Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Состояние фетоплацентарной системы и первично-вторичный гемостаз при сочетанных ОПГ-гестозах

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

РГ 6 о .

1 5 ДЕН їмо

На правах рукопису

СИДОРОВА Жанна Дмитрівна

СТАН ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЇ СИСТЕМИ ТА ПЕРВИННО-ВТОРИННИЙ ГЕМОСТАЗ ПРИ ПОЄДНАНИХ НПГ-ГЕСТОЗАХ

14.01.01. - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ дисертацій на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 1996

Дисертація є рукописом.

Робота виконана у Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І.Пирогова і Київському інституті педіатрії, акушерства і гінекології Академії медичних наук України. Наукові керівники:

- доктор медичних наук, професор Григоренко Петро Петрович

- кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Яковлев Олександр Олександрович

Офіційні опоненти:

- член-кореспондент АМН України та Росії, член-кореспондент НАН України, академік УАННП, професор

Тимошенко Леонід Васильович

- доктор медичних наук, професор

Артамонов Володимир Сергійович Провідна організація:

Харківський державний медичний університет

на засіданні спеціалізованої вченої Ради (Д 50.14.01) по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями :

"Пєдіа тріл”, “Акушерство ї гінекологія " в Інституті педіатрії, акушерства і гінекології Академії медичних наук України (252052, м.Київ, вул. Манільського, 8)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України.

/?І?

Автореферат розісланий ”л) ” ^ ________1996 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої Ра,

Захист дисертації відбудеться "__________ 1996 р. о____годині

кандидат медичних наук

КВАШНІНА Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. НПГ-гестоз та екстрагєнітальна патологія донині залишаються однією з головних причин материнської і перинатально! смертностей, ускладнень вагітності-та пологів, патології плода і новонародженого [И.П. Иванов, 1978; А.Г. Коломийцева и др.,1981; Н.В. Стрижова,1985; D. Attal et al., 1982; F. Daffos et al., 1983; E. Margaría et al., 1983; A.F. Saftlas et al, 1990].

Частота НПГ-гестозу за теперішнього часу коливається від 6 до 12% по відношенню до загального числа пологів і не має тенденції до зниження. Найбільш важкою є ускладнена форма гестозу або поєднаний гестоз. Ускладнена форма найчастіше розвивається на фоні діенцефального нейро-обмінно-ендокринного синдрому (70,9%), захворювання нирок (29-54%), гіпертонічної хвороби (12,6%) [Б.М. Венцковковский, 1973; В.И. Кулаков и др., 1995; І.М. Мєліна, 1992; Л.Є. Туманова, 1990; D. Martino et al, 1980; P.Riss et al, 1982]. Згідно із сучасними поглядами, наслідок вагітності при гестозі залежить від ступеню важкості, тривалості гестозу та екстрагенітальної патології.

Існує концепція, іцо активація тромбоцитів тісно пов'язана із системою вільнорадикального нерекисного окислення, яка у фізіологічних умовах забезпечує синтез простагландинів різнонаправ-леної дії у тромбоцитах: тромбоксану - індуктора агрегації і вазо-констрикції, в ендотелії судин - антагоніста простацикліну. При будь-яких ушкоджуючих факторах рівновага у даній системі порушується: синтез тромбоксану підвищується, а простацикліну -інгібується [В.И. Кулаков, и др., 1995; H.A. Мустафаева, B.O. Лопухин, 1990; Н.Л. Пиганова, 1995; О.М. Супряга, 1995; H.L. Brown et al.,1987; E. Wechsler et al., 1987; M. Yamaguchi, N. Mori, 1988].

Наслідком дисбалансу простацикліну і тромбоксану та інших простагландинів при гестозі може бути зниження матково-плацентарного кровообігу, посилення скорочувальної здатності матки, зниження перфузії плаценти, уповільнення росту плода і тромбозу у матері [О.М. Супряга, 1995; М.БеяІітапі еі аі.,1987; С.ІІаЬу,1974]-

Мета роботи : Розробка лікувально-профілактичних захо-

дів фетоплацентарної недостатності, ДВЗ-синдрому при поєднаних НПГ-гестозах на підставі вивчення показників первинного і вторинного гемостазу, системи простаноїдів і гормонів фетоплацентарного комплексу.

Для реалізації мети були поставлені наступні завдання:

1. Вивчити особливості протікання вагітності та пологів при чистих та поєднаних гестозах.

2. Дослідити гормоноутворювальну функцію фетоплацентарної системи, центральні механізми її регуляції у вагітних жінок з гестозами.

