатинина и скорости клубочковой фильтрации, определению отношения альбумин/креатинин в моче.

2. Изучить диагностическое значение определения концентрации цистатина С в сыворотке для оценки функционального состояния почек и сопоставить полученные результаты с методами, учитывающими уровень креатинина сыворотки и экскрецию альбумина с мочой.

3. Проанализировать взаимосвязь различных показателей функционального состояния почек с гемодинамическими и метаболическими факторами риска.

4. Оценить взаимосвязь параметров функционального состояния почек с про- и антивоспалительными цитокинами (ИЛ-1-Р, ИЛ-6, ФНО-а, ИЛ-4, адипонектином).

Научная новизна.

Впервые у пациентов с неосложненной АГ и медикаментозно нелеченным СД 2 типа проанализированы различия диагностического значения шести методов оценки функции почек для выявления их субклинического поражения. Показано самостоятельное и взаимодополняющее диагностическое значение определения микроальбуминурии и расчета скорости клубочковой фильтрации по формуле

мжо.

Впервые изучено диагностическое значение нового маркера функции почек цистатина С и оценки СКФ с учетом его концентрации в сыворотке и сопоставлено с методами, основанными на концентрации креатинина в сыворотке и экскреции альбумина с мочой. Определение цистатина С в 2,5 раза увеличивает категорию пациентов с наличием субклинического поражения почек в изученной группе больных.

Показано непрерывное увеличение выраженности субклинического воспаления по мере ухудшения функционального состояния почек, начиная с самых ранних стадий почечной дисфункции. Установлена независимая обратная связь антивоспалительного цитокина адипонектина и скорости клубочковой фильтрации у больных с субклиническим нарушением функции почек. Практическая значимость.

У больных с неосложненной АГ и медикаментозно нелеченным СД 2 типа для выявления субклинического поражения почек продемонстрирована целесообразность использования доступных расчетных методов оценки функции почек, основанных на определении сывороточного креатинина. Преимуществом обладает сочетание расчета скорости клубочковой фильтрации по формуле М01Ш и определение отношения альбумин/креатинин в разовых порциях мочи.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных АГ с медикаментозно нелеченным СД 2 типа и нормальным уровнем креатинина для выявления субклинического поражения почек необходим расчет клиренса креатинина, скорости клубочковой фильтрации и определение отношения альбумин/креатинин в разовой порции мочи. Расчет скорости клубочковой фильтрации более информативен по сравнению с клиренсом креатинина.

2. Расчет скорости клубочковой фильтрации и определение микроальбуминурии выявляют нарушение функции почек разного патогенетического происхождения и обладают взаимодополняющим диагностическим значением.

3. Определение концентрации в сыворотке нового маркера нарушения функции почек - цистатина С - позволяет выявить субклиническое поражение почек с большей частотой по сравнению с основанными на уровне креатинина методами. В зависимости от креатинина для концентрации цистатина С не выявляется различий в зависимости от пола.

4. Повышенный уровень цистатина С у больных АГ с медикаментозно нелеченным СД 2 типа ассоциируется с более выраженными нарушениями липидного обмена.

5. У больных АГ с медикаментозно нелеченным СД 2 типа отмечается непрерывная взаимосвязь между выраженностью субклинического воспаления и ухудшением функционального состояния почек, оцененной по концентрации цистатина С. Обнаружена независимая обратная связь антивоспалительного цитокина адипонектина и скорости клубочковой фильтрации у больных с субклиническим нарушением функции почек.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней, кафедре факультетской терапии, кафедре кардиологии и клинической фармакологии ФПК МР РУДН, а также в практическую работу терапевтических и кардиологических отделений ГКБ №64 (г. Москва).

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры факультетской терапии медицинского факультета РУДН и сотрудников ГКБ №64 г. Москвы 7 августа 2008 г. Материалы диссертации доложены на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007, 2008), Ш Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» (Казань, 2007), XVII Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Милан, 2007), XVIII Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Берлин, 2008).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 17

работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на m страницах текста, иллюстрирована 9 рисунками и_ зг таблицами. Список литературы включает /9 отечественных п 2.6 С зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследовано 158 больных с АГ (АД 140-150/<90 мм рт.ст. или антигипертензивная терапия) и медикаментозно нелеченным СД 2 типа (HbAlc <10,5%) в возрасте 39-74 лет (табл. 1). Не включали пациентов с уровнем АД >150/90 мм рт.ст., наличием ассоциированных

клинических состояний, острыми и хроническими воспалительными заболеваниями, вторичной АГ, нарушениями ритма, симптомными состояниями, требующими терапии. 143 (90,5%) пациента получали постоянную антигипертензивную терапию, из них 87 человек (55,1%) принимали ингибиторы АПФ и 19 (12,0%) антагонисты рецепторов к ангиотензину II.

Для оценки углеводного обмена определяли концентрацию глюкозы плазмы натощак, HbAlc, инсулина и С-пептида. Инсулинорезистентность оценивали по НОМА (Matthews D.R. et al., 1985).

Креатинин сыворотки исследовали методом Jaffe. Клиренс креатинина (ККр), рассчитывали по формуле Кокрофта-Гаулта, СКФ - по сокращенной формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). В образце утренней мочи определяли отношение концентрации альбумина и креатинина (А/Кр), критерием микроальбуминурии (МАУ) считали его значение > 22 мг/г для мужчин и > 31 мг/г для женщин, подтвержденное в двух из трех анализов с интервалом 7-10 дней при отсутствии повышения температуры тела и признаков инфекции мочевыводящих путей. Концентрацию цистатина С определяли нефелометрическим методом и рассчитывали СКФ по формуле Ноек (СКФсу5) (Hoek F.J. et al., 2003). Признаками субклинического поражения почек считали: креатинин сыворотки 107-124 мкмоль/л у женщин, 115-133 мкмоль/л у мужчин, МАУ, снижение ККр <60 мл/мин или СКФММШ <60 мл/мин/1,73 м2, уровень цистатина С >1,0 мг/л (Levin А., 2005).

