Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Состояние фосфорно-кальциевого гомеостаза у больных тиреотоксикозом, леченных 131I и оценка эффективности радиойодтерапии в амбулаторных условиях

4841752

На правах рукописи

МАСАЛОВА Наталья Николаевна

СОСТОЯНИЕ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ГОМЕОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ТИРЕОТОКСИКОЗОМ, ЛЕЧЕННЫХ 1311 И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАДИОЙОДТЕРАПИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.01.02 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О I ынг ¿0)1

Хабаровск - 2011

4841752

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Захаренко

профессор Раиса Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Петунина

профессор Нина Александровна

доктор медицинских наук, Демидова

профессор Татьяна Юльевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита состоится «¿2/» года в часов на заседании

диссертационного совета Д.208.0^1.05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО» Росздрава (125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19.)

Автореферат разослан « » | ] г

Ученый секретарь диссертационного совета

Низовцова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Тиреотоксические формы зоба, обусловленные как диффузным токсическим зобом, так и узловыми формами, занимают ведущее место в структуре тиреоидной патологии. У лиц молодого возраста основной причиной тиреотоксикоза является диффузный токсический зоб аутоиммунного генеза, тогда как у лиц старше 60 лет, проживающих в регионах йодного дефицита, наиболее частой причиной тиреотоксикоза является развитие функциональной автономии (ФА) на фоне длительно существующего многоузлового эутиреоидного зоба (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., 2004).

В настоящее время используется три основных метода лечения тиреотоксикоза: фармакотерапия (прием тиреостатиков), хирургический метод и терапия радиоактивным йодом. Основным недостатком тиреостатической терапии является достаточно высокий риск развития рецидива тиреотоксикоза после ее прекращения и соответственно относительно низкая вероятность стойкой ремиссии (по мнению ряда авторов 15 - 40%) (Weetman А.Р. et al., 2000).

В нашей стране последние 20-25 лет способом радикального лечения токсического зоба являлось почти исключительно хирургическое, тогда как в большинстве стран мира оперативное лечение используется все реже из-за высокой стоимости и возможных осложнений (послеоперационный гипопаратиреоз, парез возвратного гортанного нерва) (Duh Q.Y., 1999).

Наиболее перспективным методом лечения синдрома тиреотоксикоза является радиойодтерапия (РЙТ). Следует отметить, что терапия радиоактивным йодом в настоящее время является наиболее часто используемым способом лечения токсического зоба (Graham G.D., Franklyn J.A., 1994). В нашей стране РЙТ используется крайне ограниченно из-за отсутствия специализированных отделений (Герасимов Г.А., Дедов И.И., Юденич О.Н., 1992). В настоящее время наблюдается тенденция к возрождению данного метода лечения в тиреоидологии.

Ввиду возросшего в последние годы интереса к РЙТ, естественно, представляет повышенный интерес и вопрос о возможных осложнениях данного вида лечения. Учитывая тесную анатомическую связь парафолликулярных и фолликулярных клеток, паращитовидных желез (ПЩЖ) и ткани щитовидной железы (ЩЖ), нельзя исключить их общее повреждение в результате воздействия 1311. Несмотря на то, что впервые РЙТ применили в конце прошлого столетия, некоторые вопросы до сих пор остаются предметом активных дискуссий: доза 13|1 должна быть фиксированной или расчетной; какова цель РЙТ при болезни Грейвса (БГ); какие факторы, включая прием тиреостатиков, влияют на результаты РЙТ (Lind Р., Kubota S., Tamai Н., 2004).

В настоящей работе планируется оценить эффективность РЙТ методом двуэтапного курса с назначением фиксированной активности 1311. Изучение функционального состояния ПЩЖ и парафолликулярных клеток, а также выявление возможных нарушений фосфорно-кальциевого обмена у пациентов, подвергнувшихся РИТ, несомненно, имеет важное значение для оценки безопасности данного вида лечения. Мы полагаем, что комплексный подход к исследованию фосфорно-кальциевого гомеостаза у пациентов, леченных 1311, позволит выявить его возможные нарушения и оценить их клиническую значимость.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оптимизировать метод РЙТ для амбулаторных условий и изучить степень его безопасности для парафолликулярных и паращитовидных клеточных структур.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить эффективность РЙТ методом дву- и трехэтапного курса при различных формах тиреотоксикоза (болезнь Грейвса, многоузловой токсический зоб).

2. Выявить предикторы неблагоприятных результатов при проведении

РЙТ.

3. Определить продукцию кальций-регулирующих гормонов (кальцитонина и паратгормона) (КТ и ПТГ) в сыворотке крови до лечения и спустя 6-12 месяцев после РЙТ.

4. Дать характеристику фосфорно-кальциевого гомеостаза по содержанию кальция и фосфора в сыворотке крови и суточной моче до лечения и спустя 6-12 месяцев после РЙТ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Изучена эффективность РЙТ методом дву- и трехэтапного курса с использованием стандартных активностей 1311 в амбулаторных условиях при лечении различных форм тиреотоксикоза (БГ, МУТЗ).

Впервые проведена оценка влияния РЙТ с использованием среднетерапевтических активностей 13|1 (400-600 МБк) на продукцию кальций-регулирующих гормонов.

Впервые дана оценка состояния фосфорно-кальциевого гомеостаза у пациентов с тиреотоксикозом, леченных радиоактивным йодом методом дву- и трехэтапного курса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. В результате проведенного исследования подтверждена достаточно высокая эффективность РЙТ, проводимой в амбулаторных условиях с использованием среднетерапевтических активностей |3|1 для лечения тиреотоксических форм зоба.

На основании полученных данных установлено, что аутоиммунный вариант тиреотоксикоза требует назначения более высоких активностей 1311, в сравнении с ФА на фоне МУТЗ.

Проведенное исследование позволило выявить предикторы неблагоприятных исходов лечения 13|1 и выделить группы пациентов с высоким риском развития рецидива тиреотоксикоза при проведении РЙТ.

Полученные результаты позволили доказать безопасность РИТ с использованием среднетерапевтических активностей Ш1 (400-600 МБк) в отношении функциональной активности ПЩЖ и парафолликулярных клеток.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Радиойодтерапия с использованием среднетерапевтических активностей 1311 (400-600 МБк), проводимая методом дву- и трехэтапного курса в амбулаторных условиях, является достаточно эффективной для лечения тиреотоксических форм зоба и может служить альтернативой однократному способу введения 1311.

