Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Состояние фетоплацентарной системы при употреблении психоактивных веществ (героин и алкоголь)

На правах рукописи

КОМАРОВА ЕЛЕНА ЕВГЕНЬЕВНА

СОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ УПОТРЕБЛЕНИИ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ (ГЕРОИНИ АЛКОГОЛЬ)

14 00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 164 Ю2

МОСКВА 2008

003164102

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО "Российский университет дружбы народов", в лаборатории иммуногистохимии и морфологии НИИ морфологии человека РАМН, Национальном научном центре наркологии Росздрава, городской клинической больнице №29

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор кафедры акушерства и гинекологии

с курсом перинатологии А.А.Оразмурадов

Официальные оппоненты:

- профессор кафедры акушерства и гинекологии Российского Государственного медицинского университета

доктор медицинских наук, профессор Р.И. Шалина

- профессор кафедры акушерства и гинекологии Московской медицинской академии им И М Сеченова

доктор медицинских наук, профессор А.П.Кирющенков

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_2008г в часов на заседании

диссертационного совета Д 212 203 01 в Российском университете дружбы народов по адресу 117333, г Москва, ул Фотиевой, д 6

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6)

Автореферат разослан «_»_2008г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М.Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Потребление психоактивных веществ (ПАВ) диктует настоятельную потребность в корректировке стратегии дифференцированного противодействия употреблению наркотических веществ, токсикоманических агентов, алкоголя на государственном уровне

Распространенность алкоголизма в России остается по-прежнему высокой и составляет 1,6% от общей численности населения При этом в ряде регионов этот показатель стабилизировался на уровне 4-5% (Кошкина Е А и соавт, 2007)

Проблема наркомании выходит на первое место по росту показателей распространенности Согласно данным общероссийского опроса, проведенного Министерством образования России в 2002 году, не менее 4,2% россиян 11 -24 лет пробовали героин, и 0,8% препараты амфетаминовой группы Эксперты ВОЗ при оценке официальных данных считают, что на учет берется лишь каждый пятидесятый больной наркоманией (1 50), а, по мнению отечественных экспертов (Попов В А , Кондратьева О Ю , 1998), при подсчете реальной численности больных наркоманией более правильно исходить из соотношения 1 10 Несмотря на наметившуюся в 2002-2004 гг стабилизацию показателей распространенности наркомании, в 2005 г впервые за последние 5 лет заболеваемость наркоманией возросла вновь на 16,3% (с 14,7 на 100 тыс населения в 2004 г до 17,1 в 2005 г ) (Кошкина Е А и соавт, 2007)

Распространенность наркомании среди беременных точно не известна Рискованное употребление ПАВ в период беременности сложно оценить точно по нескольким причинам из-за чувства стыда, отрицания и стигмы, испытываемых потребителями этих веществ, из-за отсутствия необходимых знаний у специалистов дородовых служб, наличия сопутствующих психических расстройств и социально-культурных барьеров, которые могут препятствовать проведению такой оценки Исследования I ] СИаяноГГ е1 а1 (2005) показали, что 32,7% беременных употребляют алкоголь и

наркотические вещества 21% женщин признали употребление алкоголя до момента диагностики беременности, а 11% беременных продолжали его употребление даже после того как узнали о своей беременности При этом 2% беременных употребляли алкоголь каждый день, 7% - 3-6 дней в неделю, 27% - 1-2 дня в неделю, а 63% указало на то, что потребляют алкоголь 1 раз в неделю Кроме того, авторы отмечают, что 7% беременных употребляло марихуану и 2% - другие запрещенные наркотические препараты 4% беременных из числа потребительниц наркотических препаратов продолжало их потреблять даже после того, как узнали о своей беременности

Структура потребляемых наркотиков в РФ по данным обращаемости за наркологической помощью в 2000 г представлена следующими наркотическими средствами на долю опиоидов приходится 90,1%, каннабиноидов - 4,3%, других наркотических веществ и их сочетаний -3,6%, психостимуляторов - 2%

В доступной нам литературе не удалось найти систематизированных сведений о влиянии опиатов на феггоплацентарную систему, их токсичность для плода Вышеуказанное определило актуальность проведенного исследования

Цель исследования: изучить состояние фетоплацентарной системы для улучшения исходов беременности и родов у женщин, подверженных алкогольной и наркотической зависимости

Задачи исследования.

1 Изучить характер, пути и частоту употребления беременными женщинами инъекционных наркотиков (героин)

2 Изучить частоту употребления алкоголя беременными

3 Изучить течение беременности, родов и перинатальные исходы у потребительниц героина и употребляющих алкоголь беременных

4 Изучить состояние иммунной системы на основании определения сывороточного содержания эмбриотропных аутоантител у потребительниц героина и употребляющих алкоголь беременных

5 Выявить особенности биоценоза влагалища у потребительниц героина и употребляющих алкоголь беременных

6 Установить наиболее значимые морфофункциональные особенности фетоплацентарной системы у потребительниц героина и употребляющих алкоголь беременных

Научная новизна исследования В результате проведенных исследований получены новые данные о патогенезе нарушенного течения беременности у потребительниц героина и употребляющих алкоголь женщин Практическая значимость. Проведенные клинико-морфологические исследования плацент, плацентарного ложа матки в сопоставлении с оценкой состояния иммунной системы, а также ультразвуковым и допплерометрическим исследованием позволили обосновать рекомендации по ранней диагностике ПН и ЗРП у беременных - потребительниц героина и беременных, употребляющих алкоголь

Положения, выносимые на защиту.