3. Вивчити стан судинно-тромбоцитарного гемостазу в зв'язку з системою простаноїдів при поєднаних гестозах.

4. Визначити роль пфрокоагулянтного гемостазу та рівень білкового і азотистого обмінів при НПГ-гестозах.

5. Науково обгрунтувати, розробити і запровадити в практику лікувально-профілактичні заходи фетоплацентарної недостатності та ДВЗ-синдрому при поєднаних гестозах.

Наукова новизна роботи. Вперше виявлено тісний взаємозв'язок порушень системи простаноїдів і фетоплацентарної системи з дисбалансом гормонів і активацією первинного гемостазу при виникненні гестозу. При НПГ-гестозі в першу чергу спостерігаєть-

ся активація судинно-тромбоцитарного гемостазу з блокуванням простациклінової ланки і як наслідок, посилення вазоконстриктор-ного ефекту тромбоксану з утворенням тромбоцитарних тромбів, порушення матково-плацентарного кровообігу з розвитком фето-плацентарної недостатності. -

Практичне значення роботи . Науково обгрунтовано та вдосконалено комплекс лікувально-профілактичних заходів, направлених на корекцію первинного судинно-тромбоцитарного гемостазу. Використання аспірину і курантилу у жінок з гестозом на ранніх етапах його розвитку сприяло успішному клінічному протіканню вагітності і зниженню важкості гестозу.

Основні положення, що виносяться на захист:

1. Вивчено рівні тромбоксану, простацикліну, ПГР‘2а, ПГЕг гіри поєднаних і чистих гестозах в залежності від ступеню важкості гестозу.

2. Доведено, що при поєднаних гестозах підвищуються показники тромбоксану, ПГР2а і знижуються простациклін та ПГЕ2, що призводить до порушення матково-плацентарного кровообігу і розвитку фетоплацентарної недостатності.

3. Фетоплацентарна недостатність залежить від ступеню зниження пролактину, плацентарного лактогену, естріолу, прогестерону, а також підтверджується підвищенням рівню кортизолу у пупковинній крові.

1 Паралельно з розвитком важкості гестозу знижуються показники загального білку, альбуміну, підвищується рівень креатині-ну, протеїнурії.

5. На основі одержаних даних розроблено метод профілактики і лікування гестозу, який нормалізує матково-плацентарний кро-воплин, корегує систему простаноїдів, сприяє покращенню гормонального гомеостазу та клінічних показників. Застосування курантилу та аспірину ефективне і »вже бути рекомендовано для впровадження в практику.

Декларація особистого внеску дисертанта в розробку наукових результатів, що виносяться до захисту

1. Проведене клінічне спостереження за протіканням вагітності, пологів у 320 жінок і станом 333 новонароджених

2. Запезпечено визначення вагітних досліджуваної групи ( по ступенях важкості гестозу та диференціація на чистий і поєднаний гестоз ) і контрольної групи (129 випадків ) для вивчення білкового, азотистого, водноелектролітного обмінів, первинно-вторинного гемостазу, гормонів фетоплаї^ітарного комплексу.

3. Науково обгрунтовано застосування препаратів, направлених на корекцію первинного судинно-тромбацитарного гемостазу та проведена клінічна апробація під контролем вищезгаданих досліджень.

4. Здійснено аналіз всіх одержаних матеріалів та їх статистична обробка.

Впровадження результатів дослідження.

Матеріали дисертації і практичні рекомендації роботи використовуються в учбовому процесі на кафедрі акушерства та гінеко-

логії факультету удосконалення лікарів Вінницького медичного університету ім. М.І.Пирогова.

Лікувально-профілактичні заходи по профілактиці гестозів впроваджені в практику роботи родопомічних закладів Хмельницької та Вінницької областей. -

За матеріалами дисертації видано інформаційний лист: "Профілактика фетоплацентарно'і недостатності і порушень первинного гемостазу при НПГ-гестозах".

Апробація роботи.

Матеріали дисертації, представлені на першій науково-практичній конференції акушерів-гінекологів Галичини з проблеми "Невиношування вагітності" (Львів, 1992), X, XI, XII наукових ме-дико-технічних конференціях (Вінниця, 1992, 1993, 1994). пленумах правління наукового товариства акушерів-гінекологів України (Вінниця, 1993; Полтава, 1994), на, конференції молодих вчених України (Вінниця, травень, 1995).

Публікації.

За матеріалами дисертації опубліковано дев'ять друкованих робіт.

Структура і обсяг дисертації.