2. Аутоиммунный вариант тиреотоксикоза, обусловленный болезнью Грейвса, требует назначения более высоких активностей 13|1, в сравнении с функциональной автономией на фоне многоузлового токсического зоба.

3. Основными предикторами отдаленных результатов радиойодтерапии является объем ЩЖ и уровень антител к рецептору тиреотропного гормона при тиреотоксикозе аутоиммунного генеза, обусловленном болезнью Грейвса.

4. Лечение Ш1 с использованием стандартных активностей (400-600 МБк) не вызывает существенных нарушений секреции кальций-регулирующих гормонов (КТ и ПТГ). Данная методика является безопасной в отношении функциональной активности ПЩЖ и парафолликулярных клеток.

5. Незначительные колебания в секреции кальций-регулирующих гормонов не отражаются на основных показателях фосфорно-кальциевого обмена и не вызывают клинически значимых его изменений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в работе МУЗ «Клинико-диагностический центр» управления

здравоохранения администрации Хабаровского края, а также применяются при чтении лекций на кафедре эндокринологии ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (Хабаровск, 2006); на Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Эндокринология в Хабаровском крае - проблемы и решения» (Хабаровск, 2008); на XI Краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов в секции медицинские науки (Хабаровск, 2009); на Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009). Работа прошла апробацию на межкафедральном заседании с участием сотрудников кафедр эндокринологии, факультетской терапии, онкологии с курсом радиологии, клинической диагностики ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава.

ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в отечественных изданиях, из них 3 статьи в журналах, рецензируемых и рекомендуемых ВАК РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационное исследование изложено на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 40 рисунками. Список литературы содержит 241 источник (78 работ отечественных авторов и 163 работы зарубежных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 96 пациентов, в возрасте от 27 до 73 лет, которые наблюдались с диагнозом токсического зоба в период с 2007 по 2009 г.г. Длительность тиреотоксикоза составляла от 12 месяцев до 5 лет. Все пациенты проходили обследование в амбулаторных условиях.

В исследуемой группе пациентов было выделено две подгруппы, в зависимости от патогенетического варианта тиреотоксикоза:

• 57 пациентов с болезнью Грейвса;

• 39 пациентов с многоузловым токсическим зобом;

• в качестве контроля было обследовано 20 пациентов, сопоставимых по полу и возрасту, не имеющих в анамнезе заболеваний ЩЖ.

Средний возраст пациентов с БГ составлял 42±0,64 года, больных с МУТЗ - 59,89±0,72 лет. РИТ проводилась на базе Радиоизотопной лаборатории Областного онкологического диспансера г. Благовещенска. Показанием для назначения РИТ являлись отсутствие ремиссии после тиреостатической терапии более 2 лет (79 человек), рецидив тиреотоксикоза после оперативного вмешательства (14 человек), предпочтение самим пациентом данного метода лечения при впервые выявленной БГ (3 человека).

Терапия радиоактивным ш1. Терапия 1311 заключалась в приеме per os изотонического водного раствора натрия йодида. Na-131I в изотоническом стерильном растворе произведен в соответствии с ФС 42-001833979-02 в филиале ГНЦ РФ НИФХИ им. Л.Я. Карпова (Обнинск). Назначалась фиксированная активность 1311 - 200 МБк или 5 мКи (1 мКи = 37 МБк) двукратно, с интервалом в 2 месяца (суммарная активность 400 МБк). При отсутствии эутиреоза по достижении 6 месяцев проводился третий курс РИТ, в результате чего суммарная активность в этой группе пациентов составила 600 МБк.

Обследуемым пациентам до проведения РЙТ в стадии лекарственного эутиреоза проводился стандартный объем исследований, включающий:

• оценку функции ЩЖ (исследование ТТГ, свТ4), определение уровня антител к рецептору тиреотропного гормона (AT р-ТТГ);

• оценка размеров ЩЖ методом УЗИ;

• тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) при МУТЗ;

• исследование уровня паратгормона;

• исследование уровня кальцитонина;

• определение содержания кальция сыворотки крови (общего и ионизированного);

• определение содержания фосфора сыворотки крови;

• определение суточной экскреции кальция и фосфора.

Повторное исследование данных показателей проводилось спустя 6

месяцев после РЙТ методом двуэтапного курса, а также через 12 месяцев в группе пациентов, с сохранявшимся тиреотоксикозом, потребовавшим проведения третьего курса РИТ. Исследование показателей, отражающих фосфорно-кальциевый гомеостаз проводилось после достижения медикаментозного эутиреоза.

Тиреотропный гормон (ТТГ). Уровень ТТГ и свободного тироксина (CBT4) оценивали иммунохемилюминисцентным методом наборами «Immulite» на анализаторе («Diagnostic Products Corporation»), Нормальными величинами содержания гормонов в крови служили контрольные данные, прилагаемые к тест-системам. Границы нормы для базального уровня ТТГ от 0,4-4,0 мЕд/л, для свТ4 от 11,5 до 23,3 пмоль/л.

Определение антител к рецептору ТТГ. Для определения уровня AT р-ТТГ использовался радиорецепторный метод, описанный В. Smith и R. Hall (1994), основанный на конкурентном ингибировании связывания ТТГ, меченного 1251, с рецептором ТТГ. Границы нормы для уровня AT р-ТТГ от 0 до 11.

Ультразвуковое исследование ЩЖ проводили с помощью аппарата TOSBEE SSA - 240А с линейным датчиком 7,5 МГц. Увеличенным считали

объем ЩЖ, превышающий 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин, рассчитанный по формуле J. Brunn (1981):

У=[(ШПхДПхТП)+(ШЛхДЛхТЛ)] х0,479 -где ШП, ДП, ТП и ШЛ, ДЛ, ТЛ - ширина, длина и толщина правой и левой долей ЩЖ, а 0,479 - коэффициент поправки на эллипсоидность (Гутекунст Р., 1991).

У пациентов, перенесших операции на ЩЖ оценивали объем оставшейся ткани.