1 В московском мегаполисе основным инъекционным наркотиком, потребляемым беременными, является героин Средний возраст первого употребления наркотиков составил 15,5+1,5 лет В качестве дебютных наркотиков выступают марихуана («травка») - у 44,4% девушек-подростков, таблетки - у 22,2%, а каждая третья (33,4%) указывала на использование героина Стаж потребления героина к моменту наступления настоящей беременности составил в среднем 3,8+3,06 лет 65,6% беременных потребляют героин несколько раз в неделю, а остальные - раз в неделю 39,9% беременных не отрицают употребление героина во время беременности

2 Алкоголь и героин являются конкурирующими между собой психоактивными веществами Абсолютное большинство беременных -потребительниц героина (77,8%) до начала употребления наркотических препаратов систематически употребляли алкоголь (два-три раза в неделю)

По мере увеличения стажа потребления героина достоверно снижалась доля женщин, употребляющих алкоголь с 77,8% до 25%

3 У потребительниц героина беременность протекает на фоне первичной недостаточности плаценты и еб ложа в матке, реализующихся в гипоксический синдром (100%), задержку развития плода (83,3%), антенатальную гибель плода (8,3%)

4 Употребление ПАВ приводит к комплексу иммунных нарушений, и беременность протекает в условиях аномальной реактивности иммунной системы у употребляющих алкоголь беременных чаще выявляется гипореактивность (59,4%), а у потребительниц героина с одинаковой частотой диагностируются гиперреактивность (56,9%) и гипореактивность (43,75%)

5 Плаценты потребительниц героина (80,5%) характеризуются массивными воспалительными изменениями, связанными с воздействием того, или иного возбудителя Специфических морфологических изменений, обусловленных непосредственно приемом героина, не выявлено

Внедрение результатов исследования. По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы, в том числе - 2 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников ГОУ ВПО "РУДН"

Основные положения работы доложены на научных конференциях ГОУ ВПО "РУДН" (Москва, 2004-2007), VIII форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006) Результаты исследований внедрены в практическую работу женских консультаций г Москвы, акушерских стационаров и отделений патологии беременных ГКБ №29, городского родильного дома №25

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав по результатам собственных исследований,

обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы

Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу и 13 рисунков Указатель литературы включает 101 работу, из них 62 - на русском и 39 - на иностранных языках ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент, материалы и методы исследования. Было обследовано 103 беременных в сроки 6-40 недель гестации Все они были разделены на следующие группы

1 Контрольная группа - 35 беременных, никогда не употребляющие ПАВ, в том числе и алкоголь

2 32 беременные, систематически употребляющие алкоголь

3 36 беременных - потребительниц героина

Программа исследования включала клинико-статистическую характеристику состояния соматического и репродуктивного здоровья женщин и их новорожденных, гематологическое, иммунологическое, бактериоскопическое, бактериологическое и морфологическое исследования

Определение сывороточной иммунореактивности, отражающей количество и аффинность некоторых видов естественных эмбриотропных аутоантител, взаимодействующих с белками - регуляторами эмбриогенеза, проводилось с помощью метода «ЭЛИ-П-Тест-1» (ELISA-detected Probably of pathology), основанного на стандартном иммуноферментном анализе В работе использовались диагностические наборы «ЭЛИ-П-Тест» Постановка • реакций проводилась согласно инструкции к наборам, утвержденной МЗ РФ (1999) в лаборатории молекулярной медицины Медико-экологического фонда «Чернобыль-Тест» В работе использовались следующие оценочные критерии (Хахва Н Т , 2003)

- нормореактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков-антигенов, составлявшей 5-40% от интенсивности реакции сыворотки-эталона,

- гиперреактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из белков, составлявшей 41% и более от интенсивности реакции сыворотки-эталона,

- гипореактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков ниже значений нормы реакции

Исследование плацент проводилось по стандартизированной схеме (А П Милованов,1999), которая включала макроскопический анализ, вырезку материала и гистологическое изучение в три этапа плаценты фиксировали в глютаральдегиде, заливали в эпон, готовили ультратонкие срезы и просматривали их в электронном микроскопе «Jem -100В»

Биоптаты из ПЛ матки получены по рекомендации Robertson WB et al (1986), Волощук ИН (1991) в модификации А А Оразмурадова (1999) Биоптат брали во время операции кесарева сечения при открытой обзору плацентарной площадке, полученные ткани фиксировали в нейтральном формалине, после соотвегсвующей обработки и заливки в парафин получали срезы, окрашенные гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону, которые подвергались гистологическому изучению

Для создания базы данных и обработки статистического материала использовался персональный компьютер PENTIUM-III В качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA for Windows, Release 6 0 компании StatSoft Inc, США (1993)

Результаты исследований и их обсуждение. Результаты проведенного обследования употребляющих алкоголь беременных и беременных -потребительниц героина показали, что • среди беременных, употребляющих алкоголь в той или иной мере, в I триместре беременности прекратили прием алкоголя 53,1% женщин,

• до момента наступления беременности 9,4% женщин относились к категории сильнопьющих, из них продолжали употреблять алкоголь во время настоящей беременности 66,7% женщин, причем все они в возрастной группе 31 год и старше,

• средний возраст первого употребления наркотиков составил 15,5+1,5 лет В качестве дебютного наркотика 33,4% беременных указывало героин, 36,1% беременных отмечают, что не могут жить без героина, при этом 50% анкетированных испытывают тягу к героину,

• употребление героина во время беременности отрицало 22 (61,1%) женщины

При суммировании клинических особенностей беременных -потребительниц ПАВ (алкоголь и героин) установлено, что достоверными их отличиями от женщин не употребляющих ПАВ являются у потребляющих алкоголь: средний возраст старше 28 лет, низкий образовательный уровень (28,1% имеют высшее образование), отягощенный соматический анамнез -высокая частота анемий (25%), раннее начало половой жизни (15,98+0,21 лет), высокая частота воспалительных заболеваний матки и ее придатков (37,5%), отсутствие контрацепции (56,2%), высокая частота артифициальных абортов (1,8 на одну женщину) в анамнезе, беременность вне брака (46,8%), в то время как в популяции число детей, рожденных матерями, не состоявшими в зарегистрированном браке 27%, у потребительниц героина: средний возраст до 25 лет, низкий образовательный уровень (44,4% имеют среднее образование), отягощенный соматический анамнез - высокая частота анемий (66,7%), заболеваний мочевыделительной системы (36,1%) и сердечно-сосудистой системы (63,9%), раннее начало половой жизни - 15,5+1,2 года, нарушения менструальной функции - олигоменорея (27,8%), аменорея (13,9%), беременность вне брака (19,4% беременных состоят в браке), высокая частота вагинитов (86,1%), сифилис в анамнезе у 13,9%, вирусный гепатит В и С у 100%, ВИЧ-инфекция у 19,4% беременных, отсутствие контрацепции