Воспалительный статус оценивали на основании определения цитокинов (ФНО-а, ИЛ-lß, ИЛ-4 и ИЛ-6 и адипонектина) в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализа.

Таблица 1. Клинико-демографнческая характеристика больных (п=158)

Показатель Значение

Пол (м/ж), п (%) 82(51,9)776(48,1)

Возраст, годы 56,2±0,7

Длительность СД годы 2,3±0,2

Курение, п (%) 48 (30,4)

САД/ДАД, мм рт. ст. 138,2±1,7/82,0±1,0

ИМТ, кг/м2 31,5±0,5

ОТ, см (м/ж) 106,7±1,6/99,5±1,6

Абдоминальное ожирение, п (%) 96 (60,8)

ОХС, ммоль/л 5,84±0,09

ХС-ЛНП, ммоль/л 3,62+0,09

ТГ, ммоль/л 2,43 ±0,14

ХС-ЛВП, ммоль/л 1,28±0,03

Дислипидемия, п (%) 146 (92,4)

Глюкоза плазмы натощак, ммоль/л 9,09±0,20

НЬА1с, % 7,8±0,1

Инсулин, пкмоль/л 110,1 ±6,3

С-пептид, нмоль/л 1,36±0,04

НОМА 6,09±0,35

Инсулинорезистентность, п (%) 118(74,7)

Статистический анализ проводили с использованием программы 81аЬ5Йса 6,0, применяя методы параметрической и непараметрической статистики. Частоты сравнивали по у\ Для оценки взаимосвязи между переменными использовании

корреляционный анализ по Спирмену и пошаговый регрессионный анализ. При р<0,05 различия считали статистически достоверными. Данные представлены М±ш.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Исследование функционального состояния почек у больных АГ и медикаментозно нелеченным СД 2 типа

Характеристика функции почек у обследованных больных по использованным методам оценки представлена в табл. 2.

Определение уровня креатинина сыворотки не выявило субклинического поражения почек.

Таблица 2. Показатели функционального состояния почек у больных АГ и

Показатели Значение

Креатинин, мкмоль/л 81,6±1,2

ККр, мл/мин 104,3+3,3

СКФМВи), мл/мин/1,73 м2 81,5+1,2

Микроальбуминурия, п (%) 12 (7,6)

Креатинин был выше у мужчин, чем у женщин (88,5±1,4 ув 73,8±1,6 мкмоль/л; р<0,001), уровень ККр и СКФ\щы> ниже у женщин по сравнению с мужчинами (97,4±5,1 уэ 110,5±4,1 мл/мин; р<0,05 и 77,2±1,9 У5 85,2±1,6 мл/мин/1,73 м2, р<0,001). МАУ выявлена у 12 человек (7,6%). Пациенты с МАУ по сравнению с больными без МАУ характеризовались более высоким уровнем креатинина (91,8±3,9 уб 80,7±1,2 мкмоль/л; р<0,05) и меньшей СКФМИШ (68,5±2,8 уэ 82,6±1,3 мл/мин/1,73 м2; р<0,001).

При определении ККр у половины пациентов выявлены нормальные значения, у 10,1% - гиперфильтрация (ККр >140 мл/мин) (рис. 1).

),1% 4,4%

Э<60В60-89 Ö 90-140 D>140 мл/мин

0 <60 П 60-89 □ 590 мл/мин/1,73 кв.м

6,3%

50,0%

43,7%

В tä<60 D60-89 П>90 мл/мин/1,73 кв.м

Рисунок 1. Распределение больных в зависимости от клиренса креатинина (А), СКФ mori) (Б) и СКФ„5 (В) (п=158)

При расчете СКФ по формуле МБЫ) не обнаружено подгруппы больных с гиперфильтрацией, увеличились подгруппы с незначительным снижением СКФ (60-89 мл/мин/1,73 м2) и СКФ <60 мл/мин/1,73 м2.

В целом, СКФМПЖ1) <60 мл/мин/1,73 м2было выявленоу 13 человек, МАУ - у 12, но только у 2 (8,0%) из них имелись оба этих признака субклинического нарушения функции почек (рис. 2). Таким образом, определение МАУ и расчет СКФмои[) имеют самостоятельное диагностическое значение, позволяя идентифицировать группы больных с патогенетически разным поражением почек.

МАУ

Рисунок 2. Соотношение определения функции почек по СКФМшш и МАУ

Изучение диагностического значения концентрации цистатина С в сыворотке для оценки функционального состояния почек

Уровень цистатина С в сыворотке составил 0,91 ±0,02 мг/л, СКФсу8 91,4+3,2 мл/мин/1,73м2. В отличие от концентрации креатинина в сыворотке, для цистатина С и СКФоу8 не обнаружено различий в зависимости от пола. У 55 больных (34,8%) отмечалось повышение цистатина С >1,0 мг/л в сыворотке крови. При сравнении концентрации цистатина С в подгруппах больных, выделенных на основании СКФМо1ш и ККр, были обнаружены достоверные различия при использовании МЭ1Ш, но не формулы Кокрофта-Гаулта (рис. 3). Распределение больных в зависимости от уровня СКФсу5 было промежуточным по отношению к ККр и СКФмшш(рис. 1).

