Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика при желчнокаменной болезни на основании комплексного анализа микробного фактора

РГ6 Ой

- 8 ОН! в»

На правах рукописи

Зубарева Надежда Апатольевна

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ НА ОСНОВАНИИ КОМПЛЕКСНОГО АНАЛИЗА МИКРОБНОГО ФАКТОРА

14.00.27 - хирургия 03.00.07 - микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь 1996

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии

Научные консультанты:

академик РАМН, профессор Е.А. Вагнер доктор медицинских наук, профессор Э.С. Горовиц

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор A.A. Мовчуи доктор медицинских наук, профессор В.А. Ситников доктор медицинских наук, профессор А.Г. Ткачепко

Ведущая организация - Институт хирургии им. A.B. Вишневского

на заседании диссертационного Совета Д 084.09.02 при Пермской государственной медицинской академии (614000 г.Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (ул. Коммунистическая, 26)

Защита состоится

1996 г. в

часов

Автореферат разослан "

1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, доцент

Л.П. Котпелъникова

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Заболевания желчевыводяших путей занимают одно из ведущих мест в соматической патологии человека, В последние годы отмечен рост заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ) (Л.В. Поташев и соавт.,1993; А.А.Мовчун и соавт.,1995; А. Со-metta et al.,1990; А.F. Attilli et al.,1995). Соответственно увеличению частоты ЖКБ неуклонно растет число оперативных вмешательств по поводу холелитиаза. Ежегодно в мире производится более 2,5 млн операций на желчевыводящих путях. Послеоперационные осложнения,чаще гнойно-септические, развиваются у 12,3-57,8 % больных, оперированных по поводу холелитиаза (В.П. Андрющенко,1991; В.А. Журавлев и соавт.,1991; В.А. Ситников и соавт.,1993; А,Н. Gonzales et al.,1988).

Утверждение , что ЖКБ является метаболическим нарушением, часто не проявляющимся клинически , не разделяют большинство авторов, которые подчеркивают, что с увеличением продолжительности "камненосцтельства" растет число осложнений (И.И. Бачев и со-авт.,1990? L. Braun,1987; N.J. Lygidakis, 1989). В пользу раннего оперативного лечения холелитиаза свидетельствует также частое вовлечение в патологический процесс печени (Я.П. Котельникова,1995; D. Rassek,1986; I-S. Sheen, Y-F. Liaw,1989).

Внедрение в практику двухэтапного метода лечения острого холецистита у больных группы высокого операционного риска способствовало существенному снижению уровня послеоперационных осложнений и летальности (Ю.М. Панцырев и соавт.,1990; П.Я. Сандаков,1993; В."Р. Сухарев, Ю.Ю. Нльянов, 1994). Однако вопросы лечебной тактики у больных с лапароскопической холецистостомой и выбора метода оптимальных сроков радикальной операции далеки от своего решения.

Большинство авторов указывают на высокую частоту инфицирования желчи у больных холелитиазом (В.А. Панов и соавт.,1991; Дацен-ко Б.Н. и соавт,1995; J.P. Neoptolemos et al.,1987). Распространенная точка зрения о том, что бактериохолия является фактором риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений, обусловила широкое использование антибиотиков на различных этапах консервативного и оперативного лечения ЖКБ. В настоящее время преобладает эмпирический подход к назначению антимикробных препаратов больных с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей. Объем и схемы антибактериальной терапии дискутируются (В.А. Вишневский и соавт.,1993; J.D. Allan,1987; G.Abojetal,1991).

В доступной литературе практически отсутствуют данные, посвященные исследованию состояния колонизационной резистентности и факторов неспецифической резистентности желчи ц оценки их роли в выборе лечебной тактики у больных холелитиазои .

Серьезную проблему в хирургии желчных путей представляет лечение больных с механической желтухой, успех которого во многом обусловлен ранней диагностикой печеночной недостаточности. Многочисленные исследования, посвященные этому вопросу, свидетельствуют о том, что проблема все еще далека от своего решения (Е.А. Вагнер, Л."Р. Палатова ,1979; С.А. Шалимов и соавт.,1990; С.А. Совцов,1995; A.B. Lumsden et al.,1989).

Если совершенствованием методики и техники оперативных вмешательств на желчевьюодящих путях удалось добиться снижения уровня ранних осложнений и послеоперационной летальности, то количество неудовлетворительных отдаленных результатов остается стабильным в течение длительного времени . а 5-20 % больных развивается так называемый, постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) - совокупность симптомов, возникающих после холецистэктомии вследствие осложнений или сопутствующих заболеваний (Э.И. Гальперин, Н.В. Волкова, 1988? А.И. Нечай,1993; Е. Ros, D. Lambón, 19S7).

В литературе, посвященной вопросам бактобилии, практически не отмечено влияния микробного фактора и процессов аутосенсцбилизации на формирование ПХЭС. Не изучена взаимосвязь между составом микрофлоры кищечника и микробным пейзажем желчевыводящих путей.

Целью работы является изучение роли микробного фактора и процессов аутосенсибилизации в возникновении и развитии холелитиаза и воспалительных заболеваний желчевыводящих путей для разработки рациональной тактики обследования и лечения больных.

1. Определение микробного пейзажа пузырной и протоковой желчи, желчного пузыря,печени, конкрементов; а также уровня факторов неспецифической резистентности желчи и их взаимосвязи с возникновением калькулезного холецистита и развитием его осложнений.

2. Анализ количественного и качественного состава микрофлоры кищечника и оценка роли нарушений биоценоза в возникновении бактобилии с последующей разработкой тактики целенаправленного применения антибиотиков у больных ЖКБ.

3. Изучение возможной роли микробного фактора в процессах камнеобразования , а также применения пробиотиков для уменьшения

литогенности желчи .

4. Исследование функции иммунной системы и аутоиммунных процессов у больных холелитиазои.

5. Изучение состояния колонизационной резистентности и процессов сенсибилизации к аутомикросрлоре как возможных причин формирования ПХЭС.

6. Обоснование рациональной тактики обследования больных ЖКБ и разработка основных принципов лечения, направленных на коррекцию выявленных нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Холелитиаз обусловливает нарушения иммунного статуса и колонизационной резистентности у больных.

2. Исследование микробиоценоза толстой кишки и сальменеллез-ного бактерионосительства позволяет усовершенствовать тактику рационального использования антибиотиков у больных ЖКБ.

3. Дисбиотические нарушения и сенсибилизация к аутомикрофлоре являются одной из причин развития так называемого ПХЭС,

4. В лечении больных с лапароскопической холецистостомой может быть использована регионарная лекарственная и чрескожная каг-нитолазерная терапия. Оптимальными сроками радикальной операции с учетом состояния воспалительного процесса в желчном пузыре являются 7-8 сутки после его наружного дренирования.

5. Для экспресс-диагностики воспалительного процесса желчевы-водящих путей может быть использовано определение уровня активности каталазы и кислоторастворимых фракций белков и пептидов в желчи. Концентрация холестерина и мочевины в желчи являются объективными критериями лабораторной диагностики печеночно-почечной недостаточности .

Научная новизна.

Впервые осуществлен комплексный подход к оценке особенностей клинического течения калькулезного холецистита и его осложнений, и разработана лечебная тактика в зависимости от микробного фактора и процессов аутосенсибилизации.

Впервые проведен комплексный анализ микробного пейзажа желчи, желчного пузыря, печени, конкрементов и изучена его взаимосвязь с качественным составом микрофлоры кишечника. Показано возможное участие микробного фактора в холелитогенезе.

Предложено использование результатов исследования микробиоценоза толстой кишки для разработки целенаправленного применения антибиотиков у больных холелитазом.

Изучены изменения биоценоза в зависимости от характера выполненных оперативных вмешательств. Впервые показана роль нарушений колонизационной резистентности организма и сенсибилизации к ауто-микрофлоре в возникновении и развитии ПХЭС.

Предложены оригинальные методы ранней диагностики печеночной недостаточности и гепаторенального синдрома, а также бактериохо-лии,вызванной уреазопродуцирукшцими микроорганизмами.

Показана возможность определения каталазы желчи для диагностики воспалительного процесса в желчевыводящих путях и оценки степени деструкции желчного пузыря при двухэтапном методе лечения острого холецистита. Впервые для диагностики инфекционного процесса в билиарной системе предложено изучение уровня кислотораствори-мых фракций белков и пептидов в желчи.

Разработаны вопросы лечебной тактики у больных с лапароскопической холецистостомой и обоснованы сроки выполнения радикальной операции с учетом состояния воспалительного процесса в желчном пузыре.

Показана принципиальная возможность использования пробиотиков для уменьшения литогенности желчи и снижения риска рецидива камне-образования.

Теоретическое и практическое значение работы.

Раннее выявление изменений колонизационной резистентности и процессов аутосенсибилизации позволяет проводить целенаправленную коррекцию нарушений, улучшить отдаленные результаты оперативного лечения холелитиаза и уменьшить риск рецидива камнеобрагзования.

Определение уровня холестерина и мочевины в желчи предоставляет возможность осуществлять раннюю диагностику печеночно-почеч-ной недостаточности .

Использование энтеросорбции в послеоперационном периоде у больных с холециститом в сочетании с нарушениями оттока желчи позволяет улучшить результаты оперативного лечения больных с механической желтухой и холангитом.

Апробация работы и публикации.

Основные результаты исследований представлены и обсуждены на заседаниях Пермской областной ассоциации хирургов в 1992 и 1993 годах, на итоговой научной сессии ПГМА в 1996 году, на 1-ой Всесоюзной конференции по хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы (Ташкент, 1991), на 1-ой международной компьютерной конференции "Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека" (Тернополь, 1993), на научно-практической

конференции "Применение низкоинтенсивных лазеров в экспериментальной и клинической медицине" (Ижевск,194), на 12-ой Российской научной конференции "Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях" (Челябинск, 1995),на научно-практической конференции "Методы эфферентной и квантовой терапии в клиничекой практике" (Ижевск,1995), на 5-ом Российском съезде специалистов по лабораторной диагностике (Москва, 1995), на третьей конфенренции хирургов-гепатологов "Новые технологии в хирургической гепатологии" (Санкт-Петербург,1995),на 8-ом Всероссийском съезде хирургов (Краснодар,1995), на научно-практической конференции "Малоинвазивные вмешательства в неотложной и плановой хирургиии" (Сочи,1996).