(38,9%), высокая частота артифициальных абортов (1,8 на одну женщину) в анамнезе

Особенностям»! течения настоящей беременности и родов явились у потребительниц алкоголя: угроза прерывания на протяжении всей беременности, маловодие (12,5%), ПН (71,8%), преждевременное излитие околоплодных вод (28,1%), быстрые и стремительные роды (34,4%), родовой травматизм (15,6%), антенатальная гибель плода (3,1%), потребительниц героина: нежелание наблюдения во время беременности (не становятся на диспансерный учет по беременности 33,3% беременных), угроза преждевременных родов (38,9%), патология околоплодных вод -многоводие (41,7%), ПН (100%) и ЗРП (83,3%), антенатальная гибель плода (8,3%), преждевременное излитие околоплодных вод (33,3%), гипотоническое послеродовое кровотечение (22,2%), ручная ревизия матки -13,9%, увеличение частоты экстренных абдоминальных родоразрешений (30,5%), высокая неонатальная смертность - 9,1%, высокая частота отказов от детей - 9,1%

Особенностями новорожденных от матерей - потребительниц ПАВ являются потребительниц алкоголя: снижение оценки по шкапе Апгар на 1-ой и на 5-ой минутах (7,6 и 8,0 баллов соответственно),; снижение массы тела при рождении (3130,0±335,1г, а у матерей не употребляющих ПАВ -3411,3±426,1г соответственно), состояние здоровья 40% новорожденных -средней степени тяжести, достоверное увеличение врожденных пороков развития (6,7%) и деформаций (13,3%),

потребительниц героина: снижение оценки по шкале Апгар на 1-ой и на 5-ой минутах (6,8 и 7,54 баллов соответственно), снижение массы тела и роста при рождении (2939,47±435,1г и 48,70±4,36см соответственно), состояние здоровья 75,75% новорожденных средней степени тяжести, а 12,1% -тяжелое, абстинентный синдром - 87,9%, достоверное увеличение врожденных пороков развития (12,1%) и деформаций (15,15%)

Все пациентки, кроме потребления героина, были подвержены табакокурению. Средний возраст начала курения составил 14,2+1,3 года. Необходимо отметить, что табакокурение предшествовало употреблению ПАВ. Среди причин, побудивших начать курить, 77,8% опрошенных указало «просто так, за компанию», 13,9% женщин - «это модно» и, а 8,3% - «чтобы не казаться белой вороной». Подавляющее большинство пациенток (77,8%) отмечают факт курения домашними и/или мужем. Отказавшихся от табакокурения на протяжении всей беременности среди потребительниц героина не было.

Среди обследованных беременных, употребляющих алкоголь, на табакокурение указывала 21 беременная (65,6%). Средний возраст начала курения составил 14,6+1,2 года. Наиболее активными курильщицами во время беременности явились женщины в возрасте 20-25 и 26-30 лет, на долю которых приходится 71,4% от общего числа курящих беременных, употребляющих алкоголь.

Средний возраст начала употребления алкоголя составил 15,7±0,3 лет. Средняя частота употребления алкоголя - раз в неделю. Из алкогольсодержащих напитков беременные отдавали предпочтение вину -причем 56,25% женщин употребляли сухое вино, 26,5% - пиво, остальные 17,2% - шампанское (рис.1).

17.2

□ вино Я пиво □ шампанское~|

Рис.1. Характер потребляемых алкогольсодержащих напитков.

17 беременных (53,1%) из 32 умеренно употреблявших алкоголь до беременности отрицали его употребление во время настоящей беременности. 3 беременные (9,4%) относились к категории сильнопьющих до момента наступления беременности. На вопрос об употреблении алкоголя во время настоящей беременности сильнопьющими женщинами 2 (66,7%) ответили утвердительно. В возрастной группе 31 год и старше никто не отказался от употребления алкоголя во время настоящей беременности.

Среди потребительниц героина складывалась несколько иная картина. Средний возраст начала употребления алкоголя в данной категории женщин был достоверно ниже и составил 14,0+1,5 года. Большинство беременных -потребительниц героина (28 (77,8%) до начала употребления иных наркотических веществ систематически употребляли алкоголь (два-три раза в неделю). Примечательно, что по мере увеличения стажа потребления наркотических веществ, достоверно снижалась доля женщин, употребляющих алкоголь: с 77,8% до 25%.

Оценка такого показателя как возраст первого опыта потребления наркотических веществ показал, что он находился в диапазоне от 13 до 18 лет. Средний возраст первого употребления наркотиков составил 15,5+1,5 лет. В качестве дебютных наркотиков (рис.2) указывались марихуана

22,2

□ марихуана_а таблетки_□ героин |

Рис.2. Характер дебютных наркотиков.

(«травка») - в 44,4% случаев; таблетки - в 22,2% наблюдений, а каждая третья (33,4%) указывала на использование героина. Стаж потребления

героина составил 3,8+3,06 лет Основной путь употребления наркотика был парентеральный - внутривенные инъекции На вопрос как часто вы употребляете героин 29 респонденток (65,6%) указало, что несколько раз в неделю, а остальные - раз в неделю Примечательно, что 50% опрошенных отмечало наркотические отравления в анамнезе

Среди причин, побудивших употреблять наркотические вещества, 9 (25%) опрошенных указало «просто так, за компанию», столько же анкетированных ответило, что «это стимулирует», а более чем каждая третья 13 (36,1%) отмечала, что не может жить без этого, остальные опрошенные затруднялись дать ответ 50% анкетированных на вопрос испытываете ли вы тягу к наркотическим препаратам ответили утвердительно, а остальная половина ответила "не знаю"

Употребление героина во время беременности отрицало 22 (61,1%) женщины Среди беременных (п=14), указывавших на употребление героина во время беременности, 3 респондентки отмечали, что перестали употреблять героин в I триместре беременности, одна беременная указала на прекращение его использования в 32 недели Остальные не ответили на данный вопрос

При анализе исходов предыдущих беременностей и родов у женщин -потребительниц ПАВ обращает на себя внимание достоверное увеличение (р<0,05) патологии околоплодных вод среди пьющих - практически у каждой третьей, а среди потребительниц героина указания на данное осложнение не встречается вовсе Кроме того, женщины - потребительницы героина не указывали на такие осложнения как ПОНРП, патология околоплодных вод, нефропатия Указанные сведения не являются достоверными, поскольку большинство респонденток, особенно потребительниц героина, не знали о них, так как были не обследованными во время предыдущей беременности (нигде не состояли на диспансерном учете по беременности), впрочем, как и во время настоящей беременности Необходимо отметить достаточно высокую частоту мертворождений среди потребительниц ПАВ (алкоголя и героина) (5,2%-9,1% соответственно)

Оценка течения настоящей беременности также вызывала трудности в отношении беременных - потребительниц героина, поскольку каждая третья не состояла на диспансерном учете по беременности, либо встала на учет в конце беременности (рис.3).