Рисунок 3. Уровень цистатина С в зависимости от СКФ\1Г,ш> и ККр

Р>0,05 для тренда

1.31

Р<0,01 для тренда

1,22

0.91

0.78

У больных с повышенным цистатином С по сравнению с пациентами, имеющими его нормальный уровень, выявлены достоверно более низкие значения СЖФМ1Жи (68,0±4,0 vs 89,0±2,0 мл/мин/1,73 м2; р<0,001). Подобных различий для ККр не обнаружено (соответственно, 97,0±15,3 vs 114,7±4,8 мл/мин; р>0,05).

При проведении корреляционного анализа была выявлена положительная связь цистатина С с креатинином (г=0,62, р<0,001), отрицательная связь цистатина С с СКФмшш (i=-0,72, р<0,001). Не обнаружено взаимосвязи между концентрацией цистатина С с ККр.

Анализ частоты выявления субклинического поражения почек у пациентов с нормальным уровнем креатинина показал, что максимальное количество больных с нарушенной функцией почек может быть выявлено при сочетании определения СКФмпвд, МАУ и цистатина С. Однако, принимая во внимание стоимость и доступность методов, оптимальной информативностью обладает сочетанное определение CK<t>MDRD и МАУ (рис. 4).

Рисунок 4. Частота выявления субклинического поражения почек в зависимости от методов исследования и их сочетания

Таким образом, определение только концентрации креатинина сыворотки ограниченно информативно для оценки состояния функции почек у больных АГ с медикаментозно нелеченным СД. Среди широко доступных расчетных методов использование формулы МОЮЭ для оценки СКФ позволяет почти в 2 раза чаще выявлять субклиническое поражение почек, чем расчет клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Гаулта. Учитывая редкое сочетание диагностически значимого снижения СКФмга№ с МАУ, различие патогенетических механизмов поражения почек, характеризуемых этими показателями, их совместное использование представляется наиболее оптимальным.

Взаимосвязь показателей функционального состояния почек с гемодинамическими и метаболическими факторами риска

Проанализировано состояние функции почек в зависимости от приема антигипертензивной терапии, уровня АД, показателей липидного и углеводного обмена. Достоверных различий между показателями функции почек у пациентов, получающих и не получающих антигипертензивную терапию, выявлено не было.

Целевой уровень АД<130/80 мм рт.ст. зарегистрирован у 30 (19,0%) пациентов. Между подгруппами пациентов с уровнем АД<130/80 и >130/80 мм рт.ст. достоверных различий по уровню креатинина, ККр, СКФМ1ЖО, цистатина С не выявлено, но все случаи МАУ были зафиксированы только у пациентов с АД >130/80 мм рт.ст. Более того, никто из пациентов с МАУ не получал терапию ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов к ангиотензину II.

Не выявлено различий характеристик функционального состояния почек в зависимости от курения и наличия дислипидемии.

У пациентов с НЬА1с>7% по сравнению с пациентами с НЬА1с <7% отмечался более высокий уровень СКФми[ш (83,2+1,5 УБ 77,4±3,3 мл/мин/1,73 м2, р<0,05). Пациенты с инсулинорезистентностью (НОМА>2,77) по сравнению с больными с нормальной чувствительностью к инсулину характеризовались более высоким уровнем цистатина С (0,92±0,03 уэ 0,73±0,03 мг/л, р<0,05) и более низкой СКФсу8 (86,8+2,7 уэ 105,6±4,8 мл/мин/1,73 м2, р<0,05).

Показатели липидного и углеводного обмена достоверно не различались при выделении подгрупп пациентов в зависимости от уровня ККр и СКФМИШ. Пациенты с концентрацией цистатина С>1,0 мг/л по сравнению с пациентами с его нормальным уровнем были старше (59,2±2,8 Ув 56,6±1,2 лет, р<0,05), имели более высокий уровень ТГ (2,52±0,25 ув 2,15±0,25 ммоль/л, р<0,05) и более низкий ХС-ЛВП (1,12±0,11 уб 1,23±0,07 ммоль/л, р<0,05).

При корреляционном анализе достоверной взаимосвязи между показателями функционального состояния почек и метаболическими факторами риска не обнаружено.

Изучение взаимосвязи параметров функционального состояния почек с маркерами субклинического воспаления

Характеристика воспалительного статуса больных неосложненной АГ с нелеченным СД 2 типа представлена в табл. 3.

Таблица 3. Характеристика воспалительного статуса

Показатель М±ш Медиана Min - Мах

Лейкоциты, х 10 /л 6,80±0,15 6,60 3,80-14,80

Нейтрофилы, х 10 /л 4,07±0,13 3,86 10,89-0,13

ФНО-а, нг/л 1,50±0,07 1,40 1,00-3,20

ИЛ-1(3, нг/л 1,17±0,29 0,87 0,01-8,10

ИЛ-6, нг/л 2,31 ±0,20 1,71 0,31-7,45

ИЛ-4, нг/л 1,57±0,22 1,23 0,17-5,64

ИЛ-4/ИЛ-6 1,02±0,20 0,81 0,08-6,78

Адипонектин, мкг/мл 5,9±0,4 5,5 1,0-11,0

Пациенты с признаками субклинического поражения почек по сравнению с больными без нарушений функционального состояния почек характеризовались большей выраженностью воспаления. У пациентов с МАУ по сравнению с пациентами без МАУ обнаружены более высокие значения ИЛ-ip (2,14±0,22 vs 0,97±0,24 нг/л; р<0,05), ФНО-а (1,35±0,22 vs 1,51 ±0,07 нг/л; р<0,05), меньший уровень адипонектина (4,5±0,9 vs 6,0±0,4 мкг/мл; р<0,05). В подгруппе больных с CK®mdrd<60 мл/мин/1,73 м2 по сравнению с пациентами, имеющими СКФ\1М;и>60 мл/мин/1,73 м2, выявлены более высокие уровни ФНО-а (1,95±0,28 vs 1,41±0,06 нг/л; р<0,05) и адипонектина (6,7±1,1 vs 5,8±0,4 мкг/мл; р<0,05). Пациенты с концентрацией цистатина С>1,0 мг/л по сравнению с больными с уровнем