Тонкоигольная аспирационная биопсия ЩЖ с последующим цитологическим исследованием производилась по стандартной методике (Belifore A., La Rosa G.L., 2001). Показанием для проведения ТАБ являлись узлы и узловые образования, превышающие в диаметре 1 см. В группе обследованных пациентов не было получено данных, указывающих на опухолевый процесс в ЩЖ.

Сцинтиграфию ЩЖ выполняли всем пациентам при подозрении на ФА с использованием 1311 для оценки захвата изотопа и подтверждения диагноза. В основу радионуклидной сцинтиграфии положен принцип неоднородного накопления изотопов йода или технеция в функционирующих и нефункционирующих участках ЩЖ.

Исследование показателей фосфорно-кальциевого гомеостаза

Содержание общего кальция сыворотки крови и мочи определяли фотоколориметрическим методом, используя в качестве индикатора мурексид по методике, описанной Могилевской Г.Н. (1985).

С целью количественного определения концентрации неорганического фосфата в сыворотке, плазме (тест PHOUS2, 0-614) и моче (тест PHOUS2, 0514) применялась кассета КОБАС ИНТЕГРА «Фосфор», содержащая диагностическую систему реагентов in vitro, предназначенную для использования на установках КОБАС ИНТЕГРА.

Определение концентрации ионов кальция осуществлялось методом прямой потенциометрии с помощью ионоселективных электродов на последней модели прибора EasyLyte Calcium.

Определение уровня паратгормона

Функциональную активность ПЩЖ оценивали по содержанию в крови паратиреоидного гормона. Исследование уровня ПТГ проводилось методом электрохемилюминисцентного иммуноанализа «ELC1A» на автоматических анализаторах ElecsysR 1010/2010 Systems фирмы «Хоффман-Ла Рош». Границы нормы для уровня ПТГ 16-65 пг/мл.

Определение уровня кальцитонина

Определение уровня КТ проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора Biomerica Calcitonin EL1SA. Референсные значения для уровня КТ составляли: ниже 13 пг/мл для женщин, ниже 30 пг/мл для мужчин.

Все статистические процедуры проводили с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАДИОЙОДТЕРАПИИ МЕТОДОМ ДВУЭТАПНОГО КУРСА

1.1. Результаты терапии 1311 с использованием активности 400 МБк

Как свидетельствуют полученные данные, результаты РЙТ, независимо от размеров ЩЖ, исходного тиреоидного статуса, существенно отличались при различном генезе токсического зоба. Ввиду этого группы пациентов с разными патогенетическими вариантами тиреотоксикоза анализировались отдельно.

Оценивая эффективность РЙТ методом двуэтапного курса с использованием стандартной активности 1311 (400 МБк), можно отметить, что данная методика является достаточно эффективной для лечения тиреотоксических форм зоба. В целом, в исследуемой группе благоприятные исходы РЙТ (гипотиреоз и эутиреоз) наблюдались в 66,7% случаев. Общие результаты лечения представлены в таблице 1.

Анализируя исходы РЙТ при основных патогенетических вариантах тиреотоксикоза, следует отметить, что при БГ положительные результаты

(гипотиреоз, эутиреоз) отмечались в 59,7% случаев: гипотиреоз имел место у 27 пациентов (47,4%), эутиреоидное состояние отмечалось у 7 больных (12,3%). Сохранение тиреотоксикоза после двух курсов (суммарная активность 400 МБк) определялось у 23 пациентов с БГ (40,3%). Достаточно высокую частоту отсутствия эффекта от РИТ при БГ можно объяснить более тяжелым течением тиреотоксикоза в связи с аутоиммунной природой данного заболевания и диффузным характером поражения ЩЖ.

Таблица 1

Результаты РЙТ методом двуэтапного курса в зависимости от геиеза

тиреотоксикоза через 6 месяцев

Заболевание Число больных Гипотиреоз Эутиреоз Рецидив Общий показатель эффективности

абс. % абс. % абс. % %

БГ 57 27 47,4 7 12,3* 23 40,3* 59,7

МУТЗ 39 13 33,3 17 43,6* 9 23,1* 76,9

Всего 96 40 41,7 24 25,0 32 33,3 66,7

Примечание: достоверность различий в исходах при двух патогенетических вариантах -*р<0,05

На основании полученных данных следует признать, что фиксированная активность 1311 (400 МБк) у значительной части больных с БГ является недостаточной. Тогда как при МУТЗ, ввиду ограниченности патологического процесса, (автономные узлы) аналогичная активность 1311 оказалась эффективной у большей части пациентов. Стойкое эутиреоидное состояние отмечалось у 17 пациентов (43,6%), гипотиреоидное состояние было достигнуто у 13 больных (33,3%) т.о. благоприятные исходы лечения при данном патогенетическом варианте тиреотоксикоза отмечались в 76,9%. В группе пациентов с МУТЗ через 6 месяцев после РЙТ тиреотоксикоз сохранялся лишь у 9 больных (23,1%). На протяжении всего периода наблюдения имели место пять случаев транзиторного гипотиреоза с последующим гипертиреозом.

Как свидетельствуют данные литературы и клинический опыт, однократное введение больших активностей 1311 нередко сопровождается

развитием деструктивного тиреотоксикоза, обусловленного одномоментным выходом в кровь больших количеств тиреоидных гормонов (Ladenson P.W., 1994; Farrar J.J., 2003). Следует отметить, что среди всех обследованных пациентов мы не наблюдали ни одного случая радиационного тиреоидита после лечения 1311 методом двуэтапного курса.