_4M_

: □ Не состоит ВII триместр □ III триместр |

Рис.3. Сроки постановки на диспансерный учет по беременности.

Как видно из представленных в диаграмме данных на учете не состояло 12 (33,3%) беременных-потребительниц героина, во II триместре беременности встало на учет 16 беременных (44,4%), а в III триместре - 8 (22,2%) беременных. Примечательно, что 22,2% респонденток - потребительниц героина отмечало, что беременность является запланированной!

Среди осложнений настоящей беременности у беременных контрольной группы лидирующее положение занимал ранний токсикоз - у каждой четвертой женщины. Угроза прерывания в I триместре беременности, равно как и многоводие встречались у каждой шестой обследованной (17,1%). У беременных, употребляющих алкоголь, осложнения встречались достоверно чаще (р<0,05) при сравнении с контролем. Так, ранний токсикоз диагностирован у каждой третьей. Угроза прерывания беременности в ранние сроки диагностирована практически у каждой второй беременной (43,7%). Во П триместре угроза выкидыша сохранялась у каждой третьей, а в III триместре угроза недонашивания прослеживалась у каждой восьмой (12,5%).

Нам не представилось возможным оценить характер ранних осложнений настоящей беременности у потребительниц героина по нескольким причинам во-первых, сами беременные затруднялись оценить характер течения настоящей беременности, во-вторых, записи в обменной карте о характере течения настоящей беременности, особенно в ранние сроки, отсутствовали, поскольку беременные в большинстве были необследованными Среди осложнений настоящей беременности лидирующие позиции занимала ПН (100%), при этом ЗРП диагностирована у 30 (83,3%) беременных, многоводие (41,7%), а также угроза преждевременных родов - более чем у каждой третьей (38,9%)

У двух (6,25%) беременных, употребляющих алкоголь, имела место антенатальная гибель плода Антенатальная гибель плода у беременных -потребительниц героина имела место в 3 случаях (8,3%), преимущественно в сроки 28-32 недели гестации Случаев мертворождения в группе контроля не было

Оценка особенностей течения настоящих родов показала, что у подавляющего большинства обследованных группы контроля и беременных, употребляющих алкоголь, беременность завершилась самопроизвольными родами (94,3% - 90,6% соответственно) Обращает на себя внимание тот факт, что частота абдоминального родоразрешения у потребительниц героина составила 30,5%, что достоверно чаще не только при сравнении с контрольной группой (5,7%), но и пьющими беременными (9,4%)

У беременных контрольной группы в двух случаях абдоминальное родоразрешение выполнено в плановом порядке - миопия высокой степени и рубец на матке У беременных, употребляющих алкоголь, оперативное родоразрешение в одном случае выполнено в связи с несостоятельностью рубца на матке, в остальных двух - по поводу аномалии родовой деятельности и гипоксии плода У беременных - потребительниц героина показаниями к оперативному родоразрешению явились сочетание ЗРП и преждевременных родов (6 случаев), полное предлежание плаценты (2

случая), острая гипоксия плода (3 случая) Во всех случаях выполнено экстренное абдоминальное родоразрешение

Кровотечения в раннем послеродовом периоде встречались только у родильниц - потребительниц ПАВ, что достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с контролем Обращает на себя внимание высокая частота послеродовых гипотонических кровотечений у потребительниц героина -практически у каждой четвертой (22,2%), что достоверно чаще при сравнении с пьющими (6,25%) Ручная ревизия матки по поводу дефекта плаценты или полного плотного прикрепления плаценты достоверно чаще выполнена у наркозависимых родильниц (5 (13,9%), в то время как в группе контроля данная манипуляция выполнена у одной родильницы (2,8%), а у родильниц, употребляющих алкоголь, - у двух (6,25%) Случаев материнской смертности не было

В группе рожденных от наркозависимых матерей абстинентный синдром диагностирован у 29 (87,9%) новорожденных Отмечено 3 случая (9,1%) неонатальной смертности в группе новорожденных от матерей -потребительниц героина В группе контроля и в группе новорожденных от матерей, употребляющих алкоголь, случаев неонатальной смертности не было В контексте данного исследования необходимо отметить достаточно высокую частоту отказных детей В группе контроля таких случаев не было, в то время как в основных группах такие случаи наблюдались Так, в группе матерей, употребляющих алкоголь, отказ от новорожденного был в одном случае (3,1%), отказ от 3 новорожденных имел место женщинами -потребительницами героина (9,1%) У всех трех отказных детей, рожденных женщинами - потребительницами героина, диагностирован абстинентный синдром, у двух новорожденных диагностировано тяжелое состояние здоровья

Проведенные лабораторные исследования, в частности, изучение активности печеночных ферментов аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминиотрансферазы (ACT) в сыворотке крови, показало, что среди

беременных, употребляющих ПАВ, в том числе и алкоголь, прослеживалось достоверное увеличение (р<0,05) уровня AJ1T, в то время как ACT у беременных, употребляющих алкоголь, оставался в пределах нормы Увеличение уровня AJIT имело место у 14 (21,8%) из 64 беременных, употребляющих алкоголь, то есть у каждой пятой, что свидетельствовало об увеличении цитолитической активности печени Среди беременных-потребительниц героина увеличение AJIT и ACT прослеживалось у всех беременных (100%), что очевидно связано с тем, что все они страдали вирусным гепатитом С Кроме того, проведен коррелятивный анализ между уровнем печеночных ферментов и угрозой прерывания беременности Было установлено, что увеличение АЛТ у беременных, употребляющих алкоголь, достоверно чаще прослеживалось при угрозе прерывания беременности, причем длительно текущей - на протяжении всей беременности у 8 (57,1%) из 14 и у остальных (42,9%) угроза прерывания имела место в I-П триместре У беременных - потребительниц героина нами не было выявлено статистически значимой зависимости между повышением AJIT и угрозой недонашивания, хотя тенденция к более выраженному увеличению АЛТ прослеживалась В целом, определение уровня АЛТ может служить тестом для прогнозирования возникновения угрозы прерывания беременности у беременных, употребляющих алкоголь