цистатина С<1,0 мг/л характеризовались более высокими значениями ФНО-а (1,73±0Д6 уб 1,39±0,07 нг/л; р<0,05). Достоверных различий показателей субклинического воспаления в подгруппах больных с ККр<60 мл/мин и >60 мл/мин не обнаружено.

Таким образом, при разделении больных на группы с использованием разных показателей функционального состояния почек наиболее часто выявлялись различия по уровню ФНО-а и адипонектина. С целью уточнения взаимосвязи между показателями функции почек и данными маркерами воспаления выполнен квартальный анализ, результаты которого представлены в табл. 4 и 5.

Несмотря на отсутствие достоверных межквартильных различий по мере повышения концентрации адипонектина от наименьшего к наибольшему квартилю обнаружена тенденция к снижению СКФмвко. ^ пациентов, имеющих меньшую концентрацию адипонектина (1 и 2 квартиль), обнаружен достоверно более высокий уровень креатинина и цистатина С по сравнению с пациентами, имеющими большую концентрацию адипонектина (3 квартиль).

Таблица 4. Показатели функции почек в зависимости от концентрации провоспалнтельного цитокина ФНО-а. ___

Показатель 1 квартиль <1,10 нг/л (п=27) 2 квартиль 1,10-1,40 нг/л (п=61) 3 квартиль 1,40-1,60 нг/л (п=35) 4 квартиль >1,60 нг/л (п=35)

Креатинин, мкмоль/л 82,4±4,9 81,8±3,2 78,7±4,7 90,6±6,8

Микроальбуминурия, п 2 3 3 4

ККр, мл/мин 107,2±12,1 112,5±7,0 107,6±9,4 83,5±19,3

СКФмояэ, мл/мин/1,73 м 81,8±3,0 82,6±3,6 85,7±5,5 71,9+5,6

Цистатин С, мг/л 0,88+0,05 0,87±0,04 0,86±0,05 1,07±0,08*#л

Примечание: * р<0.05 по сравнению с квартилем 1, р<0,05 по сравнению с квартилем 2, р<0,05 по сравнению с квартилем 3.

Таблица 5. Показатели функции почек в зависимости от концентрации противовоспалительного цитокина адипонектина. __

Показатель 1 квартиль <4,0 мкг/мл (п=22) 2 квартиль 4,0-5,9 мкг/мл (п=56) 3 квартиль 5,9-7,5 мкг/мл (п=40) 4 квартиль >7,5 мкг/мл (п=40)

Креатинин, мкмоль/л 92,1+4,8 87,5±3,3 76,6±4,1*# 76,4±4,7*"

Микроальбуминурия, п 3 6 1 2

ККр, мл/мин 107,2±12,1 108,6±7,0 107,6±11,7 121,5±2,5

СКФмб!®, мл/мин/1,73 м 97,5+3,7 84,3±4,3 80,7±5,7 80,4+2,6

Цистатин С, мг/л 0,94+0,11 0,95±0,04 0,82±0,04** 0,88±0,05

Примечание: * р<0,05 по сравнению с квартилем 1, р<0,05 по сравнению с квартилем 2

Корреляционный анализ выявил в общей группе больных прямую связь цистатина С и ФНО-а (г=0,27; р<0,05), отношения А/Кр и ИЛ-1Р (г=0,36; р<0,05). Не выявлено корреляционных связей ККр с показателями воспалительного статуса. Следует отметить, что в подгруппе больных без субклинического поражения почек не обнаружено взаимосвязей показателей функционального состояния почек с маркерами воспаления, за исключением положительной связи цистатина С и ФНО-

а (г=0,64; р<0,01). Напротив, в подгруппе пациентов с субклиническим поражением почек установлены более тесные взаимосвязи изучаемых параметров: цистатина С и ФНО-а (г=0,48; р<0,05), отношения АЖр и ИЛ-1Р (г=0,68; р<0,05). Кроме того, только у пациентов с субклиническим поражением почек обнаружена обратная связь СКФмош и адипонектина (г=-0,83; р<0,05).

При проведении многофакторного регрессионного анализа с включением в модель пола, возраста, гемодинамических параметров, показателей углеводного и липидного обмена, маркеров воспаления установлено, что СКФМШШ независимо связана с возрастом (Р=-0,29, р<0,01), концентрацией ФНО-а (Р=-0,25, р<0,01) и адипонектином (р=-0,12, р=0,04), АЖр - с ИЛ-1р (0=0,81, р<0,001), цистатин С - с ФНО-а 0=0,63, р=0,009).