Дисертація викладена на 158 сторінках машинопису, складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури ( 241 джерело, з них: 136 російською мовою, 105 іноземними мовами). Робота ілюстрована 24 таблицями.

ЗМІСТ ПРАЦІ Матеріали та методи дослідження Під нашим спостереженням знаходилось 449 жінок і 462 новонароджених. З них: 129 вагітних та 129 новонароджених без гестозу (контрольна група), 124 (38,3 %) вагітних з чистим гестозом і 196 (61,2 %) з поєднаним гестозом. Серед поєднаних гестозів у 106 було ожиріння, у 47 - гіпертонічна хвороба і у 56 - захворювання нирок.

Були використані наступні дослідження:

а) вивчення показників коагулограми. Протромбіновий індекс ви-

значали за методом Квіка, фібріноген - по Рутбергу, тромбо-тест - по Фуенте Іта, час згортування крові - за методом Су-харєва, час рекальцифікації - по Бегерхофу;

б) дослідження білкового обміну. Аналіз загального білка проводи-

ли рефрактометрично на апараті РПЛ-3, фракційний склад сироваткових білків - методом електрофорезу на папері [А.Е. ГурвичД955];

в) вивчення небілкових азотистих компонентів. Сечовина визнача-

лась по кольоровій реакції з діацетилмонооксимом, залишковий азот - розрахунковим методом за формулою, креатинін -методом Поппера;

г) білірубін досліджувався за Ієндрашиком;

д) визначення показників водно-електролітного обміну. Для вив-

чення об'єму циркулюючої крові використовували плазмово-гематогенний метод, при якому знаходили об'єм циркулюючої плазми по синьому Еванса (Т-1824), а потім по гематокриту розраховували ОЦК. Об'єм циркулюючих еритроцитів визначали, як різницю між об'ємами циркулюючої крові і плазми. Концентрацію натрію та калію досліджували методом плазмової фотометрії.

е) визначення вмісту гормонів. Естріол, прогестерон, пролактин,

плацентарний лактоген у сироватці крові матері та кортизол у пупковинній крові новонародженого визначали радіоімуноло-гічним методом за допомогою наборів "Cea-Ire-Sorin" (Франція).

ж) визначення рівнів простаноїдів. Радіоімунологічні дослідження ПГЕ2 проводились за допомогою наборів реагентів фірми “Clinical Assay" або "Seragem" (США). nrF2 а, тромбоксан та про-стациклін - комерційними наборами Інституту ядерних досліджень (Угорщина) або "DuPont" (США).

Достовірність відмінностей порівнюваних показників визначалась при допомозі критерію Стьюдента (t). За мінімально допустиму достовірність бралось Р<0,05 [А.И.Меркова, .Е.Полякова,1984; А.Ф.Серенко, В.В.Ермаков,1977].

Результати досліджень та їх обговорення

При проведенні клініко-статистичного аналізу виявлено, що з чистими гестозами було 124 (38,8%) вагітних, з поєднаними 196 (61,2%). Серед чистих гестозів 38,7% мали місце гестози ІІ-го і ІІІ-го ступенів. Серед поєднаних - 48,4% гестози середньої важкості.

Аналіз перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду показав, що у вагітних з поєднаними гестозами частіше, ніж у жінок з чистими гестозами і тих, хто без гестозу, зустрічаються такі ускладнення, як анемія 41,3 ± 3,52% (Р<0,001), відповідно 32,3 ± 4,2% (Р<0,001) і 6,2 ± 2,1%, передчасні пологи 13,3 ± 2,43%

(Р<0,05) проти 12,9 ± 3% (Р>0,05) і 6,2 * 2,1%, внутрішньоутроб-бна гіпоксія плода 65,6 ± 3,4% (Р<0,001) відповідно 46 ± 4,48%

(РС0.001) і 19,4 і 3,48%.

Протікання пологів частіше ускладнювалось при поєднаних ге-стозах передчасним розривом плідних оболонок 51 ± 3,57%

(Р<0,001), при чистому гестозі 25,8 ± 3 ,93% (Р>0,05) і жінок без гестозу - 20,9 ± 3,58%. Також пологи ускладнювались слабкістю родової діяльності 17,4 ± 2,71% (Р<0,02), відповідно 12,9 ± 3,01% (Р>0,05) і 8,5 ± 2,46%; асфіксією новонароджених 57,4 ± 3,46% (Р<0,001) проти 41,1 ± 4,33% (Р-<0,001) і 3,9 ± 1,7% (контрольна група). Висока частість леринатальних гіпотрофій відмічалась при гестозах. Так, при поєднаних гестозах вона складала 33,7 ± 3,31% (Р<0,001), при чистих - 34,7 ± 4,19% (Р<0,001) у порівнянні з контролем (8,5 ± 2,6%). Через високий відсоток важких гестозів відповідно збільшилась кількість оперативних втручань, так як усім жінкам з гестозом II і III ступенів для видалення децідуальної оболонки робили вишкрібання порожнини матки. Відсоток кесаревих розтинів складав при поєднаних гестозах 40,8 ±3,5% (Р<0,001), при чистих - 37,9 ± 4,36% (Р<0,001), контроль - 1,6 ± 1,1%. Частота післяпологових ендометритів була при поєднаних гестозах