По материалам диссертации опубликовано 3 2 печатные работы, получены удостоверения на 12 рац. предложений. Подано з заявки на изобретения ( на 2 получены приоритетные справки, на одну - положительное решение о выдаче патента).

Внедрение в практику.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии, общей хирургии и микробиологии Пермской государственной медицинской академии. Практические рекомендации по обследованию и лечению больных холелитиазом и пациентов, перенесших оперативные вмешательства на желчных путях,внедрены в работу МСЧ N 4 и ГКБ N б г. Перми, городской больницы г. Яысьва и Добрянской центральной районной больницы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 233 работы отечественных и 210 - иностранных авторов.

Диссертация иллюстрирована 84 таблицами и 41 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в клинике общей хирургии и на кафедре микробиологии ПГМА. Под наблюдением находились 416 больных с ЖКБ. Отдаленные результаты оперативного лечения холелитиаза изучили у 49 человек. Среди пациентов с ЖКБ было 345 (82,9 %) женщин и 71 (17,1 %) мужчина в возрасте от 28 до 85 лет. 45,2 % составили пациенты старше 65 лет. Обследовали 146 (35,1 %) больных хроническим калькулез-ным холециститом, 186 (44,7 %) - острым и 84 (20,2 %) пациента ,у

- б -

которых, наряду с калькулезным холециститом, обнаружили холедохо-литиаз и (или) рубцовые стенозы БДС. 310 (74,5 %) человек госпитализированы по экстренным показаниям, 106 (25,5 %) - поступили в плановом порядке.

На момент госпитализации жалобы отсутствовали у 7 (1,7 %) человек. В характеристике жалоб преобладали болевой синдром и диспепсические расстройства, которые отметили соответственно 377 (90,6 %) и 188 (45,2%) больных. У 299 (55,1 %) пациентов ранее диагностировали ЖКБ, причем длительность холелитиаза у 134 (58,5 %) человек превышала 5 лет. 49 (11,2 %) больных перенесли вирусный гепатит, 15 (3,6 %) - отметили наличие в анамнезе желтухи. 327 (78,6 %) больных имели сопутствующую патологию.

При поступлении состояние 216 (51,9 %) пациентов расценили как удовлетворительное, 168 (40,4 %) - средней тяжести и 32 (7,7 %) -тяжелое. Желтуху выявили у 100 (37,0 %) больных. Лапароскопию провели 161 (59,6 %) больному, которые были отнесены к группе высокого операционного риска в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии и (или) механической желтухой. В 115 (71,4 %) случаях выполнили чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря. Отказом от наложения эндоскопической холецистостомы служили признаки деструкции или перфорации желчного пузыря в сочетании с разлитым перитонитом, наличие плотного инфильтрата в подпеченочном пространстве или спаечный процесс в брюшной полости, а также отсутствие воспалительных изменений 8 желчном пузыре без признаков внутрипузырной желчной гипертензии. Инструментальная перфорация желчного пузыря произошла у 3 (2,6 %) больных, несостоятельность холецистостомы наблюдали в 10 (8,7 %) случаях. Фистульную холецис-тохолангиографию выполнили 95 (82,6 %) пациентам. В 73 (76,8 %) наблюдениях рентгенологический диагноз совпал с операционным.

НЗИ провели 110 (26,4%) больным, у 97 (85,5 %) из них обнаружены признаки холелитиаза. 151 (36,3 %) пациенту выполнили рентгенологическое и 45 (10,8 %) - эндоскопическое исследование желудка и ДПК. При этом у 101 (51,5 %) больного диагностировали гастродуо-денит, который в 42 (41,6 %) наблюдениях развился на фоне дуодено-гастрального рефлюкса. Признаки дуоденостаза выявили у 71 (36,2 %) пациента. 161 (38,7 %) больному провели холецистографию. При этом у 43 (26,7 %) человек обнаружили камни желчного пузыря,у 3 (1,9 %) - наблюдали резкое снижение его функции и в 115 (71,4 %) наблюдениях контрастирования желчевыводящих путей не получили. ЭРПХГ выполнили 16 (3,9 %) больным, 2 (2,8 %) пациентам произвели ЭПСТ.

Были оперированы 397 (95,4 %) больных. 10 (2,4 %) пациентов от оперативного лечения отказались. В 9 (2,2 %) случаях удалось добиться стойкой ремиссии воспалительного процесса в желчевыводя-щих путях у больных с крайне высоким операционный риском в результате комплексной терапии на фоне эндоскопических вмешательств. Объем операции определяли характером выявленной патологии. При Рубцовых стенозах БДС предпочтение отдавали ТДПСП, которую выполнили 48 (80,0 %) пациентам. При морфологическом исследовании биоп-татов печени обнаружили различные изменения от дистрофии гепатоци-тов до билиарного цирроза. Наиболее тяжелые повреждения паренхимы печени наблюдали при нарушении оттока желчи.

Послеоперационные осложнения развились у 9 (6,6 %) - с хроническим холециститом, у 37 (20,3 %) - с острым и у 33 (41,8 %) пациентов с холедохолитиазом и (или) Рубцовыми стенозами ВДС. При использовании двухэтапного метода лечения осложнения наблюдали у 13,2 % больных острым холециститом и у 30,6 % пациентов с патологией БДС и камнями холедоха. Аналогичные показатели у больных, которым не осуществляли эндоскопическую декомпрессию желчных путей до операции, составили соответственно 40,7 % и 51,2 % Преобладали осложнения гнойно-септического характера .

После операции умерло 17 (4,3 %) человек. После вмешательств, выполненных по поводу хронического калькулезного холецистита, летальных исходов не отметили. Послеоперационная летальность у больных острым холециститом составила 3,3 %, у пациентов , оперированных по поводу холедохолитиаза и (или) стеноза БДС - 13,9 %. Причем, при двухэтапном методе лечения показатель послеоперационной летальности при остром холецистите был равен 1,3 % против 4,6 % при оперативных вмешательствах, выполненных без предварительной эндоскопической декомпрессии желчевыводящих путей, а при нарушении оттока желчи соответственно 10,8 % и 16,7 %.

отдаленные результаты оперативного лечения ЖКБ изучили у 49 больных, среди которых было 6 (12,5 %) мужчин и 43 (87,5 %) женщины в возрасте от 29 до 78 лет. 25 (51,0 %) человек перенесли холе-цистэктомию, 19 (38,7 %) - были выполнены различные варианты ТДПСП, 5 (10,2 %) наложен ХДА. 23 (46,9 %) пациентам были выполнены оперативные вмешательства по поводу экстренной патологии желчевыводящих путей, 26 (53,1 %) - оперированы в плановом порядке. Явления механической желтухи до операции наблюдали у 21 (42,9 %) больного.

16 (32,6 %) пациентов госпитализированы по экстренным показаниям, среди них 68,8 % составили больные после холецистэктомии. 33

(67,4 %) человека обследовали в плановом порядке. На момент поступления жалобы отсутствовали у 7 (14,3 %) человек. Преимущественно пациентов беспокоили чувство тяжести в правом подреберье и боли в животе различной степени выраженности. Наличие болевого синдрома отметили 36 (85,7 %) пациентов. У 8 (19,1 %) человек, среди которых 5 перенесли холецистэктомшо, периодически наблюдали явления желтухи. Клинические и лабораторные проявления желтухи отметили у 8 (19,05 %) больных. При этом уровень общего билирубина составил в среднем - 65,97+-15,Gl мкмоль/л. Рентгеноскопию желудка и ДПК выполнили 29 (59,1 %) и ЭГДС - 30 (61,2 %) больным. При этом явления гастродуоденита обнаружили у 28 (47,5 %) человек. Компенсированный дуоденостаэ диагностировали у 19 (32,20 %) пациентов. ЭРПХГ выполнили 23 (46,9 %) больным, 3 (13,04 %) - произвели ЭПСТ.

Органические изменения желчевыводящих путей, требующие хирургической коррекции, выявили у 6 (12,2 %) человек, в том числе, у 4 (16,0 %) - перенесших холецистэктомию, у 1 (5,3 %) - после ТДПСП и у 1 (20,0 %) - с ХДА. В 5 случаях диагностировали рубцовый стеноз БДС 2-3 степени; у 3 пациентов обнаружили камни холедоха. Реконструктивные операции выполнили 3 больным. Осложнений после операций и ЭПСТ не наблюдали.

Для оценки роли микробного фактора в возникновении и развитии заболеваний желчных путей больным проводили комплексное бактериологическое обследование, включающее исследование пузырной и прото-ковой желчи, желчного пузыря, печени, конкрементов, содержимого ДПК и толстой кишки. Изучение микробиоценоза желчи и толстой кишки проводили в динамике после оперативного вмешательства, а также после курса лечения у больных с ПХЭС. Учитывая современные представления об этиологической структуре хирургической инфекции , бактериологические исследования проводили в условиях аэро- (A.C. Яа-бинская .,1987) и анаэробиоза (М.С. Арикьянц и соавт.,1991).

Поскольку изучение антибиотикочувствительности микробных кульрур позволяет проводить целенаправленное лечение пациентов и осуществлять контроль за формированием резистентностных госпитальных штаммов в работе определяли чувствительность выделенных аэробных культур к антибиотикам с помощью дисков по традиционной методике (М.О. Биргер и соавт.,1982),

Для выявления сальмонеллезного бактерионосительства сыворотки исследовали в РИГА с набором поли- и моновалентных эритроцитарных "0"-диагностикумов традиционным методом (A.C. Яабинская,1987).

У больных ЖКБ определяли количество Т-лимфоцитов , теофиллин-

чувствительные и теофиллинрезистентные Т-лимфоциты , а также В-лим-фоциты и проводили подсчет их абсолютного количества (В.Н. Череде-ев,1976., P.I. Felsburgetal, 1977 ). Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли методом преципитации 3,5 % полиэ-тиленгликоля (v. Haskova et al.,1987). Иммуноглобулины изучали методом G. Mancini et al.,1965.