Иммунологическое исследование - определение реактивности иммунной системы на основании сывороточного содержания эмбриотропных аутоантител, было выполнено у всех беременных группы контроля и беременных, употребляющих алкоголь, в сроки 6-18 недель беременности У беременных - потребительниц героина исследование выполнено у 16 беременных (44,4%) в сроки 12-18 недель беременности Установлено, что 60% беременных, не употребляющих ПАВ, относились к нормореактивным Среди беременных - потребительниц алкоголя нормореактивное состояние иммунной системы диагностировано в единичных случаях (6,25%), а среди потребительниц героина не было выявлено вовсе Среди беременных,

употребляющих алкоголь, каждая третья (34,4%) имела гиперреактивное состояние иммунной системы Большинство беременных с гиперреактивностью принадлежало ко второй квалификационной группе (К2) (умеренные отклонения) Гипореактивность диагностирована у 59,4% женщин, употребляющих алкоголь

В группе беременных - потребительниц героина гиперреактивность диагностирована у 56,9%, то есть прослеживалось достоверное увеличение их числа при сравнении с беременными, употребляющими алкоголь (34,4%), за счет статистически значимого возрастания беременных с гиперреактивностью с выраженными отклонениями эмбриотропных аутоантител (квалификационная группа 3 (КЗ)

В целом, определение реактивности иммунной системы по уровню эмбриотропных аутоантител показало отсутствие нормореактивности у беременных - потребительниц героина Не было выявлено статистически значимых различий по преобладанию гиперреактивности над гипореактивностью (56,9% и 43,75% соответственно) При сравнении с беременными, употребляющими алкоголь, у беременных - потребительниц героина отклонения продукции эмбриотропных аутоантител носят достоверно более выраженный характер (к группе КЗ с гиперреактивностью принадлежало 25% беременных - потребительниц героина, а в группе беременных, употребляющих алкоголь, - 6,25%)

Проведено изучение зависимости реактивности иммунной системы от угрозы прерывания беременности в I триместре Данное сопоставление проведено в группе контроля и у беременных, употребляющих алкоголь У потребительниц - героина данное сопоставление выполнено не было, поскольку не было беременных вставших на учет в I триместре Установлено, что угроза прерывания беременности не встречалась у беременных с нормореактивностью В статистически значимом большинстве угроза раннего выкидыша диагностирована у беременных с гиперреактивностью при сравнении с гипореактивными Так, у большинства

беременных (64,3% - 66,7%) с угрозой выкидыша диагностировано повышение продукции эмбриотропных аутоантител

Оценка характера осложнений настоящей беременности у беременных с гипореактивностью показала статистически значимое преобладание среди них многоводия Так, из 19 случаев диагностированного многоводия в основных группах в 16 (84,2%) наблюдениях у беременных диагностирована гипореактивность Учитывая, что наиболее типичными клиническими проявлениями ПН являются угроза преждевременного прерывания беременности, патология околоплодных вод, то можно предположить участие иммунной системы в реализации ПН у беременных, употребляющих алкоголь и героин

Всем беременным, поступившим на родоразрешение, проведено исследование биоценоза влагалища В отличие от беременных контрольной группы, у каждой третьей пациентки - потребительницы героина (33,3%) микроскопия вагинальных мазков выполнялась однократно в конце беременности или в начале первого периода родов Микроскопия мазков по Грамму показала, что нормоценоз влагалища диагностирован практически у трех четвертей беременных группы контроля и более чем у каждой второй беременной, употребляющей алкоголь Среди беременных - потребительниц героина нормоценоз диагностирован достоверно реже (16,7%)

Бактериальный вагиноз достоверно чаще диагностирован у беременных, употребляющих алкоголь, - более чем у каждой четвертой (28,1 %), в то время как в группе контроля дисбиоз влагалища встречался у каждой седьмой, а в группе наркозависимых беременных - у каждой пятой

Обращает на себя внимание высокая частота вагинитов среди беременных - потребительниц героина - практически у каждой второй (44,4%), что достоверно чаще (р<0,05) при сравнении с остальными группами Из 23 беременных - потребительниц героина с III и IV степенью чистоты влагалища, у 6 (26,1%) выявлены трихомонады, а у 2 (8,7%) -гонококки

Всем обследованным с бактериальным вагинозом и вагинитом (п=56) проведено молекулярно-биологическое исследование В ходе исследования установлено, что герпес 1,2 типа в группе контроля выявлен у одной беременной, цитомегаловирус - у двух беременных Грибы рода Candida выявлены более чем у каждой четвертой У беременных, употребляющих алкоголь, не было выявлено статистически значимых различий по частоте выявленных инфектов, кроме как достоверного увеличения частоты вагиноз-ассоциированных инфектов (уреаплазмы)

У беременных - потребительниц героина выявлено статистически значимое увеличение носительства герпеса 1,2 типа - более чем у каждой третьей (36,7%), цитомегаловируса - практически у каждой второй (43,3%) Хламидии выявлены практически у каждой четвертой, что достоверно чаще при сравнении с остальными группами Вагиноз-ассоциированные инфекты (уреаплазама и микоплазма) выявлены более чем у каждой второй Микст-инфекции (микоплазма + хламидии, трихомонады + хламидии + гонококки) диагностированы у 19 беременных (63,3%)

В связи с диагностикой урогенитальной инфекции все обследованные группы контроля и беременные, употребляющие алкоголь, во П и/или Ш триместрах беременности получали соответствующую дифференцированную терапию Как минимум каждая третья беременная - потребительница героина не получала своевременную соответствующую терапию той или иной урогенитальной инфекции, либо была пролечена в конце беременности

Морфологическое исследование ПЛ матки и плацент выявило, что характерными находками являются у беременных — потребительниц алкоголя

- отсутствие гестационных изменений в спиральных артериях,

- ишемические инфаркты плацентарной ткани различной давности,

- типично наличие афункциональных зон плаценты - зон не омывающихся материнской кровью,

у беременных - потребительниц героина

ПЛ матки характеризовалось отсутствием II волны инвазии цитотрофобласта,

плаценты характеризовались общепатологическими изменениями, выражающимися умеренными инволютивно-дистрофическими процессами, очаговым склерозом ворсин хориона, развитием синцитиальных узлов, пролиферацией в сосудисто-капиллярных отделах центрального участка плацентарного диска,