16,3 ± 2,64% (Р<0,001), при чистих - 14,5 ± 3,16% (Р< 0,01), контроль - 3,9 ±1,7%. Перинатальна смертність при гестозах у дослідній групі складала 37,5 ± 1,06%<?, материнська смертність - 0,3% (1 випадок).

Аналіз системи простаноїдів показав, що у хворих з гестозом підвищується рівень тромбоксану і понижується рівень простадик-ліну. Істотно впливає на зміну показників простагландинів ступінь важкості гестозу. Більш виражені зміни тромбоксану були помітні при поєднаному гестозі середнього і важкого ступенів. Цей показник підвищувався до 89,74 ± 7 нмоль/л у порівнянні з контролем (43,8 ± 5,54 нмоль/л, Р<0,001). При чистому гестозі він був відповідно 79 ± 5,8 нмоль/л (Р<0,01). ІІростациклін при середньому і важкому ступенях чистого гестозу знижувався до 42,61 ± 4,27 нмоль/л (Р<0,01), а при поєднаному - до 31,21 ± 2,98 нмоль/л (Р<0,001) у порівнянні з контролем (107,9 ± 13,6 нмоль/л). Пара-

лельно змінювався і індекс співвідношення простацикліну до тром-боксану в бік зменшення, за рахунок збільшення тромбоксану: при чистому гестозі ІІ-ІІІ ступенів він дорівнював 0,53, при поєднаному гестозі - 0,35, в контрольній групі - 2,4.

Зміни вмісту тромбоксану і простацикліну можуть бути обу--мовлені пораженням судинної стінки (ендотеліоцитів). В ендотеліо-оцитах знижується синтез простацикліну, ПГЕ2, які мають вазоди-лятаторний ефект [Б.И. Кузник и др., 1989; В.Н. Серов и др., 1989; E.Moneta,1989]. Оголюється субендотеліальний шар, змінюється заряд, що приводить до зниження дзета-потенціалу з порушенням мікроциркуляції [Б.И. Кузник и др, 1983; В.Н. Серов и др., 1989; М. Beafus et al, 1985; H.H. Haukland et al, 1987]. Посилюється адгезія і агрегація тромбоцитів на ділянці пошкодженої стінки [З.С. Бар-каган и др, 1981, 1938; Е.Ю.Васильева, З.С. Баркаган, 1982; J.L. Kitzmiller et al, 1981]. При цьому активовані тромбоцити виділяють АДФ, тромбоксан та інші біологічно активні речовини, які приймають участь в аутокаталітичному механізмі подальшої активації кров'яних пластинок [Б.И. Кузник и др, 1989; С.Э. Попов,

Э.С. Габриэлян, 1987; H.L. Brown et al, 1987; J.E. Kaplan, Malik A.B. 1987; И.И. Тютрин и др, 1988]. Порушення балансу між простаци-кліном і тромбоксаном в бік вазоконстриктора тромбоксану [НА. Мустафаев, В.О.Лопухин, 1988; W.F. Lubbe, 1987; H.C.S. Wallenburg, 1986; S.W. Walsh, 1992] призводить до зниження матково-плацентарного кровообігу, посилення скоротливої здатності матки, зниження перфузії плаценти, уповільнення росту плода і тромбозу у матері [В.В. Абрамченко, Н.Г. Богдашкин, 1988; Р.И. Шалина и др, 1985; A.F. Saftlas, 1990; P.J.Simpson et a!, 1986;].