Неспецифическую резистентность у больных оценивали по уровню фагоцитарной активности нейтрофилов (В.Н. Каплин и соавт.,1986), концентрации лизоцима (Грант Х.Я. и соавт.,1973; Б.И. Рудык, Н.Д. Лобанова,1979), уровню бета-лизинов и бактерицидной активности (О.В. Бухарин,1977), а также комплементарной активности сыворотки крови (В.В. Меньшиков и соавт.,1987). Состояние местной противоин-фекционной защиты определяли по уровню лизоцима, бета-лизинов и бактерицидной активности желчи.

Биохимическое исследование желчи включало в себя определение концентрации холестерина по реакции Яибермана-Бурхарда , уровня холевой кислоты методом Яевина-Гервина в модификации Р.В. Народец-кой . Также изучали хислоторастворимые фракции белков и пептидов (КР"РБП) с помощью оригинальной методики (рацпредложение N 1827 от 19.12.95 г., выдано ПГМА); уровень активности каталазы оценивали модифицированным методом (М.А. Королюк и соавт.,1981; Н.А. Терехи-на и соавт.,1994); концентрацию сиаловых хислот определяли фотометрически с реактивом Гесса (В.Г. Колб, B.C. Камышников,1982); мочевину исследовали колориметрическим методом по Crocker C.L. в нашей модификации ( рацпредложение N 1800 от 08.08.95 г., ПГМА); уровень билирубина и его фракций определяли методом тонкослойной хроматографии (Я.В. Ганиткевич, Я.И. Гарбач, 1985);С-реактивный протеин (СРП) регистрировали реакцией двойной иммунодиффузии по Оухтерлони в 1 % агарозном геле.

Статистическую обработку фактического материала проводили по Ю.И. Иванову ц О.И. Погорелюку (1990), определяя среднюю арифметическую и ее ошибку. Оценку достоверности полученных результатов осуществляли с помощью t-критерия Стыодента.

В последние годы понимание патогенеза холелитиаза значительно расширилось. Показано,что причиной образования холестериновых камней являются системные нарушения метаболизма холестерина и желчных кислот (Х.Х. Мансуров и соавт.,1994), пигментных камней - первичные поражения паренхимы печени (J. Shoda et al.,1993).

Для оценки роли микробного фактора в процессе каннеобразова-аиз при ЖКБ нами проведено бактериологическое исследование конкрементов. Изучено 168 образцов камней желчного пузыря и 38 - холедо-ха. Камни желчного пузыря в 31,5 % наблюдений были холестериновыми, в 47,0 % - пигментными и 21,4 % - смешанными. Все камни холе-доха были пигментного типа. В результате исследования микроорганизмы изолировали из 6 (11,3 %) холестериновых,15 (41,7 %) смешанных и 80 (68,4 %) пигментных конкрементов, причем коричневые камни были инфицированы в 95 % случаев. Частота инфицирования камней пигментного типа составила 58,5 % - при хроническом , 68,4 % - при остром холецистите и 79 % - при холедохолитиаэе. Микробный пейзаж конкрементов был представлен в основном В. fragilis и анаэробными кокками. Аэробный компонент составляли Е. coli и Str. faecalis. С нашей точки зрения, высокая частота инфицирования коричневых пигментных камней может свидетельствовать о возможном участии микробного фактора в процессах холелитогенеза.

Полагают, что бактериальная бета-глюкуронидаза усиливает процессы деконьюгации билирубина и тем самым способствует образованию билирубината кальция - основной составной части ряда пигментных конкрементов (V. Skar, Н. Saxerholt, 1989). Для оценки возможного

желчи 22 больных, перенесших оперативные вмешательства на желчных путях, до лечения и у 19 - после лечения пробиотиками определяли билирубин и его фракции. Параллельно осуществляли бактериологическое исследование данных образцов желчи. Уровень общего билирубина составил соответственно 869,3+-Ю2,3 и 852,3+-119,9 мкмоль/л (р > 0,1). После проведенного лечения на фоне исчезновения бактериохо-лии наблюдали изменения в соотношении фракций билирубина, заключающиеся в снижении уровня неконьюгированного билирубина,который составил 19,6+-3,0 против 29,9+-4,1 мкмоль/л (р < 0,05).

Подобные изменения в соотношении фракций билирубина желчи, возможно, обусловлены ликвидацией бактериохолии на фоне коррекции нарушений колонизационной резистентности пробиотиками. "Стерилизация" желчи, вероятно, устраняет влияние микробной бета-глкжурони-дазы на процессы деконьюгации билирубина и теп самым уменьшает риск рецидива камнеобразованця. Полученные данные являются также косвенным подтверждением возможного участия микробного фактора в холелитогенезе.

Во время операции у больных острым и хроническим холециститом забирали пузырную и протоковую желчь, у пациентов с холециститом в

сочетании с нарушениями оттока - желчь холедоха. В послеоперационном периоде обследовали больных, у которых исследовали протоковую желчь во время операции. Забор материала осуществляли через холе-дохостому на 10-11 сутки после оперативного вмешательства.

В результате бактериологического исследования желчи обнаружили высокую частоту бактериохолиц у больных холелитиазом.

Изучены 81 образец пузырной и 43 - протоковой желчи у больных хроническим холециститом. Бактериохолию обнаружили соответственно в 52 (64,2 %) и 18 (41,9 %) наблюдениях (Рис. 1,2). Из пузырной желчи в 37 (51,4 %) случаях выделили аэробы, в 35 (48,6 %) - обли-гатные анаэробы. В желчи холедоха преобладали аэробные микроорганизмы, которые составили 72,2 % . Микробные ассоциации обнаружили в пузырной желчи у 20 (38,5 %) больных. Из протоковой желчи микроорганизмы изолировали в виде монокультуры. В образцах пузырной и протоковой желчи наиболее часто обнаруживали E.coli соответственно в 22,2 % и 55,6 % случаев. Среди облигатных анаэробов преобладали Bacteroides spp. В послеоперационном периоде обследовали 32 больного. Бактериохолию обнаружили у 19 (59,4 %) пациентов, в том числе у 4 (21,1%) - выделили ассоциации микроорганизмов. Аэробные микроорганизмы обнаружили в 11 (47,8%), анаэробные - в 12 (52,2%) случаях. В структуре микробного пейзажа отметили уменьшение частоты встречаемости Е. coli - до 13,1 % и появление ттаммсв Proteus spp.,Pseudom. aeruginosa, St. epidernidis и Str. faecalis. Число случаев выделения Candida albicans возросло с 4,2 % go 3,7%. Среди облигатных анаэробов по-прежнему преобладали Bacteroides spp., которые обнаружили в 6 (26,1 %) случаях .

Во время операции обследовали 144 больного острым холециститом, в том числе 81 пациента без холецистостомы ( основная группа) ц 63 - с холецистостомой (группа сравнения). Положительные результаты исследования проб пузырной желчи получили соответственно у 42 (97,7 %) и 21 (72,4 %) человек .

Аэробы выделили у 37 (46,2 %) пациентов без холецистостомы и у 17 (47,2 %) больных с лапароскопической холецистостомой. Обли-гатные анаэробы обнаружили соответственно у 43 (53,8%) и 19 (52,8%) человек. Микробные ассоциации выявили в 30 (71,4 %) и 12 (54,6 %) образцах желчи. Вне зависимости от метода предоперационной подготовки наиболее часто встречались аэро-анаэробные ассоциации. В структуре микробного пейзажа преобладали Е. coli и В. fra-gilis. У больных , в лечении которых использовали двухэтапный метод, частота обнаружения грибов рода Candida была в 2 раза выше,

Pl.

К>Л1.lypi.i не выделены

Желчный Холедох

пузырь

И нфнцировннность желчи желчного пузыря и холедоха \ Сольных хроническим калькулс.'ныл! холециститом.

Рис. 2.

1С>льг>ры не выделены

i-.' AümpoOu

63 Ачробы

Во время операции

1 loca' операции

Динамик« Оатсриохо.'шн >• Сольных хронлчсским к.1льк\лезным холециститом.

чем у пациентов, оперированных по экстренным показаниям. При исследовании образцов желчи холедоха бактериохолига обнаружили у 22 (57,9 %) больных основной группы и у 23 (67,7 %) пациентов группы сравнения. Аэробные микроорганизмы выделили соответственно у 15 (51,7 %) и 16 (45,7%) человек,анаэробные - у 14 (48,3 %) и 19 (54,3 %). В группе больных с холецистостомой микробные ассоциации выделили из желчи холедоха в 11 (42,3 %) случаях. Аналогичный показатель у пациентов, оперированных по экстренным показаниям,был равен 17,2 %.

В динамике обследовали 39 больных основной группы и 24 пациента, в лечении которых использовали двухэтапный метод. При этом бактериохолия составила соответственно 64,1 % и 70,8 %. Уровень инфицирования желчи превышал 10 соответственно у б (15,4 %) и 5 (20,8 %) человек. Наблюдали некоторое превалирование частоты обнаружения анаэробов у больных с холецистостомой. Облигатные анаэробы, преимущественно неспорообразующие, выделили в 63,6 % случаях, при аналогичном показателе у больных группы сравнения - 52,9%. У больных основной группы в желчи обнаруживали преимущественно Е. coli. В структуре микробного пейзажа у больных с холецистостомой наблюдали увеличение частоты обнаружения лактобацилл и грибов рода Candida с 5,7 до 13,6 %. У больных основной группы грибы выделили в 8,8 %, лактобациллы - в 5,9 % случаях.

Во время операции изучены образцы желчи 65 больных холециститом в сочетании с нарушениями оттока желчи, в том числе 34, - которым проводили эндоскопическую декомпрессию желчевыводящих путей до операции и 31,- получавших консервативную терапию. Положительные результаты бактериологического исследования получены соответственно у 32 (94,1 %) и 29 (96,7 %) человек . Уровень микробной об-семененности варьировал от 10^- до' 101г~. Микробная обсемененность желчи была выше у больных с механической желтухой.