Таким образом, полученные данные позволяют обсуждать наличие взаимосвязи между показателями функционального состояния почек и параметрами субклинического воспаления. Для МАУ и СКФММШ взаимосвязь с выраженностью воспаления установлена только в подгруппе больных с субклиническим поражением почек, в то время как для цистатина С эта взаимосвязь была непрерывной. Полученные результаты могут свидетельствовать об увеличении выраженности воспаления по мере ухудшения функционального состояния почек, начиная с самых ранних доклинических стадий.

ВЫВОДЫ

1. У больных АГ с медикаментозно нелеченным сахарным диабетом 2 типа и нормальным уровнем креатинина сыворотки с целью выявления субклинического поражения почек необходим расчет клиренса креатинина, скорости клубочковой фильтрации и определение отношения альбумин/креатинин в разовой порции мочи. Частота выявления субклинического нарушения функции почек при использовании перечисленных методов составляет, соответственно, 4,4%, 8,2% и 7,6%. Расчет скорости клубочковой фильтрации более информативен по сравнению с клиренсом креатинина ввиду независимости от массы тела пациента.

2. Перекрест в выявлении субклинического поражения почек при расчете скорости клубочковой фильтрации и определении микроальбуминурии составляет 8%, что свидетельствует о том, что указанные методы выявляют нарушение функции почек разного патогенетического происхождения и обладают взаимодополняющим диагностическим значением.

3. Определение концентрации в сыворотке нового маркера нарушения функции почек - цистатина С - позволяет выявить субклиническое поражение почек у 37,5% больных АГ и нелеченным сахарным диабетом 2 типа. В отличие от традиционных маркеров, основанных на определении креатинина, не выявлено различий концентрации цистатина С в зависимости от пола. Дополнение определения скорости клубочковой фильтрации и микроальбуминурии исследованием цистатина С повышает возможность выявления субклинического поражения почек с 16,5% до 43,1%.

4. Повышение цистатина С >1 мг/л у больных АГ с медикаментозно нелеченным сахарным диабетом ассоциируется с более выраженными нарушениями липидного обмена, в то время как для других изученных маркеров нарушения функции почек подобная ассоциация не выявлена.

5. У больных АГ и медикаментозно нелеченным сахарным диабетом 2 типа, начиная с самых ранних субклинических стадий, выявлена взаимосвязь между ухудшением функционального состояния почек и выраженностью неспецифического воспаления. Независимая положительная связь обнаружена между ФНО-а и цистатином С на всем протяжении его концентрации. Только у больных с субклиническим нарушением функции почек выявлена отрицательная взаимосвязь ФНО-а, антивоспалительного цитокина адипонектина и скорости клубочковой фильтрации, положительная связь ИЛ-lß и отношением альбумин/креатинин в моче.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для скринингового выявления субклинического поражения почек у больных с АГ и СД 2 типа целесообразно использовать сочетание расчета СКФ по формуле MDRD и определение отношения альбумин/креатинин в разовых порциях мочи.

2. Рекомендуется использование альтернативного креатннину маркера - цистатина С, более чувствительного для выявления нарушения функции почек у больных с АГ и СД 2 типа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Виллевальде C.B., Исикова Х.В., Гудгалис Н.И., Кобалава Ж. Д. Характеристика неспецифического воспаления и окислительного стресса у пациентов с нелеченным сахарным диабетом 2 типа/УМатериалы Всероссийского Национального конгресса кардиологов «Кардиология без границ» 9-12 октября 2007 г.: Тезисы докладов. - М., Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2007. - 6(5). - С. 54.

2. Гудгалис Н.И., Исикова Х.В., Виллевальде C.B., Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д. Взаимосвязаны ли метаболические параметры, маркеры воспаления и функция почек у больных с сахарным диабетом 2 типа/Материалы Всероссийского Национального конгресса кардиологов «Кардиология без границ» 9-12 октября 2007 г.: Тезисы докладов. - М., Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2007. - 6(5). - С. 78.

3. Исикова Х.В., Виллевальде C.B., Гудгалис НИ., Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д. Адипонектин и показатели окислительного стресса у больных с нелеченным сахарным диабетом 2 типа//Материалы Всероссийского Национального конгресса кардиологов «Кардиология без границ» 9-12 октября 2007 г.: Тезисы докладов. - М., Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2007.-6(5).-С. 122.

4. Гудгалис Н И, Исикова Х.В., Виллевальде C.B., Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д. Взаимосвязь между разными методами расчета скорости клубочковой фильтрации с другими показателями функции почек у больных с нелеченным сахарным диабетом 2 типаУ/Тезисы III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии». - Казань, 2007,- С. 14.

5. Villevalde S., Isikova Kh., Gudgalis N., Kotovskaya Y., Kobalava Zh. Association of adiponectin and oxidative stress in type 2 diabetic patients//XVII European Meeting on Hypertension 2007. - Milan. - J Hypertens. - 2007. 25. P. - 190.

6. Villevalde S., Isikova Kh., Gudgalis N., Kobalava Zh. Low-grade inflammation is associated with oxidative stress in treatment-naive type 2 diabetic patientss//XVII European Meeting on Hypertension 2007. - Milan, - J Hypertens. - 2007. - 25. - P. 190.

7. Villevalde S., Gudgalis N., Isikova Kh., Kotovskaya Y., Kobalava Zh. Association of metabolic parameters and inflammatory markers with renal function in type 2 diabetes mellituss//XVII European Meeting on Hypertension 2007. - Milan. - J Hypertens. - 2007. - 25. - P. 190.

8. Isikova Kh., Villevalde S., Gudgalis N., Kotovskaya Y„ Kobalava Zh. Hypoadiponectinemia is associated with impaired endothelium-dependent vasodilation in type 2 diabetic patients//XVIII European Meeting on Hypertension 2008. - Berlin. - J Hypertens. - 2008. - 26 (suppl. 1). - S215 (Тезисы, постерный доклад PS 13/THU/61).