- инфекционные изменения, связанные с воздействием того, или иного возбудителя,

специфических морфологических изменений обусловленных непосредственно приемом героина выявить не удалось

В целом, представленное исследование показало, что беременность и роды у женщин - потербительниц ПАВ сопровождаются большим числом осложнений, в том числе и антенатальной гибелью плода

Приведенные данные лишний раз доказывают, что употребление алкоголя и героина вышло за рамки катастрофичного не только среди мужской части населения, но и женской, включающей и беременных женщин Репродуктивное здоровье женщины - будущей матери и мужчины -будущего отца определяет физическое и психическое здоровье новорожденного В современных условиях - условиях упрощенного отношения общества к алкоголизму и наркомании, проблема немедицинского потребления ПАВ вышла за рамки медицинской проблемы, что требует пристального внимания к ней не только врачей, но и социума

ВЫВОДЫ

1 Начало XXI века в Российской Федерации характеризуется стабилизацией потребления психоактивных веществ беременными женщинами в 2003 году 48% беременных - потребительниц алкоголя, а в 2006 году - 46,9% являются потребительницами алкогольных напитков

2 Основной путь употребления наркотиков беременными с наркотической зависимостью - парентеральный - внутривенные инъекции 65,6% -несколько раз в неделю, а остальные - раз в неделю 36,1 % беременных -потребительниц героина отмечают, что не могут жить без него, а 50% -испытывают постоянную тягу к нему

3 Среди беременных широко распространено употребление алкоголя -46,9% являются потребительницами алкогольных напитков в той или иной мере, при этом из 9,4% "сильнопьющих" 2/3 продолжают употреблять алкоголь во время настоящей беременности (66,7%), все - старше 30 лет В I триместре беременности прекращают прием алкоголя 53,1% женщин

4 Беременность и роды у беременных - потребительниц героина достоверно чаще сопровождаются угрозой преждевременных родов (38,9%), патологией околоплодных вод - многоводие (41,7%), ПН (100%) и ЗРП (83,3%), антенатальной гибелью плода (8,3%), преждевременным излитием околоплодных вод (33,3%), гипотоническими послеродовыми кровотечениями (22,2%), ручной ревизией матки (13,9%), увеличением частоты экстренных абдоминальных родоразрешений (30,5%), высокой неонатальной смертностью (9,1%)

5 Беременность и роды у беременных, употребляющих алкоголь, достоверно чаще, чем у "сознательных" женщин, сопровождаются угрозой прерывания на протяжении всей беременности, маловодием (12,5%), ПН (71,8%), преждевременным излитием околоплодных вод (28,1%), быстрыми и стремительными родами (34,4%), родовым травматизмом (15,6%), антенатальной гибелью плода (3,1%)

6 Немедицинское употребление психоактивных веществ (героина и алкоголя) приводит к комплексу иммунных нарушений у употребляющих алкоголь беременных преобладает гипореактивное состояние иммунной системы (59,4%), а у потребительниц героина практически с одинаковой частотой диагностируются гиперреактивность (56,9%) и гипореактивность (43,75%) У беременных - потребительниц героина отклонения продукции эмбриотропных аутоантител носят четырехкратно более выраженный характер, чем у беременных, употребляющих алкоголь

7 У 63,9% беременных - потребительниц героина диагностируется вагинит, среди инфектов лидирующие позиции занимали трихомонады (26,1%), хламидии (23,3%), вагиноз-ассоциированные инфекты (уреаплазма и микоплазма (23,3% и 30% соответственно), цитомегаловирус (43,3%), вирус простого герпеса 1,2 типа (36,7%), у 63,3% женщин - микст-инфекция

8 Морфологическими особенностями плацентарного ложа матки у потребительниц героина являются частичная гестационная перестройка миометрапьных сегментов маточно-плацентарных артерий Плаценты таких женщин характеризуются общепатологическими изменениями, выражающимися умеренными инволютивно-дистрофическими процессами, очаговым склерозом ворсин хориона, развитием синцитиапьных узлов, пролиферацией в сосудисто-капиллярных отделах центрального участка плацентарного диска, а также воспалительными изменениями, связанными с воздействием того, или иного возбудителя Специфических морфологических изменений, обусловленных непосредственно приемом героина, не существует

9 Морфологическими особенностями плацентарного ложа матки у потребляющих алкоголь женщин является отсутствие гестационных изменений в спнральных артериях, а плаценты характеризуются наличием ишемических инфарктов различной давности, типично наличие афункциональных зон плаценты - зон, не омывающихся материнской кровью

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Женщины - потребительницы героина и употребляющие алкоголь требуют дифференцированного подхода к ведению беременности, родов и диспансеризации в группах максимально высокого перинатального риска

2 Необходимо обеспечить с ранних сроков беременности полноценную диетическую коррекцию нутритивного статуса потребительниц героина для своевременной профилактики и адекватного лечения развивающихся осложнений

3 Беременным - потребительницам ПАВ (алкоголя и героина) необходимо проводить контроль иммунореактивности, оцениваемой по уровню эмбриотропных аутоантител Нормореактивное состояние иммунной системы является предиктором неосложненного течения беременности Аномальная продукция эмбриотропных аутоантител является фактором риска ПН

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Оразмурадов А А , Сашенко А И , Комарова Е Е , Огурцов П П , Апресян С В Морфологические особенности плаценты, пуповины и плодных оболочек при алкоголизме // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя»-М, 2006 - С 185

2 Оразмурадов А А , Комарова Е Е , Сащенко А И , Огурцов П П , Апресян С В Социальный портрет беременных - героиновых наркоманок // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя» - M , 2006 - С 185

3 Оразмурадов А А , Радзинский В Е , Огурцов П П , Семятов С M , Комарова Е Е Социально-биологическая характеристика беременных-потребительниц героина // Наркология - 2007 - №3

4 Терехина J1А , Апресян С В , Комарова Е Е , Сащенков А И Профилактика специфической перинатальной инфекции у ВИЧ-инфицированных беременных // Вестник РУДН Серия Медицина Акушерство и гинекология -2007 - № 5 - С 122-126

Состояние фетопланентарной системы при употреблении психоактивных веществ (героин и алкоголь).