Аэробы выделили из 31 ( 59,6 %) образца желчи больных, получавших консервативную терапию . Аналогичный показатель у пациентов с холецистостомой составил 33 (58,9 %). Аэробные культуры были представлены E.coli , Str. faecalis , St.aureus и другими штаммами. Облигатные анаэробы выделили в 44 (40,7 %) случаях , соответственно у 21 (40,4 %) больного основной группы и 23 (41,1 %) группы сравнения. Анаэробы были представлены в основном неклостри-диальными формами, которые встретились у 16 (76,2 %) и 18 (78,3 %) пациентов. Отметили абсолютное преобладание Bacteroides spp. - 9 (56,3 %) и 11 (61,1 %) наблюдений. Микробные ассоциации обнаружили

у 18 (62,1 %) больных, получавших консервативную терапию и у 19 (59,4 %) человек с лапароскопической холецистостомой. У ю (27,0%) человек из желчи выделили 3 микроорганизма. В этих наблюдениях обязательным компонентом были Cand. albicans, что свидетельствовало о глубоких нарушениях колонизационной резистентности организма.

Бактериологическое исследование желчи провели в динамике у 19 больных без холецистостомы и 22 человек, которые в плане предоперационной подготовки выполнили чреспеченочное дренирование желчного пузыря. Бактериохолию обнаружили соответственно у 14 (73,7 %) и 16 (72,3 %) пациентов . Микробные ассоциации выявили в 8 (58,4 %) и 9 (56,3 %) наблюдений. Уровень инфицирования превышал 10?микробных тел в мл желчи соответственно у 5 (35,7 %) больных основной группы и у 6 (37,5 %) пациентов группы сравнения. В структуре микробного пейзажа отметили увеличение частоты обнаружения грибов рода Candida до 18,2 % и 20,0 % и появление в желчи культур Pseud. spp.,St. epidermidis и Acinetobacter.

Подобная динамика частоты обнаружения бактериохолии и изменения микробного пейзажа желчи обусловлены, прежде всего, особенностями антибактериальной терапии у этой категории больных. Традиционное применение бета-лактамов и (или) аминогликозидов приводит к подавлению аллохтонной флоры с формированием "экологической нищи", которую могут заселять облигатные анаэробы и грибы.

Взгляд на бактериохолию как фактор риска возникновения послеоперационных гнойно-септических осложнений обусловило широкое применение антибиотиков на различных этапах консервативного и оперативного лечения холелитиаза. Нам представляется, что антибиотики не "стерилизуют" желчь и не являются мерой, препятствующей ее инфицированию, что подтверждается результатами бактериологического исследования, проведенными в динамике в послеоперационном периоде.

Микробиологическое исследование желчного пузыря и ткани печени проводили больным, у которых изучали образцы желчи.

нили у 69 больных хроническим холециститом. Положительные результаты получили в 47 (68,1 %) случаях . Частота инфицирования внутренней стенки составила 65,9 %, наружной - 48,9 %. Микробные ассоциации выделили соответственно из 45,2 % и 17,4 % образцов. При исследовании внутренней стенки желчного пузыря аэробные микроорганизмы изолировали у 24 (53,з %), анаэробные - у 21 (46,7 %) больных. Из наружной стенки желчного пузыря указанные микроорганизмы выделили в 11 (40,7 %) и 16 (59,3 %) наблюдениях. Частота встреча-

емости ц видовая принадлежность культур, обнаруженных во внутренней стенке желчного пузыря , коррелировала с бактериохолией. В структуре микробного пейзажа наружной стенки отметили увеличение числа случаев выделения St. aureus до 11,1 %.

рофлору выделили у 64 (95,5 %) больных без холецистостомы и у 51 (92,7 % ) - с холецистостомой. Внутренняя стенка желчного пузыря была инфицирована у 61 (95,3 %) больного основной группы и у 47 (92,2 %) пациентов группы сравнения. Положительные результаты исследования наружной стенки получили соответственно в 53 (82,8%) и 40 (78,4 %) случаях. В микробном пейзаже наружной стенки преобладали облигатные анаэробы,которые выявили в 66,3 и 61,1 % случаях . Микробные ассоциации изолировали преимущественно из внутренней стенки пузыря,частота их обнаружения не зависела от предшествующей декомпрессии желчных путей и составила 68,8 % у больных с холецис-тостомой и 66,1 % у пациентов основной группы. Изучение морфологических и культуральных свойств выделенных микроорганизмов позволило в 88,0 % наблюдений установить их идентичность штаммам желчи.

Провели бактериологическое исследование 160 образцов ткани печени.в том числе 58 - у больных хроническим холециститом, 56 острым и 46 - при холецистите в сочетании с нарушениями оттока желчи. Положительные результаты получили соответственно в 12 (20,7%) , 20 (35,7 %) и 25 (54,4 %) случаях. Во всех наблюдениях микрофлору выделяли в виде монокультуры. При использовании двухэ-тапного метода лечения не наблюдали различий в частоте инфицирования и структуре микробного пейзажа биоптатов печени в зввисимости от характера предоперационной подготовки. У всех больных с положительными результатами бактериологического исследования ткани печени во время операции обнаружили инфицирование желчи холедоха Микроорганизмы, изолированные из биоптатов, соответствовали штаммам, оьнаруженным в желчи. Аэробные микроорганизмы выделили в 41 (71,9%), анаэробные - в 16 (28,1 %) наблюдениях. Энтеробактерии обнаружили в 26 (63,4 %) случаев. Анаэробный компонент был представлен неклостридиальными формами, среди которых преобладали бактероиды (62,5 %).

В результате серологического обследования у 29,2-34,6 % больных выявили сальмонеллезное бактерионосительство, при этом более, чем в 80,0 % случаев обнаружили антитела к сальмонеллам группы Д.

Для оценки состояния колонизационной резистентности организма

изучили количественный и качественный сос-

тав микрофлоры толстой кишки до операции и на 10-11 сутки после оперативного вмешательства.

У 41 больного хроническим холециститом, обследованных до операции, обнаружили изменения микробиоценоза кишечника, выражающиеся преимущественно в снижении количества анаэробной микрофлоры,как лакто,так и бифидобактерий. Подобные изменения расценивали как дисбиоз 1 степени, который выявили у 21 (51,2 %) больного. В 11 (26,8 %) случаях наблюдали увеличение числа аэробных культур на фоне снижения или нормального уровня анаэробов, появление условно-патогенных микроорганизмов в количестве, не превышающем 10ги превалирование штаммов кишечной палочки со сниженной ферментативной активностью (дисбиоз 2 степени). Дисбиоз 3 степени диагностировали у 9 (22,0 %) пациентов. Обнаружили прямую зависимость степени нарушения микробиоценоза от длительности и тяжести течения основного заболевания. В структуре микробного пейзажа кишечника у этих пациентов наблюдали резкое снижение или полное исчезновение анаэробных представителей аллохтонной микрофлоры и появление условнопатоген-ных и (или) патогенных микроорганизмов в высоких концентрациях. Так, в 44,4 % случаев обнаружили Е. coli с высокой гемолитической активностью, у 33,3 % пациентов выделили эпидермальный и золотистый стафилококки. В послеоперационном периоде обследовали 37 человек, при этом наблюдали углубление дисбиотических нарушений. Так, дисбиоз 3 степени выявили в 14 (37,8 %) случаях .

Нормальные показатели микробиоценоза толстой кишки до операции обнаружили только у одного больного острым холециститом- У 8 (47,1 %) пациентов выявили дисбиоз 3 степени,в том числе ассоциированный - у 3 (37,5 %). После операции обследовали 34 больного, при этом обнаружили углубление дисбиотических нарушений, степень выраженности которых зависела от характеристик антибактериальных препаратов и продолжительности лечения. Тяжелую степень дисбактериоза выявили в 73,5 % случаев. Бактериурию наблюдали у 19 (10,2 4) человек. В структуре микробного пейзажа содержимого толстой кишки отметили появление штаммов протея, грибов рода кандида и псевдомонад. Ассоциированные формы дисбиоза встретились в 10 (47,6%) случаях.

HUг обнаружили глубокие нарушения в структуре микробного пейзажа, которые были наиболее выражены при механической желтухе, причем выявили четкую взаимосвязь длительности желтухи и глубины дисбиоза. У всех пациентов, обследованных до операции, обнаружили дис-бактериоз кишечника. В 88,8 % случаев выявили дисбиоз 3 и 4 степе-

ни, в 9 (32,1 %) наблюдениях диагностировали ассоциированный дис-бактериоз. При исследовании микробиоценоза толстой кишки после операции отметили углубление нарушений колонизационной резистентности ,характеризующиеся увеличением числа генерализованных форм дисбиоза. Подобная ситуация объясняется,прежде всего,проведением этим больным комбинированной антибактериальной терапии длительными повторными курсами с использованием препаратов в высоких дозах. Более, чем у 1/2 больных с дисбиозом 3 степени диагностировали его ассоциированную форму. Бактерцурию без пиурии наблюдали после операции у 25 % пациентов, в 10,2 % случаев в моче обнаружили дрожжевые грибы.

В результате комплексного бактериологического обследования установили идентичность культур, изолированных из желчи и содержимого толстой кишки, у 69,7 % больных хроническим холециститом, 70,4% - острым и 79,5 % пациентов холециститом в сочетании с нарушениями оттока желчи. Подобные наблюдения позволили предположить,

а бактериохолия является одним из проявлений нарушений колонизаии-

Совпадение результатов бактериологического исследования содержимого толстой кишки и желчи позволило по-новому подойти к решению задачи раииональнго использования антибиотиков при вмешательствах на желчных путях.

Нчитывая, что при хроническом калькулезном холецистите уровень инфицирования желчи не превышал 10 микробных тел в мл, применение антибактериальных препаратов у этой категории больных должно быть направлено на профилактику раневой инфекции, связанной с операционной травмой, а не на "стерилизацию" желчи. С этой целью использовали гентамицин (160 мг однократно за 30 мин. до операции) и цефазолин ( 1,0 внутривенно во время вводного наркоза и по 1,0 через 6 часов в течение 24 часов после операции). Первую схему анти-биотикопрофилактики применили у 18 больных, которым выполнили эндоскопическую холецистэктомию, вторую - у 34 пациентов, оперированных "открытым способом". По сравнению с традиционным использованием антибиотиков "с профилактической целью" в течение 5-7 суток после операции, у этих больных не наблюдали осложнений гнойно-септического характера. Применение короткой схемы антибиотикопрофи-лактики не сопровождалось изменениями микробиоценоза толстой кишки и микробного пейзажа желчи, в то время как при традиционном использовании антибиотиков наблюдали углубление дисбиоза.