Посилюється вазоконетрикторний ефект також за рахунок дисбалансу між ПГЕг і ШТ2а у бік останнього. Так, у вагітних з поєднаним гестозом 1-го ступеню знижується ПГЕ2 до 1,83 ± 0,24

нмоль/л (Р<0,02). При чистому гестозі відмічається лише тенденція до зниження цього показника (контроль - 3,12 ± 0,37 нмоль/л). ПГГг а підвищується при чистому гестозі 1-го ступеню до 1,02±0,08 нмоль/л (Р<0,02), а при поєднаному - до 1,22 ± 0,13 нмоль/л . (Р<0,001), контроль - 0,49 ± 0,05 нмоль/л. Однак більш виражені

зміни помітні при гестозах ІІ-ІІІ ступенів. ПГЕ2 при поєднаному гестозі був 0,96 ± 0,07 нмоль/л(Р<0,001), при чистому - 1,98±0,07 нмоль/л (Р<0,05). При цьому більше змінювався він при поєднаному гестозі (Р<0,001). ШТ2а підвищувався при чистому гестозі у 2,3 рази (Р<0,001), при поєднаному - у 1,8 рази (Р<0,001). Індекс ШТ2а/ІІГЕ2 при чистому гестозі дорівнює 0,6, гіри поєднаному -

0,9. Пояснюється це тим, що в умовах стресової ситуації фермент 9-кєто-редуктаза забезпечує, як правило, метаболічні перетворення ПГЕг у ПІТ2а [R.A. Knüppel et al, 1984].

Аналіз отриманих даних показав, що найбільш суттєві зміни рівня простагландинів відбуваються на ранніх етапах захворювання, особливо при поєднаному гестозі.

Знижуються і показники тромбоцитів через їх адгезію, агрегацію і утворення первинного тромбоцитарного тромбу [З.С. Барка-ган, 1988; Д.Д. Зербина, Л.Л. Лукасевнч, 1989; А.Ю. Рунихин и др, 1986; В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, 1989]. Ці зміни посилюються з наростанням важкості гестозу [Т.П. Захарова, Т.В. Первова, 1981; И.А. Матвиец, 1990; И.Б. Пчелкина, А.П. Мамот, 1990; JI.B. Усенко, Г.А. Шифрин, 1990]. Так, при чистому і поєднаному гестозах 1-го ступеню знижуються тромбоцити на 16% і 16,9% (Р<0,01, Р<0,001), при гестозі ІІ-го ступеню відповідно на 25,6% і на 26,7% (Р<0,01, Р<0,001); ІІІ-го ступеню - на 31,1% і 36,7% (Р<0,001).

Показники вторинного гемостазу знаходились на рівні контрольної групи і не виходили за межі норми.

З одержаних даних можна зробити висновок, що при гестозі

має місце зниження тромбоцитів, збільшення вмісту вазоконстрик-торних проетаноїдів (ПТТ2а і тромбоксану) на фоні зниження вазо-ділятаторних (ПГЕ2, простацикліну) і ці зміни знаходяться у прямій залежності від важкості захворювання.

Таким чином, наші дослідження показали, що на перших етапах розвитку гестозу відбуваються зміни у судинно-тромбоцитар-ній ланці гемостазу. Отже, показники проетаноїдів і тромбоцитів мають найбільшу діагностичну цінність, виявляючи захворювання на ранніх стадіях його розвитку.

Аналізуючи показники білкового обміну виявлено незначне зни ження показників загального білка - на 2,9% (Р<0,05) при чистому гестозі ІІ-го ступеню. При поєднаному гестозі ІІІ-го ступеню загальний білок знижувався на 5,9% (Р<0,001), альбумін - на 7,3% (Р<0,001). І у всіх випадках помітне підвищення гамма-глобуліну по мірі наростання важкості гестозу. Так, при чистому гестозі ІІІ-го ступеню гамма-глобулін підвищувався на 12,3% (Р<0,05), при поєднаному - на 23,2% (Р<0,001).

При дослідженні азотистого' обміну найбільш виражені змінн були у показниках креатиніну і протеїнурії. Так, при чистому і поєднаному гестозах 1-го ступеню креатинін підвищувався відповідно на 28,9% і 20,6% у порівнянні з контролем (Р<0,01), білок сечі збільшився у 6,6 рази при чистому гестозі і в 15 разів при поєднаному (Р<0,001). При гестозі ІІ-го ступеню креатинін підвищувався на 32% при чистому і на 33,7% при поєднаному гестозах (Р<0,001). Білок сечі підвищувався відповідно в 40,3 (Р<0,001) і в

27,3 рази (Р<0,01). Рівень креатиніну при чистому гестозі ІІІ-го ступеню був вищим за контроль на 79,4% (Р<0,01), при поєднаному - на 64,7% (Р<0,003). Протеїнурія при чистому гестозі ІІІ-го ступеню перевищувала контрольну групу в 193 рази, при поєднаному - у 189 разів (Р<0,001). При вивченні стану водноелектроліт-

ного обміну виявлено зниження іонів натрію у жінок з важким поєднаним гестозом - на 3,3% (Р<0,001). Інші показники не виходили за межі норми.