1.2. Результаты терапии Ш1 методом трехэтапного курса с использованием активности 600 МБк

Сохраняющийся через 6 месяцев после РЙТ тиреотоксикоз у некоторых пациентов свидетельствовал о недостаточной активности Ш1 и потребовал повторного назначения радиофармпрепарата, в результате чего суммарная активность |311 в этой группе составила 600 МБк. Третий курс РЙТ был проведен у 30 пациентов (21 пациент с БГ и 9 пациентов с МУТЗ). Результаты РИТ методом трехэтапного курса представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты РИТ методом трехэтапного курса в зависимости от генеза тиреотоксикоза через 12 месяцев

Заболевание Число больных Гипотиреоз Эутиреоз Рецидив Общий показатель эффективности

абс. % абс. % абс. % %

БГ 21 6 28,6* 10 47,6* 5 23,8* 76,2

МУТЗ 9 2 22,2 6 66,7* 1 11,1* 88,8

Всего 30 8 26,7 16 53,3 6 20,0 79,9

Примечание: достоверность различий в исходах при назначении стандартных активностей - *р<0,05

Оценивая исходы лечения в группе пациентов, получивших активность 1311 составившую 600 МБк, можно сделать следующие выводы: через 12 месяцев после лечения отмечалось увеличение числа пациентов с нормализовавшимся тиреоидным статусом. В группе пациентов с БГ эутиреоз отмечался в 47,6% (после РИТ методом двуэтапного курса эутиреоз имел место в 12,3%) (р<0,05). Аналогичная тенденция отмечалась в группе пациентов с

МУТЗ: через 12 месяцев после РИТ методом трехэтапного курса эутиреоз имел место у 66,7% (после РЙТ методом двуэтапного курса эутиреоз отмечался в 43,6% случаев) (р<0,05). Анализируя полученные данные, можно сделать вывод о том, что увеличение дозы радиофармпрепарата (проведение третьего курса РЙТ) ведет к достоверному увеличению случаев эутиреоза.

Тем не менее, количество пациентов с гипотиреозом после РЙТ, проводимой методом трехэтапного курса уменьшилось: в группе с БГ гипотиреоз отмечался в 28,6% случаев. Как было отмечено ранее, после лечения 1311 с использованием активности 400 МБк, стойкое снижение функции ЩЖ имело место в 47,4% (р<0,05). При тиреотоксикозе, обусловленном МУТЗ гипотиреоз был достигнут в 22,2% (после РЙТ методом двуэтапного курса стойкого снижения функции ЩЖ удалось добиться в 33,3%) (р>0,05).

Уменьшение случаев гипотиреоза, вероятнее всего, обусловлено большими размерами ЩЖ в группе пациентов, потребовавшей проведения третьего курса РЙТ. Среднетерапевтическая активность 1311, составившая 600 МБк оказалась достаточной для достижения эутиреоза у подавляющего числа больных, но недостаточной для развития гипотиреоза в этой группе пациентов.

Сохранение тиреотоксикоза через 12 месяцев после РЙТ методом трехэтапного курса имело место в 23,8% при БГ, и лишь в 11,0% случаев при МУТЗ (р<0,05).

1.3. Предикторы неблагоприятных'результатов лечения

Основными прогностическими факторами, определяющими отдаленный прогноз РЙТ как при БГ, так и при МУТЗ являлся объем ЩЖ и уровень АТ р-ТТГ (в группе пациентов с БГ).

Для оценки связей между изучаемыми явлениями мы использовали корреляционный анализ (метод квадратов) с оценкой достоверности полученных коэффициентов корреляции. В ходе исследования был проведен корреляционный анализ между исходным объемом ЩЖ и уровнем ТТГ через 6 месяцев после РЙТ. Полученные результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Корреляционный анализ между объемом ЩЖ, состоянием тиреоидного статуса и титром антител к рецептору ТТГ после лечения 1311

Показатель ТТГ Титр АТ р-ТТГ Достоверность

Объем ЩЖ -0,36 - р<0,05

ТТГ - -0,64 р<0,05

При изучении взаимосвязи между данными показателями была установлена достоверная корреляционная отрицательная слабая связь между исходным объемом ЩЖ и тиреоидным статусом после РЙТ: г = - 0,36 (р<0,05). Следует отметить, что в группе пациентов с рецидивом тиреотоксикоза, обусловленным БГ в 93% случаях было выявлено значительное повышение титра АТ р-ТТГ, что свидетельствовало об отсутствии иммунологической ремиссии и являлось фактором риска развития рецидива тиреотоксикоза после РЙТ. Кроме того, проведенное исследование выявило наличие достоверной отрицательной средней связи г = - 0,64 (р<0,05) между титром АТ р-ТТГ и уровнем ТТГ через 6 месяцев после РИТ в группе пациентов с тиреотоксикозом аутоиммунного генеза.

2. СОСТОЯНИЕ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ГОМЕОСТАЗА У

БОЛЬНЫХ ТИРЕОТОКСИКОЗОМ, ЛЕЧЕННЫХ 13,1

2.1. Динамика продукции кальций-регулирующих гормонов под

влиянием РИТ

Учитывая тесную анатомическую связь парафолликулярных и

фолликулярных клеток^ ПЩЖ и ткани ЩЖ, нельзя исключить их общее

повреждение в результате воздействия |3|1, и как следствие, влияния на

продукцию кальций-регулирующих гормонов. В ходе исследования

проводилась динамическая оценка уровней КТ и ПТГ, а также основных

показателей фосфорно-кальциевого гомеостаза через 6-12 месяцев после РЙТ с

использованием среднетерапевтических активностей (400, 600 МБк).

Результаты сравнительного анализа представлены в таблице 4.

Таблица 4

Содержание паратгормона и калыдитонина в сыворотке крови до лечения и через 6 месяцев после РИТ (М±т)

Диагноз ПТГ (пг/мл) KT (пг/мл)

До лечения Через 6 мес. Р До лечения Через 6 мес. Р

БГ (п=57) 37,88±1,37 38,43±1,65 р>0,05 13,61±0,88 12,93±0,83 р>0,05

кт/птг 0,36 0,33 р>0,05 - - -

МУТЗ (п=39) 38,93±1,51 40,08±1,88 р>0,05 12,05±0,58 11,94±0,73 р>0,05

КТ/ПТГ 0,3 0,29 р>0,05 - - -

Анализируя полученные результаты можно отметить, что в группе пациентов с БГ исходный уровень ПТГ составил 37,88±1,37 пг/мл, через 6 месяцев данный показатель составлял 38,43±1,65 пг/мл т.е. имела место тенденция к незначительному повышению уровня ПТГ, не являвшаяся статистически достоверной (р>0,05).

В группе пациентов с МУТЗ исходный уровень ПТГ составлял 38,93±1,51 пг/мл, через 6 месяцев после РЙТ данный показатель достиг 40,08±1,88 пг/мл (р>0,05), таким образом следует отметить, что имела место аналогичная тенденция в сторону некоторого повышения уровня ПТГ, которая также не являлась статистически достоверной. Полученные данные свидетельствуют о том, что уровень ПТГ после РЙТ с использованием стандартной активности 400 МБк не претерпевает существенных изменений. По мнению ряда радиологов, низкоэнергетическое ß-излучение, образующееся при распаде 13|1 поглощается, в основном, в коллоиде центральных, наиболее активных фолликулов, таким образом ПЩЖ в меньшей степени могут быть подвержены действию ионизирующего излучения при проведении РЙТ (Graham G.D., Burman K.D., 1986). Наше исследование подтверждает этот факт.