Назначение антибактериальных препаратов больным острым холециститом показано при оперативном лечении в экстренном и срочном порядке. В этой ситуации применение антибиотиков направлено на создание терапевтических концентраций препаратов в тканях для профилактики раневой инфекции, а не с целью купирования воспаления в желчном пузыре. В связи с этим не имеет преимущества назначение препаратов выводимых печенью, тем более, что при развитии острого воспалительного процесса элиминация антибиотиков в желчь резко снижается даже при отсутствии механической желтухи (А.С. Ермолов и соавт.,1994). 42 больным препараты вводили внутривенно во время вводного наркоза (ампиокс, цефуроксим) или внутримышечно за 30 мин. до операции (гентамицин, тобрамицин). Длительность использования антибиотика зависела от степени выраженности воспалительных изменений желчного пузыря и, как правила, не превышала 72 часов. Учитывая высокую частоту обнаружения в желчи неспорообразующих анаэробов, в послеоперационном периоде больным назначали метрони-дазол. Особенности фармакокинетики позволили использовать перо-ральную форму препарата.

Наиболее сложную проблему представляет проведение антибактериальной терапии у больных холециститом в сочетании с нарушениями оттока желчи. Нам представляется, что в ряде случаев отсутствие ожидаемого Эффекта от применения антибиотиков может быть обусловлено нерациональным использованием препаратов. Развитие механической желтухи приводит к резкому снижению элиминации антибиотиков в желчь, поэтому решение задачи рациональной антибиотикотерапии возможно только при восстановлении оттка желчи преимущественно эндоскопическими методами ( холецистостома, ЭПСТ).

Результаты исследования показали, что даже при использовании эндоскопических методов декомпрессии желчевыводящих путей у 37,8% больных с камнями холедоха во время операции обнаруживали макроскопические изменения желчи, соответствующие гнойному холангиту , с частотой бактериохолии 97,9 %. Таким образом, применение антибиотиков у этих больных направлено на предупреждение генерализации инфекции и профилактику гнойно-септических осложнений, развитие которых может быть обусловлено сопутствующей патологией и характером диагностических и лечебных манипуляций (катетеризация центральных вен, мочевого пузыря и др.). Для этой цели предпочтительнее использовать препараты, не оказывающие выраженное ингибирующее действие на аллохтонную микрофлору ( полусинтетические пеницилли-ны, цефазолин).

Назначение антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде должно быть по-возможности целенаправленным. Антибактериальную терапию на основании результатов изучения антибиотикочувс-твительности культур, выделенных из желчи и (или) содержимого толстой кишки, провели,31 больному. С целью создания максимальной концентрации препарата в тканях в момент их возможной контаминации антибиотики применяли внутривенно во время вводного наркоза (цесрало-спорины). Больным с холелитиазом и (или) при макроскопических изменениях желчи холедоха, во время операции внутривенно вводили препарат из группы имидазола. В послеоперационном периоде проводили комбинированную антибактериальную терапию, чаще бета-лахтамами и ами-ногликозидами. Учитывая высокую частоту инфицирования желчевыводя-щих путей неклостридиальными анаэробами, больным назначали метрони-дазол. Результаты бактериологического исследования конкрементов делают настоятельным проведение имидазолотерапии у больных с холедо-холитиаэом. В связи с невысокой частотой обнаружения Pseudom. aeruginosa при первоначальном заборе материала, считаем, что использование антипсевдомонадных цефалоспоринов с целью антибиотикопрофи-лактики у больных с заболеваниями желчевыводящих путей не показано.

Нам представляется, что обследование на дисбактериоз позволит избежать эмпирического применения препаратов, особенно в плановой хирургии желчных путей, что , в свою очередь, не будет сопровождаться! изменениями микробиоценоза организма больного и формированием резистентностных микробных культур .

В результате проведенных бактериологических исследований ус-

результате бактериологического мониторинга обнаружили значительное снижение активности пенициллина и его полусинтетических производных (ампициллина, оксациллина, карбенициллина) и канамицина, что делает нецелесообразным их использование в лечении больных с патологией желчевыводящих путей. Выявили повышение устойчивости Г (-) энтеробактерий к цефазолину, цесротаксиму и цефуроксиму. Из цефалоспоринов, обладающих антипсевдомонадной активностью, наиболее высокую активность проявлял цефоперазон. В отношении Г (+) кокков эффективно использование комбинированного препарата ампицил-лин/сульбактам, к которому были чувствительны штаммы St. aureus и St. epidermidis. Множественной лекарственной устойчивостью харак-

теризовались культуры Str. faecalis, Klebsiella pneum. и Proteus spp. Установили увеличение частоты высеваемости из желчи грибов роди кандида. Подобные обстоятельства, а также практически полное отсутствие активности традиционных антисрунгальных препаратов (нистатина и леворина) требует пересмотра схем антибактериальной терапии у больных с заболеваниями желчевыводящих путей.

Подобные наблюдения существенно ограничивает использование экспресс-методов бактериологической диагностики и диктует необходимость проведения бактериологического мониторинга для контроля за состоянием антибиотикорезистентностц и разработки целенаправленных мер профилактики госпитальной инфекции.

Отсутствие в ряде наблюдений корреляции с результатами бактериологического исследования микробиоценоза толстой кишки и выделение культур эпидермального стафилококка , протея и синегнойной палочки, характеризующихся множественной лекарственной устойчивостью, особенно при установлении их идентичности штаммам, обнаруженным у больных с раневой инфекцией, находящихся в стационаре, позволило предположить возможность экзогенного инфицирования желчных путей. Эти наблюдения свидетельствуют о необходимости строго подхода к наружному дренированию желчевыводящих путей и определению его продолжительности не только с точки зрения проходимости билиарного тракта, но и с учетом состояния воспалительного процесса.

Сложность осуществления бактериологического контроля за динамикой течения воспалительного процесса в желчевыводящих путях обусловило поиск лабораторных методов исследования. Нами предложено определение уровня активности каталазы и концентрации кислото-растворшщх фракций бслклв и пептидов (КР<РБП 1 в желчи для диагностики воспаления в билиарной системе.

Мы провели сравнительную оценку информативности предложенных нами тестов , а также сиаловых кислот и СРП в диагностике воспалительного процесса в желчевыводящих путях. Титры СРП в желчи больных холангитом во время операции превышали его показатели в сыворотке крови, что свидетельствоволо о чувствительности метода к воспалению в билиарной системе. На 6-7 сутки послеоперационного периода СРП не обнаружили в желчи у 86,7 % больных, в то время как цифровые значения других лабораторных тестов свидетельствовали о сохраняющемся воспалении. Увеличение титров СРП в желчи при осложненном течении послеоперационного периода происходило на фоне выраженных клинических проявлений заболевания,что не позволяет ис-

пользовать этот тест для ранней диагностики воспалительного процесса в желчевыводящих путях (Таб. 1).

Таблица 1.

Лабораторная динамика активности воспалительного процесса в желчных путях у больных холангитом.

Сроки исследования Показатель Во время операции После операции

2-3 сут. 6-7 сут. 10-11 сут.

Сиаловые кислоты Каталаза КР?БП 0,095+-0,009 65,57+—9,74 50,31+—28,42 0 ,085Н—0,011 37 , 22-1—5 ,30 25,67+- 9,43 0 ,070-1—0 , 000 6 ,98+—1,67 3 ,79-1—1,45 0 ,056-4—0 , 006 4,38+-1,97 2,87+-0,95

В динамике наблюдали снижение уровня сиаловых кислот в желчи. На 10-11 сутки послеоперационного периода их количиство уменьшалось почти в 2 раза, в то время как уровень каталазы снижался более, чем в 10 раз. К концу срока наблюдения обнаружили существенные различия активности фермента в различных пробах желчи. Эти значения варьировали от 0 до 34,78 ккмоль/нл-мин, что позволило предположить инфицирование желчи в послеоперационном периоде.

Подобные наблюдения позволили считать определение уровня активности каталазы и КР<РБП в желчи дополняющими друг друга методами экспресс-диагностики воспалительного процесса в билиарной системе, хонтроля за его динамикой и эффективностью проводимого лечения в послеоперационном периоде. Нормализация значения указанных показателей может служить критерием завершения наружного дренирования желчевыводящих путей.

Если высокий уровень каталазы и КРФЕП в желчи являются косвенными признаками бактериохолии как таковой, то низкая ( по сравнению с аналогичными значениями в сыворотке крови) концентрация мочевины может свидетельствовать об инфицировании желчевыводящих путей уреазопродуцирующими микроорганизмами, прежде всего, протеем, и предоставляет возможность провести коррекцию антибактериальной терапии.

Внедрение в практику двухэтапного метода лечения острого холецистита у больных группы высокого операционного риска способствовало снижению уровня послеоперационных осложнений и летальности . Вопросы лечебной тактики у больных с лапароскопической ХОЛО-

тво хирургов придерживаются точки зрения о необходимости стойкого купирования воспалительного процесса в желчном пузыре до операции. С этой целью больным проводится массивная и длительная антибактериальная терапия, нередко сочетающаяся с местным использованием антимикробных средств.

Мы наблюдали 48 больных острым холециститом в возрасте от 67 до 84 лет. После эндоскопической наружной декомпрессии желчного пузыря 15 больным проводили традиционную антибактериальную терапию, 16 '- осуществляли регионарную терапию путем введения лекарственных препаратов в круглую связку печени, 17 - выполняли чрескожное маг-нитолазерное облучение проекции желчного пузыря аппаратом "МИЯТА". Длительность лечения во всех группах больных составила 5-7 дней.

На основании комплексного анализа динамики бактериохолии, ан-тибиотикочувствительности выделенных культур и определения биохимических маркеров воспаления в билиарной системе нами показана нецелесообразность парентерального применения антибиотиков у больных с лапароскопической холецистостомой.