Розглядаючи в цілому одержані результати, слід відмітити, що найбільшу діагностичну цінність мають показники загального білка, альбуміну, креатиніну, протеїнурії. Наведені дані вказують на підвищення проникливості стінок судин для білка, зменшення ефективності ниркового кровообігу, що впливає на внутрішньо-утробний розвиток плода. Підвищення показників гамма-глобуліну вказує на стимуляцію лімфоїдної системи у вагітних, де вони виробляються. Зниження іонів натрію пояснюється наявністю і ступенем важкості набряків.

При дослідженні гормонального гомеостазу виявлено найнижчий рівень естріолу при поєднаному гестозі ІІ-го (34,6 ± 2,4 нмоль/л) і ІІІ-го ступенів (35,4 ± 1,7 нмоль/л) у порівнянні з контролем (60,08 ± 4,7 нмоль/л; Р<0,001). При чистому гестозі ІІ-го ступеню показники естріолу знизились на 33,4% (Р<0,001), ІІІ-го -на 37,5% (Р<0,001), 1-го - на 26,6% (Р<0,001), при поєднаному гес-тсзі 1-го ступеню на 22,8% (Р<0,05). Прогестерон знижувався лише при чистому гестозі 1-го ступеню на 16,6% (Р<0,02), при поєднаному ІІ-го - на 24,8% (Р<0,001) і ІІІ-го ступеню: чистому - на 34,2%, Р<0,001, поєднаному - на 17,8%, Р<0,01. Показники плацентарного лактогену зменшувались при чистому гестозі 1-го ступеню на 22% (Р<0,01), при поєднаному - знаходились на рівні контрольної групи; при гестозі ІІ-го ступеню відповідно на 31% (Р<0,001) і 30,4% (Р<0,001); ІІІ-го ступеню - на 39,6% (Р<0,001) і 41,3% (Р<0,001). Рівень пролактину знижувався при чистому гестозі 1-го ступеню на 26,5% (Р<0,001), поєднаному - на 16,9% (Р<0,001); при гестозі ІІ-го ступеню - відповідно на 30% (Р<0,001) і 26,4%

(Р<0,001). Однак найбільший відсоток зниження відмічено при чистому гестозі ПІ-го ступеню - 43,8% (Р<0,001).

Кортизол у пупковинній крові новонароджених збільшувався у 1,8 рази в порівнянні з контролем (704,1 ± 59 нмоль/л,(Р<0,001)).

Аналіз показників гормонів виявив, що гестоз супроводжується фетоплацентарного недостатністю зі зниженням естріолу, прогестерону, плацентарного лактогену, пролактину. Це зумовлено порушенням мікроциркуляції за рахунок активації первинного гемостазу, в наслідок чого розвиваються дистрофічні зміни у плаценті.

Вищевикладене підтверджується підвищеним рівнем кортизолу у новонароджених, що може бути результатом компенсаторно-пристосувальної реакції на внутрішньоутробну гіпоксію.

Таким чином, на основі проведених досліджень виявлено, що одним із механізмів розвитку гестозу є порушення обміну про-станоїдів, з активацією первинного гемостазу, порушенням матково-плацентарного кровообігу і виникненням фетоилацєнтарної недостатності, особливо з важкими наслідками при поєднаному гестозі.

Всі вищевикладені дані ми врахували при проведенні ліку-вальнопрофілакткчних заходів. Ефективна профілактика та лікування можуть бути побудовані лише на чіткій уяві етіологічних і патогенетичних механізмів виникнення гестозу. Незважаючи на, здавалось би, численні і різноманітні етіологічні причини гестозу, головними є пошкодження судинної стінки, спазм судин, порушення мікроциркуляції в органах і системах, утворення мікротромбів, розвиток латентного ДВЗ-синдрому і, як наслідок, фетоплацентар-на недостатність.

Лікування під час вагітності проводилось у контрольній групі (320 вагітних) за загальноприйнятою схемою [ Методичні рекомен-

дації МОЗ України], в основній групі (110 вагітних) з включенням препаратів, які впливають на синтез простаноїдів - регуляторів первинного гемостазу і мікроциркудяції. З цією метою був викорис таний аспірин, який блокує синтез тромбоксану (по 125 мг 1 раз на день)-і курантил, який стимулює синтез простацизсліну ( по 25 мг З рази на день) на протязі 2-3 тижнів.

Ефективність лікування оцінювалась за рівнем простагландинів, гормонів у крові вагітних з гестозом, а також по частоті ускладнень перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду.