Комарова Елена Евгеньевна В работе представлено современное состояние проблемы "беременность и немедицинское употребление психоактивных веществ" На основании клинико-статистического анализа представлены сведения о распространенности употребления алкоголя во время беременности, а также изучен характер и пути введения наиболее распространенных наркотических веществ беременными, а также изучено их влияние на беременность, роды и новорожденного

На основании проведенных гематологических, иммунологических, бактериоскопических и бактериологических исследований, а также морфологического исследования плацент и ПЛ матки, и сопоставления полученных результатов, получены новые данные о патогенезе нарушенного течения беременности у женщин - потребительниц ПАВ (героин и алкоголь)

The condition of feto-placental system during usage of psychoactive substances (heroin and alcohol addiction).

Komarova Elena Yevgenyevna The search covers contemporary condition of the problem "pregnancy and nonmedical usage of psychoactive substance" Knowledge about incidence of alcohol usage is represented being based on clinical and statistical analysis The character and introduction of the most spread narcotics with the pregnant has been studied

New data about pathogenesis of complicated pregnancy in woman who use psychoactive substances have been received being based on comparison of the results of hematological, immunological, bactenological investigations, the results of bactenoscopy and also on morphological analysis of placental tissue and placental bed of uterus

Отпечатано в типографии ООО «Альянс Документ Центр»

Тираж 100 экз Москва, Нахимосвкий пр-т, 32

Актуальность исследования. Проблема охраны здоровья матери и ребенка - важнейшая составляющая здравоохранения, имеющая первостепенное значение для формирования здорового поколения. Только от здоровых женщины и мужчины может родиться здоровый ребенок. Потребление психоактивных веществ (ПАВ) диктует настоятельную потребность в корректировке стратегии дифференцированного противодействия употреблению наркотических веществ, токсикоманических агентов, алкоголя на государственном уровне.

Проблема наркомании выходит на первое место по росту показателей распространенности. По официальным статистическим данным, число больных наркоманиями, находящихся под наблюдением наркологических диспансеров, увеличилось за 10 лет почти в 9 раз и составило в 2000 г. 269 093 человека, или 185,8 на 100 тыс. населения, в то время, как в 1991 г. этот показатель составил 21,2. Эксперты ВОЗ при оценке официальных данных считают, что на учет берется лишь каждый пятидесятый больной наркоманией (1:50), а, по мнению отечественных экспертов [43], при подсчете реальной численности больных наркоманией более правильно исходить из соотношения 1:10. Распространенность алкоголизма в России остается по-прежнему высокой и составляет 1,6% от общей численности населения. При этом в ряде регионов этот показатель стабилизировался на уровне 4-5% [25]. ВОЗ в результате многолетних исследований пришла к выводу, что если доля наркоманов в стране составляет 7 и более %, то в этой стране наступают необратимые процессы дегенерации населения, разрушение всех социальных структур. Близость семипроцентного рубежа вынудила Государственную Думу ещё в марте 1998 г. во время слушаний по данной проблеме подчеркнуть, что наркомания уже реально угрожает потерей генофонда, самому существованию россиян [14].

Распространенность употребления наркотиков среди женщин также увеличивается. Несмотря на наметившуюся в 2002—2004 гг. стабилизацию показателей распространенности наркомании, в 2005 г. впервые за последние 5 лет заболеваемость наркоманией возросла вновь на 16,3% (с 14,7 на 100 тыс. населения в 2004 г. до 17,1 в 2005 г.) [25].

По потреблению наркотиков, в целом, Россия отстает от большинства стран Запада, а по потреблению наиболее смертоносных инъекционных наркотиков страна обладает печальным лидерством. Согласно данным общероссийского опроса, проведенного Министерством образования России в 2002 году, не менее 4,2% россиян 11-24 лет пробовали героин, и 0,8% препараты амфетаминовой группы. При этом подавляющее большинство пробовавших потребляют наркотики чаще двух раз в месяц [62]. Стоит иметь в виду, что далеко не все наркозависимые готовы признаться в том, что принимают наркотики. Таким образом, около 5% российской молодежи обречены умереть в молодом возрасте, не оставив детей, только по причине наркомании, что наряду с алкоголизмом, является одной из основных угроз демографическому развитию России.

По данным А. Ю. Олейника, С. Н. Гайдукова (2002) [35], число наркозависимых беременных с 1998 по 2000 гг. увеличилось почти в два раза, а частота выявления опиатного абстинентного синдрома новорожденных с 1996 по 2000 гг. - более чем в 10 раз. Структура потребляемых наркотиков в РФ по данным обращаемости за наркологической помощью в 2000 г. представлена следующими наркотическими средствами: на долю опиоидов приходится 90,1%, каннабиноидов - 4,3%, других наркотических веществ и их сочетаний — 3,6%, психостимуляторов - 2%.

В доступной нам литературе не удалось найти систематизированных сведений о влиянии опиатов на фетоплацентарную систему, их токсичность для плода.

Вышеуказанное определило актуальность проведенного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить состояние фетоплацентарной системы для улучшения исходов беременности и родов у женщин, подверженных алкогольной и наркотической зависимости.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить характер, пути и частоту употребления беременными женщинами инъекционных наркотиков (героин).

2. Изучить частоту употребления алкоголя беременными.

3. Изучить течение беременности, родов и перинатальные исходы у потребительниц героина и употребляющих алкоголь беременных.

4. Изучить состояние иммунной системы на основании определения сывороточного содержания эмбриотропных аутоантител у потребительниц героина и употребляющих алкоголь беременных.

5. Выявить особенности биоценоза влагалища у потребительниц героина и употребляющих алкоголь беременных.

6. Установить наиболее значимые морфофункциональные особенности фетоплацентарной системы у потребительниц героина и употребляющих алкоголь беременных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

В результате проведенных исследований получены новые данные о патогенезе нарушенного течения беременности у потребительниц героина и употребляющих алкоголь женщин.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Проведенные клинико-морфологические исследования плацент, плацентарного ложа матки в сопоставлении с оценкой состояния иммунной системы, а также ультразвуковым и допплерометрическим исследованием позволили обосновать рекомендации по ранней диагностике ПН и ЗРП у беременных - потребительниц героина и беременных, употребляющих алкоголь.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В московском мегаполисе основным инъекционным наркотиком, потребляемым беременными, является героин. Средний возраст первого употребления наркотиков составил 15,5+1,5 лет. В качестве дебютных наркотиков выступают марихуана («травка») - у 44,4% девушек-подростков; таблетки - у 22,2%, а каждая третья (33,4%) указывала на использование героина. Стаж потребления героина к моменту наступления настоящей беременности составил в среднем^ 3,8+3,06 лет. 65,6% беременных потребляют героин несколько раз в неделю, а остальные — раз в неделю. 39,9% беременных не отрицают употребление героина во время беременности.