При бактериологическом исследовании образцов желчи, полученной при лапароскопии, бактериохолии обнаружили у 92-100 % пациентов. На 6-7 сутки частота инфицирования составила составила 57,1 % при традиционной терапии, 46,7 % - при регионарной и 42,9 % - при магнитолазерной терапии. В последующем отметили увеличение числа случаев бактериохолии. При этом у пациентов, которым проводили традиционную терапию, наблюдали изменения в структуре микробного пейзажа желчи, характеризующиеся преобладанием анаэробов. В динамике наблюдали снижение активности каталазы, наиболее выраженное на 6-7 сутки после дренирования желчного пузыря. В последующем отметили увеличение уровня каталазы в желчи больных,получавших антибиотики, до 19,77+-2,88 ммоль/мл-мин, что коррелировало с частотой и уровнем микробной обсемененности желчи. При проведении регионарной и магнитолазерной терапии уровень каталазы составил соответственно 7,87+-1,68 и 8,11+-1,41 ммоль/мл-мин

Таким образом, регионарная лекарственная и чрескожная магни-толазерная терапия позволяют уменьшить активность воспалительного процесса в желчном пузыре , не сопровождаются изменениями структуры микробного пейзажа и формированием лекарственной устойчивости. Оптимальными сроками радикальной операции,с учетом состояния воспалительного процесса в желчном пузыре, являются 7-8 сутки после эндоскопического наружного дренирования желчевыводящих путей.

Попытки добиться ликвидации воспалительного процесса в желчном пузыре путем массивной антибактериальной терапии, введения в просвет пузыря лекарственных препаратов и удлинения периода наблюдения за больными приводит к формированию в подпеченочном пространстве плотного инфильтрата , нарушающего анатомическое расположение органов, что создает технические трудности при выполнении радикальной операции. Нецелесообразность парентерального и местного применения антибиотиков подтверждается результатами бактериологического исследования желчного пузыря, свидетельствующими о высокой частоте инфицирования внутренней и наружной стенок.

ЖКБ сопровождается изменениями иммунного статуса и неспеиифи-ческой резистентности организма. Проведенные нами исследования показали, что имеется выраженная иммунодепрессия у больных холециститом в сочетании с нарушениями оттока желчи, особенно при наличии механической желтухи. Так, уровень Т-лимфоцитов у этих больных составил 39,52 %, В-лимфоцитов - В,14 % . Напротив, при остром холецистите наблюдали некоторое повышение активности иммунной системы, которая выражалась в увеличении уровня Т- и В-лимфоцитов,соответственно до 64,13 % и 14,06 % (р < 0,05), а также иммуноглобулинов, бактерицидной активности и лизоцима крови. Состояние неспецифической резистентности организма зависела от длительности заболевания. Так, наибольшую активность неспецифической защиты организма наблюдали, если продолжительность заболевания не превышала двух суток. При этом уровень лизоцима крови составил 29,65+-2,11 мхг/мл (р < 0,05). Вероятно, эти данные следует учитывать при выборе хирургической тактики.

Нередко предпринимаются попытки купировать воспалительный процесс в желчевыводящих путях с помощью массивной антибактериальной терапии с тем, чтобы выполнить операцию в так называемом холодном периоде . Нами установлено, что консервативная терапия сопровождается значительным снижением активности факторов неспецифической резистентности у больных острым холециститом , при этом уровень лизоцима снижался до 23,78+-1,69 мкг/мл (р < 0,05). Вероятно, это обусловливает большую частоту осложнений у этих пациентов, что может быть связано как с истощением иммунной системы, обусловленным наличием гнойного процесса в организме, так и с возможным иммунодепрессивным действием антибактериальной терапии.

Нами установлено, что эндоскопическая наружная декомпрессия не сопровождается статистически достоверными различиями основных параметров иммунограммы и показателей неспецифической резистент-

ности кропи в послеоперационной периоде по сравнению с консервативной терапией. Поэтому, с нашей точки зрения, эффективность лапароскопической холецистостомы в снижении уровня послеоперационных осложнений и летальности обусловлена, прежде всего, полноценным обследованием больных и адекватной коррекцией нарушений функций жизненно важных органов.

Наружная декомпрессия желчсдывоояших путей v больных с механической желтухой и холангитом позволяет в большинстве случаев, ликвидировать явления холестаза до выполнения радикальной операции и сопровождается активацией показателей неспеиифической резистентности желчи, которые отражают состояние местной противоинфекцион-ной защиты. Наиболее информативным показателем , с нашей точки зрения, является лизоцим. Низкий уровень лизоцима в желчи или его отсутствие на фоне высокой активности каталазы свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания и возможности генерализации инфекции с развитием билиарного сепсиса. В этих случаях при бактериологическом исследовании в желчи, как правило, обнаруживали В. fragilis в ассоциации с E.coli и (или) Str. faecalis.

У больных холелитиазом обнаружили развитие аутосенси^илизаиии к ткани желчного пузыря и микрофлоре. Так, ППН к ткани желчного пузыря был равен 0,11+-0,01 ед. у больных хроническим холециститом, О,29+—0,02 ед. - острым и 0,21+-0,03 ед. - При холецистите в сочетании с нарушениями оттока желчи. К антигену кишечной палочки аналогичный показатель регистрировали соответственно на цифрах 0,15+—О,01 ед., 0,27+—О,04 ед. и 0,22+-0,01 ед.

С нашей точхи зрения, развитие сенсибилизации к антигенам желчного пузыря может служить показанием к оперативному лечению больных ЖКБ. Сенсибилизация к аутомикрофлоре может быть обусловлена дисбиотическими нарушениями. Однако, не исключается, что процессы аутосенсибилизации могут поддерживать состояние дисбиоза.

Серьезную проблему представляет лечение больных с механической желтухой, успех которого во многом зависит от ранней диагностики печеночной недостаточности . Результаты биохимического исследования сыворотки крови зачастую не соответствуют степени поражения паренхимы печени. При длительной механической желтухе нередко наблюдается развитие гепаторенального синдрома, что существенно отягощает течение основного заболевания и ухудшает его прогноз. Для диагностики печеночной недостаточности и оценки динамики ее течения нами предложено определение уровня холестерина желчи (положительное решение о выдаче патента на изобретение от 21.05.1996 г

по заявке N 4013668). Уменьшение экскреции холестерина наблюдается на 1-2 суток раньше, чей изменяются традиционные сывороточные маркеры гепатодепрессии. Снижение уровеня холестерина ниже 160,0 мг/мл свидетельствует о развитии недостаточности печени. Учитывая высокий (г = 0,96) коэффициент корреляции между уровнем мочевины в сыворотке крови и желчи, контроль за состоянием функции почек у больных с наружным дренированием желчевыводящих путей может быть осуществлен путем динамического определения концентрации мочевины в желчи.

Дренирующие операции на желчевыводящих путях, особенно выполненные в условиях неразрешившейся желтухи, нередко сопровождаются прогрессированием печеночной недостаточности вследствие возобновления энтерогепатической циркуляции желчи и возрастанием нагрузки на печень. Традиционная дезинтоксикационная терапия в этих условиях зачастую оказывается неэффективной, а использование эфферентных методов, в частности гемосорбции, имеет существенные ограничения в связи с риском развития холемического кровотечения.

Нами получены данные, свидетельствующие о целесообразности проведения энтеросорбции в комплексном лечении больных с механической желтухой. Исследования in vitro показали высокую сорбцион-ную активность углеродного энтеросорбента "Карбактин" в отношении токсических метаболитов и микроорганизмов желчи. При использовании энтеросорбции у 22 больных с механической желтухой после "дренирующих" операций наблюдали отчетливое уменьшение активности синдрома цитолиза. Уровень мочевины при проведении энтеросорбции снижался на 24,6 % по сравнению с исходным, в то время как у больных контрольной группы прослеживали тенденцию к увеличению ее концентрации (р < 0,05). Для оценки тяжести эндотоксикоза у больных нами предложены и использованы индекс эндогенной интоксикации (ИЭИ) и интегральный показатель эндотоксикоза (ИПЭ). У больных, в лечении которых использовали энтеросорбцию, ИПЭ снижался в 1,8 , ИЭИ - в 1,2 раза . Отчетливый клинический эффект энтеросорбции отметили у 81,8 % больных. У пациентов этой группы раньше разрешался парез кишечника и исчезали проявления астено-вегетативного синдрома. Послеоперационные осложнения развились у 48 % пациентов основной группы и у 27 % группы сравнения. Послеоперационная летальность составила соответственно 12 % и 4,6 % .

Если совершенствованием методики и техники операций на желчевыводящих путях удалось добиться снижения уровня ранних осложнений и летальности,то число неудовлетворительных отдаленных результатов

продолжает оставаться стабильным в течении длительного времени.

Для выявления роли микробного фактора в возникновении и раз~ витии так называемого ПХЭС провели бактериологическое исследование содержимого ДПК и желчи у 24 больных, перенесших холеццстэктомию, 19 = ТДПСП и 5 = с ХДА.

Бактерии из содержимого ДПК выделили соответственно у 20 (83,3 %), 17 (89,5 %) и 5 (100,0 %) пациентов. Желчь была инфицирована у 13 (54,2 %) больных поело холецистэктомии и 12 (63,2 %) « после ТДПСП. Бактериохолию обнаружили у всех больных с ХДА. Уровень микробной обсемоненности дуоденального содержимого у больных

Ъ

после холецистэктомии и ТДПСП не превышал 10 , что свидетельство® вало о наличии хронического вялотекущего воспалительного процесса в ДПК. В структуре микробного пейзажа дуоденального содержимого и желчи преобладали Г (-) энтсробактерии .

Большая частота инфицирования ДПК и желчи у больных, перенесших дренирующие операции, вероятно, является проявлением нарушений колонизационной резистентности вследствие массивной антибактериальной терапии, проводимой этим больным в послеоперационном периоде. Восходящий путь инфицирования желчевыводящих путей возможен вследствие рефлюкса содержимого ДПК в холедох у пациентов с ХДЛ и у ряда больных после ТДПСП за счет разрушения сфинктерного аппарата БДС. Такой механизм инфицирования еще более вероятен у пациентов, имеющих хронические нарушения дуоденальной проходимости.