В отношении уровня KT ситуация складывалась несколько иначе. В группе пациентов с БГ исходный уровень KT составил 13,61±0,88 пг/мл, через 6 месяцев после РЙТ данный показатель был равен 12,93±0,83 пг/мл т.е. можно отметить, что имела место тенденция к некоторому снижению уровня KT,

которая, однако, не являлась статистически достоверной (р>0,05). В группе пациентов с МУТЗ исходный уровень КТ составлял 12,05±0,58 пг/мл, через 6 месяцев после РЙТ с использованием 400 МБк данный показатель был равен 11,94±0,73 пг/мл, т.о., отмечалась аналогичная тенденция к некоторому снижению уровня КТ, которая не являлась статистически достоверной (р>0,05).

Обращает на себя внимание тот факт, что полученная тенденция к снижению уровня КТ была более выражена в группе пациентов с БГ -отмечено снижение уровня КТ на 0,68 пг/мл, тогда как среди пациентов с МУТЗ снижение данного показателя составило лишь 0,11 пг/мл.

Мы предположили, что указанные различия в значениях КТ после лечения ,3,1 при двух различных патогенетических вариантах тиреотоксикоза могут быть обусловлены тем, что при БГ |311 поглощается практически всей ЩЖ, тогда как при МУТЗ радиофармпрепарат захватывается отдельными автономными («горячими») ареолами т.е. происходит селективное воздействие на гиперфункционирующие узловые образования с последующим разрушением именно этих участков (АПаЬаЬа&а А., Эаукт J., БИсррагс! М. е1 а1., 2001) . Таким образом, при МУТЗ ткань ЩЖ в меньшей степени будет подвержена действию |311, с меньшим вовлечением в зону облучения парафолликулярных клеток, тогда как при БГ радиофармпрепарат захватывается практически всей функционально-активной ЩЖ.

Следует отметить, что колебания в секреции КТ после РЙТ не являлись статистически достоверными и поэтому не могли свидетельствовать о лучевой деструкции парафолликулярных клеток при лечении 1311 с использованием активности 400 МБк. Тем не менее, неоспорим тот факт, что парафолликулярные клетки попадают в зону радиационного поражении при проведении РЙТ, в результате чего изменения в секреции КТ, несомненно, могут иметь место, но носить преходящий характер и уже не определяться спустя 6 месяцев после РЙТ.

При проведении исследования определенный интерес представляла группа пациентов, подвергнувшаяся РЙТ методом трехэтапного курса, в плане

оценки дозозависимого влияния 1311 на функцию ПЩЖ и парафолликулярных клеток. Следующий этап нашей работы предполагал исследование основных показателей фосфорно-кальциевого обмена и уровня кальций-регулирующих гормонов в группе пациентов, получивших три курса РЙТ через 12 месяцев после лечения. Полученные результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5

Динамика продукции кальций-регулирующих гормонов после РЙТ

методом трехэтапного курса (М±т)

Показатель До лечения Через 9 месяцев Через 12 месяцев Р

Паратгормон (пг/мл) (п=30) 33,9±1,7 33,6±2,2 36,5±1,9 р>0,05

Кальцитонип (пг/мл) (п=30) 14,9±1,2 13,4±1,2 14,0±1,3 р>0,05

кт/птг 0,44 0,39 0,37 р>0,05

Оценивая динамику изучаемых показателей следует отметить, что статистически достоверных изменений в секреции кальций-регулирующих гормонов после РЙТ методом трехэтапного курса также не было установлено. Уровень ПТГ в группе пациентов, с рецидивом тиреотоксикоза до лечения составлял 33,9±1,7 пг/мл, через 9 месяцев после РЙТ методом двуэтапного курса он практически не изменился и был равен 33,6±2,2 пг/мл (р>0,05). Через 12 месяцев после РЙТ методом трехэтапного курса имела место тенденция к некоторому повышению уровня ПТГ до 36,5±1,9 пг/мл, которая не являлась статистически достоверной (р>0,05).

Проведенное исследование показало, что исходное значение КТ составляло 14,9±1,2 пг/мл, через 9 месяцев после РЙТ имела место тенденция к некоторому снижению его уровня и он составил 13,4±1,2 пг/мл (р>0,05). Через 12 месяцев после РЙТ уровень КТ несколько повысился - до 14,0±1,3 пг/мл, но не достиг исходных значений. Тем не менее, тенденция к снижению уровня КТ прослеживается как при назначении активности 400 МБк, так и после РЙТ с использованием 600 МБк, однако указанные колебания в содержании КТ не

являлись статистически достоверными и также не могли свидетельствовать о существенном повреждении парафолликулярных клеток при проведении РИТ методом трехэтапного курса.

2.2. Состояние фосфорно-кальциевого гомеостаза через 6 месяцев после РИТ

Динамика основных показателей фосфорно-кальциевого гомеостаза изучена у 96 пациентов с основными формами токсического зоба (БГ, МУТЗ). Полученные результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6

Динамика общего и ионизированного кальция в сыворотке крови

после РИТ методом двуэтапного курса (М±т)

Диагноз Са (ммоль/л) Са^+(ммоль/л)

До лечения Через 6 мес. Р До лечения Через 6 мес. Р

БГ (п=57) 2,26±0,02 2,31±0,02 р>0,05 1,19±0,02 1,18±0,02 р>0,05

МУТЗ (п=39) 2,37±0,02 2,25±0,02 р>0,05 1,21 ±0,02 1,20±0,02 р>0,05

Результаты сравнительного анализа показали, что средний уровень общего кальция сыворотки крови до проведения лечения в группе пациентов с БГ составлял 2,26±0,02 ммоль/л, через 6 месяцев после РЙТ с использованием активности 400 МБк данный показатель незначительно увеличился до 2,31±0,02 ммоль/л (р>0,05). Уровень ионизированного кальция в этой группе пациентов остался практически без изменений: исходно - 1,19±0,02 ммоль/л, через 6 месяцев после лечения - 1,18±0,02 ммоль/л (р>0,05).