У жінок основної групи (12 випадків) знизився рівень тромбоксану на 35% (Р<0,001). а простациклін збільшився на 23% (Р<0,05). З гормонів підвищився лише естріол - в 1,28 рази (Р<0,02). Решта показників гормонів істотно не змінилась.

Аналізуючи отримані дані, можна зробити висновок, що з пониженням рівня тромбоксану і підвищенням простацикліну поліпшується матково-плацентарний кровообіг. Внаслідок цього збільшується швидкість надходження попередників естрогенів у плаценту і швидкість попадання утвореного у плаценті естріолу в материнський кровообіг.

Проведений клініко-статистичний аналіз протікання вагітності, пологів і післяпологового періоду основної групи вагітних, які приймали терапію, направлену на корекцію системи простаноїдів, і контрольної групи, які одержали загальноприйнятий комплекс лікувально-профілактичних заходів показав, що анемії у жінок основної групи знизились у 2 рази (Р<0,001) у порівнянні з контролем, кількість передчасних пологів зменшилась у 14,5 рази (Р<0,001), передчасне розривання плідних оболонок - у 1,5 рази (Р<0,02), кількість внутрішньоутробних гіпоксій плода - у 3 рази (Р<0,00і). Асфіксії новонароджених відмічено лише 6,3 ± 2,3% проти 50,5 ± 2,7% у контрольній групі (Р<0,001). Перинатальна

гіпотрофія зменшилась у 5,2 рази у порівнянні з контролем (Р<0,001), Знизилась кількість важких гестозів. 90% всіх гестозів в основній групі складають гестози 1-го ступеню. Відповідно зменшилась кількість оперативних втручань (вишкрібання порожнини матки). Відсоток кесаревих розтинів в основній групі складав 18,2 ± 3,68% проти 39,7 ± 2,74% у контрольній (Р<0,001). У 2,4 рази зменшилась кількість післяпологових метроендометритів (Р<0,01). Перинатальна смертність знизилась у 4 рази (Р<0,05). Випадків материнської смертності не було, а в контрольній групі

- 1 випадок.

Таким чином, наші дані підтвердили лікувально-профілактичний ефект при застосуванні препаратів, які впливають на систему простаноїдів, що сприяло більш успішному протіканню вагітності, пологів та післяпологового періоду і дозволило рекомендувати в практику охорони здоров’я.

ВИСНОВКИ

1. Поєднаний гестоз спостерігається в 61,2% випадків, частіше у

жінок з ожирінням, захворюванням нирок і гіпертонічною хворобою з порушенням первинного гемостазу, дисфункцією системи прростаноїдів і горхдонів фетоплацентарної системи.

2. Простагландиновий дисбаланс проявляється зниженням рівня ПГЕг, простацикліну і підвищенням ПІТ2« і тромбоксану, що обумовлює порушення первинного гемостазу з тромбоцитопенією, матково-плацентарного кровообігу з розвитком фето-плацентарної недостатності.

3. Порушення показників гормонів фетоплацентарного комплексу

проявляється зниженням єстріолу, прогестерону, плацентарного лактогену, пролактину відповідно ступеню важкості гестозу.

4. При важких поєднаних гестозах збільшується рівень креатині-ну і протеїнурії зі зниженням кількості альбуміну і загального білка.

5. Показники судинно-тромбоцитарного гемостазу і простагландинів можуть бути використані, як діагностичні тести для виявлення гестозів на ранніх етапах їх розвитку.

6. .Розроблена система лікувально-профілактичних заходів при

поєднаних ОПГ-гестозах включає ранню діагностику порушень первинно-вторинного гемостазу і фетоплацентарної недостатності на основі показників простано'ідів, даних коагулограми,

— . Є . - . .

гормонального, оілково-азогистого і воднолектролітного обмінів

для обгрунтування патогенетичної терапії. Це дозволило знизити перинатальні гіпотрофії в 5,2 рази, гіпоксії плода в 3 рази, перинатальну смертність в 4 рази.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для діагностики гестозу на ранніх етапах, правильної оцінки

важкості гестозу необхідно визначати рівень простагландинів і кількість тромбоцитів у крові. -

Підвищення вмісту вазоконстрикторних ШТ2а і ТхА2 (тром-боксану) на фоні зниження вазоділятаторних ПГЕ2 і ПГІ2 (про-стацикліну), тромбоцитопенія вказує на активацію первинного гемостазу і високий ризик виникнення ускладнень вагітності і пологів, особливо при поєднаних гестозах.