Установили, что грибы рода хандида , обнаруженные в жолчи и содержимом ДПК, были в 100,0 % случаев устойчивы к нистатину и ле-ворину. Множественной лекарственной резистентностью характеризовались штаммы энтерококка, зпидермального стафилококка и псевдомонад. Практически отсутствовала чувствительность микробных культур к оксациллину, канамицину и карбенициллину. Наблюдали резкое снижение активности цсфазолина, гентамицина и иефотаксима. Вероятно, подобные данные являются отражением лекарственной селекции устойчивых культур вследствие нерациональной антибактериальной терапии.

Практически у всех больных выявили нарушения в количественном и качественном составе микрофлоры кишечника. Наиболее глубокие нарушения микробиоценоза обнаружили у пациентов, перенесших дренирующие операции. Ассоциированные формы дисбактериоза выявили у 33,3%, больных после холецистэктомии, у 44,5 % пациентов после тдпсп и в 100,0 % случаев при ХДА. При выделении микроорганизмов в монокультуре обнаруживали преимущественно кишечную палочку с гемолитической активностью и грибы рода кандида. Нами показано,что у

больных, перенесших оперативные вмешательства на желчевыводящих путях,имеются глубокие изменения биоценоза с развитием избыточной колонизации тонкой кишки, бактериохолии и сенсибилизации к ауто-микрофлоре. Эти изменения наиболее выражены и хуже поддаются лечению у больных с ХДА, что может быть обусловлено нарушением автономности билиарной системы , предшествующей антибактериальной терапией, а также дисбиотическими сдвигами, развившимися на фоне хо-лестаза и не устраненными операцией.

Основным принципом коррекции выявленных нарушений является длительная адекватная заместительная терапия не фоне использования десенсибилизирующих препаратов и иммунокорректоров типа метилура-цила. Наиболее эффективными пробиотиками оказались лактобактерин и бактисубтил. Применение антимикробных препаратов показано только в случаях выделения патогенной флоры или при появлении у факультативных микроорганизмов признаков патогенности. Антибактериальная терапия в этих случаях должна проводиться исключительно на основании изучения чувствительности, при этом предпочтительнее использовать препараты, обладающие способностью вызывать селективную де-контаминацию ЖКТ. Проведение адекватной коррекции нарушений биоценоза сопровождалось отчетливым положительным клиническим Эффектом у 96,0 % больных.

В результате заместительной терапии выявили изменения в составе микрофлоры содержимого толстой кишки, заключающиеся в значительном снижении или исчезновении транзиторных микроорганизмов. Одновременно отметили уменьшение количества кишечной палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами на фоне появления нормальных Е. coli и тенденцию к нормализации количества бифидобакте-рий и лактобацилл. Отчетливые положительные изменения микробиоценоза толстой кишки наблюдали у больных, перенесших холецистэкто-мию, у которых исходные нарушения колонизационной резистентности были менее выражены по сравнению с больными,перенесшими дренирующие операции. Так, дисбиоз 3 степени обнаружили у 26,7 % больных после холецистэктомии, 47,1 % - после ТПСП и у 75,0 % пациентов с ХДА.

После проведенного лечения отметили также значительное уменьшение частоты инфицирования содержимого ДПК и желчи. Бактериохолию выявили у 26,3 % больных после холецистэктомии, 40,0 % после ТДПСП и у всех пациентов с ХДА. Из желчи больных, перенесших холецистэк-томшо и ТДПСП микроорганизмы выделили в монокультуре. Микробный пейзаж желчи и дуоденального содержимого у 50,0 % больных с ХДА был представлен асоциациями. На фоне коррекции дисбиоза пробиоти-

ками и при проведении антибактериальной терапии на основании анти-биотикограмм чувствительность выделенных культур к антимикробным препаратам практически не изменялась.

Положительный клинический Эффект и динамика бактериологического исследования на фоне коррекции дисбиоза свидетельствуют, что одной из причин возникновения так называемого ПХЭС могут быть нарушения микробиоценоза кишечника и желчи с формированием процессов аутосенсибилизации, которые обусловливают развитие вялотекущего воспалительного процесса в желчевыводящих путях и ЖКТ.

Таким образом, нарушения колонизационной резистентности организма играют важную роль в холелитогенезе и развитии калькулезного холецистита и его осложнений. Своевременная диагностика изменений биоценоза позволит провести целенаправленную коррекцию и улучшить результаты лечения ЖКБ.

ВЫВОДЫ.

1. Желчнокаменная болезнь обусловливает изменения колонизационной резистентности организма. Вактериохолия является одним из проявлений генерализованного дисбиоза, что дает основание считать ее фактором риска развития воспалительного процесса в желчевыводящих путях и послеоперационных осложнений.

2. Частота бактериохолии составляет 42-64 % при хроническом холецистите, 58-98 % - при остром и 94-97 % при холецистите в сочетании с нарушениями оттока желчи. Микробный пейзаж желчи представлен в основном Г (-) энтеробактериями и неспорообразующими анаэробами. Бактерии, выделенные из желчи, характеризуются замедленным ростом и проявляют высокую индивидуальную чувствительность к антибактериальным препаратам. Подобные обстоятельства диктуют необходимость проведения бактериологического мониторинга для целенаправленной профилактики госпитальной инфекции.

3. Основной путь инфицирования желчевыводящих путей - эндогенный. Экзогенное инфицирование возможно при длительном наружном дренировании, что отягощает течение послеоперационного периода. Продолжительность наружного дренирования желчевыводящих путей должна определяться степенью выраженности воспалительного процесса в билиарной системе, для диагностики которого может быть использовано определение уровня активности каталазы и кислоторастворимых фракций белков и пептидов в желчи.

4. Высокая частота инфицирования коричневых пигментных камней свидетельствует о возможном участии микробного фактора в процессах камнеобразования.

5. При желчнокаменной болезни развиваются процессы сенсибилизации к аутомикрофлоре и ткани желчного пузыря, что является показанием к раннему оперативному лечению больных калькулезным холециститом .

6. При холелитиазе наблюдаются изменения иммунного статуса и факторов неспецифической резистентности у больных. Наиболее информативным тестом, отражающим состояние неспецифической резистентности желчи , является активность лизоцима. Сочетание низкого уровня лизоцима с высокой концентрацией каталазы является неблагоприятным прогностическим фактором, свидетельствующим о возможной генерализации инфекции ц развитии билиарного сепсиса.

7. Эндоскопическая наружная декомпрессия желчевыводящих путей способствует стимуляции местного иммунитета, что подтверждается положительной динамикой показателей неспецифической резистентности желчи.

8. Парентеральное применение антибиотиков у больных с лапароскопической холецистостомой нецелесообразно. Регионарная лекарственная и чрескожная магнитолазерная терапия сопровождаются уменьшением частоты бактериохолии и уровня микробной обсемененности желчи. Сроки радикальной операции, с учетом состояния воспалительного процесса в желчном пузыре , не должны превышать 7-8 суток после наружной декомпрессии желчного пузыря.

9. Для ранней диагностики печеночно-почечной недостаточности в послеоперационном периоде и оценки эффективности проводимого лечения может быть использовано определение холестерина и мочевины в желчи.

10. Применение антибактериальных препаратов у больных желчнокаменной болезнью должно осуществляться с учетом состояния микробиоценоза толстой кишки.

11. Одной из причин развития так называемого постхолецистэк-томического синдрома могут быть нарушение колонизационной резистентности организма и развитие процессов сенсибилизации к аутомикрофлоре. Коррекция дисбиоза приводит к "стерилизации" желчи , что в свою очередь, сопровождается уменьшением уровня неконьгированно-го билирубина в желчи и может способствовать снижению риска рецидива камнеобразования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Высокая частота встречаемости бактериохолии и ее значение в возникновении послеоперационных осложнений и формировании ПХЭС и

большая индивидуальная чувствительность выделенных культур к антибиотикам делает настоятельным проведение бактериологического мониторинга для изучения состояния антибиотикорезистентности и разработки адекватных мер профилактики госпитальной инфекции.

2. Для экспресс-диагностики холангита и степени деструкции желчного пузыря, а также в качестве критериев контроля за динамикой воспалительного процесса в билиарной системе и Эффективностью проводимого лечения может быть использовано определение уровня активности каталазы и КР<РБП в желчи. Нормализация значений указанных параметров может служить показанием для прекращения наружного дренирования желчевыводящих путей.

3. С целью ранней диагностики печеночно-почечной недостаточности в послеоперационном периоде показано определение уровня холестерина и мочевины в желчц. Определение уровня мочевины в желчи может быть использовано для диагностики бактериохолии , вызванной уреазопродуцирующими микроорганизмами,что позволит провести коррекцию антибактериальной терапии.

4. Высокая частота обнаружения неспорообразующих анаэробов предполагает обязательное использование у больных острым холециститом и холангитом препаратов из группы имидазола. Применение с целью антибиотикопрскрилактики антипсевдомонадных цефалоспоринов нецелесообразно.

5.Регионарная лекарственная и чрескожная магнитолазерная терапия позволяют существенно уменьшить активность воспалительного процесса в желчном пузыре и не сопровождается изменениями структуры микробного пейзажа желчи и формированием антибиотикорезистентности. Парентеральное применение антибиотиков у больных с лапароскопической холецистостомой не показано. Оптимальными сроками выполнения радикальной операции на желчевыводящих путях , с учетом состояния воспалительного процесса, являются 7-8 сутки после эндоскопического наружного дренирования желчного пузыря.

6. Необходимо проводить комплексное обследование больных с холелитиазом, которое должно включать изучение микробиоценоза толстой кишки и сальмонеллезного бактерионостительства для решения вопроса о рациональном использовании антибактериальных препаратов.

7. Больным,перенесшим оперативные вмешательства на желчевыводящих путях, показано обследование на дисбактериоз. Коррекция выявленных нарушений приводит к стерилизации или уменьшению микробной контаминации желчи и сопровождается снижением уровня неконьюгированного билирубина,что позволит улучшить

отдаленные результаты оперативного лечения холелитиаза и уменьшить риск рецидива камнеобразования.

8. Для решения вопроса об оперативном лечении "камненосителей" может быть использовано изучение процессов сенсибилизации к ткани желчного пузыря и аутомикрофлоре.