В группе больных с МУТЗ также установлено не достоверное снижение уровня общего кальция с 2,37±0,02 ммоль/л до 2,25±0,02 ммоль/л (р>0,05) и отсутствие изменений со стороны ионизированного кальция после РИТ (1,21±0,02 ммоль/л и 1,2±0,02 ммоль/л соответственно) (р>0,05).

Уровень фосфора в сыворотке крови через 6 месяцев после РЙТ методом двуэтапного курса также не претерпел статистически значимых изменений, как

в общей группе, так и отдельно по нозологиям. Полученные результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7

Содержание фосфора мочи и сыворотки крови после РИТ методом

двуэтапного курса (М±ш)

Диагноз Фосфор крови (ммоль/л) Суточная экскреция фосфора (ммоль/сут)

До лечения Через 6 месяцев Р До лечения Через 6 месяцев Р

БГ (п=57) 1,14±0,02 1,14±0,06 р>0,05 30,7±0,74 29,85±0,76 р>0,05

МУТЗ (п=39) 1,15±0,03 1,16±0,03 р>0,05 29,17±0,77 30,77±0,92 р>0,05

В группе пациентов с БГ уровень фосфатемии не изменился в сравнении с исходным (1,14±0,02 ммоль/л) и остался на прежнем уровне через 6 месяцев после РЙТ (1,14±0,06 ммоль/л). В отношении уровня фосфатурии можно отметить лишь некоторую тенденция к ее снижению с 30,7±0,74 ммоль/сут до 29,85±0,76 ммоль/сут, однако эти колебания не являлись статистически достоверными. В группе больных с МУТЗ не установлено значительных изменений уровня фосфора сыворотки крови до и после РЙТ (1,15±0,03 ммоль/л и 1,16±0,03 ммоль/л соответственно) (р>0,05). Уровень фосфатурии также не претерпел существенных изменений: исходно - 29,17±0,77 ммоль/сут, через 6 месяцев после РЙТ - 30,77±0,92 ммоль/сут (р>0,05).

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод о том, что лечение Ш1 с использованием среднетерапевтических активностей (400-600 МБк) не вызывает необратимого лучевого повреждения ПЩЖ и парафолликулярных клеток и не сопровождается нарушением секреции кальций-регулирующих гормонов (ПТГ, КТ), т.е. является безопасным в отношении близлежащих морфологических структур (ПЩЖ и парафолликулярные клетки). Незначительные колебания в секреции кальций-регулирующих гормонов, отмечающиеся после РЙТ методом дву- и трехэтапного курса, не находят отражения в состоянии фосфорно-кальциевого гомеостаза: уровень кальция и фосфора сыворотки крови, а также их суточная экскреция не претерпевают существенных изменений.

21

ВЫВОДЫ

1. РЙТ методом двуэтапного курса является достаточно эффективной для лечения тиреотоксических форм зоба. Частота благоприятных исходов (гипотиреоз, эутиреоз) при назначении активности 400 МБк составляет 66,7%; при лечении с использованием 600 МБк - 79,9%.

2. При многоузловом токсическом зобе стандартная активность 13|1 (400 МБк) является достаточной у 76,9% пациентов (эутиреоз отмечается в 43,6%, гипотиреоз в 33,3% случаев).

3. При болезни Грейвса положительные результаты лечения |311 с использованием активности 400 МБк были достигнуты в 59,7% (эутиреоз отмечался в 12,3%, гипотиреоз - в 47,4% случаев).

4. Основными предикторами отдаленных результатов РЙТ является объем ЩЖ, а также титр антител к рецептору тиреотропного гормона при тиреотоксикозе аутоиммунного генеза, обусловленном болезнью Грейвса.

5. РЙТ с использованием стандартных активностей (400-600 МБк) не вызывает существенных нарушений секреции кальций-регулирующих гормонов и основных показателей фосфорно-кальциевого гомеостаза Отмеченные некоторые изменения в секреции кальций-регулирующих гормонов не имеют клинической значимости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая возрастающую потребность в данном методе лечения, отсутствие специализированных отделений, а также достаточно высокую эффективность РЙТ с использованием стандартных активностей 1311, следует рекомендовать РЙТ, проводимую методом дву- и трехэтапного курса как альтернативу однократному способу введения для лечения основных патогенетических вариантов тиреотоксикоза.

2. Для лечения тиреотоксикоза аутоиммунного генеза (БГ) следует рекомендовать активность |3|1, составляющую 600 МБк; при МУТЗ следует считать адекватной активность 400 МБк.

3. Состояние после РЙТ не требует лабораторного контроля за показателями фосфорно-кальциевого гомеостаза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Масалова, H.H. Анализ осложнений после хирургических вмешательств на щитовидной железе / H.H. Масалова, Р.В. Захаренко II Материалы докладов краевой научно-практической конференции "Актуальные проблемы эндокринологии" - Хабаровск, 2006. - С. 20-21.

2. Масалова, H.H. Динамика продукции кальций-регулирующих гормонов у больных тиреотоксикозом, леченных радиоактивным йодом / H.H. Масалова, Р.В Захаренко, И.Н. Лукьянов // Материалы докладов Всероссийского конгресса «Современные технологии в эндокринологии» Москва, 2009. - С. 42.

3. Масалова, H.H. Состояние фосфорно-кальциевого гомеостаза у больных тиреотоксикозом, леченных радиоактивныи йодом / H.H. Масалова, Р. В. Захаренко // Материалы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» - Томск, 2010. - С. 38.

4. Масалова, H.H. Состояние фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма в норме и при нарушении функции щитовидной железы / H.H. Масалова, Р.В. Захаренко // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - №2 - С. 122-125.

5. Масалова, H.H. Эффективность радиойодтерапии тиреотоксикоза в амбулаторных условиях / H.H. Масалова, Р.В. Захаренко, И.Н. Лукьянов // Материалы докладов Дальневосточной научно-практической конференции «Эндокринология в Хабаровском крае: проблемы и решения» - Хабаровск, 2008. - С. 15-20.

6. Масалова, H.H. Эффективность радиойодтерапии тиреотоксикоза методом двуэтапного курса с использованием стандартной активности Ш1 / H.H. Масалова, Р.В. Захаренко // Дальневосточный медицинский журнал. - 2010. - №3 - С. 87-90.