9. Shavarova E., Isikova Kh., Gudgalis N., Villevalde S., Kobalava Zh. Microvascular remodeling is associated with inflammation and oxidative stress in type 2 diabetic patients//XVIII European Meeting on Hypertension 2008. - Berlin. - J Hypertens. -2008. - 26 (suppl. 1). - S216 (Тезисы, постерный доклад PS13/THU/62).

10. Виллевальде С.В., Гудгалис Н.И., Ефремовцева М.А., Кобалава Ж.Д. Сравнительное исследование различных методов оценки функционального состояния почек у больных артериальной гипертонией//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - 4. - С. 21-29.

П.Исикова Х.В., Виллевальде СВ., Гудгалис Н.И., Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д. Эффекты краткосрочной терапии пиоглитазоном на маркеры воспаления у пациентов с сахарным диабетом 2 типа//Материалы Российского национального конгресса кардиологов: Тезисы докладов. - М., Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - 7(6). - Приложение 1. - С. 157.

12. Виллевальде С В., Исикова Х.В., Гудгалис Н.И., Мирилашвили Т.Ш., Кобалава Ж.Д. Гипоадипонектинемия ассоциируется с нарушением эндотелийзависимой вазодилатации у пациентов с нелеченным сахарным диабетом 2 типа//Материалы Российского национального конгресса кардиологов: Тезисы докладов. - М,, Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - 7(6). -Приложение 1. - С. 68.

13. Гудгалис Н.И., Исикова Х.В., Виллевальде С.В., Кобалава Ж.Д. Оценка функции почек разными методами у больных с сахарным диабетом 2 типаЯМатериалы Российского национального конгресса кардиологов: Тезисы докладов. - М., Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - 7(6). -Приложение 1. - С. 105.

14. Исикова Х.В., Гудгалис Н.И., Виллевальде С.В., Шаварова Е.К., Кобалава Ж.Д. Ремоделирование микроциркуляторного русла связано с воспалением и окислительным стрессом у пациентов с сахарным диабетом 2 типа//Материалы Российского национального конгресса кардиологов: Тезисы докладов. - М., Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - 7(6). - Приложение 1. - С. 157.

15. Виллевальде С.В., Гудгалис НИ., Исикова Х.В., Кобалава Ж.Д. Снижение скорости клубочковой фильтрации связано с метаболическими и воспалительными параметрами у больных сахарным диабетом 2 типа//Материалы Российского национального конгресса кардиологов: Тезисы

докладов. - M., Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - 7(6). -Приложение 1. - С. 69.

16. Кобалава Ж.Д., Виллевальде C.B., Исикова Х.В., Гудгалис Н.И. Субклиническое воспаление и окислительный статус у больных с нелеченым сахарным диабетом 2 типа//Артериальная гипертензия. - 2008. - т. 14 (2). - С. 151-161.

17. Виллевальде C.B., Гудгалис Н.И., Исикова Х.В., Толкачева В.В., Кобалава Ж.Д. Роль цистатина С в оценке взаимосвязи функционального состояния почек и воспаления у больных артериальной гипертонией и диабетом 2 типа//Клиническая фармакология и терапия. - 2009. - 1. - С. 21-25.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

А/Кр - отношение альбумин/креатинин

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИЛ - интерлейкин

Кр - креатинин

ККр - клиренс креатинина

МАУ - микроальбуминурия

ОТ - объем талии

ОХС - общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СКФМШШ- скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле MDRD СКФсу5 - скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле Ноек, основанной на уровне цистатина С ТГ - триглицериды

ФНО-â - фактор некроза опухоли-альфа

ХС-ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС-ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

HbAlc - гликозилированный гемоглобин

НОМА - индекс инсулинорезистентности

Гудгалнс Наталья Игоревна (Российская Федерация) Состояние функции почек у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа и ее взаимосвязь с показателями неспецифического воспаления

У 158 человек с АГ и нелеченным СД исследовали функцию почек на основании оценки концентрации креатинина в сыворотке, расчета клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Гаулта и скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD, определению отношения альбумин/креатинин в моче, а также альтернативного креатинину маркера - цистатина С. Изучалась взаимосвязь показателей функции почек с метаболическим и воспалительным статусом. Было продемонстрировано преимущество сочетанного расчета СКФ по формуле MDRD и определение отношения альбумин/креатинин в моче, так как оба эти метода имеют самостоятельное и взаимодополняющее диагностическое значение для выявления субклинического нарушения функции почек. Использование цистатина С в 2,5 раза (до 43,1%) увеличивает выявление пациентов с наличием субклинического поражения почек в изученной группе больных. Повышение концентрации цистатина С ассоциировано с нарушениями липидного обмена. Обнаружена взаимосвязь между ухудшением функционального состояния почек и выраженностью неспецифического воспаления. Независимая положительная связь обнаружена между ФНО-а и цистатином С на всем протяжении его концентрации. Только у больных с субклиническим нарушением функции почек выявлена отрицательная взаимосвязь ФНО-а, антивоспалительного цитокина адипонектина и скорости клубочковой фильтрации.