9. Для профилактики и лечения печеночно-почечной недостаточности у больных после дренирующих операций показано проведение эн-теросорбции углеродным сорбентом "Карбактин", которая осуществляется путем введения 1 % водной взвеси препарата через назогастро-дуоденальный зонд или per os.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Осложнения после вмешательств на большом дуоденальном соске при его Рубцовых стриктурах / Соавт.П.Я. Сандаков, В.А. Самар-цев, Е.Т. Кучеренко, Н.В. Новикова // Диагностика и лечение осложнений в хирургической практике: сб. науч. трудов .-Пермь,1990.-С.57-51

2. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика в лечении больных холангитом / Соавт. П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, Е.Т. Кучеренко, Н.В. Новикова // Матер. 1-ой Всесоюз. конф. по хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы."Ташкент, 1991.-С.148-150.

3. Роль анаэробной инфекции в этиологии острого холецистита / Соавт. Т.И. Карпунина, Г.В. Яхлакова, О.Н. Гольдина, Э.С. Горо-виц // Клиническая микробиология: Сб. науч. трудов.-Омск,1993.-

С.20-22.

4. Микробный пейзаж желчи и желчевыводящих путей при желчнокаменной болезни / Соавт. Г.В. Яхлакова, Т.И. Карпунина, О.Н. Гольдина, Э.С. Горовиц // Клиническая микробиология: Сб. науч. трудов.-ОМСК,1993.-С. 85-86.

5. Выявление специфических иммуноглобулинов к сальмонеллам у больных желчнокаменной болезнью / Соавт. Э.С. Горовиц, П.Я. Сандаков, A.A. Храмцов, В.А. Самарцев, В.Н. Наумов, В.<Р. Гришин, М.В. Попова // Актуальные вопросы клинической хирургии: СБ. науч. трудов.- Пермь,1993.-С.19-21.

6. Опыт обнаружения хаппилобактера в стенке желчного пузыря у больных желчнокаменной болезнью / Соавт. Г.В. Яхлакова, Т.И. Карпунина, П.Я. Сандаков, Э.С. Горовиц, О.Н. Гольдина // Актуальные вопросы клинической хирургии:Сб. науч. трудов.-Пермь,199 3.-С.86-86.

7. Микробная обсемененность желчи и желчевыводящих путей при желчнокаменной болезни / Соавт. Т.И. Карпунина, Э.С. Горовиц, Г.В. Яхлакова, О.Н. Гольдина // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактеики заболеваний человека: Матер. 1-ой международ, компьютерной конф.-Тернополь,1993.-С.57-60.

8. Влияние гелий-неонового лазера на антибактериальную активность желчи у больных после холецистэктомии / Соавт. О.Ю. Ершов, Т.И. Карпунина, О.Н. Гольдина, В.А. Бородулин // Применение низкоинтенсивных лазеров в эксперимантальной и клинической медицине: Тез. докл. науч.-практич. конф.-Ижевск,1994.-С. 41-42.

9. Состояние Т-системы иммунитета при механической желтухе и его коррекция // Актуальные проблемы современной медицине:Тез. докл. конф. молодых ученых.-Уфа,1995.-С.43.

10. Бактериохолия при осложненном холецистите / Соавт. О.Ю. Ершов, В.А. Самарцев, М.И. Дьяченко // Актуальные проблемы современной медицины: Тез. докл. конф. молодых ученых.-Уфа,1995.-С. 56.

11. Анализ влияния гелий-неонового лазера на биологические свойства условно-патогенных микроорганизмов / Соавт. О.Ю. Ершов, Т.И. Карпунина, Э.С. Горовиц // Методы эфферентой и квантовой терапии в клинической практике: Тез. докл. науч.-практич. конф.-Ижевск,1995.-С. 74-76.

12. •Ракторы естественной резистентности у больных различными формами холецистита /Соавт. Т.И. Карпунина, О.Ю. Ершов, Э.С. Горовиц // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях: Тез. докл. 12-ой Российской науч. конф.-Челябинск,1995.-С. ЬЗ.

13. Неспоробразующие анаэробы при остром калькулезном холецистите / Соавт. Т.И. Карпунина, П.Я. Сандаков, О.Ю. Ершов // Тез. докл. 18-ой научной конф. хирургов Республики Карелия, посвященной 50-летию Великой Победы.-Петрозаводск,1995.-С. 42-43.

14. К обоснованию сроков радикальной операции при двухэтапном методе лечения острого холецистита //Тез. докл. 8-го Всероссийского съезда хирургов.-Краснодар,1995.-С. ъна-Ь50.

15. Комплексный метод лечения больных с опухолями внепеченоч-ных желчных путей и поджелудочной железны / Соавт.П.Я. Сандаков, О.Ю. Ершов, В.А. Самарцев // Заболевания внепеченочных желчных путей: Сб. науч. трудов.-Новосибирск,1995.-С. 44-45.

16. Исследование микроэкологии кишечника при хирургической патологии билиарной системы / Соавт. Т.И. Карпунина, Э.С. Горовиц // Тез. докл. 5-го Российского съезда специалистов по лабораторной

- 33 -

диагностики.-М.,1995.-С. 78-79.

17. Антибиотикопрофилактика и факторы неспецифической резистентности желчи поело холецистэктомии / Соавт. П.Я. Сандаков, О.Ю. Ершов, Т.И. Карпунина // Тез. докл. 8-го Всероссийского съезда хирургов. -Краснодар, 19 9 5. -С. чъз-чйе

18. Дисбиотические состояния кишечника как фактор риска возникновения гнойно-септических осложнений пр вмешательствах на желчных путях / Соавт. П.Я. Сандаков, Т.И. Карпунина // Новые технологии в хирургической гепатологии: Матер, третьей конф. хирур-гов-гапатологов.-СПб.,1995.-е. 374-375.

19. Использование определения С-реактивного белка для диагностики холангита в послеоперационном периоде / Соавт. Д.Ю. Сос-нин, О.Ю. Ершов, В.И. Поздняков, В.В. Гусев //Вопросы клинической медицины: Сб. науч. трудов.-Пермь,1995.-С. 81-85.

20. Лечебная тактика при обтурационной желтухе опухолевого генеза / Соавт. П.Я. Сандаков, О.Ю. Ершов, В.Н. Наумов // Вопросы клинической медицины: Сб. науч. трудов.-Пермь,1996.-С.26-30.

21. Анаэробная инфекция при осложненном холецистите ( клини-ко-микробиологические параллели) // Вопросы клинической медицины : Сб.науч. трудов.-Пермь,1996.-С.63-66.

22. Эндохоледохеальные методы лечения острого холангита в послеоперационном периоде / Соавт. О.Ю. Ераов, Т.И. Карпунина, Д.Ю. Соснин // Матер, научной сессии ПГМА.-Пермь,1996.-199.

23. Комплексное обследование больных и некоторые вопросы лечебной тактики при желчнокаменной болезни // Матер, научной сессии ПГМА.-Пермь,1996.-200 .

24. Интракорпоральная лазерная фотомодификация крови при осложненном холецистопанкреатите /Соавт. П.Я. Сандаков, В.А. Самар-цев, О.Ю. Ершов // Вопросы клинической медицины: Сб. науч. трудов.- Пермь,1995.-С.16-18.

25. Чрескожная магнито-инфракрасно-лаэерная терапия в комплексном лечении больных механической желтухой /Соавт. О.Ю. Ершов // Новые направления и методы в хирургии: Тез. докл. конф. молодых ученых.- Саратов,1996.-С. 21-22.

26. Дисбиотические состояния как причина постхолецистэктоми-ческого синдрома и их коррекция // Человек и лекарство:Тез. докл. международного конгресса.-М.,1996.-С. 123.

27. Бактериологический мониторинг при желчнокаменной болезни / Соавт. Т.И. Карпунина, О.Ю. Ершов, Э.С. Горовиц // Человек и лекарство: Тез. докл. межданародного конгресса.-М.,1996.-С. 165.

28. Применение антибиотиков при эндоскопической холецистэкто-мии / Соавт. П.Я. Сандаков, В.А. Самариев, О.Ю. Ершов // Человек и лекарство: тез. докл. международного конгресса.-М.,1996.-С. 144.

29. Изменение микробного пейзажа желчи в оценке эффективности антибактериальной терапии у больных острым холангитом / Соавт. П.Я. Сандаков, О.Ю. Ершов, Т.И. Карпунина // Острые заболевания желчных путей: Матер. научно-практич. конф. хирургов.-Челябинск, 1996.-С. 45-47.

30. Методические подходы к оценке дцсбиоза при хирургической патологии билиарной системы / Соавт. Т.И. Карпунина, Э.С. Горовиц // Пермский медицинский вестних.-1996.-И З.-С.

31. Лапароскопическая холецистостома в лечении острого холецистита у больных группы высокого операционного риска / Соавт. П.Я. Сандаков, Т.И. Карпунина, О.Ю. Ершов, Д.Ю. Соснин // Малоин-вазивные вмешательства в неотложной и плановой хирургии: Тез. докл. науч.- практич. конф.-Сочи,1996.-С.

32. Углеродные сорбенты как средство детоксикации при механической желтухе / Соавт. Т.И. Карпунина, Д.Ю. Соснин, О.Ю. Ершов, C.B. Поспелова // Перспективы развития естественных наук на Западном Урале: Матер, международ, конф.-Пермь,1996.-С.

33. Способ диагностики печеночной недостаточности при заболеваниях гепатопанкреатобилиарной системы у больных с наружным дренированием желчных путей в послеоперационном периоде / Соавт. П.Я. Сандаков, Д.Ю. Соснин, О.Ю. Ершов // Положительное решение о выдаче патента от 21.05.1996 г. по заявке N 4013668.

33. Способ диагностики холангита / Соавт. П.Я. Сандаков, H.A. Терехина, Д.Ю. Соснин, О.Ю. Ершов // Заявка на изобретение Ы 95116612. Приоритет ОТ 05.10.1995 Г.

34. Способ диагностики уремии у лиц с наружным дренированием желчных путей / Соавт. П.Я. Сандаков, Д.Ю. Соснин,H.A. Терехина // Заявки на изобретение N 95116613. Приоритет от 05.10.1995 г.

Отпечатано с оригинал-макета. Подписано в печать 02.09.96. Формат 60x84 1/16. Уошечл 2.0. Тираж 100 экз.

Редакция "Пермского медицинского журнала" Адрес Пермь, уп-Большевистсхая, 85.