7. Масалова, H.H. Динамика продукции кальций-регулирующих гормонов и основных показателей фосфорно-кальциевого гомеостаза у больных тиреотоксикозом, леченных радиоактивным йодом I H.H. Масалова, Г.Г. Обухова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2011. - №1 - С. 103-105.

Подписано в печать 21.02.2011. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 89 Издательство ГОУ ВПО ДВГМУ. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35.

Актуальность проблемы;. Тиреотоксические формы зоба, обусловленные как диффузным; токсическим зобом, так и узловыми формами, занимают ведущее место в структуре тиреоидной патологии. У лиц молодого возраста основной причиной тиреотоксикоза является диффузный токсический зоб аутоиммунного генеза, тогда как у лиц старше 60 лет, проживающих в регионах йодного дефицита, наиболее частой причиной тиреотоксикоза является развитие функциональной автономии на фоне длительно существующего многоузлового эутиреоидного зоба (МЭЗ) [23,. 65].

Как показали^эпидемиологические: исследования^ почти все территории Хабаровского края являются регионами йодного дефицита и зобной эндемии легкой и умеренной степени (Захаренко Р.В., 2000). Также отмечена высокая частота узловых форм зоба, особенно в старшей возрастной группе, что создает потенциальный риск развития узлового (многоузлового) токсического зоба (УТЗ; МУТЗ) [134,176,216,224,225,235].

В настоящее время используется три основных метода лечения тиреотоксикоза: фармакотерапия« (прием? тиреостатиков)| хирургический метод и терапия радиоактивным йодом [10, 23, 107, 180, 184]. Основным недостатком тиреостатической терапии является достаточно высокий риск развития рецидива тиреотоксикоза после ее прекращения и соответственно относительно низкая вероятность стойкой ремиссии (по мнению ряда авторов * 15-40%) [104, 238,241].

В нашей стране последние 20-25 лет способом радикального лечения токсического зоба являлось почти исключительно хирургическое, тогда как в большинстве стран мира оперативное лечение: используется все реже из-за высокой стоимости и возможных осложнений (послеоперационный гипопаратиреоз, парез возвратного нерва, рецидивы тиреотоксикоза) [21].

Наиболее перспективным методом лечения синдрома тиреотоксикоза является радиойодтерапия (РЙТ). Следует отметить, что терапия радиоактивным' йодом в настоящее время является наиболее часто используемым способом лечения'токсического-зоба; [127, 154, 155]. Если в прошлом данный метод использовался для лечения пациентов старше 45-50 лет, то в настоящее время какие-либо возрастные ограничения сняты, поскольку было показано, что в любом возрасте, включая детский, терапия

131

I является наиболее безопасным и экономически рациональным методом лечения (Graham G.D., Burman K.D., 1986). В нашей стране РЙТ используется крайне ограниченно из-за отсутствия специализированных отделений (Герасимов Г.А., Дедов И:И., Юденич. О.Н., 1992). В настоящее время наблюдается тенденция к возрождению данного метода лечения в тиреоидологии.

Основным преимуществом терапии 1311 является высокая эффективность в отношении уменьшения объема зоба и селективной деструкции гиперфункционирующей ткани щитовидной железы (ЩЖ), в результате чего происходит быстрое купирование симптомов тиреотоксикоза: Данный метод лечения > является экономически целесообразным по сравнению с длительными« курсами- тиреостатиков и оперативным лечением, а также относительно безопасным, поскольку лучевая нагрузка на гонады при терапии 1311 не превышает таковую при ирригографии или пиелографии. Лечение радиоактивным йодом не приводит к повышению риска развития, рака ЩЖ, случаев лейкемии, бесплодия или увеличения частоты аномалий развития и врожденных уродств у последующих поколений [145, 155, 156].

Целью лечения радиоактивным йодом является разрушение гиперфункционирующих тироцитов в таком объеме, который достаточен для ликвидации тиреотоксикоза и достижения стойкого эутиреоидного, либо гипотиреоидного состояния [189, 190]:

В ходе лечения радиоактивным йодом исключаются осложнения,

131 возможные при хирургическом лечении, таким образом терапия I является методом выбора для лечения, пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда оперативное лечение невозможно, а медикаментозное лечение неэффективно (Герасимов Г.А., Мельниченко Г.А., Петунина H.A., 1997).

Ввиду возросшего в последние годы интереса к РИТ, естественно, представляет повышенный интерес и вопрос о возможных осложнениях этого вида лечения. Учитывая тесную анатомическую связь парафолликулярных и фолликулярных клеток, паращитовидных желез (ПЩЖ) и ткани ЩЖ, нельзя исключить их общее повреждение в результате воздействия ,311.

Анализ доступной литературы показал недостаточность сведений о функциональном состоянии парафолликулярных клеток и ПЩЖ при к* 131 проведении РИТ, нет данных о влиянии различных активностей I на продукцию кальций-регулирующих гормонов: кальцитонина и паратгормона (KT, 1111). Остается неясным вопрос о клинической, значимости этих повреждений и о возможном нарушении фосфорно-кальциевого обмена у лиц, подвергшихся лечению 13'l.

Несмотря на то, что впервые РЙТ применили в конце прошлого столетия, некоторые вопросы до сих пор остаются предметом активных дискуссий [100, 153, 191]. Ввиду того, что на цель лечения различных форм тиреотоксикоза радиоактивным йодом существуют различные взгляды, это привело к разработке многочисленных вариантов его назначения, которые могут быть разделены на использующие точные дозиметрические расчеты, базирующиеся на оценке захвата 13,1, и эмпирические методы расчета терапевтической активности, включая преднамеренное многократное назначение малых активностей, а также большой фиксированной активности

131

I, надежно гарантирующей аблацию ЩЖ [127, 144, 197]. Простота дозирования 1311 привела к широкому распространению второго варианта, с назначением стандарных активностей, особенно в англоязычных странах. Многие авторы предлагают фиксированные активности 1311 в МБк - 200, 400, 600 и 800 или в мКи - 5, 10; 15 и 20'(1 мКи=37 МБк) в зависимости от размера зоба, осложнений тиреотоксикоза (мерцание предсердий, сердечнососудистая патология) и прочих привходящих факторов [231, 236,239]f

В настоящей работе планируется оценить эффективность РЙТ методом

131т двуэтапного курса с назначением фиксированной активности I. Планируется оценка функционального состояния ПЩЖ и парафолликулярных клеток при проведении РЙТ с использованием среднетерапевтических активностей 1311 (400, 600 МБк), возможность и степень нарушения продукции кальций-регулирующих гормонов вследствие лечения т1, выявление возможных нарушений фосфорно-кальциевого обмена у пациентов, подвергнувшихся РЙТ. Изучение состояния фосфорно кальциевого гомеостаза и механизмов его регуляции при проведении РИТ может иметь определенное значение для оценки безопасности данного вида лечения, однако именно эта сторона вопроса является наименее изученной.