Gudgalis Natalia Igorevna (Russian Federation)

Renal function in hypertensive patients with treatment naive type 2 diabetes mellitus and its relation to low-grade inflammation

In 158 hypertensive patients (blood pressure 140-150/<90 mmHg) with treatment naive diabetes mellitus renal function was evaluated using serum creatinine concentration measurement, creatinine clearance by Cockcroft-Gault formula and glomerular filtration rate by MDRD equation estimation, albumine/creatinine urine ratio measurement and the alternative marker cystatin C estimation. The advantages of the simultaneous GFR based on MDRD formula and albumine/creatinine ratio estimation were demonstrated. The use of cystatin C increases the revelation of patients with subclinical renal dysfunction in the study group by 2.5 (up to 43.1%). Association between renal function and inflammatory markers was found. Independent reverse correlation between antiinflammatory cytokine adiponectin and GFR was established.

Подписано в печать 13 марта 2009 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,0 п.л.

Тираж 120 экз.

Заказ № 090409202

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912\772801001

Адрес: 117292, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 8, кор. 2.

Тел. 740-76-47, 125-22-73.

Ьйр://мужит\'егргт1.ги

Актуальность проблемы.

Современное представление о кардиорснометаболичсском континууме основано па положениях о юм, что почки являются важнейшим органом-мишепыо при артериальной гппертопни (АГ) и сахарном диабете (СД), и самые ранние субклипнческне нарушения функции почек играют роль независимого фактора рпека сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C., 2001; Мухин II.А. 2006; Smith G.L. ct al., 2006; Wcincr D.E. ct al., 2006). Это послужило основанием для введения падпозологпческого понятия хроническая болезнь почек (ХБП) и разработки клинических принципов, направленных па выявление ранних стадий ХБП независимо от их причины (NKF, 2002). Крупные рандомизированные контролируемые исследования (UKPDS, ADVANCE) убедительно доказали важнейшее значение жесткого контроля АД с достижением более низких целевых значений у больных с СД для предотвращения и замедления прогрссспроваипя почечной дисфункции и улучшения сердечно-сосудистого прогноза. Выявление почечной дисфункции у больных с СД определяет дополнительные критерии эффективности аптигнпертензивпой терапии.

Традиционно о функциональном состоянии почек судят по уровню креатииина, при этом диагностические критерии поражения почек по этому показателю претерпели за последние годы значительную эволюцию в сторону снижения. Начиная с 2003 г. эксперты Европейского общества по АГ рекомендуют обязательное исследование микроальбумипурии у пациентов с сопутствующим СД. С 2007 г. для характеристики функции почек у больных АГ рекомендуется оценка расчетных показателей, учитывающих уровень креатипипа сыворотки — клиренса креатииина (ККр) по формуле Кокрофта-Гаулта и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по уравнению MDRD.

Актуально изучение клпипческого и диагностического значения альтернативного креатипину маркера функции ночек - цистатипа С. В отличие от креатииина, оп не секретируется почечными канальцами и в меньшей степени зависит от впепочечпых факторов. Предполагается, что в клинической практике цистатин С может быть полезен для выявления ранних нарушений функционального состояния почек именно при СД и АГ (Watanabe S. et al., 2003;

Poge U. ct al., 2006; Bcauvieux M.C. et al., 2007; Pucci L. et ah, 2007). Данные о соотношении новых и традиционных методов выявления почечной дисфункции противоречивы.

Точные механизмы взаимосвязи почечной дисфункции и неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза не определены.' Не исключается роль субклипического воспаления (Zimmcrmann J. et al., 1999; Pecoits-Filho R. et al., 2002). Однако наличие этих взаимосвязей, очевидных у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, у пациентов с субклинической почечной дисфункцией является предметом дискуссии (Keller С. et al., 2008). Противоречивы данные о связи показателей субклипического поражения почек с адппопектпном -единственным адипоцитокином, обладающим аптиатерогеппыми, противовоспалительными, инеулннсепситпзирующимп свойствами (Wiecek A. ct al., 2007; Becker В. et al., 2005).

Таким образом, проблема изучения функционального состояния почек у больных АГ и СД, сравнение диагностических возможностей разных методов его оценки является актуальной.

Цель исследования. У больных с пеосложненной АГ и медикамептозпо пелечеппым СД 2 типа изучить показатели функции почек и маркеры песпецпфпческого воспаления.

Задачи исследования.

У больных с пеосложненной АГ и медикамептозпо пелечеппым СД 2 типа:

1. Исследовать функциональное состояние почек па основании оценки концентрации креатинина в сыворотке, расчета клиренса креатипипа и скорости клубочковой фильтрации, определению отношения альбумин/креатипии в моче.

2. Изучить диагностическое значение определения концентрации нистатина С в сыворотке для оценки функционального состояния почек и сопоставить полученные результаты с методами, учитывающими уровень креатипипа сыворотки и экскрецию альбумина с мочой.

3. Проанализировать взаимосвязь различных показателей функционального состояния почек с гемодинамическими и метаболическими факторами риска.

4. Оценить взаимосвязь параметров функционального состояния почек с про- и антивоспалительпыми цигокипами (ИЛ-1-Р, HJI-6, ФПО-а, И J1-4, адипопектином).

Научная новизна.

Впервые у пациентов с неосложненной АГ и медикамептозпо пелечеппым СД 2 типа проанализированы различия диагностического значения шест методов оценки функции почек для выявления их субклинического поражения. Показано самостоятельное и взаимодополняющее диагностическое значение определения микроальбуминурни и расчета скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD.

Впервые изучено диагностическое значение нового маркера функции почек цисгатина С и оценки СКФ с учетом его концентрации в сыворотке и сопоставлено с методами, основанными на концентрации креатинипа в сыворотке и экскреции альбумина с мочой. Определение цистатина С в 2,5 раза увеличивает категорию пациентов с наличием субклинического поражения почек в изученной группе больных.