2. Алкоголь, и героин являются конкурирующими между собой, психоактивными- веществами. Абсолютное большинство беременных — потребительниц героина' (77,8%) до начала употребления наркотических препаратов систематически употребляли алкоголь (два-три раза в неделю). По мере увеличения стажа потребления героина достоверно снижалась доля женщин, употребляющих алкоголь: с 77,8% до 25%.

3. У потребительниц героина беременность протекает на фоне первичной недостаточности плаценты и её ложа в матке, реализующихся в гипоксический синдром (100%), задержку развития плода (83,3%), антенатальную гибель плода (8,3%).

4. Употребление ПАВ приводит к комплексу иммунных нарушений и беременность протекает в условиях аномальной реактивности иммунной

- системы:-----у- употребляющих--алкоголь—беременных -чаще выявляется гипореактивность (59,4%), а у потребительниц героина с одинаковой1 частотой диагностируются гиперреактивность (56,9%) и гипореактивность (43,75%).

5. Плаценты потребительниц героина (80,5%), характеризуются, массивными воспалительными изменениями, связанными с воздействием того, или иного возбудителя. Специфических морфологических изменений обусловленных непосредственно приемом героина не выявлено.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам диссертации опубликованы 4 научные-работы, в том числе — 2 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ. По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников ГОУ ВПО "РУДЫ".

Основные положения работы доложены на: научных конференциях ГОУ ВПО "РУДН" (Москва, 2004-2007), VIII форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006). Результаты исследований внедрены в практическую работу женских консультаций г. Москвы, акушерских стационаров и отделений патологии беременных ГКБ №29, городского родильного дома №25.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

выводы

1. Начало XXI века в Российской Федерации характеризуется стабилизацией потребления психоактивных веществ беременными женщинами: в 2003 году 48% беременных - потребительниц алкоголя, а в 2006 году - 46,9% являются потребительницами алкогольных напитков.

2. Основной путь употребления наркотиков беременными с наркотической зависимостью - парентеральный — внутривенные инъекции: 65,6% -несколько раз в неделю, а остальные — раз в неделю. 36,1% беременных -потребительниц героина отмечают, что не могут жить без него, а 50% -испытывают постоянную тягу к нему.

3. Среди беременных широко распространено употребление алкоголя -46,9% являются потребительницами алкогольных напитков в той или иной мере, при этом из 9,4% "сильнопьющих" 2/3 продолжают употреблять алкоголь во время настоящей беременности (66,7%), все - старше 30 лет. В I триместре беременности прекращают прием алкоголя 53,1% женщин.

4. Беременность и роды у беременных - потребительниц героина достоверно более часто сопровождаются: угрозой преждевременных родов (38,9%); патологией околоплодных вод - многоводие (41,7%); ПН (100%) и ЗРП (83,3%); антенатальной гибелью плода (8,3%); преждевременным излитием околоплодных вод (33,3%); гипотоническими послеродовыми кровотечениями (22,2%); ручной ревизией матки (13,9%); увеличением частоты экстренных абдоминальных родоразрешений (30,5%); высокой неонатальной смертностью (9,1%).

5. Беременность и роды у беременных, употребляющих алкоголь, достоверно чаще, чем у "сознательных" женщин, сопровождаются: угрозой прерывания на протяжении всей беременности; маловодием (12,5%); ПН (71,8%); преждевременным излитием околоплодных вод (28,1%); быстрыми и стремительными родами (34,4%); родовым травматизмом (15,6%); антенатальной гибелью плода (3,1%).

6. Немедицинское употребление психоактивных веществ (героина и алкоголя) приводит к комплексу иммунных нарушений: у употребляющих алкоголь беременных преобладает гипореактивное состояние иммунной системы (59,4%), а у потребительниц героина практически с одинаковой частотой диагностируются гиперреактивность (56,9%) и гипореактивность (43,75%). У беременных - потребительниц героина отклонения продукции эмбриотропных аутоантител носят четырехкратно более выраженный характер, чем у беременных, употребляющих алкоголь.

7. У 63,9% беременных - потребительниц героина диагностируется вагинит, среди инфектов лидирующие позиции занимали трихомонады (26,1%), хламидии (23,3%), вагиноз-ассоциированные инфекты (уреаплазма и микоплазма (23,3% и 30% соответственно); цитомегаловирус (43,3%), вирус простого герпеса 1,2 типа (36,7%); у 63,3% женщин - микст-инфекция.

8. Морфологическими особенностями плацентарного ложа матки у потребительниц героина являются частичная гестационная перестройка миометральных сегментов маточно-плацентарных артерий. Плаценты таких женщин характеризуются общепатологическими изменениями, выражающимися умеренными инволютивно-дистрофическими процессами, очаговым склерозом ворсин хориона, развитием синцитиальных узлов, пролиферацией в сосудисто-капиллярных отделах центрального участка плацентарного диска; а также воспалительными изменениями, связанными с воздействием того, или иного возбудителя. Специфических морфологических изменений, обусловленных непосредственно приемом героина, не существует.

9. Морфологическими особенностями плацентарного ложа матки у потребляющих алкоголь женщин является отсутствие гестационных изменений в спиральных артериях, а плаценты характеризуются наличием ишемических инфарктов различной давности, типично наличие афункциональных зон плаценты - зон, не омывающихся материнской кровью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Женщины - потребительницы героина и употребляющие алкоголь требуют дифференцированного подхода к ведению беременности, родов и диспансеризации в группах максимально высокого перинатального риска.

2. Необходимо обеспечить с ранних сроков беременности полноценную диетическую коррекцию нутритивного статуса потребительниц героина для своевременной профилактики и адекватного лечения развивающихся осложнений.

3. Беременным - потребительницам ПАВ (алкоголя и героина) необходимо проводить контроль иммунореактивности, оцениваемой по уровню эмбриотропных аутоантител. Нормореактивное состояние иммунной системы является предиктором неосложненного течения беременности. Аномальная продукция эмбриотропных аутоантител является фактором риска ПН.