Мы полагаем, что комплексный* подход к исследованию фосфорно-кальциевого обмена у пациентов, леченных 1311, позволит выявить его возможные нарушения и оценить» их клиническую значимость. Таким образом, изучение данного вопроса, несомненно, представляет большой не только теоретический, но и практический интерес.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оптимизировать метод радиойодтерапии для амбулаторных условий и изучить степень его безопасности для парафолликулярных и паращитовидных клеточных структур.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить эффективность РЙТ методом дву- и трехэтапного курса при различных формах тиреотоксикоза (болезнь Грейвса, многоузловой токсический зоб).

2. Выявить предикторы неблагоприятных результатов при проведении радиойодтерапии.

3. Определить- продукцию кальций-регулирующих гормонов (кальцитонина и паратгормона) в-крови до* лечения-и-спустя 6-12 месяцев после РЙТ.

4. Дать характеристику фосфорно-кальциевого гомеостаза по содержанию кальция и фосфора в сыворотке крови и суточной моче до лечения и спустя 6-12 месяцев после РЙТ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Изучена эффективность РЙТ методом дву- и 131т трехэтапного курса с использованием стандартных активностей 1 в амбулаторных условиях при лечении различных форм тиреотоксикоза.

Впервые проведена оценка влияния. РЙТ с использованием среднетерапевтических активностей 1311 (400-600 МБк) на продукцию кальций-регулирующих гормонов.

Впервые дана оценка состояния фосфорно-кальциевого гомеостаза у пациентов с тиреотоксикозом, леченных радиоактивным йодом методом дву-и трехэтапного курса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. В результате проведенного исследования подтверждена достаточно высокая эффективность РИТ, проводимой в амбулаторных условиях с использованием среднетерапевтических активностей 1311 для лечения тиреотоксических форм зоба. Данная методика может служить альтернативой однократному способу 1-21 введения I.

На основании полученных данных установлено, что аутоиммунный

131 вариант тиреотоксикоза требует назначения более высоких активностей I, в сравнении с функциональной автономией на фоне многоузлового токсического зоба.

Проведенное исследование позволило выявить предикторы отдаленных результатов* лечения 1311 и выделить группы пациентов с высоким риском рецидива тиреотоксикоза при проведении РЙТ.

Полученные результаты позволили1 доказать безопасность РИТ методом дву- и трехэтапного курса в отношении функциональной активности ПЩЖ и парафолликулярных клеток.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Радиойодтерапия с использованием среднетерапевтических активностей 1311 (400-600 МБк), проводимая методом дву- и трехэтапного курса в амбулаторных условиях, является достаточно эффективной для лечения тиреотоксических форм зоба и может служить альтернативой однократному способу введения ш1.

2. Аутоиммунный вариант тиреотоксикоза, обусловленный

131 болезнью Грейвса, требует назначения более высоких активностей I, в сравнении с функциональной автономией на фоне многоузлового токсического зоба.

3: Основными предикторами отдаленных результатов РЙТ является объем ЩЖ и уровень антител к рецептору тиреотропного гормона при тиреотоксикозе аутоиммунного генеза, обусловленном болезнью Грейвса.

4. Лечение 1311 с использованием стандартных активностей (400-600 МБк) не вызывает существенных нарушений секреции кальций-регулирующих гормонов (КТ и ПТГ). Данная методика является безопасной в отношении функциональной активности паращитовидных желез и парафолликулярных клеток.

5. Незначительные колебания в секреции кальций-регулирующих гормонов не отражаются на основных показателях фосфорно-калыщевого обмена и не вызывают клинически значимых его изменений.

выводы

1. Радиойодтерапия методом двуэтапного курса является достаточно эффективной для лечения тиреотоксических форм зоба и может служить альтернативой однократному способу введения. Частота благоприятных исходов (гипотиреоз, эутиреоз) при назначении активности 400 МБк составляет 66,7%; при лечении с использованием 600 МБк — 79,9%.

2. При многоузловом токсическом зобе стандартная активность 1311 (400 МБк) является достаточной у 76,9% пациентов (эутиреоз отмечается в 43,6%, гипотиреоз в 33,3% случаев).

131

3. При болезни Грейвса положительные результаты лечения I с использованием активности 400 МБк были достигнуты в 59,7% (эутиреоз отмечался в 12,3%, гипотиреоз - в 47,4% случаев).

4. Основными предикторами отдаленных результатов РИТ является объем ЩЖ, а также титр антител к рецептору тиреотропного гормона при тиреотоксикозе аутоиммунного генеза, обусловленном болезнью Грейвса.

5. РЙТ с использованием стандартных активностей (400-600 МБк) не вызывает существенных нарушений секреции кальций-регулирующих гормонов и основных показателей фосфорно-кальциевого гомеостаза Отмеченные некоторые изменения, в секреции кальций-регулирующих гормонов не имеют клинической значимости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 . Учитывая высокую потребность в данном методе лечения, отсутствие специализированных отделений, позволяющих проводить РИТ однократным курсом, а также достаточно высокую эффективность РИТ с использованием стандартных активностей 1311 (400-600 МБк), следует рекомендовать данную методику в амбулаторных условиях как альтернативу однократному способу введения.

2. Для лечения тиреотоксикоза аутоиммунного генеза, обусловленного болезнью Грейвса, следует рекомендовать активность 1311, составляющую 600 МБк; при МУТЗ следует считать адекватной активность 400 МБк.

3. Состояние после РЙТ не требует лабораторного динамического контроля за показателями фосфорно-кальциевого гомеостаза.