Показано непрерывное увеличение выраженности субклинического воспаления по мере ухудшения функционального состояния почек, начиная с самых ранних стадий почечной дисфункции. Установлена независимая обратная связь аптивоспалительного цитокина аднпонектина и скорости клубочковой фильтрации у больных с субклипическим нарушением функции почек.

Практическая значимость.

У больных с неосложненной АГ и медикамептозно пелеченным СД 2 типа для выявления субклинического поражения почек продемонсфировапа целесообразность использования доступных расчетных методов оценки функции почек, основанных па определении сывороточного креагииипа. Преимуществом обладает сочетание расчета скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD и определение отношения альбумин/креатинин в разовых порциях мочи.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных АГ с мсдикамснтозно нелечепным СД 2 типа и нормальным уровнем креатишша для выявления субклинического поражения почек необходим расчет клиренса креатишша, скорости клубочковой фильтрации и определение отношения альбумип/крсатипип в разовой порции мочи. Расчет скорости клубочковой фильтрации более информативен по сравнению с клиренсом креатин и на.

2. Расчет скорости клубочковой фильтрации и определение микроальбумнпурии выявляют нарушение функции почек разного патогенетического происхождения и обладают взаимодополняющим диагностическим значением.

3. Определение концентрации в сыворотке нового маркера нарушения функции почек - цистатипа С - позволяет выявить субклиническое поражение почек с большей частотой по сравнению с основанными па уровне креатппииа методами. В отличие от креатишша для концентрации нистатина С пс выявляется различий в зависимости от пола.

4. Повышенный уровень цистатнпа С у больных АГ с медикаментозно иелечеииым СД 2 типа ассоциируется с более выраженными нарушениями лпппдпого обмена.

5. У больных АГ с медикаментозно нелечепным СД 2 типа отмечается непрерывная взаимосвязь между выраженностью субклшшческого воспаления и ухудшением функционального состояния почек, оцененной по концентрации нистатина С. Обнаружена независимая обратная связь аптивоспалителыюго цнтокнпа адииопектина и скорости клубочковой фильтрации у больных с субклнничсским нарушением функции почек.

Виедренис в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс па кафедре пропедевтики внутренних болезней, кафедре факультетской терапии, кафедре кардиологии и клинической фармакологии ФПК MP РУДЫ, а также в практическую работу терапевтических и кардиологических отделений ГКБ №64 (г. Москва).

Апробация работы проведена па расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры факультетской терапии медицинского факультета РУДН и сотрудников ГКБ №64 г. Москвы 7 августа 2008 г. Материалы диссертации доложены на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007, 2008), III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертопци» (Казань, 2007), XVII Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Милан, 2007), XVIII Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Берлин, 2008). По результатам диссертации опубликовано 17 работ.

ВЫВОДЫ

1. У больных АГ с медикаментозно нелеченпым сахарным диабетом 2 типа и нормальным уровнем креатинина сыворотки с целыо выявления субюнпшческого поражения почек необходим расчет клиренса креатишша, скорости клубочковой фильтрации и определение отношения альбумип/креатинип в разовой порции мочи. Частота выявления субклиничсского нарушения функции почек при использовании перечисленных методов составляет, соответственно, 4,4%, 8,2% и 7,6%. Расчет скорости клубочковой фильтрации более информативен по сравнению с клиренсом креатинина ввиду независимости от массы тела пациента.

2. Перекрест п выявлении субклииического поражения почек при расчете скорости клубочковой фильтрации и определении микроальбумнпурии составляет 8%, что свидетельствует о том, что указанные методы выявляют нарушение функции почек разного патогенетического происхождения и обладают взаимодополняющим диагностическим значением.

3. Определение концентрации в сыворотке нового маркера нарушения функции почек — цпстатипа С — позволяет выявить субклиническое поражение почек у 37,5% больных АГ и нелеченным сахарным диабетом 2 типа. В отличие от традиционных маркеров, основанных на определении креатинина, не выявлено различий концентрации цистатина С в зависимости от пола. Дополнение определения скорости клубочковой фильтрации и микроальбумнпурии исследованием цистатипа С повышает возможность выявления субюшпнчсского поражеппя почек с 16,5% до 43,1%.

4. Повышение цистатипа С >1 мг/л у больных АГ с медпкамсптозпо нелеченным сахарным диабетом ассоциируется с более выраженными нарушениями липидного обмена, в то время как для других изученных маркеров нарушения функции почек подобная ассоциация не выявлена.

5. У больных АГ и медикаментозпо нелеченным сахарным диабетом 2 типа, начиная с самых рапппх субклинических стадий, выявлена взаимосвязь между ухудшением функционального состояния почек и выраженностью неспецифического воспаления. Независимая положительная связь обнаружена между ФНО-а и цистатпиом С на всем протяжении его концентрации. Только у больных с субклнпичееким нарушением функции почек выявлена отрицательная взаимосвязь ФНО-а, антивоспалительного цнтокина адипонектипа и скорости клубочковой фильтрации, положительная связь ИЛ-1(3 и отпошеппем альбумин/креатинин в моче.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для скрипингового выявления субклииического поражения почек у больных с АГ и СД 2 типа целесообразно использовать сочетание расчета СКФ по формуле MDRD и определение отношения альбумин/креатинин в разовых порциях мочи.

2. Рекомендуется использование альтернативного креатинину маркера -циетатина С, более чувствительного для выявления нарушения функции почек у больных с АГ и СД 2 типа.