2. З метою ранньої діагностики фетоплацентарної недостатності, необхідно визначати рівень гормонів фетоплацентарного комплексу (естріолу, прогестерону, плацентарного лактогену, про-лактину).

3. Комплексна терапія вагітних з гестозом повинна включати пре-

парати, які впливають на рівень простагландинів (аспірин - по 125 мг 1 раз на день, курантил - по 25 мг 3 рази на день, протягом 2-3 тижнів).

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лікувальні заходи при недоношеній вагітності з передчасним розривом плодових оболонок.//Педіатрія, акушерство і гінекологія.- 1995.- N1.- C.60-G1 (співавт. П.П. Григоренко, О.М. Юзько, О.Л. Жилко, Т.А. Лаптева).

2. Гормонально-простагландиновий гомеостаз і метаболічні зміни при пізньому гестозі вагітних. // Педіатрія, акушерство і гінекологія,- 1995.- N4.- С.42-43.

3. Перебіг вагітності і пологів у жінок з поєднаним пізнім токси-

козом //X об'єднана наукова медико-технічна конференція (тези доповідей). - Вінниця, Київ, 1992.- С.53.

4. Деякі патогенетичні аспекти коагулопатії при пізніх НПГ-гесто-

зах.//Шляхи зниження материнської смертності від маткових кровотеч. Пленум правління наукового товариства акушерів-гінекологів України. Тези доповідей. - Вінниця, 1993. - С.24-25 (співавт. П.П. .Григоренко, О.О. Яковлєв).

5. Стан первинного гемостазу у вагітних з пізніми ускладненими

гестозами. // XI об'єднана наукова медико-технічна конференція (тези доповідей). - Вінниця, Київ, 1993. - С.33-34 (співавт. П.П. Григоренко).

6. Діагностичне значення змін білкового, азотистого і водно-сольо-

вого обміну при НПГ-гестозі. //XII об'єднана наукова медико-технічна конференція (матеріали конференції). - Київ, Вінниця, 1994.- С.55.

7. Стан первинно-судинного і гормонального гомеостазу у вагітних

з ускладненими пізніми гестозами. // Шляхи зниження материнської та перинатальної смертності при пізніх гестозах вагітних. Пленум правління акушерів-гінекслогів. Тези доповідей.

- Полтава, 1994. - С.26-27 (співавт. П.П. Григоренко).

8. Первинний гемостаз і рівень гормонів у фетоплацентарній сис-

темі вагітних з ускладненням НПГ-гестозом. // Збірник наукових робіт, присвячений 60-ти річчю ВУЗу.- Вінниця.- 1994.-С.307 (співавт. П.П.Григоренко).

9. Деякі патогенетичні аспекти порушень гомеостазу при ЕРН-ге-

стозі та їх профілактика. // Актуальні питання акушерства та гінекології (Тези доповідей конференції молодих вчених, Вінниця, травень, 1995 р.).- Київ, 1995.- С.174.

АННОТАЦИЯ

Сидорова Ж.Д. Состояние фетоплацентарной системы и первично-вторичный гемостаз при сочетанных ОПГ-гестозах.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология.

Винницкий государственный университет, Винница, 1996 год.

Защищается диссертация, которая содержит результаты подтверждающие, что при ОПГ-гестозе первично происходи г активация сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, вторично разви-заются нарушения гормонов фетоплацентарного комплекса с возникновением фетоплацентарной недостаточности. Более тяжелые нарушения происходят при сочетаном гестозе.

Применение средств (аспирина, курантила), корригирующих систему простаноидов для профилактики и лечения ОПГ-гестоза лтаволило снизить тяжесть гестоза и уменьшить частоту осложнений.

SUMMARY

Sidorova Zh. D. The state of fetoplacental system and primary-secondary hemostasis with combined EPH-gestoses.

A thesis for scientific degree of candidate of medicine in speciality 14.01.01-obstetrics and gynecology.

Vinnitsa State Medical University of Pirogov N.I., Vinnitsa, 1996.

It is defended a thesis which contains the results proving that the case of EPH-gestosis initially activation of vascular-thrombocytal link of hemostasis takes place, then violations of fetoplacental complex hormones develop and fetoplacental deficiency appears. More complicated violations take place in combined gestosis.

Application of remedies (aspirin, curantil) adjusting prostanoide system for prophylaxis and treatment of EPH-gestosis allowed to abate the heaviness of gestosis and reduce the frequency of complications.

Ключові слова:

- пізній поєднаний гестоз;

- первинний і вторинний гемостаз;

- фетоплацентарна недостатність.